Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 13

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  11  12  13  14   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 13

 

 

2.20. Межжелудочковая перегородка и ее отделы. 
а
 — вид со стороны правого желудочка; бвид со стороны 

левого желудочка; 1 — перепончатая часть перегородки; 

2входной отдел; 3 трабекулярный отдел; 4 — выходной 

отдел. 

посредственно у передней комиссуры трехстворчатого 

клапана. В этом месте соединяются между собой все 

три части межжелудочковой перегородки: входной, 

мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом 

желудочке перепончатая перегородка расположена 

под комиссурой, делящей ее на предсердно-

желудочковый и межжелудочковый компоненты. В 

левом она целиком находится в полости желудочка, 

занимая участок в зоне фиброзной части выходного 

отдела между задней и правой полулунными заслонка­

ми клапана аорты (сверху и спереди) и местом 

фиброзного крепления передней створки митрального 

клапана (снизу и сзади). 

2.21. Предсердно-желудочковая перегородка. 

I — полость правого предсердия; 2полость левого предсер­

дия; 3линия прикрепления перегородочной створки 

трехстворчатого клапана; 4—линия прикрепления передней 

створки митрального клапана; 5предсердно-

желудочковая перегородка. 

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) 

клапаны. Несмотря на различие в положении и 

функции, правый предсердно-желудочковый (valva at-

rioventricularis dextra) и левый предсердно-

желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis 

sinistra) клапаны имеют много общих анатомических 

черт. Они состоят из створок, представляющих собой 

тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения 

створок между собой носят названия комиссур. По­

верхность створки является прямым продолжением 

предсердного эндокарда, идущего до их свободного 

края. Со стороны полости желудочков створки покры­

ты более плотной, фиброзной тканью. С этой же 

стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между 

поверхностным (наружным) и внутренним слоями за­

ключен тонкий соединительнотканный, так называ­

емый губчатый слой. 

У основания зона крепления створки к соответству­

ющему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у 

митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапа­

нов. В непосредственной близости от фиброзного 

кольца створки обычно очень тонкие и свободны от 

хорд. Медиальнее следуют зона, где сухожильные 

хорды крепятся очень густо, а затем так называемая 

грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухо­

жильными хордами. 

Различают три вида хорд, крепящихся к створке. 

Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящи­

еся к створке вблизи ее основания. Они обычно 

отходят от головок сосочковых мышц. Во-вторых, это 

более многочисленные и разветвленные хорды «гру­

бой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке 

55 

вплоть до свободною края. В-третьих, это комиссу-

ральные хорды, тонкие, также многочисленные, ве­

ерообразно крепящиеся только к свободному краю 

двух обращенных друг к другу створок в области 

комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так 

называемые хорды первого, второго, третьего поряд­

ков в зависимости от того, идут ли они непосредствен­

но от мышцы к створке или являются первым или 

вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы 

хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются 

при систоле желудочков не по свободному краю, а по 

линии «грубой», утолщенной зоны, особенно хорошо 

видной в сердце у пожилых людей. 

Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с 

названием имеет три створки, но иногда некоторые из 

них расщеплены. Различают соответственно располо­

жению в кольце перегородочную (септальную), перед­

нюю и заднюю створки. Комиссуры между створками 

обычно носят название переднеперегородочной, перед-

ненижней и задней. Хорды перегородочной створки 

начинаются от головок небольших сосочковых мышц 

на межжелудочковой перегородке. В области передне-

перегородочной комиссуры створки поддерживаются 

хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней 

створке крепятся хорды от передней сосочковой 

мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят 

от группы задних сосочковых мышц мышечной (тра-

бекулярной) части перегородки. 

Как правило, митральный клапан имеет две створ­

ки: переднюю и заднюю. Створки разделены передне-

латеральной и заднемедиальной комиссурами. 

Линия прикрепления передней створки занимает 

меньше половины окружности фиброзного кольца. 

Большая часть его окружности занята задней створ­

кой. В то же время площадь передней створки 

несколько больше, чем задней. Передняя створка 

имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех 

выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя 

створка на всем протяжении крепится к фиброзному 

кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, 

имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого 

она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих 

створок отходят от двух групп сосочковых мышц— 

передней и задней, причем хорды от каждой из групп 

мышц идут как к передней, так и к задней створкам. 

Передняя створка имеет хорды только к «грубой» 

зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают 

хорды первого порядка, идущие от головок сосочко­

вых мышц к свободному краю створки. Задняя створ­

ка получает, помимо хорд к «грубой» зоне, также и 

базальные хорды. 

Полулунные клапаны. Клапаны манистральных со­

судов проще по своему строению, чем предсердно-

желудочковые клапаны. Они не имеют мышечно-

хордального аппарата и функционируют вследствие 

разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и 

легочного ствола состоят из трех полулунных засло­

нок, которые имеют полулунную линию прикрепления 

к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дис-

тальнее соединяются между собой, образуя комиссу­

ры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокарди-

альных слоев с желудочковой и артериальной сторон с 

тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная 

ткань утолщается к середине заслонки, образуя утол­

щения, которые носят название узелков Аранци для 

аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок 

легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых 

клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по 

свободному краю, а несколько проксимальнее. Обыч­

но зона смыкания соответствует участку утолщения 

створки. 

Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное 

трехстворчатое строение. Название заслонок опреде­

ляется отхождением венечных артерий от соответ­

ствующих синусов. Различают правую полулунную 

(коронарную), левую полулунную (коронарную) и за­

днюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и 

частично правая полулунные заслонки находятся в 

«фиброзном контакте» с передней створкой митраль­

ного клапана. Задняя полулунная заслонка находится 

также в «фиброзном контакте» с центральным фиб­

розным телом и перепончатой перегородкой. Перед­

няя часть этой заслонки вместе с правой и частично 

левой полулунными заслонками начинаются от мы­

шечной поверхности выходного отдела левого желу­

дочка (левого артериального конуса). 

В местах, где заслонки клапанов примыкают к 

стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти 

участки носят название синусов Вальсальвы и опреде­

ляются соответственно названием створок. Промежут­

ки между синусами Вальсальвы, имеющие треуголь­

ную форму, носят название пространств Генле. Они 

относятся к фиброзному скелету сердца и будут 

рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит кла­

пан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, 

спереди назад и слева направо. 

Клапан аорты так или иначе относится ко всем 

камерам сердца, занимая в нем центральное положе­

ние. Правая полулунная заслонка прилегает к выход­

ному отделу правого желудочка. Ее задняя часть 

граничит с передней стенкой правого предсердия. 

Задняя полулунная заслонка проецируется на меж-

предсердную перегородку и относится, таким обра­

зом, к обоим предсердиям. Через перепончатую пере­

городку она связана с правым желудочком и предсер­

дием. Левая полулунная заслонка находится рядом с 

передней стенкой левого предсердия, а снаружи — с 

поперечным синусом сердца. 

Клапан легочного ствола (valva (runci pulmonalis). 

Клапан имеет три полулунные заслонки, обознача­

емые как передняя, правая и левая и соответствующие 

им синусы. Комиссуры между заслонками обознача­

ются как левая, правая и задняя. Левая полулунная 

заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани 

выходного отдела правого желудочка, его перегород­

ки и частично от верхней части наджелудочкового 

гребня. Правая полулунная заслонка отходит также 

от мышечной ткани выходного отдела правого желу­

дочка. Задняя комиссура располагается точно напро­

тив комиссуры между левой и правой полулунными 

заслонками клапана аорты. 

П р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в о е  с о е д и н е н и е и 

п о н я т и е о  ф и б р о з н о м  к а р к а с е сердца. Наи­

более важной и сложной областью сердца является 

область соединения предсердий и желудочков. Здесь 

находятся предсердно-желудочковые и аортальный 

клапанные аппараты, проводящая система сердца, 

венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого 

56 

клапана смещена вниз по отношению к плоскости 

митрального, а аортальный клапан как бы вклинен 

между ними. Ткань, образующая кольца этих трех 

клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышеч­

ные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и 

предсердия, то можно получить препарат фиброзного 

каркаса сердца, который включает в себя фиброзные 

кольца предсердно-желудочковых и аортального кла­

панов и их соединения. Таким образом, в месте 

соединения предсердий и желудочков между собой 

расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца 

(рис. 2.22). 

Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отде­

лен от фиброзного каркаса сердца мышечной перего­

родкой выходного отдела правого желудочка, не 

имеет фиброзной основы и не принимает участия в 

образовании центрального фиброзного каркаса сердца. 

Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соеди­

нены между собой кольца аортального клапана спере­

ди, митрального—слева и трехстворчатого—справа. 

Это зона, связывающая между собой три кольца, 

имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называ­

ется центральным фиброзным телом. От него влево, 

соответственно вперед и назад, отходят два плотных 

фиброзных кольца, образующих клапанный каркас 

аортального и митрального отверстий. Вправо и назад 

отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное 

кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным 

продолжением центрального фиброзного тела влево 

является зона срастания митрального и аортального 

клапанов, или зона митрально-аортального «контакта». 

Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расхо­

дятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной 

ткани—левым фиброзным треугольником. Его про­

должением вверх на аортальное кольцо является 

фиброзный промежуток между левой и задней полу­

лунными заслонками клапана аорты—левое простран­

ство Генле, или левый межстворчатый трункус [Go-

or D., Lillehei С, 1975]. 

Справа, в области соединения межпредсердной и 

межжелудочковой перегородок, где к центральному 

фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трех­

створчатого клапана, отросток центрального фиброз­

ного тела обозначается как правый фиброзный тре­

угольник и его продолжением является истонченная 

фиброзная ткань перепончатой перегородки. На гори­

зонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая 

перегородка оказывается между аортальным и трех­

створчатым клапаном, а не между ним и митральным. 

Это происходит вследствие взаимного расположения 

клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и 

более заднего положения митрального кольца. Из-за 

того, что правое предсердно-жел уд очковое отверстие 

смещено к верхушке, перепончатая перегородка де­

лится им на две части—атриовентрикулярную и меж­

желудочковую. В области отверстия аорты она имеет 

только межжелудочковую часть, расположенную под 

задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой 

есть углубление, карман, где полость левого желудоч­

ка граничит через перегородку с полостью правого 

предсердия. Участок мышечной перегородки непос­

редственно кзади от перепончатой, разделяющей эти 

отделы, есть атриовейтрикулярная мышечная перего­

родка (промежуточная перегородка). Центральное 

2.22. Фиброзный каркас сердца (предсердия удалены). 

I — фиброзное кольцо митрального клапана; 2фиброзное 

кольцо аортального клапана; 3 — фиброзное кольцо 

трехстворчатого клапана; 4 — центральное фиброзное те­

ло; 5зона митрально-аортального контакта; 6левый 

фиброзный треугольник. 

фиброзное тело, таким образом, является предсердно-

желудочковой структурой, фиксирует между собой 

клапанные фиброзные кольца и является со своими 

отростками местом крепления мускулатуры желудоч­

ков, предсердий и перегородок. 

Проводящая система сердца. Специализированная 

проводящая система сердца состоит из синусно-

предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, 

прободающего предсердно-желудочкового пучка (пу­

чок Гиса) и правой и левой его ножки. 

Синусно-предсердный узел расположен непосред­

ственно под эпикардом пограничной борозды на лате­

ральной поверхности места впадения верхней полой 

вены в правое предсердие. Это веретенообразная 

структура, длинный хвост которой распространяется в 

толщу пограничного гребня в его вертикальном уча­

стке. В полости правого предсердия синусно-

предсердный узел проецируется на горизонтальную 

часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья 

верхней полой вены. Хотя в литературе имеются 

указания на наличие специализированных проводящих 

путей от синусно-предсердного узла к предсердно-

желудочковому, убедительных анатомических данных 

в пользу этого до сих пор не получено. 

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) 

узел расположен под эндокардом правого предсердия, 

в его нижнепереднем отделе. Проекция его определя­

ется треугольником Коха, верхняя граница которого 

образована сухожилием Тодаро, а нижняя—линией 

прикрепления перегородочной створки трехстворчато­

го клапана. В месте соединения указанных линий у 

передней комиссуры и перепончатой перегородки фор­

мируется угол, в котором находится предсердно-

желудочковый узел (узел Ашоффа—Тавары). Для 

ориентира можно пользоваться меньшей областью, 

ограниченной условными линиями от нижнего края 

устья венечного синуса к середине перегородочной 

створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., 

1982]. В большинстве случаев узел прилегает к правой 

поверхности центрального фиброзного тела. В вер-

57 

хушке треугольника тело узла суживается, становится 

пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброз­

ного тела. После его прободения предсердно-

желудочковый пучок под перепончатой перегородкой 

делится на правую и левую ножки. Область деления 

ствола находится с левой стороны межжелудочковой 

перегородки и проецируется сразу же ниже комиссу-

ры между правой и задней полулунной заслонками 

клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся 

вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового 

пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого 

пучка в мышечные слои перегородки в области мыш­

цы Ланчизи и продолжается вниз в толще перегоро-

дочно-краевой трабекулы, пересекая полость желу­

дочка в составе «модераторного тяжа». 

Описанные общие закономерности не исключают 

наличия тех или иных вариантов обычного хода 

проводящей системы, как и деталей их строения. 

Важно выделить опасные зоны при манипуляциях 

внутри сердца. Ими являются область впадения вер­

хней полой вены, особенно передне-латеральная по­

верхность ее устья, зона треугольника Коха, про­

странство между правой и задней полулунными за­

слонками клапана аорты, зона центрального фиброз­

ного тела, область основания мышцы Ланчизи. Пов­

реждение этих зон может привести к возникновению 

нарушений нормального синусового ритма. 

Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снаб­

жается кровью из венечных (коронарных) артерий, 

первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь 

собирается в вены, впадающие в венечный синус, 

который открывается в правое предсердие. 

Венечные артерии отходят от аорты в области 

синусов Вальсальвы. Имеются две главные венечные 

артерии—левая и правая. 

Правая венечная (коронарная) артерия (arteria сого-

naria dextra) отходит от правого синуса Вальсальвы и 

проходит в венечной (предсердно-желудочковой) бо­

розде. Сразу же у места ее отхождения она отдает 

первую ветвь — ветвь артериального конуса. Второй ее 

ветвью в половине случаев является артерия синусно-

предсердного узла, уходящая от правой венечной 

артерии назад под прямым углом в промежуток между 

аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его 

стенке—к синусно-предсердному узлу. В передней 

части венечной борозды от правой венечной артерии 

отходит правая краевая ветвь. Затем артерия повора­

чивает назад, ложится в заднюю часть венечной 

борозды и доходит до «креста» сердца. При так 

называемом правом типе кровоснабжения сердца, на­

блюдающемся у 90% людей, от правой венечной 

артерии в области задней межжелудочковой борозды 

отходит задняя межжелудочковая ветвь, а от правой 

венечной артерии в задней межжелудочковой борозде 

отходят ветви к стенке левого желудочка. 

Левая венечная (коронарная) артерия (arteria coro-

naria sinistra) выходит из левого синуса Вальсальвы 

на левую сторону венечной борозды. Главный ствол 

ее обычно короткий и делится на переднюю межжелу­

дочковую и огибающую ветви .В 30% случаев здесь 

отходит третья диагональная ветвь, пересекающая 

косо стенку левого желудочка. Передняя межжелу­

дочковая ветвь располагается в передней межжелу­

дочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу 

передние желудочковые ветви и передние перегоро­

дочные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь ино­

гда входит в толщу миокарда и вновь ложится в 

борозду. Огибает далее верхушку сердца, направляет­

ся в заднюю межжелудочковую борозду. 

Огибающая ветвь левой венечной артерии распола­

гается в левой части венечной борозды и в половине 

случаев дает первой ветвью артерию синусно-

предсердного узла, а далее артерию тупого края. В 

случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, 

огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая 

ветви к левому желудочку. При относительно редком 

левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней 

межжелудочковой борозды и отдает заднюю желу­

дочковую ветвь. При еще более редком, так называ­

емом смешанном типе имеются две задних желудочко­

вых ветви — от правой венечной и от огибающей 

артерий. 

Вены сердца. В сердце имеется две основных груп­

пы вен. Одни дренируются в венечный синус, дру­

гие— непосредственно в сердечные полости. Среди 

последних значительное число вен, идущих по перед­

ней поверхности сердца (передние вены сердца), кото­

рые проходят над правой венечной артерией, пересе­

кают ее поверхностно и дренируются в правое пред­

сердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, 

сопровождают венечные артерии. Среди них различа­

ют большую вену сердца, проходящую по передней 

межжелудочковой борозде и собирающую кровь от 

вен тупого края. В задней части левой венечной 

борозды в области впадения всех вен формируется 

венечный синус. В задней межжелудочковой борозде 

в венечный синус впадает средняя вена сердца. По 

ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности 

желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в 

правое предсердие между заслонкой нижней полой 

вены и межпредсердной перегородкой. 

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ 

ПОРОКОВ СЕРДЦА 

В 1970 г. в Гронингене (Нидерланды) в тесном 

сотрудничестве представителей Комитета кодирования 

и классификации врожденных пороков сердца Нацио­

нального института сердца и легких (США), Комитета 

номенклатуры и кодирования ассоциации европейских 

детских кардиологов и научного общества детских 

кардиологов при Международном обществе кардиоло­

гов была принята Классификация болезней сердца у 

детей. 

В состав кооперативного Комитета, разработавшего 

классификацию болезней сердца, вошли известные 

кардиологи, патологоанатомы, кардиохирурги: J. Dus-

hane, J. Kirklin, R. Lester, L. van Mierop, Sh. Mitchell, 

W. Roberts (США), К. Bossina (Нидерланды), L. van 

der Hauwaert (Бельгия), J. Kamaras (ВНР), Е. Keck 

(ФРГ), М. Michaelson (Швеция), С. Pernot (Франция), 

F. Real (Швейцария), Н. Watson (Шотландия). 

Номенклатура всех видов врожденных и приобре­

тенных пороков сердца была создана на основании 

последних достижений науки в изучении заболеваний 

сердечно-сосудистой системы у детей и предназнача­

лась для педиатров-кардиологов и научных работни-

58 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  11  12  13  14   ..