ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

  Главная      Учебники - Медицина     Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Н. И. Блинов) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  ..

 

 

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

 

Одним из наиболее частых оперативных вмешательств является первичная хирургическая обработка различных ран, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны. Учитывая особую частоту этой операции, нередкие ошибки, допускаемые при ее выпол­нении, заслуживают исключительного внимания.

В этом отношении прежде всего следует указать на ошибки, возникающие при определении сроков и показаний к первичной хирур­гической обработке ран, так как необоснованный отказ от этой опера­ции в показанных случаях является большой ошибкой, чреватой возникновением целого ряда, иногда весьма опасных, осложнений, удлинением сроков заживления раны и нетрудоспособности боль­ного.

Первичная хирургическая обработка ран должна производиться во всех показанных случаях, независимо от сроков, прошедших после нанесения раны. Разумеется, что чем раньше и совершеннее обработана рана, тем меньше условий для последующего развития инфекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Известно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка, произведен-

179


пая в первые 6—12 часов после ранения. В условиях мирной обста­новки обычно применяется ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов при отсутствии проти­вопоказаний.

Ошибочно не учитывать показаний и противопоказаний к первич­ной хирургической обработке ран. Этой обработке подлежат все слу­чайные, т. е. инфицированные раны, за исключением: 1) небольших поверхностных кожных ран; 2) сквозных пулевых ран с узким вход­ным и выходным отверстиями при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; 3) множественных по­верхностных, т. е. не проникающих через апоневроз слепых ран, на­несенных мелкими металлическими осколками.

Временным противопоказанием к производству первичной хирур­гической обработки раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у пострадавшего, что вынуждает отложить на некоторое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической обработки раны должно приниматься лишь после самого тщательного осмотра раненого, области ранения и исследования самой раны. Особенно опасным является просмотр проникающих ранений с повреждением внутренних органов или крупных сосудов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отказа от хирургической обработки в ранние сроки необходимо дальнейшее и самое пристальное наблюдение за раненым и раной.

Перед хирургической обработкой раны было бы ошибочным не уточнить по возможности характер ранения, наличие повреждения костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера и масштабов повреждения и будет проведена соответствующая под­готовка и его обработка, которая должна быть одномоментной и по мере возможности исчерпывающей.

Положение больного на операционном столе различное, в зави­симости от локализации ранения.

При выборе обезболивания было бы ошибочным не учи­тывать тяжесть ранения, состояние больного и объем предполагае­мого вмешательства. Если предстоит обработка раны мягких тканей при общем удовлетворительном состоянии больного, то в большин­стве случаев достаточно ограничиться местной анестезией. Если же необходима обработка обширных, множественных или проникаю­щих ранений или же при наличии тяжелых травм, сопровождаю­щихся общими явлениями, то преимущественно показано общее обезболивание. Предпочтение отдается комбинированной общей анестезии или нейролептанальгезии 1. В случаях применения мест­ной анестезии к обычным растворам новокаина целесообразно добав­лять антибиотики. Во избежание инфицирования окружающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность.

1 Подробности см, в руководствах по обезболиванию. 180


В технике первичной хирургической обработки ран нередко допу­скается ряд серьезных ошибок, а именно: недостаточная обработка окружности раны и осмотр самой раны, недостаточное или неправиль­ное иссечение нежизнеспособных тканей, неправильное определение возможности наложения первичных швов или применения первичной кожной пластики, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечностей.

Правильная техника первичной хирургиче­ской обработки ран должна состоять из следующих основ­ных моментов:

1.     Обработка   (туалет)   окружности  раны.   Рану  прикрывают
стерильной марлей, после чего приступают к обработке ее окруж­
ности: сбривание волос (не менее чем 5 —10 см в окружности раны),
удаление с поверхности кожи присохших сгустков  крови и т. п.,
обтирание кожи влажными шариками, смоченными в 3—5%   раст­
воре мыла или бензином, а затем — сухими шариками, и заключи­
тельное двукратное смазывание йодной настойкой. Если обработка
должна производиться под местной анестезией, то последнюю произ­
водят после подготовки операционного поля, которое отграничивают
стерильным бельем.

2.     Полный осмотр раны достигается осторожным раздвиганием
ее краев крючками с целью получить полное представление о харак­
тере ранения, направлении раневого канала, степени повреждения
ткани и др. При осмотре иногда обнаруживаются перемычки, слепые
карманы и полузамкнутые .полости, которые должны быть ликвиди­
рованы. Для широкого доступа к глубоким слоям приходится в не­
которых случаях прибегать к послойному рассечению тканей. Это
необходимо также для опорожнения гематомы и устранения напря­
жения тканей. С помощью рассечения раны стремятся по возмож­
ности  превратить  ее  в  воронкообразную  и  зияющую,  что  бывает
особенно необходимо при огнестрельных ранениях.

3.     Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инород­
ных тел
(осколки костей, металла, дерева, обрывки одежды и т. п.)
и обрывков тканей. Одновременно с этим производят осмотр краев
и стенок раневой полости в  отношении их жизнеспособности, при­
чем   жизнеспособность,   например,   мышц   определяют   по фибрил­
лярным  подергиваниям  мышечных  волокон  при  захватывании их
пинцетом.

4.     Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздавленных
и размозженных тканей (особенно мышц), а также тканей, обречен­
ных в дальнейшем на омертвение
(например, кусочков тканей, вися­
щих на бессосудистой ножке).   Иссечение имеет целью  отнюдь не
превращение случайной, т. е. загрязненной раны в незагрязненную
(как это иногда ошибочно думают), а лишь удаление всего явно не­
жизнеспособного, могущего в дальнейшем способствовать развитию
инфекции,   и   создание   благоприятных   условий   для   последующей
регенерации тканей и заживления ран. Поэтому было бы ошибочным
ставить перед собою задачу достичь полного иссечения инфициро-

181


ванных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время  хирур­гической обработки является ошибкой.

Техника хирургической обработки состоит в следующем.

Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив край раны хирургическим пинцетом и производя иссечение кожи, подкож­ной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссеченные ткани поддерживают пинцетом или зажимом Кохера на весу. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2—1 см от ее краев. Размеры иссечения апоневроза также варьируют в зависимости от степени его поврежде­ния. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизне­способные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокра­щаются при раздражении. При обработке костной раны концы отлом­ков кости освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении — путем поднадкостничной резекции на не­сколько миллиметров. Следует удалить лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающими мягкими тка­нями осколки кости. Ошибочно удалять незагрязненные и достаточно связанные с надкостницей отломки кости, а также большие осколки, удаление которых грозит в будущем образованием ложного сустава.

При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще иссе­чение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими и топографическими особенностями области ране­ния. При иссечении краев раны ошибочно допускать соприкоснове­ние инфицированных инструментов или тканей с освеженной раневой поверхностью. Поэтому иссекаемые ткани во время иссечения лучше всего поддерживать пинцетами на весу и производить частую смену скальпеля и других инструментов. Все перемычки в ране должны быть рассечены, а карманы ликвидированы с тем, чтобы полость раны была широко открытой. Если это по тем или иным причинам не уда­ется и возможно предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях было бы ошибкой не наложить одну или даже несколько контрапертур в отлогих местах, которые обеспечили бы дренирование раны или беспрепятственный отток из глубины раны.

После хирургической обработки края и дно раны должны состав­лять жизнеспособные ткани, что определяется внешним их видом и появлением капиллярного кровотечения. Кровоточащие сосуды пере­вязываются, а капиллярное или паренхиматозное кровотечение оста­навливают путем прижатия шариками или салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40—41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептиче­ский тампон или другие местные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз является одним из глав­ных условий доброкачественной хирургической обработки ран. Отсутствие полного гемостаза является большой ошибкой, так как кровоизлияние почти всегда инфицируется.

182


5. Закрытие раны с помощью швов производится тотчас после первичной обработки раны (первичный шов раны) или в ближайшие дни после первичной обработки (отсроченный первичный или вторич­ные швы). После иссечения раны, т. е. перед ее зашиванием, было бы большой ошибкой не произвести полной смены инструментов, обкла­дывания операционного поля чистым бельем и повторной обработки рук хирурга и его помощников. При ранах с большой зоной повре­ждения тканей было бы ошибочным отказаться от местного примене­ния антибиотиков, например в виде инфильтрации краев и дна раны их растворами. При наложении первичных швов следует начинать с глубоких слоев раны, не допуская образования свободных про­странств, где могла бы скапливаться кровь и раневое отделяемое. Если у хирурга есть основание предполагать благоприятное зажив­ление раны, первичные швы накладываются наглухо. В противном случае (сильное загрязнение раны, недостаточный гемостаз и др.) в углы раны вставляют тонкие дренажи для последующего введения через них в полость раны антибиотиков.

Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывают сомнения или после нее при сближении краев раны воз­никает значительное натяжение и швы прорезаются, то закрытие раны наглухо является ошибочным. В подобных случаях следует ограничиться наложением лишь редких или наводящих швов, умень­шающих размеры раны. При наличии соответствующих противопо­казаний к наложению первичных швов (сомнения в жизнеспособно­сти оставленных тканей, опасность возникновения инфекционных отложений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану остав­ляют открытой, рыхло тампонируют или дренируют и лишь в даль­нейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности наложения провизорных отсроченных первичных или даже вторичных швов, отказ от применения которых в надлежащих случаях следует считать большой ошибкой.

Первичный отсроченный шов применяется в первые 24—48 часов после ранения при отсутствии инфекционных осложнений в ране и общих нарушений у самого раненого. В этих случаях рана заши­вается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным антибиотиком или, еще лучше, — инфильтрировать края раны раствором антибиотика, а перед наложением последнего шва — ввести в угол раны тонкую («нипельную») дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде.

Ранний вторичный шов накладывают на 2—5-е сутки после ране­ния, т. е. уже на инфицированную рану, но до развития грану­ляций. Однако эти швы накладываются лишь при условии сти­хания воспалительного процесса (нормальные температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некротиче­ских явлений в ране и др.). Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходило без особого на­тяжения,

}83


Поздний вторичный шов накладывается в еще более поздние сроки заживления раны, когда в ее полости имеется не только грану­ляционная, но уже и рубцовая ткань, и заживление раны происхо­дит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произ­вести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину.

Если при ранениях или после хирургической обработки раны де­фект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны при помощи наложения швов, то было бы ошибочным не прибегнуть к пластике кожи. Первичная кожная пластика дает хорошие результаты лишь при условии тщательного иссечения по­врежденных тканей, применения антибиотиков и других мер, способ­ствующих приживлению трансплантатов.

6. Наложение иммобилизирующей повязки в зависимости от ха­рактера и локализации ранения. Отказ от иммобилизации в пока­занных случаях является ошибочным. Столь же ошибочным было бы отсутствие надлежащего, тщательного наблюдения за больным после произведенной у него первичной хирургической обработки раны. Это необходимо для того, чтобы при появлении угрожающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и рас­крыть рану для свободного оттока раневого содержимого.

Выше были изложены общие принципы первичной хирургической обработки ран и перечислены основные ошибки, допускаемые при этом. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнообразной и даже атипичной в зависимости от характера и локализации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки ранений различных обла­стей человеческого тела излагаются в руководствах по травматологии и военно-полевой хирургии.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  ..