ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА (ХИРУРГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Н. И. Блинов) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..

 

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА (ХИРУРГИЯ)

 

При наличии инородных тел наиболее частыми ошибками явля­ются: ошибки при распознавании инородных тел и их локализации, при определении показаний к их удалению и ошибки в технике опе­раций. Здесь мы остановимся на этих вопросах в основном примени­тельно к инородным телам мягких тканей, костей и суставов 1.

Диагностические ошибки. Одним из главных условий успеха операции удаления инородного тела является тща­тельное предварительное определение локализации инородного тела и его топографии относительно ближайших анатомических образо­ваний (костных выступов, нервов, сосудов и др.). Поэтому ошибочно спешить с операцией (если, разумеется, нет жизненных показаний), не исчерпав всех диагностических возможностей в отношении топи­ческой диагностики инородного тела.

Прежде всего надо указать на ошибки в оценке данных анамнеза. Сюда относятся жалобы больных на наличие инородного тела при объективном его отсутствии или, наоборот, игнорирование жалоб больных и анамнестических сведений. Следует помнить, что даже после сквозного ранения в прошлом не исключена возможность нали­чия инородного тела. По данным Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., инородные тела наблюдались в V5 всех сквозных ранений (В. Г. Вайнштейн, 1953). Такая возможность объясняется тем, что часть осколков ранящего снаряда проходит через ткани насквозь, а часть их задерживается в раневом канале или в его ответвлениях. В некоторых случаях, например при инкапсулирован­ных инородных телах, расположенных в малоподвижных областях, жалобы больных могут отсутствовать («молчащие» инородные тела).

Другая группа ошибок возникает при объективном обследовании больного. Помимо таких простых и общеупотребительных методов исследования и определения инородных тел, какими являются осмотр и пальпация, ошибочно в показанных случаях не использовать иссле­дования при помощи бужей, зондов, катетеров, различных эндоско­пических приборов и особенно разнообразных методов рентгеновского исследования. Последнее обычно бывает решающим методом диагнос­тики инородных тел, подтверждающим и дополняющим клиническое исследование больного в отношении наличия, числа, размеров, формы, топографо-анатомического положения инородных тел и состояния соседних с ними анатомических образований (Ш. И. Абрамов, 1956; М. И. Неменов, 1946; С. А. Рейнберг, 1940; Д. Г. Рохлин, 1945; В. И. Феоктистов, 1960; И. М. Яхнич, 1963, и др.). Следует считать большой ошибкой отказ от рентгенологического исследования даже в тех случаях, когда местоположение инородного тела определено ощупыванием, так как нельзя исключить наличия второго или даже нескольких инородных тел.

1 Об инородных телах в полости черепа и различных внутренних органах см. в соответствующих руководствах,

198


Чаще всего бывает необходима методическая многоосевая рентге­носкопия и снимки в двух и более проекциях. Кроме того, применя­ется ряд специальных методов рентгенологического исследования при наличии инородных тел: метод касательной плоскости, метод четырех точек, двойных снимков и др. В связи с рентгеновским иссле­дованием больного уместно отметить, что хирург должен лично участ­вовать в этом исследовании вместе с рентгенологом. Это, несомненно, облегчит ориентировку в тканях и нахождение инородного тела во время операции. Прибегая к рентгеновскому исследованию, ошибочно было бы не учитывать того обстоятельства, что не все инородные тела рентгеноконтрастны (пыжи, отломки дерева, осколки неконтрастного стекла и др.). Часто наличие неконтрастного инородного тела следует заподозрить при упорно не заживающем свище после бывшего ранения или операции.

В целях лучшей ориентировки и облегчения нахождения инород­ных тел в мягких тканях можно рекомендовать введение «контроль­ной иглы» (длинная игла от шприца). После местного обезболивания области расположения инородного тела к последнему под рентге­новским экраном подводится одна или несколько «контрольных игл», которыми пытаются «нащупать» инородное тело. Когда это удается, то больного переводят в операционную, где и производится извлече­ние инородного тела. Для более точного определения локализации инородных тел предложен целый ряд простых и сложных аппаратов — «локализаторов» (В. И. Стратонович, 1962; М. А. Топчибашев, 1949, и др.). С этой же целью иногда употребляют электронные и ультра­звуковые локализаторы, а также специальные приставки к рентге­новским аппаратам.

При наличии свища было бы ошибочным в целях распознавания инородного тела и его локализации не прибегнуть к зондированию свища при помощи пуговчатого зонда. Такая минипуляция, если она производится без насилия и повреждения тканей, не представляет какой-либо опасности, а часто позволяет обнаружить инородное тело. Если при зондировании не удается определить инородное тело, то зонд оставляют в свище и производят повторное рентгеновское исследование. На повторных снимках часто удается установить расположение инородного тела по отношению к свищевому ходу. При наличии свища и невозможности определить локализацию инородного тела было бы столь же ошибочным не прибегнуть к фисту-лографии, т. е. к введению в свищ различных рентгеноконтрастных веществ с последующей рентгенографией в различных проекциях. Фистулография часто и значительно облегчает определение инородных тел и особенно их локализацию. Зондирование и фистулография бывают особенно ценны при распознавании неконтрастных инород­ных тел.

Говоря об ошибках при распознавании инородных тел, следует обратить особое внимание на возможность смещения или перемещения (миграции) инородных тел, что, понятно, может явиться источником ошибок при определении локализации инородных тел и во время

199


операции. В литературе описано немало случаев перемещения инород­ных тел, иногда на очень большие расстояния от первоначального места их внедрения. Это перемещение может происходить по ходу раневого канала, по рыхлой клетчатке межтканевых промежутков, по полым органам, по ходу крупных сосудов, по току крови и т. д. (П. Г. Катынков, I960; А. Н. Бакулев, 1952; И. В. Давыдовский, 1950; С. А. Рейнберг). Чаще всего смещение инородных тел проис­ходит книзу, т. е. под влиянием силы тяжести. В качестве при­мера такого перемещения инородного тела приводим наблюдение Н. А. Кроткиной (1953).

Слепое пулевое ранение правой ягодицы с параличом левой нижней конеч­ности вследствие повреждения седалищного нерва. Рана зажила без осложнений. Через 18 лет пуля была удалена из мягких тканей позади внутренней лодыжки левой голени, куда она спустилась по ходу седалищного и болыпеберцрвого нерва. Таким образом, пуля прошла «длинный путь» через все бедро и всю голень.

Ошибки в показаниях к удалению инород­ных тел. Было бы ошибочно думать, что удаление инородных тел показано всегда и во всех случаях. Известно, что некоторые инород­ные тела инкапсулируются в организме человека, не вызывают каких-либо нарушений функций органов и остаются на всю жизнь как безвредные включения. Поэтому к удалению инородных тел следует прибегать лишь в определенных показанных случаях.

Основными  показаниями  к  удалению   инородных  тел являются:

1.     Наличие поверхностных или неглубоко расположенных и легко
доступных инородных тел в свежей ране.
В подобных случаях удале­
ние инородного тела происходит в процессе первичной хирургиче­
ской обработки раны. Ошибочно пытаться удалять при этом глубоко
расположенные и малодоступные инородные тела, так как удаление
их,   как   правило,   требует   специальных   методов   исследования   и
значительного  расширения  объема   операционной травмы. Вообще
нельзя считать ошибкой отказ от поисков и удаления инородного
тела,   если   они связаны с трудностями и грозят более   тяжелыми
последствиями, чем те, которые можно ожидать при оставлении ино­
родного   тела   в   данный   момент.

2.     Наличие инородного тела в инфицированной ране с длительным
нагноением и образованием свищей.
В этих случаях инородное тело
препятствует заживлению раны, так как вокруг него имеется очаг
хронической инфекции,  поддерживаемый присутствием инородного
тела.

3.     Наличие  инородных тел,   загрязненных отравляющими  (0В)
или радиоактивными веществами (РВ),
так как оставление их в орга­
низме может повлечь к  опасным местным и общим последствиям.
В каждой ране, загрязненной РВ, все инородные тела следует считать
радиоактивными.

4.     Нарушение функции различных органов иногда бывает настолько
опасным, что возникают жизненные показания к срочной операции
(например, наличие инородных тел в дыхательных путях, вызываю­
щее асфиксию, и т. п.).

200


5. Наличие тех или иных осложнений, связанных с присутствием инородного тела: задержка в заживлении раны или консолидации перелома, болевые ощущения, кровотечения, прободение органа и др. Понятно, что при возникновении аррозионного кровотечения или прободения органа операция производится в экстренном порядке.

Все остальные показания (в частности, желание больного изба­виться от инородного тела) являются относительными.

Имея дело с больными, у которых обнаружено инородное тело ошибочно было бы не помнить и не учитывать противопоказания к их удалению. Помимо общеизвестных противопоказаний к операциям здесь следует учитывать технические трудности и даже невозможность удаления инородного тела и те случаи, когда операционная травма нанесет больному больший ущерб, чем наличие у него инородного тела.

Ошибки в технике операции. Как известно, опе­рация удаления инородного тела может быть и очень простой, и очень сложной, и даже опасной. Поэтому необходимо по возможности избе­гать нередких ошибок в технике подобных операций. Говоря об ошибках в технике операции удаления инородного тела, следует прежде всего отметить, что успех подобных операций в весьма боль­шой степени зависит от того, насколько точно хирург ориентирован в деталях топографии инородного тела. Недостаточная ориентация хирурга в этом является первой и весьма серьезной причиной ошибок по поводу инородных тел.

Второй столь же важной и принципиальной причиной ошибок при операции по поводу инородных тел является недостаточное знание хирургом топографо-анатомических особенностей той об­ласти, в которой предстоит операция. Эти операции, как правило, носят атипический характер, а поэтому требуют точного знания топографической анатомии и надлежащего опыта в оперативной технике.

Извлечение инородных тел должно по возможности производиться в стационаре. В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь небольших поверхностно расположенных и хорошо определяемых инородных тел. Оперировать следует без перчаток. Перед удалением инородного тела обязательно введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ). Игнорирование этого про­филактического мероприятия следует считать большой ошибкой, чреватой опасностью вспышки столбняка. Целесообразно также профилактическое введение антибиотиков перед операцией. При операциях на конечностях ошибочно прибегать к длительному приме­нению обескровливающего жгута или бинта. Длительное обескровли­вание при травматизации тканей и латентной или явной инфекции инородного тела может явиться фактором, провоцирующим вспышку тяжелой инфекции.

В технике самой операции удаления ино­родного тела могут допускаться следующие ошибки:

201


1.     Неправильное положение больного. Следует иметь в виду, что
на операционном столе вследствие перемены положения тела больного
и под влиянием растягивающих рану крючков может происходить
некоторое смещение тканей и самого инородного тела.

2.     Неправильный оперативный доступ к инородному телу. Выше
уже упоминалось о том, что операции в этих случаях часто носят
атипический характер.   Поэтому  необходимо  тщательно  продумать
вопрос о характере оперативного доступа к инородному телу, избрав
по возможности кратчайший путь к нему.

3.     Недостаточный  (малый) разрез с последующими попытками
извлечь   инородное   тело   с   помощью   пальцев.   Чаще   всего   такие
попытки не дают желаемого результата и ведут обычно лишь к сме­
щению инородного тела. Разрез должен обеспечить наиболее простой
короткий и наименее травмирующий путь к инородному телу. При
операции необходимо прибегать к  осторожным послойным,  строго
анатомичным и достаточно большим разрезам, но без лишнего трав­
мирования тканей. Ошибочно производить   беспорядочные разрезы
то в одном, то в другом месте, — это нарушает топографию и еще
больше затрудняет нахождение и удаление инородного тела.

4.     Недостаточный гемостаз, мешающий осмотру раны и ориен­
тировке в ней. Поэтому операцию следует по возможности произво­
дить в обескровленных, хотя бы на короткий период, с помощью
жгута тканях.

5.     Удаление вросших инородных тел без окружающей   капсулы,
что может повести к послеоперационной вспышке латентной, иногда
тяжелой инфекции. В целях предупреждения этого, нередко весьма
опасного, осложнения целесообразно производить удаление инород­
ного тела вместе с окружающей его соединительнотканной капсулой.
После этого в рану вводят антибиотики. Чаще всего рана зашивается
наглухо. Однако после удаления крупных инородных тел или при
большой травматизации тканей необходимо в рану ввести дренаж.

В сложных случаях необходимо производить операцию по поводу удаления инородного тела под контролем рентгеновых лучей. С этой целью используются специальные рентгеновские аппараты с трохо-скопом или электронно-оптическими преобразователями. Если опе­рация производится под контролем рентгеновского экрана, то необ­ходимо избегать следующих нередких ошибок: нарушения асептики и излишней травматизации тканей. В некоторых случаях большую пользу может принести применение электромагнита или радио­щупа.

При локализации инородных тел в органах дыхания, пищеваре­ния и мочеполовой системы прибегают либо к консервативным мето­дам их удаления (с помощью бронхоскопа, эзофагоскопа или др.), либо к соответствующим операциями (трахео-, эзофагогастро-, энтеро-, цистотомия и др.).

В случае, если поиски инородного тела во время операции не увенчались успехом, то было бы ошибочным, не заканчивая операции, не прибегнуть к повторному рентгеновскому исследованию опера-

202


ционного поля. В таких случаях рана закрывается стерильной повязкой и больной подвергается рентгеноскопии или рентгеногра­фии. Повторное рентгеновское исследование по ходу операции необ­ходимо производить с введенными в рану ориентирами. Для этой цели проще всего положить в глубину раны металлический шарик или головку от обычной иглы для инъекций. Однако лучше использовать 3 длинных иглы от шприца. Одна из них вкалывается вдоль раны, вторая — перпендикулярно к первой пересекает рану, а третья вкалывается у перекрестка двух первых в направлении вглубь. Если после этого произвести снимки в двух проекциях, то на фаснод! снимке инородное тело определяется в одном из квадратов (образован­ных при пересечении первых двух игл), а на боковом снимке устанав­ливается глубина залегания инородного тела. Эти новые данные настолько ограничивают зону поисков, что неудача при операции, как правило, исключается.

Особо следует помнить о возможности смещений инородных тел во время самой операции, которые возникают не столько на почве механического отодвигания, сколько вследствие сокращения мышеч--ных групп в области разреза. Эти смещения также могут быть при­чиной неудавшейся попытки извлечь инородное тело.

Как известно, особые затруднения возникают при поисках неме­таллических инородных тел (стекло, дерево и т. п.). В этом отноше­нии слишком энергичные и длительные попытки найти инородное тело нередко могут быть ошибочными, даже опасными, из-за большой травматизации тканей и важных в анатомическом и функциональном отношении образований.

Следует иметь в виду, что операция удаления инородного тела далеко не всегда бывает удачной и эффективной. Так, по данным Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., полное удаление ино­родных тел удалось лишь в 85%, что, впрочем, следует считать вполне удовлетворительным (В. Г. Вайшптейн). Основной и наиболее частой причиной неудачных операций является недостаточное опре­деление местоположения инородного тела. Если операция закончи­лась неудачей, то следует считать ошибкой неправильную информа­цию больного об этом. Больному следует рассказать о причинах неудачи и разъяснить значение инородного тела и возможную его опасность.

Что касается осложнений при операциях удаления ино­родных тел, то они наблюдаются относительно редко — 0,8—1 % (В. Г. Вайнштейн, Б. М. Хромов).

Большой практический интерес представляют инородные тела, ошибочно или случайно оставляемые в ранах или полостях при раз­личных операциях преимущественно хирургами, гинекологами и реже врачами других хирургических специальностей.

Такие случаи уже давно стали предметом особого внимания как самих хирургов, так и судебно-медицинских экспертов, и литература о подобных инородных телах достаточно обширна (Я. О. Гальперин, 1926; В. А. Глебович, 1930; И. И. Греков, 1922; Н. И. Краковский,

203


1964; В. А. Оппель, 1926; А. Д. Очкин, 1956 ; С. М. Рубашев, Ю. П. Эдель, 1956; Haberer, 1939; Crossen, Loidgas, 1942; Neugebaner, Thorek, 1943; Watt, Slich, 1958, мн. др.). К этому надо, добавить, что истинное количество подобных ошибок во много раз превышает число опубликованных в печати. Здесь лишь кратко упомянем об инородных телах, ошибочно или случайно оставленных в ране или полостях при хирургических операциях за самое последнее время. Л. Г. Лимонников по материалам Главной судебной-медицинской экспертизы РСФСР приводит описание случаев оставления инород­ных тел при различных операциях у 17 больных (1958 г.). В. А. Кузнецов (1963) опубликовал сборную статистику о 70 случаях инородных тел, оставленных хирургами во время операций за период с 1928 г.

Инородные тела, оставляемые в операционных ранах и особенно в полостях, могут быть самыми разнообразными: марлевые салфетки и тампоны, губки, лигатуры, дренажи, полотенца, пинцеты, ножницы, иглы, артериальные зажимы, лопатка Ревердена, отломки долот и даже кольца, очки и др. В большинстве случаев инородные тела оставляются при операциях в брюшной полости, а за последние годы в связи с развитием торакальной хирургии — и в грудной полости. Оставление инородных тел в операционных ранах и особенно в брюш­ной полости весьма часто вызывает ряд осложнений, иногда тяжелых и опасных для жизни больного: абсцессы, свищи, общий и местный перитонит, непроходимость кишечника, кровотечения и др. Наско­лько опасно оставление инородных тел в полостях, показывает ста­тистика Гринхилла, согласно которой на 109 изученных им случаев в 17,4% отмечен смертельный исход; по статистике Уатта (44 случая оставления инородных тел в брюшной полости), смертность достигла 25%, а по данным Кросена — даже 40%.

Основными причинами ошибочного или случайного оставления инородных тел в ранах или полостях во время операций являются следующие: 1) недостаточная квалификация участников операции: хирурга, его ассистентов и операционной сестры; 2) недостаточное обезболивание и, как результат этого беспокойное поведение боль­ного, напряжение мышц живота, эвентрация кишечника и пр.; 3) небольшие разрезы, дающие недостаточный доступ к операцион­ному полю и особенно в глубину раны; 4) плохое, недостаточное осве­щение операционного поля; 5) наличие излишне большого количества инструментов и перевязочных материалов; 6) возникновение тех или иных тяжелых и опасных осложнений по ходу операции (шок, асфик­сия, остановка сердечной деятельности, массивное кровотечение и т. п.), что, разумеется, создает крайне напряженную обстановку, вызывает необходимость перерыва в выполнении операции из-за необходимости проведения экстренных мер по спасению жизни боль­ного. Здесь уместно отметить, что в большинстве случаев инородные тела оставляются в брюшной полости во время сложных, длительных операций или во время операций, по ходу которых возникают раз­личные осложнения и затруднения, а также в случаях, когда состоя-

204


ние больного вынуждает хирурга торопиться с окончанием операции; 7) недостаточный контроль расходуемого перевязочного материала и бывшего в употреблении инструментария; 8) применение в глу­боких полостях маленьких, незакрепленных салфеток или тампо­нов.

Учитывая особую серьезность и опасность ошибочного или случай­ного оставления инородных тел в операционных ранах и полостях, следует считать крупной ошибкой несоблюдение профилактических мероприятий против оставления инородных тел при различных опе­рациях. Основными из них являются: 1) соответствующая квалифика­ция всех участников операции; 2) твердая дисциплина в операционной и строгий порядок в работе; 3) полноценное общее или местное обез­боливание; 4) достаточный разрез и рациональный оперативный дос­туп; 5) хорошее освещение операционного поля, в том числе и глу­боких операционных ран (применение передвижных светильников, лобных ламп с рефлекторами, светящихся зеркал и пр.); 6) точный учет инструментов и перевязочного материала (салфеток, тампонов и т. п.) до, во время и после операции. Рационально при операциях пользоваться специально пронумерованным материалом, что позво­ляет сразу определить его недостачу. Салфетки и тампоны, вводимые в глубокие раны или полости, необходимо снабжать длинными нитями, шнурками или зажимами. При крупных операциях избегать маленьких инструментов. Перед зашиванием операционной раны необходимо тщательно проверить операционную рану в отношении инородных тел и произвести контрольный счет инструментов и пере­вязочного материала.

Что касается довольно частой рекомендации употреблять во время операций материалы, пропитанные каким-либо безвредным рентгено-контрастным составом (например, солями тория или др.), то в этом отношении мы разделяем точку зречния Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана, которые по этому поводу пишут следующее: «Нетрудно представить себе, как подорвется авторитет любого хирур­гического учреждения в глазах больных, когда после каждой опера­ции хирург будет обращаться к рентгенологу для исследования боль­ного с целью такого контроля. Об этих профилактических осмотрах очень скоро будут знать все больные стационара, а это, конечно, вызовет у них справедливую отрицательную реакцию» г.

Помимо всех перечисленных профилактических мероприятий по предупреждению оставления инородных тел при операциях очень важным и надежным является известная стандартизация всех опе­ративных вмешательств и расчленение их на ряд отдельных этапов, что дает возможность хирургу и его помощникам всегда сохранять спокойствие и осмотрительность.

Сочетанное применение всех вышеперечисленных мероприятий при хорошей организации работы в операционной, дисциплиниро-

1Н. И. «Кракрвский и Ю. Я. Грицман. Ошибки в хирургиче­ской практике. М., 1959, стр. 77.

205


ванности, высокой квалификации и внимательности всех участников операции (и особенно самого хирурга) позволяет предупредить воз­можность оставления инородных тел в операционной ране, т. е. одну из опасных ошибок в хирургической деятельности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..