Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 5

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 5

 

 

послеперфузионном периоде. Специфическое (направ- ющих сердце, в подавляющем большинстве случаев 

ленное) воздействие является новейшим методом является 60-минутная ишемия. 

улучшения защиты миокарда в периоде общей ише- Оказалось, что остановка сердца путем введения 

мии, что приводит к более эффективному сохранению К

+

 или прокаина при нормальной температуре ми-

метаболических, структурных и функциональных вза- окарда практически не удлиняет сроки нормотермиче-

имоотношений в миокарде. ской ишемической остановки сердца. Холодовая пер-

Компоненты кардиоплегического раствора. Совре- фузия без кардиоплегических компонентов гораздо 

менные многочисленные кардиоплегические растворы более эффективна, чем нормотермическая остановка с 

отличаются друг от друга по химическому составу, применением К

 +

 или прокаина. Гипотермическая пер-

температуре, при которой их вводят, рН, осмолярно- фузия приводит к электромеханической остановке 

сти и другим факторам. Анализ показывает, что сердца при температуре миокарда 16 °С и ниже, 

состав кардиоплегических растворов, используемых в Сочетанное воздействие лекарственных препаратов и 

разных клиниках мира, многообразен. гипотермии способствует более эффективному восста-

В табл. 1.1 приведены компоненты ряда кристалло- новлению функции миокарда в постишемическом пе-

идных кардиоплегических растворов, применяемых в риоде, чем воздействие каждого из этих факторов в 

наиболее известных клиниках. Каждая клиника де- отдельности. Оказалось также, что потребление запа-

тально исследовала биологическое влияние использу- сов энергии, накопленной клеткой, резко снижается 

емых компонентов; получаемые результаты, как пра- по мере усугубления гипотермии миокарда. Чем ниже 

вило, позволяли сделать заключение о целесообразно- температура миокарда перед остановкой сердца, тем 

сти применения того или иного препарата. Рассмотрим лучше функция миокарда в постишемическом пери-

эти факторы. оде. Что касается необходимой температуры миокарда 

Гипотермия. В большинстве случаев температура во время кардиоплегии, то в этом вопросе нет единого 

раствора при введении его в сердце составляет 4 °С. В мнения. Перечисление приверженцев той или иной 

настоящее время имеется достаточное количество точки зрения отвлекло бы внимание читателя. Одна 

фактов, подтверждающих, что гипотермическая пер- группа считает, что температура миокарда во время 

фузия является наиболее важным фактором, вызыва- кардиоплегии должна быть 10°—15 °С. Однако не 

ющим снижение потребления энергии во время ише- менее многочисленна группа исследователей, счита-

мии, что приводит к нормальному восстановлению их ющих, что температуру миокарда необходимо поддер-

функции после ишемии. Еще в 60-е годы было изуче- живать на уровне 7°—10 °С. Безоговорочно и едине­

но воздействие холодной крови или кристаллоидных гласно принято условие лишь о должной температуре 

растворов на миокард с целью выявления предельно вводимого раствора -4 °С. 

допустимых сроков остановки сердца. Оказалось, что Препараты, останавливающие сердце. Большинство 

безопасным периодом асистолии при глубокой гипо- из них содержит или  К

+

, или прокаин. К

+

 останавли-

термии без применения препаратов, восстанавлива- вает сердце благодаря деполяризации мембран, а 

Т а б л и ц а 1.1. Состав на 

Компоненты, рН 

и осмолярность 

раствора 

Основной состав: 

К ', ммоль/л 

Na

  +

, ммоль/л 

M g

2 +

, ммоль/л 

С а

2 +

, ммоль/л 

НСОз, ммоль/л 

Лактат, ммоль/л 

Глюкоза, г/л 

Прокаин, г/л 

Другие лекарственные 

вещества: 

Пропранолол, мг 

Ксикаин, мг 
Верапамил, мг 

АТФ, мг 

Преднизолон, мг 
Маннитол, г/л 

Аспартат сорбитола, г/л 

ТНАМ, ммоль/л 

рН 
Осмолярность, мосмоль 

иболее распространенных кардиоплегических растворов (по данным различных авторов) 

ВНЦХ АМН 

СССР 

[Константи­

нов Б. А.. 1981] 

25,2 

57 

— 

— 

— 

— 

40 

— 

2—4 

200 

10 

100 

210 

— 

— 

— 

7,6 
424 

ИССХ АМН СССР 

[Цукерман Г. И., 

1985] 

Вода для инъекций 

28—30 (раствор 

№ 1); 5 (раст­

вор № 2) 

100—110 

1,0—1,5 

0,7—0,9 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

11,6 

— 

— 

7,5 
320 

22 

[Kirsch U. 

et al.. 

1972| 

— 

160,5 

— 

— 

— 

— 

0,3 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

45 

— 

5,8—7,0 

460 

[Braimbridge M. 

et al.. 

1475] 

Раствор Рин-

гера — Локка 

20 

147 

32 

— 

— 

— 

0,03 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

7,4 
300 

fBretschneider 

Н. et al.. 

1975] 

Вода для 

инъекций 

7,0 

12,0 

2,0 

— 

— 

— 

— 

0,2 

— 

— 

— 

— 

43,5 

— 

— 

— 

5,5—7,0 

460 

[Roe B. et al.. 

1977| 

,D5 

20 

27 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

7,6 

347 

прокаин путем предотвращения распространения элек­

трического импульса или «стабилизации» мембран. 

Сопоставление воздействия этих двух препаратов не 

позволило выявить преимущество какого-либо из них 

на работу сердца в постишемическом периоде, несмот­

ря на то что их воздействие на мембраны различно. 

В качестве препарата, останавливающего сердце, 

широко используется также Mg

2 +

. К числу наиболее 

известных растворов с применением Mg

2+

 относится 

раствор Кирша (U. Kirsch). В экспериментальных 

исследованиях для этих целей использовали также 

нифедипин, верапамил, тетродотоксин и др. 

Водородный показатель (рН). В настоящее время рН 

большинства растворов составляет 7,4, поскольку бы­

ло установлено отрицательное влияние внутриклеточ­

ного ацидоза на процессы анаэробного метаболизма. В 

частности, хорошо известно, что растворы с рН менее 

7,4 ухудшают насосную функцию сердца в постише­

мическом периоде. В большинстве кардиоплегических 

растворов в качестве буферного препарата использу­

ют натрия гидрокарбонат или трисамин. 

Избыточная осмолярность также оказывает пов­

реждающее действие. Было показано, что применение 

гиперосмолярного раствора, предложенного D. Melro­

se, неблагоприятно сказывается на функции миокарда. 

В частности, установлено, что постишемическая рабо­

та желудочков при использовании гиперосмолярного 

раствора Кирша (450 мосмоль) переносится хуже, чем 

растворов с осмолярностью 300—320 мосмоль. Гипо-

осмолярные растворы (270 мосмоль) вызывают отек 

миокарда. Наилучшие результаты получены при при­

менении изоосмолярных или слегка гиперосмолярных 

растворов. Таким образом, напрашивается вывод, что 

при выборе растворов для кардиоплегии следует стре­

миться к применению изоосмолярного или слегка 

гиперосмолярного раствора с осмолярностью, не пре­

вышающей 380 мосмоль. Необходимо также иметь в 

виду, что в тех случаях, когда раствор обладает 

небольшой гиперосмолярностью, онкотическое давле­

ние белков утрачивает основное значение. 

В практической кардиохирургии хорошие результа­

ты были получены при применении кардиоплегических 

растворов, содержащих К

+

 в сочетании с Са

2 +

Можно применять только один Са

2 +

 в свободном 

растворе. В литературе описан синдром «кальциевого 

парадокса», выявленный при работе с изолированны­

ми сердцами крыс [Zimmerman A. et al., 1967). В 

опытах с нормотермической аэробной перфузией 

сердца крыс сначала раствором, не содержащим Са

2 +

а в последующем с наличием небольшого его количе­

ства в перфузате наступало необратимое снижение 

электрической и механической активности сердца. 

Проявление синдрома резко видоизменялось в услови­

ях глубокой гипотермии, что может объяснить хоро­

шие клинические результаты, полученные с примене­

нием растворов, не содержащих Са

2 +

. Поскольку нет 

клинических объективных доказательств поврежда­

ющего воздействия Са

2 +

, а, наоборот, есть доказа­

тельства того, что он оказывается очень полезным, 

многие авторы используют растворы, содержащие 

Са

2+

 в концентрации 4,5 ммоль/л, при операциях на 

«открытом» сердце. 

Теоретически обосновано применение в составе кар-

диоплегического раствора глюкозы с целью обеспече­

ния анаэробного обмена, несмотря на то что до 

последнего времени это обстоятельство однозначно не 

определено. Глюкозу добавляют в раствор в концен­

трации 2 г/л, так как в большей концентрации она 

может изменять осмолярность раствора. 

Охлажденная оксигенированная кровь с одним или 

несколькими кардиоплегическими препаратами исполь­

зуется для защиты сердца довольно часто. Результа­

ты экспериментальных исследований с использовани­

ем охлажденной крови показали, что метод позволяет 

защитить сердце при пережатии аорты в сроки до 2 ч. 

Однако данный метод не оказался эффективнее холо­

довой кристаллоидной кардиоплегии. Практическое 

преимущество кардиоплегии кровью состоит в сохра­

нении клетками энергии аэробного метаболизма в 

период инфузии раствора. В то же время большим 

недостатком этого метода является значительное пот­

ребление энергии во время ишемии по сравнению с ее 

потреблением при использовании кристаллоидной кар­

диоплегии. Это связано с тем, что при «кровяной» 

кардиоплегии температура миокарда не достигает та­

ких низких цифр, как при кристаллоидной кардиопле­

гии. Предполагают, что нижним пределом температу­

ры при кровяной кардиоплегии является 22 °С. 

При более низкой температуре изменяются реологи­

ческие свойства крови, что приводит к нарушению 

микроциркуляции, а следовательно, невозможности 

клинического применения метода в данных условиях. 

Введение раствора при температуре 20°—22 °С не 

позволяет достичь необходимого охлаждения миокар­

да. Охлаждение миокарда ниже 15 °С возможно при 

введении кристаллоидного раствора с температурой 

4 °С. Другим недостатком метода холодовой «кровя­

ной» кардиоплегии является то, что для ее проведения 

необходима более сложная система, а, кроме того, в 

АИК попадает избыток  К

+

, содержащегося в кардио-

плегическом растворе (так как раствор отсасывают 

коронарными отсосами и через левожелудочковый 

дренаж). Для объективной оценки метода, безусловно, 

необходимы дальнейшие исследования с целью уста­

новления достоинств, недостатков и различия в защи­

те сердца методом холодовой кровяной и холодовой 

кристаллоидной кардиоплегии. Большинство хирургов, 

как и мы, считают, что лучшие результаты можно 

получить при использовании холодовой кристаллоид­

ной кардиоплегии. Однако накопление клинического 

опыта опровергнет или подтвердит результаты теоре­

тических и экспериментальных исследований. 

Применение кристаллоидной холодовой кардиопле­

гии базируется на следующих принципах: 1) воз­

можность „молниеносной" остановки сердца, длитель­

ное (продолжительное) сохранение асистолии и глубо­

кой гипотермии миокарда; 2) предупреждение повреж­

дения коронарных артерий или миокарда самим ра­

створом; 3) предупреждение повреждения от реперфу-

зии крови после снятия зажима с аорты; 4) создание 

физиологических условий в период восстановления 

сердечной деятельности после кардиоплегии. 

Эффективность холодовой кардиоплегии прямо про­

порциональна уровню снижения температуры миокар­

да. В настоящее время одним из эффективных мето­

дов оценки адекватности защиты миокарда является 

непрерывная запись температуры миокарда (см. вы­

ше). Мы измеряем температуру в межжелудочковой 

23 

перегородке с помощью иглы-термистера и стараемся 

поддерживать ее в пределах 7°—10°С, не допуская ее 

подъема выше 17°—20 °С. Термистер вводят в ми­

окард примерно на 1,5 см правее передней межжелу­

дочковой ветви левой венечной артерии в сторону 

верхушки сердца. Температуру миокарда целесообраз­

нее измерять в нескольких местах в зависимости от 

состояния коронарного русла; при измерении в одном 

и том же месте она не отражает истинной картины. 

Это часто наблюдается у больных с ИБС. У больных 

со стенозирующим поражением венечных артерий в 

недостаточно перфузируемых областях следует также 

измерять температуру миокарда. Желательно прово­

дить постоянную регистрацию температуры. 

Такое внимание к измерению температуры дисцип­

линирует хирургическую бригаду и вынуждает по 

мере необходимости выполнять повторные введения 

кардиоплегического раствора. 

Метод  и н ф у з и и  к а р д и о п л е г и ч е с к о г о рас­

т в о р а освоен достаточно хорошо, хотя и есть необ­

ходимость в дальнейшем его совершенствовании. К 

числу таких проблем относится контроль за количе­

ством вводимого раствора, давлением, скоростью вве­

дения, температурой раствора и температурой миокар­

да. В настоящее время уже созданы промышленные 

образцы аппаратов для введения кардиоплегического 

раствора, позволяющие в определенной степени снять 

поставленные выше вопросы. Особенности инфузии 

раствора возникают при протезировании аортального 

клапана и выполнении операций на восходящей части 

аорты. При протезировании аортального клапана кар-

диоплегический раствор с помощью специальных ка­

нюль вводят непосредственно в устье венечных арте­

рий. Введение кардиоплегического раствора в корень 

аорты при наличии патологии клапанов аорты не 

оправдано. Такое введение не обеспечит удовлетвори­

тельной и безопасной перфузии всего миокарда по 

следующим причинам: если функционирует дренаж из 

левого желудочка, то основная масса раствора выве­

дется через него наружу и не попадет в коронарный 

кровоток; если левожелудочковый дренаж пережат, а 

желудочек очень сильно перерастянут, то внутриже-

лудочковое давление возрастет, что вызывает ком­

прессию миокарда. Поэтому нецелесообразно вводить 

кардиоплегический раствор в корень аорты. 

Перед введением кардиоплегического раствора не­

обходимо перейти на полное И К, т. е. пережать 

турникеты на полых венах. В нижнем его отделе 

правого предсердия делают небольшой разрез (1 см), 

вокруг которого накладывают кисетный шов и берут 

его в турникет. Это отверстие обычно служит хоро­

шим дренажем для кардиоплегического раствора, по­

ступающего из венечного синуса. Кардиоплегический 

раствор можно эвакуировать наружу также с по­

мощью отсоса, введенного в правое предсердие. На­

ружный (некоронарный) отсос предназначен только 

для удаления этого раствора и профилактики гемоди-

люции. Необходимо следить за тем, чтобы своевре­

менно отсасывалась кровь из правого желудочка, тем 

самым добиваясь профилактики «согревания» правого 

желудочка и перегородки сердца. 

Температура кардиоплегического раствора должна 

составлять 4 °С. Обычно первое введение кардиопле­

гического раствора у взрослого больного составляет 

не менее 1000 мл, скорость введения 150—200 мл в 

минуту. После введения этого количества кардиопле­

гического раствора температура миокарда снижается в 

среднем до 10°—11 °С. Дальнейшее охлаждение дости­

гается обкладыванием сердца льдом снаружи. 

При операциях протезирования митрального клапа­

на, аортокоронарного шунтирования, коррекции врож­

денных пороков сердца, сложных нарушений ритма 

сердца вводить кардиоплегический раствор целесооб­

разно через корень аорты; для этого используют 

толстую иглу, вставляемую непосредственно в аорту. 

При протезировании митрального клапана можно вы­

звать сверхчастой стимуляцией фибрилляцию желу­

дочка, вскрыть левое предсердие и поставить коронар­

ный отсос в левое предсердие или через митральный 

клапан провести его в левый желудочек. Затем пере­

жимают аорту и вводят кардиоплегический раствор. 

Таким способом удается сохранить створки аортально­

го клапана в замкнутом состоянии. Это необходимо, 

чтобы не пропустить сопутствующей аортальной недо­

статочности и перерастяжения левого желудочка у 

данной категории больных. У больных с митральным 

пороком даже при наличии небольшой аортальной 

недостаточности следует вскрыть аорту и ввести 

кардиоплегический раствор через устья венечных 

сосудов. 

Повторные инфузии кардиоплегического раствора 

необходимы для поддержания уровня гипотермии и 

защиты сердца от аноксии. Раствор также отмывает 

миокард от продуктов метаболизма, восстанавливает 

содержание глюкозы, необходимой для анаэробного 

обмена веществ. В процессе операции сердце согрева­

ется благодаря воздействию более высокой окружа­

ющей температуры в помещении, а также возврата 

крови к левому желудочку через бронхиальные сосу­

ды и некоронарные коллатерали. Наличие выражен­

ных некоронарных коллатералеи приводит к быстрому 

вымыванию кардиоплегического раствора. В результа­

те восстанавливается электромеханическая активность 

сердца, что приводит к крайне нежелательному явле­

нию—резкому повышению уровня потребления 

энергии. 

Быстрое повышение температуры миокарда в пери­

од кардиоплегии предупреждают общим охлаждением 

больного и локальным орошением сердца ледяной 

кашей. 

По мнению большинства авторов, повторные инфу­

зии необходимо проводить через каждые 25—30 мин, 

но не реже чем через 40 мин. Внеплановые инфузии 

делают в том случае, если температура миокарда 

превышает 20 °С и наблюдается восстановление элек­

тромеханической активности сердца. В тех случаях, 

когда повторное введение кардиоплегического раство­

ра совпадает с временем снятия зажима с аорты, 

реинфузию проводить не следует, чтобы не продле­

вать период согревания и восстановления сердца. 

Р е п е р ф у з и я  с е р д ц а после снятия зажима с 

аорты и  в о с с т а н о в л е н и е  с е р д е ч н о й  д е я т е л ь ­

ности перед прекращением ИК считаются критиче­

скими периодами. Известно, например, что поврежде­

ние миокарда может иметь вторичное происхождение 

и обусловлено у ряда больных повышением артериаль­

ного давления после снятия зажима с аорты. Вероят­

нее всего этот тип повреждения обусловлен неподго-

24 

товленностью миокарда, находящегося до этого в 

состоянии кардиоплегии к воздействию «теплой» кро­

ви. Поэтому следует стремиться к тому, чтобы в 

момент снятия зажима с аорты среднее артериальное 

давление было примерно на цифрах 50 мм рт. ст. по 

меньшей мере в течение 2—3 мин. Показателем посте­

пенного адекватного восстановления служит появле­

ние фибрилляции сердца в этот же период. 

Обычный путь восстановления сердечной деятель­

ности после кардиоплегии—это восстановление через 

фибрилляцию желудочков. Однако имеются публика­

ции, свидетельствующие о том, что сердечная де­

ятельность может восстановиться спонтанно. Не надо 

придавать серьезного значения тем случаям, когда 

сердечная деятельность восстанавливается через сину­

совый ритм, а затем наступает фибрилляция желудоч­

ков. Прогностического значения, как показывает 

опыт, это не имеет, что, возможно, обусловлено 

электрической нестабильностью, вызванной согрева­

нием сердца и переходом клеток из состояния асисто­

лии к нормальной функции. Полное согревание ми­

окарда обычно занимает 5—10 мин, несмотря на то 

что температура крови в корне аорты может быть 

37 °С. Исключительное внимание следует придавать 

профилактике растяжения левого желудочка в этот 

период. После снятия зажима с аорты оптимальная, 

полноценная функция желудочков восстанавливается 

через 15—20 мин; этот период совпадает со временем 

возможного отключения АИК. 

На основании анализа большого клинического опы­

та можно прийти к выводу, что холодовая кардиопле-

гическая остановка сердца является прекрасным мето­

дом защиты миокарда, превосходящим по своему 

достоинству метод коронарной перфузии или ишемию, 

достигаемую местной глубокой гипотермией, так как 

позволяет глубоко и равномерно снизить скорость 

обменных процессов в период ишемии и не вызывать 

необратимых изменений клеток в период аноксии. Она 

позволяет избежать опасностей, которые нельзя пре­

одолеть при коронарной перфузии или наружном 

охлаждении миокарда, у больных с левожелудочковой 

гипертрофией, ИБС, при сложных и травматичных 

операциях, при пережатии аорты на сроки более 

60 мин. 

В настоящее время абсолютно безопасный период 

при применении метода холодовой кардиоплегии со­

ставляет по меньшей мере 2 ч. В литературе имеются 

сведения об адекватной защите миокарда холодовой 

комбинированной кардиоплегией при пережатии аорты 

на 3—4 ч. 

Холодовая кардиоплегия является достижением и 

инс^ументом дальнейшего развития хирургии сердца. 

Результаты хирургического лечения с применением 

кардиоплегии меняют представление о значении про­

должительности операции. На первое место в исходе 

операции выходит элемент тщательности и радикаль­

ности коррекции порока. В настоящее время известно, 

что высокий уровень «производительности» сердца 

как насоса после большинства операций с применени­

ем кардиоплегии свидетельствует об эффективности 

защиты миокарда при индуцированной остановке 

сердца. Благодаря этому кардиоплегия имеет неоспо­

римые преимущества перед всеми другими методами 

защиты миокарда при операциях на открытом сердце. 

1.5. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 

Гипербарическая оксигенация — эффективный профи­

лактический и лечебный метод. В сердечно­

сосудистой хирургии он применяется самостоятель­

ным пособием для повышения кислородных резервов 

организма, а также в качестве «метода усиления» в 

сочетании с гипотермией или искусственным кровооб­

ращением. Разумеется, в необходимых случаях воз­

можно одновременное использование гипербарической 

оксигенации, гипотермии и ИК (гипотермическая пер­

фузия под гипербарической оксигенацией). 

Гипербарическая оксигенация применяется также 

для лечения осложнений со стороны ЦНС и органов 

кровообращения (табл. 1.2). 

Применение гипербарической оксигенации основано 

на физических законах растворимости газов в орга­

низме человека. В соответствии с этими законами 

дыхание кислородом при повышенном давлении увели­

чивает содержание кислорода в крови за счет его 

избыточного накопления в растворимой фракции. 

Очень важно подчеркнуть, что гипербарическая 

оксигенация позволяет повышать содержание кисло­

рода в организме дозированно. В лечебной практике 

всегда следует помнить об основном осложнении 

этого метода—кислородной интоксикации. Поэтому 

применение гипербарической оксигенации должно ос­

новываться на принципе минимально достаточного 

повышения запасов кислорода. 

Кислородная емкость крови в естественных услови­

ях, т. е. в условиях нормального барометрического 

давления, как известно, определяется содержанием 

гемоглобина и кривой диссоциации оксигемоглобина в 

конкретных условиях жизнедеятельности человека. 

Уже при Р

(

)

2

 во вдыхаемой смеси 250—320 мм рт. ст. 

весь гемоглобин оказывается связанным с кислородом 

и дальнейшее повышение его содержания возможно 

только за счет растворенной фракции. Напомним, что 

при 100% насыщении крови кислородом содержание 

кислорода составляет 20 об.%. У человека, который 

дышит кислородом под давлением, с ростом давления 

в барокамере резерв кислорода в артериальной крови 

возрастает на 2,2 об.% в приросте на каждую атмос­

феру. Таким образом, при давлении 2 ата

1

 содержание 

кислорода возрастает на 4,4 об.%, а при давлении 

3 ата — на 6,6 об.%. Последняя величина превышает 

значение артериовенозной разницы по кислороду (5— 

6 об.%) у человека, у которого нет явных признаков 

падения сердечной деятельности. 

Начиная с давления примерно 3 ата организм пере­

ходит на потребление только растворенного кислоро­

да. Дальнейшее повышение давления в барокамере 

приводит к линейному росту Р

( ) 2

 не только в артери­

альной крови, но и в венозной, что отражает состо­

яние тканевой оксигенации. С этого момента запасы 

кислорода в организме человека становятся значи­

тельными. На этом основании стало возможным при­

менение гипербарической оксигенации при операциях 

с временной остановкой кровообращения. 

1

 Ата — атмосфера абсолютная (101,08 кПа). Она соответ­

ствует нормальному атмосферному давлению, таким обра­

зом, при дыхании чистым кислородом в обычных условиях 

давление Ог составляет 1 ата. 

25 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..