Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 6

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  4  5  6  7   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 6

 

 

Т а б л и ц а 1.2. Применение гипербарической оксигенации 

Понятно также, что повышение содержания кисло­

рода на 6—7 об.% позволяет обезопасить организм, 

если имеется резкое снижение содержания гемоглоби­

на. Так, в наших опытах на собаках с 100% заменой 

крови водно-солевыми растворами мы пришли к выво­

ду, что при 3 ата содержание гемоглобина в крови 

можно снизить до 2—2,5 об.%. На этом факте и на 

некоторых клинических наблюдениях с применением 

гипербарической оксигенации у больных с анемией 

основано применение этого метода для бескровного 

ИК. 

Другой аспект применения гипербарической оксиге­

нации при искусственном кровообращении состоит в 

том, что под повышенным давлением резко возрастает 

перфузнойное значение концентрации кислорода. По­

этому становится возможным значительное снижение 

объемных скоростей перфузии при нормальной темпе­

ратуре тела больного. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР было 

выполнено 190 операций в условиях гипербарической 

оксигенации [Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 

1981]. Как самостоятельный метод защиты организма 

гипербарическая оксигенация использовалась при за­

крытых операциях (2—2,5 ата) у 26 больных с высо­

ким риском операции (например, при необходимости 

наложения аортолегочного анастомоза у больного с 

единственной легочной артерией). 

Были определены допустимые сроки остановки 

кровообращения при нормальной температуре тела 

под давлением 3,5 ата. В эксперименте этот срок 

достигал 12—15 мин. В клинических условиях 

(113 операций) время выключения сердца составляло 

6—10 мин. Во всех случаях была адекватная защита 

миокарда и ЦНС. Мы выполнили 51 операцию комби­

нированного использования гипербарической оксигена­

ции (3 ата) и искусственного кровообращения. 

Установлено, что допустимым пределом снижения 

содержания гемоглобина при 3 ата является 40— 

45 г/л. При этом в раннем послеперфузионном пери­

оде следует стимулировать диурез, чтобы восстано­

вить кислородную емкость крови. 

Гипербарическая оксигенация позволяет проводить 

перфузию со снижением объемных скоростей на 

40—45% по сравнению со значениями, применяемыми 

в естественных барометрических условиях. 

Перечисленные достоинства гипербарической окси­

генации для кардиохирургии очевидны. Однако в этом 

варианте метод не нашел пока широкого применения. 

Одна из причин—трудности, возникающие у хирурги­

ческих бригад при работе в барооперационной. Кроме 

того, совершенствование методов анестезии и ИК в 

определенной степени сузили показания для выполне­

ния операции в условиях гипербарической оксигена­

ции. 

1.6. ГИПОТЕРМИЯ 

В 1950 г. W. Bigelow и соавт.,а в 1951 г. I. Boerema и 

соавт, предложили использовать в кардиохирургии 

метод гипотермии. В 1953 г. F. Lewis и соавт, описали 

первую успешную операцию ушивания ДМПП под 

контролем зрения в условиях умеренной гипотермии. 

В нашей стране первые удачные операции с примене­

нием этого метода выполнены А. А. Вишневским, 

В. И. Бураковским. 

Теоретической предпосылкой использования гипо­

термии для выключения сердца из кровообращения 

является известное теоретическое положение, соглас­

но которому безопасная длительность остановки 

кровообращения определяется кислородными запаса­

ми организма и потреблением кислорода. Содержание 

кислорода в организме составляет около 1050 мл, а 

потребление кислорода 350—400 мл/мин. Таким обра­

зом, при нормальной температуре тела внезапное 

прекращение кровообращения допустимо не более чем 

на 3 мин. Это предположение получило аргументиро­

ванное подтверждение в эксперименте. При снижении 

температуры тела на ГС потребление кислорода 

снижается на 5%. Следовательно, при снижении тем­

пературы тела до 28° С потребление организмом кис­

лорода снизится почти в 2 раза. При неизмененных 

запасах кислорода допустимое время прекращения 

кровообращения удлиняется до 6—8 мин. Этого вре­

мени достаточно для выполнения таких операций, как 

вальвулопластика легочного ствола при стенозе легоч-

26 

Сердечно-сосудистая 

хирургия 

I.  С а м о с т о я т е л ь н ы й метод  з а ­

щиты 
закрытие операции при  В П С 

операции с остановкой крово­
о б р а щ е н и я 
сосудистая хирургия 

И. В сочетании с И К или гипо­

термией 

1) в сочетании с умеренной 

или глубокой гипотермией 

2) в сочетании с И К 

а) при глубокой гемоди-

люции 

б) на очень  н и з к и х объем­

ных  с к о р о с т я х  п е р ф у ­

зии 

Гипоксические состояния 

Гипоксическая гипоксия (отек 

легких,  в и р у с н а я пневмония, 
а с ф и к с и я  н о в о р о ж д е н н ы х , 
в е н о а р т е р и а л ь н ы е  ш у н т ы ) 

Ц и р к у л я т о р н а я  г и п о к с и я 

(шок, низкий сердечный выб­

рос,  з а с т о й н а я  с е р д е ч н а я не-

достаточ ность) 

А н е м и ч е с к а я и  т к а н е в а я гипо­
ксия (отравление  у г а р н ы м га­

зом,  ц и а н и д а м и ,  д е р и в а т а м и 
индола и др.) 

Ишемия или изолированное 

поражение различных 

органов 

И ш е м и я и  и н ф а р к т  м и о к а р д а 

Т р о м б о з или  э м б о л и я сосу­

дов головного  м о з г а 

Отек мозга 

П е р и ф е р и ч е с к а я сосудистая 

недостаточ ность 

Д и н а м и ч е с к а я  к и ш е ч н а я не­

п р о х о д и м о с т ь 
Я з в а  ж е л у д к а 

Т р о м б о з  а р т е р и и сетчатки 

В н е з а п н а я глухота 

Другие npH4Hfibi 

А н а э р о б н а я  и н ф е к ц и я 

Н о в о о б р а з о в а н и я 

П л а с т и ч е с к а я хирургия 

К о н с е р в а ц и я органов 

С е п т и ч е с к и е  о с л о ж н е н и я 
О ж о г и и  о т м о р о ж е н и я 

Р о д о р а з р е ш е п и е при поро­

ках сердца 

ной артерии, ушивание вторичного ДМПП. Дальней­

шее снижение температуры тела позволит удлинить 

сроки остановки кровообращения. Так, при температу­

ре тела 20—22° С кровообращение можно остановить 

на 30—40 мин, а при температуре 15—18° С на 1 ч. 

Однако достижение такой температуры наружным 

охлаждением проблематично. Уже при температуре 

тела 27—26° С резко возрастает опасность фибрилля­

ции сердца, особенно при манипуляциях на нем. 

Поэтому многие авторы для охлаждения больного 

используют метод ИК. При этом, однако, равномер­

ное охлаждение всего организма практически не до­

стигается. В результате остановка кровообращения 

вызывает неодинаковые изменения в различных 

органах. 

В последние годы удельный вес операций, проводи­

мых с остановкой кровообращения, резко сократился. 

Поэтому мы не останавливаемся на обширной литера­

туре о влиянии остановки кровообращения на обшир­

ной литературе о влиянии остановки кровообращения 

на отдельные функции организма, а также на особен­

ностях течения раннего послеоперационного периода 

после таких операций. Эти вопросы можно изучить в 

литературе 60—70-х годов. 

В ряде клиник нашей страны общая умеренная 

гипотермия (30—28° С) по-прежнему применяется для 

проведения непродолжительных операций на «сухом» 

сердце. 

Общая углубленная гипотермия используется 

Е. Н. Мешалкиным и его учениками для выполнения 

ряда операций на сердце. 

1.7. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО 
ПОСЛЕ ПЕРФУЗИИ 

Лечение больного в послеоперационном периоде сле­

дует начинать с правильной организации этого процес­

са. Под этим мы понимаем наличие типовых схем, 

карт, инструкций, исключающих различное толкова­

ние состояния больного, время и технику выполнения 

процедур, своевременное исследование различных по­

казателей и непрерывную регистрацию основных па­

раметров гемодинамики. 

Система органов кровообращения единая и цело­

стная, она неразрывно связана с системой органов 

дыхания и всем организмом в целом. 

Однако для клинических исследований и оценки 

состояния больного, особенно при создании математи­

ческих моделей, систему органов кровообращения 

обычно подразделяют на правый и левый отделы 

сердца, большой и малый круг кровообращения с 

учетом центральной регуляции и т. д. (рис. 1.2). 

Основная роль сердечно-сосудистой системы — 

обеспечить доставку кислорода и питательных ве­

ществ всем жизненно важным органам и тканям 

организма и осуществить транспорт углекислоты из 

тканей и продуктов обмена веществ. Главным показа­

телем недостаточности системы кровообращения при­

нято считать нарушение снабжения тканей кислоро­

дом. 

Одной из основных составляющих работы сердеч­

но-сосудистой системы является сердечный выброс, 

или минутный объем (МО). Минутный объем сердца— 

это показатель функции сердца, отражающий величи-

1.2. Схематическая модель сердечно-сосудистой системы. 

1левый желудочек сердца; 2левое предсердие; 3 — пра­

вый желудочек сердца; 4правое предсердие; 5капилляры 

малого круга кровообращения; 6капилляры большого кру­

га кровообращения; 7артериальный резервуар; 8легоч­

ные вены; 9легочно-артериальный резервуар; 10— 

венозный резервуар; 11регуляция кровообращения. 

ну выброса крови желудочком в минуту. Для сравне­

ния сердечного выброса у разных больных МО отно­

сят к единице площади тела (используют номограмму 

Дюбуа) и таким образом определяют сердечный ин­

декс (СИ). Можно несколько повысить МОС, увели­

чив частоту пульса, однако если частота сердечных 

сокращений находится в пределах физиологической 

нормы, то соответствующее увеличение МОС можно 

достичь увеличением ударного объема. 

Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасы­

ваемой сердцем во время каждого сокращения, т. е. 

систолы. Его величину определяют три фактора: 

1) пред нагрузка; 2) постнагрузка желудочка; 3) контр-

актильный статус миокарда. Преднагрузка желудоч­

ка— это диастолический объем крови, зависящий в 

определенной степени от конечно-диастолического 

давления и комплайенса (податливости) миокарда. В 

клинических условиях измерение диастолического 

объема или комплайенса—трудная задача. Поэтому 

для характеристики этих показателей в клинических 

условиях определяют давление наполнения желудочка 

или предсердий, которое на практике позволяет су­

дить о преднагрузке. 

Постнагрузка—сопротивление левому желудочку 

при его опорожнении. Основными определяющими импе-

27 

данса является сопротивление артерий и артериол. 

Наиболее точный индикатор постнагрузки — общее 

периферическое сосудистое сопротивление. На прак­

тике о величине постнагрузки судят по среднему 

давлению в аорте. Сократительная способность ми­

окарда (контрактильность)—это свойство миокарди-

альных волокон изменять силу своих сокращений. И 

преднагрузка, и постнагрузка существенным образом 

влияют на сократимость миокарда. Вместе с тем они 

делают очень трудным определение истинных показа­

телей состояния сократимости здорового сердца даже 

с применением методов катетеризации. Наиболее точ­

но оценить контрактильность миокарда можно при 

выполнении вентрикулографии с одновременной реги­

страцией внутрижелудочкового давления. Множество 

предложенных для клинической практики формул и 

коэффициентов лишь косвенно отражает контрактиль­

ность миокарда. Однако при этом необходимо иметь в 

виду, что каждый из факторов (преднагрузка, по­

стнагрузка и контрактильность миокарда) может неза­

висимо воздействовать на УО таким образом, что он 

достигает своего предельного значения. Следователь­

но, воздействие необходимо производить с учетом 

влияния этих факторов на соотношение «доставка 

кислорода миокарду/баланс потребления». 

Регуляция преднагрузки. Преднагрузку можно уве­

личить путем дополнительной инфузии жидкости. Она 

повышается при венозном спазме и уменьшается при 

стимуляции диуреза, дилатации вен или увеличении 

ударного объема. О точном значении давления напол­

нения левого желудочка после операции можно судить 

по данным изучения внутрисердечной гемодинамики 

до операции и изменениям в результате самой опера­

ции, а также действия некоторых других факторов. 

Исключение составляют больные, у которых гипер­

трофирован левый желудочек и имеется аортальный 

стеноз. В некоторых случаях желудочек мало подат­

лив, для существенного увеличения диастолического 

объема необходимо большее давление наполнения. 

Должное давление наполнения в послеоперационном 

периоде у таких больных следует определять до 

операции (по среднему давлению в предсердии и 

конечно-диастолическому давлению левого желудоч­

ка). У большинства больных давление наполнения и 

правого, и левого желудочков не должно превышать 

дооперационного более чем на 15 мм рт. ст. Сказан­

ное не относится лишь к той группе больных, у 

которых отчетливо выражены признаки резкого сни­

жения податливости миокарда. Одним из факторов, 

реально снижающих преднагрузку и часто встреча­

ющихся в клинической практике, является гиповоле-

мия. Она приводит к снижению сердечного выброса. 

Гиповолемия характеризуется снижением давления в 

левом предсердии. 

При рентгенологическом исследовании это состояние 

может проявляться понижением полноты венозно­

го рисунка легких. Лечение гиповолемии довольно 

простое, оно осуществляется заместительной тера­

пией. 

В основе контроля лежит уровень давления в ле­

вом предсердии при повышении сердечного вы­

броса. 

Регуляцией постнагрузки широко пользуются в пос­

леоперационном периоде для улучшения сердечного 

выброса и функции миокарда, поскольку снижение 

постнагрузки приводит к увеличению МО. У больных, 

перенесших операцию с искусственным кровообраще­

нием, часто отмечается повышение общеперифериче­

ского сопротивления. Вазодилататоры, как известно, 

снижают сосудистое артериальное сопротивление, при 

этом сердечный выброс повышается. Более выражен­

ное влияние вазодилататоров на общепериферическое 

сопротивление наблюдается у детей. Так, например, 

при снижении сердечного индекса до 2 л/(мин-м

2

) и 

возрастании системного сопротивления свыше 30 ед. 

введение натрия нитропруссида уменьшает сосудистое 

сопротивление более чем на 50%, а среднее артериаль­

ное давление—почти на 20%. В это время сердечный 

индекс возрастает почти на 80%. Аналогичная картина 

наблюдается у взрослых больных, у которых имеются 

признаки левожелудочковой недостаточности. Даль­

нейшее улучшение насосной функции миокарда может 

быть достигнуто использованием нескольких препара­

тов, улучшающих сократительную функцию (напри­

мер, допамин), и вазодилататоров (натрия нитропрус-

сид). При лечении хронической застойной сердечной 

недостаточности сердечный индекс увеличивается го­

раздо больше, если натрия нитропруссид и допамин 

вводят одновременно, а не раздельно. 

Регуляция сократительной функции миокарда. Введе­

ние инотропных препаратов увеличивает силу и растя­

жимость миокардиальных волокон, что способствует 

лучшему опорожнению левого желудочка при каждом 

сокращении. Благодаря этому повышается сердечный 

выброс. Идеальное инотропное средство, по-

видимому, должно увеличивать сократимость миокар­

да, но при этом не действовать на частоту сердечных 

сокращений, что приводило бы к аритмии или увели­

чению общего периферического сопротивления. К 

сожалению, в настоящее время нет такого универсаль­

ного инотропного средства. Однако уже сейчас врач 

имеет несколько препаратов, каждый из которых 

повышает инотропные свойства миокарда. 

Наиболее подходящим инотропным агентом являет­

ся допамин — естественный предшественник катехола-

мина норадреналина. Допамин увеличивает сократи­

мость миокарда и уменьшает общее легочное и общее 

периферическое сосудистое сопротивление. Препарат 

не обладает нежелательным хронотропным и аритмо-

генным действием изопротеренола, несмотря на то что 

в больших дозировках он может вызывать тахикар­

дию и повышать общепериферическое сосудистое 

сопротивление. Гемодинамические проявления при 

введении допамина аналогичны таковым при воздей­

ствии эпинефрина, исключая воздействие на почки. 

Допамин увеличивает почечный кровоток, фильтра­

цию мочи и выделение калия. Он увеличивает диурез 

в отличие от эпинефрина, который его уменьшает. 

Поэтому с целью повышения инотропных свойств 

миокарда введение допамина имеет преимущество пе­

ред изопротеренолом и эпинефрином. 

При назначении инотропных средств следует учиты­

вать их метаболические эффекты. Инотропные препа­

раты увеличивают потребление кислорода миокардом, 

что в свою очередь требует увеличения коронарного 

кровотока. Возникающий дисбаланс может усилить 

ишемию миокарда или даже привести к развитию 

некроза. В тех случаях, если дисбаланс соотношения 

28 

потребности миокарда в кислороде к имеющейся его 

доставке, несмотря на использование инотропных пре­

паратов и снижение постнагрузки, сохраняется, необ­

ходимо прибегнуть к механической поддержке систе­

мы кровообращения. Инотропные препараты обычно 

увеличивают запасы кислорода в миокарде, усиливают 

напряжение стенки желудочков и контрактильность 

миокарда. Одновременно наблюдается увеличение ча­

стоты сердечных сокращений. Возросшие потребно­

сти в кислороде должны обеспечиваться увеличением 

его доставки. Судить Достоверно об оптимальных 

объемах требуемого кислорода можно только при 

наличии соответствующей информации о коронарном 

кровотоке. Основными показателями величины ми-

окардиального кровотока являются градиент диасто-

лического давления в миокарде и продолжительность 

фазы диастолы. Миокардиальный кровоток уменьша­

ется при снижении диастолического давления в аорте, 

увеличении диастолического давления в желудочках и 

частоты сердечных сокращений. Как только отмечает­

ся тенденция к снижению миокардиального кровотока, 

первым вовлекается в процесс субэндокардиальный 

слой желудочка, а затем среднемиокардиальный и 

субэпикардиальные слои. Дополнительными (исходны­

ми) факторами, нарушающими коронарный кровоток, 

являются гипер

-

. офия миокарда и ишемическая бо­

лезнь сердца. 

В тех случаях, i

 г

да несмотря на применение 

инотропных препаратов или вследствие их применения 

имеется нарушение соотношения потребности миокар­

да в кислороде и его доставки, т. е. «баланс защиты», 

необходимо наладить больному механическую поддер­

жку кровообращения (внутриаортальная контрпульса­

ция). Наиболее доступным методом, определяющим 

состояние «баланса защиты», является определение 

уровня обмена лактата в миокарде. Сведения об этом 

можно получить из сравнительного анализа содержа­

ния лактата в артериальной крови и крови венечного 

синуса. Отсутствие продуктов анаэробного обмена 

(лактата) в миокарде определит удовлетворительное 

состояние баланса между доставкой кислорода и его 

потреблением. В обычных условиях, однако, не всегда 

возможно получить данные о содержании лактата в 

крови венечного синуса, поэтому нужна какая-то 

другая информация о состоянии газообмена в миокар­

де. Для суждения об адекватности перфузии субэндо-

кардиального слоя миокарда можно использовать по­

казатель соотношения доставки кислорода к миокарду 

(индекс диастолическое давление—время) и потребле­

ния кислорода (индекс систолическое давление— 

время). Этот показатель, высчитываемый с помощью 

ЭВМ, назван «индексом жизнеспособности эндокар­

да». Если он превышает 0,8, то считается, что 

перфузия субэндокардиального слоя находится на 

достаточном уровне. 

Если у больного отсутствует коронарная патология, 

то необходимость к контрпульсации определяют дру­

гие показатели метаболизма миокарда. Физиологиче­

скими параметрами, допускающими оценку адекватно­

сти кровотока левого желудочка, являются: 1) диасто­

лическое давление в аорте выше 75 мм рт. ст.; 

2) среднее давление в левом предсердии ниже 

20 мм рт. ст.; 3) частота сердечных сокращений менее 

110 в минуту. Если у больного эти показатели соответ­

ствуют указанным цифрам, то, используя инотропный 

препарат в сочетании с вазодилататорами, можно 

добиться профилактики субэндокардиальной ишемии. 

Если же введением указанных препаратов удается 

нормализовать артериальное давление, но среднее 

давление в левом предсердии остается выше 

20 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 

110 в минуту, то это подтверждает нарушение соотно­

шения количества необходимого и доставляемого кис­

лорода. Следовательно, у данного больного без коро­

нарной патологии имеются показания к проведению 

внутриаортальной контрпульсации. 

Внутриаортальная контрпульсация, как правило, 

улучшает системную перфузию, коронарный кровоток 

и метаболизм в миокарде. Снижение постнагрузки при 

ее проведении уменьшает потребности миокарда в 

кислороде, а увеличение диастолического давления в 

аорте улучшает коронарный кровоток и доставку 

кислорода. Использование этого метода помогает 

уменьшить диастолическое давление в левом желудоч­

ке, что в свою очередь способствует дальнейшему 

улучшению доставки кислорода. 

Внутриаортальная контрпульсация является эффек­

тивным методом коррекции низкого сердечного вы­

броса, обусловленного снижением насосной функции 

сердца, имеющей вторичное происхождение. 

Однако для основной характеристики сердечной 

деятельности, особенно с научно-исследовательской 

целью, использование средств мониторирования оказа­

лось недостаточным. Применение радионуклидных ме­

тодов исследования, ЭХОКГ позволило определять 

такие характеристики, как конечно-диастолический 

объем, толщина стенки миокарда, расстояние между 

внутренним поперечником и длинником сердца как во 

время систолы, так и диастолы. 

Большую роль в диагностике и изучении недоста­

точности кровообращения и сердечной недостаточно­

сти в клинике и эксперименте сыграло введение 

алгоритма, предложенного в 1974—1977 гг. J. Kirklin и 

сотр. руководимой им клиники (рис. 1.3). С примене­

нием алгоритма врачи впервые в истории получили 

возможность диагностировать у постели больного 

нарушение контрактильной функции миокарда, состо­

яние пред- и постнагрузки. Но применение этого 

алгоритма имеет целый ряд недостатков. Один из 

основных—использование врачами при наблюдении за 

больными усредненных характеристик. Другим серьез­

ным недостатком является невозможность при приме­

нении алгоритма учитывать нарушение не только 

функций, но и свойств сердечно-сосудистой системы. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР В. И. Бу-

раковский, В. А. Лищук, Е. В. Мосткова, Н. С. По­

темкина, В. П. Керцман, Г. С. Тепленький, 

И. Н. Стороженко и другие сотрудники разработали и 

внедрили в практику методы оценки недостаточности 

кровообращения, сердечной недостаточности и дыха­

ния с помощью математических моделей и электрон­

но-вычислительной техники. 

В совокупности с применением таких методов, как 

ЭХОКГ и прочие общепринятые лабораторные мето­

дики, метод математического моделирования позволил 

получать недоступные в недалеком прошлом характе­

ристики и оценивать уже на новом уровне нарушение 

кровообращения и функций миокарда. 

29 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  4  5  6  7   ..