Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 3

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 3

 

 

ф 

В  о п е р а ц и о н н о й налаживают две линии для 

инфузии в вены растворов и препаратов. Дают маску с 

100% кислородом в течение 3 мин. Подготавливают 

шприцы с 10 мг 10% раствора хлорида кальция и с 

адреналином (1 мл 0,1% раствора разводят в 20 мл 5% 

раствора глюкозы). 

Индукция в наркоз. Больному, находящемуся на 

операционном столе, с целью прекураризации внутри­

венно вводят 0,06 мг/кг тубокурарина-хлорида и дроб­

но по 1 мл 0,005% раствора фентанила (общая доза до 

0,1 мг/кг), затем осуществляют ИВЛ. В качестве 

средства для наркоза сверхкороткого действия внут­

ривенно медленно вводят либо 3—5 мг/кг сомбревина 

(пропанидина) в 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 

либо этомидат в дозе 0,2—0,3 мг/кг, либо дробно 

седуксен до 0,3 мг/кг, либо 0,5—1 мг/кг кетамина 

(препарат вводят осторожно, так как возможны повы­

шение артериального давления и тахикардия). Нарко­

тический анальгетик фентанил можно заменить дипи-

долором (пиритрамидол), который вводят внутривенно 

в дозе 0,3—0,5 мг/кг (до 1 мг/кг). 

После  и н т у б а ц и и  т р а х е и ИВЛ осуществляют 

50% смесью кислорода и закиси азота. Проводят зонд 

в желудок. Подготавливают дефибриллятор. 

С целью  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно 

вводят 5 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,3—0,5 мг/кг тубоку­

рарина-хлорида. ИВЛ проводят с подачей 50% закиси 

азота. Фторотан и дроперидол вводят в случае необхо­

димости при повышении артериального давления и 

периферическом спазме. 

Для  д е к у р а р и з а ц и и подкожно вводят прозерин 

в дозе 0,05 мг/кг, брадикардитический и саливацион-

ный эффект которого предупреждают внутривенным 

введением 0,3—0,5 мл 0,1% раствора атропина суль­

фата. 

1.1.1.2. Анестезия при паллиативных операциях 

у больных с врожденными пороками сердца 

в возрасте до 3 лет 

Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно 

вводят 6 мг/кг кетамина и 0,15 мг/кг седуксена, 0,2 мл 

атропина сульфата. Ребенка укладывают на операци­

онный стол с обогревательным устройством. Дают 

через маску кислород; налаживают мониторный 

контроль ЭКГ; измеряют артериальное давление по 

методу Короткова. 

После установки катетера в вену вводят дитилин в 

дозе 1—2 мг/кг. 

И н т у б а ц и ю  т р а х е и осуществляют через нос. 

Проводят зонд в желудок. Подсоединяют электрод 

дефибриллятора и подкладывают пластину под спину 

больного. ИВЛ проводят смесью кислорода и закиси 

азота (1:1). 

При Рао

2

 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ 

100% кислородом. 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно вво­

дят 0,4—0,6 мл/кг фентанила, по 2—4 мг/кг кетамина 

каждые 30 мин. Подают фторотан в концентрации 

0,5—0,7 об.%, а при гипертензии—азеотропную 

смесь. 

Для  п о д д е р ж а н и я  р е л а к с а ц и и внутривенно 

вводят дитилин по 1 мг/кг каждые 5—10 мин. 

1.1.1.3. Анестезия при паллиативных неосложненных 

операциях у больных с врожденными 

пороками сердца в возрасте до 1 года 

Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно 

вводят 10 мг/кг кетамина и 0,1 мг/кг седуксена, 0,1 мл 

0,1% раствора атропина сульфата. Ребенка укладыва­

ют на операционный стол с обогревательным устрой­

ством. Дают маской кислород, налаживают монитор­

ный контроль за ЭКГ и измеряют артериальное 

давление. После установки катетера в вену (пункцион-

ным способом, либо путем венесекции) вводят 

1—2 мг/кг дитилина. 

И н т у б и р у ю т  т р а х е ю через нос. Проводят зонд 

в желудок. Подсоединяют электроды дефибриллятора 

и подкладывают пластину под спину больного. ИВЛ 

осуществляют смесью кислорода и закиси азота в 

соотношении 1:1. При Р

а

о

2

 ниже 100 мм рт. ст. прово­

дится ИВЛ 100% кислородом. 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и каждые 30— 

40 мин внутривенно вводят по 4 мг/кг кетамина. При 

обструктивных заболеваниях сердца (гипертензия в 

малом или большом круге кровообращения, стеноз 

аорты, коарктация аорты) подают азеотропную смесь 

или фторотан в концентрации 0,3—0,6 об.% и вводят 

фентанил в дозе 5—10 мкг/(кг-ч). При осложнениях 

проводят инотропную поддержку, вводят вазодилата-

торы, осуществляют по показаниям гемо-

трансфузию и т. д. 

1.1.1.4. Анестезия у больных с врожденными 

пороками сердца, оперируемых в условиях 

искусственного кровообращения 

Премедикация. На ночь назначают 0,025 г/кг этами-

нал-натрия. За 40 мин до анестезии внутримышечно 

вводят 0,2 мг/кг седуксена, 1 мг/кг промедола и 

0,015 мг/кг атропина сульфата. 

Налаживают мониторный контроль за ЭКГ. Прово­

дят катетеризацию вен и лучевой артерии для реги­

страции центрального венозного и артериального дав­

ления. Дают маску с 100% кислородом в течение 

3 мин, а затем смесь кислорода с закисью азота в 

концентрации 50%. 

Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора 

хлорида кальция и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% 

раствора глюкозы. 

Индукция в наркоз. Вводят внутривенно фентанил в 

дозе 0,1 мл/кг. После введения половины дозы фента­

нила с целью прекураризации вводят тубокурарин-

хлорид в дозе 0,06 мг/кг. 

Для выключения сознания внутривенно медленно 

вводят сомбревин, седуксен или кетамин (см. пункт 

1.1.1.1.). Дитилин вводят в дозе 1 мг/кг. 

После  и н т у б а ц и и  т р а х е и ИВЛ проводят 

смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. 

При Рао

2

 ниже 100 мм рт. ст. осуществляют ИВЛ 

100% кислородом. Проводят зонд в желудок; вводят 

катетер в мочевой пузырь; подключают термодатчики; 

подготавливают дефибриллятор. 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно вво­

дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1—0,2 мг/кг дроперидо-

ла, от 0,1 до 0,5—0,6 мг/кг тубокурарина-хлорида. 

14 

Перед И К хирург вводит внутрисердечно гепарин 

в дозе 3 мг/кг. Внутривенно дробно вводят тубокура-

рин-хлорид в дозе 0,5 мг/кг. Для углубления анестезии 

используют фентанил в дозе 10 мкг/(кгч) или фторо-

тан в концентрации 0,2—0,5 об.% (до 1 об.%). 

У детей до 3 лет индукция в наркоз осуществляется 

внутримышечным введением 6 мг/кг- кетамина и 

0,02 мг/кг атропина сульфата. 

1.1.1.5. Анестезия у детей с врожденными 

пороками сердца, оперируемых в условиях 
искусственного кровообращения и нуждающихся 
в искусственной вентиляции легких 

более 2 сут после операции 

Премедикация и индукция в наркоз. Внутримышечно 

вводят 0,2 мг/кг седуксена, 6 мг/кг кетамина, 

0,02 мг/кг атропина сульфата. Налаживают монитор-

ный контроль за ЭКГ, проводят венесекцию (или 

венепункцию). Дают маску с кислородом. После вве­

дения 1—2 мг/кг дитилина проводят трансназальную 

интубацию трахеи. 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно вво­

дят по 10 мкг/(кг-ч) фентанила, от 0,1 до 0,5— 

0,6 мг/(кг-ч) тубокурарина-хлорида. 

Перед И К хирург внутрисердечно вводит 3 мг/кг 

гепарина. Во время перфузии внутривенно дробно 

ЙВОДЯТ 10 мкг/(кг-ч) фентанила и 0,3—0,5 мг/кг тубо­

курарина-хлорида. 

У детей в возрасте до 1 года дозу кетамина для 

внутримышечного введения увеличивают до 10 мг/кг, 

для внутривенного—до 4 мг/кг. 

1.1.1.6. Анестезия у больных с пороками клапанов 

сердца и ишемической болезнью сердца без тяжелых 

нарушений гемодинамики, оперируемых в условиях 

искусственного кровообращения 

Премедикация. На ночь внутримышечно вводят 

0,2 мг/кг седуксена и 0,035 мг/кг феназепама. За 

40 мин до анестезии внутримышечно вводят 2 мл 0,5% 

раствора седуксена, 1—2 мл 2% раствора промедола и 

0,5 мл 1% раствора димедрола. 

Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произ­

водят венесекцию, устанавливают катетеры для изме­

рения центрального венозного давления и введения 

препаратов. Производят пункцию артерии (или артери-

осекцию) и устанавливают катетер для измерения 

артериального давления. Дают маску с кислородом. 

Приготавливают шприцы с 10 мл 10% раствора 

хлорида кальция и с 1 мл 0,1% раствора адреналина 

(разводят в 20 мл 5% раствора глюкозы). 

Индукция в наркоз.  В а р и а н т 1. Внутривенно вво­

дят 0,1 мл/кг фентанила, 3—5 мг/кг сомбревина с 

10 мл 10% раствора хлорида кальция. Прекурариза-

цию проводят тубокурарин-хлоридом в дозе 

0,06 мг/кг. После введения 2 мг/кг сукцинилхолина 

осуществляют интубацию трахеи. 

В а р и а н т 2. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и 

0,3 мг/кг этомидата, осуществляют прекураризацию 

тубокурарином-хлоридом. После введения 1—2 мг/кг 

дитилина производят интубацию трахеи. 

В а р и а н т 3. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и дробно 

до 0,5 мг/кг седуксена (осторожно—возможна гипото­

ния). Дальнейшая индукция в наркоз осуществляется 

по варианту 2. 

В а р и а н т 4. Вводят 0,1 мл/кг фентанила и 0,1 — 

0,2 мг/кг седуксена (дробно), а также 0,5—1 мг/кг 

кетамина. Последующая тактика, как при варианте 2. 

Во всех вариантах фентанил может быть заменен 

дипидолором в дозе 0,5—1 мг/кг. Выбор варианта 

вводного наркоза зависит от исходного артериального 

давления и состояния больного. При низком артери­

альном давлении предпочтительней вариант 4. Дробное 

введение седуксена допустимо как до введения нарко­

тического анальгетика, так и после. При возникнове­

нии мышечной ригидности вводят 10—20 мг дитилина 

и проводят ИВЛ. Ардуан при интубации трахеи 

применяют в дозе 0,08 мг/кг. 

После  и н т у б а ц и и  т р а х е и ИВЛ осуществляют 

смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. 

Проводят зонд в желудок. Устанавливают катетер в 

мочевой пузырь, подключают термодатчики. 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно вво­

дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,1—0,3 мг/кг дроперидо-

ла (в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид 

вводят дробно до 0,5 мг/кг в первый час после 

интубации и по 0,25 мг каждый последующий час. 

Ардуан вводят по 0,055 мг/кг в первый час и 

0,025 мг/кг каждый последующий час. 

П е р е д И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепари­

на. Внутривенно вводят тубокурарин-хлорид в дозе 

0,3—0,5 мг/кг. Во время ИК внутривенно вводят 

10 мкг/(кг-ч) фентанила, 0,2 мг/(кг-ч) этомидата или 

2 мг/(кг-ч) кетамина либо фторотана (до 1 об.%). 

У больных старше 60 лет и истощенных дозы всех 

препаратов уменьшают на '/з—'/г. 

1.1.1.7. Анестезия у больных с высокой степенью 

операционного риска, нарушениями коронарного 

кровообращения, оперируемых в условиях 
искусственного кровообращения 

Премедикация. На ночь назначают 0,15 мг/кг седуксе­

на, 0,2 г этаминал-натрия. Феназепам в дозе 0,03 мг/кг 

дают вечером и утром накануне операции. За 40 мин 

до наркоза внутримышечно вводят 0,2 мг/кг седуксена 

и 1 мл 2% раствора промедола. 

Налаживают мониторный контроль за ЭКГ, произ­

водят введение катетеров в вену и артерию для 

регистрации центрального венозного и артериального 

давления. Дают маску с кислородом. Подготавливают 

шприц с 2—3 мл 0,1% раствора адреналина. 

Необходима осторожность при проведении индук­

ции в  н а р к о з у этой категории больных. Нельзя 

допускать как гипо-, так и гипертензии во время 

вводного наркоза и после интубации трахеи. Со всеми 

предосторожностями вводный наркоз следует прово­

дить по одному из вариантов раздела 1.1.1.6. 

После  и н т у б а ц и и  т р а х е и ИВЛ проводят 

смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. 

При необходимости для ИВЛ используют 100% кисло­

род. Проводят зонд в желудок, устанавливают кате­

тер в мочевой пузырь, подключают термодатчики и 

подкладывают под спину пластину дефибриллятора. 

Ч 

Для  п о д д е р ж а н и я  а н е с т е з и и внутривенно вво­

дят 10 мкг/(кг-ч) фентанила, ИВЛ проводят смесью 

кислорода и закиси азота в концентрации 50%. Тубо-

курарин-хлорид вначале вводят в дозе 0,5 мг/кг внут­

ривенно, а затем 0,25 мг/(кг-ч). 

П е р е д И К внутрисердечно вводят 3 мг/кг гепари­

на. Внутривенно вводят тубокурарин 0,3 мг/кг. 

И до интубации трахеи, и после нее в этой группе 

больных может появиться необходимость выполнения 

ряда вмешательств. 

1. Введение достаточного объема жидкостей для 

поддержания адекватного ОЦК сердечного выброса и 

коронарного кровотока. 

2. Своевременное введение дополнительного коли­

чества препаратов, обеспечивающих поддержание ар­

териального давления и пульса (диазепам, фентанил, 

дроперидол, обзидан, атропина сульфат). 

3. Введение вазодилататоров (натрия нитропруссид, 

нитроглицерин) для изменения постнагрузки. 

4. Введение при необходимости вазопрессоров (ад­

реналин, допамин) для повышения давления в аорте и 

увеличения коронарного кровотока. 

Во время перфузии внутривенно вводят 

10 мкг/(кгч) фентанила; этомидат или кетамин вводят 

внутривенно капельно из расчета 0,2 мг/(кг-ч) и 

2 мг/(кг-ч) соответственно. У больных старше 60 лет и 

у истощенных дозы всех препаратов уменьшают на 

7з-'/

2

1.1.1.8. Анестезия при операциях, выполняемых 

в условиях умеренной гипотермии 

Премедикация—см. пункт 1.1.1.7. 

Налаживают мониторный контроль ЭКГ, проводят 

пункцию вен (венесекцию). 

Индукция в наркоз. Для детей—см. пункт 1.1.1.5, 

для взрослых — см. пункт 1.1.1.6. 

После  и н т у б а ц и и  т р а х е и проводят ИВЛ. Вво­

дят зонд в желудок. Устанавливают термодатчики, 

производят катетеризацию мочевого пузыря. 

П о д д е р ж а н и е  а н е с т е з и и в период охлажде­

ния поверхности тела больного. Дают азеотропную 

смесь (2—3 об.%) или внутривенно вводят фентанил в 

дозе 10 мкг/(кг-ч). Дробно вводят тубокурарин-хлорид 

в дозе до 1 мг/кг (первое введение), а затем 

0,25 мг/(кг-ч). 

О х л а ж д е н и е  п о в е р х н о с т и  т е л а больного 

осуществляют на операционном столе с помощью 

пластмассовых мешков, наполненных ледяной кашей. 

Перед «выключением» сердца (пережатие полых 

вен) вводят натрия гидрокарбонат в количестве 100— 

120 мл, 250—500 мл крови. Приготавливают шприц с 

адреналином (разводят 1 мл 0,1% раствора адреналина 

в 20 мл 5% раствора глюкозы). В остальном инфузи-

онная терапия осуществляется стандартно и по пока­

заниям. 

После окончания основного этапа операции начина­

ют  с о г р е в а н и е  п о в е р х н о с т и  т е л а больного с 

помощью увлажнителя Беннета с укороченным прок­

симальным шлангом при температуре на выходе из 

увлажнителя 46° С... 47° С. При недостаточном согре­

вании через систему дыхания до нормальной темпера­

туры его проводят с помощью фена «Холод». 

1.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 

ДОПЕРФУЗИОННОГО ПЕРИОДА 

Начало операции на открытом сердце включает следу­

ющие манипуляции: стернотомию, обнажение сердца и 

канюляцию аорты и полых вен. Все эти этапы 

сравнительно безопасны. Ситуация однако меняется, 

если больного оперируют повторно, когда выполнение 

каждого из этих этапов может быть опасным. Поэто­

му и аккуратность при выполнении всех хирургиче­

ских манипуляций в определенной последовательности 

играет важную роль в исходе операции. 

Подготовка к операции. Кожу следует обработать 

раствором «первомура» и насухо вытереть. Затем ее 

последовательно обрабатывают спиртовым раствором 

йода и спиртом. Больного накрывают простынями так, 

чтобы доступ к сердцу был просторным. В некоторых 

случаях, как, например, при операциях аортокоронар-

ного шунтирования, оставляют непокрытой и участок 

кожи на нижней конечности, где «забирают» вену для 

шунтирования. 

Продольная срединная стернотомия. Это наиболее 

часто используемый доступ к сердцу, поскольку он 

предоставляет исключительные возможности подхода 

к различным отделам этого органа. 

Кожу рассекают строго по средней линии примерно 

на 1,5 см выше рукоятки грудины, не доходя на 

2—3 см до пупка. Среднюю линию рукоятки и тела 

грудины обозначают коагуляцией передней надкостни­

цы. Рассекают мечевидный отросток по средней линии 

и тупым путем освобождают ретростернальное про­

странство, затем рассекают грудину. Существует нес­

колько способов рассечения грудины. Чаще всего ее 

рассекают с помощью специальной пилы. Некоторые 

авторы используют пилу Джигли. Надкостницу груди­

ны коагулируют, а затем губчатое вещество обраба­

тывают воском. Ставят ранорасширитель и приступа­

ют к вскрытию перикарда. Существуют различные 

способы вскрытия перикарда, однако наиболее удоб­

ным является Т-образный разрез. Следует стремиться 

к максимальному освобождению перикарда от вилоч-

ковой железы и излишнего жира, чтобы получить 

хороший доступ к аорте во время операции. 

Стернотомия при повторной операции. Наличие сра­

щений от предыдущей операции делает доступ путем 

продольной срединной стернотомии трудным и потен­

циально опасным. Конечно, внимательное отношение 

к каждому движению с максимальным исключе­

нием риска делает эту процедуру управляемой. 

Основная опасность—развитие неконтролируемого 

кровотечения. Кровотечения можно избежать, если 

предпринять соответствующие меры предосторожно­

сти и обеспечить возможность немедленной канюля-

ции сосудов. Во всех случаях повторной операции 

должна быть предусмотрена возможность проведения 

экстренной перфузии во время стернотомии; для этого 

необходимо предварительно подготовить хирургиче­

ское поле с целью быстрого выделения и канюляции 

бедренных артерии и вены. 

Последовательность повторной стернотомии: прово­

локу или дакроновые швы пересекают, но не извлека­

ют. Для рассечения грудины следует пользоваться 

пилой. Она проходит через ранее наложенные швы, не 

16 

повреждая дополнительных тканей. Швы, наложенные 

рацее на фасции и нижнюю часть грудины, разрезают, 

что открывает доступ к ретростернальному простран­

ству. Трудоемкость доступа свидетельствует о ретро-

стернальных сращениях сердца и крупных сосудов. В 

этих случаях прекращают выделение отделов сердца, 

кацюлируют бедренные сосуды и подключают АИК. 

Грудину рассекают пилой. При этом следят за тем, 

чтобы край пилы не заходил за задний край грудины. 

После разделения грудины можно использовать 

острые крючки, с помощью которых начинают осво­

бождать ткани ретростернального пространства. 

Сердце необходимо освободить от грудины до уста­

новления ранорасширителя, так как широкое разведе­

ние грудины до освобождения сердца может привести 

к разрыву правого желудочка или правого предсер­

дия. Сердце начинают выделять после небольшого 

разведения грудины. Сравнительно свободная область, 

позволяющая начать такое выделение,— это диафраг-

мальная поверхность сердца. Она может служить для 

идентификации отдельных структур сердца, а также 

для того, чтобы приступить к выделению его структур 

тушм и острым путем. Выделение сердца обычно 

осуществляется вокруг правого предсердии над пра­

вым желудочком вокруг аорты и легочной артерии. 

Последовательность действий при повторной стерно-

томии уменьшает частоту кровотечений, а также их 

выраженность. При массивном кровотечении во время 

стернотомии или выделения сердца тщательно контро­

лируют кровопотерю путем измерения артериального 

давления; при необходимости немедленно подключают 

АЙК. Коронарным отсосом всю кровь возвращают в 

оксигенатор. Иногда не удается справиться с кровоте­

чением даже при полном ИК, в этих случаях можно 

использовать глубокую гипотермию, а при необходи­

мости остановку кровообращения. Для опытного хи­

рурга повторная стернотомия становится достаточно 

безопасной процедурой. 

Канюляция сосудов. Методы канюляции полых вен 

разнообразны. Безусловно, каждый хирург выработа­

ет со временем свои подходы к этому этапу операции. 

Однако некоторые общие положения соблюдают все. 

К ним относятся: использование оптимального места 

канюляции, создающего наилучшие условия для обзо­

ра и манипулирования, предупреждение повреждения 

синусно-предсердного узла или межузловых путей, 

профилактика кровопотери. 

При проведении операций у детей грудного возраста 

с Использованием глубокой гипотермии и остановкой 

кровообращения, а также у взрослых больных при 

выполнении операции аортокоронарного Шунтирова­

нии для возврата венозной крови используется одна 

канюля, вводимая в правое предсердие. Во всех 

остальных случаях при операциях на открытом сердце 

канюлируют обе полые вены. Ушко правого предсер­

дии используется для проведения канюли в правое 

предсердие (при использовании одной канюли) или для 

проведения последней в нижнюю полую вену. Ушко 

отжимают зажимом Сатинского и накладывают кисет­

ный шов. Затем иссекают край ушка и разделяют 

содержащиеся в нем трабекулы над зажимом. На края 

разреза накладывают два зажима, которые держит 

ассистент. Хирург открывает зажим Сатинского и 

проводит канюлю в правое предсердие, а затем в 

нижнюю полую вену. Затягивают турнике! и фикси­

руют его к канюле. Для канюляции верхней полой 

вены используют другое отверстие. Его формируют 

следующим образом: накладывают кисетный шов, 

если есть возможность, в области ушка правого 

предсердия (когда оно увеличено) или в свободной (не 

мешающей операции) части правого предсердия. Это 

место потом можно также отжать зажимом Сатинско­

го и затем выполнить канюляцию по методике, изло­

женной выше. Канюляцию полых вен при повторных 

операциях, когда ушко предсердия облитерировано, а 

стенка утолщена и отечна, выполняют без применения 

зажима. Накладывают кисетный шов, ограниченную 

кисетом часть стенки правого предсердия вытягивают 

зажимом типа Алиса, что позволяет сделать скальпе­

лем отверстия в предсердии строго по середине 

кисетного пространства и ввести канюлю с острым 

концом сначала в нижнюю полую вену, а затем по 

аналогичной схеме и в верхнюю полую вену. Края 

такого разреза обычно достаточно эластичны и каню­

лю ввести нетрудно. После введения канюли затягива­

ют турникет и фиксируют его к канюле. 

Мобилизация полых вен и подведение под них 

тесемок, проводимых в турникеты, разные хирурги 

осуществляют не в одно и то же время. Мы предпочи­

таем выделять полые вены до их канюляции. Однако 

многие авторы, особенно при повторных операциях, 

обходят и берут в турникеты полые вены во время 

параллельного ИК с одновременным охлаждением 

поверхности тела больного. Для выделения верхней 

полой вены рассекают перикардиальную складку над 

правой легочной артерией (медиально от верхней 

полой вены). Это открывает ретрокавальное простран­

ство и позволяет без труда провести десектор и 

тесемку вокруг верхней полой вены. Для выделения 

нижней полой вены можно надсечь перикард латераль-

нее от нее, отступя книзу к диафрагме. Затем с 

внутренней стороны проводят десектор и обходят 

вену тесемкой. У детей до 3 лет обходить полые вены 

рекомендуется после начала ИК, что позволяет избе­

жать нарушений гемодинамики. 

Канюляция аорты. В большинстве случаев канюли­

руют восходящую часть аорты. Бедренную артерию 

используют иногда при повторных операциях и при 

резекции восходящей части аорты, когда ее канюля­

ция становится невозможной. С накоплением огромно­

го опыта канюляция аорты перестала быть рискован­

ной процедурой. Ее выполняют обычно без краевого 

отжатия стенки сосуда. Перед тем как приступить к 

канюляции, обходят аорту тесемкой и берут ее в 

турникет, чтобы впоследствии пережать аорту при 

выполнении кардиоплегии, особенно у детей. Затем на 

область предполагаемой канюляции накладывают два 

кисетных шва, захватывая только наружный слой 

аорты. В пределах внутреннего кисетного шва ее 

надсекают. Скальпелем создают отверстие в аорте. В 

это отверстие вставляют конец аортальной канюли и 

затягивают турникеты; внутренний турникет фиксиру­

ется к аортальной канюле. Ряд хирургов надсекают 

аорту остроконечным скальпелем в центре внутренне­

го кисетного шва и сразу же вводят в просвет аорты 

через_разрез конец (клюв) канюли. Аортальную каню­

лю подсоединяют, к аотеоиалтагдгмагистрали АИК и 

из наг тщательно удаляют воздух. 

17 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4   ..