ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ХИРУРГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Н. И. Блинов) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

 

 

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ХИРУРГИЯ)

 

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В диагностике остро-гнойных процессов особенно локализующихся в глубине тканей или в различных поло­стях, допускается немало ошибок. Не касаясь многих и разнооб­разных причин таких диагностических ошибок (о них говорится в соответствующих главах книги), укажем лишь на одну общую причину — применение антибиотиков. Речь идет о том, что под влиянием антибиотиков (а также и гормональных препаратов) у значительной части больных клинические проявления воспали­тельного процесса носят стертый, невыраженный характер. Так, например, маститы, флегмоны, воспалительные процессы органов грудной и брюшной полостей и другие нередко под влиянием анти­биотиков протекают при отсутствии высокой температуры, со слабо выраженными явлениями интоксикации, с невысоким лейкоцитозом, мало измененной РОЭ. Этим слабо выраженным общим явлениям зачастую соответствуют и столь же незначительные местные признаки: отсутствие сильной боли, гиперемии, местного повышения темпера­туры и проч. Профилактическое применение антибиотиков после чистых операций ведет к тому, что нагноения ран развиваются позже и протекают без острых явлений.

Разумеется, что все эти изменения обычной клинической картины острогнойных заболеваний весьма затрудняют их своевременное распознавание и нередко ведут к тяжелым диагностическим ошибкам и последствиям. Поэтому, имея дело с больным, у которого можно заподозрить воспалительный процесс, необходимо установить факт предшествующего применения антибиотиков и учесть это важное обстоятельство при оценке симптоматики и клинического течения данного заболевания. Игнорирование и недооценка этого важного обстоятельства являются большой ошибкой.

104


В целях своевременного распознавания скрыто протекающих гнойных процессов предлагается, например, исследование белковых фракций плазмы, так как установлено, что увеличение глобулиновой фракции белков плазмы крови предшествует появлению клинических признаков гнойного процесса и является одним из самых ранних признаков гнойной инфекции. Однако такие исследования доступны пока лишь немногим медицинским учреждениям.

Лечение больных с острогнойными заболе­ваниями всегда должно состоять из совокупности или комплекса общих и местных лечебных мероприятий, которые видоизменяются в зависимости от особенностей общей и местной реакции организма на развивающуюся инфекцию, т. е. индивидуальных особенностей больного. Игнорирование или недооценка всех указанных обстоя­тельств являются основной причиной различных ошибок и упуще­ний в лечении больных с острогнойными заболеваниями.

В консервативном лечении больных с острогнойными заболева­ниями особое место принадлежит антибиотикам, ошибки и ослож­нения при применении которых рассмотрены в главе «Антибио­тики».

К ошибке в консервативном лечении следует отнести недостаточ­ный общий и местный покой. Общий покой больного и местный покой пораженной части тела являются одним из главных условий для лечения больных с острогнойными заболеваниями. Недостаточна последовательное осуществление принципа покоя является весьма частой ошибкой при лечении этих больных. Ошибочно не назначать постельного режима при наличии у больного общих явлений инто­ксикации или при вовлечении в воспалительный процесс лимфати­ческой системы (лимфангоит, лимфаденит), а также при всех вос­палительных процессах на нижних конечностях.

Местный покой той части тела, в которой развивается гнойный процесс, достигается иммобилизацией конечностей (шины, гипсовые повязки), а при поражении других частей тела — ограничением функции. Однако подвешивание больной руки на марлевый бинт, что нередко применяется якобы для иммобилизации верхней конеч­ности, является ошибочным, так как нарушает крово- и лимфообра­щение и быстро утомляет руку, вследствие чего больной часто меняет положение бинта или руки, т. е. нарушает местный покой. Следует особо подчеркнуть, что покой (иммобилизация) пораженной части тела является важнейшим принципом местного лечения острогнойных процессов и отсутствие или недостаточная иммобилизация при них являются большой ошибкой. Однако ошибочной является и слишком длительная иммобилизация конечностей, что может повести к нару­шению функции конечности. Поэтому иммобилизация должна про­должаться только до стихания острых воспалительных явлений, после чего должна применяться разумная лечебная физкультура.

В показанных случаях ошибочно не применять такой способ не­специфического воздействия на воспалительный процесс, каким является новокаиновая блокада в разных формах по А. В. Вишнев-

105


скому (например, «короткий блок» при фурункулах, ретромаммарная блокада при маститах и др.). Исходя из принципов патогенетической терапии воспалительных процессов по А. В. Вишневскому, целесооб­разно сочетать новокаиновую блокаду с местным применением мас-ляно-бальзамической эмульсии (мази) в виде повязок-компрессов и тампонов для ран и полостей.

Недооценка дополнительных методов лечения нередкая ошибка в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями. Среди них весьма видное место должна занимать физиотерапия, применяемая как в самых начальных стадиях развития инфекции, так и в стадии заживления и рассасывания воспалительных инфильтратов 1. Отказ от применения физиотерапевтических процедур в показанных слу­чаях является ошибочным.

Холод (холодные примочки, пузырь со льдом) применяется иногда в начальных, инфильтративных стадиях развития некоторых воспа­лительных процессов (мастит и др.). В последние годы ряд авторов призывают к более широкому использованию метода местного охлаж­дения или холодных процедур (вода, лед, хлорэтил) для лечения фурункулов, карбункулов, маститов, неспецифических лимфаденитов и воспалительных инфильтратов. Холодовые процедуры применяются I—2 раза в день по 5 минут, а охлаждение хлорэтилом — до поблед-нения кожи (Е. П. Головина, 1958; Т. А. Петрова, 1961; Л. С. Ми­нор и др.).

Тепло (согревающие компрессы, грелки, припарки, водяные и световые ванны, солюкс, диатермия, аппликации парафина, озоке­рита, торфа, лечебных грязей и др.) применяется с успехом в разных стадиях развития воспалительных процессов. Следует помнить, что чем резче протекает воспалительный процесс, тем осторожнее следует применять местно тепловые процедуры. Кроме того, оши­бочно применять их тогда, когда уже сформировался гнойник, — в этих случаях показано только вскрытие очага широким разрезом, обеспечивающим беспрепятственный отток гноя.

В показанных случаях ошибочно не применять ультрафиолето­вые лучи, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), ионо-и электрофорез и гелиотерапию. При некоторых острогнойных забо­леваниях следует применять местную рентгенотерапию. Рентгеновы лучи способствуют либо обратному развитию воспалительного про­цесса, либо ускоряют расплавление (абсцедирование) инфильтрата. Не рекомендуется направлять на рентгенотерапию больных с гной­никами, так как они подлежат оперативному лечению.

В стадии стихания некоторых воспалительных и гнойных про­цессов (область кисти и пальцев, суставов и др.) особое значение при­обретает рациональная и своевременная лечебная гимнастика, имею­щая целью предупредить возможность нарушения функции больной части тела (ограничение движений и проч.). Запаздывание с приме-

1 См. в книге И. И. Шиманко «Физиотерапия хирургических заболеваний и последствий травмы», М., 1962.

106


нением ЛФК является нередкой ошибкой в лечении острогнойных заболеваний.

Грубой ошибкой является игнорирование или недостаточное применение таких укрепляющих и повышающих защитные свойства организма методов общего лечения, как аутогемотерапия, перели­вание крови, витаминотерапия, гормонотерапия, высококалорий­ное питание и др. Целесообразно также применение катионного ста­филококкового анатоксина.

Было бы ошибочным противопоставлять консервативные и опе­ративные методы лечения. Каждый из них имеет свои показания, и они должны взаимно дополнять друг друга.

Длительное применение консервативных методов лечения и запаз­дывание с оперативным вмешательством являются довольно частой ошибкой. Консервативное лечение больных с острогнойными заболе­ваниями может и должно применяться только в самых начальных стадиях развития воспалительного процесса (в стадии инфильтрата) и, как правило, не более 2—5 дней. Отсутствие отчетливого положи­тельного эффекта от консервативного лечения и переход воспалитель­ного процесса в фазу нагноения являются показанием к оперативному вмешательству (разрез или др.). При наличии тяжелых общих явле­ний, сопровождающихся интоксикацией организма и резко выражен­ными местными явлениями, применение средств консервативного лечения является ошибочным и опасным, так как в подобных случаях показано только неотложное хирургическое вмешательство.

Ошибки в оперативном лечении. Отсутствие или недостаточность обезболивания при оперативных вмешательствах являются грубой ошибкой. Любые лечебные и в особенности оперативные мероприятия должны быть совершенно безболезненными. Неполное обезболивание не только причиняет излишние страдания больному, но, как пра­вило, не дает возможности правильно и радикально произвести необ­ходимое оперативное вмешательство. При оперативном лечении острогнойных процессов могут найти себе применение многие из общеупотребительных способов общего и местного обезболивания. Часто употребляемое местное обезболивание хлорэтилом для вскры­тия гнойных очагов является ошибочным, так как замораживание воспаленных тканей не только не дает полного обезболивания, но вызывает сильные боли и ухудшает течение воспалительного процесса.

Несоблюдение правил асептики нередкая ошибка в практике лечения больных с гнойными заболеваниями. Следует особо подчеркнуть, что эти больные требуют такого же строгого соблюдения асептики, как и хирургические больные с так называемыми «чистыми» — не­гнойными заболеваниями. Нарушение этих правил при лечении больных с гнойными процессами влечет за собой дополнительное инфицирование раны новыми видами микробов и в значительной степени ухудшает течение и последующее заживление раны.

Ошибки в технике оперативных вмешательств при лечении боль­ных с гнойными заболеваниями встречаются довольно часто. Вскрытие

107


различных гнойных скоплений (особенно глубоких, т. е. подфасциаль-ных и межмышечных флегмон) должно быть основано на точном зна­нии топографо-анатомических особенностей данной области, где рас­положен гнойный очаг. Особенно осторожно следует производить разрезы при глубоких скоплениях гноя. Надо решительно осудить практику вскрытия таких скопле­ний лишь одним сечением скальпеля. Здесь сле­дует строго придерживаться правила послойного рассечения тканей, тщательного гемостаза и, вскрыв скальпелем собственную фасцию данной области, в глубокие слои тканей проникать преимущественно тупым путем с помощью зонда, зажимов Пеана или Кохера. Следует позаботиться о том, чтобы гной, который будет вытекать после раз­реза из очага воспаления, не растекался и не загрязнял операционное поле и окружающие предметы.

Разрезы на конечности, как правило, производятся длиной в 5—10 см, а на кисти — в 2—5 см. При обширных гнойных скопле­ниях (например, при флегмонах конечностей) ошибочно проводить большие «лампасные» разрезы, а лучше сделать несколько небольших разрезов (по одной линии или в шахматном порядке), которые соз­дают лучшие условия для заживления. Кроме того, при таких раз­резах не наступает в последующем нарушения функции конечности из-за спаяния кожи с фасцией. Значительно чаще допускается дру­гая ошибка, когда производят небольшие разрезы, не обеспечиваю­щие полноценного вскрытия гнойного очага и оттока гноя.

Рассечение кожи желательно производить по ходу естественных кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кож­ные рубцы. На конечностях разрезы чаще всего проводят продольно вдоль или параллельно оси конечности, по возможности вдали от сосудисто-нервных пучков. При наличии карманов и затеков гноя в них было бы ошибкой не произвести дополнительных разрезов и контрапертур, обеспечивающих отток гноя по силе тяжести.

Рассечение, а также и все последующие манипуляции в полости гнойника должны производиться весьма деликатно, с бережным отно­шением к воспаленным тканям. Всякие грубые манипуляции в гной­ном очаге, например выдавливание гноя, протирание гнойной полости марлей и т. п., ошибочны, так как приносят большой вред и способ­ствуют дальнейшему распространению и метастазированию инфек­ции. После вскрытия гнойника кровотечение обычно бывает незна­чительным. При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накладывают кровоостанавливающий зажим и затем перевязывают кетгутовой лигатурой. При кровотечении из мелких сосудов и ка­пилляров в рану целесообразно ввести гемостатическую губку, био­логический антисептический тампон, фибринную вату, сухую плазму. При отсутствии указанных препаратов или недостаточном гемостазе рана рыхло тампонируется марлевой салфеткой. Однако при крово­течении из гнойного очага тугая тампонада является ошибочной. После вскрытия гнойного очага обычно накладывается сухая повязка, конечность иммобилизуется гипсовым лонгеттом, шиной Крамера

108


или др. В некоторых случаях (например, при спадающихся или сли­пающихся краях разреза, при большой глубине гнойного очага или раны, наличии гнойных карманов и т. п.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. Отказ от дренирования в показанных случаях является ошибочным, так как может способствовать возникновению гнойных затеков, арро-зионных кровотечений и тромбоза вен.

С целью дренирования полости гнойника употребляют резиновые полоски, тонкие резиновые трубки или пластмассовые трубочки. Ошибочно вводить дренажи в рану при неостановившемся крово­течении, а также в полости, где проходят крупные сосуды. Что ка­сается дренирования гнойных полостей с помощью часто применяе­мых марлевых тампонов, то следует помнить, что марлевый тампон выполняет свою дренирующую (отсасывающую) функцию всего лишь несколько часов, а затем, пропитываясь гноем, теряет свою капил­лярность и даже мешает оттоку гноя. Поэтому широкое применение марлевых тампонов для дренирования следует считать ошибочным. Их применение допустимо по преимуществу лишь с целью гемостаза (тугая тампонада) и то лишь как исключение в случаях, где кровоте­чение не удается остановить другими способами.

После правильного вскрытия гнойника и рационального общего лечения (антибиотики и др.) температура у больного обычно сни­жается до нормальных цифр, боли стихают и общее состояние улуч­шается. Иногда такого улучшения не наблюдается или же после периода кратковременного улучшения вновь наступает ухудшение. Одной из самых частых причин этого являются ошибки, допущенные при вскрытии гнойного очага, в частности малые разрезы, не обеспе­чивающие полного оттока гноя. По вскрытии гнойный очаг превра­щается по существу в гнойную рану, которая в дальнейшем и должна лечиться по общим правилам лечения ран. Довольно частой, можно сказать — шаблонной, ошибкой ведения послеоперационного периода являются излишние частые перевязки — они должны производиться возможно реже и лишь при наличии показаний (необходимость осмотра раны, обильное промокание повязки и др.). Другой неред­кой ошибкой является бессистемное применение при перевязках антисептических растворов, мазей и проч. При выборе тех или иных веществ следует исходить прежде всего из фазы или стадии заживле­ния гнойной раны (И. Г. Руфанов, 1939). В первой фазе заживления такой раны (фаза гидратации) рационально применять влажные повязки с гипертоническими растворами (хлористого натрия или сернокислой магнезии) или растворами антибиотиков и антисепти­ков, а также с мазью Вишневского, фитонцидами и др. Во второй фазе заживления раны (фаза дегидратации) прибегают к еще более редким перевязкам, употребляя по преимуществу повязки с индиф­ферентными мазями. Если в рану был введен дренаж, то через него 2—3 раза в день вводят раствор антибиотика. Дренаж меняют обычно через 4—6 дней; по мере выполнения раны грануляциями дренаж постепенно укорачивается. Если же при операции в рану был введен

109


марлевый тампон, то первую перевязку обычно делают через сутки после операции, чтобы в зависимости от показаний удалить, сменить тампон или заменить его дренажем.

В последнее время для лечения острогнойных процессов, особенно сопровождающихся некрозом тканей, стали применять различные протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, дез-оксирибонуклеазу, стрептокиназу и др., обладающие противовос­палительным действием, избирательной способностью воздействовать на некротические ткани и облегчающие воздействие антибиотиков на патогенную микрофлору. Указанные ферменты применяются после вскрытия гнойного очага с целью более быстрого растворения и от­торжения некротических тканей, начиная с первой перевязки. С этой целью в полость гнойной раны вводятся тампоны, смоченные раствором одного из ферментов или вместе с антибиотиками. Такое лечение продолжается обычно не более 7—8 дней, т. е. до момента очищения гнойной раны и формирования грануляционной ткани. Протеолитические ферменты могут применяться и парентерально, оказывая при этом противовоспалительное действие (К. Н. Вере-меенко, 1967; А. В. Григорян, 1967; В. И. Стручков, 1966; Martin, 1957; Morani, 1962, и др.).

При неблагоприятном затяжном течении послеоперационного периода с нарастанием аутосенсибилизации (лихорадка, анемия, ускорение РОЭ и др.) целесообразно назначение кортикостероидов: преднизолона и др. (В. Я. Брайцев, 1968).

Фурункул. Фурункул в большинстве случаев протекает как мест­ный процесс и не вызывает или вызывает лишь незначительные общие явления. Однако в отдельных случаях, например при Локализации фурункула в области лица, при распространении воспалительного процесса (в частности, после выдавливания фурункула) или при возникновении осложнений в виде тромбофлебитов, лимфангоитов, лимфаденитов, рожи и др., могут наблюдаться весьма серьезные, а иногда и опасные для жизни больного общие явления интоксика­ции — высокая температура, ознобы и прочее, могущие иногда за­кончиться сепсисом с метастазами или без них. Поэтому фурункулы нельзя всегда рассматривать как простое и неопасное заболевание, так как при неправильном лечении или при упомянутых локализа­циях' и осложнениях фурункулы могут представлять определенную угрозу для больных.

Лечение больного, страдающего фурункулом, должно начи­наться с того, что волосы вокруг фурункула коротко остригают ножницами, не допуская сбривания, которое может повести к дес-симинации инфекции. Оставление волос вокруг фурункула — частая ошибка. Следует помнить, что каждый волос может явиться воз­можным источником инфицирования волосяного мешочка, т. е. способствовать появлению новых фурункулов. Кожу в окружности фурункула надо тщательно протереть спиртом, бензином, 5% рас­твором танина в спирте и смазать ее 1 % йодной настойкой или 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Такую обработку

110


кожи вокруг фурункулов производят ежедневно на протяжении всего лечения, так как это уменьшает или предотвращает возможность образования новых фурункулов. Лечение фурункулов проводится по общеизвестным хирургическим правилам. Следует лишь отметить, что часто применяемое лечение различными мазями не следует особенно рекомендовать, так как при этом происходит закупорка сальных и потовых желез, под повязкой создаются своеобразные «термостатные» условия, что способствует размножению микробов, усилению некроза и воспалительного процесса, а также возникнове­нию новых фурункулов.

При лечении больных с фурункулами следует по возможности избегать наложения обычных круговых повязок (особенно на живот или поясницу), так как в силу их подвижности они трением травми­руют очаг воспаления, способствуют проникновению микробов в устья волосяных фолликулов и протоки сальных желез и тем самым возникновению новых фурункулов. Лучше всего пользоваться небольшими клеоловыми или липкопластырными наклейками. При фурункулах лица повязки накладывать не следует. При фурункулах конечностей, сопровождающихся общими явлениями, ошибочно не применять соответствующей иммобилизации.

Большой ошибкой является выдавливание фурункула, так как это может вызвать опасные осложнения, угрожающие жизни больного от генерализации инфекции и сепсиса. Следует помнить, что именно попытки выдавливания фурункулов являются главнейшей причиной перехода их в злокачественную форму. Ошибочно применять раз­личные влажные процедуры, как, например, согревающие компрессы, припарки и т. п., так как они способствуют размножению микробов, вызывают лишь мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции и возникновение новых фурункулов. О недопустимости этих мероприятий следует предупредить и самого больного. Ошибочным является втирание различных мазей, массаж больного участка кожи и заклеивание фурункулов различными «антисептическими» пластырями. Ошибкой является также незакон­ченное лечение, так как недолеченный фурункул является частым источником новых фурункулов. Лечение фурункула должно быть доведено до полного рассасывания инфильтрата. Ошибочно произ­водить массаж кожи на месте бывших фурункулов, который многими производится с целью ускорить изменение цвета кожи на поражен­ных участках.

Фурункулез. Распознавание фурункулеза обычно легко. При фурункулезе ошибочно не произвести исследования мочи на содержание сахара, так как нередко причиной возникновения гной­ничковых заболеваний кожи является диабет и другие истощающие заболевания.

Лечение больных с фурункулезом нередко представляет собой трудную задачу и часто требует помещения больного в ста­ционар. В частности, это бывает необходимым в целях всестороннего клинического обследования больного для выяснения причины фу-

III


рункулеза. Лечение этого по существу общего заболевания должно носить комплексный характер, т. е. состоять из сочетания общих и местных мероприятий. Применение лишь местных лечебных меро­приятий обычно не дает желаемого эффекта и является ошибочным. Прежде всего следует установить по возможности причину, способ­ствующую появлению фурункулеза. Если эта причина кроется, например, в наличии какого-либо хронического заболевания (сахар­ный диабет, анемия или др.), то следует сосредоточить внимание на его лечении.

Ошибочно не назначить больному с фурункулезом специальной диеты. Он нуждается в усиленном и рациональном питании, напри­мер, в соответствующей диете при сахарном диабете. Назначают общеукрепляющие средства: препараты железа, мышьяка, пивные дрожжи и поливитамины. Особенно рекомендуется применение свежих пивных дрожжей, весьма полезны повторные переливания крови. Кроме этого, применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие средства.

Весьма показана аутогемотерапия, а также физиотерапевтические процедуры (лечение солнцем, ультрафиолетовым облучением и дру--гие). В особо упорных случаях ошибочно отказываться от рентгено­терапии или лечении аутовакцинами (Т. Б. Георгиев, 1960; Е. М. Ка-менецкая, 1961).

Профилактика фурункулеза состоит в соблюдении чистоты тела и ухода за кожей. Следует считать ошибкой, если врач ограни­чится лишь одними лечебными мероприятиями при фурункулезе и не даст больному соответствующих санитарно-гигиенических реко­мендаций. Очень большое значение имеет чистота одежды, в част­ности своевременная стирка и смена спецодежды, и общие гигиени­ческие мероприятия. Воротнички рубашек и манжеты следует чаще проглаживать горячим утюгом. Не следует носить твердых (пласт­массовых) воротничков, которые, раздражая кожу шеи, способствуют появлению фурункулов. Периодически следует производить дезин­фекцию всего постельного и нательного белья. Большое значение имеет и санитарно-просветительная работа среди организованных групп населения.

Карбункул. Распознавание карбункула обычно не вызы­вает каких-либо затруднений.

Следует, однако, иметь в виду возможность сибиреязвенного кар­бункула, что особенно важно, если учесть, что при обычном карбун­куле нередко требуется оперативное вмешательство, а при сибире­язвенном карбункуле — обычно лишь консервативное лечение, изо­ляция больного и проведение соответствующих противоэпидемиче­ских мероприятий. Для сибиреязвенного карбункула характерно появление большей частью небольшого красного узелка, в котором через 12—48 часов появляется сильно зудящий сине-багровый пузы­рек (первичная пустула) с красноватым мутным содержимым. Пузы­рек вскоре прорывается, и рана на его месте покрывается плотным темно-красным струпом, который быстро темнеет и через сутки ста-

112


новится почти черным и очень твердым. Вокруг струпа во многих случаях образуется венчик или валик из нескольких мелких пузырь­ков с серозным или серозно-кровянистым содержимым; затем разви­вается сильный отек, а позже —• явления омертвения тканей, лим­фангоит и лимфаденит. В особо тяжелых случаях развиваются сеп­тические явления, но иногда общее состояние больного нарушается мало. Для сибиреязвенного карбункула весьма характерна его без­болезненность, что является важным отличием от обычного карбун­кула, сопровождающегося значительной болезненностью. Харак­терно также, что в острой стадии развития сибирской язвы отсут­ствует нагноение; оно появляется в незначительной степени лишь в более поздних стадиях — в период отделения струпа. Наличие валика с пузырьками и отека также характерно для сибирской язвы. Очень важны данные бактериологического исследования жид­кости пузырьков или отделяемого самого карбункула, так как в них определяются сибиреязвенные палочки.

Недооценка при карбункуле лица таких опасных осложне­ний, как тромбофлебит лицевой и угловой вены с распространением инфекции на пещеристый синус и возникновением менингита, — является ошибкой.

Лечение карбункулов должно, как правило, проводиться в больничных условиях. Лишь в начальных стадиях развития кар­бункула или при более легких его формах возможно амбулаторное лечение. Лечение состоит из общих и местных мероприятий. Следует считать ошибкой, если врач ограничивается лишь местным лечением карбункула, не принимая мер общего характера, направленных на усиление иммунобиологических защитных свойств организма.

К общим мероприятиям относятся: покой (постельный режим), соответствующая диета, общее применение антибиотиков, сульфа­ниламидных препаратов, вливания физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, переливание крови, насыщение организма ви­таминами С и D и др. Из местных мероприятий рекомендуется ново-каиновая блокада по Вишневскому и особенно обкалывание карбун­кула пенициллин-новокаиновым раствором (О. В. Григорьян, 1965; Р. О. Еолян, 1955; А. И. Ермоленко, 1960, и др.). При этом обкалы­вании указанный раствор через 3—4 точки вводят в ткани, окружаю­щие карбункул, под него. Раствор, содержащий от 100 до 500 тыс. ЕД пенициллина, в количестве 50—100 мл вводят ежедневно на про­тяжении 2—3 дней. При отсутствии эффекта от пенициллина или другого антибиотика ряд авторов рекомендуют применять новокаино-фурацилиновые блокады: раствор фурацилина 1 : 5000—100,0 и 0,5% раствор новокаина — 80—120 мл (В. Я. Вытр'ищак, 1968, и др.). Применяют также физиотерапевтические процедуры (ультра­фиолетовое облучение, поле УВЧ, электрофорез с пенициллином).

При карбункулах лица особенно показана рентгенотерапия, ко­торая является наиболее осторожным и щадящим мероприятием. Кроме того, некоторые рекомендуют одно- или двустороннюю три-гемино-симпатическую блокаду, при которой 0,25% раствор ново-

113


каина в количестве 20 мл через полулунную вырезку нижней челюсти вводится в клетчатку подвисочной и крылонебной ямки. Имеются сообщения об успешном применении при карбункуле верхней губы охлаждения струей хлорэтила до образования «снега» (Б. В. Огнев, М. М. Мачилаев, 1968).

При карбункулах конечностей отсутствие иммобилизации (шины) является серьезной ошибкой.

Следует иметь в виду, что консервативное лечение показано лишь в начальных стадиях развития карбункула, т. е. в стадии образо­вания воспалительного инфильтрата. При отсутствии (в течение 2—3 дней) улучшения от консервативного лечения или при нараста­нии воспалительных явлений, большого отека, тяжелых общих явле­ний следует прибегать к оперативному лечению под общим обезбо­ливанием. Производят крестовидное рассечение карбункула на всю глубину с полным иссечением некротических тканей, а все лоскуты крестообразного разреза должны быть отсепарованы до видимых границ инфильтрата. Образовавшуюся обширную кратерообразную рану рыхло заполняют тампонами с мазью Вишневского или с гипер­тоническим раствором, которые меняют не ранее 2—3 дней. По­следующее лечение ведется по общим правилам (редкие перевязки и пр.).

Гидроаденит. Распознавание гидроаденита обычно не­трудно. Однако ошибочно было бы не иметь в виду фурункулов, от которых гидроаденит отличается характерной локализацией (под­мышечная впадина), холмообразным видом, плотным диффузным инфильтратом, отсутствием первичной фолликулярной пустулы, некротического стержня и своеобразным слизисто-гнойным отделя­емым. От лимфаденита гидроаденит отличается более поверхностным расположением инфильтрата и характерным внешним видом.

Лечение больных с гидроаденитом проводится примерно так же, как и лечение при фурункуле. Ошибочно применять бинтовые повязки — более целесообразны широкие наклейки. Не следует смазывать подмышечную впадину йодной настойкой, так как от смешения пота с йодом возникают соединения, раздражающие кожу и способствующие появлению острых дерматитов. В стадии воспа­лительного инфильтрата хорошие результаты в ряде случаев дает открытое (бесповязочное) лечение гидроаденита с одновременным применением ультрафиолетового облучения.

Применение согревающих компрессов является ошибочным, так как они способствуют распространению инфекции. Под кожу в области воспалительных очагов необходимо вводить пенициллин-новокаино-вый раствор. Ошибочно не применять весьма полезных физиотера­певтических процедур в виде ультрафиолетового облучения, поля УВЧ или электрофореза с пенициллином (И. И. Шиманко и др.). Больную руку подвешивают на косынке. Если образуются гнойники, то их лечат по общим правилам. В особо упорных и рецидивирующих случаях следует применять лечение, как при фурункулезе, или на­править больного на рентгенотерапию. Очень важны и общегигиени-

114


ческие мероприятия (при гидроадените не следует пользоваться ба­ней, а лишь душем), а также молочно-растительная диета и витамины.

Для профилактики гидроаденита весьма полезно в тече­ние нескольких недель протирать кожу спиртом. У лиц, страдающих потливостью подмышечных областей, следует (особенно летом) про­тирать кожу этих областей 70° спиртом или 1° раствором формалина. Женщины, сбривающие волосы в подмышечной впадине, должны пользоваться лишь острыми бритвами, тщательно обрабатывая их и кожу спиртом.

Абсцесс. Распознавание поверхностных абсцессов мяг­ких тканей часто не представляет особых трудностей. Ошибки допу­скаются при распознавании глубоких абсцессов, где основные при­знаки заболевания (краснота, флюктуация и др.), естественно, от­сутствуют и требуется применение вспомогательных методов иссле­дования. Так, при подозрении на глубоко расположенный абсцесс ошибочно не использовать диагностическую пункцию. В этих слу­чаях при получении гноя игла может явиться «проводником», по которому делается разрез.

Нам известен случай, когда у лихорадящего больного после операции врач принял переполненный мочевой пузырь за внутритазовый абсцесс и без предварительной диагностической пункции вскрыл его через переднюю стенку прямой кишки.

Абсцессы, вызываемые гноеродными микробами, следует отли­чать от «холодных» или натечных абсцессов, возникающих при туберкулезе костей и суставов. Туберкулезные «холодные» абсцессы характеризуются наличием основного очага туберкулеза в костях или суставах, весьма скрытным и медленным развитием (в течение нескольких недель и месяцев) и отсутствием признаков острого воспаления.

При сформировавшихся и хорошо отграниченных небольших абсцессах можно испытать консервативное лечение, которое за­ключается в проколе абсцесса толстой иглой, отсасывании из него гноя шприцем, промывании его полости физиологическим раствором и введении в нее 0,25% раствора новокаина с антибиотиком (пени­циллин, бициллин, стрептомицин, террамицин, тетрациклин или др.). Во избежание появления свищей ошибочно пунктировать абсцесс в тех местах, где истончена кожа. Консервативное лечение особенно показано при асбцессах лица и других открытых частей тела во избежание развития рубцов. При абсцессах верхней конечности ошибочно не применять иммобилизации конечности с помощью косынки или шины. При абсцессах нижней конечности необходим постельный режим и иммобилизация всей конечности.

Если такое консервативное лечение после 2—3 проколов, отса­сывания гноя и введения антибиотика в полость абсцесса не дает успеха, то не следует медлить со вскрытием гнойника.

Большие абсцессы или абсцессы, сопровождающиеся явлениями интоксикации, подлежат немедленному оперативному вскрытию

115


одним или несколькими разрезами. Применение консервативного лечения в этих случаях является ошибочным.

Флегмона. Распознавание поверхностно расположенных флегмон обычно не вызывает каких-либо затруднений, а лечение их проводится по общим правилам лечения острогнойных процессов (см. выше).

Ошибки допускаются при распознавании и лечении глубоких (подфасциальных, межмышечных и др.) флегмон, где обычные при­знаки гнойной инфекции часто отсутствуют. Красноты кожи обычно не бывает, а припухлость или отек бывают незначительными или малозаметными. Диагноз устанавливается на основании разлитой болезненности, нарушения функции, высокой температуры, ознобов и других общих явлений, свойственных воспалительному процессу. Иногда определяется наличие плотного воспалительного инфиль­трата, расположенного в глубине тканей, и регионарного лимфаде­нита. Эти признаки должны заставить врача заподозрить наличие глубокой флегмоны. При подозрении на вторичную флегмону (остео­миелит, артрит и др.) было бы ошибочным не прибегнуть к рентгено­графии с целью выявления первичного очага и основного источника гнойного процесса. Следует, однако, помнить, что изменения в пора­женных костях определяются на рентгенограммах обычно не ранее 10—12-го дня от начала заболевания.

Лечение больных с флегмонами должно проводиться, как правило, в стационаре, и лишь небольшие подкожные флегмоны с незначительно выраженными общими явлениями и без каких-либо осложнений можно лечить амбулаторно или на дому. Ошибочно медлить с оперативным вмешательством: как только уточнен диагноз, необходимо немедленно под наркозом вскрыть флегмону; при вскры­тии глубоких флегмон ошибочным является вскрытие сосудистых влагалищ, что может повести к возникновению артериита. Лишь в начальных стадиях флегмон лица можно испытать местную анти-биотикотерапию (см. «Абсцесс»), так как она нередко дает хорошие результаты, в том числе и косметические (Н. М. Александров, 1962, и др.).

Рожистое воспаление. Рожа (особенно эритематозная) обладает довольно характерными признаками, но все же иногда воз­никают затруднения при отличии ее от обычного солнечного ожога, дерматита, ретикулярного лимфангоита, от флегмоны и особенно от эризипелоида (см. ниже). Ограниченные дерматиты (например, в области раны) протекают без сопутствующих общих явлений, не имеют столь резких границ и тенденции к распространению. В отли­чие от рожи при флегмоне наблюдается более выраженная, разлитая припухлость, болезненность при ощупывании, воспалительный очаг расположен глубже (в подкожной или межмышечной клетчатке), плотнее рожистого инфильтрата, отек более выражен, краснота неравномерна и не имеет столь резных границ, как это характерно для рожистого воспаления. Следует иметь в виду, что при роже воло­систой части головы краснота может отсутствовать или бывает мало-

116


заметной, а наблюдается лишь отечная припухлость кожи, ее болез­ненность и общие явления, характерные для рожи.

Ошибки в лечении рожи часты, особенно если учесть, что существует около 260 способов лечения этого заболевания! (В. К. Апа-кидзе, 1959). Из этой массы разнообразных, в том числе и нерацио­нальных, необходимо выбрать наиболее простые и эффективные спо­собы лечения. Лечение больных при любой форме рожистого воспале­ния должно проводиться только в условиях стационара. Больных рожей можно помещать в общие палаты. Амбулаторное лечение боль­ных является ошибочным, так как это сопряжено с опасностью воз­никновения тяжелых осложнений.

Главное значение имеет общее лечение больных, которым назна­чается постельное содержание и питательная, легкоусвояемая мо-лочно-растительная пища с обильным питьем, дача антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Такое лечение в большинстве слу­чаев в течение 3—4 дней прекращает дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса. После прекращения общих и местных явлений рожи ошибочно прекратить лечение — оно должно про­должаться еще 3—4 дня, так как иначе возможен возврат болезни. При рецидивах рожи особенно полезен тетрациклин (Э. А. Гальпе­рин, 1961; В. Р. Соболев, 1962; В. Л. Черкасов, 1962; Prigo, 1960; Finland, 1961, и др.). Иногда при гнойно-септических заболеваниях (в том числе и при роже) на лице и волосистой части головы с успе­хом применяют введение антибиотиков в сонные артерии.

Из местных мероприятий в первую очередь следует обеспечить покой, на пораженные участки накладывается стерильная повязка, пропитанная 5—10% синтомициновой эмульсией, мазью Вишнев­ского, мазью со стрептоцидом, анестезином и др. Некоторые (Ж. М. Лопатина) с успехом применяют для лечения рожи пеницил-лин-новокаиновые блокады — футлярные (на конечностях) или про-ксимальнее воспалительного очага (на голове). В. К. Апакидзе рекомендует опрыскивание струей хлорэтила рожистых участков кожи 1 раз в сутки до исчезновения воспалительных явлений. Приме­нение ихтиоловой мази при лечении рожи следует считать ошибкой, так как она затемняет изменения в коже и тем самым затрудняет на­блюдение за течением воспалительного процесса. Всякие водные процедуры (ванны, компрессы, влажные повязки и др.) также при­носят лишь вред и применяться не должны. Применение льда является ошибочным — из-за возможности возникновения некроза. Весьма эффективным мероприятием является облучение пораженного участка кожи ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах, что в началь­ной стадии заболевания может купировать воспалительный процесс. Флегмонозная и некротическая форма рожи требует оперативного вмешательства. Перевязки при роже должны производиться с боль­шой осторожностью — из-за опасности дальнейшего распростране­ния воспалительного процесса или его рецидива.

В целях предупреждения рецидивов у перенесших рожу было бы ошибочным не устранять у них очаги инфекции. Больным, перенес-

117


шим рожистое воспаление, следует особенно тщательно соблюдать требования личной гигиены и не подвергаться охлаждению, чтобы избежать рецидива или повторного заболевания рожей. Производ­ство операции в областях, где недавно протекал рожистый процесс, является ошибочным — это возможно лишь спустя несколько недель или даже месяцев после стихания рожи. Разумеется, что это не отно­сится к операциям по жизненным показаниям.

Эризипелоид. При распознавании эризипелоида следует учитывать анамнестические указания на повреждения пальцев при разделке свиного мяса или рыбы. Эризипелоид отличается от рожи­стого воспаления в основном менее выраженными общими явлениями, краснота располагается на пальцах и состоит обычно из мелких пятен. От панариция эризипелоид отличается менее выраженной остротой течения, наличием зуда и отсутствием локальной болез­ненности.

Лечение состоит в предоставлении покоя конечности (иммо­билизация), из повязки с мазью Вишневского, пенициллиновой или другой мазью и внутримышечных инъекций пенициллина. Рекомен­дуют также лечение синтомицином (Г. С. Зельдин, 1960). Полезны ультрафиолетовые облучения субэритемными или эритемными до­зами (через день) и рентгенотерапия. Целесообразна футлярная новокаиновая или новокаин-пенициллиновая блокада конечности по Вишневскому (Г. Д. Вилявин, 1955). В более тяжелых случаях применяют специфическую сыворотку. Ошибочно применять местно антисептики (риванол, бриллиантовая зелень, ихтиол, йод и т. п.), так и внутрь сульфаниламидные препараты, так как в этих случаях они не обладают лечебным действием.

Лимфангоит и лимфаденит. Если поверхностные лимфангоиты распознаются, как правило, легко, то глубокие лимфангоиты диагностируются с трудом, и о них следует думать всегда, когда при наличии воспалительного процесса той или иной области появляется воспаление ближайших лимфатических узлов (лимфаденит) без вся­ких признаков поверхностного лимфангоита.

Большой ошибкой будет, если хирург своевременно не заметит появления лимфангоита и лимфаденита и не примет соответствующих лечебных мероприятий. Так как лимфангоит и лимфаденит являются вторичным заболеванием, свидетельствующим о распространении инфекции из основного воспалительного очага, то лечение больных должно быть направлено на ликвидацию первичного очага. Недо­оценка этого очага — «входных ворот» инфекции — частая ошибка в лечении лимфангоита и лимфаденита. Другая нередкая ошибка — недостаточная иммобилизация больной конечности или даже полное отсутствие ее. Всякие движения, массаж, втирания являются гру­бой ошибкой, как и применение ихтиоловой мази, затемняющей тече­ние процесса.

При лимфаденитах, помимо общих мероприятий, рекомендуется местная пенициллинотерапия в виде инъекций пенициллин-новокаи-нового раствора в количестве 100 000 ЕД в толщу воспаленного узла

118


и в окружающие его ткани. При нагноении узлов или аденофлегмоне необходимо произвести разрез, удалить омертвевшие ткани и обеспе­чить отток из раны (дренаж, повязки с гипертоническим раствором и др.)- Ошибочно делать разрезы при остром лимфадените при отсут­ствии признаков гнойного размягчения.

 

 

 

 

 

ГНОЙНЫЙ АРТРИТ (ХИРУРГИЯ)

 

Среди разнообразных заболеваний суставов их острогнойное воспаление является одним из самых тяжелых, а иногда и опасных для жизни заболеваний, наблюдаемых в любом возрасте. Особенно тяжелы и опасны гнойные воспаления крупных суставов (тазобед­ренного, коленного и др.). Опасность этих заболеваний возрастает еще и потому, что их клиническое течение сопровождается иногда тяжелыми осложнениями, а в диагностике и лечении артритов допу­скаются нередкие ошибки.

Говоря о диагностике гнойного артрита, необходимо иметь в виду, что, в зависимости от степени поражения сустава гной­ным процессом и его клинического течения, надо различать следую­щие основные формы гнойных артритов: 1) гнойный синовит, 2) кап-сулярная флегмона, 3) гнойный остеартрит и 4) панартрит.

При распознавании гнойного артрита необходимо помнить, что клиническая картина заболевания зависит также от локализации воспалительного процесса, его характера (формы), распространен­ности и возможных осложнений. Часто острый гнойный артрит начинается внезапными, но сильными болями в пораженном суставе, нарушением его функции (движений), ознобом, повышением темпе­ратуры (до 39—40°) и нарушением общего состояния (интоксикация), которое иногда может быть даже септическим. При анализе крови, как правило, обнаруживается лейкоцитоз, изменение формулы крови («сдвиг влево») и ускорение РОЭ. Разумеется, что степень выражен­ности общих явлений зависит от формы гнойного артрита.

При исследовании больной конечности в зоне пораженного сустава отмечается припухлость различной степени с увеличением объема сустава, ограничение или полное отсутствие движений вследствие резкой боли, изменение нормальной конфигурации сустава со сгла­живанием его нормальных контуров, местный жар, покраснение кожи, а позже и флюктуация в виде, например, баллотирования над­коленника при гнойном гоните. Больной обычно придает вынужден­ное (полусогнутое) положение конечности, при котором боли менее выражены. Так, при гнойном омартрите конечность устанавливается в положение незначительного отведения, при воспалении локтевого сустава предплечье устанавливается в положение легкого сгибания и пронации; при гнойном коксите нижняя конечность находится в поло­жении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи; при гнойном гоните голень сгибается под тупым углом и т. д. Больной весьма

119


тщательно оберегает сустав от движений. В неясных случаях распо­знаванию помогает симптом нагрузки или передаточной боли, кото­рый заключается в том, что при легком постукивании по оси конеч­ности в пораженном суставе появляется боль; например, если имеется воспаление в тазобедренном или коленном суставах, то легкое посту­кивание кулаком по пятке вызывает боль в пораженном суставе. Более тяжелые формы острогнойного артрита сопровождаются, естественно, и более тяжелыми общими и местными явлениями. В особо запущенных случаях, сопровождающихся разрушением связочного аппарата, возникает «разболтанность сустава» и, как следствие этого, патологические подвывихи и вывихи.

В неясных случаях, а также для определения характера экссудата и микробной флоры было бы ошибочно не произвести диагностиче­ской пункции сустава в определенных для каждого сустава точках (см. стр. 229). Вид полученной при пункции жидкости сразу же дает ответ о характере воспалительного процесса (серозный, гнойный артрит и т. д.). Эту жидкость нужно послать в лабораторию для бактериологического исследования.

Во всех случаях развития гнойного артрита необходимо сделать рентгенограмму, на которой особенно важно определить наличие и степень поражения суставных концов костей (остеоартрита). Следует помнить, что первым рентгенологическим признаком острого артрита является увеличение полости сустава и, как следствие этого, расши­рение суставной щели. Было бы ошибочным искать на рентгено­грамме в первые дни признаки поражения хрящей и суставных кон­цов костей — они появляются обычно лишь через 7 —10 дней и позже от начала заболевания и состоят в наличии пятнистого остеопороза сочленяющихся костей и деструктивных очагов в эпифизах, неров­ности и изъеденности их контуров.

Одной из нередких диагностических ошибок при гнойных артритах является просмотр имеющихся осложнений. К ним прежде всего следует отнести довольно типичные в запущенных случаях и иногда весьма многочисленные гнойные затеки, которые в боль­шинстве случаев образуются не ранее 2—3-й недели после инфициро­вания сустава, а в некоторых случаях значительно позже. Памятуя об этом важном обстоятельстве, необходимо тщательно исследовать возможные (в большинстве случаев — типичные для каждого сустава) места локализации гнойных затеков. Гнойные затеки возникают пре­имущественно поблизости от пораженного сустава, а иногда и в зна­чительном отдалении от него. Многочисленные и разнообразные затеки гноя при ранениях суставов наблюдались многими хирургами, в том числе и нами, в период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. Правда, в последние годы в связи с возможностями ранней госпитализации больных и антибиотикотерапией частота гнойных затеков уменьшилась. Клинически гнойные затеки могут протекать в форме различных флегмон или абсцессов, локализация которых зависит от топографо-анатомических особенностей каждого сустава и окружающих его тканей. При поверхностно расположенных затеках

120


гноя имеются достаточно ярко выраженные признаки, а при их глу­боком (например, межмышечном) расположении признаки затеков бывают менее заметными. О появлении затеков гноя следует всегда помнить, если при гнойном артрите, несмотря на проводимое лече­ние, нарастает температура, ухудшается общее состояние больного и состав крови, появляется припухлость около сустава или в некото­ром отдалении от него. Следует, однако, иметь в виду, что нередко гнойные затеки протекают бессимптомно, и тогда распознавание их весьма затруднительно. Для распознавания гнойных затеков целе­сообразны пробные (диагностические) пункции. При наличии же свищей (т. е. при переходе острогнойного артрита в хроническую ста­дию) для распознавания гнойных затеков производят фистулогра-фию, т. е. введение в имеющийся свищ контрастного вещества с по­следующим рентгеновским снимком. Другим опасным осложнением гнойных артритов является сепсис, который особенно часто разви­вается при артритах с гнойными затеками.

Лечение больных острогнойными артритами в большинстве случаев представляет трудную задачу и должно проводиться лишь в условиях стационара. Амбулаторное или домашнее лечение таких больных является ошибочным. Поэтому такого больного необходимо немедленно направить в стационар, предварительно произведя иммо­билизацию больной конечности, а при сильных болях — сделав инъекцию морфина или других болеутоляющих средств.

В начальных стадиях развития гнойного артрита целесообразно испытать консервативное лечение, которое состоит в полной и надеж­ной иммобилизации больного сустава, в общем применении анти­биотиков и сульфаниламидных препаратов и в лечебных пункциях сустава. Применяя общую антибиотикотерапию, например в виде внутримышечных инъекций, следует помнить, что пенициллин до­вольно быстро проникает из крови в полость сустава и медленно рассасывается из нее. Общее лечение больных с гнойными артритами и уход за ними проводятся как у септических больных (см. «Общая гнойная инфекция»).

Лечебные пункции сустава производятся ежедневно или через 1—3 дня, в зависимости от течения (об их технике см. стр. 229—230).

При этих пункциях производят возможно полное отсасывание гноя из сустава, промывание его различными жидкостями (лучше всего теплым физиологическим или антисептическим раствором) и введе­ние в полость сустава пенициллина (от 30—50 до 100—500 тыс. ЕД) или 0,5 г стрептомицина на 10 мл х/4% раствора новокаина. При надобности раствор антибиотика вводят и в околосуставные ткани. При повторных пункциях их надо делать в разных точках сустава во избежание образования свищей.

Весьма нередкой ошибкой при лечении больных с гнойными артри­тами является отсутствие или чаще неполноценная иммобилиза­ция пораженного сустава. Следует помнить, что тщательная и полная иммобилизация в этих случаях является одним из важных и непре­менных условий успешного лечения. Чаще всего иммобилизация до-

121


стирается наложением круговых гипсовых повязок. При наложении циркулярной гипсовой повязки в области пораженного сустава делается «окно», через которое и производятся все необходимые ма­нипуляции, например пункции и другие. Гипсовые повязки наклады ваются в функционально выгодном положении конечности, так как после гнойных артритов нередко остаются стойкие контрактуры или даже анкилозы. После стихания острых явлений, во избежание нарушения функции сустава, следует назначать лечебную физкуль-туру и физиотерапевтические процедуры (эритемные дозы кварца, УВЧ, парафин, грязелечение и др.). Позднее назначение ЛФК и физиотерапевтических процедур — нередкая ошибка в лечении боль­ных с гнойными артритами.

Во многих случаях гнойных артритов описанное консервативное лечение ведет к уменьшению болей и к постепенному (в течение 2—4 недель) стиханию воспалительного процесса, снижению темпе­ратуры. Важно отметить, что при консервативном лечении часто удается сохранить функцию сустава. Если же консервативное лече­ние в течение первых дней его применения не дает улучшения и гнойно-воспалительный процесс прогрессирует или если больной поступил с запущенным процессом, то было бы ошибочным не при­бегнуть к оперативному лечению.

Для лечения гнойных артритов, в зависимости от показаний, при­меняются следующие операции.

1.     Артротомия,   которая  чаще  всего  производится  при  более
легких формах гнойного воспаления, т. е. при гнойных синовитах
или  эмпиемах  сустава,   когда лечебные пункции сустава  не  дают
эффекта. После вскрытия сустава в его полость вводят тонкую рези­
новую трубку (дренаж) для периодического введения раствора анти­
биотика в сустав.

2.     Резекция сустава,  которая применяется при более  тяжелых
формах гнойных артритов — при капсулярной флегмоне или остео-
артрите.   Выбор   операции   (артротомия  или  резекция)   зависит  не
только от тяжести гнойного процесса в суставе, но и от его локали­
зации.   Так,   например,   при   гнойном   воспалении   тазобедренного
сустава (гнойный коксит) артротомия часто бесполезна, а необходима
резекция сустава и т. д.

3.     Ампутация конечности,   которая  теперь  применяется  редко
и лишь в особо тяжелых случаях, когда никакие другие операции
не могут дать желаемого успеха и речь идет уже не о сохранении
конечности,  а о спасении жизни септического больного.  При всех
операциях по поводу гнойных артритов необходимо также и вскрытие
имеющихся гнойных затеков.

Техника всех упомянутых операций и ошибки, допускаемые при этом, описываются в соответствующих главах книги, а поэтому здесь ограничимся лишь некоторыми дополнительными замечаниями.

После артротомии или резекции сустава на оперированную конеч­ность накладывается гипсовая повязка в функционально выгодном для сустава положении и проводится энергичная общая и местная

122


антибиотикотерапия, которая часто позволяет сохранить конечность и предупредить развитие сепсиса. После полного стихания воспа­лительных явлений приступают к осторожному применению лечеб­ной физкультуры и физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатер­мия, парафино-грязелечение).

При специфических гнойных артритах, например гонорейных, показаны лишь консервативные методы лечения, причем особое вни­мание следует уделить лечению основного заболевания (гонореи).

 

 

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (ХИРУРГИЯ)

 

Острый гематогенный остеомиелит представляет собой заболева­ние по преимуществу детского возраста. Заболевание наблюдается начиная с самого раннего детства, в период развития и роста костей до 20—21 года, после чего кривая заболеваемости резко падает. Острый гематогенный остеомиелит поражает главным образом мета-физ длинных трубчатых костей, плоские и короткие кости пора­жаются остеомиелитом относительно редко. Источником инфекции при остром гематогенном остеомиелите могут быть многие местные и общие воспалительные заболевания.

Клиническая картина острого гематогенного остео­миелита проявляется разнообразно в зависимости от вирулентности инфекции локализации процесса и реактивности микроорганизма. Чаще заболевание начинается внезапно у совершенно перед этим здоровых детей. Появляется озноб, высокая температура до 39—40°, тяжелые общие явления. Развивается картина тяжелого инфекцион­ного заболевания. Иногда из расспросов больного или родственников удается установить связь заболевания с предшествующей травмой или гнойным заболеванием. Клиническая картина острого гемато­генного остеомиелита в первые дни заболевания имеет характер очень тяжелого инфекционного заболевания, и поэтому ошибочно ставится диагноз менингита, тифа, энцефалита и других инфекцион­ных заболеваний. Такая ошибка встречается чаще, когда врач недо­статочно расспросит больного или его родителей б перенесенной в недавнем прошлом больным травмы или гнойной инфекции (фурун­кулеза, кариозных зубов и т. д.).

В последующие дни заболевания на фоне тяжелых общих явлений появляются боли, которые уже начинают локализоваться в опреде­ленной конечности и обычно вблизи сустава. Поэтому при тяжелом общем состоянии больного необходимо всегда учитывать наличие даже небольших жалоб на боли в конечности, что может привести к правильной постановке диагноза и избежать ошибки. Наряду с бо­лями отмечается вынужденное положение конечности, сглаженность контуров сустава и, наконец, инфильтрация мягких тканей, что указывает на проникновение гноя из костномозговой полости под надкостницу и образование глубокой поднадкостничной или меж­мышечной флегмоны.

123


Ошибкой является также недостаточная оценка данных лабора­торных исследований для диагностики острого гематогенного остео­миелита. Так же, как и при других гнойных процессах, важное зна­чение имеют показатели гемограмм — лейкоцитоз, высокая РОЭ, сдвиг формулы влево до юных форм. Не менее важное значение имеет исследование пунктата из глубоких флегмон. Наличие боль­шого количества лейкоцитов и жировых капель говорит об остром гематогенном остеомиелите.

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания, как правило, не дает никаких указаний на остеомиелитический процесс, и лишь через 12—14 дней от начала заболевания появляется нежная бархатистость, отслойка надкостницы и в отдельных случаях неров­ность кортикального слоя, и лишь через 3 недели и в более поздние сроки начинают намечаться остеонекротические полости в корти­кальном слое, указывающие на начало деструктивного процесса в кости. По данным И. С. Венгеровского, чем моложе больной, тем раньше выявляются рентгенологические изменения. Так, у детей младшего возраста рентгенологические изменения в кости иногда определяются уже через 3—5 дней от начала заболевания. Поэтому ошибочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита у взрослых в первые дни заболевания на основании отсутствия рентге­нологических данных.

В тяжелых случаях клиническая картина острого гематогенного остеомиелита напоминает молниеносный сепсис. На фоне тяжелой клинической картины острого гнойного гематогенного остеомиелита может возникнуть ряд тяжелых осложнений: возникновение гной­ных затеков, прорыв гноя в сустав с развитием гнойного артрита, патологический эпифизиолиз, патологический перелом в области остеомиелитического очага, эмболия и развитие септикопиемии.

Лечение острого гематогенного остеомиелита при ранней диагностике может быть начато с применения консервативных мер: иммобилизация конечности гипсовыми лонгеттами с фиксацией двух смежных суставов, введение больших доз антибиотиков. Придавая большое значение в успехе лечения длительному поддержанию высо­кой концентрации антибиотиков, многие авторы рекомендовали вводить последние вместе с кровью, сывороткой, новокаином (А. А. Вишневский, Д. М. Гроздов, С. Н. Муратов). В последние годы рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия: биомицин, геррамицин, левомицетин, мицерин. Эффек­тивным оказывается сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (сульфазол, сульфазин). Хорошее действие на течение процесса оказывают переливание крови (100,0—150,0 мл), подкож­ное введение 0,85% раствора поваренной соли, внутривенные вли­вания 10% хлористого кальция, применение сердечных средств и витаминов.

Н. Н. Еланский, М. О. Фридланд и др. рекомендуют применять антибиотики местно — непосредственно в очаг нагноения, т. е. внутрикостно. П. А. Куприянов и И. Л. Крупко разработали способ

124


введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии. Опыт при­менения регионарной перфузии и ее эффективность при гнойных забо­леваниях позволяют рекомендовать ее в клинической практике (А. Н. Горчев, В. X. Лобов, П. Г. Туршева, 1967).

В случае безуспешного консервативного лечения в течение 2—3 су­ток показано оперативное вмешательство, которое производится под наркозом. Необходимо рассечение мягких тканей и надкостницы и хорошее дренирование раны для последующей инстилляции антибио­тиков в гнойный очаг. Ошибочно отслаивать надкостницу на большом протяжении, так как она необходима для питания и последующей регенерации кости. Ошибкой является трепанация кости при опера­тивном вмешательстве у детей, у которых кортикальный слой всегда бывает разрыхлен воспалительным процессом и никогда не является препятствием для оттока гноя из костномозговой полости. При эпи-физарных остеомиелитах у детей нужно помнить о возможности по­вреждения ростковой зоны, отделения эпифиза и проникновения в сустав. Для предотвращения этих осложнений делают лишь рассе­чение мягких тканей и надкостницы, а секвестры удаляют во второй этап, когда затихнут острые явления. У взрослых в тяжелых слу­чаях, при явной задержке гноя, следует произвести трепанацию кор­тикального слоя кости дрелью, образуя при этом одно или несколько грепанационных отверстий. После операции необходима иммобилиза­ция конечности и все те консервативные мероприятия, которые про­водились до операции. В благоприятных случаях состояние больных после операции быстро улучшается, снижается температура, исчезают боли и через несколько дней рана начинает выполняться грануля­циями. Значительно чаще процесс секвестрации в области остеомиели-тического очага продолжается, и процесс переходит в хроническую стадию.

 

 

ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС)

 

При длительном существовании гнойного очага в организме по­степенно развивается интоксикация с последующими дегенератив­ными изменениями во внутренних органах, что и определяет собой сепсис.

Сепсис является тяжелым осложнением местного гнойного про­цесса. Когда не принимаются своевременно меры к ликвидации гной­ного очага, у больного начинает повышаться температура до 39° и выше, часто предшествует озноб. Озноб является показателем рас­пространения гнойного процесса и усиленного поступления в кровь токсинов из гнойного очага.

Вслед за повышением температуры быстро ухудшается общее состояние больного, он становится вялым, иногда возбужденным. Наблюдается потоотделение, даже при небольшом снижении темпе­ратуры. Больной теряет много влаги. Характерны заостренные черты лица, запавшие блестящие глаза, впалые щеки. Язык сухой, часто

125


обложен. Кожа бледная, иногда приобретает серовато-землистый оттенок, на коже нередко появляется петехиальная сыпь. Наблю­дается падение сердечной деятельности, пульс учащается, становится малым, легко сжимаемым, тоны сердца глухие. При пальпации живота прощупывается болезненный край печени и увеличенная бо­лезненная селезенка. Уменьшается мочеотделение, заметно падает удельный вес мочи до 1005—1006, появляется белок и другие пато­логические элементы.

При наличии гнойного процесса в организме следует чаще иссле­довать мочу, так как падение удельного веса ее всегда свидетель­ствует об усилении интоксикации организма и заставляет принимать более активно терапевтические меры.

Значительные изменения отмечаются и в периферической крови: снижается содержание гемоглобина, уменьшается количество эри­троцитов. У некоторых больных наблюдается картина гиперлейко­цитоза с количеством лейкоцитов до 15—20—30 тысяч в 1 мм3, чаще всего число лейкоцитов колеблется между 8 и 15 тысячами. После ознобов число лейкоцитов может увеличиться до 50 000 (В. Я. Шлапоберский, 1952). При остротекущих формах сепсиса обычно резко выражен в лейкоцитарной формуле сдвиг влево с на­личием незрелых форм; отмечается также и токсическая зернистость нейтрофилов. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм и миелоцитов, особенно при наличии увеличивающейся токсической зернистости нейтрофилов и при отсутствии эозинофилов, представ­ляет собой прогностически тяжелый симптом (Д. Н. Яновский, 1957). Если при гнойном процессе лейкоцитоз начинает падать и доходит до низких цифр, то это может свидетельствовать о снижении защитных сил организма. Повышенный нейтрофилёз постепенно может умень­шаться, относительно нарастает лимфоцитоз. При относительно небольшом лейкоцитозе высокий процент лимфоцитов заставляет думать об остром лейкозе (лейкоз-ретикулёз), и здесь можно допу­стить диагностическую ошибку; избежать ее можно, только исследуя пунктат костного мозга.

При хирургическом сепсисе реакция со стороны белой крови иногда принимает характер лейкемоидной реакции миелоидного типа, характеризующейся картиной крови, напоминающей до некоторой степени таковую при хроническом миелолейкозе. Обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкограмме до миелоцитов, иногда даже до промиелоцитов. Для уточнения диаг­ноза лейкемоидной реакции (т. е. для исключения лейкоза) можно произвести исследования пунктата костного мозга и лимфатического узла.

В случае лейкоза в пунктате костного мозга имеется значительное преобладание белого ростка над красным (10 : 1) с миелоцитарно-промиелоцитарным сдвигом и повышенным содержанием мегакарио-цитов, а в пунктате лимфатического узла определится миелоидная метаплазия. Важным отличием лейкемоидной реакции от лейкоза принято считать наличие при первой токсической зернистости ней-

126


трофилов. В отличие от лейкоза при лейкемоидной реакции никогда не бывает относительного и абсолютного увеличения числа базофилов (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, 1962).

Первое, что необходимо сделать при лечении септического больного, это найти гнойный очаг и широко раскрыть его, чтобы токсические продукты не всасывались в организме, а выводились из него. Поэтому применение общих мероприятий без широкого вскрытия гнойного очага ошибочно и неэффективно.

Основными задачами при проведении общих мероприятий являются следующие: 1) борьба с микроорганизмами, вызывающими общую инфекцию; 2) дезинтоксикация организма больного, т. е. выведение токсинов, поступивших в организм из гнойного очага, и 3) поднятие иммунобиологических сил организма. Лечебные мероприятия и должны строиться, исходя из этих трех задач. Борьба с инфекцией осуществляется назначением больному антибиотиков, иногда в ком­бинации с сульфамидными препаратами. Дезинтоксикация дости­гается введением в организм большого количества жидкости в виде кровезамещающих растворов, внутривенно или внутримышечно. Для поднятия иммунобиологических сил организма применяются препараты, повышающие обмен веществ (спирт, витамины, перелива­ние крови). Все эти мероприятия должны проводиться в определенной последовательности.

При тяжелом состоянии септического больного после вскрытия гнойного очага для поднятия иммунобиологических сил организма начинать лечение с назначения переливания крови, да еще в коли­чествах, превышающих 250—300 мл, не следует. Подобное меро­приятие может дать отрицательный эффект и значительно ухудшить состояние больного.

При тяжелом состоянии необходимо в первую очередь введение большого количества жидкости в виде кровезамещающих или проти­вошоковых растворов для нормализации водного обмена в организме и для уменьшения концентрации в крови токсических продуктов. Хорошее действие могут оказать растворы, содержащие антисепти­ческие или бактериостатические средства, как, например, антисеп­тический раствор ЛИИПК № 22. Наряду с этим необходимо введение в организм большого количества различных антибиотиков. Так как сразу после вскрытия гнойного очага чувствительность микроорга­низма к антибиотикам остается еще неизвестной, то приходится при­менять несколько антибиотиков широкого действия (пенициллин, по 300 000 ЕД через 3—4 часа), стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки), сразу делать посев гноя и определять чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Ошибкой хирурга будет, если он длительно применяет антибиотики без определения чувствительности к ним микроорганизмов, вызвавших гнойный процесс. Антибиотики оказывают и бактериостатическое действие и определенную дезинто­ксикацию; только после применения этих мероприятий следует делать переливание крови. Переливать кровь целесообразнее небольшими дозами — 220—250 мл. Следует давать больному большое количество

127


различных витаминов и применять средства , воздействующие на сердечно-сосудистую систему.

Однако ошибкой хирурга будет, если он все внимание обратит только на медикаментозное лечение и не проявит должного внимания обычному уходу за больным. В первую очередь необходимо следить за полостью рта у больного. При высокой температуре слизистая рта и язык становятся сухими, вследствие интоксикации организма уменьшается секреция слюнных желез. Благодаря этому инфекция из полости рта может проникать по стенонову протоку в околоушную железу и вызывать ее воспаление — паротит. Нередко больной, справившись с основным гнойным очагом, погибает от вторичного паротита, который обычно развивается вследствие недостаточного ухода за полостью рта. Иногда врачи пытаются расценивать это осложнение как метастаз из основного очага в околоушную железу. Больной с сепсисом нуждается в особом уходе. Вследствие тяжелой интоксикации организма нарушается нормальный обмен веществ, образуются пролежни, а возникновение пролежня может усугубить и без того тяжелое состояние больного. Поэтому необходимо еже­дневно осматривать участки тела больного, подвергающиеся давле­нию, и протирать их камфорным спиртом, следить, чтобы на простыне не было складок.

Из основного гнойного очага бактерии, попадая в сосудистую си­стему, могут вызвать в местах их оседания вторичные гнойные очаги — метастазы. Чаще всего метастазы возникают в легких; они иногда дают повод к развитию септической пневмонии. Хирург допустит ошибку, если не будет учитывать этого и не сделает своевременно исследования легких. Если в легких и не выявляется изменений, необходимо поместить больного в палаты, где имеется больше све­жего воздуха, и периодически давать кислород. Метастазы могут появляться в различных системах и органах; для их выявления необ­ходимо больного ежедневно тщательно обследовать. Повышение температуры, усиление потоотделения — не объяснимые наличием первичного гнойного очага — могут навести на мысль о гнойных метастазах. Последние, возникая в поверхностно расположенных тканях и своевременно незамеченные, могут вызвать необратимое состояние больных.

Некоторые врачи ошибочно полагают, что о сепсисе можно гово­рить только тогда, когда из крови выделен тот или иной патогенный микроб.

При выраженном сепсисе посев крови может быть стерильным. Бактериемия — не основной признак сепсиса. Из гнойного очага бактерии могут попасть в ток крови, а затем оседать в различных тканях, а в крови их обнаружить уже не удается. Поэтому при отсутствии бактериемии, но при наличии клинических данных необ­ходимо проводить борьбу с сепсисом.

Ошибкой хирурга является, когда он раневое истощение рассма­тривает как хронический сепсис и проводит такое же лечение, как при сепсисе. При обширном гнойном процессе, приковывающем боль-

128


ного Е1адолго к постели, организм теряет значительное количество белка вследствие отделения из раневой поверхности большого коли­чества гноя. Уже наличие большой гнойной поверхности с большим выделением гноя, исключает сепсис и говорит о раневом истощении. Поскольку в организме имеется гнойный процесс, то, естественно, у многих возникает мысль о том, что у больного хронически протекаю­щий сепсис. Температура несколько повышена (37° с десятыми), общее состояние средней тяжести, больной анемичен, часто потеет, кожа может быть с сероватым оттенком, заостренные черты лица, блестящие глаза, плохой аппетит, больной вялый, все говорит об интоксикации организма. Ошибочно подобному больному для борьбы с якобы септическим состоянием назначать антибиотики, даже те, к которым чувствительны микроорганизмы, высевающиеся из гноя раны. У подобного рода больных действительно имеется интоксика­ция, но не бактериальными токсинами, которые главным образом удаляются из открытой раневой поверхности, а интоксикация идет из-за нарушения белкового обмена, белкового голодания. Белок теряется в виде гноя, а пополнение его недостаточно. Вследствие этого появляются так называемые безбелковые отеки на нижних конечностях и пояснице. Антибиотикотерапия у этих больных не только безуспешна, но и вредна. Продолжительная дача антибиоти­ков ослабленным больным может повести к развитию кандидомикоза, что, естественно, ухудшит состояние больного. Иногда генерализация кандидозной инфекции приводит к образованию распространенных метастазов во многих органах, т. е. возникает кандидозная септико-пиемия. Недоучет возможности возникновения грибкового сепсиса является определенной ошибкой хирурга. При грибковом сепсисе рядом авторов обнаруживались очаги кандидомикозного поражения в различных органах. Наблюдали развитие метастатических очагов в головном мозгу, в почках (О. К. Хмельницкий, 1963; Эмдин и Финлангсон, 1959, и др.). Поражается сердечно-сосудистая система, на клапанах сердца обнаруживали иногда колонии грибков, пора­жается также миокард (Koelle et Pastor, 1956; Р. И. Данилова и др.). При генерализованном кандидомикозном сепсисе наблюдаются пора­жения сосудов, которые имеют различный характер. Описываются микотические тромбы в мелких сосудах. Duhig и Mead (1951) обна­ружили их в локтевых венах, Davis — в тазовых. Чаще всего мета­статические очаги наблюдались в легких (О. К. Хмельницкий). У боль­ных с генерализованным кандидомикозом часто развиваются хро­нические пневмонии, которые не поддаются обычным методам лече­ния. В этих случаях часто допускаются диагностические ошибки, так как врачи забывают о возможности грибкового поражения лег­ких. Следующий симптом грибкового сепсиса — возникновение тромбофлебитов в различных участках организма; иногда боли в ко­нечностях без строгой локализации, зависящие от распространенных васкулитов. Необходимо улавливать первые ранние симптомы гриб­кового сепсиса и принять меры профилактики. Первый показатель начинающегося кандидомикоза — появление в моче дрожжевых

129


клеток. Продолжение антибиотикотерапии при наличии дрожжевых клеток в моче — большая ошибка. В дальнейшем дрожжевые клетки могут быть обнаружены в мокроте, крови. Наконец, в полости рта на слизистой появляются белые налеты — молочница. Бороться в это время с подобным осложнением уже бывает довольно трудно. Назначение нистатина может воздействовать на кандидомикоз, но не в далеко. зашедшей стадии. Нистатин дается в дозах от 3 000 000 до 6 000 000 ЕД в сутки. Dupont и Hamburger (1962) рекомен­дуют микостатин и амфотерицин от 2 до 8 г в сутки. Весьма целесообразно применение йодистых препаратов — 2—3% раствор йодистого натрия по 3—4 столовых ложки в день. Хирург дол­жен тщательно следить за больным. Будет большой ошибкой, если он не обратит внимания на первые признаки развивающегося кандидомикоза и будет продолжать применять антибиотики без нистатина.

Больному с раневым истощением необходимо в первую очередь вводить большие количества белка, чтобы нормализовать белковый обмен и увеличить содержание белка в организме. Для этого следует больному назначать диету, богатую легко усвояемыми белками (творог, яйца, вареное мясо, сливки). Так как у этих больных обычно плохой аппетит, то пища должна быть хорошо и вкусно приготовлена. В пище должно содержаться большое количество разных витаминов, она по возможности должна быть разнообразной. Необходимо тща­тельно следить за состоянием кишечника. Ошибкой хирурга будет, если он не учтет появления у больного поноса. Поносы для этих больных могут быть гибельными, они значительно истощают орга­низм и могут привести к роковому исходу. Не следует при поносах у подобного рода больных резко ограничивать введение с пищей белка. Легко усвояемые белки должны вводиться в большом количестве. При поносах в первую очередь необходимо назначать соляную кис­лоту, панкреатин (pancreatini, 0,3; Calcii carbonic! 0,2), при отсут­ствии эффекта применять таннальбин, азотнокислый висмут, опий. Очень хорошо давать вяжущие сорта вин типа кагора. Назначение сульфамидных препаратов, а тем более антибиотиков, может оказать на этих больных нежелательное действие.

Важным фактором в лечении этих больных является парентераль­ное введение белков в виде плазмы, белковых гидролизатов и пере­ливания крови небольшими дозами — 200—250 мл. Введение боль­ших доз крови надо рассматривать как ошибку, так как это может вызвать посттрансфузионную реакцию у больного, которая иногда крайне отрицательно отражается на резко ослабленном организме. Необходимо следить за состоянием гемоглобина крови больного. Если, несмотря на переливание крови, нарастания гемоглобина не отмечается, то это плохой прогностический признак, говоря­щий о глубоких дегенеративных изменениях в кроветворном аппа­рате.

Усиленное введение белков с пищей и парентерально может вывести организм из тяжелого состояния — раневого истощения.

130


При грибковом сепсисе Dupont, Hamburger и др. рекомендуют включить в пищевой рацион молочнокислые бактерии, так как они, развиваясь в кишечнике, препятствуют развитию грибковой флоры. Специфическим средством лечения генерализованных кан-дидозов являются противогрибковые антибиотики.

 

 

 

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭХИНОКОККОВ

 

Говоря об эхинококкозе, прежде всего хочется указать на одну общую и довольно нередкую ошибку, а именно на недооценку этого заболевания в хирургической практике.

Между тем эхинококкоз до сих пор все еще довольно распростра­ненное (особенно в некоторых местностях) заболевание как среди населения, так и животного мира и наносит серьезный ущерб народ­ному хозяйству и больным людям.

Неудивительно, что в последние годы этому заболеванию стали уделять значительное внимание, свидетельством чего могут служить многочисленные исследования и ряд ценных монографий и диссер­таций (Р. П. Аксерханов и Г. И. Гиреев, 1964; Ю. А. Волох, 1965; Ю. С. Гилевич, 1963; И. Я. Дейнека, 1968; Г. А. Дудкевич, 1958; В. И. Захаров, 1950; Н. Г. Назаревский, 1958; М. И. Петухов, 1958; Bailenger, 1957; Forbes, 1964; Gemmell, 1960; Thiodet, 1962, и др.).

Недооценка и малое знакомство с эхинококковом ведут, как след­ствие, к нередким ошибкам в распознавании и лечении этого забо­левания.

Ошибки могут встречаться уже в диагностике эхинокок­ковой болезни, особенно, если учесть, что клиническая картина эхинококкоза человека весьма разнообразна. В частности, при рас­познавании необходимо иметь в виду стадии развития этого заболе­вания: 1) бессимптомную; 2) стадию проявления симптомов, харак­терных для неосложненных кист, и 3) стадию выраженных патоло­гических изменений и осложнений (А. В. Мельников, 1935). Более или менее характерные симптомы эхинококкоза проявляются лишь во второй стадии заболевания, когда наличие кисты возможно опре­делить физическими или рентгенологическими методами исследова­ния. Третья стадия заболевания характеризуется признаками таких осложнений, как нагноение кисты, ее перфорация, обызвествление и др. Было бы ошибочным думать, что указанные стадии заболевания всегда последовательно сменяют одна другую. Могут наблюдаться случаи, когда заболевание дает о себе знать сразу третьей стадией, т. е. прорывом кисты или ее нагноением. В момент исследования больного возможно допустить некоторые ошибки. Так, при грубом пальпаторном исследовании эхинококковой кисты возможен разрыв ее капсулы с излиянием содержимого в окружающие ткани или полость (например, в брюшную или др.).

131


В распознавании эхинококкоза основное значение имеют боли колющего, щемящего или ноющего характера; наличие медленно растущей, часто малоболезненной плотной или эластиче­ской опухоли самых разнообразных размеров, иногда (при поверх­ностном расположении) с признаками флюктуации; деформация частей тела в области прогрессивно растущей кисты (подреберной дуги, грудной клетки) и признаки давления кисты на соседние органы. Весьма характерным признаком этого хронического забо­левания является несоответствие между относительно хорошим общим состоянием больного и значительными изменениями в по­раженных органах (Ю. А. Во лох).

Ошибочно придавать большое диагностическое значение таким непостоянным признакам, как наличие или отсутствие крапивницы, эозинофилии и др. С другой стороны, ошибочно не использовать в диагностических целях все современные методы рентгенологического исследования, скениографию и ультразвук, а также лапароскопию и некоторые биологические тесты, в частности реакцию Кацони.

Возникновение таких нередких осложнений, как нагноение кисты или ее перфорация, сопровождается появлением характерных при­знаков. Так, нагноение кисты может сопровождаться сильными бо­лями, повышением температуры, ознобами, обильными потами, сла­бостью и другими признаками, характерными для острогнойного процесса. Признаки перфорации кисты зависят от того, куда про­изошло прободение — в свободную плевральную или брюшную по­лость, в желудок, кишку и т. д. В результате прободения кисты часто наступает генерализация эхинококкоза.

Применение анафилактической пробы или серологической реак­ции Кацони может иногда сопровождаться осложнениями. Следует помнить, что эхинококковую жидкость при применении реакции Кацони необходимо вводить внутрикожно, а не под кожу, так как в последнем случае реакция не получается и может быть рас­ценена как отрицательная. Иногда после этой пробы наблюдаются явления анафилаксии. Если эхинококковая жидкость недостаточно отцентрифугирована, введение ее может вызвать занесение ско-лексов в кожу и развитие эхинококковых кист на месте впрыски­вания.

Пункция эхинококковой кисты с диагностической и лечебной целью является грубой ошибкой и приводит к обсеменению окружаю­щих кисту тканей и полости сколексами. При этом возможны также аллергические явления от действия эхинококковой жидкости (лихо­радка, потрясающий озноб, крапивница, рвота, поносы, коллапс, эозинофилия). Пункция допустима только на операционном столе, после предварительного отграничения места пункции.

В лечении эхинококкоза также допускается ряд серьезных ошибок. Прежде всего следует считать большой ошибкой какие-либо попытки консервативного лечения этого заболевания. Всякие реко­мендованные для этого медикаментозные (тэпаль и др.) и другие средства в лучшем случае могут расцениваться как одно из меро-

132


приятии по подготовке больных к операции или применяться у ино-перабельных больных.

Лечение эхинококкоза может быть лишь оперативным, и про­медление с операцией надо считать ошибочным, так как оно лишь увеличивает опасность осложнений, усложняет само вмешательство и снижает его эффективность. Нельзя, однако, и недооценивать воз­можных, хотя и очень редких, противопоказаний к оперативному лечению (запущенные осложненные случаи заболевания, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, резко выраженная функцио­нальная недостаточность печени и т. п.).

Методом выбора у большинства больных эхинококкозом должны быть радикальные операции типа одномоментной закрытой эхино-коккэктомии с резекцией или без резекции фиброзной капсулы, а в некоторых случаях — резекция или даже полное удаление пора­женного органа. Выбор типа операции, разумеется, зависит от осо­бенностей заболевания, локализации, размеров и количества кист и проч. у данного больного (Ю. А. Волох, И. Я. Дейнека и др.). При наличии осложнений, тяжелого или угрожающего состояния больного и в некоторых других случаях было бы ошибочным отка­зываться от паллиативной операции, например от эхинококкотомии.

Разумеется, что очень важна соответствующая предопера­ционная подготовка больных. Обезболивание предпочтительнее общее, в виде эндотрахеального наркоза, хотя есть сторонники и местного обезболивания (Ю. А. Волох).

Из осложнений во время операции наиболее часто встре­чаются различные кровотечения (паренхиматозные и др.), перфора­ция кисты с затеканиями эхинококковой жидкости в плевральную или брюшную полости и др. Следует помнить, что именно обсеменение зародышевыми элементами и оставление назамеченных кист во время операции являются главными причинами рецидивов заболевания (Н, Г. Назаревский, 1958). Из послеоперационных осложнений сле­дует иметь в виду длительные нагноения, свищи, кровотечение, жел-чеистечение, плеврит, перитонит, легочные осложнения и др.

Остановимся на некоторых ошибках, опасностях и осложнениях при наиболее частых локализациях эхинококкоза у человека.

Эхинококков печени. Из органов брюшной полости эхинококковой болезнью чаще поражается печень, — в 40—85%, по данным разных авторов, причем примерно в половине случаев поражается правая доля печени.

Распознавание эхинококкоза печени основывается на общих признаках этого заболевания (см. выше), а также на наличии увеличения печени, нарушении ее функций и др. Довольно характе­рен «симптом мобильности границ печеночной тупости», т. е. изме­нение ее в вертикальном и горизонтальном положении больного (Ю. А. Волох). При обследовании больного было бы ошибочным не использовать рентгенологические методы (в частности, пневмопери-тонеум, спленопортографию, трансумбиликальную портогепатогра-фию и др.), скеннографию и др.

133


Эхинококков печени следует дифферецировать с пер­вичным и вторичным раком печени, гуммозным сифилисом, гепати­том, гипертрофическим циррозом, непаразитарными кистами, водян­кой желчного пузыря, абсцессом печени, калькулезным холецисти­том и гемангиомой. В этом отношении следует учитывать и тщательно анализировать все характерные клинические симптомы перечислен­ных заболеваний и данные дополнительных методов исследования.

Лечение эхинококкоза печени только оперативное. Выбор оперативного доступа зависит от локализации и количества эхино­кокковых кист и может быть абдоминальным или торакальным, а иногда и сочетанным. Размеры разреза должны соответствовать величине кисты и создавать хороший доступ к ней. При кистах большой величины или множественных приходится пользоваться срединным разрезом с добавлением косого или поперечного. При вскрытии брюшной полости следует путем тщательного ее осмотра выяснить место расположения эхинококковой кисты в печени, а также выявить, не имеется ли эхинококкового поражения соседних орга­нов.

Вскрытие эхинококковой кисты разрезом без предварительной ее пункции и опорожнения является серьезной ошибкой, так как при этом возможно обсеменение брюшной полости. Во избежание этого осложнения до вскрытия следует произвести пункцию кисты. Перед пункцией брюшную полость тщательно изолируют марлевыми салфетками. Пункцию производят троакаром в наиболее доступной части эхинококкового пузыря, так как в противном случае трудно предупредить вытекание жидкости из пункционного отверстия. После удаления эхинококковой жидкости вводят в полость кисты на 5 ми­нут дезинфицирующий раствор (1% раствор формалина); стенку кисты подтягивают к ране брюшной стенки за предварительно нало­женные лигатуры или зажимы, затем кисту вскрывают. Во избежа­ние кровотечения кисту вскрывают в наиболее истонченном участке печени. При расположении эхинококковой кисты глубоко в ткани печени точная локализация ее нередко затруднена; в таких случаях производят пробную пункцию и, обнаружив эхинококковую жид­кость, выпускают ее, а затем, не вынимая иглы, по ней вскрывают кисту. Подшивание фиброзной капсулы к ране брюшной стенки перед вскрытием кисты является ошибочным приемом; при этом возможен прокол ее и вытекание эхинококковой жидкости в брюшную по­лость. Иногда при глубоком расположении эхинококковой кисты приходится делать глубокие разрезы печени; при этом следует учесть внутриорганное расположение сосудов. Глубина разрезов печени не должна превышать 2—4 см. При множественных кистах последние вскрываются отдельными разрезами, а лучше последова­тельно из одной большой полости.

При вскрытии и опорожнении кисты необходимо решить вопрос о дальнейшей оперативной методике. Вылущение кисты целиком или резекция пораженного эхинококковом участка печени приме­нимы в относительно редких случаях: при краевом расположении

134


кисты, при небольших размерах ее и при отсутствии сращений ее с соседними органами. Следует, однако, подчеркнуть, что именно резекция является наиболее радикальной операцией при эхинокок-козе печени, и, при возможности, к ней необходимо стремиться.

Попытка удалить, кроме кисты, и фиброзную оболочку (что может быть рекомендовано лишь при поверхностном или краевом распо­ложении кисты) может привести к кровотечению; последнее может возникнуть и при грубом протирании марлевыми салфетками вскры­той кисты. Для остановки кровотечения применяются местные (гема-стол, гемостатическая губка и т. д.) и общие (внутривенное введение плазмы крови, викасол, переливание крови) гемостатические сред­ства. К техническим ошибкам относятся грубое выделение, выскаб­ливание или протирание фиброзной капсулы; при этом возможно по­вреждение желчных ходов с последующим длительным истечением желчи. Образующийся впоследствии желчный свищ требует обычно консервативного лечения, реже приходится прибегать к оператив­ному вмешательству.

Применения двухмоментного вскрытия эхинококковой кисты (первый момент — вскрытие брюшной полости и ограничение кисты тампонами, второй момент — вскрытие кисты после образования сращений между кистой и париетальной брюшиной) следует по воз­можности избегать. Этот способ, как наименее опасный, может быть рекомендован лишь у слабых больных и при нагноении кисты.

Применение закрытого способа лечения эхинококковой кисты пе­чени без удаления всего содержимого, тщательного осушивания и обеззараживания ее полости — ошибка. Следует предостеречь от применения большого количества обеззараживающих веществ. Избы­точный фиброзный мешок необходимо иссечь, а полость следует уменьшить. При закрытом способе лечения необходимо обязательно подшить фиброзный мешок к передней брюшной стенке, так как в слу­чае несрастания стенок полости приходится впоследствии прибегать к пункции и даже раскрытию мешка.

При марсупиализации эхинококковой кисты печени также воз­можны ошибки. Если дренажная трубка не фиксируется у передней брюшной стенки, она может провалиться в полость фиброзной кап­сулы; во избежание этого необходимо конец дренажной трубки, остающийся на поверхности кожи, фиксировать швом. При глубоком заведении дренажной трубки, в результате давления на паренхиму печени, могут образоваться пролежни с последующим кровотечением и истечением желчи. По мере уменьшения полости длинную дренаж­ную трубку следует укорачивать, так как слишком долгое пребыва­ние ее в полости задерживает заживление.

Если во время операции обнаруживается обызвествление кисты, то вскрытие ее будет ошибкой, так как полость вскрытой кисты, ввиду плотности ее стенки, не спадается, в результате чего поддер­живается нагноение; в этих случаях следует попытаться произвести резекцию печени или даже ограничиться диагностической лапаро-томией.

135


Эхинококкоз селезенки чаще всего проявляется ноющими болями, слабостью, плохим сном, раздражительностью и опухолевидным гладким, туго-эластическим образованием в левом подреберье. Диф­ференциальная диагностика необходима в отношении тромбофлеби-тической селезенки, малярии, гипернефромы, цирроза печени, рака большой кривизны желудка и др.

Операцией выбора при эхинококкозе селезенки является спленэктомия. Однако она не всегда возможна. В этих случаях оши­бочно отказаться от эхинококкэктомии и даже эхинококкотомии, особенно у ослабленных больных.

Эхинококковые кисты селезенки обычно бывают больших разме­ров и часто спаяны множественными сращениями с окружающими органами и тканями: желудком, кишечником, сальником, диафрагмой и передней брюшной стенкой. Выделение фиброзной оболочки, или спленэктомия, при таких больших сращениях является ошибочной оперативной тактикой, так как связано с большими опасностями: кровотечением или повреждением соседних органов. Особые затруд­нения могут возникнуть при сращении пораженной эхинококковом селезенки с диафрагмой. При разделении этих сращений возможно повреждение диафрагмы и плевры. Вылущение эхинококковой кисты селезенки, или спленэктомия, допустимы только при небольших кистах и отсутствии больших сращений. При обширных сращениях показана марсупиализация; при этом следует принять все меры предосторожности против обсеменения, на которые было указано при эхинококкозе печени.

Осложнения при лечении эхиноккокоза органов брюшной полости чаще встречаются в послеоперационном периоде; из них в первую очередь следует указать на кровотечения после вылущения кисты или из полости фиброзной капсулы. Если эхинококковая жид­кость попала в свободную брюшную полость во время операции — возможно обсеменение; если же жидкость инфицирована — разви­вается перитонит.

Местные рецидивы возникают обычно в результате обсеменения, происшедшего при операции. При закрытом способе лечения следует помнить о возможности накопления жидкости и ее нагноения в по­лости фиброзной капсулы. После открытого способа лечения иногда наблюдается длительное нагноение полости и незаживление образо­вавшегося свища, который может привести к амилоидному переро­ждению внутренних органов.

Эхинококковые кисты могут наблюдаться и в других органах брюшной полости: в сальнике, селезенке, поджелудочной железе, в брыжейке тонкого кишечника, и даже в виде множественного эхинококкоза брюшной полости, но указанные локализацш! бывают крайне редко. Обычно диагностика их устанавливается только во время операции. Больные оперируются с диагнозом кисты какого-либо органа брюшной полости. Во время лапа-ротомии подозрительную кисту надо хорошо оттампонировать от свободной брюшной полости, чтобы избежать ошибки и при вскры-

136


тии   ее  не  дать   возможности  содержимому   излиться   в   брюшную полость.

Эхинококков легкого. Эхинококкоз легкого по частоте занимает второе место после эхинококкоза печени, причем поражаться могут любые отделы легкого.

В начальных стадиях заболевания диагностика эхинокок­коза легкого трудна вследствие разнообразия клинической картины. Первоначально наблюдаются обычные, т. е. нехарактерные признаки легочного заболевания: боли в груди, кашель, одышка, ночные поты, кровохарканье и проч. Позднее появляется сглаживание межреберных промежутков, а затем овальное притупление перку­торного звука, изменение дыхательных шумов, иногда эозинофилия и др. Диагноз заболевания становится очевидным при прорыве кисты в бронх, когда в мокроте могут быть обнаружены крючья и обрывки хитиновой оболочки.

Плевральная пункция как метод диагностики эхинококкоза легкого опасна, так как может привести к обсеменению здоровых отделов легкого и плевры и даже к смертельному исходу от анафи­лактического шока. Иногда при эхинококкозе легкого, осложненного экссудативным плевритом, вследствие диагностической ошибки, пред­принимается пункция. Эта ошибка может в свое время быть заме­ченной, если в пунктате обнаруживается прозрачная жидкость янтар­ного цвета, не содержащая белка. В подобных случаях следует при­ступить к торакотомии, не вынимая иглы, так как последняя может указывать на расположение кисты.

Враспознавании характера заболевания ценные данные дают рентгенологические методы исследования (флюоротомография и др.). Эхинококкоз легких необходимо дифференцировать с тубер­кулезом, экссудативным плевритом, абсцессом, различными опухо­лями и кистами, загрудинным зобом, аневризмой аорты и др.

Консервативное лечение эхинококкоза легкого в подавляю­щем большинстве случаев является ошибочным. В частности, гру­бой ошибкой следует считать применение пункции с последующим введением в эхинококковую кисту раствора формалина и других веществ.

Для удаления эхинококковой кисты легкого не следует пользо­ваться резекцией ребер на ограниченном участке; хороший доступ достигается только широкой межреберной торакотомией, уровень которой определяется локализацией кист. Чаще всего целесообразна одномоментная закрытая эхинококкэктомия (операция Боброва — Спасокукоцкого) после предварительного опорожнения кисты при помощи пункции толстой иглой. В более редких случаях показана рззекция легких, например при обширном воспалении вокруг кисты, при сочетании эхинококкоза с опухолью или туберкулезом и в неко­торых других случаях. При небольших поверхностно расположенных кистах показана краевая резекция легких. Лобэктомия и пневмо-эктомия производятся лишь при наличии особых показаний, напри­мер при осложненных кистах, тотальном множественном эхинокок-

137


козе и т. п. При нагноении кист показана одномоментная открытая эхинококкозотомия с подшиванием легкого к париетальной плевре.

Двухмоментный способ при эхинококкозе легкого в настоящее время следует считать ошибкой. Попытка удаления пузыря вместе с фиброзной оболочкой при наличии перифокального воспаления или вскрывшегося нагноившегося эхинококкоза не оправдана. В подобных случаях показано опорожнение пузыря и удаление обо­лочек кисты.

Применявшиеся ранее дренирование, ушивание полости кисты, подшивание легкого к кожной ране являются ненужными и вред­ными приемами. Оставление открытой плевральной полости, неза­висимо от способа удаления эхинококкоза, является безусловной ошибкой. Рану легкого, так же как и плевральную полость, следует зашивать наглухо и ввести дренажную трубку в одно из межреберий.

Эхинококковые кисты изредка могут встречаться и в других участках организма: в мышцах, костях, клетчатке, различных желе­зах и др. При наличии опухоли любой локализации, особенно имею­щей вид кисты, всегда следует исключить заболевание эхинококко-зом. Надо стремиться такую кисту удалить полностью. Следует счи­тать ошибкой вскрытие эхинококковой кисты, так как это может дать обсеменение окружающих тканей, что поведет к развитию реци­дива заболевания.

Особую разновидность эхинококковой болезни представляет альвеолярный, или многокамерный, эхино-коккоз (альвеококкоз) печени — скопление множества мелких эхинококковых кист в плотной фиброзной ткани, в виде одного или нескольких плотных опухолевидных узлов (И. Л. Бре-гадзе и В. М. Константинов, 1963; А. С. Коган, 1949, 1962, и др.).

Признаки альвеококкоза могут напоминать злокачествен­ные новообразования печени, гипертрофический цирроз, гумму и другие заболевания, что ведет к ошибочной диагностике. В целях дифференциальной диагностики надо иметь в виду длительность заболевания, необычайную плотность бугристой печени («признак Любимова»), отсутствие выраженной кахексии, сохранность нор­мального тургора кожи и наличие положительной реакции Кацони. Ценные данные могут дать чрескожная биопсия печени, пневмогепа-тография, спленопортография, чреспупочная картогепатография и скеннирование.

Операция при альвеококкозе состоит либо в вылущении паразитарной опухоли на границе здоровых тканей (К. П. Сапожков, Н. А. Синакевич и др.), либо в «резекции-вылущении» (А. Н. Велико-рецкий). При наличии обширного поражения, метастазов или про­растании опухоли ошибочно было бы не применять паллиативные резекции и консервативные методы лечения в виде, например, инъек­ций трипафлавина в паразитарные узлы, применение тепаля и др. (И. Л. Брегадзе, Hanstein, 1937, и др.).

138


АСКАРИДОЗ

Нахождение аскарид в кишечнике является причиной возникно­вения целого ряда заболеваний. Уже одно пребывание этих парази­тов в тонких кишках иногда вызывает определенные расстройства в организме (Н. Н. Плотников, 1965). Нарушается функция кишеч­ника, теряется аппетит, появляются периодические, неопределен­ные боли в животе; если они возникают больше справа, то ошибочно начинают думать о хроническом аппендиците. Постановка этого диаг­ноза и в связи с этим соответствующая тактика без обследования кала на яйца глист и без предварительной дегельминтизации — врачебная ошибка.

При употреблении в пищу некоторых продуктов (лук, чеснок) у аскарид начинается процесс миграции: аскариды стремятся поки­нуть тонкий кишечник, выходят через задний проход или, попадая в желудок, выбрасываются с рвотными массами. Заползая через сфинктер Одди в общий желчный проток, они закрывают его про­свет, вызывая типичную картину закупорки желчного протока.

Поставить правильный диагноз аскаридоза желчных путей довольно трудно. Обычно больные подвергаются оперативному вме­шательству с ошибочным диагнозом желчнокаменной болезни, за­купорки камнем общего желчного протока. Некоторые авторы (К. Т. Овнатанян, 1952) указывают на ряд симптомов, позволяющих ставить правильный диагноз: это весьма своеобразная и достигаю­щая значительной интенсивности болевая реакция, носящая при­ступообразный характер, причем боль локализуется преимущественно в подложечной области и в области правого подреберья, появляется желтуха. Однако надо иметь в виду, что аскариды могут не пол­ностью закупорить просвет желчного протока, и желтухи может не быть. Желтуха является не постоянным признаком аскаридоза желчных путей. По данным К. Т. Овнатанян, на 65 случаев аскари­доза печени и желчных путей желтуха наблюдалась только в 41 слу­чае (63%). Наличие в рвотных массах аскарид при сильных болях в правом подреберье дает основание ставить диагноз аскаридоза желчных путей. Нередко на высоте развития клинической картины наблюдается увеличение размеров печени и появление округлой формы опухоли в месте расположения желчного пузыря. Увеличение печени может наблюдаться вследствие застоя желчи и быстро про­грессирующей инфекции. Решающее значение может иметь исследо­вание дуоденального содержимого на наличие в нем яиц глист. Постановка диагноза желчнокаменной болезни в ряде случаев при отсутствии желтухи, при нерезко выраженном болевом синдроме побуждает проводить консервативное лечение, что при аскаридозе желчных путей будет недопустимой ошибкой. Все больные, леченные консервативно, как правило, погибали. Раннее оперативное вмеша­тельство и удаление паразитов из желчных путей позволяют рассчи­тывать на успех. Могут быть ошибки и во время самой операции, когда оператор не обнаруживает аскарид, ставит другой диагноз и

139


проводит соответствующую тактику. Иногда мелкие абсцессы печени, возникшие на почве аскаридоза желчных путей, ошибочно прини­мались за метастазы рака и этим определялась тактика хирурга (К. Д. Иокимис, 1953). Все эти случаи говорят о том, что наряду с различными видами патологии желчных путей и печени хирург должен помнить и о возможности попадания аскарид в желчные пути, особенно в местностях, где среди населения распространен аска­ридоз.

Единственным рациональным мероприятием при аскаридозе желч­ных путей является своевременное оперативное вмешательство, т. е. когда в печеночной паренхиме еще отсутствуют грубые патоморфоло-гические изменения. Своевременное удаление аскарид из желчных протоков дает весьма благоприятный результат (К. Т. Овнатанян).

Весьма целесообразным считается после вскрытия общего желч­ного протока и удаления аскарид оставление дренажа в общем желч­ном протоке. Дренаж позволяет вводить в проток антибиотики, и через дренаж могут выходить аскариды, оставшиеся в желчных путях после операции. В литературе приводится ряд случаев отхождения аскарид через дренаж общего желчного протока (К. Т. Овнатанян, М. И. Мамиконов, 1932, и др.).

Во время миграции аскариды заползают в другие участки орга­низма. В период миграции аскариды могут вызывать длительный спазм кишечной стенки, что дает повод к возникновению спасти­ческой кишечной непроходимости, или, образуя клубки в тонком кишечнике, вызывают обтурационную непроходимость. Ошибки, возникающие при этом заболевании, освещены в разделе «Острая кишечная непроходимость». Если хирург работает в местности, где среди населения распространен аскаридоз, то большой ошибкой хирурга будет, если он при постановке диагноза не будет учитывать этого обстоятельства.

лямвлиоз

Лямблии относятся к группе простейших — жгутиконосцев, паразитирующих в кишечнике человека. Здесь они прикрепляются к эпителию слизистой оболочки кишечника, нарушают нормальную всасываемость кишок. Больше всего лямблий находится в двенадца­типерстной кишке, вызывая ее постоянное механическое и химиче­ское раздражение. Лямблиозные дуодениты характеризуются появ­лением приступообразных болей по типу печеночных колик или яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы считают, что припадки колик при лямблиозе могут быть вызваны спазмом сфинктера Одди, вследствие раздражаю­щего действия лямблий на слизистую оболочку области большого дуоденального соска (фатеров сосок). На учитывая возможное на­хождение лямблий в-двенадцатиперстной кишке, можно ставить оши­бочные диагнозы и проводить неправильное безрезультатное лечение.

140


Ляыблиозные дуодениты иногда сопровождаются болевыми ощу­щениями в правой половине живота, что давало повод к постановке ошибочного диагноза — хронический аппендицит и к производству напрасной аппендэктомии (И. А. Павлюченко и С. К. Аль, 1958). Во избежание подобного рода ошибок следует учитывать возмож­ность нахождения лямблий в двенадцатиперстной кишке.

Из двенадцатиперстной кишки лямблии могут проникнуть в об­щий желчный проток, в пузырный и, наконец, в желчный пузырь. Вследствие раздражения слизистой протоков и пузыря происходит их спастическое сокращение, в результате чего появляются колико-образные боли в правом подреберье и развивается клиническая кар­тина, напоминающая приступы острого холецистита. Правда, все клинические симптомы будут выражены слабее, чем при остром холецистите, вызванном наличием камней в желчном пузыре.

Однако при том и другом заболевании боли могут быть разной интенсивности с иррадиацией в правое плечо или лопатку. Рвота и тошнота могут быть и могут отсутствовать как в том, так и в другом случае. Температура при лямблиозном холецистите может быть по­вышенной. Общее состояние больных в значительной степени зави­сит от интенсивности болей и бывает относительно удовлетворитель­ным, а при остром холецистите — нередко тяжелым. Болезненность в правом подреберье наблюдается у обеих групп больных, но у боль­ных с лямблиозным холециститом она менее выражена, так же как и другие клинические признаки острого холецистита. Очень редко определяется увеличенный желчный пузырь, симптом Ортнера очень часто бывает положительным. Таким образом, клинические данные не позволяют провести четкую дифференциацию между приступом холецистита, вызванным наличием лямблий в желчных путях, и при­ступом, вызванным наличием камней в пузыре, и это обстоятельство может повести к ошибочному диагнозу и ошибочной тактике хирурга.

Диагноз лямблиозного холецистита можно точно установить лишь в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на наличие лямблий у больного.

Будет большой ошибкой хирурга, если при лямблиозном холе­цистите он сделает холецистэктомию. Лямблии останутся в протоке, и болевые приступы будут продолжаться с той же интенсивностью. Так как приступ лямблиозного холецистита ликвидируется после обычных консервативных мероприятий (тепло на область желчного пузыря, антибиотики, инъекции раствора атропина, при сильных болях добавляется промедол) в течение полутора-двух суток, то при нечетко выраженной картине острого холецистита с оперативным вмешательством не следует торопиться и после ликвидации болевого синдрома на четвертые-пятые сутки произвести дуоденальное зон­дирование, которое даст возможность определить наличие лямблий в дуоденальном содержимом.

Лечение лямблиозного холецистита производится введением через дуоденальный зонд раствора акрихина или назначением порош­ка акрихина внутрь по 0,1 три раза в день.

141


Иногда лямблии могут попадать в гнойник печени, а возможно, и вызывать его. В этих случаях после вскрытия абсцесса обычно за­живление протекает довольно вяло, несмотря на применение обычных методов лечения.

Н. И. Блиновым и Н. И. Соминским (1949) описан случай, когда, несмотря на применение большого количества антибиотиков в течение четырех месяцев, после вскрытия абсцесс печени не заживал, выделялся гной необычного харак­тера, было высказано подозрение на наличие в гное лямблий, что и было дока­зано соответствующим исследованием. После дачи акрихина по 0,1 три раза в день в течение 5 дней, с одновременным промыванием полости абсцесса 33% раствором сернокислой магнезии, полость абсцесса начала быстро уменьшаться, изменился характер гноя, и через две недели больной был выписан с закрыв­шимся свищом.

При выделении из гнойника печени необычного гноя геморрагиче­ского характера с наличием хлопьев и примесью крошковатой массы ошибкой хирурга будет, если он не заподозрит здесь наличия лямб­лий и не произведет соответствующего обследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..