|
|
|
|
Основы медицинских знаний (лекции)
РАЗДЕЛ 1 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕЛОВЕКА
Глава 1
АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ
Человека на протяжении всей жизни окружает огромное количество микробов, находящихся в воздухе, в продуктах питания, на окружающих предметах, а также непосредственно на коже, слизистых оболочках, в носоглотке, кишечнике самого человека. Однако в организме здорового человека микробы через кожу и слизистые оболочки могут проникать лишь при нарушении их целости вследствие ранений, ожогов, ссадин и т.п. Снижение защитных функций кожи и слизистых оболочек и, следовательно, проникновение микробов внутрь может наблюдаться при снижении бактерицидности кожи, старении организма, истощении, нарушении кро-вообращения, ослаблении организма при тяжелых заболеваниях, длительном применении токсических лекарственных средств и гормональных препаратов, воздействии ионизирующих и электромагнитных излучений, охлаждении организма, наркомании и т.п. Хирургические манипуляции, инъекции лекарственных препара-тов, взятие крови на анализ, пункции и т.д. также сопровождаются тем или иным нарушением целости кожных покровов и возможностью проникновения микробов в организм человека.
Немногим более ста лет назад, когда не знали о существовании микробов, операции, перевязки проводились в нестерильных условиях с использованием нестерильного инструментария и перевязочного материала, что сопровождалось серьезными осложнениями и в половине случаев -смертью от нагноения ран и сепсиса.
Практически все раны, за исключением операционных, являются загрязненными микробами. Однако микробное загрязнение не всегда ведет к развитию инфекционного процесса, так называемой первичной раневой инфекции. В первые после ранения часы микробы находятся в основном на поверхности раны, микробы пока еще не размножаются и не проявляют свои патогенные свойства. Спустя 6-12 часов микробы не только усиленно размножаются в ране, но и проникают вглубь тканей и далее в кровь. В результате этого в ране, вокруг нее и внутри организма развивается острый инфекционный процесс (местная и общая раневая инфекция).
Может развиться и вторичная хирургическая инфекция в ране и в организме за счет дополнительного проникновения в рану микробов экзогенным и эндогенным путем (из внешней среды или из существующих очагов инфекции внутри организма).
Экзогенные виды инфицирования:
контактный (одежда, загрязненные руки и кожа, загрязненный инструментарий и перевязочный материал, другие нестерильные предметы, соприкасающиеся с раной);
имплантационный вид особенно опасен, так как микробы проникают вглубь тканей (инъекции в нестерильных условиях, швы, дренажи, забытые во время операции тампоны, частицы сломавшегося инструментария и т.п.);
воздушный (попадание микробов в рану из загрязненного воздуха в основном за счет пыли);
капельный (распространение микробов с капельками слюны и слизи при чихании, кашле и разговоре).
Эндогенными источниками вторичного инфицирования ран при ослабленном организме могут быть гнойные и воспалительные заболевания кожи, мышц,
лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и другие очаги воспаления в организме.
Раневая инфекция проявляется чаще всего процессом воспаления в аэробных условиях за счет стафилококков, стрептококков, пневмококков, кишечной палочки и др. В анаэробных условиях (без доступа воздуха) в ране, особенно загрязненной землей, могут развиваться возбудители газовой гангрены и столбняка, что является чрезвычайно опасным для жизни.
При лечении ран и в профилактике возможных осложнений необходим комплекс соответствующих мероприятий: первичная обработка ран, создание условий для оттока раневого содержимого, применение препаратов антимикробного действия, повышение сопротивляемости организма к возможному развитию раневой инфекции.
АНТИСЕПТИКА
В качестве лечебных и профилактических мероприятий, направленных на уничтожение и прекращение роста микробов в ране, на прилегающей к ране коже и в самом организме необходимо использовать механические, физические, химические, биологические и смешанные методы антисептики.
Суть физической антисептики заключается в применении физических факторов и методов, создающих в ране неблагоприятные условия для размножения микробов, их проникновения вглубь тканей, всасывания токсических веществ из раны. Гигроскопические ватно-марлевые повязки, марлевые тампоны и дренажи вса-сывают жидкость из раны и выводят ее наружу. Дренажи, тампоны и турунды с гипертоническими растворами хлорида натрия и глюкозы обеспечивают отток раневой жидкости за счет осмоса. Действие, подобное гипертоническим растворам, оказывает присыпка Житнюка, содержащая сахар с его высокой гидрофильностью (сахар 60 г, стрептоцид 15 г, ксероформ 20 г, борная кислота 5 г). Высокой гидрофильностью обладают полимеры декстрана (порошки дебрисана, сефадекса). Применяются также и дренажи из резиновых трубок и полосок, которые пассивно выполняют свою функцию. Более эффективно активное дренирование: закрытые дренажи с аспирацией раневого содержимого, вакуумирование с помощью электро-отсосов или других приспособлений; промывающие дренажи с непрерывной или пульсирующей струей жидкости (пульсирующая струя лучше вымывает из раны ее содержимое). Ультразвуковая обработка раны ведет к тому, что кавитационные пузырьки отторгают и вымывают некротические ткани, инородные тела, ультразвук обладает также и бактерицидным эффектом. Лазерная обработка раны позволяет бескровно отсекать нежизнеспособные ткани. Для подсушивания ран применяют открытое лечение ран, электрические лампы. Для улучшения кровоснабжения ра-невого участка используют диатермию, ультравысокочастотные аппараты и другие физиотерапевтические методики. Бактерицидным свойством обладает ультрафиоле-товое облучение.
Непосредственно на свежую рану нельзя накладывать мазь, вату, так как это препятствует выходу наружу раневого содержимого и очищения раны, рану нельзя обрабатывать спиртом, йодной настойкой и другими крепкими антисептическими растворами, которые приводят к гибели не только микробов, но и живых тканей человека. И только небольшие раны, царапины, ссадины можно обрабатывать растворами йода, бриллиантового зеленого, метиленового синего, спирта и другими антисептическими средствами. Применение антисептиков для обработки непо-средственно ран необходимо при возникновении местной раневой инфекции.
Особенно широко при нагноении ран используют 3% перекись водорода, которая при соприкосновении с содержимым раны выделяет большое количество кислорода, в результате чего образуется пена, очищающая рану; перекись водорода обладает бактерицидным действием за счет нарушения окислительно-восстанови-тельных процессов в микробных клетках; дезодорирует (устраняет запах) в ране. Окисляющим действием обладает также 0,01-1,1% раствор перманганата калия. Для обработки ран применяют 0,1-0,2% растворы красителей (метиленового синего, бриллиантового зеленого, лактата этакридина), 2-3% водный раствор борной кислоты, раствор гидрокарбоната натрия, 0,1-0,2% раствор нитрата серебра, водный (1:5000) и спиртовой (1:1500) растворы фурацилина, растворы риванола (1:1000 и 1:500) и другие растворы антисептических препаратов. Наряду с растворами для обработки и лечения ран широко используется мазь Вишневского (ксероформ 3 г, дёготь 3 г, касторовое масло 100 мл), 0,2% фурацилиновая мазь, ихтиоловая мазь с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, йодоформ-глицериновая эмульсия. Для припудривания ран используют порошки с салициловой кислотой, сульфаниламидными препаратами и антибиотиками.
Для лечения и повышения сопротивляемости организма к раневой инфекции используются антибиотики в больших дозах и сульфаниламидные препараты для приема внутрь и для внутримышечных и внутривенных инъекций. С помощью биологической антисептики не только уничтожаются микробы, но и повышаются защитные силы организма, осуществляется профилактика раневой инфекции. Применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, Применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, стрептокиназы) основано на их некролити-ческом действии -расплавлении и удалении из раны некротических тканей. Наряду с присыпкой ран порошком ферментов используют 2-3% растворы для введения в рану. Для повышения защитных сил можно вводить ферменты внутримышечно. Для профилактики гнойных осложнений ран можно подкожно вводить стафилококковый анатоксин. При тяжелых формах стафилококковой инфекции и при сепсисе внутримышечно назначают стафилококковый гамма-глобулин. Для пассивной и активной иммунизации при специфической раневой инфекции применяются сыво-ротки, анатоксин и вакцины (противостолбнячные, противогангренозные). Антибиотики, вырабатываемые микроорганизмами (в отличие от синтезированных), также относятся к биологическим антисептическим средствам, применяемым как местно, так и при приеме внутрь и парэнтерально.
Чаще всего применяются смешанные методы антисептики ран, профилактики и лечения раневой инфекции.
После появления предложенного английским хирургом Д.Листером в 1867 г. антисептического метода лечения ран, а в дальнейшем благодаря разработке всей системы асептики, которая стала основным законом хирургии, частота первичной и вторичной раневой инфекции резко уменьшилась.
АСЕПТИКА
Асептика -это обеззараживание всего того, что соприкасается с ранами. Другими словами, основное правило асептики -стерилизация. Стерилизовать необ-ходимо не только кожу вокруг раны, но и руки медицинского персонала, имеющего отношение к обработке ран, операциям, перевязкам, инъекциям, вливаниям; пере-
вязочный и шовный материал, металлические и оптические инструменты, операци-онное белье, одежду медицинского персонала и др.
Универсального способа стерилизации нет. Необходимо выбирать для каждой группы предметов наиболее эффективный вид стерилизации. Особенно тщательно стерилизуют материал для швов, поскольку швы остаются в организме и нестерильность шовного материала может привести к тяжелым осложнениям. Определенные трудности бывают при стерилизации оптических приборов, изделий из синтетических материалов, сложной аппаратуры, так как неправильная стерилизация может ухудшить их качество и даже вывести из рабочего состояния. Проще обстоит дело со стерилизацией металлического инструментария, перевязочного материала и белья.
Материал, используемый для осушения ран и операционного поля, тампонады ран, накладывания повязок и т.п., называется перевязочным. Перевязочный материал должен обладать высокой гигроскопичностью (хорошо впитывать раневое отделяемое), быстро высыхать, обладать эластичностью и прочностью, не вызывать аллергических реакций, при стерилизации не ухудшать своих свойств, быть доступным и дешевым, учитывая огромный расход перевязочного материала. Наиболее распространенными материалами являются марля, вата, лигнин, эластические бинты. Из марли делают бинты, салфетки, тампоны, шарики, турунды и т.п. Гигроскопическая белая вата из хлопка обладает большой всасывающей способностью и защищает рану от внешних воздействий. Вату накладывают на рану поверх марли, чтобы вата не прилипала и в ране не оставалось волокон. Лигнин (гофрированные листы тонкой бумаги из древесины) применяют вместо ваты. Для фиксации повязок широко используются эластические трубчатые бинты "Рэтэласт" и трикотажные трубчатые бинты.
В экстренных случаях при отсутствии стерильного перевязочного материала может быть использована любая чистая материя, предварительно хорошо проглаженная. Если нет возможности таким образом простерилизовать перевязочный материал, то нестерильную марлю, полотно, бязь и др. нужно смочить раствором риванола, перманганата калия, борной кислоты (треть чайной ложки борной кислоты на стакан кипяченой воды) или другими дезинфицирующими растворами.
Наиболее эффективным способом стерилизации перевязочного материала и операционного белья является стерилизация паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах). При кипячении под обычным давлением вода закипает и образует пар при температуре 100. При повышении давления на 0,5 атмосферы ки-пение и парообразование начинается при температуре 110, что создает условия для гибели всех микробов, в том числе и устойчивых к высокой температуре (экспозиция в течение 1 часа). При повышении давления до 1 атмосферы при температуре 120-126 экспозиция должна быть 45 минут; при давлении пара в 1,5 атмосферы при температуре 127-133 продолжительность стерилизации составляет 30 минут; пар, образующийся при кипении под давлением в 2 атмосферы, имеет температуру 134 и убивает микробов в течение 15-20 минут.
Если автоклав исправен, то надо лишь следить за показанием манометра и выдерживать время, назначенное для стерилизации. На тот случай, если автоклав окажется неисправным, дополнительно применяют пробы по эффективности стерилизации. Проба Микулича состоит в том, что на полоске бумаги пишут слово "простерилизовано", затем бумагу покрывают слоем крахмального клейстера, а когда бумага немного подсохнет, ее смачивают в растворе Люголя. Бумага приобретает темно-синий цвет, за счет чего слово "простерилизовано" перестает быть видимым. Бумагу высушивают и после этого закладывают в стерилизуемый материал. Под влиянием температуры выше 100 темно-синяя окраска разрушается и слово "простерилизовано" вновь становится видимым. Более эффективен контроль с помощью серы, антипирина, антифибрина, резорцина, бензойной кислоты,
фенацетина, мочевины или нафтола, имеющих более высокую точку плавления (от 111 до 135). Перечисленные вещества в виде кусочков или порошков помещают в пробирки или флаконы, закрытые пробками, при достижении в автоклаве соответствующей температуры они плавятся, а при остывании образуют компактную массу. Чаще используют серу или антипирин (сера плавится при температуре 126, антипирин при 110). Хорошей методикой контроля стерилизации является применение окрашенных индикаторных марлевых лент (при разных температурах окраска меняется с различной интенсивностью). Простерилизованный материал должен быть сухим, в противном случае стерильность его сомнительна.
Автоклав -металлическая емкость с двойными прочными стенками, между которыми заливается вода, герметично закрывается крышка винтами, затем вода нагревается снизу нагревательным прибором. На наружной поверхности автоклава имеется предохранительный клапан, манометр, термометр, воронка для налива воды и кран для ее слива. При кипении воды образующийся пар наполняет внутреннюю емкость автоклава, куда предварительно укладываются в мешках или в специальных стерилизационных металлических коробках (биксах) перевязочный материал, белье и другие изделия.
Биксы имеют закрывающуюся крышку, на боковых стенках -отверстия для прохождения пара внутрь бикс, эти отверстия после стерилизации закрываются перемещающимся металлическим ободом. Таким образом происходит герметизация биксов, которые могут храниться вне автоклава в течение 2 суток. Биксы выстила-ются изнутри салфеткой, полотном. Заполняя биксы, нужно заботиться о том, чтобы пар мог свободно проникать в глубину биксов. Кроме того, материал складывается по возможности вертикально, чтобы можно было вынуть любой предмет, не потревожив другие. Удобнее заполнять биксы однородными материалами, не смешивать, например, операционное белье и халаты с перевязочным материалом.
Аналогичные правила и по укладке перевязочного материала и операционного белья в мешки для автоклавирования. Одна особенность: материал, подлежащий стерилизации, укладывается в два мешка, надетых один на другой, с завязками типа кисета. Делается это для того, чтобы после стерилизации можно было развязать верх-ний мешок нестерильными руками и сдвинуть его книзу. Тогда врач может в стерильных перчатках или стерильными инструментами вынуть внутренний мешок и положить его на стерильную простыню в операционной или перевязочной.
Повторное использование перевязочного материала после стирки и автоклавирования возможно только после чистых операций, испачканных кровью, но не гноем.
Для выполнения оперативных вмешательств имеется большое количество разнообразных инструментов (скальпели, ножницы, иглы и иглодержатели, зажимы, крючки, ранорасширители, зонды, катетеры и др., включая сложную медицинскую аппаратуру). Инструменты, использованные во время операции, перевязок и других манипуляций, нуждаются в специальной предстерилизационной очистке для удаления белковых, жировых и других загрязнений, а также лекарственных препаратов. Особенно тщательно обработка проводится при загрязнении инструментов гноем, кишечным содержимым. Такие инструменты должны еще до предстерилизационной очистки дезинфицироваться химическими веществами: 6% перекисью водорода с 0,5% раствором синтетических моющих средств (экспозиция
30 минут), 0,1% надуксусной кислотой (экспозиция 15 минут), 2,4% раствором первомура (надмуравьиная кислота с перекисью водорода), тройным раствором (карболовая кислота 3 г, карбонат натрия 15 г, формалин 20 г, вода 1л) в течение 45 минут.
Предстерилизационная очистка слагается из 6 этапов: 1) ополаскивание теплой проточной водой в течение 1 минуты; 2) замачивание в течение 15 минут в теплом растворе, содержащем 1-2% перекиси водорода и 0,5% синтетических моющих средств, 3) обработка инструментов в моющем растворе в течение 1 минуты щеткой,
ершом, тампоном, обращая внимание на труднодоступные места, моющий раствор меняют на чистый при появлении признаков загрязнения, крови; 4) ополаскивание проточной водой в течение 5 минут; 5) ополаскивание дистиллированной водой в течение 1 минуты; 6) сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 80-85.
Таким образом, предстерилизационная очистка использованного инструмента занимает около 25 минут, не считая времени на просушку, поскольку, если инструменты стерилизуют сразу после очистки, то просушку производить нет надобности. Скальпели обрабатывают отдельно, чтобы не повредить лезвие. Качество обработки на присутствие даже следов крови проверяют с помощью бензидиновой пробы, основанной на окислении бензидина перекисью водорода. При наличии следов крови на инструментах или шприцах бесцветный реактив приобретает сине-зеленую окраску.
Стерилизовать хирургические инструменты лучше всего автоклавированием, разместив их на подносах, завернутых простыней, или упаковав в два мешка с завязками по типу кисета (минимальная экспозиция 40 минут при давлении 1,5 атмосферы). Можно стерилизовать в воздушных сухожаровых стерилизаторах в течение 60 минут, но инструменты нельзя заворачивать в материю, бумагу, так как они обуглятся или сгорят при температуре 170, которая бывает в сухожаровых стерилизаторах. Поэтому инструменты раскладывают в металлических пеналах или коробках с открытыми крышками с тем, чтобы температура достигла нужных 170-180. Для относительно быстрой и достаточно простой стерилизации инструментов используют стерилизаторы-кипятильники. Сетку с инструментами опускают в стерилизатор и кипятят в течение 25-30 минут в 1-2% растворе гидрокарбоната натрия (соды) или просто в дистиллированной воде. Сода способствует разрушению спор микробов, жиров и белков, предотвращает коррозию металлов. Если инструменты не прошли предстерилизационной очистки, то кипячение проводится 2-3 раза по 45 минут со сменой воды или раствора соды. Полная стерилизация шприцев достигается через 45 минут (цилиндры и поршни обертывают марлей, в иглы вставляют мандрены во избежание закупорки их просвета). При возможном загрязнении шприцев гнилостной и анаэробной микрофлорой или вирусами гепатита (болезнь Боткина или инфекционная желтуха) необходимо 2-3-кратное кипячение в отдельном стерилизаторе.
Стерилизация сложной хирургической аппаратуры (оптические системы, детали наркозного аппарата и др.), изделий из резины и синтетических материалов возможна окисью этилена или смесью ее с бромистым метилом из расчета 1:2,5 в специальных газовых стерилизаторах. Применяют также стерилизацию в паро-формалиновых камерах парами формалина: на дно плотно закрывающейся емкости кладут таблетки формалина или наливают 25-30 мл формалина(40% водный раствор формальдегида), в камеру подается пар. Возможна стерилизация путем обмывания в растворе окиси цианистой ртути (1:1000).
Хирургические инструменты можно обрабатывать путем холодной стерилизации, которая проводится с использованием производных фенола, формалина, дихлорида ртути, спиртов, красителей, галогенов и других химических веществ. Высокие концентрации указанных препаратов обладают не только бактерицидным, но и спороцидным действием. В частности, используется тройной раствор (экспозиция 45 минут, споры гибнут через 1,5 часа); ртутный препарат диоцид в растворе 1:1000 и 1:5000 (экспозиция 45 минут); 1% раствор бриллиантового зеленого (споры гибнут через 30 минут); генциан фиолетовый в количестве 1 г и 2 г формальдегида, растворенные в 100 мл 96% этилового спирта (споры уничтожаются через 2-4 часа); 2,5% раствор гобитона, где действующим началом является 20% глюконат хлоргексидина (экспозиция 30 минут). После применения любого из указанных способов холодной стерилизации инструменты погружают в 70% или 96% этиловый спирт для длительного хранения в стерильном состоянии. Для стерилизации оптических систем, синтетических и пластмассовых изделий применяют оксицианид ртути (1:1000), препарат не повреждает линзы и не
растворяет клей (экспозиция 20 минут). Режущие и колющие инструменты (скальпели, иглы) стерилизуют погружением на 2 часа в 96% этиловый спирт или тройной раствор.
В исключительных случаях без предстерилизационной обработки инструментарий, загрязненный гноем, стерилизуют лизолом (фенольный препарат), 35% раствором зеленого калийного мыла, 5% раствором хлорамина Б, 1% раствором сульфохлорактина, 0,5% раствором хлорцина.
Как крайнюю меру в исключительных случаях для стерилизации применяют обжигание инструментария, предварительно залитого 96% этиловым спиртом, а также прокаливание на пламени. Но эти способы ненадежны при сложной конфигурации инструментов, их большого размера или объема.
Стерилизацию шприцев рекомендуется проводить автоклавированием. Кипячение допустимо только тогда, когда шприцы не выдерживают высокой температуры (при отсутствии маркировки цифрой 200). Кипячение не убивает споры и вирусы эпидемического гепатита, поэтому при необходимости стерилизуют в специально выделяемых кипятильниках, эти шприцы и иглы используются только для больных гепатитом или перенесших его. Предстерилизационную очистку начинают немедленно после использования, иначе поршень может склеиться с цилиндром, для предотвращения закупорки использованные иглы нужно сразу про-чистить мандреном, промыть струей воды с помощью шприца. После полного смывания крови и лекарственных растворов шприцы и иглы помещают в ванночку с водой или дезинфицирующим раствором, последнее необходимо прежде всего при загрязнении шприцев и игл гноем (предпочтительна смесь перекиси водорода и син-тетических моющих средств). Воду после отмывания шприцев, загрязненных гноем, рекомендуется кипятить для ее обеззараживания и только потом выливать. По истечении нужного времени шприцы и иглы подвергаются предстерилизационной обработке, слагающейся из вышеуказанных 6 этапов. При стерилизации шприцев любым способом поршень и цилиндр каждого шприца обертывают марлей или гофрированной бумагой отдельно для того, чтобы не перепутать детали от разных шприцев. Современные шприцы имеют взаимозаменяемые детали. Широко стали пользоваться одноразовыми шприцами, простерилизованными в заводских условиях.
Для сшивания рассеченных тканей применяют нити из различных материалов, которые также подлежат стерилизации. Для стерилизации нерассасывающихся нитей из шелка, капрона, лавсана, перлона и других синтетических материалов, а также из льна и хлопка обычно применяют автоклавирование. Предварительно мотки шовного материала стирают с мылом. Широкое распространение получил способ стерилизации, предложенный Кохером: фабричные мотки шелка разматывают и разрезают на нити длинной 1-1,5 м, помещают на 12 часов в эфир, а после этого еще на 12 часов в 70% этиловый спирт. Обезжиренные таким образом шелковые нити кипятят в течение 10 минут в растворе сулемы (1:1000), затем стерильными руками (лучше в стерильных перчатках) наматывают рыхлым слоем на стеклянные катушки и помещают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой и заливают 96% спиртом. Перед операцией нужное количество катушек вынимают стерильным корнцангом и кипятят в течение 2 минут в растворе сулемы. По методике Першина шелковые, хлопчатобумажные и синтетические нити обезжиривают в течение 2-4 часов в эфире и стерилизуют в растворе диоцида (1:1000) в течение 2-4 часов, хранят в слабом растворе диоцида (1:5000). Методика Мелехова: намотанные на катушки или стекла нити погружают без предварительной обработки на 15 минут в первомур, исходный 4,8% раствор которого разведен в 5 литрах воды, затем шовный материал отмывают дистиллированной водой или 0,9% раствором
хлорида натрия дважды по 5 минут, нити хранят в 96% этиловом спирте, налитом в темные банки с притертой пробкой.
Рассасывающиеся в организме человека кетгутовые нити изготавливают из подслизистого слоя кишечника мелкого рогатого скота. Учитывая большую загрязненность кетгута, стерилизовать его надо с особой тщательностью. Поскольку кетгут не переносит кипячения и стерилизации в автоклаве, то его приходится обрабатывать химическими веществами. Простой и надежный способ -обработка спиртовым раствором Люголя (препарат, содержащий йод). Кетгутовые нити разрезают на куски длиной 1-1,5 м, свертывают в моточки и заливают эфиром на 12-24 часа, слив эфир, заливают на 8-10 суток раствором Люголя, затем заливают све-жим раствором Люголя, в котором кетгут и хранят до употребления. Применяют также стерилизацию 4,8% раствором первомура, при этом нити кетгута замачивают на 10 минут в дистиллированной воде или 0,9% растворе хлорида натрия, затем зали-вают на 20 минут раствором первомура и снова по 5 минут дважды промывают в дистиллированной воде или в изотоническом растворе хлорида натрия, потом мотки кетгута заливают 96% этиловым спиртом, через 20 минут спирт сливают, кетгут хранится в растворе Люголя.
Обработанный кетгут и другой шовный материал подвергается бактериологическому контролю.
В настоящее время довольно широко применяется ампулированный стерильный шовный материал промышленного изготовления, непосредственно годный для использования.
производится по тем же правилам и режимам, что и инструментов. Целость перчаток проверяют, погрузив их в воду, выделяющиеся из проколов при нажимании на перчатку пузырьки свидетельствуют о проколах. Небольшие дефекты могут быть заклеены резиновым клеем изнутри. Стерилизуют перчатки в автоклаве, припудривая тальком изнутри и снаружи с тем, чтобы они легко надевались на руки. Каждую пару перчаток заворачивают в салфетку для того, чтобы не высыпался тальк, прокладывая между пальцами небольшие салфетки. Кроме того, для лучшего проникновения пара в глубь перчатки вкладывают в нее небольшую салфетку как распорку. Еще лучше, если перед предстерилизационной очисткой хирурги и медсестры, прежде чем снять перчатки, промоют их под краном горячей водой с мылом.
Широкое распространение получили различные методы холодной стерилизации химическими веществами, так как резина после 4-5 циклов автоклавирования теряет прочность. Способы холодной стерилизации: 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 3 часа); 1% раствор надуксусной кислоты (45 минут); дихлорид ртути (2:1000) -2 часа; диоцид (2:5000) -30 минут; хлорамин Б (2 часа); 4,8% первомур (экспозиция 30 минут). После окончания холодной стерилизации перчатки прополаскивают 2 раза в дистиллированной воде и высушивают стерильным полотенцем. Сухие перчатки припудривают тальком с обеих сторон, прокладывают стерильными салфетками и укладывают для хранения в стерильный бикс.
Кожа рук -ее поверхность, поры, многочисленные складки, волосяные мешочки, потовые и сальные железы, -содержат много микробов. Хирурги и медицинские сестры должны по возможности не допускать на руках царапин, трещин и т.п., часто мыть руки и на ночь смазывать кремом, ланолином, глицерином и т.п. При наличии на руках гнойничков и других воспалительных очагов, кожных высыпаний оперировать не рекомендуется. Медицинский персонал не должен загрязнять руки, прикасаясь к инфицированным ранам, нестерильным инструментам и т.д.
Методы обработки рук состоят в механической очистке кожи с последующим воздействием антисептических средств и дублением ее для уплотнения поверхностных слоев кожи и закрытия имеющихся в коже пор.
Прежде чем начать мыть руки, надо очистить ногти, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют с мылом из особых умывальников, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах. В последнем случае воду меняют не менее 2 раз. Руки моют также и с использованием щеток. Щетки должны быть вымыты, погружены в течение 2-3 часов в дезинфекционный раствор, затем простерилизованы кипячением, хранят щетки в металлической посуде или стерильных банках. Руки моют, соблюдая следующую последовательность: под краном -сначала кисти, особенно пальцы около ногтей и в межпальцевых промежутках, затем предплечья до локтей; в тазу мытье рук начинается с предплечий. После мытья руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев и переходя затем на лучезапястные суставы и предплечья.
Обработка рук после предварительного мытья с мылом осуществляется несколькими способами. По Альфреду руки моют дважды щетками с мылом по 5 минут в проточной теплой воде, высушивают стерильными салфетками или полотенцем, дубят 96% этиловым спиртом, ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5% йодной настойкой.
Наиболее распространена обработка рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина, основанному на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с тем удаляющих микробы. Руки моют теплым 0,5% раствором аммиака дважды по 3 минуты: в два стерильных таза наливают дистиллированную воду и добавляют нашатырный спирт в количестве, рассчитанном для приготовления 0,5% раствора. Руки должны быть постоянно погружены в раствор, каждую часть руки обмывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. Причем, если в первом тазу моют до локтя, то повторно обрабатывают до уровня нижней трети предплечья. После мытья руки вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают 96% спиртом, ногтевые ложа и складки кожи дополнительно обрабатывают препаратами йода. К достоинствам этого способа относится сохранность мягкости кожи.
По Фюрбрингеру руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 минут, после вытирания стерильным полотенцем обрабатывают 70% этиловым спиртом в течение 3 минут, затем кончики пальцев смазывают 5% йодной настойкой.
Первомур (надмуравьиная кислота, препарат С4): 240 мл исходного раствора наливают в таз с 5 л стерильной воды и обрабатывают руки стерильной салфеткой в течении 1 минуты.
Гибитан (хлоргексидин биглюконат): 20% раствор хлоргексидина разводят в 70% этиловом спирте (1:40) и обрабатывают руки в течение 3 минут с помощью стерильной салфетки.
Дегмицид: 1 часть 30% раствора дегмина разводят в 29 частях воды, руки протирают приготовленным раствором двумя поролоновыми губками по 3 минуты.
Диоцид растворяют в горячей воде (1:5000), руки моют в тазу, затем дубят 96% этиловым спиртом.
Роккал: руки погружают в раствор препарата (1:1000) на 2 минуты.
Церигель (пленкообразующий препарат, содержащий 96% спирт и бактерицидное средство цетилпиридрин): руки покрывают 5-мм слоем церигеля, втирают его в течение 2-3 минут.
Способ Давлетова: руки обрабатывают последовательно в двух тазах по 3 минуты, в первом тазу -8% подогретый раствор соляной кислоты, во втором -20 мл 8% соляной кислоты, 700 мл 96% этилового спирта и 280 мл дистиллированной воды.
Способ Заблудовского: руки моют 5% раствором танина в 80-90% спирте в течение 25 минут без предварительного мытья водой, благодаря фиксирующему действию танина и спирта достигается надежное обезвоживание.
Способ Бруна: мытье рук в течение 10 минут 96% спиртом, этот метод может быть использован в случаях, когда нет воды.
Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает абсолютной асептики. Поэтому медицинский персонал после обработки рук надевает стерильные перчатки и перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, пропитанной спиртом или применяют раствор Люголя, сулему. При смене перчаток во время операции руки также протираются спиртом. Другими словами, работа в перчатках не исключает, а обязывает применять любой из перечисленных способов обеззараживания рук. В экстренных случаях можно проводить обработку рук упрощенным способом: после мытья рук с мылом протирают тампоном со спиртом или растворами йода, танина, фенола, сулемы, диоцида, хлорамина Б, дегмина, церигеля и др. И только в чрезвычайных ситуациях стерильные перчатки можно надеть на нестерильные руки.
Перед операцией кожу вокруг раны и область операционного поля моют, бреют (лучше сухим методом), протирают спиртом, непосредственно перед операцией операционное поле дважды смазывают 10% йодной настойкой (для предупреждения ожогов у детей на участках с нежной кожей применяют 5% раствор йода или 1% раствор бриллиантового зеленого). Затем область операции отгораживают стерильными простынями или полотенцами, скрепленными между собой или прикрепляют к коже металлическими цапками.
Для соблюдения надлежащего режима асептики большое значение имеет устройство и распорядок работы в операционной и перевязочной. Покрытие стен, потолка и пола должно обеспечивать высокое качество при влажной уборке и дезинфекции: потолок окрашивают масляной краской, углы закругляют для удобства уборки, стены облицовывают керамическими плитками или окрашивают масляной краской, пол покрывают плитками, в центре делают люк для стока воды. Рабочие столы, мебель, аппаратура и т.п. должны иметь конструкции, удобные для влажной уборки и дезинфекции. Ориентация окон рекомендуется на северные румбы с тем, чтобы не было перегрева помещения, не мешали работе солнечные лучи (возможные блики от инструментов, кажущееся изменение цвета кожи и операционного поля). Искусственное освещение должно обеспечиваться мощными бестеневыми лампами. Радиаторы отопления должны иметь такую конструкцию, чтобы на них не накапливалась пыль, удобно было мыть (плоские конструкции, трубы и еще лучше -внутрипанельное отопление). Необходимо оборудование приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха с тем, чтобы создать избыточное давление воздуха и в операционную или перевязочную не мог поступать загрязненный воздух из смежных помещений. Для поддержания микробной чистоты и обеззараживания воздуха и оборудования необходимо иметь соответствующие установки (бактериальные фильтры, бактерицидные лампы и др.). Температурно-влажностный режим должен соответствовать санитарным нормам. Весь персонал, участвующий в проведении операций и перевязок, проводит обработку рук, надевает стерильные халаты, маски, косынки или шапочки, на ноги -бахилы (специальные чулки). Загрязненные халат и маску нужно немедленно сменить, подошвы бахил обработать антисептическим раствором. Перед входом в операционную или перевязочную кладется коврик, пропитанный дезинфицирующим раствором.
свисающей на 15-20 см ниже поверхности стола; затем укладывают несколько сложенных вдвое стерильных полотенец, пеленок или простынок, между нижними и верхними слоями которых выкладываются инструменты, почкообразные тазики,
кюветы, стаканчики для растворов и другие предметы в определенном и удобном для работы порядке; сверху накрывают простыней, свисающей на 6-10 см, эту простыню сзади и сбоку скрепляют зажимами с нижней простыней. Во время работы с помощью зажимов с длинными ручками приподнимают переднюю часть простыни, заворачивают гармошкой и открывают доступ к инструментам и другим материалам. Все предметы берутся корнцангом или длинным пинцетом, чтобы не нарушить стерильность. После окончания работы верхнюю простыню укладывают на место и снова скрепляют.
В некоторых случаях возникает необходимость оказать хирургическую помощь на дому или в полевых условиях (при уличных катастрофах, чрезвычайных ситуациях и др.). Разумеется, и в этих условиях необходимо стремиться соблюдать требования асептики. При выезде на место стерильный перевязочный материал и инструменты укладываются в стерильные биксы или пакет. Развернув простыню на какую-либо поверхность, делают подобие небольшого стерильного столика.
Предварительная (утренняя) уборка помещений заключается в удалении влажной чистой тряпкой пыли, осевшей за ночь на полу, подоконниках, оборудовании и других предметах; смачивании лизолом коврика для вытирания ног, лежащего у входа в операционную или перевязочную.
Текущая уборка во время работы имеет особое значение для поддержания чистоты, поскольку возможно падение на пол загрязненного перевязочного материала. попадание содержимого раны, жидкостей и мазей, которыми обрабатывают гнойные раны, на перевязочный или операционный стол, на пол. В этой связи необходимо следить, чтобы загрязненный материал сбрасывался в специальный таз, выстланный клеенкой, взявшись за которую можно вынуть сразу весь сброшенный материал и переложить в ведро с крышкой или в контейнер. Если перевязочный или другой загрязненный материал падает на пол, то санитарка или медсестра поднимают его щипцами и сбрасывают в ведро, пролитую жидкость вытирают чистой тряпкой. Если на пол попал гной, содержимое кишечника, плевральный эксудат и другие инфицированные жидкости, то пол вытирают тряпкой, смоченной 5% раствором лизола или комбинированным раствором перекиси водорода (3%) и синтетических моющих средств (0,5%). Необходимо следить за тем, чтобы никто не наступил на инфицированные жидкости и не разнес их по помещению. Если это произошло, то обувь тотчас протирается указанными дезинфицирующими растворами. Белье из гнойной перевязочной (с перевязочных столов и приставных столиков) складывают в емкости с дезинфицирующими растворами (5% лизол, 0,2% хлорамин Б, 0,05% дезоксон и др.), а в дальнейшем помещают в непромокаемые мешки и маркируют, так как стирка такого белья сочетается с повторной дезинфекцией. Гнойный перевязочный материал сжигается. В стирку может идти перевязочный материал после чистых операций, то есть испачканный только кровью.
Заключительная уборка после работы занимает время не менее часа. Раскладывается по местам все то, что было приготовлено для работы. Разумеется, использованные инструменты и материалы подвергают предстерилизационной обработке с последующей стерилизацией. В резиновых перчатках убирают содержимое тазов и ведер, проверяют, не осталось ли где-либо использованные предметы. Ведра и тазы заливают 5% раствором лизола на 30 минут, затем споласкивают водопроводной водой и высушивают. Основная часть заключительной уборки приходится на влажную обработку потолка, стен, подоконников, пола, перевязочных и операционных столов, мебели и других предметов с использованием моющих и дезинфицирующих средств. В качестве моющих средств чаще всего используют смесь из растворов карбоната натрия (50 г), зеленого или хозяйственного мыла (50 г) и лизола (150 мл) на 10 л воды; 0,5% раствор синтетических моющих средств в комбинации с 1-5% раствором перекиси водорода. При уборке необходимо следить за чистотой моющих растворов, тряпок, швабр, т.е. периодически их менять.
После уборки тряпки, швабры дезинфицируют, моют, просушивают и хранят в специальных шкафах, периодически их рекомендуется стерилизовать в автоклавах.
Четвертым видом уборки является плановая или экстренная дезинфекция. Экстренная дезинфекция производится для ликвидации выявленного нарушения эпидемиологического режима, например, после перевязки больного с газовой гангреной. Плановая дезинфекция проводится раз в неделю. Для дезинфекции используют упомянутые растворы, но в более высоких концентрациях, увеличивается и время контакта растворов с дезинфицируемой поверхностью и предметами. Потолок и стены опрыскивают из гидропульта, после этого швабрами или тряпками, намотанными на длинную палку, протирают потолок и стены для удаления распыленного раствора.
При установлении анаэробного инфицирования раны немедленно принимаются меры по предупреждению разноса анаэробной микрофлоры: все сотрудники перевязочной надевают бахилы, вторые халаты, фартук из клеенки, прочные перчатки. Снятая повязка и использованные инструменты кладут в отдельный тазик. После окончания работы дезинфекция использованного инструментария и других изделий достигается кипячением в течение 90 минут, а если изделия не выдерживают кипячения, то погружением на 60 минут в 6% раствор перекиси водо-рода с 1% раствором синтетических моющих средств. Затем производится обычная предстерилизационная очистка и стерилизация в автоклаве или в воздушном стерилизаторе. Синтетические изделия дезинфицируют холодным способом. Белье с перевязочного стола, халаты, фартуки, перчатки дезинфицируют погружением на 2 часа в 5% раствор лизола, затем автоклавируют и отправляют в прачечную для стирки. Прежде чем сжечь снятую повязку и использованный перевязочный материал, их укладывают в отдельный бикс, стерилизуют в автоклаве и только после этого сжигают, бикс стерилизуют еще раз. Помещение перевязочной, мебель, аппаратура и т.д. после работы стерилизуют по общим правилам с обязательным включением вентиляции и бактерицидных ламп.
Можно добиться почти полной стерильности при нагнетании наружного воздуха через специальные фильтры, задерживающие микробов. Эффективными являются передвижные рециркуляторные воздухоочистители, которые за счет непрерывной циркуляции воздуха через фильтры из ультратонких волокон, задерживающих пыль и фиксированные на ней микробы, снижают количество микробов в 5-10 раз. Основным средством обеззараживания воздуха являются ультрафиолетовые бактерицидные лампы в виде потолочных, настенных или передвижных облучателей, которые включают до и после работы, а также в перерывах между работой. В присутствии медицинского персонала можно включать экранированные лампы, которые направляют ультрафиолетовые лучи вверх, а не на людей. Применяется также и распыление бактерицидных средств (аэрозоли перекиси водорода и молочной кислоты) в концентрациях, безопасных для людей: на 1 куб. м. воздуха с помощью гидропульта распыляют 5 мл смеси 3% перекиси водорода и 0,5 мл молочной кислоты в течение 40-50 минут. Этот метод особенно эффективен при развертывании перевязочных и операционных в неприспособленных помещениях. Для бактериологического контроля за эпидемиологическим режимом операционной и перевязочной раз в месяц производятся посевы на питательную среду в чашках Петри, в частности, воздуха, смывов с каталки для больных, перевязочного, операционного, инструментально-материального столов, щеток для мытья рук, полотенец, халатов, рук медицинского персонала.
Глава 2
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ И КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В результате проникновения ранящего предмета в глубину тела образуется раневая полость или раневой канал. Раны, подвергшиеся дополнительному воздействию ка-ких-либо физических, химических или биологических факторов (ожог, отморожение, жесткое электромагнитное, ионизирующее излучение, агрессивные химические вещества, микробное загрязнение и др.), называются комбинированными. Кстати, все раны, кроме операционных, выполненных в асептических условиях, считаются инфицированными (первичное инфицирование). Раны с повреждением внутренних оболочек полостей тела (брюшной, грудной, черепа, суставов) называются проникающими, остальные раны -непроникающими. Ранения могут быть одиночными, множественными и сочтенными (когда раневой канал проходит через несколько органов и полостей), с инородными телами и без них. В зависимости от видов ранящих предметов раны подразделяются на огнестрельные (пулевые, дробью, осколочные и др. ), колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, раны от сдавления, растяжения и т.д. В зависимости от обстоятельств возникновения раны можно разделить на операционные (чистые и гнойные), случайные, преднамеренные (криминальные), боевые. Например, случайные раны могут быть бытовыми, производственными, транспортными, спортивными и др. Важно учитывать локализацию ран (брюшная полость, голова, конечности и др.) и вид поврежденных тканей (мышцы, кости, суставы, нервы, сосуды) и внутренних органов (легкое, печень, селезенка, кишечник и др.).
Как уже отмечалось, характерным признаком раны является нарушение целости кожи и слизистых оболочек, при глубоком ранении -зияние раны за счет расхождения ее краев. Другим признаком ранения является боль, интенсивность которой зависит от количества нервных окончаний в ране, болевой чувствитель-ности зоны ранения, объема поврежденных при ранении тканей и органов, индивидуальной чувствительности к боли и психического состояния человека. В процессе заживления раны боль уменьшается; значительное усиление болей, изменение их характера и локализации часто свидетельствует о вторичном инфицировании раны гноеродной и анаэробной микрофлорой, ухудшении функций поврежденных органов и тканей. При всех ранениях наблюдается кровотечение: наружное капиллярное, венозное, артериальное или смешанное, возможно и внутреннее кровоизлияние. При ранах могут наблюдаться функциональные расстройства организма и грубые патологические изменения.
Опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние
-спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопо-тери). В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло -общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Необходимо иметь в виду, что даже к поверхностным ограниченным ранам следует относиться внимательно, поскольку они могут служить входными воротами для вторичного инфицирования не только прилегающих к ране тканей, но и всего организма.
При сильном кровотечении из раны, прежде всего при повреждении артерий необходимо осуществлять экстренные меры по временной, а в последствии и окончательной остановке кровотечения. Наиболее серьезным осложнением при кровотечениях из ран является критический объем кровопотери, несовместимый с жизнью; при внутреннем кровотечении возможна тампонада сердца при скоплении крови в перикарде, сдавление мозга при внутричерепных кровоизлияниях и др.; возможно прекращение подачи крови в жизненно важные органы и ткани (сердце,
мозговая ткань, легкие) за счет перерыва магистральных сосудов, сгустками крови, при воздушной эмболии.
Интенсивность кровотечения зависит от вида поврежденных сосудов (артерии, вены, капилляры), количества поврежденных сосудов, их калибра, степени повреждения сосудов (полный перерыв, частичное повреждение, размозжение), состояния свертывающей системы крови и характера тромбообразования, величины артериального давления, свободного излияния крови или ограничения количества вытекающей крови объемом замкнутой полости (брюшная полость, полость сустава, подкожная клетчатка, межмышечные пространства и др.), степени сокращения мышц вокруг раненых сосудов и сократительной способности сосудистых мышечных волокон.
При ранении внутренних паренхиматозных органов (печень, легкие, селезенка, почки) наблюдается чаще всего смешанное артериально-венозное кровотечение. Так как эти органы пронизывает огромное количество сосудов, спаянных с прилегающей тканью, что препятствует спазму этих сосудов, то кровотечение останавливается с большим трудом.
Первичное кровотечение начинается сразу после ранения. Раннее вторичное кровотечение возможно на 2-5 сутки и обычно возникает после остановки первичного кровотечения при выталкивании образовавшегося тромба из раненого сосуда при повышении внутрисосудистого давления, уменьшения спазма сосуда, механическом воздействии и неосторожных манипуляциях в области раны и т.д. Позднее вторичное кровотечение может начаться после развития вторичной инфекции в ране за счет гнойного расплавления тромба в сосуде и некротического процесса в сосуде. Опасность поздних кровотечений состоит в том, что останавливать кровотечение в гнойной ране нельзя, поэтому приходится обнажать сосуды вне раны и перевязывать на протяжении. Профилактикой этих поздних кровотечений является тщательная первичная хирургическая обработка раны, строгое соблюдение асептики при манипуляциях в ране и во время перевязок, применение антибактери-альной терапии, повышение защитных сил организма рациональной диетой, включая витаминотерапию.
При сильном наружном кровотечении необходимо срочное пальцевое прижатие артериального сосуда выше места ранения там, где он ближе всего прилежит к кости. На шее и голове артерии прижимаются ниже раны: общая сонная артерия прижимается над грудинно-ключичным сочленением у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к поперечным отросткам нижних шейных позвонков; наружная челюстная артерия -к нижнему краю нижней челюсти на границе средней и задней трети; височная артерия -к височной кости спереди и выше слухового отверстия. При артериальном кровотечении из верхних конечностей прижимают: подключичную артерию -к 1-му ребру над ключицей снаружи от прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; подмышечную артерию -к плечевой кости в верхней внутренней части плеча; локтевую артерию -к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья. Пережатие маги-стральных артерий ног производится в следующих точках: бедренная артерия прижимается в паху к лонной кости; подколенная артерия -в подколенной ямке к бедренной кости; задняя большеберцовая артерия -к задней поверхности внутренней лодыжки.
Длительная остановка кровотечения указанными приемами невозможна вследствие утомления пальцев, производящих сдавление. Поэтому при первой возможности пальцевое прижатие на конечностях заменяют наложением жгута. При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно использовать резиновые трубки, веревочные и тесемочные закрутки, подтяжки, ремень, шарф и т.п. В местах наложения жгута конечность необходимо обернуть одеждой, платком, полотенцем для предупреждения сдавления жгутом нервов с возможными последующими парезами и параличами конечности. Сдавление необходимо проводить до того момента, пока не остановится кровь или не исчезнет пульс на артерии ниже места ранения, чрезмерное сдавление может привести к повреждению тканей и нервов. Жгут нельзя держать более 1-2 часов, поскольку за счет длительного обескровливания может произойти омертвение тканей. По истечении этого времени жгут надо периодически распускать, одновременно производя пальцевое прижатие артерии, повторно жгут рекомендуется накладывать на новое место. В холодное время конечность необходимо укутывать. Для остановки кровотечения из общей сонной артерии в точке пальцевого прижатия кладут ватно-марлевый валик, накла-дывают жгут и фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке.
При расположении раны на туловище жгут наложить невозможно, поэтому на рану накладывают стерильную давящую повязку.
В угрожающих ситуациях, когда кровотечение трудно остановить обычными способами (ранение сосудов шеи, печени, селезенки, почки и т.п.), возможна тампонада раны стерильным материалом. Для остановки артериального кровотечения возможно наложение на артерию кровоостанавливающих зажимов, фиксируемых повязкой. Преимуществом этого способа является то, что пережимается в отличие от наложения жгута только поврежденная артерия. При неглубоких ранениях, когда виден кровоточащий сосуд, возможна непосредственная его перевязка.
прощупываться. При венозном кровотечении дополнительно к давящей повязке рекомендуется придать конечности возвышенное положение.
Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой повязки, приподнятого положения конечности.
Методы временной остановки кровотечения часто приводят к окончательной остановке в связи с тромбообразованием. В противном случае необходимы более сложные хирургические манипуляции, проводимые в условиях операционной или перевязочной. Способы окончательной остановки кровотечения можно разделить на механические, термические, химические и комбинированные. Механические способы: перевязка сосудов в ране; перевязка сосудов на протяжении в местах, наиболее доступных для обнажения сосудов, при вторичном кровотечении в результате гнойной инфекции в ране; наложение сосудистого шва, что наряду с остановкой кровотечения восстанавливает сосуд и нормальное кровообращение и предотвращает тяжелые последствия (особенно это необходимо при ранениях сонной, бедренной, подколенной артерий); при паренхиматозном кровотечении -введение в рану стерильных тампонов, сдавливающих поврежденные сосуды (тампоны нужно часто менять, так как они затрудняют отток раневого содержимого). Термическиеметоды остановки кровотечения основаны на сужении сосудов при охлаждении и увеличении свертываемости крови при высоких температурах: так, прикладывание пузыря со льдом или холодной водой ускоряет образование тромба; при кро-вотечении из паренхиматозных органов применяют орошение раны горячим изотоническим раствором, диатермокоагуляцию -прижигание кровоточащих тканей и небольших сосудов электроножом; использование лазерного ножа и плазменного скальпеля, обладающих способностью бескровного рассечения тканей. Химические методы включают использование сосудосужающих и повышающих свертывание крови химических препаратов: при кровотечении из слизистых оболочек применяют для смачивания раствор адреналина (1:1000); для повышения свертываемости крови внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно -5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечно -4-5 мл 1% раствора викасола и других веществ (желатин, гемофобин, витамин С). К биологическим методам относят тампонаду кровоточащей раны сальником, жировой клетчаткой, фасциями, мышцами животных; переливание небольших порций крови и препаратов, полученных из крови; местное применение препаратов крови и др.
При плотном соприкосновении ровных краев раны (в частности, при наложении швов), отсутствии сгустков крови и гематом, раневой инфекции, натяжения тканей, при хорошем кровоснабжении места ранения рана заживает первичным натяжением с образованием тонкого гладкого рубца. При зиянии раневой полости (если на рану не наложены швы), вторичной раневой гнойной инфекции, в какой-то мере при снижении пластической способности тканей при ряде заболеваний (гиповитаминоз, диабет, сифилис и др.) рана заживает вторичным натяжением, при котором заживлению предшествует воспаление, часто нагноение, затем раневая по-лость медленно заполняется грануляционной тканью в виде грубого рубца после самоочищения раны от омертвевших участков. Вторичное заживление может осложняться недостаточным или, наоборот, избыточным развитием грануляций, образованием неполноценного рубца с рубцово-трофическими язвами или грубым рубцом, выступающим над кожей, калечащим ткани и органы.
Несоблюдение антисептики и асептики во время хирургической обработки ран и перевязок, длительный отек тканей в области раны, расстройства кровообращения,
анемия, ослабление сопротивляемости организма в результате различных хронических заболеваний и др. создают благоприятную почву для развития в ране микроорганизмов. Вторичные инфекционные осложнения (фурункул, карбункул, флегмона, лимфаденит и т. п.) существенно ухудшают состояние раненого.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Перед хирургической обработкой раны в зависимости от сложности ранения проводят местное или общее обезболивание. При ранней хирургической обработке (в первые 6 часов) рану при необходимости рассекают, удаляют грязь, инородные частицы, сгустки крови и обрывки тканей, иссекают нежизнеспособные ткани и края кожной раны. Функционально важные анатомические структуры (сосудисто-нервный пучок и сухожилия) желательно не иссекать даже при их сильном повреждении и загрязнении, очень важно постараться сшить нервы и сухожилия. При иссечении тканей, которое проводится послойно в глубь раны, загрязненные инструменты отбрасываются, показателем достаточности иссечения является появление "свежего" кровотечения (живые ткани угнетают жизнедеятельность микробов за счет фагоцитоза и защитных гуморальных факторов). Полость раны орошается отмывающими, слабыми антисептическими растворами и антибиоти-ками. Затем кровотечение останавливается окончательно: кровоточащие сосуды перевязывают, паренхиматозное и капиллярное кровотечение останавливают шариками с горячим физиологическим раствором, тромбином, гемостатической губкой, фибриновой пленкой, кровоостанавливающей марлей, биологическим антисептическим тампоном и т. п. В конце операции послойно накладывают швы или решают вопрос об оставлении раны открытой, частичном наложении швов или дренировании раны.
Раны с большим объемом разрушенных тканей и со сложным раневым каналом радикально иссечь трудно, поэтому глухой шов здесь недопустим, так как необходимо предвидеть нагноение (возможно наложение направляющих швов на кожу). Иссечение раны может дополняться рассечением тех участков, где предполагаются неблагоприятные условия для свободного отторжения омертвевших тканей и оттока раневого эксудата, и дренированием предполагаемых участков скопления эксудата.
При загрязненной ране необходима профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической реакции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут -еще 0,1 мл, а спустя 40 минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл). Обширные раны конечностей, загрязненные навозом, землей, раны с нарушением кровообращения в связи с разрывом крупных сосудов, длительным наложением жгута и т.п. представляют опасность для жизни в связи с возможным развитием гангрены. Смесь противогангренозных сывороток разводят в 100-150 мл физиологического раствора и сначала вводят внутримышечно 1-2 мл, а через 2-3 часа при отсутствии аллергической реакции -остальное количество.
Для успешного заживления раны важное значение имеет дренирование ее с помощью открытых дренажей (резиновые полоски, трубки и др.), закрытых дренажей (отсасывающие системы при герметически закрытых раневых полостях), промывных дренажей (длительное орошение раны слабыми растворами антисепти-ков).
После окончания хирургической обработки на конечностях рекомендуется иммобилизация конечности (лучше с помощью гипсовой лонгеты). Для профилактики вторичной инфекции необходимо местное и общее использование бактериостатических и бактерицидных средств. Для более успешного применения антибиотиков рекомендуется определить устойчивость раневой микрофлоры к разным антибиотикам.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН
Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления, когда повышается местная и общая температура, появляются боли, отек и покраснение краев раны, предусматривает:
обеспечение покоя больному участку (иммобилизация, более редкие и бережные перевязки), так как дополнительное травмирование стенок раны может способствовать прорыву инфекции внутрь организма;
уменьшение интоксикации за счет создания хорошего оттока гнойного эксудата (надежный дренаж, дополнительные разрезы, вскрытие затеков);
повышение защитных сил организма и активизация иммунологических реакций организма путем соответствующей медикаментозной терапии (переливание небольших количеств крови и кровезаменителей, введение большого количества жидкости, высококачественное питание, применение антисептических средств местно и внутрь, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков);
-улучшение кровоснабжения участка травмы (физиотерапевтические процедуры, гипертонические растворы и др.).
Однако более радикальным мероприятием в фазе гнойного воспаления является хирургическая обработка раны с дренированием по приточно-аспирационному методу: иссечение нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей, вскрытие карманов и затеков с одновременным орошением антисептическими растворами, отсасывание раневого содержимого (вакуумирование раны), еще более эффективным является обработка раны пульсирующей струей антибиотиков или использование ультразвука (кавитация), длительное приточно-аспирационное дренирование, использование лучей лазера. Результатом указанного лечения является наложение вторичных швов.
Для заживления гнойной раны вторичным натяжением помимо дренирования используют препараты, обладающие некролитическими и разжижающими свойствами. В частности, этим свойствам отвечают влажно-высыхающие повязки с гипертоническими растворами хлорида натрия, сернокислой магнезии, глюкозы. Для увлажнения и, следовательно, продления срока наложения повязки между ее слоями помещают трубки из резины или силикона, через которые вводят растворы. Действие, аналогичное гипертоническим растворам, оказывают присыпки, где основой является сахар, обладающий высокой гидрофильностью, с добавлением антисептических средств. Высокогидрофильными являются и порошки с некоторыми синтетическими веществами (дебрисан, сефадекс), активированным углем. Порошки c протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин, террилитин и др.) способствуют расплавлению некротических тканей.
Перевязки в фазе воспаления необходимо делать ежедневно или через день в связи с обильным гнойным эксудатом. При каждой перевязке рану внимательно осматривают, орошая перекисью водорода и осушая марлевыми шариками, принимают меры к иссечению нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с помощью скальпеля и ножниц. Разумеется, при необходимости проводят и другие манипуляции.
В фазе регенерации рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение, ультрафиолетовое облучение раны, лечебную физкультуру для профилактики рубцевых деформаций и тугоподвижности.
Однако несмотря на проведение необходимых лечебных мероприятий, при гнойном воспалении раны в ряде случаев возникают как местные, так и общие серьезные осложнения. В этом отношении многое зависит от того, как быстро и качественно была выполнена первичная хирургическая обработка раны. Чрезвычайно опасным осложнением инфицированных ран является развитие анаэробной микрофлоры (гангрена, столбняк).
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ
РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ
При разрыве или отрыве мозговой оболочки от черепных костей образуется экстрадуральная гематома (над мозговой оболочкой), более опасной является субдуральная гематома (под мозговой оболочкой), так как кровь распространяется и давит на поверхность мозга. Особенно опасны внутримозговые (паренхиматозные) и внутрижелудочковые кровоизлияния. При излиянии 40-50 мл крови происходит сдавление головного мозга, ему сопутствует отек и набухание мозга вследствие повышения венозного давления и рефлекторного переполнения спинномозговой жидкостью желудочков мозга, где находятся жизненно важные дыхательный и сосудодвигательный центры.
При ранениях черепа, в том числе и мягких тканей, возможны сотрясение и ушиб мозга, повреждение оболочечных и мозговых сосудов.
Закрытые переломы сводов черепа лечатся, как правило, консервативно: при необходимости -дегидратационная терапия, люмбальные пункции. Операция оправдана в том случае, когда имеется вдавленный перелом с симптомами сдавления мозга, гематома мозговой ткани. Перелом основания черепа, о котором свидетель-ствуют в зависимости от места перелома кровотечения из носа, ушей, носоглотки, кровоподтеки в окружности глаз, позади уха и сосцевидного отростка, парезы и параличи черепномозговых нервов и др., лечатся преимущественно консервативно: дегидратационная терапия в полном объеме, противошоковые мероприятия, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для профилактики инфекции.
При оказании неотложной помощи раненому в голову, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо предупредить аспирацию в дыхательные пути рвотных масс (повернуть тело или голову набок), устранить западение языка зажимом или подшиванием, рекомендуется подача кислорода. Симптоматика при черепномозговых ранениях определяется локализацией раны и возможными сотрясением, ушибом или сдавлением мозга.
более выражены. Непосредственно после травмы могут дополнительно быть симп-томы нарушения чувствительности, глотания, речи, движений, возможны судороги.
При сотрясении, ушибе и сдавлении мозга в случае нарушения дыхания и упадка сердечной деятельности назначается камфора, кофеин, лобелин, вдыхание кислорода и т.п. Особое внимание уделяется дегидратационной терапии: глюкоза, хлорид натрия, уротропин, сернокислая магнезия и т.п., в тяжелых случаях при резком повышении внутричерепного давления -спинномозговая пункция (осторожно выпускается 8-10 мл ликвора). В стационаре при ушибе и сдавлении мозга необходима операция по удалению гематомы, при кровотечении -коагуляция или перевязка сосудов, повторные спинномозговые пункции, реанимационные меро-приятия. По показаниям применяют седативные средства, очистительные клизмы -при парезах кишечника, катетеризацию -при задержке мочи, парэнтеральное питание -при отсутствии сознания. При осложнении черепномозговых проникающих ранений гнойной инфекцией необходима антибиотикотерапия и назначение сульфаниламидных препаратов.
Последствия ранений шеи могут быть смертельными. Так, при ранении сонной артерии необходимо немедленное пальцевое прижатие, затем наложение специальной давящей повязки. При ранении крупных вен шеи возникает опасность воздушной эмболии. Повреждение блуждающего нерва приводит к серьезным расстройствам сердечной деятельности и дыхания.
Наряду с повреждением сосудов часто наблюдаются повреждения глотки, гортани, пищевода или трахеи. При таких комбинированных ранениях шеи в той или иной степени выражены следующие симптомы: боли при глотании, кровавая слюна, дыхательная и сердечная недостаточность, признаки малокровия (бледность, холодный пот и др.), при воздушной эмболии -свистящий звук при вдохе, при выдохе
-выделение пенистой крови из раны. При нарушении дыхания за счет западения языка, а также во время проведения искусственного дыхания язык удерживается языкодержателем или фиксируется. Наряду с наложением асептической повязки при ранениях шеи нередко требуется тампонада раны, при ранах гортани и трахеи с приз-наками удушья -введение трахеостомической трубки (операция "горлосечения"). Необходимо принять меры, чтобы в дыхательные пути не попала кровь из раны, рвотные массы, слизь. Так, для оттока крови, слизи, слюны через рану рекомендуется сидячее положение с наклоненной вниз головой.
опасных осложнений: шок, эмболия, тромбоз сосудов, в более позднем периоде -гнойное воспаление тканей, плеврит, абсцессы, бронхиальные свищи, отек легкого и др., что зачастую требует проведения сложных операций. Так, воздушная и жировая эмболия легочных сосудов может привести к смерти от асфиксии.
При кровотечениях из межреберных артерий и из внутренних грудных артерий необходимо, по-возможности, перевязать их, провести тампонаду кровоточащей раны или наложить давящую повязку.
При ранениях грудной клетки очень часто развивается пневмо-и гемоторакс. При пневмотораксе в плевральной полости находится воздух за счет проникновения его через рану грудной клетки или через рану в легком.
В дальнейшем проводятся противошоковые мероприятия: вагосимпатическая новокаиновая блокада в области перекреста внутренней яремной вены с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и блокада межреберных нервов для прерывания болевых периферических импульсов, введение обезболивающих средств (промедола, пантопона и др.), сердечно-сосудистых средств (камфоры, кордиамина и др.), переливание крови и кровезаменителей, для борьбы с гипоксией рекомендуется систематическая дача увлажненного кислорода. В критических случаях необходим массаж сердца и искусственное дыхание. Из числа обезболивающих средств не рекомендуется использовать морфин, так как он угнетает дыхание, вводить большой объем жидкостей (в связи с угрозой отека легкого), делать искусственное дыхание и вентиляцию легких без отсасывания слизи, крови из верхних дыхательных путей, при переломах ребер (чтобы не усилить шоковые реакции).
При открытом пневмотораксе оперативное вмешательство заключается в следующем: осуществляется первичная хирургическая обработка раны, перевязка кровоточащих сосудов, используются кровоостанавливающие средства (сыворотка, желатин, хлористый кальций, викасол и др.), зашивание плевральной полости, ушивание раны, наложение повязки, вводится противостолбнячная сыворотка, для профилактики гнойной инфекции -антибиотики, в том числе и в плевральную полость, сульфаниламидные препараты. При ранах грудной клетки с большим дефектом передней грудной стенки рекомендуется пластика диафрагмой или за-крытие дефекта путем подшивания легочной ткани к краям раны, в дальнейшем проводится кожная пластика краев раны. Для уменьшения кашля применяют кодеин, дионин и др.
скопление крови препятствует полному расправлению легкого при вдохе, что приводит к дыхательной недостаточности. Характерными симптомами являются притупление перкуторного звука в нижних частях плевральной полости за счет скопления там крови (это подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии), ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого.
Кровотечение из легочной паренхимы останавливается наложением швов, применением гемостатических препаратов, переливанием крови и кровезаменителей. При большом скоплении крови периодически необходимо производить плевральные пункции под контролем рентгена для отсасывания крови, для профилактики гнойного воспаления в плевральную полость перед удалением иглы вводятся антибиотики.
При прогрессирующем закрытом пневмогемотораксе, когда воздух не выходит наружу из раны, пострадавший жалуется на удушье, сильные боли даже при поверхностном дыхании, чувство боязни последующего вдоха, головокружение, пелену, сетку или "мушки" перед глазами, кожные покровы бледные, губы синюш-ные (цианотичные), отмечается холодный пот, дыхание частое и поверхностное, наблюдается учащение и ослабление пульса, в последующем происходит набухание вен шеи, цианоз лица, подкожная эмфизема от места ранения распространяется на шею и лицо, затем и на другие части тела (живот, бедра, половые органы), распространение эмфиземы в средостение грозит тампонадой и остановкой сердца.
Неотложная помощь заключается в ингаляции кислорода, обезболивании (лучше наркоз). В лечебном учреждении дают глубокий наркоз и переходят на управляемое искусственное дыхание. При нарастании симптомов эмфиземы средостения необходимо вскрытие верхней части средостения. Рекомендуется кла-панный дренаж: через рану грудной клетки в плевральную полость вставляется трубка с надетым на наружный конец клапаном в виде разрезанного резинового пальца, при каждом выдохе воздух из плевральной полости выходит через дренажную трубку, при вдохе наружный воздух не может проникнуть в плевральную полость, поскольку клапан спадается. При обширной подкожной эмфиземе иногда приходится делать кожные разрезы.
Еще более тяжело протекает клапанный (вентильный, напряженный) пневмоторакс. При повреждении легочной ткани она при выдохе может закрывать как клапан бронхи и раневое отверстие грудной клетки. Поступающие в плевральную полость через бронхи и через раневое отверстие при каждом вдохе но-вые порции воздуха все больше поджимают легкое и смещают средостение в здоровую сторону. Сдавление сердца ведет к нарушению его сократительной способности, артериальное давление падает до критических цифр. Параллельно с этим наблюдается резкая легочная недостаточность (подобная при закрытом пневмо-гемотораксе), прогрессивное распространение до угрожающих размеров подкожной эмфиземы. Характерным симптомом клапанного пневмоторакса является прослушивание в области раны звуков входящего воздуха в плевральную полость при вдохе, при выдохе никаких дыхательных шумов нет.
Неотложная помощь состоит прежде всего в выпуске воздуха из плевральной полости: плевральные пункции, еще лучше закрытое дренирование с опусканием дистального конца резиновой трубки под воду. В остальном лечение мало отличается от лечения закрытого и открытого пневмогемоторакса.
При обширных ранениях грудной клетки, открытом и клапанном пневмотораксе в той или иной степени возникает опасность инфицирования грудной полости, средостения, легких. Крайне опасен отек легкого, когда вследствие разрушения легочной ткани, нарушения вентиляции легких при воспалительных процессах, увеличении проницаемости капилляров при гипоксии, а также за счет нарушения водного обмена в альвеолах скапливается жидкий эксудат и легкое как бы тонет в собственных выделениях, что может привести к гибели от асфиксии. Наиболее характерными признаками отека легкого являются затрудненное клокочущее дыхание с влажными хрипами, кашель, резкая дыхательная недостаточность, нарушение сердечной деятельности. Лечение заключается во
вдыхании кислорода, обезболивании, введении литических смесей, отхаркивающих препаратов, атропина (способствует осушению легочной ткани), отсасывании содержимого верхних дыхательных путей, введении гипертонических растворов глюкозы и хлористого натрия, способствующих дегидратизации.
При симптомах угрожающего жизни кровотечения и тампонады сердца (падение артериального давления, прогрессивное учащение пульса, дыхательная недостаточность и др.) показано оперативное вмешательство под общим наркозом. Выпячивание и напряженность перикарда, просвечивание через перикард крови темного цвета, незначительная передаточная пульсация сердца подтверждают диагноз ранения и тампонады сердца. После разреза перикарда на раневое отверстие сердца накладывается шов. Из перикарда удаляются сгустки крови с помощью марлевых салфеток или шариков, смоченных в горячем физиологическом растворе. Перикард ушивается частично с тем, чтобы раневой эксудат дренировался в плевральную полость. Рана грудной клетки зашивается наглухо с вставленной резиновой трубкой, соединенной с подводным дренажем (на 2 суток). Разумеется, в процессе операции проводятся соответствующие неотложные мероприятия при повреждении легкого, плевры, диафрагмы, сосудов и др.
Наряду с остановкой кровотечения из раны сердца или других органов, необходимо восстановление кровопотери. Если несмотря на внутривенное переливание крови артериальное давление остается на низких цифрах, то рекомендуется внутриартериальное переливание, параллельно целесообразно переливать кровезаменители, вводить сердечные средства.
При ранениях сердца в ситуациях, менее опасных для жизни, неотложная помощь состоит в наложении асептической повязки на рану, введении наркотических и обезболивающих веществ, переливании крови, кровезаменителей и т.д.
При ранении органов и сосудов брюшной полости происходит внутрибрюшинное кровотечение, приводящее к острому малокровию, поскольку кровотечение редко останавливается самостоятельно. Наряду с кровотечением в брюшную полость из раненного органа изливается его содержимое (как правило, инфицированное), что вызывает перитонит (воспаление брюшины). Через раневое отверстие брюшной стенки иногда могут выпадать внутренние органы (обычно сальник и петли тонкого кишечника).
Ранения органов забрюшинного пространства иногда приводят к обширным гематомам, которые при нагноении могут привести к перитониту, возможна паралитическая непроходимость кишечника.
Помимо ран живота могут быть и закрытые травмы с разрывом полых и паренхиматозных органов, что ведет к таким же последствиям, что и их непосредственное ранение.
Чаще всего при ранениях и травмах живота наблюдается травматический шок. Если через 1-3 часа, несмотря на проведение противошоковых мероприятий, явления травматического шока не проходят, то можно предположить, что внутреннее кровотечение продолжается и необходимо делать операцию. Боли в животе, локализованное или разлитое защитное напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), болезненность при пальпации (ощупывании), симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание рукой на брюшную стенку вызывает резкую боль в момент быстрого отнятия руки от живота), тошнота и нередко рвота, жажда, сухость языка и слизистых оболочек, бледность кожных покровов, холодный пот, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, учащенное дыхание (причем брюшная стенка вследствие щажения не участвует в дыхании), изменения в составе крови (уменьшение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз) -все это свидетельствует о катастрофическом положении в брюшной по-лости. При кровотечениях, разрывах органов брюшной полости кровь и излившееся содержимое заполняют отлогие места брюшной полости и в первую очередь в соответствующей половине: повреждение печени -справа, селезенки -слева, мочевого пузыря -внизу, что определяется по притуплению звука при перкуссии (простукивании пальцем брюшной стенки), введенный в прямую кишку палец ощущает нависание брюшины за счет скопления крови, кишечного и другого содержимого. Вследствие скопления газов, вышедших из травмированного кишечника или желудка, над печенью уменьшается или исчезает печеночная ту-пость. При ранении и травме почки к указанным симптомам присоединяется задержка мочеиспускания, гематурия (кровь в моче), за счет кровоизлияния -припухлость в поясничной области (урогематома).
Усиление в дальнейшем болей, тошноты и рвоты нередко с примесью желчи, икота, вздутие живота, задержка стула, газов и мочи, ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов, повышение температуры тела -с большой вероятностью свидетельствуют о развитии перитонита. В любой ситуации -будь то продолжающееся внутреннее кровотечение или перитонит, -необходима операция. Рентгенологические, ультразвуковые, радионуклидные и лабораторные исследования, диагностический прокол брюшной полости (лапароцентоз), лапароскопия (осмотр через тонкую оптическую трубку, введенную в брюшную полость) являются надежными методами подтверждения диагноза и уточнения характера повреждения органов брюшной полости.
Осложнениями, приводящими к смертельному исходу при ранениях и травмах брюшной полости, являются шок, перитонит, невосполнимая кpовопотеpя, тpомбоз и эмболия аpтеpий, остpая сеpдечная и дыхательная недостаточность, пневмония, сепсис.
Принципиальных отличий неотложной помощи и хиpуpгического лечения закpытых и откpытых тpавм оpганов бpюшной полости нет.
Впpавлять выпавшие внутpенности запpещается, их обеpтывают салфеткой, смоченной теплым изотоническим pаствоpом хлоpида натpия, накладывают повязку, укpывают одеялом. Раненым в живот до опеpации нельзя пить и есть, пpименять слабительные, наpкотические сpедства, делать клизмы.
Повpеждение оpганов бpюшной полости сопpовождается чаще всего наpушением функциониpования жизненно важных систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др. При тяжелом шоке отмечается нарушение дыхательной и сердечной деятельности, в связи с чем показана искусственная вентиляция легких, применение сердечных средств. Очень важно быстро восполнить объем потерянной крови: при неэффективном
внутривенном переливании крови переходят на внутриартериальный способ. Наряду с переливанием крови применяют белковые (альбумин, протеин и пр.) и небелковые (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) кровезаменители, электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.). Перед операцией необходимо провести зондирование желудка и отсасывание его содержимого, опорожнение мочевого пузыря.
Характер оперативных манипуляций различен и зависит от обнаруженной патологии. Операция должна обеспечить хороший доступ к поврежденному органу. При хирургической обработке выполняются следующие основные действия: тщательный гемостаз (остановка кровотечения), устранение источников поступления в брюшную полость содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи, удаление из раны и брюшной полости сгустков крови, грязи, инородных предметов, омертвевших тканей, эксудата и других возможных источников перитонита, удаление нежизнеспособных участков органов (резекция), восстановление нормального кровяного питания, проходимости органов, в ряде случаев тампонада поврежденного участка органа сальником на ножке, промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора хлористого натрия, фурацилином, тщательное осушивание брюшной полости, широкое дренирование, введение в брюшную полость антибиотиков широкого спектра действия (мономицин, неомицин, канамицин, метициллин, оксациллин и др.), ушивание раны. Для профилактики и лечения перитонита вставляют микроирригатор для введения антибиотиков.
При повреждении забрюшинно расположенных органов необходимо вскрыть брюшину, удалить сгустки крови, остановить кровотечение, наложить шов на брюшину, дренировать забрюшинную клетчатку через поясничный доступ.
В послеоперационном периоде в течение суток нельзя пить, для профилактики легочных осложнений рекомендуется вдыхание кислорода, при выраженных болях применяют наркотики, важное значение имеет парэнтеральное питание наиболее питательными и легкоусвояемыми веществами (жировые эмульсии и смеси аминокислот), рекомендуется вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболин), для устранения нарушения микроциркуляции трасилол, антикоагулянты, стероидные гормоны, витамины С и группы В.
Глава 3
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ
Травмой называется нарушение анатомической целости и функций органов и тканей при воздействии внешних факторов: механических, химических, термических и др. Закрытые травмы -это повреждения тканей и органов без нарушения целости кожи и слизистых оболочек. При травмах помимо местных повреждений могут наблюдаться те или иные общие изменения в организме (нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обмена веществ и др.). Чаще всего травмы вызываются непосредственным механическим воздействием (удар, сдавление, растяжение).
При ушибах мягких тканей могут наблюдаться частичные разрушения подкожножировой клетчатки, мышц, сухожилий, мелких сосудов, нервов. Ушибы могут проявляться следующими признаками:
припухлостью в месте ушиба за счет того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся проницаемыми для жидкой части крови, которая пропитывает окружающую клетчатку;
появлением кровоподтека синего цвета через несколько часов после травмы (наиболее выраженного ко второму-третьему дню), постепенно окраска кожи меняется на зеленоватую и желтую, так как кровяные тельца и гемоглобин разрушаются, превращаясь в желтый пигмент;
повышением температуры на участке травмы вследствие разрушения тканей, при больших гематомах возможно некоторое повышение общей температуры и увеличение лейкоцитов в крови;
возможным затруднением движений и выраженной болезненностью в том или ином суставе (чаще за счет кровоизлияния в суставную полость), жидкость в суставе проявляется баллотированием надколенника и флюктуацией в области верхнего заворота суставной сумки;
при ушибе и сдавлении гематомой нерва -нарушением двигательной и чувствительной функций, типичных для конкретного нерва и уровня его повреждения;
возможным разрывом мышечной фасции при сильном ударе и образованием мышечной грыжи.
Обширные гематомы представляют опасность вследствие возможного инфицирования и некроза.
Первая помощь и лечение при ушибах состоит в наложении давящей повязки от периферии к центру, местном приложении холода, возвышенном положении конечности, обеспечении покоя поврежденному участку тела (иммобилизация). Все это способствует спазму сосудов и уменьшению или прекращению излияния крови и лимфы в окружающие ткани и в полость сустава, уменьшению болей. При необходимости применяются обезболивающие средства, в том числе местное орошение кожи хлорэтилом.
Через 2-3 дня после травмы для более быстрого рассасывания кровоподтека рекомендуются тепловые процедуры, легкие движения в суставах, в более поздние сроки -массаж. Большие гематомы для профилактики их нагноения необходимо вскрывать и отсасывать содержимое, аналогично поступают и при кровоизлияниях в суставную полость, после пункции в полость сустава вводят антибиотики. Разумеется, после этого накладывают давящую повязку.
Ушибу могут сопутствовать другие более серьезные повреждения: растяжения и разрывы связок, вывихи, переломы. Повышенное внимание требуется при ушибах внутренних органов (мозг, почки, селезенка, печень, легкие, кишечник), которые могут привести к тяжелым и опасным для жизни нарушениям функций организма.
Закрытые травмы черепа часто проявляются сотрясением и ушибом головного мозга. При сотрясении головного мозга наблюдаются сосудистые расстройства (спазмы, кровоизлияния), гиперсекреция цереброспинальной жидкости, отек и набухание мозговой ткани. Характерные симптомы: потеря сознания, тошнота, рвота, расстройство памяти (ретроградная амнезия), падение артериального давления, урежение пульса, нарушение дыхания, повышение внутричерепного давления. При ушибе (контузии) головного мозга наряду с симптомами, характерными для сотрясения, возникают признаки очагового поражения головного мозга: парезы (вялые параличи) и параличи конечностей, поражения черепномозговых нервов, эпилептические припадки и др., что связано с размозжением мозговой ткани в месте ушиба или на противоположной стороне за счет противоудара о кости черепа.
Лечение при сотрясении и ушибе головного мозга заключается прежде всего в дегидратационной терапии: гипертонические растворы глюкозы, сернокислой магнезии, введение мочевины, лазикса, маннитола, люмбальные пункции с выпуском 8-10 мл ликвора (спинномозговой жидкости) и т.д. В случае упадка сердечной и дыхательной деятельности рекомендуется камфора, кофеин, лобелин, цититон, при возбуждении пораженного -люминал, бромиды, хлоралгидрат. При
продолжающемся внутримозговом кровотечении, прогрессирующем повышении внутричерепного давления. нарастании мозговых явлений показано оперативное вмешательство по перевязке артерий мозга, остановке венозного кровотечения (чаще марлевыми шариками с теплым физиологическим раствором), удалении гематомы и сгустков крови.
При сильном ушибе поясницы может быть разрыв почки, что сопровождается чаще всего травматическим шоком, нарушением мочевыделения, появлением крови в моче, может быть мочевая инфильтрация или излияние мочи в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита. Разрыв почки требует оперативного вме-шательства, а иногда и удаления травмированной почки.
Медицинская помощь заключается в уменьшении болей за счет холода на область поврежденного сустава, применения анальгетиков, иммобилизации, вправлении вывиха в лечебном учреждении. Вправление осуществляется после обезболивания новокаином в области сустава и расслабления мышц по методикам, разработанным для конкретных вывихов. Необходимо проявлять большую
осторожность при вправлении вывиха, так как он может сопровождаться трещинами и переломами костей (необходимо предварительное рентгенологическое исследование). При застарелом вывихе, то есть своевременно не вправленном, в об-ласти сустава происходят рубцовые изменения, и для вправления вывиха необходимо оперативное вмешательство. После вправления вывиха накладывается фиксирующая повязка или гипсовая лонгета на 6-10 и более дней.
Среди вывихов наиболее часто встречаются вывихи плеча. Один из наиболее распространенных способов вправления заключается в следующем: прижатую к туловищу и согнутую в локте руку максимально поворачивают наружу, затем, не разгибая руки в локте, поднимают ее к верху, потом плечо быстро поворачивают внутрь, заводя кисть на здоровую сторону надплечья.
При вывихе нижней челюсти, характеризующимся прежде всего невозможностью закрыть рот, вправление удается без обезболивания и заключается в том, что два больших пальца рук оказывающего помощь оборачиваются салфетками, кладутся на зубы ближе к углам челюсти, нижняя челюсть этими руками оттягивается книзу, остальными пальцами обеих рук подбородок поднимается. Таким образом сдвигается нижняя челюсть и рот закрывается. После вправления челюсть подвязывается пращевидной повязкой на несколько дней для укрепления суставных сумок, уменьшения раскрытия рта и во избежание повторного вывиха. Пища принимается с помощью маленькой ложечки и в жидком виде.
После бывшего когда-то вывиха в связи со слабостью суставной капсулы возможен так называемый привычный вывих, то есть склонность к повторным вывихам даже при незначительном насилии. Привычный вывих нередко вправляет сам пострадавший.
Растяжения связок, укрепляющих сустав, характеризуются резкими болями, значительным ограничением подвижности в суставе, усилением болей при движениях в суставе, быстрым развитием отека или гематомы в области травмы, возможным кровоизлиянием в полость сустава. Медицинская помощь при растяже-ниях связок такая же, как и при ушибах.
При разрывах мышц внезапно появляется боль в месте разрыва, наблюдается западение мышечной ткани в месте разрыва и выпячивание на соседних участках, нарушается функционирование поврежденной мышцы.
Медицинская помощь при разрывах различных тканей: давящая повязка (лучше эластичным бинтом), иммобилизация (предпочтительнее гипсовая лонгета), холод, применение анальгетиков, во многих случаях требуется хирургическое лечение: сшивание сухожилий, связок, мышц, нервов, удаление крови из полости сустава. В дальнейшем рекомендуется лечебная гимнастика, тепловые процедуры, массаж.
нервов, сосудов, внутренних органов, наблюдаются серьезные расстройства кровооб-ращения, иннервации, тяжелые нарушения функций всего организма, чаще всего развивается травматический шок. Наряду с этим после освобождения от сдавления (декомпрессии) развивается состояние травматического токсикоза, обусловленного всасыванием в ткань продуктов распада тканей (аутотоксинов). Аутотоксины губительно действуют на нервную и сердечно-сосудистую системы, печень и почки, что через несколько дней может привести к летальному исходу. Особое внимание необходимо обратить на функции почек, так как гибель бывает за счет острой почечной недостаточности и уремии.
В ближайшие часы после декомпрессии развивается отек поврежденных тканей, разбухшие мышцы становятся очень плотными, кожа холодная, за счет сдавления нервов все виды чувствительности ниже места сдавления резко понижены, бледность кожи сменяется синюшностью с местами кровоизлияний и местами вдавливания, появляются пузыри с геморрагической и серозной жидкостью, пульсация артерий на периферии травмированной конечности ослаблена или отсутствует, движения в сдавленной конечности чаще всего невозможны, температура тела понижена, пульс слабого наполнения и частый, артериальное давление понижено, может появиться тошнота и рвота, мочевыделение (диурез) резко уменьшено, в моче определяются эритроциты и мышечный белок (миоглобин), при нарастании недостаточности почек через несколько дней наступает смерть. Если функции почек постепенно восстанавливаются, то возможны остаточные явления в виде травматических невритов, очагов некроза, контрактур (стягивающих рубцов) и др.
Экстренная медицинская помощь при закрытых переломах состоит в обезболивании, при необходимости -противошоковых мероприятиях, надежной транспортной иммобилизации специальными шинами или с помощью подручных средств, при их отсутствии -путем прибинтовывания травмированной ноги к здоровой, а руки -к туловищу. Иммобилизация фиксирует отломки кости, предупреждает болевой шок и кровотечение, предохраняет окружающие ткани и органы от ранения отломками кости.
В лечебном учреждении проводится новокаиновая блокада и анестезия места перелома, сопоставление (репозиция) отломков, которое будет более успешным под рентгеновским контролем. Существенное смещение отломков препятствует их сращению, поэтому основное требование при лечении -сопоставление отломков и удержание их гипсовой повязкой, гипсовой лонгетой или аппаратом Илизарова в плотном соприкосновении до момента сращения. При наличии многих отломков для сохранения длины конечности рекомендуется скелетное вытяжение. При сложных переломах, когда трудно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении, применяют оперативное лечение. При операции наряду с сопоставлением отломков возможна более надежная фиксация (остеосинтез) с помощью штифтов, закрепляющих пластин, винтов, проволоки и т. п. Иногда проводятся и костно-пластические операции (пересадка костей и суставов, создание искусственного сустава, удлинение конечности), пластика и пересадка мышц, сухожилий, связок,
нервов. Послеоперационные осложнения могут быть следующие: жировая эмболия и тромбоз, воспалительные и нагноительные процессы, остеомиелит, несращение костных отломков и образование ложного сустава, зарастание суставной сумки (анкилоз), тугоподвижность в суставе, атрофия мышц. Заживление переломов происходит последовательно путем образования грануляционной ткани и кристаллизации в ней солей, за счет чего образуется костная ткань, затем происходит рассасывание избыточных тканей и формирование костномозгового канала. Послеоперационное лечение переломов включает новокаиновую блокаду для снятия болей, антибиотики и сульфаниламидные препараты, полноценную белковую, витаминную диету с повышенным содержанием минеральных солей, при возможности рекомендуется ранняя лечебная гимнастика, физиотерапия, что очень важно для профилактики тугоподвижности в суставах, атрофии мышц и других осложнений. Такое лечение должно продолжаться не менее 1 месяца.
Закрытые (как и открытые) переломы костей часто сопровождаются травмами мышц, сухожилий, связок, сосудов, нервных окончаний, иногда и повреждением рядом расположенных внутренних органов, что требует соответствующего лечения. При открытых переломах указанные методики лечения закрытых переломов дополняются лечением собственно ранений.
Закрытые переломы челюсти характеризуются деформацией в случае смещения отломков, кровоизлиянием, отеком, болью, нарушением жевания и речи. При угрозе асфиксии ротовую полость очищают, язык фиксируют. Для иммобилизации используется пращевидная повязка (для нижней челюсти) и повязка с использованием дощечки (для верхней челюсти). Для обезболивания хирургического вмешательства или сопоставления отломков применяется местная анестезия тканей новокаином или проводниковая анестезия мест расположения нервных стволов, иннервирующих область травмы. Зубы, находящиеся на линии перелома, удаляются, поскольку возникает опасность микробного загрязнения области перелома. Лечение проводится с использованием специальных проволочных шин, обеспечивающих сопоставление отломков челюсти за счет связывания зубов между собой и межчелюстной фиксацией резиновой тягой (например, резиновые колечки). В некоторых случаях отломки оперативным путем закрепляются костными швами, внутрикостным стержнем и др. Питание осуществляется путем всасывания жидкой пищи через сомкнутые зубы.
деформацию в области тазобедренного сустава, укорочение конечности, нога повернута наружу, движения в тазобедренном суставе невозможны, при поколачивании по пятке боли в месте перелома усиливаются. При оказании неотложной помощи рекомендуются инъекции обезболивающих веществ. Для тран-спортной иммобилизации используется шина Дитерихса: одна планка шины накладывается от подмышки (захватывая всю стопу), другая -от паха, к стопе прикрепляется подвижная "подошва", которая за счет закрутки вытягивает ногу. Следовательно, с помощью шины Дитерихса происходит фиксация ноги в тазобед-ренном, коленном и голеностопном суставах и осуществляется вытягивание бедра. Лечение перелома часто оперативное с введением в отломки стержня. В случае хорошего сопоставления отломков и наложения гипса на область бедра с захватом таза возможно сращение кости без операции, но дополнительно требуется скелетное вытяжение бедра значительным грузом. Частым осложнением (особенно у пожилых людей) является несращение костей и образование ложного сустава, что приводит к инвалидности.
Закрытые переломы костей таза относятся к тяжелым и часто сопровождаются шоком. Симптомами перелома является усиление болей при надавливании на кости таза сверху и с боков, пострадавший в лежачем положении не может поднять вытянутую ногу (симптом “прилипшей пятки”). Переломы костей таза могут привести к повреждению различных органов и тканей полости таза: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (уретры), прямой кишки, матки, нервных стволов. Возможны расстройства функций тазобедренного сустава на стороне травмы, укорочение ноги за счет смещения кверху поврежденной части таза, гематома паховой или подвздошной области, обширные забрюшинные гематомы, приводящие к анемии, задержка мочеиспускания, гематурия и др. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки возникает перитонит, что требует срочной операции. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологических исследований. При прохождении перелома через тазобедренный сустав в последующем возможно развитие анкилоза, деформирующего артроза, укорочение ноги.
При переломах таза в случае необходимости осуществляются противошоковые мероприятия: введение наркотиков, сердечных средств, переливание крови, внутрикостная и внутритазовая анестезия новокаином и др. При задержке мочи проводится катетеризация или пункция мочевого пузыря. Поскольку при переломах костей таза иммобилизация с помощью шин невозможна, то придают положение "лягушки": пострадавший лежит на ровной постели с согнутыми и разведенными ногами. При расхождении лонного сочленения таз подвешивают в "гамачке", который создает боковое давление и не дает возможности расходиться костям таза в стороны. При смещении половины таза кверху рекомендуется скелетное вытяжение ноги. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря или разрыве уретры для оттока мочи производят цистостомию (разрезают стенку мочевого пузыря и вставляют дренажную трубку), при наличии мочевых затеков -их вскрывают.
мозга чаще всего сопровождается сильным шоком: возбуждение или безучастность, нарушение сознания, бледность, расстройство дыхания и кровообращения (часто при травме шейного отдела).
Пpи оказании пеpвой помощи необходимо соблюдать полную остоpожность, чтобы не вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга: при переломах шейных позвонков рекомендуется наложить на шею толстый ватный "воротник" и провести дополнительную иммобилизацию головы с помощью шин, при переломах позвонков в других отделах необходимо укладывание пострадавшего на щит и фиксация (прибинтовывание) в положении на животе или спине. Разумеется, при необходимости проводятся противошоковые мероприятия, катетеризация мочевого пузыря или накладывается цистостома. В стационаре лечение перелома без повреждения спинного мозга направлено на исправление смещений отломков с последующем наложением гипсового корсета или "воротника". При сдавлении тел шейных позвонков на несколько дней устраивают вытяжение за голову на кровати с приподнятым головным концом (наклонное положение кровати, создавая противотягу разгружает поврежденный отдел позвоночника), затем на 6 неделе накладывают высокий ватный "воротник", который снаружи закрепляют гипсовым бинтом. При переломе грудных и поясничных позвонков рекомендуется вытяжение в течении 2 недель с помощью подмышечных лямок, затем накладывается гипсовый корсет на 2-4 месяца. Сдавление спинного мозга, как правило, требует оперативного лечения в первые дни после травмы (ламинэктомия и др.). В процессе лечения ведется борьба с пролежнями, осуществляется профи-лактика инфекционных осложнений (уросепсис, пиелонефрит, цистит, пневмония и др.). Для профилактики остаточных парезов, контрактур, нарушений функций тазовых органов рекомендуются физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и т.д.
Ожогом считается повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры (более 50-60), агрессивных химических веществ, электрического тока, молнии, активных излучений (ионизирующих, электромагнитных, солнечных). Ожог трети поверхности тела часто заканчивается смертью.
При термических ожогах повышается проницаемость стенок капилляров, что проявляется отеком тканей, происходит омертвение кожи и нередко глубжерасположенных тканей -все это перераздражает нервные окончания и сопровождается сильными болями. В зависимости от глубины поражения тканей ожог может ограничиваться покраснением и отеком тканей (ожог 1 степени). Ожог 2 степени наряду с указанным сопровождается сильными болями (чем больше площадь ожога, тем сильнее явление болевого шока), отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных плазмой крови, при инфицировании пузырей заживление идет вторичным натяжением, выздоровление задерживается до 2 недель. При ожогах 3 степени наступает омертвение всех слоев кожи, болевая чувствительность при глубоких ожогах из-за поражения нервных окончаний может отсутствовать, заживление идет под струпом вторичным натяжением с глубокими рубцами. При ожогах 4 степени кроме кожи некроз и даже обугливание захватывает глублежащие ткани (мышцы, сухожилия, кости), некроз наступает как за счет действия высокой температуры, так и в связи с нарушением кровоснабжения тканей. Заживление идет крайне медленно со значительным нагноением, образованием де-формирующих рубцов и контрактур. При общих глубоких ожогах для заживления нередко требуется операция по пересадке кожи. При обширных поверхностных ожогах (более 20% поверхности кожи) или глубоких ожогах (более 10% поверхности) в первые дни может наблюдаться шок, проявлениями которого могут быть возбужде-ние или безучастность, жажда, озноб, снижение температуры тела, свободной от ожога, бледность кожных покровов, частый пульс (тахикардия), учащенное дыхание. В последующие дни (до 10 суток) из места ожога ядовитые продукты некротизированных тканей всасываются в кровь и возникает острая токсемия, на-блюдается поражение паренхиматозных органов, плазмопотеря, нарушается обмен веществ, что проявляется расстройствами деятельности сердца и легких, лихорадкой
(температура тела 38-40), бессонницей, рвотой, судорогами, спутанным сознанием и другими мозговыми проявлениями, сгущением крови, уменьшением мочеотделения (олигоурия) вплоть до анурии. Присоединение гнойной инфекции (септикотоксемия) ведет к сепсису, анемии и кахексии (истощению), исход которых крайне неблагоприятный.
Первая помощь при ожогах заключается в быстром охлаждении зоны ожога водой, обезболивании, наложении повязки, причем нельзя смазывать ожоговую поверхность мазью, обрабатывать антисептическим раствором, отрывать присохшие части одежды, прокалывать пузыри -все это затрудняет первичный туалет ожоговой раны и способствует инфицированию ожоговой поверхности, рекомендуется транспортная иммобилизация, теплое укрытие, прием горячего чая, кофе. При сильных ожогах большое значение имеет борьба с ожоговым шоком (введение наркотиков, вагосимпатические и местные новокаиновые блокады, антигиста-минные средства -димедрол, супрастин), восполнение дефицита жидкости в организме (переливание крови и плазмы, введение физиологического раствора, глюкозы, плазмозаменяющих и электролитных растворов -полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, полифер, желатиноль, дисоль, трисоль), при рас-стройствах кровообращения и дыхания -проведение соответствующих мероприятий, для борьбы с вторичной инфекцией -введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, рекомендуется высококалорийное, белковое и витаминизированное лечебное питание. Местное лечение ожоговой поверхности чаще всего осуществляется наложением мазевых повязок с антисептическими, анестезирующими, гормональными препаратами и антибиотиками. При обильном гнойном отделении повязки рекомендуется менять ежедневно. Нежизнеспособные ткани необходимо иссекать, поскольку они являются источниками токсинов. В тяжелых случаях для заживления ожогов и восполнения дефекта кожи делаются операции по пересадке кожи (после прекращения обильного отделения гноя и появ-ления здоровых грануляций).
Очень опасны ожоги дыхательных путей и легочной ткани, которые могут быть при вдыхании раскаленного воздуха и газов, перегретого пара, языков пламени. Возникающий при этом ожоговый шок протекает тяжело. При таких ожогах важно применять новокаиновые блокады, ингаляции димедрола и эфедрина с новокаином, антибиотиков.
При термических и химических ожогах органов зрения наряду с ожогом век возможно поражение слизистой оболочки глаза (конъюнктивы) и внутренней среды глаза, что может привести к потере зрения. Особенно опасны ожоги щелочами, поскольку они в отличие от кислот приводят к глубокому поражению глазного яблока. Неотложная помощь заключается в промывании водой с помощью специальной глазной ванночки, резинового баллончика или постоянно увлажняемого комка ваты. В последующем лечение осуществляется закапыванием сульфацил-натрия, обезболивающих растворов (новокаина, дикаина, тримекаина),
закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомициетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложением асептической повязки.
сульфацилнатрия,обезболивающихрастворов(новокаина,дикаина, тримекаина), закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомицетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложением асептической повязки.
Ожоги глаз от действия ультрафиолетового излучения возникают при работе с электросваркой (электроофтальмия), кварцевыми лампами, во время длительного воздействия солнца в сочетании с отражением ультрафиолетовых лучей от снежной поверхности ("снежная слепота"). Проявлением указанных воздействий является временное ослепление, светобоязнь, боли в глазах и слезоточение. Медицинская помощь заключается в холодных примочках, закапывании обезболивающих растворов, ношении темных очков.
явления проходят, но на длительное время остается повышенная чувствительность к холоду. При отморожении 2 степени после согревания наблюдаются сильные боли, озноб, повышение температуры тела, плохой сон. Через 1-3 дня происходит некроз и отслоение поверхностных слоев кожи, отек и образование пузырей с бесцветным или кровянистым содержимым. Полное восстановление некротизированных слоев кожи при благоприятном течении происходит через 1-2 недели, однако возможно присоединение вторичной инфекции. Кожа на длительное время остается чувствительной к температурному и механическому воздействию. При отморожении 3 степени тромбоз сосудов приводит к некрозу всех слоев кожи, однако сильные боли мучают пострадавшего длительное время. Очень часто наблюдается интоксикация с повышением температуры, потрясающими ознобами, потами, угнетением центральной нервной системы и др. Некротизированные участки кожи в течение месяца замещаются грануляциями, а затем рубцовой тканью. 4 степень характеризуется не только некрозом кожи, но и глублежащих тканей, в том числе и костей. Освобождение от некротизированных тканей затягивается на 1-2 месяца с последующим образованием деформирующих втянутых рубцов. Течение болезни часто осложняется септическим состоянием, невритами, парезами, параличами и гангреной конечностей. Значительно повышается чувствительность к другим заболеваниям. Часто требуется оперативное вмешательство вплоть до ампутации нежизнеспособных участков конечностей.
Серьезным осложнением воздействия низких температур является ознобление легких, которое протекает с выраженной одышкой, цианозом, учащенным дыханием, в легких прослушиваются влажные хрипы, затем может развиться недостаточность кровообращения. В тяжелых случаях при нарастающей легочно-сердечной недостаточности возможен летальный исход.
Первая помощь при отморожениях направлена на улучшение кровообращения: согревание в ванне с повышением в течение часа температуры от 20 до 40, массаж отмороженных участков. Рекомендуется наложить асептическую повязку, ввести обезболивающие препараты, дать горячее питье, укутать. В дальнейшем в лечебном учреждении производится хирургическая обработка участков отморожений: вскрытие пузырей, своевременное иссечение омертвевших участков. Для профилактики вторичной инфекции вводится противостолбнячная сыворотка, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения кровооб-ращения, профилактики деформирующих рубцов и контрактур рекомендуются различные физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика. При отморожениях 4 степени при развитии хороших грануляций рекомендуется кожная пластика.
Глава 4
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В народном хозяйстве используется огромное количество токсических веществ -компонентов сырья, промежуточных, побочных, конечных товарных продуктов, а также отходов производства. Производственные яды в виде паров, газов, пыли, растворов, эмульсий и т.п. встречаются во многих отраслях промышленности и сельского хозяйства. Например, в металлургической промышленности для получения различных сплавов применяются такие токсические вещества, как вольфрам, молибден, бериллий, литий, хром и др. В металлообрабатывающей промышленности при травлении металлов кислотами, гальваническом покрытии, цианировании, кадмировании, покрытии лаками, красками в воздух выделяется ряд
ядовитых веществ. В сельском хозяйстве для борьбы с вредителями широко применяются ядохимикаты (пестициды).
Источниками выделения ядовитых веществ могут быть аварии на производстве, ремонтные работы, негерметичное оборудование, недостаточно механизированные и автоматизированные операции транспортировки, загрузки и выгрузки сырья, процессы размола и просеивания материалов, расфасовка готовой продукции. При перемещении жидкости и газов под давлением они могут проникать в окружающую среду через неплотности в оборудовании.
Среди производственных неорганических ядов можно выделить следующие группы: тяжелые и редкие металлы (ртуть, свинец, марганец, цинк, хром, кобальт, ванадий и др.), мышьяк, фосфор и их соединения, цианистые соединения, соединения серы (сернистый газ, сероводород и др.), соединение азота (аммиак, окислы азота и др.), соединения углерода (окись углерода и др.), галогены (фтор, хлор, бром и др.). К наиболее часто встречающимся органическим ядам относятся: углеводороды жирного ряда (бензин и др.), хлорированные углеводороды жирного ряда (четыреххлористый углерод, дихлорэтан), спирты жирного ряда (этиловый, мети-ловый и др.), простые и сложные эфиры, альдегиды, кетоны, гетероциклические сое-динения (фурфурол и др.), углеводороды ароматического ряда (бензол, хлорбензол, нитробензол, ксилол, толуол, анилин и др.).
Поступление ядов через органы дыхания является наиболее опасным путем, так как огромная поверхность легочной паренхимы, усиленно омываемой кровью, способствует быстрому поступлению ядов в кровь и, следовательно, ко всем органам и тканям. Поступление ядов в организм через желудочно-кишечный тракт на-блюдается значительно реже -в основном с загрязненных рук, возможно заглатывание ядовитых веществ из воздуха при задержке в носоглотке. Условия для всасывания ядов в желудке и тонких кишках по сравнению с легкими значительно затруднены как за счет относительно небольшой поверхности соприкосновения, так и за счет того, что желудочный сок и другие ферменты в определенной мере снижают токсичность, а в печени яды в большинстве случаев задерживаются и обезвреживаются. Химические вещества, хорошо растворимые в жирах и липоидах, могут проникать и через кожу, потовые и сальные железы, волосяные мешочки. К таким ядам относятся прежде всего углеводороды жирного и ароматического ряда, их хлор-и нитропроизводные. В производственных условиях нередко происходит комбинированное воздействие на организм нескольких ядов. В большинстве случаев производственные яды действуют по принципу суммации.
Практическое значение имеет то обстоятельство, что присутствие паров токсических веществ в воздухе при высокой температуре повышает опасность острых отравлений, особенно при нарушении терморегуляции организма. Токсическое воздействие ядов усиливается также при физической работе, перенапряжении центральной нервной системы, ослаблении организма при ряде патологических состояний, несбалансированном питании (например, дефицит витаминов), при повышенной индивидуальной чувствительности к тем или иным токсическим веществам.
Если проведение указанных мероприятий по тем или иным причинам невозможно, то работы, связанные с выделением ядовитых газов, пыли, паров, можно проводить в вытяжных шкафах, установить вытяжные зонты над источниками их выделения. Для уменьшения концентрации вредных веществ в воздухе рабочих помещений необходимо устройство механической вытяжки и приточной вентиляции. Индивидуальные средства защиты органов дыхания, кожи, глаз применяються как крайняя мера при работе с токсическими веществами в закрытых пространствах, при загрузочно-разгрузочных, ремонтных работах, ликвидации аварий и т.п.
Определенное значение в предупреждении отравлений имеет постоянный контроль за концентрациями газов и паров, систематический инструктаж по технике безопасности и промышленной санитарии, обучение безвредным методам работы.
Большое значение имеют предварительные перед поступлением на работу медицинские осмотры, направленные на то, чтобы не допустить к работе лиц с заболеваниями, ухудшающими воздействие вредных веществ на организм. Периодические медицинские осмотры выявляют начальные симптомы воздействия вредных веществ, что дает возможность определить вредные участки производства, провести профилактические и лечебные мероприятия: например, сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, перевод на другую работу, специальное лечение, направление в профилакторий, дом отдыха, назначение профилактического питания и др.
Яды при их хроническом воздействии на человека поражают различные органы и системы (политропное действие). Однако в больших концентрациях, приводящих к острому отравлению, многие яды обладают избирательной токсичностью и в соответствии с этим подразделяются на кровяные, нейротоксические, сердечные, почечные, печеночные, дыхательные, желудочно-кишечные.
Наиболее частыми клиническими проявлениями острых отравлений являются психоневрологические расстройства: токсическая кома и интоксикационный психоз (делирий), нарушение терморегуляции (гипо-и гипертермия), повышение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез (гипергидроз, саливация, бронхорея), нарушение нервно-мышечной проводимости (парезы и параличи). Длительно и тяжело протекающие психоневрологические расстройства, вызванные нейротоксическими ядами, обозначают термином "токсическая энцефалопатия". Нарушение функций сердечно-сосудистой системы развивается как за счет непосредственного действия ядов, так и вследствие истощения компенсаторных резервов при токсическом поражении внутренних органов. Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта за счет химических и биологических агентов прояв-ляется диспепсическими растройствами (тошнота, рвота), гастроэнтеритом, желудочно-кишечными кровотечениями (при химическом ожоге кислотами и щелочами). Некоторые яды вызывают непосредственное повреждение специфических клеток печени и почек (токсическая гепато-и нефропатия), клиническими проявлениями чего является желтуха, увеличение и болезненность печени, боли в пояснице, отеки на теле, уменьшение количества выделяемой мочи. В тяжелых случаях развивается печеночно-почечная недостаточность в результате сочетанного поражения этих органов, что часто приводит к смерти. При острых отравлениях часто наблюдается гипоксия за счет расстройств газообмена и тран-спорта кислорода в легких, крови и тканях. Это проявляется нарушением ритма дыхания, одышкой, резким цианозом кожи и слизистых оболочек, возможна и острая дыхательная недостаточность, отек легких. К поздним осложнениям со стороны дыхательной системы относится пневмония.
Острые отравления относятся к поражениям, требующим быстрого распознавания и помощи. Неотложная помощь состоит из комплекса следующих мероприятий: выведения яда из организма (активная детоксикация); специфическая (антидотная) терапия, нейтрализующая токсическое вещество или уменьшающая его токсичность; патогенетическая терапия, направленная на ослабление развивающихся под влиянием яда нарушений функций; симптоматическая терапия,
направленная на защиту жизненно важных функций и поддержание функционирования пораженных органов и систем.
Если токсическое вещество попало на кожу или слизистые оболочки, то нужно быстрее смыть его водой или удалить ватным тампоном, не размазывая по поверхности, а затем промыть этот участок водой.
В стационаре для активной детоксикации применяют форсированный диурез, переливание крови, гемодиализ, перитонеальный диализ. Так, для удаления яда из кровяного русла наиболее простым способом является форсированный диурез за счет приема воды до 3-5 л в сутки, что способствует значительному выведению с мочей циpкулиpующего в кpови яда. В коматозном состоянии подкожно или внутpивенно вводят изотонический pаствоp хлоpида натpия или 5% раствор глюкозы в количестве 3-4 л, одновременно вводят 40-60 мг лазикса, по показаниям до-полнительно проводят ощелачивание крови (капельно вводят 0,5-1,5 л 4% раствора бикарбоната натрия). Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" предупреждает острую почечную недостаточность при отравлениях, вызы-вающих некротические изменения в почках. Перитонеальный диализ осу-ществляется введением в брюшную полость специальных растворов, что эффективно при перераспределении яда из крови в ткани.
мл 0,1% раствора атропина, при необходимости инъекцию повторяют. При развитии токсического шока проводится переливание крови, кровезаменителей и других растворов, вводят гормоны (60-120 мг преднизолона с 500 мл полиглюкина), сердечно-сосудистые средства, наркотические препараты. В случае токсического отека легких внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона с 20 мл 30% раствора глюкозы (при необходимости повторяют), 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида, проводят ингаляции аэрозолой димедрола, эфедрина и новокаина. Для ослабления болевых импульсов (например, при отравлении кислотами и щелочами) рекомендуется внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, состоящей из 50 мл 2% раствора новокаина и 50 мл 5% раствора глюкозы, при сильных болях -подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2 мл 50% раствора анальгина (можно повторить). При токсической гепатопатии применяют витаминотерапию: внутримышечно вводят растворы витамина В-6 (пиридоксина), РР (никотинамида), В-12 (цианкобаламина). Рекомендуется внутривенное введение 20-40 мл 1% раствора глютаминовой кислоты, липоевой кислоты, 40 мл 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, капельная инфузия 10% раствора глюкозы (дважды в сутки по 750 мл) параллельно с внутримышечным введением 15-20 ЕД инсулина. При тяжелой печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение операции гемодиализа и перитонеального диализа.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ЯДЫ
Органические растворители, к которым относится большая группа углеводородов жирного и ароматического ряда и их производных, широко применяются для растворения и обезжиривания различных органических веществ, при покрасочных работах, в производстве синтетических смол, клеев. Органические растворители проникают в организм преимущественно ингаляционным путем, реже через кожные покровы и желудочно-кишечный тракт, обладают в основном наркотическим действием в двух направлениях:
угнетением рефлекторной деятельности,
возбуждением и выраженным последействием с возможными необратимыми поражениями жизненно важных органов.
Острое отравление органическими растворителями характеризуется следующими симптомами: состояние, напоминающее опьянение, нарушение координации движений, возбуждение, возможен беспричинный смех, в дальнейшем могут наблюдаться головные боли и головокружение, угнетенное настроение, сонли-вость, тошнота, рвота, отдельные подергивания (фибрилляции) мышц, судороги, учащение дыхания и пульса, падение артериального давления. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра и падения сердечной деятельности. К симптомам наркотического действия могут присоединиться признаки раздражения носоглотки и глаз (кашель, жжение в горле, слезотечение, гиперемия конъюнктивы глаз и др.).
Лечение острых отравлений, вызванных органическими растворителями: комбинированное применение всех методов ускоренного выведения ядов, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
тpинитpотолуол, анилин, нитpоанилин, хлоpанилин и дp. Пpи острых отpавлениях указанными соединениями хаpатеpны изменения кpови: обpазуется метгемоглобин, неспособный связывать кислород, в дальнейшем происходит разрушение эритроцитов. В легких случаях отравлений наблюдается головокружение, вялость, потеря аппетита, тошнота, учащение пульса, цианоз губ, в крови определяется метгемоглобин. При тяжелых отравлениях вследствие гипоксемии наряду с указанными выражены симптомы поражения центральной нервной системы, в меньшей степени -сердца и печени: сильные головные боли, мелькание перед глазами, шум и звон в ушах, шатающаяся походка, расстройство речи, судороги, пульс учащен, дыхание затруднено, кожные покровы, губы и десны цианотичны, печень увеличена и болезненна, в крови появляется большое количество метгемоглобина -до 30-40%. Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания и сердца. Особенностью отравления динитрохлорбензолом являются выраженные аллергические реакции: отечность кожи, дерматит, сильный зуд, появление водянистых пузырей.
Острое отравление бензином наряду с наркотическим действием протекает с выраженным судорожным влиянием (фибрилляция мышц, дрожание конечностей, языка, век, судороги, болезненность по ходу нервных стволов и т.п.), возможно развитие комы (урежение дыхания и пульса, гипотония, расширение зрачков и др.).
Острые отравления спиртами (метиловый, этиловый, бутиловый, пропиловый, амиловый, аллиловый) характеризуются различными стадиями наркотического опьянения. Особенностью отpавления метиловым спиртом является поражение зрительного анализатора вплоть до слепоты.
Хлоpзамещенные углеводороды жирного pяда, кроме наpкотического действия, обладают последействием, выpажающимся возможной жиpовой инфильтpацией печени, почек, поджелудочной железы, сеpдца. Так, остpые отpавления четыpеххлоpистым углеpодом и дихлоpэтаном хаpактеpизуются не только поpаже-нием центpальной неpвной системы(слабость, головокpужение, головная боль, спутанное сознание, возбуждение, потеpя сознания), но и последующим поpажениям внутpенних оpганов. Наpяду с указанными симптомами вскоpе пpисоединяются тошнота, pвота, понос, падение аpтеpиального давления, тахикаpдия, множе-ственные кpовоизлияния на коже (гемоppагический синдpом), желтуха, увеличение и болезненность печени, позднее -поpажение почек (уменьшение и пpекpащение мочевыделения, уpемия), что является основной пpичиной смеpти.
Сложные эфиpы уксусной кислоты (метилацетат, этилацетат) и кетоны (ацетон) относятся к слабым наpкотикам и в основном оказывают pаздpажающее действие на слизистые оболочки глаз и носоглотки, хотя известны случаи остpых отpавлений. Так, остpое отpавление ацетоном сопpовождается головокpужением, головной болью, состоянием легкого опьянения, тошнотой, сеpдцебиением, повышенной потливостью, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, возможна потеpя сознания.
Среди производственных ядов распространение имеют тяжелые и редкие металлы, применяющиеся для получения легированной стали, твердых, сверхтвердых, жаростойких, кислотоустойчивых и других сплавов, катализаторов и т.д.
Пpи оказании медицинской помощи пpомывают желудок 1% pаствоpом сульфата магния или сульфата натpия с тем, чтобы перевести свинец в тpудноpаствоpимое сеpнокислое соединение, дают слабительные пpепаpаты, молоко, делают клизмы с сульфатом магния, для выведения свинца из организма эффективным является внутривенное капельное вливание 20-40 мл 10% раствора комплексона ЭДТА (динатрийкальциевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) с 500 мл 5% раствора глюкозы в течении 3 дней, при необходимости вли-вание повторяют. После приема комплексона выведение свинца с мочей возрастает в десятки раз. Кроме ЭДТА в качестве антидота возможно применение 5% раствора унитиола. При свинцовой колике рекомендуется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, подкожные инъекции атропина, морфина, промедола или пантопона, внутрь можно давать папаверин, аминазин.
Медицинская помощь такая же, как и при остром отравлении металлическим свинцом. Особенностью является то обстоятельство, что в связи с преобладанием психических расстройств и нарушением сна необходимо назначать наркотики и снотворные препараты (люминал, мединал, амитал-натрий, гексенал и т.п.).
В промышленности ртуть применяется в производстве термометров, выпрямителей, ртутно-кварцевых и люминесцентных ламп и других ртутных приборов, при амальгировании металлов, изготовлении взрывчатых веществ, дезинфицирующих препаратов, лекарственных веществ. В организм соединения ртути поступают через дыхательные пути и пищеварительный тракт, могут всасываться и через кожу. Острые отравления встречаются редко и проявляются преимущественно изменениями со стороны пищеварительных органов и почек: металлический вкус во рту, саливация, стоматит, кpовоточивость десен, pинофаpингит, боли в животе, тошнота, pвота, поносы, в тяжелых случаях наблюдаются явления остpого паpенхиматозного нефpита (полиуpия или олигоуpия, изменение состава мочи). Пpи отpавлении оpганическими pтутными соединениями в основном наблюдается pаздpажение кожных покpовов (токсический деpматит), слизистых оболочек носоглотки, могут быть наpушения деятельности центpальной
неpвной системы (головокpужение, возбудимость или вялость, бессонница, помpачение сознания, галлюцинации и дp.).
Оказание медицинской помощи в основном такое же, что и пpи отpавлении соединениями свинца. В качестве антидота внутpимышечно вводят 10 мл 5% pаствоpа унитиола, связывающего pтутные соединения своими сеpосодеpжащими гpуппами; по пpинципу обpазования тpудноpаствоpимых сеpнокислых соединений pтути действует также гипосульфит натpия (тиосульфат натpия), пpомывание желудка 1% pаствоpом сульфата магния или сульфата натpия, 5% раствором ронгалита (формальдегид-сульфоксилат натрия). Наряду с указанными препаратами рекомендуется внутривенное капельное вливание 10-20 мл 10% комплексона ЭДТА с 300 мл 5% раствора глюкозы, обильное питье, молоко, слизистые отвары, яичные белки, слабительные клизмы. В тяжелых случаях отравления при почечной недостаточности показан гемодиализ ("искусственная почка"), перитонеальный диализ.
Медицинская помощь направлена на ликвидацию расстройств функций органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Лечение: промывание желудка 3% раствором гидрокарбоната натрия или 0,2% раствором танина, солевое слабительное, внутримышечно унитиол, внутривенно капельно 20 мл 10% раствора ЭДТА с 300 мл 5% раствора глюкозы, глюкозо-
новокаиновая смесь (500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина), антибиотики, витаминотерапия.
Соединения хрома применяются в производстве сплавов, при гальванохромировании металлов, дублении кожи, пpиготовлении кpасок и т.д. Воздействие хроматов сказывается в воспалении слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, появляются риниты, ларингиты, трахеобронхиты. Повышенная чувствительность к хрому может привести к заболеванию типа бронхиальной астмы.
Пpомышленные газы pаздpажающего действия (хлоp, аммиак, сеpнистый и сеpный ангидpид, сеpоводоpод, окислы азота) оказывают pефлектоpное сокpащение мышц дыхательных путей в pезультате pаздpажения неpвных окончаний слизистых оболочек носоглотки, тpахеи, бpонхов, что пpиводит к гипоксемии и втоpичным изменениям в сеpдечно-сосудистой системе. Последствиями остpых отpавлений могут быть хpонические бpонхиты, пневмония, бpонхиальная астма и т.п. Пpи остpых
отpавлениях pаздpажающими газами отмечается пеpшение в гоpле, сухой кашель, одышка, слезотечение и боли в глазах, головная боль, головокpужение, тошнота, pвота, явления лаpингита, тpахеита, бpонхита, в тяжелых случаях возможен угpожающий жизни токсический отек легких, паpалич дыхательного центpа.
Медицинская помощь состоит в ингаляции кислоpода, каpбогена, внутривенном введении глюкозы, инъекциях лобелина, цититона, сердечных препаратов, при сильном кашле -внутрь кодеин, дионин.
Окись углеpода обpазуется пpи неполном сгоpании углеpодсодеpжащего топлива. Поступая чеpез легкие в кpовь, окись углеpода блокиpует гемоглобин, обpазуя каpбоксигемоглобин, что наpушает доставку кислоpода тканям (тканевая гипоксия). Постpадавший жалуется на головокpужение, головную боль, биение и давление в висках, шум в ушах, сонливость, тошноту, слезотечение, кашель, галлюцинации, стеснение в гpуди. Объективно отмечается хаpактеpный синюшно-кpасный цвет кожи, частый пульс, повышение и затем падение аpтеpиального давления, pасшиpение зpачков, слабая pеакция на свет, углубленное дыхание. В тяжелых случаях наблюдается фибрилляция мышц и даже судороги, потеpя способности двигаться, может быть потеpя сознания, непpоизвольное мочеиспускание и дефекация, смеpть может наступить от паpалича дыхательного центpа.
Неотложная помощь заключается в пpодолжительной ингаляции кислоpода с углекислым газом, а пpи необходимости -в длительном искусственном дыхании, pекомендуются инъекции лобелина, глюкозо-новокаиновой смеси, кофеина, камфоpы, коpдиамина.
Этиленгликоль входит в состав антифpиза -незамеpзающей жидкости, заливающейся зимой в pадиатоpы машин. Пpи остpом отpавлении антифpизом, если его случайно выпьют как спиpтной напиток, поpажается центpальная неpвная система: появляются головные боли, чувство опьянения, тошнота, pвота, жажда, си-нюшность кожи, холодный пот, похолодание конечностей, сонливость, спутанность сознания, бред, расширение зрачков, одышка, тахикардия, повышение температуры. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания, почечная недостаточность и уpемическая кома, отек легких, сеpдечно-сосудистая недостаточность, неpедко наступает смеpть.
Неотложная помощь: промывание желудка и кишечника, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция или 20 мл 20% раствора тиосульфата натрия, капельное вливание 500 мл 10% pаствоpа глюкозы, обильное питье воды, внутpь или внутривенно слабые растворы этилового спиpта, пpи тяжелых отpавлениях -гемодиализ, пеpитонеальный диализ.
Соединения синильной кислоты (цианиды) пpименяются пpи синтезе каучука, оргстекла, синтетического волокна, при гальваническом покрытии металла, в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями и т.д. Цианиды легко всасываются через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, бло-кируют дыхательные ферменты крови, в результате чего развивается тканевая гипоксия. При остром отравлении могут быть следующие симптомы: горьковатый вкус во рту, головная боль, головокружение, учащение пульса, гиперемия кожи, цианотичность слизистых оболочек. В тяжелых случаях развивается мучительная одышка, чувство стpаха, потеpя чувствительности и pефлексов, потеpя сознания, судоpоги, падение сердечной деятельности, остановка дыхания и смеpть.
Неотложная помощь: в качестве антидота -ингаляции амилнитpита (2-3 ампулы), пpомывание желудка, внутpивенно 10 мл 1% pаствоpа нитpита натpия, 50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 50 мл 1% раствора метиленового синего, 20-40
мл 40% раствора глюкозы, вдыхание кислорода, назначение сердечно-сосудистых средств, при необходимости -реанимационные мероприятия.
Более сильными повреждающими свойствами обладают минеральные кислоты (серная, соляная, азотная), в меньшей степени -органические (уксусная, муравьиная, щавелевая). Характерным для всех кислот является местный химический ожог и некроз. Общее действие сказывается в падении сердечной деятельности, интокси-кации за счет всасывания в кровь продуктов некроза, возможен болевой и токсический шок. Пpи пpиеме кислот внутpь наблюдаются сильные боли и жжение во pту, пищеводе и желудке, невозможность глотать, слюнотечение, pвота с кpовью и слизью. Слизистые оболочки pотовой полости кpасные, отечные, пpи отеке слизистой оболочки гоpтани возможна асфиксия, на месте химического ожога обpазуется стpуп белого, желтого или буpого цвета в зависимости от вида кислот. Во вpемя шока лицо постpадавшего бледное, зpачки pасшиpены, наблюдается одышка, снижение аpтеpиального давления, плохо пpощупывается пульс, в ближайшие часы возможна смеpть за счет болевого шока и остpой сеpдечной недостаточности. В последующие дни смеpтельный исход может быть за счет пеpфоpации пищевода или желудка, гнойных воспалительных пpоцессов в пищеводе, сpедостении, а также за счет почечной недостаточности, токсического поpажения печени, пневмонии.
Пpи остpом отpавлении щелочами (едкий натpий, едкий калий, каустическая сода, нашатыpный спиpт, негашеная известь) химический ожог выpажен сильнее по сpавнению с отpавлением кислотами. Поэтому пpи отpавлении чеpез pот появляются глубокие язвы pотовой полости белого или сеpого цвета. В остальном симптоматика такая же, как и пpи отpавлении кислотами (хотя общее состояние несколько легче).
Неотложная помощь пpи остpом отpавлении кислотами и щелочами заключается в обильном пpомывании желудка водой или слабым pаствоpом щелочи (пpи отpавлении кислотой), слабым pаствоpом кислоты (пpи отpавлении щелочью), для снятия болей повтоpно подкожно вводят по 1 мл 2% pаствоpа моpфина или пантопона. Внутpь pекомендуется пpинимать кусочки льда, моpоженое, обволакивающие пищевые вещества (яичные белки, сливочное и подсолнечное масло, кисель, слизистые отваpы), под кожу -500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, при обильной саливации -атропин, по показаниям -сердечные препараты (подкожно 1 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 20% раствора камфоры), внутримышечно 60 мг преднизолона. В лечебном учреждении проводят вливание плазмозаменяющих растворов, назначают диуретики, обезболивающие препараты.
СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ЯДОХИМИКАТЫ
Ядохимикаты (пестициды) применяются для уничтожения сорных растений, микроорганизмов, грибков, слизней, моллюсков, червей-паразитов, клещей, насекомых и их яиц, грызунов и др. Способы внесения ядохимикатов: опыление, опpыскивание, фумигации (за счет газов), аэрозоли, протравливание, интоксикация, отравление приманок. Форма применения одного и того же вещества может быть разной: водный или масляный раствор, суспензия, смачивающиеся порошки, эмульсия, дуст (порошок с наполнителем), паста. Ядохимикаты, применяемые для различных целей в форме масляного раствора, масляных эмульсий и паст, оказывают на человека большее токсическое действие по сравнению с порошкообразными препаратами или водными эмульсиями. Это объясняется тем, что первые формы хорошо прилипают к коже, одежде, растениям и их плодам, поэтому длительное время удерживаются на них и лучше всасываются.
С гигиенических позиций к ядохимикатам предъявляются следующие требования: наименьшая токсичность для человека, домашних животных, птиц и полезных насекомых, отсутствие у препаратов кумулятивных свойств, безвредность для защищаемых объектов, неустойчивость к факторам внешней среды (выветривание, дождевание, инсоляция). Наиболее приемлимы с гигиенической
точки зрения те ядохимикаты, которые оказав свое действие на вредителей, вскоре распадаются на нетоксические вещества под действием факторов внешней среды.
Для профилактики отравлений ядохимикатами необходимо соблюдать санитарные правила по хранению, транспортировке и применению ядохимикатов. Лучше всего использовать менее стойкие препараты. Наиболее радикальной мерой является использование биологических и физико-биологических методов унич-тожения вредителей. Концентрации ядохимикатов в рабочей зоне не должны превышать предельно допустимых величин. Во время работы с ядохимикатами запрещается прием пищи, курение, хранение в карманах продуктов. После работы необходимо принимать душ. Особая осторожность должна быть при употреблении продуктов, обработанных ядохимикатами. При подготовительных работах нужно механизировать вскрытие тары, приготовление суспензий, дустов и других форм, загрузку их в самолеты, тракторные опрыскиватели и опылители. Машины и аппараты, применяемые для протравливания семян, должны быть герметичны. Работающие с ядохимикатами должны быть ознакомлены со способами безопасной работы с ними, обеспечены спецодеждой и защитными приспособлениями (противогаз, респиратор, очки и т.п.). Длительность работы устанавливается в пределах 4-6 часов. Рекомендуется назначение профилактического питания.
Большое распространение имеют хлор-и фосфорорганические ядохимикаты, реже применяются ртутьорганические, мышьяксодержащие и другие.
Неотложная помощь при остром отравлении фосфорорганическими ядохимикатами специфическая: вводят подкожно 2-3 мл 0,1% раствора атропина или других реактиваторов холинэстеразы (1 мл 15% раствора дипироксина, 3 мл 40% раствора изонитрозина). При отравлении через рот необходимо промывание желудка со взвесью активированного угля, рекомендуется обильное питье 2% раствора гидрокарбоната натрия. При возбуждении пострадавшего вводят внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2 мл 2,5% раствора аминазина. В лечебном учреждении при коматозном состоянии, при нарастании потливости, слюнотечения, бронхореи дозу атропина в течение суток увеличивают (10-20 мл) до расширения зрачков, избегая передозировки, что проявляется резким расширением зрачков, сухостью, гиперемией и повышением температуры кожи. При необходимости проводят гемодиализ.
Неотложная помощь при острых отравлениях хлорорганическими ядохимикатами, наряду с промыванием желудка, заключается в форсированном диурезе с ощелачиванием крови, введении 10 мл 10% раствора глюкозы и хлорида кальция, показано введение витаминов С, РР, В-1,В-12, если развиваются судороги, то назначают диазепам, барбамил.
Для протравливания семян различных сельскохозяйственных культур (для защиты от грибковой плесени) применяют ртутьсодержащие препараты, в частности, гранозан, являющийся высокотоксичным для человека. Поэтому недопустимо употребление в пищу продуктов, приготовленных из протравленного зерна, смешивать с непротравленным зерном, хранить вместе с другими продуктами. При остром отравлении пострадавший жалуется на общую слабость, снижение памяти, заторможенное сознание, головную боль, нарушение сна, понижение аппетита, тошноту, жажду, металлический привкус и жжение во рту, избыточное слюноотделение, зубные боли, парестезии в конечностях (одеревенение, покалывание, ощущение "ползания мурашек"). Наблюдается покраснение зева, белый налет, разрыхленность и припухлость десен, появляются боли в сердце, одышка, снижается артериальное давление, урежается пульс.
Лечение: промывание желудка, внутримышечно унитиол, внутривенно ЭДТА с глюкозой, тиосульфат натрия, витаминотерапия, рекомендуется также гемодиализ и перитонеальный диализ.
Для борьбы с вредителями используются также соединения мышьяка (арсенит натрия и кальция, арсенат кальция). Соединения мышьяка дают картину воспаления желудка и кишечника: металлический вкус и чесночный запах изо рта, тошнота, рвота с примесью желчи, сильные боли в животе, частый жидкий стул, на-поминающий рисовый отвар. Поскольку мышьяк также и гемолитический яд, то резко уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов, может быть гемолитическая желтуха, моча окрашивается в темный цвет. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность (олиго-и анурия), могут быть судороги, потеря сознания, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. Впоследствии могут быть нервиты, парезы, параличи.
Лечение: промывание желудка водой с добавлением активированного угля, сернокислой магнезии, унитиола, солевое слабительное, клизмы, молоко, слизистые отвары, масло, в качестве антидота назначают инъекции унитиола, внутривенное введение ЭДТА с глюкозой, при резких болях в кишечнике -инъекции 1 мл 0,2% раствора платифиллина или 1 мл 0,1% раствора атропина. В первые сутки
рекомендуется форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ. При падении сердечной и дыхательной деятельности проводятся соответствующие мероприятия.
Препараты меди (медный купорос, бордоcская жидкость, купронафт, хлорокись меди) могут вызывать острые отравления. При попадании через рот появляется металлический вкус во рту, жажда, тошнота, саливация, рвота сине-зелеными массами, резкие боли в животе, кровяной понос, желтуха, иногда острая почечная недостаточность вплоть до уремии. При попадании препаратов меди через дыхательные пути развивается симптомокомплекс "меднопротравочной" лихорадки, напоминающей "литейную" лихорадку: воспаление верхних дыхательных путей, сухой кашель, одышка, озноб, повышение температуры до 39-40, профузный пот, мышечные боли и т.д.
Лечение при отравлении через рот: промывание желудка 8% раствором марганцевокислого калия, 0,1% раствором желтой кровяной соли, обильное питье, солевое слабительное, инъекции 100 мл 30% раствора тиосульфата натрия, унитиола, ЭДТА с глюкозой, глюкозо-новокаиновой смеси, витаминотерапия, при сильной рвоте вводится аминазин. Запрещается давать молоко и жиры.
В качестве ядохимикатов применяются также производные синильной кислоты (цианамид кальция, цианплав), фенола (нитрафен, пентахлорфенол, динитрофенилкарбонат и др.), карбаминовой кислоты (алипур, карбин, севин, карбатион и др.), алкалоиды, содержащие никотин и анабазин (табачная пыль, та-бачный настой, никотин-сульфат, анабазин-сульфат), соединения фтора (фтористый натрий, фторацетамид), брома (метилбромид) и ряд других препаратов, которые могут вызвать острые отравления человека при несоблюдении техники безопасности и нарушении санитарных правил.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И АЛЛЕРГОЗЫ
Особыми формами токсического поражения организма являются аллергические реакции и аллергозы. Аллергены -генетически чужеродные организму человека химические и биологические компоненты, которые могут вызвать резкие патологические реакции. Хронически протекающие аллергические заболевания называются аллергозами. Чаще всего чужеродное вещество в организме нейтрализуется, связывается и выводится. Однако при ослаблении или перенапряжении иммунной системы (например, при повышенной общей заболеваемости, неблагоприятных условиях труда и быта, повышенной индивидуальной чувствительности и др.) значительно повышается риск острых аллергических реакций и аллергозов.
Наиболее часто встречаются:
химические аллергены искусственного и природного происхождения (акрилы, альдегиды, эпоксиды, полиуретаны и другие полимеры), соединения редких металлов (никель, хром, кобальт, молибден, бериллий, платина, цирконий, палладий и др.), нефтепродукты, канифоль и др.;
микробные аллергены, действие которых значительно сильнее химических (микрофлора животноводческих ферм, продукция микробиологических заводов, микрофлора растительных волокон и др.);
растительные аллергены (зерновая пыль, хлопок, лен, какао, чай, табак, эфирно-масличные культуры, цветочная пыльца и др.);
животные аллергены (шерсть, перхоть, пух, перо, кокон шелка и др.). Соответственно указанному аллергозами чаще всего страдают трудящиеся,
занятые в следующих производствах:
химическая промышленность (производство, переработка, применение синтетических веществ);
-химико-фармацевтическая промышленность (изготовление, переработка, хранение лекарственных препаратов, лекарственных трав и др.);
микробиологическая промышленность (белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики, ферментные добавки, гидролизный спирт и др.);
сельское хозяйство (птице-и животноводческие фермы, растительная пыльца и др.);
металлургия, угледобыча, машиностроение, металлообработка, приборостроение, электроника, стройиндустрия, строительство (металлы-аллергены, краски, лаки, растворители, смазка, эпоксидные и формальдегидные смолы, цемент, гипс и др.).
Относительно большой удельный вес приходится на острые аллергические реакции, возникающие в быту при применении ядохимикатов, синтетических моющих средств, лаков, при контакте с домашними животными и т.д. Аллергические реакции могут появляться в виде дерматита, крапивницы, бронхиальной астмы, астматического бронхита, ринита и т.д.
АЛКОГОЛЬ
Легкая степень опьянения характеризуется снижением критического отношения к себе и к обстановке, совершением непродуманных поступков. При средней степени опьянения нарастает вялость, сонливость, снижается умственная работоспособность, нарушается координация движений, речь, ориентация в окружающей обстановке. При глубокой степени опьянения кроме указанных признаков развивается коматозное состояние, мышечная слабость, урежение дыхания, тахикардия, наблюдается гиперемия лица и конъюктив, снижение температуры тела, сужение зрачков, кожа холодная и липкая. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, непроизвольное отхождение мочи и кала. Состояние алкогольной интоксикации длится 5-12 часов и более.
кордиамина, 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора коразола и 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора. Алкогольную кому хорошо снимает водная нагрузка путем внутривенного капельного введения 1-1,5 л изотонического раствора или 5% раствора глюкозы. Параллельно внутривенно струйно вводится 50-
70 г мочевины или 10% раствор маннита, после водной нагрузки возможно внутривенное введение 100-200 мг фурасемида (лазикса). После введения указанных растворов рекомендуется капельное внутривенное введение 6 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия, 10 г глюкозы, растворенных в 1 л воды. Коматозное состояние можно купировать гипербарической оксигенацией (нахождением в барокамере под избыточным давлением 2-3 атмосферы).
После тяжелого опьянения часто развивается синдром похмелья (абстиненция), который характеризуется рядом расстройств: чувство физического недомогания, учащение сердцебиения, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, иногда понос, потливость, дрожание рук и всего тела, неуверенность в движениях, тревога, страх смерти, расстройство сна с кошмарными сновидениями, подавленное настроение, чувство стыда, раскаяния, мысли о том, что все окружающие презирают его, смеются над ним, непреодолимое влечение к алкоголю для снятия крайне неприятных ощущений.
Купирование абстинентных состояний проводится с целью улучшить обмен веществ, ликвидировать соматические и психические расстройства, предотвратить возможные осложнения. После снятия острой алкогольной интоксикации
рекомендуются внутривенные инъекции 15-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия и внутримышечные инъекции 10-20 мл 5% унитиола. Тиоловые препараты способствуют выведению из организма ядовитых продуктов обмена алкоголя (ацетальальдегиды, пировиноградная кислота и др.), восстановлению функционирования ферментных систем. Такое лечение может повторятся несколько дней. Дефицит витаминов после алкогольной интоксикации восполняется внутримышечным введением 2-3 мл 6% раствора тиамина (витамина В-1), 5 мл 5% раствора пиридоксина (витамина В-6), никотиновой кислоты (витамина РР), аскор-биновой кислоты (витамина С). Полезным является употребление продуктов, содержащих большое количество витаминов (овощи, фрукты). Для купирования абстинентного синдрома можно применять инсулинотерапию. При абстиненциях с нарушением сна, психическими, невротическими, астеническими расстройствами в зависимости от характера расстройств назначают деазепам, седуксен, реланиум, элениум, нитразепам, радедорм, феназепам, хлорпродиксен, терален, неулептил, пиразидол, меллерил, тизерцин, галлоперидол, трифтазин, этаперизин и др. Ликвидация гипоксии в период абстиненции возможна в барокамере, ингаляциями кислорода, подкожным введением кислорода. Определенное значение для купирования абстинентного синдрома имеет психотерапия, электросон, физиотерапия (прежде всего, водные процедуры), иглорефлексотерапия.
Наиболее распространенными суррогатами алкоголя являются технический спирт с примесью метилового спирта, альдегида и др., одеколоны и лосьоны (примеси -метиловый спирт, альдегиды, эфирные масла), клей БФ (фенольноформальдегидная смола и поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне, хлороформе), политура (содержит ацетон, бутиловый и амиловый спирты). Симптоматика и лечение при острых отравлениях суррогатами мало отличаются от отравления этиловым спиртом, хотя суррогаты токсичнее этилового спирта. Например, метиловый спирт образует в организме формальдегид и муравьиный спирт. Острое отравление проявляется психотропным (наркотическим), нейротоксическим (дистрофия зрительного нерва) и нефротоксическим действием. При отравлении отмечаются мелькание "мушек" перед глазами, неясность видения, сужение поля зрения, зрачки расширены, реакция на свет ослаблена, через несколько суток может наступить слепота, кожа и слизистые оболочки гиперемированы с синюшним оттенком, язык обложен серым налетом, тахикардия, артериальное давление сначала повышается, затем падает, сознание спутанное, возможно воз-буждение, судороги, гипертонус мышц конечностей и затылочных мышц, потеря сознания, паралич дыхания. Наряду с лечением, применяемым при отравлении алкоголем, в качестве противоядия применяют внутрь 100 мл 30% этилового спирта, при коматозном состоянии внутривенно капельно вводят 5% этиловый спирт из расчета 1 мл на 1 кг массы тела.
НИКОТИН
Лечение: промывание желудка раствором перманганата калия или взвесью активированного угля, обильное питье, солевое слабительное, внутривенно капельно 20-50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл 5% раствора глюкозы, внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, при судорогах -внутривенно 10 мл 10% раствора барбамила или 2 мл 2% раствора дитилина, 1% раствор хлоралгидрата в микроклизме, при тахиаритмии -внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида, 1 мл 0,6% раствора коргликона с 40% раствором глюкозы, при брадикардии -
подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция внуривенно, при одышке -вдыхание кислорода.
НАРКОТИКИ
Наркотики (анаша, гашиш, опий, морфин, дионин, омнопон, понтопон, промедол, текодин, дионин, кокаин, кодеин, героин, фентанил, пентазоцин и др.) получают из снотворного мака, индийской конопли, синтетическим путем. При остром отравлении наблюдается психическое возбуждение, эйфория, смех, легкость движений, притупление болевой чувствительности, сухость во рту, шум в ушах, в последующем может быть сонливость, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, гиперемия кожи, замедление пульса, понижение температуры, падение артериального давления, характерным является сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, дыхание редкое, прерывистое, исчезновение рефлексов, потеря сознания, иногда судороги, может наступить смерть от паралича дыхания.
Неотложная помощь: промывание желудка 0,25% раствором марганцевокислого калия или 0,2% раствором танина, внутривенное введение антидотов -1-2 мл 0,5% растворов налорфина (анторфина) или налоксена, при их отсутствии -подкожное введение атропина, инъекции лобелина или цититона, сердечно-сосудистых препаратов (кофеин, карфора, кордиамин, кардиазол). В условиях стационара при тяжелых отравлениях рекомендуется искусственная вентиляция легких с кислородом, форсированный диурез, перитонеальный диализ.
ОТРАВЛЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УКУСАМИ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ, УЖАЛЕНИЕМ
НАСЕКОМЫМИ
Указанные отравления проявляются чаще всего поражением как центральной, так и периферической нервной системы, что обусловливает разнообразие патологических проявлений. Присутствие белкового компонента в ядах может привести к местным и общим анафилактическим (по типу аллергических) реакциям. Не исключено воздействие ядов на кровь.
Неотложная помощь в первые минуты заключается в выдавливании из места укуса первых капель крови, энергичном отсасывании губами яда из ранки, быстром сплевывании и прополаскивании рта водой. После отсасывания яда накладывается повязка. Для уменьшения всасывания яда рекомендуется холод на место укуса, иммобилизация пострадавшей конечности. Применяют обезболивающие средства, в место укуса можно ввести 3 мл 0,5% раствора новокаина или 0,3 мл 0,1% раствора адреналина, пострадавшему дают обильное питье. Разумеется, эффективным средством лечения отравления змеиным ядом является введение поливалентной антизмеиной сыворотки (не позднее получаса после укуса). Во избежание анафилактического (сывороточного) шока сыворотку необходимо вводить дробно, для предупреждения аллергических реакций дают 10 мг преднизолона.
Неотложная помощь такая же, как и при укусах змей: при возможности отсосать яд, покой, иммобилизация, обильное питье, специфическая сыворотка (при ее отсутствии возможно введение антизмеиной сыворотки), преднизолон внутрь, внутримышечные инъекции 1 мл 50% анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена,
10 мл 10% раствора глюконата кальция, по показаниям -сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), при остановке дыхания -искусственная вентиляция легких.
При ужалении насекомыми после удаления жала местно пpименяют холод, дают обильное питье, желательно ввести специфическую сыворотку или заменить противозмеиной, пpотивопауковой. Для уменьшения боли и отека можно на кожу нанести гидрокортизоновую мазь, ввести обезболивающие препараты. При по-вышенной чувствительности к яду рекомендуется димедрол, пипольфен, преднизолон. В случае отека языка, гортани необходимо вытянуть язык наружу с тем, чтобы освободить дыхательные пути, сделать холодный компресс на шею, рекомендуются инъекции атропина, димедрола, гидрокортизона. При анафилактическом шоке больного рекомендуется уложить с низко опущенной головой, к ногам прикладывают грелки, вводят адреналин (норадреналин), 5% раствор глюкозы, 5% раствор гидрохлорида эфедрина, 0,1% раствор нитрата стрихнина. При астматическом состоянии вводят 2,4% раствор эуфиллина, при угнетении дыхания -1 мл цититона.
ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Пищевым отравлением называется острое заболевание, возникающее от употребления пищи, содержащей ядовитые вещества микробного и немикробного происхождения, как правило, охватывающее группу людей, объединенных общим для всех продуктом питания. От больного человека к здоровому пищевые отравле-ния, как правило, не передаются, что принципиально отличается от кишечных инфекций.
при легкой форме токсикоинфекции являются тошнота, боли в животе, иногда рвота, понос до 10 раз в сутки (наиболее стойкий признак), температура тела нормальная или субфебрильная. Токсикоинфекция средней тяжести сопровождается схваткообразными болями в животе, мучительной тошнотой с повторной рвотой, частым поносом с потугами (тенезмами), слизью, иногда с примесью крови, выражены явления интоксикации (учащение пульса, дыхания, повышение или падение артериального давления, изменение состава крови, жажда, обложенный и сухой язык, бледность кожных покровов, головная боль, характерна высокая температура и т.д.). Тяжелая форма характеризуется общим тяжелым состоянием, слабым нитевидным пульсом, падением диуреза, болями в конечностях, иногда парезами и параличами мышц, явлениями нарастающего коллапса. Желудочно-кишечные явления могут быть выражены в резкой степени (неукротимая рвота и понос), а могут и отсутствовать, что затрудняет установление диагноза.
Специфического лечения токсикоинфекций нет. Лечение заключается в возможно раннем выведении из желудочно-кишечного тракта зараженной пищи и микроорганизмов (промывание желудка, слабительные), симптоматическая терапия, общеукрепляющие и сердечные средства.
Кишечное содержимое человека, животных, птиц, рыб, яйца водоплавающих птиц, а также выделения из носоглотки, мокрота, грязные руки, обувь, грязная посуда, разделочные доски, загрязненная вода, то есть практически любые объекты внешней среды могут содержать указанные возбудители токсикоинфекций. Поэтому при нарушении санитарного режима при транспортировке, разделке, обработке, хранении, употреблении продуктов может быть их обсеменение микробами. При таком контактном обсеменении продуктов сразу после заражения опасность отравления чаще всего незначительная. Кроме того, при термической обработке микробы погибают. Однако продолжительное хранение вне холодильника способствует превращению первично небольшого загрязнения в массивное, способное вызвать отравление. Быстро размножаются микробы в скоропортящихся и измельченных продуктах, которые являются хорошей питательной средой для микробов (субпродукты, фарш, студни, заливные блюда, винегреты, салаты, паштеты, вареные колбасы и т.п.). Следовательно, надежной профилактикой токсикоинфекций является достаточная термическая обработка продуктов /при температуре свыше 80 в течение 10 минут микробы погибают). Тем не менее, это не ликвидирует другой опасности -интоксикаций, вызванных токсинами стафилококков.
мощью зонда или вызыванием рефлекторной рвоты после приема большого количества воды или слабых антисептических растворов.
Самым опасным пищевым отравлением является ботулизм, смертность от которого при отсутствии раннего специфического лечения составляет около 70%. Микробы, вызывающие ботулизм, устойчивы к низким температурам и химическим веществам, поскольку образуют защитные оболочки -споры. Споры сохраняют жизнеспособность при зимовании в почве, замораживании в холодильнике, устойчивы к солению, маринованию, заливанию сахарным сиропом. Споры часто присутствуют в почве при ее загрязнении фекалиями животных и птиц. В связи с этим грибы, овощи, ягоды и другие продукты питания, контактирующие с почвой, могут быть загрязнены спорами. В анаэробных условиях (без доступа воздуха, например, в герметично закатанных банках) выделяется ботулотоксин, оптимальной температурой для накопления которого является 20 и несколько выше. Споры погибают и токсин разрушается при кипячении в течение 10-15 минут. Поэтому при загрязнении продуктов землей необходима глубокая термическая обработка. Профилактикой отравления является также консервирование и хранение продуктов в аэробных условиях, то есть без герметизации. Случаи ботулизма бывают преимущественно при употреблении консервов, изготовленных в домашних условиях без термической обработки (герметически закатанные банки с грибами, овощными солениями, засахаренными ягодами и плодами или с недостаточной термической обработкой, например, пастеризация при 70-80). В связи с увеличением домашнего консервирования удельный вес ботулизма возрастает. Возможно образование ботулоксина и при заводском консервировании в случае нарушения технологического режима (недостаточная термическая обработка). Свидетельством наличия в консервах жизнеспособных анаэробных микробов (возможно и возбудителей ботулизма) является вздутие банки (бомбаж) за счет газовыделения микробами. Поэтому бомбажные банки рекомендуется уничтожать. Отравление может быть при употреблении сырокопченой колбасы, солений, рыбы холодного копчения, рыбного и мясного балыка, растительных консервов без термической обработки, то есть в тех случаях, когда продукты, обсемененные спорами за счет загрязненной почвы или фекалиями животных, не подвергались термической обра-ботке и были созданы анаэробные условия. Например, такое случалось при набивании загрязненного колбасного фарша в герметическую оболочку или загрязненную кишку, а также за счет сала, нашпигованного загрязненными ку-сочками чеснока (анаэробные условия создаются при слипании проколов в сале). Инкубационный период при ботулизме -12-24 часа. Под действием ботулотоксина (самого сильного природного яда) поражаются черепно-мозговые нервы. К ранним симптомам относятся изменение величины зрачков (анизокария), подергивание глаза (нистагм), опущение века (птоз). В дальнейшем могут поражаться черепномозговые нервы, регулирующие работу мимических мышц вплоть до их паралича (амимия), возможны парезы и параличи грудинно-ключично-сосцевидных мышц, вследствие чего невозможно удерживать голову, характерны также парезы и параличи мышц мягкого неба, языка, глотки, гортани, что приводит к нарушению речи, невозможности произносить звуки (афония), нарушается жевание, глотание, пища и вода попадают в дыхательные пути. При поражении блуждающего нерва возможно урежение пульса, снижение артериального давления, понижение температуры тела. Смерть наступает за счет токсического паралича сосу-додвигательного и дыхательного центров. Характерным признаком ботулизма, несмотря на поражение головного мозга, является сохранение ясного сознания вплоть до смерти.
Лечение ботулизма только специфическое -антиботулинической сывороткой.
В связи с тем, что пищевые отравления микробного происхождения могут приобрести массовый характер, необходимо расследование для выявления источников отравления и проведения срочных мероприятий для прекращения распространения или повторения пищевых отравлений. Санитарные врачи обязаны выявить продукты, послужившие причиной отравления, и тотчас их изъять.
Обобщая данные опроса, устанавливают продукт (чаще всего один), который был общим для всех пострадавших и съеденный за время, соответствующее инкубационному периоду, этот продукт, как правило, и является причиной отравления. Необходимо установить место и обстоятельства, способствующие отравлению: нарушение сроков хранения и реализации продуктов, загрязнение продуктов в домашних условиях, в столовой, на предприятии по переработке сельхозпродукции, недостаточная термическая обработка, заражение продуктов от больных людей, животных и т.д. Для этого производятся бактериологические исследования остатков пищи, смывов с оборудования пищеблока и пищевого предприятия, с рук, одежды и носоглотки лиц, контактирующих с продуктами, обследуется санитарное состояние пищеблока, магазина, выполнение правил личной гигиены и др. При установлении причин и места заражения продуктов производятся соответствующие мероприятия (например, дезинфекция оборудования, отстранение от работы заразоносителей). Окончательный диагноз пищевого отравления микробного происхождения ставится на основании реакции агглютинации сыворотки крови пострадавших с колониями микробов, выделенными из пищи, испражнений, рвотных масс, смывов с оборудования и рук (в частности, у пострадавших на 5-7 день в крови вырабатываются специфические антитела к конкретным микроорганизмам, вызвавшим пищевое отравление). Если собрать выделения больного и остатки пищи не удалось (на пищеблоке обязаны хранить суточную пробу пищи), постановка окончательного диагноза затрудняется, поэтому в обязанность врача входит также взятие промывных желудочных вод.
К немикробным пищевым отравлениям относятся микотоксикозы -поражение микроскопическими грибами. К этой группе отравлений относится эрготизм, возникающий при употреблении продуктов переработки зерна, пораженного спорыньей, содержащей алкалоиды (эрготоксин, эрготамин). При конвульсивной форме эрготизма отмечаются судороги мышц, сведение челюстей, колики в животе, тошнота, рвота, нередко нарушается психика. Все это послужило названию эрготизма в народе "злой корчей". Гангренозная фоpма эpготизма пpоявляется pезким сужением сосудов (цианоз, сильные боли в конечностях). Полное сужение (облитеpа-ция сосудов) может пpивести к гангpене.
Фузаpиотоксикоз (алиментаpно-токсическая алейкия или септическая ангина) -микотоксикоз, pазвивающийся пpи употpеблении пpодуктов, полученных из пеpезимовавшего зеpна, поpаженного гpибком фузаpиум. Отpавление пpоявляется в pезком уменьшении всех элементов кpови (алейкия). Поскольку глоточные миндалины состоят из тканей с большим кpовонаполнением, то их поpажение похоже на ангину ("септическая ангина"). На теле отмечается гемоppагическая сыпь, пузыpи с сеpозной жидкостью. К фузаpиотоксикозам относится отpавление "пьяным" хлебом, пpотекающее по типу опьянения (шаткая походка, возбуждение сменяется депpессией). Пpи влажных и теплых условиях хpанения зеpна возможно его поpажение гpибком аспеpгилиус; отpавление, вызванное этим гpибком, называется афлотоксикоз. Пpоявляется поpажением печени вплоть до ее некpоза.
К значительной гpуппе пищевых отpавлений немикpобного пpоисхождения относятся отpавления ядовитыми гpибами. Отpавления стpочками наиболее частые, так как это условно съедобные гpибы и pастут весной, когда мало дpугих гpибов. Безопасными они становятся после 10-15 минутной ваpки с последующим сливанием бульона, куда пpи ваpке пеpеходит гельвеловая кислота, обладающая гепатотpопным (дистpофия печени) и гемолитическим (pазpушение эpитpоцитов) действием. Инкубационный пеpиод -около 8-10 часов. Симптомы: боли в области желудка, тошнота, pвота, общая слабость, на 2-3 день появляется желтуха, в тяжелых случаях возможна потеpя сознания, бpед, судоpоги, смеpть от сеpдечной недостаточности.
Пpи отpавлении гpибами обычно pазвивается остpый гастpоэнтеpит (pвота и понос), к котоpому пpисоединяются специфические симптомы, хаpактеpные для интоксикации тем или иным видом гpибов. Так, бледная поганка содеpжит аманитин
-теpмоустойчивый яд, под воздействием котоpого чеpез 10-12 часов появляется боль
в области желудка, многокpатная pвота, неукpотимый холеpоподобный понос, обезвоживание, увеличение печени, желтуха, ануpия, смеpть может наступить от печеночной и pеже почечной недостаточности. Мухомоp содеpжит мускаpин, котоpый чеpез 1-2 часа пpиводит к pвоте, многокpатному поносу, хаpактеpными симптомами являются саливация, сужение зpачков, состояние, напоминающее опьянение, галлюцинации и судоpоги, бpадикаpдия, падение аpтеpиального давления, наpушение дыхания.
Пpи "цветении" водоемов микpоводоpосли (фитопланктон) пpиобpетают ядовитые свойства. Человек, поедая сушеную, вяленую, недостаточно теpмически обpаботанную pыбу, накопившую в своем оpганизме ядовитые компоненты фитопланктона, может получить тяжелое отpавление, называемое алиментаpной паpаксизмально-токсической миоглобинуpией (Гpаффская болезнь). Это отpавление пpоявляется pазpушением мышечной ткани, с мочей выделяется мышечный белок (миоглобинуpия), нестеpпимыми пpиступообpазными болями в мышцах, смеpть может наступить от асфиксии за счет спазма межpебеpных мышц и диафpагмы.
Глава 5
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В течении многих заболеваний оpганов бpюшной полости могут появиться опасные осложнения, пpоявляющиеся синдpомом "остpого живота": сильные боли в той или иной части живота, тошнота, pвота, икота, задеpжка стула и газов, вздутие живота (метеоpизм), напpяжение мышц бpюшной стенки ("доскообpазный живот"), выключение живота из акта дыхания, симптомы pаздpажения и воспаления бpю-шины и т.д. Для пpавильного диагностиpования остpых хиpуpгических заболеваний, то есть тpебующих сpочного опеpативного вмешательства, запpещается до
квалифициpованного медицинского обследования введение обезболивающих пpепаpатов, пpименение сpедств, влияющих на пеpистальтику кишечника, пpомыва-ние желудка и кишечника, пpоведение тепловых пpоцедуp и т.п.
Пpи остpом аппендиците необходимо удаление отpостка слепой кишки. Однако пpи запоздалом диагнозе, когда pазвился плотный воспалительный инфильтpат, тактика лечения выжидательная, так как часто инфильтpат pассасывается. Пpименяются антибиотики, сульфаниламидные пpепаpаты, бесалол; тепловые пpо-цедуpы на область инфильтpата пpотивопоказаны. Может быть нагноение инфильтpата (аппендикуляpный абсцесс), что пpоявляется усилением болей в области инфильтpата, повышением темпеpатуpы, наpастанием лейкоцитоза, скоpости оседания эpитpоцитов, инфильтpат не уменьшается в pазмеpах, а пpи-обpетает pасплывчатую фоpму. Пpи такой симптоматике для пpедупpеждения пеpфоpации показана опеpация на 8-10 сутки с начала заболевания.
желудочного содеpжимого на бpюшину. По меpе истечения желудочного содеpжимого боли pаспpостpаняются по всему животу, наpастает pазлитой пеpитонит и шок: бледность кожных покpовов, цианоз губ и ногтей, холодный липкий пот, спутанное сознание, жажда и сухость во pту, учащение пульса и дыхания. Положение больного -вынужденное, чаще всего на пpавом боку с подтянутыми к животу ногами, живот втянут, больной боится пошевелиться, так как движения и даже глубокий вдох усиливают боли. Пpи аускультации кишечные шумы в pезультате паpеза кишечника не пpослушиваются ("гpобовая тишина"), пpи пеpкуссии часто наблюдается исчезновение печеночной тупости и появление тимпанита, что обусловлено скоп-лением между печенью и диафpагмой газов, выходящих из отвеpстия в желудке, пальпатоpно опpеделяется pезкая болезненность по всему животу и выpаженное напpяжение бpюшных мышц ("доскообpазный" живот), положительный симптом Щеткина-Блюмбеpга, мочеиспускание и дефекация pефлектоpно задеpжаны. Чеpез несколько часов после пеpфоpации состояние pезко ухудшается (pазвивается интоксикация): чеpты лица заостpяются, наpастает тахикаpдия, повышается темпеpатуpа, аpтеpиальное давление снижается, язык становится сухим, густо обложен налетом, наpастает лейкоцитоз, повышается скоpость оседания эpитpоцитов. Решающая pоль в диагностике пpинадлежит pентгеноскопии бpюшной полости: при пеpфоpации язвы под пpавым куполом диафpагмы опpеделяется скопление газов в виде сеpповидной полости. В сомнительных случаях помогает пневмогастpогpафия -накачивание в желудок 400-600 мл воздуха шпpицем Жане по зонду, введенному чеpез нос; вводимый воздух поступает чеpез пpободное отвеpстие в бpюшную полость и скапливается под диафpагмой. Постpадавшему запpещается есть и пить, пpомывать желудок и кишечник, пpименять тепловые пpоцедуpы.
необходимо хирургическое вмешательство.
возникает рефлекторная тошнота и рвота, перкуторно над грыжей определяется тимпанит при эластическом ущемлении кишки или притупление звука при каловом ущемлении, ущемлении сальника, мочевого пузыря, при натуживании и кашле грыжевое выпячивание не увеличивается, со временем над выпячиванием появляется отек и гиперемия кожи. Ущемление грыжи внутри брюшной полости трудно диагностировать, распознают грыжу обычно во время операции по поводу "острого живота".
Ущемленную грыжу необходимо оперировать: при некрозе ущемленной кишки проводят ее резекцию в границах здоровых участков; если ущемленная кишка имеет нормальный вид и кровоснабжение, то операция ограничивается ушиванием или пластикой грыжевых ворот. Однако у маленьких детей в сроки до 1-2 часов после ущемления возможно самостоятельное вправление грыжи в связи с эластичностью тканей. Для этого вводят атропин, промедол и т.п., помещают ребенка в теплую ванну. Хирургическое вмешательство для некоторых тяжелобольных (например, в период инсульта или инфаркта миокарда) представляет большую опасность, поэтому при таких исключительных ситуациях, если после ущемления грыжи прошло менее 6 часов, можно попытаться вправить грыжу, используя разнообразные антиспастические средства, местное применение холода (орошение хлорэтилом, пузырь со льдом). При появлении симптомов перитонита необходима экстренная операция.
При кишечной непроходимости схваткообразные боли в животе со временем усиливаются, что связано с перистальтикой кишечника, направленной на устранение препятствия, эти боли сопровождаются шумным урчанием. Характерна также многократная рвота, которая обусловлена антиперистальтикой, способ-ствующей удалению содержимого кишечника через желудок. В отличие от острого гастрита и пищевого отравления при кишечной непроходимости рвота не приносит облегчения. Важным признаком является задержка стула и газов, в начале заболевания возможна дефекация содержимым нижних отделов кишечника, однако это также не приносит облегчения больному. Типичным для непроходимости является вздутие живота, иногда заметна перистальтика кишечника. Живот рано выключается из дыхания, нередко приобретает асимметричную форму с локальным вздутием. При пальпации живот мягкий; если раздутые петли кишки заполнены жидкостью, то толчкообразное сотрясение живота сопровождается шумом плеска. Аускультативно -усиленные кишечные шумы, в запущенных случаях с наступлением пареза кишечника шумы исчезают ("гробовая тишина"). При перкуссии определяется высокий тимпанит (барабанный звук) на участке разд-увшегося кишечника. Для уточнения диагноза особое значение имеет рентгеноскопия: в разных отделах кишечника видны характерные уровни жидкости с газом над ними ("чаши"). Общие расстройства проявляются развитием шока и интоксикации: больной беспокоен, занимает вынужденное положение, пульс со вре-менем учащается до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижается, язык сухой, позже становится обложенным грязновато-серым налетом, возможна одышка, цианоз, нарушение ритма сердца.
Неотложная помощь. До помещения больного в хирургическое отделение нельзя применять слабительные, обезболивающие и спазмолитические средства, так как они могут усложнить постановку окончательного диагноза. Можно вставить газоотводящую трубку, сделать сифонную клизму (промывание кишечника произво-дят, приподнимая и опуская воронку, наполненную теплой водой), при неукротимой рвоте вводят через нос зонд для опорожнения желудка. В стационаре рекомендуется сделать паранефральную новокаиновую блокаду, подкожно ввести атропин, желательно переливание крови или введение 500 мл противошоковой жидкости и 100-150 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно, при необходимости назначают сердечные средства, антибиотики и сульфаниламидные препараты. После оказания неотложной помощи проводят операцию.
Калькулезному холециститу чаще всего предшествует печеночная (желчная) колика: жестокие боли вызываются рефлекторным спазмом мышц пузыря и желчных протоков в ответ на препятствие к опорожнению пузыря при наличии камня. Но и при отсутствии камней также может возникнуть колика при спастической или атонической дискинезии желчных путей (в большинстве случаев на фоне общего невроза). Толчком к появлению колики может быть физическое и нервно-психическое перенапряжение, погрешности в питании (например, жирная пища). При пальпации отмечается болезненность и некоторая напряженность брюшной стенки в правом подреберье, при поколачивании ребром ладони по пpавой pебеpной дуге боли значительно усиливаются (симптом Ортнера), живот участвует в дыхании, иногда бывает метеоризм, задержка стула, язык влажный и обложенный белым налетом, нередко на 1-2 сутки развивается желтушность склер и кожи в связи с закрытием просвета желчного пузыря камнем или при резком спазме его мускула-туры; продолжительность приступа желчной колики -от нескольких часов до 1-2 суток.
При желчной колике неотложная помощь состоит в устранении болей введением атропина, промедола, при тяжелой колике одновременно с атропином вводится морфин или омнопон, спазмолитическое действие оказывает платифиллин, эуфиллин, применение местного тепла. При рвоте рекомендуется принимать внутрь раствор новокаина и хлороформа. Если колика вызвана дискинезиями желчных путей на фоне невроза, то рекомендуется, кроме указанного, седативная терапия (препараты валерьяны и брома). Если через 2-3 часа после указанных мероприятий боли не проходят, то рекомендуется оперативное вмешательство.
На фоне желчной колики часто развивается острый холецистит, важными симптомами которого являются повышение температуры тела до 39-40, усиление защитного напряжения мышц брюшной стенки, продолжительная рвота с примесью желчи, моча темного цвета, кал обесцвечен и т.д. Воспалительный процесс может ограничиться только слизистой оболочкой пузыря (катаральный холецистит). При деструктивных формах холецистита (флегмонозном, гангренозном и перфоративном) гнойный процесс с желчного пузыря может перейти на прилегающую брюшину (ограниченный перитонит) или распространиться по всей брюшной полости, особенно при перфорации (разлитой перитонит). При деструктивном холецистите
нарастает тахикардия (до 120 в минуту), лейкоцитоз, язык становится сухим, обложен беловато-коричневым налетом, отмечается жажда, живот вздувается, имеется задержка дефекации и мочеиспускания, черты лица заостряются.
Лечение острого холецистита заключается в голодании в течение 1-2 дней; устранение болей достигается введением атропина, папаверина, платифиллина, эуфиллина, но-шпы, промедола, 250 мл 0,25% раствора новокаина, паранефральной новокаиновой блокадой; для улучшения функции печени вводится глюкоза с инсулином, назначается витаминотерапия; для устранения застоя в желчевыводящих путях назначают растительную пищу и желчегонные средства (сорбин, аллохол, сернокислая магнезия). После указанного лечения рекомендуется операция. Срочная операция необходима при угрозе перфорации желчного пузыря, перитоните, септическом холангите.
кровоизлияние в ткань железы в результате разрыва сосуда при травме и др.), отравления химическими веществами, аллергические реакции на некоторые лекарственные вещества.
У больных острым панкреатитом имеются постоянные мучительные боли в верхней половине живота, которые приобретают опоясывающий характер с захватом поясницы, иррадиирующие в спину. Больные мечутся, постоянно меняют положение, но не находят облегчения, лишаются сна. Механизм болей связан с повышением давления в панкреатическом протоке, перерастяжением капсулы железы, раздражающим и повреждающим действием ферментов. Нарушение секреторной функции поджелудочной железы ведет к расстройству пищеварения (отсутствие аппетита, тяжесть в подложечной области, отрыжка, тошнота, рвота, понос). Неукротимая рвота, не приносящая облегчения, является характерным признаком острого панкреатита. В начальной стадии заболевания живот умеренно вздут, несколько напряжен выше пупочного кольца, а на остальных участках мягкий. Резчайшие боли при относительно мягком животе характерны для панкреатита. Рано повышается активность ферментов (в частности, амилазы) в крови и моче, что является решающим диагностическим тестом при дифференциации панкреатита от других заболеваний. Часто острый панкреатит сочетается с острым холециститом, в этом случае нередко появляется желтуха. Под воздействием панкреатических ферментов повышается проницаемость сосудов, происходят кровоизлияния, нарушение кровообращения ведет к образованию некротических участков. По мере распространения геморрагического выпота появляется напряжение мышц живота, а затем боли по всему животу, то есть развивается общий перитонит. В деструктивной фазе панкреатита в зоны некроза проникают микробы и развивается тяжелое гнойногнилостное поражение железы и окружающей клетчатки. В ближайшие часы ферменты поджелудочной железы разъедают стенки окружающих сосудов и органов, появляются опасные для жизни кровотечения, перфорации желудка и кишечника, возможен сепсис. Патологические изменения могут возникнуть и в других органах за счет интоксикации (печень, почки, сердце и др.). В деструктивной фазе наблюдается функциональная кишечная непроходимость (отчетливое вздутие живота, особенно в верхних отделах, задержка стула и газов), поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, затем цианоз, холодный пот, одышка, коллапс), повышение температуры тела, а при коллапсе -снижение, выраженный лейкоцитоз в крови.
Лечение. Боли хорошо снимаются двусторонней поясничной новокаиновой блокадой и внутривенным капельным введением "коктейля", состоящего из промедола, атропина, пипольфена, аскорбиновой кислоты, 250 мл 0,25% раствора новокаина, 400 мл полиглюкина. После прекращения острых болей на 2-3 сутки наз-начают "сложные порошки" (эуфиллин, димедрол, папаверин, платифиллин). Полезным является 2-3 дневное голодание. Для подавления секреции железы наряду с голоданием назначают антиферментные препараты (трасилол, контрикал и др.), кладут пузырь со льдом или холодной водой на верхний отдел живота. Дез-интоксикация организма достигается форсированным диурезом (внутривенно маннитол, эуфиллин, полиглюкин и лазикс), транфузией крови, плазмы, кровезаменителей, для нормализации кислотно-щелочного равновесия -раствор гидрокарбоната натрия. При обезвоживании за счет частой рвоты назначается введе-ние 2-4 л физиологического раствора с 5% раствором глюкозы. При резком снижении артериального давления (коллапсе) внутримышечно вводится эфедрин или мезатон в сочетании с гормонами (гидрокортизоном, преднизолоном). Необходимо проводить борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков после определения чувствительности к ним выделенных бактериальных культур, а также препаратов, повышающих иммунную защиту организма (стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма). Важным моментом профилактики тяжелого панкреатита является хирургичекое лечение острого холецистита и обтурации желчного протока камнем, поскольку имеется прямая зависимость возникновения панкреатита от указанных обстоятельств.
Для предупреждения обострения очаговой инфекции показано применение атибиотиков, например, оксациллина, рондомицина. При гипертонии и выраженных отеках назначают гипотензивные (резерпин, допегит, гуанетедин) и мочегонные (гипотиазид, фуросемид, урегит) средства. При гипертонической энцефалопатии вводят внутривенно 2-5% раствор сульфата магния, делают кровопускание, люмбальную пункцию, хлоралгидрат в клизме, при судорогах -дополнительно внутривенно хлористый кальций. При тяжелом нефрите, когда развивается уремия, эффективно внепочечное очищение крови с помощью "искусственной" почки и гемосорбции на активированных углях. Рекомендуется введение 300-500 мл 5% раствора глюкозы с инсулином, применение гормональных иммунодепрессивных средств (преднизолон, дианабол, перибол, азотиоприн, хлорохин и др.). Проводятся лечебные мероприятия по устранению расстройств со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
прекращается. Почечную колику следует дифференцировать от желчной и кишечной колики, панкреатита, аппендицита, перфоративной язвы, внематочной беременности, поясничного радикулита.
При медицинской помощи прежде всего необходимо снять или уменьшить боли введением обезболивающих средств (анальгин, морфин, пантопон, омнопон, промедол), целесообразно комбинировать их с введением спазмолитиков (платифиллин, папаверин, но-шпа, атропин), сделать околопочечную новокаиновую блокаду, нередко хороший результат бывает после теплой ванны, грелки на область поясницы. С начала приступа рекомендуется собирать все порции мочи с тем, чтобы не пропустить вышедший камень. При развившейся анурии возникает необходимость операции по удалению камня.
Лечение острых воспалительных заболеваний матки, ее придатков и прилегающих тканей рекомендуется антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами, болеутоляющими средствами, внутривенном введении 10% раствора хлорида или глюконата кальция. При пельвиоперитоните и гнойном воспалении придатков матки показано хирургическое лечение.
Неотложная помощь состоит в экстренной операции по удалению разорвавшейся трубы и остановке кровотечения, переливании крови и кровезаменителей, введении кортикостероидов.
Течение беременности в некоторых случаях осложняется токсикозами беременности. В первой половине беременности (ранние токсикозы) на фоне невротического состояния наблюдается многократная рвота, обильное слюнотечение. При чрезмерной рвоте (до 20 раз в сутки) наблюдается слабость, раздражительность, сонливость, снижается диурез, учащается пульс, падает артериальное давление. Для купирования рвоты рекомендуется внутримышечное
введение 2 мл дроперидола и 1 мл 2,5% раствора аминазина с 5 мл 0,25% раствора новокаина, внутривенно назначаются дезинтоксикационные растворы (5% раствора глюкозы, гемодез и др.), снотворные препараты.
Для поздних токсикозов (во второй половине беременности) характерны водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Водянка беременных проявляется отечностью ног, реже туловища и лица. При нефропатии бывает распространенный отек, гипертония, протеинурия, головные боли, бессонница. При нефропатии рекомендуется ограничение потребления жидкости и соли, введение гипотензивных препаратов (4-6 мл 0,5% раствора дибазола, 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 2% раствора но-шпы). Для преэклампсии, кроме симптомов нефропатии, характерно значительное повышение артериального дав-ления и признаки нарушения мозгового кровообращения (головные боли, рвота, боль в эпигастральной области, расстройство зрения). Наиболее тяжелая стадия поздних токсикозов -эклампсия, характеризующаяся потерей сознания и судорожными припадками, напоминающими эпилептические, нарушением дыхания вплоть до его остановки, цианотичностью кожных покровов. Припадки могут быть до 10 раз в сутки и представляют смертельную опасность. После припадка эклампсии рекомендуется сделать общий наркоз, внутривенно ввести промедол, дроперидол, седуксен, эуфиллин, дибазол, но-шпу, фуросемид и т.п., капельно внутривенно -реополиглюкин или гемодез, глюкозо-новокаиновую смесь. При повторении припадков рекомендуется кровопускание (более 500 мл), в тяжелых случаях -люмбальная пункция с выпусканием 15-20 мл спинномозговой жидкости, иногда требуется родоразрешение путем кесарева сечения. В последующие дни (после вывода из тяжелого состояния) назначают бромистый натрий, амитал-натрия, люминал для обеспечения медикаментозного сна, при упорной гипертонии рекомендуются спазмолитики и нейроплегики (диуретин, папаверин, тифен, промедол, аминазин, гексоний).
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Лечение включает тепловые процедуры (горчичники, банки, горячее молоко и т.п.), сульфаниламидные препараты, при кашле -кодеин, гидрохлорид этилморфина, либексин и др.
Крупозная пневмония -острое воспаление легких, характеризующееся поражением целого легкого или его доли с нередким вовлечением в процесс плевры. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39, болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, часто иррадиирующих в живот, что может привести к ошибочному диагнозу острых заболеваний брюшной полости. Больные жалуются на головную боль, слабость, одышку, сначала сухой, а на 2-3 сутки влажный кашель с "ржавой" мокротой, содержащей прожилки крови. Кожные покровы лица гиперемированы, могут быть герпетические высыпания, цианоз губ и дистальных отделов конечностей. Аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются крепитации, шум трения плевры, затем дыхание приобретает жесткий (бронхиальный) характер с влажными звонкими хрипами. Перкуторный звук приближается к тупому. При рентгенологическом исследовании обнаруживается затемнение доли или целого легкого. По мере рассасывания и
отхаркивания эксудата, поступления воздуха в пораженные альвеолы перкуторный звук притупления постепенно исчезает. Пневмония сопровождается интоксикацией продуктами распада эксудата важнейших систем организма. Так, токсическое поражение центральной нервной системы проявляется резкой головной болью, нарушением сна, спутанностью сознания, бредовым состоянием, галлюцинациями. В результате токсического пареза гладких мышц сосудов у некоторых больных развивается коллапс: низкое артериальное давление, одышка, похолодание конечностей, нарастание цианоза, частый (иногда "нитевидный") пульс, затемнение сознания и т.д. Одно из самых тяжелых осложнений пневмонии -отек легкого, который чаще развивается у больных с сердечной недостаточностью.
Лечение антибиотиками (пенициллин, тетрациклин, эритромицин, цепорин и др.) целесообразно сочетать с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин и др.). Для улучшения сердечной деятельности назначают камфору, кордиамин, при острой сосудистой недостаточности -эфедрин, норадреналин и др., рекомендуются разжижающие и отхаркивающие средства (гидрокарбонат натрия, йодид калия, терпингидрат, нашатырно-анисовые капли, бензоат натрия и др.). В период выздоровления для усиления рассасывания эксудата и очага воспаления применяют физиотерапию (банки, горчичники), лечебную физкультуру.
Очаговая пневмония -поражение отдельных небольших участков паренхимы легких, нередко встречается после гриппа, острых распираторных заболеваний, бронхита и т. п. В происхождении болезни, помимо указанного, имеет значение переохлаждение, травма грудной клетки с кровоизлиянием в легочную ткань, ослаб-ление организма больного в послеоперационном периоде, острое отравление химическими веществами, аспирация рвотных масс с развитием ателектаза части легкого и др. В типичных случаях очаговой пневмонии отмечается лихорадка, кашель с небольшим количеством мокроты, перкуторные и аускультативные изменения незначительные в отличие от крупозной пневмонии: в зоне воспаления могут быть мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука, дыхание обычно жесткое.
Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия (эритромицин, левомицетин, цепорин и др.), назначают разжижающие и отхаркивающие средства.
Очень тяжело пневмония может протекать у маленьких детей (токсическая форма): синдром острой дыхательной недостаточности проявляется резкой бледностью, цианозом, одышкой, возможной остановкой дыхания; синдром сердечно-сосудистой недостаточности -общий цианоз, пульс до 200 ударов в минуту, падение артериального давления; нередко развивается гипертермический синдром -температура тела до 40 и выше; возможны судороги, парез кишечника. При токсико-септической форме может быть гнойный плеврит, отит, менингит, воспалительные заболевания почек и др.
Лечение: смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта в течении 3-5 дней с определением чувствительности микрофлоры верхних дыхательных путей к антибиотикам; для профилактики побочного действия антибиотиков назначают демидрол, супрастин, пипольфен, комплекс витаминов; параллельно с анти-биотиками назначают сульфаниламидные препараты; в тяжелых случаях -кортикостероидные гормоны, переливают кровь и плазму, вводят гамма-глобулин; по показаниям применяют сердечно-сосудистые средства, отхаркивающие микстуры, тепловые процедуры.
пораженной стороны при дыхании, при аускультации выслушивается шум трения плевры, ослабление дыхательной проводимости и голосового дрожания, перкуторно определяется притупление, наблюдаются соответствующие рентгенологические изменения. Плевральная пункция дает мутноватую или гнойную (при гнойном плеврите) жидкость. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) отличается тяжелым течением: упорная лихорадка с большим размахом температуры, потрясающие ознобы и поты, лейкоцитоз, белок в моче. Несвоевременное лечение эмпиемы плевры может привести к септическому состоянию с развитием печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение при серозных и выпотных плевритах -противоспалительное (в частности, назначение внутрь по 0,5 г ацетилсалициловой кислоты 4-6 раз в сутки, в тяжелых случаях -антибиотики, 20 мг преднизолона). При выпотном плеврите необходимо отсасывание жидкости с помощью плевральной пункции с последующим введением в плевральную полость 1-2 г стрептомицина, 200 мг гидрокортизона. При эмпиеме плевры лечение хирургическое: плевротомия с поднадкостничной резекцией части ребра, вставление в плевральную полость резиновой трубки, конец которой соединяется с подводным дренажем, ткани вокруг трубки герметично уши-ваются с тем, чтобы наружный воздух не попал в плевральную полость. Рекомендуются также антибиотики, преднизолон, гемотрансфузии.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в приеме внутрь кортикостероидов (50 мг кортизона или 20 мг преднизолона), применении бронхолитических средств (эфедрин, теофедрин, эуфиллин, новодрин, изадрин, антастман, новокаин), ингаляции этих и других препаратов, применение банок и горчичников. Быстрый бронхиальный эффект оказывает подкожное введение 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, но его действие ограничивается 1-2 часами, поэтому для обеспечения длительного эффекта дополнительно рекомендуется подкожное введение атропина. При неэффективности адреналина медленно внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Широкое применение для ликвидации тяжелых приступов астмы имеет внутривенное капельное введение смеси 30 мг преднизолона,
10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 0,05% раствора строфантина и 250 мл раствора глюкозы. Возможно применение средств, обладающих противоаллергическим, успокаивающим и снотворным действием (настойка валерьяны, бромид натрия, пипольфен, димедрол и т.п.). В особо тяжелых случаях больного переводят на аппаратное дыхание.
Профилактикой приступов бронхиальной астмы является исключение контакта с аллергенами (специальные кожные пробы позволяют выявить аллерген).
При инфекционно-аллергической астме с хроническим очагом инфекции необходимо санировать этот очаг (например, лечение хронических заболеваний носоглотки, верхних дыхательных путей и легких).
При кризах первого типа, когда повышается возбудимость центральной нервной системы, эффективно внутривенное введение 10-15 мл 25% раствора сернокислой магнезии, которая действует угнетающим образом на центральную нервную систему и обладает гипотензивными свойствами, расширяет сосуды почек и глазного дна, уменьшает отечность мозга. Могут применятся внутривенные инъекции других гипотензивных препаратов (резерпин, раунатин, раудесил, клофелин, обзадан, допегит и т.д.). Гипотензивные средства рекомендуется сочетать с успокаивающими медикаментами (валерьяна, бром, элениум, седуксен др.). Полезно ставить горчичники на заднюю поверхность шеи, при болях в сердце -на область сердца, делать горячую горчичную ванну. Лучший препарат при гипертонических кризах мозгового типа -дибазол (внутривенно 2-3 мл 1% раствора). Возможно также внутривенное капельное введение перечисленных гипотензивных средств.
кардии (в течение 1-2 минут) после приема нитроглицерина (нитроглицерин при инфаркте миокарда практически не снимает боль). При стенокардии в первую очередь необходимо снять боль, так как рефлекторно может быть спазм и мозговых сосудов: под язык кладут таблетку нитроглицерина (таким путем обеспечивается быстрое его всасывание). Быстро снимает приступ внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы, 2-3 мл 2% раствора папаверина или но-шпы. Если боли после применения этих препаратов не прекра-щаются, необходимо ввести под кожу наркотики. При более легких приступах можно назначить валидол, валокардин. Облегчение возможно при тепловых процедурах (грелки к ногам, горчичники на область сердца). У больных с частыми приступами стенокардии бывает неврастения, поэтому рекомендуется назначать успокаивающие средства.
Неотложная помощь при инфаркте миокарда прежде всего должна быть направлена на прекращение болевых ощущений во избежание возможного шока: вводятся наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил, морфин), лучше в смеси с димедролом или пипольфеном, устраняющими возможную тошноту и рвоту за счет наркотиков. Для понижения возбудимости центральной нервной системы можно назначить люминал. В особо тяжелых случаях надо быстро ввести внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона в сочетании с 1,5 мл 2% раствора папаверина, который устраняет рефлекторный спазм коронарных сосудов. Для уменьшения рефлекторного спазма венечных артерий, а тем самым и улучшения кровообращения, можно назначить эуфиллин, нитроглицерин, диуретин, теобромин, валидол и т.п., которые обладают более длительным сосудорасширяющим действием. В лечении инфаркта с первых часов заболевания особое значение имеет применение антикоагулянтов и фибринолитиков (гепарин, дикумарин, неодикумарин, целентан, фенилин, фибринолизин), которые рассасывают тромб, ограничивают его распространение и предупреждают новое тромбообразование. При упорных болях вводят внутривенно очень медленно 1-2 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы, можно провести подкожную новокаиновую блокаду в болевых точках, поставить горчичники на область сердца. Если перечисленными средствами боли не снимаются, то рекомендуется наркоз закисью азота в смеси с кислородом. При резком падении
артериального давления (коллапсе) эффективным является применении мезатона, сильное сосудосуживающее действие наблюдается при внутривенном введении норадреналина, при коллапсе ввиду кислородного голодания рекомендуется вдыхание кислорода. При острой сердечной недостаточности наиболее ценным препаратом является строфантин (медленное внутривенное введение 0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы).
Неотложная помощь должна быть направлена на разгрузку малого круга кровообращения. Вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, нитроглицерин также способствует уменьшению венозного притока в легкие. Сидячее положение спо-собствует замедлению кровотока в ногах и, следовательно, уменьшает приток крови в малый круг, еще в большей степени этот приток ограничивает наложение жгутов на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен прощупываться), можно использовать банки на грудную клетку, горячие ножные ванны. Прямым средством разгрузки малого круга кровообращения является кровопускание из локтевой вены 200-500 мл. Для усиления сократительной работы сердца рекомендуется медленное внутривенное введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10 мл 40% раствора глюкозы. Для устранения нервно-сосудистых нарушений возможно назначение камфоры, кофеина, кордиамина, бромидов. Для уменьшения застоя в легких рекомендуется эуфиллин, фуросемид, новурит, меркузал, мочевина. Для уменьшения гипоксии полезны ингаляции увлажненного кислорода.
Острая сосудистая недостаточность при резком уменьшении объема циркулирующей крови (например, при большой кровопотере, сердечной недостаточности, ряде инфекционных заболеваний и отравлениях) в тяжелых случаях проявляется коллапсом, характеризующимся резким падением артериального давления. Больной жалуется на резкую слабость, головокружение, боли в области сердца, озноб, кожа бледная с холодным липким потом, конечности холодные, пульс и дыхание учащены, важнейшим симптомом является снижение максимального давления до 80 и менее мм. рт. ст. Коллапс может перейти в шок, который наряду с симптомами коллапса характеризуется потерей сознания.
Неотложная помощь заключается в инъекциях сосудосужающих препаратов (норадреналин, мезатон, кофеин, кордиамин и др.), для удлинения сосудосужающего действия назначают эуфиллин. Поскольку коллапс может быть обусловлен разными причинами, то в каждом конкретном случае наряду с сосудосужающими средствами применяется патогенетическая терапия. Так, при коллапсе в результате кровопотери
необходимо кровезамещение, при шоковом состоянии также показано переливание крови и кровезаменителей.
Лечение заключается в назначении препаратов йода и успокаивающих средств, в более тяжелых случаях рекомендуются тиреостатические препараты (метилтиоурацил, мерказолил), а также операция по удалению щитовидной железы (тиреоидэктомия).
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
или слизистых оболочек щек), может быть упускание мочи и кала, зрачки на свет не реагируют, другие рефлексы также подавлены.
Сам по себе припадок не требует специального лечения. Необходимо предупредить возможную травму головы при падении, вывихи и переломы конечностей при попытке удержать больного, для чего во время припадка больного помещают на мягкую основу, нельзя применять силу для удержания судорожно дергающихся конечностей, для предохранения языка от прикусывания между зубами вставляют свернутый платок или другой предмет, следя за тем, чтобы не было западения языка. Судорожный период длится 30-40 секунд, после приступа больной обычно засыпает, не помня происшедщего.
При эпилептическом состоянии показано внутримышечное ведение 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии, 5-10 мл 10% раствора гексенала, рекомендуется введение барбамила или хлоралгидрата в клизме. Если в течение 2-3 часов припадки не прекращаются, можно ввести внутримышечно 3-4 мл 2,5% раствора аминазина, сделать спинномозговую пункцию, в тяжелых случаях применить наркоз. По окончании неотложной помощи следует переходить к лечению основного заболевания с одновременным назначением противосудорожных средств (дифенин, гексамедин, приметин, фонурит, фенобарбитал, седуксен и др.).
Для лечения депрессии применяют триптизол, амитриптилин, мелипрамин, при бредовом состоянии показаны трифтазин, аминазин, галоперидол.
К неврозам относятся временные нарушения психики в связи с перенапряжением центральной нервной системы при различных травмирующих ситуациях. Истерический невроз выражается в повышенной внушаемости, театральности, фантазировании, истерических припадках без потери сознания и с сохранившимся восприятием окружающей обстановки. Неврастения развивается при нервном истощении в условиях длительной травмирующей ситуации, характеризуется астенией, нарушением сна, раздражительностью. Навязчивые состояния проявляются неуверенностью в себе, ранимостью, самоанализом, страхом за свое здоровье, навязчивыми действиями (перестановка предметов, навязчивые слова и др.). Лечение неврозов в основном заключается в устранении травмирующих факторов, нормализации образа жизни, возможно применение небольших доз успокаивающих средств.
поведение, непонимание серьезности происходящего. Лечение включает госпитализацию больного и применение препаратов соответственно характеру пси-хоза.
Глава 6
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, НОСА, ПОЛОСТИ РТА, ГОРТАНИ И ГЛАЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
рекомендуется, так как при захвате пинцетом инородное тело может проскочить в узкую часть слухового прохода, откуда удалить его значительно труднее.
Для лечения отита в начальном периоде (до появления выделений из уха) рекомендуются карболо-глицериновые капли, которые существенно уменьшают боли. При появлении выделений из уха эти капли применять нельзя, так как они обладают прижигающим действием, их заменяют 3% борным спиртом или 70% эти-ловым спиртом. При гноетечении из уха рекомендуется 0,02% раствор фурацилина, 1% раствор протаргола, 0,5% раствор сульфата цинка, борный спирт. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты длительного (пролонгированного) действия -сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален, сульфамонометоксин по 0,5-1 г в день; антибиотики -олететрин, эритромицин, эрициклин. При тяжелом течении рекомендуются внутримышечные инъекции пенициллина. Возможны местные физиотерапевтические процедуры -УВЧ, грелка, компресс. Обычно перфорация барабанной перепонки наступает самостоятельно на 3-4 день болезни. Если после этого срока состояние больного не улучшается, а при отоскопии отмечается резкое выпячивание барабанной перепонки, то необходимо сделать ее разрез (парацентез).
Воспалительный процесс со среднего уха может перейти на сосцевидный отросток (мастоидит): появляется отечность и опухоль в области сосцевидного отростка, его болезненность при надавливании или постукивании, ухо оттопыривается, понижается слух, отмечается пульсирующий шум в ухе, головные боли на стороне поражения, высокая температура тела. Подтверждает диагноз рентгенограмма сосцевидного отростка.
Лечение такое же, что и при остром среднем отите. При тяжелом лечении необходимо вскрытие гнойной полости сосцевидного отростка.
При лабиринтите больному необходим абсолютный покой в течении 5-7 дней. Для снятия приступа вестибулярной дисфункции рекомендуется внутривенное введение 150 мл 15-20% раствора маннита, 2 мл 0,5% раствора седуксена с 10% раствором глюкозы, внутримышечная инъекция 2 мл 2,5% раствора пипольфена и подкожно 0,1% раствора атропина. Необходимо применение вестибулярных депрессантов (аэрон по 1 таблетке 2-3 раза в день, дедалон, торекан, циннаризин, реглан). Эффективным является внутривенное введение 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для снятия приступов тошноты и рвоты рекомендуется этаперазин, аминазин, галоперидол или дифенидол. Разумеется, для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на устранение причин лабиринтита. В качестве противовоспалительных средств применяются антибиотики широкого спектра действия (исключая ототоксические), сульфаниламиды. При появлении симптомов внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга) необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Лечение отогенного менингита начинается с хирургического вскрытия очага нагноения в ухе. После определения чувствительности микрофлоры спинномозговой жидкости к антибиотикам для лечения назначают соответствующие антибиотики. Для снижения внутричерепного давления периодически производят спинномозговые пункции, вводится 40% раствор глюкозы, в качестве дегидратационных средств применяют внутривенные вливания 30-60 г маннита с изотоническим раствором хлористого натрия, 2-4 мл фуросемида (лазикса), внутримышечные инъекции 10 мл 2-5% раствора сульфата магния. Во время спинномозговых пункций в спинномозговой канал рекомендуется вводить пенициллин.
Лечение абсцесса мозга хирургическое: вскрытие абсцесса после расширенной операции на ухе с последующим дренированием гнойной полости. Наряду с хирургическим проводится антибактериальное и противовоспалительное лечение, назначаются препараты, понижающие внутричерепное давление.
Для создания охранительного торможения, нормализации сна и снятия эмоциональной напряженности назначают транквилизаторы внутрь 2-3 раза в день (элениум по 0,025 г, диазепам, седуксен по 0,005 г, тазепам по 0,01 г), сонапакс по 0,025 г. Для дегидрадации и дезинтоксикации назначают маннит и гемодез (неокомпенсан) капельно через день. Некоторые врачи применяют внутривенное введение реомакро-декса (реополиглюкина) по 500 мл в течении 5 дней, полезно добавление в капельницу преднизолона (30-60 мл), который обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиаллергическим действием. Для улучшения состояния сосудистых стенок, уменьшения шума в ушах и головокружения назначают стугерон (циннаризин, кавинтон, трентан) по 1 таблетке 3 раза в день. При вирусном поражении слуха (например, при ОРВИ) следует добавить противовирусные препараты (иммуноглобулин, интерферон, ремантадин). Острое снижение слуха при повышенной свертываемости крови, особенно у лиц пожилого возраста, требует добавления антикоагулянтов (гепарин, дикумарин и др.). При высоком артериальном давлении необходимо применять гипотензивные средства.
Отогенный сепсис (тромбоз венозного мозгового синуса). Инфекция из среднего уха может проникать в сосцевидный отросток и в расположенный рядом синус (пазуху) твердой мозговой оболочки, где образуется тромб. Этот тромб нагнаивается и может попасть в яремную вену, что вызывает общий сепсис. Для тромбоза венозного синуса характерны скачкообразные перепады температуры в 4-5 (интермиттирующая лихорадка), озноб и проливной пот, головные боли, болезненность по ходу яремной вены, в частности, у заднего края сосцевидного отростка. Лихорадка отражается на общем состоянии больного: заторможенность, снижение аппетита, серый цвет лица, обложенный язык, частый пульс слабого наполнения. Тромбоз венозного синуса необходимо дифференцировать от лихорадочных инфекционных заболеваний (малярия, тиф, бруцеллез, пневмония).
Лечение: операция на ухе с вскрытием венозного синуса и удалением тромба; антибиотики, сульфаниламидные препараты, повторное переливание крови, антикоагулянты.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
Иногда при неблагоприятном течении фурункула носа может быть воспаление мозговых оболочек, тромбоз венозного мозгового синуса. Поэтому запрещено выдавливание гноя, что может привести к этим осложнениям и даже к сепсису. Не следует применять согревающие процедуры, так как они способствуют размножению микробов, вызывает разрыхленность тканей, что облегчает распространение инфекции.
Рекомендуется следующее лечение фурункула носа: внутрь 3 раза в день по 1 г сульфадимизина или норсульфазола, местно -эритромициновая . тетрациклиновая, гентамициновая мази, 5-10% синтомициновая эмульсия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия.
после некоторых инфекционных заболеваний (грипп, корь, скарлатина и др.). При синуите повышается температура, отмечается боль, припухлость и чувство распирания в области пораженной пазухи, гнойный насморк, затрудненное носовое дыхание на пораженной стороне. Синуиты (гайморит, фронтит) необходимо отличать от заболеваний зубов (характерна болезненность при надавливании на зуб, припухлость десны), невральгии тройничного нерва (боли приступообразные, иррадиируют по ходу нервных стволов). Рентгеновское исследование подтверждает диагноз.
Лечение синуита заключается в применении антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, тепловых процедур (УВЧ, соллюкс, синий свет, грелка). Для уменьшения отека слизистой оболочки носа и улучшения оттока гноя из пазухи рекомендуются капли кокаина с адреналином. При неэффективности указанного лечения показано хирургическое вмешательство: прокол и промывание полости антибиотиками или операция по вскрытию пазухи.
Лечение: операция на придаточной пазухе носа.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА
Лечение в основном заключается в пломбировании зубов. Профилактической мерой является употребление фторированной питьевой воды.
Лечение: удаление пульпы и пломбирование канала.
Лечение: полоскание антисептическими и обезболивающими растворами, десенсибилизирующая терапия.
Лечение чаще всего состоит в полоскании рта антисептическими растворами.
При остром пародонтите необходимо создать отток эксудата через зубной канал (раскрытие канала бормашиной с последующим пломбированием) или удаление зуба.
Необходимо вскрыть гнойник с рассечением надкостницы до кости, по показаниям -удаление больного зуба.
Неотложная помощь состоит во вскрытии абсцесса наружным разрезом.
Лечение -оперативное.
Лечение -оперативное.
расположенных на задней стенке глотки. Заглоточный абсцесс встречается главным образом у детей 3-4 лет, поскольку в более старшем возрасте эти лимфатические узлы обычно исчезают. Ребенок становится беспокойным, температура тела значительно повышается, отмечается резкая боль при глотании, дыхание существенно затрудняется в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным, что связано с тем, что гной в полости абсцесса перемещается вниз и закрывает просвет глотки.
Неотложная помощь: вскрытие абсцесса.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
трахеостомии. Извлечение производят в лечебном учреждении под наркозом с помощью дыхательного бронхоскопа.
В связи с опасностью асфиксии больной должен находиться под постоянным наблюдением. В стадии компенсации рекомендуются отвлекающие физиотерапевтические процедуры: ножные горячие ванны, горчичники, банки, согревающие компрессы на шею, обильное питье горячей воды. Рекомендуются ингаляции антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен), смеси 0,2 г гидрохлорида эфедрина, 0,25 г димедрола, 0,5 г эуфиллина и 50 мл дистиллированной воды (по 3 мл на ингаляцию), инъекции антибиотиков. В стадии декомпенсации, кроме указанных мероприятий, необходима оксигенотерапия (увлажненный кислород), внутривенное введение дегидратационных и дезинтоксикационных средств (10-30 мл 10-20% раствора глюкозы, 1-5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, 0,05-0,1 г кокарбоксилазы), сердечные средства. В стадии тяжелой декомпенсации -дополнительное внутривенное введение 10 мл/кг гемодеза или неокомплексана, 0,1 г преднизолона, сердечных гликозидов (строфантин, коргликон). При отсутствии эффекта производят интуба-цию (введение специальной трубки в гортань через рот) или трахеостомию (горлосечение). При аллергическом отеке гортани внутривенно или внутримышечно вводят кортикостероиды (25-50 мг преднизолона), антигистаминные препараты (внутримышечно 1-2 мл 2,5% раствора дипразина или 2% раствора супрастина, внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция), необходимы дегидрационные средства (внутримышечно 0,02-0,04 г фуросемида, внутривенно 10-20 мл 40% раствора глюкозы). При стенозе в состоянии анафилактического шока внутривенно капельно вводят 2-4 мл 0,2% раствора преднизолона с глюкозой, назначают вдыхание увлажненного кислорода, при необходимости проводят интубацию или трахеостомию.
Трахеостомия производится под местным новокаиновым обезболиванием. После разреза кожи и подлежащих тканей сдвигаются тупым путем мышцы и перешеек щитовидной железы, затем рассекаются кольца трахеи, останавливается кровотечение, в отверстие вставляется трахеостомическая трубка, которая фиксиру-ется на шее. После трахеостомии может быть подкожная эмфизема, определяемая
припухлостью шеи и крепитацией. Для разжижения мокроты в трахею через трахеостомическую трубку вводят несколько капель 4% раствора гидрокарбоната натрия 5-6 раз в сутки и ферменты (трипсин, химотрипсин), необходимо регулярно удалять содержимое дыхательных путей через катетер с помощью отсасывающего аппарата.
БОЛЕЗНИ ГЛАЗ
Медицинская помощь заключается в промывании глаза растворами перманганата калия (1:5000), фурацилина (1:5000), риванола (1:1000) или 0,2% раствором левомицетина; закапыванием 30% раствора сульфацил-натрия (лактат этакридина), 1% раствора окситетрациклина; на ночь рекомендуется закладывать за веко 1% синтомициновую или тетрациклиновую эмульсию, 10% сульфацил-натриевую мазь; внутрь больному можно давать по 0,5 г сальфадимезина, сульфадиметоксина или сульфапиридазина; при выраженной светобоязни и слезотечении закапывают 0,1% раствор атропина. При аллергических конъюнктивитах рекомендуется закапывать в глаз 0,2% раствор левомицетина и 0,5% эмульсию гидрокортизона, внутрь назначают димедрол, супрастин или другие противоаллергические препараты.
Неотложная помощь при гнойном кератите состоит в промывании глаза, при наличии дакриоцистита следует выдавить гной из слезного мешка и повторно промыть глаз растворами фурацилина, риванола или перманганата калия; рекомендуется закапать 30% раствор сульфацил-натрия и 0,2% раствор левомицетина (через 20-30 минут), однократно капли 1% раствора атропина; за веко рекомендуется закладывать мазь с антибиотиком (тетрациклином, олететрином и др.); внутрь -сульфадиметоксин; внутримышечно -инъекции антибиотиков широкого спектра действия (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин, мономицин и др.).
Медицинская помощь состоит в закапывании 0,5% эмульсии гидрокортизона, капель дексазана или офтан-дексаметазана и наложении на глаз теплой повязки для того, чтобы предохранить глаз от охлаждения, которое ухудшает течение заболевания. Внутрь рекомендуется принимать димедрол, хлористый кальций.
Воспалительный процесс в радужной оболочке называется иритом. Ирит возникает как осложнение инфекционных заболеваний (ревматизм, грипп, ОРВИ), воспалительных процессов в миндалинах, зубах, придаточных пазухах носа, иногда после травмы глаза. При расширении сосудов склеры характерным является возникновение в окружности роговицы сосудистого венчика красно-фиолетового оттенка, что отличает ирит от конъюнктивита, при котором расширение сосудов и покраснение распространяется на всю склеру, а не только на окружность роговицы. Радужка также изменяет свой цвет, наблюдается сужение и деформация зрачка. Характерным для ирита является образование спаек радужки с расположенным глубже хрусталиком (задние синехии), что и является причиной деформации зрачка. Наиболее отчетливо это наблюдается при закапывании препаратов, расширяющих зрачок (например, 1% раствора атропина, гоматропина, платифиллина, 0,25% раствора скополамина): если закапывание этих растворов в здоровый глаз приводит к равномерному расширению зрачка, то за счет спаек зрачок расширяется неравномерно и, следовательно, приобретает неправильную форму. Образование задних синехий препятствует перераспределению внутриглазной жидкости, что является причиной повышения давления внутри глаза (вторичная глаукома), от постоянного давления на зрительный нерв происходит его атрофия и слепота.
Такое серьезное осложнение ирита требует лечения, направленного на предупреждение образования задних синехий. Это достигается расширением зрачка указанными выше препаратами. Однако, если давление в глазу повышено, то расширять зрачок нельзя, так как это увеличивает давление (рекомендуется закапывать 0,1-0,2% раствор адреналина или норадреналина). Кроме того, лечат основное заболевание (антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапия и т.д.).
Если при ирите воспаление охватывает не только радужку, но и расположенное под ней ресничное тело, то этот воспалительный процесс называется иридоциклитом. Особенностью являются "цилиарные" боли, появляющиеся при ощупывании глазного яблока через закрытые веки, что и свидетельствует о воспалительном процессе в ресничном теле. Медицинская помощь при иридоциклите ничем не отличается от помощи при ирите.
Гнойное воспаление сосудистой оболочки глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле называется эндофтальмитом. Он является следствием внедрения в сосудистую оболочку гнойного воспалительного процесса при ползучей язве роговицы, травме глаза, при инфицировании из очагов, находящихся в зубах, прида-точных пазухах носа, при общих инфекциях. Эндофтальмит проявляется в резком ухудшении зрения, очень сильных болях в глазу, отечности век, конъюнктивите, светобоязни, может наступить полная слепота. При исследовании глаза в проходящем свете через зрачок в стекловидном теле просматривается скопление гноя.
Неотложная помощь состоит во внутримышечных инъекциях стрептомицина, пенициллина и других антибиотиков широкого спектра действия.
Острое воспаление сетчатки (ретинит) возникает при тех же обстоятельствах, что и эндофтальмит. Характерным симптомом ретинита является искажение изображений предметов, в отличие от эндофтальмита при ретините нет болей.
Основными симптомами являются ухудшение зрения, сужение поля зрения, слепота, иногда появляются боли при движении глаза, при давлении на глазное яблоко. При офтальмоскопии видна гиперемия и отек зрительного нерва, расширение вен сетчатки.
стекловидного тела, прогрессирующей близорукости, травмы глаза, гипертонической болезни, резкого физического напряжения. Больной жалуется на появление перед глазом завесы на каком-либо участке поля зрения или сужении поля зрения, в последующем может быть слепота.
Лечение хирургическое.
Неотложная помощь заключается в расширении сосудов путем подкожного введения 1 мл 2% раствора папаверина, внутрь дают 0,1 г никотиновой кислоты, под язык -1 таблетку нитроглицерина.
Лечение: внутримышечные инъекции больших доз антибиотиков, внутриглазные инъекции пенициллина, внутрь -сульфаниламидные препараты, по показаниям -хирургическое лечение.
Неотложная помощь предусматривает применение средств, сужающих зрачок и поэтому понижающих внутриглазное давление: закапывание растворов 1% пилокарпина, 0,25% эзерина, 0,5% прозерина, 0,01% армина, 0,02% фосфакола, 2% ацеклидина. Для уменьшения болей рекомендуется подкожное введение омнопона, промедола, морфина и т.п. Проводят общее лечение: антисклеротические средства (метионин, лецитин, препараты йода и др.), средства для улучшения обмена веществ в глазу (кокарбоксилаза, ангиотрофин, экстракт алоэ). При неэффективности такого лечения показана операция.
может развиваться при инфекционных заболеваниях, диабете, нарушении обмена веществ при старении, интоксикациях промышленными ядами, воздействии лучистой энергии, травме глаза.
При начинающейся катаракте рекомендуется общеукрепляющее лечение, витаминотерапия; при зрелой катаракте -удаление хрусталика.
РАЗДЕЛ 2
ЗАРАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ, МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ПРОФИЛАКТИКА
Глава 1
ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заразные болезни вызываются различными болезнетворными микроорганизмами, а также простейшими и червями (гельминтами). Болезни, вызываемые вирусами, бактериями, риккетсиями, спирохетами, грибками, называются инфекционными; вызываемые простейшими и гельминтами -паразитарными (инвазионными). В нашей стране по отчетным данным каждый четвертый человек переносит то или иное заразное заболевание. Так, в 1990 году в расчете на 100 тысяч человек в Российской Федерации было зарегистрировано следующее количество случаев заразных болезней: острые респираторные вирусные инфекции -22905, грипп -3719, ветряная оспа -608, энтериты -403, вирусный
гепатит -249, краснуха -192, дизентерия -130, скарлатина -84, салмонеллез -70, эпидемический паротит -39, коклюш -17, корь -12, клещевой энцефалит -3,7, геморрагические лихорадки -1,8, дифтерия -0,8, лептоспироз -0,8, брюшной тиф -0,6, бруцеллез -0,3, малярия -0,15, туляремия -0,1, столбняк -0,1, сибирская язва -0,01, полиомиелит -0,01, бешенство -0,004. Особенно часто болеют дети раннего возраста. Необходимо учитывать, что даже в развитых странах регистрируется лишь десятая-сотая часть истинной заразной заболеваемости, так как в значительной части заразные болезни остаются нераспознанными, а также в связи с тем, что больные вообще не обращаются за медицинской помощью, расценивая эти болезни как простудные, расстройство желудочно-кишечного тракта, переутомление и т.д. Заразные болезни по-прежнему остаются одной из основных причин временной нетрудоспособности.
Заболевания, передающиеся от больного человека, называются антропонозами, а заболевания человека, при которых источником заразы являются больные животные, называются зооантропонозами. Большинство зооантропонозов относится к природноочаговым заболеваниям, то есть встречаются в определенных районах, где имеются условия для обитания животных -естественных хранителей заразы, и переносчиков возбудителей -насекомых. Следовательно, для распространения заразной болезни необходимо три условия: наличие источника заразы (человек или животное), путей (факторов) передачи заразы от источника к человеку и восприимчивых к данной болезни людей.
Решающее значение в распространении эпидемического процесса имеют социально-бытовые факторы, к которым можно отнести плотность населения и скученность, социальные бедствия (военные действия, вынужденная миграция, безработица, голод), материальная обеспеченность, состояние здоровья и питания, санитарная обстановка труда, жилищные условия и коммунальное благоустройство (переуплотненность, отсутствие водоснабжения, канализации, недостаточная вентиляция и инсоляция, наличие насекомых, грызунов, домашних животных, сбор и обезвреживание отбросов), соблюдение правил личной гигиены (чистота тела и предметов обихода, контакт с больными людьми и животными, загрязненными предметами), уровень санитарной и общей культуры, доступность медицинской помощи и другие стороны общественной жизни. Все это обусловливает возможность или невозможность появления заразных болезней, их интенсивность и распространенность.
К мероприятиям, проводимым по отношению к лицам, соприкасающимся с больным, относят обсервацию, карантинизацию и изоляцию. Обсервация -медицинское наблюдение для раннего выявления больных и недопущения распространения заразных заболеваний за пределы эпидемического очага. Под карантином понимают охрану карантируемых, полный запрет въезда и выезда, размещение людей в карантине мелкими группами. В карантине проводится санитарная обработка людей, их вакцинация и др. Под изоляцией понимают отделение больных и лиц с заболеваниями, подозрительными на заразные, от здоровых (чаще всего в инфекционных больницах); при особо опасных инфекциях изолируют не только больных, но и контактных с ними.
Дезинфекция -уничтожение возбудителей заразных болезней в окружающей человека среде. Дезинсекция -уничтожение насекомых, которые переносят заразу.
Дератизацией называется истребление грызунов -хранителей и переносчиков заразного начала. Профилактическая дезинфекция должна проводиться регулярно независимо от наличия заразных заболеваний в целях уничтожения случайно занесенных возбудителей. Текущей дезинфекции подвергается больной человек (помывка, смена белья и т.д.), его выделения, предметы, которыми он пользуется, и помещение, где он находится, в целях предупреждения рассеивания заразы. Важным является соблюдение больным правил личной гигиены. Заключительную дезинфекцию проводят в очаге заразы после госпитализации и в стационаре после выписки больного для полного уничтожения заразного начала (предметы, с которыми соприкасался больной, помещение, где он находился). К физическим методам дезинфекции относится влажная уборка помещений, проветривание, механическая очистка, вытряхивание, сжигание, кипячение, ошпаривание, использование дезинфекционных камер, ультрафиолетовое облучение и др. Из химических средств применяют хлорную известь, хлорамин, гипохлорит кальция, лизол, нафтализол, формалин, зеленое мыло и др. К биологическим методам можно отнести биологическую очистку сточных вод, создание перегноя путем компостирования.
автономную канализацию с дезинфекцией канализационных вод, 8) пищеблок, морг и др.
Для диагностики многих инфекционных заболеваний проводят серологические исследования, сущность которых состоит в определении увеличения количества вырабатываемых организмом в сыворотке крови антител по отношению к возбудителю (антигену), вводимому в серологическую реакцию. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности организма к возбудителям или токсинам: внутрикожно вводят убитые микроорганизмы или их токсины. Если на месте введения наблюдается аллергическая реакция (покраснение, припухлость или болезненность), то это свидетельствует о заражении человека данными микроорганизмами.
террамицин, эритромицин, кефзол, цефамизин, цепорин, гентамицин, фрамицин, полимиксин, мономицин, брулламицин, амикацин. Противогрибковые антибиотики
нистатин, гризеофульвин, леворин, низарал. Под воздействием сульфаниламидных препаратов (число которых превышает 25) микробы теряют способность размножаться, а также образовывать микробные капсулы, в результате чего они легко поддаются фагоцитозу и лизису. Производные хиноксалина (хиноксидин, диоксидин), нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин), оксихинолина (хинозол, энтеросептол, нитроксолин, эрцефурил, хлорхинальдол, мексаза, мексаформ), нафтиридина (невиграмон, неграм, урограм) также достаточно часто применяются для лечения заразных болезней. Из числа противопротозойных препаратов, в частности, для лечения малярии применяются производные аминохинолина (хингамин, гидроксихлорохин), бигуанида (бигумаль), аминоакрихина (акрихин), аминохинолина (примахин, хиноцид), а также сульфаниламидные препараты (сульфазин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален) и сульфоны (диафенилсульфон). Из противопротозойных средств следует отметить метронидазол, который действует на трихомонады и амебы. Противовирусные препараты: мидантан, ремантадин, оксолин, теброфен, метисазон, флореналь, флоресил, риодоксол, бонафтон, азидотимадин, рибавирин, фоскарнет, сурамин, ретровир, виролекс, реаферон, препараты биологического происхождения -интерферон, лизоцим, полудан.
Для лечения заразных заболеваний применяются ферментные препараты, которые оказывают направленное действие на ферментные процессы в организме больного, прежде всего обладают протеолитическими свойствами (трипсин, химотрипсин, фибринолизин, стрептокиназа, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, лидаза, ронидаза, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота, гепарин).
Глава 2 АНТРОПОНОЗНЫЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ И
ВОЗДУШНО-ПЫЛЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Инкубационный период составляет в среднем 1 сутки. Клиническая картина характеризуется внезапным ознобом с подъемом температуры до 38-39,
потливостью, сильной головной болью с преимущественной локализацией в лобно-височной области, светобоязнью и слезотечением, болями в глазных яблоках и надбровных дугах, шумом в ушах, болями в мышцах и суставах (миалгии и артралгии), потерей аппетита, поражением верхних дыхательных путей (саднение в ротоглотке, заложенность носа, кашель, осиплость голоса). Характерна гиперемия лица, инъекция сосудов склер, иногда гиперемия и мелкая зернистость зева, нередко герпетические высыпания на губах и носу. При тяжелых формах гриппа может быть падение артериального давления, учащение дыхания, одышка, снижение аппетита вплоть до анорексии, заторможенность, спутанное сознание. Может быть ряд осложнений: миокардит, менингоэнцефалит, невриты и др. Часть осложнений обусловлена присоединением вторичной бактериальной флоры (воспаление придаточных пазух носа, среднего уха), обострением хронических заболеваний (ревматизма, пиелита, холецистита и др.). Для уточнения диагноза применяют серологические исследования.
При тяжелых формах лечение проводят в стационаре противогриппозным гамма-глобулином, иногда противокоревым гамма-глобулином и сывороточным полиглобулином, в нос вводят интерферон, оксолиновую мазь. Выраженное дезинтоксикационное и жаропонижающее действие оказывает ремантадин с антигриппином, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, димедрол, рутин, лактат кальция. Для усиления дезинтоксикации рекомендутся обильное питье, внутривенное введение жидкости в сочетании с мочегонными средствами, тепловые процедуры. Для облегчения кашля рекомендуется пектусин, глаувент, тусупрекс, либексин, щелочные ингаляции, отхаркивающие средства, теплое молоко. Антибиотики и сульфаниламидные препараты при неосложненном гриппе неэффективны.
В борьбе с гриппом важное значение имеет закаливание организма, содержание в чистоте жилых и общественных помещений, их частое проветривание. Лица, ухаживающие за больным, в связи с высокой контагиозностью гриппа должны носить марлевые маски, кипятить посуду и предметы ухода за больным.
Инкубационный период -2-8 дней. Заболевание начинается с познабливания, повышения температуры, умеренной головной боли, нередко бывают мышечно-суставные боли. В той или иной степени наблюдаются воспалительные явления в носоглотке и верхних дыхательных путях (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Иногда при ОРВИ поражаются слизистые оболочки кишечника (учащенный стул, схваткообразные боли в животе), увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка. В случае присоединения бактериальной флоры возможны такие осложнения, как ангина, отит, синусит, пневмония.
При ОРВИ лечение антибиотиками неэффективно. При тяжелых формах наряду с физиотерапевтическими процедурами (теплое укутывание, горчичники, компрессы, щелочные ингаляции и др.) и десенсибилизирующими средствами рекомендуется гамма-глобулин, полиглобулин, полиионные растворы для внутривенного введения. Интраназально рекомендуется оксолин, теброфен, флореналь в виде мазей. Эти же мази, а также растворы сульфацил-натрия, борной кислоты, дезоксирибонуклеазы применяют при лечении вирусного конъюнктивита.
Профилактика в очаге инфекции такая же, как и при гриппе.