Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 31

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 31

 

 

Т а б л и ц а 2.2. Расчет длины суживающей тесьмы при 

операции Мюллера 

Возраст, 

мес 

1—3 

4 — 5 
6 — 1 2 

Масса 

тела, 

кг 

Д о 4 
4 — 6 

Должный пери­

метр клапана 

легочного 

ствола, мм 

1 9 — 3 1 

2 3 — 3 3 
2 6 — 3 9 

Диаметр 

клапа­

на легочного 

ствола, мм 

6—9,9 

7,4—10,5 

8,3—12,4 

Длина 

тесьмы, 

мм 

25 

2 5 — 3 0 
3 0 — 3 5 

Диаметр 

сужения, 

мм 

7,95 

7 , 9 5 — 9 , 5 4 
9,54—11,1 

Согласно этим расчетам, необходимая длина тесьмы для 

детей в возрасте 4—5 мес 25—30 мм; по мере увеличения 

возраста и массы тела ребенка она должна быть больше. 

При этом способе до мобилизации легочного ствола на 

тесьму длиной 8—10 см и шириной 5—6 мм, растянутую 

между двумя зажимами, посредине накладывают два шва на 

расстоянии 25 мм друг от друга. Один шов не завязывают, на 

расстоянии 5 и 10 мм от другого шва накладывают еще два 

шва. Таким образом, получаются отметки на расстоянии 25; 

30 и 35 мм. После этого «обходят» легочный ствол и 

проводят под него конец тесьмы с завязанными узлами. 

Незавязанным первым швом прошивают тесьму в рассчитан­

ном месте (на первом, втором или третьем узлах), добиваясь 

таким образом нужной степени сужения легочного ствола. 

Контролем адекватности сужения являются: повышение ар­

териального давления на 10—20 мм рт. ст., стабильная гемо­

динамика в течение 15—20 мин, сохранение уровня артери­

ального Рог не ниже 35 мм рт. ст. Давление дистальнее 

места сужения никогда не должно быть выше 60 мм рт. ст., 

но стремиться к обязательному достижению низких его цифр 

не следует, так как это может привести к развитию острой 

сердечной недостаточности в ближайшие часы после опера­

ции. 

Применение метода с заранее рассчитанной длиной 

манжеты в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 

позволило в последние годы значительно снизить 
послеоперационную летальность и рекомендовать 
именно этот метод операции для сужения легочной 
артерии (рис. 2.82). 

2.  З а к р ы т и е  Д М Ж П . Радикальная операция за­

крытия ДМЖП — одна из наиболее часто применя­

емых в хирургии на открытом сердце. Она выполняет­
ся как единственное хирургическое вмешательство 

при изолированных дефектах, а также как часть 

операции радикальной коррекции более сложных по­

роков сердца (тетрада Фалло, ОАС, отхождение сосу­

дов от правого желудочка и др.). Несмотря на 

некоторые отличия способы закрытия дефектов име­
ют много общих черт, так как зависят от анатомиче­
ского положения дефектов перегородки, их связи с 
проводящей системой, клапанным аппаратом, маги­
стральными сосудами. Существует два способа закры­

тия дефектов: прямое ушивание и пластика заплатой. 

Ушить ДМЖП наложением нескольких швов можно 
только в случаях, когда его диаметр не превышает 

1 см и дефект локализуется в таком отделе перегород­

ки, стягивание швов в котором не приведет к наруше­
нию взаиморасположения близлежащих структур в 
пространстве, например в мышечном. Однако дефек­

ты, требующие хирургической коррекции, как прави­
ло, достаточно велики и закрыть их можно только с 

помощью заплаты из какого-либо пластического мате­
риала. В качестве такого материала используют синте­
тические ткани (дакрон, тефлон и др.) или биологиче­
ские (аутоперикард, консервированный ксенопери-

кард). Наиболее оптимальным шовным материалом 
является этибонд с нитями 3/0; 4/0 или 5/0 и двумя 

2.82. Ангиокардиограмма при ДМЖП в отдаленные сроки 

после сужения легочного ствола (правая вентрикулография). 
Стрелкой указана область сужения. ЛС
легочный ствол; 

ПЖправый желудочек. 

иглами (№ 17, 13, 11), на концах прошитых через 
прокладки. Выбор нити зависит от размеров сердца и 

дефекта. Прокладки заранее подготавливают из теф-
лонового велюра, прошивают их нитями, потом стери­
лизуют. На обычную операцию пластики дефекта 
требуется 7—15 швов. Дефекты закрывают путем 

наложения П-образных швов так, чтобы прокладки 

ложились на ткани сердца и при завязывании предох­

раняли нить от прорезывания. 

Операция. Катетеризуют две центральные вены и пери­

ферическую артерию для определения давления. Накладыва­

ют электроды для регистрации ЭКГ. После интубации 

больного укладывают на спину. Для выполнения операции 

делают срединную стернотомию. У больных старше одного 

года применяют обычную методику ИК с раздельной каню-

ляцией полых вен, гипотермией, пережатием аорты и фарма-

кохолодовой кардиоплегией. У больных первого года жизни 

в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР используют метод 

глубокой гипотермии с канюляцией правого предсердия 

одной канюлей, быстрым охлаждением тела до 18° С и 

снижением объемных скоростей перфузии. 

Выбор доступа к сердцу определяется положением дефек­

та и зависит от опыта бригады хирургов. Большинство 

хирургов в настоящее время предпочитают чреспредсердный 

доступ для закрытия ДМЖП, что позволяет закрыть любой 

вариант периперепончатого дефекта, подаортальный и мы­

шечный дефекты перегородки входа, т. е. около 70—80% 

всех встречающихся дефектов. Для остальных вариантов 

предпочтительнее сделать доступ к сердцу через правый 

желудочек, легочный ствол или левый желудочек. 

З а к р ы т и е  д е ф е к т а с  и с п о л ь з о в а н и е м доступа 

ч е р е з правое  п р е д с е р д и е . После канюляции восходя-

127 

I l l 

2.83. Этапы операции пластики периперепончатого ДМЖП. 

Iпервые 34 шва на прокладках накладывают через 

основание перегородочной створки трехстворчатого клапа­

на. После вытягивания нитей хорошо видны все края 

дефекта и нависающие сверху заслонки клапана аорты; 

щей части аорты вводят канюлю в нижнюю полую вену у 

диафрагмы и в верхнюю через ушко правого предсердия. 

Начинают ИК, снижают температуру тела больного, пережи­

мают аорту и выполняют кардиоплегию. Правое предсердие 

вскрывают широким разрезом от основания ушка вниз, 

параллельно предсердно-желудочковой борозде. Края разре­

за прошивают швами-держалками на прокладках, которые 

фиксируют к краям раны или ранорасширителю. Крючком 

оттягивают переднюю створку трехстворчатого клапана. 

Периперепончатый трабекулярный дефект (рис. 2.83) рас­

положен непосредственно под передним отделом перегоро­

дочной створки трехстворчатого клапана и комиссурой меж­

ду ней и передней створкой. Можно наложить на край 

створки один — два тонких шва и, оттянув их, увидеть все 

границы дефекта. Другой прием заключается в наложении 

двух — трех швов на прокладках через основание перегоро­

дочной створки, отступя 1—2 мм от фиброзного кольца. 

Швы проводят со стороны предсердия; прокладки ложатся 

на основание створки. Выводя эти швы на себя, хирург 

оттягивает створку, чем обеспечивает хорошую видимость 

краев дефекта. Следующий шов накладывают на наиболее 

дальнюю, переднюю стенку дефекта, захватывая в него 

мышцу наджелудочкового гребня. Затем, слегка потягивая 

за этот шов, обшивают верхний край, накладывая швы 

равномерно, на расстоянии 2—3 мм друг от друга. Необходи­

мо хорошо видеть клапан аорты, так как в верхнем углу швы 

накладывают близко от него. Швы проходят через плотную 

фиброзную ткань основания аорты. Целесообразно вводить в 

устье аорты небольшое количество кардиоплегического ра­

створа для лучшей ориентации при прошивании аортальной 

«порции» границы дефекта. Следующие швы накладывают, 

соединяя обшитые края со швами, проведенными через 

створку. Во время операции необходимо следить за тем, 

чтобы не повредить проводящую систему в задненижнем 

(справа от хирурга) крае дефекта. Швы здесь накладывают, 

отступя 5—6 мм от края дефекта; вкол и выкол иглы 

производят со стороны правого желудочка. Они должны 

быть достаточно прочными, но не глубокими, так как 

прошивание насквозь всей толщи перегородки может вызвать 

блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка. При 

значительном расстоянии между швами в этой зоне и 

первыми, наложенными через створку, безопаснее сделать 

еще один шов через ее основание и замкнуть круг наложени­

ем безопасного шва вдали от угла, через мышцы перегород­

ки. Если на пути швов оказываются хорды, следует избрать 

одно наибольшее пространство между ними и все нити швов 

проводить через него. Это позволит сберечь весь хордальный 

аппарат, не подшив ни одну из хорд к заплате. 

После обшивания всех краев швы проводят через заплату, 

которая несколько больше, чем дефект. Заплату опускают 

на место, и швы завязывают. Проверяют герметичность 

заплаты, временно заполняя левый желудочек. Нити среза­

ют и заканчивают операцию ушиванием разреза правого 

предсердия. Открытое овальное окно, если оно имеется, 

ушивают отдельным швом. 

Периперепончатый дефект входной части перего­

родки расположен целиком под перегородочной створ­

кой, уходит назад к кресту сердца. Проводящие пути 

находятся у заднего края, сдвинуты более назад, как 

и весь треугольник Коха. Дефект часто прикрыт 

множественными хордами, идущими от его нижнего 

IIследующие швы накладывают на мышечный (дальний 

от хирурга) край перегородки выходного отдела; затем в 

направлении против часовой стрелки под клапаном аорты, 

накладывают швы на желудочково-инфундибулярную склад­

ку; в последнюю очередь обшивают нижний (правый от 

хирурга) край в направлении по часовой стрелке; в области 

заднеправого угла (46 ч) следует отступать от края на 

35 мм, чтобы не повредить залегающий здесь предсердно-

желудочковый пучок; обшивание краев заканчивается при 

соединении линии швов с ранее наложенными швами; III— 

окончательный вид операционного поля после закрытия 

дефекта. ДМЖПдефект межжелудочковой перегородки; 

ПЖправый желудочек; ПСперегородочная створка 

трехстворчатого клапана; ППправое предсердие. 

128 

края к перегородочной створке. Хирургические при­

емы при закрытии дефекта аналогичны описанным, но 

швов, проходящих через основание створки, больше. 

Для того чтобы наверняка обойти общую ножку 

пред сердно-желуд очкового пучка, иногда швы в за­

днем углу надо отвести далеко назад, захватывая 

перегородку у ее соединения с париетальной стенкой 

желудочка. Большие трудности могут возникнуть 

из-за мышечно-хордального аппарата, поэтому иногда 

рекомендуется отсечь перегородочную створку от 

кольца, отступя от него 1—2 мм, отвести ее кпереди 

вместе с хордами, закрыть дефект, а затем восстано­

вить целостность створки, пришив ее непрерывным 

швом к фиброзному основанию. 

Периперепончатый дефект входной части перего­

родки и подартериальный дефект распространяются в 

сторону выходного отдела правого желудочка под 

клапанами аорты, иногда создавая впечатление отхож -

дения аорты от правого желудочка. В ряде случаев 

это впечатление усиливается при аорто-

трехстворчатом контакте, как при дефектах у боль­

ных с тетрадой Фалло. Из предсердного доступа к 

сердцу такие дефекты следует закрывать, используя 

приемы, аналогичные таковым при закрытии перипе-

репончатых дефектов трабекулярной части перегород­

ки. Особое внимание следует обращать при наложении 

швов в зоне аортальных створок, так как можно их 

повредить. При подаортальном дефекте отсутствуют 

элементы наджелудочкового гребня, а фиброзные 

кольца аорты и легочного ствола находятся рядом. 

Основная задача хирурга заключается в точном нало­

жении швов на края фиброзного кольца, отделяющего 

устья сосудов друг от друга. При обоих дефектах 

проводящие пути находятся на значительном рассто­

янии от зад ненижнего края дефекта, но общие прави­

ла (отступить на 5—6 мм от него при наложении швов 

в этой зоне) необходимо соблюдать. 

Мышечный дефект перегородки входа также может 

быть закрыт через правое предсердие. Между перего­

родочной створкой и верхним краев дефекта имеется 

балка мышечной ткани, в которой проходит общая 

ножка пред сердно-желуд очкового пучка. Поэтому 

швы следует накладывать непосредственно на мышеч­

ные края дефекта со стороны правого желудочка или 

на основные створки, но ни в коем случае не на 

мышечную стенку дефекта, находящуюся сразу же 

под ней. 

З а к р ы т и е  д е ф е к т о в с  и с п о л ь з о в а н и е м до­

ступа  ч е р е з  п р а в ы й  ж е л у д о ч е к . После начала 

ИК, пережатия аорты и проведения кардиоплегии 

правый желудочек вскрывают в поперечном или ко­

сом поперечном направлении на границе между при­

точным и выходным отделами, между ветвями коро­

нарных сосудов. Длина разреза зависит от варианта 

доступа к дефекту, но не должна превышать 2,5— 

3 см. Для того чтобы не повредить основание перед­

ней сосочковой мышцы, можно вначале произвести 

небольшую правую атриотомию, ввести через нее 

инструмент и, выпятив на его кончике париетальную 

стенку желудочка, рассечь ее над ним. На края 

разреза накладывают два шва-держалки, разводят их 

и определяют положение и границы дефекта. 

При периперепончатых дефектах первые П-образ-

ные швы с прокладками на расстоянии 2—3 мм друг 

от друга накладывают через передний край дефекта, 

захватывая выходной отдел перегородки (наджелудоч-

ковый гребень). Затем в задний край разреза вставля­

ют широкий крючок, бранша которого проводится 

через кольцо трехстворчатого клапана. Если оттянуть 

переднюю створку, то хорошо виден задний край 

дефекта. Следующие 2—3 шва проводят через осно­

вание перегородочной створки. Затем прошивают пос­

ледовательно по ходу часовой стрелки верхний край 

дефекта, обращая внимание на сохранность створок 

аортального клапана. В последнюю очередь обшивают 

зад ненижний край, область прободения общей ножки 

предсердно-желудочкового пучка на расстоянии 

5—6 мм от края дефекта, производя вкол и выкол 

иглы со стороны правого желудочка. При этом 

доступе к сердцу она находится слева от хирурга, у 

места соединения заднего края дефекта с отверстием 

трехстворчатого клапана. Разрез желудочка зашивают 

двухрядным швом (этибонд или пролен), захватывая в 

шов всю толщу его стенки. 

Мышечные дефекты трабекулярной части перего­

родки являются одними из наиболее сложных для 

закрытия. Они расположены в мышечной зоне перего­

родки, у верхушки и, как правило, бывают множе­

ственными (типа «швейцарского сыра»). Единичные 

большие дефекты этой зоны встречаются, но крайне 

редко. Со стороны правого желудочка бывает трудно 

дифференцировать истинные края дефекта от много­

численных трабекул, пересекающих его и создающих 

ложное впечатление края. Швы, наложенные на них, 

не закроют дефект: он останется таким же, сменится 

лишь направление потока крови. Рассечение оси тра­

бекул может повлиять на сократительную функцию 

желудочка. При выборе места разреза важно обратить 

внимание на вид правого желудочка. Обычно верхуш­

ка его закруглена, стенка этой области резко утолще­

на. Передняя, нисходящая борозда у верхушки отсут­

ствует, а нисходящая ветвь левой коронарной артерии 

рано делится на многочисленные веточки. Разрез 

желудочка следует производить низко, над трабеку­

лярной частью. Надо иметь в виду, что трабекулярная 

часть перегородки при этих дефектах смещена гори­

зонтальнее нормального положения. 

После разреза передней стенки необходимо четко 

определить края дефекта. Обычно один из них близко 

подходит к париетальной части передней стенки. 

Поэтому первые несколько швов накладывают непос­

редственно через нее таким образом, чтобы прокладки 

оставались снаружи. В дальнейшем дефект обшивают 

как обычно, но при множественных щелях между 

трабекулами желательно наложить швы на отделы 

перегородки, которые анатомически нормальны. Кон­

фигурация заплаты при этом не соответствует стан­

дартной округлой форме. Число швов значительно 

больше (15—20), чем при ушивании обычного пери-

мембранозного дефекта. Фактически заплатой закры­

вается вся трабекулярная часть перегородки. Только в 

таком случае можно рассчитывать на закрытие дефек­

та. Опасность повреждения проводящих путей невели­

ка при единичных, даже больших дефектах и значи­

тельно больше при пластике всей трабекулярной части 

перегородки. 

Небольшие мышечные дефекты с хорошо видимы­

ми краями ушивают с помощью швов через наружную 

129 

стенку желудочка, захватив нижние края и затянув их 

на одной длинной или нескольких обычных проклад­

ках. 

З а к р ы т и е  д е ф е к т о в с  и с п о л ь з о в а н и е м до­

ступа  ч е р е з  л е в ы й  ж е л у д о ч е к . Такой доступ к 

сердцу рекомендуется использовать только при пла­

стике множественных мышечных дефектов, края ко­

торых трудно увидеть, применяя правожелудочковый 

или правопредсердный доступ. Наибольшая слож­

ность заключается в принятии решения заранее, так 

как сделать левую вентрикулотомию на операционном 

столе после правой, даже в случае хорошего закрытия 

дефекта, обычно трудно; подобная операция не может 

закончиться благополучно. Поэтому необходимо 

прежде всего осмотреть дефект из правого предсер­

дия, а затем решать вопрос о доступе к месту 

операции. Сердце приподнимают верхушкой кверху и 

делают разрез у верхушки длиной 1,5—2 см, парал­

лельно и отступя на 8—10 мм от передней нисходя­

щей коронарной артерии. Необходимо избежать трав­

мы переднелатеральной группы сосочковых мышц 

левого желудочка. Края дефекта здесь видны четко. 

Их обшивают обычными швами, а разрез ушивают 

двухрядным проленовым швом. 

З а к р ы т и е  д е ф е к т о в с  и с п о л ь з о в а н и е м до­

ступа из  л е г о ч н о г о  с т в о л а . Этот вариант досту­

па рекомендуется для закрытия дефектов выходной 

части перегородки или мышечных дефектов этой 

области. Отличие между ними заключается в том, что 

при первом варианте дефектов верхний край образован 

непосредственно клапанными кольцами аорты и легоч­

ной артерии. При втором имеется отчетливый мышеч­

ный валик, отделяющий клапан легочного ствола от 

верхнего края дефекта. Оба варианта дефектов можно 

закрыть, сделав правую вентрикулотомию в выходном 

отделе. Доступ через легочный ствол Y. Kawashimira 

и соавт. (1977) считают менее травматичным. 

После кардиоплегии рассекают легочный ствол про­

дольно или поперечно над клапанами. Переднюю 

створку оттягивают вперед. Дефект расположен не­

посредственно под правой и левой створками. При 

отсутствии мышечного валика швы с прокладками 

накладывают через основание обеих створок так, 

чтобы прокладки оставались в синусах. Оставшуюся 

часть дефекта можно закрыть отдельными или непре­

рывным швами. Мышечный дефект этой области 

можно закрыть заплатой, фиксированной непрерыв­

ным швом на всем ее протяжении. При этом проводя­

щие пути достаточно удалены от дефектов. 

Результаты. Госпитальная летальность при закры­

тии изолированных ДМЖП в настоящее время менее 

10%. В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР за 

период с 1980 по 1985 г. госпитальная летальность 

составила 6—8% у детей первых лет жизни и 3% — у 

больных более старшего возраста. Риск операции 

зависит в первую очередь от степени и характера 

легочной гипертензии. 

Летальность остается высокой при пластике множе­

ственных дефектов. Наиболее типичные осложнения 

(полная поперечная блокада, оставшийся сброс крови, 

недостаточность трехстворчатого клапана) в зна­

чительной мере уменьшились за последние годы 

благодаря совершенствованию хирургической тех­

ники. 

2.5.4. ОТКРЫТЫЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ 

КАНАЛ 

Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК) — это 

группа врожденных внутрисердечных аномалий, ха­

рактеризующихся наличием сливающихся между со­

бой дефектов межпредсерднои и межжелудочковой 

перегородок и нарушением развития предсердно-

желудочкового клапанного аппарата. 

Термин «открытый атриовентрикулярный канал» 

принят в отечественной литературе [Бураков-

ский В. И. и др., 1974]. Зарубежные авторы использу­

ют для обозначения этой группы пороков и другие 

названия — «дефекты эндокардиальных подушек» 

[Watkins E., Gross R., 1955; Van Mierop L., 1976], 

«аномалии атриовентрикулярного канала» [Goor D., 

Lillehei С, 1975], «персистирующий общий атриовен­

трикулярный канал» [Wakai С, Edwards J., 1956], «де­

фекты атриовентрикулярной перегородки» [Ander­

son R., Becker A., 1982; Pacifico A., 1983], «атриовен-

трикулярные дефекты» [Thiene G. et al., 1982]. Если 

названия «открытый атриовентрикулярный канал» и 

«дефекты эндокардиальных подушек» отражают эм­

бриологические нарушения, то позднее предложенное 

название «дефекты атриовентрикулярной перегород­

ки» характеризует анатомические изменения в сфор­

мированном сердце. Важно подчеркнуть, что все эти 

названия обозначают один и тот же патологический 

комплекс. 

Первые описания анатомии порока относятся к концу 

прошлого столетия [Peacock, 1846; Rokitansky, 1875]. В 

формировании современного представления о сущности пато­

логии большую роль сыграли работы Keith (1909), С. Wakai, 

J. Edwards (1958), Van Mierop (1976), G.Rastelli и соавт. 

(1968). 

Первые операции коррекции неполной формы были вы­

полнены С. Lillehei в 1954 г. в условиях перекрестного 

кровообращения. Первыми разработали операции полной 

формы порока хирурги клиники Mayo (G. Rastelli, J. Kirklin, 

D. McGoon), работы которых в 1966—1972 гг. во многом 

определили пути хирургического лечения этого сложного 

порока. 

В нашей стране опубликован ряд монографий и обобща­

ющих работ, посвященных диагностике и хирургическому 

лечению ОАВК [Зоделава Л. В., 1971; Бураковский В. И. и 

др., 1971; 1974; Бухарин В. А. и др., 1976; Королев Б. А. и 

др., 1986; Чеканов В. С, Евтеев Ю. В., 1977; Романов Э. И., 

1982]. 

Частота. Порок встречается в 2—6% случаев всех 

ВПС. 

Классификация. Различают две основные формы 

ОАВК: частичную, неполную, или дефект первичной 

межпредсерднои перегородки, и полную (общий 

ОАВК). Некоторые авторы выделяют промежуточные 

формы и поскольку в литературе нет единого мнения 

на этот счет, мы позволим себе изложить собственное 

представление о пороке. 

Под частичной формой атриовентрикулярного кана­

ла мы понимаем наличие сообщения между камерами 

сердца только на уровне предсердий с расщеплением 

передней створки митрального клапана и/или перего­

родочной створки трехстворчатого клапана. Неболь­

шое межжелудочковое сообщение, которое может 

быть в области прикрепления расщепленной створки в 

виде углубления в верхнем отделе перегородки, также 

относится к этой группе пороков. Этот вариант 

130 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..