ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

 

  Главная      Учебники -Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1        2          3       4       5        6         7        8        9       10       11       12      13      14      15      16      17      18      19     20      21     22      23  

 

 

ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

 


К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, легких относятся заболевания, протекающие с определенной клинической картиной или бессимптомно и рентгенологически выражающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму. Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 см и более). Они могут быть однородными и неоднородными. При этом их неоднородность может быть обусловлена как просветлениями, так и еще более интенсивными затемнениями.

С практической целью различают четыре группы часто встречающихся заболеваний, которые следует дифференцировать друг от друга и от более редких образований: периферический рак легкого; туберкуломы; периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты; абсцесс легкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеют место более чем у 95—96% больных, у которых заболевания проявляются округлыми затемнениями легких.


ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО


Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имеющая более или менее округлую форму.

Локализация. Периферический раковый узел может располагаться в любом из сегментов правого и левого легкого. Характерно его преимущественное расположение в передних сегментах. В 20% случаев он локализуется в переднем (вместе с аксиллярным субсегментом) сегменте верхней доли, что нехарактерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлой тени в передних сегментах верхних долей легких на определенном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередь о раке.

Форма образования — важный диагностический признак. Маленький периферически расположенный раковый узел (диаметром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму, узлы средних и больших размеров — более правильную шаровидную форму. Однако это подразделение весьма условно. Форма патологической тени на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значение только в сочетании с другими скиалогическими признаками.

Размеры образования могут быть различными (диаметр от 0,5 до 20 см) и сами по себе не несут диагностической информации. Однако, коррелируя этот признак с формой и контурами, можно получить данные, важные для постановки диагноза.

Количество. Периферический рак легкого, как правило, проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдали два рядом расположенных узла, имевших различное гистологическое строение. Редки такие сообщения и в литературе. Однако наличие одиночного узла как отличительный признак периферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности, должна быть учтена, правда, редкая, возможность ретроградных метастазов рака.

Интенсивность тени ракового узла находится в прямой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 см она, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемнения интенсивность его нарастает, но только при опухолях больших размеров интенсивность тени бывает высокой.

Структура. Неоднородность тени патологического фокуса довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравномерным ростом опухоли или наличием двухтрех узелков, еще не слившихся между собой. Обызвествление в толще опухоли или по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано с тем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествленного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерный рост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени создают в одной из проекций картину неоднородности.

Наружные контуры — важный диагностический критерий периферического рака. Характеристика контуров затемнения включает два признака — их форму (гладкие, полициклические, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, не совсем четкие, резкие).

Характеристика контуров, размеров и формы патологического образования дает наиболее полную и важную информацию для установления диагноза периферического рака и его дифференциации от других шаровидных образований легких. При наличии распада патологического фокуса появляется возможность анализа и внутренних контуров, который проводится по тем же принципам. Однако следует указать на отсутствие объективных критериев оценки четкости контуров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той же тени трактуются по-разному. При периферическом раке контуры опухоли могут быть нечеткими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ее развития. Ценным дифференциально-диагностическим признаком является наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера), свидетельствующий о ее

неравномерном росте.

Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена в основном раковым лимфангитом

Окружающая легочная ткань. В отличие от доброкачественных опухолей периферически локализующийся раковый узел довольно редко располагается на фоне совершенно неизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружающей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли виден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.

Связь с корнем легкого

При периферическом раке рентгенологически довольно часто видна дорожка к корню легкого. Она обусловлена лимфангитом, перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов. Диагностическая ценность этого признака невелика.

Динамика развития ракового узла. Как уже указывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно полигональную, овальную или неправильно шаровидную форму. Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контуры их на прицельных снимках можно характеризовать как не совсем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя. На структурных томограммах видны многоузловатость, бугристость и лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5

—3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму, более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучистость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см в диаметре, приближается к округлой, а контуры становятся еще более четкими, что в части случаев затрудняет дифференциацию от доброкачественных опухолей. При дальнейшем росте ракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появляются бугристость (если она на определенном этапе не прослеживалась), лучистость, а затем полости распада. Такая последовательность изменений формы и контуров в зависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболее часто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходится наблюдать периферически расположенный раковый узел, диаметром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами, что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаев раковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10— 16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превращаясь в центральный рак и не распадаясь . С дру- гой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в ра- ковых узлах диаметром до 2 см. Описанные варианты развития периферического рака необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими шаровидными образованиями легких, в первую очередь с туберкулезом, доброкачественными опухолями, абсцессами, круглыми фокусами хронической пневмонии.


Периферический рак и туберкулома легкого

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см. Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще всего их диаметр менее 4 см. Как правило, имеется полость распада. При периферическом раке в узлах таких размеров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы таких размеров, как правило, обусловливают довольно характерную рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образования, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг. Контуры их не достаточно четкие, не бугристые. Локализуются они чаще субплеврально, как уже указывалось, на их фоне видны полости распада с четкими контурами, находящиеся в центре, у медиального края или у нижнего полюса. Нередко

в толще туберкуломы имеются отложения извести. При бронхографии удается контрастировать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обрываются у края патологического образования. В отличие от туберкуломы с распадом периферический раковый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние контуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяют с уверенностью различать эти заболевания.

При патологическом образовании без полости распада, но с наличием бугристых и лучистых контуров, затруднений в диагностике периферического рака легкого обычно не возникает.

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см.

При таких размерах патологической тени редко речь идет о дифференциальной диагностике периферического рака и туберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают такой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса хронической пневмонии при наличии полости распада и периферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты) в отсутствие полости или полостей распада. Если на рентгенограмме имеется округлая тень без полости распада диаметром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Очень редко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 см с полостью распада, расположенной центрально. Если же туберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит секвестр и, как правило, наблюдается обсеменение. Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза. Наличие парной полоски дренирующего бронха и слоистость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров патологического очага.


Периферический рак и доброкачественные опухоли

Нередко периферический рак трактуется как доброкачественная опухоль легких. Однако изучение скиалогической картины этих заболеваний, особенно на томограммах, в большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз. Распознавание облегчается тем, что из дифференциального ряда исключаются шаровидные образования с полостями распада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим исключением, не распадаются. Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные образования без полостей распада с четкими и резкими контурами, расположенные в основном на неизмененном легочном фоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак, как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилого возраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то время как доброкачественные опухоли могут развиваться в любом возрасте. Ввиду того что большинство больных с периферическим раком и доброкачественными опухолями не предъявляют жалоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическом осмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности разграничения этих групп заболеваний. Объединяющим является и довольно частое расположение опухолей в передних сегментах. Видимо, излишне подчеркивать важность точного разграничения, ибо при периферическом раке, как правило, необходима срочная операция, а при доброкачественных опухолях возможно динамическое наблюдение.

Все остальные доброкачественные опухоли не отличаются друг от друга, будь то гамартохондрома без обызвествления, периферическая аденома, ангиома, лейсмиома, плазмоцитарная гранулема и т. д. Однако важно не столько различать их между собой, сколько дифференцировть от периферического рака легкого. Основную информацию дают структурные томограммы. Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучистые контуры-это периферический рак. Следовательно, для распознавания периферического рака и доброкачественных опухолей остается лишь группа однородных округлых или неправильной шаровидной формы образований с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими контурами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) контуры его, как правило, не бывают резкими в противоположность доброкачественным опухолям таких же размеров.

При образованиях больших размеров округлой формы с резкими контурами можно предполагать наличие доброкачественной опухоли или эхинококковой кисты.

Периферический рак и эхинококкоз легкого

При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечается трудностей при дифференциации от периферического рака. Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при периферическом раке с распадом стенка опухоли намного толще, имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитиновая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости в кисте. Не приходится думать о раке и при обызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается характерная рентгенологическая картина. В остальных случаях следует проводить дифференциальную диагностику как с доброкачественными опухолями, так и с периферическим раком без распада. В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встречается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественной опухоли, реже — периферического рака. В некоторых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. При микроскопическом исследовании полученной жидкости находят сколексы.


Периферический рак и ретенционные кисты

Знание механизма образования ретенционных кист и их скиалогической картины облегчает отличие их от периферического рака легкого даже при небольших размерах кист. Двурогая форма образования, обусловленная отображением растянутых жидким или замазкообразным содержимым бронхов, делает диагноз несомненным, а обызвествление по контуру позволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.

Затруднения наблюдаются в случаях, когда киста имеет не двурогую или другую необычную форму, а округлую. Тогда, учитывая ее четкие и даже резкие контуры без лучистости и бугристости, интактный легочный фон, можно с уверенностью отвергнуть периферический рак легкого и остановиться на диагнозе доброкачественной опухоли (образования) легкого, имея в виду, что такую картину могут дать любая доброкачественная опухоль, ретенционная киста, исходящая из небольшого бронха (редко), врожденная и эхинококковая кисты.

Нелегко отличить рак от так называемых разветвленных ретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, так как, хотя и очень редко, центральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально, заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникает картина, не отличимая от картины разветвленной ретенционной кисты.

Если же заполненные или частично заполненные кисты располагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммах видно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхографии бронхи этого участка не контрастируются, то вполне закономерно предположение о наличии секвестрации легкого.


Периферический рак, абсцесс легкого и хроническая неспецифическая пневмония

Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкого нередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается обратное: больных с центральным и периферическим раком многие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифической пневмонии или вначале острого, а затем хронического абсцесса легкого. При центральном раке это происходит в основном из-за выраженной клинической картины абсцедирования, а при периферическом — из- за сходной, на первый взгляд, скиалогической картины.

У больного среднего и пожилого возраста с абсцессом даже при характерной клинической картине и выраженных рентгенологических симптомах следует убедиться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретростенотический. Это касается абсцессов, расположенных не только в центральных, но и в кортикальных отделах легких. Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммы не позволяют провести дифференциальную диагностику, так как часто наблюдается относительно небольшой узел эндобронхиального рака легкого, осложненного ретростенотическим абсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Бронхотомография позволяет поставить правильный диагноз цент- рального рака, осложненного абсцессом. Этому же способствует бронхография.

Для абсцесса характерны острое начало и выраженные клинические признаки нагноения. При периферическом раке с распадом они встречаются редко, как и торпидное течение абсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хронической нсспецифической пневмонии, представляющей подчас большие трудности для дифференциальной диагностики.

Таким образом, яркие клинические проявления нагноения при проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении ретростенотического характера нагноения, дают основание заподозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположение нуждается в доказательстве, так как можно наблюдать признаки нагноения и при периферическом раке с распадом, особенно при больших размерах узла.

Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря уже о терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в легком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чаще всего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учитываются мало выраженная клиническая картина нагноения или отсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой возраст больных и мало измененный легочный фон. Речь может идти как об образованиях средних размеров, так и гигантских. Следует помнить, что наличие горизонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличия периферического рака с центральной полостью распада, а лишь свидетельствует о плохом дренировании. Необходимо тщательное изучение характера внутренних и наружных контуров округлой тени и окружающей легочной ткани.

Анализ этих критериев дает возможность в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику. Для периферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны размытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентгенограммы создается впечатление о размытых наружных контурах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическая тень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяемые очертания. В то же время при абсцессе очень часто контуры размытые, окружающая легочная ткань резко изменена. Правда, в части случаев происходит отграничение от окружающей ткани даже при так называемых гангренозных абсцессах легкого. Однако при них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсем четкие. Выражены клинические проявления нагноения.

Что касается анализа внутренних контуров полости, то следует сказать, что хотя для абсцесса более характерны относительно четкие, а для периферического рака менее четкие внутренние контуры образования, данный признак самостоятельного значения не имеет и должен быть коррелирован с характером наружных контуров (бугристость, лучистость) и окружающим легочным фоном. Это касается и секвестров, конечно, более характерных для абсцессов. Именно абсцессам свойственна довольно выраженная изменчивость как самих секвестров, так и всего образования. При адекватном лечении абсцессы довольно быстро уменьшаются, стенки их истончаются, перифокальное воспаление стихает, что способствует дифференциальной диагностике в трудных случаях.

Несложно разграничить гигантский рак с распадом и гигантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров характерны кровохарканье, относительно четкие контуры образования, одна или несколько плохо очерченных полостей распада, мало измененный легочный фон.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике недренированных (или плохо дренированных) абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии. При обоих процессах клинические проявления мало выражены, течение торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронхов не подтверждает наличия рака производят направленную бронхографию, с помощью которой в части случаев удается уверенно поставить диагноз. На бронхограммах определяются полости распада, даже не видимые или плохо видимые на томограммах; в части случаев они дренируются несколькими бронхами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелких бронхов в окружности. При раке, как правило, не удается контрастировать полости распада; бронхи входят в узел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуют деформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании клинической картины и томограмм складывается впечатление об округлом фокусе хронической пневмонии, то после томографии приступают к бронхографии, так как при этих процессах она более информативна, чем катетеризационная и трансторакальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается «разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаменты и добиться положительной динамики, что позволяет снять

вопрос о периферическом раке легкого. Если это не удается, а неоднократные катетеризации и направленная бронхография не вносят необходимой ясности, то показана операция.


Периферический рак и острая пневмония

При острой пневмонии тень на рентгенограмме иногда имеет округлую форму. Если при этом наблюдается стертая клиническая картина и процесс выявляется при профилактическом осмотре, то в некоторых случаях, учитывая не совсем четкие, бугристые контуры затемнения, ставят диагноз периферического рака легкого. Чаще речь идет об эозинофильных летучих инфильтратах аллергической природы. При морфологическом исследовании находят очаги бронхопневмонии неправильной формы. В альвеолярном экссудате обнаруживают большое количество эозинофилов.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и процесс выявляется при флюорографии. Из клинических симптомов наиболее часто наблюдается кашель, обычно без мокроты. В тех случаях когда она выделяется, она может быть окрашена кровью и содержать эозинофилы. Рентгенологическая картина разнообразна. Затемнение может занимать все легкое. Чаще в одном или обоих легких наблюдается одна или несколько теней без четких контуров. Тени могут исчезать в одном участке и появляться в другом. В редких случаях обнаруживается шаровидное образование, скиалогически не отличимое от периферического рака. В большинстве случаев они исчезают в течение 1—2 нед, в крайнем случае через 1 мес, что позволяет решить диагностическую проблему.

Для исключения периферического рака нет необходимости дожидаться полного исчезновения тени. Достаточно доказать уменьшение ее размеров на рентгенограммах, сделанных с недельным промежутком. Диагностике способствует наличие эозинофилии, хотя в части случаев выявить ее не удается. В пользу острой пневмонии (зозинофильной или обычной) свидетельствует и положительный симптом Флейшнера: на фоне затемнения хорошо видны мелкие бронхи. Быстрой динамикой острые пневмонии, а тем более эозинофильные инфильтраты отличаются от туберкулезных очагов и туберкулезных инфильтратов, которые за короткое время не исчезают даже при интенсивном лечении.


ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКОГО

Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изолированное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериальному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в большинстве случаев представляющее собой осум ков энный участок казеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и множественными.


Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты

Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром более 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специфическая пневмония с казеозом в центре. Инфильтрат чаще развивается как перифокальное воспаление вокруг старых или свежих туберкулезных очагов; возможен и гематогенный путь развития. Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявляется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной, бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пневмонии.

Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфильтраты обычно располагаются в верхних долях, в задних сегментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекватного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до полного pacсасывания, а при неблагоприятных условиях могут быстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарастание перифокального воспаления и распад казеозного центра инфильтрата; в дальнейшем образуется каверна с бронхогенным обсеменением.

Туберкуломы и округлый фокус острой пневмонии

Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иногда могут иметь округлую форму. При стертой клинической картине, особенно при выявлении во время профилактического осхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога — не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если больной более старшего возраста. Однако в большинстве случаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании больного. При благоприятном течении процесса на контрольных рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчетливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патологической тени.

В случае неблагоприятного течения (нагноение, абсцедирование) значительно повышается температура тела, появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения крови, которые дают возможность исключить туберкулому или инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате очень информативен анализ крови, в которой значительно увеличено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще встречается у молодых людей.


Туберкуломы и доброкачественные опухоли

В большинстве случаев удается уверенно провести распознавание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается большое число больных с туберкуломами, в которых имеется распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опухолей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как правило, встречается при гамартохондромах. Единичные включения извести могут наблюдаться как при гамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологическое образование имеет при этом четкие контуры и расположено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохондрома. Если же контуры тени не совсем четкие и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационарном состоянии.


Туберкуломы и аспергиллемы легкого

Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus. Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным. При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, бронхиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными. Не менее чем в 2/з случаев аспергиллез развивается на фоне туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в санированной туберкулезной каверне, но также в активной каверне и в туберкуломе с распадом.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессировать или длительное время существовать в виде стабильного образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергиллемы, в развитии которого активное участие принимает интеркуррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым осложнением является кровохарканье. Этот наиболее характерный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных. Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в некоторых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кровотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический кашель, одышка, снижение массы тела.

Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая и томографическая картина довольно характерна. В легком на мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение различной величины, округлой или овальной формы. На обзорной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затем- нения определяется серповидное просветление — симптомы серпа, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок между стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) — биссусом может иметь различную форму и протяженность. На томограммах, произведенных в горизонтальном положении больного,

отчетливо видно, что воздушный ободок в большей или меньшей степени окружает грибковый шарик почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больного, выявляется перемещение не самого клубка мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

Толщина стенок полости, в которой располагается гриб, может быть различной. Внутренние контуры стенок более четкие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечеткости наружных контуров могут быть и активные воспалительные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, так и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена очаговоподобными обызвествлениями либо мелкими просветлениями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвествляется отмерший мицелий.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не представляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются типичной картиной распада. Дифференцировать аспергиллемы приходится от относительно редко встречающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из стенок. При этом же удается выявить характерную для аспергиллемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как доказать перемещение внутри полости воздуха, или «грибкового мячика».

Отличить периферический рак с распадом от аслергиллемы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие бугристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишь на первый взгляд напоминающей аспергиллез. При периферическом раке можно наблюдать щелевидную полость распада, но она не простирается по всему периметру патологического образования, а располагается у одного из краев опухоли.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему, тем более, что мицелий гриба нередко возникает в полости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы свидетельствуют клиническая картина нагноения, быстрая динамика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.


Туберкуломы, круглые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хронической пневмонии и абсцессов легких приходится дифференцировать значительно реже, чем от периферического рака и доброкачественных опухолей. Это объясняется тем, что большинство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно выраженной клинической картиной, не характерной для туберкуломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное течение с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высокая СОЭ). Кроме того, если диаметр округлого образования не превышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и нагноения, так как последние при наличии шаровидной формы, как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в виду одиночный фокус затемнения). Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших размеров, как правило, имеют неправильную форму.

На фоне подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем жидкости или без него или несколько более мелких полостей. Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резко изменена. Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проекции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных проекциях сохраняет одну и ту же форму.

Для туберкуломы типична определенная локализация полости распада, в частности у нижнего и медиального полюса, а если имеются секвестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизонтальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что довольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, более динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,· что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происходит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей степени это относится к уменьшению

8

размеров туберкулом. Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличиваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени. То же относится к их отсевам, которые довольно быстро распадаются или рассасываются.


ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО

Различают следующие доброкачественные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондрома, липома); 2) мышечные; 3) сосудистые (кавернозная ангиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома; 4) неврогенные; 5) эпителиальные (папиллома, аденома); 6) врожденные (гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые необходимо дифференцировать, целесообразно различать следующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врожденные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аденома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомиофиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папиллома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее часто встречающимся опухолям (суммарно составляющим около 90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительная природа которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная гранулема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют заполненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвестрация. Перечисленные образования еще в меньшей степени, чем предыдущая группа, относятся к истинным опухолям. Однако в повседневной практической работе приходится отличать друг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопу- холи и заполненные кисты, для которых почти в равной сте- пени характерны молодой возраст больных, медленное бессимптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгенологические признаки.

Периферические доброкачественные опухоли в большинстве случаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около 7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в груди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемы температуры тела. В основном это больные с аденомами и гамартохондромами очень больших размеров. Значительно характернее клиническая симптоматология артериовенозных кавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частые головокружения, обморочные состояния, эпилептиформные припадки, повышение количества эритроцитов в периферической крови. Более 90 % больных этой группы поступают в стационары с диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии или без диагноза.


ХОНДРОМА И ГАМАРТОХОНДРОМА

Как показали патологоанатомические исследования, основная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, часто с очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные цилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко в ткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезодермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной, другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные, фиброматозные, липоматозные и сосудистые. На долю гамартохондром приходится около 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолей легких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа больных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 лет имело место у 7%.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнообразны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют одному из следующих четырех вариантов:

  1. группа-Гамартохондромы, отнесенные к этой группе, имеют ряд характерных рентгенологических признаков: неправильную, округлую шаровидную или овальную форму,

    9

    четкие бугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, умень- шающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограм- мах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые и линейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломерат.

  2. группа-Гамартохондромы этой группы отличаются резко очерченными гладкими либо бугристыми контурами, средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющей с уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, является причудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толще опухоли.

  3. группа- гамартохондромы с единичными или множественными очагами обызвествления, располагающиеся как в толще опухоли, так и по ее периферии.

  4. группа- гамартохондромы без обызвествления. Они вызывают наибольшие трудности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводу таких образований производится большинство диагностических торакотомий.


Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествлением диагностируются с высокой степенью достоверности. Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множествен- ным отложением глыбок извести распознать несколько труд- нее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений в легких, частая локализация в передних сегментах, отсутствие парной полоски дренирующего бронха, а также выраженных изменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с большой дслей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы без обызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, основываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизмененных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уверенно поставить групповой диагноз доброкачественной опухоли, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромах диаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз часто сомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение. Однако в таких случаях следует учитывать один немаловаж- ный дифференциально-диагностический признак: у большинства гамартохондром центр более плотный, чем периферия, что видно на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно достоверно определить доброкачественную природу образования, а в случае тотального либо хаотического обызвествления в 100 % случаев поставить точный нозологический диагноз.


АДЕНОМА


Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живого человека, назвал ее вначале

«эндотелиомой», а затем «адено- мой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным и доброкачественным течением».

Аденомы могут расти внебронхиально, интрамурально и экстрабронхиально. Следует особо выделить опухоль, растущую в виде «айсберга», когда аденома, располагаясь в просвете бронха, разрушает хрящевые пластинки бронхиальной стенки и проникает в окружающую легочную ткань.

Периферической аденомой принято считать опухоль, растущую из мелких бронхов и имеющую круглую форму. В течение многих лет опухоль может не сопровождаться какими-либо субъективными ощущениями и чаще всего диагностируется случайно. Исключение составляют лишь опухоли, достигшие очень больших размеров. Как правило, они одиночны, их размеры колеблются от 2,5χ3 до 8χ9 см и более. Аденомы имеют круглую, неправильную овальную или веретенообразную форму. Тень опухоли однородная, средней интенсивности. Контуры опухоли резкие, а в половине случаев волнистые.

Бронхографическая картина укладывается в четыре основ- ных варианта: 1) расширенная культя субсегментарного бронха с четким вогнутым контуром и оттеснением мелких бронхов опухолью;

2) такая же культя, но без расширения бронха;. 3) обмазывание контрастным веществом проксимального конца опухоли и заполнение ретростенотических бронхоэктазов; 4) отсутствие изменений в бронхах при аденомах небольших размеров, расположенных субплеврально.


10

Аденомы, особенно цилиндромы, могут малигнизироваться; они способны рецидивировать и давать метастазы даже в отсутствие озлокачествления. Рентгенологическая картина характеризуется наличием четко очерченного образования с гладкими либо волнистыми контурами и отсутствием распада даже при больших размерах опухоли. Окружающая легочная ткань не изменена. Верифицированный диагноз периферической аденомы можно установить на основании результатов бронхофиброскопии и бронхоскопии с биопсией, а также трансторакальной пункции. После тщательного рентгенотомографического исследования приходится ограничиваться групповым диагнозом: доброкачественная опухоль легкого.


Ретенционные кисты

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи, в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны. В первом случае образуются воздушные, а во втором заполненные кисты; их содержимым является слизь с примесью крови. Все они имеют воспалительный генез, протекая в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диагностики рентгенологический. В 55,7 % случаев они располагаются в передних сегментах либо в аксиллярных субсегментах верхних долей, средней доле, а также VII— VIII сегменте нижней доли.

Форма образования является одним из ведущих признаков, позволяющих отвергнуть другие доброкачественные образования легких и поставить точный диагноз ретенционной кисты. Форма кисты обусловлена растянутым бронхом и его ветвями, заполненными жидким или полужидким содержимым. На нее влияет ряд факторов: калибр обтурированного бронха, количество содержимого, скопившегося в растянутых бронхах, уровень и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, состояние окружающей легочной ткани. Как правило, форма кисты повторяет форму и направление пораженного, растянутого бронха и его ветвей.

Поскольку наиболее полное представление о ходе большинства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгено- граммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всего диагностируются на боковых томограммах. На томограммах, произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг на друга, создавая впечатление о наличии нескольких овальных образований, расположенных на различных срезах. Чем больше калибр пораженного бронха, тем более характерную форму имеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаются мелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальные или округлые очертания и их форма, как диагностический признак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы: 1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся дву- мя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкие бронхи 2) веретенообразную одно- и двугорбую тень; 3) тенынегаравильной формы с,многочисленными выпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошо сохранившимися межбронхиальными перегородками; 4) тень в форме колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство из них представляют собой разветвленные образования. Интенсивность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогичной величины. Что касается структуры тени, то у каждого четвертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые по контуру или смешанные отложения извести. Поскольку в большинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры их почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры в большинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок вокруг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы и размеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогающих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и периферического рака легкого: 1) культю сегментарного или субсегмен- тарного бронха в месте его отхождения от сегментарного; 2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сегментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При поражении мелких бронхов результаты бронхографии менее убедительны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимого может быть медленное увеличение кист. Естественно, что растущие кисты вызывают подозрение на рак легкого. Между тем


11

убедительных доказательств в пользу малигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай прорыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным кровохарканьем. Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиальным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы. Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кисту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в толще ее либо по краям видно обызвествление.


ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвеолярный. В легких чаще приходится наблюдать гидатидозный эхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична для определенных районов.

Гидатидозный эхинококкоз

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновой оболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочки зародышевый, в котором формируются плодоносные элементы— сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка. Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевидная перикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхи и сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частично всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. До этого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразит оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способствует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что ухудшает питание, так как в перикистозную полость попадает воздух. Различают две фазы развития гидатидозного эхинококкоза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты. Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этой фазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция. Почти у всех больных заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается при профилактическом осмотре.

Обычно киста имеет форму неправильного овала, что объясняется неравномерным сопротивлением тканей росту паразита. Для эхинококковой кисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями, дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениями на границе с междолевой щелью. Из-за проекционного наложения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты местами может наблюдаться удвоение ее контура. Четкость контуров эхинококковой кисты определяется состоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани: они могут быть как четкими, так и не совсем четкими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависит от ее размеров. Локализация и размеры кист разнообразны.

В большинстве случаев киста растет медленно, но изредка можно наблюдать и быстрый рост, что усложняет и без того нелегкую дифференциацию ее от периферического рака легкого.

Фаза вскрывшейся кисты.

При пролежне в стенке одного из бронхов, окружающих кисту, в щель между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой проникает воздух, в результате чего возникает так называемый симптом полумесяца, или воздушной шапки. Проникновение воздуха в перикистозную полость связано с понижением внутрипузырного давления, что в свою очередь является результатом ослабления жизнедеятельности паразита, т. е. признаком наступающей гибели эхинококка. Симптом полумесяца может наблюдаться за несколько месяцев и даже лет от прорыва. При прорыве эхинококка в бронх видна тонкостенная киста с горизонтальным уровнем жидкости: плавающая в жидкости хитиновая оболочка образует вместо горизонтального уровня волнообразный контур. При перемене положения больного иногда удается обнаружить

«утонувшую» хитиновую оболочку, которая при исследовании в ортопозиции не видна.

Дифференциация от периферического рака и доброкачественных опухолей в фазе невскрывшейся кисты трудна. Дело осложняется тем, что подозрение на эхинококк является противопоказанием к трансторакальной пункции из-за опасности вызвать шок и обсеменение. Дифференциальная диагностика значительно облегчается при прорыве кисты, так как становится видна тонкостенная полость с уровнем жидкости, что сразу же дает возможность исключить периферический рак и туберкулому. От абсцесса и прорвавшейся кисты картина отличается наличием хитиновой оболочки, которая нарушает «горизонтальность» уровня жидкости.

ОКРУГЛЫЕ ФОКУСЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ И АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

Округлые фокусы хронической неопецифической пневмонии встречаются у 5—8 % больных, страдающих этим заболеванием. Иногда очень трудно дифференцировать их от периферического рака. Морфологически и клинически они не отличаются от хронической неспецифической пневмонии, имеющей долевую и сегментарную протяженность. Как и хронические пневмонии с долевой и сегментарной протяженностью, округлые фокусы хронической пневмонии целесообразно делить на две формы — хроническую пневмонию преимущественно деструктивного типа и преимущественно продуктивного типа.

Рентгенологическая семиотика хронической шаровидной пневмонии

Форма. Называя некоторые фокусы хронической пневмонии шаровидными, мы прежде всего стремимся подчеркнуть необходимость их отличия от других шаровидных образований легких. Что касается соответствия названия и истинной формы этих пневмоний, то они на рентгенограммах, сделанных в двух проекциях, лишь в части случаев имеют более или менее правильную форму. У остальных больных форма пневмонического фокуса, представляющаяся округлой в прямой проекции, лишь отдаленно приближается к ней на боковой рентгенограмме. В то же время такие фокусы хронической пневмонии по конфигурации значительно более близки к шаровидным образованиям, чем к сегментарным и долевым поражениям.

Локализация и величина. Шаровидные фокусы хронической пневмонии встречаются в любом из сегментов обоих легких. Преобладают тени диаметром 3—5 см. Круглых фокусов хронической пневмонии (диаметром до 3 см), как правило, не наблюдается.

Количество. В большинстве наблюдений фокус хронической пневмонии бывает одиночным.

Интенсивность и структура тени. Интенсивность теней, как правило, средняя, а структура неоднородная за счет наличия полостей распада, бронхоэктазов, участков не полностью пораженной паренхимы. Все эти изменения наиболее четко выявляются на томограммах. Форма полостей разнообразна, размеры небольшие, расположение беспорядочное. В половине случаев неоднородность создается в результате неодинаковой плотности различных участков пневмонического фокуса, наличия мелких множественных просветлений, продольно и поперечно идущих полосок, накладывающихся бронхиальных и сосудистых ветвей.

Наружные контуры нечеткие, а у 85 % больных размытые (на отдельных участках они незаметно сливаются с окружающей паренхимой). Наличие многочисленных отростков, выпячиваний и втяжений позволяет характеризовать наружные контуры шаровидного пневмонического фокуса как волнистые, полициклические, бугристые.

Окружающая легочная ткань. Одним из постоянных рентгенологических признаков хронических шаровидных пневмоний является наличие изменений в легочной ткани, окружающей патологический очаг. Это тяжи, отходящие от патологического фокуса к паренхиме, воспалительная дорожка к корню легкого (парной полоски дренирующего бронха мы не наблюдали ни разу), деформированный усиленный легочный рисунок и в различной степени выраженные участки инфильтрации, карнификации, фиброза, ателектаза, мелкие рубцы и очаговоподобные образования. У небольшого числа больных в корне соответствующего легкого увеличены лимфатические узлы.

Динамика. Наблюдаются три варианта течения хронической неспецифической шаровидной пневмонии. При первом варианте воспалительный фокус, несмотря на комплексное лечение, в том числе эндобронхиальную терапию, непрерывно увеличивается, сохраняя круглую форму, что объясняется не возникновением ателектаза, а истинным ростом патологического очага. Состояние таких больных тяжелое, выражена интоксикация, часто отмечается кровохарканье. При исследовании удаленных легких выявляется прогрессирующая хроническая неспецифическая пневмония.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого представляет собой локальное нагноение с образованием полости распада в паренхиме легкого. В отличие от абсцедирующей пневмонии размеры деструкции превалируют над зоной воспаления, а отграничение гнойника от окружающей легочной ткани позволяет отличить абсцесс от относительно редко встречающейся гангрены легкого. Абсцессы имеют гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы. По виду абсцесс легкого чаще всего напоминает инфильтрат, ограниченный пределами одной доли. В раннем периоде абсцесс имеет не ровную внутреннюю поверхность. Его стенки размягчены и пропитаны гноем. В полости находится жидкий или более густой гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса делается гладкой, стенки его уплотняются. Грануляции приводят к образованию гноеродной оболочки, инкапсулирующей абсцесс. Толщина капсулы, как и величина зон реактивных изменений вокруг, может колебаться в широких пределах.

Если абсцесс самопроизвольно опорожняется и хорошо дренируется, то он уменьшается и может полностью заполниться соединительной тканью. Чаще же остается сообщающаяся с бронхом полость, из которой продолжает выделяться гной. В части случаев внутренняя поверхность полости подвергается эпителизации со стороны бронха с метаплазией многослойного плоского эпителия в покровный. В таких случаях образуется ложная киста.

Клинические проявления легочных абсцессов разнообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания, степени дренирования полости, протяженности патологических изменений, наличия секвестров, особенностей реактивности организма.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. В начале заболевания кашель сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем он становится постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, имеющую неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты в сутки колеблется в пределах от 50—100 до 1000 мл и более. В последние годы, благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков, клинические проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и не соответствуют морфологическим изменениям. В части случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пневмотораксом.

Существует большое количество классификаций абсцессов легких. В клинической практике целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острую, хроническую стадию и очистившийся абсцесс (ложная киста). Провести четкую грань между этими состояниями удается далеко не всегда.

Острый абсцесс — это неспецифическая воспалительная полость в легком, характеризующаяся клиническими и рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса давностью не более 3 мес.

При хроническом абсцессе давность заболевания превышает 3 мес и постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.

Очистившийся абсцесс, или ложная киста, — это тонкостенная частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления. В части случаев можно наблюдать последовательные фазы эволюции процесса: острый абсцесс — хронический абсцесс — ложная киста. Иногда ложная киста формируется довольно быстро (1,5—2 мес), минуя стадию хронического абсцесса. Изредка ложные кисты обнаруживаются при профилактическом осмотре.

Локализация и объем поражения. Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа. На втором месте по частоте поражения находится нижняя доля слева. Абсцесс может возникнуть в любом отделе легких, но чаще образуется в задних сегментах. В большинстве случаев он ограничивается одной долей или даже сегментом, хоти воспалительная инфильтрация, не всегда определяемая рентгенологически, распространяется и на соседние участки легкого. Примерно у 10 % больных абсцесс захватывает две смежные доли.

Количество. В 90% случаев наблюдаются одиночные абсцессы легких. Множественные абсцессы формируются в результате гематогенного распространения. При этом нередко

выявляется поражение других органов и систем, в частности остеомиелит. Иногда стафилококковая деструкция неправильно расценивается как множественные абсцессы легких. Между тем она представляет собой самостоятельное заболевание со своеобразным течением и относительно благоприятным прогнозом.

Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную шаровидную форму имеют острые абсцессы. Наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости (классическая картина, описанная Н. Rieder в 1906 г.) говорит об остром процессе. Со временем форма абсцесса претерпевает значительные изменения. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило, приобретают неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.

Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают диаметром меньше 3 см, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично одну—две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный диаметр колеблется от 4 до 8 см.

Структура абсцесса неодинакова в различных стаднях и зависит главным образом от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количество воздуха проникает в его полость. Воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости. Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография, лучше в ортопозиции.

Как правило, при абсцессе имеется одиночная полость разнообразной формы и размеров. Большинство острых абсцессов отличается динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости обычно бывает неправильной. Она может определяться в виде небольшого эксцентрически расположенного просветления или занимать весь объем и содержать жидкость, образующую горизонтальный уровень. Стенки абсцесса неравномерной толщины, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму. Стенки становятся равномерными по толщине, а внутренние контуры гладкими.

Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляется и у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. При большом количестве содержимого в полости для определения состояния стенок абсцесса целесообразно проводить полипозиционное исследование.

Секвестры наблюдаются у больных как острым, так и хроническим абсцессом. В отличие от жидкости, которая не всегда свидетельствует об активности воспалительного процесса, обнаружение секвестра указывает на активную фазу. В части случаев секвестры в полости абсцесса определяются наряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь над ним или нарушая ровную горизонтальную линию.

Секвестры бывают множественными и одиночными. Их диаметр варьирует от 1 см до очень большого в 7 и более см.

Большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной степени полость абсцесса, обусловливают характерную рентгенологическую картину: на фоне округлого затемнения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются участки просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щелевидного сферического ободка. Этот признак, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение, лучше всего выявляется при томографическом исследовании, если срез проходит через срединную плоскость абсцесса.

Внутренние контуры полости абсцесса в большинстве случаев ровные и четкие. Неровность контуров обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгшимися некротическими массами при острых абсцессах или деформацией стенок при хронических абсцессах и ложных кистах.

Наружные контуры абсцесса, как правило, неясные, причем нечеткость их выражена неодинаково. Участки наружного контура, образованные междолевой щелью, достаточно четкие. Нерезкие контуры в этих отделах свидетельствуют, как правило, о переходе воспалительного процесса на смежную долю.

Окружающая легочная ткань при абсцессе изменена. При остром абсцессе обычно трудно определить границу между зоной воспаления и интактной легочной тканью, поскольку первая постепенно переходит в окружающую легочную ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте почти во всех наблюдениях вокруг полости удается обнаружить зону склеротических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно в большинстве случаев лишь при динамическом наблюдении: склеротические явления в противоположность воспалительным не изменяются. В части случаев вдали от абсцесса можно определить бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов, обладающие большой динамичностью.

В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружить гиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реакция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.


Нагноительные процессы и инфильтративный туберкулез легких

Известна разновидность инфильтративного туберкулеза, которая клинически и скиалогически дает картину, весьма сходную с картиной фокусов нагноения. Имеется в виду лобарный и билобарный инфильтративный туберкулез легких с прогрессирующим течением, в основе которого лежит инфильтративно-казеозная и казеозная пневмония. Острое начало с высокой температурой тела, сильным кашлем с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, иногда с запахом, кровохарканье, лейкоцитоз, высокая СОЭ сближают эти заболева- ния. С другой стороны, быстрая казеификация, омертвение по- раженной ткани приводят к возникновению больших полостей распада с секвестрами и уровнем жидкости. Форма затемнения, занимающего одну или две доли, хотя бы в одной проекции может приблизиться к округлой, что напоминает рентгенологическую картину гигантского абсцесса легкого. С этим диагнозом больные обычно· поступают в клинику. Таким образом, не всегда просто отграничить лобарный и билобарный инфиль- тративный туберкулез (казеозная пневмония) от гигантского абсцесса (гангрена) легкого.

Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются неоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мокроте, .броихогенные и лимфогенные туберкулезные отсевы в том же и противоположном легком. Правда, и при гигантских абсцессах в пораженном и контралатеральном легком могут быть видны очаговоподобные участки затемнения, но они намного более динамичны: быстрее рассасываются, распадаются, очищаются. При туберкулезе очаговые тени, как и основное затемнение, изменяются медленнее. Во всяком случае следует у каждого больного с картиной гигантского абсцесса исследовать мокроту на наличие микобактерий туберкулеза. Излишне подчеркивать, что однократное обнаружение их в мокроте при нагноении больших размеров еще не является доказательством специфического характера воспаления, так как может иметь место лабораторная ошибка или очаг нагноения может вовлечь в свою орбиту и расплавить старый туберкулезный очаг. В редких случаях приходится говорить о смешанных поражениях.

 

 

 

 

 

 

////////////////////////////