ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕИ

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  ..

 

 


Глава 3

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕИ


    1. Локализация и распространение гнойных процессов в области шеи

      Локализация и распространение гнойных процессов шеи определяются особенностями расположений фасций, фасциальных футляров, мышц, внут-ренних органов шеи, наличием фасциальных клетчаточных пространств, вы-полненных рыхлой соединительной тканью (рис. 3.1).

      Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью. Клет-чатка, окружающая пищевод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клетчатку заднего средостения. Пара- вазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе переходит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерий и вены, плечевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через межлестничные промежутки.

      Поверхностная фасция шеи является частью общей поверхностной фасции тела. Она располагается в подкожной клетчатке и расщепляется на 2 листка, охватывающих подкожную мышцу, и в нижних отделах переходит в поверх-ностную фасцию груди, образующую фасциальную капсулу молочной железы.

      Собственная фасция шеи прикреплена к нижнему краю нижней челюсти и ее ветви и переходит на лицо, книзу фасция прикрепляется к подъязычной кости и покрывает мышцы, расположенные выше. Нижний край фасции прикрепляется к передней поверхности грудины, ключице, акромиальному отростку и ости лопатки. Фасция, расщепляясь на 2 листка, образует фас- циальные мышечные футляры для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для мышц, расположенных выше подъязычной кости, кзади перекидывается через боковой треугольник шеи и образует футляр для трапециевидной мышцы. Она образует ложе поднижнечелюстных слюнных желез, покрывает спереди мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. В боковом тре-угольнике шеи фасция сливается со средней фасцией.

      Средняя предтрахеальная фасция шеи — хорошо выраженная фасциальная пластинка, которая прикрепляется к подъязычной кости и к внутреннему краю грудины и ключицы. Образует фасциальные футляры для мышц, располо-женных ниже подъязычной кости (m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, т. omohyoideus). Боковые отделы фасции участвуют в образовании фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонные артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Плотный апоневротический листок фасции, натянутый между грудиной и ключицами снизу, подъязычной костью сверху и ограниченный с боков краями лопаточно-подъязычных мышц, носит название лопаточно-ключичного апоневроза. Вместе с собст-венной фасцией шеи он участвует в образовании надгрудинного и надклю-чичного клетчаточных пространств.

      Висцеральная фасция шеи аналогична висцеральной внутригрудной или

      55


      image


      Рис. 3.1. Фасции шеи (по Р. Д. Синельникову).

      1 —fascia masscterica; 2—angulus mandibulae; 3 — fascia colli superficialis; 4 — m. sternocleidomastoideus (перерезана и отвернута); 5 — fascia profunda; 6—fascia colli media; 7 — m. trapezius; 8 — fascia colli superficialis; 9— platisma (перерезана и отвернута); 10 — spatium suprosternalis; 11—lamina superficialis fascia cervicalis; 12 — glanduia submandibularis.


      внутрибрюшной фасции, окружает органы шеи, щитовидную и паращито- видную железы, трахею, пищевод. Вместе со средней фасцией шеи участвует в образовании сосудисто-нервного фасциального ложа.

      Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи начинается на основании черепа в области глоточного бугорка, внизу переходит во внутригрудную фасцию. По бокам прикрепляется к поперечным отросткам позвонков. Вместе с надкост-ницей позвонков образует костно-фасциальное ложе для длинных мышц шеи, а отроги фасции формируют футляры лестничных мышц и межлестничные клетчаточные щели, через которые проходят плечевое сплетение, подключич-ная артерия и вена.

       

    1. Собственная (выйная) фасция заднего отдела шеи образует футляры для мышц задней поверхности шеи.

      Клетчаточные пространства надподъязычной области и дна полости рта ограничены листками собственной фасции шеи, подъязычным и подчелюст-ным фасциальными узлами шеи, слизистой оболочкой дна полости рта. Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства в половине случаев сообщаются между собой.

      Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное прост-ранство, которое ограничено снаружи нижней челюстью. В щели находятся подъязычная слюнная железа, язычные сосуды, нервы и мышцы (подборо- дочно-язычная, подбородочно-подъязычная). В латеральной щели подъязыч-ного пространства, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, рас-положена подъязычная слюнная железа, жировая клетчатка с сосудами и нер-вами (рис. 3.2).

      Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по ходу сосудов сооб-щается с клетчаткой сонного треугольника шеи. Листок фасции, образующий наружную стенку футляра поднижнечелюстной железы, представлен плотной фиброзной пластинкой, а задний листок разрыхлен в центре над подъязыч-но-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Это слабое место фасциаль- ного ложа, через которое возможно распространение гнойного процесса в подъязычное клетчаточное пространство.

      Локализованный в поднижнечелюстном ложе гнойно-воспалительный процесс может распространяться в окологлоточное клетчаточное прост-ранство, но это встречается значительно реже, чем распространение процесса в подъязычное клетчаточное пространство. Правое и левое поднижнечелюст- ные ложа не сообщаются между собой, они разделены по средней линии сращением фасциальных футляров челюстно-подъязычных мышц.

      Между собственной и средней фасциями шеи у места прикрепления их к грудине и ключице расположены треугольная щель — надгрудинная и пар-ные надключичные щели — мешки Грубера. Надключичные щели являются боковыми углублениями надгрудинной щели. В жировой клетчатке, выпол-няющей надгрудинную щель, расположена венозная дуга.

      Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вдаются в это пространётво, лишь участок задней поверхности обеих долей и перешеек фиксированы к трахее (рис. 3.3; 3.4; 3.5).

      Клетчатка превисцерального клетчаточного пространства окружает тра-хею и в заднебоковых отделах переходит в околопищеводную клетчатку.

      Фасциальная щель особенно выражена на участке ниже щитовидной железы, в ней проходят нижние щитовидные сосуды. Сверху пространство замыкает подъязычная кость с прикрепляющейся к ней средней фасцией шеи, с боков оно ограничено фасциальными влагалищами шейного сосудисто-нерв-ного пучка. Снизу предвисцеральная клетчаточная щель открыта, и клетчатка, выполняющая ее, переходит в клетчатку переднего средостения.

      При гнойных процессах, локализованных в предтрахеальном прост-ранстве, наблюдается распространение воспаления в переднее средостение. Это обусловлено тем, что предтрахеальная флегмона диффузно распростра-няется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку средостения.

      Фасциально-клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка об-разовано на стыке фасциальных листков, образующих фасциальное ложе для

      57


      image


      Рис. 3.2. Топография поднижнечелюстной области.

      1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — общая сонная артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена; 6—околоушная железа; 7— околоушная фасция; 8— передняя лицевая вена; 9 — наружная лицевая артерия; 10 — нижний край нижней челюсти; 11—подкожная мышца; 12—переднее брюшко двубрюшной мышцы; 13—подпижнечелюстная железа; 14—подъязычная кость; 15—заднее брюшко двубрюшной мышцы.

      58

      "1


      image


      Рис. 3.3. Горизонтальный срез в области шеи на уровне Т трахеального хряща.

      1—наружная яремная вена; 2 —общая сонная артерия; 3—грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4—вну-тренняя яремная вена; 5—грудинощитовидная мышца; 6 — грудиноподъязычная мышца; 7— щитовидная железа; 8—трахея; 9 — возвратный нерв и нижняя гортанная артерия; 10—пищевод; 11—передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв; 12 — возвратный нерв; 13—нижняя щитовидная артерия; 14—длинная мышца шеи и головы.


      сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Ложе выполнено жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку переднего средостения. Из сонного треугольника шеи гнойно-воспалительный процесс может распространяться по ходу сосудов шеи книзу и кверху в заглоточное пространство.

      Позадиорганное клетчаточное пространство шеи ограничено спереди висцеральной фасцией, покрывающей пищевод, и боковыми отрогами фасции, которые идут к сосудистому влагалищу, с боков фасциальными влагалищами сосудисто-нервного пучка и сзади предпозвоночной фасцией. Пространство разделено отрогом фасции на правую и левую половины. В верхнем отделе клетчатка, выполняющая щель, переходит в иозадиглоточное клетчаточное пространство, а по ходу сосудистого пучка шеи — в позадичелюстную ямку. Внизу переходит в клетчатку заднего средостения.

      По фасциальным отрогам предпозвоночной фасции, которые образуют футляры лестничных мышц и межлестничные щели, по клетчатке, окружаю-щей подключичные сосуды и плечевое сплетение, позадиорганное прост-ранство шеи сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, и по этому пути возможно распространение гнойного процесса в подмышечную ямку.

      Между глубокой предпозвоночной фасцией шеи и позвоночником распо-ложено костно-фасциальное ложе длинных мышц головы и шеи. С боков щель ограничена местом прикрепления глубокой фасции к поперечным отросткам шейных позвонков, к нему латерально примыкают лестничные мышцы. Пространство сообщается с предпозвоночной клетчаточной щелью груди и глотки, и натечники при остеомиелите или туберкулезе шейных позвонков могут спускаться в грудную полость.


      59


      image


      Рис. 3.4. Сагиттальный срез в области шеи.

      1 —надгрудинная межапоневротическая щель; 2— щитовидная железа; 3 —щитовидный хрящ; 4—щитовидно- подъязычная мембрана; 5 — m. mylohyoideus; 6—m. genioglossus; 7 — подъязычная кость; 8 — надгортанник; 9—вход в гортань; 10—-голосовая связка; 11—хрящевая пластинка; 12—пищевод; 13—трахея; 14 — левая безымянная вена.


      В задней области шеи между фасциальными футлярами поверхностных мышц (трапециевидной и поднимающей лопатку) расположены межфасциаль- ные щели, которые переходят в подтрапециевидную фасциальную щель и фасциальную щель, расположенную под мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами.

      Распространение гнойно-воспалительных процессов из межфасциальных щелей шеи определяется особенностями строения фасций и клетчаточных пространств. Гнойно-воспалительный процесс, локализованный между лист-ками поверхностной фасции, может распространяться вниз в фасциальную

      60


      image


      Рис. 3.5. Топография лестничных щелей.

      1—первое ребро; 2 — подключичная артерия; 3 — задняя лестничная мышца; 4 — средняя лестничная мышца; 5 — плечевое нервное сплетение; 6 — передняя лестничная мышца; 7 — подключичная вена; 8- ключица.


      капсулу молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс, локализован-ный между поверхностной и собственной фасциями, книзу может распростра-няться на переднюю поверхность грудной клетки в ретромаммарное про-странство.

      Гнойный мастоидит с локализацией воспалительного процесса в тер-минальных ячейках (бецельдовская форма мастоидита) может распростра-няться в изолированный фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

      Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, являются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследованиях, ранении трахеи при интубации во время наркоза.

      Флегмоны ретровисцерального пространства в основном являются следствием ранения пищевода инородными телами, при эндоскопических исследованиях или распространении позадиглоточных абсцессов.

      Флегмоны поднижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтогенного происхождения или параоссальными при остео-миелите нижней челюсти, при гнойном воспалении слюнных желез.

      Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепен-

      61



      image

      Рис. 3.6. Абсцессы шеи (сагиттальный срез).

      1 — заглоточный; 2 — экстрадуральный; 3 — абс-цесс выйной области; 4 — абсцесс, локализован-ный между пищеводом и трахеей (ретротрахе- альный); 5 — предгрудинный; 6 — межапоневро- тический надгрудииный; 7- абсцесс предвнут- ренностното пространства; 8 — позадипищевод- ный.


      Рис. 3.7. Абсцессы и флегмоны шеи (по-перечный срез).

      1 — бецольдовская флегмона; 2 — флегмона (абсцесс) внутренностного пространства; 3 — флегмона (абсцесс) позадипигцеводного прост-ранства; 4—глубокая задняя флегмона шеи; 5 — нодтрапсциевидная флегмона шеи; 6—флег-мона сосудисто-нервного пучка шеи.


      ного вовлечения в диффузный воспалительный процесс клетчатки. Так проис-ходит «активное» продвижение воспалительного процесса. Фасциальные перемычки между фасциями (хотя они и слабо выражены) предупреждают механическое продвижение гнойника за счет формирования гнойного затека по клетчаточному пространству путем расслаивания фасциальных листков, ограничивающих клетчаточное пространство.

      Глубокие флегмоны шеи в основном являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфаденит как осложнение воспалительных заболеваний по-лости рта и уха (фолликулярные и лакунарные ангины, периодонтит, стома-

      62

      тит, гнойный отит и т. д.) могут сопровождаться периаденитом, адепофлег- моной с распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи. Причиной флегмон шеи в редких случаях могут быть повреждения пищевода, трахеи при эндоскопических исследованиях или инородными телами. Воз-можны актиномикотические флегмоны.

      Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 3.6; 3.7. Различают аденофлегмоны, поднижнечелюстную флегмону, подподбородоч- ную флегмону, флегмону сосудистого ложа, флегмону фасциального влага-лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапоневротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей (меж-внутренностная флегмона), предвнутренностную флегмону шеи, позадивнут- ренностные абсцессы и флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы), эпидуральный абсцесс. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50%) и флегмона сосудистого ложа (20—25%).


    2. Аденофлегмоны

 

 

 

 

Аденофлегмоны шеи локализуются в зоне основных регионарных лим-фатических узлов, чаще всего в поднижнечелюстной, подподбородочной области, за углом нижней челюсти. Разрезы для вскрытия аденофлегмон производят в соответствии с их локализацией. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную и собственную фасции шеи. Глубокая поднижнечелюстная аденофлегмона локализуется в ложе подниж-нечелюстной слюнной железы, ее вскрывают, рассекая наружный фасциаль- ный листок ложа слюнной железы (см. «Гнойно-некротические поднижне- челюстные си л адениты»).

Аденофлегмоны, локализованные под верхним краем грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы, вскрывают разрезом по заднему краю мышцы в зависимости от локализации воспалительного процесса. При этом необхо-димо ориентироваться в топографии лицевого и затылочного нервов. Аде- нофлегмону с локализацией процесса в сонном треугольнике вскрывают тем же доступом, что и флегмону сосудистого влагалища той же локали-зации.

При локализации воспалительного процесса в ложе грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы разрез проводят по заднему краю верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, проникают тупым путем под мышцу и вскрывают аденофлегмону, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

При аденофлегмоне, локализованной за углом нижней челюсти, разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, пальцем расслаивают клетчатку, вскрывают и дренируют гнойник.

При аденофлегмоне надключичной области разрез кожи производят па-раллельно и выше ключицы, отступив от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверх-ностную фасцию шеи. Следует ориентироваться в проекции наружной ярем-ной вены, которая проходит по заднему краю нижней трети грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (рис. 3.8).


63


image


Рис. 3.8. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон шеи.

1—поднодбородочная флегмона; 2—поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флег-мона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6—разрез по Кютнеру; 7—разрез по де Кер- вену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — над- грудинная межапоневротическая флегмона.


3.3. Флегмоны предтрахеального пространства. Гнойный струмит

 

Воротникообразным разрезом по Кохеру, как при струмэктомии, рас-секают кожу, подкожную клетчатку, мышцу, поверхностную фасцию шеи. Пересекают грудино-подъчзычную и грудино-щитовидную мышцы. Разрез расширяют в стороны крючками, удаляют гной, обследуют пальцем пред- трахеальное пространство, фасциальное пространство, окружающее щито-видную железу. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют. В связи с тем что гной может распространяться вверх

64

до подъязычной кости и вниз на заднюю поверхность рукоятки грудины, следует тщательно обследовать полость гнойника и вскрыть затек.

При крайне редко встречающихся гнойных струмитах и некрозе щито-видной железы требуется удаление доли железы, а не простое вскрытие гнойника (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Это обусловлено опасностью вторичного кровотечения вследствие распространения некроза железы и аррозии мно-жественных ее сосудов. Выделив верхний полюс доли железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию, затем у нижнего полюса — нижнюю щито-видную артерию. В наблюдениях В. Ф. Войно-Ясенецкого магистральные сосуды щитовидной железы при гнойном струмите, гангрене доли железы оказывались тромбированными. Но лишь в крайнем случае, когда невоз-можно выделить сосуды, можно удалить долю железы без перевязки сосудов, туго затомпонировав рану.

При ограниченном гнойном струмите, когда абсцесс занимает лишь часть доли, а провести гемиструмэктомию не представляется возможным, вскры-вают и дренируют абсцесс щитовидной железы.


    1. Поверхностные флегмоны шеи

 

    1. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства. Операция выполняется в положении больного на спине с запрокинутой головой, с вали-ком под плечами. Разрез кожи производят на 1 —1,5 см выше вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, обра-зующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затеков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 3.9).

      Флегмона бокового треугольника шеи. Разрез кожи производят парал-лельно ключице выше на 2—3 см, отступают от заднего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное прост-


      image

      65

      5-104

      ранство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затеков. Основная локализация затеков при запущенном процессе — предтрапециевидное клетчаточное пространство, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распрост-ранение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гной-ного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гной-ного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом (см. Подмышечные флегмоны).

      Флегмона фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда). Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Разрез кожи производят по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, фасцию, покрывающую грудино-клю- чично-сосцевидную мышцу, вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дре-нируют ложе мышцы.


    2. Флегмоны сосудистого влагалища, флегмона Дюпюитрена

 

 

Флегмоны могут локализоваться в верхнем отделе (trigonum caroticum) и в нижнем отделе сосудистого влагалища. Флегмоны могут также занимать все сосудистое влагалище шеи.

Распространение флегмон сосудистого влагалища шеи определяется осо-бенностями фасциально-клетчаточных пространств. Наличие гнойных затеков определяет характер дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования гнойных затеков (см. рис. 3.8; 3.9).

Флегмоны сосудистого влагалища могут распространяться в надклю-чичную область; в подмышечную ямку; в переднее средостение; на противо-положную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

Флегмону сосудистого пучка шеи можно вскрыть из разреза, проведен-ного по наружному краю трахеи и гортани.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами, голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Разрез кожи производят по борозде между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, по-верхностную фасцию шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, m. omohyoideus вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Расслаивая тупым инструментом листок средней фасции и фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи.

При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования пред- висцерального клетчаточного пространства шеи. Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проек-ционная линия общей сонной артерии (правой или левой) проходит от грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом челюсти и сосцевидным отростком височной кости.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к ее переднему краю. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу,

66

фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттяги-вают кнаружи, m. omohyoideus и трахею — кнутри и обнажают задний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под которой расположено влагалище шейных сосудов. Осторожно рассекают фасциальный листок и тупым путем расслаивают фасциальное ложе сосудов, вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Удаляют гной, промывают полость гной-ника раствором перекиси водорода и дренируют.

Флегмону сосудистого влагалища, расположенную в сонном треуголь-нике, можно вскрыть из разреза в верхней половине грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Разрез кожи производят по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы в верхней ее половине (см. рис. 3.4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи.

Распространенную флегмону сосудистого влагалища вскрывают разре-зами де Карвена или Кютнера, которые позволяют вскрыть сосудистое влагалище на всем протяжении (см. рис. 3.8). Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса (наличие затеков), выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен. Наличие тромбофлебита определяет необходимость перевязки вены, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиа- стинотомия, а при прорыве гноя в предвисцеральное клетчаточное прост-ранство показано вскрытие его поперечным разрезом. При распространении гноя в надключичную область затек вскрывают дополнительным разрезом параллельно ключице на 2—3 см выше (см. рис. 3.8; 3.9).

Широкую флегмону Дюпюитрена, явившуюся следствием распростране-ния флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство, вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи, как вскрывают флегмону сосудис-того влагалища. Удаляют гной, промывают полость и дренируют с двух сторон мягкими небольшого диаметра хлорвиниловыми трубками, прове-денными на противоположную сторону в поперечном направлении. На трубке делают боковые отверстия для промывания полости растворами протеоли- тических ферментов, антисептиков в послеоперационном периоде.


3.6. Околопищеводные, завнутренностные флегмоны и абсцессы шеи

 

 

 

Перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд, что облегчает ориентировку при выделении его. Больной находится на спине, голова повернута в правую сторону. Разрез кожи производят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, под-кожную клетчатку, мышцу и проникают в пространство между сосудистым пучком снаружи и трахеей и гортанью изнутри. Осторожно разводят их в стороны, обнажают нижнюю щитовидную артерию, которую отводят книзу. На дне раны находится пищевод, по краю которого проходит возвратный нерв (рис. 3.10). При доступе к позадипищеводному пространству пальпаторно определяют пищевод (введенный в него предварительно зонд облегчает ориентировку). Кзади от пищевода расположен шейный отдел позвоночника. Гной удаляют, промывают полость гнойника и вводят трубку диаметром 3—5 мм в нижний угол раны для дренирования и инсталляции антибиотиков.

В тех случаях, когда причиной околопищеводной или запищеводной флегмоны явилось повреждение пищевода или в пищеводе имеется инород-

67

5*


image


Рис. 3.10. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне.

1 — пищевод (края перфорационного отверстия взяты на держалки); 2 — возвратный нерв; 3 — щитовидная железа; 4—m. omohyoideus (пересечена).


ное тело, которое не удалось удалить через эзофагоскоп, его устраняют через рану и эзофаготомное отверстие. Отверстие в пищеводе ушивают, если нет выраженных воспалительных явлений. При выраженном гнойном процессе с гнойно-воспалительной инфильтрацией стенки пищевода разрыв не уши-вают, рану дренируют. Накладывают гастростому для питания больного.


3.7. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи

 

 

Операцию при нагноившейся срединной кисте и свище шеи выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. В свищ инстиллируют раствор метиленового синего. Местная инфильтрационная анестезия включает инфильтрацию кожи, подкожной клет-

68


image

Рис. 3.11. Удаление передней кисты шеи.

image

а — общий вид; б—этапы удаления кисты: 1 - кис-та отпрспарована до подъязычной кости, 2 — подъ-язычная кость пересекается с двух сторон от кисты, 3 — киста удаляется вместе со средней частью подъязычной кости.


чатки по средней линии шеи до подъязычной кости, инфильтрацию окружающих свищевой ход тканей.

Разрезом, окаймляющим сре-динный свищ, отделяют наружное отверстие свищевого хода, края кожи сшивают над свищом отдель-ными шелковыми швами или захва-тывают края кожи над свищом за-жимами Кохера, чтобы предотвра-тить инфицирование раны гнойным содержимым. При натягивании от- сепарованной части свища под ко-жей определяется плотный тяж. Острым и тупым путем, используя гидравлическую препаровку тканей, выделяют свищевой ход до подъ-язычной кости. Кусачками Пистона клиновидно резецируют участок кости вместе со свищом. Если свищ не был вскрыт во время выделения его или не было выраженной воспалитель-ной инфильтрации окружающих свищ тканей, рану зашивают наглухо. При инфицировании раны наклады-вают швы, вставляют дренаж в верхний угол раны (рис. 3.11).


image

Рис. 3.12. Удаление боковой кисты шеи.

-свищевой ход иссечен и выведен через тоннель в основную рану; б- -взаимоотношения сосудов и нервов в области ножки кисты: 1 — v. jugularis interna, 2 — п. hypoglossus, 3 — a. carotis communis.


Операция при нагноившейся боковой кисте и свище шеи производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под плечами под местной инфильтрационной анестезией.

Двумя разрезами, окаймляющими наружное отверстие свища, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Отсепарованную кожу сшивают под наружным отверстием свища. Разрез кожи продолжают кверху вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожно выделяют свищ из ок-ружающей клетчатки, особенно в области сосудистого пучка шеи, так как свищ может быть интимно спаян рубцами с сосудами. Доступ улучшается при отведении мышцы кнаружи. Свищ выделяют на всем протяжении, иногда до боковой стенки глотки и иссекают.

При полном боковом свище шеи можно произвести вворачивание свища в глотку. Выделив свищ до боковой стенки глотки, расширяют корнцангом ткани вокруг внутреннего отверстия свища и внедряют в полость глотки через ее боковую стенку. Через рот свищ вытягивают, прошивают у слизистой оболочки, перевязывают и отсекают. На шейную рану накладывают швы (рис. 3.12).

При нагноении боковой кисты шеи ее вскрывают боковым, срединным или поперечным разрезом в месте наибольшей припухлости и инфильтрации тканей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, фасцию, передние мышцы шеи; и если из-за воспалительной инфильтрации окружаю-щих кисту тканей не представляется возможным удалить кисту полностью, ее вскрывают. Удалив гной, обследуют полость гнойника, вставляют дренажную трубку.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  ..