ОСТЕОМИЕЛИТЫ ПОЗВОНОЧНИКА

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  ..

 


Глава 8

ОСТЕОМИЕЛИТЫ ПОЗВОНОЧНИКА


Остеомиелит позвоночника относится к редко встречающимся формам воспалительных заболеваний костей. В отличие от туберкулеза при нем чаще поражаются дужки, поперечные и остистые отростки и крайне редко тела позвонков. Показания к хирургическому вмешательству возникают редко, так- как применение консервативных методов, в первую очередь массивной анти- биотикотерапии, позволяет избежать операции. Среди случаев остеомиелита позвонков преобладает посттравматический остеомиелит поперечных отрост-ков поясничных позвонков.

В остром периоде остеомиелита позвоночника оперативное лечение на-правлено на вскрытие и дренирование параоссальных абсцессов, гнойных затеков. Если секвестры лежат свободно, их удаляют. При хроническом остеомиелите целью операции являются иссечение свищей, вскрытие и дре-нирование костных полостей, удаление секвестров. Задачи операции при остеомиелите позвоночника аналогичны таковым при туберкулезе позвоноч-ника; они сформулированы П. Г. Корневым: 1) рациональный, щадящий доступ к абсцессу; 2) вскрытие и дренирование его; 3) по возможности обследование позвонка и удаление обнаруженных секвестров, выскабливание очагов деструкции кости.

Локализация и распространение параоссальных абсцессов, гнойных за-теков при остеомиелите позвоночника могут быть самыми разнообразными. Чаще всего абсцессы локализуются на задней поверхности позвоночника в области длинных мышц шеи, спины, в реберно-позвоночном углу; при остеомиелите шейного отдела позвоночника могут образоваться заглоточные абсцессы, затеки под длинные мышцы шеи и по лестничным мышцам — в боковую область шеи; возможно образование гнойных затеков в заднем средостении (при остеомиелите шейных и грудных позвонков) и в забрюшин- ном пространстве — в фасциальном ложе подвздошно-поясничной мышцы при остеомиелите грудных и поясничных позвонков, возможно образование абсцессов и затеков под передней и задней связками позвонков, в позвоночном канале с образованием эпидурального абсцесса, флегмоны.

При вскрытии абсцессов в области спины (особенно в ложе длинных мышц), флегмоны фасциального ложа подвздошно-поясничной мышцы сле-дует всегда обследовать полость гнойника и состояние позвонков. Обнажение позвонка, разрушение надкостницы, узурация кости являются важными диаг-ностическими признаками остеомиелита позвоночника, так как установить диагноз заболевания в остром периоде на основании других клинических и специальных методов исследования достаточно сложно.


    1. Операции на шейных позвонках

 

 

  1. Задний доступ к шейным позвонкам. Разрез кожи длиной 10—15 см производят над остистыми отростками шейных позвонков, заканчивая его над остистым отростком СУц. Трапециевидную мышцу пересекают в нижнем углу

    255

    image

    Рис. 8.1. Задние доступы к шейным и грудным по-звонкам.

    1 —линия разреза при доступе к шейным позвонкам; 2 — линия

    1 разреза при доступе к IV—VIII грудным позвонкам.



    256

    Рис. 8.2. Доступ к остистым отросткам и дужкам шей-ных позвонков.


    image


    Рис. 8.3. Доступ к телам шейных позвонков Рис. 8.4. Доступ к телам шейных позвонков по Бейли. по Хюку.

    раны, в верхнем углу освобождают затылочную кость от мышц. Достигают остистых отростков и распатором скелетируют их. Расстянув мышечную рану крючками, обнажают заднюю и заднебоковую поверхности позвонков. Из этого доступа можно резецировать остистый, поперечный отростки, резе-цировать фасцию позвонка, выполнить ламинэктомию (рис. 8.1; 8.2).

    Боковой доступ к телам шейного отдела позвоночника по Бейли. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута в противоположную сторону.

    Разрез кожи проходит по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу и поверх-ностную фасцию шеи. Кивательную мышцу отводят кнаружи, лопаточно- подъязычную — книзу, среднюю щитовидную артерию лигируют. Претрахе- альную фасцию пересекают у края трахеи и проникают в висцеральное пространство шеи. Сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а щитовидную железу, трахею и пищевод — кнутри (рис. 8.3). В глубине раны расположены тела шейных позвонков, покрытые позадивнутринностнои предпозвоночнои фасцией шеи, которую рассекают, вскрывают предпозвоночный абсцесс, уда-ляют гной, обследуют визуально и пальпаторно тела шейных позвонков. При наличии очага деструкции в кости его вскрывают, удаляют гной, костные секвестры; острой ложечкой выскабливают некротические массы, грануляции. Костную полость промывают раствором антисептиков, рану дренируют.

    При латеральном доступе к телам шейных позвонков разрез кожи проходит по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую вместе с сосудистым пучком шеи отводят кнутри (рис. 8.4).


  2. Операции на грудных позвонках

 

 

Костотрансверзэктомия по Менару (модификация задней внеплевральной медиастинотомии по Насилову). Доступ к передней поверхности тел грудных позвонков применяется при заднем гнойном медиастините, при туберкулезе и остеомиелите тел позвонков. Пункция паравертебрального абсцесса позво-ляет определить его точную локализацию (рис. 8.5). Целью операции при

257

17-104

image

остеомиелите являются вскрытие и дренирование пре- и паравертебраль- ных абсцессов, удаление секвестров. Применяют продольный, параверте- бральный, лоскутный П-образный или дугообразный кожные разрезы длиной 15—18 см. Рассекают кожу, подкож-ную клетчатку, собственную фасцию спины и рассекают трапециевидную широчайшую мышцы спины, длинные мышцы расслаивают по длине воло-кон, отводят кнутри, подвздошно-ре- берную — кнаружи, отсекают мышцы, прикрепленные к поперечным отрост-кам позвонков и шейке ребер до их угла. Подлежащие резекции 2 попереч-

Рис. 8.5. Пункция паравертебрального н ы х о т р о с т к а освобождаю т ОТ над- пространства. г

г

костницы и сбивают долотом у осно­

вания. Вдоль соответствующих ребер рассекают надкостницу и осторожно отделяют ее распатором с задней, потом с боковой поверхности и затем реберным распатором с передней поверхности до углов ребер. Ребра пересе-кают у углов на расстоянии 4—5 см от тел позвонков и продолжают отделять надкостницу с передней поверхности резецированных участков ребер по направлению к их головкам, приподнимая острыми крючками концы ребер кверху. Отделение надкостницы с передней поверхности должно быть чрезвы-чайно осторожным из-за опасности повреждения плевры. Если плевра по-вреждена, ее сразу же ушивают кетгутом атравматичной иглой. Скальпелем пересекают связки головок и шеек ребер, вскрывают реберно-позвоночные сочленения и удаляют ребра вместе с их головками (рис. 8.6). Межреберные нервы пересекают после инфильтрации их 2% раствором новокаина. Тупфе- ром осторожно отслаивают от тела позвонка по направлению кпереди и кнаружи внутригрудную фасцию вместе с межреберными артериями, вскры-вают превертебральный абсцесс, аспирируют гной, обследуют полость гной-ника и тело позвонка, ту часть его, которая прилежит к абсцессу, очаг деструкции кости осторожно выскабливают острой ложечкой, удаляют сек-вестры, патологические грануляции.

При локализации абсцессов в паравертебральном пространстве необхо-димо пересечь межреберные сосуды, а для доступа к позвонку, если очаг деструкции не прилежит непосредственно к абсцессу, рассекают надкостницу на боковой поверхности тела позвонка и отслаивают ее по направлению к очагу деструкции кости. При центральном расположении очага трепанируют узким долотом тело позвонка, вскрывают очаг в кости, выскабливают острой ложечкой мелкие секвестры, некротические ткани, грануляции.

Полость гнойника промывают и дренируют трубкой для последующей санации растворами антисептиков, протеолитических ферментов в послеопе-рационном периоде.

Верхнезаднебоковой чресплевральный доступ к верхним грудным позвонкам (рис. 8.7). Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху рукой. Разрез кожи начинают от задней и заканчивают у передней подмышечной линии, ведут его по ходу IV ребра. Кожно-жировой лоскут отсепаровывают кверху и по ходу III ребра пересекают переднюю зубчатую мышцу, при этом пересекают боковую артерию и вену груди. По средней подмышечной линии поднадкостнично пересекают III и IV ребра, грудную полость вскрывают по третьему межреберному промежутку. Используют ранорасширитель, раздви- 258


image


image


Рис. 8.6. Доступ к телам грудных позвонков. а—костотрансверзэктомия по Менару; б — этапы (I—III) костотрансверзэктомии (схема П. Г. Корнева).

259

image

Рис. 8.7. Боковой чресплевральный доступ к те-лам верхних грудных позвонков.

1 —тела позвонков; 2 — пищевод и трахея; 3— медиа- стинальная плевра; 4 — межреберные артерия и вена; 5—дуга непарной вены; 6 — -легкое.


тают края раны. Легкие отводят книзу. На дне раны четко определяется боковая поверхность тел верхних грудных позвонков. После продольного рассечения медиастинальной плевры обнажают тела позвонков. После некрсеквестрэктомии и санации очага кратчайшим путем через ближайшее межреберье со стороны спины выводят дренажную трубку для аспирационно- го дренирования и санации костной раны. Медиастинальную плевру заши-вают, в плевральную полость вводят дренажную трубку на 1—2 сут для вакуумного дренирования плевральной полости.

Указанный доступ следует выполнять справа, так как слева манипуляции ограничивают грудной лимфатический проток и развитая венозная сеть.

Заднебоковой чресплевральный доступ используют для операции на по-звонках Т_уш. Угловой разрез начинают посередине между лопаткой и ос-тистым отростком позвонка на уровне TI V и ведут книзу, обнажают угол лопатки и далее до средней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, грудную фасцию, трапециевидную, широкую, ромбовидную и зубчатую мыш-цы спины. На середине разреза пересекают поднадкостнично V и VI ребра (грудную полость вскрывают по пятому межреберью, пересекая межреберные мышцы и плевру). Легкое смещают вверх к корню, обнажают боковую

поверхность тела позвонков T

I V V

- III - После рассечения медиастинальной

плевры выполняют резекцию, некрэктомию. Дренаж выводят внеплеврально. Медиастинальную плевру зашивают.

 

 

 


    1. Операции на поясничных позвонках

 

 

 

Заднебоковой доступ к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам. В положении больного на животе производят дугообразный паравертебраль- ный разрез, обращенный вогнутой стороной к позвоночнику. Рассекают кожу, фасцию, паравертебральные мышцы отслаивают к средней линии, обнажая ребро. Одно ребро поднадкостнично резецируют, головку ребра удаляют (экзартикулируют), пересекают межреберные нервы. Межреберные мышцы или ложе ребра рассекают, обнажая париетальную плевру. Осторожным движением отслаивают плевральный листок по направлению к позвоночнику, что позволяет внеплеврально обнажить тело позвонка, на котором производят

260

оперативное вмешательство — остеонекрсеквестрэктомию, санацию костной раны. К месту вмешательства на позвонке подводят дренаж для проточно- аспирационного дренирования после операции. Дренаж выводят вне раны, через отдельный разрез, создавая кратчайший путь для дренирования.

Вскрытие пре- и паравертебральных поясничных абсцессов можно осу-ществить чрезмышечным паравертебральным путем. Производят вертикаль-ный разрез кожи по паравертебральной линии от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и вдоль волокон m. erector spinae, раздвигают края раны крючками, обнажают заднюю поверхность поперечных отростков. От поперечных от-ростков позвонков отделяют прикрепляющиеся мышцы. Таким образом обнажают заднюю поверхность дужек, поперечные отростки позвонков и вскрывают локализованные в ложе длинных мышц спины параоссальные абсцессы при остеомиелите дужек, остистых отростков или задней поверхно-сти поперечных отростков поясничных позвонков.

Удалив 1—2 поперечных отростка и расслоив забрюшинную клетчатку, можно вскрыть абсцессы на боковой и передней поверхности тела поясничных позвонков, обследовать пальцем тела позвонков L: — LIV, удалить мелкие секвестры, выскоблив очаг деструкции тел позвонков. К переднебоковой поверхности позвонков подводят дренажную трубку.

Для контроля за ходом операции и оценки ее радикальности необходимо периодическое рентгенологическое исследование во время операции на опе-рационном столе.

К телам позвонков Т х п — LIV применим плевродиафрагмальный доступ [Закревский Л. К., 1976]. Разрез кожи проходит по XI ребру и книзу но задней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и рас-слаивают широчайшую мышцу спины и заднюю нижнюю зубчатую мышцу, отодвигают кнутри подвздошно-реберную мышцу. Резецируют XI — XII реб-ра, пересекают межреберные сосуды и нервы и проникают в плевродиафраг-мальный синус. Расслаивая клетчатку синуса, отодвигают кверху париеталь-ную плевру, книзу диафрагму, проникают к боковой поверхности тел позвон-ков Т х п LIV.

Задний боковой доступ к телам поясничных позвонков по Корневу. Разрез кожи длиной около 12 см проходит на 5—7 см кнаружи от остистых отрост-ков позвонков по краю m. erector spinae. Рассекают кожу, поверхностную фасцию спины и задний листок f. lumbodorsalis. Длиннейшую мышцу спины отводят к средней линии, обнажают остистые отростки поясничных позвон-ков, расположенных под внутренним листком f. lumbodorsalis. Фасцию рассе-кают над остистым отростком позвонка, отслаивают надкостницу и мышцы, окружающие отросток. Резецируют 1—2 поперечных отростка, надкостницу вместе с прикрепленными мышцами отслаивают от боковой поверхности позвонков, обнажают очаг деструкции в позвонке, полость абсцессов трепа-нируют долотом, выскабливают острой ложечкой, к полости подводят микро-ирригатор для введения антибиотиков и рану зашивают (рис. 8.8).

При остеомиелите позвонков, осложнившемся гнойными затеками в по-звоночный канал с образованием эпидуральной флегмоны с явлениями менин-гита, сдавлением спинного мозга, показана ламинэктомия как единственный метод удаления гноя и дренирования позвоночного канала (рис. 8.9).

Тщательное неврологическое и рентгенологическое обследование больно-го позволяют определить локализацию гнойника и наметить уровень ламин- эктомии.

Разрез кожи длиной около 12 см производят по средней линии спины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, распатором отделяют длин-

261


image


Рис. 8.8. Доступ к поясничным позвонкам, обработка очага деструкции тела поясничного позвонка по Сутвику и Робинсону.


image

Рис. 8.9. Дренирование флегмоны эпидурального пространства.


image


262


Рис. 8.10. Линии разрезов при передненаруж- ном внебрюшинном доступе к телам верхних

(1) и нижних (2) поясничных позвонков.

ные мышцы спины вместе с надкостницей от боковой поверхности остистых отростков и задней поверхности дужек позвонков.

Кровотечение при отделении мышц может быть значительным, для остановки его применяют салфетки с эпсилон-аминокапроновой кислотой, с горячим физиологическим раствором. Мышцы разводят острыми зубча-тыми крючками. Пересекают надостную и межостные связки и кусачками Люэра резецируют остистый отросток и затем осторожно маленькими кусач-ками Люэра резецируют дужку позвонка, проникают в эпидуральное про-странство позвоночного канала. Аналогичным образом резецируют выше- или нижележащий остистые отростки и дужку позвонка. Гной, расположенный в эпидуральном пространстве позвоночного канала, аспирируют отсосом, промывают гнойник раствором перекиси водорода, к краям костного дефекта подводят дренажную трубку и фиксируют швом таким образом, чтобы трубка не прикасалась к твердой мозговой оболочке.

Передненаружный внебрюшинный доступ к телам нижних поясничных и верхних крестцовых позвонков (рис. 8.10). Операцию выполняют в положении больного на спине. Разрез начинают на 3—4 см влево от лобкового симфиза и ведут кверху и кнаружи до реберной дуги. Рассекают послойно апоневроз наружной косой мышцы живота, наружную, внутреннюю косые и поперечную мышцы. По ходу разреза разделяют поперечную фасцию острым и тупым путем, выделяя брюшинный мешок. Брюшину с клетчаткой тупо отделяют от заднебоковой стенки, постепенно углубляясь по направлению к позвоночнику (рис. 8.11).

Брюшинный мешок оттягивают кнутри и кверху. Вместе с брюшиной


image

Рис. 8.11. Внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков.

а—рассечение тканей: 1—тело позвонка, 2 — нисходящая кишка, 3 — подвздошно-поясничная мышца; б — об-нажение тел позвонков: 1 — аорта, 2 — нижняя полая вена, 3 — отведенный брюшинный мешок, 4—левая подвздошная артерия, 5—левая подвздошная вена, 6 — тела позвонков.

263

отводят и левый мочеточник. После такого перемещения брюшина подходит к левой подвздошно-поясничной мышце, левой подвздошной вене, бифурка-ции аорты. Специально следует выделить и пересечь вену, впадающую в подвздошную вену на уровне 1 крестцового позвонка. После этого смещают подвздошные сосуды, бифуркацию аорты вправо и обнажают переднюю поверхность тел позвонков SI; L n i _ v . После вмешательства на теле позвонка (некрсеквестрэктомия) дренирование осуществляют через поясничную об-ласть. Лучше использовать 2 дренажные трубки диаметром 3—5 мм для проточно-аспирационного дренирования. Доступ может быть правосторон-ним, но лучше использовать левосторонний доступ, так как смещение аорты вправо на небольшом протяжении уже дает возможность оперировать на позвонках. Кроме того, справа расположена подвздошная вена, отношение к ней должно быть крайне осторожное.

Внебрюшинный доступ к верхним поясничным позвонкам. Больной лежит на спине с приподнятой левой половиной туловища на 25—30° по отношению к плоскости стола. Разрез ведут до XII ребра, а у астеничных людей по ходу XI ребра, начиная от паравертебральной линии вниз и вперед к наружному краю левой прямой мышцы живота к точке, расположенной на середине расстояния между пупком и лобком. Резецируют поднадкостнично XII ребро (у астеников резецируют XI и XII ребра), по ходу разреза пересекают косые и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию, обнажая брюшину. Брюшину отсекают кзади и книзу от брюшной стенки, смещая брюшинный мешок кпереди и кнутри вместе с мочеточником. Рану широко разводят винтовым распато-ром таким образом, чтобы бранши его упирались в XI ребро и крыло подвздошной кости. Отделяют брюшину от мышцы и тел позвонков. Пояс-ничные сосуды выделяют и перевязывают. Мобилизуют аорту и нижнюю полую вену, смещают их вправо, тем самым обнажают тела верхних пояснич-ных (Lj-Lin) позвонков.

Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным и крестцовым позвонкам по Чаклину. В положении больного на спине выполняют средне- и нижнесредин-ную лапаротомию. Больному придают положение Тренд ел енбурга. Петли кишечника смещают кверху с помощью салфеток. Париетальную брюшину рассекают над крестцом и рядом с брюшной аортой. Выделяют и перевязы-вают сосуды. Подвздошные сосуды, бифуркацию аорты, брюшную аорту и нижнюю полую вену смещают в сторону, обнажают тела верхних крестцо-вых и поясничных позвонков (рис. 8.12).

Естественно, при остеомиелите позвонков предпочтение следует отдать внебрюшинным доступам из-за опасности инфицирования брюшной полости. После остеонекрэктомии и санации раны дренирование проводят через пояс-ничный разрез (дополнительный). Посттравматический остеомиелит под-вздошной кости может сочетаться с посттравматическим остеомиелитом поперечных отростков нижних поясничных позвонков.

При одновременном поражении поперечных отростков Lin — Lv и под-вздошной кости, имеющих связь через свищевые ходы, когда свищ поддержи-вается за счет процесса в позвонке и подвздошной кости, операцию выпол-няют из одного доступа. Положение больного на валике на боку, противопо-ложном поражению костей. Разрез кожи ведут от уровня поперечного отрост-ка II поясничного позвонка косо вниз к гребню подвздошной кости и далее по гребню до передней верхней ости или несколько ниже ее. Пересекают наруж-ную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, квадратную мышцу поясницы. Путем препаровки подходят к поперечному отростку позвонка, свищ иссекают, секвестры удаляют, измененный отросток или дужку позвонка резецируют. Резекцию подвздошной кости производят в пределах здоровых

264

image

Рис. 8.12. Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным позвонкам и крестцу по Чак- лину.

1 — задний листок париетальной брюшины; 2 — нижняя полая вена; 3 - левая подвздошная вена; 4— правая подвздошная вена; 5 — левая под-вздошная артерия; 6 — сигмовидная кишка.


тканей. Рану промывают и налажи-вают проточно-аспирационную дре-нажную систему.

Доступ к поперечным отрост-кам поясничных позвонков при изо-лированном их поражении осу-ществляют поясничным разрезом вдоль длинных мышц спины. Рас-секают кожу, клетчатку, апоневроз. Расслаивают длинные мышцы. До-ступ осуществляют по ходу свище-вого хода, иссекая его. Для ориенти-ровки в направлении свища в его просвет предварительно вводят ме-таллический зонд и по нему пальпа- торно ориентируются. Если свищ имеет большую длину и он непра-вильной формы, то в него инсталли-руют раствор метиленового синего, а при трудностях с выделением сви-ща вблизи позвонка в его просвет вводят металлический зонд.


    1. Операции на крестце

 

Доступы к крестцу. Используют бокаловидный разрез, который выпол-няют следующим образом. Вдоль средней линии крестца производят разрез и на уровне нижней границы крестца его раздваивают по направлению к соответствующему седалищному бугру. Для обеспечения широкого доступа по всей задней поверхности крестца и крестцово-подвздошного сочленения от верхней точки бокаловидного разреза делают дополнительные разрезы, каж-дый по направлению к задней верхней ости подвздошной кости — Х-образный доступ к крестцу (рис. 8.13). После рассечения кожи и скелетирования крестца отслаивают и смещают ягодичные мышцы кнаружи и обнажают поверхность крестца и оба крестцово-подвздошных сочленения. В случае, если необходимо обнажение одной из половин крестца и соответствующего крестцово-под-вздошного сочленения, срединный разрез дополняют разрезами, идущими от верхней точки разреза к задней верхней ости подвздошной кости, а от нижней точки—к седалищному бугру соответствующей стороны.

Показанием к резекции крестцово-подвздошного сочленения служит гной-ный сакроилеит. Операцию производят из заднего доступа к крестцово-под- вздошному сочленению по Войно-Ясенецкому. Техника вмешательства опи-сана при изложении операции резекции заднего отдела подвздошной кости. Резекцию крестца производят вместе с частью подвздошной кости и суставной поверхностью крестца. Удаление участка подвздошной кости, участвующей в образовании сочленения, создает доступ к боковой поверхности крестца.

265


image


Рис. 8.13. Хирургические доступы (а, б) к крестцу и костям таза.

1 — бокаловидный доступ к крестцу; 2 — доступ к правой половине крестца и крестцово-подвздошному сочленению; 3 — доступ к седалищному бугру; 4 — Х-образный доступ к крестцу; 5 — доступ к задней верхней

ости подвздошной кости.


Долотом, остеотомом удаляют пораженную остеомиелитическим процессом суставную поверхность крестца и прилежащий боковой отдел крестца кнаружи от крестцовых отверстий.

Доступ к задней поверхности крестца осуществляют через кожный разрез по средней линии. После рассечения кожи, клетчатки отслаивают боковые лоскуты в сторону от средней линии. Рассекают связки, отслаивают надкост-ницу, долотом и остеотомом вскрывают костные полости по задней поверхно-сти крестца, удаляют секвестры. Необходимо помнить о том, что спинномоз-говой канал заканчивается на уровне нижнего края II крестцового позвонка, а у детей — на уровне III позвонка (линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей). Повреждение спинномозгового канала чревато опасно-стью развития гнойного менингита.

Острой ложечкой выскабливают костные полости, удаляют мелкие сек-вестры, грануляции, вскрывают затеки, иссекают и выскабливают гнойные свищи, тщательно иссекают измененные ткани.

При множественных свищевых ходах в склерозированных ягодичных мышцах, подкожной клетчатке следует тщательно удалить их. Для этого иногда приходится отслаивать кожно-фасциальный лоскут в ягодичной об-ласти и тщательно иссекать «кротовые норы» — слепо заканчивающиеся множественные свищевые ходы в мягких тканях. Образовавшуюся полость промывают растворами перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия,

266


image

Рис. 8.14. Доступ к телам крестцовых позвонков по Маракуше.

а — освобожденная задняя поверхность копчика и V крестцового позвонка (стрелкой указана линия пересечения крестца); б костный лоскут отвернут (стрелкой указан очаг деструкции кости).


с копчиком. Используют тот же доступ, что и при резекции копчика, но продлевают его кверху. Мобилизовав IV и V крестцовые позвонки и копчик, пересекают межпозвоночный симфиз. Если имеются значительные преса- кральные затеки, выявленные до операции, В.П.Селиванов, Ю.П. Воро- нянский (1975) отдают предпочтение дугообразному (выпуклостью, обращен-ной краниально) поперечному доступу, при котором разрез проводится между краями ягодичных мышц. Отслоенный кожно-фасциальный лоскут оттяги-вают книзу и резецируют IV и V крестцовые позвонки и копчик. Такой доступ создает хорошие условия и для дренирования пресакрального пространства. Доступ к пресакральным гнойникам при остеомиелите тел крестцовых поз-вонков предлагает И. Г. Маракуша. Больной находится на левом боку с приведен-ными к животу ногами. Разрез кожи проходит по средней линии от середины крестца до верхушки копчика. Распатором отделяют надкостницу от задней поверхности копчика и IV, V крестцовых позвонков. От правой поверхности копчика и крестца отсекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки и копчиковую мышцу. Рану разводят острыми крючками и распатором отделяют надкостницу от передней поверхности IV, V крестцовых позвонков и копчика. Прямую кишку защищают элеватором и долотом пересекают крестец в поперечном направлении по линии, указанной на рис. 8.14. Образо-вавшийся лоскут отворачивают книзу (влево). Распатором отделяют надкост-ницу от передней поверхности крестцовых позвонков, обнажают очаг де-струкции тела позвонка. Лопаточкой Буяльского отодвигают прямую кишку кпереди, костные секвестры удаляют, острой ложечкой выскабливают по-лость. В пресакральное пространство к очагу деструкции подводят тонкую дренажную трубку, которую выводят через дополнительный разрез кожи и мягких тканей рядом с основным разрезом. Костный лоскут укладывают на

место и фиксируют кетгутовыми швами, рану ушивают.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  ..