ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  ..

 

 

Глава 6

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА


6.1. Локализация и распространение гнойных процессов в забрюшинном пространстве

Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя же стенка брюшинного мешка не прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними образуется пространство, заполненное жировой клет-чаткой, известное как забрюшинное или ретроперитонеальное. Заднюю по-верхность ретроперитонеального пространства составляют поясничная и ниж-нереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошно- поясничная мышца с одноименными фасциями. Забрюшинное пространство представляет часть полости живота, ограниченную спереди париетальной брюшиной и сзади внутрибрюшной фасцией с заключенными в ней органами, фасциями, клетчаточными пространствами (рис. 6.1, 6.2, 6.3). Брюшина покрывает переднюю поверхность восходящей ободочной и нисходящей кишки, а задняя поверхность их расположена внебрюшинно и граничит с ретроперитонеальным пространством.

Границами забрюшинного пространства вверху является горизонтальная линия, проведенная через тело XI грудного позвонка или верхний полюс почек, снаружи — продолжение задней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с бокового отдела живота на задний) и снизу — пограничная линия таза и паховые связки. В забрюшинном пространстве различают срединный отдел — «средостение живота» (по Н. И. Пирогову) и 2 боковых, расположенных снаружи от позвоночника. Условно забрюшин-ное пространство разделяют на 3 этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок).

Срединный отдел забрюшинного пространства ограничен с боков костно- фасциальными футлярами поясничных мышц с отрогами фасции, сверху диафрагма отделяет его от средостения груди. В средостении живота рас-положены аорта, нижняя полая вена и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, выполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстия в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, а книзу переходит в параректальное клетча- точное пространство. При локализации гнойно-воспалительного процесса вблизи диафрагмы или ь нижнем отделе у входа в малый таз он может распространяться на соседние области (в средостение груди и малый таз), в параректальную клетчатку. Поясничная часть диафрагмы лишена брюшин-ного покрова. К диафрагме прилежит жировая клетчатка, окружающая почки и надпочечники, жировая капсула почки прилежит к щели, так называемому пояснично-реберному треугольнику (trigonum lumbocostalis), основанием ко-


202


image


торого служит верхний край XII ребра, сторонами — поясничная и реберная части диафрагмы. Щель покрыта частично плеврой со стороны грудной полости, со стороны брюшной полости к ней прилежит жировая клетчатка забрюшинного пространства. Через щель возможно распространение гной-ников из забрюшинного пространства в грудную полость и наоборот.

Позадибрюшинная фасция Стромберга с наружной стороны соединяется с брюшиной по задней подмышечной линии у места соединения ее с попереч-ной фасцией, что является наружной границей забрюшинного пространства. По направлению к средней линии фасция разделяется на 2 листка — пред- почечную и позадипочечную фасции, которые в виде футляра окутывают почку, надпочечник и мочеточник, образуя фасциальное ложе для этих органов.

Книзу фасция, окутывая мочеточник, продолжается в клетчатку под-вздошной ямки и далее в малый таз. Предпочечная фасция на всем протя-

203

image

Рис. 6.2. Мышцы поясничной области.

1—задняя нижняя зубчатая мышца; 2—поясничная сухожильная щель; 3 — наружная косая мышца живота; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6- поясничная фасция; 7 — гребень подвздошной кости.


j. Рис. 6.3. Поперечный срез через поясничную область.

1 — m. errector spinac; 2 — квадратная мышца поясницы; 3 — пояснично-подвздошная мышца; 4 - забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетча-точное пространство; 7— позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок поясничио-спинной фасции; 9 — впере- диночечная фасция.


image


жении прилежит к париетальной брюшине и срастается с ней в местах, где она покрывает переднюю поверхность почек и мочеточников.

Пред- и позадипочечная фасции образуют околопочечное клетчаточное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по направлению к позвоночнику и средостению живота. Книзу паранефрон переходит в парауре- тральное клетчаточное пространство и через него сообщается с паравези- кальной клетчаткой и клетчаткой широких маточных связок. Верхний отдел паранефрона прилежит к диафрагме и через слабое место в диафрагме (trigonum lumbocostalis) возможно распространение воспаления в грудную полость, образование реактивного плеврита при гнойном паранефрите.

204

Инфицирование паранефрона возможно гематогенным или лимфогенным путем, при проникающих ранениях, но чаще происходит контактное инфи-цирование со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при деструктив-ном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и ретропери- тонеально. Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в под-вздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении ее воспалительным процессом — в параколон.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа частично покрыты брюшиной и относятся к органам живота, расположенным мезоперитонеально. Они имеют собственные фасции, которые покрывают внебрюшинную часть их, прикрепляются к брюшине и вместе с ней образуют слабовыраженные клетчаточные пространства этих органов.

Параколон—околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной и сзади передней почечной, забрюшинной и пред- мочеточниковой фасциями. Снаружи оно ограничено местом слияния па-риетальной брюшины с передней почечной фасцией. Изнутри пространство простирается до корня брыжейки тонкой кишки. Верхняя граница соот-ветствует корню брыжейки поперечной ободочкой кишки, нижняя — осно-ванию слепой кишки (справа) и месту перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную (слева). Справа параколон сообщается с ретродуоденальной и парапанкреатической клетчаткой. Оба клетчаточных пространства разде-лены средостением живота.

Инфицирование параколон чаще всего происходит при воспалении рас-положенного ретроперитонеально червеобразного отростка, перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфорации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки, при панкрео- некрозе, гнойном панкреатите. При деструктивном панкреатите с локали-зацией процесса в головке поджелудочной железы гной может распростра-няться в правое околокишечное пространство до слепой кишки, при пора-жении тела и хвоста железы — по левому пространству до места перехода нисходящей ободочкой кишки в сигмовидную и далее в малый таз.

Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу—до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до средостения живота. Слева же гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и подже-лудочной железы, книзу — до околопузырной и околопрямокишечной клет-чатки. Внутренняя и наружная границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях распространения гнойного процесса из расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка гной может распространяться в подкожную клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над крылом подвздошной кости (рис. 6.4).

Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные простран-ства (параколон, парауретральное и собственное забрюшинное пространства) книзу постепенно исчезают. Названные пространства сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное пространство, ограниченное внутри- тазовой фасцией и тазовой брюшиной.

Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная клет-чатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не обеспе-. чивают полного отграничения локализованных в них гнойных процессов.

205

image

Рис. 6.4. Локализация абсцессов в забрюшин- ном пространстве. Сагиттальный (а) и попе-речный (б) срезы.

1 — абсцессы переднего забрюшинного простран-ства; 2 — абсцесс заднего забрюшинного простран-ства; 3 — забрюшинпый поддиафрагмальный абс-цесс; 4—ретрофасциальный поясничный абсцесс.



Через естественные щели в фасциях, а также при разрушении их гнойно- воспалительный процесс может рас-пространяться из одного простран-ства в другое.

image

В хирургической практике, кро-ме 3 забрюшинных клетчаточных пространств, играет роль фасциаль- но-мышечный футляр подвздошно- поясничной мышцы. Подвздошная ямка, ограниченная вогнутой по-верхностью крыла подвздошной кости, вместе с подвздошной фас-цией, являющейся частью внутри- брюшной фасции, образует костно- фиброзное ложе для подвздошно- поясничной мышцы. Гнойники при остеомиелите, туберкулезе пояснич-ного отдела позвоночника могут спускаться по mm. psoas в под-вздошную ямку и через lacuna mus-culorum распространяться на бедро. Под mm. psoas расположено пояс-

б ничное нервное сплетение, из кото­

рого образуется бедренный нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может служить проводником гнойного процесса из подвздошной ямки на бедро. В подвздошной ямке различают

3 клетчаточных пространства. Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-поясничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей рас-положена глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограни-чена мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней поверхностью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная клетчаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения. Гнойный процесс редко захватывает непосредственно пояснично-подвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по передней поверхности мышцы может распрост-раняться в подвздошную ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней и передневнутренней поверхности бедра.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ

206


image


Рис. 6.5. Широкий доступ к забрюшинному пространству.

а—линия разреза; б—перевязка нижних подчревных сосудов; в — забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1—мочеточник, 2- брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4—пояснично-подвздошная мьппца, 5 — п. genitocruralis, 6 — бедренный нерв (под фасцией).


207


image


Рис. 6.6. Хирургические доступы к забрюшин- Рис. 6.7. Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса ному пространству. и забрюгаинных флегмон.

1 — заднелатеральный; 2—доступ по Симону; 3— 1—разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко косой доступ по Израэлю; 4 — передне латеральный.


Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколон используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах (рис. 6.5, 6.6, 6.7).


6.2. Гнойный паранефрит

 

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздощной кости через поясничный треугольник. Разрез практически идет по наружному краю широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в попе-

208

речном направлении, и проникают в забрюшинное клетчаточное пространст-во. Зажимом фиксируют клетчатку вместе с позадипочечной фасцией, пункти-руют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Отсосом аспири- руют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранеф-ральное пространство. Вопрос об удалении почки решают в каждом случае индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирова-ния гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (1 —1,5 см в диаметре) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник может быть вскрыт с использованием задне- медиального доступа. Операция выполняется в положении больного на животе. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри—длиннейшую и ниж-нюю заднюю зубчатую. Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении. Проникают в забрюшинное клетчаточное про-странство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи произ-водят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Паранефральный гнойник можно вскрыть и косым разрезом длиной 10—12 см, который проводят по биссектрисе угла между XII ребром и наруж-ным краем длиннейшей мышцы спины. Рассекают кожу, клетчатку, поверх-ностную фасцию, мышцы и обнажают заднюю почечную фасцию. Последнюю вскрывают тупым или острым путем, гной аспирируют отсосом, разрез расширяют и производят ревизию полости гнойника. После санации полости ее дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точно ее локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

    1. Гнойный параколит

 

 

    1. Переднелатеральный разрез для вскрытия параколон производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 6.8).

      Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости. Внутрибрюшинную фасцию берут зажи-мами, приподнимают и рассекают, вскрывают тем самым забрюшинное

      209

      14 104

      image

      Рис. 6.8. Вскрытие гнойного очага при па- раколите.


      пространство и гнойник, располо-женный в нем, гной аспирируют, полость абсцесса промывают раст-вором антисептика и проводят тща-тельную ревизию путем осмотра и пальпации. При наличии воспален-ного червеобразного отростка его удаляют по принятой методике. Ес-ли отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выво-дят через рану или через контрапер-туру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.


    2. Абсцесс треугольника Пти

 

 

Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над выпячиванием, рассе-кают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, расширяют разрез к вершине треугольника от гребня подвздошной кости между краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Опорожнив гнойник, обследуют его полость, при расположении в ней червеобразного отростка его удаляют, полость дренируют широкой трубкой, которую фиксируют к краю разреза.

При поясничных забрюшинных флегмонах, когда нет точного топи-ческого диагноза (паранефрит, парколит?), или распространенных флегмо-нах с вовлечением в процесс нескольких клетчаточных пространств и под-вздошной ямки, наиболее распространенным является косой доступ типа Израэля.

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под здоровую поясничную область. Начинают разрез на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1 —1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. Рассекают по ходу кожного разреза наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клет- чаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, разде-ляют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дрени-руют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длине гнойной полости.

210


image

Рис. 6.9. Вскрытие гнойника в области под вздошной мышцы.


Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными усло-виями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дрени-рования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко (рис. 6.9).

Больного кладут на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2—3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и попереч-ную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по передней поверхности ее, вскрывают и дренируют, при наличии хода к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней по-верхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре под-вздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сига-ретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Для вскрытия гнойников в зоне подвздошно-поясничной мышцы исполь-зуют разрез Пирогова, который начинают от конца XII ребра и ведут косо книзу и кпереди вдоль гребня подвздошной кости до середины паховой связки или лобкового бугорка. Последующие действия соответствуют таковым при доступе Шевкуненко. Оба доступа можно использовать и для вскрытия гнойников при паранефрите и параколите, распространенной забрюшинной флегмоне, продолжая разрезы до передней верхней ости подвздошной кости или середины паховой связки.

 

 

6.5. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Гнойный псоит

Флегмоны, абсцессы подвздошной ямки имеют различную локализацию:

  1. Забрюшинная (подбрюшинная) флегмона подвздошной ямки, поверх-ностная флегмона подвздошной ямки.

  2. Гнойный илиопсоит (абсцесс, флегмона m. iliopsoas), чаще нагноив-шаяся гематома.

  3. Аденофлегмона Бро — флегмона клетчатки, расположенной под нижней третью m. iliopsoas.

  4. Поднадкостничная флегмона подвздошной ямки как следствие остео-миелита подвздошной кости.

Вскрытие забрюшинных флегмон подвздошной ямки производят под наркозом, используя доступ Кромптона — Пирогова (рис. 6.10). Разрез про-ходит на 1 —1,5 см выше паховой связки, начинают его от передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и попереч-ную мышцы отслаивают кверху или рассекают по ходу волокон. Нижний край брюшинного листка отслаивают кверху, обнажают забрюшинное клетчаточ- ное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, определяют наличие и локализацию гнойных затеков. Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри до места прикрепления пупартовой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и попе-речную мышцы до влагалища прямой мышцы живота.


image


Рис. 6.10. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3—поперечная фаспия; 4 — брюшина; 5—наружные подвздошные артерия и вена; 6—бедренный нерв.


 

Отслаивают брюшину и дренируют тазовую клетчатку. При распростра-нении гнойных затеков на бедро по ходу сосудов дополнительный разрез производят на бедре, вскрывая затеки гноя в скарповском (бедренном) треугольнике.

В тех случаях, когда гнойный процесс распространился в подвздошную ямку из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона, спустив-шаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия флегмоны подвздошной ямки продол-жают кверху параллельно и выше гребня подвздошной кости и разрез переходит в косой разрез Израэля или Пирогова для вскрытия забрюшинных поясничных флегмон.

Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки разрезом Кромптона — Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина, но гноя не получено, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно-поясничной мыш-цы. При гнойных псоитах мышца напряжена, выбухает. Ее расслаивают тупым инструментом по ходу волокон и удаляют гной. Если при обследо-вании гнойника пальцем определяется затек гноя на бедро через мышечную лакуну или по сосудистому пучку, производят дополнительные разрезы на бедре. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают подвздошно-поясничную мышцу по ходу волокон в нижней трети крыла подвздошной кости. Удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство, расположенное под мышцей. Расслоенная или выбухающая надкостница свидетельствует о поднадкостнич- ной флегмоне. В таком случае разводят крючками расслоенную мышцу, рассекают надкостницу, удаляют гной и обследуют подлежащий участок кости. При деструкции кости удаляют костные секвестры, при недостаточном оттоке гноя производят трепанацию кости.

При вскрытии флегмон, абсцессов подвздошной ямки следует помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная флегмона может быть следствием прорыва гнойного илиопсоита. При обследовании полости гнойника в таких случаях определяется отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное отверстие расширяют и фасциальное влагалище m. iliopsoas дренируют.

Гнойник в зоне подвздошно-поясничной ямки может быть следствием псоас-абсцесса, проявлением гнойного псоита, забрюшинной аденофлегмоны, натечных абсцессов при остеомиелите нижнегрудных или поясничных позвон-ков. Возможно распространение гноя и восходящим путем из таза, забрю- шинного пространства. Гнойники могут спускаться на бедро под паховой связкой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  ..