Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 18

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 18

 

 

критическом состоянии (около 20 000 детей в год) 

из-за осложненного течения заболевания уже в период 

новорожденности. Желательно, чтобы эту помощь 

обеспечивала специальная служба, в задачи которой 

должны входить своевременное выявление новорож­

денного ребенка с ВПС, немедленная транспортировка 

его в специализированный кардиоцентр, адекватная 

интенсивная терапия, точная топическая диагностика 

порока и соответствующее хирургическое лечение. 

Частота, встречаемость и естественное течение врож­

денных пороков сердца. Рождаемость детей с пороками 

сердца высока и составляет, по данным разных 

авторов, 0,7—1,7% [Keith J. et al., 1978; Fyler D., 

1980J. Известно более 90 вариантов ВПС и множество 

их сочетаний. Чаще других встречаются: дефект 

межжелудочковой перегородки (ДМЖП)—15—20% 

от всех ВПС, транспозиция магистральных сосудов 

(ТМС) —9—15%, тетрада Фалло (ТФ) —8—13%, коар-

ктация аорты и синдром гипоплазии левого 

желудочка—7,5%, открытый артериальный проток 

(ОАП)— 6—7%, различные формы открытого атри-

свентрикулярного канала (ОАВК)— 5%. 

Частота тех или иных нозологических форм ВПС в 

различные возрастные периоды различна. К примеру, 

в возрасте более 2 нед практически не встречаются 

такие ВПС, как атрезия легочной артерии с интактной 

межжелудочковой перегородкой, гипоплазия левою 

сердца, редко наблюдается ТМС и т. д. 

Чем это обусловлено? В основном высокой есте­

ственной смертностью в начальный период жизни 

ребенка с ВПС. Среди детей, рождающихся с ВПС, 

14—22% умирают в 1-ю неделю жизни, 19—27%—в 

течение 1-го месяца, а 30—80% не доживают до 

одного года. 

Смертность к годовалому возрасту составляет 40%, 

т. е. большинство больных умирают в грудном возра­

сте, а 70% из них—в первые месяцы жизни [Fyler D., 

1980]. 

Выжившие больные в основном становятся неопера­

бельными в результате развития таких осложнений, 

как легочная гипертензия, поражение ЦНС, септиче­

ский эндокардит или в определенном проценте случаев 

(из-за слабовыраженности ВПС) не подлежат хирурги­

ческому лечению. Лишь небольшая группа больных 

старшего возраста может быть оперирована. 

На выживаемость детей раннего возраста при ВПС 

влияют различные факторы [Fyler D., 1980]. Прежде 

всего она зависит от вида патологии. В зависимости от 

тяжести поражения и прогноза ВПС делят на 4 диаг­

ностические группы. Первую группу составляют поро­

ки с относительно благоприятным исходом (ОАП, 

ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии), при кото­

рых естественная смертность в течение первого года 

жизни не превышает 8—11%; вторую — тетрада Фалло 

и болезни миокарда (смертность 24—36%); третью — 

ТМС, коарктация и стеноз аорты, атрезия правого 

предсердно-желудочкового отверстия, ТАДЛВ, ЕЖС, 

отхождение аорты и легочной артерии от правого 

желудочка, ОАВК (смертность 36—52%). Самое тя­

желое течение и неблагоприятный прогноз наблюда­

ются при ВПС у больных с пороками четвертой 

группы, к которой отнесены гипоплазия левого желу­

дочка, атрезия легочной артерии с интактной межже­

лудочковой перегородкой и О АС. Смертельный исход 

на первом году жизни наступает у 73—97% таких 

больных. 

Другим фактором является возраст больных в 

момент выявления порока сердца: чем раньше возни­

кают гемодинамические нарушения, тем сложнее и 

тяжелее ВПС. Так, на первой неделе жизни проявля­

ются гипоплазия левого желудочка, ТМС, ТФ, атре­

зия легочной артерии, коарктация аорты, в то время 

как во втором полугодии жизни чаще встречаются 

ВПС, относящиеся к первой и второй диагностиче­

ским группам. Это связано с тем, что 70% детей с 

ВПС умирают в первые 2 мес, из них около 50% в 

течение первой недели жизни [Engle M. et al., 1973; 

Keith J., Rowe R., Vlad P., 1978]. 

К факторам риска относятся экстракардиальные 

пороки развития, которые отмечаются у 30% детей с 

ВПС, при их наличии смертность увеличивается до 

36—89%. 

Различают три степени проявления этих заболева­

ний [Fyler D., 1980]. Наличие у ребенка поражения 

III степени (у 12% больных), т. е. оказывающего 

влияние на жизнь и состояние ребенка и не поддающе­

гося терапии, является противопоказанием к опера­

ции. 

На течение и исход заболевания при ВПС оказыва­

ют влияние и такие факторы, как масса тела при 

рождении (наиболее тяжелое течение пороков и высо­

кая смертность у недоношенных детей с массой тела 

менее 2 кг), возраст ребенка к моменту операции и вид 

вмешательства. Даже в крупных кардиохирургических 

центрах мира наибольшая смертность наблюдается в 

группе новорожденных. При отдельных вариантах 

порока она достигает 60%, при операциях с искус­

ственным кровообращением у детей первых 3 мес 

жизни—43%. 

Ежегодно 20—30% детей с ВПС находятся в очень 

тяжелом, критическом состоянии. Они нуждаются в 

интенсивном терапевтическом лечении, катетеризации 

сердца и операциях на сердце в течение первого года 

жизни. 

Критическое состояние при ВПС обусловлено за­

стойной сердечной недостаточностью, гипоксемией, 

гипоксическими приступами, гипотрофией и частыми 

тяжелыми воспалительными процессами в легких 

вследствие гиперволемии малого круга кровообраще­

ния. Частота критических состояний обратно пропор­

циональна возрасту. Это обусловлено не только осо­

бенностями периода новорожденности, но и тем, что 

именно в этом возрасте чаще встречаются наиболее 

тяжелые ВПС [Nadas A. et al., 1973|. Очень опасно 

появление критического состояния у новорожденных. 

По данным D. Fyler (1980), 54% таких больных не 

доживают до одного года, в то время как при 

первичном поступлении в клинику в возрасте 2—3 мес 

к одному году умирают 32%, а для больных старше 

3 мес смертность в течение года составляет в среднем 

13,8%. Только Экстренное диагностическое исследова­

ние с интенсивной терапией или операцией может 

спасти больных. 

В связи с прогрессированием заболевания и его 

осложнений (гипоксемия, сердечная недостаточность) 

примерно у 7% больных смерть наступает до того, как 

появится возможность произвести катетеризацию по­

лостей сердца или операцию. У одних больных смерть 

75 

наступает внезапно, у других активная тактика за­

труднена из-за крайней тяжести состояния и малой 

массы тела, наличия опасных внесердечных врожден­

ных аномалий и т. п. Еще одну группу больных 

составляют дети с неоперабельными пороками (гипоп­

лазия левого сердца, сложные ВПС с гетеротаксией 

внутренних органов) или не подлежащие операции по 

другим причинам (заболевание миокарда). У новорож­

денных число неоперабельных ВПС может доходить 

до 12—25%. 

Какова же должна быть тактика лечения больного с 

ВПС в грудном возрасте? Как отмечалось ранее, она 

должна строиться с учетом естественного течения, 

эффективности терапевтического лечения и возмож­

ной хирургии. Во всех случаях, когда лекарственная 

терапия оказывается неэффективной и ребенок приз­

нан операбельным, необходима операция. Лишь часть 

больных, у которых возможно самоизлечение (неболь­

шие дефекты в перегородке, ОАП), слабо выражены 

проявления ВПС, неоперабельный порок, не подлежат 

хирургическому вмешательству. Помощь грудным де­

тям с ВПС, находящимся в критическом состоянии, 

должна быть оказана по этапному принципу. Важней­

шим условием при этом являются быстрое выявление 

ребенка с ВПС и при необходимости немедленная его 

транспортировка в специализированный кардиоцентр. 

Задачи первичной диагностики и терапии. Различные 

заболевания новорожденных входят в компетенцию 

микропедиатров. Однако даже при большом опыте 

работы диагностика ВПС у новорожденных часто 

трудна не только для неонатологов, но и для большин­

ства опытных педиатров-кардиологов. В связи с осо­

бенностями кровообращения в неонатальном периоде 

типичные клинические симптомы ВПС могут не про­

явиться в течение нескольких дней или недель после 

рождения, а сохранение так называемого переходного 

кровообращения при различных заболеваниях ново­

рожденных (пневмопатии недоношенных, пневмония, 

родовая травма, гиперволемия, полицитемия и др.) 

может симулировать ВПС. Поэтому попытки устано­

вить точную анатомию порока на основании клиниче­

ских данных могут привести только к нежелательной 

задержке перевода ребенка в специализированный 

центр, ухудшению его состояния и повышению веро­

ятности смертельного исхода вследствие несвоевре­

менного оказания помощи. На первом этапе основной 

задачей неонатологов является своевременное выявле­

ние ВПС. 

Анализ консультативной работы ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР показал, что выявля-

емость ВПС отстает от ожидаемого, по статистиче­

ским данным, уровня на 40—80% [Бураковский В. И. 

и др., 1984]. 

Ц и а н о з и  с е р д е ч н а я  н е д о с т а т о ч н о с т ь — 

наиболее частые и тяжелые проявления ВПС у ново­

рожденных. Вероятность выживания детей с ВПС до 

одного года при наличии цианоза или сердечной 

недостаточности составляет 30—50%, а при сочетании 

этих симптомов не превышает 20%. Цианоз, как 

правило, носит центральный характер, т. е. захватыва­

ет слизистые оболочки. Следует, однако, помнить, 

что в первые часы после рождения цианоз может 

быть связан с асфиксией, синдромом дыхательных 

расстройств, массивным ателектазом легких. Во всех 

случаях артериальной гипоксемии (Р

а

СЬ менее 75 мм 

рт. ст.) необходимо выяснить ее происхождение и 

провести соответствующее консервативное лечение. 

Первоочередной задачей является проведение диф­

ференциального диагноза ВПС с заболеваниями лег­

ких. Последние можно заподозрить при осложненном 

течении беременности и родов, недоношенности и 

асфиксии плода в родах, появлении цианоза в течение 

нескольких часов после родов. Рентгенография легких 

позволяет исключить пневмоторакс, диафрагмальную 

грыжу. 

Повышенные цифры Р

а

СОг чаще встречаются при 

дыхательных нарушениях, а не при цианозе сердечно­

го происхождения. 

Ценными являются также тесты с вдыханием 100% 

кислорода и с повышением давления в дыхательных 

путях. При вдыхании 100% кислорода в течение 

10—15 мин у больных с «сердечным» цианозом РаСЬ 

возрастает не более чем на 10 мм рт. ст., а при 

легочных заболеваниях может достигать 150 мм 

рт. ст. 

В ряде случаев ИВЛ с повышенным давлением в 

дыхательных путях (8—10 см вод. ст. в конце выдоха) 

позволяет добиться повышения Р

а

Ог и при таких 

заболеваниях, как мекониевая аспирация или болезнь 

гиалиновых мембран. При ВПС этого не происходит. 

Сердечная недостаточность проявляется в виде ле­

гочного и системного застоя или нарушения деятель­

ности сердца. Застой в малом круге кровообращения 

можно заподозрить при появлении одышки, затрудне­

нии в кормлении ребенка. Влажные хрипы в легких 

свидетельствуют о выраженной левожелудочковой 

недостаточности. 

Застойные явления в большом круге кровообраще­

ния проявляются увеличением печени более 3 см от 

края реберной дуги по сред неключичной линии, рас­

ширением шейных вен, появлением отеков вокруг глаз 

или в крестцовой области. 

Наиболее частыми признаками нарушения функции 

миокарда могут быть  к а р д и о м е г а л и я ,  т а х и к а р ­

дия, ритм галопа,  с н и ж е н и е  н а п р я ж е н и я 

пульса на руках. Шумы над областью сердца 

выявляются в первые недели жизни лишь у 10% 

новорожденных, что связано с особенностями легоч­

ного кровообращения у них (высокое давление в 

легочной артерии); у детей старше 1 мес это наиболее 

частый признак заболевания сердца. Важно отметить 

время появления и характер шума: часто сердечные 

шумы в первые дни жизни обусловлены незакрывши-

мися фетальными сообщениями или временной недо­

статочностью митрального клапана вследствие миоген-

ной дилатации на фоне внутриутробной гипоксии. 

Грубый шум, выявляемый с первых часов жизни, 

чаще вызван обструкцией путей оттока крови из 

желудочков. Шумы у больных с артериовенозными 

шунтами появляются через несколько дней или недель 

после рождения. 

При оценке  м о з г о в ы х  н а р у ш е н и й (затормо­

женность, сонливость) следует иметь в виду как 

метаболический ацидоз из-за гипоксемии сердечного 

происхождения, так и внутричерепную патологию, 

гипогликемию, сепсис. 

Важным является определение  х а р а к т е р а пуль­

са и  а р т е р и а л ь н о г о  д а в л е н и я на конечно-

76 

стях: ослабленный пульс на всех конечностях или 

только на ногах выявляется у 13% новорожденных с 

ВПС и может быть первым и единственным симпто­

мом порока сердца. Поэтому определение пульса и 

измерение артериального давления обязательны при 

осмотре каждого ребенка. 

При синдроме гипоплазии левого сердца артериаль­

ная пульсация ослаблена как на руках, так и на ногах. 

Для коарктации аорты и перерыва дуги аорты патог-

номоничным является ослабление пульса и снижение 

давления на артериях нижних конечностей по сравне­

нию с верхними. Следует помнить, что у новорожден­

ных имеется физиологическое сужение перешейка 

аорты, которое может создавать градиент систоличе­

ского давления между верхними и нижними конечно­

стями до 30 мм рт. ст., поэтому важно неоднократное 

измерение артериального давления. При аномально 

отходящей от нисходящей части аорты подключичной 

артерии можно выявить снижение пульсации и артери­

ального давления на соответствующей руке по сравне­

нию с противоположной. 

При подозрении на ВПС необходимо срочно деталь­

но обследовать больного  ( р е н т г е н о г р а ф и я груд­

ной  к л е т к и ,  э л е к т р о-ф он о- и  э х о к а р д и о г ра­

фия). ЭКГ, зарегистрированная в первые часы и дни 

жизни, позволяет получить разнообразные данные в 

зависимости от происходящих адаптационных карди-

опульмональных изменений или не выявляет характер­

ных признаков порока, однако наличие левограммы у 

новорожденного или сохраняющиеся через 24 ч приз­

наки гипертрофии правых отделов сердца достоверно 

свидетельствуют о пороке сердца. Большие успехи 

достигнуты в эхокардиографической диагностике 

ВПС. У новорожденных детей это исследование поз­

воляет оценить положение, размеры сердца, сократить 

программу ангиокардиографического обследования 

больного, а также избежать катетеризации сердца в 

случае отсутствия ВПС или его неоперабельное™. 

Каждому ребенку в критическом состоянии кон­

с е р в а т и в н о е  л е ч е н и е , направленное на стабили­

зацию гемодинамики, необходимо начать в том меди­

цинском учреждении, где в данный момент он нахо­

дится. При застойной сердечной недостаточности па­

рентерально вводят дигоксин, диуретики, кортикосте-

роидные препараты и антибиотики; при гипоксическом 

приступе проводится коррекция метаболического аци­

доза в сочетании с седативной терапией, поддержива­

ется оптимальный температурно-кислородный режим 

(температура тела около 37° С, относительная влаж­

ность в кувезе или кислородной палатке 40—50%, 

концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 

30—40%). 

Перевод в специализированный кардиоцентр. Нали­

чие у новорожденного ребенка признаков критическо­

го ВПС (цианоз, сердечная недостаточность или их 

сочетание) служит показанием к немедленному пере­

воду в специализированный кардиоцентр. Определе­

ние показаний и противопоказаний к переводу, а 

также правильная транспортировка больного являют­

ся важнейшими моментами. 

Перевод ребенка должен быть обоснованным и 

согласованным с кардиоцентром, а в сопроводитель­

ной карте указаны основные сведения о больном 

ребенке и его матери. Родителей следует проинформи­

ровать о прогнозе заболевания, риске диагностичес­

ких процедур и возможности оперативного вмешатель­

ства. Перед переводом следует показать ребенка 

матери. 

Противопоказанием для перевода является крайняя 

тяжесть состояния больного, связанная с кардиоген-

ным шоком, выраженной гипоксемией и метаболиче­

ским декомпенсированным ацидозом, сопровожда­

ющимся неврологическими осложнениями. Не подле­

жат переводу новорожденные с сопутствующими гру­

быми поражениями ЦНС и других органов, влияющи­

ми на состояние ребенка и не поддающимися терапии. 

Необходимо исключить острые инфекционные заболе­

вания, не позволяющие производить диагностические 

процедуры и операцию. Для лечения подобных боль­

ных желательна организация специального терапевти­

ческого стационара. 

Отдельную группу составляют новорожденные без 

сердечной недостаточности и цианоза с небольшими 

шумами при наличии ДМЖП или ОАП, с умеренным 

легочным стенозом, изолированным снижением пуль­

са на ногах. Обследование этих больных не является 

экстренным и может быть осуществлено в более 

позднем возрасте. При отсутствии прогрессирующего 

ухудшения состояния больных наблюдение за ними 

осуществляют педиатр и кардиолог по месту житель­

ства. Такая тактика позволяет избежать чрезмерной и 

ненужной перегрузки специализированных кардиохи-

рургических отделений, снизить риск инвазивных ис­

следований, которые осуществляют в более старшем 

возрасте. 

Перевозку ребенка осуществляет специализирован­

ная детская реанимационная бригада на транспорте, 

имеющем оборудование для регистрации ЭКГ, измере­

ния температуры тела, определения концентрации 

кислорода в дыхательной смеси и т. п. и реанимацион­

ных мероприятий, включая интубацию и ИВЛ, чтобы 

за время транспортировки состояние новорожденного 

не ухудшилось. 

Интенсивная терапия (ИТ). Каковы же возможности 

ИТ у грудных детей с ВПС, находящихся в критиче­

ском состоянии? Это коррекция метаболических рас­

стройств, нарушений кровообращения путем введения 

катехоламинов, гликозидов и мочегонных, поддержа­

ние проходимости ОАП с помощью простагландинов, 

ИВЛ, лечение аритмий (редко), баллонная атриосепто-

стомия. 

Ниже перечислены основные моменты ИТ перед 

переводом больного в специализированное учреждение 

(в процессе его транспортировки и подготовки к 

операции). 

1. Назначение кислорода при гипоксии. 

2. Коррекция метаболического ацидоза (рН<7,25) с 

помощью натрия гидрокарбоната, количество которо­

го равно 1/3 (ВЕх масса тела больного). 

3. Коррекция гипогликемии (когда содержание глю­

козы крови менее 1,65 ммоль/л) путем введения 20% 

раствора глюкозы в количестве 50 мл/(кг-сут). 

4. Коррекция нарушений дыхания путем удаления 

слизи из дыхательных путей, интубации и вспомога­

тельной вентиляции увлажненной и подогретой газо­

вой смесью. 

5. Парентеральное введение дигоксина в дозе насы­

щения 0,04 MI/КГ (ДЛЯ недоношенных детей 0,03 мг/кг), 

77 

которая вводится в 3 приема через 6—8 ч ('/: общей 

дозы и затем 2 введения по

 ]

U дозы). 

6. Назначение при необходимости мочегонных (ла-

зикс, фуросемид в дозе 1 мг/кг). 

7. Поддержание нормальной температуры тела но­

ворожденного (содержание его в специальном кувезе). 

8. Организация соответствующего режима кормле­

ния новорожденного сцеженным грудным молоком 

частыми малыми дозами, при необходимости — через 

зонд. 

В последние годы появились сообщения об исполь­

зовании для лечения новорожденных простагланди­

нов и ингибиторов их синтеза (индометацин) [Шары-

кин А. С, 1981J. Известно, что у больных с выражен­

ной обструкцией выходного тракта правого желудочка 

легочный кровоток зависит от проходимости артери­

ального протока. Простагландины ряда Е (PGE i и 

PGE2) оказывают «расслабляющее» влияние на стенку 

артериального протока, снижают давление в системе 

легочной артерии и благодаря этому поддерживают 

достаточно интенсивный кровоток через ОАП в лег­

кие. Эффективность действия простагландинов тем 

выше, чем раньше начато их введение. Средняя доза 

составляет 0,05—0,1 мкг/(кг-мин) при внутривенном 

введении. Обычно отмечают быстрое, в течение нес­

кольких минут, открытие ОАП в ответ на проводимую 

терапию. Однако известны неудачи, если артериаль­

ный проток длительное время был закрытым. Введе­

ние простагландинов оказывается эффективным при 

следующих цианотических ВПС: атрезия легочной 

артерии (с ДМЖП или без него), выраженная тетрада 

Фалло, атрезия правого предсердно-желудочкового 

отверстия, критический легочный стеноз, гипоплазия 

правого желудочка, сложные ВПС с выраженным 

стенозом или атрезией легочной артерии. 

При пороках бледного типа, таких, как перерыв 

дуги аорты, выраженная коарктация аорты, гипопла­

зия левого сердца, кровоток в нижней половине тела 

может быть также связан с проходимостью ОАП, 

обеспечивающего поступление крови из легочной ар­

терии в нисходящую часть аорты. Закрытие протока 

приводит к резкой гипоперфузии тканей и органов, 

развитию метаболического ацидоза и гибели больных. 

Применение простагландинов и в этих случаях позво­

ляет улучшить кровообращение, вывести новорожден­

ного из критического состояния и выполнить диагно­

стическое исследование или операцию на более благо­

приятном фоне. 

У новорожденных с большими сбросами крови 

через ОАП в легкие возможно развитие как самосто­

ятельной дыхательной недостаточности, так и усугуб­

ляющей другую патологию—синдрома дыхательных 

расстройств. В этом случае закрытие ОАП осуще­

ствляется с помощью индометацина. Введение препа­

рата в дозе 0,1—0,6 кг/кг позволяет в 60% случаев 

получить стойкое закрытие ОАП и избежать опера­

ции. 

Широкое использование PGE и индометацина у 

новорожденных с ВПС, находящихся в критическом 

состоянии, может явиться одним из существенных 

звеньев ИТ. 

Точная анатомическая и физиологическая диагности­

ка врожденных пороков сердца. На третьем этапе 

осуществляют точную топическую диагностику и со­

ответствующее хирургическое лечение в специализи­

рованном кардиоцентре. 

Первичная классификация ВПС основывается на 

наличии усиленного, ослабленного легочного кровото­

ка или венозного застоя в малом круге кровообраще­

ния (МКК). К порокам с усиленным легочным крово­

током относятся ДМЖП, ОАП, ТМС, коарктация 

аорты с ДМЖП, тотальный аномальный дренаж ле­

гочных вен (ТАДЛВ). 

Обедненный легочный кровоток характерен для 

пороков с сужением выходного тракта правого желу­

дочка (тетрада Фалло, атрезия легочного клапана, или 

критический легочный стеноз, ЕЖС со стенозом 

легочной артерии, атрезия трехстворчатого клапана). 

Венозный застой в легких определяется при ТАДЛВ с 

обструкцией оттоку крови, резко выраженной коар-

ктации аорты. 

Изменение характера кровотока обычно сопровож­

дается расширением тени сердца различной степени 

выраженности на рентгенограммах грудной клетки. 

ЭКГ у новорожденных не позволяет дифференциро­

вать пороки, однако свидетельствует о их наличии, 

если выявляется левограмма или выраженная гипер­

трофия правых отделов сердца в течение более 24 ч 

после рождения. 

Для успешного хирургического лечения необходима 

точная анатомическая диагностика порока. Наиболее 

информативными методами являются  э х о к а р д и о г -

р а ф и я и  к а т е т е р и з а ц и я  п о л о с т е й  с е р д ц а с 

а н г и о к а р д и о г р а ф и е й . 

Несколько лет назад единственным способом топи­

ческой диагностики ВПС было зондирование полостей 

сердца и АКГ. Этот точный инвазивный метод не 

безразличен для больных, находящихся в критиче­

ском состоянии. Его можно применять только в 

условиях стационара. 

С появлением ЭХОКГ, в частности двухмерной, 

диагностические возможности значительно расшири­

лись. В определенной части случаев можно выполнять 

операцию без ИК, только на основании данных 

ЭХОКГ. Этот метод позволяет анатомически точно 

диагностировать шунты, определять размеры камер и 

сосудов, оценивать сократительную способность ми­

окарда. Этот метод необходимо шире использовать 

для диагностики ВПС, особенно в амбулаторных 

условиях для экстренной диагностики и отбора боль­

ных на операцию [Stark A. et al., 1983]. 

Однако в ряде случаев катетеризация сердца и АКГ 

являются необходимыми. Это относится прежде всего 

к ТМС, так как в процессе исследования выполняют 

процедуру Рашкинда, значительно улучшающую со­

стояние больных. При ДМЖП дополнительно оценива­

ют гемодинамические нарушения в малом круге крово­

обращения, определяющие показания к операции. 

Точную анатомию ТАДЛВ также нельзя выявить без 

катетеризации и контрастного исследования полостей 

сердца и сосудов. 

При катетеризации сердца у грудных детей, нахо­

дившихся в критическом состоянии, особое внимание 

обращают на поддержание нормальной температуры 

тела, артериального давления, коррекцию метаболиче­

ского ацидоза, кислородное обеспечение, возмещение 

даже небольшой кровопотери, проводят мониторное 

наблюдение за ЭКГ. 

78 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..