ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВЫ

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3   ..

 

Глава 2

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВЫ


2.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области головы

 

 


Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Особенности их развития и течения опреде­ ляются особенностями анатомического строения кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневрозов. Апоневроз лобной и затылочной мышц в области свода черепа образует апоневротический шлем головы, который прикрепляется спереди к верхнему краю глазниц и сзади к верхней выйной линии. От апоневроза к коже отходят фасциальные перемычки, которые разделяют подкожную клетчатку на отдельные дольки, что предупреждает распростра­ нение гнойного процесса в ширину. Между апоневрозом и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное пространст­ во. Локализованный здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срас­ тается с костями в области костных швов, и это изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса пределами одной кости.

Височная фасция — плотное апоневротическое образование, которое при­ крепляется к височной кости и к скуловому отростку височной кости и вместе с височной костью образует костно-фасциальное ложе височной мышцы. В области щеки под скуловой дугой ложе открыто книзу и сообщается с щечной областью. Костно-фасциальное ложе выполнено височной мышцей и жировой клетчаткой. Между височной фасцией и мышцей имеется проме­ жуток, выполненный рыхлой соединительной тканью,— это подапоневроти­ ческое клетчаточное пространство. Между височной мышцей и надкостницей расположено глубокое клетчаточное пространство, в переднем отделе в нем расположен отросток жирового тела щеки.

Между глубоким листком височной фасции и одноименной костью расположено треугольной формы пространство — височная ямка, которая ограничена сверху, спереди и сзади прикреплениями фасции к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную ямку, которая ограничена сверху подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости, из­ нутри— наружной поверхностью крыловидного отростка, спереди — бугром верхней челюсти и снаружи ямку замыкает ветвь нижней челюсти. Через нижнюю глазничную щель ямка имеет сообщение с полостью глазницы. Между задней поверхностью тела верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка подвисочная ямка переходит в крылонебную (кры­ ловидно-небная ямка).

Крылонебная ямка (рис. 2.1) ограничена спереди задней поверхностью

30


image


Рис. 2.1. Проекции крылонебной ямки, ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы.

1—крылонебная ямка; 2—6 — ветви лицевого нерва: височные (2), скуловые (3), щечные (4), краевая нижне­ челюстная ветвь (5), шейная ветвь (6); 7 —проток околоушной железы.


бугра верхней челюсти и глазничным отростком небной кости, сзади — кры­ ловидным отростком, изнутри — вертикальной пластинкой небной кости, с наружной стороны переходит в подвисочную ямку.

Наружной проекцией крылонебной ямки служит равносторонний тре­ угольник, образованный средней третью линии, проведенной по верхнему краю скуловой ямки от верхнего края козелка к наружному углу глаза,— это основание треугольника. От него книзу под углом 60° проводят две боковые линии — стороны его.

Крылонебная ямка книзу суживается и переходит в большой небный канал, который открывается в полость рта, через нижнюю глазничную щель ямка сообщается с глазницей, а через круглое отверстие—с полостью черепа и через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа. Особенности поло-

31

жения и характер анатомических сообщений крылонебной ямки определяют опасность локализованных в ней воспалительных процессов, которые могут распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямкой; воспалитель­ ные процессы могут соответственно распространяться в крылонебную ямку из соседних, сообщающихся с ней полостей.

В крылонебной ямке проходят вторая ветвь тройничного нерва, под­ глазничная и клиновидно-небная артерии.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Оно рас­ положено книзу от скуловой кости, ограничено сзади и снаружи ветвью нижней челюсти и мышцами. Жировое тело имеет 3 отростка — височный, глазничный и крылонебный, которые проникают в соответствующие полости. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крыло­ небную ямки и глазницу.

В околоушно-жевательной области различают околоушно-жевательнуго фасцию (f. parotideomasseterica), которая прикрепляется к скуловой дуге, в верхнем отделе она переходит в височную фасцию, внизу — в фасцию шеи, кпереди — в щечно-глоточную фасцию. Фасция покрывает жевательную мышцу и носит одноименное название, огибает задний край ветви нижней челюсти, переходит на внутреннюю крыловидную мышцу.

Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей, гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку щеки и кзади в позади- челюстную область. В глубокой области лица различают челюстно-крыло- видную и межкрыловидную клетчаточные щели [Кованов В. В., Аникина И. И., 1967]. Челюстно-крыловидная щель (пространство) ограничена снаружи фут­ ляром височной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Щель вверху переходит в глубокое височное клетчаточное пространство, подвисочную и крылонебную ямки, сзади сообщается с окологлоточным пространством.

Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловид- ную клетчаточную щель.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы (f. parotidea). Железа расположена в основном в fossa retromandibularis и частично в боковой области лица. Задневерхняя часть железы примыкает к передней и нижней стенке наружного слухового прохода. Сверху она доходит почти до скуловой дуги, книзу до угла нижней челюсти, покрывает наружную поверхность ветви нижней челюсти и заднюю часть жевательной мышцы, нижнечелюстной сустав, но основная масса железы выполняет позадичелюстную ямку. Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и предпозвоночным клетча- точными пространствами. В медиальном направлении ложе железы сооб­ щается с окологлоточным пространством через щель, расположенную между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком.

Фасциальное ложе околоушной железы представлено собственной фас­ цией, которое разделено на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок покрывает наружную часть железы, внутренний листок — внутреннюю поверхность, выстилая дно позадичелюстной ямки. Внутренний листок от­ деляет железу от внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и подъязычного нерва. Внутренняя яремная вена прилежит непосредственно к околоушной фасции. Фасциальное ложе

32


image


Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей.

1 — верхние ветви лицевого нерва; 2 — a. auriculotemporalis; 3 — a. et v. temporalis superficialis; 4 — a. transversa faciei; 5—проток околоушной железы; 6 — околоушная железа; 7 — жевательная мышца; 8 — нижние ветви лицевого нерва; 9 — п. auricularis magnus; 10, 12—средние ветви лицевого нерва; 11 —a. maxillaris externa; 13—v. facialis anterior.


железы прочно сращено с тканью железы и по существу является ее кап­ сулой.

В глубине железистой ткани расположена наружная сонная артерия, которая делится на внутреннюю челюстную артерию и поверхностную ви­ сочную. Более поверхностно и кпереди (также окруженный со всех сторон тканью железы) проходит лицевой нерв, который разделяется на свои ветви непосредственно в ткани железы, которые расходятся веерообразно (рис. 2.2, 2.3). Проекцией такого деления нерва на ветви является нижний край наруж­ ного слухового прохода.

Проток околоушной железы проходит на уровне наружного слухового прохода, на 1 —1,5 см ниже и параллельно скуловой дуге по проекционной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у переднего края жевательной мышцы. Височная ветвь лицевого нерва проецируется по линии от места деления к точке, расположенной на 2 см кзади от угла глаза, скуловая ветвь — по линии, проведенной к углу глаза, щечная — по линии, проведенной к середине расстояния между крылом носа и углом рта, краевая ветвь нижней челюсти — по линии, идущей по краю нижней челюсти, и шейная ветвь — по вертикальной линии книзу от места деления нерва на ветви. Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным

33

3-104

12 13 14

image


Рис. 2.3. Ложе околоушной железы и топография окологлоточной щели.

1—нижняя челюсть; 2—лицевой нерв; 3 — околоушная железа; 4—наружная сонная артерия; 5 — задняя лицевая вена; 6 — околоушная фасция; 7 — внутренняя яремная вена; 8—добавочный нерв; 9 — внутренняя сонная артерия и блуждающий нерв; 10 — I шейный позвонок; 11 —подъязычный нерв; 12 — небная миндалина; 13—шиловидный отросток височной кости; 14—внутренняя крыловидная мышца; 15 — жевательная мышца.


слуховым проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гнойный процесс может распространяться в окологлоточное про­ странство, гнойные затеки могут распространяться в подчелюстное ложе.

Между щечно-глоточной (заглоточной) фасцией и мышцами глотки рас­ положена тонкая прослойка соединительной ткани (висцеральное клетчаточ- ное пространство глотки). Охватывая заднюю и боковые поверхности глотки, висцеральное пространство граничит сзади и с боков с заглоточным и око­ логлоточным пространствами, от которых оно отделено заглоточной фас­ цией.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum). Предпозвоночная фасция, которая образует заднюю стенку пространства, покрывает длинную мышцу шеи и длинную и прямые мышцы головы. Боковыми границами пространства является сращение между фас- циальными листками, сверху пространство ограничено основанием черепа и книзу переходит в позадипищеводное (ретровисцеральное) пространство шеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка.

34


image


Фасциальной перегородкой, которая начинается от глоточного бугорка затылочной кости и простирается до VI шейного позвонка, заглоточное пространство разделяется на два не сообщающихся между собой отдела — правый и левый. Фасциальная перегородка отделяет заглоточное про­ странство от окологлоточного.

Окологлоточное пространство ограничено спереди восходящей ветвью нижней челюсти и фасциальным футляром внутренней крыловидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — внутренним листком около­ ушной фасции, изнутри — боковой стенкой глотки. Пространство выполнено клетчаткой, в которой проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы, шилоподъязычная мышца. Через отверстие в фасции окологлоточное пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фасциаль­ ным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу переходит в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Окологлоточные абсцессы возникают лимфогенным путем или воспа­ лительный процесс распространяется из соседних органов, например пара- тонзиллярный абсцесс, остеомиелит, периостит нижней челюсти, одонтоген- ный абсцесс (рис. 2.4), гнойный паротит, гнойный отит. Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное прост­ ранство, на дно подчелюстного треугольника.

 

 

Абсцесс мозга

 

 

 

35

 

 

Существуют три основных метода хирургического лечения абсцессов мозга (по Иргеру): 1) широкое вскрытие абсцесса, удаление его содержимого и дренирование; 2) повторные пункции абсцесса с аспирацией гноя и промы­ ванием его полости растворами антисептиков; 3) тотальное удаление абсцесса вместе с его капсулой.

Локализацию абсцесса, динамику его формирования определяют мето­ дом компьютерной томографии. При неоднократно повторяемой компью­ терной томографии можно наблюдать как за размерами, формированием капсулы, наличием перифокальной реакции, так и за возникновением новых гнойных очагов в мозге. Метод позволяет определить точки для пункции и осуществить контроль за ее проведением. Пункционныи метод применяют как при сформировавшемся абсцессе, так и при тяжелом общем состоянии больного в фазе формирования капсулы и при отсутствии информации о природе абсцесса. Пунктируют гнойный очаг, локализация которого уста­ навливается методом компьютерной томографии, аспирируют гной и вводят антибиотики. Для этого используют 2 иглы, что позволяет тщательно про­ мыть полость гнойника растворами антисептиков (рис. 2.5). При одновре­ менном введении воздуха и(или) контрастного вещества можно проследить за уменьшением или увеличением полости абсцесса.

image

Радикальная операция — удаление абсцесса вместе с его капсулой. В зоне между капсулой абсцесса и глиозным краем постепенно осторожно вылу­ щивают абсцесс вместе с капсулой, при этом часто обнаруживаются дочерние абсцессы, которые могут быть одновременно удалены. Это типичная мето­ дика (рис. 2.6).


Рис. 2.5. Пункция абсцесса мозга.


Рис 2.6. Удаление (вылущивание) капсулы абс­ цесса мозга.

36

image



Рис. 2.7. Вскрытие абсцесса мозга (а), дре­ нирование (б) и тампонирование (в) по­ лости гнойника (по И. К. Иргеру).



37

Вскрытие абсцесса производят при близком расположении его к своду черепа и недостаточном формировании капсулы. Широко вскрывают полость абсцесса по периметру трепанационного отверстия, создавая плоскую полость гнойника. При введении дренажной трубки формируется остеокластическая полость, что обеспечивает хороший отток гнойного содержимого (рис. 2.7).

 

 

 

Поверхностные флегмоны челюстно-лицевой области

 

 

 


 

При поверхностно расположенных гнойниках щечной, предглазничной, околоушно-жевательной областей лица их вскрывают над местом наибольшей припухлости и флюктуации с учетом локализации гнойника, топографии лицевого нерва (рис. 2.8).

При подкожной флегмоне, абсцессе носогубной области разрез произ­ водят по носогубной складке.

Абсцесс скуловой области вскрывают разрезом над скуловой костью, который производят с учетом проекции ветви лицевого нерва (см. рис. 2.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, удаляют гной и дренируют полость.

Флегмоны, абсцессы щечной области, жирового тела щеки вскрывают внеротовым доступом из разреза, проведенного по проекционной линии, намеченной от основания мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию жирового тела щеки. Вскрыв гнойник, удалив гной, тщательно обследует пальцем полость абсцесса, определяют наличие гнойных затеков по отросткам жирового тела щеки в крыловидно-челюстную щель, в крылонебную ямку. В тех случаях, когда имеется подслизистый абсцесс щеки, его вскрывают со стороны слизистой оболочки полости рта.



image

Рис. 2.8. Разрезы, применяемые для вскрытия абс­ цессов и флегмон лица и головы.

1 — флегмона скуловой области; 2 — флегмона жирового тела щеки; 3 — подмассетерная флегмона; 4 — подглазнич­ ная флегмона; 5 — гнойный паротит; 6 — флегмона позади- челюстной ямки; 7—поднижнсчелюстная флегмона; 8 — флегмона глазницы; 9 — флегмона височной ямки; 10 — подапоневрогическая флегмона свода черепа.


38


Подмассетерные флегмоны или абсцессы вскрывают внеротовым досту­ пом из разреза, проведенного параллелно нижнему краю нижней челюсти, начиная от ее угла. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и частично рассекают сухожилие жевательной мышцы. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренаж.

В. Ф. Войно-Ясенецкий вскрывал подмассетерные абсцессы разрезом, проведенным на уровне угла рта над мышцей с полным пересечением ее.

Поверхностные абсцессы и флегмоны подглазничной области вскрывают разрезом, проведенным у нижнего края гнойника выше носогубной складки (см. рис. 2.8), начинают его от края носа и продолжают до пересечения с носогубной складкой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ ную фасцию и тупо инструментом вскрывают гнойник, расположенный над глазничной частью круговой мышцы глаза.

Поверхностный абсцесс, расположенный в верхнем отделе подглазничной области, сразу же под краем глазницы вскрывают разрезом, проведенным по нижнему краю глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и, тупо расслаивая ткани, вскрывают гнойник. Обследуют полость и при наличии гнойных затеков, которые распространяются книзу, проводят дополнитель­ ный разрез в нижнем отделе подглазничной области. Полость промывают и дренируют. Если произведено 2 разреза, то через них проводят дренажную трубку для промывания полости гнойника растворами протеолитических ферментов и антисептиков в послеоперационном периоде.

Флегмоны, абсцессы собачьей (клыковой) ямки (глубокие подглазничные абсцессы) вскрывают через полость рта. Разрез производят по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта. Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и сомкнутым зажимом Бильрота проникают до кости. Раздвинув бранши зажима, расширяют разрез, удаляют гной, полость гнойника осушают и вводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к краю разреза слизистой оболочки рта.

 

 


    1. Гнойный паротит

      Показанием к операции служат деструктивные (гнойные и некротические) формы паротита. В условиях воспалительной инфильтрации, отека окру­ жающих околоушную железу тканей добиться хорошей местной анестезии, обеспечивающей безболезненность операции, ревизии и дренирования, прак­ тически невозможно. Операцию выполняют под наркозом.

      Больного укладывают на здоровый бок. Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва (рис. 2.9). После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы необходимо обычно сделать 2 разреза. Один из них начинают на 0,5—0,7 см кпереди от основания мочки уха и проводят в горизонтальном направлении параллельно нижнему краю скуловой дуги длиной 2—2,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-же- вательную фасцию. Гной удаляют, полость обследуют пальцем. При некро­ тической форме паротита или при гнойном паротите с вовлечением в процесс нижнего полюса железы одного разреза для адекватного дренирования не­ достаточно, поэтому проводят второй разрез в позадичелюстной ямке. На­ чинают разрез от мочки уха, отступя на 1 —1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, направлением разреза служит передний край грудино-ключично-со- сцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу железы, удаляют гной и свободно лежащие секвестрированные участки железистой

 

 

 


39


image


Рис. 2.9. Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а), вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б).


ткани. Осторожно пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку.

В тех случаях, когда имеет место прорыв гнойника в окологлоточное пространство, последнее дренируют по Войно-Ясенецкому через подчелюст­ ное ложе. Через этот разрез можно также дренировать и нижний полюс ложа околоушной железы.


    1. Подапоневротические флегмоны и абсцессы головы

 

 

Флегмоны или абсцессы головы, расположенные под апоневротическим шлемом, вскрывают разрезами, соответствующими локализации гнойника в месте наибольшей припухлости, зыбления. В теменно-затылочной области производят вертикальные разрезы, в лобной области кожный разрез произ-водят по ходу кожных складок во избежание формирования деформирующих рубцов. В теменной области кожу рассекают по линии, параллельной височ-ному шву, верхнему краю височной мышцы (см. рис. 2.8). Длина разреза соответствует размеру гнойника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневротический шлем головы и удаляют гной. Полость обследуют и уда-

40


ляют некротизированные участки апоневроза, надкостницы, а при секвестрации кости извлекают и свободнолежащие костные секвестры. Обследовав полость пальцем, делают дополнительные разрезы — контрапертуры для дренирования. Дренируют полость силиконированными трубками, что дает возможность промывать полость раствором антисептиков после опе-рации.


2.6. Флегмоны и абсцессы височной, подвисочной и крылонебной ямок

 

Глубокие флегмоны височной ямки (флегмоны височного костно-фас- циального футляра) вскрывают двумя разрезами. Передний разрез производят по проекционной линии, идущей от нижнего края козелка ушной раковины к краю линии роста волос в области лба или к верхнему краю лба. Разрез длиной 5—6 см начинают от верхнего края скуловой дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю фасциальные пластинки височной впадины. Задний разрез производят вертикально вверх от самого верхнего края прикрепления ушной раковины. Длина разреза 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию (см. рис. 2.8).

При локализации флегмоны над височной мышцей, удалив гной, прово-дят дренажную трубку с боковыми отверстиями через оба разреза. При флегмоне височной ямки, локализованной под мышцей, тупо расслаивают мышцу по ходу ее волокон, вскрывают гнойник и аналогичным образом дренируют.

При вскрытии абсцесса височной ямки чрезвычайно важно обследовать пальцем нижний полюс гнойника, учитывая возможность распространения гнойного процесса в щелевидное клетчаточное пространство, расположенное под жевательной мышцей (при подапоневротической височной флегмоне) или в крыловидно-челюстное пространство (при гнойниках, локализованных под височной мышцей). Из абсцессов, локализованных под височной мышцей, возможно распространение гнойного процесса per continuitatem в подвисоч-ную и крылонебную ямки. Обследовав гнойную полость и определив наличие указанных гнойных затеков, из дополнительных разрезов, используемых для вскрытия гнойников соответствующей локализации, вскрывают и дренируют челюстно-жевательное, крыловидно-челюстное пространства, подвисочную или крылонебную ямки.

Вскрытие гнойников крылонебной и подвисочной ямок производят через преддверие рта. Рассекают слизистую оболочку по верхней переходной склад-ке в задней половине преддверия рта соответственно двум последним моля-рам. Отслаивают мягкие ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаи-вают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При продви-жении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.

Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.

Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков в послеопера-ционном периоде.

41

    1. Абсцессы твердого неба, языка, подъязычного пространства

 

 

 


    1. Абсцесс твердого неба вскрывают сагиттальным разрезом ближе к средней линии, чтобы не повредить ветви небной артерии (рис. 2.10). Рассекают слизистый и подслизистый слои тканей до кости с иссечением в виде треугольника или овала участка мягких тканей для предупреждения склеива-ния краев разреза. Полость гнойника осушают, промывают раствором пере-киси водорода, но не дренируют, рану оставляют открытой. При локализации абсцесса под слизистой оболочкой последнюю иссекают над полостью абс-цесса.

      При перидонтальном абсцессе, если зуб не подлежит лечению, то необхо-дима его экстракция с одновременным вскрытием гнойника. В других случаях достаточно разделить сращения между тканью зуба и слизистой оболочкой с помощью тупого зонда, удалить гной. Полость абсцесса дренируют мар-левой турундой с йодоформом.

      Только при апикальном расположении абсцесса показано оперативное лечение. Вмешательство производят под местной анестезией разрезом в наиболее глубоком месте абсцесса, затем дренируют полость гнойника ко-роткой марлевой турундой.

      Подслизистый абсцесс вскрывают путем рассечения слизистой оболочки (см. рис. 2.10).

      Подслизистый абсцесс щеки вскрывают через полость рта, рассекая сли-зистую оболочку над полостью гнойника (см. рис. 2.10).

      Ретромаксиллярный абсцесс верхней челюсти вскрывают разрезом по переходной складке бугра верхней челюсти (см. рис. 2.10).

      Абсцесс языка, локализованный ближе к его поверхности, когда гнойник выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка, вскрывают разрезом по его тыльной или боковой поверхности. Предварительно пункти-руют гнойник и разрез производят по игле. Вскрыв гнойник, удаляют гной (рис. 2.11). Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня языка можно через срединный подподбородочный разрез.

      Положение больного для вскрытия абсцесса корня языка на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Обезболивание — внутри-венный наркоз. Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до подъязычной кости (рис. 2.12). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас-ции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через шов челюст- но-подъязычной мышцы, проникают в подъязычное пространство, вскрывают флегмону, абсцесс корня языка или медиальной подъязычной щели. Подводят дренажную трубку.

      Вскрытие флегмон подъязычного клетчаточного пространства по Вой- но-Ясенецкому производится при флегмонах, абсцессах латеральной клетча- точной щели, но при этом появляется возможность вскрыть гнойники и других клетчаточных пространств подъязычной области. Операция производится в положении больного на спине с валиком под лопатками и головой, запрокинутой и повернутой в противоположную сторону под внутривенным наркозом.

      Разрез кожи в поднижнечелюстной ямке длиной 5—6 см производят по нижнему краю челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност-ную фасцию, m. platisma, удаляют лимфатические узлы, вскрывают ложе поднижнечелюстной железы. Обнажают и выделяют лицевую артерию и кпе-реди от нее, удалив лимфатические узлы и отодвинув от края челюсти железу.

      42


      image


      Рис. 2.10. Разрезы, применяемые для вскрытия одонтогенных абсцессов полости рта.

      а—перидонтальный абсцесс; б—подслизистый абсцесс; в — абсцесс твердого неба; г — ретромаксиллярный абсцесс (вскрытие по переходной складке в области бугра верхней челюсти); д—подслизистый абсцесс щеки.


      43


      image


      обнажают щель шириной около 1 см, на дне которой расположена челюст- но-подъязычная мышца. Тупым инструментом (зажимом Бильрота) расслаи-вают ближе к челюсти m. mylohyoideus и проникают в латеральную клетча-точную щель подъязычного пространства, вскрывают подъязычную флег-мону. Если возникает необходимость вскрыть медиальную клетчаточную щель, то тупым инструментом расслаивают m. genioglossus по направлению к средней линии. Удаляют гной, операцию заканчивают дренированием подъязычного пространства дренажной трубкой.

      44


      image

      Рис. 2.13. Вскрытие абсцесса субмандибулярного пространства по дорсальному краю m. mylo-hyoideus.


      Абсцесс субмандибулярного пространства можно вскрывать из разреза у угла нижней челюсти (рис. 2.13). Рассекают кожу и подкожную клетчатку у угла челюсти и зажимом Бильрота с сомкнутыми браншами, продвигая его по заднему краю m. mylohyoideus к абсцессу, тупо проникают в его полость. Разводя бранши, вскрывают гнойник, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика и дренируют.

      В случаях двусторонней поперечной локализации абсцесса производят разрез кожи, клетчатки, фасции шеи в подподбородочной области (рис. 2.14). Обнажив raphe m. mylohyoidei, его рассекают в сагиттальном направлении, проникая в подъязычное пространство. Далее тупо зажимом Бильрота выде-ляют гнойник сначала с одной, затем с другой стороны. После санации полостей каждую из них дренируют отдельно трубками, которые выводят через рану.

      При подъязычном абсцессе разрез длиной 3—4 см производят между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Зажим продвигают через

      m. mylohyoideus в сублингвальное пространство и вскрывают абсцесс. Если воспалительный процесс распространяется на поднижнечелюстную область, производят второй разрез — первый в типичном месте под горизонтальной ветвью нижней челюсти, второй (контрапертура) — в центре субментального пространства (рис. 2.15). Полость раны осушают, санируют раствором анти-септика и дренируют сквозным дренированием, которое производят через основной разрез и контрапертуру.

      В случае поднадкостничного абсцесса нижней челюсти разрез производят ниже горизонтальной ветви нижней челюсти длиной 4—5 см в направлении

      45


      image


      Рис. 2.14. Хирургический доступ для вскрытия двустороннего подъязычного абсцесса и абсцесса корня языка.


      image


      Рис. 2.15. Вскрытие и дренирование поднижнечелюстного и подподбородочного абсцессов.

      46


      image


      Рис. 2.16. Вскрытие поднадкостничного абсцесса нижней челюсти.


      кости. Рассекают мягкие ткани до надкостницы, которую также рассекают, и, проходя зажимом по наружной или внутренней поверхности кости, проникают в гнойник. В тех случаях, когда абсцесс локализован на внутренней поверх-ности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота, тупо проникают через отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник. Полость абсцесса после санации дренируют трубками (рис. 2.16).


    2. Заглоточные и окологлоточные абсцессы и флегмоны

 

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скаль-пеля обертывают марлевым тампоном или липким пластырем, оставляя конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота. Операцию производят в положении больного сидя, освещая операционное поле лобным рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник (рис. 2.17). Скальпель быстро извлекают и голову боль-ного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника, если состояние больного позволяет, полость гнойника промывают растворами антисептиков, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептическими растворами.

У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.

Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть дугообразным,

47


image


Рис. 2.17. Вскрытие заглоточного абсцесса.

1—скальпель; 2—зажим; 3 — трубка отсоса; 4—шпатель.


в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев, наблюдаемое при линейном разрезе.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1 —1,5 см выше угл; нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило подъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, расслаивая мягкие ткани пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют. Учитывая вторичный ха рактер развития окологлоточного абсцесса, вскрытию его должно предшест вовать устранение источника инфицирования — удаление зуба (чаще всего зу£ мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, осложнившихс; развитием окологлоточного абсцесса, трепанация сосцевидного отростка npi гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита.

Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществ ляется через фасциальное ложе поднижнечелюстной железы и поднижне челюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез кожи начинают сразу ж< за углом нижней челюсти и проводят кпереди по нижнему краю до мест; перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожнук клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в задней част! ее. Далее по заднему краю m. mylohyoideus проникают через дно рт; в парафарингеальное пространство, продвигая палец по направлению кнутри вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость об следуют пальцем, определяют наличие гнойных затеков.

Преимуществом доступа Войно-Ясенецкого является кратчайший пуп к гнойнику и безопасность. Кроме того, он позволяет дренировать клетча точные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — мест;

48


image


Рис. 2.18. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.


распространения гнойного процесса из окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюстного фасциального узла тупым путем исключается опасность повреждения сосудов и возможность инфицирования соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс, явившийся осложнением острого тонзиллита, можно вскрыть ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце, сжимающей глотку, и удаляется гной. Абсцесс можно вскрыть также разрезом слизистой рта по крыловидно-челюстной складке: рассекают слизистый и подслизистый слои тканей и тупым путем с помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая гло-точный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство. Расположение в области окологлоточного пространства внутренней сонной артерии, внут-ренней яремной вены, подъязычного, блуждающего нервов требует большой осторожности из-за опасности повреждения указанных образований.

Чтобы избежать ошибок при установлении диагноза паратонзиллярного абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения следует произвести диагностическую пункцию. При получении гноя показана абсцесс- тонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг воспаления. В тех же случаях, когда не представляется возможным удалить миндалины, производят вскрытие абсцесса с эвакуацией гнойного содержимого, что позволяет вы-полнить тонзиллэктомию в более поздние сроки.

Мысленно проводится линия между последним моляром и основанием небного язычка, которая делится пополам, и выше на 0,5 см от места деления в сагиттальном направлении производится прокол скальпелем (рис. 2.18). Режущая поверхность скальпеля должна располагаться в направлении осно-вания небного язычка. Зажимом расширяют доступ, удаляют гной, полость промывают раствором антисептика.

49

 

2.9. Гнойно-некротические поднижнечелюстные силадениты

 

 

При остром гнойном воспалении или некрозе поднижнечелюстной железы вскрывают капсулу ее из разреза длиной 5—6 см, который проводят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1 —1,5 см кнутри от нее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюст-ной железы. Тупо, инструментом расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют дренажной трубкой.

Показанием к операции удаления поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные силадениты. Операция выполняется в положении больного на операционном столе на спине с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. Ин-фильтрируют кожу, подкожную клетчатку, соответственно поднижнече-люстной области, по ходу разреза, раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы (рис. 2.19).


image


Рис. 2.19. Удаление поднижнечелюстной железы.

Г--сосуды лица; 2 — подъязычный нерв; 3 — выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы.


50

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клет-чатку, поверхностную фасцию, m. platisma и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают. Для облегчения выделения железы используют гидравлическую препаровку тканей раствором новокаина. Выделение внутренней, верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы. Проток железы выделяют, приподнимая задний край

m. mylohyoideus. Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой. К ложу железы подводят на сутки дренаж и рану послойно ушивают до дренажа.


2.10. Флегмоны крылочелюстного пространства и дна полости рта

 

Флегмону крылочелюстного пространства вскрывают из разреза по зад- ненижнему краю нижней челюсти или через ложе поднижнечелюстной железы, как это производится при вскрытии окологлоточных флегмон по Войно-Ясе- нецкому.

image

Разрез кожи окаймляет угол ниж-ней челюсти. Рассекают кожу, подкож-ную клетчатку, фасцию у внутреннего края угла нижней челюсти, частично рассекают медиальную крыловидную мышцу и, придерживаясь внутренней поверхности ветви нижней челюсти, тупым путем сомкнутым зажимом Бильрота или пальцем проникают в крылочелюстное пространство. Уда-ляют гной, вводят дренажную трубку (рис. 2.20).

При обширных гнойных процес-сах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апонев-роз, гной может проникнуть в верхний отдел крылочелюстного пространства. Продвигаясь инструментом или паль-цем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного от-ростка нижней челюсти.

Флегмону верхнего отдела крыло-челюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по ли-нии, идущей от мочки уха к углу рта.


Рис. 2.20. Вскрытие абсцесса крылочелюстного пространства (крылочелюстная щель указана стрелкой).


51

4*

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу, жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крылочелюстное прост-ранство. При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти. Вскрытие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта (ангина Людвига) производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Операцию выполняют под наркозом. Применяют воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см от края ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platisma, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные ложа (капсулы) поднижнечелюстных желез. Если же-лезы некротизированы, их удаляют. Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза.

Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи, в височную, около- ушно-жевательную области производят вскрытие их, используя соответст-вующие доступы.

Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородочной об-ласти, подъязычного, окологлоточного пространства, удаляют секвестриро-ванные ткани, обрабатывают полость растворами перекиси водорода, пер- манганата калия. Рану промывают несколько раз в течение суток этими же антисептиками. Указанный доступ обеспечивает хороший дренаж, аэрацию раны, что является важным фактором при анаэробном характере инфекции. К недостаткам его следует отнести образование обширной зияющей раны, вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана медленно заживает с образо-ванием грубого деформирующего рубца. Поэтому показанием к такому разрезу могут быть лишь запущенные случаи гнилостно-некротических флегмон с распространением их в подподбородочную, поднижнечелюстную, подъязычную области с некрозом кожи, подкожной клетчатки.

Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта можно вскрыть, используя несколько разрезов — срединный подподбородочный и боковые через поднижнечелюстные треугольные доступы (см. доступы к подъязычному пространству). Комбинация этих доступов позволяет избежать недостатков воротникообразного разреза, так как сохраняются кожные перемычки между разрезами.

Абсцесс носовой перегородки, как правило, представляет собой нагноив-шуюся гематому. Несвоевременное вскрытие гнойника может вызвать некроз хряща, секвестрацию его с последующим нарушением функции носа, дефор-мацией носа. Абсцесс вскрывают с двух сторон. Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник. Разрез с противоположной стороны не должен произ-водиться симметрично первому разрезу, что предупреждает возможную пер-форацию носовой перегородки.


2.11. Остеомиелиты черепа

 

 

 

Остеомиелит свода черепа в подавляющем большинстве случаев имеет травматическое происхождение, он развивается после первичной хирургичес-кой обработки ран, осложняет течение ран, не подвергшихся первичной хирургической обработке. Характер оперативного вмешательства в таких случаях заключается в снятии швов и разведении краев раны, ревизии ее, вскрытии гнойных затеков. При этом иссекают некротизированные участки мягких тканей: если был перелом костей свода черепа, производилась трепа-

52

нация, то осматривают края костной раны, удаляют кусачками заведомо некротизированные участки кости. Рану промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют резиновыми полосками.

Значительно реже встречается гематогенный остеомиелит свода черепа. При остром гематогенном остеомиелите характер оперативного вмешательства предусматривает вскрытие параоссального абсцесса, создание условий для оттока гноя. Разрез кожи производится с учетом локализации гнойного процесса и топографии сосудов и нервов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими методами или с помощью эхографии, которая является особенно ценным диагностическим методом при эпидураль- ной локализации гнойника. Продольным разрезом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничный гнойник, измененную наружную костную плас-тинку.

Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества кости в эпидуральное пространство с образованием также внутреннего поднадкостничного гной-ника. Определяемое во время операции поступление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной костной пластинки. Фрезой наносят от-верстие и с помощью кусачек удаляют наружную пластинку. Если гной просачивается через внутреннюю костную пластинку, это говорит об эпиду- ральном абсцессе, который вскрывают, удалив внутреннюю костную плас-тинку. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осу-шают. Трепанацию черепа заканчивают дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины или ниппельными дренажами для промы-вания раны после операции растворами антисептиков, протеолитических ферментов.

При хроническом остеомиелите целью операции является иссечение сви-щей, секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизированных участков кости. Тщательной предоперационной подготовкой, включающей инсталля-цию в свищевые ходы растворов протеолитических ферментов, антибакте-риальных препаратов, добиваются прекращения отделения гноя или измене-ния характера отделяемого на серозный.

Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей, кости. Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом, тем самым закрывая его наружное отверстие. Постепенно острым скальпелем иссекают свищевой ход, ориен-тируясь на прокрашенные ткани. После удаления свища и участков некро-тизированных тканей удаляют костные секвестры. Отделяют надкостницу и острыми кусачками удаляют некротизированные, прокрашенные участки кости. Нежизнеспособная костная ткань отличается серым тусклым цветом и отсутствием кровоточивости. Резецируют кость до здоровой, хорошо кровоточащей ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закруг-ленной электрофрезой. Костный дефект заполняют порошком антибиотиков или коллагеновой пломбой с добавкой костной муки и линкомицина (кол- лоост).

В большинстве случаев при отсутствии выраженного инфицирования тканей рану можно зашить наглухо, наложив редкие капроновые швы на кожу, избегая чрезмерного натяжения краев. При дефекте кожи, который образо-вался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны устраняют послабляющими разрезами. Рану дренируют тонкой хлорвиниловой трубкой,

53

проведенной в глубину раны через отдельный прокол кожи. После операции через дренаж вводят раствор антибиотиков с учетом чувствительности мик-робной флоры.

При остром остеомиелите челюстей целью операции является устранение источника — удаление больного зуба и создание условий для оттока гноя, вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон. Чаще всего поражаются альвеолярные отростки челюстей, наружная их поверхность. Вскрывают абсцессы, используя внутриротовой доступ, при котором разрез проходит по переходной складке, а в области нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить сосуды и нервы, которые выходят из подборо-дочного отверстия.

Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупо расширяют отвер-стие в надкостнице. Осторожно вскрывают гнойник в области подбородочных отверстий нижней челюсти в области бугра нижней челюсти (второй и третий верхние моляры) из-за опасности повреждения сосудов. Удаляют гной, по-лость промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют.

Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще всего имеет одонтогенное происхождение. Сроки выполнения некрсеквестрэктомии от начала заболевания 3—4 нед на верхней челюсти и 5—7 нед — на нижней. При остеомиелите верхней челюсти используют, как правило, внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка ниж-ней челюсти с небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспа-лением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию КалдвеллЛюка: уда-ляют секвестры, широко раскрывают пазуху, удаляют патологические грану-ляции, гной, некротизированные ткани, выскабливая полость ложечкой. Уда-ление краевых секвестров альвеолярного отростка верхней или нижней че-люсти производят из разреза слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в зависимости от локализации секвестра. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с мягкими тканями. Трепанируют кость, вскрывая секвестральную коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной ложечкой.

При хроническом остеомиелите нижней челюсти с локализацией процесса в области тела (особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости, больших секвестрах показан внеротовой доступ. Разрезы проводят с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет локализация свища, его иссекают, предварительно инстиллировав синьку. Если иссечь свищ не представляется возможным, го разрез производят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой. Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована костная полость. Разрезы мягких тканей должны заходить за края секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые отслаивают распатором вместе с надкостницей от кости, широко вскрывают костную полость, удаляют секвестры, выскабливают патологи-ческие грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной по-лости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой кости, кото-рая отличается нормальным цветом и капиллярной геморрагией.

Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой, обрабатывают костные края и придают полости корытообразную форму. Полость запол-няют гемопломбой или коллагеновой пломбой с антибиотиками и рану зашивают с введением тонких резиновых дренажей для инстилляции анти-биотиков в послеоперационном периоде.

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3   ..