ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ (2018 год)
Признаки доброкачественных опухолей
•Медленный экспансивный рост
•Отсутствие метастазов
Признаки злокачественных опухолей
•Бурный инфильтрирующий рост
•Метастазирование
Гистологическая классификация
первичных опухолей и
опухолеподобных заболеваний
костей ВОЗ (пересмотр 2013 г.)
2
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Промежуточные (1)
Злокачественные (3) -
(0)
остеосаркомы
• Остеома-
• Агрессивная
• Низкозлокачественная
9180/0)
(злокачественная)
центральная
остеобластома -
• Типичная
исключена
• Остеоидная
Хондробластическая
остеома-9191/0
Фибробластическая
• остеобластома
Остеобластическая
9200/0
Вторичная
• Телеангиоэктатическая
• Мелкоклеточная
• Паростальная
• Периостальная
• Поверхностная высокой
степени злокачественности
ОСТЕОМА
Остеома - наблюдается преимущественно в
20-35-летнем возрасте с одинаковой частотой у
мужчин и женщин, растет очень медленно и не
озлокачествляется. Остеомы разделяют на:
•Периостальную
•Эндостальную
3
Типичная локализация
Чаще всего остеома возникает:
• в своде и основании черепа
• в околоносовых пазухах
• в нижней челюсти
• лопатке
• остеома в длинных и коротких
костях встречается редко
По отношению к костному
органу остеомы располагаются
периостально и эндостально
(случайная находка).
Патологоанатомические данные
Макроскопически различают:
• компактные
Микроскопически компактные остеомы построены из
костной ткани различной степени зрелости, от
тонковолокнистой до пластинчатой. Истинного остеонного
строения не наблюдается.
• губчатые остеомы
Губчатые остеомы имеют строение губчатой кости,
которая представлена не вполне зрелыми пластинками.
Между ними находится фиброретикулярная ткань.
4
Губчатые остеомы
Губчатые
(периостальные)
остеомы на наружной и
внутренней
пластинках
костей свода черепа
Губчатая остеома
Рентгенография
МРТ T2ВИ
5
Губчатая остеома
КТ
МРТ в T1ВИ
Губчатая остеома
КТ в 3D реконструкции
6
Компактная остеома
Компактная остеома в виде
округлого
добавочного
интенсивного
образования
на узкой ножке, исходящей
из нижней стенки лобной
пазухи. Контуры остеомы
четкие ровные
7
ОСТЕОИДНАЯ ОСТЕОМА
(остеоид-остеома)
Остеоидная остеома, ранее относимая к воспалительным
процессам, является самостоятельной нозологической
единицей и относится к доброкачественным опухолям.
Т.П. Виноградова считает остеоидную остеому
разновидностью остеомы.
О.Л. Нечволодова, Л.А. Беляева и А.В. Горбунов
расценивают остеоидную остеому как проявление
ангиодиспластического процесса.
Как правило, опухоль развивается в молодом возрасте.
Мужчины заболевают приблизительно вдвое чаще, чем
лица женского пола.
Типичная локализация
Наиболее типичным местом локализации остеоидной
остеомы является диафизарный отдел длинных костей
конечностей.
Опухоль обычно одиночна и располагается в корковом
или губчатом веществе кости.
Однако описаны наблюдения развития опухоли в
коротких и плоских костях.
Рентгенологически по локализации в кости различают
следующие типы остеоид-остеомы: кортикальный,
медуллярный, субпериостальный, выбухающий в мягкие
ткани.
8
Клиника
Остеоидная остеома чаще проявляется сильной
локальной болью. Со временем боль начинает
иррадиировать в близлежащий сустав. Возникает
хромота и ограничение функции этого суставa из-за
развития в нем содружественного синовита.
Нередко
развивается
мышечная атрофия
пораженной конечности.
Патологоанатомические
данные
На распиле в толще склерозированной кости
макроскопически обнаруживается сероватая или
красноватая ткань в виде округлого образования -
«гнездаª.
Микроскопически определяются остеоидные и
слабо обызвествленные примитивно построенные
балочки, окруженные богато васкуляризированной
тканью с большим количеством одноядерных
клеток остеобластического типа.
9
Классическая остеоид-
остеома
При типичной остеоидной
остеоме на фоне локального
гиперостоза в диафизе
выявляется очаг литической
деструкции
овальной
формы, ориентированный
по длиннику кости с
секвестром в центре.
10
11
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Промежуточные (1) -
Злокачественные (3)
(0)
добавлена группа
•Остеохондрома -9210/0
• Хондромиксоидная
• Хондросаркома Grade II и III-
• Хондрома
фиброма 9241/1
9220/3
Энхондрома-
(местноагрессивная)
•Дедифференцированная
9220/0
• Атипичные хрящевые
хондросаркома-9243/3
Периостальная
опухоли /
•Юкстакортикальная
(юкстакортика
хондросаркома Grade I
(периостальная) хондросаркома-
льная)-9220/0
(местноагрессивные)-
9220/3
•Остеохондромиксома -
9222/1
•Мезенхимальная хондросаркома-
добавлена-9211/0
• Хондробластома (редко
9240/3
•Подногтевой экзостоз -
mts)-9230/1
•Светлоклеточная хондросаркома-
добавлен 9213/0
9242/3
•Аномальная
причудливая
остеохондроматозная
пролиферация -
добавлена-9212/0
•Синовиальный
хондроматоз - добавлен-
9220/0
ХОНДРОМА
Сравнительно
частое
заболевание,
происхождение которого из хрящевой ткани спорно
и не всегда доказано.
Хондрома представляет собой хрящевую опухоль
по структуре наиболее напоминающей гиалиновый
хрящ.
Опухоль растет медленно, годами, и может
достигать значительных размеров.
Обычно процесс проявляется во втором и
третьем десятилетии жизни с одинаковой частотой
у мужчин и женщин.
12
Типичная локализация
Хондромы наблюдаются практически во всех
костях,
которые
имеют
хрящевое
происхождение. И все же, в костях конечностей
они встречаются с наибольшей частотой.
Клиника
Часто хондромы протекают бессимптомно.
При наличии клинических проявлений
сипмтомы зависят от локализации опухоли.
Если болевой
синдром нарастает,
а
патологический перелом не обнаруживается, то это
должно насторожить врача в плане возможной
малигнизации хондромы.
В случаях быстрого роста хондром также
необходимо исключать озлокачествление.
13
Патологоанатомические
данные
Макроскопически хондрома представляет бугристое
образование
плотноэластической
консистенции,
полупрозрачное с голубоватым или молочно-желтоватым
оттенком.
Микроскопически ткань опухоли приближается к типу
зрелого гиалинового хряща, отличаясь тем, что в ней
отсутствует функциональная архитектоника.
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной
диагностике хондром и хондросарком, так как обилие клеток в
пролиферирующих хондромах и не всегда высокая степень их
зрелости производит впечатление хондросаркомы.
Локализуется в кости центрально - энхондрома
или периферически (юкстакортикально,
периостально) - экхондрома
Экхондрома проявляется вдавлением
кортекса,
на
уровне
которого
располагается добавочное образование с
широким диапазоном всевозможных
обызвествлений.
Энхондрома
приводит
к
неравномерному
«вздутиюª кости с
таким же неравномерным истончением
коркового слоя. Последний может на
ограниченных участках утолщаться. Как
исключение, наблюдаются единичные
ассимилирующиеся
периостальные
наслоения.
14
Экхондрома
(периостальная
хондрома)
CT
CT
Энхондрома
CT
MRI Т2
CT
MRI Т2 Pd
MRI Т2
MRI
Т2 Pd
MRI Т1
15
Остеохондрома (костно-
хрящевой экзостоз)
Основание
остеохондромы
всегда
представлено костной структурой
(костная
ножка), что отличает ее от экхондромы.
Дифференциальная
рентгенодиагностика
необходима с вторичной хондросаркомой
(озлокачествлением
костно-хрящевого
экзостоза).
16
ОПУХОЛИ БОГАТЫЕ ГИГАНТСКИМИ
ОСТЕОКЛАСТНЫМИ КЛЕТКАМИ
Доброкачественны
Промежуточные (1)
Злокачественные (3)
е (0)
•Гигантоклеточные
• Гигантоклеточная
• Злокачественная
опухоли мелких
опухоль-9250/1
гигантоклеточная опухоль
костей кистей и
9250/3
стоп (репаративная
гранулема)
17
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Промежуточные
Злокачественные (3)
(0)
(локально агрессивные,
редко mts) - (1)
• Гемангиома
• Эпителиоидная
• Эпителиоидная
гемангиома 9125/1
9220/0
гемангиоэндотелиома
(перенесена из
промежуточных)-
9133/3
• Ангиосаркома 9120/3
• Гемангиоперицитома
• Лимфангиома
- исключена
• Злокачественная
• Гломусная
гемангиоперицитома
опухоль
- исключена
(гломангиома) -
исключены
ГЕМАНГИОМА
Гемангиома
- доброкачественное поражение,
состоящее из вновь образованных кровеносных
сосудов
капиллярного типа.
В костях
развиваются,
как
правило,
кавернозные
гемангиомы. При сочетании ангиом костей с
ангиомами кожи и внутренних органов
(например, печени), они представляют собой одно
из проявлений ангиоматоза, т.е. порока развития
сосудов.
18
Типичная локализация
Гемангиома наиболее часто развивается в костях
свода черепа, в одном или нескольких позвонках.
Описаны гемангиомы в длинных костях, костях
таза и лопатке.
Патологоанатомические
данные
Макроскопически
кавернозные
гемангиомы
представляют собой образования округлой формы до
нескольких сантиметров в диаметре. На разрезе ткань их
красная, видны небольшие полости, содержащие кровь.
Иногда выявляются костные структуры, образующиеся в
строме.
Микроскопически
образования
занимают
соответствующие костномозговые полости. Кровь в
просветах представлена сгустками. Костные структуры в
области расположения опухоли частично подвергаются
рассасыванию, частично образуют толстые перегородки.
19
Рентгенологические
симптомы
Гемангиома тела позвонка.
Имеется деформация тела
седьмого шейного позвонка за
счет его «вздутияª. Передне-
задний
и
вертикальный
размеры тела увеличены.
Костные
перегородки
ориентированы вертикально.
Ячеистая
структура
обнаружена в области дужек и
суставных отростков.
Гемангиома Th11
Рентгенография МРТ в T1ВИ
МРТ в T2ВИ
МРТ в FS
20
Th11
L5
21
ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫЕ
ОПУХОЛИ (фиброзные, фиброгистиоцитарные,
мышечные, жировые)
Доброкачественные (0)
Промежуточные (1)
Злокачественные (3)
•
Доброкачественная
• Десмопластическая
•
Фибросаркома-8810/3
фиброзная
фиброма (локально
•
Липосаркома 8850/3
гистиоцитома /
агрессивная)-8823/1
•
Лейомиосаркома-8890/3
неоссифицирующая
фиброма - добавлена-
8830/0
Исключены:
•
Липома-8850/0
•
Недифференцированная
•
Лейомиома 8890/0
саркома
•
Злокачественная фиброзная
гистиоцитома
•
Злокачественная мезенхимома
(первичная мультипотентная
саркома)
НОТОХОРДАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- новая группа
Доброкачественные (0)
Злокачественные (3)
• Доброкачественная
• Хордома-9370/3
нотохордальная опухоль-
• Хондроидная хордома
• Дедифференцированная
9370/0
хордома
22
ОПУХОЛИ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ПРИРОДЫ
- новая группа
Доброкачественные (0)
Промежуточные (локально
агрессивные)
• Простая костная киста
• Аневризмальная костная
• Фиброзная дисплазия-8818/0
киста -9260/1
• Остеофиброзная дисплазия
• Лангергансово-клеточный
• Хондромезенхимальная
гистиоцитоз (моно- и
гамартома (грудной стенки)
полиостальный)-9752/1
• Болезнь Росаи-Дорфмана
• Болезнь Эрдейм-Честера
(синусный гистиоцитоз)
(ксантогранулематоз)-9750/1
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
•
Юкста-артикулярная костная киста (внутрикостный ганглион)
•
«Оссифицирующий миозитª
•
«Коричневые опухолиª при гиперпаратиреоидизме
•
Внутрикостная эпидермоидная киста
•
Солитарная костная киста (простая или однокамерная) - в доброкачественные опухоли
неопределенной природы
•
Аневризмальная костная киста - в промежуточные локально агрессивные опухоли
неопределенной природы
•
Метафизарный корковый дефект (неоссифицирующая фиброма) - в доброкачественные
фиброзные опухоли
•
Эозинофильная гранулема (солитарная) в промежуточные локально агрессивные опухоли
неопределенной природы
•
Фиброзная дисплазия и остеофиброзная дисплазия - в доброкачественные опухоли
неопределенной природы
•
Гигантоклеточная репаративная гранулема кистей и стоп - в доброкачественные
опухоли богатые гиганскими остеокласными клетками
23