ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА (БЕЛАРУСЬ). Методическое пособие (2011 год)

 

  Главная      Учебники -Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА (БЕЛАРУСЬ). Методическое пособие (2011 год)

 

 

 

 

Список сокращений


 

ВН — временная нетрудоспособность

ВКК — врачебно-консультационная комиссия

ВКРК — врачебная консультационно-реабилитационная комиссия ВОК — врачебно-отборочная комиссия

ВОП — врач общей практики

ЛН — листок нетрудоспособности ЛФК — лечебная физкультура

МР — медицинская реабилитация

МРЭК — медицинская реабилитационная экспертная комиссия МСЭ — медико-социальная экспертиза

МСЭиР — медико-социальная экспертиза и реабилитация ОДП — отделение дневного пребывания

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь СВ — семейный врач

ФК — функциональный класс

3

 

ЦГиЭ — центр гигиены и эпидемиологии ЧДБ — часто и длительно болеющие

Общие вопросы организации первичной медико-санитарной помощи и участковой терапевтической службы


 

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Основным ви-дом медицинского обеспечения населения по всему миру является ПМСП. Организация такой помощи в нашей стране включает развитую систему различных амбулаторных учреждений (фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, поликлиники, диспансеры и др.). Более половины всех посещений в поликлиниках и более 90 % посещений врачами больных на дому приходится на долю терапевтиче-ской службы, а в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности больные терапевтического профиля составляют более 30 %. Таким обра-зом, наиболее востребованными специалистами первичного звена отече-ственного здравоохранения являются терапевты амбулаторно-поликлини-ческих учреждений.

Участковый принцип организации терапевтической службы. В основу организации медицинской помощи, включая терапевтическую, положен принцип выделения территориальных или цеховых участков. Врачебный терапевтический участок — это определенная численность населения, объединенного общностью территории проживания (часть города, районного центра, поселка и др.) или трудовой деятельности (по производственно-цеховому принципу), ПМСП которому обеспечивает одна врачебная должность терапевта.

Основными действующими документами, регламентирующими штатную численность должностей врачей и нормативы их нагрузки в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в настоящее время явля-ются Постановления МЗ РБ № 150 от 7.12.2007 г. «Об утверждении при-мерных штатных нормативов медицинских и других работников поли-клиник и детских поликлиник (поликлинических отделений)» и № 161 от 13.12.2007 г. «Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого и детского населения врачами государственных организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета».

Цеховую медицинскую службу финансирует предприятие, поэтому ее мощность и структура зависят от возможностей содержащего службу предприятия. Это может быть как крупная санитарная часть с поликлини-кой и стационаром, так и один цеховой терапевт, который может вести прием на базе ближайшей территориальной поликлиники. Цеховые врачи должны хорошо знать особенности труда на данном предприятии, воз-можные производственные вредности и заниматься соответствующей профилактикой, организацией работы медпунктов и др. Кроме того, врачи ведут амбулаторный прием пациентов, но не выполняют визитов на дом.

4

Примером цеховой службы является также подростковый врач в детских поликлиниках: он ведет амбулаторный прием заболевших учащихся при-крепленных школ, проводит профилактические осмотры, контролирует работу школьных медпунктов и др. Наличие цеховой службы на предпри-ятии не лишает пациентов права в полном объеме пользоваться услугами своей территориальной поликлиники, т. е. эти лица имеют дополнитель-ную возможность получать медицинскую помощь.

Понятие о враче общей практики (ВОП) и семейном враче (СВ). Содержание работы участкового терапевта в значительной мере прибли-жается к содержанию работы ВОП или СВ, являющегося главным пред-ставителем первичного звена медицинской помощи в системах здраво-охранения большинства стран мира.

ВОП — это специалист с высшим медицинским образованием по ле-чебному делу или педиатрии, имеющий юридическое право (прошедший специальную подготовку) оказывать первичную многопрофильную меди-ко-социальную помощь населению. Она включает квалифицированную терапевтическую помощь при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов и первую врачебную помощь при других заболевани-ях и неотложных состояниях, координацию разных видов медицинской помощи; предполагает наблюдение за членами семьи на протяжении всей жизни, владение основами медицинской психологии и методами форми-рования здорового образа жизни, организацию медико-социальной помощи семье. В обязанности ВОП входит также выполнение ряда широкопро-фильных лечебно-диагностических манипуляций, например исследование сухожильных рефлексов, отоскопия, ларингоскопия, офтальмоскопия, измерение внутриглазного давления, вагинальное исследование, диагно-стика и ведение беременности, первичная хирургическая обработка ран, вскрытие абсцессов, транспортная иммобилизация при переломах и др.

СВ — это квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, оказывающий первичную многопрофильную медико-сани-тарную помощь всей семье независимо от пола и возраста ее членов. В настоящее время, несмотря на небольшие различия в компетенциях ВОП и СВ в некоторых странах (ВОП ведет прием прикрепленного насе-ления по территориальному принципу, а СВ наблюдает семьи), ВОЗ рекомендует использовать эти термины как равнозначные и обозначать специальность как ВОП (СВ) или ВОП/СВ.

Содержание работы, место участкового терапевта и ВОП/СВ в системе здравоохранения Беларуси. На амбулаторном приеме участ-ковый терапевт первым встречается с самой разнообразной патологией, причем не только с терапевтической: с инфекциями (ОРВИ, ангина, ви-русный гепатит, энтероколиты), с «острым животом» и другими неотлож-ными состояниями, с неврологическими, кожными, онкологическими


 

5

и другими заболеваниями. Это требует не только знаний и практических навыков во многих областях клинической медицины, но и умения органи-зовать оказание соответствующей медицинской помощи. Тактика (как поступить с больным в случае инфекции или острой хирургической пато-логии; как лечить терапевтическую патологию: амбулаторно или стацио-нарно; по каким показаниям и в каких учреждениях консультировать пациентов у «узких» специалистов и т. д.), реабилитация и медико-со-циальная экспертиза составляют очень важный элемент работы на амбу-латорном этапе оказания медицинской помощи. В нашей стране чаще всего именно участковый терапевт является «врачом первого контакта», который решает все вышеперечисленные вопросы.

Участково-территориальный принцип организации ПСМП предпола-гает также, что терапевт наблюдает целые семьи (во всяком случае, их взрослых членов). Посещая пациентов на дому, он имеет возможность оценить бытовые условия, психологический климат и другие составляю-щие здоровья своих подопечных. Врач занимается диспансеризацией населения, профилактической работой, проводит реабилитационные мероприятия и др. Не выполняет он только те вышеупомянутые манипу-ляции, которые требуют специального оснащения и условий.

Современный этап развития здравоохранения нашей страны преду-сматривает приоритет именно ПСМП над другими видами медицинской помощи с внедрением различных форм медицинского обеспечения, вклю-чая работу ВОП/СВ. Общая врачебная практика наиболее рациональна в сельской местности, учитывая территориальную разобщенность населе-ния и ограниченную доступность специализированной помощи (уровень центральной районной поликлиники). По состоянию на 1.01.2008 г. в стра-не работали 525 ВОП, а из сельских амбулаторий более 61 % функциони-ровало по принципу общеврачебных. В городах же сложившаяся система амбулаторно-поликлинических учреждений сохранила в своей структуре и участковую терапевтическую службу, и службу «узких» специалистов. Хорошо подготовленный участковый терапевт, обладающий знаниями и умениями не только в терапии, но и в смежных специальностях и, глав-ное, желающий по-настоящему работать со своими пациентами, а не рас-пределять их по малейшему поводу к «узким» специалистам, уже сегодня во многом — реальный аналог ВОП.

Планирование труда участкового терапевта. Успешное функцио-нирование терапевтической и других служб амбулаторно-поликлиничес-кого учреждения требует четкой организации и планирования его работы и рабочего времени врача. Планирование труда медицинских работников проводится исходя из следующих норм труда: нормы времени (величина затрат рабочего времени для выполнения условной единицы работы од-ним работником), нормы нагрузки (установленный объем работы, выпол-


 

6

няемой за единицу рабочего времени) и нормы численности медицинских работников (Постановление МЗ РБ № 161 от 13.12.2007 г.).

Утвержденная Постановлением норма времени на 1 посещение тера-певта при первичном приеме составляет 15 минут (4 посещения в час), при повторном — 10,7 минут (5,6 посещений в час). Исходя из сложив-шейся практики, определена средняя норма нагрузки на терапевтическом приеме: 4,4 человека в час (из расчета 3 первичных посещения по 15 ми-нут и 1,4 повторных по 10,7 минут). При работе на домашних визитах норма нагрузки составляет 2 пациента в час.

Для большинства врачей (включая участковых терапевтов) и средних медицинских работников установлена 38,5-часовая рабочая неделя, что составляет 1619 часов в год, из которых 912 отводится на прием в поли-клинике (амбулатории), 707 — на домашние визиты. С учетом вышеизло-женного на 1 должность терапевта планируется 4013 осмотров пациентов (первичных и повторных) в поликлинике, 1414 — на дому. При подведе-нии итогов работы за год нагрузка, фактически выполненная врачом (отделением, поликлиникой), оценивается относительно этих планируе-мых нормативов.

Численность территориального терапевтического участка устанавли-вается главным врачом поликлиники в соответствии с действующими нормативами и с учетом ряда факторов (половозрастного состава (по дан-ным переписи населения), плотности населения участка, сложившейся посещаемости и др.) и составляет 1700–1800 человек — примерно 0,59 должности терапевта на 1000 жителей (Постановление МЗ РБ № 150 от 7.12.2007 г.). Соответственно общему числу населения, прикрепленно-го к территориальной поликлинике, определяется количество терапевти-ческих участков, которые объединяются в терапевтические отделения: по 6,5–9 должностей терапевтов, на которые вводится должность освобо-жденного заведующего отделением. Для участков ВОП оптимальная чис-ленность прикрепленного населения составляет 1300 человек.

Важную роль во всех видах деятельности терапевта играет участко-вая медсестра, поэтому на одну врачебную должность устанавливается 1,5 должности медсестры.

Рабочий день участкового терапевта складывается из амбулаторного приема в поликлинике (примерно 4 часа) и оказания пациентам помощи на дому (оставшееся время). Количество часов, затрачиваемых врачом на эти виды работы, зависит от посещаемости поликлиники, числа вызовов на дом по дням недели, времени года, эпидемиологической ситуации и прочих обстоятельств. Поэтому время работы на амбулаторном приеме может немного увеличиваться или сокращаться в пользу работы на дому в соответствии с необходимостью. В дни недели с более низкой посещае-мостью (вторник, четверг) планируются преимущественно такие виды


 

7

деятельности, как проведение диспансеризации, прививок, санитарно-просветительной работы и прочее. Рационально составленный график работы повышает доступность участкового врача для населения. Практи-ка показывает, что наиболее удобен такой график, когда врач работает в разное время в разные дни недели (посменно). Заведующий отделением составляет график работы на месяц каждого терапевта, главный врач утверждает этот график.

Для регуляции потока больных в поликлинике практикуется предва-рительная выдача регистратурой талонов на прием к врачу (утвержденная форма № 025-1/у-07) с указанием в них номера, даты и времени, фамилии пациента и врача и номера кабинета. Прием экстренных пациентов ведет-ся независимо от наличия у них талона.

Запись вызова врача на дом производится диспетчером поликлиники (обычно по телефону) до 12 часов дня, а выполнение визитов врачом — в свободное от амбулаторного приема время, но обязательно в день по-ступления вызова.

Посещать заболевших на дому можно не только по вызову пациента, но и по инициативе врача (это касается тяжелых больных, престарелых, инвалидов и др.), а также по заявке врачей стационара (при выписке тяжелого больного) или скорой помощи. Это «активные» визиты. Они являются одним из важных показателей правильно организованной амбу-латорной медицинской помощи.

Для планирования и оказания лечебной и профилактической помощи населению участковому врачу необходимы следующие данные:

  • план территории участка с указанием этажности домов, числа квартир;

  • описание санитарно-технического состояния участка;

  • перечень промышленных и других хозяйственных объектов, нахо-дящихся на вверенной территории;

  • демографические данные;

  • сведения об инфекционной заболеваемости на участке;

  • информация о заболеваемости по отдельным нозологическим формам;

  • численность в диспансерных группах и изменения в них;

  • списки и учет осмотров отдельных контингентов населения (инва-лидов Великой Отечественной войны, труда; онкологических больных; лиц, стоящих на учете в туберкулезных диспансерах и др.);

  • сведения о прививках;

  • информация о госпитализации и расхождении диагнозов;

  • сведения о смертности на участке;

  • основные поквартальные показатели работы.


 

8

Эти и другие необходимые данные заносятся в «Паспорт врачебного участка» (форма № 030/у-04).

Врачу, особенно начинающему, необходима также папка участкового терапевта, которая хоть и не является документацией утвержденной (т. е. обязательной, единой) формы, но в повседневной практике очень полезна, поскольку в нее собираются необходимые для работы документы: инст-рукция о порядке выдачи листков нетрудоспособности (ЛН) и справок; клинические протоколы обследования и лечения основных терапевтиче-ских заболеваний; рекомендации по тактике и неотложных мерах при выявлении особо опасных инфекций и других инфекционных заболева-ний; графики прививок; перечень контингентов населения, имеющих льготы при получении лекарственных препаратов в аптеках; целый ряд других справочно-информационных материалов.

Папка участкового терапевта и иная оперативная информация могут быть представлены в электронном варианте (при соответствующем осна-щении рабочего места врача), что отвечает современным технологиям организации труда.


 

Содержание (основные разделы) работы участкового терапевта


 

Содержание работы участкового терапевта отличается многообрази-ем, в котором можно выделить следующие основные разделы, неразрывно связанные между собой как звенья единого процесса:

  1. Лечебно-диагностическая работа на приеме в поликлинике (амбу-

    латории) и на дому.

  2. Медицинская реабилитация (МР) пациентов.

  3. Медико-социальная экспертиза (МСЭ).

  4. Профилактическая работа среди здоровых и больных.

  5. Повышение собственной квалификации и уровня профессиональ-ных знаний среднего персонала (участковой медсестры).

  6. Анализ и планирование работы по всем разделам деятельности с предоставлением отчетов и ведение необходимой учетно-отчетной документации.

Лечебно-диагностическая деятельность

Амбулаторные особенности диагностического процесса (осмотра пациентов, назначения исследований). При приеме пациентов в поли-клинике и оказании медицинской помощи на дому главная задача врача — своевременная постановка диагноза и проведение адекватной терапии с использованием оптимальных доступных методов и средств.


 

9

За ограниченный период времени у пациента необходимо тщательно собрать анамнез (болезни, жизни и др.) и провести детальный осмотр по органам и системам. При физикальном исследовании не бывает «мело-чей», ибо незамеченное увеличение лимфатических узлов, селезенки или неяркие высыпания и другое неизбежно ведет к диагностической ошибке и непростительным потерям времени.

После опроса и осмотра пациента врач оформляет всю необходимую документацию (медицинскую карту больного, рецепты, ЛН и др.). Значи-тельную помощь в этой работе на приеме оказывает медсестра: выписы-вает направления на исследования, участвует в оформлении документа-ции по диспансеризации и др. Для упрощения ведения документации широко используются различные бланки и анкеты, как утвержденной, так и произвольной формы.

Детальное физикальное исследование в совокупности с хорошо соб-ранным анамнезом в 85–90 % случаев позволяют сразу же установить правильный диагноз или выдвинуть основную диагностическую гипотезу, которая нуждается лишь в подтверждении параклиническими методами. Для начинающих врачей необходимо специально подчеркнуть, что самые современные методы исследования (ультразвуковые, эндоскопические исследования, компьютерная томография, тонкие лабораторные методики и др.) являются лишь вспомогательными, призванными подтвердить или отвергнуть диагностическую гипотезу. Кроме того, имеются ограничения и даже противопоказания к их проведению.

Диагностический процесс предполагает: а) выявление симптомов и синдромов;

б) выбор ведущего синдрома и определение формирующих его пато-физиологических механизмов;

в) выявление круга нозологических форм, при которых имеются дан-ные симптомы, синдромы и механизмы;

г) дифференциальную диагностику (сопоставление имеющихся у больного клинических, лабораторных и других данных с клинической картиной каждой из круга подозреваемых нозологических форм) и выбор окончательного диагноза.

Особо важно уметь выделять ведущий синдром как можно раньше и выбирать оптимальную схему дополнительного исследования пациента. При этом необходимо избегать как недостаточного, так и избыточного (без достаточных оснований) объема параклинических исследований. Первое ведет к снижению качества и эффективности лечебно-диагности-ческих мероприятий, а второе — к перегрузке диагностических подразде-лений поликлиники, перерасходу средств и, как ни парадоксально на пер-вый взгляд, возможному затруднению диагностики, что уводит врача от главных симптомов. Поэтому целесообразно использовать действую-


 

10

щие примерные схемы обследования пациентов при предполагаемой па-тологии (клинические протоколы), которые должны храниться в папке участкового терапевта.

Врач должен хорошо знать объем лабораторных, функциональных и прочих исследований, которые возможно выполнить в своем учрежде-нии, и владеть информацией о том, куда направлять пациентов при не-возможности выполнения этих исследований на месте: в районную поли-клинику, специализированный диспансер, областной или республикан-ский диагностический центр и др. Разумеется, что врач обязан уметь пра-вильно интерпретировать полученные клинико-лабораторные и инстру-ментальные данные, т. к. в противном случае теряется весь смысл назна-чения исследований.

Показания к направлению на консультации специалистов. Нередко у терапевта возникает потребность в консультации пациента у врача другой специальности (невролога, офтальмолога, эндокринолога и др.). Для этого сначала необходимо провести максимально возможное обследование пациента с целью исключения терапевтической патологии, при необходимости проконсультировать его у заведующего терапевтиче-ским отделением и только потом направить к «узкому» специалисту.

Основаниями для такой консультации являются:

  • выявленное заболевание, не относящееся к компетенции терапевта

    (или ВОП/СВ);

  • неясность диагноза с подозрением на патологию, относящуюся к компетенции «узкого» специалиста;

  • наличие таких заболеваний, которые сразу предполагают оказание консультационной или специализированной лечебной помощи (консульта-ция офтальмолога при артериальной гипертензии, отоларинголога при ост-рой ревматической лихорадке, аллерголога при бронхиальной астме и т. д.).

Назначение амбулаторного лечения. Для амбулаторных условий особенно важно, чтобы необходимые исследования, консультации и по-следующие лечебные манипуляции были проведены с минимальными для пациента неудобствами (многократные посещения поликлиники, ожида-ние в очереди и др.). Поэтому при первом же осмотре пациента следует определиться с оптимальной в данных условиях схемой диагностического поиска и планом лечения, завершив это выдачей необходимых рецептов и направлений на соответствующие исследования.

Таким образом, главными особенностями амбулаторной диагностики являются: ограниченное время контакта с пациентом, необходимость бы-строго выбора оптимального объема исследований (с учетом амбулатор-ных возможностей) при минимальных неудобствах для пациента, привле-чение консультантов-специалистов по конкретным показаниям.


 

11

Чрезвычайно ответственный момент при амбулаторном приеме и по-сещении больных на дому — назначение лечения. Оно должно быть ком-плексным, включать рекомендации по режиму, питанию, и только потом назначается фармакотерапия. Следует хорошо усвоить старинную вра-чебную мудрость: лечить больного лекарствами надо только тогда, когда нельзя не лечить. Нужно как можно шире использовать лечебные воз-можности диетического питания, физиотерапевтических процедур, лечеб-ной физкультуры (ЛФК) и других немедикаментозных методов.

Фармакотерапия должна быть адекватна и оптимальна для каждого конкретного пациента, содержать необходимый минимум препаратов. При выборе лекарственного средства следует руководствоваться дейст-вующими клиническими протоколами, учитывать индивидуальные осо-бенности (сопутствующую патологию, переносимость лекарств, предше-ствующий курс лечения и продолжительность предстоящего), наличие необходимых препаратов в аптечной сети и, что немаловажно, их стои-мость (финансовые возможности пациента надо деликатно уточнить при назначении лечения). Не следует единовременно выписывать пациенту большое количество препарата, особенно назначаемого впервые: неиз-вестно, как он будет переноситься, окажется ли эффективным, не вызовет ли развитие аллергической реакции. Исключение могут составить средст-ва, апробированные и эффективные у данного пациента, при необходимо-сти их использования для длительного лечения хронических заболеваний. Но и в этом случае количество выписываемого препарата ограничивается расчетом на 1 месяц приема.

При амбулаторном лечении предпочтение отдается неинъекционным препаратам либо средствам с парентеральным введением не чаще 1–2 раз в день. Особенно важно учитывать это при назначении инъекционных форм антибиотиков. Парентеральное введение лекарств (внутримышеч-ные и внутривенные инъекции препаратов, приобретенных пациентом в аптеке по рецепту) выполняется по направлению врача в процедурном кабинете поликлиники. На дому такие манипуляции может делать участ-ковая медсестра в течение своего рабочего дня (1–2 раза в день). Если необходимый препарат должен вводиться чаще и пациент не может быть госпитализирован, то целесообразно использовать комбинированный прием (инъекционно и внутрь, при условии выпуска этого препарата в соответствующих формах) либо необходимо обсудить с пациентом иные возможности выполнения инъекций (медицинскими работниками из чис-ла родственников, на платной основе и др.).

Из средств неинъекционного применения (орального, ингаляционно-го и др.) следует, при возможности, отдавать предпочтение их пролонги-рованным (ретардным) формам с приемом 1–2 раза в день.


 

12

Таким образом, при амбулаторном назначении лекарственных препа-ратов следует выбирать оптимальный минимум наиболее эффективных средств, использовать удобные способы их применения, не выписывать сразу большое количество препарата, учитывать финансовые возможно-сти пациента для приобретения медикаментов.

Работа с пациентами на дому. Оказание медицинской помощи на дому требует от врача особенного внимания, поскольку причиной вызова чаще всего является какая-то острая ситуация или резкое обострение хро-нического процесса. При этом участковому терапевту приходится решать тактические вопросы (необходимость госпитализации, оказания неотлож-ной помощи) и организовывать на дому адекватное лечение и обследова-ние пациента. По заявке участкового терапевта на дому можно брать кровь для клинического и биохимического анализов, мазки из зева, носа и прямой кишки, выполнять электрокардиографию, проводить консульта-ции специалистов и другие мероприятия. О диагностически неясных и тяжелых пациентах участковый врач обязан информировать заведующе-го отделением, который также осматривает их на дому и контролирует ход лечебно-диагностических мероприятий. Осмотрев пациента на дому по вызову, в последующем при необходимости терапевт осуществляет активные посещения, частота которых зависит от состояния пациента.

Госпитализация пациентов. В ряде случаев требуется госпитализа-ция пациентов в терапевтический или специализированный стационар. В зависимости от состояния пациента и целей выделяют два вида госпи-тализации: срочную (экстренную) и плановую.

При необходимости экстренной госпитализации, т. е. при абсолют-ных показаниях к направлению пациента в стационар (в том числе и с домашнего визита), врач пишет направление в соответствующее боль-ничное учреждение с указанием диагноза (даже предположительного), результатов исследований (если таковые проводились), причины срочно-сти госпитализации (тяжесть состояния, угроза осложнения и др.). При этом нередко необходимо перевезти пациента в стационар из дома или поликлиники, для чего по телефону 103 вызывается бригада перевозки службы скорой помощи.

Осуществление плановой госпитализации (при наличии относитель-ных показаний) требует от участкового терапевта определенной подгото-вительной работы. Пациент должен быть обследован (лабораторно, рент-генологически, инструментально) в необходимом для имеющегося забо-левания объеме, обязательно осмотрен заведующим терапевтическим отделением и, если надо, врачами других специальностей. Дату госпита-лизации согласовывают по телефону заведующие отделениями поликли-ники и стационара. После этого терапевт заполняет направление на госпи-тализацию (бланк неутвержденной формы), в котором указывает диагноз,


 

13

результаты исследований, проведенное амбулаторно лечение и его эффек-тивность, длительность временной нетрудоспособности (ВН) по данному случаю на поликлиническом этапе, цель и дату госпитализации, при необходимости физикальные и анамнестические данные. Направление подписывается врачом и заведующим терапевтическим отделением, скре-пляется печатью поликлиники и выдается больному на руки.

Показаниями для госпитализации больных терапевтом являются:

  1. Тяжелое состояние пациента и угроза ухудшения этого состояния; необходимость интенсивного постоянного наблюдения и лечения в спе-циализированных отделениях больницы.

  2. Установленный или клинически предполагаемый инфаркт мио-карда, нестабильная стенокардия, среднетяжелая и тяжелая пневмония, острый гломерулонефрит и пиелонефрит, затянувшееся и тяжелое обост-рение хронических заболеваний и т. п.

  3. Картина «острого живота» у пациента, в связи с чем нужна обяза-тельная экстренная госпитализация в соответствующий стационар (хирур-гический, гинекологический). Такие больные нередко вызывают на дом участкового терапевта по причине абдоминальных болей.

  4. Выявленные (или подозреваемые) инфекционные заболевания (вирусный гепатит, брюшной тиф, менингит, ботулизм, дизентерия и дру-гие тяжелые инфекции). Вопрос о госпитализации пациента с подозрени-ем на некоторые острые кишечные инфекции (сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция и др.) или при диагностированной кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе, краснухе решается с учетом тяжести состояния больного и социальных факторов (проживание в общежитии, принадлеж-ность к категории «пищевиков» (так называют людей, работающих с пищевыми продуктами), отсутствие возможности ухода за больным в домашних условиях и др.).

  5. Трудность установления достоверного диагноза без использования специальных методов диагностики, выполняемых только в стационаре (ангиография, экскреторная урография, ретроградная холецистохолангио-графия, бронхоскопия и др.). Однако обычно эти исследования назначают-ся врачами-специалистами и проводятся в соответствующих стационарах.

По окончании стационарного лечения в поликлинику пересылается эпикриз, который вклеивается в главный медицинский документ пациен-та — «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма № 025/у-07). После ознакомления с эпикризом участковый терапевт должен организо-вать последующее лечение и наблюдение за пациентом с учетом рекоменда-ций стационара. Такой обмен медицинской информацией о пациенте (на-правление на стационарное лечение и эпикриз с рекомендациями и резуль-татами исследований) обеспечивает преемственность между амбулаторным и стационарным этапами оказания медицинской помощи населению.


 

14

Работа отделения дневного пребывания (ОДП) поликлиники. Для комплексного лечения и обследования пациентов, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения (причем не только тера-певтического профиля, но и других), в поликлиниках предусмотрены ОДП (ранее дневные стационары).

Постановлением МЗ РБ № 143 от 19.09.2009 г. существовавшие дневные стационары приобрели статус обособленного структурного под-разделения поликлиники, хотя сохранили свою подчиненность заведую-щему отделением медицинской реабилитации, в состав которого входили ранее. Структура ОДП включает:

  • кабинет врача;

  • процедурный кабинет;

  • палаты (мужскую и женскую);

  • комнату отдыха.

Мощность ОДП может колебаться в зависимости от мощности поли-клиники, а его функционирование в две-три смены позволяет соответст-венно увеличить пропускную способность. Отбор пациентов для лечения в ОДП проводится лечащим врачом и заведующим отделением, согласу-ется с заведующим отделением реабилитации.

Здесь пациент ежедневно в назначенное время осматривается врачом ОДП, проходит необходимые исследования (ОДП без ограничений поль-зуется всеми лечебно-диагностическими службами поликлиники), полу-чает препараты для внутреннего употребления, инъекции, капельные инфузии, физиотерапевтические процедуры, занимается ЛФК. В меди-цинской карте пациента врач ОДП делает ежедневные записи о состоянии больного, намечает план обследования и лечения, оформляет эпикриз при выписке из отделения. На время лечения в ОДП работающим или уча-щимся пациентам выдается ЛН (справка) на общих основаниях.

Пациент ежедневно может проводить в ОДП до 4 часов, поэтому для отдыха после процедур и для ожидания предусмотрены комната отдыха и палаты. Медикаменты, перевязочные средства пациенты получают бес-платно (за счет поликлиники), хотя возможно частичное использование лекарств, приобретенных ими в аптеке за свои средства. ОДП имеет обо-рудование и средства для оказания квалифицированной ургентной помо-щи находящимся в отделении пациентам (дефибриллятор, аппарат искус-ственного дыхания, небулайзер, набор лекарственных препаратов для неотложной помощи и др.).

Лечение пациентов в ОДП имеет ряд преимуществ перед стациона-рами больниц, т. к. позволяет:

  • освобождать и рациональнее использовать коечный фонд больниц (нахождение пациента в больнице обходится государству гораздо дороже амбулаторного лечения);


     

    15

  • оказывать своевременную медицинскую помощь в необходимом объеме в условиях территориальной поликлиники определенным контин-гентам больных, ранее лечившихся только в стационарах;

  • сокращать сроки ВН у больных за счет быстрого обследования и лечения с применением методов интенсивной терапии (капельные инфузии, активная физиотерапия и др.);

  • проводить активную реабилитацию пациентов с широким исполь-зованием немедикаментозных методов: физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа, иглорефлексотерапии, психотерапии и др.

Понятие о стационаре на дому. Иногда могут возникнуть ситуации, когда пациенту показана госпитализация, но она затруднена по каким-либо причинам или невозможна по медицинским показаниям. В этом случае возможна организация больному стационара на дому. Эта форма медицинской помощи предусматривает квалифицированное обследование и полноценное лечение в домашних условиях с последующим его про-должением амбулаторно или стационарно. При этом у поликлиники должна быть возможность осуществить все лечебные и диагностические мероприятия на дому, обеспечить ежедневное врачебное и сестринское наблюдение, а у заболевшего — удовлетворительные материальные и бытовые условия (хороший уход и правильное питание).

Тактика терапевта при выявлении острого инфекционного забо-левания. Во время амбулаторного приема или при посещении пациента на дому участковый терапевт может столкнуться с инфекционным забо-леванием или заподозрить его. Это может быть острый вирусный гепатит; острые кишечные инфекции (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф и др.); инфекционный мононуклеоз; группа

«детских» инфекций (дифтерия, корь, ветряная оспа, краснуха, эпидеми-ческий паротит), которыми нередко заболевают взрослые из-за отказа от прививок в детстве; менингококковая инфекция и др. Достаточно распро-странены также гельминтозы, педикулез.

Инфекционные заболевания опасны не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возмож-ности распространения инфекции. Поэтому участковому терапевту необ-ходимы достаточно глубокие знания в области инфекционной патологии, умение хорошо собирать эпидемиологический анамнез и решать тактиче-ские вопросы.

Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболе-вание, врач немедленно передает по телефону (если это во время посеще-ния на дому — непосредственно из квартиры) экстренное сообщение в территориальный центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ, ранее сани-тарно-эпидемиологическая станция): в городской или районный город-ской (если у пациента ветряная оспа, краснуха или эпидемический паро-


 

16

тит). Это устное экстренное сообщение соответствует утвержденной форме экстренного извещения (форма № 058/у): оно содержит предпола-гаемый диагноз, паспортные данные больного, даты заболевания и обра-щения, решение в отношении госпитализации или лечения пациента на дому, фамилия врача. Эти данные диспетчер ЦГиЭ заносит в журнал уче-та инфекционных заболеваний (форма № 060/у), а врачу в ответ называет регистрационный номер, под которым зафиксировано данное сообщение, и свою фамилию. Последнее необходимо для последующего заполнения участковым врачом бланка экстренного извещения формы № 058/у.

Об инфекционном заболевании врач информирует заведующего те-рапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает в инфекцион-ный кабинет заполненное экстренное извещение, данные из которого вносятся в поликлинический журнал учета инфекционных заболеваний под зарегистрированным в ЦГиЭ номером. При необходимости пациента консультирует врач-инфекционист.

Обязательной госпитализации в инфекционный стационар подлежат лица с заболеваниями, наиболее опасными в эпидемическом плане (на-пример, вирусный гепатит, дизентерия, менингококковая инфекция, диф-терия) или протекающими в тяжелой форме, а также «пищевики» с ост-рыми кишечными инфекциями. Если же диагностируются такие заболе-вания, как корь, скарлатина, краснуха, острые кишечные инфекции (не у «пищевиков»), и они протекают в нетяжелой форме, то участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствую-щее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологиче-ское обследование очага.

Оставляя пациента дома, участковый терапевт объясняет больному и проживающим с ним лицам меры эпидемической безопасности, дина-мически наблюдает за состоянием пациента, контролирует соблюдение режима и назначений, а также следит за лицами, контактировавшими с заболевшим. Объем и продолжительность работы в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания и длительности его инкубационного периода. Правила и содержание работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполня-ется экстренное извещение (форма № 058/у) с пометкой «о подтвержде-нии диагноза» с указанием регистрационного номера (того самого, под которым зафиксировано начало данного случая) и отсылается в ЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсы-лаемом извещении ставят пометку «об изменении диагноза» и указывают заключительный диагноз. Это делает либо терапевт, либо чаще врач ин-фекционного кабинета. Если пациент был госпитализирован в инфекци-


 

17

онный стационар, то экстренные извещения с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара. Пометки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма

№ 060/у). Такая организация работы позволяет четко контролировать инфекционную заболеваемость в стране.

Неотложная помощь в амбулаторных условиях. Участковый тера-певт в повседневной практике может столкнуться с состояниями у своих пациентов, требующими неотложной помощи. При этом необходимо не только быстро диагностировать ургентное состояние, но и уметь оказы-вать первую врачебную помощь и организовывать дальнейшие лечебные мероприятия.

Если такое состояние развивается у больного в поликлинике, то для экстренной диагностики врач может использовать электрокардиографию, срочный общий анализ крови, рентгенологическое исследование, а для оказания помощи — воспользоваться процедурным кабинетом, где имеет-ся набор необходимых медикаментов. Для этого врач отправляет пациен-та в процедурный кабинет и дает направление с пометкой «срочно», в котором указывается название препарата, его доза и способ введения.

Если через 20–30 минут после введения лекарства пациенту не стало лучше, необходимо вызвать бригаду скорой помощи прямо в поликлини-ку для перевозки пациента в стационар. При отсутствии эффекта не сле-дует делать повторные инъекции данного или другого препарата, т. к. это может привести к усугублению состояния пациента и потере драгоценно-го времени. Особенно это касается затянувшихся приступов бронхиаль-ной астмы, стенокардии, гипертонических кризов и т. п. Если же эффект достигнут (т. е. состояние больного улучшилось), то дальнейшая тактика в отношении пациента будет зависеть от конкретной ситуации: это может быть коррекция амбулаторного лечения с решением вопроса о трудоспо-собности, экстренная или плановая госпитализация.

Если состояния, требующие неотложной помощи, возникают на до-машнем визите, первая врачебная помощь может быть оказана медика-ментами, имеющимися в аптечке участкового терапевта либо в домашней аптечке пациента, а также немедикаментозными методами (постановка баночного воротника при артериальной гипертензии, горчичников, аку-прессура и др.). В более тяжелых случаях участковый врач должен вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103 и оставаться с больным до ее приезда.

Медицинская реабилитация больных

Понятие МР. Современный уровень развития медицины позволяет эффективно бороться с острыми проявлениями болезни, но недостаточная работа с пациентами по восстановлению утраченных функций организма или ее отсутствие приводит к большим потерям трудовых ресурсов,


 

18

к ранней инвалидности людей, что представляет огромную не только медицинскую, но и социальную проблему. Именно поэтому в Беларуси создана постоянно совершенствующаяся система реабилитации больных и инвалидов.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) дал определение МР как активного процесса, целью которого является полное восстановление нарушенных вследствие заболевания (травмы) функций либо, если это невозможно, оптимальная реализация физического, психического и социального по-тенциала инвалида, наибольшая интеграция его в общество.

Основные документы, регламентирующие организацию МР. МЗ РБ были изданы ныне действующие приказы № 13 «О создании сис-темы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» от 25.01.1993 г., № 28 «О мерах по улучшению медицинской экспертизы и реабилитации в Республике Беларусь» от 12.02.1993 г. и № 225 (допол-нение к приказу № 13) от 10.10.1994 г., являющиеся основными руково-дящими документами в вопросах организации реабилитации и экспертизы трудоспособности в нашей стране.

Приказом № 13 утверждены положения о структурных подразделе-ниях системы МР больных и инвалидов (о профильном центре МР, об отделении МР в стационаре, в поликлинике и др.), о враче-реабилитологе и о заведующем отделением реабилитации, а также некоторые другие. Приложением к этому приказу является «Положение об экспертизе вре-менной нетрудоспособности и организации реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях» — один из основополагающих доку-ментов по МСЭ (см. раздел «Медико-социальная экспертиза»).

В приказе № 225 приводятся перечни необходимых документов по экспертизе трудоспособности и реабилитации больных, штатные распи-сания и квалификационные характеристики врачей-реабилитологов разного профиля (терапевта, хирурга, травматолога, невропатолога, спор-тивного врача и др.), а также список рекомендуемой литературы по реа-билитации.

В приказе № 28 освещены вопросы экспертизы стойкой нетрудоспо-собности (инвалидности), а также реорганизации структуры и функций бывших ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) в медицинские реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК).

Методы МР. При освидетельствовании пациентов МРЭК составляет комплексную программу их реабилитации, включая социальный, профес-сиональный и другие аспекты.

Социальная реабилитация предусматривает восстановление пациента в обществе путем обеспечения больного (инвалида) специальными сред-ствами передвижения, благоустроенной дополнительной жилой площа-


 

19

дью, материальной помощью, услугами центра социального обслужива-ния (по показаниям).

Профессиональная реабилитация предполагает рациональное трудо-устройство, трудовые рекомендации, предоставление вспомогательных технических средств для трудовой деятельности на дому и др.

МР предусматривает широкое использование и сочетание ряда мето-дов воздействия на организм больного человека:

  • психотерапии (разные ее виды с учетом личностных особенностей и психологической установки больного);

  • физических методов (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, собственно физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, акупрессура и др.);

  • медикаментозных методов (прежде всего, патогенетические сред-ства и средства, активизирующие защитные силы организма);

  • реконструктивных и органосохраняющих операций;

  • протезирования (замена отсутствующего органа или части тела) и ортезирование (использование ортопедических приспособлений для биомеханической коррекции поврежденных собственных конечностей);

  • диетотерапии;

  • «терапии занятостью» и профессиональной трудотерапией (чтобы больной меньше «уходил» в болезнь, а активней включался в бытовую, посильную профессиональную деятельность, общался с людьми и т. д.).

Таким образом, реабилитация больных и инвалидов касается не только медиков, но и общества в целом, что зафиксировано в «Законе о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь». Поэтому составляемая МРЭК программа реабилитации должна выполняться на местах органами здравоохранения, социального обеспечения, производст-венными предприятиями и т. д.

Медицинские работники занимаются сугубо МР. Исходя из исполь-зуемых для этого методов, в состав отделения реабилитации в поликли-никах входят обычно кабинеты психо-, механо-, трудо-, рефлексотерапии, ЛФК и др. Следует подчеркнуть, что медикаментозным методам в реаби-литации пациентов отводится достаточно скромная роль.

Функциональные классы (ФК). Функциональные нарушения из-за заболевания человека (последствия болезни) могут проявляться на 3 уровнях:

  • органном (нарушение функционального состояния больного органа);

  • организменном (нарушение функций организма в целом);

  • социальном (социальная недостаточность).

Для адекватной реабилитации пациента необходимо, прежде всего, объективно оценить выраженность функциональных нарушений в орга-низме и возможности его восстановления. Не менее важно объективно


 

20

контролировать реабилитационный процесс и его эффективность. Для этого используется понятие ФК нарушений, которое учитывает не только степень нарушения функции, но и возможности ее компенсации. Выде-ляют 5 ФК:

  • ФК-0 — отсутствие нарушений;

  • ФК-I — незначительные функциональные нарушения;

  • ФК-II — умеренные;

  • ФК-III — значительные;

  • ФК-IV — резко выраженные необратимые функциональные на-рушения.

Понятие ФК является универсальным и используется на всех 3 упо-мянутых уровнях функциональных нарушений. Так, в клинической меди-цине широко используется оценка степени нарушения функций больного органа с помощью ФК при стенокардии; при сердечной, дыхательной и почечной недостаточности; для характеристики степени нарушения функций суставов и т. п.

Подобным же образом ФК оценивается и жизнедеятельность орга-низма в целом. Но для этого оценка ведется по комплексу параметров жизнедеятельности: способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации, контролю своего поведения, общению, обучению, труду. Нарушение этих показателей приводит к социальной дезадаптации (соци-альной недостаточности) человека, поэтому именно они являются крите-риями, по которым определяют степень утраты трудоспособности (см. раздел «Медико-социальная экспертиза»).

Этапы МР в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Про-цесс реабилитации (его можно назвать восстановительным лечением) состоит из нескольких этапов:

  1. Диагностика последствий заболевания на 3 упомянутых уровнях (функциональное состояние больного органа, организма в целом и соци-альные последствия болезни для данного пациента), результатом которой является определение ФК нарушений жизнедеятельности.

  2. Оценка реабилитационного потенциала больного, т. е. резервных возможностей организма, в значительной степени определяющихся функ-циональным состоянием других органов и систем.

  3. Проведение МСЭ.

  4. Составление и реализация индивидуальной программы реабили-тации, динамическое наблюдение за пациентом.

  5. Оценка результатов проведенной реабилитации, ее эффективности

(в том числе и по изменению ФК после восстановительного лечения).

Практическая организация МР в поликлинике. Кто и как практи-чески осуществляет реабилитацию пациентов в амбулаторно-поликлини-


 

21

ческих условиях, зависит от контингента пациентов. Всех нуждающихся в реабилитации разделяют на 3 клинико-реабилитационные группы:

  1. Больные с острыми заболеваниями и начальными стадиями хро-нических (неосложненное течение, благоприятный прогноз).

  2. Часто и длительно болеющие (ЧДБ); больные острыми заболева-ниями с затяжным или осложненным течением и травмами, способными привести к инвалидности; больные хроническими заболеваниями, не яв-ляющиеся инвалидами.

  3. Инвалиды III и II группы в первые годы инвалидности. Восстановительным лечением пациентов 1-й группы занимается ле-

чащий врач, лица 2-й и 3-й групп направляются им в отделение реабили-тации на комиссионный осмотр. На реабилитацию принимаются пациенты только после окончания острого периода заболевания (терапевтического, хирургического, неврологического и других профилей). Из терапевтиче-ской патологии восстановительное лечение широко используется при ИБС (в периоде рубцевания инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования, при стабильной стенокардии I–II ФК), при ревматоидном артрите и других заболеваниях суставов и позвоночника, при острой пневмонии на стадии рассасывании очага, при бронхиальной астме и ХОБЛ нетяжелого течения, при хроническом гастрите, пептической язве желудка и 12-перстной кишки после купирования острой боли и др.

Имеются и противопоказания к проведению полного комплекса реа-билитационных мероприятий: тяжелые заболевания внутренних органов в остром периоде или на стадии декомпенсации; стойкая артериальная гипертензия; ИБС с частыми приступами стенокардии, с сердечной декомпенсацией, с выраженными аритмиями; тяжелая сопутствующая патология (туберкулез, злокачественные новообразования, расстройство функций тазовых органов).

В состав реабилитационных комиссий (согласно приказу № 13 их ре-комендовано называть либо врачебной консультационно-реабилитацион-ной комиссией (ВКРК), либо врачебно-отборочной комиссией (ВОК)) входят врач-реабилитолог (заведующий отделением реабилитации), врач ЛФК и физиотерапевт, при необходимости — врачи «узких» специально-стей. Пациента осматривают, его амбулаторную карту анализируют и составляют программу МР, которая регистрируется в соответствующем журнале движения пациентов и в документе единого образца для всех амбулаторных учреждений («Индивидуальная программа медицинской реабилитации», форма № 7-МСЭ/у-09). На руки пациенту выдается про-цедурная карта в отделение физиотерапии и зал ЛФК, в которой делаются отметки о прохождении процедур.

Реабилитация может быть цикловой (одно-или многоцикловой) и непрерывной (это требуется при ряде хронических заболеваний: артери-


 

22

альной гипертензии, сахарном диабете и др.). Возможна и непрерывно-цикловая схема, когда на фоне непрерывного лечения проводятся допол-нительные циклы.

Показателями эффективности реабилитации являются:

  • сокращение сроков ВН по данному случаю заболевания и общей продолжительности ВН за год;

  • сохранение трудоспособности, профилактика инвалидности;

  • снижение количества обострений заболевания в год;

  • увеличение продолжительности ремиссий;

  • уменьшение тяжести инвалидности, восстановление способности к самообслуживанию;

  • поздняя летальность, увеличение продолжительности жизни.

    После окончания курса реабилитации оценивается (и отмечается в индивидуальной программе реабилитации и в журнале) ФК жизнедея-тельности, понижение которого является важнейшим показателем эффек-тивности реабилитации.

    Медико-социальная экспертиза

    ВН. Чрезвычайно ответственный раздел повседневной работы участ-кового терапевта, неразрывно связанный с лечебной, реабилитационной и профилактической деятельностью, — определение трудоспособности заболевшего и продолжительности ее утраты. Чаще всего речь идет о ВН. Под ВН понимают обусловленное заболеванием или травмой состояние организма человека, при котором нарушение функций сопровождается невозможностью выполнения профессионального труда в обычных про-изводственных условиях в течение ограниченного промежутка времени, т. е. это нарушение носит обратимый характер.

    Основными действующими документами, регламентирующими экспертизу ВН в УЗ страны, являются:

    1. «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности» (при-ложение к приказу № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» от 25.01.1993 г.), в котором указаны задачи экспертизы ВН в УЗ, перечислены учреждения и лица, осуществ-ляющие экспертизу, конкретные обязанности этих лиц: лечащего врача, заведующего отделением, главного врача и заместителя по МР и экспер-тизе трудоспособности (заместитель по медико-социальной экспертизе и реабилитации (МСЭиР)). Кроме того, определены виды ВН, организа-ция работы и функции врачебно-консультационной комиссии (ВКК) по вопросам МР и экспертизы.

    2. Приказ № 225 от 10.10.1994 г. (дополнение к вышеназванному приказу). Он содержит перечень основных инструктивных документов, которыми необходимо руководствоваться при экспертизе ВН и реабили-


       

      23

      тации больных и инвалидов (набор этих документов в обязательном порядке имеется в каждом УЗ у заместителя главного врача по МСЭиР).

    3. Приказ № 28 от 12.02.1993 г. «О мерах по улучшению медицин-ской экспертизы и реабилитации в Республике Беларусь», который по-священ, главным образом, экспертизе стойкой нетрудоспособности (инва-лидности). Этим приказом бывшим ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) придаются некоторые другие функции, в частности реабилита-ция инвалидов (т. е. составление индивидуальной программы реабилита-ции этих лиц), изменяется название этого органа на МРЭК, в нем приво-дится примерная схема структуры службы МРЭК (см. ниже).

    4. Постановление МЗ РБ № 61 от 12.08.2002 г., которым утверждены

      «Инструкция по определению причин инвалидности» и «Инструкция по определению группы инвалидности».

    5. Постановление МЗ РБ от 25.07.2002 г. «Об утверждении Инструк-ции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о времен-ной нетрудоспособности и Инструкции по заполнению листков нетрудо-способности и справок о временной нетрудоспособности» (далее Инст-рукция).

    Согласно этим документам выделяют следующие виды ВН, случаи которых удостоверяются ЛН или справкой:

  • заболевание (общее, профессиональное) и травма (несчастные случаи на производстве, в быту, по пути на работу и с работы);

  • уход за больным членом семьи;

  • уход за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом до

18 лет в случае болезни матери или другого лица, осуществляющего уход;

  • санаторно-курортное лечение, уход за ребенком-инвалидом при санаторном лечении;

  • карантин;

  • протезирование (с помещением в стационар протезно-ортопеди-ческого предприятия);

  • беременность (сроком 30 недель, а в определенных случаях — 27)

и роды.

Вид ВН обязательно указывается в ЛН или справке.

В соответствии с существующим законодательством участковый терапевт имеет право освобождать от работы при всех заболеваниях внут-ренних органов (острых, обострении хронических), несчастных случаях в быту (ожоги, укусы животных и насекомых, отравления), при необхо-димости ухода за больным членом семьи (взрослым) и ребенком до 3 лет или ребенком-инвалидом до 18 лет в случае болезни его матери или дру-гого лица, осуществляющего уход. ЛН при санаторно-курортном лечении выдается только ВКК, членом которой является лечащий врач.


 

24

Обязанности и ответственность врача при установлении ВН. Основными обязанностями участкового врача при установлении ВН являются:

  • проведение первичной экспертизы трудоспособности;

  • выдача ЛН при наличии конкретного вида ВН;

  • представление пациентов заведующему терапевтическим отделе-нием, если ВН длится более 6 дней;

  • представление своих пациентов на ВКК в установленные сроки и чаще (по необходимости);

  • оформление направления на МРЭК после проведения комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий и заключе-ния ВКК о необходимости такого направления.

За необоснованную выдачу, неправильное оформление ЛН (справки) медицинские работники, которым предоставлено право выдачи этих доку-ментов, привлекаются к дисциплинарной ответственности. Лица, неодно-кратно допускающие указанные нарушения, а также совершающие дейст-вия, в которых выявляются признаки преступления, привлекаются к уголов-ной ответственности. Контролируют выдачу и продление ЛН в УЗ главные врачи, их заместители и заведующие отделениями, а также ВКК (см. ниже).

Контингенты лиц, которым выдаются ЛН (справка) о ВН. Право на получение ЛН имеют лица, подлежащие социальному страхованию в Фонде социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь: работники предприятий разных форм соб-ственности, предприниматели (при условии оплаты страховых взносов в Фонд), безработные, состоящие на учете в государственной службе занятости в период выполнения ими общественных работ.

Справка выдается учащимся средних и высших учебных заведений, военнослужащим в случае обращения за неотложной помощью в террито-риальные организации здравоохранения, безработным, лицам, у которых длительная (более 30 дней) нетрудоспособность наступила в течение месячного срока после увольнения с работы.

Лица, работающие по трудовому договору у нескольких нанимате-лей, имеют право на получение нескольких ЛН и обеспечение пособием по каждому месту работы.

Решение об освобождении пациента от работы принимается с учетом характера и степени тяжести патологического процесса, а также социаль-ных факторов (профессии и условий труда пациента). Выдача, продление и закрытие ЛН участковым терапевтом (как и врачами других специаль-ностей) проводится в строгом соответствии с вышеупомянутыми Инст-рукциями о порядке выдачи и заполнения ЛН и справок о ВН.

Функции ЛН. ЛН — основной документ, удостоверяющий ВН и вы-полняющий ряд функций.


 

25

Медицинская функция заключается в том, что в ЛН указывается ди-агноз заболевания, режим, а сам факт освобождения от работы является лечебным мероприятием.

Юридическая функция ЛН законодательно санкционирует невыход больного на работу.

Финансовая и страховая функции гарантируют заболевшему право на получение пособия из средств государственного социального страхования.

Статистическая (социальная) функция ЛН состоит в том, что он является единственным документом для отчетности о заболеваемости с ВН и ее анализа.

Порядок выдачи и заполнения ЛН и справок одинаков, но справка не выполняет финансовой, страховой и статистической функций.

Основные положения «Инструкции о порядке выдачи ЛН и спра-вок о ВН». Все практикующие врачи должны детально знать действую-щие Инструкции о порядке выдачи и заполнения ЛН и справок о ВН. Эти документы периодически пересматриваются и утверждаются в законода-тельном порядке. Основные положения действующей в настоящее время Инструкции приведены ниже.

Право выдачи ЛН (справок) предоставлено поликлиникам для взрос-лых и детей, диспансерам, стоматологическим поликлиникам, женским консультациям, амбулаториям, стационарам. Не выдаются ЛН в консуль-тационных поликлиниках, диагностических центрах, на станциях скорой помощи, переливания крови.

ЛН (справки) выдаются и продлеваются в УЗ по месту жительства, закрепления или работы гражданина (цеховой службой) при предъявле-нии паспорта или документа, заменяющего его. ЛН, выданный по месту работы, с разрешения лечащего врача может продлеваться по месту жительства или закрепления, за исключением случая, когда пациент при-креплен к одному врачу (например, пациент из категории ЧДБ).

При ВН у иногородних и лиц, обращающихся за медицинской помо-щью не по месту постоянного жительства или работы, ЛН (справки) выдаются и продлеваются только с разрешения главного врача или лица, его заменяющего, скрепляются их подписью и печатью УЗ.

В УЗ, где нет врачей (фельдшерско-акушерские пункты, сельские участковые больницы), выдавать ЛН сроком до 3 дней может один из фельдшеров (акушерок). Список этих фельдшеров ежегодно утверждается управлениями (отделами) здравоохранения, как и сроки, на которые фельдшер имеет право выдавать ЛН.

Студенты старших курсов медицинских университетов получают право выдачи ЛН в периоды эпидемии гриппа по специальному приказу руководящих органов здравоохранения.


 

26

ЛН и справки выдаются лечащими врачами только после личного осмотра больного в день установления ВН, в том числе в выходные и праздничные дни, в период отпуска, в день увольнения. Если пациент обратился в поликлинику после окончания своего рабочего дня, то он освобождается от работы со следующего дня, а ЛН выдается в день обра-щения. За прошедшие дни (задним числом) ЛН могут выдаваться только ВКК и только определенным категориям людей:

  • лицам, заболевшим в вечернее и ночное время (после окончания работы поликлиники) и обслуженным бригадой скорой помощи. ЛН вы-дается на следующий день с зачетом, при необходимости, дня вызова этой бригады;

  • психически больным с нарушением контроля поведения, своевре-менно не обратившимся за медицинской помощью;

  • гражданам Республики Беларусь, которые перенесли заболевания с ВН в период временного нахождения за рубежом (после предоставления медицинского документа из страны пребывания);

  • лицам, меняющим справку на ЛН (по решению компетентных ор-ганов: суда, прокуратуры, органов МВД, Фонда социальной защиты насе-ления и др.).

    Лечащие врачи выдают ЛН (справки) единолично в пределах 6 дней (единовременно или по частям). Продление этих документов по прошест-вии 6 дней проводится по совместному решению лечащего врача и заве-дующего отделением на 1–10 дней единовременно после личного осмотра больного. Врач участковой амбулатории или ВОП, работающий один, может единолично выдавать ЛН на период до 14 дней, после чего вопрос продления ЛН решается в вышестоящем УЗ. В последний день ВН (со-гласно отметке в ЛН) пациент обязательно должен быть осмотрен врачом. Длительно нетрудоспособные пациенты подлежат обязательному ос-

    видетельствованию ВКК в установленные контрольные сроки (см. ниже). ЛН при заболеваниях (травмах) выдается на весь период ВН до вос-

    становления трудоспособности или установления инвалидности. Макси-мальная продолжительность непрерывной ВН составляет 120 календар-ных дней, а ВН с перерывами по одному или родственным заболевани-ям — 150 дней за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют 180 и 240 дней соответственно). Поэтому при длительной нетрудоспособности, кроме контрольных освидетельствований на ВКК, пациенты должны своевременно направляться на МРЭК (до истечения этих сроков) для разрешения продления ЛН или признания пациента инвалидом. При наличии признаков инвалидности больные направляются на МРЭК ранее указанных сроков.

    ЧДБ. Этому контингенту лиц ЛН выдается только тем врачом, за ко-торым больной закреплен по решению ВКК поликлиники. К часто бо-


     

    27

    леющим относятся лица, у которых в течение года было 3 и более случаев ВН по одному и тому же (либо однородному) заболеванию или 5–6 случа-ев по заболеваниям, этиопатогенетически не связанным между собой. Длительно болеющие — пациенты, у которых было 30 и более дней ВН по одному заболеванию или 50 и более дней по заболеваниям, этиопато-генетически не связанным. Если возникло заболевание, не относящееся к специальности закрепленного врача, то ЛН выдается врачом-специа-листом совместно с закрепленным врачом. Фамилия и должность послед-него, а также образец его подписи передаются по месту работы пациента.

    Во время очередного и социального отпуска в случае возникновения нетрудоспособности ЛН выдается в общем порядке, а по уходу за боль-ным членом семьи и при карантине не выдается.

    Порядок выплаты пособий по ВН. Постановлением Совета Мини-стров РБ за № 1290 от 30.09.1997 г. и его редакцией от 4.04.2002 г. за

    № 421 определен действующий порядок обеспечения пособиями по ВН, который предполагает выплату пособия в первые 6 дней ВН в размере 80 %, в последующие дни — 100 % среднего заработка. Оговорены также особые случаи, когда пособие выплачивается в ином размере. Так, посо-бие по ВН в размере 100 % среднего заработка выплачивается с первого дня при несчастных случаях на производстве, при профессиональных заболеваниях, а также донорам в связи с забором у них органов и тканей, лицам, имеющим на иждивении троих и более несовершеннолетних детей и др. В этих ситуациях в ЛН делаются соответствующие отметки.

    В ряде случаев выплачивается половина от установленного размера пособия по ВН, т. е. 40 % заработка за первые 6 рабочих дней и 50 % за-работка за последующие дни нетрудоспособности. Это относится к лицам, причиной заболеваний и травм которых стало употребление алкоголя, наркотических или токсических веществ; к больным, нарушившим пред-писанный режим (в том числе употреблением алкоголя) или не явившим-ся без уважительных причин в назначенный срок на прием к врачу или на МРЭК. Об этом в ЛН также делаются соответствующие отметки, а сам ЛН выдается и продлевается в обычном порядке.

    У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, осложненным ины-ми заболеваниями, приведшими к ВН (например, гепатитом, полирадику-лоневритом и др.), в графе «вид нетрудоспособности» ЛН указывается

    «заболевание», выплата пособия производится в общем порядке.

    Оговорены и случаи отказа в выплате пособия: в период отпуска без сохранения содержания; при умышленном нанесении вреда своему здоро-вью в целях уклонения от работы или других обязанностей; при нахожде-нии под арестом и др.

    Работающим инвалидам ЛН выдается на общих основаниях. Если ВН обусловлена обострением заболевания (травмы), по которому установлена


     

    28

    инвалидность, пособие по ВН выплачивается не более 2 месяцев подряд и не более 3 месяцев в календарном году.

    Бланки ЛН — документы строгого учета, которые хранятся в сейфе в специально отведенном месте и выдаются врачу под расписку. Номера выданных ЛН фиксируются в журнале, сюда же сдаются заполненные корешки использованных ЛН. В кабинете для регистрации ЛН и справок на каждого врача заводятся одноименные журналы, в которых ежедневно записываются выданные ЛН с указанием паспортных данных больного, места работы, диагноза. При закрытии ЛН врачом пациент обращается в указанный кабинет, предъявляет свой паспорт, и после отметки в соот-ветствующем журнале на ЛН ставится печать УЗ.

    ВКК и ее функции. Обязательным органом всех УЗ, осуществляю-щих экспертизу ВН и медицинскую реабилитацию больных (стационары, поликлиники, диспансеры, женские консультации и др.), является ВКК в составе председателя (заместитель главного врача по МСЭиР, а при его отсутствии заместитель главного врача по медицинской части или глав-ный врач) и членов: заведующего соответствующим отделением и леча-щего врача. Председатель ВКК является постоянным, а члены меняются. Например, если на ВКК представляется больной хирургического профиля, то членами будут лечащий врач-хирург и заведующий хирургическим отделением, если терапевтического — врач-терапевт и заведующий тера-певтическим отделением.

    Основными функциями ВКК являются:

    1. Консультация в сложных и конфликтных случаях экспертизы тру-доспособности. ВКК принимает решение только после осмотра пациента, изучения его медицинской документации, данных обследования, условий и характера труда, профессии; высказывает мнение об обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств и о возможности восстановления здоровья и трудоспособности.

    2. Контроль обоснованности выдачи и продления ЛН в ранние сроки.

    3. Обязательные плановые освидетельствования длительно болею-щих в установленные сроки с целью контроля обоснованности диагноза, тактики ведения больного, своевременности использования реабилитаци-онных средств, продолжительности ВН, определения трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК (через 30, 60, 90 и 105 дней от начала ВН, а при туберкулезе дополнительно через 120, 150 и 165 дней).

    4. Своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации, и направление больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий.

    5. Формирование индивидуальной программы реабилитации с уче-том оптимизации труда больных, не являющихся инвалидами.


       

      29

    6. Выдача и продление ЛН в специальных случаях:

  • специальное лечение в другом городе;

  • санаторно-курортное лечение в оговоренных Инструкцией случаях;

  • доплатной ЛН при частичной ВН вследствие туберкулеза или профессионального заболевания (выдается не более чем на 2 месяца);

  • продление ЛН по уходу за больным ребенком свыше 10 дней при амбулаторном лечении и в исключительных случаях за взрослым свыше 3 дней;

  • обмен в установленном порядке справок и заключений о ВН на ЛН после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена (выдача ЛН задним числом).

    1. Направление на освидетельствование в МРЭК следующих лиц:

  • длительно болеющих: не позднее 4 месяцев со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 5 месяцев нетрудоспо-собности в общей сложности за последние 12 месяцев по поводу родст-венных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 6 месяцев непрерыв-ной нетрудоспособности или 8 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев при повторном заболевании туберкулезом;

  • работающих лиц с признаками инвалидности (неблагоприятный клинический и трудовой прогнозы) в любые сроки от начала нетрудоспо-собности (после выяснения прогноза);

  • больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии при-знаков инвалидности;

  • инвалидов для очередного переосвидетельствования и досрочного переосвидетельствования;

  • больных и инвалидов для определения степени утраты профес-сиональной трудоспособности (в %) вследствие увечья или иного повре-ждения, связанного с работой;

  • инвалидов для определения медицинских показаний с целью обес-печения специальным автотранспортом;

  • лиц для изменения причины инвалидности при наличии соответ-ствующих документов.

    1. Выдача заключений по различным вопросам:

  • о необходимости предоставления академического отпуска студен-там высших и средних учебных заведений или перевода этих учащихся на другой факультет по состоянию здоровья;

  • об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразо-вательных школ, гимназий и лицеев;

  • о наличии права на получение дополнительной или отдельной жилой площади;

  • другие заключения по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и т. д.


 

30

Данные освидетельствования пациента и решение ВКК записывают-ся в его первичных медицинских документах (в поликлинике это меди-цинская карта больного), а также в журнале записей заключений ВКК утвержденной формы и подписываются председателем и членами ВКК. В необходимых случаях заключение ВКК оформляется на справке соответ-ствующей формы.

МРЭК, ее структура и функции. Документация по МСЭ утвержде-на приказом МЗ РБ № 998 от 23.10.2009 г. «Об утверждении форм пер-вичной медицинской документации организаций здравоохранения при осуществлении медико-социальной экспертизы» (акт освидетельствова-ния, заключения МРЭК, медицинская карта пациента и индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента, журналы учета и др.), в том числе «Направление на медико-социальную экспертизу» (форма

№ 2-мсэ/у-09), которое заполняется лечащим врачом направляющего учреждения и подписывается ВКК.

Работа участкового терапевта требует достаточных знаний в области экспертизы не только временной, но и стойкой нетрудоспособности (ин-валидности), начиная с момента своевременного выявления ее признаков и заканчивая решением вопроса о времени направления на МРЭК. В связи с этим необходимо понимать основные моменты, связанные с эксперти-зой стойкой нетрудоспособности и структурно-функциональной органи-зацией МРЭК.

МРЭК проводят экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляют индивидуальные программы реабилитации на каждого осви-детельствованного и контролируют их выполнение. Если ВКК — это ор-ган УЗ, подчиняющийся, прежде всего, его главному врачу, то МРЭК находятся в подчинении органов управления здравоохранением исполко-мов Советов народных депутатов и организованы по территориальному принципу. Так, имеются областные, районные и городские МРЭК, а в г. Минске — межрайонные и специализированные, а также централь-ная городская МРЭК. Организационно-методическое руководство систе-мой МРЭК осуществляет соответствующий отдел в МЗ РБ, аналогичные отделы в областных и городских органах управления здравоохранением.

В состав районных и межрайонных городских (находятся в крупных городах и обслуживают 2–3 района города) комиссий входят 3 врача: терапевт, хирург, невролог, а также методист-реабилитолог, старшая мед-сестра, медрегистратор. В состав специализированных комиссий входят 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии, а также терапевт-реабилитолог или невролог, методист-реабилитолог и средний медицинский персонал.

В структуру областных и минской центральной МРЭК входят

2–3 состава врачей, в каждом составе — 3 врача-реабилитолога-эксперта:


 

31

терапевт, хирург, невролог, один из которых назначается председателем. Кроме того, имеются врачи-реабилитологи-эксперты других специально-стей (педиатр, окулист, психиатр и др.), врач-статистик и иной персонал (старшая медицинская сестра, медрегистратор, юрист, главный бухгалтер, водитель и т. п.).

Руководит работой МРЭК в областях и в г. Минске главный эксперт области (г. Минска), который является также председателем одного из составов областной (минской центральной городской) комиссии.

В г. Минске, кроме центральной городской МРЭК, имеется 3 меж-районные (№ 1, № 2, № 3, обслуживающие 2–3 закрепленных района го-рода) и 8 специализированных: кардиологическая, травматологическая, онкологическая, фтизиопульмонологическая, психиатрическая, офталь-мологическая, детская и Республиканская Чернобыльская (для решения вопросов экспертизы и реабилитации лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС).

Основными функциями городских, районных, межрайонных и спе-циализированных МРЭК являются:

  • освидетельствование лиц, направленных ВКК организаций здра-воохранения (см. функции ВКК, п. 7);

  • составление индивидуальной программы реабилитации с указани-ем объема, порядка, последовательности медицинской, социально-быто-вой и профессиональной реабилитации и контроль ее исполнения;

  • оказание консультативной помощи организациям здравоохране-ния в решении вопросов МСЭ, контроль проведения экспертизы ВН и реабилитации;

  • участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по во-просам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями.

    Областные и центральная городская МРЭК занимаются следующей деятельностью:

  • осуществляют организационно-методическое руководство и кон-троль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специали-зированных МРЭК;

  • проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях;

  • проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах;

  • направляют в сложных случаях больных и инвалидов в Республи-канский научно-практический центр экспертизы и реабилитации инвалидов;

  • анализируют состояние МСЭ и реабилитационной работы в об-ластях и г. Минске и причины инвалидности, разрабатывают мероприятия по профилактике инвалидности и социальной защите инвалидов и т. п.;


     

    32

  • принимают меры по повышению квалификации работников МРЭК.

Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в на-значенный день после поступления их документов. Комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит тщательный осмотр его и выносит свое решение. После признания больного инвалидом делается соответст-вующая отметка в ЛН с указанием даты (датой установления инвалидно-сти является дата поступления документов на МРЭК).

Если пациент, подлежащий освидетельствованию, по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК, при необходимости, проводит выездные заседания (в стационаре или на дому).

После освидетельствования пациента комиссия составляет индиви-дуальную программу реабилитации, которая выдается ему на руки и вы-полняется по месту жительства направившим УЗ, а также органами соци-ального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации).

Критерии жизнедеятельности и инвалидность. В соответствии с «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» от 1991 г. инвалидом признается лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных не-достатков нуждается в социальной помощи и защите. Таким образом, инвалидность — это социальная недостаточность, обусловленная нару-шением здоровья человека, от степени которой зависит группа инвалид-ности (III, II или I).

Постановлением МЗ РБ № 61 от 12.08.2002 г. утверждены «Инструк-ция по определению причин инвалидности» и «Инструкция по определе-нию группы инвалидности», согласно которой группа инвалидности определяется по степени ограничения жизнедеятельности организма. При этом учитывают следующие критерии (категории) жизнедеятельности: способность к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению, трудовой деятельности и профес-сиональному труду.

Основанием для определения I группы инвалидности является зави-симость от постоянной нерегулируемой помощи других лиц вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности (ФК-4), обусловлен-ного заболеваниями, последствиями травм, комбинированными анатоми-ческими дефектами, что приводит к социальной недостаточности. Резко выраженные ограничения жизнедеятельности могут быть обусловлены любым из ее критериев или их сочетанием. Эта группа определяется так-же при заболеваниях с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни


 

33

прогнозом на ближайшее время (вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент освидетельствования).

При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, при создании специальных условий труда на производстве или на дому возможно выполнение некоторых видов работ лицами из числа инвалидов I группы.

Основанием для установления II группы инвалидности является зна-чительное ограничение жизнедеятельности (ФК-3 или сочетанные нару-шения двух и более систем организма ФК-2), обусловленное заболева-ниями, последствиями травм, комбинированными анатомическими дефектами и приводящее к социальной недостаточности. Эти лица не нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, но имеют выра-женную социальную дезадаптацию, обусловленную резко выраженным затруднением в обучении, общении, ориентации, контроле своего поведе-ния, передвижении, самообслуживании, участии в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможностью трудовой деятельности.

Основанием для определения III группы инвалидности является уме-ренное ограничение жизнедеятельности (ФК-2 или сочетанные наруше-ния нескольких систем организма ФК-1), обусловленное заболеваниями, последствиями травм, выраженными анатомическими дефектами и при-водящее к социальной недостаточности вследствие умеренного затрудне-ния в обучении, общении, передвижении, участии в трудовой деятельно-сти. Наблюдается значительное уменьшение объема работы, снижение квалификации, имеются затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов.

Повторный осмотр (освидетельствование) инвалидов I группы прово-дится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп — ежегодно. При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций орга-нов и систем организма после 3 лет наблюдения в комиссии инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (бессрочно).

Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях, т. к. в этом возрасте инвалидность устанавливается бессрочно.

В Инструкции приведен также перечень анатомических дефектов, наличие которых дает основание установить у больного определенную группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочно). Например, I группа устанавливается при двустороннем анофтальме, при культе обеих нижних конечностей на уровне бедер и др.; II группа — после экзартикуляции бедра, при культе одной нижней (верх-ней) конечности и отсутствии глаза, при культе стоп по Шопару и др.; III группа — при отсутствии одного глаза, при гипофизарном нанизме,


 

34

при остеохондропатии, остеохондродисплазии с низкорослостью (рост ниже 150 см), после экстирпации желудка, при отсутствии одного легко-го, при тотальной тиреоидэктомии по поводу рака и др.

Размер начисляемой пенсии зависит от причины инвалидности, и при наличии оснований инвалид может быть направлен на МРЭК для ее изме-нения. Согласно соответствующей Инструкции, определяют следующие причины инвалидности:

  • общее заболевание;

  • профессиональное заболевание;

  • трудовое увечье;

  • инвалидность с детства, в том числе вследствие ранения, контузии или увечья, связанного с боевыми действиями в период Великой отечест-венной войны, а также обусловленная катастрофой на ЧАЭС;

  • военная травма;

  • заболевание, полученное при исполнении обязанностей военной службы в связи с катастрофой на ЧАЭС (аварийных ситуациях на других объектах, испытаниях ядерного оружия);

  • заболевание, полученное в период военной службы;

  • заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС.

Законодательством Республики Беларусь могут быть установлены и другие причины инвалидности.

Таким образом, знание основ МСЭ — важное условие успешной дея-тельности врача-терапевта. В сложных случаях, касающихся экспертизы трудоспособности и реабилитации пациентов, врач должен обращаться к заведующему отделением или заместителю главного врача по МСЭиР, который имеет необходимые инструктивные документы и может связать-ся со структурными подразделениями МРЭК.

Профилактическая работа участкового терапевта

Профилактика. Отличительная особенность ПМСП — органическое сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, и в первую очередь, участковых терапевтов и ВОП.

Профилактика (от греч. prophilakticos — предохранительный, преду-предительный) в здравоохранении — это комплекс мероприятий, направ-ленных на обеспечение высокого уровня здоровья людей, их активного долголетия, на устранение причин заболеваний, улучшение условий тру-да, отдыха и быта, на охрану окружающей среды. Различают первичную, вторичную и третичную медицинскую профилактику.

Первичная профилактика — это система мер (социальных, медицин-ских, гигиенических, воспитательных), направленных на предупреждение болезней путем устранения факторов, обусловливающих их появление


 

35

и развитие, повышения устойчивости организма к неблагоприятным фак-торам окружающей бытовой среды.

Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, направлен-ных на предупреждение обострений, рецидивов и возможных осложнений уже сформировавшихся заболеваний, а также на ослабление влияния имеющихся факторов риска, которые при определенных условиях могут вызвать развитие заболеваний.

Третичная профилактика — это система мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма человека, утративше-го способность к полноценной жизнедеятельности в различных сферах (социальной, трудовой, психологической и др.) вследствие наличия бо-лезни или травмы (профилактика инвалидности и усугубления ее тяжести, реабилитация).

Профилактические мероприятия могут быть общепрофилактически-ми (охрана и оздоровление окружающей среды, формирование здорового образа жизни, диспансеризация населения) и специальными (профилакти-ческие прививки, диспансеризация и реабилитация больных конкретными заболеваниями и практически здоровых лиц, имеющих факторы риска и др.).

Основные направления профилактической работы терапевта. В профилактической работе участкового врача можно выделить 3 основ-ных направления:

  • санитарное просвещение населения участка;

  • участие в проведении профилактических прививок (иммунизации);

  • диспансеризация населения.

Санитарное просвещение и участие в проведении прививок. Санитарное просвещение — неотъемлемая часть ежедневной лечебно-диагностической работы врача. При общении с каждым пациентом тера-певт должен разъяснять ему принципы здорового образа жизни и режима по конкретному, имеющемуся у пациента заболеванию, основы рацио-нального и лечебного (для данного заболевания) питания, последствия курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты. При этом разъяснения врача не должны напоминать нотацию, иначе эффект будет нулевым или даже противоположным. Так, говоря пациенту с пептической язвой желудка о вреде курения и алкоголизма, следует подчеркнуть доказанные факты: у пьющих людей язвы дольше рубцуются, а у курящих — чаще рецидивируют. К тому же, никотин си-гарет вызывает недостаточность кардиального сфинктера желудка и, как следствие, постоянные мучительные изжоги. Аналогично следует объяс-нять запрет и на определенные продукты питания. Обязательно нужно рассказывать пациенту о его заболевании, возможных причинах и послед-


 

36

ствиях. После такого конкретного разъяснения врач может расположить пациента к сотрудничеству.

Помимо индивидуальной работы с пациентами санитарное просве-щение проводится и в организованных формах (лекции на предприятиях и для посетителей в поликлиниках, выпуск различных информационных материалов и др.). На проведение санитарно-просветительной работы каждому врачу ежемесячно отводится 4 часа, а проделанная работа запи-сывается в специальный журнал. Методическое руководство санитарно-просветительной деятельностью врачей осуществляет Республиканский центр здоровья.

Иммунизация населения с участием терапевтов осуществляется под руководством врачей-иммунологов с учетом контингентов, подлежащих прививанию, и календаря прививок. Обязательными для взрослых людей при отсутствии противопоказаний являются прививки (вакцинация и ре-вакцинация) против дифтерии и столбняка (для всего населения с 16 до 66 лет), против краснухи (для неболевших этой инфекцией женщин дето-родного возраста). Прочие прививки проводятся по показаниям и с уче-том эпидемической ситуации.

Участковые врачи и сестры занимаются просвещением населения от-носительно прививок, составляют списки населения, подлежащего имму-низации, контролируют охват ею населения участка, определяют наличие противопоказаний к проведению прививки, направляют в прививочный кабинет для вакцинации и ревакцинации.

Диспансеризация населения и терапевтических больных. Дис-пансеризация занимает особое место в деятельности участкового терапев-та, хотя следует подчеркнуть, что диспансерной работой занимаются все без исключения врачи-специалисты поликлиники. Это метод профилак-тической работы с населением независимо от состояния его здоровья. Для здоровых лиц целью диспансеризации является сохранение и укрепление их здоровья (т. е. первичная профилактика заболеваний), для больных — активное выявление факторов риска и заболеваний на ранних стадиях, профилактика обострений и осложнений, восстановительная терапия (т. е. вторичная и третичная профилактика). В связи с этим следует дифферен-цировать диспансеризацию населения (т. е. реализация права пациента на ежегодный диспансерный осмотр и при необходимости на динамическое наблюдение) и диспансеризацию терапевтических больных.

Первое преследует цель охватить ежегодным медицинским осмотром и необходимым минимумом параклинических исследований максималь-ное количество населения участка (в идеале всех жителей), а главным результатом является оценка состояния здоровья людей и отнесение их в определенную группу диспансерного наблюдения с последующей соот-


 

37

ветствующей профилактической работой. Выделяют следующие группы диспансерного динамического наблюдения:

  • Д-I — здоровые;

  • Д-II — практически здоровые (лица, имевшие в ближайшем анам-незе острые заболевания, которые могут привести к хронизации патоло-гического процесса, факторы риска хронических заболеваний или некото-рые хронические заболевания без признаков обострения в течение нескольких лет);

  • Д-III — лица, имеющие хронические заболевания.

    Профилактическая работа врача с группами Д-I и Д-II заключается в пропаганде здорового образа жизни и санитарно-гигиенических знаний, в борьбе с факторами риска, в проведении индивидуальных оздорови-тельных мероприятий и желательно ежегодных профилактических осмот-ров (если пациент не относится к контингенту лиц, для которых эти осмотры обязательны).

    Для максимального охвата диспансерным наблюдением населения своего участка терапевты осуществляют индивидуальные осмотры:

  • при обращении к ним пациентов в связи с заболеванием, за справ-кой в бассейн, для оформления санаторно-курортной карты или по другим причинам;

  • выполнении визитов на дом, в том числе активных (без вызова пациентом), к хроническим больным и лицам пожилого возраста;

  • активном вызове пациентов на прием.

    Профилактические (предварительные) осмотры терапевтом обяза-тельны для поступающих в средние и высшие учебные заведения, а также для отдельных профессиональных групп населения перед поступлением на работу.

    Диспансеризация же терапевтических больных предполагает инди-видуальную многолетнюю работу с пациентами группы Д-III: регулярные периодические осмотры с определенной частотой и соответствующие заболеванию лечебно-оздоровительные мероприятия.

    Важнейшее условие правильной организации диспансеризации боль-ных — ежегодное подведение итогов и объективная оценка ее эффектив-ности, для чего используются определенные количественные показатели работы врача с диспансерной группой и показатели эффективности дис-пансеризации у каждого пациента. Для диспансеризации терапевтических больных врачу может выделяться специальное время (несколько часов в месяц), в течение которого он проводит соответствующую работу с па-циентами (по предварительному вызову) и документацией.

    В обязанности участкового терапевта входит персональный учет на-селения своего участка с указанием тех, кто наблюдается цеховой служ-бой, ведомственными учреждениями, диспансерами и другими УЗ, с вы-


     

    38

    делением определенных контингентов лиц (инвалиды и участники ВОВ, студенты высших и средних учебных заведений, больные туберкулезом и онкологическими заболеваниями, терапевтические больные из группы Д-III и др.) и составление графиков их осмотров. Как указывалось выше, эти данные заносятся в паспорт врачебного участка.

    Таким образом, диспансеризация — это не разовая акция, а непре-рывный процесс, объединяющий различные формы лечебно-оздорови-тельных, социально-гигиенических мероприятий и санитарно-просвети-тельной работы, непременным условием которого является динамическое наблюдение.

    Повышение профессиональной квалификации

    Повышение квалификации участковых терапевтов. Залог успеш-ной профессиональной деятельности врача любой специальности — по-стоянное совершенствование медицинских знаний и врачебного искусст-ва. Тем более, в современных условиях достаточно быстро изменяются подходы к лечению (в зависимости от успехов в фармакологии и фарма-цевтической промышленности), классификации патологических состоя-ний, появляются новые методы диагностики и нетрадиционные подходы к терапии и т. д. В связи с этим врач должен постоянно повышать свою квалификацию (а участкового терапевта это касается в первую очередь, учитывая широту патологии, с которой он имеет дело).

    Индивидуальная работа врача по повышению своей квалификации заключается в чтении литературы по специальности, в первую очередь, периодических медицинских изданий (журналы «Здравоохранение», «Ме-дицинские новости», «Медицинский журнал» и др.), в получении инфор-мации из Интернета. Большую помощь в этом плане оказывает Республи-канская научная медицинская библиотека, которая не только обладает зна-чительной документальной и электронной базой данных, но и проводит ежемесячные открытые просмотры новых поступлений («неделя информа-ции», проходящая с 25 по 30 число каждого месяца).

    Врачи, в том числе и участковые, имеют возможность повышать свои специальные знания, участвуя в работе конференций, съездов, симпозиу-мов, обучающих семинаров и других форумов медицинской обществен-ности, в работе научных обществ (терапевтов, кардиологов, пульмоноло-гов) и других общественных организаций, посещая выставки медицинской аппаратуры и фармацевтических средств и др.

    В поликлиниках, как и в стационарах, еженедельно проводятся вра-чебные конференции, на которых до сотрудников доводится информация о новых приказах и инструкциях вышестоящих органов здравоохранения, о новых лекарственных средствах. При участии администрации анализи-руется деятельность различных служб поликлиники и обсуждаются меры


     

    39

    по ее улучшению; читаются лекции по наиболее актуальным проблемам диагностики и лечения и др.

    Предусмотрено также повышение квалификации и специализация врачей (с отрывом и без отрыва от производства) на соответствующих циклах в Белорусской медицинской академии последипломного образова-ния, на факультетах повышения квалификации, в том числе в учреждени-ях стран СНГ (при выделении УЗ средств для оплаты обучения своих сотрудников за рубежом). Широко практикуется также обмен опытом и повышение квалификации на рабочих местах в диагностических центрах и специализированных медицинских учреждениях.

    Аттестация врачей на соответствие должности и на квалифика-ционную категорию. В целях повышения квалификации врачей и персо-нальной ответственности при выполнении ими профессионального долга проводятся аттестации по уровню знаний и владению практическими навыками (на соответствие занимаемой должности) 1 раз в 5 лет. Такой аттестации подлежат все врачи, работающие в данном УЗ не менее 1 года (молодые специалисты — через 3 года после окончания интернатуры) и не имеющие квалификационной категории.

    Аттестация на присвоение квалификационной категории проводится по желанию врача при наличии определенного стажа работы по данной специальности: для второй категории — не менее 3 лет, первой — не ме-нее 5 лет, высшей — не менее 7 лет. Аттестацию проводят специальные комиссии на основании отчета врача о проделанной работе за установ-ленный период, рецензий на этот отчет квалифицированных специали-стов, характеристики с места работы и результатов экзамена (собеседова-ние и тестирование на компьютере по вопросам специальности соискате-ля). Наличие квалификационной категории повышает престиж врача, позволяет производить дифференцированную оплату его труда и служит стимулом для дальнейшего профессионального роста.

    Повышение квалификации медицинских сестер. Для повышения квалификации участковых медицинских сестер в УЗ организуются сест-ринские конференции и конкурсы на лучшую медицинскую сестру. Пре-дусмотрено повышение квалификации среднего медицинского персонала на рабочем месте и на специальных циклах в соответствующих учрежде-ниях, проводятся аттестации на категории. Выпускаются книги из серии

    «Библиотека среднего медицинского работника» и периодические изда-ния («Сестринское дело» и др.). Однако наставником медицинской сест-ры, ежедневно подающим личный пример, является участковый врач. Именно от него зависит, станет ли участковая медсестра настоящим помощником в повседневной работе.


     

    40

    Анализ деятельности участкового терапевта

    Показатели работы участкового терапевта — важная составная часть оценки деятельности поликлиники в целом, поэтому ведется ежедневный учет выполненной работы на амбулаторном приеме и на дому в «Ведомо-стях учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях» (форма № 25-3/у-07), с определенной периодичностью (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) анализируются различные количественные показатели, отражающие объем и эффективность профессиональной деятельности врача.

    Участковый терапевт должен ежеквартально корректировать паспорт своего участка и вносить в него необходимые данные. В конце года со-ставляется годовой отчет с анализом ряда показателей. В отчете приво-дится характеристика населения участка (численность, преобладающий контингент и социальный состав, количество инвалидов), рассчитывается средняя нагрузка на 1 час приема в поликлинике и работы на дому, коли-чество посещений на дому (указывается число посещений по вызову и процент активных из них).

    Рассчитывается заболеваемость населения на участке, в том числе с временной утратой трудоспособности. Под заболеваемостью понимают совокупность впервые выявленных заболеваний за данный год (на 100 тысяч населения). Указывается заболеваемость в целом и по отдель-ным нозологическим формам, отражается инфекционная заболеваемость. Анализируется число случаев и дней ВН, средняя продолжительность одного случая по нозологическим формам, а также первичный выход на инвалидность. Особое внимание уделяется заболеваемости лиц трудоспо-собного возраста, а также болезням системы кровообращения, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, туберкулезу, как наиболее соци-ально значимым.

    Анализируется смертность и летальность на дому, их причины. Смертность — это частота случаев смерти в определенной совокупности людей, объединенных тем или иным признаком (возраст, пол, социальное положение, метод лечения). Летальность отражает отношение числа слу-чаев смерти среди больных той или иной болезнью к общему числу таких больных.

    Анализируется частота вызовов бригады скорой помощи (в расчете на 1000 населения), показатели госпитализации (плановой, экстренной), расхождение клинико-поликлинических диагнозов. Последнее обсужда-ется на врачебной конференции.

    Обстоятельно оценивается работа по диспансеризации (с расчетом показателей ее эффективности и качества). Анализируется проведенная санитарно-просветительная работа и участие в иммунизации населения, количество профилактических осмотров.


     

    41

    По требованию администрации УЗ в отчет могут вноситься и другие показатели: наличие обоснованных жалоб, случаи выявления запущенных форм туберкулеза и онкологических заболеваний, охват флюорографиче-ским исследованием контингентов повышенного риска, болезненность по отдельным нозологическим формам (общее количество больных данной нозологией с учетом впервые выявленных в данном году на 100 тысяч населения) и т. д.

    Заведующие отделениями составляют общий отчет о деятельности своих отделений, который включается в годовой отчет поликлиники. Показатели сравниваются с аналогичными за предыдущие годы, а также с показателями по району, городу и т. д.

    Тщательный анализ своей деятельности помогает врачу рационально планировать работу на будущий год.


     

    Права и ответственность участкового терапевта


     

    Изложенное выше содержание работы участкового терапевта отражает его основные должностные обязанности. Но для полноценной работы ему необходимо также знать свои права и ответственность.

    Участковый врач-терапевт поликлиники имеет право:

    1. Обращаться в администрацию поликлиники с предложениями по улучшению лечебно-профилактической помощи населению, организации условий своего труда и труда участковой медицинской сестры.

    2. Участвовать в совещаниях по вопросам организации терапевтиче-ской помощи населению.

    3. Назначать и отменять любые лечебно-профилактические меро-приятия исходя из состояния пациента.

    4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обя-занностей, в том числе от заведующего отделением, главного врача поли-клиники и его заместителей (устно или письменно в виде документов, приказов, методических рекомендаций и др.).

    5. Вносить предложения о поощрении участковой медицинской се-стры и о наложении взысканий при нарушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном исполнении должностных обязанностей.

    Участковый терапевт несет персональную ответственность за следующее:

  • недобросовестное исполнение своих функциональных обязанностей;

  • невыполнение в полном объеме лечебно-диагностических и реаби-литационных мероприятий в соответствии с клиническими протоколами;

  • несвоевременная госпитализация пациентов;


     

    42

  • правонарушения в процессе своей деятельности в пределах, опре-деленных действующим законодательством;

  • причинение материального и морального ущерба в пределах, определенных действующим законодательством;

  • нарушение правил охраны труда, техники безопасности и пожар-ной безопасности;

  • несоблюдение Директив № 1 и № 2 Президента Республики Бела-русь и нормативных документов по предупреждению коррупции;

  • несоблюдение этических норм поведения и принципов деонто-логии.


 

Литература


 

  1. Хурса, Р. В. Диспансеризация в практике участкового терапевта : учеб.-метод. пособие / Р. В. Хурса, И. Л. Месникова, М. В. Зюзенков. Минск : БГМУ, 2009. 32 с.

  2. Поликлиническая терапия : учеб. для студ. вузов / Б. Я. Барт [и др.] ; под ред. Б. Я. Барта. М. : Академия, 2005. С. 5–23.

  3. Хурса, Р. В. Организация и содержание работы участкового терапевта : метод. реком. / Р. В. Хурса. 2-е изд., доп. и перераб. Минск : МГМИ, 2000. 64 с.

  4. Коротков, Ю. А. Общая врачебная практика в странах Западной Европы /

Ю. А. Коротков, В. Е. Чернявский. М., 1999. 153 с.


 

43

Оглавление

Список сокращений 3

Общие вопросы организации первичной медико-санитарной

помощи и участковой терапевтической службы 4

Содержание (основные разделы) работы участкового терапевта 9

Лечебно-диагностическая деятельность 9

Медицинская реабилитация больных 18

Медико-социальная экспертиза 23

Профилактическая работа участкового терапевта 35

Повышение профессиональной квалификации 39

Анализ деятельности участкового терапевта 41

Права и ответственность участкового терапевта 42

Литература 43


 

44

 

 

 

////////////////////////////