Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 2

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 2

 

 

ПЛП полость левого предсердия 

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь 

ПП правое предсердие 

ППП полость правого предсердия 

ППЖ полость правого желудочка 

ПС перегородочная створка 

ПТФС постромбофлебитический синдром 

СГД систолический градиент давления 

СИ сердечный индекс 

СЛА стеноз легоч^я артерии 

СМК сосочковая мышца конуса 

СН сердечная недостаточность 

СОЭ скорость оседания эритроцитов 

СПУ синусно-предсердный узел 

СССПУ синдром слабости синусно-предсердного узла 

ТАДЛВ тотальный аномальный дренаж легочных вен 

ТИА транзиторные ишемические атаки 

ТК трехстворчатый клапан 

ТМС транспозиция магистральных сосудов 

ТЧ трабекулярная часть правого желудочка 

ТФ тетрада Фалло 

УИ ударный индекс 

УО ударный объем 

ЦВД центральное венозное давление 

ЦНС центральная нервная система 

ЧСС частота сердечных сокращений 

ФВ фракция выброса 

ФКГ фонокардиограмма 

ЭКГ электрокардиограмма 

ЭКС электрокардиостимуляция 

ЭХОКГ эхокардиограмма 

ЭЭГ электроэнцефалограмма 

с эластичность 

Р давление в полостях сердца и сосудах 

Р

а

 давление в аорте 

Р

а

 среднее давление в аорте 

РЛА давление в легочной артерии 

Рлп давление в левом предсердии 

Рпп давление в правом предсердии 

Рсог парциальное давление углекислого газа 

Ро

2

 парциальное давление кислорода 

рН показатель водородных ионов 

S

a

02 насыщение артериальной крови кислородом 

S

B

02 насыщение венозной крови кислородом 

Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высо­

кий современный уровень в значительной степени 

обусловлены научными и практическими достижени­

ями в ряде смежных разделов этой области науки, в 

первую очередь в анестезиологии, реаниматологии, 

анатомии, патофизиологии, биохимии, иммунологии, а 

также использованием компьютеров, полимеров, но­

вейшей электронной технологии и т. д. 

По-видимому, в пределах сердечно-сосудистой хи­

рургии названные выше разделы не следует считать 

самостоятельными. Однако надо иметь в виду, что и 

анестезиология, и реаниматология при операциях на 

открытом сердце являются исключительно цельными 

направлениями клинической медицины. Только в связи 

с развитием кардиохирургии появилось искусственное 

кровообращение, позволившее решить сложнейшие 

вопросы хирургического лечения пороков сердца. Ме­

тод гипотермии в современном понимании возник 

именно благодаря кардиохирургии. Точно так же и 

метод гипербарической оксигенации был предложен 

первоначально для повышения безопасности операци­

онного периода в хирургии сердца. 

В современной хирургии сердца и сосудов широко 

используются достижения полимерной технологии— 

протезы сосудов, клапаны сердца, «кондуиты», искус­

ственные желудочки сердца и т. д. 

Применение компьютеров дало возможность более 

детально изучить осложнения после операций на 

сердце, сделать шаг вперед в понимании причин и 

генеза острой сердечной недостаточности. Исключи­

тельно рациональным оказалось применение компью­

теров для автоматизации записи истории болезни. На 

протяжении более чем 20 лет план научных исследова­

ний ИССХ им. А. Н. Бакулева СССР включал ряд 

частных проблем. Последние в свою очередь отраже­

ны в комплексных темах. Одной из таких основных 

проблем является проблема общих вопросов сердечно­

сосудистой хирургии. К ним относятся комплексные 

разработки по анестезиологии, реаниматологии, искус­

ственному кровообращению, гипербарической оксиге­

нации, математическому моделированию, кардиопле-

гии, иммунологической реактивности, медицинским 

полимерам и др. Некоторые из них, имеющие большое 

практическое значение, мы описали в начале руковод­

ства. Другие, также относящиеся к общим вопросам, 

как, например, зондирование и ангиокардиография, 

эхокардиография, радионуклидные методы исследова­

ния, морфометрия сердца и т. д., излагаются в связи с 

клиникой и диагностикой различных заболеваний 

сердца и сосудов. 

1.1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ 

Общая анестезия в хирургии сердца и сосудов играет 

ключевую роль и более значительную, чем в других 

разделах хирургии. 

Проведение общей анестезии в хирургии сердца и 

сосудов требует обширных знаний патологии, рас­

стройств гемодинамики, особенностей техники опера­

ции, искусственного кровообращения и возможных 

осложнений во время индукции в анестезию, самой 

операции л в ближайшем послеоперационном периоде. 

Во время общей анестезии необходимо обеспечить: 

торможение психического восприятия, анальгезию и 

нейровегетативное торможение, релаксацию, адекват­

ную оксигенацию, элиминацию углекислоты, поддер­

жание ОЦК и его компонентов на физиологическом 

уровне, контроль за состоянием жизненно важных 

функций организма: дыхания, кровообращения, КОС, 

мочеотделения, температуры. Общая анестезия долж­

на быть простой, безвредной, не нарушающей гомео-

стаза и механизмов его регуляции. 

Личность анестезиолога, его квалификация, опыт, 

готовность к самопожертвованию имеют важное зна­

чение. Чтобы выбрать наиболее эффективный способ 

обезболивания и обеспечить его, анестезиолог должен 

точно представить себе патологию, реакции сердечно­

сосудистой системы и организма в целом на опера­

цию, искусственное кровообращение, потенцирующее 

действие анестетиков и других лекарственных препа­

ратов и т. д. 

У больных с сердечно-сосудистой патологией обыч­

но наблюдаются значительные расстройства кровооб­

ращения, требующие определенного подхода и соот­

ветствующей коррекции. Введение в анестезию и ее 

выполнение играют исключительную роль в профи­

лактике повреждения миокарда и других органов. 

Особые требования к общей анестезии предъявля­

ются во время проведения искусственного кровообра­

щения, когда происходит изменение динамики крово­

обращения, нарушаются регуляторные функции орга­

низма, меняется температура тела и внутренних орга­

нов (особенно при охлаждении и согревании), наступа­

ют те или иные сдвиги в постоянстве внутренней 

среды организма. Основная обязанность анестезиоло­

га заключается в ликвидации реакции организма на 

нарушение динамики кровообращения и охлаждение и 

в поддержании на оптимальном уровне постоянства 

внутренней среды. При этом необходима общая ане­

стезия, способная блокировать патологические реак­

ции организма и в первую очередь на общее охлажде­

ние Поэтому многие анестезиологи до сих пор ис­

пользуют такие наркотические вещества, как пентран, 

фторотан и им подобные. Релаксация должна быть 

надежной и не допускать никаких мышечных реакций 

на охлаждение. Постоянство внутренней среды необ­

ходимо поддерживать на оптимальном уровне. В пер­

вую очередь это относится к КОС, электролитному 

балансу и уровню сахара в крови. Гемоглобин во 

время операции должен быть выше 100 г/л, гематок-

рит 35%, содержание белка в сыворотке крови— 

нормальным, насыщение венозной и артериальной 

крови кислородом—оптимальным. В этот период про­

являются глубокие нарушения нормальных физиоло­

гических функций, требующие исключительной син­

хронности в работе анестезиолога, перфузиолога и 

хирурга. Важное значение в этом процессе следует 

придавать использованию очень надежного оборудова­

ния и технологии; информация о жизненно важных 

функциях организма должна быть предельно точной и 

исчерпывающей. 

Регистрация основных показателей.  Э л е к т р о к а р ­

д и о г р а ф и я — метод, позволяющий регистрировать 

частоту сердечных сокращений, а также выявлять 

ишемию миокарда и уровень потребления кислорода 

миокардом. Непосредственно в операционной целесо­

образно регистрировать II стандартное отведение ЭКГ 

и V грудное отведение. При регистрации II стандар­

тного отведения обычно хорошо выражена волна Р, а 

электрическая ось совпадает с осью сердца. Регистра­

ция V грудного отведения информативна при опреде­

лении изменений у больных с коронарными нарушени­

ями или выраженной патологией клапанов сердца. Его 

изменения особенно характерны для ишемии передней 

стенки левого желудочка. 

А р т е р и а л ь н о е  д а в л е н и е необходимо измерять 

постоянно прямым методом. Обычно для этой цели 

используется лучевая артерия. 

Предпочтительнее канюляцию лучевой артерии про­

водить пункционным методом. Однако это не всегда 

удается, особенно у очень маленьких детей, что 

вынуждает осуществлять хирургический доступ к 

соответствующей артерии. 

Целесообразно регистрировать на мониторе кривую 

давления, а также величину систолического, диастоли-

ческого и среднего давления в цифрах. 

В е н о з н о е  д а в л е н и е регистрируется при помощи 

катетера, проведенного в подключичную или внутрен­

нюю яремную вену. Катетер устанавливают пункцион­

ным методом по способу Сельдингера. Этой процеду­

ре следует уделять особое внимание, чтобы избежать 

таких осложнений, как пневмоторакс, повреждение 

стенки вены, артерии и воздушной эмболии. 

У больных с плохой нагнетательной функцией 

левого желудочка и у больных с ИБС следует 

регистрировать давление в легочной артерии и давле­

ние заклинивания с помощью катетера Свана—Ганса. 

Катетер можно провести через те же вены, через 

которые проводится измерение венозного давления. 

Давление заклинивания служит достаточно точным 

отражением левопредсердного давления. Если нет 

митрального стеноза, то давление в левом предсердии 

достаточно точно отражает левожелудочковое диасто-

лическое давление. Поэтому у подавляющего боль­

шинства больных катетер Свана—Ганса можно ис­

пользовать для записи давления наполнения левого 

желудочка во время ввода в наркоз в период, предше­

ствующий перфузии (доперфузионный период), а так­

же в послеперфузионный период. Наличие термоди-

люционного катетера позволяет определять также 

сердечный выброс. 

У всех больных измеряется температура в прямой 

кишке и носоглотке. 

Премедикация. Препаратом выбора из холинолити-

ческих средств является скополамин. Препарат вводят 

подкожно взрослым в дозе 5 мкг/кг, а новорожден­

ным и детям с массой тела до 20 кг—в дозе 10 мкг/кг. 

Легко возбудимым больным следует вводить тран­

квилизаторы. Наиболее распространенными из них 

являются тазепам, фенозепам, седуксен. 

Большинству больных для премедикации перед опе­

рацией вводят внутримышечно морфина гидрохлорид 

в дозе 0,3 мг/кг. 

Профилактика повреждения миокарда в доперфузион-

иом периоде. Этот вопрос очень актуален. До перфу­

зии могут развиться некрозы миокарда и желудочко­

вые аритмии. По данным О. Isom и соавт. (1975), 

примерно у 92% больных, подвергающихся аортокоро-

иарному шунтированию, наблюдаются некрозы ми­

окарда. С. Moore и соавт. (1978) отметили улучшение 

результатов операции у больных, которым шунтирова­

ние ствола левой венечной артерии осуществлялось 

после использования анестезии, позволившей предот­

вратить ишемию миокарда и снизить работу сердца во 

время индукции в наркоз и в предперфузионном 

периоде. 

Некроз миокарда и желудочковые аритмии могут 

возникать в результате нарушения соотношения «кон­

центрация кислорода/скорость потребления кислоро­

да», обусловленного снижением доставки кислорода, 

вторичной гипотонией или гипоксией, а также увели­

чением потребности миокарда в кислороде, что обыч­

но связано с увеличением частоты сердечных сокра­

щений и повышением артериального давления. 

Потребление миокардом кислорода определяется 

рядом факторов. Первичными признаками нуждаемо­

сти миокарда в кислороде являются развитие напря­

жения и контрактильный статус миокарда. К другим 

факторам, влияющим на потребление кислорода, отно­

сятся базальный уровень потребления кислорода, 

энергия активации и наружная работа. Процесс разви­

тия напряжения в миокарде отражает гемодинамиче-

скую корреляцию частоты сердечных сокращений и 

давления в аорте. Перечисленные гемодинамические 

параметры можно использовать для определения ко­

личества необходимого миокарду кислорода. Произве­

дение частоты сердечных сокращений на систоличе­

ское давление крови является чувствительным индек­

сом определения потребности миокарда в кислороде у 

больных с невыраженной левожелудочковой недоста­

точностью кровообращения. Если эта величина не 

превышает 12 000, то даже при наличии выраженной 

ИБС обеспечиваемый уровень потребления является 

адекватным. Другими словами, если частота сердеч­

ных сокращений не превышает 90, а систолическое 

артериальное давление ниже 130 мм. рт. ст., то пот­

ребность миокарда в кислороде обеспечена адекватно. 

Необходимо стремиться к такому балансу артериаль­

ного давления, который обеспечивает профилактику 

как гипертензии, так и гипотензии. Гипертензия, как 

известно, способствует увеличению потребности ми­

окарда в кислороде, а гипотензия, наоборот, уменьше­

нию. Можно выделить три периода, в которые баланс 

между содержанием кислорода в крови и потребностя­

ми в нем миокарда может нарушаться: период вводно­

го наркоза, предперфузионный и перфузионный пери­

оды. Нарушение баланса может приводить к ишемии 

миокарда или даже к его некрозам. 

Доставка в операционную и установка катетеров 

для записи артериального и венозного давления явля­

ются для больного стрессовыми ситуациями, реакция 

на которые проявляется учащением пульса и повыше­

нием артериального давления. Поэтому записывать 

ЭКГ и измерять артериальное давление по способу 

Короткова следует немедленно, как только больной 

поступит в операционную. Для ликвидации тахикардии 

применяют транквилизаторы или маленькие дозы 

(3-адреноблокаторов. Профилактику повышения арте­

риального давления, а также гипертонического криза 

можно попытаться провести с помощью транквилиза­

торов, спазмолитических, сосудорасширяющих и ги­

потензивных средств. 

Индукция в наркоз. В сердечно-сосудистой хирур­

гии следует стремиться к максимальному соблюдению 

принципов анестезии, предусматривающих исключе-

12 

ние гипотензии и гипоксии жизненно важных органов, 

поскольку это может играть критическую роль в 

обеспечении миокарда кислородом. Потребности ми­

окарда в кислороде могут увеличиваться в период 

индукции, особенно при интубации трахеи. У некото­

рых больных, особенно с патологией коронарных 

сосудов, чаще наблюдается увеличение показателя 

«произведение скорости на давление» во время интуба­

ции, чем у больных с патологией клапанного аппарата 

сердца. Так как во время индукции в наркоз и 

интубации трахеи может повыситься потребление кис­

лорода миокардом, следует предусмотреть возмож­

ность немедленного использования соответствующего 

анестетика (например, фторотана) или соответству­

ющего вазодилататора или (З-адреноблокатора (напри­

мер, обзидана). 

Предперфузионный период. Нередко уже во время 

кожного разреза и стернотомии выявляются учащение 

сердечных сокращений и повышение артериального 

давления, что требует соответствующей коррекции 

или углубления анестезии или того и другого. Анесте­

зиолог должен хорошо разбираться в факторах, обес­

печивающих доставку кислорода и его потребление 

миокардом, а также в совершенстве владеть всем 

комплексом средств анестезиологического воздей­

ствия. Внимательное отношение к перечисленным 

факторам делает ишемию миокарда или его некроы в 

предперфузионном периоде менее выраженными. 

Лекарственные препараты для анестезии. Исполь­

зуемые препараты и методы не должны вызывать: а) 

снижения сердечного выброса; б) угнетения контрак-

тильной функции миокарда; в) избыточной вазодила-

тации; г) артериальной гипотензии; д) увеличения 

работы сердца и потребления кислорода. 

Индукция в наркоз должна быть постепенной, 

медленной, не вызывающей перепадов артериального 

давления и изменений ритма сердца. Нельзя приме­

нять препараты с гепатотоксическим действием. 

М о р ф и н а  г и д р о х л о р и д (наркотический аналь­

гетик)— один из наиболее широко применяемых пре­

паратов в сердечно-сосудистой хирургии. Он оказыва­

ет преимущественно анальгетическое и умеренное 

анестезирующее действие. В терапевтических дозах 

препарат не вызывает гипноза или амнезии. Поэтому 

получение полного анестезиологического эффекта при 

применении морфина гидрохлорида добиваются введе­

нием в небольших количествах таких лекарств, как 

диазепам (седуксен), закись азота или фторотан. Есть 

определенные преимущества применения морфина 

гидрохлорида в кардиохирургии. Препарат не действу­

ет подавляюще на миокард, не повышает электриче­

скую нестабильность желудочков сердца. Можно ис­

пользовать в высоких концентрациях кислород, если в 

этом есть необходимость. Поскольку действие морфи­

на гидрохлорида имеет продолжительный характер, 

отсутствует риск внезапного пробуждения. Поэтому 

перевод больного из операционной в послеоперацион­

ную палату обычно протекает без осложнений. В 

послеоперационном периоде сохраняется длительная, 

достаточно глубокая анальгезия. 

Ф т о р о т а н (ингаляционный общий анестетик) вы­

зывает снижение сократимости миокарда, что имеет 

определенное значение у больных с коронарной пато­

логией и с сердечной недостаточностью. Этот препа­

рат вызывает умеренную вазодилатацию, что позволя­

ет использовать его при наружной гипотермии. 

К е т а м и н (неингаляционный общий анестетик) — 

препарат быстрого действия: вызывающий глубокую 

анальгезию и каталептическое состояние. Он обладает 

уникальными свойствами по сравнению с другими 

общими анестетиками: вызывает повышение артери­

ального давления, увеличение частоты сердечных сок­

ращений и увеличение сердечного выброса. 

Ардуан (паву л  о н ) — н е д е п о л я р и з у ю щ и й 

м ы ш е ч н ы й  р е л а к с а н т . Мало влияет на систему 

кровообращения и не вызывает гипотензии, которая 

наблюдается при введении тубокурарина-хлорида. Из­

редка возможно незначительное учащение числа сер­

дечных сокращений. 

Н а т р и я  н и т р о п р у с с и д — вазодилататор, непос­

редственно воздействующий на гладкую мускулатуру 

артериол и вен. Является препаратом выбора при 

лечении гипертенз^ии, развивающейся перед анесте­

зией, во время и после нее. Он существенным обра­

зом улучшает работу сердца в послеоперационном 

периоде, снижая общепериферическое сопротивле­

ние. 

А м и н а з и н (нейролептик) используется во время 

перфузии, если натрия нитропруссид, вводимый внут­

ривенно в дозе 8 мкг/(кгмин), не эффективен. Амина­

зин следует применять с осторожностью, поскольку 

он действует продолжительнее, чем натрия нитропрус­

сид, а освободиться от его действия труднее. 

1.1.1. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ 

Выбор метода анестезии зависит от совокупности 

факторов. К их числу относятся: 1) хроническая 

гипоксемия у больных с врожденными пороками 

сердца; 2) легочная гипертензия; 3) возраст больных; 

4) степень сердечной недостаточности и декомпенса­

ции кровообращения; 5) особенности коронарного 

кровообращения; 6) проведение искусственного крово­

обращения и общего охлаждения организма; 7) изме­

нения постоянства внутренней среды организма; 8) 

психоэмоциональное состояние больного; 9) особенно­

сти окклюзионных поражений сосудов, питаю­

щих жизненно важные органы, особенно головной 

мозг. 

Ниже мы приводим краткое описание схем проведе­

ния общей анестезии, используемых при различных 

операциях в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в 

лаборатории анестезиологии, руководимой проф. 

Т. М. Дарбиняном. 

1.1.1.1. Анестезия при закрытых операциях 

у взрослых 

Премедикация. Накануне операции на ночь назначают 

внутрь 5 мг седуксена, 0,2 г этаминала-натрия. За 

40 мин до начала анестезии внутримышечно вводят 

2 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама) и 1—2 мл 

2% раствора промедола. Особо возбудимым больным 

вместо седуксена и этаминала-натрия назначают 

внутрь феназепам (по 2,5 мг за 2 ч до сна и утром за 

2 ч до наркоза). 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..