ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ (ХИРУРГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Н. И. Блинов) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ (ХИРУРГИЯ)

 

Количество операций производимых на артериях с каждым годом увеличивается, появляются новые оперативные вмешательства, число хирургов, занимающихся сосудистой хирургией, неизменно растет. В связи с этим, конечно, теперь чаще возникают ошибки и опасности при этих операциях. Мы рассмотрим их применительно к наиболее частым операциям, производимым на артериях.

Лигатура артерий. Эта самая старая из всех операций на артериях раньше считалась одной из сложных и опасных. В трудах Н. И. Пирогова имеются указания, что нередко после лигатуры арте­рий на конечностях больные погибали. В последующем с введением асептики и антисептики осложнения после перевязки артерий в виде вторичных кровотечений стали наблюдаться реже, но они встречаются и теперь, когда лигатура артерии производится в инфицированной ране или наступает послеоперационное нагноение.

Насколько опасны сами по себе ранения артерий и вторичные кровотечения, наступающие в инфицированной ране, показывает опыт Великой Отечественной войны. По данным Ф. М. Плоткина (1946), анализ летальных исходов после операций на сосудах показал, что кровотечения служили причиной смерти в 13,5% всех летальных исходов.

Кровотечение из раны в первые часы после лигатуры артерий может быть вызвано соскальзыванием лигатуры с культи сосуда, оставлением неперевязанными периферического конца или мелких разветвлений артерии, которые после восстановления кровяного давления начинают кровоточить. Ту и другую опасность легко предотвратить правильной техникой операции. Если же вторичные кровотечения начинаются через несколько дней после операции, при возникновении инфекций в ране, то оно обычно бывает вызвано аррозией сосуда протеолитическими ферментами гноя. Бороться с таким кровотечением очень трудно, и часто требуется прибегать к перевязке артерий на протяжении. Опасность ранений различных артерий, в зависимости от их величины и значимости, неодинакова.

Сосудистый шов. В течение последних десятилетий произошел значительный прогресс в применении сосудистого шва, и теперь эта операция уже не считается столь опасной, как раньше, и все шире применяется в практике с успехом. Многие советские авторы сделали ценные предложения по технике сосудистого шва. В СССР впервые в мире был создан аппарат для механического сшива­ния сосудов. В настоящее время отказ от попытки наложить сосуди­стый шов на поврежденную артерию крупного калибра нужно рас-

206


сматривать как большую ошибку. Ошибки при наложении сосудистого шва в основном сводятся к недостаточной герметичности шва, к суже­нию артерии и к чрезмерному натяжению сосуда по длиннику.

Недостаточная герметичность вызывается наложением слишком редких швов и недостаточно плотным прилеганием стенок артерии друг к другу. В таком случае между стенками просачивается кровь. Обычно возникающее при этом кровотечение не представляет большой опасности, и оно останавливается легким придавлением линии шва марлевым тампончиком.

Как правило, такое кровотечение из линии шва останавливается после 5—6-минутного придавливания. Если же таким способом крово­течение все же не удается остановить, то необходимо наложить допол-

Рис. 6. Шов артерии.

а — правильно;    б — неправильно    (захватывание   в   шов    большого участка стенки артерии приводит к сужению просвета).

нительный шов. Однако наложение такого шва подчас оказывается сложнее, чем сделать заново всю операцию. При этом возможны две ошибки — прошивание линии анастомоза не в том месте, где имеется кровотечение, и захватывание в шов и передней и задней стенок арте­рии. Последняя ошибка самая существенная, и она приводит обычно к полной непроходимости артерии и безуспешности операции. Чтобы избежать этих ошибок, следует взять пуговчатый зонд и подвести его к кровоточащему месту, тем самым приостановить кровотечение и сразу же в этом месте прошить сосуд. Если дефект в шве настолько велик, что имеется сильное кровотечение, то нужно временно прекра­тить кровоток наложением сосудистых зажимов или резиновых перетяжек и взять стенки артерии на держалки, а затем тщательно прошить линию шва.

Самая большая опасность при наложении сосудистого шва — это сужение артерии вследствие неправильного ее ушивания. Это обычно происходит вследствие захватывания в шов чрезмерно большого участка сосуда. Величина стежка обычно определяется размером арте­рии: чем больше по диаметру артерия, тем больше нужно брать в шов стенку сосуда, и наоборот. Например, при шве подвздошной артерии прокол ее стенки делают на расстоянии 1 лш от края, а при шве подколенной артерии — всего на 0,5—0,3 зим (рис. 6). Сужение арте­рии при ее циркулярном непрерывном шве возможно и при неравно-

207


мерном (по диаметру) захватывании краев центрального и перифери­ческого отрезков артерии. В таком случае анастомоз получается неровным и суженным. По наблюдениям Н. И. Напалкова (1900), при непопадании в шов интимы она может отслоиться током крови и создать клапан, препятствующий току крови.

Часто допускаемая ошибка при сосудистом шве — это несовер­шенная проверка проходимости артерии. Сужена ли артерия швом или нет, на глаз определить трудно, так как пульсация перифериче­ского отрезка артерии может быть кажущейся — за счет пульсации и толчка, передаваемого с проксимального отрезка артерии. В совре­менных условиях определить дефект сосудистого шва совсем нетрудно. Для этого необходимо посредством специального электронного мано­метра измерить артериальное давление выше или ниже линии шва. Разница в давлении хотя бы на 5—10 мм покажет наличие сужения. При отсутствии специального манометра можно воспользоваться простым ртутным манометром, используемым в экспериментах на животных. К нему присоединяется система стерильных стеклянных и резиновых трубок с иглой. Сперва игла вкалывается выше линии шва, а затем ниже ее, и таким образом устанавливается разница в давлении. При наличии такой разницы следует расшить шов и нало­жить его заново, либо пребегнуть к обходному шунтированию, либо вшить в рану артерии «заплату» из вены или синтетической ткани. Хирург никогда не должен считать свою «восстановительную миссию» законченной, пока он не добьется полной проходимости оперирован­ного сосуда, памятуя, что сужение артерии приводит всегда к ее тромбозу.

При наложении циркулярного сосудистого шва, когда участок измененной или поврежденной артерии иссекается, всегда имеется опасность чрезмерного натяжения швов. При этом возможно проре­зывание швов и опасное кровотечение. Если посредством сгибания конечности и максимальной мобилизации центрального и перифе­рического отрезков сосуда все же не достигается свободное прилега­ние их, то следует применить для восстановления проходимости артерии один из видов пластики (вшивание вены больного, гомо- или аллопластика).

Периартериальная симпатэктомия. Эта опе­рация, предложенная Р. Леришем (Leriche), одно время при менялась довольно широко при лечении облитерирующего эндартериита, но затем была почти совсем оставлена из-за неэффективности и опасности ее. Особенно большую опасность эта операция представляет при атеросклерозе. Удаление адвентиции с резко склерозированного со­суда вызывает образование мелких аневризм в виде грыжевидных выпячиваний интимы. Во время операции на бедренной артерии при попытке иссечь адвентицию наблюдались разрывы стенки сосуда с последующей вынужденной перевязкой главного ствола и ампута­цией конечности (А. Л. Поленов, 1935).

Однако опасности при периартериальной симпатэктомии можно нередко избежать, если производить иссечения наружной оболочки

208


артерии без какого-либо повреждения мышечной оболочки. Наш опыт показал, что осторожное выполнение операции вполне гарантирует от вышеуказанных осложнений и в тех случаях, где хирург при хронической непроходимости артерии не имеет возмож­ности осуществить радикальную операцию на артерии (интимот-ромбэктомия, обходное шунтирование и др.), он может закончить операцию периартериальной симпатэктомией. В ряде случаев этим достигается некоторое облегчение страданий больных.

Артериоэктомия. Эта операция, также предложенная Леришем, применяется для лечения тромбооблитерирующих заболе­ваний артерий. Она достаточно обоснована, так как при удалении измененной артерии устраняется поток патологических импульсов, вредно влияющих на кровоснабжение периферических участков конечностей.

Ошибки при этой операции прежде всего относятся к неправиль­ному выбору удаляемого участка артерии. Неправильно производить эту операцию всегда только в одном, определенном участке артерии, как, например, это советует делать Д. М. Думбадзе (1956). Он произ­водит артериоэктомию при лечении облитерируюгцего эндартериита нижних конечностей всегда в бедренном канале. Артериоэктомию следует делать только в том участке артерии, где она полностью облитерирована или тромбирована. Существенной ошибкой при этой операции, как и при других, является непредусмотритель­ная перевязка коллатералей, отходящих от артерии выше и ниже удаляемого участка. Хирург должен проявить большую осторож­ность при выделении артерии и щадить отходящие от нее проходимые ветви.

Э м б о л э к т о м и я. Эта операция впервые предложена И. Ф. Сабанеевым (1898); при правильном выполнении она, несом­ненно, приносит пользу больным. Ошибки при ее производстве раз­нообразны.

Прежде всего иногда пытаются произвести ее у больных, которым она совсем не показана. Нам известен случай, когда хирург предпо­лагал произвести эмболэктомию на бедренной артерии при остро развившемся у больной тромбофлебите бедренной вены. Следует всегда иметь в виду, что при остро развившемся тромбозе вены в про­цесс часто вовлекается рядом расположенная артерия и наступает спазм периферических артерий. Клиническая картина при этом очень напоминает острую артериальную недостаточность: кожа конечности приобретает бледную, слегка мраморную окраску, пульс на перифе­рических артериях не прощупывается, появляется онемение и ослаб­ление чувствительности пальцев.

Правильный диагноз установить в таких случаях весьма просто: нужно больному подкожно ввести раствор папаверина и приложить грелку к поясничной области соответствующей стороны. При спазме артерии, сопутствующем тромбофлебиту, артериальное кровообра­щение в конечности сразу же после этих мероприятий восстанавли­вается, появляется пульс на периферических артериях и исчезает

209


бледность кожи и онемение пальцев, а признаки тромбофлебита в виде цианоза кожи и нарастающего отека конечности и болезнен­ности по ходу вен становятся более отчетливыми.

Когда диагноз эмболии артерии установлен и найдено место лока­лизации эмбола, предстоит решить вопрос о терапии. Она может быть консервативной — в виде назначения активных антикоагулян­тов (гепарин), или хирургической — в виде экстренно производимой эмболэктомии. Ошибочным нужно считать противопоставление этих двух видов терапии: они должны дополнять друг друга. Если диагноз эмболии артерии установлен только что или с момента закупорки арте­рии прошло не более 1—2 часа, всегда следует предпринять терапию гепарином. 5000 ME раствора гепарина вводят пункцией в пульсиру­ющую артерию выше места расположения эмбола. Мы не раз наблю­дали после этого немедленное изменение клинической картины: окраска кожи становилась розовой, появлялась пульсация на пери­ферических артериях и, самое важное, исчезали боли. При получе­нии такого благоприятного эффекта следует и дальше продолжать терапию антикоагулянтами.

В тех случаях, где введение гепарина не дает такого отчетливого результата, следует прибегнуть к эмболэктомии. При этом нужно считать большой ошибкой отказ от операции со ссылкой на тяжелое состояние больного и на другие причины. Ошибочно откладывать операцию эмболэктомии, так как наилучшие результаты получаются при более раннем вмешательстве. Однако это само по себе не исклю­чает производство операции и через длительные сроки после эмбо­лии, если эмболэктомия своевременно не могла быть почему-либо про • изведена.

При лечении больных с эмболией важно не допустить ошибки в выборе места оперативного вмешательства на артерии. Совсем не обязательно делать операцию в том месте, где застрял эмбол. Раньше, например даже у очень тяжелых больных с эмболией в обла­сти бифуркации аорты, обнажали аорту и через разрез извлекали из нее эмбол. Теперь в таких случаях поступают более бережно: под местной анестезией выделяют бедренную артерию под паховой складкой и через разрез в ней по направлению к сердцу вводят полиэтиленовый катетер, соединенный с мощным отсасывающим насосом. Таким образом, удается извлечь очень большие эмболы. При двустороннем закрытии эмболом-шаездником» подвздошных артерий такая операция производится с двух сторон при одновремен­ном отсасывании эмболов. Разумеется, периферический ток крови в бедренной артерии должен быть временно закрыт наложением резиновых перетяжек ниже места операции. После отсасывания эмболов мощной струей крови все сгустки должны быть удалены из артерии. Перед зашиванием разреза артерии она тщательно должна быть промыта раствором гепарина (5000 ЕД гепарина на 100 мл солевого раствора). Все это предотвращает проникновение мелких сгустков и отрывков эмбола в периферические участки артериальной системы конечности.

210


Некоторые авторы при эмболэктомии на бедренной артерии рас­секают ее поперечно, затем удаляют эмбол и промывают гепарином периферический и центральный отрезки сосуда. Наиболее измененный участок при этом иссекается, и накладывается круговой шов сосудо-сшивающим аппаратом (П. И. Андросов, 1960). Такая методика вполне обоснована при застревании эмбола на протяжении артерии, а не на ее развилках. Нужно считать ошибочной такую операцию при наибо­лее частой локализации эмбола в бедренной артерии — у места ответ­вления глубокой артерии бедра, так как при этом может пострадать этот важный для питания конечности сосуд. Преимущество механи­ческого шва в том, что в опытных руках он обычно не вызывает опасного сужения артерии.

При продольном рассечении артерии при эмболэктомии зашива­ние раны ее иногда может вызвать значительное сужение в этом месте. Этого никак нельзя допускать из-за опасности последующего тромбоза. Лучше прибегать не к продольному, а к косому рассе­чению артерии (Н. И. Блинов, 1963). При этом шов не вызовет сужения артерии. Ошибкой является срезывание шелковых нитей от швов до того момента, пока хирург не убедился в отсутствии кровотечения по линии шва. Если имеется кровотечение по линии шва, то следует, к линии шва приложить кусочек мышцы или жиро­вой ткани и привязать концами нитей, оставшихся от швов.

Нельзя ограничиться после наложения сосудистого шва одним только оперативным вмешательством. Необходимо в послеопера­ционном периоде проводить соответствующее лечение. В первые сутки желательно вводить внутривенно гепарин по 5000 ЕД через 4—6 часов и назначить дикумарин по 0,05, или неодикумарин по 0,3, или фени-лин по 0,03 2 раза в день. Антикоагулянты должны вводиться под контролем исследований свертывающей системы крови. Через час после введения дозы гепарина время свертывания не должно быть больше 20 минут, а протромбиновый индекс на следующий день после приема фенилина не должен снижаться ниже 40 %. Для улучшения коллатерального кровоснабжения назначается внутрь папаверин го 0,03 три раза в сутки. Кроме того, конечность на 20—24 часа обкла­дывается мешками с холодной водой.

Тромбэктомия. Эта операция производится сравнительно редко. Она безусловно показана и дает хороший результат при вме­шательстве в первые часы после образования тромба в артерии. Например, при тромбозе артерии, после внутриартериальной транс­фузии, тромбэктомия в первые 6 часов после переливания крови всегда обеспечивает полный успех (Ю. В. Новиков, 1963). Если же тромб извлекается через длительный срок после его образования в артерии — результат получается всегда плохой — наступает ганг­рена.

Восстановительные операции. В настоящее время наиболее часто из всех операций на артериях производятся так называемые восстановительные операции, преследующие цель норма­лизовать кровоток в артериях при их непроходимости. К восстано-

211


вительным операциям мы относим: 1) обходной анастомоз; 2) интимо-тромбэктомию и 3) операцию расширения артерии. Рассмотрим сна­чала ошибки и опасности, свойственные всем этим трем операциям, и прежде всего остановимся на ошибках при постановке показаний к восстановительным операциям.

Часто у больных с облитерирующим атеросклерозом и реже у боль­ных соблитерируюЕцим эндартериитом допускается ошибка в недоучете общего состояния организма больного. У большинства больных, страдающих тяжелыми формами тромбооблитерирующих заболева­ний, имеются поражения артерий не только конечностей, но и жиз­ненно важных органов, а именно поражение артерий мозга, сердца, почек и др. При резких степенях этих поражений восстановительная операция может оказаться непереносимой для больного. В литера­туре описаны случаи инфаркта миокарда, недостаточности почек, нарушений мозгового кровообращения и других тяжелых расстройств со смертельным исходом во время или вскоре после произведенных восстановительных операций. Мы наблюдали несколько таких ослож­нений, заставивших нас в дальнейшем более строго подходить к поста­новке показаний к восстановительным операциям.

Следует отметить, что послеоперационные осложнения, зависящие 'от неполноценности сосудистой системы, наступают в определенной зависимости от техники операции, длительности ее и объема вмеша­тельства. Менее опасными, конечно, могут считаться операции на бед­ренной, подколенной, плечевой артериях. Они сравнительно легко переносятся больными, иногда даже под местной анестезией. Опера­ции же на аорто-подвздошных и подключичных сосудах вызывают подчас глубокие расстройства в организме и более опасны для боль­ных. Между тем, отдаленные результаты операций на более крупных артериях более надежны. Требуется большое искусство от хирурга, чтобы поставить правильные показания к восстановительным опера­циям на артериях. Наибольшую опасность представляют операции на аорте, когда приходится вскрывать брюшную полость.

К ошибкам общего характера при этих операциях относится произ­водство их у больных с плохим состоянием дистальных сосудов (дистальными сосудами мы называем те, которые расположены ниже участка непроходимости в артерии). Клинический опыт с полной убедительностью показал, что при недостаточной проходимости пери­ферических артерий результаты операции всегда получаются плохие. Ошибочным нужно считать производство восстановительной операции на бедренной артерии при неустраненном стенозе на протяжении подвздошных сосудов. При этом следует учесть, что пальпаторное исследование пульсации бедренной артерии не дает возможности установить наличие или отсутствие сужения подвздошной артерии. Для полноценного суждения о состоянии сосудистой системы конеч­ностей необходимо прибегать к фоноангиографии, электроманометрии, аорто-артериографии.

Из общих ошибок при восстановительных операциях следует указать на неправильное назначение антикоагулянтной терапии

212


в послеоперационном периоде. Если антикоагулянты назначаются в недостаточных дозах, то нередко наступает тромбоз; если же доза оказывается очень большой, то возможно возникновение тяжелого кровотечения. Большое искусство и много знаний требуется от хирурга для правильного назначения антикоагулянтов. Для пра­вильной дозировки антикоагулянтов требуется изучить чувствитель­ность больного к антикоагулянтам и в зависимости от этого уста­навливать дозировку.

Кровотечение относится к наиболее частым и опасным осложне­ниям при операциях на сосудах. По данным Б. В. Петровского (1963), оно наблюдается примерно в 30% случаев. Для профилактики крово­течения во время операции Б. В. Петровский советует пользоваться широкими доступами к сосудам, проводить тщательную препаровку и временное выключение артерий; борьба с возникшим кровотечением должна вестись по общим правилам хирургии.

При всех восстановительных операциях необходимо тщательное выделение артерии, на которой будет произведено вмешательство. Нередко это осуществить не так просто, так как измененные артерии бывают сращены с окружающими тканями и, в частности, с венами. Последние также представляются подчас измененными, и при отделе­нии их от артерии возможно повреждение вены. В одном случае при выделении общей подвздошной артерии мы повредили общую подвз­дошную вену. Возникло тяжелейшее кровотечение, потребовавшее перевязки вены. После этого случая мы всегда с величайшей осторож­ностью отделяем вену от артерии (памятуя, что венозное кровотече­ние из крупной вены труднее остановить, чем артериальное кровоте­чение). Если все же происходит несчастье и инструментом, которым отделяется вена, она повреждается, то нужно прикрыть рану вены кусочком мышцы и временно прекратить операцию. После остановки кровотечения следует выделить вену выше и ниже места ее ранения и, если возможно, наложить швы на ее рану. При операциях на брюш­ной аорте очень опасно травмирование кишечных артерий.

Во время всех восстановительных операций необходимо следить за кровяным давлением. При этом следует учитывать, что падение давления при этих операциях может наступить не только под влия­нием операционной травмы, но и быть следствием значительного перераспределения крови в результате поступления большого объема ее в ранее анемизированную конечность (А. Н. Филатов, К. Ю. Литманович, 1962). Никогда нельзя допускать резкого и длительного снижения кровяного давления, так как это ведет к тромбозу артерии на месте операции. Большая ошибка недооценивать это требование в послеоперационном периоде и особенно при операциях на сонных артериях. Spencer и Eiseman (1962) подчеркивают, что во время этого вмешательства посредством внутривенного введения норадре-налина кровяное давление следует повысить до 200 мм рт. ст., затем поддерживать высокое давление в течение 24 часов после опе­рации. Из ошибок в послеоперационном периоде следует указать на несвоевременное и несовершенное опорожнение гематомы.

213

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15