Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ‌

КТ -компьютерная томография

МРТ -магнитно-резонансная томография

МСКТ -мультиспиральная (многосрезовая) компьютерная томография

РКТ -рентгеновская компьютерная томография СКТ -спиральная компьютерная томография УЗИ -ультразвуковое исследование

ЧЛО -челюстно-лицевая область

MPR -мультипланарная реконструкция

Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза.

Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области остаются актуальной проблемой экстренной медицины.

Пострадавшие данной группы обычно относятся к категории тяжелых, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями органов зрения, головного мозга, придаточных пазух носа. Помимо этого при любых видах механической травмы лица (особенно при проникающих ранениях) могут встречаться инородные тела в голове и шее.

Клиническое обследование пострадавших с одновременным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей. С этим и связана важность этапа лучевой диагностики. Задачами данного этапа являются уточнение или верификация клинического диагноза, разработка оптимальной тактики лечения, определение прогноза заболевания. В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии.

Внедрение в широкую практику компьютерной томографии сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография дополнительно позволяют оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока. Недостатком метода спиральной компьютерной томографии (СКТ) считается неоптимальная визуализация повреждений дна орбиты, для выявления которых требуется проведение исследования в специальных укладках, что затруднительно при общем тяжелом состоянии пациентов. Данный недостаток отсутствует при проведении мультиспиральной (многосрезовой) компьютерной томографии (МСКТ).

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм челюстно-лицевой области имеет существенные ограничения. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движений пациентов, с длительностью процедуры, а также с противопоказанием для проведения этого исследования при наличии металлических инородных тел.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) -важный дополнительный метод в диагностике повреждений лицевого скелета и структур орбиты, позволяющий выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить эти состояния в динамике.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ‌

ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ‌

Одной из характерных особенностей настоящего времени является нарастающий травматизм среди населения вследствие катастроф, вызванных силами природы и технологической деятельностью человека, развития средств передвижения, ухудшения психоэмоционального климата общества, роста числа локальных военных конфликтов. При этом вместе с ростом общего травматизма увеличивается и число челюстно-лицевых повреждений, а также отмечается тенденция к нарастанию их тяжести.

Повреждения костей лицевого отдела черепа в среднем составляют 2,5-4,5% всех травм костей скелета.

В соответствии с правилами международной статистики травмы оценивают по месту повреждения (локализации) и причинам возникновения (этиологии).

В современной клинической практике при оценке локализации травм ЧЛО используется преимущественно МКБ-С-3 -Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, ВОЗ, десятый пересмотр, 1997), согласно которой в блоке S02 («перелом черепа и лицевых костей») выделяют:

S02.0 Перелом свода черепа; S02.1 Перелом основания черепа; S02.2 Перелом костей носа;

S02.3 Перелом дна глазницы;

S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти;

S02.4 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти; S02.41 Перелом скуловой кости (дуги);

S02.42 Перелом верхней челюсти;

S02.43 Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти; S02.5 Перелом зуба;

S02.6 Перелом нижней челюсти;

S02.60 Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти; S02.61 Перелом тела нижней челюсти;

S02.62 Перелом мыщелкового отростка; S02.63 Перелом венечного отростка; S02.64 Перелом ветви;

S02.65 Перелом симфиза; S02.66 Перелом угла;

S02.67 Множественные переломы нижней челюсти;

S02.68 Перелом нижней челюсти неуточненной локализации; S02.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей; S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа;

S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

Данная классификация, как и любая другая, имеет иерархическую структуру с подразделами, допускает различные уровни детализации и открыта для расширения. Однако ее использование в повседневной практике врача -специалиста в области лучевой диагностики не всегда удобно. В связи с этим разработан ряд других классификаций, получивших достаточно широкое распространение. Наиболее часто из них используется вариант, предполагающий следующее разделение травм структур ЧЛО:

• изолированные повреждения -нарушение целостности костей носа, лобной кости, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти, скуловой кости (скуловой дуги), структур орбиты, нижней челюсти, мягких тканей без сочетания с повреждением других структур;

• множественные повреждения -травма нескольких костей и/или структур ЧЛО в пределах одной зоны лицевой части черепа (верхней, средней, нижней);

• комбинированные повреждения -травма нескольких костей и/или структур ЧЛО в пределах нескольких зон лицевой части черепа (верхней, средней, нижней);

• сочетанные повреждения -нарушения целостности костей лицевого скелета и/или структур ЧЛО, сочетающиеся с травмой вещества головного мозга и/или повреждением структур других анатомических регионов.

По данным различных авторов, челюстно-черепно-мозговая травма встречается в диапазоне от 10,7 до 86,0% и даже 100,0% случаев.

Повреждение структур лица наступает в результате различных факторов: производственных, бытовых, дорожных, уличных и спортивных. В отдельную группу выделяют боевые травмы, так как минно-взрывная и огнестрельная травмы имеют ряд значительных отличий.

Удельный вес производственных травм, которые включают в себя и сельскохозяйственные, среди других повреждений ЧЛО колеблется от 1,1 до 40,2%, отмечается отчетливая тенденция к снижению в связи с автоматизацией производственных процессов и общим спадом производства.

Распространенность бытовых травм составляет от 9,5 до 86,9%, она характеризуется некоторым увеличением частоты в летние месяцы (с мая по сентябрь), причем большинство пострадавших получают травму при ударе.

Транспортные травмы включают в себя все повреждения, полученные на авиационном, водном, автомобильном, железнодорожном и других видах транспорта, и имеют выраженную тенденцию к нарастанию; более того, некоторые авторы считают, что дорожный травматизм превратился в пандемию. Удельный вес транспортных травм составляет от 3,0 до 35,3%. Данный вид травмы характеризуется возникновением множественных, комбинированных и сочетанных повреждений и тяжестью развивающихся осложнений. Мужчины страдают в 5-6 раз чаще женщин, до 17,5% пострадавших составляют дети, наблюдается сезонность травм -выраженный рост с апреля по сентябрь.

Уличные травмы -это повреждения, полученные на улице и не связанные с транспортом, уровень данного вида травм стабилен и составляет 3,5-47,9%.

Спортивные травмы (2,9-5,5%) чаще встречаются у мужчин, ЧЛО наиболее подвержена повреждениям у футболистов, хоккеистов и спортсменов-единоборцев.

Рост числа локальных боевых конфликтов и террористических актов, применение новых видов боеприпасов привели к значительному увеличению количества пострадавших с минно-взрывной и огнестрельной травмами. В структуре травматизма ЧЛО данный вид повреждений (в некоторых регионах) может достигать 42,8%.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ‌

Высокая информативность рентгенологического исследования в распознавании переломов лицевых костей общепризнана. Вместе с тем в фундаментальных работах, посвященных скиалогической картине черепа, говорится о сложности распознавания переломов ЧЛО в связи с особенностями анатомического строения лицевого отдела головы.

Среди методик рентгенологического исследования ЧЛО ведущее место занимает рентгенография, которая выполняется с учетом предполагаемой локализации повреждения.

В.С. Майкова-Строганова и Д.Г. Рохлин (1955) при переломах костей носа рекомендуют помимо снимков в боковой проекции выполнять рентгенограммы в подбородочной проекции с целью определения бокового смещения отломков, а также возможных повреждений чешуи и лобных отростков верхних челюстей. Для выявления переломов скуловой кости многие авторы считают целесообразным проводить исследование в подбородочной и тангенциальной проекциях, а для диагностики перелома скуловой дуги -в аксиальной и косой проекциях, применяемых для оценки состояния нижней челюсти.

Переломы верхней челюсти могут быть определены на снимках в носолобной, подбородочной и аксиальной проекциях. При переломах нижней челюсти в зависимости от уровня повреждения специалисты рекомендуют помимо рентгенограмм в носолобной и косой проекциях выполнять аксиальные снимки черепа, в положении больного сидя, внутриротовые снимки соответствующих участков альвеолярного отростка и рентгенограмму подбородочного отдела в аксиальной плоскости.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, с множественными и комбинированными повреждениями различных отделов лицевого скелета, а также с переломами основания черепа рентгенография должна выполняться в щадящем режиме на спине, т.е. в затылочной укладке. При соответствующем небольшом наклоне головы пациента и смещении рентгеновской трубки в краниальном или каудальном направлении можно получить снимки, приближающиеся к рентгенограммам в носолобной, носоподбородочной и подбородочной проекциях. В этом же положении головы больного делают и снимки черепа в боковой проекции.

Рентгенографию костей лицевого черепа крайне желательно выполнять как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Высокоинформативны тангенциальные (касательные) снимки, в частности, скуловой кости и наружного края глазницы, когда одновременно отображается и передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Снимки черепа в боковой проекции позволяют выявить возможные сочетанные повреждения костей свода и основания черепа и более детально охарактеризовать смещение отломков лицевых костей.

Кроме того, в ряде публикаций изложены методические приемы и описаны специальные укладки для рентгенографии костей лицевого скелета с помощью дентальных рентгеновских аппаратов, которыми оснащено большинство стоматологических лечебных учреждений. Так, Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников (1985) и В.П. Трутень (2004) предлагают производить снимки в косых и контактных проекциях для диагностики повреждений скуловой дуги, верхней и нижней челюстей. В их работах приведены методические приемы выполнения рентгенографии и данные об информативности получаемых снимков.

Очень эффективно в диагностике повреждений ЧЛО послойное исследование -томография, зонография, ортопантомография. В работах отечественных и зарубежных авторов показаны возможности послойного исследования при оценке состояния различных отделов лицевого черепа, приведены сопоставления его информативности с рентгенограммами в стандартных проекциях и даны рекомендации по проведению этих исследований для визуализации переломов различных анатомических образований лицевого отдела головы.

В большинстве работ указано, что послойное исследование должно быть проведено в двух по возможности взаимно перпендикулярных проекциях. Проекции для томографии в основном те же, что и при рентгенографии, однако некоторые из них в связи с проекционными искажениями и особенностями ориентации исследуемых костных пластинок следует считать не вполне удачными. Общепринято, что проекции томографии в каждом конкретном случае выбирают индивидуально, с учетом данных, полученных по обзорным и прицельным рентгенограммам. Исследуемая плоскость кости должна быть ориентирована тангенциально по отношению к плоскости хода пучка излучения.

Томографическое исследование орбиты дает информацию как о переломах стенок глазницы, так и граничащих с ней анатомических образований, таких, как стенки верхнечелюстной и клиновидной пазух, решетчатого лабиринта. Вместе с тем подробное изучение возможностей томографического выявления повреждений передней черепной ямки при фронтобазальных переломах показывает, что примерно в 15,0% случаев данное исследование не дает убедительных результатов.

Совершенствование технологий лучевой диагностики привело к появлению цифровой рентгенографии, которая существенно расширила возможности работы с получаемым изображением. Появилась возможность целенаправленно изменять исходное изображение в

соответствии с выбранной стратегией: уменьшать шумы, устранять глобальные неоднородности, связанные с работой аппаратуры, увеличивать резкость изображения, выделять границы резких переходов яркостей и т.д. Очень интересным и многообещающим является активное применение в дальнейшем таких современных методов обработки, как фильтрация изображений на основе непрерывной вейвлет-трансформации, кластерный анализ (для выделения определенных структур) и методы биокоррекции (алгоритмы, свойственные органам живых существ).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), используемая в клинической практике с

начала 70-х годов ХХ в., -более эффективная методика визуализации повреждений лицевого скелета.

При травматических повреждениях верхней зоны лица РКТ позволяет выявить тонкие трещины стенок лобной пазухи, повреждение клеток решетчатого лабиринта, передней черепной ямки, стенок глазницы. Особое значение эта методика имеет в диагностике

«взрывных» переломов глазницы и связанных с ними смещений и ущемлений мягкотканных образований орбиты (глазодвигательных мышц, ретробульбарной клетчатки).

В случаях сложных повреждений костей средней и верхней зон лица, когда имеется несколько плоскостей переломов, разнонаправленное смещение отломков, а также дополнительное поражение головного мозга, структур орбиты, придаточных пазух носа, компьютерно-томографическое исследование дает возможность точно определить объем и характер повреждений. Это имеет особенное значение при огнестрельных и взрывных поражениях лицевого скелета.

При травмах нижней зоны лица РКТ с успехом применяется для диагностики повреждений височно-нижнечелюстного сустава и часто сочетающихся с ними переломов височной кости (латеробазальных переломов).

Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность компьютерной томографии (КТ) в диагностике травм ЧЛО в стандартной проекции, иногда невозможно определить перелом костных образований, идущих параллельно плоскости среза (решетчатая пластинка, верхняя и нижняя стенки глазницы, твердое небо), а также аксиальное смещение костных отломков. В этих случаях рекомендуется использовать фронтальную (коронарную) проекцию исследования.

РКТ является приоритетным методом нейровизуализации черепномозговых повреждений в остром периоде сочетанной травмы, который позволяет достаточно быстро получить информацию о характере очагового или диффузного повреждения мозга, о наличии и распространенности внутричерепных кровоизлияний и гематом, изменении анатомии ликворных пространств, о динамике и выраженности локального, полушарного или диффузного отека мозга, смещениях и деформациях мозга.

Новым этапом развития медицинской техники стало внедрение спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (СКТ, МСКТ, рис. 1, а, б). В основе этих методик лежит непрерывное поступательное вращение рентгеновской трубки.

Рис. 1. Спиральный (а) и мультиспиральный (б) компьютерные томографы

При таком исследовании изображения могут быть получены в любой плоскости исследуемого объема тканей. Преимуществом метода является сокращение времени исследования при повышении качества пространственного разрешения, а возможность реконструкции в различных плоскостях имеет большое значение в диагностике

травматических повреждений всех глазодвигательных мышц, зрительного нерва, структур глазного яблока. Кроме того, значительно упрощается возможность построения трехмерных реконструкций (3D). Построение объемных изображений повышает диагностическую эффективность метода, особенно в случаях сложных комбинированных и сочетанных повреждений.

Современные возможности СКТ и МСКТ используются и при отображении сосудистых структур (КТ-ангиография). Эта методика также может применяться в диагностике травматических повреждений лицевого скелета и структур орбиты, в частности при установлении топики инородных тел по отношению к сосудам глаза. Такое использование КТ во многих случаях позволяет отказаться от проведения традиционной рентгеновской ангиографии.

Большое значение КТ имеет в диагностике внутриглазных и внутриорбитальных инородных тел. Результаты ее применения в этой области столь значительны, что позволяют некоторым исследователям считать внедрение этого метода переломным моментом в развитии офтальморентгенологии.

С помощью СКТ и МСКТ можно обнаружить инородные тела практически из любого материала, в том числе из рентгенопрозрачного, которые было невозможно выявить при обычной рентгенографии. Кроме того, метод применяется для установления локализации инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока. По данным В.М. Черемисина и Б.И. Ищенко (2003), чувствительность КТ при выявлении инородных тел в глазном яблоке достигает 98,0%.

Однако необходимо отметить и недостатки метода КТ в диагностике инородных тел головы. Это возникновение выраженных артефактов от металлических осколков в виде радиально расходящихся светлых и темных полос, затрудняющих интерпретацию изображения на данном срезе. Выраженность артефактов зависит от размера инородного тела и, в меньшей степени, от природы материала.

Компьютерная томография может широко применяться не только при проникающих ранениях глазного яблока, но и при его контузиях, когда основным патоморфологическим субстратом является гемофтальм. Диагностика травматической отслойки сетчатки с помощью КТ во всех случаях оказывается безуспешной, что связано с очень малой толщиной сетчатки.

Широкое распространение мультиспиральных компьютерных томографов нового поколения существенно увеличило возможности использования этой новой технологии в черепно-лицевой хирургии.

На основе развития высокоточных ЗD-технологий получения изображений, а также применения метода лазерной стереолитографии появилась возможность изготовления твердых копий трехмерных объектов для их непосредственного изучения и применения в клинической практике, в частности для моделирования индивидуальных имплантатов. Для устранения дефектов костных и мягких тканей широко используются ауто-, аллотрансплантаты и биокомпозиционные материалы, при этом особое значение приобретает вопрос точного подбора имплантата.

Дентальная объемная томография -методика рентгенологического исследования,

получившая достаточно широкое распространение в стоматологической радиологии в течение последних нескольких лет (рис. 2).

Принципиальное отличие дентальной объемной томографии от СКТ заключается в форме пучка рентгеновского излучения. При объемной томографии применяется не узкий пучок лучей, а конический луч, что и позволяет за один оборот системы отсканировать необходимый анатомический объем. Кроме того, коническая форма луча в подобных аппаратах приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на пациента, которая в среднем в 4-5 раз ниже, чем при СКТ, что является важным фактором особенно у детского контингента.

Рис. 2. Дентальные объемные томографы

Непосредственно во время процедуры формируется первично трехмерное изображение высокого разрешения. Минимальный размер воксела современных объемных томографов составляет 0,125 мм. Однако это значение может быть увеличено до 0,4 мм в зависимости от диагностических задач исследования.

Важным техническим параметром дентальных объемных томографов служит поле зрения исследования (FOV -field of view). Чем больше поле зрения, тем больше зона сканирования анатомической области. Современные дентальные томографы способны проводить сканирование области высотой до 30 см. Таким образом, за один оборот рентгеновской трубки, занимающий по времени около полминуты, у врача собирается полный объем данных о состоянии всего лицевого скелета пациента, включая височно-нижнечелюстные суставы, околоносовые пазухи, ЛОР-органы. Любая анатомическая структура, вне зависимости от ее размера, может быть представлена с позиции трех взаимно перпендикулярных плоскостей или в виде трехмерной реконструкции (рис. 3).

Рис. 3. Дентальная объемная томограмма. Мультипланарные реконструкции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной)

К ограничениям дентальной объемной томографии можно отнести недостаточно хорошую визуализацию и дифференциацию мягких тканей, что не позволяет у пациентов с травмой ЧЛО визуализировать сопутствующие изменения вещества головного мозга, структур орбиты и мягких тканей ЧЛО.

В целом, учитывая удобство проведения процедуры, относительно низкую лучевую нагрузку на пациента и наличие специализированного программного обеспечения, дентальная объемная томография может быть рекомендована к широкому использованию для диагностики различных повреждений ЧЛО, для планирования хирургического лечения, а также для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий; в ряде случаев она позволяет отказаться от применения СКТ.

Еще одним методом лучевой диагностики, используемым для оценки структур лицевого черепа, является ультразвуковое исследование (УЗИ, рис. 4, а, б).

Рис. 4. Ультразвуковые аппараты различных классов (а, б)

Среди анатомических образований головы, доступных для эхографического исследования, первое место занимают структуры орбиты, поскольку единственным противопоказанием к исследованию является свежее обширное проникающее ранение глаза.

Наиболее широко использующиеся В-сканирующие приборы с цифровой обработкой изображения обладают высокой чувствительностью и информативностью. Они позволяют достоверно оценить передний сегмент глазного яблока, определить локализацию, подвижность, плотность помутнений стекловидного тела (в том числе инородных тел), диагностировать внутриглазные кровоизлияния, шварты стекловидного тела, распознавание которых с помощью других лучевых методик крайне затруднительно.

Кроме того, В-сканирование в реальном масштабе времени представляет собой единственный неинвазивный метод оценки заднего сегмента глазного яблока. Это имеет большое значение при повреждениях глаза: посттравматическая отслойка сетчатки практически всегда сопровождается гемофтальмом с помутнением оптических сред глаза, когда офтальмоскопические методики неэффективны.

УЗИ может применяться как средство контроля за эффективностью мер, направленных на рассасывание гемофтальма и достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Достаточно эффективно УЗИ для диагностики внутриглазных инородных тел. Метод позволяет выявлять не только металлические предметы, но и фрагменты стекла, пластмасс, дерева и т.д. независимо от прозрачности преломляющих сред и травматических изменений самого глаза.

Эхо-сигнал, проходящий через инородное тело, позволяет судить о его размерах и расстоянии от границ тканевых структур, в меньшей степени о его форме. Мелкие осколки можно не заметить на фоне патологических изменений в глазу, часто сопутствующих прободным ранениям (гемофтальм, внутриглазные шварты, отслойка сетчатки, вывих хрусталика, инволюция стекловидного тела).

При исследовании структур лица используется также методика качественной и количественной оценки кровотока -ультразвуковая доплерография. Она позволяет неинвазивно, безболезненно, информативно регистрировать и оценивать кровоток, в том числе и в глазном яблоке.

В последние годы появился ряд новых ультразвуковых методов визуализации сосудов, таких, как искусственное контрастирование

с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, трехмерная реконструкция сосудов, однако в диагностике травматических повреждений глаза эти исследования пока не нашли широкого применения.

По мнению ряда авторов, введение в офтальмологию трехмерной эхографии открывает новые горизонты развития диагностики в этой области, в том числе диагностики травматических повреждений структур орбиты. Использование трехмерной визуализации в режиме серой шкалы дает возможность тщательно проанализировать состояние глазного яблока и других структур орбиты. Ультразвуковая трехмерная ангиореконструкция в режиме энергетического картирования дает достаточно хорошее изображение как крупных, так и мелких сосудов, а в сочетании с эхоконтрастным усилением позволяет получать изображения сосудов диаметром менее 1 мм.

С начала 80-х годов ХХ в. диагностический арсенал пополнился новым методом лучевой диагностики -магнитно-резонансной томографией (МРТ, рис. 5, а, б).

Наибольшее значение МРТ имеет в неврологии и нейрохирургии. Однако в остром периоде травмы роль МРТ не так существенна, как роль других методов обследования. Это объясняется некоторыми диагностическими и организационными проблемами. При использовании МР-томографии имеются трудности в выявлении свежего кровотечения, а

травматическое субарахноидальное кровотечение и вовсе может остаться незамеченным. Кроме того, длительное исследование нередко приводит к дополнительным двигательным артефак-

Рис. 5. Магнитно-резонансные томографы закрытого (а) и открытого (б) типов

там, а особенности оборудования крайне затрудняют обследование пациентов, нуждающихся в аппаратуре для поддержания жизненно важных функций.

В офтальмологической практике МРТ превосходит КТ по возможностям оценки всех отделов зрительного анализатора, обеспечению высокого визуального разрешения в дифференциации различных мягких тканей и их многоплоскостного исследования.

По мнению большинства исследователей, применение МРТ в диагностике повреждений костей лицевого черепа нецелесообразно. Существуют отдельные публикации по возможности использования МРТ в диагностике повреждений костей, в частности при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти, однако и в них отмечается эффективность МРТ преимущественно в выявлении сопутствующих перелому изменений мягкотканных структур, таких, как интерпозиция мягких тканей между отломками.

Длительность исследования, появление артефактов от движений пациента, невозможность визуализировать мелкие костные отломки, свежие кровоизлияния, обызвествления также снижают диагностическую эффективность этого метода. Кроме того, абсолютным противопоказанием к проведению исследования служит наличие искусственного водителя сердечного ритма (кардиостимулятора), гемостатических клипс и металлических инородных тел из-за риска возникновения кровотечения и повреждения рядом расположенных структур при их возможной дислокации во время исследования. Единственным показанием для возможного применения метода при проникающем ранении головы с наличием инородного тела (заведомо известно, что оно амагнитное) является выяснение характера возникших при этом осложнений (некроз, воспаление, секвестрация).

Следует отметить, что МРТ можно назвать «золотым стандартом» в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

Вышеизложенные противопоказания, особенности выполнения и характеристики получаемых изображений при МРТ существенно ограничивают применение этого метода исследования у пострадавших с травматическими повреждениями ЧЛО, особенно минновзрывного и огнестрельного характера.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в распознавании травматических повреждений ЧЛО лучевые методы исследования имеют важнейшее значение. Однако семиотика различных видов

повреждений, сопутствующих травме изменений, функциональных нарушений требует дальнейшего совершенствования. Отчетливо видны трудность диагностики травмы лица,

сохраняющаяся высокая степень инвалидизации, а также большое число посттравматических осложнений, требующих широкого использования дополнительных методов диагностики, в том числе и лучевых. Кроме того, до настоящего времени нет единого мнения о последовательности применения лучевых методов исследования на диагностическом этапе. Не разработана диагностическая тактика наиболее эффективной последовательности применения различных методов и методик в зависимости от конкретных клинических проявлений.

Существующий подход к использованию всего арсенала диагностических средств -от простого к сложному -представляется в настоящее время неоправданным (из-за удлинения диагностического периода, излишней лучевой нагрузки на пациента) и экономически невыгодным.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СТРУКТУР ЛИЦА‌

РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА

Значительная часть костей лицевого черепа представляет собой тонкие кортикальные пластинки, теневой эффект от которых очень невелик при прохождении пучка рентгеновского излучения в плоскости, перпендикулярной плоскости этих пластинок. При тангенциальном же направлении пучка излучения костные пластинки отображаются в виде плотных линейных теней. Изучение этих линейных теней -их выраженности, формы и положения -и представляет предмет скиалогии и рентгеновской анатомии лицевого черепа.

Изменение ориентации костной пластинки по отношению к плоскости хода пучка ведет к так называемому ложному исчезновению ее тени, что необходимо учитывать при изучении снимков. Этот эффект может наблюдаться как на рентгенограммах, так и на томограммах. Подобный «разрыв» контура кости связывают с переходом острой границы костного края в закругленный, что имеет место, в частности, в скиалогической картине снимка черепа в прямой проекции, где часто отмечается эффект «разрыва» контура входа в глазницу.

Теоретические основы теневого изображения костей черепа легли в основу разработанных позднее оптимальных проекций для рентгенографии и томографии костей мозгового и лицевого скелетов. Количество таких проекций велико, однако в литературе нет единого наименования укладок, и большинство из них носят имена предложивших их авторов. Многочисленные модификации проекций съемки по существу мало чем отличаются друг от друга.

Прямыми рентгенологическими признаками переломов лицевых костей, как и переломов других отделов скелета, являются линия перелома, нарушение гладкости и ровности очертаний поверхностей костей, изменение формы, размера и структуры кости (уплотнение), смещение отломков, расхождение швов, разрушение кости. Однако выявить на снимках эти признаки удается далеко не всегда в связи с особенностями строения лицевых костей. Большая часть переломов определяется не в виде полосы разрежения (или уплотнения при суперпозиции отломков), а в виде нарушения правильной конфигурации костей, валикообразной, ступенеобразной или угловой деформации контуров или их прерывания и фрагментации.

Нарушение соотношения между отдельными элементами лицевого скелета -важный диагностический признак перелома лицевых костей. При этом теряется плавность очертаний линий, проведенных вдоль верхних и нижних границ входа в орбиту и по скуловым дугам. Определяются несимметричность взаимного расположения линий, отображающих стенки глазниц и наружные стенки верхнечелюстных пазух (Х-образный перекрест линий по В.Г. Гинзбургу), несимметричность очертаний ветвей нижней челюсти, нарушение плоскости прикуса.

Немаловажное значение в диагностике переломов костей лицевого черепа имеют косвенныепризнаки повреждения -утолщение и уплотнение мягких тканей лица в связи с кровоизлияниями и отеком, подкожная и внутриглазничная эмфизема, снижение прозрачности придаточных пазух носа, обусловленное кровоизлиянием в них (гемосинусом). Встречаются и более редкие косвенные признаки. В частности, описана мягкотканная тень, как бы свисающая в просвет верхнечелюстной пазухи с ее верхней стенки при отсутствии видимых травматических изменений костей. На томограммах же в этих случаях отчетливо определяется перелом нижней стенки глазницы. Данные изменения на снимках в прямой проекции названы синдромом висячей капли (hanging drop) и объясняются утолщением слизистой в зоне перелома и внедрением ее в пазуху или наличием гематомы.

При выполнении СКТ и МСКТ рентгенологические признаки повреждений ничем не отличаются от таковых при традиционной рентгенографии, однако существенно облегчается их визуализация, что обусловлено рядом причин. К ним относятся отсутствие эффекта суммации (за счет наличия изображения только одного тонкого слоя изучаемого объекта), высокая тканевая (костная и мягкотканная) чувствительность, возможность постпроцессорной обработки изображений, наличие мультипланарных (фронтальных, сагиттальных, произвольных) и трехмерных реконструкций, возможность количественной и качественной оценки получаемых данных (измерения расстояний, площадей, объемов, рентгеновской плотности) с высокой степенью точности и т.д.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА

Кровоизлияния стекловидного тела характеризуются нарушением светопроводящих структур глазного яблока. По расположению гемофтальм подразделяют на передний, средний и задний; задний гемофтальм, в свою очередь, делят на преретинальный и субретинальный.

При свежих кровоизлияниях, небольших по объему, эхографическая картина характеризуется наличием гиперэхогенных включений в стекловидном теле, которые свободно перемещаются при полипозиционном сканировании и при изменении направления взора, не фиксированы к оболочкам глазного яблока. Данные кровоизлияния бывают разными по объему и расположению. Субтотальные кровоизлияния в острой стадии (в первые двое-трое суток) выглядят как мелкодисперсное содержимое, локализующееся преимущественно в задних отделах стекловидного тела, с формированием в некоторых случаях «горизонтального уровня» эхогенной взвеси.

В последующие 10-14 дней после травмы при УЗИ в стекловидном теле определяются конгломераты включений повышенной эхогенности неправильной формы на фоне частичного эхопрозрачного стекловидного тела с четкими контурами, смещающиеся при движении глаз.

В более поздние сроки происходит организация гематомы (полностью или частично) -образование шварт, что характеризуется наличием эхогенных образований неправильной формы с четкими контурами, частично фиксированных к оболочкам глазного яблока. При кинетической пробе данные образования малоподвижны.

Кровоизлияния, локализующиеся за сетчаткой (субретинальные), имеют овальную или линзовидную форму, характеризуются утолщением оболочек глазного яблока в заднем сегменте. В режиме цветного доплеровского исследования организующиеся гематомы выглядят как аваскулярные образования неоднородной структуры.

При локальной отслойке сетчатки патологический процесс занимает определенный сегмент глазного яблока. Отслойка сетчатки чаще всего имеет плоскую форму высотой 1-2 мм. На эхограммах она визуализируется в виде эхогенного образования, фиксированного в области диска зрительного нерва, реже локальная отслойка сетчатки бывает более высокой, в виде купола.

При тотальных отслойках сетчатая оболочка выглядит как буква Т или имеет V-образную форму. V-образная отслойка сетчатки визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, фиксированной к оболочкам глазного яблока только в области диска зрительного нерва (у заднего полюса глазного яблока). Т-образная отслойка сетчатой оболочки располагается в плоскости переднезадней оси глаза, листки отслоенной сетчатки прилежат друг к другу.

Наличие кровотока в структурах отслоенной сетчатки является важным дифференциальным признаком в отличие от шварт и фиброза стекловидного тела.

Свежие (недавно возникшие) отслойки сетчатки имеют выраженную складчатость, подвижны при кинетической пробе. По истечении времени отслойка становится более ригидной.

Отслойка сосудистой оболочки имеет вид тяжистой эхогенной структуры, не связанной с областью диска зрительного нерва. Зоны отслойки располагаются по боковым стенкам глазного яблока, дугообразно вдаются во внутренние структуры глаза в виде песочных часов. При цветном доплеровском картировании определяется низкорезистентный артериальный кровоток.

В подкожной жировой клетчатке, мышцах или межмышечных пространствах гематомы выглядят как зоны пониженной эхогенности. Свежие гематомы имеют размытые контуры и достаточно однородную структуру. При организации кровоизлияний в структуре гематом появляются гиперэхогенные включения, контуры становятся более четкими.

ЛУЧЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ‌

Анатомо-функциональные и топографические особенности челюстно-лицевой зоны, представленной комплексом взаимосвязанных анатомических образований, обусловливают многофакторность проявлений при травматических повреждениях. Часто травма костных структур данной зоны сопровождается выраженными изменениями структур орбиты (глазного яблока, экстраокулярных мышц, зрительного нерва, параорбитальной клетчатки и т.д.), сосудисто-нервных стволов и сплетений, вещества мозга и ЛОР-органов. Учитывая это, наиболее логичным представляется использование синдромального подхода в диагностике такого рода изменений.

Наиболее часто встречаются следующие синдромы: нарушение целостности кости, гемосинус, повреждение орбиты, повреждение вещества мозга, изменения мягких тканей, наличие инородного тела. Синдромы могут выявляться как изолированно, так и в различных сочетаниях.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОСТИ

Синдром нарушения целостности кости диагностируется наиболее часто, в среднем у 80,0-90,0% пострадавших.

Частота повреждений различных костей лицевого скелета неодинакова. Наиболее часто страдает нижняя челюсть -73,4-79,7%, существенно реже встречаются переломы других костей: верхняя челюсть -3,4-9,2%, скуловые кости и скуловые дуги -4,1-8,4%, кости носа -4,6-7,7%, лобная кость -1,2-2,4%

При оценке единых рентгеносемиотических признаков переломов костей и для традиционного рентгенологического исследования, и для СКТ, несмотря на сложность рентгеноанатомии ЧЛО, переломы наиболее часто визуализируются в виде классической линии разрежения или уплотнения (до 98,0%, рис. 6).

При этом высокая степень детализации структур ЧЛО при СКТ значительно чаще позволяет выявить плохо видимые при рентгенографии и ортопантомографии прямые признаки нарушения целостности костей (рис. 7).

Более чем в половине случаев у пострадавших отмечают различные сочетания линии перелома с другими прямыми рентгеносемиотическими признаками травмы костей.

Рис. 6. Рентгенограмма верхней челюсти в косой проекции.

Синдром нарушения целостности кости. Линия перелома отмечена стрелкой

Рис. 7. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ, фронтальная проекция.

Прямые признаки нарушения целостности костей

Переломы без смещения и со смещением отломков встречаются примерно одинаково часто, до 20,0% пострадавших имеют оскольчатые переломы (рис. 8, а, б, в).

Общие показатели эффективности лучевых методов в диагностике синдрома нарушения целостности кости приведены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома нарушения целостности кости

Таким образом, в диагностике синдрома нарушения целостности кости у больных с изолированными повреждениями оправдано использование традиционного рентгенологического исследования, а при множественной, комбинированной и сочетанной травмах предпочтительна СКТ.

Рис. 8. Синдром нарушения целостности кости. Рентгенологическое исследование: а -фрагмент рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции, перелом без смещения отломков по ширине; б -ортопантомограмма, перелом со смещением отломков по длине и ширине; в -фрагмент панорамной увеличенной рентгенограммы, оскольчатый перелом со смещением отломков

СИНДРОМ ГЕМОСИНУСА

Синдром гемосинуса диагностируется примерно в 18-20% случаев. При этом наиболее часто страдают верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатых лабиринтов (рис. 9, а, б).

Рис. 9. Синдром гемосинуса. МСКТ: а -MPR во фронтальной проекции; гемосинус левой верхнечелюстной пазухи; б -в аксиальной проекции; гемосинус клеток решетчатых лабиринтов

У больных с множественными и комбинированными повреждениями гемосинус визуализируется значительно чаще (28-30%), чем у пострадавших с изолированной травмой (5-7%).

Отметим, что значимость синдрома гемосинуса часто недооценивается врачами-клиницистами, несмотря на то что наличие крови в просвете пазухи существенно утяжеляет

общее состояние больного, нередко приводит к посттравматическим воспалительным осложнениям и требует определенных хирургических манипуляций.

Информативность СКТ практически по всем показателям превосходит возможности традиционной рентгенографии в диагностике изменений придаточных пазух носа (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома гемосинуса

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРБИТЫ

Синдром повреждения орбиты выявляется примерно в 60% наблюдений. У пострадавших с множественной и комбинированной травмой нарушение целостности стенок орбиты и внутриорбитальных структур встречается значительно чаще, чем у пациентов с изолированными повреждениями (89 и 33% соответственно).

Переломы стенок глазниц без повреждения структур орбиты отмечаются в 3,5 раза чаще, чем изолированная травма внутриорбитальных структур, и в 6,5 раз чаще, чем сочетание этих видов повреждений. Частота повреждения различных стенок орбит также неодинакова, наиболее часто нарушается целостность нижней стенки (около 70% случаев), несколько реже -латеральной (58,5% случаев). Переломы верхней и медиальной стенок отмечаются примерно с равной частотой (16,0 и 14,0% соответственно, рис. 10, а, б).

Кроме того, необходимо отметить, что единичные переломы стенок встречаются в 4,5 раза реже, чем комбинированные (т.е. переломы нескольких стенок одновременно).

Рис. 10. Синдром повреждения орбиты: а -МСКТ, MPR, фронтальная проекция; перелом нижней стенки левой глазницы без повреждения структур орбиты; б -дентальная объемная томограмма, MPR во фронтальной проекции. Переломы нижней стенки орбиты, латеральной стенки верхнечелюстной пазухи слева, разрыв левого лобно-скулового шва

Рис. 11. Сравнительная информативность рентгенограмм и СКТ в выявлении нарушения

целостности стенок глазниц

Среди различных комбинаций преобладает сочетание переломов нижней и латеральной стенок глазницы (примерно 70% случаев). Другие комбинации отмечаются значительно реже (от 1,5% до 6,5% случаев).

Из диаграммы, приведенной на рис. 11, видно, что информативность СКТ в выявлении нарушения целостности стенок глазниц выше, чем при рентгенографии, по всем показателям. Однако в ряде случаев возникают сложности в диагностике переломов, идущих параллельно плоскости среза, а также переломов с аксиальным смещением отломков. Подобные трудности чаще встречаются у пострадавших с подозрением на нарушение целостности нижней стенки орбиты. Для повышения информативности СКТ (МСКТ) и детальной объемной томограммы в таких случаях обязателен анализ изображений в коронарной и сагиттальной проекциях (рис.

12, а, б, в, г).

Среди изменений в структурах орбиты первое место по частоте занимают помутнения в стекловидном теле (около 69%), несколько реже отмечают наличие инородных тел (50% случаев), изменение положения глазного яблока (33%) и гемофтальм (22%). Кроме того, примерно в равном количестве случаев выявляются отслойка сетчатки, изменения глазодвигательных мышц, размеров глазного яблока, хрусталика, ретробульбарной клетчатки и зрительных нервов. При этом сочетание различных изменений в структурах орбиты отмечается в среднем у 33% пострадавших.

Из-за слабой мягкотканной чувствительности рентгенографии эффективность ее использования для оценки характера повреждений структур орбиты крайне низка. Не более чем в 16% наблюдений результаты традиционного рентгенологического исследования позволяют предположить наличие повреждений глаза и его придатков. Во всех случаях основанием для такого предположения служит выявление инородных тел.

СКТ при данном виде повреждений является методом выбора, поскольку превосходит все остальные методы диагностики по чувствительности в визуализации большинства изменений структур орбиты (табл. 3).

Ультразвуковое исследование глазных яблок с цветным и энергетическим доплеровским картированием обладает сравнимыми с СКТ возможностями в выявлении изменений хрусталика и стекловидного тела, однако существенно превосходит ее в диагностике отслойки сетчатки (рис. 13, а, б).

Рис. 12. Синдром повреждения орбиты: а -МСКТ, MPR, коронарная проекция; б -МСКТ, MPR, сагиттальная проекция; перелом нижней стенки левой орбиты; в -дентальная объемная томография, MPR, коронарная проекция; г -МСКТ, MPR, сагиттальная проекция, переломы латеральной и нижней стенок правой орбиты, латеральной стенки правой верхнечелюстной пазухи

Таблица 3. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома повреждения орбиты

Рис. 13. Синдром повреждения орбиты. УЗИ, В-режим: а -гемофтальм и отслойка сетчатки;

б -инородное тело

Оценивая сравнительную эффективность лучевых методов при выявлении синдрома повреждения орбиты, можно сделать вывод о необходимости использования СКТ как для оценки состояния стенок глазницы, так и для визуализации повреждений внутриорбитальных структур. При подозрении на отслойку сетчатки СКТ должна быть дополнена ультразвуковым исследованием -оптимальным методом диагностики данной патологии в случае неэффективности офтальмоскопии, который позволяет оценивать динамику развития гемофтальма без увеличения лучевой нагрузки.

СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Основным методом визуализации данного синдрома является СКТ. Частота встречаемости травмы вещества головного мозга у пострадавших с повреждениями костей лицевого скелета колеблется в диапазоне от 10,7 до 100,0%. Некоторые авторы предлагают даже создать новую рабочую классификацию по сочетанной челюстно-мозговой травме, обосновывая данную точку зрения возникновением взаимно отягощающих осложнений при сочетании этих двух видов травмы, что затрудняет правильный выбор патогенетической терапии. Значительная разница в частоте встречаемости больных с черепно-мозговой травмой, по-видимому, связана с неоднородностью контингента пострадавших, т.е. с преобладанием пациентов с относительно легкими повреждениями (перелом костей носа, нижней челюсти, изолированной травмой структур орбиты). К примеру, у пострадавших с изолированной травмой данный синдром отмечается в 5 раз реже, чем у пациентов с множественными и комбинированными повреждениями.

Синдром имеет разнообразную компьютерно-томографическую симптоматику: контузионные очаги, геморрагические изменения (внутримозговые кровоизлияния, суб-и эпидуральные гематомы), отек мозга, воздух в веществе головного мозга и/или в ликворных пространствах (пневмоцефалия), внутримозговые инородные тела (рис. 14, а, б).

Перечисленные изменения могут встречаться как изолированно, так и в различных сочетаниях.

Рис. 14. Синдром повреждения вещества мозга. МСКТ, аксиальная проекция: а -внутримозговое инородное тело в левой лобной доле (стрелка); б -контузионный очаг в правой лобной доле (стрелка)

СИНДРОМ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Синдром изменения мягких тканей визуализируется по данным методов лучевой диагностики в среднем у 12,0% пострадавших. У пациентов с множественной и комбинированной травмой синдром встречается в 2 раза чаще, чем у больных с изолированными повреждениями ЧЛО.

Преобладают изменения в виде утолщения слизистой оболочки придаточных пазух носа, реже встречаются эмфизема мягких тканей, гематома, рубцовые изменения и отек (рис. 15, а, б).

Как и при синдроме повреждения вещества мозга, основную диагностическую информацию получают при СКТ, поскольку другие методы медицинской визуализации обладают меньшей информативностью.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

Инородные тела челюстно-лицевой зоны встречаются у каждого десятого пациента. При этом примерно в одинаковом числе случаев диагностируются экстраорбитальные, интраорбитальные тела и их сочетание. Среди внеорбитальных преобладают инородные тела в мягких тканях, а среди интраорбитальных -внутриглазные и внутриорбитальные встречаются примерно с одинаковой частотой (рис. 16, а, б, в).

Рис. 15. Синдром изменения мягких тканей: а -УЗИ, В-режим; гематома мягких тканей лица; б, в -МСКТ, аксиальная проекция. Отек, межмышечная и параорбитальная эмфизема мягких тканей левой половины лица

Информативность СКТ в определении инородных тел несколько превосходит результативность рентгенографии (табл. 4). Более того, при компьютерно-томографическом исследовании появляется возможность более точно определить топику инородных тел, в том числе и по отношению к структурам орбиты, и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока.

Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике синдрома наличия инородного тела

Металлические осколки (независимо от природы материала) дают при СКТ и МСКТ артефакты, радиально расходящиеся в виде темных и светлых полос от инородного тела. Этим обусловлено некоторое количество ложноотрицательных результатов при множественных металлических инородных телах ЧЛО. Для обнаружения и уточнения локализации инородных тел в этих случаях толщина среза должна быть увеличена до размера, превышающего величину осколка, или выбирается уровень среза, плоскость которого проходит только через край металлического инородного тела.

Рентгенография -оптимальный метод для скринингового поиска рентгеноконтрастных инородных тел мягких тканей ЧЛО и предположительного решения вопроса о характере повреждений. Однако в случаях внутриорбитальных и внутричерепных инородных тел следует отдавать предпочтение СКТ, учитывая ее возможности в детальной оценке мягкотканных структур.

Рис. 16. Синдром наличия инородного тела. МСКТ, аксиальная проекция: а -интраорбитальные инородные тела различной плотности; б -экстраорбитальные инородные тела (стрелка); в -сочетание наличия экстраорбитальных, интраорбитальных и интракраниальных инородных тел

СОЧЕТАНИЕ СИНДРОМОВ

Изолированное наличие синдромов, как правило, отмечается в 64-66% наблюдений. Среди них у подавляющего большинства (91%) визуализируется синдром нарушения целостности кости, а примерно в 8% случаев -повреждение структур орбиты (без повреждения стенок глазницы).

Среди различных сочетаний наиболее часто отмечаются: комбинация нарушения целостности кости и гемосинус (около 25%), повреждение структур орбиты, инородное тело (12%), нарушение целостности кости и повреждение вещества мозга (9%). Заметим, что синдромы гемосинуса, повреждения вещества мозга и мягких тканей всегда отмечаются в сочетании с другими синдромами и чаще всего с нарушением целостности кости (рис. 17, а, б, в).

Рис. 17. Сочетание синдромов. МСКТ: а -нарушение целостности лобной кости и гемосинус лобной пазухи; б -повреждение структур орбиты и интраорбитальное инородное тело; в -нарушение целостности лобной кости и повреждение вещества мозга (ушиб)

Оценивая сказанное выше, можно сделать вывод, что травматические изменения структур ЧЛО чрезвычайно разнообразны, однако имеют характерные признаки. Информативность различных лучевых методов в выявлении изменений ЧЛО неодинакова, а использование синдромального подхода значительно расширяет возможности каждого из них.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ‌

МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ‌

В обследовании пациентов с повреждениями ЧЛО используют клинические и инструментальные исследования. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза, поставленного врачом при первичном обследовании больного. Осмотр пациентов проводят врачи разных специальностей -челюстно-лицевой хирург, стоматолог, оториноларинголог, офтальмолог, невропатолог, -как индивидуально, так и в условиях консилиума.

Во всех случаях больным проводят лабораторные исследования в различных объемах: от рутинных (общего анализа крови и мочи) до сложных биохимических технологий. Однако большого значения в установлении характера, тяжести травмы, выработке тактики лечения и определении прогноза заболевания они не имеют.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На этапе рентгенологического обследования возможно применение разных методик рентгенографии костей лицевого черепа, преимущественный выбор которых определяется локализацией и механизмом повреждения.

Обзорная рентгенография черепа в прямой носолобной и боковой проекциях.

Рентгенограммы выполняют с подвижной отсеивающей решеткой в положении больного лежа на животе или сидя у стойки. Голову пациента располагают строго симметрично. Кончик носа направлен в центр кассеты. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола (стойки) и совпадает со средней линией его деки. Подбородок прижимают к передней поверхности шеи так, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола (стойки). Пучок излучения направляют в центр кассеты через наружный затылочный выступ (рис. 18, а, б).

При рентгенографии в боковой проекции больного усаживают боком к стойке таким образом, чтобы на пересечении разметок находился наружный слуховой проход. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют параллельно стойке, фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали -перпендикулярно стойке. Луч направляют на центр разметок через наружный слуховой проход противоположной стороны (рис. 19, а, б, в).

При поступлении пациентов в стационар в общем тяжелом состоянии возможно выполнение обзорных снимков в передней и боковой проекциях в положении больного лежа на спине, не изменяя положения головы пациента, манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой.

Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции (рентгенография придаточных пазух

носа). При рентгенографии придаточных пазух носа больного усаживают к стойке с подвижной отсеивающей решеткой. Голову пациента устанавливают так, чтобы к стойке прилежали подбородок и кончик носа. Основание носа соответствует центру кассеты. Срединная сагиттальная плоскость головы ориентирована перпендикулярно стойке. Пучок излучения направляют в центр кассеты (рис. 20, а, б).

Рентгенография костей носа. При исследовании пациент лежит на снимочном столе,

голова повернута в сторону таким образом, что ее срединная сагиттальная плоскость образует с плоскостью стола угол в 15-20°, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна плоскости стола. Центральный пучок излучения направляют перпендикулярно исследуемой носовой кости в центр кассеты, где располагается спинка носа (рис. 21, а, б).

Рис. 18. Методика выполнения обзорной рентгенографии черепа в прямой носолобной проекции: а -схема; б – рентгенограмма

Рис. 19. Методика выполнения обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции: а, б -схемы; в – рентгенограмма

Рис. 20. Методика выполнения рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции: а -схема; б – рентгенограмма

Рис. 21. Методика выполнения рентгенографии костей носа: а -фото; б – рентгенограмма

Рентгенография скуловой дуги в аксиальной проекции. Больной находится в сидячем положении. Голову наклоняют в исследуемую сторону на 10-15°. Кассета располагается горизонтально под углом и телом нижней челюсти. Центральный пучок излучения направляют строго вертикально на скуловую дугу.

Ортопантомография. При проведении исследования пациент стоит вертикально с

выпрямленной и слегка изогнутой вперед шеей, для исключения проекционной суммации шейных позвонков на центральные отделы ортопантомограммы. Голова пациента слегка наклонена вниз -так, чтобы линия, соединяющая наружный слуховой проход и основание носа, составляла с горизонталью 5°. При плоском небе угол увеличивают до 10°, при высоком -уменьшают. Резцами пациент удерживает разделительную пластинку из пластмассы, при этом верхние фронтальные зубы находятся в канавке пластинки, нижние выдвинуты вперед до упора, губы смыкаются, кончик языка прижимается к небу, чтобы избежать суммации дополнительных теней на снимке (рис. 22, а, б, в).

Внутриротовая контактная (периапекальная) рентгенография. При исследовании зубов

верхней челюсти голове пациента придают положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Верхушки корней зубов проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха. При исследовании зоны центральных резцов луч направляют под углом сверху вниз на кончик носа, боковых резцов -на крыло носа, клыков -на верхний отдел носогубной складки.

Исследование зубов нижней челюсти предполагает фиксацию головы пациента на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной несколько откидывает голову назад. Проекция корней зубов на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляют под углом снизу вверх на верхушку исследуемого зуба.

Правильное проведение исследования требует соблюдения правила изометрии -центральный рентгеновский луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки (цифрового детектора).

Рис. 22. Методика выполнения ортопантомографии: а -фото; б -схема;

в – ортопантомограмма

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Спиральная компьютерная томография. Спиральное сканирование проводят в аксиальной и коронарной проекциях со следующими техническими параметрами: kV -120, mAS -175-200; шаг томографирования 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм. При аксиальном сканировании голову пациента, лежащего на спине, с помощью специальных подставок укладывают так, чтобы плоскость томографирования была параллельна твердому небу. Величину угла наклона гентри определяют по боковой томограмме черепа (рис. 23).

Рис. 23. Методика выполнения спиральной компьютерной томографии в аксиальной проекции

Исследование в коронарной проекции проводят с целью лучшей визуализации повреждений дна орбиты. При этом больного укладывают на живот подбородком на специальный подголовник, на котором и фиксируется голова. Линия физиологической горизонтали должна быть максимально параллельна поверхности стола. Сканирование производят в плоскости, перпендикулярной плоскости линии физиологической горизонтали. Угол наклона гентри томографа также определяют по боковой томограмме. Исследование в коронарной проекции невозможно при общем тяжелом состоянии пациента (рис. 24).

Рис. 24. Методика выполнения спиральной компьютерной томографии в коронарной проекции

Мультиспиральная компьютерная томография. При мультиспиральной технологии исследования технические параметры практически не отличаются от таковых при спиральном сканировании, за исклюением возможности уменьшения толщины среза до 0,5-0,9 мм практически без увеличения лучевой нагрузки на пациента. Кроме того, не возникает необходимости сканирования в коронарной проекции, поскольку МСКТ отличается очень быстрым и информативным автоматическим построением мультипланарных (в трех взаимно

перпендикулярных проекциях) и трехмерных реконструкций без потери качества изображения (рис. 25).

Рис. 25. МСКТ. Мультипланарные реконструкции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной)

Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить состояние костных структур лицевого скелета (целостность стенок орбит, придаточных пазух носа), глазных яблок (расположение, контуры, структуру, плотность), зрительных нервов (ход, диаметр, структуру), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и выявить изменения в веществе головного мозга. Отмечаются мягкотканные изменения (отек, кровоизлияния, гематомы и т.д.), устанавливается топика инородных тел ЧЛО и структур орбиты.

Построение трехмерных реконструкций костей черепа необходимо при всех видах повреждений, особенно при планировании хирургических вмешательств (рис. 26).

Рис. 26. МСКТ. 3D-реконструкции (а, б)

ДЕНТАЛЬНАЯ ОБЪЕМНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Исследование лицевой части черепа в зависимости от конструкции аппарата может быть выполнено в положении больного стоя, сидя или лежа. Голову фиксируют в специальном подголовнике, горизонтальная линия параллельна плоскости окклюзии (рис. 27).

Рис. 27. Методика выполнения дентальной объемной томографии

Технические параметры сканирования: пространственное разрешение -2,5-5 пар линий/мм, время экспозиции -от 10 с, kV -60-120, mA -1-10, размер воксела -0,125-0,4 мм, форма реконструкции -цилиндр или сфера, FOV -150x150 мм и более, время реконструкции -1,5-5 мин.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Методика исследования мягких тканей лица и шеи. Ультразвуковое исследование выполняют в положении пациента лежа на спине с запрокинутой головой. Для лучшей визуализации боковые отделы шеи и околоушно-жевательные области осматривают при повороте головы пациента набок. При необходимости исследование проводят в положении пациента сидя.

Основные принципы УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области -последовательный осмотр симметричных зон лица и шеи, а также полипозиционное сканирование зоны интереса. Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Используют линейные датчики, работающие в частотном диапазоне от 7,5 МГц и более, оптимальная частота сканирования -от 7,5 до 13,5 МГц. Исследование проводят в В-режиме и в режиме цветного доплеровского картирования, при необходимости используют энергетическое доплеровское картирование (рис. 28, а-в).

Рис. 28. Ультразвуковое исследование мягких тканей ЧЛО: а -В-режим; б -цветное доплеровское картирование; в -энергетическое доплеровское картирование

Методика исследования глазных яблок. Ультразвуковое исследование глазных яблок осуществляется в режимах серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования.

Сканирование проводят в положении пациента лежа на спине, транспальпебрально. Перед исследованием на кожу закрытого века наносят контактный гель. Исследование выполняют в двух проекциях -аксиальной и сагиттальной, а также используют косые плоскости сканирования, смещая датчик относительно оси, проходящей через зрительный нерв.

В режиме серой шкалы изучают форму, размеры глазного яблока, четкость контуров, структурность, эхогенность, расположение и размеры основных анатомических образований глаза (роговицы, передней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, задней стенки глаза, области зрительного нерва), оценивают состояние ретробульбарного пространства. Кроме того, устанавливают местоположение инородных тел орбиты и глаза.

В режиме цветного и энергетического доплеровского картирования определяют топографию сосудов и направление кровотока в них. Анатомическими ориентирами являются глазное яблоко, зрительный нерв и прямые мышцы глаза.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ височно-нижнечелюстных суставов обязательно включает в себя сканирование обоих суставов. Для проведения исследования используют специализированные поверхностные квадратурные катушки, позволяющие получить качественное изображение всех суставных структур (рис. 29).

Рис. 29. Методика МРТ височнонижнечелюстных суставов с поверхностными квадратурными катушками

Центр катушки позиционируют в зоне сустава, расположенной на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода. При отсутствии специализированной катушки возможно проведение МРТ с использованием головной катушки, но при этом следует учитывать, что качество и информативность томограмм снижаются и мелкие структурные изменения в суставе могут остаться невизуализированными.

Наиболее высокую диагностическую ценность представляют магнитно-резонансныетомограммы вкососагиттальных (перпендикулярных длиннику головки нижней челюсти) плоскостях. Коронарные МР-томограммы выполняют по показаниям дополнительно к сагиттальным (для получения информации о медиальном или латеральном смещении диска). Аксиальные МР-томограммы имеют сравнительно низкое диагностическое значение, так как не несут существенной информации о мягкотканных элементах сустава.

Наиболее информативны при исследовании височнонижнечелюстных суставов томограммы с малой толщиной томографического среза (1,5-3 мм). Расстояние между срезами следует минимизировать до 0,5-1 мм либо полностью его исключить.

Исследование начинается с синтеза пилотных изображений в аксиальных плоскостях с использованием быстрых последовательностей. Для планирования сканирования в кососагиттальных плоскостях выбирают изображение, на котором визуализируются обе головки нижней челюсти. Плоскости сканирования устанавливают перпендикулярно длинным осям головок. Количество томограмм подбирают индивидуально (обычно в пределах 6-10), оно должно обеспечивать визуализацию всего объема сустава (рис. 30, а, б).

Рис. 30. МРТ височно-нижнечелюстного сустава, кососагиттальная плоскость: а -Т1-ВИ; б -Т2-ВИ (материалы А.П. Дергилева)

Для сканирования в кососагиттальных плоскостях в качестве основных целесообразно сочетанное применение Т1-и Pd-взвешенных изображений. В качестве дополнительных следует использовать Т2-и Т2*-взвешенные изображения.

Сканирование в косокоронарных плоскостях планируется по той же томограмме, по которой планировалось сканирование в кососагиттальных плоскостях. Плоскости сканирования устанавливаются параллельно длинным осям головок нижней челюсти. Количество томограмм подбирают индивидуально (обычно в пределах 5-7), оно должно обеспечивать визуализацию всей головки и шейки нижней челюсти (рис. 31).

Рис. 31. МРТ височно-нижнечелюстного сустава, косокоронарная плоскость Т2-ВИ (материалы А.П. Дергилева)

При исследовании пациентов с повреждениями височно-нижнечелюстного сустава используют Т2*-и Т1-взвешенные изображения. Они позволяют отчетливо визуализировать суставной диск, оценить его положение и являются наиболее информативными в визуализации головки нижней челюсти и присутствующих в ней патологических изменений.

Для выявления особенностей смещения диска при движениях нижней челюсти можно выполнить функциональное исследование (рис. 32, а, б).

Рис. 32. Функциональные МРТ височно-нижнечелюстного сустава: а -Т2-ВИ в кососагиттальной плоскости при закрытом рте; б -Т2-ВИ в кососагиттальной плоскости при открытом рте (материалы А.П. Дергилева)

С этой целью выполняют сканирование с полностью открытым ртом. Для точного определения характера и степени смещения диска целесообразно выполнять исследование при максимальном отведении нижней челюсти. Нормальная амплитуда открывания рта, измеряемая между режущими краями верхних и нижних резцов, -величина индивидуальная и лежит в пределах 3-4 см. Следует соблюдать осторожность у пациентов с ограничением открывания рта, чтобы не спровоцировать отрыв суставного диска.

Для удержания отведенной нижней челюсти в стабильном положении необходимо использовать фиксаторы из немагнитного материала.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА‌

Переломы носовых костей (встречаются в почти 26% случаев) относятся к наиболее частым повреждениям, что объясняется выступающим расположением носа и хрупкостью костей. Они могут быть одно или двусторонними, поперечными, косыми и оскольчатыми, со смещением отломков либо без него. В первом случае возникают различные деформации, уплощение и искривление спинки носа, боковые вдавления и выпячивания. Воздействие удара большой силы приводит к перелому перегородки носа, иногда с вывихом костей носа из лобного шва.

Методы лучевой диагностики:

• рентгенография костей носа в боковой проекции;

• дентальная объемная томография;

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография (рис. 33, а, б, в).

  Переломы лобной кости (2,4-5,3%) чаще возникают в области надглазничного края или на ограниченном участке передней стенки лобной пазухи. Перелом надглазничного края лобной кости на рентгенограмме выглядит как ступенеобразная деформация или фрагментация. Переломы передней стенки лобной пазухи проявляются потерей ее воздушности вследствие гемосинуса.

  

  Рис. 33. Перелом костей носа: а -рентгенограмма костей носа в боковой проекции;

  б -дентальная объемная томограмма, аксиальная проекция; в -МСКТ, 3D-реконструкция

  
   

  
   

  

  Изолированные переломы лобной кости сами по себе серьезной опасности не представляют. Однако они часто сопровождаются нарушением целости передней черепной ямки с повреждением твердой мозговой оболочки, а иногда и головного мозга, оценить состояние которого возможно только при использовании МСКТ.

  В сущности, лобно-лицевые повреждения относятся к группе передних парабазилярных травм, при которых возникает сочетанное нарушение целостности передней черепной ямки и околоносовых пазух. Таким образом, даже при сохранении целостности кожи верхней зоны лица образуется патологическое сообщение полости черепа с околоносовыми пазухами и становится возможным развитие опасных инфекционных осложнений.

  Методы лучевой диагностики:

  • спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

  • дентальная объемная томография, а также обзорная рентгенография (в прямых носоподбородочной или носолобной и боковой проекциях могут быть выполнены при отсутствии у пострадавшего признаков неврологической симптоматики, рис. 34, а-г).

    
     

    
     

    

    
     

    Рис. 34. Перелом лобной кости: а -МСКТ, аксиальная проекция; б -МСКТ, 3Б-реконструкция; в -дентальная объемная томограмма, аксиальная проекция; г -дентальная объемная томограмма, MPR, сагиттальная проекция

    
     

    

    Повреждения стенок глазниц чаще бывают продолженными со стороны свода черепа, верхнечелюстной и скуловой кости. Повреждение входа в глазницу относится к категории тяжелых и требует выполнения на начальном диагностическом этапе спиральной (мультиспиральной) компьютерной томографии (рис. 35, а, б, в). При невозможности выполнения СКТ методикой выбора является дентальная объемная томография или обзорная рентгенография придаточных пазух носа.

    Повреждения структур орбиты могут сопровождаться рядом изменений: помутнениями в стекловидном теле, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, наличием инородных тел, изменениями глазодвигательных мышц, положения и размеров глазного яблока, хрусталика, оболочек глаза, зрительных нервов, параорбитальных тканей и ретробульбарной клетчатки.

    
     

    

    Рис. 35. Повреждения стенок глазниц: а -МСКТ, аксиальная проекция; перелом латеральной стенки правой орбиты; б -МСКТ, MPR, фронтальная проекция; перелом нижней стенки правой орбиты; в -МСКТ, 3D-реконструкция

    
     

    Методы лучевой диагностики:

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография или дентальная объемная томография (для оценки состояния костных структур);

• ультразвуковое исследование высокого разрешения (для диагностики изменений структур орбиты);

• обзорная рентгенография в прямых носоподбородочной или носолобной и боковой проекциях (может быть выполнена при отсутствии возможности сделать СКТ или МСКТ, рис. 36, а, б, в).

  

  
   

  Рис. 36. Повреждения структур орбиты: а -УЗИ, В-режим; гемофтальм; б -УЗИ, В-режим; отслойка сетчатки; в -МСКТ, аксиальная проекция; гемофтальм

  
   

  ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

  Травма скуловой кости и скуловой дуги (4,1-8,4%) бывает изолированной, но более чем в половине случаев сочетается с переломами верхней челюсти и костей носа. Нередко встречаются отрывы скуловой кости, при этом плоскость перелома проходит по ходу анатомических швов. Наиболее часто скуловая кость смещается книзу, внутрь и кзади, реже -кверху, внутрь и кзади, еще реже -кнаружи и назад. Описаны случаи, когда скуловая кость внедряется в верхнечелюстную пазуху.

  Повреждения скуловой дуги могут приводить к возникновению одной, двух или даже трех линий перелома. Наибольшую опасность представляют переломы у основания скулового отростка височной кости в связи с возможностью повреждения стенок наружного слухового прохода и барабанной полости.

  Изолированные переломы скуловой кости чаще встречаются в области ее дуги, а рентгенологические признаки повреждения лучше видны на прицельных рентгенограммах скуловой дуги в аксиальной проекции (рис. 37, а, б, в).

  
   

  

  При нарушении целостности блока структур скелета, основу которого составляют верхние челюсти и скуловые кости, возникают комбинированные переломы средней зоны лица, которые подразделяют на латеральные и центральные.

  
   

  
   

  

  
   

  Рис. 37. Изолированные переломы скуловой дуги: а -рентгенограмма скуловой дуги в аксиальной проекции; б -МСКТ, 3D-реконструкция; в -дентальная объемная томограмма, аксиальная проекция

  
   

  Латеральные комбинированные переломы характеризуются сохранением связи верхней челюсти с основанием черепа (т.е. прикус не нарушается), происходит отрыв скуловой кости от основания черепа. Это переломы трех отростков скуловой кости с повреждением верхней челюсти, такие переломы называют трехножковыми.

  Опасность переломов скуловой кости заключается в том, что повреждение глазницы приводит к различным нарушениям зрения. Очень часто при таких переломах повреждаются верхнечелюстная пазуха и подглазничный нерв. Смещение отломков скуловой кости приводит к деформации лица, может нарушаться открывание рта.

  Иногда при отрывах скуловой дуги происходит перелом основания скулового отростка височной кости. В таких случаях возможно повреждение костной части наружного слухового прохода и полостей среднего уха, реже возможно повреждение наружных частей средней мозговой ямки.

  Методы лучевой диагностики:

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

• дентальная объемная томография (рис. 38, а, б, в).

  Центральные переломы средней зоны лица возникают при значительных воздействиях на данную зону. Как правило, происходит отрыв верхней челюсти от основания черепа, нарушается связь верхнего зубного ряда с основанием черепа, нарушается прикус.

  Наиболее широко распространенная классификация переломов средней зоны по Ле Фору (Le Fort R.,1901) предусматривает три основных вида повреждений, обусловленных линиями слабости в отдельных участках верхнечелюстной кости и в местах ее соединения с другими костями черепа. Необходимо отметить, что в настоящее время в литературе чаще

  
   

  

  используется видоизмененный вариант классификации, в котором «Ле Фор I» соответствует нижнему типу, а «Ле Фор III» -верхнему.

  Нижний уровень («Ле Фор I») характеризуется подвижностью зубного ряда вместе с небными отростками верхних челюстей за счет прохождения плоскости перелома от основания грушевидного отверстия кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи, пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 39). Иногда крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения.

  
   

  

  Рис. 38. Латеральные комбинированные переломы (трехножковые): а, б -МСКТ, 3D-реконструкции; в-дентальная объемная томограмма, 3D-реконструкция

  
   

  

  Рис. 39. Направление прохождения линии перелома по типу «Ле Фор I» (схема)

  
   

  

  Методы лучевой диагностики:

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

• дентальная объемная томография;

• панорамная увеличенная рентгенография верхней челюсти;

• ортопантомография (рис. 40 а, б).

  
   

  
   

  

  Рис. 40. Перелом по типу «Ле Фор I». МСКТ, 3D-реконструкции (а, б)

  
   

  Линия перелома, соответствующая среднему уровню («Ле Фор II»), проходит от носовых костей через дно глазниц, нижнеглазничные края, скулочелюстные швы к крыловиднымотросткамклиновидной кости (рис. 41). Костный фрагмент включает в себя верхнюю челюсть, носовые кости, крыловидные и небные отростки клиновидной кости. Отмечается подвижность верхней челюсти вместе с костями носа, присутствует гемосинус.

  Методы лучевой диагностики:

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

• дентальная объемная томография (рис. 42, а-г).

  
   

  

  Рис. 41. Направление прохождения линии перелома по типу «Ле Фор II» (схема)

  

  
   

  Рис. 42. Перелом по типу «Ле Фор II». МСКТ: а -аксиальная проекция; б-г -3D – реконструкции

  
   

  Верхний уровень перелома («Ле Фор III») проходит через основание носовых костей, дно глазниц, наружные их края, скуловые дуги и крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 43). Костный фрагмент представлен верхней челюстью со скуловыми костями, верхнечелюстная пазуха, скуловой отросток и подглазничный край не повреждены.

  Результатом травмы по этому типу является черепно-лицевое разъединение, отрыв верхней челюсти вместе с носовыми и скуловыми костями и крыловидными отростками клиновидной кости.

  

  Рис. 43. Направление прохождения линии перелома по типу «Ле Фор III» (схема)

  
   

  

  Методы лучевой диагностики:

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

• дентальная объемная томография (рис. 44, а-г).

  Стоит отметить, что травматические повреждения верхней челюсти по классификации Ле Фора, согласно которой переломы являются двусторонними, а их линии проходят симметрично, в настоящее время встречаются относительно редко. Значительно чаще отмечают нетипичное прохождение линий перелома или их несимметричность (рис. 45). Кроме того, при экспериментально воспроизведенных переломах верхней челюсти оказалось, что плоскость поперечного перелома может располагаться на разных уровнях по отношению к грушевидному отверстию, иногда возникают переломы в сагиттальной плоскости, переломы верхней стенки верхней челюсти, небных костей и т.д.

  
   

  ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

  Переломы нижней челюсти. Нижняя челюсть, соединяясь с обеих сторон с височными костями, образует костный круг, состоящий из тела нижней челюсти, ее ветвей, суставных отростков и костей основания черепа. В связи с этим при воздействии повреждающей силы могут возникнуть как прямые изолированные переломы в месте травмы, так и непрямые отраженные переломы в различных участках, нередко множественные. Возможны также вывихи нижней челюсти.

  Более 40% переломов нижней челюсти относятся к двойным, около 5-6% -к тройным.

  Переломы нижней челюсти могут быть открытыми кнаружи и в полость рта (при разрыве слизистой оболочки десны), полными и неполными, одинарными, двойными, множественными, односторонними и двусторонними, линейными и оскольчатыми,

  
   

  
   

  

  Рис. 44. Перелом по типу «Ле Фор III». МСКТ: а -MPR во фронтальной проекции; б -аксиальная проекция; в, г -3D-реконструкции

  

  
   

  Рис. 45. Нетипично латерально проходящий перелом по типу «Ле Фор II». МСКТ, 3D-реконструкция

  
   

  с наличием зубов на отломках или без зубов. На нижней челюсти практически нет зоны, где не может возникнуть перелом. Однако имеются типичные места повреждений, которые связывают с так называемыми местами анатомической слабости, находящимися в области наиболее выраженной кривизны кости.

  В зоне приложения травмирующей силы обычно возникают переломы со сложной линией излома. Локализация таких переломов нетипична, смещение фрагментов происходит не только под воздействием мышечной тяги, но и по направлению травмирующей силы.

  Отраженные переломы, напротив, чаще имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено мышечной тягой (рис. 46). Ход перелома обычно линейный, осколки образуются редко. Отраженные переломы возникают в местах наиболее выраженных изгибов нижней челюсти и по линиям «слабости».

  Клиническая картина при переломах нижней челюсти зависит от тяжести травмы, в частности от количества переломов и степени смещения отломков. Отмечаются боль, невозможность смыкания зубов, затруднение речи, нарушение акта жевания, потеря чувствительности кожи нижнего отдела лица и слизистой оболочки полости рта. Могут присутствовать асимметрия лица вследствие отека мягких тканей, кровоизлияния в зоне перелома, болезненность при ощупывании кости, смещение и подвижность отломков, нарушение прикуса. При изолированном переломе альвеолярного отростка определяется патологическая подвижность ограниченного участка зубного ряда. В зависимости от локализации перелома отломки под действием прикрепленных к ним мышц смещаются в

  
   

  
   

  

  

  Рис. 46. Схема типичных локализаций отраженных переломов нижней челюсти (Бернадский Ю.И., 1999): 1, 2 -основание и шейка мыщелкового отростка (21-24%); 3, 4, 5 -задне-, средне-и переднеугловые (57-65%); 6 -в области премоляров и клыков (16-18%); 7 -срединные

  (2-4%)

  
   

  различных направлениях, причем, чем дальше от средней линии локализуется перелом, тем больше выражено это смещение.

  В зависимости от локализации переломов нижней челюсти наблюдаются особенности прохождения линий перелома, смещения отломков, а соответственно, и рентгенологической картины. Среди факторов, влияющих на смещение отломков, помимо направления действующей травмирующей силы и веса самого отломка наиболее важное значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку. Плоскость перелома в области фронтальных зубов располагается преимущественно косовертикально.

  При повреждении бокового отдела линия проходит чаще вертикально, при этом меньший отломок смещается вверх, а больший -вниз под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть. Травмы боковых отделов нижней челюсти с косой линией перелома характеризуются отсутствием смещения отломков.

  Перелом в области угла (как и перелом в области фронтальных зубов) чаще всего имеет косовертикальное направление и нередко проходит через лунку третьего моляра или между вторым и третьим молярами (рис. 47, а, б, в).

  Двусторонние переломы нижней челюсти в боковых отделах сопровождаются смещением срединного отломка вниз и кзади, фронтальные зубы наклоняются вперед. Боковые отломки под действием височной и медиальной крыловидной мышц смещаются кверху, а за счет тяги латеральной крыловидной мышцы -внутрь.

  При одиночных переломах ветви нижней челюсти (вне зависимости от направления линии перелома) существенного смещения отломков не происходит. Смещение с захождением отломков имеет место при двойных переломах тела челюсти и переломах шейки или основания мыщелкового отростка. Смещение под углом наблюдается в случаях переломов шейки суставного отростка, при этом подбородок смещен в сторону повреждения (рис. 48, а, б).

  В детском возрасте преобладают поднадкостничные переломы и переломы по типу

  «зеленой веточки», смещение отломков встречается редко. У детей в возрасте до 9 лет наиболее уязвимым местом

  

  
   

  Рис. 47. Перелом нижней челюсти: а -фрагмент панорамной увеличенной рентгенограммы; косовертикальный перелом во фронтальном отделе нижней челюсти; б -МСКТ, MPR в кососагиттальной проекции; вертикальный перелом в боковом отделе нижней челюсти; в -МСКТ, MPR в кососагиттальной проекции; косовертикальный перелом в области угла с прохождением через лунку зуба 38

  
   

  при механической травме является шейка мыщелкового отростка (до 30% всех переломов нижней челюсти). Следует отметить значительные сложности в распознавании переломов суставного отростка, несвоевременное выявление которых приводит к функциональным нарушениям, а у детей и подростков -к нарушению роста соответствующей половины нижней челюсти.

  
   

  

  
   

  

  Рис. 48. Перелом основания мыщелкового отростка с захождением отломков. МСКТ: а -MPR в кососагиттальной проекции; б -3D-реконструкция

  
   

  Методы лучевой диагностики:

• ортопантомография;

• дентальная объемная томография;

• спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография (рис. 49, а-г).

  
   

  Травматические повреждения височно-нижнечелюстного сустава.

  В силу топографо-анатомических особенностей строения височнонижнечелюстного сустава встречаются преимущественно передние вывихи нижней челюсти. Причиной вывиха может быть травма или чрезмерное открывание рта, в частности при выполнении врачебных (стоматологических) манипуляций. Различают полные и неполные (подвывихи), односторонние и двусторонние вывихи.

  Клиническая картина вывихов нижней челюсти достаточно демонстративна. При одностороннем вывихе подбородок смещен в здоровую сторону, при двусторонних -рот открыт, за счет рефлекторного сокращения жевательных мышц подбородок смещен кпереди. При пальпации кпереди от козелка уха головки не определяются.

  В большинстве случаев лучевое исследование выполняют с целью определения не самого вывиха, а возможных сопутствующих изменений, повреждений мягкотканных компонентов сустава (суставного диска, капсулярно-связочного аппарата) и перелома мыщелкового отростка. При вывихе головка суставного отростка располагается кпереди от суставного бугорка в подвисочной ямке (рис. 50). Вывихи в друих направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются редко и практически всегда сопровождаются переломами мыщелкового отростка и височной кости.

  

  
   

  Рис. 49. Перелом нижней челюсти: а -ортопантомограмма; перелом в области угла слева; б -дентальная объемная томограмма, аксиальная проекция; перелом во фронтальном отделе; в -МСКТ, криволинейная реконструкция; г -МСКТ, 3D-реконструкция; двойной перелом в области тела справа и угла слева

  
   

  

  
   

  

  Рис. 50. Передний вывих правого височно-нижнечелюстного сустава. Рентгенограмма височнонижнечелюстного сустава по мето дике Пардеса-Парма. Суставная головка (С) расположена по переднему скату суставного бугорка (Е)

  
   

  При переломах на уровне основания мыщелкового отростка с сохранением расположения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке дислокации диска нарушения целостности биламинарной зоны в большинстве случаев нет. Для переломов на уровне основания мыщелкового отростка, сопровождающихся ротацией либо минимальной дислокацией головки, характерно ущемление суставного диска между головкой нижней челюсти и вершиной суставного бугорка с отсутствием признаков нарушения целостности биламинарной зоны.

  Все переломы мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением ее головки за пределы нижнечелюстной ямки сопровождаются нарушением целостности элементов капсулярно-связочного аппарата-разрывом капсулы, задних внутрисуставных связок, отрывом и смещением суставного диска.

  Проведение МРТ позволяет диагностировать разрыв задних внутрисуставных связок и биламинарной зоны, определить степень смещения суставного диска при переломе

  
   

  

  мыщелкового отростка со смещением головки нижней челюсти за пределы нижнечелюстной ямки, выявить разрыв диска.

  МРТ дает возможность выявлять посттравматический гемартроз, сопутствующий переломам костных элементов сустава или проявляющийся в изолированном виде. Своевременная диагностика гемартроза важна с точки зрения профилактики его осложнений. При отсутствии соответствующего лечения гемартроз приводит к возникновению спаек, деформации мягкотканных элементов сустава и вторичному остеоартрозу со значительным нарушением функции сустава (рис. 51).

  
   

  
   

  

  
   

  Рис. 51. Вывих височно-нижнечелюстного сустава, гемартроз. МРТ височно-нижнечелюстного сустава в кососагиттальной плоскости, Pd-взвешенное изображение. Головка нижней челюсти смещена за пределы нижнечелюстной ямки, суставной диск ущемлен между головкой нижней челюсти и вершиной суставного бугорка, гемартроз обоих отделов сустава (материалы А.П. Дергилева)

  
   

  Информативность МРТ в выявлении механических повреждений костных структур несколько меньше, чем информативность КТ, поэтому тонкие повреждения (переломы без смещения отломков, мелкие костные фрагменты) могут остаться недиагностированными.

  Методы лучевой диагностики:

  • магнитно-резонансная томография (Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR);

  • спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография;

  • дентальная объемная томография;

  • рентгенография височно-нижнечелюстного сустава по Пардесу-Парма (рис. 52, а-е).

    Переломы суставной впадины (нижнечелюстной ямки чешуи височной кости) встречаются относительно редко и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются

    
     

    

    переломами суставного отростка нижней челюсти. Наиболее информативны в диагностике подобного вида повреждений МСКТ и МРТ, поскольку позволяют не только оценить состояние мыщелковых отростков, но и определить характер и объем повреждения всех структур сустава и прилежащих отделов головного мозга (рис. 53).

    
     

    ТРАВМЫ ЗУБОВ

    
     

    Повреждения зубов (переломы и вывихи) составляют около 3% всех травм ЧЛО и являются следствием острой механической травмы или погрешности при удалении зуба.

    Вывих зуба сопровождается частичным или полным разрывом тканей периодонта и изменением положения зуба в лунке (полный, частичный, вколоченный вывих).

    
     

    
     

    

    

    
     

    Рис. 52. Перелом суставного отростка: а -МСКТ, MPR в кососагиттальной проекции; б -МСКТ, MPR во фронтальной проекции; оскольчатый косопоперечный перелом головки мыщелкового отростка справа со смещением фрагмента головки медиально и кпереди; в -МСКТ, MPR во фронтальной проекции; г -3D-реконструкция; переломы оснований мыщелковых отростков нижней челюсти с обеих сторон; д -дентальная объемная томограмма, MPR во фронтальной проекции; е -дентальная объемная томограмма, MPR в кососагиттальной проекции.

    Внутрисуставной перелом головки левого мыщелкового отростка

    
     

    
     

    

    Рис. 53. МСКТ, MPR

    
     

    
     

    

    в коронарной проекции. Перелом нижнечелюстной ямки правой височной кости с повреждением нижней стенки наружного слухового прохода и проникновением воздуха в правую подвисочную ямку

    При изменении положения зуба в лунке на рентгенограмме отмечаются расширение периодонтальной щели у верхушки и неравномерная деформация щели по боковым поверхностям корня. Зуб смещен, чаще всего подвижен. При наклоне в вестибулооральном направлении длинник зуба на снимке укорочен. Вколоченный вывих с разрушением кортикальной пластинки лунки сопровождается исчезновением периодонтальной щели в периапекальной области. При вколоченных вывихах временных зубов могут повреждаться соответствующие зачатки постоянных с нарушением их формирования и гибелью. При травме временного зуба без повреждения пульпы физиологическое рассасывание корня происходит, как правило, в обычные сроки.

    Переломы зубов характеризуются наличием полосы разрежения, которая может располагаться косо или поперечно в любой части корня, шейки или коронки зуба (рис. 54). Продольные переломы корня и коронки зуба встречаются существенно реже.

    При переломах и вывихах зубов задачами рентгенологического исследования являются уточнение характера перелома, оценка целостности кортикальной пластинки лунки, альвеолярного отростка и тела челюсти.

    Методы лучевой диагностики:

• дентальная объемная томография;

• внутриротовая периапекальная рентгенография (рис. 55, а, б, в).

Рис. 54. Поперечный перелом зуба 11. Внутриротовая периапекальная рентгенограмма

Рис. 55. Травма зубов: а -дентальная объемная томограмма, криволинейная реконструкция; б -дентальная объемная томограмма, серия MPR во фронтальной проекции; перелом зуба 42; в -внутриротовая периапекальная рентгенограмма. Вывих зубов 11, 21

Таким образом, при травме различных отделов ЧЛО требуется стандартизированная траектория диагностики с использованием методов и методик, обладающих наибольшей эффективностью в выявлении подобных изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ‌

Травма челюстно-лицевой области по своей распространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам, связанными с расходами на лечение и реабилитацию, представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. В общей структуре травматизма повреждения данной зоны составляют около 40,0% и имеют тенденцию к росту в среднем на 2,0% в год, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. в период наибольшей трудоспособности.

Пострадавшие этой группы обычно относятся к категории тяжелых, так как анатомо-функциональные и топографические особенности структур челюстно-лицевой зоны приводят к частому возникновению множественной и комбинированной челюстно-черепно-мозговой травмы, которая характеризуется одновременным повреждением лицевого скелета, костей черепа и травмой головного мозга. Данные о встречаемости повреждений структур головного мозга при переломах костей лица различны и колеблются в пределах от 10,7 до 86,0% и даже 100,0%. Черепно-мозговая травма, относящаяся к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождается высокой летальностью (от 5 до 70%). Наивысшая летальность при черепно-мозговой травме наблюдается у пострадавших с переломами основания черепа.

Таким образом, возрастает значимость этапа лучевой диагностики у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области.

Основными задачами данного этапа являются уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза заболевания, помощь в разработке оптимальной тактики лечения.

Быстрые темпы технического прогресса за последние десятилетия внесли существенные коррективы в диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой зоны.

Наиболее рациональной представляется следующая схема лучевого обследования больных с травмой ЧЛО, в которой определена оптимальная последовательность применения лучевых методов при изолированной, множественной, комбинированной и сочетанной травмах данной зоны в зависимости от характера повреждения (рис. 56).

Таким образом, при изолированной травме костей носа следует отдавать предпочтение цифровой рентгенографии или дентальной объемной томографии, при повреждениях нижней челюсти и височно нижнечелюстных суставов -дентальной объемной томографии. В случаях нарушения целостности лобной и скуловых костей, верхней челюсти, а также при множественных, комбинированных и сочетанных повреждениях требуется выполнение спиральной (мультиспиральной) компьютерной томографии. При наличии клинических данных повреждения орбиты МСКТ (СКТ) должна быть дополнена ультразвуковым исследованием структур орбиты с целью выявления гемофтальма и отслойки сетчатки.

Применение комплекса лучевых методов диагностики с главенствующим, в плане информативности, методом спиральной (мультиспиральной) компьютерной томографии позволяет с высокой диагностической эффективностью выполнить обследование пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, выявить патологию и спланировать адекватную тактику лечения.

Рис. 56. Схема обследования больных с травмой ЧЛО

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА‌

ОСНОВНАЯ

Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области/Ю.И. Бернадский. -М.: Мед. лит., 1999. -444 с.

Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии/А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П.

Трутень и др. -М.: Медика, 2007. -496 с.

Лежнев Д.А. Лучевая диагностика сочетанных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты/Д.А. Лежнев, А.Ю. Васильев, Н.С. Серова. -М.: Эслан, 2006. -44 с.

Лучевая диагностика в стоматологии: Национальное руководство по лучевой диагностике/Под

ред. С.К. Тернового, А.Ю. Васильева, Д.А. Лежнева. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -288 с. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений: Руководство для врачей/Под ред. В.М. Черемисина, Б.И. Ищенко. -

СПб.: Гиппократ, 2003. -447 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: дифференциальный диагноз, лечение: Справочник. -Минск: Беларусь, 2001. -254 с.

Вуланова Т.В. Стандартизация методики магнитно-резонансной томографии височно-

нижнечелюстного сустава: Учеб.-метод. пособие. -М., 2003. -16 с.

Воробьев Ю.И. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях/Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников. -М.: Медицина, 1985. -96 с.

Травмы челюстно-лицевой области/Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. -М.:

Медицина, 1986. -448 с.

Bergstrom K. Scandinavian textbook of radiology/К. Bergstrom, G. Scotti. -Lund.: Sweden, 1996. -Р. 167-262.

///////////////////////////////////