Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 9

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 9

 

 

1.6. Гомеометрическая зависимость работы сердца [Амо­

сов Н. М., 1969; Sarnoff S., 1961]. 
МОС
минутный объем сердца; ЧССчисло сердечных 

сокращений в минуту; Рдп, Р ппдавление в левом и 

правом предсердии соответственно; Nмощность; Р

а

— 

среднее давление в артерии. 

точности. Мы различаем сердечную недостаточность 

компенсированную и декомпенсированную (I и II сте­

пени). 

При компенсированной сердечной недостаточности 

не требуется проведения ИТ. Лишь только нагрузоч­

ные пробы дают возможность ее выявить. Для клини­

цистов имеет большое значение декомпенсированная 

сердечная недостаточность I степени. При этой форме 

острой сердечной недостаточности необходима ИТ: 

искусственная вентиляция легких, лекарственная 

«поддержка», тщательный уход за больным, нормали­

зация пред- и постнагрузки. Нарушения в ведении 

больного, дополнительные нагрузки на сердце усугуб­

ляют тяжесть состояния. 

Декомпенсированная сердечная недостаточность 

II степени идентична кардиогенному шоку. 

Компенсированную сердечную недостаточность 

можно выявить с помощью методов математического 

моделирования. Отечественные и американские иссле­

дователи [Амосов Н. М. и др., 1969; Бураков-

ский В. И. и др., 1979, 1980; Kirklin J. et al., 1981, 

и др.] показали, что при увеличении преднагрузки или 

повышении постнагрузки у больных с компенсирован­

ной сердечной недостаточностью изменяются показа­

тели сердечной деятельности. 

G. Апгер (1912) обнаружил в эксперименте феномен, 

который характеризуется таким признаком — при по­

вышении периферического сопротивления увеличива­

ется мощность левого желудочка. Более детально 

изучили этот феномен S. Sarnoff и соавт. (1961) и 

Н. М. Амосов и соавт. (1969). Они назвали его зако­

ном «гомеометрической регуляции» (рис. 1.6). В здо­

ровом сердце при повышении общесосудистого сопро­

тивления и артериального давления пропорционально 

увеличивается мощность желудочков сердца, а минут­

ный объем сердца и давление в левом и правом 

предсердиях не изменяются. У больного после опера­

ции появление зависимости между сердечным индек­

сом и общепериферическим сопротивлением при по­

стоянном венозном «подпоре» свидетельствует о нали­

чии миокардиальной недостаточности. 

Таким образом, если в норме при отсутствии сер­

дечной недостаточности наблюдается адекватная реак­

ция на нагрузку, то компенсированная недостаточ­

ность выявляется при малейшей нагрузке (увеличение 

общепериферического сопротивления). Следует отме­

тить, что компенсированную сердечную недостаточ­

ность можно диагностировать только лишь с помощью 

специальных методов исследования, в частности мате­

матического моделирования. Компенсированная сер­

дечная недостаточность требует пристального внима­

ния и поддерживающей лекарственной терапии. 

Основы лечения изложены в ранее приведенном 

алгоритме Дж. Кирклина и соавт. (1974—1977). При 

лечении сердечной недостаточности следует придер­

живаться одного общего и чрезвычайно важного 

правила. Преднагрузку необходимо соблюдать на оп­

тимальном уровне, все время контролируя степень 

перегрузки сердца; постнагрузка должна тщательно 

контролироваться и быть ниже расчетной нормы. 

Переливание крови, кровезаменителей и растворов при 

декомпенсированной сердечной недостаточности I сте­

пени строго контролируют, определяя венозное давле­

ние и давление в левом предсердии. Следует помнить, 

что при правожелудочковой недостаточности венозное 

давление может быть высоким, а давление в левом 

предсердии, несмотря на хороший венозный «под­

пор»,— низким. Постнагрузку регулируют капельным 

введением натрия нитропруссида, подбирая оптималь­

ную дозу. 

Очень важно правильно подбирать лекарственные 

средства, действующие непосредственно на миокард. 

Математическое моделирование и непрерывная реги­

страция показателей позволяют выбрать оптимальные 

лекарственные вещества и подобрать нужную дозу. 

Основными лекарственными средствами являются ад­

реналин, допамин, добутамин, сердечные гликозиды. 

Успех лечения зависит от всесторонне собранной 

информации, квалифицированной ее интерпретации и 

осторожного, внимательного лечения. Малейшая 

ошибка при проведении вентиляции легких, коррекции 

постоянства внутренней среды, неправильный выбор 

лекарственных препаратов—все это может способ­

ствовать развитию декомпенсированной сердечной 

недостаточности II степени либо спровоцировать оста­

новку сердца. 

1.8.2. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ 

После операций на открытом сердце наблюдаются: 

ателектазы легких, пневмонии, отек легких,- коллапс (в 

результате давления извне), инфаркт легкого, пост-

перфузионный легочный синдром. Эти осложнения 

после операций на открытом сердце возникают в 

результате недостаточной их профилактики и непра­

вильного ведения больных в послеоперационном 

периоде. 

При осуществлении искусственной вентиляции лег­

ких следует тщательно контролировать дренаж трахе-

обронхиального дерева и периодически проводить раз­

дувание легких. В первые несколько суток после 

операции полагается контролировать состояние легких 

и плевральной полости с помощью рентгенографии. 

Рентгеновские снимки делают 3 или 4 раза в сутки. 

При правильном ведении послеоперационного периода 

не допускается скопление слизи и мокроты в трахеоб-

38 

ронхиальном дереве, развитие ателектазов и накопле­

ние жидкости в плевральных полостях. В обязатель­

ном порядке каждые l'/г—2 ч проводится энергичный 

массаж грудной клетки. Отсасывание слизи следует 

проводить в стерильных условиях, очень тщательно, 

добиваясь достаточно хорошего кашлевого 

толчка. 

А т е л е к т а з  л е г к и х . Различают ателектазы обту-

рационные, компрессионные и гиповентиляционные. 

П н е в м о н и и , как правило, развиваются в резуль­

тате нарушения трахеобронхиальной проходимости, 

они могут иметь разную распространенность—от мел­

коочаговых до лобарных. 

У больных в послеоперационном периоде часто 

наблюдается скопление жидкости в плевральных по­

лостях. Накопившуюся жидкость откачивают путем 

пункции плевры. Пункцию выполняют по строгим 

показаниям и лишь в тех случаях, когда нет сомнения, 

что количество жидкости у взрослого больного превы­

шает 200—250 млн. При этом следует соблюдать все 

меры предосторожности, так как возможны травмы 

легкого, а иногда и печени. 

Отек  л е г к и х наблюдается при левожелудочковой 

недостаточности. Диагностика и терапия этого ослож­

нения строго определенные. 

Отек легких также может наблюдаться при небреж­

ном ведении больного после операции, при развитии 

множественных ателектазов или сливной пневмонии, а 

также при сочетании этих осложнений. 

Существуют специфические осложнения после опе­

раций на сердце. В первую очередь к ним относятся 

нарушения оттока из легочных вен вследствие ошибок 

в технике операции при радикальной коррекции ТМС, 

а также АДЛВ. 

Другим специфическим осложнением является ин­

фаркт легкого при гиперфункции анастомозов между 

большим и малым кругом кровообращения. Профи­

лактика и терапия легочных осложнений изложены в 

специальных руководствах. 

1.8.3. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ 

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 

После операции на сердце могут наблюдаться ослож­

нения, возникающие вследствие общей или локальной 

гипоксии головного мозга, эмболии сосудов головного 

мозга, кровоизлияния в мозг, отека и набухания 

головного мозга. 

Гипоксия головного мозга может возникнуть из-за 

ошибок в проведении ИК, неправильной анестезии. 

Очень редко она возникает при канюляции аорты или 

бедренной артерии, осуществляемой для проведения 

ИК, а также верхней полой вены. 

Эмболия сосудов головного мозга является резуль­

татом хирургической ошибки либо грубого дефекта в 

проведении ИК. 

Кровоизлияния в мозг бывают очаговые, множе­

ственные, субдуральные и субарахноидальные. Обыч­

но кровоизлияние в мозг возникает в результате 

острой гипоксии головного мозга или тромбоэмболии 

сосудов головного мозга, а также застоя в системе 

верхней полой вены. При оптимально проведенной 

анестезии и ИК кровоизлияний в мозг не бывает. 

При развитии мозговых осложнений необходимо 

проанализировать их причины. Для обследования 

больного обязательно производят электроэнцефалог­

рафию и спинномозговую пункцию. 

Основа ведения больных с мозговыми расстройства­

ми заключается в: 1) обеспечении длительной адекват­

ной искусственной вентиляции легких с надежной 

профилактикой возможных осложнений; 2) тщатель­

ной щадящей терапии нарушений кровообращения и 

ликвородинамики в головном мозге, в частности при­

менении лечебного наркоза тиопенталом натрия и 

последующем введении ноотропила; 3) тщательной си­

стематической профилактике нарушений постоянства 

внутренней среды и функций жизненно важных 

органов. 

С первого дня предусматривают рациональное пита­

ние больного, тщательный контроль за диурезом и 

функцией желудочно-кишечного тракта. 

Следует учитывать, что больной с нарушениями 

ЦНС иногда длительно находится на искусственной 

вентиляции легких, парентеральном питании и лекар­

ственном лечении. Соблюдение строгой стерильности 

при ведении этих больных позволяет в значительной 

степени улучшить результаты терапии. 

1.8.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПОЧЕК 

Искусственное кровообращение и острые расстрой­

ства кровообращения, часто наблюдающиеся после 

отключения АИК, влияют на функцию почек. В 

основе профилактики осложнений со стороны почек 

лежат адекватное ИК, а следовательно, и оптимальная 

анестезия с минимальным применением донорской 

крови. 

Необходим строгий контроль за фильтрацией мочи 

в процессе индукции в анестезию во время ИК, в 

ближайшие часы и дни после операции. Недостаточно 

высокие объемные скорости перфузии, анестезия, 

допускающая спазм периферических, а следовательно, 

и почечных сосудов, ведут к ишемии почек. 

В послеоперационном периоде часто наблюдается 

полиурия, а в последующие несколько суток — 

повышение содержания мочевины и креатинина в 

плазме крови. Эти расстройства обусловлены в пер­

вую очередь ишемией почек, развивающейся во время 

ИК и ближайшие часы после операции. 

При полиурии в ближайшие часы после операции 

необходимо возмещать не только потерянное количе­

ство жидкости, но и электролиты, а также поддержи­

вать на оптимальном уровне гемоглобин, гематокрит и 

другие показатели постоянства внутренней среды ор­

ганизма. 

В послеоперационном периоде может развиться 

почечная недостаточность как результат острой ин­

фекции, пневмонии и нарушения функций жизненно 

важных органов. Об этом следует помнить и прово­

дить тщательную профилактику, а при необходимости 

патогенетическое лечение основного процесса, а так­

же меры, направленные на улучшение фильтрации 

почек. 

Тяжелым осложнением является блокада почек 

вследствие гемолиза. Гемолиз во время операции с 

применением ИК может возникнуть из-за трансфузий 

несовместимой крови, а также травмы крови вслед-

39 

ствие неразумного использования отсосов либо попа­

дания в систему аппарата нежелательных растворов 

или веществ. 

1.8.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ 

Массивная трансфузия крови, гемолиз, иммунологиче­

ский конфликт, инфекционные осложнения могут 

обусловить развитие печеночной недостаточности. 

Только при адекватно проведенных ИК, анестезии и 

предупреждении острых нарушений кровообращения 

после снятия зажима с аорты и завершения внутри-

сердечного этапа операции функциональные наруше­

ния печени не возникают. 

Однако они наблюдаются при нарушении установ­

ленных правил и требуют внимательного лечения. 

Очень редко возникают тяжелейшие формы печеноч­

ной недостаточности. В таких случаях проводят гемо-

сорбцию. 

В послеоперационном периоде необходимо следить 

за функцией печени, в первую очередь контролиро­

вать содержание билирубина в крови. 

При развитии печеночной недостаточности, кроме 

назначения общепринятых лекарственных средств, не­

обходимо тщательно осуществлять профилактику 

спазма пилорического отдела желудка и сфинктера 

Одди. 

Основой профилактики осложнений со стороны 

органов пищеварительного тракта и почек являются 

адекватное ИК, оптимальная анестезия, предотвраще­

ние острой сердечной недостаточности и гипоксии. 

Автоматизированная история болезни. Дальнейшее 

повышение эффективности работы научно-кли­

нических учреждений неразрывно связано с использо­

ванием ЭВМ в процессе сбора, анализа и использова­

ния медицинской информации. Накоплен большой 

опыт успешного применения ЭВМ в условиях операци­

онной, блоков интенсивной терапии, в лабораториях и 

хирургических отделениях. Постепенно выявляется 

тенденция отказа от использования больших ЭВМ при 

создании медицинских информационных систем и пе­

рехода к локальным сетям персональных ЭВМ и 

многопроцессорных микро-ЭВМ, что позволяет суще­

ственно снизить затраты на создание и эксплуатацию 

медицинских информационных систем. В ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР в 1983 г. В. Л. Столяром 

с сотрудниками для 3 детских отделений была 

разработана автоматизированная история болезни 

(АИБ) кардиохирургического профиля на базе сети 

микро-ЭВМ. Назначение АИБ: сбор, хранение, обра­

ботка, представление и анализ информации о больных, 

находящихся в клинике, либо закончивших лечение. В 

настоящее время в памяти ЭВМ содержатся данные 

свыше, чем о 7000 больных. Эти данные используют­

ся для улучшения организации лечебного процесса, 

повышения эффективности научных исследований, ре­

шения задач научного планирования (анализ результа­

тов хирургической деятельности, изучение факторов 

риска, выбор и обоснование новых направлений иссле­

дований и т. п.). Ежедневно свыше 450 сотрудников 

клиники на своих рабочих местах работают с 50 тер­

миналами АИБ в режиме занесения, поиска и обработ­

ки информации о больных. 

Принципы построения автоматизированной исто­

рии болезни. 1. Использование современной компь­

ютерной техники для решения задач сбора, хранения, 

обработки, представления и содержательного анализа 

медицинской информации. 

2. Полный охват лечебного процесса (от момента 

поступления больного в клинику и до его выписки все 

данные о ходе лечебного процесса постоянно поступа­

ют в ЭВМ). 

3. Применение режима экранного диалога «врач— 

ЭВМ» при работе с АИБ (когда врач на экране 

дисплея видит не только заносимую им информацию, 

но и «подсказки» ЭВМ, комментарии о сделанных 

ошибках и рекомендации по их исправлению и т. п.). 

4. Расположение терминалов АИБ: дисплеев, прин­

теров, персональных ЭВМ непосредственно в клиниче­

ских подразделениях — на рабочих местах врачей. 

Персональные ЭВМ используются в АИБ как «интел­

лектуальные терминалы», связанные с центральной 

ЭВМ, либо подключенные к локальной сети и име­

ющие собственные технические и программные сред­

ства ввода, обработки и анализа информации, органи­

зации банков данных и т. д.). 

5. Обеспечение защиты информации от несанкци­

онированного доступа, стирания, исправления. 

6. Обеспечение «гибкой» структуры программных и 

технических средств АИБ, позволяющей легко вво­

дить новые формуляры (бланки), включать дополни­

тельные программы обработки и представления дан­

ных, а также проводить изменения состава техниче­

ских средств АИБ (подключать новые ЭВМ, термина­

лы и т. п.). 

В настоящее время АИБ разработана для 7 хирурги­

ческих отделений и всех связанных с ними лечебным 

процессом клинических служб, однако, система посто­

янно развивается ив 1991 г. охватит все хирургиче­

ские отделения клиники. В память ЭВМ ежедневно 

заносятся все результаты обследования и лечения 

больных, находящихся в клинике. Ограничения на 

объем заносимой в АИБ информации о больном 

незначительны, врач ограничен «жесткими» варианта­

ми стандартных формулировок. В то же время струк­

тура бланков АИБ диктует последовательность зане­

сения данных (дисциплинируя мышление врача) и 

минимально возможный объем заполнения страницы. 

Технические и программные средства АИБ. Техни­

ческой основой АИБ является локальная сеть ЭВМ 

«КОМНЕТ», объединяющая 4 многопроцессорных 

16-разрядных микро-ЭВМ «МИКРОН», свыше 50 тер­

миналов и 6 персональных ЭВМ. Суммарная емкость 

магнитных дисков «Винчестер» составляет 450 Мб, 

что позволяет хранить все данные о больных за 

текущий год и наиболее важную и часто употребля­

емую информацию о больных за 5 лет (как правило, 

это—результаты диагностики и выписные эпикризы), 

а также результаты научных исследований. Весь 

остальной архив данных хранится на гибких магнит­

ных дисках и на магнитной ленте. Внесение изменений 

в структуру программ АИБ проводится с использова­

нием гибких магнитных дисков. На случай выхода из 

строя дисков или самих ЭВМ регулярно создаются 

«страховые копии» содержимого всех дисков ЭВМ с 

данными АИБ (с использованием быстродействующих 

накопителей на магнитной ленте). Персональные ЭВМ 

40 

используются в двух режимах: эмуляция терминала 

ЭВМ (дисплея «Тандберг 2215») и автоматизированное 

рабочее место (АРМ) врача для обработки, хранения и 

графического изображения информации (в том числе, 

поступающей непосредственно с медицинских прибо­

ров). 

Программное обеспечение АИБ разработано на ос­

нове баз данных ИНФО —2000, ДБ АСЕ 3+, 0 А. Для 

обработки и представления данных используются как 

стандартные пакеты —МИКРОСТ AT, СТАТГРАФ, 

ФОСС и др., так и специально разработанные в 

Институте пакеты программ, ориентированные на спе­

цифику кардиохирургической клиники. 

Структура автоматизированной истории болезни. 

АИБ клинического отделения состоит из набора блан­

ков. Каждый бланк содержит информацию о конкрет­

ном исследовании (например, бланк с данными эхокар-

диографии, бланк с результатами анестезии, описани­

ем операции и т. п.). Бланки персональных ЭВМ 

содержат кроме цифр и текста также и рисунки и 

схемы, позволяющие наглядно представить, например, 

локализацию стенозирующих поражений ствола и 

ветвей легочных артерий. Вид бланка АИБ определяет 

последовательность и детальность описания результа­

тов обследования и лечения больного. В процессе 

занесения информации ЭВМ автоматически проводит 

необходимые расчеты, контролирует правильность и 

непротиворечивость данных, сообщает о сделанных 

врачом ошибках и т. п. Средства поиска и обработки 

информации в АИБ позволяют вводить данные о 

больном в виде чисел, стандартных выражений. Воз­

можно также проводить выбор одного из предложен­

ных вариантов ответа и вносить произвольные тексто­

вые выражения. При описании операции, например, 

это позволяет полностью отразить в АИБ специфику 

больного и личность врача. Основная часть бланков в 

АИБ, а именно: данные диагностики, анестезии, ис­

кусственного кровообращения, анализы и т. п.— 

унифицированы, остальные (описание операций, спе­

циальные обследования) — разработаны с учетом за­

дач конкретных отделений. Таким образом набор 

бланков АИБ отражает объем и специфику обследова­

ния и лечения больных в каждом хирургическом 

отделении. При появлении новых методов диагности­

ки, либо внесении изменений в методы лечения прово­

дится модификация структуры АИБ (введение новых 

бланков, модификация имеющихся и т. п.) без потери 

накопленных данных. 

Применение АИБ в лечебном процессе. Для эффек­

тивного применения АИБ как средства улучшения 

организации лечебного процесса разработан комплекс 

программ для подготовки разнообразных лечебных 

отчетов. Это и регулярные ежемесячные отчеты для 

анализа динамики и характера послеоперационных 

осложнений; и еженедельные отчеты для учета расхо­

дования медикаментов, и ежегодные отчеты, необхо­

димые для анализа деятельности хирургических отде­

лений и вспомогательных служб. Форма лечебных 

отчетов различна: таблицы, графики, массивы данных 

на диске (для последующей обработки, например, 

статистической). 

Использование АИБ как информационно-поисковой 

системы (при поиске прецедента, повторных поступле­

ниях больных, для изучения отдаленных результатов, 

наконец, при поиске результатов обследования данно­

го больного и т. п.) осуществляется врачом. Критерии 

поиска данных в АИБ могут быть самыми различны­

ми (возраст, диагноз, особенности лечения и т. п.). 

Они формируются в режиме диалога с ЭВМ на экране 

дисплея. Важно отметить, что в АИБ содержатся (и, 

следовательно, доступны для анализа) все данные о 

больном, полученные в ходе лечебного процесса. 

При занесении в бланк АИБ текущей информации о 

больных (находящихся на лечении в клинике) автома­

тически проводятся необходимые расчеты и вычисле­

ния (например, расчет гемодинамических индексов, 

определение гемодилюции, перевод величин в систему 

СИ и т. п.), контроль правильности и непротиворечи­

вости данных. 

Применение персональных ЭВМ позволило повы­

сить наглядность представления о больном. В допол­

нение к числовой и текстовой информации на экране 

компьютера могут содержаться поясняющие схемы, 

стилизованные рисунки, графики динамики состояния 

больного. Цветом можно выделить, например, хирур­

гически значимые стенозирующие поражения сосудов, 

либо наиболее важные показатели больного и т. п. 

Персональной ЭВМ доступна вся информация, содер­

жащаяся в памяти АИБ. 

Автоматизированные рабочие места врачей, созда­

ваемые на базе персональных ЭВМ, позволяют обес­

печить отдаленную обработку и представление дан­

ных, в том числе, поступающей непосредственно с 

медицинских приборов, с использованием различных 

пакетов программ. Возможно построение различных 

графиков, таблиц, проведение статистической обра­

ботки, построение экспертных систем и справочников 

(например, по лекарствам), создание локальных бан­

ков данных клинических отделений. К их числу 

относятся созданные АРМ для обработки и представ­

ления результатов ангиокардиографических исследо­

ваний, АРМ для анализа адекватности искусственного 

кровообращения в операционной, банк данных для 

детской реанимации, банк данных по кардиоморфо-

метрии. Такой подход позволяет эффективно разде­

лить задачи обработки и анализа информации в АИБ 

между различными типами ЭВМ. 

Применение АИБ в научных исследованиях. Сред­

ства поиска, обработки и представления данных в 

АИБ и накопленная в ЭВМ полная информация о 

7000 больных после операций на «открытом» сердце 

позволяют использовать ЭВМ в научных исследовани­

ях, требующих сложной обработки и содержательного 

анализа данных (изучение факторов риска, сравни­

тельный анализ эхо- и ангиокардиографических мето­

дов исследования, анализ данных кардиоморфометрии 

и т. п.). Для проведения научных исследований в 

дополнение к обычным были созданы специальные 

бланки АИБ, содержащие результаты конкретного 

научного исследования и обладающие стандартными 

средствами обработки и представления данных в АИБ. 

В такой научный архив можно внести данные из 

историй болезни (выбранных из АИБ по определен­

ным критериям) с собственными комментариями и 

другой дополнительной информацией. В случае необ­

ходимости проводят статистическую обработку дан­

ных и представляют накопленные данные и результа­

ты обработки в виде наглядных графиков и таблиц. 

41 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  7  8  9  10   ..