ОСТЕОСИНТЕЗ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМИ И СТЕРЖНЕВЫМИ АППАРАТАМИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

 

  Главная      Учебники - Разные    

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСТЕОСИНТЕЗ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМИ И СТЕРЖНЕВЫМИ АППАРАТАМИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

 (УНИИТО, 2001)


 

ВВЕДЕНИЕ


 

Чрескостный остеосинтез является одним из ведущих в нашей стране методов лечения диафизарных переломов костей голени. Наибольшее распространение заслуженно получил остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, обеспечиващий индивидуальную компоновку аппарата в зависимости от лечебных задач. Однако за его гибкую функциональность приходится платить значительными затратами труда и времени при наложении аппарата. Чрессегментарное проведение спиц сквозь мышечные массивы ведет к трудностям с движениями в смежных суставах, часты воспаления тканей спицевого канала. Громоздкие кольцевые опоры доставляют неудобства пациентам.


 

К достоинствам монолатеральных стержневых аппаратов можно отнести отсутствие сквозного проведения фиксирующих элементов, уменьшающее риск повреждения сосудов и нервов; небольшие размеры опор, что обеспечивает большие удобства для больного; простоту монтажа, обуславливающего сокращение времени оказания помощи, что позволяет их применять в ургентной травматологии у больных с множественными и сочетанными травмами, в т. ч. для лечебно-транспортной иммобилизации (1).


 

Ценой такой простоты является малая вариабельность конструкции, работающей чаще только как фиксатор. В аппаратах модульного типа (Wagner, Hoffman и подобных) требуется проводить стержни на заданном расстоянии и параллельно друг другу. Часто это не позволяет достичь стабильной фиксации при одностороннем монтаже опоры (2). Также, среди недостатков отмечается неточность вправления в 7-23% случаев (3).


 

В последние десятилетия наблюдается конвергенция этих двух направлений, в частности, в нашей стране получают развитие методики спице-стержневой и стержневой аппаратной фиксации.


 

Значительный вклад в развитие метода стержневой наружной фиксации внесли В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко, А. А. Корж и др. (4-13). Однако практически все оригинальные разработки стержневых аппаратов не находили широкого применения в общей лечебной сети, если вообще выходили за стены клиник их разработчиков.


 

Учитывая уникальную вариабельность конструкций, которые можно создать из набора деталей для остеосинтеза по Илизарову, очевидно, что детали набора можно использовать для компоновки не только традиционных аппаратов с кольцевыми опорами, с использованием вместо спиц или вместе с ними стержней в качестве фиксирующих элементов, но и монолатеральных или комбинированных.


 

В клинике травматологии УНИИТО технологии стержневой и спице-стержневой фиксации при переломах костей голени применяются с 1990 г. Настоящее пособие отражает опыт их применения в лечении 120 пациентов.


 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При тяжелых открытых и огнестрельных переломах метод чрескостного остеосинтеза не имеет альтернатив, а монолатеральная компоновка аппарата обеспечивает лучший доступ к сегменту для осмотра, перевязок и пластических вмешательств, если они потребуются. При закрытых диафизарных переломах костей голени чрескостный остеосинтез показан при всех переломах с первичным смещением отломков большеберцовой кости, а также в случаях вторичного смещения в гипсовой повязке. Относительное показание - переломы большеберцовой кости без смещения, при которых аппаратная фиксация позволяет рано нагружать конечность и избежать иммобилизации смежных суставов.


 

Противопоказания: генерализованные онкологические заболевания; острые психозы, сенильная деменция; декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем (до купирования этих явлений).


 

Метод чрескостного остеосинтеза не следует применять при отсутствии всех необходимых для него организационно-технических условий и подготовленного персонала.


 

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА


 

Набор деталей для остеосинтеза по Илизарову (регистрационный номер 81/823-53 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных МЗ РФ для применения в медицинской практике и выпускаемых серийно).


 

Рентгеновский аппарат (регистрационный номер 50/6 95/311 - 83 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных МЗ РФ).


 

ОПИСАНИЕ МЕТОДА ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА


 

Большинство больных с повреждениями костей голени доставляются в специализированное лечебное учреждение в ближайшее время после травмы в компенсированном состоянии. Это делает возможным оказывать помощь в полном объеме на раннем этапе лечения - при поступлении.


 

В приемном отделении после снятия одежды с пострадавшего, необходимо произвести временную иммобилизацию травмированной конечности одной проволочной шиной Крамера по задней поверхности голени, захватывая стопу и коленный сустав, оставляя свободными от бинта участки кожи над метафизами берцовых костей.


 

Выполняется стандартное клинико-лабораторное обследование, направленное на установку диагноза и выявление тяжелой сопутствующей патологии, требующей неотложной коррекции до или во время остеосинтеза. В частности, оценивается общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики, функция почек. Дополнительные лабораторные исследования выполняются при наличии показаний.


 

Выполняется рентгенография голени в двух взаимоперпендикулярных проекциях, причем следует использовать кассеты 15x40 см. После рентгенографии пострадавший доставляется в операционную.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ


 

Выбор метода обезболивания обусловлен тяжестью состояния пострадавшего, видом внескелетных повреждений при сочетанной травме, наличием и степенью тяжести шока, величиной кровопотери и состоянием гемодинамики. У пациентов в компенсированном состоянии оптимальным видом обезболивания для чрескостного остеосинтеза голени является проводниковая анестезия. У более тяжелых больных, в т.ч. при тяжелой сочетанной травме, когда наряду с остеосинтезом голени выполняются и другие хирургические вмешательства, целесообразен наркоз с искусственной вентиляцией легких. Наложение максимально простой односторонней стержневой конструкции возможно под внутривенным наркозом. Если в силу тяжести состояния пациента общая или регионарная анестезия нецелесообразны, введение 4 стержней и наложение простейшего аппарата могут быть проведены даже в условиях местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

ОСТЕОСИНТЕЗ ГОЛЕНИ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ


 

Чрескостный остеосинтез голени стержневыми и спице-стержневыми аппаратами по описываемой технологии не требует специального ортопедического операционного стола. Не снимая транспортной шины, освобождают от бинта участки кожи над метафизами и обрабатывают антисептиком. В оба метафиза большеберцовой кости вводят по одной спице во фронтальной плоскости (рис. 1).

image

рис. 1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости.


 

Если перелом расположен близко к коленному суставу (на уровне проксимального метафиза или метадиафиза), то спицу лучше провести в дистальный метафиз бедра, а если к голеностопному, то через блок таранной кости. Проведенные во фронтальной плоскости спицы на этапе репозиции позволяют оператору манипулировать отломками как во фронтальной (за счет перемещения отломка по спице), так и в сагиттальной (за счет вращения отломка вокруг спицы) плоскостях. Все перемещения проводятся в тех же плоскостях, в которых производится рентгенография, что значительно упрощает хирургу ориентацию по рентгенограмме.

Если отломки большеберцовой кости неравной длины, то спица, проведенная через более длинный отломок, для коррекции имеющегося углового смещения должна образовывать с ним угол 95-100 градусов, открытый кнутри.


 

Через более короткий отломок, а также в случаях переломов в средней трети диафиза с одинаковой длиной отломков, спицы нужно проводить перпендикулярно их осям.


 

После этого спицы закрепляют и натягивают в дистракционно-репозиционном устройстве (ДРУ), состоящем из двух кольцевых опор диаметром 220-240 мм, соединенных тремя телескопическими стержнями (рис. 2).

image

рис. 2. Дистракционно-репозиционное устройство закреплено на 2 спицах.


 

Вначале закрепляется и натягивается проксимальная спица. После этого, манипулируя дистальным отделом голени, оператор может устранить ротационное смещение, если оно определяется клинически (по взаимоотношениям мыщелков бедра и надколенника с лодыжечной вилкой, стопой, planum tibiae) или рентгенологически. Затем оператор удерживает дистальный отдел голени, а ассистент закрепляет и натягивает дистальную спицу.


 

После этого снимается шина Крамера. По телескопическим стержням проводится дистракция до небольшого перерастяжения (0,5 см). При этом в случае правильного проведения спиц происходит устранение углового смещения как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.


 

Смещение дистального конца центрального отломка большеберцовой кости кпереди, обусловленное тягой четырехглавой мышцы бедра, устраняется полным разгибанием коленного сустава, что достигается поднятием дистальной опоры на 4-5 см от поверхности стола.

После устранения грубых смещений выполняется рентгенография с рентгеноконтрастными ориентирами (инъекционными иглами или отрезками тонких спиц). Если во фронтальной плоскости сохраняется угловая деформация, дистракцию по телескопическим стержням следует дать асимметрично (больше на стороне, куда открыт угол). Небольшую (до 5-7 градусов) угловую деформацию можно устранить перемещением отломка по спице (после обработки тканей и спицы антисептиком) в сторону вершины угла деформации. Этот же прием можно использовать для устранения смещения по ширине. Если угловая деформация больше 10 градусов, то, по- видимому, направление проведения спиц было выбрано неверно, и следует перепровести спицу перпендикулярно оси соответствующего отломка.


 

Если выявляется ротационное смещение, его необходимо устранить на этом этапе. Для этого следует уменьшить дистракцию, затем освободить телескопические стержни в одной кольцевой опоре, переставить стержни по окружности опоры на соответствующее количество отверстий (перемещение на 1 отверстие в кольце диаметром 240 мм соответствует 5 градусам), затем закрепить стержни и восстановить дистракцию. После этого следует повторить рентгенографию и убедиться, что ротационное смещение устранено.


 

Остающиеся небольшие смещения под углом или по ширине до могут быть устранены на последующих этапах наложения аппарата.


 

Следующим этапом вводятся стержни в большеберцовую кость, по два в каждый отломок. Стержни вводятся на расстоянии 2-3 см от концов отломков. В передне-медиальном отделе большеберцовой кости скальпелем делается прокол кожи 0,5 см, через который вводится защитник (троакар) до упора в кость. Через него сверлом диаметром 5 мм перпендикулярно диафизу формируется канал через оба кортикальных слоя, в который вводится стержень с самонарезающей резьбой, либо вначале метчиком нарезается резьба, и затем вводится стержень с обычной резьбой. Стержень должен пройти сквозь оба кортикальных слоя.


 

Стержни вводятся в проекции planum tibiae, то есть в передне-медиальном квадранте поперечного сечения сегмента. При таком введении мышцы остаются интактными, кроме того, здесь нет значительных массивов мягких тканей, где выше вероятность воспаления. В метафизы стержни вводятся под углом 45º к фронтальной плоскости, в концы отломков - как правило, во фронтальной плоскости. Таким образом, стержни в каждый отломок вводятся не в одной плоскости, а с перекрестом под углом 45º друг к другу.


 

ВАРИАНТЫ КОМПОНОВКИ АППАРАТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЕРЕЛОМА ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ


 

В случае сочетанных и множественных травм, когда основное внимание уделяется доминирующим повреждениям, требуется максимально сократить время и травматичность при стабилизации переломов. В этой ситуации не следует терять время на достижение точной репозиции, которую можно выполнить после нормализации состояния больного. Для стабилизации отломков в таких случаях следует использовать наиболее простую конструкцию - монолатеральный стержневой аппарат с опорой в виде балки и кронштейнов из набора для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. После выведения пациента из тяжелого состояния следует наложить ДРУ, отсоединить стержни от опоры и выполнить репозицию, после чего вновь закрепить стержни.

ПОПЕРЕЧНЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ


 

При наличии торцового упора при поперечных переломах применима эта же компоновка (рис. 3). Крайние стержни крепятся к балке с помощью втулок или консольных приставок с резьбовым отверстием. Стержни, расположенные в концах отломков, крепятся к балке с помощью консольных приставок с 3-4 отверстиями. Балка располагается на расстоянии 1-2 см от кожи, кпереди-кнутри от большеберцовой кости, что предотвращает перекрытие кости металлом на стандартных рентгенограммах.

image

рис. 3. Схема монолатерального стержневого аппарата из деталей набора для остеосинтеза по Илизарову при поперечном переломе большеберцовой кости.


 

Репозиция должна быть завершена до окончательной фиксации стержней, поскольку возможности коррекции в таком аппарате ограничены, хотя такой аппарат имеет некоторые возможности дозированной репозиции: с помощью вращения гаек можно перемещать стержни во втулках, управляя положением отломков во фронтальной плоскости; кроме того, при

расслаблении болтов, крепящих втулки к консольным приставкам, имеется возможность ручного управления положением отломков в сагиттальной плоскости.


 

В случае трудноустранимого передне-заднего смещения целесообразно введение дополнительного стержня (возможно, меньшего диаметра) спереди. Если необходимо смещать фрагмент кзади, этот стержень может быть проведен только через передний кортикальный слой кости.


 

Оптимальным является создание осевой компрессии в ДРУ, после которого стержни окончательно фиксируются к балке, а ДРУ снимается.

ОСКОЛЬЧАТЫЕ, КОСЫЕ И СПИРАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ


 

При этих видах переломов необходима более высокая осевая стабильность для исключения нежелательных смещений от осевых нагрузок, которые могут превышать фиксационные возможности монолатерального аппарата. Поэтому в дополнение к описанному аппарату используются две спицы, на которых закреплено ДРУ. К ним крепятся два кольца (или полукольца) меньшего диаметра, которые затем соединяются 3 телескопическими стержнями. Балка с закрепленными стержнями может быть одним или обоими концами закреплена к этим кольцам для большей жесткости (рис. 4). В этом случае спицевой модуль обеспечивает осевую стабильность, а стержневой - противостоит боковым и ротационным нагрузкам.


 

image

рис. 4. Общий вид монолатерального стержневого аппарата с внешним компрессирующим модулем


 

При необходимости в таком аппарате могут быть осуществлены компрессия и дистракция за счет сближения и разведения кольцевых опор даже после закрепления стержней.

Необходимо учесть, что в этом случае преодолевается сопротивление стержневого модуля за счет упругой деформации консольно закрепленных стержней, и перемещение отломков происходит на расстояние, в 3-4 раза меньшее, чем то, на которое были сближены (разведены) кольца. То есть при необходимости компрессии отломков на 2 мм потребуется сближение колец на 6-8 мм.


 

По мере формирования сращения прочность соединения отломков постепенно увеличивается. На этом этапе целесообразна постепенная дестабилизация аппарата, чтобы область формирующегося сращения подвергалась возрастающим функциональным нагрузкам. Это достигается удалением спиц и демонтажом кольцевых опор с переводом аппарата в монолатеральный, что также обеспечивает и больший комфорт для пациента (рис. 5).


 

image

рис. 5. Вид аппарата после снятия внешнего компрессирующего модуля


 

Более широкие репозиционные возможности имеет монолатеральный аппарат, опора которого состоит из двух балок с возможностью их скольжения относительно друг друга (рис. 6). При его наложении стержни вводятся в тех же направлениях и на тех же уровнях. Стержни, введенные в разные отломки, крепятся к разным балкам. При такой компоновке используются те же общие

принципы управления положением отломков. Кроме того, за счет соединительных стержней имеется возможность дозированного перемещения фрагментов по оси.

image

рис. 6. Общий вид аппарата с возможностью осевых перемещений за счет скольжения балок с помощью съемного компрессирующего приспособления.


 

Клинический пример, демонстрирующий описанную технологию, представлен на рентгенограммах (рис. 7). Пациент 30 лет получил поперечный перелом костей голени в средней трети диафиза во время спортивных соревнований в результате удара ногой по голени. При поступлении выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом. Через 2 месяца демонтирован спицевой модуль, еще через месяц снят монолатеральный аппарат. Общий срок пребывания в аппарате составил 3 месяца.


 

image

рис. 7. Рентгенограммы пациента с косопоперечным диафизарным переломом костей голени, которому был выполнен остеосинтез спице-стержневым аппаратом (а - до лечения, б - после остеосинтеза, аппарат включает спицевой модуль, в - перед снятием аппарата в срок три месяца, спицевой модуль демонтирован месяц назад; г - результат в четыре месяца).


 

КОМПОНОВКИ ПРИ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ


 

При переломах в проксимальном или дистальном отделах большеберцовой кости стержневая компоновка с линейной монолатеральной опорой малопригодна, поскольку один из отломков короткий, и лучшие возможности его фиксации обеспечивают перекрестные спицы и циркулярная опора. В случае высоких переломов лучше использовать малую дугу с двумя рядами отверстий, при переломах в дистальном отделе - кольцо. Длинный отломок диафиза фиксируется монолатеральной опорой, к которые крепятся стержни. Циркулярная опора соединяется с монолатеральной с помощью резьбового хвостовика последней и двух телескопических стержней и шарниров (рис. 8).


 

image

рис. 8. Общий вид спице-стержневых аппаратов для переломов проксимального (а) и дистального (б) отделов костей голени.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В первые дни следует проводить инфузионную терапию, особенно у больных с множественными и сочетанными повреждениями. Следует назначить анальгетики до купирования болевого синдрома.


 

Основными задачами послеоперационного периода являются ранняя мобилизация больного, восстановление движений в смежных суставах и опороспособности конечности. Сроки мобилизации больных с сочетанной и множественной травмой определяются течением доминирующих повреждений. Больные с изолированными переломами могут быть подняты на ноги с костылями с первого дня после операции с рекомендацией нагружать поврежденную конечность. По мере уменьшения боли больные постепенно доводят нагрузку до полной.


 

Проводятся рутинные меры восстановительного лечения, ведущую роль среди которых играет лечебная физкультура под руководством методиста для восстановления функции смежных суставов и мышц поврежденного сегмента. Возможно применение аппаратных физиотерапевтических процедур.


 

Смена повязок у спиц и стержней в первые 5-7 дней после остеосинтеза проводится ежедневно, в этот период используются сухие марлевые салфетки. Затем перевязки проводятся один раз в 7-14 дней с водными или спиртовыми растворами антисептиков, а в случае появления серозного отделяемого у спиц и стержней - с 10% раствором хлорида натрия, в этих случаях целесообразно проводить припудривание ксероформом.


 

Вопрос о прекращении фиксации следует решать индивидуально на основании клинико- рентгенологических признаков сращения перелома. Перед предполагаемым снятием аппарата проводится его дестабилизация в течение 1-2 недель, что одновременно является клинической пробой на сращение. В этот период пациент продолжает ходить с полной нагрузкой, в результате чего усилия в зоне сращения приближаются к естественным. Аппарат следует снимать при отсутствии отека дистальных отделов конечности, боли в области перелома при нагрузке и наличии на рентгенограммах признаков эндостального и периостального сращения.


 

После прекращения фиксации больным рекомендуется в течение одной-двух недель ходить с частичной нагрузкой, одновременно проводя функциональное лечение. Пациенты могут приступать к труду после полного восстановления опороспособности конечности и восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе.

ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ


 

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 166 больных с изолированными закрытыми переломами костей голени, оперированных с помощью различных аппаратов внешней фиксации.


 

В первую группу вошли 82 больных, в лечении которых использован классический спицевой аппарат с кольцевыми опорами, в вторую 84 больных с аппаратами стержневой и спице- стержневой компоновки.


 

Восстановление движений в голеностопном суставе до амплитуды не менее 30 градусов наступило в первой группе после двух месяцев, вовторой - до одного месяцев после операции (p<0,05). Хотя сроки фиксации в аппарате у больных первой группы не имели достоверных

различий (первая группа - 88,0±6,4 дня, вторая - 90,5±5,5 дней), однако пациентам после стержневой фиксации практически не требовалась дальнейшая реабилитация в виде разработки движений. Воспаления мягкий тканей у фиксаторов встретились у 15,27% пациентов первой группы и лишь у 6,06% - второй (p<0,05).


 

Наш опыт показал, что чрескостный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами является высокоэффективным средством в лечении больных с диафизарными переломами костей голени. Применение стержневой фиксации существенно дополняет возможности классического метода Илизарова, способствует более ранней функциональной реабилитации, а также позволяет уменьшить число воспалительных осложнений в области фиксаторов в 2,5 раза в сравнении с традиционными компоновками. Более компактная опора обеспечивает как лучший обзор сегмента, так и больший комфорт пациента.


 

Спице-стержневые и стержневые аппараты, описанные в настоящем пособии, достаточно доступны для специализированных травматологических отделений. Для их применения не требуется приобретение дополнительного инструментария, поскольку используются лишь наборы деталей для остеосинтеза по Илизарову, которые имеются практически повсеместно.

  1. А. А. Корж, В. Г. Рынденко. Особенности остеосинтеза стержневыми компрессионно- дистракционными аппаратами // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№ 7. -С. 1-5.


     

  2. А. Е. Аболина, В. П. Морозов. Современные зарубежные аппараты внешней фиксации (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987. -№8. -С. 71-73.


     

  3. Корж А. А., Осыпив Б. А., Рынденко В. Г. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами // Ортопедия, травматология и протезирование. -1987. -№7. -С. 67-71.


     

  4. Калнберз В. К., Новиков П. Я. Некоторые дополнения к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. -Рига, 1985. -С. 64-67.


     

  5. Анкин Л. Н., Голдис В. А., Пархоменко О. И., Анкин Н. Л. Аппарат внешней фиксации с полыми стержнями // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. -№7. -С. 51-52.


     

  6. Попсуйшапка А. К. Стержневой аппарат для функционального лечения переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. -№7. -С. 52-53.


     

  7. Сименач Б. И., Пустовойт Б. А., Нестеренко С. А. Стержневые аппараты в ортопедии при патологии коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. -№11.

    -С. 22-23.


     

  8. Костюк А. Н. Компрессионно-дистракционный аппарат многоплоскостного воздействия на винт-шурупах // Воен.-мед. журн. -1987. -№6. -С. 67-69.


     

  9. Коваленко Н. А. Стержневой аппарат внешней фиксации для лечения диафизарных переломов длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№4. - С. 46.

  10. Костюк А. Н., Булах А. Д., Фурдюк В. В., Цинцаев А. М., Лукьяненко И. И., Антонюк П. С. Возможности стержневых аппаратов оригинальной конструкции при лечении переломов и вывихов костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№4. - С. 6-9.


     

  11. Ткаченко С. С., Гайдуков В. М. Компрессионно-дистракционный аппарат одноплоскостного действия // Ортопедия, травматология и протезирование. -1986. -№4. -С. 57-58.


     

  12. Пронь С. В. Стержневой компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов длинных трубчатых костей // Анналы травматологии и ортопедии. -1996. -2. -С. 52-54.


     

  13. Городниченко А.И., Усков О.Н. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами // Вестн. травматол. и ортопедии. – 2000.

–N4. –С. 8-12.

 

 

 

////////////////////////////