Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 21

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 21

 

 

путем перевязки его двойной лигатурой, либо его 

пересечением с последующим ушиванием обоих кон­

цов. Промежуточное положение занимает метод про­

шивания протока танталовыми скрепками с помощью 

аппарата УАП-20. 

В настоящее время большинство хирургов использу­

ют метод перевязки протока двойной лигатурой. Этот 

метод прост, сравнительно безопасен и дает надежные 

результаты. 

Техника операции. Производят левостороннюю за-

днебоковую торакотомию по ходу четвертого межреберь» 

без резекции ребра. Над аортой, в продольном направление 

рассекают париетальную плевру, разрез продолжают вверх 

до устья подключичной артерии и на 2 см ниже протока. На 

медиальный край накладывают две-три держалки, с по­

мощью которых освобождают область протока. Тупым и 

острым путем выделяют верхнюю и нижнюю ямки. При 

этом возвратный нерв, который располагается в нижней ямке 

под протоком, легко отходит с плеврой в сторону. Под 

освобожденный проток подводят зажим Федорова. Осторож­

но раскрывая бранши зажима, подводят две шелковые 

лигатуры (шелк № 8). Сначала перевязывают аортальный 

конец протока, затем легочный, стараясь при этом оставить 

промежуток между лигатурами (рис. 2.36). После перевязки 

протока пальпаторно проверяют, есть ли дрожание во втором 

межреберье слева от грудины (над легочной артерией). При 

хорошем лигировании протока дрожание исчезает. Над аор­

той ушивают париетальную плевру. Операция заканчивается 

обычным путем с введением дренажа в плевральную полость. 

Наиболее типичными осложнениями операции пере­

вязки ОАП по-прежнему остаются травма возвратного 

нерва и кровотечение из поврежденных сосудов. 

Последнее чаще встречается во время операции у 

больных с выраженной легочной гипертензией и пере­

несших бактериальный эндокардит. Поэтому опера­

цию у этих больных следует выполнять иным спосо­

бом. 

После рассечения плевры над аортой и оттягивания 

медиального листка под аорту выше и ниже протока 

подводят тесемки, которые берут на турникеты, в 

промежутке между которыми выделяют наружную и 

заднюю поверхности. Отводя аорту под контролем 

зрения, выделяют заднюю и боковые поверхности 

протока. При выделении аорты и протока необходимо 

следить за тем, чтобы не был поврежден грудной 

лимфатический проток. После этого в безопасных 

условиях под контролем зрения.вокруг протока прово­

дят лигатуры. Перед завязыванием целесообразно 

снизить артериальное давление или на короткое время 

пережать аорту. 

В редких случаях при очень широком и коротком 

протоке простая перевязка может оказаться неэффек­

тивной или вызвать изгиб аорты с образованием 

искусственной коарктации. В таких случаях показано 

пересечение протока. Для этого, помимо аорты, выде­

ляют еще и левую легочную артерию. Оба сосуда 

пристеночно отжимают, проток пересекают, а дефек­

ты в боковых стенках сосудов ушивают непрерывным 

швом. При выраженном кальцинозе протока некото­

рые авторы [Morrow A., Clark W., 1966] рекомендуют 

оперировать в условиях искусственного кровообраще­

ния из левостороннего доступа, закрывая проток 

заплатой со стороны аорты. 

N. Portsman (1968, 1974) предложил другой метод 

закрытия протока—«катетеризационный»: проток за­

крывается «пробками» из синтетической ткани, кото-

2.34. Положение катетера в виде буквы «у» при проведении 

его из легочной артерии в аорту через ОАП. 

2.35. Аортограмма больной 2 лет с ОАП (переднезадняя 

проекция). 

1 — восходящая часть аорты; 2легочная артерия; 3 — нис­

ходящая часть аорты. Область протока отмечена стрел­

кой. 

рые вводятся в проток со стороны аорты с помощью 

специальных катетеров через бедренную артерию. 

Автор сообщил о хороших результатах операции, 

однако она не нашла широкого применения в хирурги­

ческой практике. 

Результаты. Послеоперационная летальность 

невелика—0—3%. При высокой степени легочной 

гипертензии послеоперационная летальность несколь­

ко увеличивается. 

Отдаленные результаты хирургического лечения 

ОАП показывают, что своевременная операция позво-

2.36. Схематическое изображение опе­

рации перевязки ОАП. 

ляет добиться полного выздоровления. У больных с 
выраженной легочной гипертензией результат опера­

ции зависит от обратимости структурных и функци­

ональных изменений легочных сосудов и миокарда. У 

больных Ша гемодинамической группы полной норма­

лизации гемодинамики, как правило, не наступает, но 

значительное улучшение показателей свидетельствует 

об эффективности хирургического лечения. Хорошие 

результаты операции в I—Ша гемодинамических 

группах получены соответственно в 99,5, 95,5, 80% 
случаев. Процесс клинической реабилитации проходит 
в основном в течение первого года после операции. У 
большинства больных с выраженной легочной гипер­

тензией он более длительный. 

У всех больных 1116 гемодинамической группы, у 

которых общелегочное сопротивление составляет бо­

лее 75% от периферического, в отдаленные сроки 

после операции сохраняется высокая степень легочной 
гипертензии, обусловленная склеротическими измене­
ниями в сосудах легких. 

2.5.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ 

ПЕРЕГОРОДКИ И АНОМАЛИИ ВПАДЕНИЯ 

ЛЕГОЧНЫХ ВЕН 

Нарушение развития межпредсердной перегородки и 

впадения легочных вен в предсердие обусловливает 

происхождение большой группы ВПС, гемодинамика и 

клиническое течение которых имеют много общих 

черт. В эту группу пороков входят различные вариан­

ты дефектов межпредсердной перегородки, аномалий 
дренажа легочных вен, трехпредсердное сердце и т. п. 

По распространенности она относится к наиболее 

часто встречающимся. Согласно разным статистиче­
ским данным они выявляются примерно у 10% от 
общего числа больных с ВПС. В нашей серии наблю­

дений пороки этой группы были у 9,6% больных. 

2.5.2.1. Дефект межпредсердной перегородки 

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 
врожденный порок сердца, характеризующийся нали­

чием сообщения в перегородке между предсердиями, 

через который происходит сброс крови. 

Первое упоминание о пороке встречается в работах 

Галена. Изучение анатомии порока проводилось Louis (1826), 

Ekk (1834). Наиболее полное описание патологоанатомиче-

ской картины порока принадлежит К. Rokitansky (1875). 

История хирургии ДМПП насчитывает более 30 лет и 

состоит из нескольких этапов. 

Первый — разработка «закрытых» операций. Начало его 

связано с именем R. Cohn (1946), который в эксперименте 

разработал операцию закрытия ДМПП подшиванием к его 

краям свободной заплаты из ушка правого предсердия. На 

смену этой операции, не нашедшей применения в клинике, 

G. Murray (1948) предложил операцию с закрытием ДМПП 

путем сближения передней и задней стенок предсердия в 

полости перегородки. Фиксация положения стенок достига­

лась проведением «вслепую» в переднезаднем направлении 

3—4 швов. С относительным гемодинамическим эффектом 

он оперировал 3 больных. 

В дальнейшем Т. Sondergaard (1952), V. Bjork, С. Crafoord 

(1953), используя эту идею, разработали качественно новый 

вариант операции. 

Для закрытия дефекта в толще переднего и нижнего его 

краев, под контролем пальца проводится лигатура. Наруж­

ные концы нити стягиваются в задней межпредсердной 

борозде до тех пор, пока не произойдет разделение предсер­

дия. Операция имела достаточно широкое применение. Пять 

операций были выполнены в клинике проф. П. А. Куприяно­

ва [Григорьев М. С, 1959]. 

Наиболее совершенный тип закрытой операции, названной 

атриосептомией, был разработан Ch. Bailey в 1952 г. В 

первоначальном варианте операция сводилась к закрытию 

ДМПП подшиванием к его краям инвагинированной части 

стенки правого предсердия. 

В последующем метод совершенствовался Н. Shumacher 

(1953), A. Senning (1955) и довольно широко использовался в 

клинической практике. Разрабатывались также операции 

«полуоткрытого типа». Наиболее популярной среди них была 

операция, предложенная R. Gross, B. Watkins (1952). На 

время операции к предсердию присоединялся полый резино­

вый цилиндр, который основанием открывался в полость 

правого предсердия. Цилиндр заполнялся кровью до уровня, 

соответствующего давлению в предсердии. Таким образом, 

хирург получал возможность под столбом крови длительное 

время манипулировать пальцем и инструментами внутри 

предсердия, зашивая дефект. 

Однако, несмотря на сотни успешно выполненных опера­

ций, ни один из закрытых и полуоткрытых методов не мог во 

всех случаях обеспечить надежное закрытие дефекта различ­

ной локализации. 

Начало современного этапа хирургического лечения 

ДМПП связано с внедрением в клинический метод гипотер­

мии, а затем и ИК, позволяющих выполнять операцию 

внутри сердца под контролем зрения. Первая успешная 

операция ушивания дефекта под контролем зрения в услови-

88 

2.37. Макропрепарат сердца. Вторичный 

ДМПП (вид со стороны правого предсердия). 

ях гипотермии была сделана R. Varco (1952). Затем об 

успешных операциях сообщили F. Lewis, M. Taufic (1953), 

Н. Swan (1953), D. Ross (1955), Е. Derra (1955). 

После завершения почти 20-летнего периода разработки 

экстракорпорального кровообращения G. Gibbon (1954) впер­

вые использовал метод в клинической практике для закры­

тия ДМПП. 

В нашей стране первая удачная операция ушивания вто­

ричного ДМПП в условиях гипотермии была выполнена 

A. А. Вишневским в 1958 г., а первичного ДМПП — 

B. И. Бураковским в 1959 г. 

Одновременно с развитием умеренной гипотермии совер­

шенствовался метод искусственного кровообращения, кото­

рый в настоящее время стал методом выбора при коррекции 

ДМПП. 

Частота. Сведения о частоте порока различны. В 

нашей серии наблюдений порок обнаружен у 7,8% 

больных с В ПС. 

ДМПП чаще встречается у женщин. 

Патологическая анатомия. Анатомическая характе­

ристика ДМПП разнообразна и заключается не только 

в величине и количестве отверстий, но и в их 

локализации. 

По эмбриологическому происхождению они делятся 

на три группы: первичные, вторичные дефекты и 

единственное предсердие. 

Первичный ДМПП возникает вследствие незараще-

ния первичного сообщения между предсердиями. Рас­

полагается в нижнем отделе межпредсердной пе­

регородки непосредственно над предсердно-

желудочковыми отверстиями. Нижним краем дефекта 

является перегородка между ними. В изолированном 

виде порок встречается крайне редко. 

Вторичный дефект—наиболее распространенная 

форма порока, он, по данным разных авторов, состав­

ляет 85—98% от общего числа изолированных ДМПП 

[Edwards E., 1955]. При вторичных ДМПП всегда 

сохраняется край межпредсердной перегородки в ниж­

нем отделе, которым он отделен от уровня предсер-

дно-желудочковых клапанов (рис. 2.37). Расположение 

дефекта может быть различным, и на основании этого 

принципа выделяют 6 форм (рис. 2.38). 

Наиболее часто (до 65%) он располагается в центре 

межпредсердной перегородки и по всему периметру 

имеет выраженные края. Вторым по частоте (12%) 

является нижний дефект, располагающийся над усть­

ем нижней полой вены. Множественные дефекты 

располагаются обычно в центре перегородки. Верхние 

дефекты — у устья верхней полой вены. Оба типа 

дефекта встречаются примерно одинаково часто 

(7,1%). Верхние дефекты в большинстве своем сочета­

ются с пороком развития венозного синуса, вслед­

ствие чего устье верхней полой вены располагается 

над дефектом, и кровь из нее может поступать в оба 

предсердия. Кроме того, этому типу дефекта часто 

сопутствует аномальный дренаж правых легочных вен 

в верхнюю полую вену. 

«Задние» дефекты, которые встречаются в 2,5% 

случаев, характеризуются тем, что и их задний край 

образуется непосредственно стенкой предсердия. 

Наиболее редкой локализацией вторичного дефекта 

является его расположение в передней части перего­

родки. Передний край такого дефекта образуется 

стенкой предсердия и плотно прилегающим к ней 

«внутрисердечным» отделом аорты. 

Единственное предсердие — редко встречающийся 

порок. По современным представлениям [Буха­

рин В. А., 1970; DuShane J. et al., 1960; Bednarik В., 

1967], для единственного предсердия характерен не 

только дефект больших размеров, занимающий по 

площади всю межпредсердную перегородку, но также 

отсутствие какого-либо остатка перегородки в нижнем 

отделе и патология предсердно-желудочковых клапа­

нов. В связи с этим единственное предсердие в 

настоящее время рассматривают как одну из форм 

ОАВК. 

89 

2.38. Схематическое изображение анатомических вариан­

тов ДМПП. 
а
 — центральный; бнижний; в — верхний; г — задний; д — 

передний; емножественные. 

Гемодинамика. Основным признаком нарушения ге­

модинамики при ДМПП является сброс артериальной 

крови из левого предсердия в правое. Величина сброса 

варьирует в широких пределах, но обычно достигает 

10—15 л/мин. Направление и объем шунта зависят от 

многих факторов, но определяющим является анато-

мо-функциональное различие правых и левых камер 

сердца [Barger J., 1948; Hull E., 1949]. Вследствие 

большой емкости и растяжимости правого предсер­

дия давление в нем на 3—5 мм рт. ст. ниже, чем в 

левом. 

Такой градиент при дефектах диаметром 1—3 см 

служит одним из основных гидродинамических факто­

ров сброса крови из левого предсердия в правое 

[Dexter L., 1956]. 

При межпредсердных сообщениях большего разме­

ра влияние на величину сброса крови в основном 

оказывает соотношение сопротивления предсердно-

желудочковых отверстий, эластическое сопротивление 

и объем заполнения желудочков сердца, состояние 

которых не постоянно. В зависимости от этого в 

различные периоды жизни и течения заболевания 

изменяется и объем сброса. Так, у новорожденного 

толщина стенок обоих желудочков и их эластическая 

растяжимость практически одинаковы, и поэтому, 

несмотря на значительную величину дефекта, сброс 

крови у них бывает небольшим. Уменьшение объема 

сброса наступает и при нарушении эластичности желу­

дочка и вследствие гипертрофии миокарда и повыше­

ния диастолического давления в нем. 

Наличие большого дефекта при условии уравнове­

шенного давления в полостях предсердий может спо­

собствовать забросу венозной крови в левое предсер­

дие. Наиболее часто легкая степень гипоксемии выяв­

ляется у больных с дефектом, расположенным у 

устья полых вен. 

90 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..