ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

  Главная      Учебники - Медицина     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3   ..

 

 

 


ПРЕДИСЛОВИЕ


Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после опе­ раций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней. Оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных является определяющим. Тем не менее специальных руководств, атласов по технике хирургических операций при гной­ ных заболеваниях нет. Отношение к этим операциям как к простым ошибочное и не соответствует действительности, если принять во внимание широкий диапазон этих вмешательств от простых (вскры­ тие подкожной флегмоны) до длительных и травматичных (опе­ рации при остеомиелите таза и позвоночника, абсцессе печени, гнойном медиастините, эмпиеме плевры, распространенном гной­ ном перитоните и т. д.). Но даже технически простые операции, например вскрытие и дренирование абсцесса, требуют точных знаний анатомических соотношений в соответствующей области тела. При этом следует учитывать не только топографоанато- мические особенности, но и патологоанатомические изменения органов вследствие развития патологического процесса. Воспале­ ние приводит к нарушению нормальных анатомических соотноше­ ний органов, что следует учитывать при выполнении хирургической операции. Операции в гнойной хирургии требуют также выполнения таких специальных приемов (кроме непосредственного оператив­ ного вмешательства), как некрэктомия, санация гнойного очага, вскрытие гнойных затеков, адекватное дренирование и т. д.

Одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространяться по клетчаточным прост­ ранствам, фасциальным щелям с образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать при оперативном вмешательстве.

Учитывая, что в предложенной книге излагаются хирургические вмешательства с учетом клинических и анатомических особенностей гнойно-воспалительных заболеваний, это не просто одно из руко­ водств по оперативной хирургии, а именно руководство по клини­ ческой хирургии, где понятие гнойной хирургии включает частные и общие положения хирургической инфекции.

Используя многолетний личный опыт и опыт клиники общей хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, автор нашел возможным изложить современное состояние про-

блемы хирургического лечения гнойно-воспалительных заболева­ ний, тем более что в существующих немногочисленных руководст­ вах вопросы техники хирургических операций не нашли должного отражения. Следует учитывать также недостаточное знакомство хирургов, особенно амбулаторных учреждений, с техникой опера­ тивных вмешательств, а это чревато серьезными ошибками, кото­ рые приводят к длительному лечению и необходимости выполнения повторных операций.

Для полноты и наглядности изложения книга приводит боль­ шое количество рисунков, демонстрирующих локализацию и рас­ пространение гнойных процессов, выбор хирургического доступа, выполнение отдельных приемов операции, проведение адекватного дренирования и др. Автор надеется, что книга поможет хирургам в лечении этой тяжелой категории больных, и будет признателен читателям за высказанные критические замечания.


 

Глава 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

 


    1. Общие принципы оперативной гнойной хирургии


      Гнойно-воспалительные заболевания являются как самостоятельными, так и осложнениями других болезней и хирургических операций. Лечение таких больных представляет трудную и сложную проблему, которая скла­ дывается из следующих основных задач: 1) своевременное адекватное вы­ полнение хирургической операции; 2) целенаправленная антибактериальная терапия; 3) эффективная дезинтоксикационная терапия; 4) иммунокорриги- рующая и стимулирующая терапия; 5) восстановление нарушенных функций органов и систем.

      Хирургической операции отводится особая роль в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями, ибо никакая другая терапия не приведет к успеху, если не будет своевременно удален или вскрыт и дренирован очаг гнойного воспаления. Принцип Гиппократа: "Ubi pus ibi evacua" — не утратил своей значимости до сегодняшнего времени, несмотря на применение анти­ бактериальных высокоэффективных препаратов, мощной дезинтоксикацион- ной, иммунной терапии и т. д.

      Необходимость выполнения хирургического вмешательства и значи­ мость его для больного определяются тем, что в очаге гнойного воспаления, где имеются некротизированные ткани, гной, грануляционный вал, окру­ жающий зону воспаления, пиогенная оболочка абсцесса, неэффективны анти­ биотики, химические антисептики, физические факторы антибактериального воздействия, так как микробная флора недоступна для их воздействия. Девитализированные ткани являются средой обитания и средством питания для микроорганизмов. Правильное выполнение операции при гнойных за­ болеваниях невозможно без четкого представления об анатомических осо­ бенностях органа, знания локализации и путей распространения гноя. Все этс определяет выбор щадящего хирургического доступа, вскрытия гнойных затеков и адекватного дренирования.


    2. Показания к оперативному лечению

      При гнойно-воспалительных заболеваниях операции по срочности вы­ полнения могут быть экстренными, которые проводятся в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение, и срочными, которые выполняются в ближайшие дни, иногда недели после поступления. Плановые операции выполняются редко.

      Операции могут быть радикальными и паллиативными. При гнойно-вос­ палительных заболеваниях радикальные операции заключаются в удалении патологически измененных тканей, например иссечение абсцесса с капсулой

      5

      в пределах здоровых тканей, остеонекрэктомия при хроническом остеомие­ лите, или в удалении патологически измененного органа, например аппенд- эктомия, холецистэктомия и др. При гнойно-воспалительных заболеваниях выполняются и паллиативные операции. Например, вскрытие абсцесса, параоссальной флегмоны, осложняющей остеомиелит, производят с целью ликвидации интоксикации, предупреждения развития общей гнойной инфек­ ции, а основной очаг воспаления в кости остается. Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые при гнойных заболеваниях могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными.

      Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке. Жизненные показания к операции воз­ никают при следующих патологических состояниях:

      1. острые гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной по­ лости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, деструктивный холецистит, прободная язва желудка, флегмона желудка, кишки и др.); при этих заболе­ ваниях может развиться гнойный перитонит, который представляет опасность для жизни больного;

      2. гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (абсцесс, флегмона, гнойный мастит), костей (острый остеомиелит) и др.; отсрочка операции у этих больных может привести к развитию общей гнойной инфекции — сеп­ сиса.

        Абсолютные показания к операции возникают в тех случаях, когда невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном по­ рядке через несколько дней или недель с момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся хронический остеомиелит, длительно незаживающие раны, гнойные свищи, хронический абсцесс легкого, хронический парапроктит и др. Длительная отсрочка опе­ рации у этих больных может привести к общему истощению, печеночно-по- чечной недостаточности и другим осложнениям.

        Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного, как, например, трофические язвы, пилонидальные свищи копчика и др. Эти операции могут быть выпол­ нены в плановом порядке.

        При определении необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная, со­ судистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-по- чечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжелая анемия, выраженная кахексия. Указанные изменения деятель­ ности жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально с учетом объема и тяжести предполагаемой операции. При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих риск операции, последняя откладывается и проводится лечение заболеваний соответствующими спе­ циалистами.

        При выполнении операций по жизненным показаниям, когда предопе­ рационная подготовка ограничена несколькими часами, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом, терапевтом. Должны быть опре­ делены объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, хирургическое вмешательство должно быть направлено на спасение жизни

        6


        больного. Например, у тяжелобольного при остром холецистите операция ограничивается холецистостомией; у больного с параоссальной флегмоной операция заключается во вскрытии флегмоны и т. д.


    3. Подготовка к операции

      Предоперационная подготовка — это важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функции органов и систем больного, не проведена их коррекция до, во время и после оперативного вмешательства, успех лечения больного будет сомнительным и исход операции может быть неблагоприятным.

      Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной и быстро- эффективной, а в экстренных ситуациях в первую очередь должна предусмат­ ривать уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-ос­ новного состояния (КОС) сразу же начинают инфузионную терапию, вклю­ чающую переливание полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, протеина, раствора бикарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одно­ временно применяют сердечно-сосудистые средства.

      При поступлении больного с бактериально-токсическим шоком прово­ дится противошоковая терапия, направленная на ликвидацию шокогенного фактора с помощью дезинтоксикационной терапии; восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью трансфузионной терапии; восста­ новление тонуса сосудов с применением тонизирующих, сосудосуживающих средств.

      Шок служит противопоказанием к операции. Операцию выполняют при установлении систолического артериального давления на уровне 90 мм рт. ст.

      Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

      1. улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микро­ циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улуч­ шающих микроциркуляцию (реополиглюкин);

      2. борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, норма­ лизация кровообращения, в крайних случаях—управляемая вентиляция легких);

      3. дезинтоксикационная терапия — введение жидкостей, кровезамените­ лей дезинтоксикационного действия, проведение форсированного диуреза, применение специальных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, оксигенотерапия);

      4. коррекция нарушений в системе гемостаза (антикоагулянты, дезагре- ганты), выявление у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность комплексной трансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК, устраняющих дегидратацию тканей, нормализующих кислотно-основное состояние и элект­ ролитный баланс.

      Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием боль­ ного.

      При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) в предоперационном периоде проводят комплексную бронхолегочную сана-

      7

      цию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микро­ флорой и протеолитические ферменты, муколитические препараты для раз­ жижения и лучшего удаления мокроты; применяют эндотрахеальное и эндо- бронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебную бронхо­ скопию для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.

      Для санации костной полости, гнойных свищей у больных с хроническим остеомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищи растворами антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов.

      Особенно сложная предоперационная подготовка у больных сахарным диабетом. Среди страдающих сахарным диабетом большой удельный вес составляют больные с острой гнойной хирургической инфекцией. Гнойно-во­ спалительные заболевания у больных сахарным диабетом отличаются рядом особенностей. С одной стороны, каждый даже незначительный гнойный очаг, вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации. С другой стороны, при нарушениях обмена замедляется регенерация и репа­ рация тканей, что осложняет и усугубляет течение воспалительного процесса, способствует его распространению и генерализации. У каждого третьего больного с диабетической комой она спровоцирована различными инфек- ционно-токсическими заболеваниями. Снижение сопротивляемости организма больного сахарным диабетом к инфекции связано не с высокой концентрацией глюкозы в крови, а с общим истощением организма, выраженным гипови­ таминозом, глубокими нарушениями обменных процессов в результате на­ рушения функции печени и других паренхиматозных органов, что в свою очередь обусловлено пониженным питанием, усиленным распадом и ослаб­ лением синтеза белков.

      Из многочисленных нарушений гомеостаза, встречающихся у больных с гнойными заболеваниями, развивающимися на фоне сахарного диабета, преобладают расстройства углеводного обмена (гипергликемия, гликозурия, полиурия) с последующим осложнением в виде кетоза и ангиопатий, нару­ шениями водно-солевого обмена, кислотно-основного состояния, иммуно- реактивности и т. д.

      При легкой форме сахарного диабета воспалительный процесс разви­ вается медленно, распространяясь на ограниченном участке. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождается вы­ сокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией, функциональ­ ными нарушениями печени и почек. У этой группы больных местные изме­ нения характеризуются обширным воспалительным процессом без четких границ. Быстрое развитие воспалительного процесса часто принимает дест­ руктивный характер.

      Хирургическая операция у больных сахарным диабетом сама по себе способствует усилению общего ацидоза. При нарушениях обмена веществ ацидоз может усугубить течение сахарного диабета и привести к коматоз­ ному состоянию. Отсюда вытекает необходимость интенсивной терапии сахарного диабета при подготовке этих больных к операции.

      Синдром взаимного отягощения, наблюдаемый при развитии гнойно-вос­ палительных заболеваний у больных сахарным диабетом, может проявляться декомпенсацией последнего с развитием диабетической комы. Противопока­ занием к экстренной операции у этой категории больных является прекома или кома. Операцию выполняют лишь после выведения больных из этого состоя­ ния. Во всех остальных случаях при острых гнойных заболеваниях выпол­ няется экстренная операция с краткосрочной предоперационной подготовкой,

      8


      направленной на снижение гипогидратации, коррекцию гипергликемии, гипо- волемии, электролитного баланса и восстановление кислотно-основного со­ стояния.

      Наличие признаков декомпенсации сахарного диабета (кетоацидоз, ги- перосмолярный синдром, которые проявляются сухостью кожи и слизистых оболочек, потерей эластичности кожи, одышкой, тахикардией, вздутием жи­ вота, трещинами в углах рта и на языке, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе) требует специальной медикаментозной коррекции. Осмолярность плазмы можно определить прямым методом с помощью специального при­ бора или непрямым — по специальной формуле. Нормальный уровень осмо- лярности 285—295 мосмоль/л.

      При экстренных операциях больным начинают срочно инфузионную терапию в одну из центральных вен под контролем центрального венозного давления (не выше 12—15 см вод. ст.) из-за опасности перегрузки сердца. В качестве инфузионных растворов вводят раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, «Дисоль», «Трисоль». Сразу после получения данных об уровне глюкозы в крови, если содержание ее выше 13,9 ммоль/л, вводят одномоментно внутривенно простой инсулин из расчета 10 ЕД на каждые 5,55 ммоль/л глюкозы. При невозможности срочного определения уровня гликемии вводят 8—10 ЕД простого инсулина капельно с 400—500 мл изо­ тонического раствора хлорида натрия. Для коррекции КОС вводят в 5% раствор бикарбоната натрия.

      Продолжительность предоперационной подготовки составляет 3—5 ч в отделении интенсивной терапии.

      Повторные определения уровня глюкозы в крови до, во время и после операции позволяют выработать соответствующую методику инсулиноте- рапии, применяемую при неотложных оперативных вмешательствах в связи с обширными гнойно-некротическими процессами, гангреной конечности у

      2

      больных сахарным диабетом. Утром за 2—21 /

      ч до операции больному

      вводят 73 суточной дозы инсулина, установленной ранее; во время операции и после нее внутривенно вливают 5% раствор глюкозы с толерантными дозами инсулина (из расчета 1 ЕД инсулина на 2 г поступающей глюкозы), кровь, белковые препараты. В течение первых суток уровень глюкозы в крови определяют каждые 3—4 ч, если этот показатель не превышает 8—9 ммоль/л, инсулин не вводят. При содержании глюкозы 9—12 моль/л подкожно вводят 12 ЕД инсулина. При последующем увеличении содержания глюкозы в крови на каждые 2—2,5 ммоль/л к'указанной дозе добавляют еще 4—6 ЕД инсу­ лина. Начиная со вторых суток, переходят к введению дооперационной дозы инсулина при обязательном многократном определении глюкозы в крови.

      Больные с гнойными процессами, развившимися на фоне компенсиро­ ванного сахарного диабета, которым требуется экстренное вскрытие гнойника, с успехом могут быть оперированы при условии сохранения выработанного пищевого режима и дозы того препарата, который они получали ранее (сульфаниламиды, простой или пролонгированный инсулин). Коррекция в схеме лечения диабета у этих больных при необходимости может быть перенесена на послеоперационный период. Естественно, что при резко выра­ женной декомпенсации сахарного диабета, когда констатируется коматозное или прекоматозное состояние, операцию следует отложить до выведения больного из этого состояния.

      При подготовке больных к операции не следует добиваться у них нормргликемии и аглюкозурии, наиболее оптимальным является уровень глюкозы в крови в пределах 7—9 ммоль/л и в моче — около 1%. Быстрое прогрессирование и нарастание гнойной интоксикации вынуждает иногда

      9

      предпринимать операцию и при более высоком содержании глюкозы в крови и моче, но при любых обстоятельствах обязательным условием ее проведения является снятие ацидоза и подавление кетонурии.


    4. Обезболивание

      Основной вид обезболивания при выполнении операций при гнойно-во­ спалительных операциях—наркоз. Операции непродолжительные, небольшие по объему (вскрытие флегмон, абсцессов, нагноившихся эпителиальных кист, артротомии и др.) могут быть выполнены под внутривенным наркозом. Операции более продолжительные и травматичные выполняют под комби­ нированным многокомпонентным наркозом.

      Местная анестезия используется реже, чем наркоз. Это объясняется тем, что добиться хорошего обезболивания при инфильтрационной анестезии не удается из-за того, что анестетик не оказывает соответствующего действия в воспаленных, инфильтрированных тканях. При таких операциях, как вскры­ тие панарициев, резекция ребра, артротомия, операция может быть выполнена под проводниковой анестезией.

      Различают следующие виды проводниковой анестезии: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравер- тебральная), спинномозговая и перидуральная анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально.

      Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу—Оберсту применяется при операциях на пальце (панариции, гнойные раны). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продви­ гают иглу до кости. После этого перемещают ее на одну сторону костной фаланги и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, но­ вокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые про­ ходят по его боковой поверхности (рис. 1.1).

      Блокада межреберных нервов используется при резекции ребра. Отступив на несколько сантиметров от места, где будет пересечено ребро, по направ­ лению к позвоночнику, внутрикожно вводят раствор новокаина. Перпенди­ кулярно к ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу, затем вводят медленно раствор новокаина при продвижении иглы до упора в ребро.


      image


      image

      Рис. 1.2. Межреберная анестезия.


      image image


      Рис. 1.3. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.


      Оттянув иглу на 2—3 мм, ее концом смещают мягкие ткани и продвигают к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, вводят периневра- льно 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верх­ нему краю того же ребра и вводят 2—Змл 1—2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают (рис. 1.2). При резекции нескольких ребер процедуру повторяют.

      Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при опера­ циях на верхней конечности. Анестезия проводится в положении больного на спине, голова его повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему краю ее определяют проекцию подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильт­ рации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплетения (рис. 1.3). Появление неприятных ощущений в руке, чувства оне­ мения или ощущения «стреляющей» боли указывают на прикосновение иглы к одному из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свиде­ тельствует о попадании ее в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление ее хода. Убедившись, что кровь из иглы не выде-

      11


      image



      image

      Рис. 1.5. Внутривенная анестезия.

      ляется, вводят 30—35 мл 1% раствора лидокаина или новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и про­ должается до 2—4 ч, а при использовании лидокаина — даже до 6 ч.

      Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной ане­ стезии при операциях на молочной железе (вскрытие и дренирование абсцесса). В трех точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с на­ ружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина. Затем насаженную на шприц иглу, предпо­ сылая ее продвижению раствор новокаина, вводят в рет- ромаммарное пространство. При каждом из трех вколов иглы вводят 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом не должно ощущаться сопротивления, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правильно произведенной блокаде молочная железа при­ поднимается и лежит, как на подушке (рис. 1.4).

      12

      Внутривенная анестезия применяется при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вскрытие абсцесса, артротомия). В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии анестетика, введенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конеч­ ности, изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 1.5).

      Путем пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожные вены нижней конечности. Для оттока венозной крови конечность приподнимают на 1 —2 мин, выше предполагаемого места операции накладывают эластический бинт для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе бинт накладывают на нижнюю треть бедра; при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе — на нижнюю треть плеча. Вместо эластического бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в которую нагнетают воздух до прекра­ щения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях для анестезии используют 150—200 мл, на нижних — 200—250 мл 0,25% раствора новокаина.

      По окончании операции жгут или манжету снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление в общий кровоток раствора новокаина.

      Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анесте­ зии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 1.6). Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изоли­ руют от общего кровотока путем наложения эластического бинта или ман­ жетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят при операциях на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.

      Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором но­ вокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и над­ костницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и с помощью вращательных движений проникают через корти­ кальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени для анестезии используют 100—150 мл, на бедре—150—200 мл, на верхней конечности —100—150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота). Для предупреждения токси­ ческого действия раствора новокаина при быстром попадании его в общий кровоток по окончании операции больному перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.

      Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реак­ циями на введение анестетика или с передозировкой анестетика или адрена­ лина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигиста- минные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

      Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии насту­ пает при попадании больших количеств препарата в кровяное русло. Симп­ томами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение артериального давления, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, оста-

      13


      image

      Рис. 1.6. Внутрикостная анестезия. Распространение анестезирующего вещества при его введении в мыщелок бедра (а), в пяточную кость (б). При неправильно наложенном жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток (в).


      новка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликви­ дировать при введении барбитуратов, наркотических средств, вдыхании кислорода. В тяжелых случаях вводят сердечные и сосудорасширяющие средства, проводят трансфузии противошоковых кровезаменителей, искус­ ственную вентиляцию легких, при остановке сердца — его массаж.

      Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении мето­ дики проведения анестезии.

      Спинномозговая анестезия относится к проводниковой анестезии. Осу­ ществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, рас­ положенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анесте­ зирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного

      14


      image image


      Рис. 1.7. Техника спинномозговой пункции.

      а—выбор места пункции в положении больного сидя; б—направление продвижения иглы в зависимости от наклона остистого отростка позвонка.


      мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувст­ вительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксация). Блокируются также преганглионарные симпати­ ческие волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, приводящие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формиро­ вании чревных нервов, наступает расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, что может приводить к депонированию в них крови и падению артериального давления.

      Для проведения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с подогнанным мандреном, шприцы, градуированные в десятых долях миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Больного усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально выгнута. Медицин­ ская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгну­ та. Помощник стоит впереди больного <и, удерживая больного одной рукой за шею, другой — за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть

      отдел позвоночника, где выполняется пункция.

      Пункцию обычно производят между остистыми отростками позвонков L п

      15


      image

      Рис. 1.8. Пункция эпидурального и субдурального про­ странства.

      1—эпидуральное пространство; 2—субдуральное пространст­ во; 3 — игла в эпидуральном пространстве; 4—игла в субду- ральном пространстве.


      и Lш или L ,„ и L I V . Ориентиром служит остистый отросток позвонка LIV , который расположен на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей (рис. 1.7). Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу на месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5—10°) наклоном книзу. При прохождении иглы через межостистую, надостистую и желтую связки ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе легкое сопротивление отмечается при проколе твердой мозговой оболочки. Преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2—3 мм, про­ калывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление проз­ рачной спинномозговой жидкости свидетельствует о правильно произведен­ ной пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси, продвигают вперед на 1—2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками (рис. 1.8).

      При правильно проведенной пункции в шприц набирают 2—3 мл спин­ номозговой жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина или приподняв его при введении новокаина. Придание соответствующего положения больному позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на расположенные выше отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анесте­ зирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем спинномозговая жидкость, и потому будет распространяться кверху, а раствор новокаина большей плотности будет распространяться книзу.

      Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травмати­ ческий шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся ги- потензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.

      Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение

      16

      артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензия обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят со­ судосуживающие средства, а при появлении осложнения используют сосудо­ суживающие препараты и переливание противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конеч­ ности.

      При распространении анестезирующего препарата вверх по субарах- ноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннер- вирующих межреберные мышцы, что может привести к дыхательной недо­ статочности или остановке дыхания. Для лечения дыхательной недостаточ­ ности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких.

      В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут возникнуть головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие на­ рушения асептики.

      В связи с осложнениями спинномозговой анестезии ее применение огра­ ничено. В настоящее время шире применяют эпидуральную анестезию.

      Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анесте­ зии. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (см. рис. 1.8). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинно­ мозгового обезболивания и лишен его недостатков.

      Техника пункции эпидурального пространства аналогична пункции суб- дурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжелыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Вторым признаком после провала иглы служит отсутствие вытекания из павильона иглы спинномозговой жид­ кости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут вводиться по катетеру фракционно.

      В эпидуральное пространство вводят 20—30 мл 0,3% раствора дикаина или 60—80 мл 3% раствора тримекаина, или 20 мл 0,75% раствора лидо- каина.

      Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопе­ дических операциях на нижних конечностях, гнойных заболеваниях конеч­ ностей, при операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезбо­ ливания показан для лиц пожилого и старческого возраста, для больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, для лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).

      Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания. Осложнения встречаются редко. Возможны гипотензия и нарушения

       

      дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5—10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном прост­ ранстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

 

 

 

Этапы операции

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях состоит из следую­ щих основны х этапов : хирургический доступ, ревизия, некрэктомия и са­ нация гнойного очага, дренирование.

Хирургический доступ. Требования, предъявляемые к хирургическому доступу,— минимальная травматичность, кратчайший путь к гнойному очагу, обеспечение хорошего угла для оперативной деятельности и условий тща­ тельного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей — сдавление их крючками, разрывы при пользовании ранорасширителями, обеспечивает хороший обзор операцион­ ного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных опера­ ций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нети­ пичных операциях, как, например, при обширных распространенных гной­ но-некротических процессах, множественных гнойных свищах, нагноении при огнестрельных ранениях, приходится выбирать соответствующий хирурги­ ческий доступ с учетом вышеизложенных требований.

Доступ должен обеспечить условия для тщательной ревизии раны, интра- операционной некрэктомии, санации и адекватного дренирования, вскрытия всех гнойных затеков, а при необходимости и выполнения дополнительных разрезов. Естественно, при выполнении доступа следует пользоваться типич­ ными, разработанными для каждой операции разрезами и учитывать анато­ мические особенности строения кожи, расположение линий Ланганса, мышц, что особенно важно на лице, шее. При выполнении операции стараться не пересекать по возможности мышцы и расслаивать их по ходу волокон.

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимо грубое сдавление тканей инст­ рументами (для предупреждения ушибов, кровоизлияний, перерастяжений, надрывов тканей). Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Эти моменты крайне важны в предупреждении осложнений после операции — вторичные кровотечения, прогрессирование гнойно-воспалительных процессов.

Предупреждение инфицирования ран во время операции — непременное условие выполнения хирургической операции. Меры профилактики склады­ ваются из выполнения правил асептики и специальных мер во время самой операции. Обеспечение асептичности выполнения операции начинается с тща­ тельной обработки операционного поля. После предварительной обработки кожи раствором нашатырного спирта, эфира операционное поле подготав­ ливается методом Гроссиха—Филончикова или другим способом с приме­ нением растворов хлоргексидина, йодоната. В последнее время для закрытия операционного поля (после его обработки) используют самоклеющиеся сте­ рильные пленки, которые наклеивают на кожу после ее обработки антисеп­ тиком. Непосредственно место хирургического доступа изолируют стериль­ ными простынями при больших операциях или полотенцами — при малых.

В тех случаях, когда имеется источник возможного загрязнения раны (например, гнойные, кишечные свищи), его предварительно изолируют сте­ рильными салфетками, тампонируют или зашивают.

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования достигается обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Суще­ ствуют основные этапы, требующие смены всех инструментов, хирургических

18

игл, иглодержателей, отграничивающих салфеток, полотенец: например, это необходимо при переходе от «инфицированного» этапа операции к менее инфицированному. При операциях на инфицированных органах (удаление червеобразного отростка, желчного пузыря при их гнойном воспалении, вскрытие абсцесса, флегмоны) необходимо предварительно изолировать окружающие ткани марлевыми салфетками и выполнить меры предосторож­ ности, чтобы избежать контакта воспаленного органа, гноя с раной, предупре­ дить попадание содержимого органов, гноя на окружающие ткани.

Хирургический доступ должен быть проведен вдали от магистральных сосудов, нервных стволов в связи с возможностью вовлечения их в воспали­ тельный процесс и вследствие этого с нарушением нормальных анатомических соотношений и вероятностью повреждения при выполнении разреза. Наличие гнойного очага рядом с крупными сосудами требует осторожности при манипуляциях, а при необходимости разъединение тканей следует выполнять тупым путем.

Выбор хирургического доступа при выполнении операций при хрони­ ческих гнойно-воспалительных заболеваниях, осложненных свищами, часто определяется локализацией последних и необходимостью их полного иссече­ ния, поскольку оставление их чревато опасностью рецидива заболевания. Полное иссечение свищевых ходов, особенно при длинных, ветвистых свищах, требует визуального контроля за их ходом во время операции, например при остеомиелите таза, хроническом парапроктите и других заболеваниях. Пред­ варительное прокрашивание свищевого хода дает возможность выделить его и иссечь во время операции.

Перед выполнением разреза кожи, когда больной уже находится под наркозом, в свищевой ход вводят эластический катетер и по нему шприцем вводят краситель — стандартный ампулированный раствор метиленового си­ него в количестве 2—10 мл и более, необходимом для полного заполнения свищевых ходов. Если катетер провести не удается, то в свищ можно ввести тупую иглу или в свищевой ход вставляют канюлю шприца, прижимая его к коже. Для повышения проникающей способности красителя его вводят под давлением, а к нему можно добавить несколько миллилитров 3% раствора перекиси водорода. Необходимость выполнения инстилляции красителя в свищ под наркозом определяется тем, что в условиях расслабления мышц контрастное вещество лучше заполняет свищевой ход. В свищ можно ввести эластичный катетер, пальпируя который во время операции определяют направление свища.

Ревизия гнойного очага. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их удаляют, оценивают полноту проведен­ ной санации, определяют наличие гнойных затеков, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовле­ ченных вторично в гнойный процесс (состояние почки при паранефрите, червеобразного отростка или толстой кишки при параколите, кишечных петель при межкишечном абсцессе, кости при параоссальной флегмоне, легкого при эмпиеме плевры и т. д.).

Ревизия во время операции образовавшейся гнойной раны иногда пред­ усматривает проведение специальных мероприятий: введение красящих веществ (метиленовый синий) в полость органа для определения локализации перфорационного отверстия, определение направления свищевого хода по прокрашиванию тканей. Зондирование свища позволяет определить во время операции направление его путем пальпации и др.

Осмотр гнойной полости не всегда возможен, в этих случаях обязатель­ ным является обследование полости пальцем, что позволяет разъединить

19

у

перегородки в гнойной полости, определить наличие затеков, пропальпиро- вать соседние органы и определить состояние их стенок, наличие костных секвестров, узурации кости, проникновение гнойника в расположенные рядом полости (плевральная, суставная, брюшная и т.д.). Выявленные изменения позволяют определить необходимость дополнительных вмешательств — рас­ ширение разреза, вскрытие полости эмпиемы, дополнительное дренирование гнойного затека и др.

Санация гнойного очага. Операция при гнойном воспалении может закон­ читься полным удалением гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе под­ кожной клетчатки; резекция легкого вместе с абсцессом, резекция кишки или желудка при флегмоне их, удаление пиосальпинкса, аппендэктомия при дест­ руктивном аппендиците, холецистэктомия при флегмонее, эмпиеме пузыря и др.). В общей массе гнойных заболеваний чаще вскрывают очаг с после­ дующей его обработкой, направленной на удаление гноя, некротизированных тканей, подавление микробной флоры, что принято называть санацией гной­ ного очага. Одним из элементов санации является механическое удаление гноя и расплавленных некротизированных тканей, что лучше всего выполнять методом аспирации с использованием электроотсоса. При его отсутствии возможно осушить полость с помощью марлевых салфеток. Из очага удаляют свободно лежащие секвестры мягких тканей или кости, свисающие в рану или в полость некротизированные ткани. При наличии некротизированных тканей на стенках очага их иссекают ножницами или скальпелем, а нежизнеспособ­ ную костную ткань удаляют с помощью долота или электрофрезы (механи­ ческая некрэктомия). Следует удалить видимые на глаз некротизированные ткани и не стремиться к полному удалению их в пределах здоровых тканей, что приводит к нарушению грануляционного вала, ограничивающего воспа­ ление, и чревато вовлечением в воспалительный процесс окружающих здоро­ вых тканей. Такой подход оправдан при большинстве операций, за исклю­ чением хронического остеомиелита, когда удаление нежизнеспособной кост­ ной ткани производится полностью вплоть до здоровой кости, что опреде­ ляют по капиллярной геморрагии.

Важным элементом санации является использование химических анти­ септиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении или при эмпиеме плевры, сустава, гнойном перитоните. После механической обработки полости абсцесса ее целесообразно обильно промыть 3% раствором перекиси водорода. Образующийся атомарный кислород ока­ зывает бактерицидное действие, а обильная пена способствует механическому очищению гнойной полости. Затем полость осушают и промывают раствором одного из антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, фурагина калиевая соль, фурацилин). Полость осушают и дренируют.

Механическая некрэктомия может быть дополнена одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера). Для ультразвуковой кавитации можно использовать аппарат УРСКН-7 в режиме частоты 26,5 кГц. Ультразвуковые колебания низкой частоты не оказывают существенного воздействия на здоровые ткани, но проявляют бактерицидное воздействие и способствуют за счет кавитации удалению некротизированных тканей. Кавитируемая полость (гнойная рана, полость абсцесса, плевральная, брюшная полости, костная полость при остеомиелите) заполняется раствором одного из антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, фурацилин или антибиотик). Возможно использование для кавитации раст­ вора новокаина, изотонического раствора хлорида натрия. Раствор подают шприцем постоянно на конец волновода аппарата и производят озвучивание

20


гнойной полости. Создаваемый кавитационный эффект разрушает плотно спаянные со стенкой некротизированные ткани, гной, фибрин, тем самым вызывая эффект некрэктомии. По окончании озвучивания полость обильно промывают раствором антисептика. При необходимости ультразвуковую кавитацию повторяют, признаком достаточной некрэктомии является капил­ лярная геморрагия тканей. Кавитационному эффекту не должны подвергаться лежащие в ране крупные сосуды, нервные стволы.

Наибольший эффект достигается при применении гладких цилиндричес­ ких волноводов диаметром 8 мм. Продолжительность озвучивания зависит от размеров полости и колеблется от 30 с до 20 мин. Сущность обработки чистой (профилактика) или гнойной (лечение) полости ультразвуком состоит в сле­ дующем: в полость заливается изотонический раствор хлорида натрия или раствор лекарственного препарата (фурацилин, диоксидин, антибиотик) и посредством введенного в нее ультразвукового волновода вызывают акусти­ ческие колебания. Распространение поля ультразвуковых колебаний в жидкой среде характеризуется появлением звукового и радиационного давления, акустических потоков, кавитации и других явлений, способствующих возник­ новению сложного комплекса физико-химических и биологических процессов. К физическим процессам относится очистка поверхности раны от гноя, некротических тканей, раневого детрита и прочих наслоений и при необхо­ димости введение лекарственных веществ в ткани организма. К биологи­ ческим процессам относятся воздействие на микрофлору и стимуляция фи­ зических процессов в организме больного. Лечебный эффект ультразвуковой обработки заключается в совокупности указанных физико-химических и био­ логических явлений.

Озвучивание начинают со дна полости до кожных краев раны, при этом волноводом производят медленные движения по окружности на расстоянии 1 —1,5 см от стенки полости. Затем производится озвучивание полости в обратном порядке при отсасывании жидкости из полости. При инфициро­ вании полости бактериальная флора осаждается на поверхности полости. Под действием ультразвуковых колебаний большая часть микроорганизмов гибнет от процессов кавитации. Часть микроорганизмов в неизмененном виде попа­ дает в жидкую среду в результате «вымывания», поэтому отсасывание жид­ кости из полости и замена ее обязательны. Необходимо помнить, что под действием ультразвуковых колебаний, распространяющихся в жидкой среде, происходит разрушение и вымывание из мелких сосудов тромбов, поэтому после обработки полости ультразвуком необходим тщательный гемостаз.

При действии ультразвука низкой частоты на бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.) проявляется выраженный бактерицидный эффект за счет прямого повреж­ дения клеточных структур (при этом большое значение имеет форма бак­ терии и строение клеточной мембраны — палочковидные формы и бактерии, у которых клеточные мембраны имеют пористое строение, в большей степени подвержены действию ультразвука), нарушения и полного прекращения окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке. Наибольшее бактерицидное действие ультразвук оказывает на грамотрицательную флору и в первую очередь на синегнойную и кишечную палочки. Под воздействием ультразвука инактивации антибиотиков не происходит. Сочетанное приме­ нение ультразвука с антибиотиками усиливает бактерицидный эффект даже при низкой чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Сфокусированный луч углекислого лазера применяется для дополнитель­ ной некрэктомии гнойных ран, гнойных полостей мягких тканей, при эмпиеме плевры, костной полости при хроническом остеомиелите.

21

Воздействие лазерного луча на некротизированные ткани основано на принципе выпаривания тканей, обеспечивающего удаление нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина. На краях, стенках раны и дне раны образуется тонкая коагуляционная пленка, которая препятствует вторичному инфицированию раны. Облучение оказывает одновременно и бактерицидное действие, что дополняет эффективность некрэктомии.

Свои особенности имеет санация костной полости и раны мягких тканей при хирургическом лечении хронического остеомиелита. Во время операции производится тщательное иссечение стенок свищей и гнойных затеков мягких тканей. Если стенкой свищевого хода являлась капсула сустава, магистраль­ ный сосуд или нерв, то ограничиваются осторожной обработкой стенок острой ложечкой и санацией полости растворами антисептиков.

Кость в области очага широко трепонируют, удаляют гнойные грану­ ляции, костные секвестры, полость обрабатывают острой ложечкой, а затем сменными фрезами до появления «кровяной росы» и визуально здоровой костной ткани. Трепанацию производят на всем протяжении очага, но, как

3

правило, не более 1 /

окружности кости, чтобы сохранить ее опорную

функцию. Изолированный костномозговой канал при отсутствии клинических и рентгенологических изменений не вскрывают, поскольку вскрытие «зара- щеного» костномозгового канала ведет к его инфицированию.

Удаление раневого детрита (после использования электрофореза) и сана­ ция раны достигаются обильным промыванием антисептиками — 3% раство­ ром перекиси водорода, 1% раствором диоксидина, 0,25% раствором хлор- гексидина и др. Затем рану осушают марлевыми тампонами и проводят ее ревизию с целью дополнительного гемостаза, выявления и удаления свобод­ ных костных фрагментов, недостаточно хорошо обработанных костных сте­ нок и мягких тканей, устранения их.

Во время операции, кроме вышеизложенного метода санации костной полости и раны мягких тканей, используют ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель», в режиме частоты 26,5 + 7,5 кГц. Амплитуда колебаний составляет 0,04—0,08 мк при экспози­ ции 5—10 мин.

Рану заполняют раствором антисептика или антибиотика, как правило, с учетом результатов исследования микрофлоры на антибиотикорезистент- ность до операции и в течение 5—10 мин проводят последовательную ультра­ звуковую обработку всех стенок операционной раны (костной и мягких тканей). Волновод располагают под углом 90° к обрабатываемой поверхности, не касаясь ее. Из-за нагревания раствор меняют каждые 2—3 мин. Обычно используют 2—3 антисептика. Озвучивание проводят в режиме резонанса волновода и аппарата, контроль за резонансной настройкой проводят ви­ зуально, по максимуму «вскипания» антисептического раствора во время ультразвукового воздействия.

Для санации костной полости при остеомиелите используют лазерную хирургическую установку «Скальпель-1» на основе углекислотного лазера типа ЛГ-25, генерирующих излучение в инфракрасном диапазоне с длиной волны 10 600 нм и выходной мощностью 40 Вт.

Облучение послеоперационного костного дефекта и раны мягких тканей проводят расфокусированным лучом диаметром 8—15 мм при мощности излучения 300—400 Дж/см2 в течение 15—30 с с перемещением светового пучка из глубины раны к поверхности ее.

Заполнени е костных дефектов (полостей) при хирургическом лечении хронических остеомиелитов . Хронические гематогенные, посттравматические, огнестрельные остеомиелиты сопровождаются разру-

22


шением кости с образованием первичных или вторичных секвестров. Операции остеонекрсеквестрэктомии или резекции кости, направленные на удаление нежизнеспособной костной ткани в пределах здоровой ткани увеличивают объем дефекта кости с образованием больших полостей. Заполнение обра­ зовавшихся костных полостей направлено на предупреждение рецидива вос­ палительного процесса и восстановление анатомической целости и функций кости.

Для пломбировки костных полостей раньше использовали органические и неорганические вещества — гипс, цемент, железо, свинец, фосфат кальция, глину, кетгут, брюшину животных, собственные ткани организма, сальник, жировую ткань, кожу и др. В настоящее время эти методы практически оставлены.

В современных условиях имеет значение метод Вира—Шеде — заполнение костной полости сгустком крови. После остеонекрсеквестрэктомии, обработки полости фрезами, санации ультразвуком, химическими антисептиками засы­ пают в нее порошок антисептика (линкомицин, канамицин), выжидают не­ сколько минут (пока полость заполнится свернувшейся кровью), после чего рану послойно зашивают.

Метод Орра применяют крайне редко, лишь при значительном дефекте кожи. Рану оставляют открытой, лечение проводится под повязкой до запол­ нения раны грануляциями, костную полость заполняют тампоном с мазью Вишневского, мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь). Метод используется вынужденно, когда закрыть рану швами не представ­ ляется возможным. После стихания острых воспалительных явлений и вы­ полнения раны грануляциями применяют аутодермопластику.

Более 100 лет назад впервые был применен метод мышечной пластики в хирургии хронического остеомиелита. Использование мышцы на ножке основывается на способности мышцы резорбировать из раны транссудат, экссудат, образующийся в костной ране после операции, что способствует ликвидации воспалительного процесса в кости.

При обширных глубоких дефектах, когда кость сохранена лишь в виде узкой перемычки, важно заполнение полости материалами, способствующими восстановлению кости. С этой целью применяют свободную костную плас­ тику. Применяют аутокость — чаще из крыла подвздошной кости или алло- генную костную ткань, консервированную в 0,5% растворе формалина.

Используют для заполнения костной полости консервированный алло- хрящ, остеокол (препарат коллагена, содержащий костную муку и линкоми­ цин или диоксидин), клеевую композицию МК-9.

А. Е. Махсон применяет метод одномоментного или многоэтапного за­ полнения костной полости консервированными аллохрящами. После остео­ некрсеквестрэктомии и санации костной полости ее заполняют измельчен­ ными кусочками консервированного в формалине хряща (размеры кусочка 0,3—0,5 см). В рану вводят дренажи для проточно-аспирационного дрени­ рования и зашивают наглухо.

Из-за активности гнойного процесса, сложной формы костной полости, сомнительной радикальности остеонекрсеквестрэктомии в рану вводят тампон Микулича. После образования здоровых грануляций (обычно 2—3 нед) рану заполняют хрящевыми трансплантатами и зашивают наглухо.

В современных условиях для заполнения дефекта кости используют би- локальный внеочаговый остеосинтез по Илизарову, а также пересадку ауто- костных или кожно-костных трансплантатов на сосудистой ножке. Микро­ хирургическая техника позволяет добиться хороших результатов. Эти методы показаны при дефекте кости после ее резекции.


23

Для временного закрытия костной полости во время операции по поводу хронического остеомиелита возможно использование следующих пломбиро­ вочных рассасывающихся материалов: клеевая композиция МК-9, препараты на основе коллагена — коллоост, коллоскор. В композицию МК-9, основой которой является циакрилатный клей, входят стимулятор регенерации и ан­ тисептик. Длительность рассасывания 2—3 мес. В состав коллооста входят коллаген, составляющий основу композиции, костная мука и антибиотик линкомицин. Длительность рассасывания препарата 2—3 нед. Преимущест­ вом этих материалов являются их продолжительный антисептический эффект за счет иммобилизованных антибактериальных средств, постепенно выде­ ляющихся в костную полость, длительное время заполнения костного дефекта за счет рассасывающихся материалов и стимуляция регенерации костной ткани.

Костную полость после ее полной механической, физической (ультразвук) и химической антибактериальной обработки заполняют одним из пломби­ ровочных материалов. Непосредственно перед заполнением полости клеевой композицией ингредиенты тщательно смешивают в емкости (мензурке). Образовавшейся жидкой сметанообразной массой заполняют костную по­ лость.

Масса отвердевает в течение 5—7 мин. После этого зашивают мягкие ткани, подведя к костной полости тонкий дренаж (диаметром 1,5—2 мм) для активной аспирации раневого отделяемого в послеоперационном периоде. Коллаген представляет собой плотную губку в виде кубиков, которые укладывают плотно друг к другу в подготовленную аналогичным образом костную полость. Как при использовании клеевой композиции, так и колла- геновой губки костную полость следует заполнить полностью, не оставляя

в ней карманов.

Клеевую композицию применяют для заполнения небольших костных полостей объемом до 30—40 см3 , так как при полостях больших размеров медленно рассасывающийся пломбировочный материал задерживает регене­ рацию кости. Препараты коллагена можно применить при наличии костной полости любых размеров.

Дренирование. Хирургическая операция не всегда приводит к полной ликвидации воспалительного процесса, который может продолжаться с яв­ лениями экссудации в рану, естественного некролиза, развития микрофлоры. Чтобы обеспечить в послеоперационном периоде удаление экссудата, про­ дуктов некролиза, микробной флоры, применяют некролитические и анти­ бактериальные средства, используют дренирование раны, полости абсцесса, эмпиемы, которое является завершающим этапом операции.

Дренажи должны проходить в нижней точке гнойной полости с учетом положения больного в постели на спине. Дренажные материалы должны удовлетворять определенным требованиям: они не должны оказывать значи­ тельного механического раздражающего действия на ткани, быть биологи­ чески интактными, как можно дольше сохранять функциональные (дренаж­ ные) свойства. Процесс дренирования может быть пассивным, когда удаление экссудата происходит за счет естественного оттока, и активным за счет создания специальных условий. К активному дренированию относят аспира- ционное, проточное, проточно-аспирационное.

В качестве дренажных материалов используют хлорвиниловые, силико- нированные, резиновые трубки. Использование в качестве самостоятельных дренажей марлевых тампонов нецелесообразно, так как довольно быстро, менее чем за сутки, марля теряет свои дренажные свойства и превращается в пробку, нарушающую отток экссудата.

24


Аспирационное (вакуумное) дренирование требует создания герметичной системы. Для этого дренаж проводят через основную рану или через допол­ нительный разрез в нижней точке гнойной полости, а рану ушивают, создав тем самым замкнутую систему. Аспирацию экссудата можно обеспечить электроотсосом ОГТ-1, водоструйным отсосом, специальным устройством в виде эластичных мехов, систему банок с жидкостью для создания разряже­ ния в системе. Из импровизированных приспособлений можно использовать резиновую грушу, которую (как и меха), предварительно сжимают, а затем подключают в сжатом виде к дренажной трубке. Можно использовать герме­ тичные флаконы из-под стерильных растворов для инфузии, из которых предварительно аспирируют шприцем воздух. Оптимальными условиями для аспирации содержимого является разряжение в системе в пределах 80—120 мм вод. ст. Это удается обеспечить при использовании отсоса ОП-1 или водоструйного отсоса. Недостатком других систем, обеспечивающих вакуумное дренирование гнойной полости, является неконтролируемый уро­ вень разряжения, поскольку чрезмерное разряжение может оказывать повреж­ дающее действие на ткани, вызывать вакуумную гиперемию тканей. В связи с этим является ошибочным стремление к созданию значительного разря­ жения в системе для аспирации.

Аспирационно-промывное дренирование предусматривает использование двух дренажей: один для введения в гнойную полость антисептических растворов, а другой—для аспирации промывной жидкости и экссудата. Такой вид дренирования требует также создания герметичной системы, что дости­ гается закрытием полости путем ушивания раны. Промывание и дренирование полости может производиться фракционно. Полость вначале заполняют раствором антисептика, а после некоторой экспозиции в течение 1 —2 ч и более содержимое аспирируют за счет включения вакуумной системы. Проточно-промывное дренирование — третий вариант актшного дрениро­ вания раны. Метод основан на постоянном длительном промывании гнойной полости растворами химических антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков. Для этих целей полость дренируют двумя дренажными труб­ ками, которые проводят в верхней и нижней точках гнойной полости. Через верхнюю дренажную трубку постоянно подают растворы антибактериальных препаратов, которые проходят через полость, увлекая за собой экссудат, лизированные некротизированные ткани, микробную флору, и удаляют через дренаж, который подведен к нижнему полюсу гнойной полости, промывную жидкость по дренажной трубке отводят в какую-либо емкость. Для такого вида дренирования также необходимо обеспечить закрытые полости швами, чтобы исключить или максимально уменьшить попадание раствора на по­

вязку, постельное белье.

Система закрытого дренирования гнойных полостей позволяет ускорить некролиз девитализированных тканей, оставшихся после механической или физической некрэктомии, проведенных во время операции. Это достигается за счет химического некролиза с помощью ферментных препаратов, исполь­ зуемых для промывания гнойных полостей (проточный ферментативный диализ). К таким ферментам относятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, коллагеназа, террилитин и др. Введение их в растворы для промывания полостей, использование фракционного аспирационного дренирования позво­ ляют значительно ускорить процесс некролиза. Время экспозиции для исполь­ зуемых ферментных препаратов 2—3 ч, что достаточно для достижения ферментативного некролиза. Процедуру можно повторять несколько раз в сутки.

Для длительного промывания костной полости в послеоперационном

25

периоде применяют специальный метод дренирования. Обработанную кост­ ную полость дренируют двумя дренажными трубками диаметром 3—5 мм, которые через край костной полости или через отдельные отверстия в кости подводят к верхнему и нижнему краям кости. Дренажные трубки выводят вне основной раны через отдельные проколы мягких тканей. В качестве дренажа можно использовать трубки от разовых систем для переливания крови. Такое дренирование может использоваться как для промывного, так и для вакуум­ ного дренирования костной полости. Возможно сочетание обоих методов: костную полость сначала заполняют раствором антисептика и после экспо­ зиции в течение 2—3 ч аспирируют содержимое.

Для дренирования глубокорасположенных гнойников, например при ап­ пендикулярном, межкишечном абсцессе, применяют так называемый сига­ ретный дренаж. Он состоит из части резиновой хирургической перчатки, у которой отрезаны пальцы и оставлена ладонная часть ее в виде трубки, которая и используется как футляр для марлевых тампонов. В этот футляр вводят 1—2 марлевых тампона и получившийся дренаж вводят в полость абсцесса, но рядом с сигаретным дренажем или через него вводят в ту же полость хлорвиниловую или резиновую трубку для введения антибакте­ риальных или ферментных препаратов. Применяют сигаретный дренаж в случаях, когда необходимо создать широкий дренажный канал. Преимущество его в том, что резиновая оболочка дренажа не прилипает к тканям и легко удаляется, когда необходимость в дренировании отпала, и, кроме того, не удаляя резиновой оболочки, можно заменить марлевые тампоны по мере необходимости, т. е. когда они утратили свои дренажные свойства.

Марлевый тампон используют как гемостатик в случаях, когда имеет место повышенная кровоточивость тканей. Когда тампон теряет свои гемо- статические функции, его удаляют.

Из современных дренажных средств заслуживают внимания биологически активные дренажи. В основе их лежит материал, обладающий дренажными свойствами, например угольное полотно, альгипор или трубки из сшитого гидрогеля. В структуру дренажного материала введены путем иммобилизации те или иные препараты, повышающие дренажные возможности (протеоли- тические ферменты, антисептики). Иммобилизованные протеиназы (трипсин, коллитин, террилитин) постепенно диффундируют в рану из дренажного материала и оказывают некролитическое действие, препараты хлоргексидин и диоксидин оказывают бактерицидное действие. Продукты экссудации и ферментативного некролиза в гнойной ране, гнойной полости активно вса­ сываются дренажным материалом. Такие комбинированные биологически активные дренажные материалы выпускаются промышленностью — дальцекс трипсин, повязка «Волна» и др. Эти высокоэффективные перевязочные и дре­ нажные материалы займут достойное место в гнойной хирургии.

После выполнения основного этапа операции производят удаление всех салфеток, изолирующих ткани, меняют инструменты, кожу обрабатывают йодной настойкой или другими антисептиками, при показаниях накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей, края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы должны быть затянуты до соприкосновения стенок и краев раны с умеренным натяжением, так как недостаточно затя­ нутые швы могут привести к расхождению краев раны, а сильно затянутые — к некрозу краев, стенок раны. Это особенно важно при воспалительно изме­ ненных краях и стенках раны, что требует наложения страхующих, провизор­ ных швов.

 

 

Хирургия гнойных осложнений при травмах костей и суставов

 

 


 



Характер гнойных осложнений при переломах костей различен и зависит от характера повреждений (открытые, огнестрельные), вида оперативного лечения (хирургическая обработка раны, наружный остеосинтез, костная пластика).

Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следствием нагноения гематомы. В подобной ситуации снятие швов и разведение краев раны позволяют предупредить развитие остеомиелита. В тех случаях, когда процесс обостряется или же возникают сомнения в полноценности первичной хирургической обработки (в ране находят не­ жизнеспособные ткани, костные отломки, некроз концов основных костных фрагментов), показана вторичная хирургическая обработка раны.

При проведении вторичной хирургической обработки разрез должен быть достаточным для ревизии и санации раны. Тщательно иссекают все нежизне­ способные ткани, свободно лежащие костные осколки удаляют, резецируют некротизировавшиеся концы костей, вскрывают карманы, гнойные затеки. Рану обильно промывают растворами антисептиков, вакуумируют, обраба­ тывают ультразвуком и дренируют для осуществления проточно-аспира- ционной санации после операции. В рану вводят столько трубок, сколько необходимо для дренирования всех отделов раны, после чего ее, как правило, зашивают.

Особого подхода требуют больные с погружным остеосинтезом, ослож­ нившимся гнойным процессом. Использование внутрикостных штифтов (гвоздей) или металлических накостных пластин, фиксируемых шурупами, создает прочную и устойчивую фиксацию костных отломков. Чаще гной­ но-воспалительный процесс начинается с воспаления мягких тканей, а затем распространяется на кость. При интрамедуллярном остеосинтезе развившееся гнойное воспаление кости поражает весь костномозговой канал, при этом отток гнойного содержимого резко затруднен. Быстро вовлекаются в остео- миелитический процесс оба метафиза кости. При гнойном воспалении в ус­ ловиях накостного остеосинтеза процесс локализуется в области пластины и в перфорационных каналах по ходу шурупов. Развитие костномозговой флегмоны после интрамедуллярного остеосинтеза приводит к секвестрации внутренней стенки канала.

К удалению металлического фиксатора существуют определенные по­ казания. По мнению А. В. Каплана (1985), неоправданное удаление фиксатора может резко осложнить ситуацию. Переход на другой метод иммобилизации отломков, чаще всего с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, приводит в этих условиях к обострению воспалительного процесса в кости. Сохранив первоначальную фиксацию костных отломков до полной консоли­ дации перелома при наличии вяло текущих гнойных свищей, больных потом оперируют по поводу остеомиелита — удаляют свищ и ограниченный остео- миелитический очаг.

Показания к удалению металлического фиксатора при гнойном ослож­ нении (по Каплану) следующие:

  1. бурно развившаяся картина воспаления со скоплениями гноя в кост­ номозговых каналах, если фиксатор мешает оттоку гноя;

  2. фиксатор не выполняет своей функции: гвоздь имеет меньший диаметр, чем диаметр костномозгового канала, а шурупы не фиксируют пластину;

  3. поломка металлического фиксатора;

    27

  4. развитие нагноительного процесса с явлениями генерализации ин­ фекции.

Развитие гнойного осложнения в области раны у больных, которым произведен металлоостеосинтез, не является абсолютным показанием для удаления фиксатора. Проведенная активная консервативная терапия, вскрытие нагноившейся гематомы, вторичная хирургическая обработка раны могут помочь сохранить фиксатор до консолидации перелома.

При ограниченном спицевом остеомиелите, который встречается в диа- физе кости, операция сводится к иссечению свища, рассверливанию канала в кости, в котором развился воспалительный процесс. При этом удаляют секвестр, обрабатывают канал цилиндрической фрезой, дренируют рану, на кожу накладывают швы.

При возникновении спицевого остеомиелита в области метаэпифизов воспалительный процесс, как правило, выходит за пределы спицевого канала, широко вовлекая в воспалительный процесс губчатое вещество кости. Опе­ рация заключается в широком удалении губчатого вещества с последующим пластическим замещением дефекта кости.

Ложный сустав, осложнившийся концевым остеомиелитом, чаще всего лечат с использованием наружного чрескостного компрессионно-дистрак- ционного остеосинтеза. Такой вид остеосинтеза при отсутствии инородных тел в области ложного сустава обеспечивает возможность сращения отлом­ ков и ликвидацию остеомиелитического процесса.

При выраженном гнойном процессе в области перелома и дефекта кости на голени применяют кожно-фасциально-костную пластику [УмяровГ. А., 1980]. Операция заключается в наложении на голень аппарата любой конст­ рукции для внеочагового остеосинтеза из двух колец. Разрезом 3—4 см по средней поверхности голени выделяют болынеберцовую кость для выполне­ ния остеотомии. Поднадкостнично долотом производят косую остеотомию в области метафиза. В костномозговой канал остеотомированного фрагмента вводят специальный направитель для спицы и по его каналу дрелью проводят спицу, которую выводят через здоровые ткани подошвенной поверхности стопы. Направитель спицы удаляют и путем изгиба спицы в виде крючка фиксируют остеотомированный фрагмент кости. На подошвенной поверх­ ности стопы спицу закрепляют в специальной приставке. Рану в области остеотомии зашивают наглухо. Гнойную рану подвергают вторичной хирур­ гической обработке: иссекают края раны, удаляют некротизированные ткани, костные секвестры. Концы отломков выравнивают с использованием кусачек, долота, после чего рану обрабатывают антисептиками, ультразвуком. Даль­ нейшее лечение раны проводят под повязкой. Через 10—15 дней, когда кость в ране покроется грануляционной тканью, а кожа и фасция срастается с костью, в углах раны начинают с помощью спицы и приставки перемещать остеотомированный фрагмент болынеберцовой кости, кожи и фасции со скоростью 1 мм/сут. Костные отломки в гнойной ране постепенно сбли­ жаются, как и сближаются края раны за счет фасции и кожи, фиксированных к костному фрагменту. Рана быстро закрывается, костные отломки оказы­ ваются сближенными. Через перемещенный фрагмент кости проводят спицы и накладывают третье кольцо компрессионного аппарата для прочной фик­ сации костных отломков. Направляющую спицу удаляют путем рассечения кожи над крючком спицы и скусывания крючка кусачками. Аппарат удержи­ вают 6—12 мес до полного сращения костей.

Гнойный артрит может протекать в виде 4 форм (по Каплану), которые не всегда являются стадиями процесса. Так, гнойный артрит может быть вторичным, когда процесс начинается с остеомиелита эпифиза и метафиза,

28


а затем воспаление распространяется на мягкие ткани и суставы и развивается остеоартрит. Иногда воспалительный процесс начинается в суставе при отсутствии повреждений суставных концов костей. В таких случаях он крайне редко распространяется на кости и редко приводит к развитию остеомиелита.

Различают следующие формы гнойного артрита;

  1. серозный и серозно-фибринозный артрит;

  2. эмпиема или гнойное воспаление сустава;

  3. капсульная флегмона и панартрит;

  4. остеоартрит (гнойный артрит в сочетании с остеомиелитом эпифиза и эпиметафиза).

Гнойный процесс, распространяясь на окружающие мягкие ткани, может привести к параартикулярной флегмоне, гнойным затекам.

Установление формы гнойного артрита определяет и хирургическую тактику. Если при серозной форме или эмпиеме сустава возможно добиться излечения пункционным методом или закрытым проточно-промывным дре­ нированием сустава, то при капсульной флегмоне и остеоартрите показано хирургическое лечение — артротомия. При флегмоне в таких случаях выпол­ няют иссечение синовиальной оболочки, а при остеоартрите — резекцию сустава. В развитии процесса нет определенной фазности течения, поэтому и при более легких формах гнойного артрита, но при тяжелой интоксикации показана артротомия, особенно если это касается посттравматических артри­ тов, осложнивших открытые повреждения или огнестрельные ранения суста­ вов.

Если огнестрельные ранения осложнились гнойной инфекцией, то при вторичной хирургической обработке желательно удалять все металлические осколки и инородные тела в мягких тканях, костях, суставах. Это особенно важно, если инородные тела связаны с гнойно-воспалительным процессом. В то же время поиски и удаление мелких инородных тел вне зоны воспаления неоправданны, поскольку требуется расширение объема операции, дополни­ тельное рассечение тканей.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3   ..