Остеомиелиты нижних конечностей

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

 

 

 

10.10. Остеомиелиты нижних конечностей

 

При остром гематогенном остеомиелите бедра и голени оперативные вмешательства проводятся в зависимости от распространенности гнойного процесса и сводятся к вскрытию параоссальных флегмон, абсцессов, поднад- костничных абсцессов, трепанации (перфорации) кости.

Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита изложены ранее в разделе, посвященном лечению остеомиелита плеча и предплечья.

Флегмоны и абсцессы вскрывают по общим правилам вскрытия глубоких флегмон конечностей с учетом топографии фасций, клетчаточных про-странств, сосудисто-нервного пучка. Вскрытие должно быть проведено крат-чайшим путем, при этом необходимо обеспечить оптимальные условия для дренирования.

В детской практике применяют микроперфорации кости, если процесс не распространился за пределы костномозгового канала. Отверстия диаметром 2—3 мм наносят дрелью. Кость можно перфорировать иглой для пункции костей, шилом. В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита можно произвести закрытую (чрескожную) остеоперфорацию с помощью костных игл с боковыми отверстиями. Для лучшей фиксации иглу проводят через костномозговой канал и конец ее фиксируют в противоположном кортикальном слое кости.

В бедренную кость иглу вводят по наружной или передненаружной поверхности бедра, в болыпеберцовую кость — по передневнутренней по-верхности кости.

При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ (рис. 10.35). Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и расслаи-вают по ходу волокон m. vastus lateralis, а затем m. vastus intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но он может применяться и при локализации процесса в нижней и средней трети бедра. Для мышечной пластики могут использоваться mm. vasti lateralis et medialis; m. sartorius, m. tensor fasciae latae. В средней трети бедра удобным является переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия разреза проходит от spina iliaca anterior superior к наружному краю надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра и разделяют волокна m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине расслаивают m. vastus intermedius до кости. Рассекают надкост-ницу и обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот разрез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности повреждения

a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к m. vastus lateralis, в проксималь-ном отделе бедра доступ чреват опасностью повреждения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной полости может использоваться т. quadratus.

В средней трети бедра может быть использован заднелатеральный доступ. Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus iliotibialis по наруж-ному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас-цию, m. vastus lateralis ОТВОДЯТ кпереди и проникают до кости между m. vastus

373


image

Рис. 10.35. Доступы к бедренной кости при остеомиелите: латеральный (а), переднелатеральный (б) и передний (в).

1— m. vastus lateralis; 2 — бедренная кость.


lateralis и m. biceps femoris через латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной пластики могут быть использованы двуглавая и четы-рехглавая мышцы.

Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по внутреннему краю m. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку, фасцию бедра, раздвигают через меж-мышечный промежуток прямую и внутреннюю головку четырехглавой мыш-цы, а в нижнем отделе через волокна m. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний заворот коленного сустава.

Для мышечной пластики могут использоваться m. quadriceps femoris, кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе для пластики используют m. vastus lateralis и т. vastus intermedius.

Доступ к болынеберцовой кости осуществляют из разрезов по передне- внутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас-цию голени и обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости.

К малоберцовой кости в верхней и средней трети доступ осуществляют из разреза по задней поверхности голени (рис. 10.36). Рассекают кожу, подкож-ную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости проникают по задней меж-мышечной перегородке, расслаивая m. peroneus longus и т. soleus. В нижней

374

image

Рис. 10.36. Заднелатеральный доступ к мало-берцовой кости.

1—m. gastrocnemius; 2 — т. soleus; 3 — общий мало-берцовый нерв; 4 — малоберцовая кость. о


Рис. 10.37. Мышечная пластика костной по-лости при хроническом гематогенном остео-миелите бедра.

image

а — костная полость подготовлена к мышечной пластике; б — выкроен мышечный лоскут на про-ксимальной ножке; в—лоскут уложен в костную полость и фиксирован швом к кости; г—сшивание надкостницы и мышц над мышечным лоскутом.


image

375

трети голени доступ к малоберцовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.

При хроническом остеомиелите бедра с наличием секвестров, секвест- ральной коробки, свищей выбор доступа определяется локализацией процесса. Предварительно проведенное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, компьютерную томографию, сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала, направлении сви-ща. Разрез должен учитывать возможность применения мышечной пластики. При локализации процесса в передних, передненаружных, задних отделах применяют передне- и заднелатеральные доступы.

На операционном столе в свищевой ход инстиллируют метиленовый синий. Иссекать свищевой ход, если он расположен вне разреза, обеспечи-вающего оптимальный доступ к кости, необязательно. Выскабливание свище-вого хода, удаление гнойного очага в кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.

Обнажив кость из того или иного доступа, рассекают и отслаивают надкостницу лишь на участке, необходимом для трепанации кости.

Начинают вскрытие костномозгового канала, секвестральной коробки, от прокрашенного отверстия в кости. Отверстие расширяют долотом, обследуют костную полость, трепанируют кость на всем протяжении полости, произво-дят краевую резекцию кости и удаляют секвестры, острой ложечкой выскаб-ливают грануляции. Нежизнеспособную кость, прокрашенную метиленовым синим или имеющую серый цвет, поверхность которой не кровоточит, удаляют долотом или фрезой электродрели (до здоровой кости). Костной полости необходимо придать уплощенную ладьевидную форму, удалив до-лотом выступающие края, чтобы мышечный лоскут можно было свободно подвести к костной полости, без резкого перегибания его через край (рис. 10.37). Образовавшуюся полость тщательно промывают раствором пе-рекиси водорода, фурацилина, фурагина калия и осушают, кость протирают спиртом.

Во время трепанации кости долотом, обработки ее фрезой образуется масса мелкой костной стружки, осколков, опилок, которые могут попасть в мягкие ткани и стать причиной нагноения. Поэтому мягкие ткани тщательно изолируют салфетками, а при промывании костной полости и мягких тканей растворами антисептиков тщательно удаляют мелкие костные отломки, опил-ки, используя для этих целей вакуумную обработку раны.

Широко вскрывать без необходимости костномозговой канал нецелесооб-разно из-за опасности его инфицирования. Как правило, образовавшиеся костные перемычки отграничивают гнойную полость, секвестральную короб-ку от непораженных участков костного мозга. Для завершения операции после остеонекрэктомии и санации костной полости можно применить дренирование костной полости с целью проточного промывания, мышечную пластику, использовать специальные пломбировочные материалы. Чаще всего приме-няют проточное дренирование.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобными для выделения и перемещения лоскутов на бедре являются наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По условиям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из передневнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела—на дистальнои. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальнои ножке. Учитывая сокращение мышцы после ее пересечения,

5

длина лоскута должна превышать длину костной полости (на 1 /

376

1 /

4 ) , чтобы

избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут должен быть освобожден от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроен-ным лоскутом мышцы без пересечения ее, уложив его на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые вдавливают и фиксируют уложенный лоскут.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пере-секают его в дистальной или проксимальной части, свободный конец проши-вают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Фиксацию лоскута к кости производят лишь в случаях неполного выполнения полости свободно лежащим лоскутом. Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью выполнять полость, тампонировать ее. Сшиванием надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом прижимают его к стенкам полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкий (диаметром 1 —1,5 мм) хлорвиниловый дренаж для введения антибиотиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммо- билизируют гипсовой лонгетой.

Во время вскрытия костной полости берут материал для микробиологи-ческого исследования (гной, грануляционную ткань). Определяют характер микробной флоры, антибиотикорезистентность ее для проведения рациональ-ной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Для мышечной пластики на бедре используют портняжную мышцу, в частности, при локализации процесса в дистальном эпифизе бедра, при локализации полости на передневнутреннеи поверхности кости или на другой ноге (рис. 10.38). Вариант мышечной пластики в дистальном эпифизе бедра представлен на рис. 10.39.

При операциях в связи с хроническим гематогенным остеомиелитом бедра пластика костной полости используется чаще, чем при операциях на голени и верхней конечности. Большой массив мышц бедра обеспечивает возможность выкраивания лоскута. Если имеется выраженный рубцовый процесс с- перерождением мышц (а это встречается нередко) вследствие длительно существующего гнойно-воспалительного процесса, повторных опе-раций или разрушения мышц с последующей рубцовой дегенерацией их при травме конечности, выполнить мышечную пластику не удается. В этих случаях дренируют костную полость (рис. 10.40) или используют пломбу из коллаге- новой губки, содержащей костные опилки, и линкомицин. Вмешательство начинается на здоровой ноге с выделения мышцы, которая пересекается в проксимальном или дистальном направлении, таким образом можно полу-чить лоскут до 30 см, длиной, при этом не наблюдается краевой ишемии мышечного лоскута. Рана ушивается до питающей ножки, в случае необхо-димости мышечный лоскут может быть выведен через отдельный разрез.

Дальнейшие действия происходят на больной стороне: мышечный лоскут вводят в предварительно подготовленную костную полость, фиксируют шва-ми на кожу. Гипсовой повязкой фиксируют обе ноги на 4 нед. Удаление резинового дренажа производят на 4-й день. Начиная с 3-й недели начинают постепенно пересекать мышцу до полной ликвидации мышечного мостика у поверхности кожи [Schmitt W., Kiene S., 1991]. Варианты санации костно-мозгового канала при остеомиелите с использованием гвоздей Кюнчера или Еланского представлены на рис. 10.41 и 10.42.


377


image

Рис. 10.38. Пластика костной полости порт-няжной мышцей другой конечности. Фикса-ция проволокой, которая удерживается в на- двумя металлическими шариками

над мягкими тканями.


image

Рис. 10.40. Дренирование послеоперацион-ной костной полости при хроническом ос-теомиелите бедренной кости.

а — проточно-промывное дренирование; б— ваку-умное дренирование.



378

Рис. 10.39. Мышечная пластика при хрони-ческом остеомиелите нижнего эпифиза бедра.

а — выкраивание мышечного лоскута; б — фиксация мышечного лоскута.


image image


Рис. 10.41. Вторичный остеосинтез гвоздем Кюнчера при остеомиелите, развившемся при первичном внутрикостном остеосинтезе ме-таллическим стержнем. Производят секвестр- эктомию, некрэктомию через операционный разрез, санацию костномозгового канала, удаляют гнойные грануляции, вводят гвоздь и затем постоянно промывают через подве-денные дренажи (по С. Попкирову).

Рис. 10.42. Остеосинтез гвоздем Еланского для постоянного орошения инфицированного перелома. Через верхнюю дренажную трубку вводят растворы антибиотиков или антисеп-тиков, боковая дренажная трубка в ране слу-жит для отсасывания раневого секрета.


379

При остеомиелите большеберцовой кости выбор доступа определяется локализацией гнойного процесса. Принципы обработки костной полости изложены ранее. Для мышечной пластики в верхней и средней трети голени используют m. soleus или т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксималь-ной или дистальной ножке. При локализации костной полости в проксималь-ном эпифизе большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Далее меняют перчатки, инструментарий, закры-вают рану на голени салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы. Проекцион-ная линия проходит от передней верхней ости таза к внутреннему надмыщелку бедра. Выделяют мышцу и пересекают ее у верхнего края разреза. Макси-мально отпрепаровывают мышцу в дистальном направлении до верхнего края надколенника. В подкожной клетчатке корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направлению к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдель-ными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пласти-ку портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики. После обработки полости отсепаровывают портняжную мышцу на проксимальной ножке и лоскутом тампонируют полость в большеберцовой кости, фиксируют лоскут к надкостнице по краям костной полости. Кожные раны на бедре и голени зашивают до мышечного лоскута. Конечности фиксируют гипсовой повязкой. Мышечный лоскут укрывают салфетками с вазелиновым маслом на 3—3,5 нед. Спустя этот срок лоскут пересекают и кожные раны на бедре и голени зашивают, снимают гипсовую повязку и голень фиксируют на 1 —1,5 нед гипсовой лонгетой.

В средней и верхней трети голени, особенно если полость открыта кпереди или кнаружи, выкраивают лоскут на ножке из m. soleus или т. gastrocnemius, как это применял при огнестрельных остеомиелитах Т. Я. Арьев. Особенности пластики представлены на рис. 10.43.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой. При поверх-ностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-фасциальным лоскутом (рис. 10.44).

При локализации процесса на передней поверхности голени при краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии по-лость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, при-бегая к дополнительным боковым разрезам, чтобы полностью выполнить лоскутом полость. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают плотные марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5—2 см, прижимают тампонами кожный лоскут, завя-зывая шелковые швы. Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-фасциальным лоскутом, который выкраивают у края

380


image


кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закрывают с использованием свободной кожной пластики.

В случаях кортикального остеомиелита в нижней трети голени, при дефектах кожи, невозможности выполнить пластику местными тканями при-бегают к итальянскому методу пластики, к кожно-фасциальной или кожно- мышечной пластике на питающей ножке из отдаленных участков тела.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре. Лоскут выкраивают с учетом размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов). Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасциально- мышечный лоскут, мобилизуют края разреза и сшивают их. Лоскут уклады-вают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12-й день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики приме-няют при небольших дефектах кожи, так как выкраивание лоскута размером более 45 см2 на голени и 70 см2 на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.


381

Характер операции при хроническом посттравматическом остеомиелите при сросшемся переломе костей включает некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров с закрытием костной полости мышцей на ножке или близлежащими тканями, гемопломбой.

Особое место занимает посттравматический остеомиелит большеберцовой кости в сочетании с ложным суставом или перелом, осложнившийся остеомие-литом.

Применение внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении несросшихся переломов, осложнившихся остеомиелитом,— общепризнанный метод лечения. Целью операции являются удаление некротизированных тка-ней и создание условий для консолидации перелома.

Ложный сустав обнажают, применяя один из доступов, используемых при операциях на большеберцовой кости. Иссекают рубцовые ткани между отлом-ками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи. Проводят эконом-ную резекцию костных отломков, спиливают или сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким образом, чтобы создать конгруэнтные поверхности, сопоставить отломки и максимально их сблизить. Костную рану тщательно промывают раствором перекиси водорода, осушают, меняют инструменты и перчатки. Имеющие место разрушения костных отломков, резорбция костной ткани при остеомиелите, резекция измененных концов костей приводят к дефекту большеберцовой кости, и сближение костных отломков невозможно из-за распорки, создаваемой малоберцовой костью. Поэтому ее пересекают из отдельного разреза. В аппарат для компрессион-ного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна) уклады-вают конечность, дрелью проводят спицы и фиксируют их кольцами. Сбли-жают кольца аппарата, сопоставляют и фиксируют костные отломки под контролем глаза, создают умеренную компрессию. Рану зашивают наглухо.

Аппарат для остеосинтеза необходимо собрать и примерить на конечно-сти больного накануне операции, установить кольца (по 2 на проксимальный и дистальный отломки) таким образом, чтобы они соответствовали уровню прохождения спиц через отломки. Аппарат стерилизуют в собранном виде.

При ложном суставе, осложненном остеомиелитом с дефектом кости или укорочением конечности более чем на 4 см, применяют операцию экономной резекции костей и остеотомию одного из костных отломков, внеочаговый остеосинтез с последующей дистракцией. Обнажают ложный сустав и эконом-но резецируют кости, иссекают рубцы в межотломковой щели. Дефект после резекции не должен быть более 6 см. Из одного из костных отломков большеберцовой кости выкраивают несвободный костный аутотрансплантат. Поперечная остеотомия может быть выполнена пилой Джильи через небольшие разрезы на уровне рассечения. Через небольшие разрезы (0,3 см) по краям большеберцовой кости проводят вокруг кости изогнутым зажимом шелковую лигатуру, а к ней фиксируют пилу Джильи и протягивают вокруг кости, которую затем перепиливают. Травма мягких тканей пилой Джильи будет не меньше, а больше, чем при открытой остеотомии, тем более что остеотомию по типу «русского замка» в таких условиях выполнить невозмож-но. Поэтому предпочтение следует отдать открытой остеотомии из отдельных боковых разрезов по передневнутренней и передненаружной поверхностям большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию го-лени, обнажают боковые поверхности кости, не нарушая значительно связи кости с мышцами, и пилой Джильи распиливают кость по типу «русского замка». Накладывают аппарат Илизарова, кольцами фиксируют проксималь-ный и дистальный отломки и одним кольцом трансплантат. Сближают неостеотомированный отломок с трансплантатом, а через 7—10 дней после


382


image


Рис. 10.45. Остеотомия с перемещением отломков в аппарате Илизарова (по М. В. Гриневу).


операции начинают дистракцию в области остеотомии. Трансплантат посте-пенно перемещают на величину дефекта (рис. 10.45).

При дефектах кости более 10 см прибегают к двойной косой остеотомии на проксимальном и дистальном отломках кости с последующей аппаратной дистракцией и сближением аутотрансплантатов.

При переломах костей голени, осложнившихся ложным суставом, с де-фектами костей применяют билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез [Илизаров Т. А., 1971]. Метод применен при ложных суставах голени, осложнившихся остеомиелитом [Гринев М. В., 1977].

При хроническом остеомиелите малоберцовой кости прибегают к ее резек-ции (кроме нижней трети). Обнажают кость на участке, необходимом для резекции, рассекают надкостницу по длиннику кости и кость резецируют. При разрезах в верхней трети голени следует тщательно выделить и отвести малоберцовый нерв. Резекция кости в нижней трети чревата опасностью нарушения функции стопы, поэтому при такой локализации остеомиелити- ческого процесса прибегают к секвестрэктомии, трепанации кости с некрэкто- мией, краевой резекции.

При хроническом остеомиелите пяточной кости разрез до кости проводят посередине пяточной кости через подошву от ахиллова сухожилия до передне-го края кости. Расщепляют пополам пяточную кость широким остеотомом и кюреткой, острой ложечкой удаляют некротизированные ткани, мелкие секвестры, расположенные внутрикостно. Сохраняют неповрежденным кор-тикальный слой кости. Полость промывают растворами антисептиков, осу-шают, засыпают порошком антибиотиков. Края кости сближают и рану зашивают редкими швами наглухо или подводят к костной полости микро-ирригатор для инстилляции антибиотиков.

383

При кортикальном остеомиелите пяточной кости рассекают мягкие ткани до кости, удаляют секвестр, острой ложечкой выскабливают костную полость, удаляют грануляции, некротизированные стенки. Поверхность кости обра-батывают фрезой электродрели, ультразвуком, рану зашивают.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики, так, например, одно-временно выполняются пластика костной полости мышцей на ножке, закры-тие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке, или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным трансплантатом. Пластическая операция при хрониче-ском остеомиелите может быть выполнена в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактери-альной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления в кости, выполняют второй этап — аутотрансплантацию кости.

Для закрытия кожных дефектов применяют различные виды кожной пластики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..