ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  ..

 

 

 

Глава 10

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ


    1. Локализация и распространение гнойных процессов в ягодичной области

      Границами ягодичной области являются: вверху — гребень подвздошной кости, внизу — ягодичная складка, изнутри — крестец и копчик, снаружи — ли-ния, проведенная между передней верхней остью подвздошной кости и боль-шим вертелом бедренной кости.

      Поверхностная ягодичная фасция слабо выражена, она расслаивает под-кожную клетчатку на 2 слоя, а отдельными перемычками, идущими к соб-ственной фасции, разделяет ее на ячейки, дольки, а в верхнем отделе разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная ягодич-ная фасция выражена хорошо (особенно ее передняя часть), она образует фасциальный футляр большой ягодичной и покрывает среднюю ягодичную мышцы; в верхнем отделе переходит в собственную фасцию поясницы, в нижнем — в широкую фасцию бедра. Фасциальные футляры имеют малая ягодичная, грушевидная, наружная запирательная, близнецовые мышцы, ква-дратная мышца бедра.

      В ягодичной области различают ряд клетчаточных пространств, ограни-ченных фасциями и мышцами. Наиболее выраженным и важным (в нем чаще всего локализуются гнойные процессы) является межфасциалыгое подъяго- дичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. По паравазальной и параневральной клет-чатке подъягодичное клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой таза (через for. suprapiriforme и for. infrapiriforme), по ходу фасциального футляра седалищного нерва — с задним фасциальным ложем бедра, через малое седалищное отверстие — с fossa ischiorectalis.

      Глубокое межфасциальное пространство ягодичной области расположено между средней и малой ягодичными мышцами и ограничено соединениями фасциальных листков, покрывающих эти мышцы. Это пространство, как правило, является замкнутым, но по ходу ветвей верхней ягодичной артерии и верхнего ягодичного нерва сообщается с клетчаткой таза через надгруше- видное отверстие.

      Глубокие флегмоны ягодичной области могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя при глубокой флегмоне ягодичной области могут распространяться по клетчатке, окру-жающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра; по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнут- реннюю поверхность бедра — к ложу приводящих мышц.

      По ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии затеки гноя могут распространяться в седалищно-прямокишечное клетчаточное про-

      330

      странство. Через for. infrapiriformis по ходу клетчатки, окружающей седа-лищный нерв и нижние ягодичные сосуды, гнойные затеки могут распростра-няться в полость малого таза.

      Глубокую флегмону ягодичной области, локализованную под большой или средней ягодичной мышцей, вскрывают разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы. При обширных флегмонах разрез проходит параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12—15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное простран-ство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить лишь при помощи дополнительных разрезов, из них наиболее важен разрез у нижнего полюса полости гнойника — у места выхода седа-лищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и отслаивают большую ягодич-ную мышцу. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.


    2. Локализация и распространение гнойных процессов в области бедра

 

 

 

Границами бедра вверху служат пупартова связка спереди и ягодичная складка сзади; внизу — горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше надколенника и медиального мыщелка.

Поверхностная фасция бедра слабо выражена, она отделяет слой под-кожной жировой клетчатки от собственной фасции бедра.

Собственная фасция бедра (широкая фасция) хорошо развита. С наружной поверхности представлена плотным сухожильным образованием (подвздош- но-болыпеберцовым сухожильным трактом). Слабее фасция выражена на внутренней поверхности бедра. Широкая фасция, расщепляясь, образует не-сколько футляров для m. sartorius, т. tensor fascia latae, т. gracilis, m. rectus femoris, между поверхностным и глубоким листками в бедренном (скарпов- ском) треугольнике заключена жировая клетчатка.

От широкой фасции отходят перегородки, фасциальные пластинки к бед-ренной кости. Внутренняя межмышечная перегородка проходит между при-водящими мышцами бедра и m. vastus medialis и прикрепляется к шероховатой линии бедра. Эта фасциальная перегородка слабо выражена в верхнем отделе бедра. Наружная межмышечная перегородка расположена между m. vastus lateralis и т. biceps femoris и прикрепляется к задней губе шероховатой линии бедра. Задняя межмышечная перегородка разделяет приводящие мышцы, полусухожильную и полуперепончатую мышцы и прикрепляется к задней губе шероховатой линии.

Указанные перегородки вместе с широкой фасцией и бедренной костью образуют 3 фасциальных футляра (ложа) бедра (рис. 10.1; 10.2). В переднем фасциальном ложе, которое ограничено внутренней и наружной перегородка-ми, располагается четырехглавая мышца. Внутреннее фасциальное ложе огра-ничено внутренней и задней фасциальными пластинками, в нем располагаются приводящие и гребенчатая мышцы, сосудисто-нервный пучок бедра.

Заднее фасциальное ложе ограничено наружной и задней фасциальными перегородками, шероховатой линией бедренной кости и широкой фасцией. В нем заключены сгибатели бедра, седалищный нерв. В верхней и средней трети бедра сгибатели имеют общий фасциальный футляр, а в нижней трети каждая из мышц имеет отдельный, собственный футляр.

331

image

Рис. 10.1. Фасциальные ложа бедра (поперечный срез).

1 — переднее; 2 — заднее; 3 — медиаль-ное; 4 — ложе портняжной мышцы; 5 — седалищный нерв; 6 — a. et v. femoralis, п. saphenus.



image

332


Рис. 10.2. Проекция сосудов нижней конечности на кожу (черным обозначены сосуды, располо-женные под собственной фасцией; заштрихованы сосуды, расположенные под слоем мышц, в межмышечных промежутках).

В переднем фасциальном ложе различают поверхностное мышечно-фас- циальное клетчаточное пространство, глубокое межмышечное и глубокое околокостное клетчаточные пространства. Поверхностное мышечно-фасци- альное пространство ограничено спереди широкой фасцией, сзади — фасци- альным футляром m. rectus femoris и т. vastus medialis.

Глубокое межмышечное пространство ограничено спереди задней по-верхностью m. rectus femoris, т. vastus lateralis и изнутри — m. vastus medialis. В нем заключена m. vastus intermedius. Глубокое околокостное клетчаточное пространство ограничено сверху и спереди m. vastus medialis, m. vastus intermedius, с боков — фасциальными отрогами широкой фасции (внутренней и наружной межмышечными перегородками), сзади — бедренной костью, снизу—передневерхним заворотом коленного сустава. Околокостное про-странство по ходу верхних артерий коленного сустава сообщается с подко-ленной ямкой. Пространства переднего фасциального ложа через отверстия во внутренней межмышечной перегородке сообщаются с внутренним фасциаль- ным ложем, с паравазальным фасциально-клетчаточным пространством.

Во внутреннем фасциальном ложе различают фасциально-клетчаточное пространство бедренного треугольника, которое ограничено сзади фасциаль- ным футляром m. iliopsoas, спереди — широкой фасцией, с внутренней сторо-ны — гребенчатой и длинной приводящей мышцами, снаружи — m. sartorius, т. vastus medialis, m. rectus femoris. В этом клетчаточном пространстве располо-жены бедренные артерия и вены, глубокая артерия бедра, бедренный нерв. По ходу сосудистого пучка клетчаточное пространство бедренного треугольника сообщается с подколенной ямкой, через бедренный и запирательный кана-лы — с полостью таза, по ходу m. iliopsous — с клетчаткой подвздошной ямки. Бедренные сосуды имеют собственное фасциальное влагалище и окру-жены паравазальной клетчаткой (см. рис. 10.2). Паравазальное пространство ограничено фасциальными футлярами прилежащих мышц и внутренней меж­

мышечной перегородкой, в нижнем отделе — lamina vastoadductoria.

В заднем фасциальном ложе различают 2 клетчаточных пространства. Заднее межфасциальное пространство ограничено спереди фасциальным ли-стком, покрывающим большую приводящую мышцу и короткую головку т. biceps femoris, сзади — фасциальными футлярами длинной головки двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В этом клетчаточном простран-стве расположен седалищный нерв, заключенный в слаборазвитое фасциаль-ное ложе. В нижнем отделе клетчаточное пространство сообщается с подко-ленной ямкой.

Переднее клетчаточное пространство, называемое наружной клетчаточ- ной щелью, расположено кнаружи от короткой головки двуглавой мышцы бедра и ограничено широкой фасцией, сообщается в верхнем отделе с задним межфасциальным пространством, внизу — с подколенной ямкой.


10.3. Глубокие флегмоны бедра

Межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра (рис. 10.3, 10.4, 10.5). Глубокие межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра чаще всего яв-ляются следствием гнойных затеков при остеомиелите таза, гнойном коксите. Но они могут быть первичными, когда инфекция проникает гематогенным (при септикопиемии) или лимфогенным путями. Флегмоны локализуются между короткой приводящей и наружной запирателыюй мышцами, под длинной приводящей мышцей. Типичный гнойный затек при медиальной флегмоне бедра распространяется кнутри и кзади под наружную запиратель-

333


image image

Рис. 10.3. Локализация затеков при гнойном коксите (по В. Ф. Войно-Ясенецкому).

1 — задний и латеральный межмышечные затеки; 2 — передний мыжмышечный; 3- передний сосу-дистый; 4 — внутренний мыжмышечный; 5 — внут-ренний задний ягодичный; 6 — тазовый; 7— под- вздошно-поясничный (забрюшинный); 8 — задний подвздошно-поясничный.

Рис. 10.4. Распространение затеков при гной-ном гоните.

1 — глубокий передневсрхний затек; 2, 3 — задне- верхнис затеки; 4- задненижний затек межд>

m. gastrocnemius et m. soleus; 5—задненижний затек под глубокую пластинку фасции голени; 6--затек между m. soleus и глубокой фасцией голени; 7— за-тек по задней поверхности межкостной перепонки; 8 — иередненижний затек по межкостной перепонке.


ную мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную, полуперепончатую, двуглавую мышцу вплоть до подколенной ямки. Гной может распространяться вверх под большую ягодичную мышцу; очень редко, в запущенных случаях, может образоваться затек кпереди между m. vastus medialis и бедренной костью.

Операцию вскрытия флегмоны выполняют под наркозом в положении больного на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Следует учитывать проекцию сосудов в таком поло-жении бедра; проекционную линию проводят от середины паховой связки к внутреннему мыщелку бедра. Разрез кожи длиной 8—10 см проходит на 2—3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети бедра вдоль приводящих мышц (рис. 10.6, 10.7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Расслаивают тупо промежуток между длинной приводящей и гребенчатой мышцами. Чаще всего гнойник локализуется под короткой приводящей мышцей, поэтому расслаивают ее по ходу мышечных волокон. Удалив гной, обследуют полость абсцесса пальцем, разделяют перемычки, определяют наличие затеков. Для адекватного дрени-

334


image

Рис. 10.5. Глубокие флегмоны бедра и голени.

а — бедро (поперечный срез): 1—m. rectus femoris; 2 — т. vastus medialis, 3- -т . sartorius, 4—т . gracilis, 5 — т. semimembranosus, 6 — т. semitendinosus, 7—caput longum т. biceps femoris, 8— m. vastus lateralis, 9 m. adductor magnus et longus, 10 гнойное скопление в ложе т. vastus lateralis, 11—гнойное скопление в т. rectus femoris, 12 — флегмона в области сосудистого пучка, 13—флегмона в области седалищного нерва; б—голень (попереч-ный срез): 1 —fibula, 2 tibia, 3 — m. tibialis anterior, 4 — m. extensor digitorum longus, 5 — mm. peroneus longus et brevis, 6—m. soleus, 7 — флегмона в области vasa tibialis posteriora, 8 флегмона в области vasa tibialis anteriora.


рования необходимо наложить контрапертуру кзади. Рассекают кожу, под-кожную клетчатку, поверхностную фасцию кзади от большого вертела бед-ренной кости, по ходу волокон расслаивают большую ягодичную мышцу. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие ткани и выводят в рану по нижнему краю квадратной мышцы бедра. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Паравазальная флегмона бедра. Как самостоятельный вид флегмона паравазального клетчаточного пространства встречается редко. Как правило, она встречается сочетанно с поверхностной межмышечной флегмоной. При этой локализации гной распространяется вдоль всего сосудистого ложа и проникает в приводящий (Гунтеров) канал.

Для вскрытия флегмоны разрезы проводят по проекционной линии бедренных сосудов в средней трети бедра. В среднем отделе флегмону паравазальной клетчатки вскрывают разрезом на границе верхней и средней трети бедра. Ориентиром служат проекционная линия бедренной артерии и внутренний край портняжной мышцы. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, v. saphena magna отводят в сторону, рассекают осторожно по зонду широкую фасцию и, отодвинув кнаружи m. sartorius, обнажают паравазальное клетчаточное пространство у верхушки бедренного треугольника. Удаляют гной, определяют размеры полости и направление гнойных затеков.

Для вскрытия флегмоны в нижнем отделе следует рассечь lamina vastoad- ductoria — переднюю стенку гунтерова канала. Ориентиры — проекция сосу-дов, портняжная мышца, сухожилие большой приводящей мышцы. Конеч-ность, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, ротируют кнаружи. Разрез длиной 8—10 см проводят посередине портняжной мышцы на границе средней и нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и отводят мышцу к середине. Разделяют клетчатку

335


image


Рис. 10.6. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области передней и наружной поверхности.

а передняя поверхность: 1 переднслатсральиый доступ к бедренной кости, 2—доступ к псреднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3—доступ к сосудистому влагалищу; 4—доступ к передней межмышечной флегмоне бедра; 5 — доступ к флегмопс переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра, 7 — проекция передней болынеберцовой артерии; б — наружная поверхность: 1 —латеральный доступ к бедрен-ной кости, 2 заднелатеральный доступ к малоберцовой кости, 3—доступ к параоссалыюй флегмоне.


336


image


Рис. 10.7. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области задней и внутренней поверхности.

а — задняя поверхность: 1—доступ к задней параневральной флегмоне бедра, 2, 3—дополнительные разрезы для дренирования параневральной флегмоны бедра, 4 — доступ к подколенной флегмоне, 5 — разрез при межмышечной флегмоне трехглавой мышцы, 6 —доступ к флегмоне надпяточного пространства, 7 проекция подколенной артерии, 8 — проекция задней большеберцовой артерии; б — внутренняя поверхность: 1—проек-ция бедренных сосудов, 2 — разрез для вскрытия верхнемедиальной флегмоны бедра, 3—доступ к паравазаль- ной флегмоне, 4—доступ к глубокому фасциалыюму пространству голени.



22-104

337

под этой мышцей и обнажают представленную в виде поперечных волокон lamina vastoadductoria. По желобоватому зонду, введенному в канал через его верхнее отверстие, осторожно рассекают фиброзную пластинку, удаляют гной, обследуют пальцем полость и дренируют.

Передняя межмышечная флегмона бедра. На передней поверхности бедра могут быть межмышечные, параоссальные флегмоны, флегмоны и абсцессы мышц.

При передней межмышечной флегмоне отмечается скопление гноя между

m. rectus femoris et т. sartorius спереди, т. vastus medialis, m. vastus intermedius и т. vastus lateralis — сзади. Как правило, флегмоны такой локализации сообщаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике.

Переднюю межмышечную флегмону вскрывают разрезом по наружному краю m. rectus femoris. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и между m. rectus femoris и т. vastus lateralis, расслаивая их, вскрывают флегмону, расположенную под m. rectus femoris. При необходи-мости дополнительного дренирования делают противоотверстие с внутренней стороны бедра, над местом выпячивания кожи корнцангом, который введен через наружный разрез. Следует учитывать расположение магистральных сосудов на бедре.

Параоссальные флегмоны бедра, как правило, являются осложнением остеомиелита бедра или гнойного гонита (прорыв гноя из передневерхнего заворота коленного сустава). Значительно реже они могут быть лимфогенного или гематогенного происхождения. Флегмоны локализуются чаще под т. vastus lateralis или т. vastus medialis. Затек гноя, распространяясь параос- сально, может отслаивать мышцу на всем протяжении, гной под отдель-ными мышцами m. quadratus femoris может скопиться в одной огромной полости.

Флегмоны, локализованные под m. vastus lateralis, вскрывают из передне- или заднебоковых разрезов, которые проходят кпереди или сзади от tractus iliotibialis (разрез, проведенный через этот тракт вдоль его волокон, не обеспечивает хороших условий для дренирования). Рассекают кожу, подкож-ную клетчатку, широкую фасцию бедра и, тупо расслаивая волокна по направлению к кости, вскрывают флегмону. Удаляют гной, некротические ткани, разделив перемычки, обследуют пальцем полость, определяют распо-ложение, размеры полости, направление гнойных затеков. Следует обращать внимание на надкостницу бедренной кости: расслоение, утолщение ее, узури- рование кости являются проявлением острого остеомиелита бедра. При гнойных затеках показано наложение контрапертур. Осторожно следует про-изводить разрезы на внутренней поверхности бедра из-за опасности повреж-дения магистральных сосудов. Вследствие этого параоссальную флегмону, локализованную под m. vastus medialis, следует вскрывать разрезами по наружному краю m. sartorius.

В тех случаях, когда глубокая передняя флегмона бедра явилась резуль-татом прорыва гноя из передневерхнего заворота коленного сустава, вскры-вают этот гнойный затек за счет продолжения вверх боковых парапателляр- ных разрезов (так вскрывают верхний заворот коленного сустава при гнойном гоните). Продолжают разрез кожи, подкожной клетчатки, широкой фасции бедра, рассекают с внутренней стороны m. vastus medialis и с наружной т. vastus lateralis до кости. Если параоссальная флегмона ограничена дистальнои третью бедра, то дренажные трубки вводят через наружный и внутренний разрезы, а через верхнепередний заворот коленного сустава проводят в попе-речном направлении дренажную трубку с боковыми отверстиями. Дополни-тельные разрезы для дренирования производят в случаях распространения


338

гнойного затека на среднюю или верхнюю треть бедра. Разрезы проходят по наружному краю бедра, дренажи проводят через m. vastus lateralis.

Задняя параневральная флегмона бедра. Глубокая задняя (параневральная) флегмона бедра встречается редко. Она ограничена спереди большой при-водящей мышцей, сзади — полусухожильной и полуперепончатой мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу параневральной клет-чатки распространяются книзу в подколенную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через pars perforata m. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки, окружающей ветви глубокой артерии бедра, гной-ные затеки могут распространяться в паравазальное клетчаточное простран-ство на передневнутреннюю поверхность бедра.

Флегмону вскрывают в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 10—12 см проходит посредине задней поверхности средней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают в глубо-кое заднее клетчаточное пространство бедра между m. biceps femoris и т. semitendinosus, удаляют гной, обследуют полость гнойника пальцем, разделяя перемычки. При распространенной флегмоне с отслойкой задней группы мышц и образованием верхнего затека для адекватного дренирования необхо-димо произвести дополнительный разрез длиной 4—6 см по задней поверхно-сти бедра, начиная от нижнего края большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают между m. semitendinosus и т. biceps femoris, ориентируясь на выпячивание мягких тканей концом корнцанга, введенного через нижний разрез.

При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в ниж-ней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в подколенную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство.


10.4. Флегмона подколенной ямки

 

Подколенная ямка представляет собой ромбовидное клетчаточное про-странство, ограниченное спереди planum popliteum с покрывающими ее связ-ками и m. popliteus с покрывающей ее фасцией. Сверху ямка ограничена с внутренней стороны m. semitendinosus и т. semimembranosus, а с наруж-ной—т . biceps femoris, снизу ямку ограничивают внутренняя и наружная головки m. gastocnemius. С наружной стороны подколенная ямка прикрыта плотной подколенной фасцией. Таким образом, подколенная ямка представ-ляет собой замкнутое клетчаточное пространство, которое по ходу сосудов и нервных стволов сообщается с клетчаточными пространствами бедра и голени. Наиболее частыми причинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и распространение гнойного процесса из задних отделов коленного сустава. Распространение гнойных затеков при гнойном гоните обусловлено особенностями анатомического строения нижних конечностей: слизистые сумки, паравазальные клетчаточные пространства расположены по задней поверхности сустава. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, три из которых наиболее выражены — сумка подколенной мышцы, сумка полусухожильной и внутренней головки икроножной мышцы. Из слизистых сумок гной прорывается в подколенную ямку и оттуда распространяется по межмышечным тцелям (см. рис. 10.5). Через подколенный канал гнойный затек спускается на голень по ходу сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное пространство голени, рас-положенное под глубокой фасцией голени. По ходу общего длинного сгиба-теля пальцев, заднебольшеберцовой мышцы гнойный затек может распро-страняться вниз вплоть до подошвенной поверхности стопы. По паравазаль-


339

ной клетчатке a. tibialis anterior гнойный затек может перейти на переднюю поверхность голени в клетчатку, расположенную кпереди от межкостной мембраны.

Вверх по клетчатке, окружающей сосудистый пучок, гной распространяет-ся через Гунтеров канал на передневнутреннюю поверхность бедра. По ходу жировой клетчатки, окружающей седалищный нерв, затек гноя может попасть в глубокое заднее (параневральное) клетчаточное пространство. Реже могут образоваться затеки гноя на бедро по клетчаточной щели, расположенной между бедренной костью, m. vastus medialis и т. vastus intermedius. Гнойные затеки при гнойном гоните могут распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Для доступа к ним применяют те же разрезы, что и при операциях на сосудах. Если после артротомии состояние больного не улучшается (остается клиническая картина гнойного процесса), следует подумать о существовании гнойных затеков. Указанные пути распространения гноя на бедро и голень встречаются наиболее часто, так как указанные клетчаточные пространства непосредственно переходят друг в друга. По частоте возникновения на первом месте стоят гнойные затеки по клетчатке, окружающей седалищный нерв, затем в Гунтеров канал — в наравазальное клетчаточное пространство бедра и на голень — по ходу болынеберцовых сосудов и нерва.

В. Ф. Войно-Ясенецкий выделяет 8 возможных вариантов локализации затеков гноя на бедро и голень. Кроме того, он выделяет затек на наружную сторону коленного сустава (и нижней трети бедра) — распространение гноя из-под сухожилия m. biceps femoris, на голени затек может быть под f. cruris или между m. soleus и т. gastrocnemius. Редко встречается поверхностный затек — скопление гноя под фасцией голени (подфасциальная флегмона), которая может быть очень распространенной.

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см проводят по середине ямки. Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропиты-вании гноем клетчатки последнюю осторожно разделяют тупым путем. Следует учитывать анатомические особенности подколенной области, обра-щая особое внимание на расположение малой подкожной вены, которая лежит сразу под фасцией, и на положение подколенных сосудов, болынеберцового и малоберцового нервов, которые лежат в глубине ямки. Пальцем обследуют полость гнойника, определяют наличие гнойных затеков, что требует допол-нительных разрезов для их дренирования.


10.5. Локализация и распространение гнойных процессов в области голени

Различают поверхностную и собственную (глубокую) фасции голени. Поверхностная фасция выражена слабо, она образует за счет расщепления листка фасциальные футляры для большой и малой подкожных вен и для кожных нервов. Собственная фасция голени хорошо развита, является про-должением широкой фасции бедра, плотно сращена с надкостницей больше- берцовой кости. От фасции отходят к малоберцовой кости 2 перегородки — septum intermusculare anterius cruris и septum intermusculare posterior cruris. Эти перегородки вместе с болынеберцовой костью образуют 3 фасциальных ложа — переднее, латеральное и заднее. Фасциальной перемычкой (глубокий

340


image


Рис. 10.8. Фасциальные ложа в верхней (а) и нижней (б) третях голени.

1—передние ложа; 2 — боковые ложа; 3, 4 — заднее фасциальное ложе: передний (3) и задний (4) отделы; 5 — передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв; 6 -задняя болыпеберцовая артерия и болыпеберцовый нерв; 7— межкостная мембрана; 8 -малоберцовая артерия; 9 — болыпеберцовая кость; 10 — малоберцовая кость.


листок фасции) заднее мышечное ложе разделено на поверхностное и глубокое (рис. 10.8).

В переднем фасциальном ложе, ограниченном изнутри большеберцовой костью, снаружи — передней межмышечной фасциальной перегородкой, спе-реди— собственной фасцией голени и сзади — краями берцовых костей и меж-костной перепонкой, расположены m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus pedis. В глубине ложа, прилегая к межкостной перепонке, расположены передние болынеберцовые сосуды и peroneus profundus, заключенные в фас- циально-клетчаточное влагалище. Проекционная линия сосудов проходит от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками по передней поверхности голени.

Наружное фасциальное ложе ограничено передней и задней межмышеч-ными перегородками, малоберцовой костью с внутренней и собственной фасцией с наружной стороны. В нем заключены m. peroneus longus, m. peroneus brevis и т. peroneus superficialis.

Заднее фасциальное ложе ограничено задней межмышечной перегородкой снаружи, спереди — малоберцовой и большеберцовой костями и межкостной перепонкой, сзади и изнутри — собственной фасцией голени, которая сращена с большеберцовой костью. Заднее ложе разделено хорошо выраженным глубоким листком фасции голени, который сращен с костями, на поверхност-ное и глубокое фасциальные ложа голени. В поверхностном ложе располо-жены m. soleus, m. gastrocnemius, m. plantaris. В глубоком ложе заключены т. flexor digitorum longus, т. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus. Под глубоким листком фасции расположено влагалище болыпеберцового сосу-дисто-нервного пучка. Влагалище малоберцовых сосудов расположено в мы-

341

шечно-малоберцовом канале, который ограничен задней болыпеберцовой мышцей, длинным сгибателем большого пальца и малоберцовой костью.

Проекция задних болынеберцовых сосудов соответствует линии, прове-денной из точки, расположенной на 2 см кнутри от медиального края болынеберцовой кости на уровне ее бугристости через середину расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Клетчаточные пространства голени (паравазальная клетчатка, околокост-ная клетчатка по ходу сосудисто-нервных пучков) сообщаются с клетчаточны- ми пространствами подколенной ямки. По ходу передних болынеберцовых сосудов заднее глубокое фасциальное ложе связано с передним фасциальным ложем голени, а в дистальном направлении по ходу сухожилий сгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца, задних болылеберцовых со-судов сообщается через пяточный канал со срединным фасциальным ложем подошвы.

На передней поверхности голеностопного сустава утолщенная собствен-ная фасция образует поперечную связку голени, которая прикрепляется к костям голени.

На голени различают поверхностные (подкожные и подфасциальные) и глубокие (межмышечные) флегмоны. По задней поверхности голени флег-моны локализуются между m. soleus и т. gastrocnemius, между т. soleus и глубокой фасцией голени; флегмоны глубокого клетчаточного пространства расположены кпереди от глубокой фасции голени. В этом пространстве расположены задние большеберцовые артерия и вены, болыпеберцовый нерв и мышцы: длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, задняя болынеберцовая мышца. Глубокое фасциальное ложе ограничено плотной глубокой фасцией голени, которая сращена с наружным краем малоберцовой и внутренним краем болынеберцовой костей, таким образом, образован замкнутый футляр. Сообщения клетчаточных пространств опре-деляют возможность распространения гнойных затеков из глубокого фас- циального ложа голени в подколенную ямку по ходу сосудисто-нервного пучка, в подошвенное подапоневротическое пространство через canalis calca-neus, в переднее фасциальное ложе по ходу клетчатки, окружающей a. tibialis anterior, через отверстие в межкостной перегородке.

Флегмоны голени являются следствием гематогенного или лимфогенного распространения инфекции, осложнением острого тромбофлебита глубоких вен голени, остеомиелита, нагноения гематом (см. рис. 10.5). В фасциальных пространствах голени могут локализоваться вторичные флегмоны — затеки гноя из подколенной ямки, прорыв гноя из коленного сустава, очень редко прорыв гноя из голеностопного сустава или распространение гноя подошвен-ной поверхности стопы.

    1. Глубокие флегмоны голени

 

    1. Флегмона переднего фасциального ложа. Флегмона локализована в фас- циальном футляре в паравазальной клетчатке, окружающей передние больше- берцовые артерию и вены и малоберцовый нерв. Разрез кожи проходит по передней поверхности средней трети голени, на 2 см кнаружи от гребня болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию, продвигаются в глубине через межмышечный промежуток между передней болыпеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, кото-рый отодвигают кнаружи. В глубине этого промежутка расположена пара-вазальная клетчатка, окружающая передние большеберцовые сосуды. Вскрыв гнойник и удалив гной, обследуют полость и производят дополнительные

      342

      разрезы для дренирования, если в этом есть необходимость. Операцию заканчивают введением дренажных трубок. При обследовании полости гной-ника следует осмотреть межкостную перегородку, исключить возможность затеков гноя в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Если через естест-венные отверстия или через разрушенную гноем межкостную мембрану поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени. Разрез проходит по заднемедиальному краю m. soleus.

      Межмышечная флегмона трехглавой мышцы. Для вскрытия межмышечной флегмоны трехглавой мышцы, локализованной между m. soleus и т. gastro-cnemius, кожный разрез производят в верхней трети задней поверхности голени (см. рис. 10.6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают m. dastrocnemius и проникают в полость гной-ника, удаляют гной и дренируют.

      Флегмоны глубокого фасциального пространства голени. Вскрытие флег-моны глубокого фасциального пространства голени производят из разреза в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине разрез кожи длиной 8—10 см производят по внутренней поверхно-сти голени, на 2 см от внутреннего края болынеберцовой кости (см. рис. 10.6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку. V. saphena magna и п. saphenus отодвигают в сторону, рассекают поверхностный листок фасции голени. Внутреннюю головку m. gastrocnemius отодвигают кзади и по длиннику рассекают m. soleus. Вначале рассекают ее мышечную часть, в глубине — сухо-жильную перемычку, затем вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают проти- воотверстия с учетом локализации сосудов и нервов голени.

      Флегмону, локализованную в нижней половине голени, вскрывают из разреза по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх-ностный листок фасции голени и обнажают сухожилие m. soleus (в этом месте

      m. gastrocnemius и т. soleus начинают образовывать сухожилие), которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции голени, который осторожно рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.


    2. Локализация и распространение гнойных процессов в области стопы

На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию, рас-положенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы, которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям стопы переходит в подошвенный апоневроз. Собственная фасция на тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей вместе с их синовиальными влагали-щами. Точно так же расщеплением собственной фасции тыла стопы образо-вано фасциальное влагалище глубоких мышц стопы. Межкостная тыльная фасция покрывает с тыльной поверхности плюсневые кости и межкостные мышцы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное образование, дает отростки в глубину к костям стопы, которые разделяют подапоневротическое пространство на 3 костно-фасциальных пространства: срединное, наружное и внутреннее (рис. 10.9). Сам апоневроз разделяет жировую клетчатку подош-венной поверхности стопы как бы на 2 этажа: над- и подапоневротическое

 

343

image

Рис. 10.9. Фасциальные ложа стопы.

1 — медиальное; 2 - латеральное; 3 — среднее; 4 — фасциальное пространство тыла стопы; 5 — межкостные пространства; 6 — внутренняя подошвенная артерия; 7 — наружная подошвен-ная артерия; 8- тыльная артерия стопы.


пространство. Подошвенный апоневроз особенно плотный в заднем отделе, где толщина его достигает 3 мм. На уровне середины плюсневых костей апоневроз расделяется на 5, иногда на 4 зубца, которые прикрепляются к основным фалангам пальцев, участвуют в образовании костно-фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей. Отдельные поперечные волокна соединяют продольные пучки апоневроза и образуют комиссуральные отверстия, через которые сообщаются между собой над- и подапоневротические пространства. Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный апоневроз, глу-бокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы, образуют

3 фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному, срединному и внутреннему возвышениям подошвы. Граница между наружным и средним ложем проецируется по линии, проведенной через середину пяточного бугра к третьему межпальцевому промежутку. Граница между срединным и внут-ренним фасциальным ложами проецируется на подошвенную поверхность стопы по линии, проведенной по первому межпальцевому промежутку к точке,

3

расположенной на подошве между внутренней */4 и подошвы на уровне середины длины подошвы.

/ 4 наружной поверхности

На тыле стопы различают подкожное и подфасциальное клетчаточные пространства. Подкожное пространство заключено между поверхностной и собственной фасциями тыла стопы и заполнено подкожной жировой клет-чаткой. Подфасциальное пространство тыла заключено между собственной и межкостной тыльной фасциями стопы, в проксимальном отделе оно ограни-чено соединением собственной фасции с сумкой голеностопного сустава, в дистальном отделе — сращением фасциальных листков на середине плюсне-вых костей. Сращения собственной и тыльной межкостной фасций по наруж-ному и внутреннему краям стопы ограничивают подфасциальное тыльное пространство с боковых сторон. По каналам сухожилий разгибателей тыльное пространство сообщается с передним фасциальным ложем голени, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе стопы — с подкожным фасциальным пространством.

На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетчаточное пространство. Оно расположено между ахилловым сухожилием и болынебер- цовой костью, ограничено с внутренней стороны сухожилиями сгибателей

344

image


Рис. 10.10. Локализация абсцессов и флегмон на подошвенной поверхности стопы.

1 - - абсцесс в медиальном мышечном ложе; 2 — аб-сцесс в латеральном мышечном ложе; 3 -подкож-ная (надапоневротическая) флегмона; 4 — глубокая (подсухожильная) флегмона; 5 — - подапоневроти- ческая флегмона.


Рис. 10.11. Распространение гнойных затеков из среднего фаспиального ложа подошвы (по В. Ф. Войно-Ясенецкому).

i — через пяточный канал по сосудистому влага-лищу; 2--вдоль сухожилия сгибателей; 3 —через первый межпальцевой промежуток; 4— вдоль сухо-жилия приводящей мышцы 1 пальца; 5—вдоль червеобразных мышц.


345

пальцев и фасциальным влагалищем заднеболынеберцового сосудисто-нерв-ного пучка, снаружи — сухожилиями малоберцовых мышц. Снизу клетчаточ- ное пространство заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2% случаев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.

Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциального ло-жа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с межкостным и подфасци- альным клетчаточными пространствами тыла стопы. В проксимальном от-деле ложе переходит в медиальный лодыжковыи канал, который связывает его с глубоким фасциальным пространством голени.

Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается с внутренним фас-циальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.

Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные меж-костные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной межкостными фасциями, по каналам червеообразных мышц и околокостным клетчаточным пространством сообщается с подфасциальным и подошвенными фасциальны- ми пространствами стопы.

На тыле стопы кожно-фасциальные абсцессы и флегмоны локализованы в подкожной клетчатке, располагаются между поверхностной и собственной фасциями стопы.

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клет- чаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы различают поверхност-ные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы; глубокие (подапоневроти- ческие) срединные, латеральные и медиальные; межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасциально-суставно- го клетчаточного пространства.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным простран-ствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническому проявлению и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны (рис. 10.10), которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям, по ходу сосудов. Чрезвычайно важное значение имеет распро-странение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Схема путей распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы представлена на рисунке В. Ф. Войно-Ясенецкого (рис. 10.11).

10.8. Флегмоны стопы

 

Флегмоны тыла стопы. Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и меж-мышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии (рис. 10.12). Рассекают кожу вместе с поверх-ностной фасцией и вскрывают гнойники, удаляют гной и дренируют. Вскрытие тыльных субфасциальных флегмон производят из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы. Флегмоны такой локализации могут быть распространенными с образованием гнойных затеков на голени. Разрезы должны быть достаточной длины, иногда требуется производить разрезы по всей длине тыла стопы с рассечением собственной фасции и крестообразной связки.

346

image

image

Рис. 10.12. Разрезы при вскрытии флегмон стопы, а —тыльная поверхность; б—подошвенная поверхность.



Флегмона надпяточного простран­

ства. Флегмоны надпяточного клетча-

точного пространства вскрывают дву­

мя параллельными разрезами, которые

производят кзади от лодыжек по бо­

кам ахиллова сухожилия. Рассекают

кожу, подкожную клетчатку, собствен­

ную фасцию голени, сухожилия сгиба­

телей стопы; задние болынеберцовые

сосуды и большеберцовый нерв отво­

дят кпереди. Вскрывают промежуток

между ахилловым сухожилием и глу­

бокой фасцией голени, покрывающей

а б

голеностопный сустав. Удаляют гной

и тщательно обследуют полость гнойника. Существуют свободный переход клетчатки надпяточного пространства в клетчатку, расположенную под т. soleus по ходу глубокой фасции голени, и сообщение с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени. Наличие гнойных затеков на голени требует дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флег-моны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

Глубокие подошвенные флегмоны. При глубоких флегмонах, которые чаще всего локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проходят в боковых отделах подошвы (см. рис. 10.12). При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза приводит к нарушению оттока гноя. Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции верти-кальных костно-фасциальных перемычек подошвы. С наружной стороны разрез производят от середины линии, проходящей между задними краями лодыжек через подошвенную поверхность пятки к третьему межпальцевому промежутку. Внутренний разрез соответствует линии, идущей через середину внутренней половины вышеуказанной линии к первому межпальцевому про-межутку. Вначале производят внутренний разрез. При распространении гной-ных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскры-вают, продолжая этот разрез кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подошвенный апоневроз. Удалив гной и обследовав полость пальцем, опре-деляют необходимость наложения контрапертуры через разрез, проведенный по наружному краю апоневроза подошвы соответственно латеральному краю срединного подошвенного пространства.

В тех случаях, когда по ходу паравазальной клетчатки, окружающей а. plantoris lateralis и ее анастомоз с a. dorsalis pedis, гной проникает на тыл стопы, гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего болыпеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциаль-ного ложа голени (рис. 10.13). Разрез на стопе продолжают кзади по медиаль-ному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают

347

image

Рис. 10.13. Вскрытие глубокой флегмоны сто-пы, распространившейся на голень.

1—m. gastrocnemius; 2 — т. soleus; 3—т. tibialis posterior; 4 внутренняя лодыжка; 5 — задние болынеберцовые сосуды; 6 — наружные подошвен-ные сосуды; 7—длинный общий сгибатель пальцев: 8 — подошвенный апоневроз.


кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии глу-бокой флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, рас-слаивают волокна короткого сгиба-теля пальцев, подходят к canalis mal- leolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают m. adductor hallucis, который составляет стенку канала.

Отслаивают сухожильную часть

m. soleus и оттягивают ее кзади, по ходу сосудисто-нервного пучка рас-секают глубокий листок фасции го­

лени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе голени. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротического про-странства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris, приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ. Гнойную рану дренируют.

Определить распространение гноя в canalis malleolaris и на голень помо-гают надавливание и поглаживание нижней трети голени и лодыжечного канала, при этом гной выдавливается в глубокое подошвенное пространство. Появление гноя говорит о наличии проксимальных затеков и служит показа-нием для продолжения разреза кверху. Вначале вскрывают лодыжечный канал; если гнойный затек распространился на голень, то вскрывают и глу-бокое фасциальное ложе голени.

Редко встречающиеся глубокие флегмоны, локализованные в наружном и внутреннем фасциальных ложах подошвы, вскрывают латеральным и ме-диальным разрезами на подошве. Ориентироваться в выборе разреза при глубоких флегмонах помогают наличие ранки на подошве, явившейся воро-тами для внедрения инфекции, а также клинические признаки заболевания: наличие припухлости, наибольшей болезненности при пальпации, локализация входных ворот инфекции.

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  ..