ХИРУРГИЯ ГНОЙНЫХ РАН. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

 

 

Глава 11

ХИРУРГИЯ ГНОЙНЫХ РАН. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ


11.1. Хирургия гнойных ран

Цель хирургического лечения гнойных ран — добиться быстрого зажив-ления за счет удаления некротизированных тканей: некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, карманов, создание оптимальных условий для дренирования раны и при определенных условиях (для выполнения пластической опера-ции)— зашивание раны.

Принципы хирургического лечения гнойных ран, как первичных (образо-вавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон), так и вторичных (явившихся следствием нагноения случайных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, и нагноения операционных ран), объединяются понятием вто-ричная хирургическая обработка , направленная на ликвидацию гной-ного очага. Причем, если такая обработка позволяет хирургическим путем полностью удалить некротизированные, пропитанные гноем ткани в пределах здоровых тканей, то такая обработка называется полной. Она возможна при наличии поверхностных ран, в местах с развитой жировой клетчаткой, мышцами. В силу анатомических особенностей органа, локализации раны, наличия важных анатомических образований при хирургическом вмешатель-стве хирург вынужден ограничиваться рассечением гнойных карманов, зате-ков, частичным удалением нежизнеспособных тканей и созданием благо-приятных условий для дренирования — это частичная (неполная) вторичная хирургическая обработка раны. Именно опасность повреждения крупных сосудов, нервов, суставов, сухожилий, вскрытия серозных полостей ограничи-вает объем хирургической обработки.

Техника и объем оперативного вмешательства при вторичной хирурги-ческой обработке раны определяются ее размерами, локализацией и носят по существу индивидуальный характер. Лишь гфи поверхностных, линейных гнойных ранах возможно использование их хирургической обработки в клас-сическом варианте—иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. В большинстве же случаев из-за выраженности воспалительных явлений, обширных некрозов, особенностей локализации выполнение хирур-гического вмешательства с учетом этих принципов невозможно.

Разрез кожи производят с учетом характера, формы, размера раны и анатомических особенностей ее расположения. При этом должны быть созданы оптимальные условия для ревизии раны, возможности выполнения некрэктомии, вскрытия затеков и для обеспечения в последующем дрениро-вания раны. Кроме того, необходимо добиться наименьшего косметического дефекта. Перед иссечением краев раны проводят тщательную ее санацию — удаление гноя, инородных тел, свободно лежащих некротизированных тканей, промывание ее растворами антисептиков. В условиях хорошего обезболивания тщательно осматривают и исследуют рану для выявления степени выражен-ности некротических изменений тканей, наличия карманов, затеков. Удаляют

385

25-104

гной, промывают и осушают рану, еще раз тщательно обрабатывают опера-ционное поле. Края раны иссекают в пределах здоровых тканей, удаляя некротизированную и пропитанную гноем кожу, при глубоких ранах рассе-кают апоневроз и приступают к иссечению некротизированных тканей. При-знаками нежизнеспособности жировой клетчатки являются плотный ее ха-рактер, серый цвет, пропитывание гноем, при надавливании возможно появ-ление капель гноя из уплотненной ткани. Флегмонозное пропитывание гноем или экссудатом клетчатки не имеет четких границ, ткань серого цвета, тусклая. Признаками нежизнеспособности апоневроза, фасций являются тусклый, серый цвет, нарушение соотношения волокон, которые становятся утолщен­

ными, разбухшая из-за пропитывания гноем или экссудатом фасция.

Некротизированная мышечная ткань серого цвета или синюшная, волокна утолщены за счет огека, иногда отделены друг от друга, на разрезе мышца не кровоточит.

Признаками жизнеспособности являются обычный цвет, нормальная структура, отсутствие отечности, капиллярная геморрагия на разрезе.

Механическая некрэктомия — основной этап хирургической обработки гнойной раны, но иссечь скальпелем нежизнеспособные ткани не всегда удается из-за анатомических особенностей раны, возможного образования больших дефектов тканей. Тем не менее следует стремиться по возможности к идеаль-ной некрэктомии. Эффективность механической некрэктомии можно повысить применением физической (ультразвук, лазер) или химической (протеолитиче- ские ферменты) некрэктомии.

Хирургическая обработка раны в любом случае заканчивается ее дрени-рованием для проточного промывания растворами антисептиков, вакуумного дренирования, проведения химической некрэктомии после операции. Для дренирования раны используют хлорвиниловые трубки с множественными боковыми отверстиями, которые укладывают на дно раны и выводят через нее или отдельные разрезы вне операционной раны.

Хирургическую некрэктомию следует комбинировать с другими сред-ствами воздействия на некротические ткани: механическими (воздействие пульсирующей струей, вакуумная обработка раны), физическими (ультразвук, лазер), химическими (протеолитические ферменты).

После механического иссечения некротизированных тканей рану обра-батывают пульсирующей струей жидкости с использованием специального аппарата, который дает число пульсаций жидкости от 100 до 1000 в минуту, с расходованием до 4—8 л жидкости (растворы фурацилина, фурагина калия, антибиотиков). Степень бактериальной обсемененности раны значительно снижается по сравнению с состоянием раны после простой хирургической обработки.

В дополнение хирургической обработки раны проводят вакуумирование ее поверхности, позволяющее удалить тканевый детрит, сгустки крови, экссу-дат, бактерии. Вакуумирование проводят с использованием специального аппарата с помощью наконечника, который перемещается по всей поверхно-сти раны, ее карманов, полостей. Рану постоянно орошают растворами антисептиков. Вакуумирование раны можно обеспечить специальной установ-кой или с помощью обычного операционного вакуумного отсоса с разреже-нием в системе 0,8—0,9 атм.

Хирургическую обработку гнойной раны можно дополнить ультразву-ковой кавитацией. Использование лазера повышает эффективность некрэкто-мии.

Важным этапом хирургического вмешательства является дренирование раны. Учитывая, что абсолютной некрэктомии добиться невозможно, как

386

и стерильности гнойной раны, и воспалительный процесс продолжается, хороший дренаж обеспечивает отток экссудата, гноя, позволяет продолжить антибактериальную терапию, проводить хирургическую некрэктомию после операции.

Для дренирования используют хлорвиниловые трубки различных диа-метров (от 2—3 до 10—15 мм) в зависимости от локализации и размеров раны. Трубки могут быть одно- или двухпросветные, возможно использование трубок от разовых систем для переливания крови. Перед введением дренажной трубки на ее часть, которая будет располагаться в полости, наносят несколько боковых отверстий для лучшего оттока экссудата.

Дренажную трубку располагают по дну раны, обязательно в самом низком ее участке в зависимости от положения больного в постели после операции. Вводят дренажную трубку через отдельные небольшие разрезы вне основной раны, на которую накладывают один кожный шов, и концами шовной нити фиксируют трубку для предупреждения ее смещения или выпа-дения. Проведение дренажа производят таким образом: скальпелем рассекают кожу на длину 0,5—1 см, равную диаметру дренажной трубки; сомкнутым концом кровоостанавливающего зажима через разрез кожи тупо проникают в полость раны, захватывают трубку и выводят наружу. Аналогичным образом поступают с другим концом трубки или с несколькими трубками, используемыми для дренирования.

Для промывного (проточного) проточно-аспирационного дренирования раны используют одну трубку с множественными боковыми отверстиями в полости раны, лучше ввести две перфорированные трубки, одну — в верхний полюс раневой полости, другую — в нижний (рис. 11.1, а).

Если в ране имеются карманы, затеки, то каждый из них необходимо дренировать отдельно. Описанный вид дренирования раны обеспечивает не только отток раневого отделяемого, но и (при необходимости) промывание раны после операции путем подключения емкости с растворами антисептиков к дренажу, подведенному к верхнему полюсу раны. Промывная жидкость оттекает по дренажу, подведенному к нижнему полюсу раны.

Вакуумное (аспирационное) дренирование применяют при закрытых шва-ми ранах. Для этого используются специальные устройства в виде эластичного резервуара типа мехов, резиновой груши (см. рис. 11.1,6) или аппаратов для вакуумной аспирации типа ОП-1. Предпочтение при дренировании ран дол-жно быть отдано активному методу, сочетающему как аспирацию экссудата, так и промывание раны.

При дренировании герметичных полостей для повышения эффективности антибактериального действия препаратов полость вначале заполняют раство-рами антисептиков и после экспозиции в течение 1—2—3 ч аспирируют содержимое с помощью вакуумного устройства.

Проточный дренаж позволяет обеспечить химическую некрэктомию после операции как продолжение механической или физической некрэктомии, про-веденной во время операции. По существу это завершающий этап некрэкто-мии. Достигается он использованием для длительного промывания ран некролитических средств — протеолитических ферментов.

Дренирование раны двухпросветными трубками по Каншину позволяет обеспечить программированное промывание раны с помощью дозированной вакуум-аспирации. По микроирригатору, расположенному внутри другой трубки, происходит заполнение полости раны растворами антисептиков, а по трубке большого диаметра осуществляется аспирация с помощью вибро-компрессора.

Указанные эффективные методы дренирования технически неприменимы

387

25*


image

Рис. 11.1. Проточно-промывное (а) и вакуумное (б) дренирование ран.


для дренирования плоских ран. Для дренирования таких ран, особенно обширных, использование обычных марлевых тампонов, повязок нецелесооб-разно ввиду быстрой (через несколько часов) утраты ими дренирующих свойств. Для дренирования таких ран применяют повязки из угольного полотна, целлюлозы, а также марли или капрона с иммобилизованными протеолитическими ферментами (дальцекс-трипсин), повязка «Волна» и др.


    1. Хирургические вмешательства при газовой гангрене

 

 

    1. Хирургическая операция при газовой гангрене является неотъемлемой частью комплексного лечения (удаление, санация очага инфекции, специфи-ческая антитоксическая и антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия). Объем и характер оперативного вмешательства зависят от распро-страненности процесса.

      Удаление нежизнеспособных тканей, т. е. расширенная первичная хирур-гическая обработка с иссечением краев, стенок и дна раны, особенно иссечение мышц, применяется лишь при локализованной форме газовой гангрены, что встречается крайне редко.

      388

      Наиболее частый вариант оперативного вмешательства — использование широких «лампасных» разрезов, предусматривающих рассечение кожи, фас-ций и мышц до кости с тщательным промыванием раны растворами перекиси водорода, перманганата калия. Иссечение мышц, имеющих серый цвет, не кровоточащих при разрезе, является обязательным. Свободно лежащие кост-ные отломки и осколки кости, жизнеспособность которых сомнительна, подлежат удалению. Непременным элементом оперативного вмешательства является рассечение всех фасциальных мышечных футляров, так как нарастаю-щий отек мышц приводит к сдавлению их в собственном ложе. Раны оставляют открытыми для хорошей аэрации, применяют тампоны с пере-кисью водорода и перманганатом калия. Лечение проводится в условиях гипербарической оксигенации.

      В тяжелых, запущенных случаях выполняется ампутация или экзартику- ляция конечности (до 50—80% всех вмешательств). Ампутацию выполняют без жгута с пальцевым прижатием сосуда гильотинным методом. Рану оставляют открытой. Выполняют высокую ампутацию в пределах явно здоровых тканей. При высокой ампутации плеча или бедра проводят предва-рительную перевязку сосудов на протяжении (подкрыльцовые, общие бедрен-ные, подвздошные сосуды). Если все-таки ампутацию приходится выполнять в условиях отека тканей, скопления газа выше места рассечения тканей, то после удаления конечности в оставшейся культе иссекают сомнительные в отношении жизнеспособности ткани, обязательно производят фасциотомию, рану оставляют открытой.

      После любого оперативного вмешательства (иссечение раны, рассечение тканей, ампутация) применяют повязки с антигангренозным бактериофагом, обязательно проводят тщательную иммобилизацию конечности. При наличии перелома иммобилизацию проводят скелетным вытяжением или гипсовой лонгетой. Использование циркулярной гипсовой повязки недопустимо.


    2. Вторичный шов

 

 

При лечении гнойных ран широко применяются антибактериальные препараты, средства физической антисептики, но в этих условиях остается в стороне чрезвычайно важная проблема — некролиз, которому принадлежит большая роль в заживлении гнойных ран.

С целью ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, ультразвуковая кавитация, что позволяет расширить показания к наложению вторичных швов и улучшить результаты лечения гнойных ран.

Проведение энзимотерапии больным с гнойными ранами способствует быстрому очищению ран от девитализированных тканей и гноя, раннему появлению грануляций, исчезновению отека, гиперемии кожи вокруг раны, и одновременно с этим наступает улучшение общего состояния больных, снижается температура тела до нормальных цифр. Все эти благоприятные моменты позволяют широко применять ранний вторичный шов в лечении гнойных ран.

Накануне операции наложения вторичных швов на гранулирующую рану накладывают повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производится тщательный туалет окружающих рану тканей: обмывание кожи 0,5% раствором нашатырного спирта или эфиром. В день операции (за 1 —2 ч до операции) повязку меняют и рану засыпают порошком ферментов с антибиотиками.

При лечении гнойных ран, подвергшихся хирургической обработке, воз-

389

можны следующие варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Если после вторичной обработки в первые несколько дней (до 5—6) отсутствуют воспалительные изменения, не дожидаясь появления грануляций, на рану можно наложить швы. Такой вид шва называют первично-от-сроченным.

Ранний вторичны й шов накладывают на гранулирующую рану на срок до 2 нед.

Поздни й вторичны й шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже образовывается рубцовая ткань. По срокам это соответствует 3—4-й неделе после хирургической обработки раны.

Обработка операционного поля производится по общепринятому методу. Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случае наложения раннего вторичного шва. Когда имеют место образование рубцовой ткани по краю раны и разрастание эпителия в глубину раны, наложению поздних вторичных швов предшествует иссечение краев раны.

Вопрос о методике наложения вторичного шва при лечении гранулирую-щих ран, несмотря на длительную историю, имеет много спорных моментов, которые, в частности, касаются не только предоперационной подготовки, но и отношения к грануляционной ткани. Что касается техники самого шва при большом разнообразии существующих способов его наложения, то основные принципы должны неукоснительно соблюдаться: 1) в ране не должно оста-ваться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной; 2) в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения в последующем, поэтому вторичные швы должны быть съемными, независимо от применяемого метода.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что при лечении гнойных ран наиболее эффективным оказалось применение вторичного шва с предва-рительным иссечением гранулирующей ткани, рубца и даже мобилизации подлежащей фасции. Подобные выводы и рекомендации основывались, как правило, на применении позднего вторичного шва при длительно не зажи-вающей ране с Рубцовым изменением ее краев, стенок и истощением репара-тивных возможностей окружающих тканей. В то же время Н. Н. Бурденко рекомендовал дифференцированный подход к технике выполнения вторичного шва: грануляции иссекают в том случае, когда они препятствуют сближению краев кожи без натяжения. В случае, когда края кожи фиксированы к подле-жащим тканям рубцовой тканью, автор рекомендует полное иссечение краев и стенок раны.

Иссечение грануляций перед наложением швов не ускоряет заживления ран, оно только создает технические трудности и открывает ворота для проникновения инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен образовывать прочную спайку в более короткий срок, чем это наблюдается при заживлении раны первичным натяжением.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях иногда возникает необходимость в дополнительном вмешательстве в виде выравни-вания краев или частичного удаления измененных грануляций. Прибегают к иссечению рубцово-измененных краев стенок и дна раны при наложении поздних вторичных швов.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные труд-ности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины


390


image


Рис. 11.2. Шов Донати — Ларина (а, б).


Рис. 11.3. Шов Спасокукоцкого. image

раны и ее характера. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетво-ряет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Точно так же и обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок и дна раны.

Для соприкосновения краев, стенок раны удобным оказался шов Донати (рис. 11.2), который с успехом был применен как вторичный шов Б. В. Пари- ным (1945) и назван им вертикальным петлеобразным швом. Подобный вид шва применим при неглубоких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этих целей может быть применен шов Спасокукоцкого (рис. 11.3).

Вертикальный петлеобразный шов при пластических операциях имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методиками. Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краев раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов,

391


image

Рис. 11.4. Многостежковый обвивной шов (а, б).


свойственное обычному петлеобразному шву, при этом обеспечивается хоро-ший косметический результат.

Касаясь самой техники наложения вертикального петлеобразного шва, необходимо отметить 3 ее разновидности. Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с поворотом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях выгоднее приготовить 2 иглы с нитью, чтобы оба вкола делать с одной стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делается мелкий стежок, а большая игла используется для проведения шва через глубокие ткани.

Петлеобразный шов наиболее рационален при зашивании широких ран и ран конусообразной формы. При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеоб-разный шов применим не во всех случаях, особенно когда имеются глубокие межмышечные раны с большими неправильной формы полостями. Очень часто такие трудности встречаются при локализации ран в ягодичных обла-стях, в молочной железе.

Последнее побудило нас разработать методику многостежкового обвив- ного шва. Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывался поэтапно с применением другой, крутой

«грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками (рис. 11.4). Противо-положную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съемный, при этом в глубине тканей не остаются инородные тела, каковыми могли быть не только шелковые, но и кетгутовые нити, т.е. он исключает послойное ушивание раны. Этот метод может быть рекомендован при ушивании глубоких ран неправильной формы там, где провести обычную иглу под дном раны невозможно. С использованием указанной модификации достигается тесное соприкосновение краев, стенок и дна раны.


392


image

Рис. 11.6. Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках (а), пуговицах (б), марлевых вали-ках (в).


Для тех случаев, когда имеется, опасность прорезывания швов или отмечается отечность краев раны, нами разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближением краев раны. Отступя от края раны 1 см, режущей иглой проводится шелковая или капроновая нить парал-лельно краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводится такой же стежок в обратном направлении, отступя от первого 1,5—2 см (П-образный шов). Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком, нить проводится несколькими стежками (многостежковый шов), как это описано ранее. Таким же образом накладывают еще несколько швов в зависимости от длины раны и после этого швы затягивают (рис. 11.5). При завязывании швов бывает трудно полностью сблизить края, хорошо адаптировать стенки и края раны. Обычно удается сблизить стенки в глубине раны, а края и поверхност-ные участки стенок сблизить не удается. В подобных случаях добиваться полной адаптации краев и стенок раны путем чрезмерного затягивания П-образных швов не следует, так как это может привести к сдавлению тканей швами и расстройству кровообращения. Сведение краев и стенок раны достигается путем затягивания нитей, проведенных под края швов (см. рис. 11.5). Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на мар­

левых валиках, пуговицах и др. (рис. 11.6).

393


image

Рис. 11.7. Вторичные провизорные швы (а, б, в).


В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами, имеется опасность прорезывания швов и расхождения краев раны, что имеет место у ослабленных, истощенных больных, у лиц старческого возраста со сниженными репаративными возможностями, нами разработана методика наложения вторично-провизорных швов [Гостищев В. К., 1972]. На рану накладывают шелковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и т. д.), но с промежутками между нитями, в 2 раза меньше обычных. Швы завязываются через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязываются провизорные швы, а первично- затянутые швы снимают (рис. 11.7). В нашей практике с успехом был приме-нен такой вид шва у некоторых больных, перенесших радикальную мастэкто- мию по поводу рака молочной железы, у которых имело место нагноение раны или расхождение ее краев.

Если гранулирующая рана имеет равные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться для сближения ее краев полосками липкого пластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пласты-ря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делается, а лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступя 1 —1,5 см, и затем стянуть их шелковыми лигатурами (рис. 11.8), проведенными через предварительно нанесенные отверстия в по-лосках пластыря. Такой вид липкопластырного сближения краев гранули-рующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывает раздражения кожи и отслойки эпидермиса. В нашей работе такой вид сближения краев раны использовался редко, лишь при лечении нагноившихся операционных ран. Края раны сближались после засыпания порошком антибиотиков, в глубину ее вводился на 1 —2 сут резиновый выпускник из перчаточной резины.

Своеобразную технику обработки и закрытия гнойных ран предлагает С. Howe (1967). Предварительно внутривенно вводят антибиотики. При вскрытии гнойников производится обработка раны- иссечение некротических тканей. После этого в глубину раны вводят 2 тонких катетера и края раны закрывают временными швами. В течение 48 ч в катетеры вводят антибиоти-ки, через 2 дня рану вновь освежают и затягивают швы, которые проводят через все слои под марлевыми валиками.

G. Hennesy и соавт. (1966) в эксперименте на животных применили специальный клей в качестве вторичных швов при лечении инфицированных

 


image

Рис. 11.8. Сближение краев раны с помощью полосок лейкопластыря (а, б).


ран. В контрольной группе были наложены вторичные проволочные швы. При использовании клея приостанавливается нагноительный процесс, возникает активный репаративный процесс, сокращаются сроки лечения. Клей вызывает пролонгированную полиморфно-нуклеарную реакцию в заживающей ране. Подобный метод, несомненно, представляет интерес, но требует тщательной проверки до внедрения его в клиническую практику.

 

 

 

11.4. Аутодермопластика

 

 

 

 

Существующие консервативные методы лечения длительно не заживаю-щих ран, трофических язв используются также как предварительный этап к хирургическому лечению. Такой подход к решению данной проблемы единственно правильный. Дифференцированный, индивидуальный, глубоко продуманный подход к каждому больному — это главное в лечении длительно не заживающих ран, трофических язв.

Длительно не заживающие раны имеют общие характерные черты: продолжительное существование дефекта кожного покрова, значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях и как следствие этого — отсутствие тенденции к стойкой самостоятельной эпителизации. Вот почему хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в арсенале патогенетической терапии данного страдания, причем ауто-дермопластика является доминирующей. Б. А. Петров (1950), например, счи-тал, что всякая рана более 5 см в диаметре нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получения прочного терапевти-ческого эффекта и хорошего функционального результата.

Закрытие раны может быть осуществлено за счет пластики местными тканями: иссечение краев и дна раны, мобилизация краев и наложение глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссе-чением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

История свободной кожной пластики имеет столетнюю давность и свя-зана с именем J.L. Rewerden, который в 1869 г. впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую грануляционную поверхность

395


image


в области локтя. Вслед за ним русские врачи С. Шкляровский (1870), А. С. Яценко (1871), СМ . Янович-Чайнский (1871), а затем Е. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусоч-ками на грануляционные поверхности. Ныне этот метод известен за границей как метод пересадки по Devis, так называемый метод pinch graft. У нас он носит имена тех авторов, которые впервые его предложили и внедрили в клиническую практику: метод Ревердена—Янович-Чайнского — Дэвиса. Не-достатком этого метода является то, что тонкий слой эпидермиса может быстро некротизироваться.

Технически пересадка по способу Ревердена — Янович-Чайнского — Дэ-виса довольно проста, хотя при больших площадях воспринимающего ложа это кропотливая и трудоемкая работа. Для такой пересадки иглу вкалывают в кожу и, приподняв последнюю, срезают маленькие кусочки (размером 2—3 х 4—5 мм). Такие кусочки в центре содержат все слои кожи, а на периферии — только поверхностные. Операция выполняется, как правило, под местным обезболиванием. Кусочки кожи укладывают на гранулирующую поверхность в шахматном порядке на расстоянии 2,5—5 мм. Донорские участки оставляют заживать вторичным натяжением или же накладывают по одному шву на каждый дефект.

Взятие кожи для пересадки по способу Тирша — Фомина производится путем срезания бритвой или особым ножом тонкого слоя кожи, заключаю-щего эпидермис и часть сосочкового слоя (рис. 11.9). На донорском участке помощник натягивает кожу двумя руками, а оперирующий врач кладет на кожу плашмя бритву и легкими пилящими движениями срезает слой кожи толщиной 0,4—0,5 мм. Ширина такого лоскута обычно 3—4 см, длина раз-личная. Эти лоскуты расправляют и переносят на поверхность грануляций. К. Тирш предполагал срезать только слой эпидермиса, и в литературе данная операция часто описывается как пересадка поверхностного эпителия по Тиршу, а между тем при любой технике свободной пересадки кожи всегда срезается не только эпидермис, но и часть слоя собственно кожи.

С помощью этого метода можно добиться хороших отдаленных ре-зультатов, он более приемлем для лечения длительно не заживаю-щих ран и трофических язв, чем метод Ревердена — Янович-Чайнского — Дэвиса.

В местах, где имеются особое давление и трение (области пятки, сустава и т.д.), для закрытия дефектов кожи пользуются способом Лоусон — О лье — Краузе или Драгстедта — Уилсона, когда переносится на гранулирующую поверхность трансплантат, содержащий все слои кожи (эпидермис и собст-

396

венно кожа). По мере накопления опыта вскрывались недостатки этого метода свободной кожной пластики. Оказалось, что трансплантат, состоящий из всех слоев кожи, хуже приживается, что им нельзя закрыть большие дефекты кожи из-за трудности заживления донорского участка. С целью экономии пластического материала, а также для улучшения дренирующих свойств трансплантата в нем проделывают отдельные отверстия (лоскут «сито» или

«решето»), через которые облегчается отток крови, лимфы, скапливающихся под трансплантатами, улучшается его питание. Кожный лоскут выкраивают из здоровых участков кожи живота или наружной поверхности бедра, тща-тельно очищают от подкожной жировой клетчатки, перфорируют и после перенесения его на раневую поверхность прочно фиксируют швами к краям закрываемого дефекта, затем прижимают давящей повязкой.

Сетевидный кожный трансплантат сейчас получают путем расщепления кожи специальным инструментом. С помощью этого аппарата на лоскут наносятся рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат вариа-бельным, хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны, с отчетливо выраженной дренажной способностью.

Для увеличения экспансивного роста кожного трансплантата предложены методы квадратных трансплантатов-марок. Косметический и экспансивный результаты названных методов значительно превосходит эффект, полученный при использовании метода Devis, однако они больше пригодны для лечения ожогов, чем длительно не заживающих ран.

Закрытие больших ран и язв малыми трансплантатами требует много времени, а на участке между пересаженными кусочками кожи образуется рубцовая ткань, что исключает первичное заживление раны. Рубцовая ткань в этих случаях, хотя и в значительно меньшей степени, чем при консерватив-ном лечении ран, легко повреждается, плохо регенерирует, что и определяет возможные рецидивы. Поэтому внедрение в клиническую практику Е. Пед- жеттом (1939) дерматома позволило расширить показания и изменить отно-шение к методу свободной кожной пластики в лечении трофических язв, длительно не заживающих ран, ожогов и т. д. С использованием дерматомных лоскутов удается закрыть большие раневые поверхности до 1000—3000 см2 . Отечественной промышленностью выпускается несколько типов дерма- томов с ручным, пневматическим, электрическим приводами и с различными принципами работы: дерматом с циркулярным ножом, дерматом, основанный

на принципе машинки для стрижки волос, и т. д.

Толщина дерматомного лоскута может быть различной, но оптималь-ный— это утолщенный эпидермососочковый. Трансплантаты кожи толщиной 0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляются. Пре-имуществом дерматомного лоскута является то, что он имеет одинаковую толщину на всем протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности. При наличии небольших ран и язв пригоден способ Тирша — Фомина, а когда рана или язва больших размеров, то лучше использовать дерматомный лоскут.

Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоя-щее время, теоретически не оправданы, практически ненадежны и могут использоваться как вынужденные.

Методы пластики кожи, используемые для хирургического лечения дли-тельно не заживающих ран и рубцово-трофических язв, могут быть разнооб-разны. Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики.


397

Если раневая площадь не больше 100 см2 , можно прекрасно закрыть ее способом Тирша — Фомина.

Метод лечения длительно не заживающих ран и трофических язв с исполь-зованием свободной кожной пластики получил широкое распространение в клинической практике, но он не всегда позволяет добиться полного успеха, который определяется приживлением трансплантата.

Причины неудач пластических операций многообразны, но в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.

Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхности, доби-ваться появления зернистых плотных грануляций совсем необязательно. Важ-но, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, чтобы после присыпания раны или язвы порошком фермента отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 ч до начала аутодермопластики производится туалет язвы: раневая поверхность промывается перекисью водорода, осушается стериль-ными марлевыми тампонами, края язвы протираются спиртом, а затем накладывается повязка с порошком фермента (трипсин, химотрипсин, химо- псин или террилитин). Язвенная поверхность буквально через несколько минут покрывается тонким слоем крови за счет капиллярной геморрагии. Если тканевая поверхность после присыпания ее порошком фермента плохо кровоточит или не кровоточит вообще, то исход операции всегда сомнитель-ный. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению дна язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимаю-щее ложе, производят повторный туалет раны, заключающийся в промывании ее изотоническим раствором хлорида натрия, но не перекисью водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся под действием энзимов капиллярах. При пересадке кожи лоскуты свободно укла-дывают на гранулирующую поверхность, при этом следует полностью за-крыть рану, оставляя минимальные участки между трансплантатами, если для закрытия раны использовалось несколько лоскутов. После пересадки кожи на рану накладывают повязку с вазелиновым маслом. Первая перевязка произво-дится на 7—8-й день. Если повязка пропитана кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура тела, повязка с гнойным отделяе-мым), перевязка производится раньше. Первые перевязки обязательно должен производить оперирующий хирург, который знает особенности раны и детали операции. Это значительно уменьшает опасность отрыва или смещения трансплатата во время обработки раны. Для того чтобы меньше травмиро-вать трансплантат при первой перевязке, можно на кожные лоскуты уклады-вать плотно друг к другу марлевые шарики, пропитанные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать отдельно каждый шарик, а не весь слой марли, постепенно снимая повязку.

Несмотря на хорошие результаты свободной дермопластики, на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить образование устойчивого кожного покрова, лучше отдать предпочтение пластике лоскутом на ножке (лоскут включает в себя кожу со всем слоем подкожной жировой клетчатки) по так называемым индийскому или итальянскому способу. Принципиальное отличие индийского способа пластики от итальянского состоит в том, что при первом способе лоскут выкраивается из близлежащих тканей, а при втором — из отдаленных (рис. 11.10).

На донорском участке двумя параллельными разрезами выкраивают лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и фасцией от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке, а с другой — только

398


image


Рис. 11.10. Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (а) и итальянским (б, в) методами.


на гее ширины, причем надсечение ножки производят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме, какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней надсеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.

Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3—4 раза, как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения ножки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к пересадке лоскута, окончательное оформление которого производится через 15—18 дней.

При пластике итальянским или индийским способами возникает ряд проблем, которые умаляют достоинства данных методов: проблема взятия больших трансплантатов и проблема лечения донорского участка. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможны присоединение инфекции, на-гноение раны, что приводит порой к обширным обезображивающим рубцам. Большим достижением пластической хирургии было внедрение Ю. К. Ши- мановским в клиническую практику «блуждающего итальянского лоскута», логическим завершением которого явился круглый мигрирующий кожный лоскут В. П. Филатова. В настоящее время известно много способов миграции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a

5


6

6

400


image


Рис. 11.12. Пластика встречным лоскутом.

а— рана, подлежащая закрытию лоскутом (пунктиром обозначена линия выкроенных лоскутов и иссечения раны); б— выкроенные и отсепарованные кожные лоскуты; в—границы отсепарованных краев раны (обозна-чены пунктиром); 1—рана ушита за счет перемещения кожных лоскутов.


стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой ноги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверх-ностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с раневой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирова-ния, но он меньше подвержен рубцеванию и обладает более выраженными пластическими свойствами, что, несомненно, способствовало широкому вне-дрению его почти во все разделы пластической хирургии. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на местах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивается лента кожи (рис. 11.11) вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепа- ровываются от подлежащих тканей и затем сворачиваются окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшиваются тонким шелком на расстоянии 0,7—1 см друг от друга, материнская почка закрывается отдельными шелковыми швами. Ширина и длина кожной ленты, учитывая сократимость кожи, должна быть на 25% больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.




image


Рис. 11.13. Пластика мостовидным лоскутом для Рис. 11.14. Использование мостовидных лос- закрытия раны тыла кисти (а) и для закрытия кутов по Блохину.

раны предплечья (б).


image


Модификаций классических несвободных методов кожной пластики мно-го, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом отдель-ном случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почкой. Для улучшения кровообращения в стебле прибегают к тренировке его путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу. Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспи-тание стебля», начинается на 8—10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3—5 мин и ежедневно увеличи-вают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч,


image


Рис. 11.16. Вариант итальянского метода пластики кожным лоскутом на ножке.

а — рубцово-трофическая язва пяточной области, подлежащая закрытию; б выкраивание кожного лоскута, который взят на держалку; края донорской раны мобилизованы (отсепарованы) до границ, обозначенных пунктиром; в — донорское ложе закрыто перемещением кожнвж лоскутов; г — пластическое закрытие раны кожным лоскутом па ножке.


используя для этой цели мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутст-вию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч, сохранению нормальной окраски кожи и т. д.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непосредст-венного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап, что по времени равно 3—4 нед. Прежде чем приступить к пластической операции ускоренным круглым лоскутом, проводится тренировка кожной складки брюшной стенки путем отжатия ее мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи возможно использовать метод пластики встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаро- вывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей. Накла-дывают швы (рис. 11.12).

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыль-ной поверхности кисти (рис. 11.13) по Склифосовскому или в подподбородоч- ной области по Блохину (рис. 11.14).

Для закрытия донорского ложа могут быть использованы различные ва-рианты кожной пластики: дерматомный лоскут (рис. 11.15) или мобилизация и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка (рис. 11.16).


11.5. Операции при гнойных и некротических заболеваниях кожи

 

 


Разрез для вскрытия подкожного абсцесса проводят по длиннику гнойника с учетом его локализации над местом наибольшей флюктуации или по игле пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают кожу, жировую клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной. Затем пальцем обследуют полость, разде-

403

2Ь"


image

Рис. 11.17. Разрезы для вскрытия поверхностных (подкожных) флегмон на передней (а) и задней (б) поверхностях тела.


ляют рыхлые перемычки и тяжи. Если разрез кожи меньше глубины абсцесса, определяемой при исследовании пальцем, его удлиняют. Адекватное дрениро-вание достигается при длине разреза, равной глубине абсцесса. При большом объеме полости делают дополнительный разрез (контрапертуру) для дрениро-вания абсцесса в наиболее низком месте. При хроническом абсцессе его иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей, ушивают и дре-нируют рану для активной аспирации с целью предупреждения рецидива инфекции.

Флегмону вскрывают одним или несколькими параллельными разрезами.

404


image


Рис. 11.18. Рассечение карбункула (а) и иссечение некротизированных тканей (б).


Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Направление разрезов определяется локализацией флегмоны: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, на боковой поверхности грудной клетки — по ходу ребер, на спине — парал-лельно позвоночнику (рис. 11.17).

Полость гнойника промывают растворами перекиси водорода и антисеп-тиков, осушают и дренируют. Используют повязки с протеолитическими ферментами.

После вскрытия флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают, полость обрабатывают раствором перекиси водорода, осушают и накладывают повязку с протеолитическими ферментами или дренирующую повязку на основе угольного полотна.

При наличии карбункула операция заключается в его рассечении и иссече-нии некротизированных тканей.

Два взаимно перпендикулярных разреза начинают со здоровых участков кожи. Крестообразным разрезом рассекают кожу и некротизированные глубо- колежащие ткани (подкожную жировую клетчатку, иногда и фасцию). Образовавшиеся лоскуты вместе с некротизированными тканями отсепаровы- вают от фасции или от мышцы в пределах здоровых тканей. Затем каждый из лоскутов захватывают поочередно хирургическим пинцетом и остроконеч-ными ножницами иссекают нежизнеспособную кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 11.18). Если имеются гнойные затеки, их вскрывают из отдельных разрезов. Рану обильно промывают 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков, осушают ее поверхность. Кровотечение бывает незначительным из-за тромбоза сосудов в зоне воспаления. Оно легко

405

останавливается при промывании раны перекисью водорода или прижатии кровоточащего участка тампоном. В исключительно редких случаях на крово-точащий сосуд накладывают кетгутовые лигатуры. Гнойную рану засыпают поротпком протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, террилитин, химопсин — 30—100 мг) и рыхло тампонируют марлевыми тампонами. Мож-но наложить повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или повязку из угольного полотна.

При карбункулах лица операцию выполняют при сформировавшемся абсцессе, который вскрывают линейным разрезом. Для некролиза применяют ультразвуковую обработку раны, выпаривание некротизированных тканей лазерным лучом, используют протеолитические ферменты. Лечение карбунку-лов лица проводится с применением массивной антибактериальной терапии. При нагноении воспалительного инфильтрата при гидрадените произво­

дят вскрытие абсцесса разрезом по ходу кожных складок. Рану промывают растворами антисептиков и накладывают повязку с протеолитическими фер-ментами или повязку из угольного полотна.

При рецидивирующих, упорно текущих гидраденитах, когда в воспали-тельный процесс вовлечена жировая подкожная клетчатка подмышечной области, производят полное иссечение гнойных очагов вместе со всей подкож-ной жировой клетчаткой этой области. Разрезом через инфильтрат или с иссечением его в пределах здоровых тканей рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рану расширяют крючками, тщательно отпрепаровывают воспали-тельно измененную клетчатку на всем протяжении и удаляют. Края кожи сводят отдельными швами. При иссечении клетчатки следует соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть подмышечную фасцию и не проникнуть в подмышечную ямку и, кроме того, не повредить подмышечные сосуды, расположенные непосредственно под фасцией.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..