Гнойные артриты нижних конечностей

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  ..

 

    1. Гнойные артриты нижних конечностей

      1. Гнойный коксит

Гнойные кокситы чаще являются первичными (осложнения открытых повреждений сустава, огнестрельных ранений), вторичные обусловлены ин-фицированием сустава гематогенным путем или вследствие распространения воспалительного процесса при остеомиелите бедренной или подвздошной

348

кости. Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования тазо-бедренного сустава. Характер воспалительных изменений в суставе может носить характер эмпиемы, капсульной флегмоны, гнойного остеоартрита, остеомиелита. Коксит сопровождается образованием гнойных затеков чаще, чем заболевания других суставов. Затеки бывают внутритазовыми, они могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекают, быстро прогресси-руют гнойные кокситы при огнестрельных ранениях сустава.

Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен в силу особенностей анатомического строения сустава: ореховидная форма сустава, головка бедренной кости располагается глубоко в полости сустава и как бы закупоривает его. По этим причинам малоэффективна и артротомия. Послед-няя должна заканчиваться обязательным введением трубки для проточно-ас- пирационного дренирования в послеоперационном периоде.

Если в суставе находится некротизированная головка бедренной кости (вследствие перелома или остеомиелитического процесса), ее следует удалить. Точно так же должны быть удалены костные отломки вертлужной впадины. Дренирование сустава как при артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Тонкие дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспирацию гноя, экссудата.

При переломе шейки бедра и некрозе головки ее удаляют как секвестр после пересечения круглой связки. При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в пре-делах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непоражен-ную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие головки в уменьшенном варианте, что позволяет обеспечить подвижность сустава. Сформировавшуюся головку вводят в вертлужную впадину и подво-дят дренажи по общим правилам. Резекцию бедренной кости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется степенью поражения кости, распро-страненностью гнойно-некротических изменений в бедренной кости и верт-лужной впадине. Но если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции сопоставляют проксимальный конец бедренной кости с вертлужной впадиной.

После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым возможность плотного соприкосновения проксимального конца кости с верт-лужной впадиной.

При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Дренирование его через дно вертлужной впадины недостаточно. Для вскрытия затека, удаления гноя и дренирования производят передний разрез в подвздошной области.

К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава лишь в случаях, когда это вмешательство может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном повреждении бедра, голени той же конечности, осложненных гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обшир-ных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.

Непосредственно перед экзартикуляцией А. В. Каплан (1943, 1953) реко-мендовал проводить «аутотрансфузию» крови. Для этого обнажают бедрен-ные сосуды в подвздошной области. Бедренную артерию лигируют, конеч-


349


image


ность приподнимают на 10 мин, что приводит к оттоку крови от конечности в общий кровоток, после чего перевязывают и пересекают бедренную вену.

Разрезом выше большого вертела на 5—7 см через его вершину по наружной поверхности бедра длиной 10 см рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и ко-нечность отделяют. При наличии повреждений вертлужной впадины осколки костей удаляют, вскрывают гнойные затеки. Внутритазовые затеки вскрывают

350

через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накла-дывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава. Проводится в диагностических и лечебнх целях. Она может быть выполнена спереди и сбоку (рис. 10.14). Место пункции определяют следующим образом. В положении больного на спине проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно через ее середину книзу, пред-ставляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больной должен находиться на здоровом боку. Иглу проводят над большим вертелом перпен-дикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава. Опыт лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии, в том числе и при гнойном коксите. Лечение всегда следует начинать с пункций, промы-вания сустава растворами антисептиков, внутрисуставного введения антибио-тиков наряду с другими средствами комплексной терапии. В то же время несвоевременно проведенное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. К арт-ротомии должны быть достаточно обоснованные показания. К ним следует отнести неэффективность закрытого (пункционного) метода лечения, тяжелое септическое состояние больного. При гнойных кокситах с деструкцией, се-квестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артро-томия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу, и предлагаются новые доступы, что говорит о недостатках существующих видов оперативных вмешательств. Наиболее физиологичны и менее травматичны передние до-ступы (Шпренгеля, Смита — Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования тазобедренного сустава и гнойных параартикулярных затеков. Поэтому при гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека (рис. 10.15). Особенности анатомического строения тазобедренно-го сустава таковы, что при гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как это считал И. Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категори-ческим суждением и полностью солидарны с В. Ф. Войно-Ясенецким, слова которого уместно привести здесь: «Необходимо, конечно, вскрыть и дрени-ровать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает. Резекция головки сопро-вождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функцио-нальным расстройствам... Надо отрезать пути распространения гноя в окруж-ности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его»1 . Чтобы


 


351


image


Рис. 10.15. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите. а — по Гаген-Торну (вид сзади); б—по Кохеру (1), по Лангенбеку (2).


улучшить условия для оттока гноя из сустава после артротомии, можно рекомендовать вытяжение конечности, так как при этом растягиваются и расслабляются капсула сустава, связки и головка бедра отходит от вертлуж- ной впадины.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава раство-рами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле. Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5—2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют кетгутовым швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану до места выхода дренажа. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость болынеберцовой кости.

352


image


Рис. 10.16. Проточно-промывное дренирование тазобедренного сустава во время артротомии. а — пункция полости сустава и подведение микроирригатора; б — проточно-промывное дренирование полости

тазобедренного сустава антисептиками.


Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисеп-тиков после операции (рис. 10.16).

Указанный метод артротомии показан в тех случаях гнойного коксита, когда не выявлены признаки деструкции головки бедра и вертлужной впадины. Из этого разреза можно произвести резекцию головки бедра, хотя технически это сложнее, чем из бокового разреза Лангенбека или Кохера.

Способ Лангенбека. Больной находится на здоровом боку. Поражен-ная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к опера-ционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи, подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаива-ют мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану,


image


в

Рис. 10.17. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку.

а—доступ по Лангенбеку; б — вскрытие капсулы сустава (артротомия); в — головка бедренной кости вывихнута в рану.


распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необхо-дима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым доло-том расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вы-вихивают в рану головку бедренной кости (рис. 10.17). Если головка разру-шена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и удаляется легко после пересе-чения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают растворами

антисептиков, расширяют крючками, иссекают измененную суставную сумку, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения анти-бактериальных препаратов.

После щадящей резекции В. Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию ее циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.

Способ Кохера. Применяют угловой или дугообразный разрез, вер-шиной которого является большой вертел бедренной кости, верхняя сторона длиной 6—7 см направлена кверху и кзади по ходу волокон большой ягодичной мышцы, нижняя — по задненаружному краю большого вертела к его верхушке. Рассекают кожу, клетчатку, ягодичную фасцию, обнажают большой вертел и проникают в for. suprapiriformis у места прикрепления средней и малой ягодичных мышц сверху и грушевидной мышцы снизу. От большого вертела отделяют кпереди надкостницу и прикрепления ягодичных мышц, бедро поворачивают кнаружи и отделяют lig. iliofemorale. Капсулу сустава рассекают по верхнему краю грушевидной мышцы, ротировав бедро кпереди, отделяют с надкостницей сухожилия m. piriformis, m. gemelli, т. obturatorius externus и т. obturatorius internus. Сустав обнажен сзади и сбоку. Согнутое бедро сильно приводят и ротируют кнутри, пересекают круглую связку и вывихивают головку бедра. Дальнейшие действия зависят от харак-тера изменений суставных поверхностей.

Артротоми я тазобедренног о сустава из наружног о дугооб-разног о (бокового) доступа. Кожный разрез (рис. 10.18) начинают от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости, направляют к заднему краю большого вертела, огибают его сзади, заканчивают на 8—10 см ниже по длиннику бедренной кости. По ходу раневого канала рассекают фасции, большую ягодичную мышцу, затем в верхнем углу раны пересекают частично среднюю ягодичную мышцу в области заднего отдела. По ходу разреза частично пересекают грушевидную, внутреннюю запирательную и нижнюю близнецо-вую мышцы, в нижнем углу раны частично пересекают квадратную мышцу бедра. После разведения раны и отделения клетчатки обнажают верхнезад-нюю часть капсулы тазобедренного сустава. Последнюю рассекают крестооб-разным разрезом. Из разреза возможно выполнять проточно-аспирационное дренирование сустава после операции.

Артротоми я через боково й доступ по Олье. Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел (см. рис. 10.18,6). Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно- фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхуш-ку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят также кверху и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

Гнойные бурситы области тазобедренного сустава. Вскрытие подкожной сумки большого вертела производят из разреза над местом выраженной припухлости, удаляют гной и дальнейшее лечение осуществляют, как лечение обычной гнойной раны.

При остром гнойном воспалении глубокой сумки дугообразный разрез

355

23*


image

Рис. 10.18. Доступы к тазобедренному суставу.

а — по Каплану: 1—разрез; 2 — вскрытие капсулы сустава с отсечением большого вертела; б — по Олье.


проводят позади большого вертела. Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют сумку. Если нет выраженной гнойной инфильтрации тканей, то сумку не вскрывают, стараясь выделить и удалить ее целиком. Для этого расслаивают волокна большой ягодичной мышцы и постепенно выделяют глубокую часть сумки вплоть до сустава.

Подвздошный гнойный бурсит вскры-вают из разреза, который проходит от пе-редней верхней ости подвздошной кости по внутреннему краю портняжной мышцы. Су-хожилие ее пересекают и отводят кнаружи, бедренный нерв — кнутри и рассекают место прикрепления сухожилия прямой мышцы

, бедра. Согнутую в тазобедренном суставе

ногу ротируют кнаружи, крючками разво-дят m. rectus femoris и т. iliopsoas: сумка располагается на передней поверхно-сти лобковой кости. Если доступ к суставу затруднен, то рассекают место прикрепления m. iliopsoas и максимально ОТВОДЯТ ее кнутри и кверху. Это, как правило, создает хороший доступ к подвздошной сумке. При остром гнойном воспалении ее вскрывают, удаляют гной и дренируют.

 

 

      1. Гнойный гонит

        Гнойный гонит чаще имеет первичную природу — следствие открытых и огнетрельных повреждений сустава. Остеомиелитический процесс в соста-вляющих сустав костях может распространяться и на коленный сустав (вторичный гнойный гонит). Раневой гнойный гонит протекает тяжелее при оскольчатых переломах метаэпифизов бедренной и болыпеберцовой костей. Развитие капсульной флегмоны чаще наблюдается при остеомиелите мета-эпифизов, костей, составляющих сустав.

        Лечение гнойного гонита начинают с пункций сустава, при которых аспирируют гной, экссудат, сустав промывают растворами антисептиков и заканчивают пункцию введением в сустав растворов протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции повторяют ежедневно.

        Пункция коленного сустава. Наиболее удобными точками для пункции полости коленного сустава являются точки, расположенные на середине надколенника с наружной и внутренней стороны его, на уровне заднего края чашечки (рис. 10.19).

        Осуществляют местную инфильтрационную анестезию места вкола. Про-калывают кожу и сдвигают ее над фасцией в сторону, изменяя направление пункционного канала. Иглу продвигают по задней поверхности коленной чашечки.

        Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке, расположенной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, направ-ляют иглу под чашечку перпендикулярно к срединной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри, то можно из этого же вкола пропункти- ровать непосредственно полость сустава. Вкол иглы можно произвести со стороны валика m. vastus intermedus. Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие четырехглавой мышцы, к верхнему полюсу надколен-ника. При небольшом количестве выпота его вытесняют в верхний заворот суставной сумки. Левую руку уклады­

        image

 

 

 

 

 

 

вают плашмя на переднюю поверх-ность сустава, на чашечку, I палец — на внутреннюю, остальные — на наруж-ную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем сустава, вытесняют выпот в верхний заворот.

Эффективно промывное дрениро-вание коленного сустава. Дренажи мо-жно установить с помощью троакара или небольших разрезов в области верхнего заворота сустава. После раз-реза кожи проникают в сустав троа-каром и в месте выпячивания кожи на противоположной стороне ее рассека-ют скальпелем и сустав проходят на-сквозь троакаром. Стилет удаляют, в трубку троакара вставляют дренаж с боковым отверстием и трубку троа-кара удаляют, придерживая дренаж (рис. 10.20). Налаживают проточно-


Рис. 10.19. Пункция коленного сустава.

357


image image image


а б в

Рис. 10.20. Микроартротомия с дренированием сустава.

а — проведение троакара через верхний заворот; б — проведение дренажной трубки через канюлю троакара; в окончательный вариант проточно-промывното дренирования.



image


Рис. 10.21. Доступы к коленному суставу.

1 — парапателлярный; 2 — по Кохеру; 3 — по Текстору; 4—по Корневу.

промывное дренирование сустава. При любом методе лечения иммобилизация сустава обязательна. Можно использо-вать глубокую гипсовую лонгету.

Артротомия и резекция коленного су-става. Показанием к артротомии при гнойных гонитах служит безуспешность консервативного пункционного лечения с использованием антибактериальных пре-паратов, протеолитических ферментов, иммобилизации гипсовой лонгетой и т. д. Что касается вскрытия задних заворотов, то показанием служат клинические при-знаки вовлечения в гнойный процесс этих отделов сустава. Наш клинический опыт свидетельствует об обоснованности такой тактики: дренирование задних отделов сустава показано при эмпиеме, при про-рыве гноя в подколенную ямку. При за-пущенных формах гнойного гонита одно-временно выполняют заднюю и перед-нюю артротомию (первичная задняя арт-ротомия). Вторичную артротомию вы-полняют в тех случаях, когда процесс прогрессирует, а при выполненной ранее передней артротомии не обеспечиваются должные условия для дренирования су-става. Доступы к коленному суставу представлены на рис. 10.21.

358


image


image image


Рис. 10.22. Проточно-промывное дренирование при гнойном гоните.

-при эмпиеме коленного сустава; б — при поражении переднего верхнего заворота; в — при поражении переднего верхнего заворота в сочетании с препателлярным бурситом.

359


image


Рис. 10.23. Варианты внутрисуставных переломов коленного сустава, осложнившихся гнойным гонитом, при которых показана резекция сустава (по А. В. Каплану).

а, б— экономная резекция эпифизов; в — типичная резекция сустава; г — обширная резекция сустава или ампутация конечности.


При посттравматическом гнойном гоните вследствие открытых и огне-стрельных повреждений выполняют вторичную хирургическую обработку раны: иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют костные отломки, инород-ные тела, вскрывают гнойные затеки. Адекватное дренирование коленного сустава с использованием проточно-промывного метода обеспечивает его санацию. Варианты проточного дренирования представлены на рис. 10.22. После дренирования сустава для иммобилизации конечности накладывают кокситную повязку.

При посттравматическом гнойном гоните применяют раннюю артрото-мию, а при тяжелой капсульной флегмоне, обширных повреждениях тканей в сочетании с остеомиелитом сразу прибегают к резекции сустава.

Как артротомия, так и резекция сустава заканчиваются анкилозом. Поэтому стремиться к сохранению движений не следует, так как деформи-рующий артрозоартрит и рубцовые изменения в области сустава вызывают боли, которые исчезают после формирования анкилоза. Показания к резекции сустава при посттравматическом гнойном гоните определяют характер вну-трисуставных переломов (рис. 10.23).

При выполнении резекции сустава чаще применяют разрез типа Текстора. При резекции удаляют капсулу сустава, мениски, крестообразные связки, поврежденный надколенник. При иссечении синовиальной оболочки по задней поверхности сустава следует соблюдать осторожность из-за опасности по-вреждения подколенных сосудов. Резекцию производят радикально в пределах здоровых тканей в объеме, позволяющем удерживать бедренную и больше- берцовую кость без диастаза. Верхние и нижние концы спиленных костей должны примыкать друг к другу по всей поверхности распила. Если повреж-ден мыщелок или мыщелки одной из костей, то на неповрежденной кости следует удалить суставной хрящ, создав хорошее сопоставление костей. При повреждении одного из мыщелков обработка костной поверхности должна


360

быть такой, чтобы созданная форма обеспечила соприкосновение концов костей. Укорочение конечности при дефекте костей в пределах 6—8 см можно компенсировать обувью или ортопедическими аппаратами. При дефекте 10 см и более сблизить концы не представляется возможным, для восстановления длины и функции конечности потребуется использование компрессионно-ди- стракционных аппаратов. Резекцию сустава заканчивают дренированием с подключением проточно-промывной системы.

Иммобилизацию конечности проводят гипсовой повязкой до сращения костей (2,5—3,5 мес).

Среди множества методов вскрытия коленного сустава лишь передняя парапателлярная артротомия, метод Войно-Ясенецкого со вскрытием заднего отдела сустава и двусторонняя паракондиллярная артротомия по Корневу применимы при гнойном гоните, поскольку они удовлетворяют основным требованиям гнойной хирургии: простой доступ, кратчайший путь к гнойнику, широкое его вскрытие и адекватное дренирование.

При гнойном гоните развившемся вследствие проникающих ранений сустава или явившемся следствием нагноения при наличии гемартроза, чаще всего скопление гноя отмечают в передних отделах сустава. В этих случаях, а также при локализованном скоплении гноя в верхнем завороте показана передняя артротомия.

Передня я парапателлярна я артротомия . Разрезы кожи проходят параллельно с двух сторон, начиная от верхней границы заворота и до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра, в верхнем отделе расслаивают частично четырехглавую мышцу по ходу кожного разреза. По всей длине рассекают капсулу сустава, удаляют гной и в полость сустава вводят дренаж в поперечном направлении.

Путем подшивания кетгутовыми швами синовиальной оболочки к коже С.С.Юдин формировал двустороннюю артростому (рис. 10.24) при огне-стрельном гнойном гоните.

Артротоми я по Войно-Ясенецкому. Анатомические исследования В. Ф. Войно-Ясенецкого, проведенные при гнойных гонитах, позволили раз-граничить передний и задний отделы суставной полости. Задние завороты суставной сумки лишь через узкие щели по бокам мыщелков бедра сообщают-ся с передним отделом сустава. При воспалительном отеке синовиальной оболочки эти щели перекрываются и сообщение заднего отдела сустава с передним прекращается. При воспалительном отеке синовиальной оболочки, покрывающей крестообразные связки и мениски, прекращается сообщение заднебоковых отделов сустава между собой и образуются два замкнутых пространства, расположенных позади соответствующих мыщелков бедра,— recessus posterior lateralis и recessus posterior medialis. Эти изолированные карманы со скоплением гноя не дренируются при типичной передней артро-томии, и неудачи хирургического лечения гнойных гонитов в значительной степени обусловлены застоем гноя в заднем отделе сустава. Следует учиты-вать при этом и сообщения слизистых околосуставных сумок с задними заворотами коленного сустава. В наружный заворот открывается сумка подколенной мышцы, во внутренний — слизистые сумки полусухожильной и внутренней головки икроножной мышц. Скопление гноя в заднем отделе сустава служит причиной образования гнойных затеков в подколенной ямке, а затем на голени и бедре. Исходя из этого, вскрытию и дренированию задних отделов коленного сустава придается большое значение. В. Ф. Войно-Ясенец- кий считает необходимым вскрывать и дренировать задний отдел сустава как можно раньше. Оба задних заворота вскрывают из отдельных боковых разрезов. Двумя параллельными разрезами длиной 7—8 см, которые начи-


361


image


Рис. 10.24. Двусторонняя парапателлярная артротомия по Юдину.

а — линия разреза; б — подшивание синовиальной оболочки к коже кетгутовыми швами; в — сформировавшаяся двусторонняя артростома.


нают на границе верхнего полюса передневерхнего заворота, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, частично надсекают m. vastus lateralis и т. vastus medialis, обнажают верхний заворот сустава, который вскрывают с двух сторон параллельными разрезами, удаляют гной и дренируют хлорвиниловой трубкой с несколькими боковыми отверстиями, которую проводят в по-перечном направлении. Кнутри от собственной связки надколенника на уровне суставной щели делают небольшой разрез и вскрывают сустав. Ногу сгибают в коленном суставе и слегка изогнутый длинный пуговчатый зонд вводят в разрез и через боковую щель сустава, параллельно мыщелку бедра продви-гают кзади в задневнутренний заворот. Суставную капсулу и кожу выпячи-вают зондом в промежутке между сухожилиями большой приводящей мышцы бедра и портняжной мышцей, что соответствует проекции задневнутреннего заворота. Над пальпируемой пуговкой зонда рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию бедра, расслаивают жировую клетчатку подко-ленной ямки и вскрывают recessus posterior medialis кпереди от m. gastro-cnemius между ее внутренней головкой и мыщелком бедра. Удаляют гной и вводят дренажную трубку из плотноэластического материала (рис. 10.25).

362


image

Рис. 10.25. Наложение контрапертуры по задней поверхности сустава для проведения дренажа.


Задненаружный заворот расположен между tractus iliotibialis широкой фасции и сухожилием двуглавой мышцы. Для вскрытия этого заворота В. Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось ма-лоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessus posterior lateralis и дренируют его полость трубкой.

Таким образом, дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направлении через полость сустава в верхнем завороте его. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из перед-них разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания, что предупреждает сдавление дре-нажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава (рис. 10.26).

Двустороння я паракондиллярна я артротоми я п о Кореневу. При эмпиеме коленного сустава надежным способом дренирования является этот вид широкой артротомии. Показанием служат эмпиемы сустава с гной-ными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава с дренированием передних и задних его отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

Конечность сгибают под углом 130—140°, дугообразный разрез (рис. 10.27), который начинают у верхнего полюса верхнего заворота, прово-дят парапателлярно до проекции суставной щели и параллельно мыщелку бедренной кости поворачивают кзади и кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, частично m. vastus lateralis или т. vastus medialis, боковые связки сустава, вскрывают верхний заворот, рассекают боковой отдел суставной сумки и заднебоковые завороты. Такие симметричные разрезы проводят

363


image image


Рис. 10.26. Артротомия коленного сустава с иссечением синовиальной оболочки (по А. В. Кап- лану).


image image

а б


Рис. 10.27. Паракондиллярная артротомия по Корневу.

а—вид подковообразного разреза сбоку с пересечением боковых связок; б — дренирование переднего и двух задних заворотов коленного сустава (поперечный срез).

364

с наружной и внутренней стороны сустава. После вскрытия сустава удаляют гной, тканевый детрит, фибрин и в передние и задние отделы сустава вводят дренажные трубки. Хорошие условия для дренирования и периодического промывания сустава обеспечивает дренирование плотными хлорвиниловыми трубками. Дренирование переднего отдела сустава обеспечивает трубка, про-веденная в поперечном направлении через передневерхний заворот, задний отдел сустава дренируют двумя трубками через разрезы с наружной (recessus posterior lateralis) и с внутренней (recessus posterior medialis) сторон. Дренажи обеспечивают проточно-промывное дренирование после операции. Конеч-ность иммобилизуют гипсовой лонгетой до стихания воспалительных яв-лений.

К недостаткам метода относится пересечение боковых связок коленного сустава, что нарушает его функцию в последующем.

Резекция коленног о сустава по Текстору. Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза. U-образный разрез начинают на 3—4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, по краю m. vastus medialis, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнару-жи в поперечном направлении и с наружной стороны сустава продолжают к наружному мыщелку бедренной кости по краю m. vastus lateralis на 3—4 см выше мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и ши-роко обнажают мыщелки бедра, суставную поверхность большеберцовой кости (рис. 10.28). Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к зад-нему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания большеберцовой кости кпереди.

Объем резекции сустава определяется степенью разрушения костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвыше-нием— местом прикрепления крестообразных связок. Если определяется де-струкция большеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава иссекают при диффузном гнойном ее воспа-лении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновыми швами. Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антибиотиков. После рентгеновского контроля на операционном столе для определения положения костей и выявления возможного подвывиха голени кзади накла-дывают гипсовую повязку для иммобилизации тазобедренного сустава с ок-ном в области коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, сближая плотно концы резецированных костей. Срок иммобилизации 3 мес.

Гнойные бурситы. При остром гнойном препателлярном бурсите боковым или параллельными разрезами с двух сторон вскрывают сумку, удаляют гной и промывают полость раствором перекиси водорода, осушают, дренируют хлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями, которую проводят в по-перечном направлении. Аналогичным разрезом вскрывают bursa subtendinea infrapatellaris. При хронических бурситах следует иссекать сумку, по возможно-сти не вскрывая ее.


365


image image



image


Рис. 10.28. Резекция коленного сустава по Текстору.

а — линия разреза; б — сустав вскрыт, лоскут отвернут кверху; в -спиливание мыщелков бедренной кости; г — произведена резекция суставных концов костей.

 

При острых гнойных бурситах подколенной ямки, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, кожи, вскры-вают сумку из разрезов над участком припухлости и гиперемии. При хрони-ческих гнойных процессах, нагноившихся кистах следует удалить кисту, вылущив ее. Разрез кожи производят с медиальной (для удаления bursa semimembranosis) или латеральной (для удаления bursa semitendinosa; bursa gastrocnemii) сторон. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Скопление плотной жировой клетчатки вокруг сумки отделяют тупым путем, кисту вылущивают и удаляют.

 

Гнойное воспаление голеностопного сустава

 

 

 

Как и другие артриты, гнойное воспаление голеностопного сустава развивается как осложнение открытых повреждений, огнестрельных ранений или вторично — при остеомиелите нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, таранной или пяточной костей.

Пункционный метод лечения гнойного артрита голеностопного сустава применяют редко из-за его недостаточной эффективности, пункция имеет большее диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, ино-родных тел.

Наиболее удобным для пункции является передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.

Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри (рис. 10.29).


image

и положение игл при пункции (б). б


367

Артротомия. При гнойном артрите скопление гноя в полости голеностоп-ного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожилиями разгибателей и ме-диальной лодыжкой. Третье слабое место сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний суставной капсулы являются приемлемыми для артро-томии при гнойных артритах.

При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, послойно, щадить влагалища сухожилий, особого внимания при переднем доступе требует п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — вла-галище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически не-возможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дре-нирования сустава.

В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсутствии остеомиелитического процесса проводят переднюю или заднюю артротомию. Передня я артротомия . Разрез проводят по внутреннему краю боль-шеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассе-кают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы a. dorsalis pedis и peroneus profundus отвести кнаружи, а сухожилие m. tibialis anterior — кнутри. Сумку сустава вскрывают разрезами с обеих сторон сухожилий

сгибателей (рис. 10.30).

Задня я артротомия . Крючкообразный разрез длиной 5—6 см произ-водят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний край его огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубокую фасцию голени. Выде-ляют заднюю болынеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и болыпеберцовый нерв, крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом (рис. 10.31).

Удаляют гной и в полость сустава (задний отдел) вводят дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупредить образование конской стопы.

При запущенных форма х гнойног о артрит а вскрытие переднего отдела сустава производят также в точках, указанных для пункции. Верти-кальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную капсулу, вскрывают голеностопный сустав. Делают разрез, который параллелен первому и проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.

368


image


Рис. 10.30. Передняя артротомия голено- Рис. 10.31. Задняя артротомия голено-стопного сустава. стопного сустава.

а—линия разреза; б — обнажение костей: 1— а — линия разреза; б — обнажение задненаруж- а. dorsalis pedis; 2 — п. peroneus profundus; 3 — су- ной поверхности сустава,

хожилие m. tibialis anterior.


Астрагалэктомия. К астрагалэктомии прибегают при тяжелом гнойном параартрите, при переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артри-том, остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза болыпеберцо- вой кости.

Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности суста-ва. Начинают разрез на 5—6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото; на границе болынеберцовой кости и наружной лодыжки вскры-вают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскры-вают таранно-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки (lig. talonaviculare и lig. talofibulare anterius) и удаляют таранную кость. Суставные хрящи болыпеберцовой и пяточной костей удаляют, что способ-ствует образованию анкилоза (рис. 10.32).

После резекции сустава (астрагалэктомии) стопе придают положение подошвенного сгибания (в пределах 5—7°) и иммобилизуют глубокой гипсо-вой лонгетой, а затем после заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза наклады-вают компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспалительных явлений.

Резекция голеностопного сустава. Показанием к резекции сустава служат

369

24 -104

image

Рис. 10.32. Астрагалэктомия.

а — линия разреза; б — освобождение таранной кости от связок; в — удаление таранной кости.


остеомиелит суставных концов костей с деструкцией их, гнойные артриты, ослож-нившие огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты, осложнившие оскольчатые внутрисустав-ные переломы костей голени, таранной кости.

image

Резекция голеностопног о су-става по Кёнигу (рис. 10.33). Верти-кальный разрез кожи начинают на 5— 6 см выше суставной щели по переднему краю большеберцовой кости и продол-жают до бугорка ладьевидной кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латераль-ный разрез начинают на 4—5 см выше суставной щели и проводят между мало-берцовой костью и сухожилиями разги-бателей стопы, длина разреза 6—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия разгибателей отводят к средней линии. Рассекают над-костницу вдоль линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассека-ют капсулу сустава. Образовавшийся ло-скут из кожи, сухожилий, капсулы сустава приподнимают кверху крючками и рас-патором, элеваторами отделяют надкост-ницу от большеберцовой и таранной ко-

в стей. Сформированный лоскут вместе с

надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости. Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе с прикрепленными связками, а также позволяет избежать повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к ло-дыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.

Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распато-ром надкостницу по задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками и долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки мало-берцовой костей. Иногда удается провести пилу Джильи и отпилить пора-

370

image


Рис. 10.33. Резекция голеностопного сус-тава по Кёнигу.

а — артротомия; б — внутренняя лодыжка отсе-чена долотом; в — резекция суставных поверх-ностей большеберцовой и таранной костей; г—вид голеностопного сустава после резекции костей.


371

24*


image

Рис. 10.34. Резекция голеностопного сустава по Кохеру. а— линия разреза; б--вывихивание суставных концов костей в рану.


женные части болынеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки. Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести астрагалэктомию. В разрезы вводят дренаж-ные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плотно прикладывают к костям, спилы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопостав-ляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Фиксируют конечность глубокой толстой задней гипсовой лонгетой до средней трети бедра.

Резекция голеностопног о сустава по Кохеру (рис. 10.34). Стопа повернута наружной стороной кверху, разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по заднему краю ее, окаймляют лодыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к III пальцу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, стараясь не повредить сзади- малую подколенную вену и наружную ветвь бедренного нерва п. saphenus, а спереди п. peroneus superficialis. Рассекают на всем протяжении разреза сухожильные влагалища mm. peronei longus et brevis. Распатором отделяют надкостницу от боковой поверхности наружной лодыжки, таранной кости и вскрывают сустав, далее отслаивают надкостницу от поверхности таранной кости. Поднадкостнично вместе с капсулой сустава производят отслойку тканей до внутренней лодыжки в виде цельного лоскута. Аналогичным образом отслаивают надкостницу, суставную сумку по задней поверхности большеберцовой и таранной костей до внутренней лодыжки. Пересекают у верхушки наружной лодыжки lig. talofibulare; lig. calcaneofibulare, lig. tibiofi- bulare posterius и стопу вывихивают. Следует щадить дельтовидную связку для последующего восстановления функции сустава. В зависимости от характера изменений в суставе производят удаление суставной капсулы, хрящевых поверхностей сустава, резецируют большеберцовую, малоберцовую, таран-ную кости или производят астрагалэктомию.

Операцию заканчивают дренированием раны. Сшивают сухожилия mm. peronei longus et brevis, накладывают заднюю гипсовую лонгету.

372

После артротомии, как и после резекции сустава, часто развивается анкилоз или контрактура сустава. После операции показана иммобилизация конечности в положении небольшого (5—7°) подошвенного сгибания. Разви-вающееся укорочение корригируют ортопедической обувью.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  ..