ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ХИРУРГИЯ)

  Главная      Учебники - Медицина     Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Н. И. Блинов) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

 

 

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ХИРУРГИЯ)

 

Кровотечение может возникать при самых разнообразных обстоя­тельствах (ранения, операции, язвенные процессы, гнойные и другие заболевания) pi при большой кровопотере представлять значитель­ную, а иногда и смертельную опасность для больного или раненого. Поэтому остановка кровотечения является неотложным вмешатель­ством по жизненным показаниям.

Временная или предварительная оста­новка кровотечения. Так как временная остановка кро­вотечения производится преимущественно при оказании первой по­мощи раненому не столько врачом, сколько средним и младшим медперсоналом, а еще чаще лицами без всякой медицинской подго­товки, то очень частой ошибкой, допускаемой при этом, является нарушение правил асептики и вторичное инфицирование раны. Вот почему при обучении населения правилам оказания первой по­мощи и, в частности, временной остановки кровотечения следует обращать особое внимание на необходимость предупреждения вто­ричного инфицирования раны, т. е. на соблюдение правил асептики.

Как известно, одним из самых частых и надежных способов вре­менной остановки кровотечения является наложение рези­нового бинта или жгута на конечность проксимальнее места повреждения *. При этом нередко допускается ряд существенных, а иногда и опасных ошибок.

1.   Наложение жгута без достаточных показаний.  Кровоостана­вливающий жгут должен применяться лишь в случаях сильного ар­териального кровотечения, которое невозможно остановить другими
способами  (давящая  повязка,   тампонада,   возвышенное  положение
конечности и др.).

Наложение жгута при венозном кровотечении является грубой ошибкой. Столь же ошибочным является применение жгута при всех без исключения операциях на конечностях. Если применение жгута при операции показано (операции на сосудах и др.), то не следует накладывать жгут до обезболивания — это необходимо сделать после наступившего общего или местного обезболивания. (Эта рекомен­дация, разумеется, не относится к тем видам обезболивания, при которых жгут должен накладываться до его начала, — например, при внутренней или внутрикостной анестезии). Перед наложением жгута конечность следует подержать в приподнятом положении с целью ее обескровливания.

2.   Наложение жгута на обнаженную кожу,  что может вызвать
ущемление кожи и даже ее некроз. Поэтому жгут следует наклады­
вать лишь поверх белья, полотенца или нескольких ходов бинта.
Для предупреждения обморожений в зимнее время конечность ниже

1 Здесь мы ее останавливаемся на таких способах временной остановки кровотечения, как: приподнятое положение конечности, давящая повязка, прижатие сосудов на протяжении и др.

80


жгута необходимо тепло  укутать,  но  применение грелок является ошибочным.

3.   Неправильный выбор места для  наложения  жгута  чаще до­
пускается лицами без медицинской подготовки. Жгут следует накла­дывать как можно ближе к ране, тотчас проксимальнее ее, незави­симо от уровня повреждения.

4.          Наложение жгута на те сегменты конечности, где возможно
сильное сдавление нервов
(например, в средней трети плеча и т. п.).
Минимальное сдавление нервов происходит при наложении жгута
на те отделы конечности, где имеется две кости. Поэтому ошибочно
накладывать жгут  на  плечо  или  бедро,  если  возможно  наложить
на предплечье или голень. Следует иметь в виду, что чем выше нало­жен жгут,  тем больше затруд­нено   коллатеральное   кровооб­ращение.

5. Слабое затягивание жгута также является ошибкой, так как венозный застой усиливает

Рис.   1.   Наложение  кровоостанавливающего  жгута  на  проксимальный отдел плеча и бедра.

кровотечение. Наоборот, чрезмерное затягивание жгута вызывает сдавление нервов с последующими двигательными параличами. Пра­вильность затягивания жгута определяется остановкой кровотече­ния или исчезновением периферического пульса. Во избежание сильного сдавления конечности и ее нервов следует по возможности пользоваться не жгутом, а резиновым бинтом, особенно в области плеча. При наложении жгута на самые проксимальные отделы плеча или бедра было бы ошибочно во избежание соскальзывания не фиксировать их (в виде восьмерки) через таз или плечо на про­тивоположной стороне (рис. 1).

6.     Отсутствие   иммобилизации   конечности   после   наложения
жгута.

7.     Длительное  пребывание  жгута  на  конечности,   что   нередко
ведет к повреждению нервов (парезы, параличи), ишемической кон­трактуре и даже к гангрене сегмента или всей конечности. Помимо
этого длительная ишемия создает благоприятные условия для раз­
вития анаэробной инфекции. Уместно напомнить, что в период Ве-

81


ликой Отечественной войны в 17% случаев показанием к ампутации была гангрена конечности, связанная с наложением жгута (Г. Ф. Ни­колаев, 1953). Наконец, после снятия жгута, длительно находив­шегося на конечности, особенно при тяжелых повреждениях мягких тканей и костей, может развиться тяжелый, иногда смертельный так называемый «турникетный шок» (Н. Н. Бурденко, 1942; А. В. Виш­невский, 1943; С. М. Банайтис, 1955; Б. А. Петров, 1942; Б. В. Пунин, Б. М. Хромов, Allen, 1962, и др.). Иногда этот шок развивается и до снятия длительно находившегося на конечности жгута, и пос­леднее лишь усугубляет его (В. М. Кушко, 1961; Н. К. Галанкин, 1954, и др.).

Следует иметь в виду, что при наложении жгута и особенно при его длительном пребывании на конечности возникают тяжелые, а иногда и необратимые изменения в ней а также изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, обмена веществ, крови и т. д. Так, например, в результате интоксикации возникают изменения в функциональном состоянии коры головного мозга (М. Е. Василенко, 1959; Н. К. Галанкин, 1954; Д. М. Гзгзян, 1954), происходят фазовые изменения электроэнцефалограммы (Ф. М. Данович, 1958) и др. Поэтому ошибочно держать жгут на конечности более двух часов. При крайней необходимости держать жгут более длительное время следует ослаблять его каждые 1—11/2 часа на 3— 5 минут, производя в это время пальцевое прижатие магистрального сосуда. В этих случаях целесообразно, если это возможно, охлаждать конечность льдом ниже жгута, что повышает жизнеспособность обескровленных тканей и уменьшает опасность «турникетного шока».

8. Отсутствие мероприятий по профилактике возможных и опасных осложнений при снятии жгута с конечности. Речь идет в основном о профилактике упомянутого «турникетного шока», воз­никающего при быстром снятии жгута, длительно (свыше 2 часов) на­ходившегося на конечности. С целью профилактики этого опасного осложнения было бы ошибочным перед снятием жгута не произ­вести выше (проксимальнее) места его нахождения новокаиновой футлярной блокады. С этой же целью Ф. М. Данович рекомендует применение нейроплегических веществ (2% раствор аминазина, димедрола, лидола), которые в эксперименте резко снижали смерт­ность при «турникетном шоке». Жгут следует распускать медленно в течение нескольких минут. Распуская и снимая наложенный жгут, следует обеспечить возможность немедленного пальцевого прижа­тия артерии в случае возобновления артериального кровотечения.

Если жгут накладывался в связи с той или иной операцией на конечностях, то после операции хирург должен лично убедиться в том, что жгут действительно снят, так как описаны случаи, когда после операции жгут забывали снять. Жгут следует снимать до на­ложения швов на рану с целью тщательного гемостаза. Это особенно необходимо в связи с реактивной гиперемией, наступающей после снятия жгута и продолжающейся обычно в течение 10—20 минут. Так как наложение кровоостанавливающего жгута или бинта при-

82


меняется не только с целью временной остановки кровотечения, но и в ряде других случаев (например, для обескровливания конечности при операциях и др.), то следует упомянуть о том, что наложение жгута является ошибочным или противопоказанным при наличии лимфангоита, тромбофлебита, при различных гнойных процессах, при тяжелых патологических изменениях сосудов (эндартериит, артериосклероз и т. п.).

Учитывая серьезные недостатки применения кровоостанавли­вающего жгута, возможные последствия и осложнения, было бы ошибочным при наличии возможностей не прибегать к менее опас­ным и лучшим способам временной остановки кровотечения, а именно к мероприятиям, проводимым в самой ране, — наложению зажима на кровоточащий сосуд или его об­калыванию.

Применение тампонады при сильных кровотечениях из сосудов конечностей не рекомендуется. Она показана как вынуж­денный способ временной остановки кровотечения лишь при не­больших кровотечениях.

Из других способов временной остановки кровотечения можно указать еще на резкое (максимальное) сгибание конеч­ности, например, в локтевом или коленном суставах при ране­ниях предплечья или голени (стопы), которое нередко бывает на­столько эффективным, что отпадает необходимость в наложении жгута. Этот прием при временной фиксации конечности в согнутом положении (бинт, полотенце и т. п.) можно использовать и во время длительной транспортировки пострадавшего. При этом в локтевую или подколенную ямку надо положить валик из марли или ваты. Этот же прием (резкое сгибание) приходится употреблять и при кро­вотечении из ран, расположенных у корня конечности, когда нало­жить жгут невозможно, В этих случаях при кровотечении из верх­ней конечности руку фиксируют в положении до отказа отведенной за спину, а при кровотечении из нижней конечности — ногу, согну­той и приведенной к животу.

Окончательная остановка кровотечения. Окончательная оста­новка кровотечения при ранениях производится обычно одновре­менно с хирургической обработкой раны и чаще всего состоит в п е-ревязке кровоточащих сосудов. Если на конеч­ность был наложен жгут, то не следует снимать его до операции. Целесообразнее снять его лишь после того, как на поврежденные крупные сосуды наложены кровоостанавливающие зажимы.

Ошибочно пытаться наложить кровоостанавливающий зажим типа Пеана или Кохера на кровоточащий сосуд не под контролем зрения. Такие действия являются опасными из-за возможного по­вреждения соседних с сосудом образований (нерв, кишка или др.). Не следует также накладывать кровоостанавливающий зажим на кро­воточащий сосуд без достаточного его выделения из окружающих тканей. Сосуд следует захватывать зажимом в перпендикулярном направлении, так как при косом захватывании в зажим попадает

83


излишек окружающих тканей. Перевязывать необходимо как цент­ральный, так и периферический конец поврежденного сосуда.

Перед перевязкой крупного сосуда в ране целесообразно резе­цировать поврежденные его концы или участок — этим достигается уменьшение опасности послеоперационного спазма сосудов и, кроме того, лигатуры часто оказываются за пределами зоны раневого ка­нала. Для наложения лигатуры чаще всего следует использовать кетгут. Применение шелка возможно лишь для перевязки артерий очень крупного калибра. При этом надо помнить, что использование шелковых лигатур в инфицированных тканях нередко ведет к воз­никновению упорных лигатурных свищей. Поэтому применение шелка для перевязки сосудов в инфицированных тканях следует считать ошибкой.

При наложении лигатур на сосуды необходимо пользоваться хирургическим или корабельным узлом. Концы кетгута не следует обрезать слишком коротко, из-за опасности развязывания узла. При перевязке крупных артерий ошибочно накладывать на централь­ный конец лишь одну лигатуру, — во избежание возможного соскаль­зывания лигатуры под действием кровяного давления необходимо накладывать две лигатуры на расстоянии 0,1—5 см.

Перевязка кровоточащего сосуда должна производиться, как правило, в самой ране, но при полной невозможности этого было бы ошибочно не перевязать сосуд на протяжении, т. е. выше места ра­нения, но по возможности ближе к ране. Перевязка сосудов на про­тяжении требует от хирурга хорошего знания топографической анатомии.

В целях профилактики ишемической гангрены после перевязки магистральной артерии необходимо уже на операционном столе сделать переливание крови в периферический конец сосуда. Так как перевязка сосудов является самым частым способом остановки наружного кровотечения, то в связи с этим уместно напомнить, что перевязка крупных магистральных сосудов часто вызывает явления недостаточности кровообращения («синдром перевязки сосудов») и нередко кончается гангреной конечности.

Учитывая возможности современной оперативной техники (со­судистый шов, пластика сосудов), перевязку крупных сосудов в ус­ловиях мирного времени следует считать принципиальной ошибкой. Сосудистый шов является идеальным способом не только остановки кровотечения, но и восстановления кровообращения в пораженной области. При повреждениях крупных сосудов должен применяться сосудистый шов с помощью универсального сосудо-нервосшивающего аппарата, колец Донецкого или др., а при невозможности при­менения этих способов — один из современных ручных способов сосудистого шва. При наличии дефекта между концами поврежден­ного сосуда, препятствующего их непосредственному сшиванию, следует прибегать к пластике сосудов при помощи сосудистых про­тезов из синтетических материалов: лавсана, терилена, дакрона, тефлона или др. — или к пересадке ближайшей вены (А. Н. Баку-

84


лев и Е. Н. Мешалкин, 1956; Н. И. Краковский, 1959; Б. В. Петров­ский, 1964; А. Н. Филатов, 1960; De Bakey, 1960, и др.).

Однако было бы ошибочным не учитывать противопоказаний к наложению сосудистого шва: развитие инфекционного процесса в ране, рвано-ушибленный характер пристеночных ранений сосуда и необходимость оставить рану над сшитым сосудом полностью открытой и др. Лишь полная невозможность применения сосудистого шва (наличие противопоказаний, отсутствие технических возмож­ностей) может заставить хирурга прибегнуть к перевязке крупного артериального сосуда. Перевязка же сосудов среднего и малого калибра, как известно, производится весьма часто и без особых последствий.

При перевязке крупной вены (особенно в верхней половине тела) ошибочно начинать манипуляции на месте ее ранения прежде, чем будет наложен зажим на отводящий центральный конец вены. Это необходимо для предупреждения возможности воздушной эм­болии. Лишь после этого переходят к наложению лигатур на оба конца поврежденной вены или, в отдельных случаях, к сосудистому шву.

Было бы ошибкой не иммобилизировать конечность шинами после перевязки крупных сосудов. После перевязки магистрального сосуда больной или раненый нуждается в тщательном наблюдении в течение 6—12 часов. При недостаточности коллатерального крово­обращения (резкая бледность конечности ниже перевязки сосуда, похолодание, анестезия, исчезновение пульса и др.) показаны мест­ное применение холода, новокаиновая блокада (футлярная блокада на конечности проксимальнее места перевязки сосуда, блокада грудных или поясничных симпатических узлов), повторные перели­вания крови и кровезаменителей, перевязка одноименной вены по Оппелю и др. Местное применение тепла является ошибкой.

Обкалывающий шов является малонадежным способом оконча­тельной остановки кровотечения из крупных сосудов, а поэтому применение его в этих случаях является ошибочным. Его можно иногда применять лишь при остановке кровотечения из сосудов среднего и малого калибра.

При применении других способов окончательной остановки кро­вотечения нередко допускаются следующие ошибки:

1. Недостаточное местное применение различных гемостатических препаратов в виде гемостатической губки, тромбина, биоло­гического антисептического тампона (БAT), кровоостанавливающей марли и т. п. Все эти препараты могут и должны применяться с целью остановки кровотечения при различных капиллярных и паренхи­матозных кровотечениях, так как они, обеспечивая надежный ге­мостаз, полностью рассасываются в организме без каких-либо по­бочных явлений. Некоторые из них, например ВАТ, являются хо­рошими пролонгаторами действия антибиотиков (А. Н. Филатов, Л. Г. Богомолова и И. Г. Андрианова, 1959; А. С. Кукель, 1959; В. М. Хромов, Baker, Smit, 1960, и др.).

86


2. Недостаточное применение электрокоагуляции для остановки кровотечения из небольших сосудов, что особенно удобно во время операций. Применение электрокоагуляции сокращает время, затра­чиваемое на остановку кровотечения. Однако неумелое применение электрокоагуляции может повести к образованию большой зоны некроза тканей, что затруднит последующее заживление раны. Ошибочно и опасно применять электрокоагуляцию при операциях, производимых под эфирным или циклопропановым наркозом, так как при этом возникает опасность взрыва. Взрывы паров наркоти­ков возможны не только в самой операционной. В качестве казуис­тики можем указать на случай разрыва тощей кишки у больного в результате взрыва проглоченных эфирных паров, вызванного при­менением электрокаутера (Cralik, 1959).

Вторичное кровотечение. Неприятные, а нередко и опасные для жизни больного или раненого вторичные кровотечения чаще всего возникают в результате следующих причин:

1.     Недостаточная остановка кровотечения после поврежденного
сосуда. Чаще всего это возникает в результате различных техниче­ских ошибок во  время операции и последующего соскальзывания
лигатуры с сосуда. К этим ошибкам относятся: захватывание сосу­дов с соседними тканями,  слишком слабое  завязывание лигатуры
или узла, неиспользование хирургического или морского узла и т. п.

2.     Повреждение сосуда во время перевязки или перевозки боль­
ного.  Поэтому недостаточно осторожная перевязка (особенно гной­ных ран), грубое удаление тампонов и преждевременная транспорти­ровка   раненых   (особенно   без   соответствующей   иммобилизации)
являются ошибочными.

3.     Давление  на  сосудистую  стенку  различных  инородных  тел,
осколков кости при переломах, трахеостомической канюли и различ­ных дренажных трубок. Поэтому введение дренажей, особенно сквоз­ных, по соседству с крупными сосудами является ошибкой.

4.     Гнойное  расплавление   тромба   или   даже   самой   сосудистой
стенки при гнойной,  гнилостной или анаэробной инфекции (аррозионные кровотечения), при гнойно-некротических артериитах. Особенно  часто  такие  кровотечения  возникают  у  истощенных, септи­ческих   больных   с   явлениями   авитаминоза   или  дистрофии.

5.     Понижение  свертываемости  крови  при  гемофилии,   холемии,
геморрагических  диатезах,   лучевой   болезни  и  др.   Поэтому оши­бочно оперировать таких больных без соответствующей предопера­ционной подготовки. Это, разумеется, не относится к операциям по
жизненным показаниям.

Ошибочно недооценивать предвестников возможного вторичного кровотечения: внезапное повышение температуры тела без призна­ков задержки гноя в ране; появление боли в ране и пульсации в мес­тах, где до этого выслушивались лишь шумы; появление кровяни­стого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяе­мом или даже небольшого кровотечения. Появление этих признаков, особенно во второй декаде после ранения, часто является предвест-

86


ником вторичного профузного кровотечения; оно обычно наступает внезапно и чаще всего ночью. Особенно опасны кровотечения из сон­ных артерий или магистральных артерий конечностей.

Ошибочно также полагать, что вторичные кровотечения возни­кают всего лишь один раз, — они могут периодически повторяться. Вторичное кровотечение, появившееся в первый раз, должно расце­ниваться как серьезное предупреждение о возможности повторения кровотечений в дальнейшем. В связи с этим уместно напомнить, что повторяющиеся вторичные кровотечения представляют большую опас­ность для жизни обескровленного или истощенного больного или ра­неного, и часто даже небольшая кровопотеря в этих случаях является смертельной. Весьма опасны вторичные кровотечения при челюстно-лицевых ранениях, когда вследствие затекания крови в дыхатель­ные пути возникают явления асфиксии.

За всеми оперированными больными или ранеными, которым была произведена перевязка сосудов или у которых имеется тяже­лый и длительный гнойный процесс в области конечностей, необхо­димо установить тщательное наблюдение днем и ночью. Ошибочно не иметь поблизости резинового бинта или жгута, а лучше всего по­следний повесить на спинку кровати. Обслуживающий персонал, сам раненый и даже находящиеся в палате больные должны быть инструктированы о мерах на случай возникновения кровотечения у больного.

При появлении вторичного, даже не обильного, кровотечения следует сделать немедленную ревизию раны и перевязку кровото­чащих сосудов в самой ране или, в крайнем случае, на протяжении. Лигатуру накладывают на неизмененный участок сосуда. Применение в этих случаях давящей повязки или тампонады не дает желаемого эффекта, а поэтому, если это не продиктовано особыми условиями, должно считаться ошибочным. Промедление с операцией перевязки сосудов также относится к числу ошибок, весьма опасных по своим последствиям. После перевязки сосудов рана тампонируется, на­кладывается ватно-марлевая повязка и производится иммобилиза­ция конечности.

Если при повторных кровотечениях все применяемые способы гемостаза не дают желаемого эффекта, то возникают показания к ампутации конечности, особенно при наличии тяжелой инфекции и значительных повреждений костей и суставов. Весьма нередкая и опасная ошибка при этом — промедление с ампутацией, — ее необходимо делать своевременно, иначе раненые доходят до такого состояния, когда они становятся неоперабельными и по­гибают.

Если возникает необходимость эвакуации раненого с поврежде­нием сосуда, то ошибочно не применить самой тщательной иммоби­лизации конечности. На соответствующий сегмент конечности на­кладывают провизорный жгут.

С целью профилактики вторичных кровотечений в асептических ранах необходимо педантичное соблюдение всех описанных выше

87


правил при перевязке сосудов, т. е. самая тщательная остановка первичного кровотечения. Весьма большое значение имеет профи­лактика раневой инфекции в виде первичной или вторичной хирур­гической обработки ран и борьба с инфекцией (антибиотики и про­чее). Перевязки больных с гнойными ранами необходимо произво­дить осторожно, не причиняя больному дополнительной травмы. Не следует вводить в гнойную рану тампоны и дренажи вблизи круп­ных артерий. Особое внимание у таких больных следует обратить на распознавание и своевременное вскрытие различных гнойных затеков и карманов, памятуя о том, что всякие скопления гноя могут вызвать разъедание стенок сосудов.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..