Клинико-психолого-педагогическое изучение учащихся вспомогательных классов школ для слабослышащих детей (М.С. Певзнер)

 

  Главная      Учебники - Разные    

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинико-психолого-педагогическое изучение учащихся вспомогательных классов школ для слабослышащих детей (М.С. Певзнер)

«Дефектология», №3, 1979


М.С. Певзнер, Г.П. Бертынь, Н.Ю. Донская

Институт дефектологии АПН СССР


За последнее время возникла практическая необходимость изучения сложных форм дефекта, при которых сочетается олигофрения и снижение слуха. Дети с подобными нарушениями не справляются с существующей программой специальной школы для слабослышащих. Однако до настоящего времени такие дети не были обследованы ни клинически, ни психолого- педагогически.

Объектом настоящего исследования послужили учащиеся одной из специальных школ для слабослышащих детей. В этой школе были созданы оптимальные УСЛОВИЯ ДЛЯ обучения детей со сложной структурой дефекта. Отбор осуществлялся медико-педагогической комиссией. Экспериментальное обучение проводилось в течение пяти лет по специально разработанной программе [2, 3]. Наше обследование было направлено на уточнение диагноза, на изучение особенностей структуры дефекта и этиопатогенеза.

Большие затруднения вызывала диагностика состояний — выявление своеобразия структуры дефекта при сочетании нарушения слуха с интеллектуальной недостаточностью, т. е. дифференциально- диагностическое отграничение вторичного специфического недоразвития интеллекта при снижении слуха с раннего возраста от первичной интеллектуальной недостаточности по типу олигофрении при тугоухости.

Особое значение в диагностике интеллектуального дефекта имели патопсихологические данные: уровень развития познавательной деятельности и речи, работоспособность, особенности эмоционально-волевой

сферы и личности в целом. При диагнозе «олигофрения» учитывались данные анамнеза и генеалогии, соматического и неврологического обследований, особенности моторной сферы, характеристика динамики развития.

Настоящее обследование посвящено анализу данных комплексного безотборного обследования всех 24 учащихся трёх экспериментальных классов. Возраст обследованных — 8—15 лет. Выявлено соотношение по полу — 11 девочек и 13 мальчиков (1 : 1,18), что соответствует соотношению полов в популяции глухих (Г. В. Соболева, 1931; хроника ВОЗ, 1970; F. Fraser, 1976, и др.) и значительно отличается от такового в общей популяции (А. А. Кострова, 1973). У всех детей констатирована тугоухость разной степени выраженности.

В процессе экспериментально-психологического обследования характерными свойствами детей этой выборки были крайняя медлительность, инертность, трудность переключения с одного задания на другое, вялость, безынициативность, неумение использовать оказываемую им помощь. Затруднения проявлялись при решении любых задач, направленных на выявление особенностей наглядно-образного и наглядно- действенного мышления. Характер затруднений был обусловлен не только снижением слуха, но и первичной интеллектуальной недостаточностью.

У 19 детей выявлена олигофрения в степени дебильности, у троих — выраженная задержка психического развития (ЗПР) на органическом фоне, у двоих — снижение интеллекта при эпилепсии.

По литературным данным известно, что и олигофрения, и нарушение слуха могут быть обусловлены как наследственными, так и экзогенными факторами (см. [10—12, 14, 15]).

В нашем обследовании в шести семьях нарушение слуха было отмечено в первом поколении, в четырёх семьях секундарные случаи нарушения слуха отмечены по боковым линиям. Заслуживает определенного внимания факт сочетания семейного отягощения по нарушению слуха и

олигофрении в семи семьях. В пяти семьях в нескольких поколениях выявлено отягощение только по олигофрении. В двух наблюдениях генеалогические данные отсутствовали, так как дети с раннего возраста воспитывались в детских домах.

Многие авторы указывали на повышение частоты кровнородственных браков (КРБ) в популяции глухих [13]. В трёх наблюдениях мы располагали данными, позволяющими предположить КРБ у слышащих родителей. В двух из этих семей спорадически встречались лица либо с нарушением слуха, либо с олигофренией, в одной семье — только с нарушением слуха.

По анамнестическим данным, в четырёх наблюдениях выявлена выраженная форма гемолитической болезни новорождённых (ГБН), обусловленная несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору. Из них в трёх наблюдениях отсутствовали как наследственная отягощенность, так и экзогении в анамнезе. У одного обследуемого в этой же школе в 1-м отделении учится старшая сестра, в семье отмечено отягощение в нескольких поколениях как по нарушению слуха, так и по олигофрении, что не позволяет считать ГБН монопричиной страдания двух детей в этой семье.

По анамнестическим данным выявлено, что в 15 наблюдениях беременность была доношена, средний вес ребёнка при рождении — 3700,0 г; в 9 беременность была недоношена на два месяца, средний вес при рождении — 1800,0 г.

Ряд авторов подчеркивает влияние ототоксических препаратов, применяемых при различных ранних заболеваниях ребёнка, на выявляемое у него медленно прогрессирующее снижение слуха. При анализе нашего материала обнаружено, что в 16 наблюдениях дети перенесли перинатально, либо вскоре после рождения, либо в течение первого года жизни, тяжёлые заболевания, такие, как сепсис, менингоэнцефалит, двусторонняя пневмония и т. д., и получали лечение массивными дозами антибиотиков. Следует отметить, что в 9 наблюдениях из 16 это были недоношенные дети из

наследственно отягощенных и по слуху, и по олигофрении семей. Наши данные подтверждают мнение многих исследователей о том, что применение с лечебной целью ототоксических препаратов способствует проявлению наследственной отягощенности.

При анализе полученного клинического материала выявился полиморфизм как в отношении степени снижения слуха, уровня интеллектуального развития, особенностей патопсихологических проявлений, так и разных форм по качественному своеобразию структуры дефекта. 19 детей были диагностированы как олигофрены в степени дебильности. В обследованных нами случаях речь шла именно о первичном интеллектуальном дефекте по типу олигофрении, что подтверждалось недоразвитием познавательной деятельности по всем параметрам и в особенности мышления с характерными для олигофрении чертами — замедленностью, инертностью, плохой переключаемостыо, неумением использовать помощь, трудностями переноса типа решения даже на аналогичные задания, выраженными затруднениями при счёте, при решении примеров и особенно задач. Особенности клинической картины в шести случаях позволили отнести их к первой неосложнённой форме олигофрении (М. С. Певзнер, 1959). Как известно, в популяции олигофренов именно эта форма наиболее благоприятна как в отношении развития мышления, так и в отношении более полной социальной адаптации по сравнению с осложненными формами олигофрении. Для обследованных детей была характерна выраженная инертность психических процессов при относительной сохранности работоспособности и личности в целом (направленность на выполнение задания, заинтересованность, дисциплинированность, адекватность в поведении). Более грубый интеллектуальный дефект у них складывался в силу того, что на первичную интеллектуальную недостаточность наслаивался ряд вторичных изменений мышления, обусловленных нарушением слуха, которое, в свою очередь, приводило к недоразвитию речи и мышления. Сочетание первичного

интеллектуального дефекта со специфическим вторичным недоразвитием речи и мышления создавало у слабослышащих детей специфику этого сложного дефекта.

Приведем наблюдение.

Слава Б., 15 лет, обучается в V вспомогательном классе школы для слабослышащих детей. У мальчика предполагается доминантно наследуемая глухота со стороны матери, отдельные родственники которой имеют олигофрению. У матери мальчика, глухой от рождения, подтвержденная стационарным обследованием олигофрения. Слава развивался с выраженной задержкой, особенно в отношении речи. Снижение слуха проявилось рано и было расценено отоларингологами как врожденное. При соматическом обследовании грубых дисплазий не выявлено, при неврологическом отмечается преимущественно правосторонняя симптоматика. Психолого-педагогпческое обследование обнаруживает недоразвитие мышления по типу выраженной олигофрении.

По наблюдениям педагогов подросток спокоен, дисциплинирован, адекватен по поведению, охотно работает в мастерской. В процессе эксперимента был внимателен, с интересом принимал задания, пытался их выполнить. Несмотря на относительную сохранность работоспособности, Слава с большим трудом и дополнительной помощью решил лишь самые элементарные задания, направленные на выявление особенностей наглядно- действенного и наглядно-образного мышления. Основные затруднения обусловливались грубым недоразвитием речи и специфической интеллектуальной недостаточностью. Анамнестические сведения, данные соматического и неврологического исследования, выраженная первичная интеллектуальная недостаточность позволяют диагностировать у него олигофрению. Учитывая соотношение относительно сохранной эмоционально-волевой сферы и умственной работоспособности с выраженным недоразвитием познавательной деятельности, можно думать о первой неосложнённой форме (по классификации М. С. Певзнер). Нарушение слуха и обусловленное им недоразвитие речи и мышления оказывают дополнительное тормозящее влияние на развитие познавательной деятельности олигофрена. Этиопатогенез данного наблюдения определяется генотипической формой сложного дефекта, наследуемого доминантно.

В двух наблюдениях из шести у детей при неосложнённой форме олигофрении клиническая картина была весьма своеобразной. По психопатологическим особенностям в целом и, в частности, по структуре дефекта они могли быть отнесены к неосложнёным формам олигофрении. Однако при сопоставлении различных параметров внутри клинической картины отмечались некоторые особенности. Так. в неврологическом состоянии выявлен остаточный тетрапарез. который не характерен для неосложнённой формы олигофрении. У этих детей наследственное предрасположение по олигофрении и глухоте сочеталось с выраженными ранними постнатальными вредностями — тяжелой природовой травмой у одного, перенесённым менингоэнцефалитом у другого. В первом случае у мальчика 13 лет (см. родословную), слабослышащего от рождения, выявлены врожденный порок сердца, остаточные явления тетрапареза и неосложнённая форма олигофрении. Во втором случае у мальчика 10 лет, партнера ДЗ пары (снижение слуха после 5 лет), отмечена врожденная двусторонняя катаракта и явления остаточного тетрапареза. Столь сложная структура дефекта в обоих случаях не может быть обусловлена только воздействием экзогенных вредностей. В равной степени трудно предположить их чисто генетическое происхождение. Эти наблюдения подтверждают значимость экзогенного воздействия в реализации наследственного предрасположения.

Для доказательства высказываемого предположения нами приведена родословная одного из этих детей. Как известно, при КРБ повышается вероятность проявления семейного неблагополучия. Дед и бабушка со стороны матери, внешне здоровые люди, были двоюродными братом и сестрой. В этой семье родились восемь детей. Двое из них были здоровы, другие двое, не имея внешних дефектов физического развития, умерли от неизвестных причин в первые сутки после рождения. Четверо остальных имеют различные отклонения: врожденные пороки сердца, глухоту, прогрессирующую близорукость. Мать обследуемого, партнёр ДЗ пары, страдает прогрессирующей близорукостью и врождённым пороком сердца. В

семье отца обследуемого встречались лица с врожденными пороками сердца, имеющие олигофрению или выраженные затруднения при обучении. Сложная структура дефекта у обследованного ребенка в виде тугоухости, неосложнённой формы олигофрении, врожденного порока сердца может быть объяснена проявлением наследственного отягощения; остаточная неврологическая симптоматика является вероятным последствием перенесенной мальчиком родовой травмы.

К осложнённым формам олигофрении при слабослышании были отнесены 13 обследованных, из них шесть — к тормозным олигофренам, четверо — к возбудимым и трое характеризовались нарушением поведения по психопатоподобному типу.

Тормозных олигофренов отличала вялость, пассивность, безынициативность, медлительность, инертность, трудность переключения, недостаточность побуждения к деятельности, сниженная работоспособность. В процессе эксперимента они нуждались в постоянном побуждении и стимулировании, предоставленные себе, обычно прекращали выполнять задания. При исследовании познавательной деятельности эти дети имели наиболее низкие показатели. Несоответствие весьма низкого уровня речевого развития негрубому снижению слуха у олигофренов именно этой формы выступало особенно резко. При обследовании физического состояния этих детей отмечались костные и кожные дисплазии, в неврологическом статусе

— негрубая правосторонняя симптоматика.

У всех в анамнезе обнаружены выраженные экзогенные вредности: ГБН, глубокая недоношенность, родовая травма, тяжелые постнатальные заболевания (пневмонии, менингоэнцефалиты), по поводу которых были применены массивные дозы ототоксических препаратов. В трех наблюдениях семейного отягощения не выявлено, в двух отмечена глухота у ряда родственников, в одном — глухота и олигофрения у родственников по обеим линиям.

Возбудимые олигофрены характеризовались общей расторможенностью, наличием двигательного беспокойства, импульсивностью, повышенной раздражительностью, недисциплинированностью, сниженной работоспособностью, ограниченным объемом внимания, утомляемостью, отвлекаемостью, в процессе эксперимента постоянно нуждались в организации деятельности, в противном случае они отвлекались от задания, допускали много ошибок, плохо контролировали свою деятельность, не доводили начатое до конца.

В физическом состоянии отмечались лишь отдельные негрубые дисплазии, в неврологическом у всех выявлена преимущественно правосторонняя симптоматика, в одном случае сочетающаяся с псевдобульбарными нарушениями. Все обследованные перенесли выраженные экзогении — поражение плода вследствие применения матерью в первом триместре беременности плодоизгоняющих средств, природовая травма, ГБН, менингоэнцефалит.

В трёх наблюдениях по качественному своеобразию структуры дефекта олигофрения была отнесена к психопатоподобной форме. В этих случаях наряду с выраженной интеллектуальной недостаточностью по типу олигофрении проявлялись черты патопенхоподобного поведения: повышенная возбудимость, раздражительность, озлобленность, склонность к резким аффективным вспышкам, истерическим реакциям на трудности и неудачи при обучении, на свой дефект слуха. Все дети с подобной структурой дефекта перенесли различные тяжелые экзогенные вредности:

применение всевозможных плодоизгоняющих средств на ранних этапах беременности, недоношенность, природовая травма, ранние тяжелые постнатальные заболевания, в частности рецидивирующая пневмония. Семейного отягощения не обнаружено. В одном случае (девочка 11 лет) имелись врожденные уродства: отсутствие пальцев на руках и ногах, недоразвитие век; в двух других отмечены негрубые костные дисплазии. При неврологическом обследовании этих трех детей четко выступала правосторонняя резидуальная симптоматика; на фоне общей двигательной недостаточности проявлялись затруднения в тонких движениях пальцев рук.

Анализируя результаты обучения и воспитания слабослышащих олигофренов (19 учащихся) за период их пятилетнего пребывания в условиях вспомогательного класса при школе для слабослышащих детей, можно отметить положительную динамику в их развитии. При этом лучшими были результаты детей первой неосложнённой формы олигофрении (6 человек).

Как мы уже отмечали, среди обследованных школьников были выделены также дети с задержкой психического развития (ЗПР) и дети со снижением интеллекта при эпилепсии.

В двух наблюдениях нарушение слуха сочеталось с текущим эпилептическим процессом. Если в одном из них снижение слуха можно было объяснить имеющейся наследственной патологией, то в другом этиология снижения слуха не ясна. Судорожные припадки в обоих случаях возникали спонтанно на ранних этапах онтогенеза и продолжаются до настоящего времени. Психопатологическая картина характеризуется интеллектуальным снижением со специфическими изменениями в эмоционально-волевой сфере. Дети направлены на выполнение задания, тщательны, аккуратны, педантичны, с большой ответственностью относятся к любым поручениям, склонны к крайней детализации, замедленны, обладают неплохой непосредственной памятью, вместе с тем выявляется сугубо конкретный тип мышления, трудность переключения на новое задание. Они малоинициативны, легко попадают под влияние, несколько

конфликтны, склонны к отрицательным эмоциям. Выявлены значительные трудности в овладении речью, которые не соответствуют негрубому снижению слуха. При обучении этих детей во вспомогательном классе отмечалась положительная динамика как в интеллектуальном, так в речевом и эмоциональном развитии. Однако разрыв между уровнем недоразвития слуха и речью остался достаточно выраженным.

В трех наблюдениях был поставлен диагноз задержки психического развития. Следует оговорить, что мы не имели в виду ту специфическую задержку развития, которая вторично возникает у ребенка при раннем нарушении слуха на фоне сохранного интеллекта. В наших наблюдениях выявлена задержка темпов созревания на резидуально органическом фоне. В двух наблюдениях дети перенесли ГБН, в одном — ранние пре- и постнатальные заболевания: с первых дней после рождения рецидивирующая пневмония, дезинтерия, в связи с чем длительное время применялись в массивных дозах ототоксические антибиотики. В физическом состоянии у этих детей отмечались отдельные негрубые дисплазии (своеобразие строения ушных раковин, поперечная складка на ладонях и т. д.); в неврологическом

— резидуальная рассеянная симптоматика. При психолого-педагогическом обследовании обращало на себя внимание то, что дети самостоятельно справлялись с целым рядом предложенных им заданий, направленных на исследование наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, в случае затруднений использовали помощь экспериментатора. Результаты решения задач, требующих известного уровня абстрактного логического мышления, в основном и выявили задержку в развитии их познавательной деятельности. Поведение детей характеризовалось сочетанием активности, направленности на выполнение задания и заинтересованности с импульсивностью, недостаточной врабатываемостью, повышенной утомляемостью, отвлекаемостью.

В качестве примера приведём клиническое наблюдение.

Светлана Ш., 12 лет, учится в V вспомогательном классе школы для слабослышащих детей. Наследственность не отягощена. Родилась от первой недоношенной (6 мес) беременности, перенесла ГБН. Часто болела простудными заболеваниями. Физически развивалась с некоторой задержкой. Снижение слуха выявлено рано и расценено как врожденное. Девочка астенического телосложения, патологии со стороны внутренних органов не выявлено, отмечены отдельные костные и кожные дисплазии; рассеянная резидуальная симптоматика с негрубыми псевдобульбарными нарушениями, церебрастенический синдром. Девочка аккуратна, целенаправленна, любит труд, дружит с детьми. Со слов педагога, в поведении не ровна: на фоне спокойного, уравновешенного, адекватного состояния отмечаются кратковременные приступы повышенной возбудимости, расторможенности, драчливости, чаще возникающие на фоне повышенного утомления. При психолого-педагогическом обследовании выявляются негрубые интеллектуальные затруднения при выполнении более сложных заданий.

Диагноз: ЗПР у слабослышащего ребёнка на резидуально-органическом фоне.

Этиопатогенез данного случая становится понятен с учётом перенесенной девочкой ГБН, которая, по литературным данным [7, 9, 4], может вызывать снижение слуха, интеллектуальные нарушения, моторную недостаточность. При поступлении в школу девочка не понимала обращенную к ней речь; до настоящего времени плохо читает, её собственная речь продолжает оставаться непонятной и смазанной, с легкой гнусавостью. Темп продвижения девочки в условиях пятилетнего обучения во вспомогательном классе замедлен за счёт речевого недоразвития.

Данное наблюдение представляет интерес в отношении определения причин затруднений при овладении речью, которые могут быть объяснены наличием псевдобульбарных, хотя и негрубых нарушений, не исключено также поражение сенсорных зон коры левого полушария головного мозга. Только сочетанием вышеперечисленных симптомов можно объяснить выраженное недоразвитие речи при относительно лёгкой тугоухости и негрубом интеллектуальном дефекте.

Итак, основную группу детей среди изученных нами учащихся вспомогательных классов школы для слабослышащих составляют олигофрены. Диагноз олигофрении был обоснован результатами патопсихологического, соматического, неврологического, генеалогического,

психолого-педагогического обследований и подтверждался данными динамических педагогических наблюдений.

При изучении структуры дефекта у олигофренов со снижением слуха выявились те же клинические варианты по качественному своеобразию, что и у олигофренов без сенсорных дефектов. Следует особенно подчеркнуть сложность отграничения специфической задержки развития при ранних формах слабослышания у детей от олигофрении без нарушения слуха.

Известна ведущая роль слухового анализатора в развитии речи даже детей с нормальным слухом и интеллектом. При общеклиническом и ЭЭГ- обследовании слабослышащих детей (М. С. Певзнер, 1966) доказано отсутствие у них очаговых изменений в речедвигательных зонах коры полушарий головного мозга. Трудности же формирования произносительной стороны речи, по-видимому, обусловлены недоразвитием связей, которые идут от слуховой коры к речедвигательным зонам и возникают в процессе постнатального развития. Нарушение познавательной деятельности не зависит непосредственно от снижения слуха, но обусловливается недоразвитием речи. Внешнее сходство слабослышащего с олигофреном определяется именно снижением уровня познавательной деятельности.

Основным дифференциально-диагностическим критерием при отграничении слабослышащего ребенка с нормальным интеллектом от слабослышащего олигофрена должен быть учёт всех качественных различий структуры дефекта. При этом следует рассматривать ряд дифференциально- диагностических критериев:

  1. Наличие дисплазии (костных, кожных и др.), которые характеризуются специфическими особенностями как при олигофрении, так и при нарушении слуха. Так, Л. Ф. Гагаева (1977) выявила достоверные особенности дерматографики при эндогенных формах глухонемоты [1]. В нашем обследовании осевой трирадиус в положении t′, так называемая поперечная складка, отмечен в около 60% наблюдений. У большинства обследованных детей выявлено своеобразие строения козелка: он укорочен с несколько расширенным мясистым основанием, край скошен и имеет два чечевицеобразных утолщения. J. Rapin, R. Ruben (1976) приводят различные типы аномалий развития наружных ушных раковин, встречающиеся у лиц со сниженным слухом: мясистые, низкорасположенные, недоразвитые и т. д. [16]. При олигофрении чаще встречаются деформации черепа, своеобразие строения пальцев рук в виде клинодактилии, арахнодактилии, искривления

    мизинцев, синдактилии пальцев рук и ног и т. д. У обследованных нами олигофренов со сниженным слухом нередко наблюдались как те, так и другие виды дисплазии.

  2. Для слабослышащих олигофренов характерна неврологическая, преимущественно правосторонняя, симптоматика; у слабослышащих с нормальным интеллектом, как правило, неврологическая симптоматика отсутствует.

  3. У слабослышащих с нормальным интеллектом недоразвитие познавательной деятельности носит специфический характер, обусловленный речевым недоразвитием, у них отмечается достаточный уровень развития наглядно-действенного я наглядно-образного мышления. В процессе специального обучения они способны овладеть и абстрактно-логическими формами мышления; используют оказываемую помощь. Они отличаются адекватным поведением, направленностью в процессе деятельности, правильным отношением к окружающему, критичностью, способностью контролировать свое поведение и деятельность.

  4. Основное различие между слабослышащими с нормальным интеллектом и слабослышащими олигофренами определяется тем, что даже при одинаковом уровне снижения слуха компенсация дефекта различна. При олигофрении со снижением слуха возможность компенсации речи резко затруднена. Можно высказать предположение, что в основе этого лежат интеллектуальная недостаточность, недостаточность развития моторики, особенно пальцев рук, неумение использовать оказываемую помощь, низкая степень обучаемости. Следует отметить, что дактильная речь требует большой динамичности и подвижности пальцев рук. При пользовании ею необходимо также осмысление условных знаков, что для олигофренов крайне затруднительно.

  5. У слабослышащих детей с нормальным интеллектом степень речевого недоразвития находится в зависимости от степени снижения слуха. Слабослышащие олигофрены в силу первичного интеллектуального дефекта не способны использовать свой остаточный слух.

  6. Продуктивность слабослышащих олигофренов при выполнении конкретных наглядных заданий значительно ниже, чем у слышащих олигофренов с той же степенью интеллектуального дефекта.


Важным дифференциально-диагностическим признаком является характеристика темпа продвижения в процессе обучения — у слабослышащих детей с нормальным интеллектом он значительно выше, чем у слабослышащих, имеющих снижение интеллекта различного генеза.

 

 

 

 

 

////////////////////////////