Вопросы урологии

 

  Главная      Учебники - Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 

 

часть 2     часть 3

 

Вопросы урологии - часть 1

 

 
Урология. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Можно ли пропальпировать почки у здорового человека?

Правую почку можно пропальпировать у детей и у худых взрослых. Левую почку пальпировать труднее, так как по сравнению с правой она расположена выше в забрюшинном пространстве. Обследование лучше всего выполнять бимануально, расположив одну руку позади пациента в костовертебральном углу, а другую — впереди, непосредственно под реберной дугой. На вдохе можно почувствовать, как почка опускается вниз. У новорожденных обследование выполняется посредством пальпации боковой области между расположенным кпереди большим пальцем и пальцами кисти, приложенными к костовертебральному углу. Таким образом можно пропальпировать почки с обеих сторон.

2. Чем можно объяснить наличие шума, выслушиваемого в проекции живота?

Наличие шума при аускультации в эпигастральной области или в верхней части живота не является специфичным симптомом, однако при соответствующей клинической картине может свидетельствовать о стенозе почечной артерии. На это, в частности, указывает длительность шума (систолическо-диастолический). Шум может варьироваться по интенсивности и сопровождаться колебаниями системного артериального давления, а также исчезать, если стеноз почечной артерии прогрессирует до полной или почти полной окклюзии сосуда. Шум в проекции живота может появляться при развитии аневризмы почечной артерии и наличии артериовенозной фистулы.
 

3. Какова локализация болевых ощущений при патологических изменениях в почке?
 

Болевые ощущения при патологии почки, обусловленные наличием воспаления или обструкцией мочевыводящих путей, представляют собой неотчетливо локализованное чувство дискомфорта в поясничной области. Подтверждением почечной природы болей часто служит повышение чувствительности в проекции костоверте-брального угла, латеральнее от крестцово-остистой мышцы, ниже XII ребра. Обычно она выявляется при перкуссии этой области кулаком.
 

4. Какой объем мочи, находящейся в мочевом пузыре, позволяет пропальпировать его при клиническом осмотре?
 

Нормальный мочевой пузырь взрослого человека, содержащий менее 150 мл мочи, невозможно определить при пальпации или перкуссии. Для выявления растяжения мочевого пузыря выполнение перкуссии обычно предпочтительнее пальпации. У больных с выраженной задержкой мочи мочевой пузырь может быть растянут до уровня пупка и выявляется визуально.
 

5. В каких случаях показано обследование мочевого пузыря под наркозом?
 

Бимануальное обследование мочевого пузыря под наркозом применяется для определения местного распространения карциномы мочевого пузыря, подвижности мочевого пузыря. У женщин это обследование проводят, сжимая мочевой пузырь между одной рукой, расположенной на животе, и другой, помещенной во влагалище Обследование мочевого пузыря у мужчин проводят, положив руку на живот и введя палец в прямую кишку.
 

6. Что такое парафимоз?
 

Парафимоз возникает после того, как крайняя плоть была смещена за венец головки полового члена и впоследствии не возвращена в первоначальное положение. Это может привести к защемлению головки полового члена, что сопровождается появлением болей, развитием отека и недостаточности кровоснабжения. Невозможность закрыть головку полового члена крайней плотью после установки уретрального катетера является одной из ситуаций, которые могут привести к развитию парафимоза. Парафимоз — экстренное состояние в урологии, которое требует немедленного вправления головки полового члена, а в случае неудачи — выполнения дорсального разреза или циркумцизии.
 

7. Для какого заболевания характерно наличие пальпируемого рубца или "бляшки" вдоль тела полового члена?
 

Болезнь Пейрони — это состояние, при котором в пределах белочной оболочки кавернозного тела развивается фиброзный рубец, что может привести к искривлению эрегированного полового члена. В рубец чаще всего вовлекается дорсальная часть полового члена, однако в некоторых случаях встречается латеральное и вентральное расположение рубца. Примерно в 30 % случаев определяется кальцифи-кация, которая указывает на зрелость рубцовой ткани.
 

8. Опишите внешние признаки при гипоспадии.
 

Гипоспадия является результатом неполного слияния уретральной пластинки в ходе эмбриогенеза. Наружное отверстие уретры расположено ненормально и может открываться на вентральной части поверхности полового члена, мошонке или промежности. Крайняя плоть обычно развита неполностью с вентральной стороны, ее называют "капюшоном". Нарушение развития тканей уретральной пластинки может приводить к вентральному искривлению полового члена (хорде).
 

9. Каковы проявления генитального герпеса?
 

Для генитального герпеса характерны расположенные поверхностно пузырьки, которые сгруппированы на гиперемированных участках. Высыпания часто болезненны и могут сливаться. Инкубационный период составляет от 3 до 5 дней. У большинства пациентов возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса II типа.
 

10. Что такое приапизм?
 

Приапизм — это продолжительная, болезненная эрекция, часто длящаяся несколько часов. Физикальное обследование позволяет выявить плотные кавернозные тела, которые могут быть чувствительными при пальпации. Головка полового члена обычно вялая. Это состояние встречается часто у пациентов с серповидно-клеточной анемией, однако может быть также и идиопатическим. Приапизм может развиться у пациентов с фармакологически индуцированной эрекцией. Показано срочное лечение, так как приапизм может стать причиной развития интракорпорального фиброза и импотенции. 
 

11. В каких случаях следует выполнять пальцевое ректальное исследование у мужчин?
 

Пальцевое ректальное исследование у мужчин следует выполнять ежегодно, начиная с 40-летнего возраста, а также во всех случаях обращения пациентов мужчин в урологический стационар. Оно должно включать определение тонуса анального сфинктера, пальпацию предстательной железы и прямой кишки, а также исследование стула на наличие скрытой крови.
 

12. Дайте сравнительную характеристику предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании у больных с доброкачественной гиперплазией (ДГП) и раком предстательной железы.
 

У больных с ДГП предстательная железа может быть увеличена в разной степени и имеет плотноэластическую консистенцию. Увеличение железы обычно симметричное и может сочетаться с углублением ее латеральной бороздки и сглаживанием срединной. Рак предстательной железы при пальпации определяется как отдельное уплотнение или твердый узел в пределах доли предстательной железы. На более поздних этапах прогрессии опухоль может определяться как уплотнение целой доли предстательной железы или диффузно поражать всю железу. Следует обращать внимание на экстракапсулярное распространение опухоли и поражение семенных пузырьков. У ряда пациентов, несмотря на доброкачественный характер изменений предстательной железы, выявленных при пальцевом ректальном исследовании, возможно наличие рака предстательной железы — в этих случаях, когда его диагностика основана на выявлении увеличенного уровня простатического специфического антигена или на результатах исследования тканей после трансуретральной резекции предстательной железы. 

13. О чем свидетельствует наличие эластичного, кистоподобного образования, пальпируемого по средней линии в основании предстательной железы?
 

Это образование может представлять из себя кисту мюллерова протока или увеличенную маточку. Они являются остатками мюллерова протока, который у мужчин регрессирует в ходе нормального развития. Увеличенная маточка встречается у пациентов с проксимальной гипоспадией.
 

14. О чем свидетельствует наличие пальпируемого образования в яичке?
 

В большинстве случаев наличие плотного образования в яичке свидетельствует о злокачественной опухоли герминогенной природы. Выполнение физикального обследования при этом играет важную роль, так как позволяет определить, исходит ли опухоль из самого яичка или же она берет начало в его придатке или семявыносящем протоке. Экстратестикулярные опухоли чаще являются доброкачественными, однако и при такой локализации могут встречаться злокачественные новообразования.
 

15. Опишите характеристики гидроцеле и сперматоцеле.
 

Гидроцеле — это образование в мошонке, обусловленное наличием жидкости, которая скапливается между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Его можно пропальпировать как сравнительно гладкое, жидкостное образование, занимающее половину мошонки и окружающее яичко. Гидроцеле бывает напряженным или слегка флюктуирующим. У пациентов с гидроцеле пальпация яичка может быть затруднена. Сперматоцеле — это кистозное образование в области придатка яичка, оно может быть напряженным или плотным при пальпации. Диагноз в обоих случаях подтверждается при выполнении диафаноскопии при помощи яркого источника света в темном помещении. Гидроцеле и сперматоцеле полностью пропускают свет в отличие от тканевых образований.
 

16. Что такое варикоцеле?
 

Варикоцеле развивается вследствие расширения яичковой вены (гроздьевидного сплетения, расположенного над яичком), чаще с левой стороны. Увеличенные, варикозно расширенные вены при пальпации определяются в виде "пучка червей" в верхней половине мошонки. Обычно вены увеличиваются в размерах при наполнении кровью в вертикальном положении тела пациента или в результате выполнения пробы Вальсальвы, а в горизонтальном положении спадаются. Яичко на пораженной стороне может иметь меньшие размеры по сравнению с другим яичком; некоторые больные с варикоцеле страдают бесплодием.
 

17. О чем свидетельствует варикоцеле, которое не спадается в горизонтальном положении тела пациента?
 

У пациентов, страдающих варикоцеле, которое не спадается в горизонтальном положении тела, очевидно, произошла обструкция яичковой вены в месте впадения ее в почечную вену (для левой стороны) или в нижнюю полую вену (для правой стороны). Ее причиной может быть забрюшинная опухоль, например почечно-кле-точный рак с опухолевым тромбом в почечной вене или нижней полой вене. Подозрение на злокачественное образование должно появиться также при быстром развитии варикоцеле или при его правосторонней локализации.
 

Избранная литература

Lowe F. С., Brendier С. В. Evaluation of the urologic patient: History, physical examination and urmalysis. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 311-316.

Tanagho E. A. Physical examination of the genitourinary tract. In: Tanagho E. A., McAninch J. W., eds. Smith's General Urology. Norwalk, CT, Appletone & Lange, 1992, pp. 40-47.
 

 

Урология. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 

1. Назовите наиболее частые показания к катетеризации мочевого пузыря. 
 

Наиболее часто катетеризация мочевого пузыря применяется для выявления инфекции мочевыводящих путей у женщин, в основном в тех случаях, когда после мочеиспускания в моче определяется значительное количество влагалищных примесей. У мужчин с этой целью катетеризация применяется редко. 

Катетеризация мочевого пузыря может быть показана для определения объема остаточной мочи после мочеиспускания, как часть уродинамического исследования функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эта манипуляция может быть также использована для ретроградного введения контрастного вещества при выполнении цистографии и микционной цистоуретрографии. 
 

2. Какими катетерами лучше воспользоваться для выполнения этой манипуляции? 
 

Катетеризацию мочевого пузыря с целью выявления инфекции мочевых путей или определения объема остаточной мочи после мочеиспускания обычно производят прямыми катетерами 14-16 Fr. В тех случаях, когда требуется постоянное дренирование мочевого пузыря катетером, например у больных с задержкой мочи, используют самоудерживающийся баллонный катетер Фолея. 
 

3. Что означают размеры по шкале Шаррьера (французской шкале)? 
 

Шкала Шаррьера — это шкала измерения длины окружности. Одна единица шкалы соответствует примерно 0,33 мм диаметра. Таким образом, катетер 18 Fr имеет около 6 мм в диаметре. 
 

4. Что следует делать, если мне не удается свободно провести катетер в мочевой пузырь у мужчины? 
 

Вызовите уролога. Вам покажут как использовать специальные катетеры, например металлические катетеры с загнутыми концами для пациентов, перенесших операции на предстательной железе, или нитевидные катетеры различных диаметров для больных, страдающих стриктурами мочеиспускательного канала. 
 

5. Что такое металлические катетеры? 
 

Металлические катетеры чаще всего используют для лечения стриктур мочеиспускательного канала. Только урологам можно использовать эти инструменты для манипуляций в уретре. 
 

6. Как поступить с больным, предъявляющим жалобы на боли и переполнение мочевого пузыря, если не удается провести ему катетер? 
 

В некоторых случаях методом выбора является установка перкутанным доступом надлобкового дренажа небольшого диаметра. Эта манипуляция проводится под местной анестезией и обеспечивает немедленную ликвидацию задержки мочи. 
 

7. Перечислите три наиболее частых показания для выполнения цистоскопии. 
 

Гематурия, инфекции мочевыводящих путей и нарушения мочеиспускания. 
 

8. Какие инструменты используют для цистоскопии? 
 

Обычно с диагностической целью применяют жесткие инструменты диаметром 16-22 Fr. Для полного осмотра мочеиспускательного канала и мочевого пузыря применяют две оптические системы с различными углами полей зрения (рис. 2-1.). 
 

9. Сравните преимущества гибких и жестких цистоскопов. 
 

Манипуляции гибкими инструментами легче переносятся больными, если процедура выполняется без анестезии. Жесткие инструменты обеспечивают лучший обзор и предоставляют больше лечебных возможностей. 
 

10. В каких случаях следует выполнить диагностическую ретроградную пиелографию в ходе цистоскопии? 
 

Ретроградные рентгенологические методы обследования верхних мочевых путей применяются в тех случаях, когда в результате внутривенной урографии нечетко визуализируются чашечно-лоханочная система и мочеточники, а также при противопоказаниях к ее выполнению, например у больных с выраженной почечной недостаточностью или тяжелыми побочными реакциями на внутривенное введение контрастного вещества (рис. 2-2.). 
 

 

Рис. 2-1. Стандартный набор жестких инструментов для цистоуретроскопии 
 

11. Какие инструменты применяют для исследования верхних мочевых путей? 
 

Как и в мочевой пузырь, в мочеточник и чашечно-лоханочный аппарат почки могут быть введены катетеры, а также жесткие или гибкие эндоскопы. 
 

12. Назовите несколько наиболее частых показаний к катетеризации мочеточника. 
 

1. Выполнение ретроградных рентгенологических обследований. 
 

2. Временное обеспечение оттока мочи при обструкции, например при наличии камней в мочеточнике или при стриктуре мочеточника. 
 

3. Получение мочи из каждой выводящей системы в отдельности, что требуется для уточнения диагноза, в частности при изменениях, выявленных при цитологическом анализе, или для определения источника бактериурии. 
 

 
Рис. 2-2. Обзорная урограмма. Определяется несмещающийся, самоудерживающийся мочеточниковый стент 
 

13. Объясните разницу между мочеточниковым катетером и мочеточниковым стентом. 
 

Мочеточниковые катетеры вводят с помощью цистоскопа в почечную лоханку, их противоположные концы выходят через мочеиспускательный канал. Эти катетеры часто смещаются дистально и являются источниками инфекции. Поэтому их используют только в течение короткого промежутка времени. В отличие от них мочеточни-ковые стенты, которые также вводят с помощью цистоскопа, являются самоудерживающимися и не смещаются. Их можно оставить на несколько дней и недель, при этом риск развития инфекции или выпадения невелик. 
 

14. Можно ли увидеть верхние мочевые пути с помощью эндоскопических инструментов? 
 

Да. Эндоскопия верхних мочевых путей может быть осуществлена с диагностической или лечебной целью с помощью жестких и гибких уретеропиелоскопов (рис. 2-3.). 
 

15. Что является показанием для эндоскопии верхних мочевыводящих путей? 
 

Наиболее частыми показаниями являются исследования дефектов наполнения, внутренних препятствий для оттока мочи и наличие камня в мочеточнике. 
 

16. В каких случаях следует применять перкутанное вмешательство для введения инструментов в верхние мочевые пути? 
 

Обычно перкутанная нефростомия применяется для ликвидации обструкции мочеточника на фоне инфицирования или обструктивных изменений в тех случаях, когда ретроградную катетеризацию выполнить не удалось или она противопоказана по другим причинам. 
 

17. Можно ли ввести эндоскоп через перкутанный доступ? 
 

Да. Перкутанная нефроскопия (лучшим, очевидно, является термин "пиелоскопия") может быть выполнена жесткими или гибкими инструментами, аналогичными тем, которые используются при цистоскопии и уретероскопии. Перкутанная нефроскопия может быть диагностической или лечебной. В частности, ее можно использовать при лечении больных с камнями больших размеров в почках, в некоторых случаях она применяется у пациентов с переходно-кисточными опухолями верхних мочевых путей. 
 

 

Рис. 2-3. Жесткий нефроскоп похож на цистоскоп, однако он короче и имеет больший диаметр. Расположение оптической системы сбоку позволяет проводить через него жесткие рабочие инструменты. Часть нефроскопа, расположенная отдельно от окуляра, может вместить ультразвуковой зонд для перкутанной ультразвуковой литотрипсии и экстракции  
 

Избранная литература 
 

Bagley D. H., Huffman J. L, Lyons E. S. Flexible ureteropyeloscopy: Diagnosis and treatment in the upper urinary tract. J. Urol., 138: 280-285,1987. 
 

Blute M. L., Segura J. W., Patterson D. E., et al. Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J. Urol., 141:1298—1301,1989. 
 

Carter H. B. Instrumentation and endoscopy. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr., eds. Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 331-341. 
 

Guz В., Streem S. В., Novick A. C., et al. Role of percutaneous nephrostomy in patients with upper tract transition cell carcinoma. Urology, 37: 331, 1991. 
 

Huffman J. L., Bagley D. H., Lyon E. S. Extending cystoscopic techniques into the ureter and renal pelvis. JAMA, 250:2002-2205,1983. 
 

Smith A. D., Reinke D. В., Miller R. P., Lange P. H. Percutaneous nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi. Radiology, 133:49, 1979. 
 

Streem S. В., Pontes J. E., Novick A. C., et al. Ureteropyeloscopv in the evaluation of upper tract filling defects. J. Urol., 136: 383-385, 1986. 
 

 

 

Урология. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ ПРОБЫ
 

1. Какую информацию дает анализ мочи? Чем определяется необходимость его выполнения?

Анализ мочи является одним из наиболее часто применяемых лабораторных тестов в медицинской практике. Обычно он состоит из двух частей: 1) применения тестовых полосок и 2) микроскопического исследования осадка мочи. Наиболее часто используемые тестовые полоски позволяют установить значение рН мочи, ее удельный вес, наличие или отсутствие примеси крови, белка и лейкоцитов, а также выполнить большое количество других исследований, включая определение содержания глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиногена.

2. Каково значение рН мочи в норме?

Нормальные значения рН мочи колеблются от 5 до 8, в зависимости от потребляемой пищи и других факторов. Данный показатель необходимо учитывать в диагностике почечного тубулярного ацидоза, наличие которого может приводить к уменьшению значения рН мочи ниже 5,5. В кислой моче могут появляться уратные камни. Щелочная реакция мочи может быть следствием присутствия бактерий, расщепляющих мочевину, например Proteus.

3. О чем говорит наличие патологических изменений в моче при исследовании тестовыми полосками?

Наличие глюкозы в моче может свидетельствовать о недиагностированном сахарном диабете. Лейкоциты могут указывать на наличие воспалительного или инфекционного процесса в мочевыводящих путях, однако более точная интерпретация возможна на основании микроскопического исследования. Белок в моче может быть следствием нарушения реабсорбции в почках, а кетоновые тела — развитием кетоацидоза, который появляется при диабете или после голодания и в результате плохого питания. Билирубин может быть найден в моче пациентов на ранних стадиях патологических изменений в печени. Наличие в моче эритроцитов или свободного гемоглобина требует проведения микроскопического исследования мочи и определения их содержания.

4. Каким образом можно получить чистую порцию мочи для микроскопического исследования?

Для исследования необходимо получить чистую порцию мочи. Женщинам следует произвести туалет наружных половых органов с помощью гигиенической салфетки и развести половые губы так, чтобы струя мочи для анализа попадала непосредственно в лабораторный сосуд. Мужчинам с необрезанной крайней плотью перед началом мочеиспускания нужно сместить ее за головку полового члена.

5. Как правильно выполнить микроскопический анализ мочи?

Чистая порция мочи подвергается центрифугированию в течение 3-5 мин при 2000-3000 об/мин. После этого осадок мочи на дне пробирки разбавляется примерно 0,2 мл мочи. Затем полученный осадок переносят на предметное стекло и закрывают покровным. Сначала выполняют исследование при малом увеличении для определения скоплений эритроцитов, кристаллов солей и микроорганизмов, например трихомонад. Изучение препарата под большим увеличением позволяет идентифицировать бактерии, дрожжи, эритроциты и лейкоциты.

6. О чем говорит наличие патологических изменений при микроскопическом исследовании мочи?

При большом увеличении можно выявить скопления эритроцитов, окруженных внеклеточным матриксом. Это может указывать на клубочковую геморрагию, например при гломерулонефрите. Скопления почечных цилиндров могут появляться в результате поражения почечных канальцев. В моче выявляются мочевые кристаллы — фосфатные, оксалатные и цистиновые — у больных мочекаменной болезнью, однако кристаллы встречаются и у пациентов, не страдающих уролитиазом. Лейкоциты в моче могут свидетельствовать о наличии воспалительного процесса, вызванного инфекцией мочевых путей, о наличии камней или о интерстициальном нефрите. При микроскопии также можно выявить эритроциты. Дифференциальная диагностика при эритроцитурии включает несколько мероприятий. При микрогематурии требуется проведение исследований, позволяющих определить возможное наличие инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, злокачественного образования, воспалительного процесса, травмы, серповидно-клеточной анемии, нарушения свертывающей системы крови и гломерулонефрита. Эпителиальные клетки в моче встречаются часто, особенно клетки плоского эпителия у женщин в постпубертатном и постменопаузальном периодах. Атипичные клетки переходного эпителия в моче указывают на наличие злокачественной переходно-клсточной карциномы.

7. Назовите наиболее часто используемые функциональные почечные пробы.

Наиболее часто используемыми функциональными почечными пробами являются исследования удельного веса мочи, уровня креатинина в сыворотке крови, азота мочевины крови, электролитов в крови и полная формула крови.

8. Каким образом можно судить о функции почек на основании значений удельного веса мочи?

Измерение удельного веса мочи — это простой тест, позволяющий судить о способности почек концентрировать мочу. Снижение концентрационной способности почек происходит одновременно со снижением других почечных функций. Измерение удельного веса мочи остается простейшим методом определения способности концентрировать и разводить мочу.

9. Каким образом можно судить о функции почек на основании значения содержания креатинина в сыворотке крови?

Креатинин — это конечный продукт метаболизма в скелетных мышцах, он выделяется почками вне зависимости от количества потребляемой жидкости. В связи с постоянством ежедневной продукции креатинина у обычного пациента определение его содержания в сыворотке крови является надежным методом определения почечной функции.

10. Как определяется клиренс креатинина? Что он означает?

Расчет клиренса креатинина требует определения концентрации креатинина в моче и в сыворотке крови, а также объема мочи, выделяющейся в 1 мин. Клиренс креати-

нина рассчитывается по формуле: Клиренс = UV/P, где U — концентрация креатинина в моче; V — объем мочи; Р — концентрация креатинина в плазме. Нормальным считается клиренс креатинина, равный 90-110 мл/мин. Так как креатинин постоянно образуется и фильтруется клубочками, клиренс креатинина отражает уровень клубочковой фильтрации. Таким образом, снижение клиренса креатинина указывает на снижение уровня клубочковой фильтрации.

11. Каким образом азот мочевины крови (АМК) связан с уровнем клубочковой фильтрации?

Мочевина — конечный продукт метаболизма белка — также выделяется почками, однако определение ее содержания для оценки уровня клубочковой фильтрации менее информативно по сравнению с расчетом клиренса креатинина. Тем не менее, расчет отношения уровня АМК к содержанию креатинина в ряде случаев может оказаться клинически важным Классическим примером служат обезвоженные больные с преренальной азотемией, у которых соотношение "АМК : креатинин" может составить 10 : 1. У пациентов с обструкцией или постренальной азотемией это соотношение может достигать 20-30 : 1.

12. Каким образом определение формулы крови и содержания электролитов помогает в оценке функции почек?

У больных с почечной недостаточностью может развиться анемия за счет снижения продукции эритропоэтина. Изменения содержания натрия и калия часто наблюдаются у пациентов с почечной недостаточностью. Выявление степени гиперкалиемии имеет первостепенное значение при определении показаний к гемодиализу.

Избранная литература

Schner R W , Gottschalk С W (eds) Diseases ot the Kidney, vol 1,5th ed. Boston, Little, Brown, 1993.

Tanagho E A.McAnmchJ.W (eds) Smith's General Urology, 8th ed Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1992

Walsh P C., Retik А. В., Stamey Т A, Vaughan E. D Jr (eds) Campbell's Urology, 6th ed Philadelphia, W В Saunders, 1992

 

Урология. ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ И АНГИОГРАФИЯ
 

1. При каких состояниях в урологии показано выполнение внутривенной урографии? 
 

• Гематурия
• Боль, источник которой находится в мочевыводящих путях
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей
• Подозрение на наличие мочекаменной болезни 
• Подозрение на обструкцию мочеточника 
• Выявление осложнений после хирургических вмешательств
• Выявление врожденных аномалий
• Травма
 

2. Назовите типы контрастных препаратов.
 

Диссоциирующие и недиссоциирующие.
 

3. В чем заключается риск внутривенного введения контрастного вещества?
 

Аллергические реакции и нефротоксическое воздействие.
 

4. Какие пациенты составляют группу риска развития аллергических реакций на введение контрастных препаратов?
 

Больные с ранее отмеченными аллергическими реакциями на введение контрастного препарата пли другими тяжелыми аллергическими реакциями, а также пациенты с бронхиальной астмой
 

5. Какие заболевания предрасполагают к нефротоксическим реакциям у пациентов после введения контрастного вещества?
 

Диабетические нефропатии, миеломная болезнь, мочекислый диатез, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность.
 

6. В каком порядке следует делать снимки при урографии?
 

1 Обзорная урограмма — несет информацию о наличии контрастных конкрементов в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, а также позволяет оценить костные структуры.
 

2 1-я минута — на нефрограмме визуализируется почечная паренхима.
 

3. 5-я минута — ранняя визуализация верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханка, верхняя треть мочеточника).
 

4. Томограммы — выполняют для определения границ почек и мелких конкрементов. Обычно применяются у пациентов старше 40 лет, а по особым показаниям — в более молодом возрасте.
 

5 15—20-я минуты — поздняя визуализация, должна включать нижние трети мочеточников и мочевой пузырь.
 

7. Какие дополнительные мероприятия позволяют повысить информативность диагностики?
 

1. Отсроченные снимки — для определения уровня обструкции при гидро-нефротической трансформации почки.
 

2. Обзорные томограммы — их выполняют перед введением контрастного вещества, используются для выявления конкрементов в почках.
 

3. Компрессия мочеточников — перед исследованием накладывают давящую повязку вокруг нижней половины живота, что позволяет лучше заполнить верхние отделы мочеточников.
 

4. Положение больного на животе — позволяет лучше визуализировать тазовые отделы мочеточника.
 

5. Косые проекции — помогают получить трехмерное изображение патологических изменений.
 

6. Урограмма после мочеиспускания — помогает в диагностике заболеваний мочевого пузыря и в определении наличия остаточной мочи.
 

8. Объясните диагностическую ценность компонентов внутривенной урографии. 

1. Обзорная урограмма — позволяет оценить костные структуры и любые конкременты.
 

2 Нефрограмма — позволяет оценить функцию почек (нормальная, с запаздыванием, отсутствие).
 

3. Томограмма — позволяет оценить границы почек при подозрении на наличие объемного образования, а также выявить мелкие конкременты в почке.
 

4. Ранние снимки — позволяют оценить верхние мочевыводящие пути, выявить наличие гидронефроза, дефекта наполнения, изменений чашечек, новообразования и уточнить расположение почки.
 

5. Поздние снимки — позволяют выявить дефекты наполнения мочеточника, его расширения и сужения. Также можно установить размеры мочевого пузыря, наличие в нем дефектов наполнения, оценить состояние его слизистой оболочки (утолщенная, трабекулированная), а также форму (в форме слезы — тазовый липоматоз; "рождественской елки" — нейрогенный мочевой пузырь).
 

9. Каким образом можно уточнить локализацию контрастных конкрементов, выявленных с помощью обзорных рентгенограмм?
 

С помощью рентгенограмм в косых проекциях и обзорных томограмм.
 

10. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальную диагностику конкремента почки?
 

• Камень в мочевыводящих путях
• Опухоль(вкрапления)
• Киста(ободок)
• Аневризма почечной артерии
• Дивертикул чашечки почки
 

11. Назовите причины выявления внепочечных конкрементов на обзорных снимках.
 

Кальцификаты в сосудах, мезентериальных узлах, надпочечниках, селезенке; камни желчного пузыря.
 

12. Диагностика каких важных заболеваний может быть выполнена на основании обзорных рентгенограмм?
 

• Метастазы рака (склеротические или литические)
• Болезнь Педжета (утолщенная кора, участки трабекуляции)
• Миелодисплазия (увеличение межпедикулярного размера)
• Агенезия крестца (отсутствие крестца)
• Экстрофия мочевого пузыря (расширение лонных костей)
 

13. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальную диагностику дефекта наполнения в почке?
 

Камень, опухоль, сгусток крови, свисающий почечный сосочек, дрожжевой шар, сосудистое вдавление.
 

14. Какова дифференциальная диагностика дефекта наполнения в мочеточнике?
 

Камень, опухоль, сгусток крови, воспаление, фиброэпителиальный полип.
 

15. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальную диагностику дефекта наполнения в мочевом пузыре?
 

Камень, опухоль, сгусток крови, средняя доля предстательной железы, инородное тело, уретероцеле, дрожжевой шар.
 

16. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальную диагностику при нефункционирующей почке? Какие дальнейшие исследования необходимо выполнить?
 

17. Перечислите показания к почечной ангиографии.
 

• Гематурия — в тех случаях, когда неинвазивные исследования подтверждают аномалию сосудов.

• Как подготовка к оперативному вмешательству: при больших опухолях почки, надпочечника, других опухолях забрюшинного пространства и таза; при резекции почки

• Для выявления заболеваний почечных сосудов

• При травме почки — для выявления целости ее сосудов в тех случаях, когда это осталось невыясненным после внутривенной урографии или компьютерной томографии

• Для выявления послеоперационных сосудистых осложнений (тромбозов)

• При новообразованиях почек — для визуализации сосудистой ножки
 

18. Перечислите показания к почечной венографии и (или) венокавографии.
 

• Выявление опухолевого тромба (почечно-клеточный рак).

• Окончательное подтверждение тромбоза почечной вены

• Определение содержания ренина в крови почечной вены при реноваскулярной гипертензии

 
Рис. 4-1. Слева Цифровая субтракционная ангиограмма, на которой определяется билатеральный стеноз почечных артерий Справа Стандартная катетеризационная ангиограмма на которой определяется смещение левой почечной артерии вниз за счет расположенного слева большого гиповаскулярного объемного образования надпочечника
 

19. Назовите три ангиографические методики.
 

1 Артериография отдельными снимками (стандартная артериограмма)
 

2 Интраартериальная цифровая субтракционная ангиография (ИАЦСА)
 

3 Интравенозная цифровая субтракционная венография (ИВЦСВ)
 

20. Перечислите преимущества и недостатки каждой из ангиографических методик.
 
 
ДОЗА КОНТРА-
СТНОГО ВЕЩЕСТВА
ИНВАЗИ-
ВНОСТЬ
КАЧЕ-
СТВО ИЗОБРАЖЕНИЯ
Стандартная артериограмма
+++
+++
+++
ИАЦСА
+
++
+++
ИВЦСВ
+++
+
+
 

21. Назовите осложнения артериографии.

• Гематома

• Псевдоаневризма ,

• Атероэмболия

• Аллергическая реакция на введение контрастного вещества

• Нефротоксическая реакция на введение контрастного вещества

• Рассечение сосуда

22. Перечислите показания к ангиографической эмболизации почки.
 

• Почечно-клеточный рак — для облегчения оперативного вмешательства при больших опухолях с тромбозом нижней полой вены

• Остановка кровотечения после перкутанной биопсии, ликвидация артерио-венозного шунта
 

Избранная литература
 

Dunbar J. S. Excretory urography in infants and children. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, p. 434.
 

Friedenberg R. M. Excretory urography in the adult. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr., eds. Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 412-433.
 

Hartman G. W., Hattery R. R., Witten D. W., Williamson B. Mortality during excretory urography. Mayo Clinic experience. A. J. R. 139: 919-922, 1982.
 

Kinnison M. L., Powe N. R., Steinberg E. D. Results of randomized controlled trials of low vs. high-osmolality contrast media. Radiology, 170: 381, 1989.
 

Pollack H. M. Clinical Urography: An Atlas and Textbook of Urologic Imaging. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
 

Урология. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 

1. С какой частотой работают диагностические ультразвуковые аппараты? 

3-15 МГц. 

2. Каким образом частота связана с глубиной проникновения излучения в ткани и разрешающей способностью исследования? 

Чем выше частота ультразвуковой волны, тем меньше глубина проникновения в ткань и лучше разрешение близко расположенных объектов. Аналогично, низкие частоты позволяют повысить глубину проникновения, однако при этом снижается разрешающая способность. Обычно трансабдоминальное ультразвуковое сканирование почек проводят при частоте 3,5 МГц, тогда как для трансректальных методик при исследовании предстательной железы применяют частоту 7,5 МГц. 

3. Каким образом границы тканей влияют на прохождение ультразвуковых волн? 

Ультразвуковые волны проходят сквозь ткани, на границе между ними они отражаются или рассеиваются. Именно это отражение и позволяет определить очертания различных структур. Объекты, не имеющие границ между тканями, ультразвуковые волны проходят беспрепятственно; обычно это заполненные жидкостью образования (например, простая киста почки). 

4. Каким образом генерируются ультразвуковые волны? 

Электрический ток подводится к пьезоэлектрическому кристаллу, что приводит к его колебаниям с развитием ультразвуковых волн. Отраженные ультразвуковые волны ударяются о кристалл, что является причиной возникновения электрического потенциала, который можно преобразовать и представить на экране. 

5. Что такое А-режим и В-режим? 

В А-режиме (амплитудном режиме) интенсивность сигнала представлена в виде пиков различной высоты, расположенных по оси времени или расстояния. В клинической практике прибор, обеспечивающий изображение в одной плоскости, используется редко. В В-режиме (режиме яркости) эхо-сигнал представлен в виде светящейся точки, а его интенсивность определяется яркостью точки. 

6. Что такое серая шкала? 

Используемые в настоящее время ультразвуковые приборы обычно изображают эхо-сигналы на экране в соответствии со шкалой из 64 или 128 единиц яркости. Они обеспечивают двухмерное клинически значимое изображение. 

7. Что такое изображение в режиме реального времени? 

В режиме реального времени датчик постоянно меняет направление, это позволяет быстро получить изображение в В-режиме, что вызывает у исследователя ощущение "живого" изображения, аналогичного таковому при рентгеноскопии. 

8. Объясните цель допплеровского исследования. Что представляет из себя цветной потоковый допплер? 

Допплеровское изображение позволяет одновременно осуществлять наблюдение в режиме реального времени и измерять уровень кровотока. Эффект Допплера, или допплеровский сдвиг, описывает изменение частоты звуковой волны после отражения от движущегося объекта. Эритроцит — одиночный движущийся объект, который рассеивает одиночную звуковую волну. Сочетанный эффект множества отраженных волн воспринимается датчиком и передается на экране в виде цветного изображения (обычно синего и красного) поверх серой шкалы в зависимости от повышения или понижения частоты отраженных волн, т. е. в зависимости от направления движения эритроцитов — от датчика или к датчику. 

9. Дайте ультразвуковые характеристики кисты почки. 

Обычная киста почки — это объемное образование, связанное с почкой. Внутри кисты нет отражения эхосигналов, стенки кисты тонкие и окружают ее со всех сторон, в области стенки кисты определяется дорсальное усиление ультразвуковых волн. 

10. Дайте ультразвуковые характеристики опухолей почек. 

Опухоли почек — это объемные образования, связанные с почками, часто изменяющие строение их полостных систем. Обычно их внутренняя структура неоднородна, контуры нечеткие, в некоторых случаях эти образования сложно отличить от почечной паренхимы. 

11. Помогает ли ультразвуковое исследование в диагностике гидронефроза? 

Обычно центральный эхокомплекс, соответствующий срединной части почки и воротам почки, является гиперэхогенным за счет жира и сосудистых образований. В гидронефротически трансформированной почке полостная система расширена за счет мочи (жидкости), которая может быть легко выявлена с помощью ультразвука. Ультразвуковое изображение является ценным методом диагностики, позволяющим определить расширение полостной системы почки и диагностировать гидронефроз. 

12. Дайте ультразвуковые характеристики камня.  

Обычно конкременты мочевых путей определяются как гиперэхогенные образования с расположенной ниже тенью, появление которой обусловлено полным отраже- 
005-1.jpg  

нием ультразвуковых волн. Это типичные признаки, характерные для конкрементов мочевой системы, включая их локализацию в почке, мочеточнике, мочевом пузырей предстательной железе. 

13. Помогает ли ультразвуковое исследование в выявлении инфравезикальной обструкции? 

Ультразвуковое исследование помогает определить наличие и узнать объем остаточной мочи Расчет объема может быть произведен при измерении переднезаднего, поперечного и продольного (капитально-каудального) диаметров мочевого пузыря 

14. Дайте ультразвуковые характеристики уретероцеле. 

Уретероцеле часто сочетается с удвоением полостной системы и нередко встречается у детей, в частности у девочек с инфекциями мочевыводящих путей Уретероцеле представляет собой заполненное жидкостью объемное образование в проекции мочевого пузыря, отграниченное от него тонкой, но отчетливо определяемой мембраной У многих больных, страдающих уретероцеле, развивается гидроуретеронефроз в вышележащих отделах мочевых путей. Ультразвуковое исследование помогает установить это 

15. Можно ли с помощью ультразвукового исследования обнаружить опухоль яичка? 

Обычно яичко эхогенно, и даже небольшие опухоли в его пределах определяются отчетливо. Чаще всего они имеют однородную структуру и низкую эхогенность, но могут быть и гетерогенными. Большие опухоли могут полностью поразить орган, в этом случае при ультразвуковом исследовании нормальная ткань яичка может не определяться. 

16. Каким образом допплерография позволяет диагностировать варикоцеле? 

Допплеровские исследования позволяют определить состояние кровотока Исследуя кровоток в сосудах семенного канатика в ходе пробы Вальсальвы, можно выявить ретроградный ток крови в яичко и диагностировать варикоцеле. Мнения в отношении клинического значения субклинического течения варикоцеле (т. е. изменений, которые можно определить при ультразвуковом исследовании, однако невозможно про-пальпировать) остаются противоречивыми. 

17. Каким образом ультразвуковое исследование позволяет диагностировать перекрут яичка? 

Перекрут яичка связан с прекращением кровообращения в яичке и, если не оказать медицинскую помощь, приводит к инфаркту яичка. Допплеровское исследование применяется при подозрении на перекрут яичка для определения наличия или отсутствия кровотока. В данной ситуации это исследование является высокоинформативным. Для правильной диагностики применяют также радионуклидные методы исследования. 

18. Существуют ли типичные ультразвуковые характеристики рака предстательной железы? 

При трансректальном ультразвуковом сканировании рак предстательной железы определяется как гипоэхогенный участок, расположенный в ее периферической зоне. Не все злокачественные новообразования предстательной железы могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании. Многие из них являются изоэхогенными и не отличимы от окружающей их нормальной ткани предстательной железы. 

19. Опишите типичные изменения, характерные для ультразвукового изображения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается из ее переходной зоны. При этом увеличивается ее переднезадний размер, она становится более округлой. Значительное увеличение размеров переходной зоны приводит к сдавле-нию периферической зоны, в этом случае граница между ними представляется более очевидной. 

20. Каким образом определить размеры предстательной железы с помощью ультразвукового исследования? 

Ультразвуковое определение размеров предстательной железы выполняют с помощью формулы для расчета объема вытянутого эллипса. Значения трех наибольших диаметров предстательной железы (переднезаднего, поперечного и продольного) умножают друг на друга и на число л (3,14159). Значения величин диаметров обычно получают с помощью ректального датчика. 

21. Что такое плотность простатического специфического антигена — prostate-specific antigen density (PSAD)? 

PSAD используют для диагностики рака предстательной железы. Значение PSAD вычисляют при делении уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови на объем предстательной железы (по результатам ультразвукового исследования). Показатель, значение которого превышает 0,15, характерен для рака предстательной железы. Пациенты с таким показателем нуждаются в обследовании. 

22. Используется ли ультразвуковое исследование для диагностики импотенции? 

Да. Допплерография применяется при измерении изменений лекального кровотока после введения вазоактивных препаратов. У больных с васкулогенной импотенцией не происходит изменения диаметра артерий и увеличения кровотока. Это исследование также позволяет диагностировать импотенцию, возникшую вследствие венозной недостаточности. 

Избранная литература  

Coleman В. G. Genitourinary Ultrasound: A Text/Atlas. New York, Igaku-Shoin, 1988. 

Pollack H. M. Clinical Urography: An Atlas and Textbook of Urological Imaging. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990. 

Resnick M. I. Prostatic Ultrasonography. Philadelphia, В. С. Decker, 1990. 
Resnick M. I., Rifkin M. D. Ultrasonography of the Urinary Tract, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.
 

Урология. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
 

1. Что такое компьютерная томография (КТ)?

При обычной рентгенографии широкий пучок проходит через исследуемый объект и формирует изображение на рентгеновской пленке (детекторе). При КТ узкий прицельный пучок рентгеновских лучей направляется сквозь объект и улавливается несколькими рентгеновскими детекторами. Во время сканирования исследуются тонкие слои тела пациента. Этот процесс повторяют, производят серию последовательных измерений с последующей обработкой, позволяющей собрать все данные воедино и получить изображение поперечного среза. Изображение может быть выведено на экран или сфотографировано. Реконструированное двухмерное изображение создается с учетом коэффициентов линейного ослабления сигналов, полученных из различных проекций вокруг тела больного.

2. В каком году был создан компьютерный томограф?

Гогфри Н. Хунсфилд (Gogfrey N. Hounsfield), "EMI Limited", в Англии создал первый компьютерный томограф в 1973 г.

3. Что такое единицы Хунсфилда (ЕХ)?

ЕХ — это шкала относительной плотности, согласно которой значение -1000 соответствует воздуху, 0 — воде, +1000 — плотной кости. Плотность структуры пропорциональна ослаблению рентгеновского излучения при ее прохождении. Чем выше плотность, тем выше номер ЕХ. Например, несколько приблизительных значений: жировая ткань -90 ЕХ, мягкие ткани +40 ЕХ, сгустки крови +70 ЕХ.

4. Насколько толстым является срез при компьютерной томографии?

При КТ чаще всего применяются последовательные срезы размером 1 см. Более тонкие срезы (0,5 см) используют для точного измерения небольших или неясных образований.

5. Каким должно быть положение пациента и какие методики применяются в ходе выполнения КТ брюшной полости или области таза?

После 12-часового голодания пациента обычно укладывают на спину и подготавливают кишечник. Перорально назначают контрастный препарат для того, чтобы не спутать незатененные петли кишечника с объемными образованиями в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Мнения о необходимости предварительного выполнения КТ без контрастирования противоречивы. Для выявления объемных образований в почках, конкрементов в почках и в забрюшинном пространстве, возможных затеков мочи или травматических повреждений КТ следует выполнить до и после внутривенного введения контрастного вещества.
 

6. В каких случаях КТ применяется в урологии?

КТ используется для диагностики процессов, протекающих в почках, околопочечном и забрюшинном пространствах. Этот метод эффективен при выявлении осложнений, связанных с трансплантацией почки, при диагностике поражений надпочечников, для уточнения состояния ретроперитонеальных лимфоузлов и определения поражений легких у пациентов с раком яичка. Определенную роль КТ играет также при уточнении стадии рака мочевого пузыря и предстательной железы, равно как и при диагностике объемных образований таза.

7. В каких случаях КТ применяется для диагностики заболеваний почек и околопочечного пространства?

КТ в основном применяется для диагностики и определения границ объемных образований почки. Это один из лучших методов для их выявления и дифференциальной диагностики тканевых и жидкостных образований. Кроме того, этот метод используется при диагностике и определении стадии злокачественных новообразований почки, а также в ходе наблюдения за пациентами, страдающими этими заболеваниями. КТ позволяет выявить воспалительные почечные, околопочечные и забрюшинные образования, а также определить их размеры. Это исследование — диагностический метод выбора для определения степени повреждения при травме почки. КТ является высокочувствительным методом в диагностике мочекаменной болезни. Обычно уратные конкременты не определяются на обзорной урограмме, однако они отчетливо видны при КТ (рис. 6-1.).

8. Можно ли использовать КТ для контроля в ходе выполнения лечебно-диагностических манипуляций?

При КТ-контроле можно выполнять биопсию, аспирацию, установку дренажей, в частности при заболеваниях почек. Обычно при данных манипуляциях используется ультразвуковой контроль, так как при этом они выполняются быстрее, кроме того, ультразвуковой аппарат является более доступным видом оборудования. Тем не менее, в некоторых случаях операционный доступ или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения при КТ. Несмотря на то, что недиагностированный по обзорной урограмме гидронефроз может быть выявлен при КТ, в этом случае также часто используется ультразвуковое исследование, которое является более точным и менее дорогим методом. КТ — менее чувствительный метод по сравнению с ультразвуковым при дифференциальной диагностике жидкостных и тканевых образований. „~,
006-1.jpg 

Рис. 6-1. КГ опухоли левой почки.

9. Эффективно ли применение КТ при определении стадии рака предстательной железы?

Значение применения КТ для определения стадии рака предстательной железы невелико. Метастазы в тазовые лимфоузлы трудно поддаются визуализации. Различия между раком и нормальной тканью предстательной железы при небольших размерах поражений неотчетливы. Раковое образование можно определить только на далеко зашедших стадиях, при его прорастании за пределы предстательной железы в основание мочевого пузыря или семенные пузырьки. Для определения стадии рака предстательной железы при обычном обследовании применять КТ не следует.

10. В какую область урологии КТ вносит наиболее существенный вклад?

Применение КТ вносит наиболее существенный вклад в диагностику объемных образований почек. Она является методом выбора при диагностике и определении стадии тканевых новообразований почки.
 

Избранная литература

Bosniack M. A. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchyma! tumors. Urol. Chr. . North. Am., 20: 217-230,1993.

Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatm Urology, 2nd ed. Chicago, Year Book, 1991.

Hounsfield G. N. Computed medical imaging. Med. Phys., 7: 283-290,1980.

Miraldi F. Imaging principles in computed tomography. In: Haaga J. R., Alfide R. J., eds Computed Tomography of the Whole Body. St. Louis, Mosby, 1983.

Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr., eds. Campbell's Urology, 6th ed Philadelphia, W. B. Saunders, 1992..
 

 

Урология. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

1. Какой химический элемент является основой магнитно-резонансного исследования (МРИ)? 
 

Водород. 
 

2. Какие принципы лежат в основе МРИ? 
 

Сильный магнит упорядочивает атомы водорода в ткани, подлежащей исследованию. Радиочастотный импульс преломляет намагниченную сеть атомов водорода в тканях. Возбужденные атомы выстраиваются вдоль оси магнитного поля и продуцируют электрический сигнал, который принимается в кольцевидном приемнике. Затухание сигнала по мере возвращения атомов в состояние равновесия постоянно регистрируется. Возвращение к равновесию называется магнитной релаксацией и является уникальной характеристикой каждого вида ткани, которую можно описать периодами релаксации Т1 и Т2. Эти показатели — важные детерминанты контрастности изображения и интенсивности сигнала при МРИ. 
 

3. Какая последовательность импульсов используется при МРИ? 
 

Спин-эхо. 
 

4. Какая последовательность импульсов выдвигает на первый план кровоток в больших сосудах? 
 

Градиент-эхо. 
 

5. Сравните преимущества и недостатки МРИ и КТ? 
 
 
 
МРИ
КТ
- Нет ионизирующей радиации 
- Нет йодсодержащего контрастного вещества  
- Дорогостоящее исследование  
- Менее доступно  
- Трехмерное изображение  
- Улучшенное изображение-сосудистых структур  
- Лучшая характеристика мягких тканей
- Ионизирующая радиация 
- Йодсодержащее контрастное  вещество  
- Недорогостоящее исследование 
- Более доступно  
- Двухмерное изображение
6. Каковы противопоказания к проведению МРИ? 

Клаустрофобия, наличие ферромагнитных протезов, водителей ритма сердца и некоторых видов внутримозговых лигатур. 

7. При каких заболеваниях показано применение МРИ? 

1. Определение стадии почечно-клеточного рака. Информативность МРИ сравнима с таковой КТ при выявлении местного распространения опухоли и аденопатии. Благодаря способности визуализировать кровеносные сосуды МРИ можно использовать для неинвазивного определения точных границ вовлечения в процесс нижней половой вены. 

2. Объемные образования почек. Ультразвуковое исследование и КТ в целом более информативны и дешевы по сравнению с МРИ. МРИ используют для диагностики объемных образований почек у пациентов с азотемией, которым нельзя вводить йодсодержащие контрастные препараты. 
 

3. Обструкция. Другие методы, такие как ультразвуковое исследование и урогра-фия, более информативны и дешевы по сравнению с МРИ. 
 

8. Опишите, как ткани мочеполовых органов представлены при МРИ в периоды Т1 и Т2. 

Изображения тканей мочеполовых органов при МРИ 
 

ТКАНЬ
ПЕРИОД Т1
ПЕРИОД Т2
Кальций
Темный
Темный
Жир
Очень яркий1
Яркий
Моча (вода)
Очень яркая
Очень яркая
Кора почки
Средняя
Яркая
Мозговое вещество почки
Темное
Среднее
Надпочечник
Средний
Средний
Стенка мочевого пузыря
Средняя
Средняя1
Предстательная железа
Средняя
Средняя1
Семенные пузырьки
Средние
Яркие
Кровеносные сосуды
Темные
Темные
1Лучшая последовательность импульсов для визуализации структур. Движущаяся кровь не дает никакого сигнала. 
 
Рис. 7-1. Слева. Период Т2 МРИ. Определяется объемное поражение правого надпочечника изоинтенсивное по сравнению с печенью, т. е. аденома. Справа. Градиентное эхо-изображени« живота. Определяется протяженный тромб полой вены, исходящий из злокачественной опухсш правой почки 
 

9. Можно ли с помощью МРИ провести дифференциальную диагностику опухоли надпочечника? 
  

Интенсивность сигнала по сравнению с печенью 
 
 
СОСТОЯНИЕ ПЕРИОД Т1 ПЕРИОД Т2
Аденома Изоинтенсивна Изоинтенсивна
Карциома/метастаз Изоинтенсивен Гетероген, 
промежуточное усиление
Феохромоцитома Изоинтенсивна Гиперинтенсивна
 

10. Какова роль МРИ при определении стадии рака предстательной железы? 
 

Рак предстательной железы лучше всего визуализировать в период Т2. Он имеет вид участка с низкой интенсивностью сигнала, расположенного в периферической зоне. С помощью кольца, окружающего тело пациента, можно определить стадию ограниченного опухолевого процесса с точностью в 60 %, однако ее можно повысить до 80 % при применении ректального кольца. Большинство ошибок при диагностике обусловлены невозможностью выявить микроскопическую инвазию капсулы предстательной железы. 
 

Избранная литература 
 

Goldfarb D. A., Novick А. С., Bretan P. N., et al. Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor thrombi. A comparative study with vena cavography and CT scanning. J.Urol. 144:1100, 1990. 
 

Kressel H. X. Magnetic resonance imaging. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughn E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 485-495. 
 

Racldey R., Lorig R., Goldfarb D. A., Kay R. Magnetic resonance imaging of pelvic tumors in pediatric patients. J. Urol., 1994. 
 

ReinigJ. W., Doppman J. L, Dwyer A. J., Frank J. MRI of indeterminate adrenal masses. AJR, 147:493-496,1986. 
 

Rifkin M. D., Zerhouni E. A., Gatsonis C. A., et al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer. N. Engl. J. Med. 323: 621—626,1990. 
 

Schnall M. D., Imai Y., Tomaszewski J., et al. Prostate cancer. Local staging with endorectal surface coil MR imaging. Radiology, 178: 797-802, 1991. 
 

Урология. РАДИОЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Урология. ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК

 

1. Как обычно выявляют объемные образования почек?
 

Субъективные симптомы, такие как боль, гематурия и пальпируемая опухоль в поясничной области, являются показаниями к рентгенологическому исследованию для исключения объемного образования почки Однако в настоящее время возросло количество объемных образовании, выявленных с помощью неинвазивных методов диаг ностики — ультразвукового исследования и КТ — у пациентов, не имеющих жалоб и проходящих обследование по поводу других заболеваний Таким образом выявляется до 50 % от всех случаев заболеваний почечно-клеточным раком
 

2. Какова дифференциальная диагностика объемного образования почки у взрослого человека?
 

• Доброкачественная киста почки
• Абсцесс 
• Гематома
• Инфаркт
• Порок развития сосудов
• Доброкачественная мезенхимальная опухоль
• Почечная псевдоопухоль
• Метастатическая карцинома
• Ангиомиолипома
• Онкоцитома 
• Переходно-клеточная карцинома 
• Почечно-кпеточныйрак
 

3. Какие радиологические методы позволяют установить диагноз у больных с объемными образованиями почки?
 

К таким методам относятся внутривенная урография, ультразвуковое исследование, КТ, МРИ и почечная артериография В некоторых случаях информативно выполнение перкутанной аспирации содержимого кисты почки или чрескожной биопсии тканевого образования почки
 

4. Сравните достоинства использования ультразвукового исследования, внутривенной урографии, КТи МРИ в диагностике объемного образования почки. 

Внутривенная урография с нефротомографией или без нее позвопяет определить наличие объемного процесса в почке, однако не всегда дает возможность отличить тканевые образования от жидкостных При этом исследовании также не представляется возможным обнаружить небольшие объемные образования расположенные спереди и сзади от почки и не меняющие ее структуру.

Ультразвуковое исследование помогает отличить тканевые образования от жид костных и позволяет диагностировать простую кисту почки Этот метод также поэво ляет поставить диагноз при ангиомиолипоме на основании характерного усиления эхогенности за счет жировой ткани.
 

Компьютерная томография является единственным наиболее информативным радиографическим тестом, позволяющим определить характер объемного образования. КТ с введением и без введения контрастного вещества обладает преимуществом при исследовании хорошо васкуляризованных паренхиматозных опухолей. Тканевые образования с участками отрицательных значений затухания по шкале КТ (единицы Хунсфилда) указывают на наличие жировых включений, характерных для ангиомио-липомы. Примерно в 10 % случаев КТ не позволяет выполнить дифференциальную диагностику объемного образования, что диктует необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий или хирургического вмешательства с целью ревизии почки.
 

Магнитно-резонансное исследование не обладает преимуществами по сравнению с КТ или ультразвуковым исследованием при дифференциальной диагностике объемного образования почки. В связи с тем, что КТ и ультразвуковое исследование являются менее дорогими и более доступными, применять МРИ для первичной диагностики объемных образований почек не рекомендуется. 

5. Объясните разницу между простой и сложной кистами почки.

Простая киста почки — это доброкачественное образование, которое при ультразвуковом исследовании или на компьютерной томограмме имеет округлую форму, четкие границы и тонкую стенку. Простая киста почки неэхогенна при ультразвуковом исследовании, на компьютерной томограмме она имеет низкую плотность (< 20 единиц Хунсфилда) и не заполняется контрастным веществом.

Сложная киста почки имеет один или несколько признаков, которые могут быть характерны для злокачественного новообразования, например внутренние перегородки, кальцификаты в стенках кисты и внутренних перегородках, высокую плотность или неоднородность внутреннего содержимого кисты, неровные края или участки усиления контрастности при КТ. Сложные кисты с перегородками и кальци-фикатами в большинстве случаев являются доброкачественными образованиями, тогда как другие перечисленные признаки более характерны для почечно-клеточного рака.

6. Что такое псевдоопухоль почки?

Это участок нормальной почечной паренхимы, который выглядит как объемное тканевое образование почки. Псевдоопухоль почки может быть представлена гипертрофированной колонной Бертена, участком гипертрофированного почечного сегмента или почкой, имеющей необычную форму. Диагноз можно установить при сканировании почки Тс-99-димеркаптоянтарной кислотой (ДМЯК), в ходе которого определяется нормальное накопление изотопа при псевдоопухоли и снижение накопления изотопа при жидкостном или тканевом объемном образовании.
 

7. Следует ли применять артериографию у больных с объемными образованиями почки?
 

Существует сравнительно немного показаний к проведению артериографии при диагностике объемного образования почки. Для большинства почечно-клеточных карцином характерным является развитое кровоснабжение, тогда как в метастатических опухолях почек и переходно-клеточных карциномах кровоснабжение менее интенсивно. Тем не менее, 15-20 % почечно-клеточных карцином также имеют слабо выраженное кровоснабжение. В настоящее время артериография проводится в основном в ходе предоперационной подготовки у некоторых больных.
 

8. Когда следует выполнять перкутанную аспирацию содержимого почечной кисты и перкутанную биопсию объемного образования почки?
 

Если при КТ подтверждена однородная структура почечной кисты, аспирация ее содержимого в некоторых случаях позволяет уточнить диагноз Наличие атипичных клеток при цитологическом исследовании или примеси крови в содержимом может свидетельствовать о злокачественном процессе, в этом случае показано хирургическое вмешательство с целью ревизии почки. Перкутанная биопсия тканевого объемного образования необходима в том случае, когда имеется подозрение на злокачественную опухоль, абсцесс или инфицированную кисту Проводить биопсию тканевого объемного образования почки обычно не рекомендуется ввиду высокой частоты ложноотрицательных ответов у больных с почечно-клеточным раком
 

9. Расскажите о последовательности диагностических мероприятий при выявлении объемного образования почки на внутривенной урограмме у больного без клинических проявлений заболевания.
 

Если объемное образование выявлено при внутривенной урографии, следующим этапом является проведение ультразвукового сканирования В том случае, когда при этом определяется простая киста почки, дальнейшее обследование не требуется Обнаружение жировых включений в тканевом образовании при ультразвуковом ис-сдедовании свидетельствует о наличии ангиомиолипомы Определение других тка невых или сложных кистозных образований является показанием к проведению КТ Контрастное усиление тканевого образования при КТ подтверждает наличие почеч-но-клеточного рака, однако примерно 10 % таких образований могут оказаться доброкачественными (онкоцитома и аденома). При невозможности поставить диагноз при КТ требуется выполнение артериографии или перкутанной биопсии Такой подход позволяет поставить диагноз у большинства пациентов.
 

Избранная литература
 

Bosniak M. A. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol, Clm. North Am., 20: 217, 1993.
 

DeKernion J. В., Beidegrun A. Renal tumors. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughn E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
 

Levine E. Malignant renal parenchymal tumors in adults. In: Pollack H. M. (ed). Clinical Urography. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
 

Williams R. D. Renal, penrenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.
 

Урология. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ 

 

1. Что собой представляет объемное образование, являющееся наиболее частой причиной увеличения живота у новорожденных?
 

Гидронефроз, обычно вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента. 
 

2. А что по частоте встречаемости занимает второе место?
 

Поликистоз почки.

3. Как часто объемные образования, обусловливающие увеличение живота у детей, являются опухолями?
 

Опухоли составляют примерно 12 % таких новообразований.

4. Какие опухоли у новорожденных могут определяться как объемные образования, обусловливающие увеличение живота?
 

Наиболее часто встречающиеся опухоли у новорожденных — это нейробластома, ме-зобластическая нефрома и крестцово-копчиковая тератома. Несколько реже выявляются желудочная тератома, лейомиосаркома и гепатома.

5. Как часто среди тканевых опухолевых образований почки у новорожденных встречается опухоль Вильмса?

Опухоль Вильмса крайне редко встречается у новорожденных. Тканевое опухолевое образование почки у них чаще всего является мезобластической нефромой.

6. Какая часть объемных образований, обусловливающих увеличение живота у новорожденных, является патологией мочеполовых органов?
 

Примерно 75 % объемных образований, обусловливающих увеличение живота у новорожденных, является патологией мочеполовых органов.
 

7. Каковы две наиболее частые причины появления объемного образования, обусловливающего увеличение живота у детей от 1 мес до 1 года жизни?
 

Гидронефроз — в 40 % случаев и опухоль — в 40 % случаев.
 

8. Что является наиболее частой причиной появления объемного образования, обусловливающего увеличение живота у детей старше 1 года?
 

Опухоль.
 

9. Что является наиболее частой причиной развития гидронефроза у новорожденных?
 

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента.
 

10. Каковы три другие причины развития гидронефроза у новорожденных?
 

Стриктура пузырно-мочеточникового сегмента, эктопическое уретероцеле и наличие клапанов задней уретры.
 

11. Что является методом выбора при первичной радиологической диагностике у детей с объемными образованиями, обусловливающими увеличение живота? Какую информацию он дает?
 

Этим методом является ультразвуковое исследование. Оно часто позволяет идентифицировать орган, который обусловливает появление объемного образования, а также помогает отличить тканевые структуры от полостей, заполненных жидкостью.
 

12. Если при ультразвуковом исследовании определяется гидронефроз, какое следующее диагностическое мероприятие следует выполнить?
 

Необходимо выполнение микционной цистоуретрографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Кроме того, при данном исследовании можно обнаружить уретероцеле или, если это мальчик, наличие клапанов в задней уретре
 

13. В каком возрасте нейробластома встречается чаще, чем опухоль Вильмса?
 

Нейробластома встречается чаще у детей в возрасте до 2 лет, а опухоль Вильмса чаще встречается у детей старше 2 лет.
 

14. Что такое аниридия? Каково ее диагностическое значение?
 

Аниридия — это врожденное недоразвитие большей части радужки Часто встречается сочетание аниридии и опухоли Вильмса.
 

15. В чем заключается диагностическое значение микроцефалии?
 

Микроцефалия часто сочетается с наличием клапанов в задней уретре и также диагностируется при синдроме Беквита—Вайдеманна (Beckwith—Wiedemann)
 

16. Для какого синдрома характерна макроглоссия?
 

Она характерна для синдрома Беквита—Вайдеманна, при нем также нередко выявляют опухоли почек и надпочечников.
 

17. В чем заключается диагностическое значение гемигипертрофии?
 

У детей с гемигипертрофией чаще встречается опухоль Вильмса.
 

18. Проявлением какого синдрома является сращение шеи?
 

Это признак синдрома Турнера, при котором наиболее часто встречается аномальная подковообразная почка.
 

19. В чем заключается клиническое значение дыхательной недостаточности и пневмоторакса у новорожденных с объемными образованиями, обусловливающими увеличение живота?
 

Эти состояния обычно сочетаются с тяжелыми обструктивными изменениями в почках, в основном обусловленными наличием клапанов в задней уретре и атрезией мочеиспускательного канала.
 

20. В чем заключается клиническое значение ярких розовых или голубоватых подкожных узлов у новорожденного?
 

Они могут свидетельствовать о наличии диссеминированной нейробластомы.
 

21. Какова типичная ультразвуковая картина поликистозной почки?
 

Почка представлена множественными кистами разных размеров, паренхима почки не определяется.
 

22. В чем заключается клиническое значение гипертензии у ребенка с объемным образованием, обусловливающим увеличение живота?
 

Она может указывать на наличие нейробластомы, врожденной мезобластической нефромы и, реже, на опухоль Вильмса, гидронефроз или поликистозную почку.
 

23. Опишите два вида поликистозных почек. Что представляет собой ультразвуковая картина в обоих случаях?
 

Поликистозные почки могут быть аутосомно-рециссивными или аутосомно-доми-нантными. Аутосомно-рециссивная форма, ее также называют детской, чаще встречается у новорожденных. В этом случае при ультразвуковом исследовании определяются увеличенные почки повышенной эхогенности, обусловленной наличием множества мельчайших кист. У детей с аутосомно-доминантной формой заболевания (ее также называют взрослой формой) почки увеличены и содержат множественные крупные кисты различных размеров. В некоторых случаях определяются также кисты печени.
 

24. В чем заключается клиническое значение гематурии у новорожденного ребенка с объемным образованием, обусловливающим увеличение живота?
 

Гематурия может указывать на тромбоз почечной вены.
 

25. Какой наиболее вероятный диагноз можно поставить новорожденной девочке с объемным образованием, обусловливающим увеличение живота, в сочетании с объемным образованием, расположенным между половыми губами?
 

Гидрокольпоз вследствие неперфорированной девственной плевы.
 

26. В чем заключается клиническое значение выявления точечных кальцификатов в забрюшинном тканевом объемном образовании?
 

Примерно у 50 % больных с нейробластомой определяется точечная кальцификация.
 

27. Какая опухоль чаще является фиксированной, чем подвижной — нейро-бластома или опухоль Вильмса?
 

Нейробластома.
 

28. Какие объемные образования, обусловливающие увеличение живота, чаще являются подвижными?
 

Объемные образования яичников, брыжейки и кишечника.
 

29. Назовите две первопричины появления объемных образований, исходящих из органов женской половой системы.
 

Гидрокольпоз и киста яичника.
 

30. Как часто можно пропальпировать почки у новорожденного?
 

Обе почки у новорожденного обычно пальпируются.
 

31. Если, с одной стороны, объемное образование почки, по данным ультразвукового исследования, содержит множественные кисты, а с другой стороны — определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, согласно результатам сканирования почек, в образовании нет функционирующей паренхимы, какой диагноз наиболее вероятен?
 

Мультикистоз почки.
 

32. Какие заболевания чаще всего приводят к появлению объемного образования в передней части брюшной полости?
 

Удвоение желудочно-кишечного тракта, мезентериальная киста, кишечная атрезия.
 

Избранная литература
 

Elder J. S., Duckett J. W. Perinatal Urology. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pedmtnc Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 1711-1810.
 

Elder J S., Klacsmann P. G , Sanders R. C., et al. Clmicopathological conference. Flank mass in a neonate J. Urol., 126:94, 1981.
 

Gore R M., Shkolmk A. Abdominal manifestation of pediatnc leukemias. Sonographic assessment. Radiology, 143. 207, 1982.
 

Kaplan G. W., Brock W. A Abdominal masses. In: Kelahs P. P., King L. R., Belman A. B. (eds). Clinical Pediatnc Urology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1985, pp. 57-75.
 

ParrottT. S., WoodardJ. R. Urologic surgery in the neonate. J. Urol, 116:506,1976.
 

Selzman A. M., Elder J. S. Contralateral vesicoureteral reflux in children with a multicystic kidney. J. Urol., 1994, m press.
 

Урология. ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ОТЕКЕ МОШОНКИ У ДЕТЕЙ 

 

1. Назовите шесть причин острого отека мошонки у детей. 
 

Перекрут семенного канатика (перекрут яичка), перекрут отростка яичка, эпидидимоорхит, грыжа, водянка оболочек яичка, опухоль яичка. Последние три обычно не развиваются остро, однако иногда это также возможно. 
 

2. Какие данные при физикальном осмотре характерны для перекрута яичка? 
 

Яичко при перекруте обычно чрезвычайно напряженное и высоко расположено. Часто отсутствует кремастерный рефлекс, семенной канатик утолщен или определяется с трудом, приподнимание яичка не приносит облегчения (также бывает и при эпиди-димите) Несмотря на то, что эти проявления типичны для перекрута яичка, их отсутствие его не исключает. 
 

3. Объясните разницу между интравагинальным и экстравагинальным перекрутом яичка. 
 

В большинстве случаев перекрут яичка является интравагинальным, он происходит внутри влагалищной оболочки яичка. Таким образом, при выделении яичка вскрывается водяночный мешок (влагалищная оболочка), внутри которого определяются перекрученный семенной канатик и яичко. У новорожденных влагалищная оболочка не связана с окружающей ее мясистой оболочкой. Следовательно, яичко и влагалищный отросток могут перекрутиться совместно (экстравагинальный перекрут). В связи с тем, что влагалищная оболочка соединяется с мясистой в течение первых недель жизни, экстравагинальный перекрут яичка не встречается после неонатального периода. 
 

4. Существуют ли анатомические особенности, предрасполагающие к развитию перекрута яичка? 
 

Да (иначе я не задавал бы этот вопрос). Существует вариант развития, получивший название "язычок колокола", при котором влагалищная оболочка отодвигает яичко в сторону. Это состояние можно выявить при физикальном обследовании, оно является фактором, предрасполагающим к возникновению перекрута яичка. У больных с "язычком колокола" яичко лежит горизонтально, причем длинная его ось ориентирована в переднезаднем направлении. Изменения затрагивают оба яичка, таким образом, у таких пациентов с диагностированным однажды перекрутом яичка существует повышенный риск развития контрлатерального перекрута яичка 
 

5. Каким образом производится хирургическое лечение перекрута яичка? 
 

Выполняют билатеральную мошоночную орхидопексию. Через разрез на мошонке перекрученное яичко расправляют и, если оно жизнеспособно, в трех точках фиксируют к мошонке. Также выполняют контрлатеральную орхидопексию в связи с высоким риском развития метахронного перекрута другого яичка. 
 

6. Всегда ли перекрут яичка развивается как одномоментное острое состояние? 
 

Нет. У пациентов с рецидивирующими болями в яичке и отеком может быть вариант развития по типу "язычка колокола", сопровождающийся перемежающимся перекрутом яичка. При этом состоянии яичко перекручивается, что приводит к возникновению симптоматики, а затем расправляется в течение короткого промежутка времени. У пациентов с подобными проявлениями в анамнезе и "язычком колокола", обнаруженным при объективном обследовании, показано выполнение билатеральной мошоночной орхидопексии. 
 

7. Что такое симптом "синей точки"? 
 

Перекрученный отросток яичка имеет синеватый оттенок, его можно заметить при осмотре мошонки. Наличие "синей точки" в области верхнего полюса яичка является диагностическим признаком этого состояния. Если "синяя точка" отсутствует, диагноз можно поставить на основании определения узловатого уплотнения в области 
верхнего полюса яичка при отсутствии других признаков перекрута семенного канатика. 
 
8. Каким образом помочь больному с перекрутом отростка яичка? 
 

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (чаще всего — ибупро-фен). Боль обычно стихает в течение 1-2 нед. 
 

9. Какой лабораторный метод исследования исключительно важен для больного с острым отеком мошонки? 
 

Анализ мочи. Обнаружение высокой степени пиурии в большинстве случаев свидетельствует об эпидидимите. 
 

10. Какое радиографическое исследование необходимо выполнить мальчику с эпидидимитом? 
 

Ультразвуковое исследование почек. При эктопии мочеточник у мальчиков сообщается со структурами вольфова протока (т. е. семенными пузырьками и семявынося-щим протоком), что может привести к развитию эпидидимита. Эктопия мочеточника сочетается с гидроуретеронефрозом, наличие которого можно определить при ультразвуковом исследовании. 
 

11. Какие радиографические исследования помогают отличить перекрут яичка от других причин, приводящих к отеку мошонки? 
 

Радионуклидная тестикулография и цветная ультразвуковая допплерография. Перекрученное яичко не захватывает препарат при радионуклидном исследовании Наоборот, при эпидидимоорхите кровообращение усиливается, что приводит к повышению степени накопления препарата. Ложноположительные результаты возможны при формировании абсцесса или при сопутствующей водянке оболочек яичка. Ложноотрицательные заключения обусловлены гиперемией стенки мошонки или, при длительно существующем перекруте яичка, воспалительной реакцией Ультразвуковая допплерография помогает выявить отсутствие кровоснабжения яичек, однако учитывая, что интратестикулярные сосуды невелики, надежность этого метода в диагностике представляется спорной. Результативность обоих методов во многом зависит от профессионализма персонала, и их достоверность неодинакова в различных лечебных учреждениях. 
 

12. Назовите надежный метод диагностики перекрута яичка. 
 

Хирургическая операция. В связи с тем, что решающую роль играет срок от начала заболевания, любому пациенту с подозрением на наличие перекрута яичка показана его срочная ревизия. Промедление, связанное с необходимостью выполнения радионуклидного исследования или ультразвукового сканирования, неоправданно. Эти исследования проводят у пациентов, при обследовании которых не складывается впечатления о наличии у них перекрута яичка. Что касается больных с перекрутом отростка яичка, выполнение у них хирургического вмешательства при его фактическом отсутствии является существенно менее серьезной ошибкой, чем отсроченная ревизия у мальчика с перекрутом яичка. 
 

13. Какой наиболее вероятный диагноз можно поставить ребенку с острым отеком мошонки после небольшой травмы? 
 

Увеличение мошонки в этом случае, вероятно, происходит за счет образования гематомы. 
 

 
Рис. 11-1. Допплеровская ультрасонография яичек у 5-летнего мальчика с острой болью в яичке и отеком Определяется выраженная пульсовая составляющая кровотока, свидетельствующая об эпидидимоорхите 
 

14. Какое время после развития острого перекрута яичка сохраняется жизнеспособность яичка? 
 

В большинстве случаев можно сохранить яичко в течение 6 ч после перекрута. Через 24 ч после перекрута яичко, как правило, нежизнеспособно. В то же время срок от начала заболевания не всегда играет определяющую роль. Решение о выполнении орхидопексии или орхиэктомии в основном принимается при оценке жизнеспособности органа в ходе его ревизии 
 

15. Какой диагноз можно поставить маленькому мальчику с гнойным процессом в мошонке? 
 

Аппендицит Считается, хотя это не всегда так, что в детском возрасте мошонка играет роль своеобразного окна в брюшную полость У многих новорожденных (особенно у недоношенных детей) влагалищный отросток открыт. Таким образом, процессы, протекающие в брюшной полости, могут распространяться на мошонку Другие примеры — развитие водянки оболочек яичка у детей с асцитом и появление плотного объемного образования мошонки за счет дистрофической кальцификации у детей с мекониевым перитонитом. 
 

Избранная литература 
 

Barada J H Wemgarten J L , Cromie W J Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular torsion J Urol,142 746-748,1989 
 

Bartsch G., Frank S., Marberger H., Mikuz G. Testicular torsion: Late results with special regard to fertility and endocrine function. J. Urol., 124: 375-378,1980. 
 

Bartsch G., Mikuz G., Ennemoser O., Janetschek G. Testicular torsion. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 436-440. 
 

Cass A. S., Cass B. P., Veeraraghaven K. Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjects.]. Urol., 124: 829-832, 1980. 
 

Dresner M. Torsed appendage diagnosis and management. Blue dot sign. Urology, 1: 63—66, 1973. 
 

Gislason Т., Noronha R. F. X., Gregory J. G. Acute epididymitis in boys: A 5-year retrospective study. J. Urol., 124: 533-534, 1980. 
 

Kass E. J., Stone К. Т., Cacciarelh A. A., Mitchell B. Do all children with an acute scrotum require exploration?]. Urol., 150: 667-669, 1993. 
 

Kogan S. J. Acute and Chronic Scrotal Swellings. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2189-2215. 
 

Skoglund R. W., McRobertsJ. W., Ragde H. Torsion of the testicular appendages: Presentation of 43 new cases and a collective review.]. Urol., 104: 598-600, 1970. 
 

Steinhardt G. F., Boyarsky S., Mackey R. Testicular torsion. Pitfalls of color Doppler sonography. J. Urol. 150: 461-462, 1993. 
 

Williams С. В., Litvak A. S., McRobertsJ. W. Epididymitis in infancy.]. Urol., 121: 125-126, 1979. 
 

Урология. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 

 

1. Что такое острая почечная недостаточность?  
 

Острую почечную недостаточность (ОПН) можно определить как внезапное снижение функции почек. Степень ее нарушения прямо пропорциональна снижению уровня клубочковой фильтрации (УКФ), который измеряют в мл/мин. 
 

2. Как часто встречается острая почечная недостаточность?  
 

ОПН различной степени тяжести встречается у 5 % госпитализированных пациентов и 20 % больных, находящихся в реанимационных отделениях. Это патологическое состояние может привести к смертельному исходу в тех случаях, когда оно сочетается с другими угрожающими жизни состояниями. 
 

3. Как распознать развитие острой почечной недостаточности у больного?  
 

Одновременно с внезапным снижением функции почек происходит существенное повышение содержания продуктов азотного обмена в крови. В некоторых случаях  это также может сопровождаться снижением количества выделяемой мочи — менее 30 мл/ч у взрослого пациента. 
 

4. Чем отличается острая почечная недостаточность от хронической почечной недостаточности?  
 

По сравнению с хронической почечной недостаточностью ОПН, как правило, является обратимым состоянием в тех случаях, когда удается установить причину ее развития и провести соответствующее лечение. ОПН в ряде случаев может привести к необратимому повреждению почки или развитию хронической почечной недостаточности. ...... . , . 
 

5. Что является наиболее точным тестом, позволяющим распознать развитие острой почечной недостаточности?  
 

Наиболее точным исследованием функции почек является определение УКФ. Его выполнение может быть затруднено необходимостью использовать препараты, которые выводятся из кровотока исключительно посредством клубочковой фильтрации. Клиренс углевода инулина и некоторые радиоизотопы применяются для точного измерения УКФ. 
 

6. Что является лучшим клиническим тестом, позволяющим распознать развитие острой почечной недостаточности?  
 

Клиренс креатинина. Креатинин является эндогенным продуктом мышечного обмена, у здорового взрослого человека он продуцируется постоянно со скоростью около 1 мг/мин. Клиренс креатинина крови примерно соответствует УКФ, его можно оценивать в течение определенных интервалов времени, например через 12 или 24 ч. Расчет производят по формуле: UV/P, где U — концентрация креатинина в моче; V — скорость образования мочи в течение указанного интервала времени и Р — концентрация креатинина в крови. Около 80 % клиренса креатинина обеспечивается УКФ, а примерно 20 % обусловлено канальцевой секрецией. Таким образом, результат этого теста менее точен по сравнению с данными исследований, при которых применяются препараты, выводящиеся из кровотока исключительно посредством канальцевой фильтрации. Клинически это становится значимым только при низких показателях функции почек, когда канальцевая секреция может обеспечить большую долю клиренса креатинина. 
 

7. Влияют ли другие факторы на уровень креатинина в крови? Размер тела. Креатинин является продуктом мышечного обмена, поэтому у больших мускулистых мужчин его уровень выше, чем у маленьких женщин.  
 

Возраст. С возрастом в почке снижается УКФ, что приводит к некоторому повышению уровня креатинина в сыворотке крови. 
 

Травма. Повреждение скелетной мускулатуры может приводить к повышению концентрации креатинина в крови, тогда как УКФ при этом остается неизмененным. 
 

Лекарства. Некоторые лекарственные препараты, такие как цефалоспорины, циметидин и триметоприм, влияют на фильтрацию и канальцевую секрецию и могут привести к повышению концентрации креатинина в крови. 
 

Несмотря на перечисленные факторы, повышение уровня креатинина в сыворотке крови у больных с нормальной функцией почек происходит редко, и данное исследование — лучший индикатор развития ОПН. Если почки не функционируют полностью, содержание креатинина повышается примерно на 10—20 мг/(л X сут). 
 

8. Нужно ли собирать мочу в течение 24 ч?  
 

Функцию почек можно исследовать, периодически измеряя лишь уровень креатинина в сыворотке крови. Зависимость между уровнем креатинина в сыворотке крови и клиренсом креатинина (следовательно, УКФ) может быть отражена на графике в виде гиперболической кривой (рис. 12-1). У здорового взрослого человека с концентрацией креатинина в сыворотке крови 10 мг/л УКФ составляет примерно 120 мл/мин; при уровне креатинина сыворотки крови 20 мг/л УКФ составляет примерно 60 мл/мин; при уровне креатинина сыворотки крови 40 мг/л УКФ составляет примерно 30 мл/мин и т. д. Важно отметить, что повышение концентрации креатинина от 10 до 20 мг/л соответствует 50 % снижению функции почек. Этот крутой отрезок кривой (рис. 12-1) часто маскирует степень нарушения их функции, так как достаточно часто уровень креатинина не превышает значения 20 мг/л. 
 

 
Рис. 12-1. По оси ординат — УКФ (мл/мин). По оси абсцисс — уровень креатинина в крови (мг/л) 
 

9. Существуют ли другие клинические проявления острой почечной недостаточности?  
 

Да. Клинические признаки и симптомы включают появление гипертензии, отеков, сердечной недостаточности, перикардита, тошноты, рвоты, слабости, утомляемости, энцефалопатии и кровотечения. Кроме того, снижение УКФ приводит к разнообразным метаболическим нарушениям. 
 

Наиболее частые изменения в крови при острой почечной недостаточности 
 
 
ПОВЫШЕНИЕ
СНИЖЕНИЕ
Креатинин сыворотки крови  

Азот мочевины крови  
Калий сыворотки крови Фосфор сыворотки крови  Магний сыворотки крови

Сывороточный бикарбонат (ацидоз)  
Свободный кальций  
Количество эритроцитов Функция тромбоцитов
 

10. Каковы причины развития острой почечной недостаточности?  
 

Существует множество причин, которые самостоятельно и в комбинации с другими заболеваниями могут привести к нарушению функции почек. Для удобства применяется следующая классификация: пререналъная ОПН возникает в результате снижения количества крови, поступающей в почку; реналъная — вследствие недостаточной функции почечной паренхимы; постреналъная — в связи с нарушением оттока мочи. 

11. Что приводит к появлению преренальной азотемии?  
 

На долю преренальной азотемии приходится 50-70 % от всех причин развития острой почечной недостаточности, при этом происходит снижение почечного перфузионного давления, что приводит к сужению приносящих артериол. Эти изменения способствуют уменьшению капиллярного давления и снижению формирования клубочкового фильтрата. Компенсаторно в канальцах усиливается реабсорб-ция соли и воды, ведущая к появлению олигурии. 
 

Преренальная азотемия является следствием снижения объема внеклеточной жидкости, уменьшения сердечного выброса или непосредственного сужения почечных сосудов. Снижение объема жидкости может быть обусловлено дегидратацией, кровотечением, повышением диуреза, ожогами, диареей, сепсисом или образованием секвестров, например при сочетанной травме или панкреатите. Снижение сердечного выброса может происходить вследствие кардиомиопатии, аритмии, ишемичес-кой болезни сердца или кардиогенного шока. Следует обратить внимание также и на то, что в результате повышения объема циркулирующей крови при сердечной недостаточности также происходит снижение почечного кровотока. Непосредственное сужение сосудов почки может быть вызвано сепсисом, патологией печени и действием лекарственных препаратов. 
 

Обратимая преренальная азотемия может быть вызвана как ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), так и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Ингибиторы АПФ понижают содержание ангиотензина II, что приводит к понижению почечного перфузионного давления, к расширению эфферентных артериол и, таким образом, к снижению фильтрацион-ного давления в капиллярах клубочка. Подобным изменениям, в частности, подвержены пациенты со стенозом почечной артерии. НПВС ингибируют фермент цикло-оксигеназу, что сопровождается истощением почечных вазодилататоров, которое приводит к сужению приносящих артериол. 
 

12. Какие изменения приводят к развитию почечной азотемии?  
 

На долю почечной азотемии приходится 20-30 % от всех случаев ОПН, возникающей, как правило, вследствие развития острого тубулярного некроза (получившего свое название ввиду выявляемых при гистологическом исследовании некротических и регенерирующих почечных канальцев на фоне неповрежденных базальных мембран). Предрасполагающими факторами к возникновению острого тубулярного некроза являются длительно существующая преренальная азотемия, действие нефротоксических препаратов и пигментурия. Хроническая недостаточность почечного кровообращения — наиболее частая причина ОПН. Нефротоксические препараты нередко назначают больным, находящимся на стационарном лечении; к ним относятся аминогликозидные антибиотики, диссоциирующие контрастные препараты, цисплатин, амфотерицин В, фентамин. Особенно чувствительны к таким препаратам пациенты с диабетом и миеломной болезнью. Пигментурия, вызванная внутрисосудистым гемолизом или травматическим рабдомиолизом, также может привести к острому канальцевому некрозу. 
 

Другие формы почечной азотемии могут развиться вследствие закупорки больших и (или) малых почечных сосудов тромбами, эмболами, при злокачественной гипертензии, гемолитическом уремическом синдроме и различных формах васкули-тов. Острый гломерулонефрит и интерстициальный нефрит при аллергической реакции на лекарственные препараты или инфекции также могут привести к острой почечной недостаточности. 
 

13. Что приводит к развитию постренальной азотемии? 
 

Группа патологических состояний, которые реже всего становятся причиной развития ОПН. На их долю приходится менее 10 % от всех случаев. Обструктивные изменения мочевыводящих путей могут быть вызваны любым процессом, сопровождающимся нарушением оттока мочи, начиная от дистальных почечных канальцев и заканчивая наружным отверстием мочеиспускательного канала. Внутри почки причиной обструкции могут стать кристаллы солей или миеломные белки. При обструкции верхних мочевых путей азотемия возникает только при их двухстороннем поражении. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхних мочевыводящих путей являются камни, опухоли, сгустки крови, дрожжевые шары, сдавле-ния извне при злокачественных заболеваниях, фиброз и повреждения в ходе хирургических вмешательств. Доброкачественные и злокачественные заболевания предстательной железы — наиболее частые причины инфравезикальной обструкции. 
 

14. С чего следует начинать диагностику острой почечной недостаточности?  
 

Наиболее достоверным способом, позволяющим установить причину возникновения ОПН среди разнообразия возможных механизмов ее развития, включая прере-нальные, ренальные и постренальные, является тщательный сбор анамнеза в сочетании с внимательным физикальным обследованием. Особое внимание следует обратить на предшествующие лечебные мероприятия и назначения лекарственных препаратов. Самые свежие данные о состоянии больного, суточных колебаниях массы тела, соотношении приема жидкости и ее выделения имеют первостепенное значение. Может потребоваться катетеризация мочевого пузыря у пациента с анурией, которая также является способом диагностики обструкции нижних мочевых путей. Кроме того, катетеризация позволит получить мочу для культурального посева и микроскопического исследования ее осадка. Полная анурия встречается редко и обычно указывает на высокую степень обструкции мочевыводящих путей или двухстороннюю окклюзию сосудов почки. 
 

15. На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?  
 

1. Какие лекарства получал больной, как часто и в каких дозировках? 
 

2. Есть ли у пациента симптомы воспаления или обструкции, гематурия или мочекаменная болезнь в анамнезе, а также не были ли у него ранее диагностированы эпизоды острой почечной недостаточности? 
 

3. Нет ли у больного сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы или других заболеваний, приводящих к снижению объема внеклеточной жидкости (диарея, рвота, ожоги и т. д.)? 
 

4. Не проводили ли пациенту инструментальных обследований сосудов или хирургических вмешательств? 
 

5. Нет ли у пациента сыпи или лихорадки вследствие аллергических реакций? 
 

6. Нет ли у больного онкологического заболевания в анамнезе, не проводили ли ему химиотерапевтическое лечение? 
 

16. Какие результаты физикального обследования характерны для острой почечной недостаточности?  
 

При преренальной недостаточности обращают внимание на снижение объема циркулирующей крови (отрицательный баланс введения и выделения жидкости, потеря массы тела). Также определяются признаки и симптомы сердечной недостаточности (отек легких, периферические отеки, сердечный ритм "галопа", расширение яремных вен). Боли в поясничной области, увеличение надлобковой области и недержание мочи характерны при наличии обструкции. Грубые абдоминальные шумы при аускультации или пальпируемая аневризма свидетельствуют о сосудистой причине ОПН. Наличие сыпи или петехий указывает на васкулит. 
 

17. Помогает ли исследование мочи?  
 

Пиурия свидетельствует об инфекционной или воспалительной этиологии заболевания, гематурия указывает на возможное наличие камней или опухолей. Хорошо оформленные эритроцитарные цилиндры являются диагностически значимыми при гломерулонефрите, а наличие специфических кристаллов (мочевой кислоты, цисти-новых и т. д.) может быть признаком наличия конкремента в мочевыводящих путях. Большое количество белка в моче появляется при повреждении клубочкового аппарата почки. 

Исследование содержания натрия в моче помогает отличить преренальную азотемию от острого некроза почечных канальцев. При преренальном поражении в почке повышается реабсорбция соли и воды для компенсации пониженной перфузии. 
 

Показатели при анализе мочи у больных с острой почечной недостаточностью 
 

 
ПРИЧИНА АЗОТЕМИИ
ОСАДОК МОЧИ ФРАКЦИОННАЯ ЭКСКРЕЦИЯ Na И КОНЦЕНТРАЦИЯ Na
 
Преренальная
Редко — гиалиновые цилиндры, обычно — нормальный
< 1 %, < 30 ммоль/л
Ренальная
 
 
Каналыцевый некроз
Канальцевые эпителиальные клетки,
> 1 %, > 30 ммоль/л
Интерстициальный
зернистые цилиндры Пиурия, лейкоцитарные цилиндры, нефрит, эозинофилы
Аналогично некрозу канальцев, диагностически незначимо
Гломерулонефрит
Протеинурия с высоким молекулярным весом белков, эритроциты эритроцитарные цилиндры
Аналогично преренальной, диагностически незначимо
Сосудистые нарушения
Могут быть эритроциты
Аналогично преренальной, диагностически незначимо
Постренальная
 
 
Камни
Кристаллы, фрагменты камней, гематурия, пиурия
Диагностически незначимо
Опухоли
Атипичные клетки 
В ранних стадиях может соответствовать преренальной
Сдавление извне
Может быть нормальным 
В поздних стадиях может соответствовать постренальной
 

Содержание натрия в моче при этом обычно ниже 30 ммоль/л, а фракционное выделение натрия меньше 1 %. Поврежденные и регенерирующие канальцы при остром канальцевом некрозе не в состоянии обеспечить эффективную реабсорбцию соли и воды, их содержание в моче в этом случае превышает указанные значения. Биохимические анализы мочи не позволяют уточнить диагноз при постренальных обструктивных процессах. Культуральное исследование мочи может быть диагностически информативным при бактериальных или грибковых инфекциях. 
 

18. Помогает ли исследование крови в постановке диагноза? 
 

Дополнительную информацию приносит определение формулы крови. Лейкоцитоз может быть у пациентов с сепсисом; эозинофилия свидетельствует в пользу аллергического поражения интерстициальной ткани. Патологические формы эритроцитов и гемолиз указывают на наличие гемолитического уремического синдрома. Низкое содержание тромбоцитов встречается при гемолитическом уремическом синдроме или при тромбоцитопенической пурпуре. Серповидные эритроциты — патогномо-ничный признак серповидно-клеточной анемии. 
 

19. В каких случаях помогают радиографические тесты? 
 

При подозрении на снижение почечного кровотока изотопнаяренография помогает уточнить степень нарушения кровоснабжения, а также выявить различия в кровоснабжении двух почек. Если требуется более специфическая анатомическая информация, почечная артериограмма и (или) почечная венограмма позволят точно определить наличие стеноза, окклюзированных участков почечных сосудов, аневризм и т. д. При подозрении на постренальную обструкцию полезно выполнение экскреторной урографии или ультразвукового исследования почек. В большинстве случаев этими методами можно выявить наличие гидронефроза. Более точная анатомическая информация может быть получена при КТ и МРИ органов брюшной полости и таза. 
 

20. Существует ли какой-либо тест, который позволяет надежно диагностировать причину развития острой почечной недостаточности? 
 

Нет. Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента должны помочь врачу распознать механизм развития ОПН. Если другие методы являются диагностически неинформативными, выполнение биопсии почки (перкутанной или открытой) позволяет различить патологию сосудов, канальцев или клубочков.  
 

21. Можно ли предотвратить развитие острой почечной недостаточности? 
 

Не всегда. Тем не менее, быстрое выполнение ряда мероприятий позволяет уменьшить степень повреждения почки. Универсальной проблемой, в особенности у пожилых больных, является дегидратация. Восполнение объема внеклеточной жидкости играет важную роль при ожоговых и травматических повреждениях, хирургических вмешательствах, лимфопении и инфекционных процессах. Кроме того, усиление диуреза с помощью петлевых диуретиков, повышение объема циркулирующей крови и назначение маннитола могут оказаться полезным при пигментурии, после реакции на введение контрастного вещества, при миеломной болезни, кристаллурии и поражении нефротоксинами. При назначении известных нефротоксичных препаратов больные должны находиться под динамическим наблюдением, а их дозы следует подбирать в зависимости от состояния функции почек. Необходимо отказаться от приема нефротоксичных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПН. 
 

22. Как лечить пациентов с острой почечной недостаточностью? 
 

Эффективное лечение пациентов возможно при правильной диагностике. Удаление повреждающего почки лекарства, восстановление объема циркулирующей крови, нормализация сердечной деятельности и ликвидация обструкции являются основополагающими принципами лечения. Почечная недостаточность без олигурии поддается лечению лучше, чем почечная недостаточность с олигурией. В этом случае эффективными оказываются диуретики. Обеспечение адекватного питания также улучшает состояние больного. Другие нарушения, в частности гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ацидоз и анемия, также требуют коррекции. Есть мнение, что низкие дозы допамина способствуют улучшению функции почек. В тех случаях, когда невозможна быстрая ликвидация обструкции, показано выполнение перкутанной нефростомии, что обеспечивает отток мочи и позволяет восстановить метаболическое равновесие. Если ОПН является причиной тяжелой системной интоксикации, в обязательном порядке показано экстренное проведение гемодиализа или перито-неального диализа. 
 

Избранная литература 
 

Davidman M., et al. latrogenic renal disease. Arch. Intern. Med., 151: 1809—1810,1991 
 

Gurwitz J. H., et al Nonsteroidal anti-inflammatory drug associated azotemia in the very old. JAMA, 264: 471-473, 1990. 
 

Hou S. H., et al. Hospital acquired acute renal insufficiency. A prospective study. Am J Med., 74: 242-245,1983. 
 

Kaufman J., et al Community acquired acute renal failure. Am. J. Kidney Dis., 17: 191—194, 1991. 
 

Levmsky N G., Alexander E. A., et al. Acute renal failure. In: Brenner В., Rector F. (eds). The Kidney. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, pp. 1181-1236. 
 

Shusterman N., et al. Risk factors and outcome of hospital acquired acute renal failure Am J. Med., 83: 65-68,1987. 
 

Weinberger H. D., Andersen R. J. Prevention of acute renal failure. J. Crit. Care, 6 (2): 95—99, 1991. 
 

Урология. ДИАГНОСТИКА ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ 
 

1. Можно ли сказать, что гидронефроз — это то же самое, что обструкция моче-выводящих путей?

Нет. Гидронефроз — расширение (дилатация) мочевых путей, которое может развиться при их обструкции, пузырно-мочеточниковом рефлюксе или является необструктивной уропатией, например при мегакаликозе.

2. Какое исследование лучше всего позволяет диагностировать наличие гидронефроза у детей?
 

Без сомнения, ультразвуковое сканирование является лучшим методом для исследования анатомического строения почки. Этот метод неинвазивен, недорог и очень точен Кроме того, его применение для выявления наличия или отсутствия гидронефроза не сопровождается облучением.
 

3. Можно ли с помощью ультразвукового исследования определить уровень обструкции?
 

Опытный врач по ультразвуковой диагностике может определить уровень обструкции Наличие расширенного мочеточника свидетельствует об обструкции нижних мочевых путей. Наоборот, если мочеточник не виден, то, скорее всего, ниже пиело-уретерального сегмента обструкции нет. Для окончательного диагноза может потребоваться выполнение ренографии или ретроградной пиелографии.
 

4. В чем ценность ретроградной и антеградной пиелографии при выявлении обструкции?
 

Обычно проводить эти исследования нет необходимости, однако в ряде случаев они могут оказаться очень полезными. Несмотря на то, что ни одно из них не позволяет определить состояние функции почек при обструкции, оба облегчают постановку диагноза Ретроградная пиелограмма дает возможность визуализировать наиболее дис-тальный уровень обструкции. Недостатком ее является необходимость выполнять манипуляции через мочеиспускательный канал, что нежелательно у новорожденных мальчиков У них, также как и в ряде других нестандартных ситуаций, может быть полезным проведение антеградной пиелографии.
 

5. Что является лучшим способом для выявления обструкции?
 

Если на цистограмме определяется рефлюкс, можно использовать провокационный тест для выявления функционального состояния почки. Если транспорт мочи нарушен, значит имеется обструкция. Это можно установить при перегрузке почки при ускоренном диурезе во время диуретической внутривенной урографии или диуретической ренографии. Почку можно нагрузить во время теста перфузии под давлением — тест Вайтекера (Whitaker), в ходе которого измеряются показатели давления, а почка работает с перегрузкой за счет повышенного объема жидкости. Повышение давления происходит при наличии обструкции.
 

6. Каким является нормальное значение показателя оттока мочи из почки в ходе выполнения диуретической ренографии?
 

Для нормальной почки характерными являются следующие изменения: в начале исследования, когда почка выводит изотоп в мочевые пути, в ней происходит повышение его содержания, после чего содержание изотопа резко снижается. При измерении клиренса период полувыведения изотопа из почки должен быть меньше 10-15 мин. Если период полувыведения превышает 20 мин, вероятно, имеется обструкция Естественно, эти данные необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания и результатами других исследований.
 

7. Могут ли результаты диуретической ренографии оказаться ложноположительными?
 

Пологая кривая может наблюдаться при ослабленной функции почек и нечувствительности к введенному диуретическому препарату Кроме того, она встречается у пациентов с тяжелыми формами обструкции. Необходимо дренировать мочевой пузырь, чтобы исключить его переполнение изотопом, а также влияние инфравези-кальной обструкции на результат анализа.
 

8. Могут ли результаты диуретической ренографии оказаться ложно-отрицательными?
 

Результаты теста могут быть интерпретированы как нормальные, если датчик не прилежит к исследуемой области. Например, при дистальной обструкции тазовые отделы могут оказаться свободными, тогда как причина нарушения оттока мочи кроется в мочеточнике, и именно за его функцией следует проводить наблюдение. Тщательная интерпретация результатов исследования также требуется у новорожденных и больных с единственной почкой.
 

9. Зачем потребовалось разработать тест перфузии под давлением?
 

Первоначально этот тест был создан для того, чтобы отличить мочеточники с обструктивными изменениями от мочеточников без обструкции у больных с клапанами. У некоторых пациентов в результате выраженных нарушений уродинамики, обусловленных наличием клапанов в задней уретре, развивается тяжелый уретеро-гидронефроз. Тест был предложен Вайтекером (Whitaker) в 1973 г. для подтверждения гипотезы о том, что у большинства таких больных мочевые пути расширены и нет обструкции.
 

10. Каково давление в мочевых путях в норме?
 

Давление в большинстве почек составляет 7 см вод. ст. и ниже. При перфузии нормальным считается повышение давления до 15 см вод. ст.
 

11. При каком значении перфузионного показателя выполняется проба Вайтекера?
 

10 мл/мин — для того, чтобы нагрузить систему выше физиологического уровня.
 

12. Какие показатели давления указывают на наличие обструкции?
 

Внутрипочечное давление выше 22 см вод. ст. чаще всего свидетельствует об обструкции. Этот показатель имеет такие значения при вычитании составляющей давления мочевого пузыря.
 

13. Существуют ли другие тесты, позволяющие определить функциональное состояние почек при обструкции?
 

Ультразвуковое исследование в реальном режиме времени и цветная потоковая допплерография с цифровым определением сосудистого сопротивления.
 

14. Когда необходимо обследовать почки у новорожденного ребенка с внутриутробно диагностированным гидронефрозом?
 

Новорожденному ребенку с внутриутробно диагностированным гидронефрозом необходимо выполнить ультразвуковое исследование на 1-й или 2-й день после рождения. Нужно быть осторожным при его интерпретации. Физиологическая дила-тация, регидратация, невысокие показатели образования мочи вследствие низкого уровня клубочковой фильтрации могут служить причинами ошибок. В тех случаях, когда состояние ребенка не является тяжелым и нет данных за наличие клапанов в мочеиспускательном канале, показано профилактическое назначение антибиотиков и повторное ультразвуковое сканирование в возрасте 1 мес. В этом возрасте уровень клубочковой фильтрации достигнет нормальных значений, прекратится дегидратация, и физиологическая дилатация у новорожденного может исчезнуть.

Если гидронефроз по-прежнему определяется, необходимо дальнейшее обследование, включающее выполнение микционной цистоуретрографии и ренографии.
 

15. Какие размеры лоханки почки у новорожденного считаются превышающими норму?
 

Размеры почечной лоханки, превышающие 12 мм, обычно расценивают как значительное расширение, соответствующее высокой вероятности наличия патологических изменений.
 

Избранная литература
 

Chung S., Majd M., Rushton H. G., Belman А. В. Diuretic renography in the evaluation of neonatal hydronephrosis: Is it reliable? J. Urol., 150: 765, 1993.
 

Dejter S. W., Gibbons M. D. The fate of infant kidneys with fetal hydronephrosis but initially normal postnatal sonography. J. Urol., 142: 661, 1989.
 

Homsy Y. L., Saad F., Laberge I., et al. Transitional hydronephrosis of the newborn and infant. J. Urol., 144:579,1990.
 

Kass E. J., Majd M., Belman A. B. Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study m children. J. Urol., 134: 92, 1985.
 

Koff S. A., Thrall J. H., Keyes J. W. Diuretic radio-nuclei urography. A non-invasive method for the evaluating nephroureteral obstruction. J. Urol., 122:451,1979.
 

O'Reilly P. Investigation of obstructive uropathy. In: O'Reilly P. H., George N. J., Weiss R. M. (eds). Diagnostic Techniques in Urology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
 

Palmer J. M., Lindfords K. K., Ordorica R. C., Marder D. M. Diuretic Doppler sonography in postnatal hydronephrosis. J. Urol., 146; 605,1991.
 

Weiss R. M. Obstructive uropathy. Pathophysiology and diagnosis. In: Kelalis P. P., King L. R., Belman A. B. (eds). Clinical Pediatnc Urology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 664-682.
 

Whitaker R. H. Methods of assessing obstruction in dilated ureters. Br. J. Urol., 45: 15,1973.
 

Урология. Импотенция 

 

1. Что такое импотенция?
 

Импотенция (лучше использовать термин "эректильная дисфункция") — это постоянная неспособность добиться эрекции полового члена или поддерживать ее для адекватного выполнения полового акта.
 

2. Как часто встречается эректильная дисфункция?
 

Эректильная дисфункция отмечена примерно у 20 млн человек в Соединенных Штатах Америки.
 

3. Опишите два типа эректильной дисфункции. 

Психогенная эректилъная дисфункция происходит преимущественно по психологическим причинам. Органическая эректилъная дисфункция развивается в результате органической патологии. Тогда как причина развития эректильной дисфункции может иметь исключительно психогенный характер, органическая эрек-тильная дисфункция часто связана с психогенными факторами, оказывающими более или менее сильное влияние.
 

4. Как меняется относительная частота встречаемости психогенной и органической эректильной дисфункции с возрастом?
 

Частота эректильной дисфункции сравнительно низкая у молодых мужчин, но прогрессивно увеличивается с возрастом. У мужчин моложе 35 лет психогенная эрек-тильная дисфункция встречается чаще, чем органическая эректильная дисфункция. Наоборот, у мужчин старше 50 лет эректильная дисфункция чаще имеет органическую природу, чем психогенную.
 

5. Какие причины могут способствовать развитию органической эректильной дисфункции?
 
 
 
Причины Пример
Воспалительные Простатит
Механические Болезнь Пейрони
Постхирургические Радикальная простатэктомия
Окколюзивные сосудистые Атеросклероз
Травматические Перелом костей таза
Общее состояние Хроническая почечная недостаточность
Нейрогенные Распространенный склероз
Химиопрепараты Антигипертензивные средства
Эндокринные Сахарные диабет
 
 

6. Перечислите десять составляющих при выявлении эректильной дисфункции.
 

• Сексуальный анамнез
• Анамнез заболевания
• Физиологическое обследование 
• Физикальное обследование
• Исследование крови
• Измерение ночной тумесценции полового члена
• Допплеровская ультрасонография
• Кавернозометрия
• Кавернозография
• Артериография полового члена
 

7. Существуют ли состояния, которые можно спутать с эректильной дисфункцией?
 

Мужчин с преждевременной эякуляцией или снижением полового влечения можно ошибочно принять за пациентов, неспособных добиться эрекции или поддерживать эрекцию.
 

8. Что такое измерение ночной тумесценции полового члена (ИНТПЧ)?
 

ИНТПЧ — это тест, позволяющий отличить психогенную эректильную дисфункцию от органической Так как для проведения полового акта требуется не только тумес-ценция, но и твердость полового члена, во время ИНТПЧ следует регистрировать оба показателя За некоторыми исключениями в ходе ИНТПЧ у мужчин с психогенной эректильной дисфункцией не выявляется нарушений, тогда как у мужчин с органической эректильной дисфункцией тумесценция не определяется или отмечаются отклонения от нормы
 

9. Как применять вазоактивные препараты в диагностике эректильной дисфункции?
 

Вазоактивные препараты, такие как папаверин, фентоламин или простагландин Е,, вызывают расширение кавернозных артерий и расслабление гладкой мускулатуры Эти лекарства инъецируют в кавернозные тела полового члена во время дуплекс-ультрасонографии, кавернозометрии и пенальной артериографии для выявления артериальных и вено-окклюзионных компонентов эректильной дисфункции
 

10. Как применяется дуплексультрасонография в диагностике эректильной дисфункции?
 

Дуплексультрасонография применяется для определения состояния кавернозных артерий и, следовательно, артериального притока в кавернозные тела полового члена После интракавернозной инъекции вазоактивных препаратов дуплексультра-звуковой сканер воспроизводит изображение кавернозных артерий и определяет скорость кровотока через эти сосуды. 
 

11. Что такое кавернозометрия и кавернозография?
 

Эти исследования также выполняют после интракавернозного введения вазоактивных препаратов для определения вено-окклюзионных механизмов кавернозных тел Кавернозометрия позволяет измерить давление внутри кавернозных тел, а также установить скорость введения физиологического раствора, необходимого для появления и поддержания полной эрекции При кавернозографии контрастный препарат вводят в кавернозные тела и радиографически регистрируют анастомозы и любые другие пути оттока из кавернозных тел
 

12. Перечислите способы лечения эректильной дисфункции.
 

• Сексотерапия
• Медикаментозная терапия
• Вакуум-эректоры
• Медикаментозная инъекционная терапия
• Имплантация протезов полового члена
• Артериальная реваскуляризация
• Лигирование вен полового члена
• Комбинированная терапия
 

13. Что такое сексотерапия?
 

Сексотерапия, которая используется чаще всего для лечения психогенной эректильной дисфункции,— лечение мужчины совместно, когда это возможно, с его половой партнершей Образовательные курсы для половых партнеров и поведенческая терапия применяются для восстановления нормальной сексуальной функции
 

14. Как используется медикаментозная терапия в лечении эректильной дисфункции?
 

1. Отказ от медикаментозного средства, вызывающего нарушение. В тех случаях, когда начало развития эректильной дисфункции связано с назначением нового препарата, следует, по возможности, выбрать другое лекарство с меньшим побочным действием наэректильную функцию.
 

2. Гормональная терапия. Улучшить состояние мужчин с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией можно с помощью парентерального введения тестостерона. Мужчин с эректильной дисфункцией и гиперпролактинемией обычно можно успешно лечить с помощью перорального назначения бромокриптина. Однако выраженные в значительной степени гипогонадизм и гиперпролактинемия у мужчин с эректильной дисфункцией встречаются редко.
 

15. Опишите, каким образом можно применять вакуум-эректоры для лечения мужчин с эректильной дисфункцией.
 

Вакуум-эректоры состоят из трех частей: акриловой камеры, которая накладывается на половой член; вакуум-насоса, который присоединен к этой камере, и эластичного сдавливающего кольца, которое надевается на основание камеры. Пациент смазывает водорастворимым гелем половой член, а также внутреннюю поверхность отверстия камеры. Затем он вставляет половой член в камеру и придавливает основание камеры к телу, чтобы обеспечить полную изоляцию. После этого насосом создается вакуум внутри камеры, что приводит к состоянию, похожему на эрекцию. Сдавливающее кольцо перемещается с внешней части устройства на корень полового члена (чтобы поддержать эрекцию), камеру снимают, и пациент приступает к половому акту.
 

16. Что такое интракавернозная инъекционная терапия?
 

Инъекция вазоактивных препаратов (папаверина, фентоламина и простагландина Е,) полезна не только для диагностики эректильной дисфункции, но и для лечения. Мужчин, получающих такое лечение, обучают самостоятельному выполнению инъекции этих препаратов в кавернозные тела перед половым актом.
 

17. Что такое протез полового члена? 
 

Протезы полового члена — это устройства, которые хирургическим путем вводят в кавернозные тела для того, чтобы добиться состояния, похожего на эрекцию. Существует два типа протезов полового члена:
 

1. Негидравлические протезы полового члена — это парные стержневидные устройства, которые имплантируют в кавернозные тела для обеспечения постоянной плотности полового члена, позволяющей больному совершать половой акт.
 

2. Гидравлические (надувные) протезы полового члена состоят из парных пе-нальных цилиндров, насоса и резервуара с жидкостью. Эрекция вызывается при накачивании жидкости из резервуара в цилиндры. Расслабление полового члена достигается путем активизации устройства, возвращающего жидкость из цилиндра в резервуар.
 

18. Насколько успешна артериальная реваскуляризация полового члена?
 

Различные методики были предложены для того, чтобы вылечить эректильную дисфункцию, развившуюся вследствие артериальной недостаточности. У молодых мужчин с травматической артериальной окклюзией эти операции дают положительный результат примерно в 70 % случаев. У пожилых мужчин с атеросклеротическим повреждением артерий из-за низкой эффективности они применяются редко.
 

19. Насколько успешно хирургическое лигирование вен полового члена?
 

Резекция и лигирование вен полового члена используются при лечении эректильной дисфункции, развивающейся вследствие нарушения корпоро-венозного окклюзив-ного механизма. Положительные результаты лечения в течение 1-3 лет послеоперационного периода составляют 50-60 %.
 

20. Что такое комбинированная терапия?
 

Комбинирование сексотерапии и медикаментозного или хирургического лечения при органической эректильной дисфункции. С одной стороны, используя сексотерапию в парах для повышения уровня образования партнеров и снижения эмоциональной напряженности, предшествующей проведению полового акта, и, с другой стороны, проводя медикаментозное или хирургическое лечение для исправления или коррекции органических факторов, часто удается достигнуть оптимальных результатов лечения.
 

Избранная литература
 

Carson С. С. Implantation of semi-rigid rod penile prostheses. Urol. Clin. North Am., 1: 61—70, 1993.
 

Fuchs A. M., Mehringer С. М., Rajfer J. Anatomy of penile venous drainage in potent and impotent men during cavernosography. J. Urol., 141:1353—1365, 1989.
 

Hatzichnstou D., Goldstein I. Penile microvascular arterial bypass surgery. Atlas Urol. Clinic. North Am., 1:39-60, 1993.
 

Jarow J. P., Pugh V. W., Routh W. D., Dyer R. B. Comparison of penile duplex ultrasonography to pudendal arteriography. Invest. Radiol., 28: 806-810,1993.
 

Lakin M. M., Montague D. K. Surgical treatment of the patient with erectile dysfunction. Clinical evaluation and diagnostic techniques. Atlas Urol. Clin. North Am., 1: 9—19, 1993.
 

Lakin M. M., Montague D. K., Vanderbrug-Medendorp S., et al. Intracavernous injection therapy: Analysis of results and complications. J. Urol., 143: 1138—1141, 1990.
 

Lewis R. W. Venous surgery in the patient with erectile dysfunction. Atlas Urol. Clin. North Am., 1:21-38, 1993.
 

Lowe M. A., Shwartz A. N., Berger R. E. Controlled trial of infusion cavernosometry in impotent and potent men. J. Urol., 146: 783-758, 1991.
 

Morale A., Condra M., Reid K. The role of nocturnal penile tumescence monitoring in the diagnosis of impotence. A review. J. Urol. 143: 441—445, 1990.
 

MulcahyJ.J. Implantation of hydraulic penile prostheses. Atlas Urol. Clin. North Am., 1:71—92, 1993.
 

Salvatore F. Т., Sharman G. M., Hellstrom W. J. G. Vacuum constriction devices and the clinical urologist: An informed selection. Urology, 38: 323-327,1991.
 

Virag R., Shoukry K., Floresco J., et al. Intracavernous self-injection of vasoactive drugs in the treatment of impotence: eight-year experience in 615 cases. J. Urol., 145: 287—293,1991.
 

 

 

 


 

1. Что такое "радионуклидная ренография"?

Радионуклидная ренография — это график изменения радиоактивности почки в зависимости от времени, прошедшего после введения радионуклидного препарата. Исследование выполняется с целью определения функции каждой почки в отдельности, состояния почечного кровотока и выявления обструкции мочевых путей.
 

2. Какой радиоизотоп чаще всего применяется в лучевой диагностике?
 

Чаще всего применяется технеций-99. Это идеальный элемент для исследований, продолжающихся меньше 24 ч, так как период его полувыведения составляет 6 ч. Наряду с ним в настоящее время используется Тс-диэтилтриаминопенто-уксусная кислота (ДТПА); Тс-МАГ-3, димеркаптоянтарная кислота (ДМЯК) и йод-131  гиппурат.
 

3. Какой препарат лучше использовать для оценки почечного кровотока у пациента с распространенным атеросклерозом и почечной недостаточностью?
 

ДТПА в режиме динамического наблюдения за сосудами. Анализ основывается на определении интенсивности и симметричности изображений почек. Наибольшая активность в почке должна быть зарегистрирована не позднее чем через 3 с после максимальной активности, отмеченной в аорте.
 

4. Какой препарат лучше всего применить для уточнения распространения рубцовой ткани в почечной паренхиме у ребенка с пиелонефритом в анамнезе?
 

ДМЯК позволяет определить детали анатомического строения, так как накапливается в почках в течение нескольких часов. Отсроченные изображения позволяют лучше визуализировать кору почки. ДМЯК применяется также для исследования коры почки последовательно, через промежутки времени.
 

5. Какие препараты можно использовать у пациентов с хронической почечной недостаточностью?
 

Рекомендуется применение иод-123 или иод-131-гиппурата, так как необходимая концентрация их в почках может быть достигнута даже при значительном снижении функции почки, вплоть до 3 % от нормального значения. Препараты технеция могут иметь ряд преимуществ при подозрении на наличие сосудистой причины заболевания, а в некоторых случаях МАГ-3 позволяет добиться лучших результатов по сравнению с гиппуратом.
 

6. В каких случаях требуется выполнение ренографии с применением лазикса (фуросемида)?
 

Применение лазикса показано в тех случаях, когда наибольшее количество радионуклидного препарата накапливается в мочевыводящих путях.
 

7. В каких случаях предпочтительнее применение МАГ-3?
 

Показания к применению МАГ-3 аналогичны показаниям к применению ДТПА, однако МАГ-3 получил большее распространение в педиатрической практике в связи с тем, что этот препарат сравнительно меньше захватывается печенью и селезенкой и позволяет более точно оценить функцию почек.

8. Что называется суперсканированием при сканировании костей у пациента с раком предстательной железы?
 

Суперсканирование отражает высокую степень окостенения скелета, следствием которого является интенсивный захват радионуклида костями и отсутствие его накопления в почках
 

9. Какие еще радиологические исследования могут быть применены в урологической практике?
 

Исследование кровотока в яичке может помочь при дифференциальном диагнозе перекрута яичка и эпидидимита Сканирование костей обычно применяется при обследовании больных раком предстательной железы и других мочеполовых органов для выявления метастазирования Метайодбензилгуанидин (МЙБГ) дает возможность определить симпатическую активность и помогает при диагностике эктопической феохромоцитомы (рис 8-1)

 
Рис. 8-1. Метастазы рака предстательной железы при сканировании костей
 

Избранная литература
 

1 Croft В Y, Joyce] N , Teates С D Nuchde studies In GillenuaterJ Y.GrayhackJ T, Howards S S.DuckettJ W (eds) Adult and Pedmtnc Urology, 2nd ed St Louis, Mosby, 1991, pp 189-213
 

2 Foreman J The role of radionuclide studies m urologic patient management Probl Urol, 3 531-547,1989

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Урология. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 
 

1. Какова роль автономной нервной системы в акте мочеиспускания?

Автономная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической нервных систем. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных корешков S2-S4 и далее проходит в составе тазового нерва или п. eregentes. Эти нервные волокна стимулируют холинергические волокна в мочевом пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбарном отделе спинного мозга (T10-L2) и широко представлена в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, что приводит к закрытию шейки и расслаблению тела мочевого пузыря, а следовательно, к накоплению мочи.
 

2. Какова роль соматической нервной системы в акте мочеиспускания?
 

Соматическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер также отвечает за произвольное прекращение мочеиспускания.
 

3. Какова роль стволовых отделов головного мозга при выполнении нормального акта мочеиспускания?
 

Центр контроля за мочеиспусканием расположен в стволе головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.
 

4. На уровне какого позвонка заканчивается спинной мозг у взрослых? ^
 

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне между Lf и L2. Следовательно, тяжелое повреждение, например перелом тел позвонков на уровне L, и L2, приводящий к травме спинного мозга, может сопровождаться повреждением конского хвоста или нервных корешков 82-8,,, что приведет к повреждению нижних двигательных нейронов и к атонии мочевого пузыря.
 

5. Что такое спинальный шок?
 

Спинальный шок — это утрата мышечных рефлексов ниже уровня повреждения спинного мозга, которая может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев или дольше после травмы. Первоначально давление в мочевом пузыре может быть низким, а сокращений детрузора не происходит. В дальнейшем, как и мышцы нижних конечностей, пузырь может перейти в спастическое состояние.
 

6. Как функционируют мочевой пузырь и сфинктер после полного повреждения спинного мозга выше уровня дуги сакрального рефлекса?
 

По мере наполнения мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг, сообщая о переполнении мочевого пузыря, что приводит к рефлекторному его сокращению. Поперечнополосатый мышечный сфинктер может спазми-роваться и сократиться вместо расслабления во время сокращения детрузора, это приводит к появлению инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Обструкция препятствует эффективному опорожнению мочевого пузыря и становится причиной повышения давления при мочеиспускании и появления остаточной мочи. С течением времени это состояние может привести к гидронефрозу, везикоуретеральному рефлюксу и, возможно, если пациент не получает соответствующего лечения, к развитию почечной недостаточности.
 

7. Какой тип дисфункции мочевого пузыря наблюдается при диабете?
 

Типичное проявление при диабете — нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты, длительное время страдающие диабетом, могут не чувствовать наполнения мочевого пузыря. В норме позыв на мочеиспускание появляется в ходе выполнения цистомет-рограммы примерно при 125 см\ а чувство выраженного дискомфорта при 400-500 см1. Больные диабетом могут не чувствовать переполнения мочевого пузыря до тех пор, пока накапливается значительный объем мочи. Лечение состоит в необходимости выполнять мочеиспускание по часам. Пациенты должны ходить в туалет мочиться каждые 3-4 ч, контролируя временной режим мочеиспускания. Их обучают мочиться дважды, чтобы убедиться, что мочевой пузырь пуст. Если такой подход неэффективен, лечение заключается в периодической самокатетеризации.
 

8. Каковы урологические проявления распространенного склероза?
 

Необычным при распространенном склерозе является то, что нарушения мочеиспускания изменяются одновременно с изменениями в течении основного заболевания. Наиболее частыми изменениями являются незаторможенные сокращения мочевого пузыря. Также может определяться пузырно-сфинктерная диссинергия.
 

9. Каковы урологические проявления при параличах?
 

У больных с параличами может развиться острая задержка мочи, в период после восстановления типичным является неудержание мочи. Пациенты выполняют акт мочеиспускания при нормальном пузырном давлении, при синергии мочевого пузыря и сфинктера, имеют небольшой объем остаточной мочи. Патология при параличах заключается в потере ингибирующих сигналов ствола головного мозга. Лечение включает терапию антихолинергическими препаратами.
 

10. Что является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с ней-рогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвоночных дисков?
 

Арефлексия детрузора является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с нейрогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвонковых
 

дисков В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков сдавливают спинной мозг в промежутках между L^-L, или L^-Si. Больные в основном предъявляют жалобы на боль внизу спины с иррадиацией вдоль вовлеченного нерва и затруднение при мочеиспускании или задержку мочи.
 

11. Что такое автономная дизрефлексия? Как ее лечить?
 

Автономная дизрефлексия — это бесконтрольное симпатическое возбуждение у больных с повреждением спинного мозга на уровне Т6 или выше. При растяжении мочевого пузыря или кишечника или при болезненной стимуляции нижней конечности может начаться автономная дизрефлексия. У больного появляются головная боль, потливость и сокращение мышц волосяных фолликулов. При этом отмечаются гипертензия и брадикардия. Лечение заключается в ликвидации вредного стимулирующего фактора (например, дренирование мочевого пузыря) и перемещении паци ента в сидячее положение Если артериальное давление не снижается, следует назначить медикаментозное лечение, например нифедипин или нитропруссид Без соответствующего лечения автономная дизрефлексия может привести к церебровас-кулярным нарушениям. • • > ' . - -.i |
 

12. Что является целью лечения нейрогенного мочевого пузыря?
 

Целью являются поддержка нормальной деятельности почек, предотвращение инфекции и, по возможности, обеспечение удержания мочи В основе лечения лежит проведение периодических катетеризации в стерильных условиях наряду с избирательным применением антихолинергических препаратов. Это способствует снижению давления в мочевом пузыре и предотвращает появление незаторможенных сокращений мочевого пузыря.
 

!: 1
 

Избранная литература
 

De Groat W С Anatomy and physiology of the lower urinary tract Urol Chn North Am , 20 383-401,1993
 

Barrett D M , Wem A J Voiding function Diagnosis, classification and management In GillenwaterJ Y.GrayhackJ T, Howards S S.DuckettJ W Adult and Pediatnc Urology, 2nded St Louis, Mosby, 1991, p. 1001
 

 

 

 

Урология. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 
 

1. Какова роль автономной нервной системы в акте мочеиспускания?

Автономная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической нервных систем. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных корешков S2-S4 и далее проходит в составе тазового нерва или п. eregentes. Эти нервные волокна стимулируют холинергические волокна в мочевом пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбарном отделе спинного мозга (T10-L2) и широко представлена в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, что приводит к закрытию шейки и расслаблению тела мочевого пузыря, а следовательно, к накоплению мочи.
 

2. Какова роль соматической нервной системы в акте мочеиспускания?
 

Соматическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер также отвечает за произвольное прекращение мочеиспускания.
 

3. Какова роль стволовых отделов головного мозга при выполнении нормального акта мочеиспускания?
 

Центр контроля за мочеиспусканием расположен в стволе головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.
 

4. На уровне какого позвонка заканчивается спинной мозг у взрослых? 
 

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне между Lf и L2. Следовательно, тяжелое повреждение, например перелом тел позвонков на уровне L1 и L2, приводящий к травме спинного мозга, может сопровождаться повреждением конского хвоста или нервных корешков S2-S4, что приведет к повреждению нижних двигательных нейронов и к атонии мочевого пузыря.
 

5. Что такое спинальный шок?
 

Спинальный шок — это утрата мышечных рефлексов ниже уровня повреждения спинного мозга, которая может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев или дольше после травмы. Первоначально давление в мочевом пузыре может быть низким, а сокращений детрузора не происходит. В дальнейшем, как и мышцы нижних конечностей, пузырь может перейти в спастическое состояние.
 

6. Как функционируют мочевой пузырь и сфинктер после полного повреждения спинного мозга выше уровня дуги сакрального рефлекса?
 

По мере наполнения мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг, сообщая о переполнении мочевого пузыря, что приводит к рефлекторному его сокращению. Поперечнополосатый мышечный сфинктер может спазми-роваться и сократиться вместо расслабления во время сокращения детрузора, это приводит к появлению инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Обструкция препятствует эффективному опорожнению мочевого пузыря и становится причиной повышения давления при мочеиспускании и появления остаточной мочи. С течением времени это состояние может привести к гидронефрозу, везикоуретеральному рефлюксу и, возможно, если пациент не получает соответствующего лечения, к развитию почечной недостаточности.
 

7. Какой тип дисфункции мочевого пузыря наблюдается при диабете?
 

Типичное проявление при диабете — нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты, длительное время страдающие диабетом, могут не чувствовать наполнения мочевого пузыря. В норме позыв на мочеиспускание появляется в ходе выполнения цистомет-рограммы примерно при 125 см3 а чувство выраженного дискомфорта при 400-500 см3. Больные диабетом могут не чувствовать переполнения мочевого пузыря до тех пор, пока накапливается значительный объем мочи. Лечение состоит в необходимости выполнять мочеиспускание по часам. Пациенты должны ходить в туалет мочиться каждые 3-4 ч, контролируя временной режим мочеиспускания. Их обучают мочиться дважды, чтобы убедиться, что мочевой пузырь пуст. Если такой подход неэффективен, лечение заключается в периодической самокатетеризации.
 

8. Каковы урологические проявления распространенного склероза?
 

Необычным при распространенном склерозе является то, что нарушения мочеиспускания изменяются одновременно с изменениями в течении основного заболевания. Наиболее частыми изменениями являются незаторможенные сокращения мочевого пузыря. Также может определяться пузырно-сфинктерная диссинергия.
 

9. Каковы урологические проявления при параличах?
 

У больных с параличами может развиться острая задержка мочи, в период после восстановления типичным является неудержание мочи. Пациенты выполняют акт мочеиспускания при нормальном пузырном давлении, при синергии мочевого пузыря и сфинктера, имеют небольшой объем остаточной мочи. Патология при параличах заключается в потере ингибирующих сигналов ствола головного мозга. Лечение включает терапию антихолинергическими препаратами.
 

10. Что является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с нейрогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвоночных дисков?
 

Арефлексия детрузора является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с нейрогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвонковых дисков. В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков сдавливают спинной мозг в промежутках между L1-L5 или L5-S1. Больные в основном предъявляют жалобы на боль внизу спины с иррадиацией вдоль вовлеченного нерва и затруднение при мочеиспускании или задержку мочи.
 

11. Что такое автономная дизрефлексия? Как ее лечить?
 

Автономная дизрефлексия — это бесконтрольное симпатическое возбуждение у больных с повреждением спинного мозга на уровне Т6 или выше. При растяжении мочевого пузыря или кишечника или при болезненной стимуляции нижней конечности может начаться автономная дизрефлексия. У больного появляются головная боль, потливость и сокращение мышц волосяных фолликулов. При этом отмечаются гипертензия и брадикардия. Лечение заключается в ликвидации вредного стимулирующего фактора (например, дренирование мочевого пузыря) и перемещении паци ента в сидячее положение Если артериальное давление не снижается, следует назначить медикаментозное лечение, например нифедипин или нитропруссид Без соответствующего лечения автономная дизрефлексия может привести к церебровас-кулярным нарушениям.
 

12. Что является целью лечения нейрогенного мочевого пузыря?
 

Целью являются поддержка нормальной деятельности почек, предотвращение инфекции и, по возможности, обеспечение удержания мочи В основе лечения лежит проведение периодических катетеризации в стерильных условиях наряду с избирательным применением антихолинергических препаратов. Это способствует снижению давления в мочевом пузыре и предотвращает появление незаторможенных сокращений мочевого пузыря.
 

Избранная литература
 

De Groat W С Anatomy and physiology of the lower urinary tract Urol Chn North Am , 20 383-401,1993

Barrett D M , Wem A J Voiding function Diagnosis, classification and management In GillenwaterJ Y.GrayhackJ T, Howards S S.DuckettJ W Adult and Pediatnc Urology, 2nded St Louis, Mosby, 1991, p. 1001
 

 

 

Урология. ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫИ РАК
 

1. Как часто встречается почечно-клеточный рак (ПКР)?

В США каждый год выявляется примерно 27 000 новых случаев ПКР Он составляет 3 % от всех злокачественных новообразований у взрослых и 85 % от всех первично злокачественных опухолей почки.

2. Какова этиология ПКР?

Этиология ПКР неизвестна, единственным доказанным фактором риска является курение Существует повышенный риск заболевания у пациентов с болезнью Хиппе-ля-Линдау (von Hrppel-Lmdau), подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами почек, сопровождающимися уремией.

3. Расскажите о классификации ПКР по стадиям.

Существуют две первичные классификации для оценки стадии почечно-клеточного рака Система Робсона проста в употреблении, однако классификационные категории не всегда непосредственно связаны с прогнозом Например, третья стадия заболевания включает как изолированное поражение почечной вены, что соответствует благоприятному прогнозу, так и вовлечение лимфоузлов, что связано с низкой выживаемостью больных Для системы опухоль-узлы-метастазы (TNM) характерна большая детализация при оценке опухолевого поражения

Стадии почечно-клеточного рака
 
         
 
ПО СИСТЕМЕ РОБСОНА
ПО СИСТЕМЕ TNM
 
 
Небольшая опухоль, минимальное изменение контуров почки
I
T1
 
Большая опухоль изменение контуров почки
I
T2
Распространение опухоли на околопочечную жировую клетчатку
II
T3a
Поражение опухолью почечной вены
IIIa
T3b
Подциафрагмальное поражение полой вены 
IIIa
T3c
Распространение на прилежащие структуры 
IVa
T4a
Поражение верхней полой вены
IIIa
T4b
Лимфоузлы не поражены
IIIb
NO
Поражен один лимфоузел
IIIb
N1
Поражение многих лимфоузлов I'sn-
IIIb
N2
Не смещаемые лимфоузлы
IIIb
N3
Отдаленные метастазы
IVb
M1
         
4. Каковы признаки и симптомы ПКР?

Наиболее частым из первичных признаков и симптомов являются макро- или микроскопическая гематурия, боль в животе или поясничной области и пальпируемое объемное образование в области живота. Эти признаки составляют классическую триаду и определяются у 10-15 % больных. Пациенты с метастатическим поражением органов могут предъявлять жалобы, связанные с вовлечением в процесс легких или костей, например на одышку, кашель или боли в костях. ПКР также может проявляться в виде паранеопластических синдромов, таких как эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертензия и неметастатическое нарушение функции печени.

5. Если при обследовании больного с объемным образованием почки выявлен ПКР, какова дальнейшая тактика?

Необходимо провести обследование для определения клинической стадии опухоли и подготовки к хирургическому лечению. Обычные клинические исследования, направленные на определение стадии, включают: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический анализ крови, почечные и печеночные функциональные тесты, анализ мочи, рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию органов брюшной полости и таза. Радионуклидное сканирование костей показано пациентам с болями в костях и повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В тех случаях, когда по данным КТ предполагается поражение нижней полой вены тромбом, его наличие и протяженность следует подтвердить при МРИ или при нижней контрастной венокавографии. Почечная артериография выполняется пациентам, которым необходима сложная резекция почки, и больным с тромбами в нижней полой вене. У этой категории больных в случае, если при артериографии определяется артериализация опухолевого тромба, эмболизация почки в предоперационном периоде может облегчить удаление тромба в ходе операции.

6. Как лечить локализованный односторонний ПКР?

Хирургическая операция — единственный радикальный способ лечения больных с ПКР. Радикальная нефрэктомия — операция выбора у больных с локализованным односторонним почечно-клеточным раком и нормально функционирующей почкой с противоположной стороны. Радикальная нефрэктомия включает в себя удаление всей почки в пределах фасции Героты. Надпочечник также следует удалить, если поражен верхний полюс почки. Мнения о преимуществах выполнения регионарной лимфаденэктомии противоречивы.

Пятилетняя выживаемость после радикальной нефрэктомии у больных с первой стадией по Робсону составляет 70-80 %. Показатели выживаемости снижаются при вовлечении в процесс околопочечной жировой клетчатки (60-70 %), почечной вены (50-60 %), полой вены (40-50 %), регионарных лимфатических узлов (5-20 %), прилежащих органов (0-5 %) и при наличии отдаленных метастазов (0-5 %).

7. Когда следует выполнять нефронсохраняющую операцию (резекцию почки) у больных с локализованным ПКР?

Нефронсохраняющая операция показана больным с локализованным двухсторонним ПКР или пациентам с единственной почкой, так как радикальная нефрэктомия потребует в этих случаях немедленной пересадки донорской почки. За последнее время показания к такому виду оперативного лечения расширились за счет состояний, при которых сохранение почечной функции оправдано с клинической точки
зрения. Примерами этого являются пациенты с односторонним поражением почки и ослабленной функцией контрлатеральной почки или больные с односторонним ПКР и контрлатеральной почкой, функция которой потенциально может быть нарушена в результате урологического или системного заболевания. У больных с ПКР начальных стадий отдаленные результаты лечения после нефронсохраняющей операции сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии. Основной недостаток — риск местного рецидивирования в послеоперационном периоде, которое наблюдается у 6-10 % больных.

8. Какова тактика при ПКР с поражением нижней полой вены?

У больных ПКР с вовлечением нижней полой вены (НПВ) без метастазов пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 47-68 %. Наличие пораженных лимфоузлов или отдаленных метастазов у таких пациентов ухудшает прогноз, так как при этом хирургическое лечение становится нерадикальным. В ряде случаев хирургическое лечение выполняется паллиативно у больных с метастазами, осложненными некупирующимися отеками, асцитом, нарушением сердечной деятельности и при местных симптомах — болях в животе или гематурии. При выполнении радикальной нефрэктомии с удалением тромба НПВ особое внимание уделяют участку НПВ, расположенному выше тромба, для предотвращения его возможной интраоперационной эмболизации фрагментом опухоли. В тех случаях, когда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, необходимо комбинированное применение торакального и абдоминального доступов. При этом дополнительный сердечно-легочный шунт с глубокой циркуляторной гипотермией позволяет безопасно и полностью удалить протяженный тромб НПВ.

9. Что является показаниями к нефрэктомии у больных с метастазами ПКР?

У больных с метастазами ПКР нефрэктомия является паллиативным лечением и применяется при тяжелых осложнениях, связанных с местными проявлениями. Некоторым пациентам в этом случае может быть выполнена чрескожная эмболиза-ция почки. У больных с ПКР и одиночным операбельным метастазом оправдано хирургическое лечение с удалением первичного и метастатического очагов. В этих случаях 5-летняя выживаемость составляет 30-35 %. Согласно многим существующим методикам лечения метастатического ПКР, требуется удаление первичной опухоли, однако преимущество выполнения нефрэктомии не доказано.

10. Как часто происходит метастазирование ПКР? Как лечить таких пациентов?

Примерно у одной трети больных выявляют метастазы во время первичной диагностики заболевания, еще у 30-50 % их обнаруживают в последующий пятилетний период. В США от метастатического ПКР умирает примерно 11 000 больных в год. До настоящего времени лечение метастатического ПКР было сравнительно неэффективным. Применение различных гормональных и цитотоксических химиопрепа-ратов в качестве монотерапии и в комбинациях дает положительные результаты менее чем в 15 % случаев. ПКР не чувствителен к лучевой терапии, однако этот метод может быть применен при паллиативном лечении пациентов с тяжелой симптоматикой, обусловленной наличием метастазов. Недавние исследования чувствительности к иммунотерапии биологическими активаторами — а-интерфероном и интерлейки-ном-2 продемонстрировали обнадеживающие результаты: выявлена чувствительность в 30-40 % случаев. Тем не менее, этот вид лечения находится в стадии разработки и требует дальнейших исследований.

Избранная литература

Aso Y., Homma Y. A survey on incidental renal cell carcinoma in Japan. J. Urol., 137: 340, 1992

Figlm R. A., Abi-Aad A. S., Belldegrun A., deKermon J. B. The role of interferon and mterleukin-2 on the immunotherapeutic approach to renal cell carcinoma. Semin. Oncol., 18(5): 102,1991.

Fowler J. E. Jr. Nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma. Urol. Clin. North Am., 14:749-756, 1987.

Licht M, Novick A. C. Nephron-spanng surgery for renal cell carcinoma. J. Urol., 149: 1, 1993.

Novick A. C., Kaye M., Cosgrove D. M., et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann. Surg., 212: 472, 1990.

Robertson C. N., Marston W. M., Pass H. I., et al. Preparative cytoreductive surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with adoptive immunotherapy with mterleukin-2 or mterleukin-2 plus lymphokine activated killer cells. J. Urol., 144: 614, 1990. г i

Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma J. Urol., 101: 297, 1969.

Skinner D G., Colvin R. В., Vermdlion C. D., et al. Diagnosis and management of renal carcinoma: A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer, 28: 1165, 1971.

Skinner D. G., Pritchett T. R., Lieskovsky G., et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann. Surg., 210:387, 1989.

Thompson I. M., Peek M. Improvement in survival of patients with renal cell carcinoma. The role of serendipitiously detected tumor. J. Urol., 140: 487, 1988.

Toha B. M., Whitmore W. F. Jr. Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J. Urol., 114: 836, 1975.

Tosaka A., Ohya K., Yamada K., et al. Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography. J. Urol., 144:1097, 1990.

Williams R. D. Renal, penrenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J Y., Grayhack J. T, Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.
 

 

Урология. ФЕОХРОМОЦИТОМА

 

1. Что такое феохромоцитома?  

Феохромоцитома — это опухоль, которая развивается из хромаффинных клеток. Появление опухоли сопровождается патологической секрецией катехоламинов (нор-адреналина и адреналина). 
 

2. Где опухоли расположены? 

Около 90 % располагаются в надпочечнике; 10 % могут располагаться вне надпочечника. Большинство феохромоцитом, расположенных вне надпочечника связаны с симпатическими ганглиями в забрюшинном пространстве, однако опухоли можно обнаружить в любом месте по средней линии по ходу симпатической цепи, начиная от мочевого пузыря и вплоть до основания черепа. Опухоли, имеющие вненадпочеч-никовую локализацию, часто называют параганглиомами. 
 

3. У кого развивается феохромоцитома? 
 

В основном у взрослых людей средних лет, однако 10 % случаев приходится на детей, у которых они чаще всего множественные и расположены вне надпочечника. Десять процентов приходится на пациентов с синдромом множественной эндокринной нео-плазии (МЭН). 
 

4. Какие синдромы связаны с развитием феохромоцитомы? 
 

• МЭН (тип 2) состоит из феохромоцитомы (часто билатеральной) в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы и гиперпаратиреозом 
 

• МЭН (тип 3) — это феохромоцитома (часто билатеральная) в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы, мукозными невромами, утолщенными корнеальными нервами, ганглионевроматозом пищеварительного тракта и марфаноидным внешним видом 
 

• Нейрофиброматоз 
 

• Болезнь Хиппеля-Линдау (von Hippel-Lindau)  

5. Что такое "правило 10 %", 
 

10 % опухолей: 
 
• расположены вне надпочечника;  
•злокачественные; 
• связаны с синдромами МЭН; 
• двусторонние; 
• развиваются у детей. 
 

6. Какова симптоматика феохромоцитомы? 
 

Симптомы соответствуют избыточной секреции катехоламинов и включают классическую триаду: головную боль, потливость и сердцебиение. В то же время феохромоцитома может быть представлена разнообразными неспецифическими симптомами, такими как тремор, тошнота, одышка, утомляемость, головокружение и боли в груди или животе. Увеличивается количество пациентов, диагноз которым был поставлен случайно, при обнаружении объемного образования надпочечника в ходе рентгенологического обследования по поводу другого заболевания. 
 

7. Что выявляется при физикальном обследовании?

Наиболее часто при физикальном обследовании выявляется повышение артериального давления, которое может быть устойчивым или пароксизмальным. Можно обнаружить ортостатическую гипотензию. Другими признаками избыточного содержания катехоламинов являются тахикардия, тремор, худощавое телосложение и феномен Рейно (Raynaud). При пальпации живота можно определить объемное образование. Возможен отягощенный семейный анамнез. 
 

8. Кого необходимо обследовать? 
 

В первую очередь необходимо обследовать больных: 
 

• с головными болями, потливостью и сердцебиением; 
• с объемным образованием надпочечника; 
• с гипертоническим кризом во время хирургического вмешательства, анестезии или родов; 
• с семейным анамнезом, отягощенным выявлением феохромоцитомы. 
 

9. Как диагностировать феохромоцитому? 
 

Диагноз устанавливается на основании определения избыточного содержания кате-холаминов в крови и (или) в моче. Определение уровня катехоламинов в крови производят в первую очередь. Значения, превышающие 2000 пг/мл, подтверждают диагноз, значения ниже 500 пг/мл являются нормальными. Показатели от 500 до 2000 пг/мл неоднозначны, в этом случае требуется дальнейшее исследование мочи или, при необходимости, выполнение фармакологического теста. Определение содержания адреналина в суточной порции мочи является одним из наиболее достоверных тестов при исследовании мочи. Другими анализами, позволяющими судить о возможном заболевании, являются измерение концентрации ванилинманделико-вой кислоты и уровня свободных катехоламинов в суточной порции мочи. Оптимальным для диагностики феохромоцитомы считается исследование указанных показателей как в сыворотке крови, так и в моче. 
 

10. Что такое фармакологическое тестирование? 
 

У больных с гипертензией и неоднозначными результатами измерения содержания катехоламинов в крови с целью дифференциального диагноза между феохромоцито-мой и истинной гипертензией применяется клонидиновый тест супрессии. Клонидин способствует снижению уровня катехоламинов в плазме ниже 500 пг/мл при истинной гипертензии, но не влияет на их уровень при феохромоцитоме. У пациентов с неоднозначными результатами анализа содержания катехоламинов в плазме и умеренной гипертензией применяется с целью провокации глюкагоновый стимулирующий тест. При этом у больных с феохромоцитомой происходит повышение уровня катехоламинов, тогда как в остальных случаях показатель остается неизменным. Выполнение глюкагонового стимулирующего теста связано с риском вызвать серьезное повышение артериального давления, однако, его можно проводить с одновременным введением некоторых антигипертензивных препаратов (блокаторов кальциевых каналов). 
 

11. Как установить локализацию феохромоцитомы? 
 

1. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и таза чаще всего используется для определения локализации. КТ — надежный метод для первичного обследования, так как 97 % опухолей локализуются ниже диафрагмы и 90 % являются внутринадпочечниковыми. 
 

2. Магнитно-резонансное исследование имеет некоторые преимущества, поскольку обеспечивает улучшенные характеристики изображения мягких тканей. Феохромоцитома отличается характерно высокой интенсивностью сигнала в период Т2. МРИ более чувствительно при диагностике множественных новообразований, а также при их локализации вне надпочечника. 
 

3. I-Метайодобензилгуанидин (МЙБГ) — это радиофармацевтический аналог гу-анитидина, который накапливается в феохромоцитомах. Несмотря на то, что чувствительность МЙБГ-метода ниже чувствительности МРИ, сцинтиграфия МЙБГ позволяет получить изображение всего тела. Применение этого исследования оправдано в тех случаях, когда определение локализации феохромоцитомы затруднено. Этот метод позволяет также подтвердить, что образование надпочечника, обнаруженное при КТ, является феохромоцитомой. 
 

12. Что входит в предоперационную подготовку? 
 

Предоперационная подготовка имеет целью предотвращение развития сердечно-сосудистых патологических состояний, обусловленных существенным повышением артериального давления. Стандартным подходом к ведению пациентов в предоперационном периоде является назначение неконкурентного а-адреноблокатора, фе-ноксибензамина, в течение 4 нед перед операцией. Можно применять и более новые (3-блокаторы, такие как празозин, теразозин и доксазозин, равно как и различные блокаторы кальциевых каналов. В некоторых случаях применяют (3-блокаторы для купирования нарушений сердечного ритма. В этих случаях сначала вводят а-блока-торы для предотвращения парадоксального гипертонического криза. У многих пациентов наблюдается гиповолемия, и в дополнение к медикаментозным средствам они нуждаются в энергичной внутривенной гидратации за день до операции. 
 

13. В чем заключается хирургическое лечение? 
 

Больному устанавливают артериальные и центральные венозные катетеры для обеспечения постоянного гемодинамического контроля. Для купирования изменений со стороны сердечно-сосудистой системы должны быть подготовлены быстродействующие вазоактивные препараты, такие как нитропруссид, нитроглицерин и фенто-ламин. Хирургическая и анестезиологическая бригады должны постоянно взаимодействовать. Оперативный доступ зависит от локализации опухолей. Традиционно используется чрезбрюшинный доступ (межреберный разрез). При ревизии следует пропальпировать паравертебральные симпатические стволы до уровня бифуркации аорты для выявления новых опухолей, которые не были диагностированы в ходе радиологического исследования. С такой же целью нужно пропальпировать надпочечник с противоположной стороны. Резкое повышение артериального давления при таком исследовании расценивается как признак мультифокального опухолевого поражения. После исследования феохромоцитому нужно удалить при минимальном объеме манипуляций, выполнив раннее лигирование основной вены надпочечника. В последнее время этот традиционный хирургический подход, включающий полное интраоперационное обследование, был пересмотрен в свете высокой точности современных методов диагностики (КТ, МРИ, МЙБГ). Некоторые группы авторов отстаивают необходимость применения экстраперитонеальных доступов, в частности поясничного доступа, при соответствующих показаниях. 
 

14. Каковы особенности ведения больных в послеоперационном периоде? 
 

Часто наблюдается низкое артериальное давление вследствие прекращения вазо-констрикции, вызванной катехоламинами. Гипотонию возмещают введением жидкости, а не назначением сосудосуживающих препаратов. В некоторых случаях наблюдается гипогликемия, поэтому следует контролировать содержание глюкозы в крови. 
 

15. Что может произойти в послеоперационный период наблюдения? 
 

У прооперированных пациентов может наблюдаться рецидивное или метастатическое поражение. Каждый год следует контролировать уровень артериального давле- 
 

ния Если гипертензия сохраняется после операции или через некоторое время возобновляется, необходимо повторить биохимическое исследование 
 

 
 

 Избранная литература 
 

Bravo E L Pheochromocytoma New concepts and future trends Kidney Int 40 544—556,1991 
 

Greene J P , Gray A T New perspectives m pheochromocytoma Urol Clm North Am 16 487-503,1989 
 

Manger W M, Gifford R W Pheochromocytoma Current diagnosis and management Clev Clm J Med 60 365-378 1993 
 

Shep S. G.JiangN S , Klee G G, vanHeerden J A Recent developments m the diagnosis and treatment ol pheochromocytoma Mayo Clm Proc,65 88—95,1990 
  

 

 

Урология. ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ
 

1. Дайте определение первичного альдостеронизма.

Это вторичная причина артериальной гипертензии, характеризующаяся повышенной и нерегулируемой продукцией альдостерона

2. Что его вызывает?

Аденома коры надпочечника встречается в 60-80 % случаев, двухсторонняя гиперплазия надпочечников — в 20-40 % случаев Необходимо различать эти два состояния, так как больные с аденомами получают хирургическое лечение, тогда как при гиперплазии показано медикаментозное лечение

3. Каковы признаки и симптомы? 

Основным проявлением заболевания является гипертензия Другие симптомы не специфичны, в их число входят полиурия, никтурия, слабость мышц конечностей и головные боли (в височных областях)

4. Перечислите биохимические признаки первичного альдостеронизма.

• Гипокалиемия 

• Высокий уровень альдостерона в плазме крови 

• Низкая активность ренина в плазме

• Метаболический алкалоз

5. Кто подлежит обследованию по поводу возможного наличия болезни?

Пациенты с повышением артериального давления и самопроизвольной гипокалие-мией (содержание Ю в плазме ниже 3,5 ммоль/л), с существенным снижением уровня калия после обычной диуретической терапии (содержание К+ в плазме ниже 3,0 ммоль/л), со стойкой гипертензией.

6. Что выявляется при первичном гиперальдостеронизме?

1. Гипокалиемия, обусловленная повышенным выделением калия с мочой (содержание К" в суточной порции мочи превышает 30 ммоль/л, содержание К+ в плазме — ниже 3,5 ммоль/л). 

2. Активность ренина плазмы (АРП) обычно низкая — меньше 1,0 нг/(мл X ч), однако аналогичные значения могут наблюдаться при истинной гипертензии. АРП меньше 3,0 нг/(мл X ч) через 4 ч после пребывания в вертикальном положении характерна для больных с первичным альдостеронизмом.

3. Алъдостерон плазмы (АП) имеет высокую физиологическую вариабельность и не является чувствительным или специфичным для этого заболевания. В то же время значения отношения АП/АРП, превышающие 20, характерны для первичного альдостеронизма.

В тех случаях, когда некоторые из этих показателей определяются у пациента с ги-пертензией, требуется выполнение подтверждающих тестов.

7. Как подтвердить диагноз?

Лучший способ подтвердить диагноз первичного альдостеронизма — выявление невозможности подавить секрецию альдостерона при продолжительном высоком содержании соли. Это можно выполнить амбулаторно, добавляя 10-12 г соли к дневному рациону пациента в течение 5-7 дней. После этого необходимо собрать суточную порцию мочи и определить в ней содержание альдостерона и натрия. Концентрация натрия, превышающая значение 250 ммоль/л, свидетельствует о соответствующем высоком содержании соли. Альдостерон мочи выше 14 мкг/сут указывает на первичный гиперальдостеронизм.

8. Как уточнить локализацию?

Компьютерная томография (КТ) надпочечников должна быть выполнена в первую очередь, так как позволяет выявить аденомы надпочечников в 90 % случаев. Разрешающая способность КТ недостаточна для выявления небольших (меньше 1,0 см) аденом. Двухстороннее увеличение надпочечников указывает на гиперплазию.

Сцинтиграфия с радио логически меченным йодохолестеролом (NP59) — это неинвазивный тест, позволяющий провести дифференциальную диагностику между аденомой и гиперплазией надпочечников. Одностороннее накопление NP59 наблюдается при аденоме, а симметричная активность соответствует гиперплазии.

Определение уровня альдостерона в надпочечниковой вене выполняют в тех случаях, когда результаты КТ и сцинтиграфии с NP59 оказались малоинформативными. Этот метод является наиболее точным при определении локализации. Отношение уровня альдостерона на одной из сторон к таковому на другой, превышающее 10:1, свидетельствует о наличии аденомы.

9. Существуют ли биохимические методы, позволяющие дифференцировать аденому от гиперплазии?

Выраженная самопроизвольная гипокалиемия (меньше 3,0 ммоль/л), подъем уровня 18ОН-кортикостерона выше 1000 мг/л и аномальное снижение уровня альдостерона в плазме крови, связанное с положением тела, являются характерными признаками аденомы (однако они определяются не во всех случаях).

10. Что является показанием к оперативному лечению?

Биохимически подтвержденный первичный альдостеронизм и односторонняя аденома.

11. Какие пациенты подлежат медикаментозному лечению?

Больные с двухсторонней гиперплазией или неоперабельные больные с аденомой.

12. Какой хирургический доступ следует применять?

Следует использовать внебрюшинный доступ, так как эти опухоли доброкачественные и часто имеют небольшие размеры. В зависимости от опыта хирурга и сделаного им выбора применяют задний или поясничный разрез. Доступ сзади непосредственно направлен на надпочечник.

13. Какие препараты применяют при первичном альдостеронизме? 

Спиронолактон, так как это калийсберегающий диуретик. Также можно использовать триамтерен или амилорид.

14. Могут ли эти опухоли быть злокачественными?

Карцинома надпочечника, которая проявляется исключительно первичным альдостеронизмом, встречается редко, менее чем в 1 % случаев этого заболевания.

Избранная литература

Bravo Е L. Primary aldosteromsm. Urol. Clm. North Am., 16: 481-486, 1989.

Bravo E. L. Primary aldosteromsnr New approaches to diagnosis and management. Clev. Clm J Med., 60: 379-386,1993.

Geisinger M A., Zelch M. G., Bravo E. L., et al. Primary hyperaldosteronisnr Comparison of CT, adrenal venography and venous sampling. AJR, 141: 299—302, 1983.

NovickA C. Surgery for primary hyperaldosteronism. Urol. Clm. North Am., 16:535—545,1989.

Novick A. C., Straffon R. A., Kaylor W., Bravo E. L. Posterior transthoracic approach for adrenal surgery. J. Urol., 141: 254-256,1989.

Young W. F., Hogan M J., Klee G. G., et al. Primary aldosteronism: Diagnosis and treatment. Mayo Clm. Proc., 65: 96-110,1990.
 

 

 

Урология. АДЕНОМ И КАРЦИОМА КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА

 

1. Что подразумевается под функционирующей аденомой коры надпочечника и карциномой надпочечника?
 

Аденомы коры надпочечника и карциномы могут быть функционирующими и нефункционирующими. Термин функционирующие относится к метаболически активным опухолям, которые производят избыточное количество гормонов коры надпочечника. Наиболее типичные клинические симптомы, обусловленные функционирующей в коре надпочечника аденомой, представлены при первичном гипер-альдостеронизме и синдроме Кушинга. Наиболее типичный клинический синдром, связанный с функционированием карциномы коры надпочечника,— это синдром Кушинга. У многих пациентов происходит маскулинизация. Иногда у мужчин происходит феминизация вследствие развития аденомы коры надпочечника, тогда как альдостеронсекретирующие карциномы коры надпочечника встречаются редко.
 

2. Что такое синдром Кушинга?
 

Синдром Кушинга вызван избыточной секрецией надпочечником кортикостерои-дов, в результате которой происходят характерные клинические изменения, заключающиеся в появлении избыточной массы тела, "бизоньего горба", маскулинизации у женщин, импотенции или гинекомастии у мужчин, множественных кровоизлияний и стрий, повышении артериального давления, появления остеопороза, атрофи-ческих изменений мышц конечностей и различных изменений психики. Синдром Кушинга может развиться вследствие аденомы гипофиза (болезнь Кушинга, 70 %), эктопической опухоли, продуцирующей АКТГ, (10 %) или первичной опухоли коры надпочечника(20 %)
 

3. Как Вы определите, является ли синдром Кушинга следствием развития первичной опухоли надпочечника?
 

Во всех случаях при синдроме Кушинга определяется повышенный уровень кортизола в плазме крови, а также прекращаются его нормальные суточные колебания. У больных с истинной болезнью Кушинга вследствие развития аденомы гипофиза уровень кортизола в плазме снижается при назначении дексаметазона. В тех случаях, когда при синдроме Кушинга такого снижения не происходит, развитие заболевания обусловлено независимо функционирующей опухолью надпочечника или опухолью, продуцирующей АКТГ и расположенной вне надпочечника. Дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями проводят, измеряя уровень АКТГ в плазме, который высок во втором случае и низок в первом.
 

4. Какие радиографические исследования позволяют получить изображение при диагностике опухоли коры надпочечника?
 

Большинство аденом и карцином коры надпочечника можно выявить при неинва-зивных исследованиях, таких как КТ, МРИ или улыпрасонография. Эти методы позволяют получить изображение объемных образований в проекции надпочечника размерами до 1 см, а также выявить распространение опухоли в соседние органы, ре-гионарные лимфоузлы или нижнюю полую вену.
 

Артериография не позволяет получить значительную дополнительную диагностическую информацию после проведения вышеперечисленных исследований и в основном используется для отображения сосудистого рисунка при больших опухолях перед оперативным лечением. Внутривенная урография и надпочечниковая вено-графия при этих заболеваниях более не являются исследованиями, позволяющими их выявить или уточнить диагноз. В некоторых центрах продолжают применять сканирование с помощью йодохолестерола для диагностики небольших функционирующих опухолей коры надпочечника.
 

5. Опишите лечение при болезни Кушинга.
 

Первичное лечение болезни Кушинга гипофизарной природы заключается в транс-сфеноидальной гипофизэктомии, которая в настоящее время успешно выполняется у 80-90 % пациентов. Оставшимся 10-20 %, у которых эта форма лечения неэффективна, проводят операцию — билатеральную адреналэктомию с последующей заместительной терапией кортикостероидами. f
 

6. Как провести дифференциальную диагностику между аденомой и карциномой у больного с первичной опухолью надпочечника и синдромом Кушинга?
 
 
Аденома коры надпочечника Карциома коры надпочечника
Размер образования меньше 6 см 
Определяется только синдром Кушиига

Низкая интенсивность сигнала, 
идущего от опухоли в Т2-фазе МРИ 
 

Размер образования больше 6 см
Смешанные гормональные проявления (т. е. синдром Кушинга и маскулинизация  или феминизация)
Существенное повышение 17-кетостероидов в моче
Сигнал высокой интенсивности исходит от опухоли в Т2-фазе МРИ
 
 
 
 
 

7. В чем заключается лечение синдрома Кушинга, вызванного первичной опухолью коры надпочечников?
 

Хирургическое — адреналэктомия. Небольшие аденомы можно удалить, используя экстраперитонеальный доступ. Новообразования надпочечника больших размеров или являющиеся потенциально злокачественными удаляют трансабдоминально билатеральным субкостальным или торакоабдоминальным доступом.
 

8. Как часто встречается карцинома коры надпочечника?
 

Карцинома коры надпочечника встречается нечасто — 1-2 случая на миллион населения в год.
 
 

9. Каковы клинические проявления у больных с карциномой коры надпочечника?
 

Примерно в 50 % случаев функционирование карциномы коры надпочечника сопровождается избыточной продукцией стероидов коры надпочечника. Остальные 50 % приходятся на нефункционирующие опухоли, в этих случаях у пациентов определяются неспецифические симптомы, такие как боли в животе, объемное образование в животе, утомляемость, потеря массы тела. Более чем у половины больных с карциномой коры надпочечников на момент установления диагноза определяется регионарное или отдаленное метастазирование. Предположительно, это можно объяснить большим количеством пациентов с нефункционирующими опухолями, равно как и анатомически глубоким расположением надпочечника в забрюшинном пространстве, что обусловливает его недоступность при физикальном обследовании.
 

10. Опишите возможные варианты лечения больных с карциномой коры надпочечника.
 

В настоящее время радикальное удаление надпочечника является единственным эффективным видом лечения больных с карциномой коры надпочечника. Эти опухоли нечувствительны к лучевой терапии, результаты цитотоксической терапии также оказываются неудовлетворительными. В некоторых работах имеется указание на то, что выживаемость пациентов с метастазирующей карциномой коры надпочечника может быть повышена при комбинации хирургического лечения — адреналэктомии и последующего адъювантного назначения митотана (o,p'-DDD).
 

11. Насколько успешно лечение карциномы коры надпочечника?
 

Прогноз у больных карциномой коры надпочечника относительно неблагоприятный. В большой группе из 82 больных Кливлендской клиники суммарные показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 37,5 % и 21,5 % соответственно. Единственным фактором, влияющим на выживаемость пациентов, оказалось наличие локализованной (т. е. операбельной) опухоли при первичной диагностике; у этих больных 3- и 5-летняя выживаемость в послеоперационном периоде составила 57 % и 43,9 % соответственно. 5-летняя выживаемость пациентов с регионарным и метастатическим распространением заболевания оказалась 12,5 % и 5,5 % соответственно. У больных с регионарным и метастатическим распространением процесса не выявлено различий между получавшими или не получавшими митотан, цитотоксическую химиотерапию или лучевую терапию.
 

Избранная литература
 

Bellegrun A., Hussain S., Seltzer S. E., et al. Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg. Gynecol. Obstet, 163: 203,1986.
 

Bodie В., Novick A. C., et al. Cleveland Clime experience with adrenal cortical carcinoma. J.Urol., 141:257,1989.
 

Brown D., Schumacher O. P. Adjuvant therapy, o,p'-DDD in the treatment of metastatic adrenocortical carcinoma. Clm. Res., 27:626A, 1979.
 

Gold E. M. The Cushing's syndrome. Changing views of diagnosis and treatment. Ann Intern. Med., 90: 829,1979.
 

Guz В., Straffon R , Novick A. C. Operative approaches to the adrenal gland. Urol. Chn. North Am., 16:527,1989.
 

Lipsett M В., Hertz R., Ross G. T. Clinical and pathophysiologic aspects of adenocortical carcinoma. Am. J. Med., 35: 374, 1963.
 

Mitty H. A., Cohen B. A. Adrenal imaging. Urol. Clm. North Am., 12: 771, 1985.
 

Nader S., Hickey R. C., Sellin R. V., SamaanN. A. Adrenal cortical carcinoma: A study of 77 cases. Cancer, 52: 707,1983.
 

Novick A. C., Libertino J. (eds). Adrenal surgery. Urol. Clin. North Am., 16 (Aug)- 1989.
  

 

Урология. ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
 

1. Как часто встречается переходно-клеточная карцинома (ПКК) почечной лоханки?

ПКК почечной лоханки составляет 5-7 % от всех злокачественных новообразований почки, двухстороннее поражение встречается в 2-4 %. ПКК почечной лоханки составляет лишь 3-4 % от всех урологических онкологических заболеваний. Примерно у 30-50 % больных ПКК почечной лоханки развивается ПКК мочевого пузыря.

2. Каковы признаки и симптомы ПКК почечной лоханки?

Макрогематурия — наиболее часто встречающийся симптом, он наблюдается у 70-90 % пациентов. Боли в поясничной области могут быть следствием обструкции мо-

четочника опухолью и сгустками крови. Ирритативные расстройства мочеиспускания определяются у 5—10 % пациентов. Системные симптомы — анорексия, потеря массы тела и слабость нетипичны, они обычно появляются при метастатическом распространении болезни. Примерно в 10 % случаев определяется объемное образование в поясничной области за счет гидронефроза или большой опухоли

3. Как поставить диагноз ПКК почечной лоханки?

Стандартным диагностическим подходом для выявления ПКК почечной лоханки является выполнение радиографического обследования, включающего внутривенную урографию, ретроградную пиелографию и селективное цитологическое исследование верхних мочевых путей. Если проведение ретроградной пиелографии невозможно (у больных с надпузырной деривацией мочи), выполнение антеградной пиелографии позволяет обеспечить доступ к пораженной почке. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком показана ангиография, в ходе которой определяется гиперваскуляризация, характерная для рака почечной паренхимы в отличие от инвазивной ПКК, для которой типичным является симптом обрезанного дерева вследствие сдавления сосудов.

В тех случаях, когда определяется дефект наполнения на внутривенной урограмме или при ретроградной пиелографии, ультрасонография позволяет отличить опухоль от конкремента. Компьютерная томография с тонкими срезами, выполненная во время внутривенного введения контрастного вещества и без него, также помогает провести дифференциальную диагностику. Если после выполнения этих диагностических мероприятий диагноз неясен, рекомендована уретеропиелоскопия с биопсией почечной лоханки или без нее, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью точности.
 

4. Опишите классификацию стадий ПКК почечной лоханки.

Разделение ПКК почечной лоханки на стадии аналогично таковому при ПКК мочевого пузыря и определяется наличием инвазии в тонкую мышечную стенку или малый таз, а также в окружающие почку образования. Классификационные критерии стадий ПКК почечной лоханки согласно системе TNM соответствуют критериям стадий ПКК мочевого пузыря, за одним исключением: тонкая мышечная стенка мо-чевыводящих путей не позволяет разграничить стадии Т2 и ТЗА (поверхностная и глубокая инвазия мышц). Стадия и степень дифференцировки опухоли тесно связаны с выживаемостью.

Распределение ПКК почечной лоханки по стадиям
 
 
  СИСТЕМА BATATA СИСТЕМА TNM
Опухоль ограничена слизистой оболочкой
 0
 Ta,T,is
Прорастание в собственную пластинку слизистой оболочки (lamina propna)
А
Т1
Прорастание в мышечный слой
В
Т2
Распространение в паренхиму почки
С
ТЗ
Распространение в соседние органы
Р
Т4
Распространение в лимфатические узлы
0
N+
Отдаленные метастазы
0
М+

5. В чем заключается лечение локализованной ПКК почечной лоханки?

У больных с локализованной односторонней ПКК почечной лоханки и нормально функционирующей контрлатеральной почкой методом выбора, по нескольким причинам, является нефроуретерэктомия. Вот эти причины: мультифокальная природа ПКК почечной лоханки, высокий риск развития рецидива на стороне первичного поражения, низкая частота встречаемости поражения контрлатеральной почки и анатомически тонкая стенка почечной лоханки, которая может способствовать местной инвазии и метастатическому распространению ПКК на ранних стадиях заболевания. Для больных с высоко дифференцированной неинвазивной ПКК почечной лоханки 5-летняя выживаемость после нефроуретерэктомии составляет 75-90 %.

6. В каких случаях показано консервативное лечение или нефронсохраняющая операция?

Консервативные методы хирургического лечения у больных с ПКК клеточной лоханки применяются по особым показаниям — у больных с двухсторонним злокачественным поражением почек или у пациентов с единственной почкой, а также у больных с двумя почками, но функционирующими на грани компенсаторных возможностей. Нефронсохраняющие операции, которые применяются в таких случаях, включают частичную нефрэктомию, открытую пиелотомию с иссечением и коагуляцией, перкутанную эндоскопическую резекцию опухоли или уретеропиелоскопическую резекцию. После нефронсохраняющей операции можно применить местно химиоте-рапевтический препарат, например БЦЖ, который следует вводить непосредственно в почечную лоханку для предотвращения рецидивов новообразования.

7. Как лечить пациентов с метастатическим процессом?

Больные должны получить курс химиотерапии цисплатином по методике, аналогичной применяющейся у больных с метастатической ПКК мочевого пузыря. Пораженную почку удаляют, если имеются выраженные сопутствующие местные симптомы, а также в случае положительной реакции на химиотерапию. Лучевая терапия обычно неэффективна.

Избранная литература

Batata M., Grabstald H. Upper urinary tract urothelial tumors. Urol. Clin. North Am., 3: 79, 1976.

Catalona W. J. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Guz В., Stream S., Novick A. C., et al. Role of percutaneous nephrostomy in patients with upper tract transitional cell carcinoma. Urology, 37: 331,1991.

Huffman J. L., Bagky D., Lyon E., et al. Endoscopic diagnosis and treatment of upper tract urothelial tumors: A preliminary report. Cancer, 55:1422,1985.

Smith A. D., et al. Percutaneous management of renal pelvic tumors: A treatment option in selected cases.]. Urol., 137: 852, 1987.

Streem S., Pontes E., Novick A. C., et al. Ureteropyeloscopy in the evaluation of upper tract filling defects. J. Urol., 136: 383,1986.

Studer U. E., et al. Percutaneous BCG perfusion of the upper urinary tract for carcinoma in situ. J. Urol., 142: 975,1989.

Ziegelbaum M., Novick А. С , Streem S В., et al. Conservation surgery for transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J. Urol., 138: 1146, 1987.
 

Урология. ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА

 

1. В честь кого названа опухоль Вильмса?
 

Опухоль названа в честь Макса Вильмса (Max Wilms), который дал характеристику опухоли в 1899 г., тогда как Рейс (Ranee) впервые описал ее в 1914 г.
 

2. Какая часть всех тканевых новообразований представлена опухолями Вильмса?
 

Опухоль Вильмса составляет примерно 8 % от всех тканевых злокачественных новообразований у детей. На опухоль Вильмса приходится более 80 % от всех случаев рака мочеполовой системы у детей моложе 15 лет.
 

3. В каком возрасте поражение опухолью Вильмса встречается наиболее часто?
 

Более 90 % от всех случаев выявления опухоли Вильмса приходятся на возраст до 7 лет, наибольшая частота обнаружения отмечается в промежутке между 3- и 4-летним возрастом.
 

4. Опишите патологический механизм, который считается ведущим в развитии опухоли Вильмса.
 

Опухоль Вильмса развивается при ненормальной пролиферации метанефрической бластемы без дифференцировки в клубочки и канальцы. Считается, что в большинстве случаев опухоль не передается по наследству. У больных с двухсторонними опухолями, наличием аналогичного заболевания у членов семьи, а также в тех случаях, когда определяется аниридия или аномалии развития мочеполовой системы, клинические проявления наблюдаются в более раннем возрасте. Существует мнение, что такие опухоли являются наследственными.
 

5. Каковы микроскопические характеристики опухоли Вильмса?
 

Опухоль трехкомпонентна, состоит из бластемного компонента ("нефрогенные" клетки с тубулогломерулярными пластинками), стромального компонента и эпителиального компонента, который может содержать зрелые канальцы или быть представлен слабо развитыми участками ткани.
 

6. В какой хромосоме выявлен ген-супрессор опухоли Вильмса?
 

Короткое плечо одиннадцатой хромосомы (11р13).
 

7. Каковы типичные проявления опухоли Вильмса?
 

Более чем у 90 % больных с опухолью Вильмса пальпируется гладкое образование в брюшной полости или поясничной области, 33 % пациентов беспокоят боли в животе, у 30-50 % больных выявляется микро- или макрогематурия. Примерно у 50 % больных повышено артериальное давление.
 

8. Что входит в дифференциальный диагноз объемных образований в проекции живота у детей?
 

 

Почечные объемные образования 
 
  • Опухоль Вильмса 
  • Мультикистоз почки 
  • Гидронефроз 
  • Поликистоз почек 
  • Врожденная мезобластическая нефрома
Внепочечные объемные образования 
  • Мезентериальная киста, киста желчного протока холедоха 
  • Кисты при удвоении кишечника Спленомегалия 
  • Нейробластома 
  • Рабдомиосаркома
  • Лимфома
  • Гепатобластома
 

9. Назовите аномалии, которые часто встречаются при опухоли Вильмса.
 

Примерно у 15 % больных с опухолью Вильмса встречаются следующие аномалии: гемигипертрофия, синдром Беквита-Вайдеманна (Beckwith-Wiedemann), анири-дия, аномалии костно-мышечного аппарата, нейрофиброматоз и широкий спектр мочеполовых аномалий, таких как гипоспадии, крипторхизм, удвоение почки, эктопии, незаращения. •• '• ....
 

10. Что такое синдром ВАМЗ (WAGR )?
 

Он состоит из опухоли Вильмса (Wilms1 tumor), аниридии (aniridia), аномалий мочеполовой системы (genitourinary anomalies) и задержки умственного развития (mental retardation).

11. Что такое синдром Беквита-Вайдеманна?
 

Синдром Беквита-Вайдеманна включает в себя висцеромегалию, затрагивающую кору надпочечников, почку, печень, поджелудочную железу и гонады. При нем также определяются гемигипертрофия, омфалоцеле, задержка умственного развития, микроцефалия и макроглоссия. Новообразования развиваются примерно в 10 % случаев.
 

12. Объясните значение исследований, позволяющих получать изображения при диагностике опухоли Вильмса.
 

Ультразвуковое сканирование позволяет установить, что объемное образование, определяемое в проекции живота, исходит из почки. Оно также позволяет получить изображение почечной вены и нижней полой вены, чтобы выявить наличие опухолевого тромба Внутривенная урография или компьютерная томография дают возможность установить наличие контрлатеральной почки и определить ее функцию. Для выявления легочных метастазов следует выполнить обзорную рентгенографию легких или КТ органов грудной клетки. Значение МРИ и МР-ангиографии в настоящее время еще не установлено.
 

13. О чем свидетельствует отсутствие функции почки по данным внутривенной урографии?
 

Отсутствие функции почки по данным внутривенной урографии свидетельствует о полной обструкции мочевыводящих путей (почечной лоханки или мочеточника) опухолью, о высокой степени обструкции почечной вены или о значительном замещении почечной паренхимы опухолью. Примерно 10 % опухолей Вильмса не визуализируются.

14. Какие патологические подтипы опухоли Вильмса являются неблагоприятными?
 

Определение неблагоприятных гистологических характеристик позволило клиницистам определить важный прогностический фактор. Несмотря на то, что неблагоприятные подтипы составляют около 10 % опухолей Вильмса, на эти случаи приходится 60 % смертельных исходов, обусловленных развитием опухоли. Неблагоприятные подтипы включают анапластическую опухоль, рабдоидную опухоль, светлоклеточную саркому. Рабдоидная опухоль наиболее часто приводит к летальному исходу. Многие считают, что этот вариант представляет собой саркому, имеющую неметанефрическое происхождение. У таких опухолей отмечается тенденция метастазировать в головной мозг. Светлоклеточная карцинома ("метастазирую-щая в кости опухоль почки у детей") также считается новообразованием, не связанным с опухолью Вильмса. •
 

15. Назовите благоприятные с точки зрения прогноза типы опухоли Вильмса.
 

К числу благоприятных опухолей относятся те новообразования, которые не содержат злокачественных элементов. Специфическими благоприятными подтипами считаются мультилокулярные кисты, врожденная мезобластическая нефрома и рабдомиосаркома (нерабдоидная опухоль).
 

16. Опишите врожденную мезобластическую нефрому.
 

Врожденная мезобластическая нефрома — это опухоль почки, которая развивается в раннем детском возрасте. Часто наблюдается предрасположенность к появлению этой опухоли у мальчиков. Макроскопически опухоль выглядит как массивное, плотное образование, в котором встречаются узловатые вкрапления белесой ткани, похожей на лейомиому. В тех случаях, когда ее удается полностью удалить хирургическим путем, течение благоприятное, и дальнейшего лечения не требуется.
 

17. Что такое нефрогенные очаги? Нефробластоматоз? Связаны ли они с опухолью Вильмса?
 

Опухоль Вильмса не является врожденной. Считается, что существуют предшественники опухоли Вильмса, которые трансформируются в ходе двухэтапного процесса опухолевой индукции. Установлено, что нефрогенные элементы, которые персистируют накануне завершения развития почки на 36 неделе, могут быть такими предшественниками. Эти образования найдены в ходе 1 % аутопсий детей и в 30-40 % случаев при почке, пораженной опухолью Вильмса.
 

Нефрогенные очаги — это ненормально персистирующие нефрогенные клетки, которые могут послужить источником развития опухоли Вильмса. Нефрогенные очаги делят на перилобарные (периферические) и интралобарные (центральные) Перилобарные очаги обычно гладкие и хорошо определяемые, они располагаются на периферии доли почки. Внутрилобарные очаги, наоборот, неправильные, обычно одиночные и располагаются в доле почки неупорядоченно. В перилобарных очагах часто рано появляются предоминантные бластомные клетки, тогда как интралобарные очаги чаще состоят из первично стромальных клеток. Перилобарные нефрогенные очаги при опухолях Вильмса определяются в 17 % случаев, а интралобарные очаги — в 22 % случаев.
 

Нефробластоматозом называют участок диффузно расположенных нефроген-ных очагов или их дериватов.
 

18. Каковы стадии развития опухоли Вильмса?
 

Национальная (США) классификация опухолей Вильмса по стадиям
 

Стадия I Опухоль ограничена почкой и может быть полностью удалена. Поверхность почечной капсулы не повреждена. Опухоль не была повреждена перед удалением или во время него. Не определяется видимой остаточной опухоли по границе резекции
 

Стадия II Опухоль выходит за пределы почки, однако может быть полностью удалена. Определяется местное распространение опухоли, т. е. пенетрация ее за внешнюю поверхность почечной капсулы в околопочечную клетчатку. Сосуды за пределами почки инфильтрированы или содержат опухолевые тромбы. Может быть выполнена биопсия опухоли или определяется распространение опухоли в пределах поясничной области. Не определяется видимой остаточной опухоли по границе ее резекции Стадия III Остаточная негематогенная опухоль распространена в пределах живота Определяется один или несколько из следующих признаков: а. Согласно результатам биопсии поражены лимфатические узлы, расположенные
 

в воротах почки, парааортально или дальше
 

Ь. Определяется диффузное поражение брюшной полости, например распространение, предшествующее оперативному вмешательству, или отмеченное в ходе него, а также прорастание опухоли через брюшину с. На поверхности брюшины определяются отсевы опухоли.
 

d. Опухоль распространяется за пределы хирургического вмешательства, результаты получены при микроскопическом исследовании или определяются визуально е. Опухоль невозможно полностью удалить ввиду местной инфильтрации в жизненно
 

важные органы Стадия IV Гематогенные метастазы. Поражаются органы, более удаленные, чем определяемые
 

как стадия III, т. е легкие, печень, кости и головной мозг
 

Стадия V Двухстороннее поражение почек в момент определения диагноза. Следует попытаться определить стадию заболевания на каждой стороне в соответствии с вышеперечисленными критериями на основании распространенности заболевания перед проведением биопсии
 

19. Какие показатели являются наиболее прогностически важными у детей с опухолью Вильмса?
 

Гистопатологическая характеристика (благоприятная или неблагоприятная) и стадия опухоли. h
 

20. Какие органы наиболее часто поражаются метастазами при опухоли Вильмса?
 

Наиболее часто при опухоли Вильмса метастазами поражаются легкие. Печень стоит на втором месте по частоте поражения, за ней следуют кости и головной мозг.
 

21. Опишите основной хирургический доступ при опухоли Вильмса.
 

Всех пациентов следует оперировать через поперечный чрезбрюшинный доступ, разрез выполняют выше пупка. Контрлатеральную (нормальную) почку мобили-зируют и тщательно обследуют, чтобы быть абсолютно уверенными в том, что она не поражена. Во всех подозрительных участках следует выполнять биопсию. Если контрлатеральная почка также поражена опухолью Вильмса, пациента следует расценивать как больного в стадии V (двухсторонняя опухоль Вильмса). Затем нужно определить операбельность новообразования.
 

Важным моментом является аккуратное выполнение манипуляций с опухолью, чтобы предотвратить возможное распространение злокачественных клеток. Риск появления абдоминального рецидива у больных в стадии III повышается в 6 раз при
 

интраоперационном распространении опухоли. Надпочечник следует удалить, если опухоль поражает верхний полюс почки. Исследование лимфатических узлов помогает установить стадию процесса, однако их удаление не приводит к увеличению продолжительности жизни.
 

22. Что делать, если опухоль неоперабельна?
 

Провести курс предоперационной химиотерапии с последующей ревизией почки.
 

23. Какие химиотерапевтические препараты наиболее эффективны у детей с опухолью Вильмса?
 

Актиномицин D, винкристин и доксирубицин. л
 

24. Какова роль лучевой терапии при опухоли Вильмса?
 

Первое национальное исследование опухоли Вильмса (НИОВ-1 — NWTS-1) позволило установить отсутствие преимуществ стандартного курса лучевой терапии у больных, которые получали актиномицин D более 15 мес. Согласно результатам НИОВ-3, лучевая терапия не улучшает результаты лечения пациентов в стадии II. В стадии III доза 1000 сГр эффективна также, как и более высокие дозы. При поражении легких и печени эти области также следует подвергать воздействию облучения.
 

25. Как лечить детей после радикальной нефрэктомии по поводу опухоли Вильмса?
 

Стадия I. Актиномицин D совместно с винкристином в течение 18-24 нед.
 

Стадия П. Актиномицин D совместно с винкристином в течение 18-65 нед.
 

Стадия III. Актиномицин D, винкристин и доксорубицин в течение 24-65 нед совместно с лучевой терапией. Половина пациентов (стадии I-III) получают химиотерапевтическое лечение в режиме пульс-терапии.
 

Стадия IV. Лучевая терапия совместно с актиномицином D, винкристином и доксорубицином в течение 65 нед.
 

26. С чего начинать лечение ребенка с опухолью Вильмса и легочными метастазами?
 

Если опухоль операбельна — провести радикальную нефрэктомию.
 

27. Какова выживаемость детей с опухолью Вильмса в стадиях I, II, III и IV с благоприятной гистопатологической характеристикой, если лечение проводить в соответствии с протоколом НИОВ?
 

I: 97 %; II- 92 %; III: 84 %; IV: 83 % (по результатам НИОВ-3).
 

28. Какова выживаемость детей с опухолью Вильмса в стадиях I-III и с неблагоприятной гистопатологической характеристикой, а также в стадии IV и с неблагоприятной гистопатологической характеристикой?
 

Стадии I—III, неблагоприятная гистопатологическая характеристика — 68 % и стадия IV, неблагоприятная гистопатологическая характеристика — 55 %.
 

29. Опишите некоторые наиболее частые токсические проявления, связанные с лечением опухоли Вильмса.
 

В результате токсического воздействия лекарств на костный мозг сравнительно часто выявляются гематологические нарушения. Токсическое поражение печени является следствием воздействия на нее лучевого лечения или химиотерапевтических препаратов. Почечные проявления лучевого воздействия нередко заключаются в по-
 

явлении азотемии, микрогематурии и развитии хронического нефрита. Поздние ортопедические осложнения могут встречаться у 30 % пациентов, получавших лучевую терапию. Наиболее тяжелые случаи отмечены у детей до 2 лет после лучевой терапии в высоких дозах. Гипоплазия позвонков и сколиоз являются наиболее частыми осложнениями. Повреждение миокарда может быть следствием применения доксорубицина. После лучевой терапии может развиться недостаточность яичников.
 

30. Какова частота развития вторичных новообразований после лечения опухоли Вильмса?
 

Примерно у 17 % пациентов развиваются вторичные новообразования после лучевой терапии, наибольшая частота встречаемости — через 15-19 лет после первичной диагностики.
 

31. Какова примерная частота развития двухсторонней опухоли Вильмса?
 

5 %, синхронное развитие встречается в 4 % случаев, а метахронное — в 1 % случаев.
 

32. В чем заключается оптимальный метод лечения больных с двухсторонней опухолью Вильмса?
 

Раньше двухсторонние опухоли Вильмса лечили первичным хирургическим методом: выполняли нефрэктомию с наиболее пораженной стороны и, если это было возможно, проводили резекцию контрлатеральной почки. Для того, чтобы определить гистопатологические характеристики (благоприятные или неблагоприятные) и начать химиотерапию предпочтение отдают первичному выполнению биопсии с целью подтверждения диагноза. Хирургическое лечение, включающее окончательную резекцию опухоли, выполняют после существенного снижения объема опухолевой ткани. Больные с билатеральными опухолями Вильмса нуждаются в тщательном послеоперационном наблюдении, так как у них могут развиться поздние рецидивы заболевания.
 

Избранная литература
 

Banner M. P., Pollack H. M., Chatten J., Witzleben С. Multilocular renal cysts. Radiologic-pathologic correlation. AJR, 136: 239, 1981. " '
 

Beckwith J. В., Palmer N. F. Histopathology and prognosis of Wilms' tumor. Cancer, 41: 1937, 1978.
 

Beckwith J. В., D'Angio G. J. Anaplastic Wilms' tumor. Clinical and pathological studies. J. Clin. Oncol., 3:513-520,1985.
 

Blute M. L., Kelalis P. P., Offord K. P., et al. Bilateral Wilms' tumor. J. Urol, 138: 968-973, 1987.
 

D'Angio G. J., Breslow W., Beckwith J. В., Evans A., et al. Treatment of Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer, 64: 349-360, 1989.
 

D'Angio G. J., Evans A. E., Breslow N., et al. The treatment of Wilms' tumor: Results of the National Wilms' Tumor Study. Cancer, 38: 633, 1976.
 

D'Angio G. J., Evans A. E., Breslow N., et al. The treatment of Wilms' tumor: Results of the Second National Wilms' Tumor Study. Cancer, 47: 2302, 1981.
 

D'Angio G. J., Evans A. E., Breslow N., et al. Results of the Third National Wilms' Tumor Study (NWTS-3). A preliminary report [Abstract 723]. Proc. Am. Assoc. Cancer. Res., 25: 183, 1984.
 

D'Angio G. J., Tefft M., Breslow N., et al. Radiation therapy of Wilms' tumor: Results according to dose, field, post-operative timing and histology. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 4: 769, 1978.
 

de Lorimier A. A., Belzer F. O., Kountz S. L., Kushner J. O. Treatment of bilateral Wilms' tumor. Am.J. Surg., 122:275, 1971.
 

Green D. M., Norkool P., Breslow N. E., et al. Severe hepatic toxicity after treatment with vmcristine and dactinomycin using single-dose or divided dose schedules. A report from the National Wilms' Tumor Study. J. Clin. Oncol., 8: 1525-1530,1990.
 

Jones B. Metachronous bilateral Wilms' tumor. Am.J. Clin. Oncol., 5: 545, 1982.
 

Keating M. A., D'Angio G. J. Wilms' tumor update: Current issues in management. Dialogues Pediatr. Urol., 11:1-8,1988.
 

Pendergrass T. W. Congenital anomalies in children with Wilms' tumor. Cancer, 37:403,1976.
 

Ritchey M. L., Haase G. M., Shochat S. Current management of Wilms' tumor. Semin. Surg Oncol., 9: 502-509,1993.
 

Sotelo-Avila C., Gonzales-Crussi F., deMello D., et al. Renal and extrarenal rhabdoid tumors in children. A clmicopathologic study of 14 patients. Semin. Diagn. Pathol., 3: 151, 1986.
 

Zuppan C., Beckwith J. В., Luckey D. Anaplasia in unilateral Wilms' tumor: A report from the National Wilms' Tumor Study Pathology Center. Hum. Pathol., 19: 1199-1209, 1988.
 

 

Урология. НЕЙРОБЛАСТОМА

 

1. Как часто встречается нейробластома? 

Нейробластома является наиболее часто встречающейся экстраренальной плотной опухолью у детей, ежегодно примерно у 1 из 100 000 детей. Средний возраст на момент диагностики составляет 22 мес и в 80 % выявленных случаев не превышает 4 лет. 
 

2. Где образуется нейробластома?  
 

Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребешка и могут встречаться в любом месте нейроэктодермальной цепочки. Примерно 50 % их развиваются из мозгового слоя надпочечников, а большинство остальных появляются по ходу симпатических стволов в области живота или средостения. 
 

3. Опишите гистологические проявления.  
 

Нейробластомы являются одними из "маленьких голубых опухолей у детей". Для них характерно листовидное распространение пластов опухолевых клеток. Псевдорозетки в один или два уровня нейробластов, окружающие розовую ткань (нейропил) являются характерными образованиями, которые встречаются примерно в 30 % случаев. 
 

4. Являются ли ганглионейробластомы вариантом нейробластомы?  
 

В определенной степени, да. Ганглионеврома — это доброкачественная опухоль, которая чаще всего встречается у молодых людей. Она состоит из зрелых нервных элементов (в отличие от нейробластов). Ганглионейробластомы — это опухоли, состоящие из нейробластных элементов и доброкачественных очагов ганглионевромы. Относительное преобладание того или иного элемента отражается в виде спектра опухолей, являющихся новообразованиями, как схожими с ганглионевромами, так и практически неотличимыми от нейробластом. Относительное содержание нейробластной ткани в каждой опухоли влияет с определенной вероятностью на прогноз, наличие каких-либо незрелых элементов делает опухоль потенциально злокачественной. 
 

5. Каковы клинические проявления нейробластомы?  
 

Нейробластома может проявиться разнообразными симптомами, обусловленными первичным поражением или метастазами. В отличие от больных с опухолью Вильмса у пациентов с нейробластомой часто наблюдаются признаки системного поражения во время первичных проявлений. Наиболее частыми первичными признаками и симптомами являются: повышение температуры тела, боль или чувство тяжести в животе, наличие объемного образования в проекции живота, потеря массы тела, анемия, боли в костях, смещение глазного яблока вперед и периорбитальный экхи-моз (за счет ретроорбитальных метастазов). 
 

6. Как классифицировать нейробластомы по стадиям?  
 

Несмотря на то, что не существует общепринятой классификации нейробластом по стадиям, несколько показателей представляются наиболее важными. В их число входят: ограниченное распространение опухоли за пределы того органа, из которого она исходит; выход за среднюю линию живота, полнота хирургической резекции, состояние регионарных лимфатических узлов; наличие и специфическая локализация метастатических очагов. Международная классификация, предложенная Breeder и соавт., которая применяется Группой исследования рака у детей, представлена ниже. 
 

Классификация нейробластомы по стадиям 
 

Стадия 1 

Опухоль ограничена органом, из которого она растет, макроскопически полная резекция 

Стадия 2А 

Односторонняя опухоль с макроскопически определяемым остатком после резекции 

Стадия 2В 

Односторонняя опухоль с поражением лимфатических узлов с той же стороны 

Стадия 3 

Опухоль, переходящая через среднюю линию, или поражение лимфатических узлов на противоположной стороне 

Стадия 4 

Метастатическое поражение, распространяющееся за пределы регионарных лимфатических узлов 
 

Стадия 4S 

Односторонняя опухоль с поражением лимфатических узлов с той же стороны или без него, а также с метастатическим поражением печени, кожи и (или) костного мозга 
 

7. Чем характеризуется болезнь в стадии 4S?  
 

Стадия 4S отражает особую выраженность метастатической нейробластомы. Возраст пациентов обычно менее одного года, у них сравнительно небольшое распространение первичных опухолей, а распространение метастазов ограничено печенью, кожей и костным мозгом. Такие новообразования имеют тенденцию к регрессии при небольшом объеме лечебных мероприятий или даже без лечения. Выживаемость таких больных в первой стадии составляет 77 %, при четвертой стадии заболевания — 6 %. 
 

8. Опишите радиографические методы, используемые для обследования больного с нейробластомой.  
 

Ультразвуковое исследование является наиболее часто используемым методом в диагностике объемных образований в проекции живота у детей. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансное исследование (МРИ) применяются для установления характера новообразования и определения его стадии. Оба метода позволяют определить распространение опухоли за среднюю линию и поражение печени. Однако МРИ лучше отображает взаимосвязь опухоли и магистральных сосудов, а также позволяет выявить наличие интраспинального распространения без ин-вазивной миелографии. Это более важно при нейробластомах, развивающихся из симпатического ствола, чем при нейробластомах, растущих из надпочечника. Преимущество КТ заключается в возможности определения кальцификатов, характерных для большинства нейробластом. Так как кальцификация при опухолях Вильмса встречается редко, этот метод является важным при дифференциальной диагностике у больных с большими супраренальными опухолями, когда затруднительно выявить орган, из которого они развиваются. 
 

9. Как диагностировать метастазы?  
 

Наиболее часто при первичных проявлениях метастазы локализуются в регионар-ных и отдаленных лимфатических узлах, костном мозге, кортикальном слое кости, в печени и коже. Предоперационное радиографическое исследование лимфогенного распространения является неточным. Так как поражение лимфатических узлов обязательно будет установлено в ходе оперативного лечения, инвазивные исследования, такие как лимфоангиография, обычно не выполняют. Метастазы в костный мозг лучше всего выявляются методом аспирационной биопсии и трепанбиопсии в двух участках — обычно в области гребней обеих подвздошных костей. Иммуноло-гическое исследование аспирационного материала моноклональным антителом позволило еще больше повысить чувствительность этой методики. Метастазы в кости диагностируют с помощью сканирования Тc-99-MDP (технецием-99 и дифосфатом метилена) и обычного обследования скелета. Метастазы в печени определяются при МРИ и КТ во время обследования для выявления первичной опухоли. Метастазы в легких встречаются редко, выполнение обзорной рентгенограммы грудной клетки является достаточным для их выявления. 
 

10. Зачем измерять содержание метаболитов катехоламинов в моче?  
 

В дополнение к радиографическому исследованию у всех пациентов измеряют содержание метаболитов катехоламинов в суточной порции мочи. Содержание в моче гомованилиновой кислоты (ГК) и (или) ванилинманделиковой кислоты (ВМК) у больных с нейробластомой повышено более чем на 90 %. Диагноз нейробластомы ставят на основании гистологического исследования биопсийного материала опухоли или положительного результата исследования костного мозга в сочетании с повышением уровней ГК и ВМК. 
 

11. Что такое сканирование МЙБГ?  
 

Метайодобензилгуанидин (МЙБГ) — это аминовое соединение, которое содержится в высокой концентрации в нейробластомах и других нейроэндокринных опухолях. Сканирование МЙБГ высокочувствительно для диагностики нейробластом. Этот метод помогает при дифференциальной диагностике нейробластомы и опухоли Вильмса, а также при выявлении остаточной или рецидивной опухоли. 
 

12. Перечислите три биохимических показателя, имеющих прогностическое значение при нейробластоме.  
 

Соотношение ВМК/ГК в моче, уровень ферритина и нейронспецифической энолазы в сыворотке крови. При распространенном процессе существует обратная связь между соотношением ВМК/ГК и выживаемостью. Повышение уровня ферритина и нейронспецифической энолазы в сыворотке крови говорит о плохом прогнозе. 
 

13. Амплификация какого онкогена соответствует плохому прогнозу?  
 

Онкогена N-muc. Выявлена высокая корреляция между амплификацией этого онкогена и плохими результатами лечения. При наблюдении 89 пациентов, у которых в течение 18 мес произошло увеличение N-mus в 1,3-10 и более 10 раз, установлено, что выживаемость составила соответственно 70 %, 30 % и 5 %. 
 

14. Как выбрать метод лечения больного с нейробластомой?  
 

Для лечения детей с нейробластомами разработано много лечебных схем. Выбор методов лечения основывается на оценке факторов риска, в число которых входят: стадия опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, биохимические и генетические прогностические показатели. Больных с благоприятными опухолями низких стадий можно лечить только хирургическими методами. При опухолях более высокого риска требуется проведение адъювантной многокомпонентной химиотерапии, а иногда и лучевой терапии. Больные с очень агрессивными опухолями являются кандидатами для использования у них новых лечебных методик, таких как ауто-трансплантации костного мозга. 

15. Как лечить больных в стадии 4S? 
 

Пациенты в стадии 4S обычно не требуют лечения. Этим больным с низким риском хирургического вмешательства выполняют первичную ревизию для того, чтобы убедиться в правильности диагностики стадии заболевания (т. е. в отсутствии поражения контрлатеральных лимфатических узлов). Первичная опухоль подлежит резекции только в том случае, если ее можно провести без осложнений. Если выявляется массивное поражение печени, лечение пациентов включает лучевую терапию в низких дозах и пероральное применение циклофосфамида. 
 

16. Каковы перспективы лечения больных с нейробластомами? 
 

К сожалению, несмотря на интенсивно проводимые исследования, вспомогательные методы лечения незначительно повышают выживаемость больных. Заболевание у детей с благоприятными признаками опухоли (их меньшинство) после хирургического лечения протекает благоприятно, тогда как прогноз у пациентов с неблагоприятными признаками опухоли остается плохим, несмотря на проведение лучевой или химиотерапии. 
 

17. Могут ли нейробластомы спонтанно регрессировать? 
 

Да. Очевидность этого факта вытекает из двух источников наблюдений. Во-первых, "нейробластому in sifи" на вскрытиях обнаруживают в 40 раз чаще, чем диагностируют на основании клинических проявлений. Предположительно, большинство "ней-робластом in situ" регрессируют. Тем не менее, высказано предположение, что образования, которые ранее расценивали как "нейробластому in situ", являются нормальным этапом развития надпочечника и не связаны непосредственно с развитием нейробластомы. Вторым источником наблюдений служит спонтанная регрессия опухолей в стадии 4S. Очевидно, что многие из этих новообразований регрессируют, несмотря на неполное хирургическое удаление. 
 

Избранная литература 
 

Brodeur G. M., Castleberry R. P. Neuroblastoma. In: Pizzo P. A., Poplak D. G. (eds). Principals and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp. 739— 767. 
 

Brodeur G. M., Nakagawara A. Molecular basis of clinical heterogeneity in neuroblastoma. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 14: 111-116, 1992. 
 

Brodeur G., Seeger R., Barrett A., et al. International criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in patients with neuroblastoma. J. Clin. Oncol., 6:1874—1881, 1988. 
 

Cheung N-K. Immunotherapy. Neuroblastoma as a model. Pediatr. Clin. North Am., 38: 425— 441,1991. 
 

Evans A.E., Baum E., Chard R. Do infants with stage IV-S neuroblastoma need treatment? Arch. Dis. Child., 56: 271-274, 1981. 
 

Evans A. E., D'Angio D.J., Newton W. A., Randolph J. A. A proposed clinical staging for children with neuroblastoma. Children's Cancer Study Group A. Cancer, 27: 374—378,1971. 
 

Finkelstein J. Z., Krailo M. D., Lenarsky C., et al. 13-Cis-retinoic acid (NSC 122758) m the treatment of children with metastatic neuroblastoma unresponsive to conventional chemotherapy: Report from the Children's Cancer Study Group. Med. Pediatr. Oncol., 20: 307-311,1992. 
 

Johnson F. L., Goldman S. Role of autotransplantation in neuroblastoma. Hematol. Oncol., Clin. North Am., 7: 647-662, 1993. 
 

Joshi V. V., Cantor А. В., Brodeur G. M., et al. Correlation between morphologic and other prognostic markers of neuroblastoma: A study of histologic grade, DNA index, N-TO/cgene copy number, and lactic dehydrogenase in patients in the Pediatric Oncology Group. Cancer, 71: 3173-3181, 1993. 
 

Look А. Т., Hayes F. A., ShusterJ.J., etal. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-ш/с gene amplification in childhood neuroblastoma: A Pediatric Oncology Group study. J. Clin. Oncol., 9:581-591, 1991. 
 

Mastrangelo R., Lasorella A., lavarone A., et al. Critical observations on neuroblastoma treatment with 131-I-metaiodobenzylguanidine at diagnosis. Med. Pediatr. Oncol., 21: 411-415,1993. 
 

Ng Y. Y., Kingston J. E. The role of radiology in the staging of neuroblastoma. Clin. Radiol., 47: 226-235,1993. 
 

Ninana J. Neuroblastoma. In: Plowman P. N., Pinkerton C. R. (eds). Pediatric Oncology. Clinical Practice and Controversies. London, Chapman & Hall, 1992, pp. 351—377. 
 

Pizzo P. A., Poplack D. G., Horowitz M. E., et al. Solid tumors of childhood. In: De Vita V. T. Jr., Hellman S., Rosenberg S. A. (eds). Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp. 1738-1791. 
 

Seeger R. C., Brodeur G. M., Sather H., et al. Association of multiple copies of the N-myc oncogene with rapid progression of neuroblastomas. N. Engl. J. Med., 313: 1111 — 1116, 1985. 
 

Урология. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧКИ

 

1. Какое доброкачественное образование почки встречается наиболее часто? 
 

Простая киста почки, которая может быть одиночной или множественной, односторонней или двухсторонней и обычно варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Большинство простых кист обнаруживают случайно при исследовании органов брюшной полости и почек. Клиническое течение бессимптомно, и лечение не требуется. В некоторых случаях кисты могут становиться очень большими и причинять боль или вызывать обструкцию мочевыводящих путей. 
 

2. Опишите радиографические характеристики простых кист. 

При ультразвуковом сканировании почек простые кисты имеют ровные контуры, четко отграничены от окружающей паренхимы, анэхогенны и имеют заднюю акустическую тень. При внутривеннойурографии кисты обычно определяются как дефекты, обусловленные наличием объемного образования, и могут вызывать изменение контуров почки или растяжение полостной системы почки. При выполнении компьютерной томографии (КТ) кисты определяются как тонкостенные, четко отграниченные, заполненные жидкостью образования, коэффициент затухания которых примерно соответствует таковому у воды. При ангиографии кисты выявляются в виде бессосудистых образований. 
 

3. Что такое аденома коры почки? 
 

В соответствии с первичным описанием Белла (Bell), они являются небольшими (менее 3 см), хорошо контурированными плотными опухолями, состоящими из однотипных светлых или ацидофильных клеток с однотипной гистологической характеристикой. Аденомы почти всегда протекают бессимптомно, их обнаруживают случайно, часто они множественные. 
 

4. Как можно отличить аденому от небольшой почечно-клеточной карциномы? 
 

Клинически эти новообразования различить невозможно. Как аденомы, так и небольшие почечно-клеточные карциномы радиографически определяются как плотные опухоли. Однако даже имеющие доброкачественные характеристики опухоли коры почки размерами менее 3 см могут метастазировать. Диагноз аденомы, таким образом, основывается только на результатах патоморфологического исследования. Молекулярные и цитогенетические анализы подтверждают, что аденомы, имеющие папиллярное гистологическое строение, характеризуются потерей Y-хромосомы и трисомией хромосом 7 и 17, тогда как почечно-клеточная карцинома характеризуется утратой короткого плеча хромосомы 3. 
 

5. Опишите проявления и клиническое течение почечной онкоцитомы. 
 

Онкоцитомы — округлые, четко отграниченные коричневые или рыжевато-коричневые образования, которые могут содержать расположенный в центре звездчатый рубец. При их гистологическом исследовании определяются очаги клеток, кисты или тубулярные агрегаты, представленные полигональными клетками с гранулярной 
эозинофильной цитоплазмой. Митозы встречаются редко. При электронной микроскопии выявляют множество митохондрий. У онкоцитом имеется тенденция к инва-зивному росту в окружающие структуры и метастазированию. 
 

6. Можно ли клинически или радиографически отличить онкоцитому от почечно-клеточной карциномы? 
 

Нет, поскольку обе опухоли могут проявиться гематурией и другими симптомами. При радиографических исследованиях они определяются как тканевые образования, выходящие за контур почки и изменяющие строение полостной системы. Было предложено считать центральный звездчатый рубец, который определяется при КТ, или опухолевые сосуды, имеющие при ангиографии вид колеса со спицами, диагностическими критериями онкоцитомы. Однако эти образования встречаются редко и не являются специфическими. Как онкоцитома, так и почечно-клеточная карцинома могут развиваться в виде множественных и двухсторонних синхронных опухолей, а онкоцитома может в одной трети случаев образоваться одновременно с почечно-клеточным раком в той же почке или контрлатеральной почке. 
 

7. Можно ли отличить онкоцитому от почечно-клеточной карциномы при патологоанатомическом исследовании? 
 

Да. Истинные онкоцитомы имеют низкую степень дифференцировки опухолевых клеток, характерную гистологическую однородность, обычно содержат диплоидный набор ДНК, имеют недостаточную экспрессию антигенов HLA, А, В и С. Для них типична потеря хромосомы Y и транслокация длинного плеча хромосомы 11. Тем не менее, многие почечно-клеточные карциномы при гистологическом исследовании имеют "онкоцитарные" признаки, что может привести к неправильной интерпретации, если для оценки представлено недостаточное количество образцов опухоли. Это обстоятельство, равно как и частое сочетание онкоцитомы и почечно-клеточной карциномы в одной почке или в контрлатеральной почке, ограничивает показания к предоперационной диагностической перкутанной игольной биопсии онкоцитомы у больных с плотными объемными образованиями почки. 
 

8. Как лечить больных с онкоцитомой почки? 
 

Хирургическое лечение, резекция почки или полная нефрэктомия. 
 

9. Опишите гистологические признаки ангиомиолипомы (почечной гамартомы). 
 

Эти опухоли состоят из различного количества кровеносных сосудов (ангио-), глад-комышечных элементов (-мио-) и жировой ткани (-липома). 
 

10. Что является клиническими признаками туберозного склероза? 
 

Туберозный склероз — это наследственный синдром, для которого характерным являются задержка умственного развития, эпилепсия и аденома сальных желез. Гамартомы могут быть обнаружены в головном мозге, глазах, сердце, легких и костях. Вследствие высокой частоты встречаемости и потенциальной патогенности по чечных гамартом всех больных с туберозным склерозом надо обследовать с помощью ультрасонографии или КТ. 

11. Для каких клинических состояний типично обнаружение ангиомиолипомы? 
 

В возникновении ангиомиолипомы не выявлено закономерностей, хотя встречается сочетание этого патологического состояния с туберозным склерозом. Спорадические ангиомиолипомы чаще возникают с правой стороны (две трети случаев), развиваются почти исключительно у взрослых женщин, обычно имеют меньшие размеры и реже расположены с обеих сторон, чем при туберозном склерозе. Оба типа патологических состояний проявляются схожими симптомами: боли в проекции живота или поясничной области, пальпируемое объемное образование, внутриопухолевое кровотечение, гематурия, анемия и повышение артериального давления. 
 

12. Как отличаются почечные гамартомы при туберозном склерозе от спорадических ангиомиолипом? 
 

Ангиомиолипомы при туберозном склерозе возникают в молодом возрасте, в 80 % случаев являются двухсторонними и к моменту диагностики имеют тенденцию к увеличению размеров. Симптоматические проявления и гистологические характеристики идентичны. 
 

13. Опишите радиографические признаки ангиомиолипомы. 
 

Характер изображения данных образований при радиографических методах исследования обусловлен содержанием в них жировой ткани. При ультразвуковом исследовании они определяются как высокоэхогенные или гиперэхогенные образования в почках. При КТ характерным признаком данного образования является наличие ткани жировой плотности в опухоли, которая обычно имеет черную окраску и оценивается по шкале Хунсфилда (Hounsfield) в -40 баллов и ниже. При ангиографии эти опухоли определяются как гиперваскуляризованные образования. 
 

14. Как лечить больных с ангиомиолипомой? 
 

Лечение больных с ангиомиолипомой зависит от размеров опухоли, расположения и симптоматики. В связи с тем, что опухоли, имеющие менее 4 см в диаметре, обычно асимптоматичны, пациент с изолированной опухолью менее 4 см может находиться под наблюдением с ежегодным ультразвуковым или КТ-контролем. Пациентов с опухолями больших размеров при отсутствии симптомов можно обследовать аналогичным образом. Однако, если будет отмечено их значительное увеличение, опухоль следует эмболизировать или удалить хирургически. Большие опухоли с клиническими проявлениями необходимо эмболизировать или удалять хирургически. Учитывая, что диагноз ангиомиолипомы обычно устанавливают в предоперационном периоде и что ангиомиолипома редко сочетается с почечно-клеточным раком, показана нефронсберегающая операция. 
 

15. Следует ли применять другие методы лечения при сочетании ангиомиолипомы и туберозного склероза? 
 

Нефронсберегающие методы оперативного лечения особенно важны у пациентов с туберозным склерозом, у которых обе почки могут быть поражены множественными опухолями. В этих случаях хирургическое вмешательство следует отложить до тех пор, пока опухоли не достигнут 4 см в диаметре или пока не появится значительная клиническая симптоматика. 
 

16. Каковы клинические проявления юкстагломерулярных опухолей? 
 

Эти опухоли приводят к развитию гипертензивного синдрома, при котором повышается уровень ренина в плазме; в результате функционирования ренинсекрети-рующей опухоли юкстагломерулярных клеток развивается гиперальдостеронизм. Опухоли обычно небольшие (менее 3 см), не определяются радиографическими методами. Больные с такими новообразованиями подлежат хирургическому лечению. 
 

17. Какие другие доброкачественные опухоли встречаются в почках? 
 

Фибромы, липомы, миомы, лимфангиомы и гемангиомы встречаются редко и обычно представлены в виде объемных образований при радиографических методах исследования. Они могут развиваться из почечной капсулы и других элементов стромы почки. В связи с невозможностью поставить точный диагноз, природа этих опухолей обычно определяется после их хирургического удаления. 
 

Избранная литература 
 
Bell E. Т. Renal Disease. 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1950. 
 

Bonavita J. A., Pollack H. M., Banner M. P. Renal oncocytoma: Further observations and literature review. Urol. Radiol., 2: 229-232, 1981. 
 

Licht M. R., Novick A. C., Tubbs R. R., et al. Renal oncocytoma. Clinical and biological correlates.J. Urol., 150: 1380-1383,1993. 
 

Maatman T. J., Novick A. C., Tancino B. F., et al. Renal oncocytoma: A diagnostic and therapeutic dilemma. J. Urol., 132: 878-880, 1984. 
 

Meloni A., Bridge J., Sandberg A. A. Reviews on chromosome studies in urological tumors: 1. Renal tumors. J. Urol., 148: 253-265, 1992. 
 

Oesterlmg J., Fishman E. K., Goldman S. M., Marshall F. F. The management of renal angiomyolipomas.J. Urol., 135:1121-1125,1986. 
 

Quinn M.J., Hartman D. S., Freidman A., et al. Renal oncocytoma: New observations. Radiology, 153:49-52,1984. 
 

Steiner M. S., Goldman S. M., Fishman E. K., Marshall F. F. The natural history of renal angiomyolipoma.J. Urol., 150: 1782-1786, 1993. 
 

Stillwell T. J., Gomez M. R., Kelalis P. P. Renal lesions in tuberous sclerosis. J. Urol., 138: 477, 1987. 
 

Tannenbaum M. Surgical and histopathology of renal tumors. Semin. Oncol., 10: 385—389,1983. 
 

 

Урология. РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

 

1. Как часто встречаются первичные ретроперитонеальные опухоли?
 

Они встречаются редко. По данным исследований больших групп пациентов в США, забрюшинные опухоли составляют 0,16-0,2 % от всех злокачественных новообразований. Саркомы мягких тканей в 10-20 % случаев имеют забрюшинное происхождение.
 

2. Каковы патологические типы первичных забрюшинных опухолей?
 

Существует много различных типов забрюшинных новообразований. Злокачественные опухоли встречаются чаще, чем доброкачественные и составляют 70-80 %. Наиболее часто выявляются липосаркомы, затем следуют лейомиосаркомы, фибросаркомы и нейрогенные саркомы. Злокачественные фиброзные гистиоцитомы в настоящее время диагностируют как отдельное заболевание. Это связано с накоплением знаний в области гистопатологии этого заболевания и реклассификацией опухолей, многие из которых ранее диагностировались как плеоморфические варианты вышеперечисленных новообразований.
 

3. Опишите признаки и симптомы забрюшинной опухоли.
 

Наиболее часто встречающимися признаками забрюшинной опухоли являются постепенное увеличение размеров живота и похудание, которые могут сочетаться с диффузными и часто неотчетливыми болями в области живота и повышением температуры тела. Из-за расположения в забрюшинном пространстве опухоли могут становиться большими или даже гигантскими к моменту их обнаружения. Симптоматика забрюшинных опухолей разнообразна: тошнота или рвота, запоры, отеки на ногах, боли в поясничной области, дизурия и императивные позывы на мочеиспускание. Боли в спине появляются на поздних стадиях в результате сдавления или инвазии окружающих органов. Как это ни странно, пациент редко замечает увеличение размеров живота. Увеличение размеров объемного образования встречается часто и является наиболее характерным признаком при физикальном обследовании, выявляемым примерно в 75 % случаев.
 

4. Как диагностировать первичную ретроперитонеальную опухоль?
 

Радиографическое обследование подтверждает наличие объемного образования в за-брюшинном пространстве. Компьютерная томография (КТ) является наиболее надежным методом определения размеров и консистенции опухоли, ее связей с прилежащими забрюшинными и внутрибрюшинными образованиями.
 

5. Какие другие методы исследования показаны?
 

Нередко для полного удаления опухоли проводится нефрэктомия (около 25 % случаев), поэтому для определения состояния пораженной почки и контрлатеральной почки показано выполнение внутривенной урографии, если КТ оказалась недостаточно информативной. На внутривенной урограмме можно определить гидронефроз различной степени, а также часто выявляется смещение почки. Если у пациентов имеются симптомы, которые позволяют предположить поражение кишечника, или в тех случаях, когда подозрение на вовлечение его в процесс возникает при КТ, показано проведение исследований кишечного тракта с бариевым контрастом. Веногра-фия показана больным с признаками венозного сдавления, так как им, возможно, потребуется проведение резекции полой вены. Может быть полезным выполнение ангиографии, однако нормальный сосудистый рисунок не позволяет исключить злокачественную опухоль; в настоящее время это исследование применяется редко в связи с преимуществами компьютерной томографии в определении степени распространения новообразования.
 

6. В чем заключается лечение первичных забрюшинных опухолей?
 

Единственным эффективным методом лечения является хирургическое удаление объемного образования. Перед операцией показана ревизия кишечника, полное удаление опухоли в 20 % случаев требует резекции кишки. Адекватный подход обеспечивается посредством абдоминального, трансперитонеального доступа. Иссечение опухоли производят, если возможно, за пределами ее "псевдокапсулы". К сожалению, полная резекция выполнима только примерно в 50 % случаев. Если полная экстирпация опухоли возможна, желательно не проводить открытую биопсию в связи с риском имплантации опухолевых клеток и образования диффузного брюшинного саркоматоза. Даже если макроскопически определяемую опухоль удалить нельзя, следует приложить все усилия, чтобы оставить как можно меньше опухолевой ткани и отметить ее локализацию металлическими скобками для облегчения послеоперационного лечения.
 

7. Какой прогноз у больных с первичными забрюшинными опухолями?
 

Раньше показатели 5-летней выживаемости были неутешительными, они колебались от 5 до 20 %. С улучшением предоперационной подготовки и распространением радикального хирургического лечения показатели выживаемости удалось существенно увеличить — до 40-50 %. Тем не менее, выживаемость пациентов, которым была выполнена частичная резекция опухоли, возросла ненамного. Таким образом, выживаемость зависит от расположения опухоли, возможности ее полностью резецировать и степени дифференцировки опухолевых клеток.
 

8. Существуют ли показания к другим видам лечения больных с первичными забрюшинными опухолями?
 

В связи с тем, что лучевая терапия успешно применяется при лечении сарком мягких тканей конечностей, было предложено применить дополнительную химиотерапию после хирургического лечения ретроперитонеальных сарком. Однако эффективность этого вида лечения остается неясной. Послеоперационная лучевая терапия в основном применяется в тех случаях, когда опухоль не может быть полностью удалена или если при патологоанатомическом исследовании определяется наличие участков опухолевой ткани по границе резекции. Влияние адъювантной химиотерапии при лечении пациентов с забрюшинными саркомами, за исключением эмбриональной рабдомиосаркомы, на выживаемость не определено, так как нет данных о проведенных рандомизированных исследованиях. В то же время этот метод все чаще пытаются применять у больных после частичной резекции опухоли и при метастатических саркомах.
 

9. Каким должен быть режим последующего наблюдения за больными после первичной хирургической экстирпации?
 

В некоторых случаях ретроперитонеальные саркомы в послеоперационном периоде появляются вновь, так как имеют тенденцию к местному рецидивированию и медленному росту. Больным показана КТ брюшной полости. Исследования проводят каждые 3-4 мес в течение 1-2-летнего контрольного периода после операции, а впоследствии — каждый год в течение нескольких лет. Если выявляют рецидив опухоли, проводят повторное хирургическое лечение, которое может привести к выздоровлению.
 

Избранная литература
 

Cody H. S. Ill, Turnbull A. D., Fortner J. G., Hajder S. I. The continuing challenge of retroperitoneal sarcomas. Cancer, 47: 2147, 1981.
 

Dalton R. R., Donohue J. H., Mucha P. Jr., et al. Management of retroperitoneal sarcomas. Surgery, 106:725, 1989.
 

Kursh E. D. Primary retroperitoneal tumors. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. Toronto, В. С. Decker, 1987, pp. 43—44.
 

McGrath P. С., Neifeld J. P., Lawrence W. Jr., et al. Improved survival following complete excision ofretroperitoneal sarcomas. Ann. Surg., 200: 200, 1984.
 

Moore S. V., Aldrete J. S. Primary retroperitoneal sarcomas. The role of surgical treatment. Am. J. Surg., 142:358,1981.
 

Zhang G., Chen K. K., Manivel C., Fraley E. E. Sarcomas of the retroperitoneum and genitourinary tract. J. Urol., 141:1107,1989.
 

 

Урология. ОПУХОЛИ МОЧЕТОЧНИКОВ

 

1. Какова симптоматика опухолей мочеточника?
 

К числу наиболее частых симптомов относятся гематурия или боль в поясничной области, связанная с обструкцией. Однако в связи с тем, что опухоли обычно растут медленно, обструкция может развиваться незаметно и часто безболезненно.
 

2. Опухоли мочеточника обычно доброкачественные или злокачественные?
 

Доброкачественные опухоли мочеточника — это исключения, хотя у детей могут быть выявлены фиброэпителиальные полипы. Абсолютное большинство опухолей мочеточника имеют уротелиальный источник, основная часть из них представляет собой переходно-клеточную карциному (ПКК). Плоскоклеточная карцинома мочеточника встречается исключительно редко, однако может возникать при хроническом воспалении или инфекции.
 

3. Факторы риска ПКК мочеточника соответствуют таковым для ПКК мочевого пузыря?
 

Канцерогены окружающей среды, способствующие развитию ПКК мочевого пузыря, повышают риск развития ПКК верхних мочевых путей. Описаны специфические факторы риска для верхних мочевых путей: злоупотребление анальгетиками, папил-лярный некроз и балканская нефропатия. Курение является фактором риска развития ПКК всех органов, покрытых уротелием.
 

4. Помогает ли диагностике цитологическое исследование мочи?
 

Цитологическое исследование мочи после мочеиспускания сравнительно часто дает ложноотрицательные результаты при опухолях мочеточников. Точность данного исследования может быть повышена при исследовании мочи, полученной непосредственно с пораженной стороны во время цистоскопии, и при проведении ретроградных исследований. Одновременно можно обработать исследуемый участок щеточкой для получения цитологического материала.
 

5. Как устанавливается диагноз опухоли мочеточника?
 

Обычно больному с гематурией выполняют внутривенную урографию, на которой определяется дефект наполнения мочеточника или обструкция. Ретроградные исследования часто применяют для лучшей радиографической визуализации. Наличие опухоли определяется при выявлении постоянного дефекта наполнения в просвете мочеточника
 

На ретроградной пиелограмме определяется дефект наполнения (отмечен стрелками) в области проксимального отдела мочеточника у больного с безболевой гематурией Впоследствии установлено, что он обусловлен наличием ПКК
 

6. Все ли отделы мочеточника поражаются с одинаковой частотой?
 

Нет. Риск развития ПКК мочеточника прогрессивно увеличивается, начиная от проксимального отдела, где он встречается редко, по направлению к дистальному участку мочеточника, в котором он развивается чаще.
 

7. Что может произойти, если при локализации опухоли в проксимальном отделе мочеточника или в области его средней трети удалить лишь часть мочеточника?
 

Риск возникновения рецидива самый высокий в тех случаях, когда мочеточник оставляют ниже места расположения опухоли. Однако сегментарная уретерэктомия почти всегда может быть оправдана при наличии одной функционально активной почки, при поражении контрлатеральной почки или при двухстороннем поражении ПКК верхних мочевыводящих путей. Показания к проведению сегментарной уретерэктомии при нормальной контрлатеральной почке противоречивы, несмотря на то, что выполнение такой операции считается оправданным, если опухоль единичная, высокодифференцированная и имеет низкую стадию (рТа, рТ().
 

8. Позволяют ли радиографические исследования провести дифференциальную диагностику опухоли и доброкачественного заболевания, например наличия рентгенонеконтрастного камня в мочеточнике?
 

Камни можно отличить от опухолей мочеточника при ультразвуковом сканировании или КТ. При обследовании, направленном на выявление камней, КТ следует выполнить без внутривенного введения контрастного препарата, "тонкими срезами" на изучаемом уровне.

 
У больного обструкция левой стороны на уровне проксимального отдела мочеточника. Определяется дефект наполнения при внутривенной урографии. Ультразвуковое исследование позволяет установить, что причиной является камень в проксимальном отделе мочеточника. "Дефект" имеет высокую эхогенность и отбрасывает акустическую тень. Эти признаки характерны для камня, предположительно состоящего из мочевой кислоты.
 

9, Опишите классификацию опухолей мочеточника по стадиям.
 
 

Классификация опухолей мочеточника по стадиям
 
UICC
JEWITT
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
рТа
0
Ограничена слизистой оболочкой
РТ,
А
Ограничена собственной слизистой пластинкой
2, pТ
В,,В2
Ограничена мышечной оболочкой
рТзь, рТ4, N+
С, D
Вовлечение тканей вокруг мочеточника или регионарных лимфатических узлов

 

10. Является ли наличие ПКК мочевого пузыря в анамнезе у больного фактором повышенного риска возникновения опухолей мочеточника?
 

Да. ПКК представляют собой уротелиальную болезнь "изменения поля", характеризующуюся тенденцией к полихронотропизму (множественные рецидивы во времени и пространстве). Частота развития заболевания в верхних мочевыводящих путях у больных с ПКК мочевого пузыря составляет примерно 3 %.
 

11. Какой (единственный) метод является наиболее точным в диагностике опухоли мочеточника?
 

Если диагноз сомнителен, выполнение эндоскопического обследования жестким или гибким уретероскопом позволяет поставить диагноз с высокой степенью точности. Во время уретероскопии можно выполнить биопсию опухолевой ткани, что поможет определить в предоперационном периоде степень дифференцировки опухолевых клеток и даже установить стадию опухоли (см. рисунок на следующей странице).

 
Трансуретероскопическая биопсия опухоли мочеточника
 

10. Какой метод лечения опухоли мочеточника является лучшим?
 

Так как ПКК мочеточника может быть мультифокальной, стандартным методом лечения (принимая во внимание, что противоположная почка нормальна) является нефроуретерэктомия, в ходе которой удаляют всю почку, мочеточник и часть мочевого пузыря, расположенную вокруг устья мочеточника Если опухоль ограничена

 
Препарат больного с ПКК мочеточника после нефроуретерэктомии
 

дистальным отделом мочеточника, возможно и даже предпочтительнее выполнение дистальной уретерэктомии с последующей реимплантацией.
 

13. Нужно ли проводить лучевую или химиотерапию при карциноме мочеточника?
 

Выявлено, что лучевая терапия при ПКК верхних мочевыводящих путей ненамного улучшает результаты лечения пациентов. Получены положительные результаты лечения больных с инвазивными ПКК с помощью комбинированного применения химиопрепаратов в соотвествии со схемами, аналогичными тем, которые используются при инвазивных ПКК мочевого пузыря.
 

Избранная литература
 

Albarran M J. (1902). Cited by Melicow M. M., Findlay H. V. Primary benign tumors of the ureter: Review of literature and report of a case. Surg. Gynecol. Obstet., 54: 680, 1932.
 

Babaian R. J. Primary carcinoma of the upper urinary tract urothehum: An overview. In: Crawford E. D., Pas S. (eds). Current Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.
 

Babaian R. J., Johnson D. E. Primary carcinoma of the ureter. J. Urol., 123: 357,1980.
 

Babaian R. J., Johnson D. E., Chan R. C. Combination nephroureterectomy and postoperative radiotherapy for mfiltrative ureteral carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 6: 1229, 1980.
 

Batata M. A., et al. Primary carcinoma of the ureter. A prognostic study. Cancer, 35:1626,1975.
 

Huffman J L., Bagley D. H., Lyon E. S., et al. Endoscopic diagnosis and treatment of the upper tract urothelial tumors. Cancer, 55:1422,1985.
 

McCoy J. G., Honda H., Reznicek M., et al. Computerized tomography for detection and staging of localized and pathologically defined upper tract urothelial tumors. J. Urol., 146: 1500,1991.
 

Schmauz R., Cole P. Epidemiology of cancer of the renal pelvis and ureter. J. Natl. Cancer Inst., 523:1431,1974.
 

Streem S. В., Pontes J. E., Novick A. C., et al. Ureteropyeloscopy in the evaluation of upper tract filling defects. J. Urol., 136: 383,1986.
 

Vest S. A. Conservative surgery in certain benign tumors of the ureter. J. Urol., 53:97, 1945.
 

Zincke H., et al. Significance of urinary cytology in the early detection of transitional cell cancer of the upper urinary tract. J. Urol., 116:781,1976.
 

 

 

Урология. ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 

1. Какова частота встречаемости переходно-клеточной карциномы (ПКК) мочевого пузыря?

Около 50 000 новых случаев выявлено в США в 1994 г., соотношение мужчин и женщин составило 3:1. ПКК занимают среди злокачественных новообразований четвертое место по частоте встречаемости у мужчин и восьмое — у женщин.

2. Какие факторы риска способствуют возникновению ПКК мочевого пузыря?

• Возраст (наибольшая частота соответствует седьмому десятилетию жизни)

• Профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами

• Курение (повышает риск развития заболевания в 4 раза)

• Злоупотребление фенацетином

• Лечение циклофосфамидом

3. Опишите гистологические признаки нормального уротелия мочевого пузыря.

Нормальный мочевой пузырь выстлан переходно-клеточным эпителием, который в толщину имеет 3-7 рядов клеток. Базальный слой лежит на базальной мембране собственной пластинки слизистой оболочки и покрыт несколькими слоями промежуточных клеток. Первый поверхностный слой состоит из плоских "зонтичных" клеток. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из прерывистого мышечного мукозного слоя и богата лимфатической тканью. Собственные мышцы прилегают к глубоким слоям собственной пластинки слизистой оболочки.

4. Какие пролиферативные образования уротелия мочевого пузыря могут быть ошибочно приняты за ПКК?

• Эпителиальная гиперплазия

• Атипичная гиперплазия 

• Инвертированная папиллома

• Кистозный цистит

• Эпителиальные гнезда Брунна

• Железистый цистит

• Нефрогенная аденома

• Плоскоклеточная метаплазия

5. В чем сущность эпителиальной и атипичной гиперплазии?

Эпителиальная гиперплазия — это доброкачественная пролиферация уротелия в ответ на воспаление или раздражение. Атипичная гиперплазия характеризуется повышением количества слоев клеток и атипией ядер, а также нарушением упорядоченности слоя "зонтичных" клеток. Атипичная гиперплазия является пренеопласти-ческим изменением.

6. Опишите "гнезда Брунна" и их значение.

Гнезда Брунна — это островки доброкачественно измененного уротелия, располагающиеся в подслизистом слое и образовавшиеся в результате пролиферации клеток базального слоя внутрь. Это вариант нормального гистологического строения уротелия.

7. Что такое кистозный цистит и железистый цистит?

Оба состояния являются вариантами гнезд Брунна с дополнительными гистологическими изменениями. При кистозном цистите в центре гнезда определяется жидкостное образование, которое обусловливает его кистозоподобное строение. При железистом цистите переходный эпителий подвергается железистой метаплазии, и клетки приобретают цилиндрическое строение — их цитоплазма содержит муцин. Железистый цистит может определяться как папиллярное образование. Он часто бывает связан с тазовым липоматозом и дает начало росту аденокарциномы.

8. Опишите инвертированную папиллому и нефрогенную аденому и объясните их значение.

Как инвертированная папиллома, так и нефрогенная аденома — доброкачественные образования, которые появляются в ответ на повреждение или инфекцию. Инвертированная папиллома — это подслизистое пролиферативное образование, которое обычно развивается в треугольнике и шейке мочевого пузыря и покрыто нормальным уротелием Нефрогенная аденома выявляется как участок возвышения или в виде папиллярного образования, ее гистологическое строение похоже на неразвитые собирающие канальцы почек.

9. Что такое плоскоклеточная метаплазия?

Плоскоклеточная метаплазия — это доброкачественное пролиферативное и мета-пластическое образование, в котором нормальный уротелий замещен неороговеваю-щим плоским эпителием. Она наиболее часто проявляется в виде белесых округлых участков в области треугольника мочевого пузыря у женщин.

10. Какой гистологический тип рака мочевого пузыря встречается наиболее часто?

Переходно-клеточная карцинома встречается в 90 % случаев всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Другими гистологическими подтипами уроте-лиальных опухолей являются аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома и карцинома урахуса.

11. Какие неуротелиальные опухоли встречаются в мочевом пузыре?

• Мелкоклеточный рак

• Лимфома

• Саркома (обычно — лейомиосаркома)

• Феохромоцитома

• Карциносаркома

• Метастатические опухоли 

12. Объясните классификацию ПКК по стадиям.

ПКК делят на неинвазивные ("поверхностные") и инвазивные формы. Неинвазив-ные опухоли могут выглядеть как папиллярные или плоские образования. Они не врастают в мышечную оболочку. Папиллярные опухоли — это листовидные разрасания или более плотные экзофитные опухоли, которые вдаются в просвет мочевого пузыря. Плоские опухоли — это обычно карцинома in situ (КИС), которая представлена в виде гиперемированного бархатистого участка, состоящего из низкодифференцированной ПКК.

Инвазивные опухоли характеризует прорастание в мышечную оболочку, они обычно плотные, со сплошной зоной роста. Папиллярные опухоли, которые врастают в собственную пластинку, иногда называют "поверхностно инвазивными".

13. Какова гистологическая градация ПКК?

Большинство систем предлагают деление на степени согласно уровню клеточной анаплазии, хотя общепринятой схемы не существует. Нормальный уротелий образует упорядоченную структуру созревания и полярности клеток от основания до поверхности. ПКК проявляется в виде прогрессивного нарушения этого правильного строя, в соответствии с которым она и делится на степени. Обычно различают хорошо, умеренно и низко дифференцированные опухоли, которым соответствуют низкая, средняя и высокая степени. Большинство КИС имеют высокую степень, однако в некоторых случаях определяются низкие степени дифференцировки.

14. Объясните разницу между папилломой и высокодифференцированным раком мочевого пузыря.

Некоторые патологоанатомы различают эти состояния. Папиллома, которую иногда описывают как опухоль степени 0, — это папиллярное образование с тонким фиброваскулярным основанием, покрытым нормальным уротелием. Высокодифференцированная папиллярная ПКК— это папиллярная опухоль I степени с утолщенным уротелием, в котором определяются слабая метаплазия и плеоморфизм.

15. Какие цитогенетические нарушения определяются в ПКК?

Нарушения (увеличение и уменьшение количества или перераспределения) в хромосомах 3, 5, 7, 9 и 11 часто наблюдаются в ПКК. Трисомия 7 и делеции во всех частях хромосомы 9 и 11р являются наиболее типичными изменениями.

16. Что подразумевают под "изменением поля"?

Типичное появление мультифокальных ПКК; высокая частота рецидивных опухолей, расположенных в новых участках; случайное выявление сопутствующей или асинхронной ПКК верхних мочевыводящих путей позволили предположить, что весь уротелий имеет предрасположенность к опухолевой трансформации. Вероятно, это происходит вследствие диффузной генетической нестабильности уротелия, которая
 
       
 
СТАДИЯ
ПРОЯВЛЕНИЕ
 
 
Поверхностные опухоли
 
 
Та
Ограничена слизистой оболочкой
Т1
Инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки
TIS
Внутриэпителиальная КИС
Инвазивные опухоли 
 
Т2
Инвазия поверхностных мышц 
ТЗа
Инвазия глубоких мышц
ТЗЬ .
Инвазия сквозь мышцы в паравезикальную жировую клетчатку
 
Т4
Инвазия в соседние органы
 
       
приводит к развитию множественных опухолевых клонов. Однако ряд наблюдений свидетельствуют, что, по крайней мере, некоторые опухоли развиваются из единственного (моноклонального) источника, который дает начало множественным опухолям посредством имплантации, листовидного или лимфатического распространения.

17. Каковы проявления рака мочевого пузыря?

Наиболее частым симптомом является безболевая макрогематурия, особенно при не-инвазивных опухолях. Ирритативные симптомы, в число которых входят учащение мочеиспускания, позывы на мочеиспускание и дизурия, также встречаются часто и свидетельствуют о возможной диффузной КИС или об инвазивном раке. Другие симптомы представлены болями в поясничной области вследствие обструкции мочеточника, определяемым объемным образованием тазовой области или различными проявлениями, связанными с метастазированием.

18. Каким является естественное течение неинвазивного рака мочевого пузыря? Инвазивного рака мочевого пузыря?

Примерно 70-75 % ПКК при первичной диагностике являются поверхностными, не-инвазивными опухолями. Большинство высокодифференцированных опухолей таковыми и останутся. Однако у многих больных в зависимости от размеров опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, множественности, плоидности и других факторов имеется склонность к появлению с течением времени множественных рецидивов опухоли, расположенных в других отделах мочевого пузыря. Около 10-15 % неинвазивных опухолей, обычно низкодифференцированных и врастающих в собственную пластинку слизистой оболочки, прогрессируют до мышечной инвазии. Большинство инвазивных опухолей являются инвазивными во время постановки диагноза, и около половины из них имеют скрытые метастазы. Нелеченный инва-зивный рак предположительно приводит к смерти больного в течение 2 лет

19. Какие прогностические факторы предсказывают агрессивный потенциал неинвазивной опухоли?

• Степень дифференцировки опухолевых клеток*

• Стадия опухоли*

• Наличие КИС

• Лимфатическая инвазия (поражение лимфатической системы)

• Размер

• Множественность

• Плоидность

• Частота появления рецидивов 

• Хромосомные маркеры

• Экспрессия антигена Lewis X

• Экспрессия рецептора фактора эпидермального роста

• Экспрессия р53

• Потеря экспрессии Rb-протеина 

* Наиболее важные прогностические факторы.

20. Опишите клинические проявления КИС.

КИС может протекать бессимптомно или проявляться в виде ирритативных симптомов (позывы на мочеиспускание, частое мочеиспускание, боли в проекции мочевого пузыря), которые часто можно принять за простатизм, инфекционный процесс, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь. КИС чаще встречается у мужчин и может являться самостоятельным образованием или сочетаться с папил-лярной поверхностной или инвазивной ПКК. Симптоматика при КИС в большинстве случаев обусловлена диффузным поражением уротелия. При сочетании с другими опухолями КИС обычно локализована и может располагаться вокруг основания низкодифференцированной папиллярной опухоли. Появление КИС в сочетании с папиллярными опухолями указывает на высокую вероятность рецидива и прогрессирования до инвазивного процесса. Цитологическое исследование практически во всех случаях позволяет выявить наличие КИС, так как опухолевые клетки спущиваются с базальной мембраны собственной пластинки.

21. Как поставить диагноз у пациентов с подозрением на наличие ПКК?

Пациентам необходимо выполнить цитологическое исследование мочи, бимануаль-ную пальпацию под анестезией, диагностическую цистоскопию с биопсией опухоли или резекцией, а также исследования, позволяющие установить состояние верхних мочевыводящих путей. Некоторым больным показана биопсия простатического отдела мочеиспускательного канала. Проточная цитометрия и частотный флюорес-центный анализ, которые позволяют обнаружить анеушгоидные клеточные клоны в смывах со стенок мочевого пузыря, в настоящее время находятся на стадии разработки.

22. Следует ли выполнять рандомизированную биопсию макроскопически неизмененной слизистой оболочки во время резекции неинвазивных опухолей?

Мнения по этому вопросу противоречивы. Некоторые урологи считают, что выявление скрытой дисплазии или местной КИС при этой методике дополняет прогностическую информацию и влияет на принятие решения о способах последующего лечения В то же время установлено, что обычное применение рандомизированной биопсии не приносит пользы. Недостатком рандомизированной биопсии является опасность имплантации опухоли в здоровые участки, с которых была взята ткань при биопсии.

23. Какой метод исследования является наиболее информативным при обследовании больных с ПКК?

Идеальный метод должен позволять определить функцию почек, уточнить состояние почечной паренхимы и визуализировать уротелий верхних мочевыводящих путей. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет внутривенная урография Ультразвуковое сканирование почек и ретроградная пиелография позволяют получить аналогичную информацию, однако без функциональных деталей. КТ в проекции живота и таза не показана пациентам с неинвазивными опухолями ввиду низкой вероятности распространения заболевания за пределы мочевого пузыря. МРИ не позволяет определить глубину инвазии опухоли. У больных с инвазивными опухолями КТ в проекции живота и таза дает возможность уточнить распространение опухоли и наличие макроскопически увеличенных лимфотических узлов, однако "отрицательный" результат не исключает наличия микроскопических лимфатических метастазов

24. Может ли неинвазивная ПКК мочевого пузыря приводить к развитию гидронефроза?

Обычно нет. Гидронефроз, как правило, развивается вследствие обструкции интра-мурального отдела мочеточника и является признаком инвазивной ПКК.

25. Как лечить больных с неинвазивными опухолями?

ПКК первоначально удаляют посредством трансуретральной резекции. У больных с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (I и II степени) и стадией Та обычно достаточно выполнения контрольных цистоскопических исследований с повторной резекцией или коагуляцией, при необходимости. У больных с множественными и частыми рецидивами, а также при III степени или стадии Т1, установленных во время первичной диагностики, обычно проводят интравезикальную иммунотерапию или химиотерапию.

26. Как часто проводят контрольные цистоскопические исследования после резекции неинвазивной ПКК?

Опыт показывает, что необходимо выполнять контрольные цистоскопические исследования каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 1-2 лет, затем один раз в год. В последнее время установлено, что при высокодифференцированных опухолях можно проводить цитологическое исследование мочи и менее часто применять цистоскопию.

27. Какие препараты для внутрипузырного применения являются наиболее эффективными у больных с неинвазивной ПКК?

Иммунотерапия бациллами Кальметта-Герена (БЦЖ) является наиболее эффективным методом лечения больных с неинвазивными опухолями. Митомицин С — это самый активный химиотерапевтический препарат. В некоторых случаях также используют интерферон-а, доксорубицин, эподил и тиотеф.

28. Как лечить больных с КИС?

Биологическое поведение КИС может быть различным. У некоторых больных течение болезни сопровождается появлением множества рецидивов, однако не происходит прогрессии. В других случаях, несмотря на проводимое лечение, вскоре после первичной диагностики развивается прогрессия и метастазирование. В настоящее время первоочередным методом лечения больных с КИС является внутрипузырное введение БЦЖ, которое может приводить к полному излечению до 70 % пациентов. Способы терапии трудно поддающейся лечению или рецидивирующей КИС после введения БЦЖ продолжают совершенствоваться. Некоторые специалисты предлагают повторные инсталляции БЦЖ. Препаратами второго ряда считаются мито-мицин С или интерферон-а для внутрипузырного использования; существует мнение о необходимости выполнения радикальной цистэктомии. Пациенты с КИС, которым безуспешно выполнено два курса внутрипузырной терапии, составляют группу высокого риска прогрессии новообразования и должны быть прооперированы. Им выполняют радикальную цистэктомию.

29. С какой целью назначают внутрипузырную иммунотерапию или химиотерапию?

Это зависит от стадии опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток:
 
СТАДИЯ
ЦЕЛЬ
Множественные рецидивные в стадии Та 
Степень III и стадия Т1

Диффузная КИС

Предотвратить или уменьшить частоту рецидивирования Предотвратить рецидивы и прогрессию , до мышечной инвазии 
Ликвидировать опухоль
30. Каковы побочные эффекты БЦЖ-терапии? • •• * • • Местные симптомы раздражения мочевого пузыря являются наиболее существенными. Нередко наблюдаются слабо выраженные системные симптомы с небольшим повышением температуры и миалгиями. Высокая или персистирующая лихорадка (более 24-48 ч) и (или) более сильно выраженные системные симптомы требуют ранней противотуберкулезной терапии. Отмечено несколько смертельных случаев вследствие системного "БЦЖ-оза", которые обычно возникали после внутрипузырного введения препарата по причине травматичной катетеризации мочевого пузыря.

31. Применяют ли лазеры в лечении ПКК? '

Nd:Yag-лaзepoтepaпия является альтернативным методом лечения при коагуляции высокодифференцированных неинвазивных опухолей. Он имеет преимущества в амбулаторной практике, так как не требует анестезии. Кроме того, риск появления рецидива в области резекции, а также имплантации опухоли низкий. Однако использование лазеротерапии, которую проводят без резекции или биопсии, не дает возможности получить патологоанатомическую и прогностическую информацию. Поэтому данный метод показан только тем больным с рецидивными опухолями, которые относятся к группе низкого риска опухолевой прогрессии.

Фотодинамическая терапия с системным фотосенсибилизатором и аргоновым цветным лазером является экспериментальным методом лечения больных с диффузной БЦЖ-устойчивой КИС, обеспечивающим профилактику рецидивных папиллярных опухолей. Трудности при применении такого вида терапии обусловлены кожной фоточувствительностью, сложностями подбора дозы светового воздействия и развитием тяжелых контрактур мочевого пузыря.

32. Каков риск развития ПКК верхних мочевых путей у больных с диагностированной ПКК мочевого пузыря?

Примерно 5 %. Частота, с которой следует проводить контрольные исследования верхних мочевых путей у больных раком мочевого пузыря, никогда точно не была установлена. Практика показывает, что такое исследование необходимо выполнять один раз в год.

33. Каков риск развития ПКК мочевого пузыря у больных с диагностированной ПКК верхних мочевых путей?

Примерно 40-70 %. Всем пациентам с ПКК верхних мочевых путей требуется выполнение цистоскопии во время диагностического и последующих контрольных исследований.

34. Как лечить ПКК с инвазией в мышечный слой (Т2 и глубже)?

Обычно выполняется радикальная цистэктомия. К сожалению, до 50 % пациентов на момент диагностики имеют скрытые системные метастазы, которые невозможно вылечить только посредством цистэктомии.

35. В какие органы наиболее типично метастазирование инвазивной ПКК?

1. Лимфатические метастазы: тазовые лимфатические узлы, включая запира-тельные узлы, наружные подвздошные узлы, паравезикальные узлы и общие подвздошные узлы.

2.Гематогенные метастазы: печень, легкие, кости, надпочечники и кишечник.

36. Чем отличается цистэктомия "радикальная" от "простой"?

У мужчин радикальная цистэктомия включает двухстороннюю тазовую лимфаден-эктомию и расширенное удаление мочевого пузыря с остатками урахуса, покрывающими мочевой пузырь брюшиной и сосудистыми ножками. В некоторых случаях выполняют цистопростатэктомию с сохранением нерва и более щадящим иссечением задних сосудистых пучков мочевого пузыря, что не снижает радикальности проведенной операции. У женщин радикальная цистэктомия проводится с передней тазовой экзэнтерацией, включая матку, маточные трубы, яичники, переднюю стенку влагалища и полное удаление мочеиспускательного канала.

37. Какова частота возникновения ПКК предстательной железы у мужчин, которым была выполнена радикальная цистэктомия по поводу инвазивной опухоли?

До 45 %. Наличие простатической ПКК лучше всего можно выявить при глубокой трансуретральной и трансректальной биопсии предстательной железы перед цистэк-томией. Эти исследования должны быть выполнены всем пациентам, которым планируется операция по замещению мочевого пузыря с последующей фиксацией к мочеиспускательному каналу.

38. Как часто уретральная ПКК рецидивирует после цистэктомии? Следует ли всем мужчинам выполнять уретрэктомию с профилактической целью?

Клинически рецидивы проявляются только у 7-10 % больных, т. е. величина риска оправдывает выполнение уретрэктомии с профилактической целью. Однако наличие ПКК, врастающей в строму предстательной железы, является фактором, способствующим рецидивированию. Этим пациентам следует выполнить профилактическую уретрэктомию. Всем другим больным впоследствии нужно проводить контрольные цитологические исследования.

39. Может ли трансуретральная резекция как единственный способ лечения привести к излечению больных с инвазивной ПКК?

Только иногда, у больных с небольшими, впервые диагностированными опухолями с инвазией в пределах поверхностных мышц (стадия Т2), полностью удаленными после первичной резекции. Выживаемость пациентов, получивших такое лечение, равна выживаемости после радикальной цистэктомии. 

40. Какова роль парциальной цистэктомии при инвазивной ПКК?

Парциальную цистэктомию следует выполнять у больных с высокодифференцированными, одиночными, впервые диагностированными опухолями, расположенными в стороне от устьев мочеточников и дна мочевого пузыря, у которых можно выполнить резекцию, отступив минимум 2 см от границы опухоли. Нужно провести рандомизированную биопсию на этапе определения стадии, чтобы установить наличие мультифокальной дисплазии и (или) КИС, которые в случае выявления потребуют выполнения операции более радикальной, чем парциальная цистэктомия.

41. Нужно ли применять системную неоадъювантную (перед цистэктомией) или адъювантную (после цистэктомии) химиотерапию в лечении больных с инвазивной ПКК? 

Успешные результаты неоадъювантной терапии наблюдаются примерно в 50 % случаев. Однако у большинства пациентов сохраняются резидуальные участки опухоли в мочевом пузыре, им требуется выполнение радикальной цистэктомии. В рандомизированных клинических исследованиях установлено влияние этого вида лечения на выживаемость. Подтверждено некоторое повышение выживаемости пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (перивезикальная инвазия опухоли в жировую ткань или поражение лимфатических узлов) после адъювантной химиотерапии.

42. Какие способы деривации мочи чаще всего применяются после радикальной цистэктомии?

Подвздошный кондуит, или кондуит Брикера (Bricker), использовали дольше, чем любую другую методику. Это наиболее простой способ, для него характерна меньшая частота осложнений, однако недостатком его является необходимость наружного выпуска мочи. Различные типы резервуаров были предложены в 1980-х гг. и в настоящее время считаются золотым стандартом обеспечения качества жизни пациентов.

43. Опишите преимущества и недостатки концевой и петлевой стомы подвздошного кондуита.

Основное преимущество петлевой стомы заключается в простоте ее выворачивания над уровнем кожи. Обе методики позволяют добиться одинаковых функциональных результатов и имеют одинаковую частоту осложнений у тщательно отобранных пациентов. Концевые стомы больше предрасположены к ишемическим осложнениям.

44. Перечислите четыре наиболее важных фактора, обеспечивающих хорошие послеоперационные результаты у больных со стомой подвздошного кондуита.

1. Обучение больного.

2. Предоперационное планирование места наложения стомы.

3. Обеспечение отсутствия мезентериальной ишемии в вывернутом надкожном участке стомы.

4. Послеоперационная поддержка больного специалистом по энтеростомам.

45. Опишите синдром еюнального кондуита.

Этот синдром включает гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалиемию и ацидоз, которые развиваются вследствие повышенной всасывающей способности тощей кишки (в отличие от подвздошной). Он развивается у больных с еюнальными кондуитами и зависит от их протяженности и (или) нарушения функции почек.

46. Какие формы отведения мочи используются чаще всего в настоящее время?

Выведение мочи на кожу из сформированного кондуита по методике Индиана (Indiana) или Кок (Kock), а также их вариантам. Они представляют собой внутренние резервуары с клапанными механизмами, предотвращающими подтека-ние мочи. От пациента требуется несколько раз в день катетеризировать и опорожнять резервуары.

Ортотопические виды отведения мочи по мочеиспускательному каналу применяют у мужчин и женщин. Такие резервуары могут быть сформированы из подвздошной кишки или ободочной кишки, а также из их комбинации, после чего выполняется анастомоз с мочеиспускательным каналом. Этот вид отведения мочи лучше других методов позволяет добиться акта мочеиспускания, соответствующего нормальному, однако примерно у 10 % больных требуется периодическая катетеризация для полного опорожнения мочевого пузыря.

47. Как лечить пациентов с метастазами или неоперабельной опухолью?

Применяется комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины. Наиболее часто используется режим MVAC (метотрексат, винбластин, док-сорубицин и цисплатин); применение CMV (MVAC без доксорубицина) и CISCA (цисплатин, доксорубицин и циклофосфамид) позволяет добиться аналогичных результатов лечения.
 

Избранная литература

Bretton P. R., Herr H. W., et al. Intravesical BCG therapy for in situ transitional cell carcinoma involving the prostatic urethra. J. Urol., 141: 853, 1989.

Catalona W. J., Ratliff T. L. BCG and superficial bladder cancer: Clinical experience and mechanism of action. Surg. Annu., 22: 363, 1990.

Chechile G., Klein E. A., Bauer L., et al. Functional equivalence of end and loop ileal conduit stomas. J. Urol., 147: 582, 1992.

Droller M. J. Treatment of regionally advanced bladder cancer: Urol. Clin. North Am., 19: 685— 693,1992.

Hardeman S. W., Soloway M. S. Urethral recurrence following radical cystectomy. J. Urol., 144: 666,1990.

Herr H. W. Conservative management of muscle-infiltrating bladder cancer: Prospective experience.]. Urol., 138: 1162, 1987.

Herr H. W., Laudone V. P., Badlalmaent R. A. BCG therapy alters the progression of superficial bladder cancer. J. Clin. Oncol., 6: 1450, 1988.

Klein E. A., Montie J. E., Montague D. K., Straffon R. A. Jejunal conduit urinary diversion. J. Urol., 135:244,1986.

Klein E. A., Rogatko A., Herr H. W. Management of local BCG failures in superficial bladder cancer. J. Urol., 147: 601,1992.

Lamm D. L. Long-term results ot intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 19: 573-580, 1992.

Lieskovsky G., Skinner D. G. Role of lymphadenectomy in the treatment of bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 11:709, 1984.

Rowland R. G., Mitchell M. E., Bihrle R., et al. Indiana continent urinary reservoir. J. Urol., 137: 1136,1987.

Skinner D. G., Lieskovsky G., Boyd S. D. Continent urinary diversion.]. Urol., 141:1323, 1989.

Spruck C. H., Ohneseit P. F., Gonzalez-Zulueta M., et al. Two molecular pathways to transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Res., 54: 784, 1994.

Sternberg C. N., Yagoda A., Scher H. I., et al. MVAC for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. J. Urol., 139: 461, 1988.

Tsai Y. C., Nichols P. W., Hiti A. L., et al. Allelic losses of chromosomes 9, 11, and 17 in human bladder cancer. Cancer Res., 50: 44, 1990.

Wood D. P., Montie J. E., Pontes J. E., et al. Transitional cell carcinoma of the prostate in cystoprostatectomy specimens removed for bladder cancer. J. Urol., 141: 346,1989.

Wood D. P., Montie J. E., Pontes J. E., et al. The role of magnetic resonance imaging in the staging of bladder cancer. J. Urol., 140: 741, 1988.

Zabbo A., Montie J. E., et al. Management of the urethra in men undergoing radical cystectomy for bladder cancer. J. Urol., 131: 267, 1984.
 

Урология. КАРЦИОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

1. Перечислите типы рака предстательной железы. Какой из них встречается наиболее часто?
 

Выделяют несколько типов рака предстательной железы, в их число входят адено-карцинома, переходно-клеточная карцинома, карциносаркома и саркома. Более чем в 90 % случаев развивается аденокарцинома, которая представлена различными вариантами, включая нейроэндокринный, эндометриоидный и слизистый типы.
 

2. У пациентов какой возрастной группы чаще встречается карцинома предстательной железы?
 

Карцинома предстательной железы является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у мужчин. Примерно у 30 % мужчин старше 50 лет определяются гистологические признаки карциномы предстательной железы. Частота встречаемости возрастает с увеличением возраста пациентов.
 

3. Какова частота встречаемости и уровень смертности?
 

Согласно прогнозу Американского общества по изучению рака, в 1994 г. будут выявлены 200 000 новых случаев карциномы предстательной железы, а 38 000 мужчин скончаются от этого заболевания.
 

4. У кого риск развития карциномы предстательной железы в среднем выше?

У чернокожих риск развития карциномы предстательной железы выше, чем у белых. Более того, у них выше уровень смертности от этого заболевания, и стадия болезни во время первичной диагностики обычно больше.

Мужчины, у которых члены семьи первой степени родства страдают карциномой предстательной железы, имеют вдвойне повышенный риск развития заболевания. Риск повышается в 9 раз, если больны двое членов семьи первой степени родства.
 

5. В какой части предстательной железы обычно развивается рак?
 

Примерно 70 % аденокарцином развиваются из периферической зоны предстательной железы, 20 % исходят из переходной зоны и 10 % — из центральной зоны. Раки фиброзно-мышечной стромы обычно появляются вследствие прорастания опухолей, развивающихся в других зонах, в частности в переходной зоне.
 

6. Какие симптомы характерны для карциномы предстательной железы?
 

На ранних стадиях у больных нет симптомов, связанных со злокачественным характером новообразования. У многих из них симптоматика аналогична таковой при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (т. е. никтурия, позывы на мочеиспускание, вялая струя мочи). У пациентов с распространенным заболеванием, в частности с костными метастазами, первичным симптомом может быть боль в костях.
 

7. Опишите типичную клиническую картину заболевания. 

При пальцевом ректальном исследовании карцинома предстательной железы обычно пальпируется как отграниченный плотный узел. У больных с локализованными опухолями эти узлы в диаметре 0,5-1,0 см, при большем распространении может быть вовлечена вся предстательная железа. В настоящее время анализ опухолевых маркеров и биопсия предстательной железы позволяют устанавливать диагноз карциномы предстательной железы при отсутствии пальпируемых изменений все большему количеству мужчин. 

8. Что такое ПСА? Как он применяется?
 

Простатический специфический антиген (ПСА) продуцируется клетками нормального эпителия предстательной железы, а также малигнизированными клетками предстательной железы. ПСА — это сериновая протеаза семейства калликреинов, она связана с семенной жидкостью. Уровни ПСА в плазме повышаются у многих, хотя и не у всех мужчин с карциномой предстательной железы, а также у некоторых мужчин, страдающих доброкачественной гиперплазией железы. Этот маркер используется в мониторинге больных, получавших лечение по поводу карциномы предстательной железы. Мнения о его применении в качестве скринингового метода и при ранней диагностике остаются противоречивыми.
 

9. Зачем измеряют уровень кислой фосфатазы?
 

Кислая фосфатаза — это фермент, который гидролизует фосфат в кислой среде. Простатспецифическая кислая фосфатаза — это первый опухолевый маркер рака предстательной железы. Она продуцируется эпителиальными клетками, ее уровень повышается примерно у двух третей пациентов с метастатическим распространением болезни. С появлением ПСА-диагностики ферментативное определение простатической кислой фосфатазы используют редко. Однако этот метод применяется в тех случаях, когда необходимо установить стадию болезни у пациентов с диагностированной карциномой предстательной железы. 

10. Как обычно устанавливают диагноз карциномы предстательной железы?
 

Больным с повышенным уровнем ПСА и (или) пальпируемыми образованиями в предстательной железе обычно выполняют ультразвуковые исследования и биопсии под ультразвуковым контролем. В тех случаях, когда определяются образования, для подтверждения диагноза выполняют биопсию подозрительных участков. Если таких участков нет, выполняют систематизированную биопсию в шести направлениях. Такие биопсии обычно выполняют трансректально, при этом получают столбики ткани.
 

11. Является ли сканирование костей методом, который помогает в диагностике?
 

Сканирование костей является методом, который помогает в диагностике костных метастазов. С появлением ПСА-диагностики применение этого метода ограничено и чаще всего показано пациентам с существенным повышением уровня ПСА (более 200 нг/л) или предъявляющим жалобы наболи в костях.

12. Что такое сумма Глисона (Gleason)? 

Сумма Глисона рассчитывается по участкам клеток, представляющих собой карциному предстательной железы. Просматривают два участка предстательной железы, в каждом из которых оценивают степень дифференцировки опухолевых клеток по пятибалльной шкале. Таким образом, суммарное количество баллов Глисона может колебаться от двух до десяти. Опухоли можно классифицировать как хорошо дифференцированные (2, 3, 4), умеренно дифференцированные (5, 6, 7) и низко дифференцированные (8, 9, 10).
 

13. Каковы стадии карциномы предстательной железы?
 

Стадии карциномы предстательной железы по системе TNM:


Первичная опухоль (Т)

ТХ Первичную опухоль невозможно исследовать 

ТО Первичная опухоль не определяется

Т1 Клинически неопределяемая опухоль, она не выявляется при пальпации и на изображении при соно-, рентгенологических исследованиях 

Т1а Опухоль, случайно обнаруженная при гистологическом исследовании, поражено < 5 % резецированной ткани 

Т1b Опухоль, случайно обнаруженная при гистологическом исследовании, поражено > 5 % резецированной ткани
 

Т1 с Опухоль, обнаруженная при игольной биопсии (т. е. в связи с повышением ПСА) 

Т2 Пальпируемая опухоль, ограниченная предстательной железой
 

Т2а Опухоль поражает половину доли предстательной железы или меньше 

Т2Ь , Опухоль поражает больше половины доли предстательной железы, но не обе доли 

Т2с Опухоль поражает обе доли предстательной железы 

ТЗ Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы 

ТЗа Одностороннее распространение опухоли за пределы капсулы 

ТЗЬ Двухстороннее распространение опухоли за пределы капсулы 

ТЗс Опухоль врастает в семенные пузырьки 

Т4 Опухоль фиксирована или врастает в другие прилежащие органы,
кроме семенных пузырьков
 

Т4а Опухоль врастает в наружный сфинктер, шейку мочевого пузыря и/или прямую кишку
 

Т4Ь Опухоль врастает в поднимающие мышцы и/или фиксирована к стенке таза 



Лимфатические узлы (N)
 

NX Регионарные лимфатические узлы невозможно исследовать

N0 Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются 

N1 Метастазы определяются в единственном лимфатическом узле,  его размеры не превышают 2 см по наибольшему диаметру : 

N2 Метастазы определяются в единственном лимфатическом узле,
его размеры превышают 2 см, но не более 5 см по наибольшему диаметру N3 Метастазы определяются в лимфатическом узле, его размеры превышают 5 см по наибольшему диаметру


Отдаленные метастазы (М)

MX Наличие отдаленных метастазов невозможно выявить (подтвердить)

МО Отдаленные метастазы не определяются 

М1 Есть отдаленные метастазы

М1а Нерегионарные лимфатические узлы 

М1b Кость

М1с Другие локализации


14. Что такое радикальная простатэктомия?
 

Хирургическое вмешательство, которое применяется для лечения больных с карциномой предстательной железы. Операция включает удаление предстательной железы, семенных пузырьков и формирование анастомоза мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом. Операцию можно выполнить позадилонным или перитонеальным доступом.

15. Как применяется лучевая терапия?
 

Лучевая терапия может быть проведена из внешнего источника излучения или посредством введения интерстициальных микрокапсул. Внешние источники включают кобальт, линейные ускорители, протоны и нейтроны. Интерстициальные микрокапсулы содержат золото-198, йод-125 и иридий-192.

16. Что такое спасательная простатэктомия?
 

Спасательная простатэктомия применяется у больных, которым не помогла лучевая терапия. Радикальная простатэктомия в этих случаях является завершающим этапом лечения.
 

17. В чем предназначение эндокринной терапии?
 

Злокачественная клетка предстательной железы, как и нормальная гиперпластическая клетка, нуждается в тестостероне для дальнейшего роста. Эндокринная терапия направлена на снижение уровня циркулирующего тестостерона, который может воздействовать на предстательную железу и/или на нарушение метаболизма тестостерона эпителиальными клетками предстательной железы. При этом происходит атрофия и гибель клеток предстательной железы, уменьшается прогрессия опухоли.
 

18. Как функционируют аналоги РГ/ЛГ?
 

Аналоги рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (РГ/ЛГ) уменьшают уровень циркулирующего ЛГ и, таким образом, нарушают секрецию тестостерона клетками Лейдига в яичках. Уровень тестостерона у пациентов, получающих эти препараты, соответствует таковому у больных после кастрации.
 

19. К чему приводит полная блокада андрогенов, и как ее можно выполнить?
 

Полная блокада андрогенов нацелена не только на предотвращение продукции тестостерона яичками посредством кастрации или применения аналогов РГ/ЛГ, но также на прекращение действия других циркулирующих андрогенов, в частности тех, которые образуются в надпочечнике. Антиандрогены (например, флутамид) являются эффективными средствами, препятствующими связыванию дигидротесто-стерона со специфическим цитоплазматическим рецептором. Комбинированное лечебное воздействие получило название полной блокады андрогенов.

Избранная литература
 

Andriole G. L, Catalona W. J. Advanced Prostate Carcinoma. Urol. Clin. North Am., 18(1), 1991.
 

Das S., Crawford E. D. Cancer of the Prostate. New York, Marcel Dekker, 1993. Fitzpatrick J. M., Krane R. J. The Prostate. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989. Lepor H., Lawson R. K. Prostate Diseases. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993. Paulson D. F. Prostatic Disorders. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989.
 

Smith J. A. Early Detection and Treatment of Localized Carcinoma of the Prostate. Urol. Clin. North Am., 17(6), 1990.
 

 

Урология. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

1. Опишите анатомические соотношения предстательной железы с окружающими органами. 
 

Сверху предстательная железа прилежит к шейке мочевого пузыря, снизу отграничена мочеполовой диафрагмой. Сзади предстательная железа прилежит к прямой кишке, а спереди от нее расположено лонное сочленение, с которым она соединена посредством лонно-простатических связок. Задний венозный комплекс расположен между предстательной железой и лонным сочленением, а фасция Денон-виллье (Denonvillier), отросток брюшины, расположена между предстательной железой и прямой кишкой. С боковых сторон предстательная железа отграничена поднимающими мышцами. 
 

2. Какую функцию выполняет предстательная железа? 
 

Специфические функции предстательной железы пока еще точно не установлены, однако она обеспечивает основную часть эякулята. Секреты, которые выделяет предстательная железа, включают питательные вещества для сперматозоидов и протеазы, обеспечивающие разжижение эякулята. Скорее всего, существует еще много других функций, которые в настоящее время точно не установлены. 

3. На какие зоны делят предстательную железу? 
 

Предстательная железа состоит из периферической, центральной и переходной зон. Передняя фиброзно-мышечная строма лишена железистых структур. 
 

4. Опишите гистологические компоненты предстательной железы.  
 

Предстательная железа состоит из стромальных и эпителиальных элементов. Упорядоченные ацинарные железы составляют эпителиальные компоненты, которые собираются в систему протоков, дренирующихся в мочеиспускательный канал Фиброзно-мышечный стромальный компонент состоит из гладких и скелетных элементов, которые взаимодействуют с эпителиальными структурами. 
 

5. Как метаболизируется тестостерон в предстательной железе? 
 

Свободный тестостерон входит в клетку предстательной железы посредством пассивной диффузии и с помощью фермента 5се-редуктазы восстанавливается в ди-гидротестостерон. Дигидротестостерон связывается со специфическим рецептором и переносится в ядро, где он стимулирует синтез специфической РНК и, таким образом, влияет на клеточную активность. 
 

6. Существуют ли зоны предстательной железы, для которых характерно развитие специфических заболеваний? 
 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается из переходной зоны. Периферические зоны дают начало росту большинства карцином предстательной железы. Для центральной зоны не существует специфического патологического процесса. 
 

7. Кто преимущественно страдает доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГП)? 
 

Гистологически первичные признаки ДГП определяются у мужчин в начале четвертого десятилетия жизни. Заболеваемость продолжает возрастать и достигает 90 % у мужчин 80-летнего возраста. Симптоматика, обусловленная увеличением предстательной железы и обструкцией устья мочевого пузыря, усиливается и имеется примерно у 25 % мужчин на седьмом десятке жизни. 
 

8. Перечислите симптомы, связанные с ДГП. 
 
ОБСТРУКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ИРРИТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ДРУГИЕ СИМПТОМЫ
  • Слабая струя мочи
  • Неровная струя мочи
  • Выделение мочи по каплям в конце мочеиспускания
  • Почечная недостаточность
  • Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 
  • Задержка мочеиспускания (периодически) 

  •  
  • Позывы на мочеиспускание
  • Учащение мочеиспускания
  • Никтурия
  • Прерывистое мочеиспускание (периодически) 
  • Гематурия
  • Инфекция мочевых путей
  • Задержка мочи
  • Недержание мочи (при выраженной обструкции)
  •  

    9. Что такое счет симптомов?  
     

    Различные способы счета симптомов были предложены для количественной оценки субъективных симптомов, связанных с ДГП. Специфические симптомы (такие как никтурия, частота мочеиспускания, позывы на мочеиспускание) оценивают по шкале в зависимости от выраженности их проявлений и определяют суммарный балл. Назначение лечебных мероприятий проводят в соответствии с показателем счета симптомов, его также используют при оценке эффективности лечебных мероприятий. Наиболее часто используется счет симптомов, разработанный Американской урологической ассоциацией. 
     

    10. Каковы возможные последствия ДГП, если пациента не лечить?  
     

    В дополнение к значительному проявлению симптоматики, которая будет усиливаться, ДГП может привести к образованию камня мочевого пузыря и появлению связанных с ним симптомов, к задержке мочи, гидронефрозу и, в тяжелых случаях, к хронической почечной недостаточности. Некоторые из этих состояний поддаются лечению (задержка мочи и камни мочевого пузыря), но другие могут быть стабильными (почечная недостаточность) и необратимыми, несмотря на ликвидацию обструкции, обусловленной патологическим процессом в предстательной железе. 
     

    11. Когда следует лечить больных с ДГП?  
     

    С усилением симптоматики возникает больше показаний к проведению лечения. Больные со слабой симптоматикой могут находиться под наблюдением. Пациенты с умеренной симптоматикой и выраженными симптомами нуждаются в лечении. Другие показания к лечению включают осложнения, связанные с ДГП: хроническую инфекцию мочевых путей; камень мочевого пузыря; задержку мочи, гидроуретеро-нефроз и почечную недостаточность. 
     

    12. Какие методы необходимо применить при диагностике ДГП?  
     

    В дополнение к счету симптомов уточнить диагноз ДГП и определить степень тяжести заболевания помогают специфические исследования, такие как измерение объема остаточной мочи и исследование "давление—поток". 
     

    13. Что такое финастерид? Как он действует?  
     

    Финастерид — это ингибитор 5а-редуктазы, который используется при лечении больных с симптоматической ДГП. Препятствуя превращению тестостерона в ди-гидротестостерон, финастерид обычно способствует уменьшению объема предстательной железы примерно на 25 % в течение 3 мес. Затем наступает симптоматическое улучшение, однако больные должны получать препарат не меньше 1 года. 
     

    14. Почему а-блокаторы эффективны при лечении пациентов с ДГП?  
     

    а-Рецепторы расположены в мочепузырном треугольнике и в фиброзно-мышечной строме предстательной железы Фиброзно-мышечная строма отчасти состоит из гладких мышц, которые, в дополнение к тем, что расположены в шейке мочевого пузыря, расслабляются при блокаде а-рецепторов. Выявлено, что предстательные железы с более выраженным гладкомышечным компонентом лучше реагируют на применение а-блокаторов. 
     

    15. Что такое простая простатэктомия? 
     

    Простая простатэктомия выполняется у больных с симптоматической ДГП и включает в себя удаление гиперпластической ткани, расположенной в переходной зоне Простая простатэктомия может быть произведена при трансуретральной резекции или открытой операции через надлобковый или позадилонный доступ. 
     

    16. Перечислите возможные осложнения трансуретральной резекции предстательной железы. 
     
     
    Операционные осложнения Послеоперационные осложнения 
    Кровотечение
    Гипонатриемия (в результате всасывания орошающего раствора) 
    Стриктура уретры
    Склероз шейки мочевого пузыря 
    Недержание мочи
    Ретроградная эякуляция 
     

    17. Что такое трансуретральная инцизия предстательной железы? 
     

    Трансуретральная инцизия предстательной железы — это разрез простатического отдела мочеиспускательного канала, который выполняется с целью уменьшения уретрального сопротивления и снижения симптоматики нарушения мочеиспускания. Эта процедура особенно эффективна у больных с небольшими предстательными железами, она вызывает меньше осложнений, чем трансуретральная рез'екция 
     

    18. Существуют ли какие-нибудь другие формы лечения пациентов с ДГП? 
     

    Получили развитие новые формы терапии, к ним относятся баллонная дилатация простатического отдела мочеиспускательного канала и использование простатических стентов. Другие формы терапии включают гипертермию, термотерапию и недавно внедренную высокотемпературную радиочастотную абляцию простатической ткани. 
     

    Избранная литература 
     

    Hmman F Jr Benign Prostatic Hypertrophy New York, Springer Verlag, 1983 
     

    Lepor H Controversies and advances m treatment of benign prostatic hyperplasia Probl Urol, ' 5 1991 
     

    Lepor H., Lawson R. К. Prostate Diseases. Philadelphia. W. B. Saunders, 1993. 
     

    Lepor H., Walsh P. C. Benign Prostatic Hyperplasia. Urol. Clin. North Am., 17(3): 1990. 
     

     

    Урология. ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

     

    1. Какая самая часто встречающаяся форма карциномы полового члена?
     

    Плоскоклеточная карцинома.
     

    2. Что такое карцинома in situ полового члена?
     

    Карцинома in situ полового члена, которую также называют эритроплазией Кейра (Querat) и болезнью Боуэна (Bowen), может предшествовать опухолевой прогрессии с последующим развитием плоскоклеточной карциномы полового члена.
     

    3. Как циркумцизия связана с частотой встречаемости карциномы полового члена?
     

    Плоскоклеточная карцинома редко встречается у мужчин, которым в детстве было выполнено обрезание. Появление плоскоклеточной карциномы у необрезанных мужчин связано с хроническим воспалительным воздействием смегмы и наличием хронической бактериальной инфекции, которое может быть обусловлено образованием смегмы у мужчин, плохо соблюдающих правила личной гигиены.
     

    4. Есть ли связь между человеческим вирусом папилломы (ЧВП) и раком полового члена?
     

    Недавние исследования показали, что у пациентов с ЧВП и генитальным герпесом отмечается повышенная частота встречаемости карциномы полового члена.
     

    5. Каковы наиболее типичные симптомы, характерные для первичного проявления плоскоклеточной карциномы?
     

    Плоскоклеточная карцинома обычно проявляется в виде незаживающей ранки или язвы на головке полового члена и (или) на крайней плоти. Так как эти образования обычно безболезненные, пациенты могут долго не обращаться к врачу. 

    6. Каковы наиболее часто встречающиеся предраковые поражения полового члена?
     

    • Лейкоплакия
    • Эритроплазия Кейра (Querat)
    • Ксеротический облитерирующий баланит
    • Опухоль Бушке-Левинштейна (Buschke-Lowenstein)
     

    7. Какова классификация карциномы полового члена по стадиям?
     

    Тщательное определение стадии важно при выборе вида лечения, в котором нуждается больной. Первичная диагностика проводится при эксцизионной биопсии, которая позволяет точно определить глубину инвазии. Состояние паховых лимфатических узлов следует определить при тщательном физикальном обследовании. Также требуется выполнение КТ в проекции живота и таза для определения состояния тазовых лимфатических узлов и лимфатических узлов в проекции живота.
     

    8. Какая классификация карциномы полового члена по стадиям используется наиболее часто?
     

    Наиболее часто используемая классификация по стадиям — это система Джексона (.Jackson). Стадия 1 включает опухоли, ограниченные головкой полового члена и препуциальной областью; стадия 2 объединяет опухоли, распространяющиеся в тело полового члена; стадия 3 — опухоли с паховыми метастазами, которые можно удалить в ходе хирургического вмешательства; и стадия 4 — новообразования с неоперабельными паховыми метастазами и отдаленными метастазами. 

    9. В чем заключается лечение больных с первичными поражениями при плоскоклеточной карциноме полового члена?
     

    Стандартное лечение заключается в удалении опухоли посредством частичной или полной пенэктомии. Для эффективного удаления опухоли в ходе выполнения частичной пенэктомии требуется 2 см пограничного непораженного опухолью участка тела полового члена. Для распространенных образований, подходящих к пеноскро-тальному соединению, применяется пенэктомия с удалением обоих тел и созданием промежностной уретростомии. У пациентов с небольшими поражениями, захватывающими крайнюю плоть, можно выполнить только циркумцизию. В этом случае за ними требуется тщательное наблюдение в послеоперационном периоде в связи с высоким риском рецидива.

    10. Что является наиболее важным прогностическим фактором у больных с карциномой полового члена?
     

    Наиболее важным фактором является наличие паховых метастазов.
     

    11. Какое лечение в настоящее время рекомендуется проводить больным с карциномой полового члена в стадии 1 и 2 по классификации Джексона без паховой лимфаденопатии?
     

    В настоящее время рекомендуется выполнение местной эксцизии пораженного участка с широким непораженным опухолью участком и последующим обследованием паховых лимфатических узлов каждые 3-4 мес примерно в течение 24 мес.
     

    12. Какое лечение в настоящее время рекомендуется проводить больным с карциномой полового члена в стадии 1 и 2 по классификации Джексона с инвазией корпоральных тел и (или) белочной оболочки?
     

    В настоящее время рекомендуется выполнить иссечение поверхностных лимфатических узлов, после которого, если поверхностные лимфатические узлы поражены, проводится полная лимфаденэктомия в комбинации с частичной или полной пенэктомией.
     

    13. Какое лечение в настоящее время рекомендуется проводить больным с карциномой полового члена в стадии 3 по классификации Джексона?
     

    У больных с лимфаденопатией лечение следует начинать с 6-недельного курса антибактериальной терапии, так как воспалительная паховая лимфаденопатия часто сочетается с изъязвленными и (или) инфицированными поражениями полового члена После того, как лечение закончено, лимфатическую ткань необходимо исследовать повторно Двухсторонняя лимфаденопатия является показанием к двухстороннему иссечению паховых лимфатических узлов, тогда как односторонняя лимфаденопатия требует как поверхностного, так и глубокого иссечения лимфатических узлов со стороны поражения.
     

    14. Какое лечение в настоящее время рекомендуется проводить больным с карциномой полового члена в стадии 4 по классификации Джексона?
     

    Обычно у таких больных лечение заключается в паллиативной лучевой терапии и (или) химиотерапии (чаще всего применяется один препарат — блеомицин, мето-трексат или цисплатин)
     

    Избранная литература
     

    DeVita V Т, Hellman S , Rosenberg S (eds) Cancer Principles and Practice of Oncology, vol l,2nded Philadelphia,] В Lippmcott, 1993
     

    Resnick M I, Kursh E D (eds) Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed St Louis, В С Decker-Mosby, 1992
     

    Seidman E J , Hanno P M (eds) Current Urologic Therapy Philadelphia, W В Saunders, 1994
     

    Walsh P С Retik А В , Stamey A T, Vaughan E D (eds) CampbelFs Urology, 6th ed Philadelphia, W В Saunders, 1992
     

     

    Урология. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

     

    1. Какой вид злокачественного поражения полового члена встречается чаще всего?
     

    Плоскоклеточная карцинома полового члена.
     

    2. Какое значение имеют предраковые заболевания полового члена?
     

    Примерно у 30—40 % больных плоскоклеточной карциномой полового члена злокачественному образованию предшествовало предраковое заболевание полового члена;
     

    3. Какие предраковые заболевания можно обнаружить на половом члене?
     

    • Кожные рога
    • Облитерирующий ксеротический баланит
    • Лейкоплакия
    • Остроконечные кондиломы
    • Бовеноидный папулез
    • Саркома Калоши
    • Опухоль Бушке-Левинштейна
     

    4. Какие заболевания из перечисленных выше имеют вирусную этиологию?
     

    Остроконечные кондиломы, бовеноидный папулез и опухоль Бушке-Левинштейна обусловлены инфекцией — человеческим вирусом папилломы (ЧВП), тогда как саркома Капоши встречается у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
     

    5. Что такое кожный рог?
     

    Кожный рог — это гиперкератозное поражение, которое может развиться на месте ранее существовавшей бородавки или в области предшествовавшего травматического повреждения. В связи с тем, что оно обладает злокачественным потенциалом, его следует удалить, а область эксцизии подвергнуть тщательной ревизии.
     

    6. Что такое ксеротический облитерирующий баланит?
     

    Ксеротический облитерирующий баланит имеет вид белых пятен, располагающихся на головке полового члена и в препуциальной области. Эти образования способствуют появлению у пациентов болезненных эрозий и трещин, а также приводят к обструктивным симптомам вследствие сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала. Лечение заключается в биопсии, после которой местно применяют стероидные аппликации. Для ликвидации инфравезикальной обструкции может потребоваться меатотомия. Необходимо тщательное последующее наблюдение, так как возможна злокачественная трансформация.
     

    7. Что такое лейкоплакия полового члена?
     

    Лейкоплакия — это гиперкератическое поражение препуция или головки полового члена, которое связано с хроническим раздражением. Несмотря на то, что злокачественный потенциал его низкий, методом выбора лечения являются циркумцизия при локализации на крайней плоти и устранение причины раздражения при локализации на головке; также необходимо тщательное наблюдение.
     

    8. Что такое остроконечные кондиломы?
     

    Остроконечные кондиломы, которые также называют венерическими, или гениталь-ными, бородавками, — это заболевание, передающееся половым путем. Оно вызывается семейством близкородственных вирусов, которые объединены в одну группу под названием "человеческие вирусы папилломы" (ЧВП). Согласно данным центров по контролю за заболеваниями, в год в США регистрируется около 1 млн новых случаев болезни. ЧВП также считаются основным этиологическим фактором рака шейки матки и дисплазии.
     

    9. Как выявляются остроконечные кондиломы?
     

    В большинстве случаев остроконечные кондиломы определяются пациентом как кистевидные образования на узком стебле или на бесчерешковом основании. Часто диагноз устанавливают после того, как ЧВП выявляют у партнера в ходе обычного теста Папа-николау при исследовании мазков с шейки матки. Кроме появления образований на крайней плоти, головке и теле полового члена, их также можно обнаружить на стенке мошонки, промежности и в области ануса. Необходимо тщательное исследование дис-тального отдела мочеиспускательного канала для исключения уретральных кондилом.
     

    10. Как лечить больных с остроконечными кондиломами?
     

    Лечение зависит от распространенности заболевания. При наличии изолированных образований на теле полового члена можно применить подофиллин или раствор трихлоруксусной кислоты. Хирургическое лечение и электрокоагуляция также применяются у отдельных пациентов. В случаях большего распространения можно использовать лазерное лечение. Успешно применяются Nd:YAG- и ССЬ-лазеры, они позволяют добиться удаления образований и удовлетворительных косметических результатов. Кондиломы, расположенные в мочеиспускательном канале и ладьевидной ямке успешно поддаются лечению 5-фторурациловой мазью.
     

    11. Дайте определение опухоли Бушке-Левинштейна.
     

    Опухоль Бушке-Левинштейна, также известная под названием гигантская кондилома, клинически проявляется, как и остроконечные кондиломы, однако, в отличие от них, может давать эрозивную инвазию в окружающие ткани. Методом выбора является хирургическое лечение.
     

    12. Дайте определение бовеноидного папулеза.
     

    Бовеноидный папулез — это папулоподобное образование половых органов, для которого характерны патологические свойства, схожие с карциномой in situ. Многие исследователи обнаружили связь этого заболевания с ЧВП. При лечении больных можно использовать все методы, применяющиеся при остроконечных кондиломах. До настоящего времени не зарегистрировано инвазивных форм заболевания.
     

    13. Почему важно распознавание саркомы Капоши?
     

    Саркома Капоши (СК) представляет собой темные, кровоточащие чувствительные папулы на коже полового члена. У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) СК может являться первичным проявлением заболевания. Лечение паллиативное, включает лазерную терапию и хирургическое иссечение.
     

    Избранная литература
     

    Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.
     

    Resnick M. I., Elder. S. Office Urology (entire issue). Urol. Clm. North Am., 15(4): 1988.
     

    Resnick M. I., Kursh E D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed St. Louis, В. С Decker-Mosby, 1992.
     

    Walsh P C., Retik А. В., Stamey А. Т., Vaughan E. D. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W B. Saunders, 1992.
     

     

     

     

     

     

     

     

     

    ////////////////////////////