ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

 

  Главная      Учебники -Разные    

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
 

Доброкачественные опухоли легких -понятие собирательное, вклю-чающее большое число опухолей различного генеза и гистологического строения, имеющих различную локализацию и особенности клинического те-чения.

Хотя доброкачественные опухоли легких наблюдаются в 10-12 раз ре-же, чем рак, они составляют около 7-10% всех опухолей легких и до 15-20% так называемых "шаровидных" образований в легких.

Часто различие между доброкачественными и злокачественными опу-холями легких бывает весьма относительным. Некоторые доброкачественные опухоли изначально обладают склонностью к малигнизации, с развитием ин-фильтративного роста и метастазирования. Однако, подавляющее большинство авторов считают, что существование понятия "доброкачественные опухоли легких", как клинико-морфологической группы, является вполне обоснованным и довольно строго очерченным в границах. Несмотря на различие гистогенеза и гистологического строения, доброкачественные опухоли легких объединяют медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических проявлений до возникновения осложнений, а главное -относительная редкость озлокачествления, что резко отличает их от рака легкого или саркомы и определяет иные подходы к выбору тактики и методов хирургического лечения.

Современные гистологические классификации относят к злокачествен-ным новообразованиям ряд опухолей легких, протекающих в большинстве случаев доброкачественно, но обладающих склонностью к малигнизации. Так, в соответствии с гистологической классификацией опухолей легких ВОЗ [1984], из группы "аденомы" исключены карциноидная опухоль, цилиндрома и частично мукоэпидермоидная аденома, высокодифференцированный вари-ант которой только и сохранил за собой термин "аденома". Остальные

новообразования под названием карциноидная опухоль, аденокистозный рак, мукоэпидермоидная карцинома теперь отнесены к злокачественным эпители-альным опухолям -раку легкого.

Однако, с точки зрения практической хирургии, отношение ко всем без исключения подобным опухолям как к злокачественным не всегда бывает оп-равданным, так как подразумевает выполнение соответствующего объема оперативного вмешательства. Целесообразнее считать такие опухоли потен-циально злокачественными, ориентируясь в каждом конкретном случае на морфологическое подтверждение злокачественной трансформации новообра-зования.

Классификация. В настоящее время в клинической практике наибольшее распространение получила классификация доброкачественных опухолей легких, основанная на комплексной оценке особенностей анатоми-ческого и гистологического строения новообразования, клинического течения заболевания (Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В., 1973). С некоторыми дополнениями и изменениями она представлена на схеме

Среди всех доброкачественных опухолей легких аденомы и гамартомы составляют их подавляющее большинство -78-84%. На долю других добро-качественных опухолей суммарно приходится около 16-22%, а каждая из них в отдельности встречается достаточно редко.

Патологическая анатомия. С точки зрения анатомического строения все доброкачественные опухоли легких разделяют на центральные и периферические. К центральным относятся опухоли из главных, долевых и сегментарных


 

image

Классификация доброкачественных опухолей легких

бронхов. Основное направление роста по отношению к стенке бронха может быть различным и характеризуется преимущественно эндобронхиальным, экст

рабронхиальным или смешанным ростом. Периферические опухоли развиваются из более дистальных бронхов или из элементов легочной ткани. Они могут находиться на разном расстоянии от поверхности легких. Различают поверхностные (субплевральные) и глубокие опухоли. Последние часто называют еще внутрилегочными. Они могут локализоваться в прикорневой, срединной или кортикальной зонах легкого.

Периферические доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще, чем центральные. При этом они одинаково часто могут локализоваться как в правом, так и в левом легком. Для центральных доброкачественных опухолей легких более характерна правосторонняя локализация. В отличие от рака легкого доброкачественные опухоли преимущественно развиваются из главных и долевых бронхов, а не из сегментарных.

Аденомы являются наиболее частым типом гистологического строения центральных опухолей, а гамартомы -периферических. Из всех редких доб-рокачественных опухолей лишь папилома имеет преимущественно централь-ную локализацию, а тератома располагается в толще легочной ткани. Осталь-ные опухоли могут быть как центральными, так и периферическими, хотя для неврогенных новообразований более характерна периферическая локализа-ция.

Аденома. Все аденомы являются эпителиальными опухолями, разви-вающимися в основном из желез слизистой оболочки бронха. Среди всех доброкачественных опухолей легких аденомы составляют 60-65% . В подав-ляющем большинстве случаев (80-90%) они имеют центральную локализа-цию, в связи с чем J. Delarue (1950) предложил называть их эпистомами (об-туратор, пробка). Однако термин "эпистома" не получил в литературе широ-кого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

Рис. 165

 

Центральные аденомы, начиная развиваться в стенке бронха, чаще всего растут экспансивно в просвет бронха, отодвигая слизистую оболочку, но не прорастая ее. По мере роста опухоли сдавлёние слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и к изязвлению. При эндобронхиальном типе роста аденомы довольно быстро появляются и нарастают признаки нарушения бронхиальной проходимости. При экстрабронхиальном росте опухоль может распространяться в толще бронха -интрамурально или снаружи от него. Часто наблюдается сочетание различных типов роста опухоли -смешанный рост. Поэтому правильнее говорить о преимущественно эндобронхиальном или экстрабронхиальном росте опухоли. Изображение различных типов роста представлено на рис. 165.

Особой разновидностью является рост аденомы в форме "гантели", "песочных часов" или "айсберга", когда эндобронхиальная и экстрабронхиальная части опухоли разделены перетяжкой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальными хрящами. Экстрабронхиальная порция аденомы обычно инкапсулируется и растет в виде узла в сторону легкого или клетчатки средостения, достигая иногда значительных размеров. Эндобронхиальная аденома или ее эндобронхиальная порция всегда имеет тенденцию к распространению в сторону более крупных бронхов. Так, у опухоли, обнаруживаемой в главном бронхе, основание может располагаться в долевом или сегментарном бронхе. Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике, ино-

гда достигая до 10 и более см. Форма центральных аденом со стороны про-света бронха может быть полиповидной, реже дольчатой, бугристой. Поверх-ность эндобронхиальной аденомы покрыта слизистой оболочкой, которая может быть неизмененной, утолщенной или резко истонченной и изъязвлен-ной. На вид опухоль гладкая или несколько бугристая, розового или красного цвета, иногда с синюшным оттенком. Консистенция аденомы чаще эластиче-ская, иногда творожистая, очень хрупкая. Периферические аденомы имеют

четко выраженную капсулу, плотноэластическую консистенцию. На разрезе поверхность их зернистая, желтовато-серого или желтовато-белого цвета.

С учетом доброкачественного характера течения большинства карци-ноидов, цилиндром и мукоэпидермоидных опухолей в клинической практике целесообразно рассматривать их как доброкачественные опухоли, обладаю-щие склонностью к малигнизации и на этом основании условно сохранить за ними термин "аденомы", которые по гистологическому строению разделяют на 4 основных типа: карциноидного типа (карциноиды), мукоэпидермоидного

типа, цилиндроматозного типа (цилиндромы) и комбинированные аденомы, в которых сочетается строение карциноидов и цилиндром.

Карциноиды среди всех аденом, встречаются наиболее часто, в 8Н 86%. Эти опухоли, как считает большинство авторов, развиваются из низко-дифференцированных эпителиальных клеток, так называемых клеток Куль-чицкого, имеющих отношение к нейроэндокринным клеткам нейроэктодер-мального происхождения. Однако, в исследованиях последних лет приводят-ся данные, свидетельствующие о том, что они являются производными энто дермы. Микроскопически карциноиды состоят из мелких округлых или полигональных клеток с узким ободком мелкозернистой, иногда вакуолизированной эозинофильной цитоплазмы, круглым или овальным ядром с равномерно распыленным хроматином. Митозы встречаются редко. Клетки расположены солидными островками в виде трубок и розеток, образуют трабекулярные вихреподобные или мозаичные структуры. Клетки карциноида могут продуцировать слизь, которая располагается как в их цитоплазме, так и в просвете "розеток". Строма скудная, с тонкостенными сосудами синусоидного типа.

Различают высокодиффренцированный (типичный) карциноид, умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид и низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный) карциноид. Гистологическая| картина умеренно дифференцированного

карциноида характеризуется появлением полиморфизма клеток, большим объемом ядер, наличием митозов, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Для низкодифференцированного карциноида характерно наличие выраженной клеточной и структурной атипии, очагов некроза, инфильтративного роста. Дифференциальный диагноз с овсяноклеточным раком в ряде случаев бывает труден.

Малигнизация опухоли развивается в 5-10% случаев. Злокачественный карциноид обладает инфильтративным ростом и способностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию в отдаленные органы и ткани -печень, другое легкое, кости, головной мозг, кожу, почки, надпочечники, поджелудочную железу. От рака он отличается более медленным ростом и гораздо более поздним метастазированием. Радикальные операции дают хорошие отдаленные результаты, местные рецидивы бывают гораздо реже.

Аденомы других гистологических типов встречаются значительно реже карциноидов. Они также обладают способностью к малигнизации. М у к о э п -и д е р м о и д н о г о типа аденомы гистологически характеризуются наличием железисто-кистозных образований, выстланных цилиндрическим эпителием, и скоплением светлых пузырьковых клеток. Кистозные полости содержат много слизи и гликогена. Строма хорошо развита, включает пучки колла-геновых волокон с фибробластами.

Для микроскопического строения ц и л и н д р о м характерным явля-ется расположение клеток в форме цилиндров, розеток или ветвящихся тру-бочек, напоминающих пчелиные соты. Клетки небольшие, ядра овоидной формы и содержат больше хроматина, чем карциноиды.

К редким эпителиальным периферическим опухолям легких относятся и так называемые "tumorlets" ("опухольки"). Происхождение их спорно. Они были описаны как ранняя карцинома альвеолярных протоков, однако в последнее время их чаще трактуют как своеобразную гиперплазию бронхиоло-альвеолярного эпителия, возникающую на фоне хронического

воспалительного процесса в легком. В гистологической классификации опухолей легких ВОЗ "tumorlets" отнесены к группе "опухолеподобных поражений". Чаще встречаются у женщин. Отличаются периферическим расположением, множественностью и обнаруживаются случайно после резекции легких по поводу других заболеваний. Не рецидивируют после удаления. Микроскопически представляют скопления небольших, иногда гиперхромных эпителиальных клеток в альвеолах. В цитоплазме клеток, как правило, содержатся секреторные гранулы.

Гамартома. Термин "гамартома" (от греческого "гамартия" -ошибка, изъян) был первоначально предложен в 1904 году E.Albrecht'oM для дизэм-бриогенетических образований печени. Имеет много синонимов. В американ-ской литературе гамартомы часто называют хондроаденомами.

Гамартома является второй по частоте доброкачественной опухолью легких и первой среди периферических образований этой локализации. Боль-ше половины всех периферических доброкачественных опухолей легких (60-64%) -гамартомы.

Гамартома -опухоль врожденного происхождения, в которой могут присутствовать различные элементы зародышевых тканей. В большинстве гамартом обнаруживаются островки зрелого хряща атипичной структуры, ок-руженного прослойками жира и соединительной ткани. Могут встречаться щелевидные полости, выстланные железистым эпителием. В состав опухоли могут входить тонкостенные сосуды синусоидного типа, гладкие мышечные волокна, скопления лимфоидных клеток. По признаку преобладания той или иной ткани выделяют: хондроматозную форму гамартомы (гамартохондрому, хондрому), аденоматозную, лейомиоматозную, фиброматозную, ангиоматоз-ную и др.

Гамартома чаще всего представляет собой плотное округлое образова-ние, с гладкой или чаще мелкобугристой поверхностью. Опухоль совершенно четко отграничена от окружающей ткани, не имеет капсулы и окружена оттесненной легочной тканью. Располагаются гамартомы в толще

легкого -внутрилегочно или поверхностно -субплевр ал ьно. Они могут сдавливать по мере роста сосуды и бронхи легкого, но не прорастают их.

Располагаются гамартомы чаще в передних сегментах легких. Известны нередкие случаи гамртом в обоих легких и нескольких гамартом в одной или разных долях одного легкого. Растут медленно, а случаи быстрого роста представляют казуистику. Возможность их малигнизации крайне мала, наблюдения превращения гамартомы в злокачественную опухоль -гамартобластому -лишь единичны и недостаточно убедительны.

Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опу-холей этой локализации в 1-7,5% случаев. Заболевание возникает преимуще-ственно у мужчин, при этом одинаково часто может поражаться как правое, так и левое легкое. Обычно наблюдается периферическая локализация опухо-ли. Периферические фибромы иногда могут соединяться с легким узкой нож-кой. Фибромы, как правило, имеют небольшие размеры -2-3 см в диаметре, но могут достигать и гигантских размеров опухоли, занимающей почти поло-вину грудной полости. Убедительных фактических данных о возможности малигнизации фибром легких в литературе не приводится.

Макроскопически фиброма представляет собой плотный опухолевый узел белесоватого цвета с ровной гладкой поверхностью. При центральной локализации фибромы во время выполнения бронхоскопии эндобронхиальная поверхность опухоли имеет белесоватый или красноватый цвет вследствие гиперемии слизистой оболочки. На слизистой оболочке, покрывающей фиброму, иногда можно видеть изъязвления.

Опухоль имеет хорошо сформированную капсулу, четко отграничи-вающую ее от окружающих тканей. Консистенция опухоли плотноэластиче-ская. На разрезе ткань опухоли обычно сероватого цвета, отмечаются участки различной плотности, иногда встречаются очаги оссификации, кистозные по-лости.

Гистологически фиброма легкого состоит из переплетающихся пучков коллагеновых волокон, между которыми залегают соединительнотканные

клетки -фиброциты и фибробласты. В зависимости от соотношения клеточ-ных элементов и волокон различают плотные и мягкие фибромы. Иногда фибромы, наряду с соединительнотканными элементами, имеют в своем со-ставе и другие виды тканей -жировую, эпителиальную, костную, хрящевую, кровеносные и лимфатические сосуды. Отсюда и название опухолей при налинии в них жировой, эпителиальной или мышечной ткани -фибролипома, фиброаденома, фибромиома. Фибромы с большим количеством сосудов часто описывают под названием ангиофибром, фиброэндотелиом.

Папилома -опухоль, развивающаяся исключительно в бронхах, пре-имущественно в крупных. Другое название папиломы -фиброэпителиома. Встречается достаточно редко, в 0,8-1,2% от всех доброкачественных опухо-лей легких. В большинстве случаев папиломы бронхов сочетаются с папиломами трахеи и гортани. Опухоль всегда снаружи покрыта эпителием и растет экзофитно, т. е. в просвет бронха, нередко полностью обтурируя его. С течением времени папиломы могут озлокачествляться.

Макроскопически папилома представляет собой отграниченное образо-вание на ножке или широком основании с неровной дольчатой мелко-или крупнозернистой поверхностью, цветом -от розового до темно-красного. По внешнему виду папилома может напоминать "цветную капусту", "ягоды ма-лины" или "петушиный гребень". Консистенция ее, как правило, мягкоэла-стическая, реже -твердоэластическая.

Гистологическое строение папиломы всегда типично: соединительнот-канную строму опухоли покрывает цилиндрический или метаплазированныи многослойный эпителий. Соединительная ткань стромы опухоли может быть более плотной или рыхлой, поэтому различают твердые и мягкие папиломы.

Онкоцитома -эпителиальная опухоль, вероятнее всего возникающая из бронхиальных желез, в которых обнаруживаются специфические крупные светлые клетки с зозинофильной зернистостью цитоплазмы и небольшим темным ядром -онкоциты, составляющие основу новообразования. Онкоцитомы встречаются в слюнной и щитовидной железах, почках.

Первичная легочная локализация опухоли чрезвычайно редкое явление, в литературе описано около десяти подобных наблюдений.

Онкоцитомы легких выявляются у лиц молодого и среднего возраста, локализуются в стенке бронха, выступая в его просвет в виде полиповидного образования, иногда полностью обтурируя его и разрастаясь перибронхиаль-но в виде четко очерченного узла. Встречается также опухоль легкого перин ферической локализации. Онкоцитомы имеют тонкую капсулу, отделяющую их от окружающих тканей. Отличаются доброкачественным течением, однако

в литературе имеется описание случая злокачественной онкоцитомы легкого (A.L.Nielson, 1985).

Гистологическое строение новообразования весьма характерно. Оно состоит из крупных округлых или полигональных клеток с обильной светлой цитоплазмой, характеризующейся эозинофилией и равномерно распределенной мелкой зернистостью. Небольшие темные овально-круглые ядра расположены центрально или несколько эксцентрично. Клетки образуют солидные

структуры, разделенные узкими прослойками нежно-волокнистой стромы co значительным количеством тонкостенных сосудов капиллярного типа. Зернистость цитоплазмы обусловлена большим количеством в ней митохондрий,

часто гипертрофированных. Эта характерная черта онкоцитов точно выявля-ется на основании электронно-микроскопического исследования.

Сосудистые опухоли встречаются в 2,5-3,5% всех случаев доброкаче-ственных опухолей легких. М.И.Перельман и соавт. (1981) относят к доброкачественным опухолям легких гемангиоэндотелиому, гемангиоперицитому и капиллярную гемангиому. Кроме них в легких встречаются и другие сосудистые опухоли -кавернозная гемангиома, гломусная опухоль, опухоли из лимфатических сосудов -лимфангиомы. Все они могут иметь как центральную, так и периферическую локализацию.

Все сосудистые опухоли имеют округлую форму, плотную или плотно-эластическую консистенцию и соединительнотканную капсулу. Цвет поверх-ности варьирует от светло-розового до темно-красного. Размеры опухоли мо-гут быть различными -от нескольких миллиметров в диаметре до весьма зна-чительных (20 и более см). Сосудистые опухоли небольших размеров диаг-ностируются, как правило, при их локализации в крупных бронхах и развитии кровохарканья или легочного кровотечения (у одной из наших больных капиллярная гемангиома левого главного бронха величиной с "просяное зерно" послужила источником развития массивного легочного кровотечения).

Гемангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы, обладают быстрым, часто инфильтративным ростом, склонностью к злокачественному перерождению, с последующей бурной генерализацией опухолевого процесса. Многие авторы предлогают относить эти сосудистые опухоли к условно доброкачественным. В отличии от них, капиллярная и кавернозная гемангиомы не склонны к малигнизации, характеризуются отграниченным ростом, увеличиваются медленно.

Г е м а н г и о э н д о т е л и о м ы чаще всего наблюдаются в детском и молодом возрасте, располагаются в виде одиночного узла в глубоких отделах легочной паренхимы. Микроскопически опухоль состоит из солидных скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены нежными арги-рофильными волокнами. Количество оформленных капилляров незначительно и их можно видеть лишь в некоторых участках. Злокачественная гемангио-эндотелиома отличается наличием большого количества атипичных, беспорядочно анастомозирующих сосудов, просвет которых выстлан слоями атипичных эндотелиальных клеток. Разрастание их суживает или полностью закупоривает просвет сосудов. Между слоями эндотелиальных клеток обаруживают-ся соединительнотканные волокна, гигантские многоядерные клетки.

Г е м а н г и о п е р и ц и т о м ы могут возникать в любом возрасте, но чаще бывают у детей. Локализуются они преимиущественно поверхностно, субплеврально, нередко бывают множественными и одновременно могут об-наруживаться в диафрагме, сальнике, кишечнике, матке. Опухоль характери-зуется тем, что в ней наряду с образованием большого количества широких капилляров или синусоидов происходит пролиферация периваскулярных кле-гок -перицитов. Они имеют сходство с соединительнотканными, мышечны-ми, нервными клетками и в виде широких муфт и клубков окружают сосуды. При малигнизации наблюдается полиморфизм клеток с преобладанием среди них веретенообразных форм, обилие фигур деления, врастание в просвет опу-холевых капилляров.

К а п и л л я р н ы е г е м а н г и о м ы по гистогенезу относят к дизон-тогенетическим образованиям, однако в силу их отграниченного и медленного роста диагностироваться они могут в любом возрасте. Микроскопически основную массу опухоли составляют сосуды капиллярного типа, располагающиеся в многоклеточной или фиброзной строме. Сосудистые просветы то очень узкие, то широкие. Встречаются участки кавернозного строения, очаги склероза. Внутреннюю поверхность капилляров эндотелиальные клетки выстилают в один или несколько слоев.

К а в е р н о з н ы е г е м а н г и о м ы как и капиллярные отличаются доброкачественным течением, не рецидивируют, не метастазируют. В отли-чие от капиллярных гемангиом опухоль состоит из сосудистых полостей типа синусоидов, различной величины и формы, сообщающихся друг с другом. Микроскопически полости выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками различной толщины. Сосудистые образования, напоминающие по строению кавернозную гемангиому, в образовании которой принимают участие артериальные и венозные сосуды, описывают как пороки развития сосудов легких -артерио-венозные аневризмы.

Г л о м у с н а я о п у х о л ь (гломангиома, гломусная ангиома) разви -вается из артериовенозных анастомозов гломусного типа. Первое сообщение гломусной опухоли принадлежит W.Wood, который в 1812 году описал своеобразные подкожные образования ("бугорки"), отличающиеся выражен-ной болезненностью. Позднее, в 1920 году невропатолог J.Barre и в 1924 году морфолог P.Masson подробно изучили гистологическое строение и клиническую картину новообразования, которое впоследствии по имени этих авторов получила свое название -опухоль Барре-Массона. В легих она встречается крайне редко и описывается лишь в виде единичных наблюдений. Опухоль, как правило, доброкачественная. Обычно опухоль представляет собой четко отграниченный капсулой мелкий узелок или узел диаметром до нескольких сантиметров, от мягкой до плотной консистенции, на разрезе розоватого или серовато-белого цвета. Гистологически представлена в основном узкими кро-веносными сосудами и разрастающимися между ними диффузно или в виде периваскулярных муфт мономорфных клеток эпителиоидного типа, напоми-нающих гломусные клетки, входящие в состав кожных гемогломусов, глав-ным образом эпителиоидного эндотелиального утолщения (канала Суке-Гойера). Наряду с сосудами в состав опухоли могут входить и пучки мышеч-ных волокон, а также многочисленные нервные стволики.

Л и м ф а н г и о м а -опухоль из лимфатических сосудов, наблюдается чаще у детей как врожденный порок развития, но может встречаться в любом возрасте, без различия пола. Первичная легочная локализация лимфангиомы крайне редка. Выделяют кистозную, кавернозную и капиллярную формы опухоли. Могут встречаться лимфангиомы и смешанного строения. При кистоз-ной форме (гигроме) тонкостенная киста содержит прозрачную или желтоватую жидкость. При наличии примеси крови говорят о гемолимфангиоме. Стенка кисты построена из волокнистой соединительной ткани с включением пучков гладкой мускулатуры и лимфоцитарных инфильтратов, а иногда и лимфоцитарных фолликулов; изнутри выстлана уплощенным эндотелием. Кавернозная лимфангиома состоит из множества

кавернозных и щелевидных полостей разделенных перегородками, а капиллярная представлена многочисленными лимфатическими щелями и мелкими сосудами, заложенными в соединительнотканной строме. Характерным признаком лимфангиомы является наличие скоплений лимфоидной ткани с образованием лимфатических фолликулов, которые располагаются в перегородках между полостями. Опухоль характеризуется доброкачественным течением. Лимфангиому следует отличать от лимфангиоэктазий и диффузного лимфангиомиоматоза легких.

Неврогенные опухоли могут развиваться из клеток оболочек нервов (невриномы, нейрофибромы), из клеток симпатической нервной системы (ганглионевромы), из нехромаффинных параганглиев (хемодектомы и фео-хромоцитомы). Из доброкачественных неврогенных опухолей в легких пре-имущественно наблюдаются невриномы и нейрофибромы, значительно реже

-хемодектомы.

В целом неврогенные опухоли выявляются в легких редко, составляя около 2% от всех случаев доброкачественных новообразований. Могут встре-чаться в любом возрасте, одинаково часто как в правом, так и в левом легком. Все неврогенные опухоли в подавляющем большинстве случаев имеют периферическое расположение. Иногда они соединяются с легким ножкой. Центральные опухоли с эндобронхиальной локализацией представляют большую редкость. Невриномы и нейрофибромы иногда наблюдаются одновременно в обоих легких. Множественные нейрофибромы легких могут быть проявлением нейрофиброматоза -болезни Реклингаузена.

Растут неврогенные опухоли обычно медленно, в редких случаях достигая больших размеров. Макроскопически они представляют собой округлые плотные узлы с выраженной капсулой, на разрезе имеют серовато-желтый цвет. Вопрос о возможности озлокачествления неврогенных опухолей весьма спорен. Наряду с существующим мнением о сугубо доброкачественном течении заболевания, ряд авторов приводят наблюдения малигнизации неврогенных опухолей легких. Более того, А.А.Вишневский и

соавт. (1979) предлагают считать невриномы потенциально злокачественными новообразованиями.

Н е в р и н о м ы -доброкачественные опухоли, связанные со шваннов-ской оболочкой нервов, образуются по ходу нервных стволов. Микроскопи-чески опухоль представлена переплетающимися пучками или тяжами клеток (леммоцитов) с нечеткими границами слабо базофильной цитоплазмы и овальными или вытянутыми ядрами. Они заключены в нежнопетлистую сеть аргирофильных волокон с небольшой примесью коллагеновых. Клеточно-волокнистые пучки чаще располагаются беспорядочно. Классическая картина невриномы с "палисадами" (сетчатые переплетения, содержащие в петлях аморфную слизистого вида массу) встречается редко.

Н е й р о ф и б р о м ы -доброкачественные опухоли из элементов эндо-и периневрия, который по мнению многих авторов, гистогенетически относится к нейроэктодерме. В образовании опухоли принимают участие и шван-новские элементы. Иногда они в толще узла образуют четко отграниченные территории, имеющие строение невриномы. Микроскопически опухоль представлена волнообразно или лентовидно расположенными пучками плотно или рыхло лежащих волокон, между которыми имеется большое количество вытянутых клеток с нечеткими границами, овальными или вытянутыми бледно окрашивающимися ядрами. Встречаются поля фиброза. Количество последних нарастает пропорционально длительности существования опухоли.

Х е м о д е к т о м ы или нехромаффинные (т.е. гормонально неактив-ные) параганглиомы -доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток хеморецепторов или хеморецепторных телец. В легких встречаются чрезвы-чайно редко -в литературе имеются лишь единичные описания наблюдений хемодектом легких. Впервые опубликовал наблюдение внутрилегочной хемо-дектомы в 1958 году A.Heppleston. Микроскопически опухоль представляет собой железистые дольки, крупные полигональные клетки которых содержат ацидофильную протоплазму с нежными зернышками.

Между дольками имеются соединительнотканные перегородки, в которых проходят многочисленные сосуды.

Липома -доброкачественная опухоль из жировой ткани. В легких встречается достаточно редко. Впервые липому бронха описал в 1854 году Рокитанский, обнаруживший ее во время вскрытия трупа. Преимущественно липомы развиваются в крупных бронхах (главных, долевых), стенка которых содержит выявляемую при микроскопическом исследовании жировую ткань, однако могут встречаться и в более дистальных отделах бронхиального дерева. Мы оперировали больного с липомой сегментарного бронха верхней доли правого легкого. Липомы легких могут иметь и периферическую локализацию. Описания таких наблюдений в литературе единичны.

Липомы легких неколько чаще встречаются у мужчин, возраст и лока-лизация их не характерны. При эндобронхиальном расположении опухоли клинические проявления заболевания нарастают по мере нарушения дренаж-ной функции пораженных отделов легкого с характерными для этого симпто-мами. Выявление периферической липомы легкого, как правило, бывает слу-чайной рентгенологической находкой. Увеличивается опухоль медленно, малигнизация для нее не характерна.

Макроскопически липомы имеют округлую или дольчатую форму, плотноэластическую консистенцию, четко выраженную капсулу. На разрезе они желтоватого цвета, дольчатого строения. Характерна бронхоскопическая картина эндобронхиальной липомы -гладкостенное образование округлой формы, бледно-желтого цвета. При микроскопическом исследовании липома состоит из зрелых жировых клеток, с соединительнотканными перегородка-ми, разделяющими островки жировой ткани.

Лейомиома -редкая доброкачественная опухоль легких, развивающая-ся из гладких мышечных волокон бронхиальной стенки или кровеносных со-судов. Чаще встречается у женщин. Может иметь как центральную, так и пе-риферическую локализацию. Центральные опухоли имеют вид полипа на ножке или широком основании, иногда наблюдается и перибронхиальный

рост. Периферические лейомиомы могут быть в виде множественных узлов. Растут опухоли медленно, иногда достигая значительных размеров. В литера-туре описаны случаи озлокачествления лейомиомы.

Лейомиомы имеют мягкую консистенцию, окружены хорошо выраженной капсулой. На разрезе опухоль обычно имеет розовый цвет, зернистость и спиралеобразную волокнистость. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки идущие в различных направлениях и переплетающиеся между собой. Клетки окружены аргирофильными волокнами. Иногда в клетках опухоли наблюдается выраженная зернистость цитоплазмы, что делает ее сходной с зернисто-клеточной миобластомой (опухолью Абрикосова). В соединительнотканной строме лейомиомы выявляются псевдожелезистые структуры и кистевидные образования, выстланные эпителием. Кровеносных сосудов небольшое количество.

Тератома -образование дизэмбрионального происхождения, обычно состоящее из нескольких типов тканей, являющихся производными различ-ных зародышевых листков (энтодермы, мезодермы и эктодермы). Может быть в виде кисты или плотной опухоли. Имеет много синонимов -дермоид, дермоидная киста, сложная опухоль, эмбриома и др. В легких встречается от-носительно редко -около 1,5-2,5% от всех случаев доброкачественных ново-образований. Выявляется преимущественно в молодом возрасте, хотя в лите-ратуре описаны наблюдения тератом у лиц пожилого и даже старческого воз-раста. Растет тератома медленно, при наличии кисты вследствие вторичного инфицирования может развиться ее нагноение. Возможно озлокачествление опухоли. Малигнизированная тератома (тератобластома) обладает инвазив-ным ростом, прорастает париетальную плевру, соседние органы.

Располагаются тератомы всегда периферически, часто наблюдается по-ражение верхней доли левого легкого. Опухоль имеет округлую форму, буг-ристую поверхность, плотную или плотноэластическую консистенцию.

Четко выражена капсула. Размер образования обычно 5-6 см, но может достигать 15-18 см в поперечнике и более.

Стенка кисты состоит из соединительной ткани, выстланной изнутри однослойным или многослойным эпителием. Дермоидная киста может быть одно-или многокамерной, в полости обычно содержатся желтые или корич-неватые жироподобные массы, волосы, зубы, кости, хрящ, потовые и сальные железы. Плотная тератома может содержать и органоидные образования, в частности слюнные железы. При прорыве в бронх или в плевральную полость нагновшейся кисты развивается клиническая картина абсцесса легкого, эмпиемы плевры. После прорыва в бронх в мокроте, отделяемой с кашлем, могут быть обнаружены волосы, кости, сальные массы.

Опухолеподобные поражения -большая группа неопухолевых или сомнительных опухолевых поражений, представляющих для хирургов практический интерес вследствие их сходства с истинными новообразованиями легких и необходимости в ряде случаев выполнения больным оперативного лечения. Гистологическая классификация ВОЗ включает в эту группу отграниченные поражения легких возникающие при ряде воспалительных, лимфо-пролиферативных, диссеминированных процессов, пневмомикозах, паразитарных и других заболеваниях.

Из всех опухолеподобных поражений наиболее сходными с доброкаче-ственными опухолями легких по клиническим проявлениям, течению заболе-вания, применяемым методам диагностики и лечения являются воспалитель-ные псевдоопухоли и склерозирующая гемангиома.

В о с п а л и т е л ь н ы е п с е в д о о п у х о л и -это опухолевидные образования неизвестной этиологии, описываемые в литературе под названиями плазмоклеточная гранулема, гистиоцитома, ксантома, ксантогранулема и др. Возникают, как правило, в очагах длительно существующего воспалительного процесса. Встречаются редко, чаще у женщин, чем у мужчин, в любом возрасте. Локализуются обычно в периферических отделах легких, реже в прикорневой области, иногда

достигают значительных размеров. Часто протекают бессимптомно, а при наличии симптомов, как правило, они не отличаются какой-либо специфичностью. Рентгенологически выявляется четко отграниченное округлое затемнение. Значительно реже псевдоопухоль бывает расположена в бронхе. Диагноз обычно ставится при гистологическом исследовании биоптата.

Гистологическая картина воспалительных псевдоопухолей характеризуется разрастанием различных элементов соединительной ткани с диффузной или очаговой инфильтрацией плазматическими клетками и разнообразным соотношением лимфоцитов, гистиоцитов, лаброцитов. Для гистиоцитом и ксантом характерно наличие значительного количества гистиоцитов, которые согласно современным представлениям возникают в костном мозгу из особых клеток -предшественников. Последние, попадая в кровь, превращаются в моноциты. Из крови они проникают в ткани, где и становятся гистиоцитами. В особых функциональных условиях эти клетки превращаются в макрофаги. Обилие сосудов, гистиоцитарных и фибробластоподобных клеток, а также гигантских клеток Тутона, находящихся в различных количественных взаимоотношениях и разном функциональном состоянии и обусловливает микроскопическую картину гистиоцитом и ксантом.

Гистиоцитома состоит преимущественно из гистиоцитов, фибробластов и многочисленных сосудов. Встречаются гигантские клетки Тутона.

Ксантома -понятие собирательное, включающее в себя группу соеди-нительнотканных, реже эпителиальных образований, клетки которых содер-жат холестеринэстеры, нейтральные жиры, железосодержащий пигмент, что придает им желтовато-бурый цвет. Микроскопически состоят из заполненых жиром гистиоцитов, клеток воспаления и коллагеновых волокон.

Плазмоцитарная гранулема является наиболее обычной разновидностью воспалительной псевдоопухоли. Развитие ее связывают с

иммунными нарушениями, расстройствами белкового обмена. Микроскопически образование представлено разрастанием фиброзной ткани с инфильтрацией типичными плазматическими клетками, часто с отложением амилоида. Могут встречаться очаги некроза, обызвествления и оссификации, наличие полостей. Плазмоци-тарную гранулему следует дифференцировать от первичной легочной плаз-моцитомы, отличающуюся инфильтративным ростом и склнностью к генерализации процесса.

С к л е р о з и р у ю щ а я г е м а н г и о м а -редкое опухолевидное об-разование, встречающееся в возрасте 20-60 лет, у женщин чаще, чем у муж-чин, в соотношении 2:1. Название "склерозирующая гемангиома" было пред-ложено A.A.Liebow и D.S.Hubbel (1956), которые полагали, что в основе ее морфогенеза лежит первичная сосудистая пролиферация. Однако в настоящее время общепризнано, что традиционное название не соответствует сущности процесса. Единых взглядов на гистогенез склерозирующей гемангиомы нет. Высказываются мнения о том, что она является гамартомой, эпителиоидной формой мезотелиомы легкого, развивается из легочного эпителия и др.

Опухоль, как правило, располагается в периферических участках легкого, выступая иногда над поверхностью легкого или в междолевой щели. Может иметь "ножку", связывающую ее с поверхностью легкого. Очень редко вовлекает стенку бронхов. Чаще локализуется в правом легком. Макроскопически представляет из себя плотный или очень плотный узел диаметром 2-4 см, на разрезе серовато-или розовато-белого, иногда темно-красного цвета, часто с участками кровоизлияний.

Гистологическая картина склерозирующей гемангиомы на ранних ста-диях ее развития обычно бывает представлена разрастанием недифференци-рованных мезенхимных клеток межальвеолярных перегородок в виде сосоч-ковых выступов, покрытых кубическим альвеолярным эпителием. В них со-держаться капилляры и сосуды синусоидного типа. Позднее развивается фиб-роз сосочковых структур с увеличением их в размерах, сдавлением капилля-

ров и атрофией покрывающего эпителия. Коллагеновые волокна могут под-вергаться гиалинозу. Иногда встречается ангиоматоз, часто сопровождаю-щийся кровоизлияниями, рассеянные лимфоциты и плазматические клетки, кристаллы холестерина. Могут наблюдаться очаги некроза и обызвествления. Клиника и диагностика. Доброкачественные опухоли легких наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего их распо-знают у лиц молодого возраста до 30-35 лет. Симтомы доброкачественных опухолей многообразны. Они зависят от расположения опухоли, направлен-ности ее роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, наличия ос-

ложнений.

К осложнениям течения доброкачественных опухолей легких относятся: ателектаз, пневмофиброз, бронхоэктазы, абсцедирующая пневмония, кровотечения, компрессионный синдром, малигнизация опухоли, метастазирова-ние.

Доброкачественные опухоли легких довольно долго могут не иметь ни каких клинических проявлений заболевания. Особенно это характерно для периферических опухолей. Поэтому в соответствии с особенностями клини-ческого течения выделяют несколько стадий: I стадия -бессимптомного тече-ния, II стадия -с начальными и III -с выраженными клиническими проявле-ниями.

При центральных опухолях скорость и тяжесть развития клинических проявлений заболевания и осложнений во-многом определяются степенью нарушения бронхиальной проходимости. По Джексону различают 3 степени нарушения бронхиальной проходимости: I -частичный бронхостеноз, II -клапанный или вентильный бронхостеноз и III -окклюзия бронха. В соответ-ствии с тремя степенями нарушения бронхиальной проходимости выделяют и три клинических периода течения заболевания.

Первый клинический период соответствует частичному бронхостенозу, когда просвет бронха еще существенно не сужен. Протекает он чаще всего бессимптомно. Больные иногда отмечают кашель, появление небольшого ко-

личества мокроты, редко бывает кровохарканье. Общее состояние остается хорошим. Рентгенологическая картина чаще оказывается нормальной. Лишь иногда имеются признаки гиповентиляции участка легкого. Сама внутри-бронхиальная опухоль может быть выявлена при линейной томографии, бронхографии, КТ.

Второй клинический период связан с возникновением так называемого клапанного или вентильного стеноза бронха. Он возникает когда опухоль за-нимает уже большую часть просвета бронха, но эластичность его стенок еще сохраняется. При клапанном стенозе происходит частичное открытие просве-та бронха на высоте вдоха и его закрытие опухолью во время выдоха. В уча-стке легкого, вентилируемого пораженным бронхом возникает экспираторная эмфизема. В этот период может происходить и полная обтурация бронха за счет отека слизистой оболочки, мокроты крови. При этом в легочной ткани, расположенной к периферии от опухоли, возникают нарушения вентиляции и воспалительные явления. Клинические симптомы второго периода уже отчетливо выражены: повышается температура тела, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, одышка, может быть кровохарканье, появляются боли в груди, слабость, утомляемость.

При рентгенологическом исследовании в зависимости от локализации и размеров опухоли, степени проходимости бронха выявляются нарушения вентиляции и воспалительные изменения в сегменте, нескольких сегментах, доле легкого или во всем легком. Явления гиповентиляции и даже ателектаза участка легкого, в этот период, могут сменяться картиной развития его эмфиземы и наоборот. Предполагаемый диагноз как и в первом периоде может быть уточнен при линейной томографии, бронхографии, КТ.

В целом второй период характеризуется перемежающимся течением болезни. Под влиянием лечения отек и воспалительные явления в области опухоли уменьшаются, вентиляция легкого восстанавливается и симптомы заболевания на некоторый период могут изчезать.

Третий клинический период и его клинические проявления связаны с полной и стойкой обтурацией бронха опухолью, с развитием легочного нагноения в зоне ателектаза, необратимых изменений в легочной ткани и ее гибелью. Тяжесть клинической картины во многом зависит от калибра обтурин рованного бронха и объема пораженной легочной ткани. Характерными являются длительные повышения температуры тела, боль в груди, одышка, иногда удушье, слабость, повышенная потливость, общее недомогание. Возникает кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью кроч ви. При некоторых видах опухолей может развиться легочное кровотечение.

В этот период рентгенологически определяется частичный или полный ателектаз легкого, доли, сегмента с возможным наличием воспалительных! гнойно-деструктивных изменений, бронхоэктазий. При линейной томографии обнаруживается "культя бронха". Наиболее точная оценка самой внутриброн-хиальнои опухоли и состояния легочной ткани возможна по данным компьютерной томографии.

В пестрой нехарактерной картине физикальных симптомов при цен-тральных опухолях легких доминируют сухие и влажные хрипы, ослабление или полное отсутствие дыхательных щумов, локальное притупление перку-торного звука. У больных с длительной обтурацией главного бронха выявля-ются асимметрия грудной клетки, сужение межреберных промежутков, уг-лубление надключичной и подключичной ямок, отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхательных движений.

Выраженность и скорость развития нарушений бронхиальной проходимости зависит от интенсивности и характера роста опухоли. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симптоматика развивается медленно, полная обтурация бронха наступает редко.

Периферические доброкачественные опухоли легких в первом, бессим-птомном периоде ничем себя не проявляют. Во втором и третьем, т.е. в пери-од начальных и период выраженных клинических проявлений симптоматика

и клиника периферических доброкачественных опухолей определяется раз-мерами опухоли, глубиной ее положения в легочной ткани и взаимоотноше-ниями с прилежащими бронхами, сосудами, органами. Опухоль больших раз-меров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого

-боли в области сердца. В случае, если опухоль вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье или легочное кровотечение. При сдавлении крупного бронха возникает так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в этом случае обусловлена явлениями нарушения бронхиальной проходимости крупного бронха и сходна с клинической картиной центральной опухоли.

Рис. 166

 

Выявляются* периферические доброкачественные опухоли легких, как правило, без труда путем обычной рентгенографии, флюорографии, рентгеноскопии. При этом они отображаются в виде округлых теней различной величины с четкими, но не совсем ровными контурами (рис. 166). Структура их чаще однородная, но могут быть плотные включения: глыбчатые обызвествления, характерные для гамартом, костные фрагменты в тератомах. Детальная оценка структуры доброкачественных опухолей возможна по данным КТ. Этот метод позволяет достоверно устанавливать помимо плотных включений наличие жира, свойственное липомам, гамартомам, фибромам, и жидкость -в сосудистых опухолях, дермоидных кистах. Компьютерная томография с использованием методики контрастного болюсного усиления позволяет также по степени денситометрических показателей патологических образований достаточно надежно проводить дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей с периферическим раком и метастазами, туберкуломами, сосудистыми опухолями.

Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики центральных опухолей. При ее выполнении проводится биопсия опухоли, позволяющая


 

image

* раздел написан Б.И.Ищенко

поставить точный морфологический диагноз. Получение материала для цито-логического и гистологического исследований возможно и при перифериче-ских новообразованиях легких. Для этих целей выполняется трансторакальная аспирационная или пункционная биопсия, трансбронхиальная глубокая катетеризация. Биопсии проводятся под рентгенологическим контролем.

Своеобразной клинической картиной, так называемым "карциноидным синдромом", в ряде случаев может сопровождаться течение карциноидов легких. Характерными свойствами этих опухолей являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбок-силированием и выработкой биологически активных производных (адрена-лин, серотонин, мелатонин и др.), а также полипептидных гормонов. Система неироэндокринных клеток рассеянных по всему организму человека, названа APUD-системой -по первым буквам английских слов Amin Precursore Uptake and Decarboxylation. Клетки APUD-системы встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-кишечном тракте, бронхах и др. Секреция опухолью гормонов и других биологически активных веществ может вызывать так называемый карциноидный синдром.

Клиническая картина карциноидного синдрома характеризуется перио-дически возникающим ощущением жара в голове, шее и верхних конечно-стях, поносом, приступами бронхоспазма, дерматозом, психическими рас-стройствами. У женщин при аденомах бронха в период гормональных изме-нений связанных с овариально-менструальными циклами, может наблюдаться кровохарканье. Содержание серотонина в крови и его основного метаболита в моче -5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК)-при карциноидном синдроме возрастает в десятки раз. Карциноидный синдром встречается при кар-циноидах бронхов не часто, всего в 2-4% случаев, что в 4-5 раз реже, чем при карциноидных опухолях пищеварительного тракта. При озлокачествлении аденомы карциноидного типа, частота развития и

выраженность клинического проявления карциноидного синдрома существенно возрастает.

Хирургическое лечение. Лечение доброкачественных опухолей легких хирургическое. Операцию следует производить возможно раньше, так как это позволяет избежать развития вторичных необратимых изменений в легких, предупредить возможность малигнизации и осуществить удаление опухоли в максимально экономном варианте. Выжидательная тактика может быть оправдана при периферических опухолях у больных пожилого и старческого возраста с низкими функциональными резервами организма, при отсутствии осложнений течения заболевания и клинико-рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии злокачественного роста.

При центральной локализации доброкачественных опухолей, которые имеют узкое основание и отсутствии необратимых морфологических измене-ний легочной паренхимы, вентилируемой пораженным бронхом, возможно их эндоскопическое удаление. Для этой цели используются электрохирургические инструменты, лазерное излучение, ультразвук и сверхнизкие температуры. При эндоскопических операциях на трахее и бронхах большинство авторов отдает предпочтение электрохирургическому методу и АИГ-лазеру (инфракрасное излучение лазера на алюмо-нитриевом гранате с неодимом).

По мнению М.А.Русакова и соавт. (1990) оптимальным методом эндо-скопического удаления опухоли на узком основании эвляется электрорезек-ция с помощью полипэктомической петли. Однако эндоскопическое вмеша-тельство не всегда бывает радикально и небезопасно из-за возможного крово-течения. После подобных операций больные требуют длительного наблюде-ния с повторным эндоскопическим обследованием зоны отсеченной опухоли, морфологическим контролем места расположения ее основания.

При наличии широкого основания центральной опухоли бронха могут быть применены лазерные эндоскопические вмешательства в качестве перво-

го этапа хирургического лечения при подготовке к открытым операциям с целью уменьшения воспалительных изменений в бронхах либо у функционально неоперабельных больных как самостоятельный метод с паллиативной целью. Лишь в особо благоприятных условиях они могут быть радикальными.

Идеальной операцией при центральном расположении доброкачествен-ной опухоли является резекция опухоли без удаления легочной ткани. При узком основании опухоли это возможно осуществить методом бронхотомии. При необходимости выполняют окончатую или клиновидную резекцию уча-стка стенки бронха в месте расположения основания опухоли и ушивают бронх.

При обширных поражениях стенки бронха выполняют реконструктивно-пластические операции на бронхах -циркулярную резекцию участка пораженного бронха с наложением межбронхиального анастомоза. Такие операции сохраняют легочную ткань, являются сберегательными, щадящими и вполне радикальными. В случаях поздней диагностики и развитии необратимых патологических изменений в легочной ткане опухоль нужно удалять не только с участком пораженного бронха, но и с легочной тканью. С этой целью выполняют лобэктомию (билобэктомию), циркулярную резекцию бронха с удалением одной-двух долей легкого и наложением анастомоза. Использование в подобных ситуациях пластики бронхов позволяет сохранить здоровую часть легкого. У больных с необратимыми изменениями всего легкого единственно возможной операцией является пневмонэктомия.

К операциям при периферических опухолях относятся энуклеация опу-холи, клиновидная резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия.

Окончательное решение вопроса об объеме оперативного вмешательства должно осуществляться только после морфологической верификации диагноза. Осмотр и пальпация опухоли, производимые даже во время торакотомии, не являются надежной гарантией доброкачественного

характера новообразования. Если диагноз доброкачественного новообразования установлен в результате морфологического исследования биоптатов (до-или интраоперационного), целесообразно выполнить срочное гистологическое исследование всей удаленной опухоли. Особенно это важно при так называемых потенциально злокачественных опухолях: карциноиде, цилиндроме, гемангиоэндоте-лиоме, гемангиоперицитоме. При наличии морфологического подтверждения малигнизации опухоли оперативные вмешательства выполняются как при раке легкого.

Хирургические вмешательства при высокодифференцированном и умеренно дифференцированном карциноиде с одной стороны должны выпол-няться с соблюдениями всех принципов онкологического радикализма, с дру-гой стороны возможно и проведение различных органосохраняющих опера-ций. Так, наряду с целесообразностью выполнения медиастинальной лимфа-денэктомии, при наличии показаний возможно выполнение бронхопластиче-ских операций. В отличии от рака легкого при карциноиде достаточно вы-полнить пересечение бронха на расстоянии 5 мм от границы видимого роста опухоли.

Показатели послеоперационной летальности зависят от характера и объема оперативного вмешательства, осложнений течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний. Однако, в целом они существенно ниже, чем при раке легкого. Так, по данным А.Х.Трахтенберга и В.И.Чиссова (2000) эти показатели отличаются в 5 раз. По сводным данным ряда авторов послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,8 -1,9 %.

Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей легких хорошие. Рецидивы после радикально выполненных опера-ций встречаются редко. Пятилетняя выживаемость больных, оперированных по поводу карциноидов легких в целом составляет 80 -95% (Перельман М.И. и др., 1981; Weissberg D., 1995). С учетом гистологической структуры опухо-ли показатели пятилетней выживаемости при высокодифференцированном карциноиде -100%, при умеренно дифференцированном карциноиде -90,0%,

при низкодифференцированном -37,9% (Трахтенберг А.Х.. Чиссов В.И., 2000).

 

 

 

////////////////////////////