ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ РУК (М.А. ЭЛЬКИН) - 1971 год

 

  Главная       Учебники -Медицина      ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ РУК (М.А. ЭЛЬКИН) - 1971 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ РУК (М.А. ЭЛЬКИН) - 1971 год


 


 

 

ИЗДАТЕЛЬСТВ О «МЕДИЦИНА »

Ленинградское отделение, 1971

 


 

Профессиональные хирургические болезни рук.

М. А. Элькин, 1971 г.


 

Профессиональные хирургические заболевания встречаются очень~часто и занимают видное место в практике врачей медико-санитарных частей и поликлиник. Эти заболевания, обусловлен-ные многими производственными факторами (перенапряжение, вибрация, давление и т. д.), отличаются длительным и упорным течением, очень часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, нередко заканчиваются инвалидностью. Во-просы диагностики, лечения, профилактики, экспертизы трудо-способности и трудоустройства больных с такого рода заболева-ниями разработаны крайне недостаточно, и практический врач лишен возможности получить на них сколько-нибудь удовлетво-рительный ответ. Между тем, от правильного решения каждого из этих вопросов зависит очень много для быстрейшего восста-новления трудоспособности и сохранения квалификации больного. В частности, совершенно необходимо более широкое внедрение современных методов лечения больных (кортикостероидные пре-параты, хирургические операции).

Недостаточное знакомство практических врачей с этиопато-генезом и особенностями течения профессиональных хирургиче-ских заболеваний рук приводит к неиспользованию мер профи-лактики и рационального временного трудоустройства по проф-больничному листу.

В предлагаемой к изданию монографии подытожен многолет-

ний опыт автора, располагающего более чем 4000 наблюдений над больными с различными формами профессиональных хирурги-ческих заболеваний рук, с присущими им морфологическими и клиническими особенностями, а также исчерпывающе обобщены данные литературы.

В книге содержатся 54 рисунка, 18 таблиц и 596 библиогра-фических названий.


 

5-3-8

Ш31

Рука на всем протяжении человече ской истории была как бы форпостом человека в борьбе с природой, была пе редовым отрядом, завоевывавшим чело веку все новые и новые позиции. И тог да понятно, почему рука и теперь, как всякий передовой отряд, подвергается наибольшей опасности и несет наиболь шие потери.

Н. А. Вигдорчик


 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургические болезни рук занимают видное место среди про-фессиональных болезней различных систем и органов. Эта область профессиональной патологии включает в себя значительное коли-чество различных форм, при которых поражаются разные анатсь мические образования руки. Большинство профессиональных хирур-гических болезней рук отличается длительным течением и большой стойкостью, резко снижают трудоспособность больного, нередко приводят к инвалидности. По данным Ленинградской городской санитарно-эпидемиологической станции, на хирургические заболе-вания рук в 1965—1969 гг. приходится 18,1—20,8% всех профес-сиональных заболеваний и интоксикаций.

Среди причин, обуславливающих возникновение профессиональ-ных хирургических болезней рук, на первом месте находится пере-напряжение. В нашей социалистической промышленности, благо-даря повсеместному и неизменно возрастающему внедрению меха-низации и автоматизации, применение ручного труда все больше и больше сокращается. Однако и до настоящего времени не только на мелких, но даже и на крупных предприятиях имеется немало профессий, где ручной труд, требующий значительного напряжения, применяется и в обозримом будущем будет применяться. В 1962 г. на ряде крупных машиностроительных предприятий Москвы, Ярославля, Свердловска, Подольска соотношение ручного и меха-низированного труда складывалось так, что на долю первого при-ходилось 31% (Н. И. Гаврилов с соавт., 1969). Следует иметь в виду и то, что не полностью механизированная и полуавтоматизирован-ная работа на штампах, станках, конвейерах и т. д., требующая большой быстроты и стереотипности движений, очень часто способ-ствует росту хирургических профессиональных заболеваний рук.

3

Особенно неблагоприятную роль играют монотонность работы, неравномерный ее ритм, неправильные приемы, давление и трение инструментов или обрабатываемых изделий, длительное напряже-ние отдельных мышечных групп. Большое количество рабочих подвергается неблагоприятному действию вибрации и сопутствую-щему при работе с генерирующими вибрацию инструментами дейст-вию их веса, а также охлаждению рук струей холодного воздуха или холодной воды.

При написании этой книги нами использован личный опыт, основанный на 4500 наблюдениях над больными с профессиональ-ными хирургическими заболеваниями рук, прослеженных на про-тяжении многих лет в Ленинградском научно-исследовательском институте гигиены труда и профессиональных заболеваний, медико-санитарных частях Ленинграда и Ленинградском городском Центре хирургии кисти. В этой работе мы сочли необходимым поделиться с многочисленными врачами медико-санитарных частей и поликли-ник опытом диагностики, лечения и экспертизы трудоспособности профессиональных болезней рук и полагаем, что потребность в такой работе, несомненно, велика, поскольку этому вопросу уделялось гораздо меньше внимания, чем он того заслуживает.

В книге будут рассмотрены все формы хирургической патоло-гии, упоминаемые в официальном списке профессиональных болез-ней.


 

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ


 

История изучения плече-лопаточного периартрита начинается с небольшой заметки Jarjavay (1867) об изменениях в субдельто-видной слизистой сумке плеча, наступающих после травм плече-вого сустава. Однако общепризнанным основоположником учения о плече-лопаточном периартрите является Duplay (1872), который не только предложил самое название Periarthritis humero-scapularis, но и рассматривал это заболевание как нечто более серьезное и распространенное, чем одно только поражение субдельтовидной сумки. В то же время следует иметь в виду, что Duplay длительное время рассматривал плече-лопаточный периартрит как следствие тяжелых повреждений плечевого сустава с нарушением целости образующих его тканей и только после длительной дискуссии и под влиянием неопровержимых фактов отказался от своих первоначаль-ных взглядов, согласившись с тем, что это заболевание может воз-никнуть и под влиянием других причин (1896).

Нет никакого сомнения в том, что после тяжелых травм (особенно после трудно вправимых вывихов и переломов хирургической шейки плеча) могут развиваться воспалительные и дегенеративные изме-нения в периартикулярных тканях (в частности, в слизистых сум-ках, которыми так богата область плечевого сустава), приводящие в дальнейшем к образованию рубцов, вследствие чего в плечевом суставе и в его области надолго остаются боли и тугоподвижность — неизменные спутники плече-лопаточного периартрита. В то же время бесчисленные наблюдения с абсолютной достоверностью свидетель-ствуют о том, что послетравматические плече-лопаточные периарт-риты встречаются неизмеримо реже, чем периартриты, образую-щиеся по причинам, не имеющим связи и отношения к однократной травме в прямом смысле этого слова. Вопрос о причинах, вызываю-щих плече-лопаточный периартрит, и до настоящего времени нельзя считать окончательно решенным.

Следует иметь в виду и то, что до настоящего времени делаются попытки представить плече-лопаточный периартрит как заболева-ние одного из анатомических образований, входящих в сложную систему плечевого сустава Так, например, Colley (1899) и Kuster (1902) весьма категорично утверждали, что плече-лопаточный пе-риартрит является всего лишь субакромиальным бурситом, расхо-

5

дясь с Jarjavay только по вопросу о слизистой сумке, поражаемой при этом страдании. Codman (1934) утверждал, что плече-лопаточ-ный периартрит — это прежде всего повреждение надостной мышцы. В. А. Маковкин (1940) считает плече-лопаточный периартрит и каль-кулезный субдельтовидный бурсит понятиями идентичными, по-вторяя то, что было сказано за 70 лет до него и давно уже признано ошибочным.

Одновременно с попытками определить понятие плече-лопаточ-ного периартрита более конкретно в плане топографо-анатомическом высказывались самые разнообразные мнения об этиологии этого заболевания. При этом некоторые авторы на основании немного-численных и недостаточно убедительных наблюдений объявляли причиной плече-лопаточного периартрита оральную инфекцию, фурункулез, грипп, хронические кишечные интоксикации и т. д. Особое значение стали придавать ревматизму, на который возло-жили вину за подавляющее число заболеваний периартритом (на ревматизм как на основную причину периартрита впервые указал Franke, 1907, 1921). Впоследствии, особенно на основании тщатель-ных исследований Fergusson (1937), инфекционная природа плече-лопаточного периартрита была отвергнута. Не получила также признания теория, согласно которой периартрит возникает вслед-ствие нарушения солевого (прежде всего кальциевого) обмена (А. С. Вишневский, 1938).

На протяжении почти целого столетия при изучении этого забо-левания делались многочисленные попытки выделить из своеобраз-ного синдрома, каковым является плече-лопаточный периартрит, отдельные самостоятельные формы (калькулезный бурсит, субдель-товидный бурсит, субакромиальный бурсит, перитенозит надостной мышцы, разрыв сухожилий коротких ротаторов, тендовагинит сухо-жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и т. д.). Особенно тщательно разрабатывались вопросы возрастных изменений пери-артикулярных тканей плечевого сустава (Schaer, 1936; И. Л. Крупко, 1959), причем возрастному фактору стали придавать ведущее зна-чение в происхождении плечевого периартрита, хотя одним этим фактором невозможно объяснить как периартрит в молодом воз-расте, так и явное несоответствие между очень частыми возраст-ными изменениями периартикулярных тканей и относительно ред-ким по сравнению с этим периартритом.

В отечественной литературе первое упоминание о плече-лопа-точном периартрите относится к 1928 г. (Г. Д. Аронович). Впослед-ствии этому заболеванию в нашей литературе уделялось много вни-мания, и о нем писали как поликлинические врачи (Г. И. Гельман, В. И. Фарберман), так и видные ортопеды (В. Г. Вайнштейн, И. Л. Крупко). Выдающееся значение в деле изучения этого забо-левания имеют исследования И. Л. Крупко, суммированные в первой отечественной монографии по этому вопросу «Плече-лопаточный периартрит» (1959).

6

ОЧЕРК АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА


 

Плечевой сустав образуется головкой плечевой кости и сустав-ной впадиной лопатки. Контуры головки плечевой кости, обращен-ной в медиальную сторону и покрытой мышцами, прощупываются с трудом. Только со стороны подкрыльцовой впадины головка пле-чевой кости наиболее доступна для прощупывания, что важно иметь в виду при исследовании плечевого сустава. Суставная кап-сула не имеет существенного значения для укрепления плечевого сустава, и в этом отношении гораздо большее значение имеют мышцы, окружающие плечевой сустав и вплетающиеся в его сустав-ную капсулу. К этим мышцам относятся спереди m. subscapularis, сверху т. supraspinatus, сзади т. infraspinatus и т. teres minor. Еще большее значение имеют крупные мышцы — mm. biceps и triceps brachii, coracobrachialis, pectoralis major, latissimus dorsi, teres major. Co стороны подкрыльцовой впадины плечевой сустав мышцами не защищен.

Плечевой сустав является типичным шаровидным сочленением, в котором осуществляется большой объем движений вокруг не-скольких осей. Существенной особенностью плечевого сустава яв-ляется несоответствие суставной впадины лопатки головке плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впа-дины и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула плече-вого сустава состоит из двух слоев: наружного, фиброзного, и внутреннего, синовиального. В. Г. Вайнштейп (1925) описывает еще и третий слой, состоящий из циркулярных волокон, располо-женных между наружным и внутренним слоями капсулы. В укреп-лении капсулы плечевого сустава значительную роль играет клюво-плечевая связка, а также мышцы, окружающие сустав: дельтовид-ная, надостная, двуглавая мышца плеча, подлопаточная, клюво-плечевая, подостная и малая круглая. Сухожилия перечисленных мышц так интимно переплетаются с волокнами капсулы и между собой, что разделить их практически невозможно (В. В. Кованов, А. А. Травин).

Клюво-плечевая и верхняя суставно-плечевая связка, соеди-няясь между собой в области межбугоркового желобка поперечными волокнами, превращают этот желобок в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, окутанное внесуставным выпячиванием синовиаль-ной оболочки.

В области плечевого сустава и прилежащих к нему мышц имеется множество слизистых сумок, из которых лишь 6—7 являются по-стоянными. Lanz и Wachsmuth выделяют 16 слизистых сумок, но к постоянным можно отнести лишь поддельтовидную, подакроми-альную, клюво-плечевую, надклювовидную и подклювовидную

7

сумки, подостную и сумку широкой мышцы спины (рис. 1). Наиболь-шее значение для клиники плече-лопаточного периартрита имеют поддельтовидная, подакромиальная и подклювовидная сумки. Са-мой большой из этих сумок является поддельтовидная, распола-гающаяся в области акромиального отростка на месте соединения надостной, подостной и подлопаточной фасций с глубоким листком собственной фасции дельтовидной мышцы Эта сумка в большинстве

image

случаев не сообщается с поло-стью плечевого сустава. Боль-шое значение придается суб-акромиальной сумке, которая рассматривается некоторыми анатомами как второй, или

«дополнительный», плечевой сустав Так, например, Pful (1933) считает субакромиаль-ную сумку «субакромиаль-ным суставом», в образова-нии которого, помимо сумки, принимают участие акро-миальный отросток лопатки, клювовидная связка и клю-вовидный отросток лопатки. С этим «субакромиальным суставом» сочленяются боль-шой бугорок плечевой кости, малый бугорок плечевой ко-

Рис. 1 Основные слизистые сумки в об ласти плечевого сустава

/ — Bursa mucosa ligament! coracoclavicularis — Bursa mucosa m supraspinati, — Bursa mucosa acromiahs subcutanea — Bursa mu cosa subacromialis 5 — Bursa mucosa subdel toidea 6 — Bursa mucosa intertubercularis

сти и вплетающиеся в кап-сулу плечевого сустава сухо-жилия коротких ротаторов плеча и его связки И Л. Крупко считает субакро-миальную сумку важным компонентом плечевого су-

става, образующим с последним функциональное целое, но не склонен рассматривать эту сумку как некий дополнительный сустав

Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется главным

образом за счет аа circumflexae humen ant и posterior и других вет-вей a axillans Ветви этих артерий широко анастомозируют друг с другом в области плечевого сустава Венозный отток от плече-вого сустава происходит по венам, сопровождающим артерии Отток лимфы от верхнемедиального отдела плечевого сустава происходит в надключичные лимфатические узлы, от нижнезаднего отдела — в подмышечные лимфатические узлы

Постоянными источниками иннервации капсулы плечевого су-

става являются подкрыльцовый и надлопаточный нервы, в отдель-

ных случаях — ветви передних грудных, подлопаточного, мышечно-кожного и срединного нервов (Т. П. Завьялова).

Среди многочисленных описаний движений, осуществляемых в плечевом суставе, наиболее удачным и пригодным для клинициста является схематическое описание, сделанное И. Л. Крупко:

  1. боковое отведение (движение верхней конечности от туловища во фронтальной плоскости);

  2. переднее отведение (движение вперед в сагиттальной плос-кости);

  3. заднее отведение (движение назад в сагиттальной плоскости);

  4. приведение (движение, обратное боковому отведению);

  5. ротация кнаружи (движение плеча по длинной оси в наруж-ную сторону при согнутом под прямым углом локтевом суставе);

  6. ротация кнутри (движение, обратное ротации кнаружи);

  7. круговое движение, при котором наиболее далеко отстоящий конец руки описывает окружность.

К перечисленным видам движений в плечевом суставе следует добавить закладывание согнутого в локтевом суставе предплечья за спину.

Вследствие шаровидного строения плечевой сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси вращения: поперечную, передне-заднюю и вертикальную.

Степень подвижности плеча в горизонтальной плоскости равня-ется 90°, для сгибания и разгибания — 70°, В действительности, при выполнении некоторых работ возможен еще больший объем дви-жений — кпереди и кнаружи до 100—110°; при этом большой буго-рок плечевой кости плотно упирается в lig. coracoacromialis, что приводит к прекращению дальнейшего движения в плечевом суставе. Дальнейшее движение верхней конечности при поднимании руки вверх возможно осуществить за счет включения в движение плече-вого пояса, и это позволяет повысить объем движения еще на 40° и довести, таким образом, до 150°. Достигнуть движения до 180° можно только при помощи сгибания позвоночного столба в сторону или прогибания его вперед при поднимании обеих рук.

Весьма существенное значение для понимания изменений, про-исходящих как в самом плечевом суставе, так и в прилегающих к нему тканях и суставных образованиях, имеет то обстоятельство, что при совершении ряда движений в плечевом суставе в них принимают уча-стие грудинно-ключичное и акромио-ключичное сочленения. Кроме того, максимальное отведение плеча невозможно осуществить без помощи лопатки. Очень важно и то, что при боковом отведении руки и поднимании ее кверху большой бугорок плечевой кости подходит под акромион и клюво-акромиальную связку. На определенном участке при отведении плеча (в границах между СО—80°) происхо-дит сдавливание и трение участка капсулы сустава, прикрепляющей-ся в области бугорка плечевой кости, и как бы столкновение его с акромионом и клюво-акромиальной связкой.

9

Травматизация, связанная с отведением плеча, несколько амор-тизируется подакромиальной слизистой сумкой и надостной мыш-цей. Последняя приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая тем самым точку опоры для головки плечевой кости, что дает возможность дельтовидной мышце осуществить подъем плеча. Повреждение надостной мышцы приводит к тому, что боковое отведение руки становится осуществимым лишь до 50—60° за счет одновременного отведения лопатки.

Отведение плеча — движение, особенно часто нарушаемое при плече-лопаточном периартрите, — происходит за счет средней части дельтовидной мышцы, надостной мышцы и, частично, длинной го-ловки двуглавой мышцы плеча. Приведение плеча к туловищу осу-ществляется за счет параллелограмма сил, образуемого mm. in-fraspinatus, subscapularis, latissimus dorsi, teres major, pectoralis major и частично mm. coracobrachialis, teres minor et capttt longus

m. biceps brachii.

Движение плеча вперед производят передний отдел дельтовид-ной мышцы, короткая головка двуглавой мышцы плеча и верхняя часть большой грудной мышцы.

Движения плеча назад производят задние части дельтовид-ной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой вращающей мышцы.

Вращение плеча вокруг его длинной оси кнаружи производят подостная, малая вращающая и задняя часть дельтовидной мышцы. Вращение плеча вперед и внутрь — пронацию — производят совместно надлопаточная, широчайшая мышца спины, большая вра-щающая и передняя часть дельтовидной мышцы, а также клюво-

плечевая мышца.

Патологическая анатомия плече-лопаточного периартрита разра-ботана крайне недостаточно, и этому вопросу уделено совсем немно-го внимания даже в наиболее значительных исследованиях Shaer (1939), Codman (1934), Anger (1939). Особенностью почти всех пато-логоанатомических исследований плече-лопаточного периартрита является то, что материалом для них служили, как правило, не тка-ни, полученные при оперативных вмешательствах или биопсиях, а трупы людей различного возраста, погибших от самых различных причин, но, естественно, не от периартрита. Таким образом, можно говорить не о патологической анатомии плече-лопаточного периар-трита, а скорее о результатах исследования тканей, образующих плечевой сустав и, в частности, различных сумок, относящихся к нему, у людей различного возраста, независимо от того, болели они плече-лопаточным периартритоы или нет. По существу, мы не рас-полагаем сколько-нибудь достоверными данными о патологоанато-мической картине острого, подострого и хронического периартрита, не располагаем данными для построения клинико-анатомических параллелей. Характерно, что в единственной отечественной моно-графии, посвященной плече-лопаточному периартриту (И. Л. Круп-

ко), соответствующая глава названа «Возрастные изменения пе-риартикулярных тканей плечевого сустава».

Virchow (1927) обратил внимание на то, что в периартикулярных тканях людей старше 40 лет очень часто обнаруживаются на вскры-тии дегенеративные изменения. Автор отмечает, что дегенеративные изменения выявлялись особенно отчетливо в сухожилиях надостной и подлопаточной мышц и сочетались с деформирующим артрозом плечевого сустава. Выраженный, почти постоянный параллелизм между дегенеративными изменениями в мягких тканях и артрозом дал основание утверждать, что эти явления одного и того же поряд-ка и представляют дегенеративный процесс. Такого рода наблюде-ние интересно само по себе, но нисколько не приближает нас к по-ниманию того факта, что плече-лопаточный периартрит, к счастью, неизмеримо реже наблюдается в соответствующих возрастных груп-пах, чем дегенеративные изменения в периартикулярных тканях. На основании многочисленных и тщательно проведенных иссле-дований И. Л. Крупко (1937, 1940, 1959) пришел к выводу, что деге-неративные изменения в периартикулярных тканях сочетаются с деформирующим артрозом плечевого сустава и должны рассмат-

риваться как проявление старения. Это положение не вызывает сом нения, но совершенно очевидно и то, что, как уже было сказано, если бы дело шло только об этой бесспорной биологической законо-мерности, то больных с плече-лопаточным периартритом было бы примерно столько же, сколько проживает людей в возрасте старше

40 лет. Что касается локализации основного патологического про-цесса при плече-лопаточном периартрите, то, по мнению И. Л. Круп-ко, во-первых, весь процесс локализуется не в сухожилиях коротких ротаторов плеча, как принято было думать до этого, а в участке кап-сулы плечевого сустава, укрепленном сухожилиями указанных мышц и связочным аппаратом, и, следовательно, представляет собой не тендинит, а поражение целого конгломерата, состоящего из связок, сухожилий и капсулы плечевого сустава Во-вторых, субакроми-альная сумка может вовлекаться в этот процесс лишь вторично, и, таким образом, плече-лопаточный периартрит нельзя рассмафи-вать как тот или иной бурсит. В-третьих, возрастной дегенератив-ный процесс в одних случаях может привести к образованию де-фекта в связочно-сухожильном участке капсулы сустава, соединя-ющем полость сустава с субакромиальной сумкой. Весьма важным для понимания генеза плече-лопаточного периартрита является определение, данное И. Л. Крупко, согласно которому это заболе-вание «является клиническим проявлением асептического воспале-ния, возникшего под влиянием функциональной травмы, на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тка-нях плечевого сустава». Таким образом, И. Л. Крупко считает, что механизм развития плече-лопаточного периартрита сводится к от-'тенкам комбинации двух процессов: возрастной дегенерации и ре-активного травматического воспаления, и находит подтверждение

и

этому в данных микроскопических исследований тканей, взятых во время операции у 16 больных, страдавших этим заболеванием. Во всех препаратах была обнаружена обычная картина дегенератив-ных изменений, причем в одних случаях преобладала гиалинизация, некроз и обызвествление коллагеновых волокон, в других преоб-ладала атрофия тканей. На всех препаратах отмечены явления вос-паления в виде скоплений соединительнотканных клеток без примеси или с примесью лейкоцитов, гигантских клеток и капилляров. Воспаление носило асептический характер.

(

{СЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЛЕ^Е-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА

 

На протяжении ряда лет мы наблюдали 648 больных плече-ло-паточным периартрцтом, причем во всех без исключения случаях эти больные осматривались нами многократно, до выздоровления или утраты трудоспособности и перехода на инвалидность, а неред-РО и после этого. Кроме этого, проводились исследования ряда про-фессиональных групп с целью выявления у них различных форм профессиональной патологии и, в том числе, плече-лопаточного пе-риартрита. Помимо обычного обследования, все наши больные под-вергались рентгенологическому исследованию, что позволяло де-лать сопоставления в динамике. Такого рода наблюдения позволили нам составить собственное представление о течении плече-лопаточ-ного периартрита, сб особенностях того или иного лечения, об ис-ходах лечения, о непосредственных и отдаленных результатах. Эти наблюдения позволяй нам также наметить основные принципы эк-спертизы трудоспособности при плече-лопаточном периартрите Среди большого числа определений сущности плече-лопаточного

периартрита наиболее полными и наиболее правильными представ ляются нам определения, данные И Л. Крупко и М. М. Дидерихсом И. Л. Крупко указывает, что «плече-лопаточный периартрш является клиническим проявлением реактивного воспаления, воз-никающего под влиянием острой или хронической травмы на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тканях плечевого сустава В зависимости от характера возрастных измене-ний, стадии воспал[Тельного процесса и локализации его в той или иной части связочно-сухожильного участка капсулы клиническое течение периартритз в каждом случае может иметь некоторые осо-бенности». В этом определении очень четко сформулирована связь дегенеративных и воспалительных процессов и взаимосвязь между юкализацией этих процессов и вариациями клинических форм пе-

риартрита.

По определению М. М. Дидерихса, «под термином плече-лопа-точный периартрит объединяются заболевания слизистых сумок (главным образом поддельтовидной и подакромиальной), окружаю-щей их клетчатки (фчброзит) и мышц плечевого пояса, прикрепляю

щихся в области сустава: дельтовидной, широкой мышцы спины (миозит их) и тендовагинит сухожильных влагалищ двуглавой мыш-цы, над-и подостной мышцы». В этом определении превалирует топографо-анатомическая направленность, и оно дает достаточно полное представление о том, насколько много образований может вовлекаться в патологический процесс при периартрите плечевого сустава.

Оба эти определения важны для понимания клинической кар-тины плече-лопаточного периартрита, при котором иногда очень трудно и даже невозможно выделить ту или иную частную форму этого заболевания.

Клиника плече-лопаточного периартрита имеет отчетливо выра-женную картину, хотя нередко можно отметить превалирование тех или иных симптомов и различную степень их проявления. Диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает особых затруднений, но это относится лишь к тем случаям, когда наряду с периартритом нет таких заболеваний, как остеохондроз шейного отдела позвоночника с его многочисленными проявлениями в виде радикуло-плекситов, плекситов и плексалгий, известных как цер-викальный синдром. В этих случаях и клиническая картина, и те-чение заболевания приобретают несколько более сложный характер, а подчас довольно трудно решить, что в этом сочетании является ведущим.

При описании клинической картины плече-лопаточного периар-трита мы исходили из тех наблюдений, где это заболевание проте-кало без сопутствующей патологии. Помимо данных, полученных при обследовании больных, мы располагали также сведениями о травмах и различных заболеваниях, перенесенных больным на про-тяжении нескольких лет, предшествовавших возникновению пери-артрита, а также данными о лабораторных исследованиях крови; все больные подвергались рентгенографии. Помимо сведений об-щего порядка, необходимых для того, чтобы исключить такие этио-логические факторы, как грипп, ангина, ревматическая инфекция, травма, мы в каждом случае имели достаточно подробное описание конкретных условий труда данного больного, не говоря уже о том, что ознакомление с условиями труда основных профессиональных групп проводилось на предприятиях, у рабочего места больного. Такого рода сведения совершенно необходимы для решения вопроса о связи заболевания с профессией, для обоснованного признания заболевания профессиональным. Следует отметить, что каждый установленный нами случай профессионального заболевания (как периартрита, так и всех других разбираемых в этой книге заболева-ний) подтверждался актом обследования, проведенного промышлен-но-санитарными врачами Ленинградской санитарно-эпидемиологи-ческой станции (СЭС).

Прежде чем приступить к рассмотрению клинической картины плече-лопаточного периартрита, приведем некоторые общие сведе-

13

ния об этом заболевании, полученные при изучении литературы и на основании собственных наблюдений.

Пол. Сведения о частоте плече-лопаточного периартрита среди мужчин и женщин противоречивы (табл. 1), но все же преоб-


 


 

Плече-лопаточный периартрит и пол

Таблща 1


 


 

Авторы

Количество больных

всего

муж-чин

жен-щин


 

В Г. Вайнштейн, А. О. Берзин


 

142


 

47


 

95

А. С. Вишневский

45

25

20

Р А. Зулкарнеев

45

23

22

И. Л. Крупко

216

96

120

М Н. Лившиц

48

9

39

В. А. Маковкин , .

23

8

15

А. Н. Сбросов, Л. А. Скурихина А. М. Рыбин

230

88

142

34

16

18

А. М. Тетдоев, Н. С. Морозов . .

В. И. Фарберман

78

54

24

396

117

279

Н. В. Шевлякова с соавт

39

28

11

Werkgartner

73

45

28

Нашинаблюдения

648

263

385


 

Всег о


 

1801


 

723


 

1078

В процентах

100

40

60


 

ладают данные о преимущественной подверженности этому стра-данию женщин. При этом следует иметь в виду (по крайней мере, на основании наших наблюдений), что очень часто речь идет о жен-щинах, выполняющих работу с большой нагрузкой на плечевой су-став и к тому же выполняющих весьма обременительную домашнюю работу.

Таким образом, на основании собственных наблюдений, не от-личающихся от данных всей сводки, плече-лопаточный периартрит в полтора раза чаще встречается среди женщин. Однако при обсле-довании определенных профессиональных групп могут преобладать больные-мужчины или же все больные оказываются одного пола. Например, садчицы и съемщицы кирпича, ткачихи, ровничницы, изолировщицы — все женщины, а кузнецы, судосборщики, электро-лизники алюминиевых заводов, обрубщики — все мужчины. Вы-сказаться с определенностью о преимущественной подверженности женщин заболеваемости плече-лопаточным периартритом можно было бы только при условии обследования больших групп больных или больших профессиональных групп одного возраста и одного

стажа работы. Однако таких исследований почти не проводилось, хотя есть немало оснований думать о том, что при длительном вы-полнении работ, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав, женщины оказываются более ранимыми, заболевают несколько рань-ше и несколько чаще мужчин.

В. И. Фарберман усматривает причину такого распределения плече-лопаточного периартрита по полу в том, что женщины состав-ляют преобладающую часть пациентов поликлиник. Возражая про-тив такого своеобразного объяснения, В. Г. Вайнштейн и А. О. Бер-зин обращают внимание на то, что хотя в Центральной поликлинике ВМОЛА из года в год наблюдается явное преобладание мужчин среди хирургических больных, тем не менее среди лечившихся по поводу плече-лопаточного периартрита было около 70% женщин. Возраст. Считается, что плече-лопаточный периартрит чаще возникает у людей старше 40 лет (И. Л. Крупко, А. И. Шейнин, В. И. Фарберман, Anger, Schaer, Idelberger и др.). Вместе с тем отмечается значительная редкость этого заболевания в возрасте до 30 лет (И. Л. Крупко, А. И. Сбросов и Л. А. Скурихина и др.), и на этом основании делается вывод о первостепенном значении возрастных изменений для возникновения этого заболевания. В табл. 2 приводятся данные о частоте плече-лопаточного периарт-

рита в различных возрастных группах.

При рассмотрении данных, приведенных в табл. 2, видно, как с возрастом учащается заболеваемость плече-лопаточным пе-


 

Плече-лопаточный периартрит и возраст


 

Таблица 2


 


 

Авторы

Возраст больных

17-20

лет

21—30

лет

31—40

лет

41-50

лет

51-60

лет


 

И. Л. Крупко

_

_ 1

9


 

_

38

22


 

5

7

188

26

108

50


 

32

38

1S7

59

234 •

169


 

69

54

311

46

57

164

124

30

81

А. И. Шейкин

В. И. Фарберман

А. Н. Сбросов, Л. А. Ску-рихина

 

Наши наблюдения ... .


 

Всег о


 

10

0,5


 

260

12,2


 

441

21,6


 

896

42,2


 

502

23,5

 

риартритом, и если в группе больных старше 50 лет количество их уменьшается, то это можно объяснить прежде всего тем, что к 55 го-дам женщины выходит на пенсию, а многие больные периартритом

к этому времени либо переходят на другую работу, либо утрачивают трудоспособность в своей профессии и переходят на другую работу и на обследование в институт не направляются. Следует отметить, что нами впервые установлен плече-лопаточный периартрит у 9 под-ростков (9 девушек) в возрасте 17—19 лет, имевших 2—3 года стажа работы в профессиях, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав (6 штукатуров-маляров и 3 ткачихи-прядильщицы). Обра-щает на себя внимание и то, что около 7% больных плече-лопаточ-ным периартритом в возрасте до 30 лет составляли рабочие и работ-ницы, профессии которых требуют очень значительной нагрузки на плечевой сустав. Об этом более подробно будет сказано в соот-ветствующем разделе работы. Совершенно естественно, что в воз-растной группе 41—50 лет выявляется 43,3% больных периартри-том плеча. Это наиболее деятельная, большая и стажированная группа рабочих, и в то же время именно в этой группе уже отме-чаются возрастные дегенеративные изменения в периартикулярных тканях.

Сторона поражения плече-лопаточным периартритом. Много-численные авторы, занимавшиеся изучением плече-лопаточного периартрита, отмечают, что чаще всего заболевание локализуется в правой руке. Однако только немногие авторы считают нужным комментировать этот факт и рассматривать его с точки зрения реакции на профессиональную нагрузку, падающую на на! более нагружаемую руку.

О том, насколько заметно преобладание правостороннего плече-лопаточного периартрита, видно из табл. 3. Такое преобладание


 


 

Сторона поражения при плече-лопаточном периартрите

Таблица 3


 


 

Авторы


 

Количе-ство наблюде-ний

Сторона поражения

правая

левая

обе руки


 

А. И. Шейнин

437

260

150

52

498

171

48

45

648

29

116

267

156

87

34

306

104

37

34

489

29

61

153

93

48

16

186

42

11

11

109

49

17

12

15

2

6

25

— 60

_

6

 

И. Л. Крупно

Л. И. Мушина Удговская

В. И. Фарберман

 

М. П. Лившиц

А. М. Тетдоев, Н. С. Морозов ... .

 

Hoss


 

Всег о


 

2738

100


 

1754

63

815

29

187

8

В процентах

W

(63% правосторонних периартритов) не может быть случайным и является наилучшим доказательством значения функциональной (у наших больных профессиональной) перегрузки. Преобладание нагрузки на правую руку приобретает весьма существенное значе-ние при решении вопроса о характере заболевания, о возможности признания его профессиональным. В некоторых профессиях на-грузка, падающая на правый плечевой сустав, является не только преобладающей, но, по существу, не сравнимой с нагрузкой, испы-тываемой левой рукой (штукатуры, маляры, электросварщики, мясообвальщики и т. д.), и в таких случаях сторона поражения служит одним из самых существенных критериев для решения вопроса о связи плече-лопаточного периартрита с профессией.

Следует обратить внимание и на то, что из 60 наблюдавшихся нами больных с двусторонним плече-лопаточным периартритом у 39 вначале заболела правая рука и только по прошествии неко-торого времени, после более или менее удачных попыток перенести рабочую нагрузку на здоровую левую руку, заболевала и она. Левосторонний периартрит, встречавшийся у 16,8% наблюдав-шихся нами больных, в большинстве случаев без особого труда объяснялся характером работы, выполнение которой было связано с преобладающей нагрузкой на левый плечевой сустав (например, у прессовщиков, штамповщиков, изолировщиц и т. д.). В несколь-ких случаях левая рука заболевала у левшей. В некоторых слу-чаях (особенно при периартритах, протекавших по типу артроза клювовидно-ключичного сочленения или субакромиального бурсита) заболевание левой руки можно было объяснить постоянной трав-матизацией этой области (при переноске грузов).


 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА


 

Клиническая картина плече-лопаточного периартрита довольно богата симптомами, часть которых постоянна, часть проявляется на протяжении заболевания и периодически исчезает, чтобы по прошествии некоторого времени появиться вновь в более или менее отчетливом виде.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита сле-дует отнести боли в плечевом суставе при определенных движе-ниях, ограничение некоторых видов движения в плечевом суставе наряду с сохранением других движений в нем, обязательное сохра-нение маятникообразных движений руки, пальпаторная болез-ненность в одной или нескольких точках плечевого сустава. В то же время профессиональный периартрит всегда протекает при нор-мальной температуре тела и не сопровождается сколько-нибудь заметными сдвигами в формуле белой крови и реакции оседания эритроцитов. Лишь иногда можно констатировать некоторое повы-щение температуры кожи в области плечевого сустава, хотя сколько-

нибудь заметной гиперемии кожи при этом не отмечается. К непо-стоянным симптомам периартрита следует отнести усиление болей после окончания работы или в ночное время, иррадиацию болей в лопатку, шею или в дистальном направлении, а также некоторые рентгенологические симптомы в виде наличия теней конкрементов, склероза, бугорков или деформаций образований, входящих в пле-чевой сустав.

Боли. Описывая клиническую картину плече-лопаточного пе-риартрита, авторы обычно отмечают возможность острого возник-новения интенсивных болей. Так, например, И. Л. Крупко отме-чает острое возникновение болей у 44 из 150 обследованных им больных (30%), А. И. Шейкин установил острое наступление болей у 123 из 437 своих больных (28%).

Возможность начала плече-лопаточного периартрита с острых болей в плечевом суставе не вызывает сомнений, но на основании своего опыта мы считаем нужным подчеркнуть, что для периартрита профессионального происхождения чрезвычайно характерно по-степенное развитие болей, которые в самом начале заболевания вовсе нельзя назвать острыми. Больной с профессиональным плече-лопаточным периартритом никогда не может назвать не только дня и часа начала заболевания, но далеко не всегда назовет месяц, в котором он почувствовал это заболевание. И, в отличие от боль-ных с остро начавшимся периартритом, больной с профессиональ-ным периартритом обращается за врачебной помощью не в день заболевания или очень скоро после этого, а спустя некоторое время. Нередко проходит несколько недель и даже месяцев, прежде чем больной с периартритом профессионального происхождения обра-тится к врачу.

Характер болей, наблюдаемых у больных с профессиональным плече-лопаточным периартритом, также совсем иной, чем у боль-ных, заболевающих периартритом после травмы, гриппа или ангины. Прежде всего у таких больных боли не только не возникают вне-запно, но и не носят такого острого, мучительного характера. У больного с профессиональным периартритом боли обычно гры-зущие, ноющие, давящие, но никогда не пульсирующие. Иногда больные говорят о ломящих болях («разламывает плечо»), о чувстве сдавливания или, наоборот, распирания в плечевом суставе. Какого бы характера ни были боли в плечевом суставе, они поначалу не-постоянны. Кроме того, боли проявляют себя по-разному не только в отношении их интенсивности и характера, но также и в отноше-нии постоянства на протяжении суток. Некоторые больные отме-чают, что боли держатся на протяжении всех суток, несколько меняясь за то или иное время. Таких больных сравнительно немного. Многие больные сообщают, что боли особенно сильно беспокоят с утра, сразу же после сна, а затем через час — два после начала работы или проходят совсем, или напоминают о себе значительно меньше, чем до этого. Немало больных подчеркивает, что самая

мучительная часть суток — это ночное время, когда боли прини-мают особенно ожесточенный характер, и больной не может уснуть или, уснув, просыпается от малейшего неосторожного движения, з<'1 которым следует новый приступ болей. И к утру больной, не спавший большую часть ночи, становится утомленным, раздражи-тельным, приступает с трудом к своей работе, заканчивает смену, почти не чувствуя болей, но с ужасом ожидает очередной ночи, не сулящей ни сна, ни отдыха. Само собой разумеется, что очень vnioro больных считает самым трудным для себя временем ту часть зуток, на которую выпадает рабочая смена, когда каждое до этого привычное движение становится трудным и болезненным. Именно эттенками интенсивности болей, их характером и их зависимостью эт работы можно объяснить причину иногда относительно ранней, з иногда довольно поздней обращаемости больных к врачебной томощи. Опыт показывает, что больные с профессиональным плече-лопаточным периартритом раньше всего обращаются к врачу з случаях, когда быстро нарушается работа, и, конечно, те, у кото-рых боли резко выражены.

Как бы долго ни длилось относительное благополучие и как бы ни были невелики боли в плечевом суставе, постепенно насту-пает ухудшение; боли становятся более упорными, более продол-жительными, а работать становится все труднее.

В литературе имеются указания на то, что больные с плече-лопаточным периартритом нередко или даже часто очень чутко реагируют на перемену погоды, улавливают приближение ее пере-иены, а приближение или наступление прохладных и дождливых дней приводит к усилению болей (М. М. Дитерихс, Anger, Shaer и др.). Потепление, наоборот, несколько облегчает боли, и хорошее, сухое лето — самая лучшая пора для больных плече-лопаточным периартритом. По нашим наблюдениям, такого рода реакции на климатические условия отмечаются довольно редко, и их значение для диагностики периартрита невелико. Более того, мы полагаем, чтодля больных профессиональным плече-лопаточным периартритом такого рода реакции совсем нехарактерны. Это не относится к явному охлаждению области плечевого сустава, приводящему нередко к усилению болей.

Ограниченные движения в плечевом суставе. Одновременно с по-явлением болей или очень скоро вслед за этим больные начинают все более отчетливо замечать, что, во-первых, они возникают и усиливаются при выполнении определенных движений и, во-вторых, некоторые движения становятся несколько ограниченными, а вскоре и невыполнимыми. Здесь показания больных единодушны — боли появляются и усиливаются при отведении и ротации плеча, и именно эти движения становятся все более ограниченными.

Нет такого больного с плече-лопаточным периартритом, у кото-рого не страдало бы в той или иной степени отведение плеча, и по-давляющее большинство таких больных может выполнять отведение

плеча до определенного предела, за которым оно становится чрез-вычайно болезненным и практически (активно) невыполнимым (рис. 2). Возникает некая критическая зона, какой-то рубеж, за который очень трудно и очень больно отвести руку. Но если этот

image

рубеж как-то преодолеть, то дальше отведе-ние совершается (активно и пассивно) без особенных трудностей и безболезненно. Этот симптом (Дауборна) является одним из наиболее характерных при плече-лопа-точном периартрите и, как нам кажется, может считаться даже патогномоничным. По данным Kurnett, наибольшая болез-ненность при боковом отведении плеча возникает на участке между 75 и 90°, а после прохождения плеча за пределы этой зоны боли исчезают, и дальнейшее отве-дение плеча может продолжаться до воз-можного предела безболезненно. По дан-

Рис 2. Отведение плеча затруднено и ограничено, лопатка смещается кверху и кнаружи

ным И. Л. Крупко, боли при отведении плеча с особенной отчетливостью возни-кают на участке 60—80°. На основании собственных наблюдений, максимальные боли возникают и держатся в зоне, указан-

ной И. Л. Крупко. Этот очень важный и постоянный симптом можно объяснить тем, что при отведении плеча за известный предел на-чинают особенно сильно травмироваться участки капсулы плечевого сустава, подакромиальная и поддельтовидная сумки, большой буго-рок плечевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из


 

image

Рис 3 Механизм возникновения симптома Дауборна (схематически).


 

этих образований в отдельности или в различных комбинациях, а после прохождения зоны, в пределах которой сдавление особенно отчетливо, сдавление уменьшается и, наконец, исчезает, всле* за чем уменьшаются и исчезают боли. Механизм образования симп-тома Дауборна схематически представлен на рис. 3.

Сглаживание или полное исчезновение симптома Дауборна имеет очень важное значение для объективной оценки функции руки и результатов лечения периартрита. Этот симптом необходимо

учитывать и при временных переводах на работу, которую следует подбирать таким образом, чтобы при ее выполнении не требовалось отводить плечо за пределы критической зоны, т. е. больше, чем за 45—50°.

Если для некоторых больных ограничение отведения плеча является обстоятельством неприятным и даже тягостным, но не исключающим возможности продолжения работы в своей профес-сии с полной или почти полной нагрузкой (некоторые категории штамповщиков, прессовщиков, сборщиков, фрезеровщиков и т. д.), то для многих других больных продолжение работы в своей профес-сии становится невыполнимым (штукатуры, подавляющее боль-шинство маляров, каменщики, кочегары, садчики и съемщики кир-пича, розничницы, съемщицы пряжи и т. д.).

Следует отметить, что обострение болей при хроническом течении плече-лопаточного периартрита обычно сочетается с еще большим ограничением отведения плеча, хотя постоянного и строгого парал-лелизма между интенсивностью болей и степенью ограничения от-ведения руки отметить нельзя.

Боли по ночам, которые, по данным И. Л. Крупко, отмечают-ся у 98% больных с плече-лопаточным периартритом, также дале-ко не всегда отмечаются в строгом соответствии с ограничением от-ведения плеча. Нередко периоды обострения ночных болей проте-кают без нарастания ограничения отведения плеча.

Сохранение маятникообразных движений плеча свидетельствует прежде всего о том, что нет оснований для предположения артрита плечевого сустава, при котором и эти движения неосуществимы даже в малой степени. Дело в том, что при выполнении маятникообраз-ных движений не подвергаются травматизации те участки капсулы плечевого сустава и параартикулярные ткани, которые вовлекаются в дегенеративно-дистрофический процесс при периартрите. При подборе временной или постоянной работы больным периартритом плечевого сустава следует помнить не только о границах возмож-ного и практически в данном случае осуществимого отведения пле-ча, но также о возможности выполнения маятникообразных движе-ний, вполне осуществимых больными независимо от тяжести пери-артрита. Значительная часть больных плече-лопаточным периарт-ритом способна выполнять маятникообразные движения не в пол-ном объеме, а в пределах 30—40° вперед и назад.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита сле-дует отнести также ограничение ротации плеча, причем особенно страдает ротация плеча кнутри. Неосуществимо или, по крайней мере, значительно затруднено и весьма болезненно закладывание руки за спину (рис. 4). В лучшем случае больному удается завести пальцы больной руки за заднюю ость подвздошной кости, но никог-да до позвоночника или, тем более, до нижнего угла противополож-ной лопатки. Как совершенно справедливо отмечает В. Г. Вайн-штейн, в связи с этим больные испытывают значительные затрудне-

ния при надевании одежды. Особенно эти трудности заметны при застегивании подтяжек сзади у мужчин и при застегивании лифа у женщин, которые нередко вносят всякие поправки в конструкцию этой части одежды.

При пальпации области плечевого сустава больного плече-ло-паточным периартритом во всех без исключения случаях удается выявить по крайней мере одну отчетливо болезненную точку, а не-редко две, три и больше болевых точек. Одни из этих болевых точек встречаются чрезвычайно часто, другие — несколько реже. Не всегда у больных и даже у одного и того же больного в разные пе-

image

риоды болезни пальпация одинаково болезненна, но значение болевых точек для диагностики и оценки динамики патологического процесса в пер парти-кулярных тканях трудно переоценить. По частоте выявления локальной бо-лезненности на первом месте, по нашим данным, находится большой бугорок плечевой кости. Уже небольшого нажи-ма на большой бугорок оказывается достаточно, чтобы в этом месте появи-лась болезненность. При этом у значи-тельной части больных умеренная ро-тация плеча кнутри приводит к умень-шению болей, хотя давление на большой бугорок пальцами пальпирующей руки

Рис. 4. Закладывание руки

за спину ограничено или не-выполнимо.

Угол и внутренний край лопат-ки при этом сильно выдаются

продолжается. Несколько реже болезнен при пальпации малый бугорок. Часто определяемая пальпаторная болезнен-ность межбугорковой бороздки свиде-тельствует о том, что имеет место тен-

довагинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Совсем нередко отмечается болезненность при пальпации подакро-миальной зоны, акромио-ключичного сочленения, сравнительно редко отмечается болезненность при пальпации дельтовидной мышцы (рис. 5 и 6). Следует отметить, что некоторые болевые точки, которые считаются весьма типичными для плече-лопаточного пе-риартрита, по нашим наблюдениям, свидетельствуют не столь-ко о периартрите, сколько о том, что, наряду с периартритом, име-ется патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз, дискоз) с присущими ей неврологическими симптомами. Например, среди постоянных симптомов периартрита И. Л. Крупко называет болез-ненность при надавливании на край трапециевидной мышцы. Мы также встречали этот симптом у многих больных плече-лопаточным периартритом, но во всех этих случаях обязательно имелась одна из форм патологии шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями в виде шейной плексалгии, шейно-плечевого плекси

та или радикуло-плексита. Таким об-разом, этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики периар-трита и некоторых топографически близ-ких к нему, но все же других заболе-ваний.

У многих больных периартритом пле-чевого сустава определяется хруст при движениях в плечевом суставе. По ча-стоте выявляемости этот симптом может быть отнесен к постоянным. Однако значение этого симптома для диагноза и для решения экспертных вопросов очень невелико. Дело в том, что выра-женность, звучность, постоянство, стой-кость хруста находятся вне всякой за-висимости от степени выраженности клинической картины заболевания и, прежде всего, болей и ограничения дви-жения. Более того, как раз наиболее тяжелые случаи периартрита с резко ограниченной подвижностью в плечевом суставе и жестокими стойкими болями протекают без хруста. Кроме того, очень часто отчетливый хруст при движениях плеча определяется не только на боль-ной стороне, но и на стороне, где болей нет и не было, а движения совершенно не ограничены. Нередко после длитель-ного лечения, когда боли проходят, а движения в плечевом суставе полно-стью или частично восстанавливаются, хруст остается таким же отчетливым, как и до лечения.

Среди непостоянных симптомов пле-че-лопаточного периартрита упоминают-ся и такие, как иррадиация болей в шею, лопатку, пальцы, а также пони-жение мышечной силы кисти и паре-стезии руки (Г. Д. Аронович, С. С. Вер-мель, В. Г. Вайнштейн, И. Л. Крупко, Я-Ю. Попелянский и др.). И?. Л. Крупко отмечает иррадиацию болей у 77% своих больных периартритом. На основании собственных наблюдений мы не можем отнести эти симптомы ни к редким, ни к частым—эти симптомы вообще не отно-


 

image


 

Рис. 5Болезненные зоны, проецирующиеся по передней поверхности плечевого суста-ва при различных формах периартрита.

/ — чувствительная зона, соот-ветствующая большому бугор-ку; — болезненный участок у места прикрепления дельто-видной мышцы; — область межбугорковой борозды; 4 — болевая зона при коракоидите; 5— область малого бугорка; — болезненная зона плечевого сплетения; 7 — ключично-акро-миальное сочленение.


 


 

image


 

Рис. 6. Болезненные зоны, проецирующиеся по задней поверхности плечевого су-става.

8 — болевая точка подакро-миального отростка; 9 — зона подкрыльцового нерва и нижне-го заворота; 10 — зона ирради-ирующих болей на задней по-

верхности шеи.

гз

сятся к плече-лопаточному периартриту, а только к проявлениям остеохондроза шейного отдела позвоночника, нередко сочетающе-гося с плече-лопаточным периартритом. Более того, преобладание таких симптомов над кардинальными симптомами периартрита — тугоподвижностью и болями при движениях, особенно при отве-дении плеча, — служит лучшим доказательством поражения не периартикулярных тканей, а шейного отдела позвоночника. Об этой стороне диагностики плече-лопаточного периартрита мы скажем несколько ниже.

Динамометрические исследования, проведенные нами более чем у ста больных, показали, что признаков ослабления силы сжатия на больной руке в начале заболевания вообще не отмечается, и толь-ко у больных, очень долго не работавших и щадивших руку, можно констатировать понижение показателей динамометра. В то же время при шейных радикулитах и радикуло-плекситах, протекающих в сочетании с периартритом или без него, отмечается довольно рано наступающее и весьма отчетливо выраженное понижение этих пока-зателей.

Общеизвестна возможность наступления более или менее выра-женных мышечных атрофии у больных плече-лопаточным периарт-ритом, но сведения о частоте этого симптома весьма разноречивы, так же как и указания на мышцы, особенно часто подвергающиеся атрофии. Так, например, И. Л. Крупко отмечает атрофию надостной, подостной и дельтовидной мышц у 100% наблюдавшихся им больных с периартритом. При этом он делает оговорку, что такие атрофии наблюдались «при дальнейшем развитии процесса», имея, по-види-мому, в виду хроническое, затяжное течение. При самом пристальном обращении внимания на состояние мускулатуры плечевого пояса мы не смогли обнаружить атрофии той или иной мышцы или группы мышц чаще, чем у 9% больных, причем это были больные, длительно и безуспешно лечившиеся, переводившиеся на длительное время на облегченную работу и, наконец, получившие инвалидность. Трудно объяснить причину, по которой И. Л. Крупко обнаруживал мышеч-ную атрофию в 11 раз чаще, чем мы. Единственно приемлемым объ-яснением является различный по своему составу контингент боль-ных. И. Л. Крупко, перечисляя причины заболевания своих 150 больных, указывает, что таковой у 55 была травма, у 16 — грипп, у 65 — неизвестные обстоятельства и только у 14 больных (9,3%) —

«характер работы». Совершенно очевидно, что посттравматические периартриты, об особой тяжести которых писал еще Duplay, имеют и несколько более специфически тяжелую симптоматику. Весьма вероятно (об этом И. Л. Крупко не пишет), что немалая часть этих больных имела, помимо периартрита, и шейный остеохондроз с присущей ему патологией корешков и сплетений. Независимо от того, насколько часто удается определить атрофию мышц плечевого пояса, этот симптом не имеет никакого значения для своевременной диагностики периартрита, и значение его становится весьма суще-

ственным при решении экспертных вопросов трудоспособности и профессиональной пригодности больного.

Некоторые больные отмечают усиление болей при перемене по-годы, прежде всего похолодании, увеличении влажности. При бли-жайшем рассмотрении оказывается, что дело идет не столько о пере-мене погоды, сколько о конкретных условиях труда, о работе, кото-рую приходится выполнять в условиях охлаждения на открытых площадках, на сквозняках. Таким образом, усиление болей при пере-мене климатических условий можно отнести в лучшем случае к непостоянным симптомам, значение которых для диагностики плече-лопаточного периартрита невелико. Значительно большее значение приобретает этот симптом для диагностики плекситов, радикуло-плекситов и плексалгий шейно-плечевой локализации.

Рентгенодиагностика плече-лопаточного периартрита. Рент-генологическое исследование в целях диагностики периартрита пле-чевого сустава нашло широкое применение уже в начале нашего столетия и до настоящего времени признается необходимым усло-вием полноценного исследования (Bergmann и Stilda, Codman, С. А. Рейнберг, А. В. Гринберг и др.). В то же время необходимо иметь в виду и то, что очень часто отмечается неоправданная тенден-ция значительно преувеличивать значение тех или иных рентгено-логических признаков, определять тяжесть патологического процес-са от периартикулярных тканях в зависимости от выраженности не-которых рентгенологических картин и прежде всего от наличия, распространенности и интенсивности теней конкрементов, хотя ни-какого параллелизма между этими признаками и степенью их выра-женности и тяжестью клинической картины нет. Та же тенденция отмечается и при оценке эффективности лечения или прогрессирова-ния заболевания, которые ставятся в прямую зависимость от выра-женности рентгенологических симптомов.

Положительные данные рентгенологического исследования при

плече-лопаточных периартритах устанавливаются непостоянно не только в самом начале заболевания, но и по прошествии значитель-ного времени (И. Л. Крупко, А. В. Гринберг, Hofman и др.). В ос-новном эти данные заключаются в установлении склеротических изменений площадки большого бугорка плечевой кости, реже в на-личии теней известковых отложений разной величины и формы, еди-ничных или множественных.

А. В. Гринберг на основании многолетних исследований прихо-дит к выводу, что из-за сложной анатомической взаимосвязи и мно-жества слизистых сумок, а также из-за возможного обызвествления не только слизистых сумок, но и периартикулярных тканей, нахо-дящихся далеко за их пределами, рентгенологически очень трудно с достаточной точностью локализовать обнаруженные параоссаль-ные обызвествления. Ограниченные затенения правильной округлой формы оказываются чаще расположенными соответственно место-положению слизистых сумок и они обычно обозначаются как каль-

25

кулезные бурситы. Что касается мелкопятнистых, беспорядочно разбросанных затенений линейной формы, то их следует рассмат-ривать как обызвествления периартикулярных тканей. А. В. Грин-берг считает, что в практической работе не следует стремиться к строгому анатомическому уточнению локализации обызвест-вления и довольствоваться лишь заключением о наличии в одной из сумок или периартикулярных тканях отложений известковых солей.

В связи с этим совершенно справедливым замечанием А. В. Грин-берга становится ясным, насколько иллюзорны заключения авторов, склонных не только к весьма категорическим высказываниям о ло-кализации патологического процесса на основании обнаруженной на рентгенограмме тени, но и пытающихся только на основании этой картины выделить отдельные формы плече-лопаточного периартри-та — субдельтовидный бурсит, субакромиальный бурсит и т. д.

Тени известковых отложений с наиболее вероятной локализацией их в слизистых сумках области плечевого сустава встречаются при обследовании больных плече-лопаточным периартритом довольно часто. Так, например, И. Л. Крупко отмечает наличие таких теней у 24% обследованных; по нашим наблюдениям, они отмечаются еще чаще — у 29% больных. Беда только в том, что очень часто такие тени обнаруживаются у больных, никогда не болевших периартри-том, или у больного правосторонним периартритом ничего не обна-руживается на больной стороне, тогда как на здоровой имеется боль-шая интенсивная тень. Известно, что даже огромные периартикуляр-ные конкременты могут многие годы не вызывать никаких субъектив-ных ощущений и обнаруживаются при случайном исследовании (И. Л. Крупко, М. А. Элькин и И. В. Шеремет и др.).

Исследования А. Г. Бржозовского, И. Л. Крупко, Anger и др. показали, что периартикулярные отложения у больных плече-лопа-точным периартритом состоят из известковых, углекислых и фосфор-нокислых солей, но причина отложения этих солей остается не сов-сем ясной. Известно также, что иногда обширные конкременты рас-сасываются без всякого лечения, тогда как в других случаях самое энергичное лечение не приводит ни к полному, ни к частичному рас-сасыванию этих отложений. Совершенно очевидно и то, что измене-ния величины, формы и интенсивности тени конкремента не могут служить достоверными признаками эффективности проводимого ле-чения. По данным С. А. Рейнберга, периартикулярные отложения в области плечевого сустава выявляются при рентгенологическом ис-следовании у 3% всех людей старше 40 лет. Очевидно, калькулезные отложения в периартикулярных тканях встречаются значительно чаще, чем клинически определяемый плече-лопаточный периартрит. Типичные рентгенологические картины обызвествлений в па-

раартикулярных тканях представлены на рис. 7, а и б.

При динамическом наблюдении за состоянием калькулезных отложений в слизистых сумках и других параартикулярных тканях

обращает на себя внимание значительная изменчивость и величины и интенсивности тени обызвествления. Примечательно также и то' что та кого рода изменения вовсе не соответствуют течению периарт-рита и очень часто вовсе не отражают ни самочувствия больного, ни функционального состояния плечевого сустава. В. А. Дьяченко совершенно справедливо отмечает, что в ряде случаев при обостре-нии периартрита на рентгенограмме не видно теней солевых отло-жений, которые, однако, могут вновь появиться в период улучшения


 

image

.Рис. 7. Контрастные тени параартикулярных обызвествлений.

Объяснение в тексте.


 

состояния больного и полного прекращения болей. Известны случаи образования огромных теней обызвествлений в параартикулярных тканях на протяжении нескольких недель. Известны также случаи полного исчезновения параартикулярных теней в период резкого

ухудшения самочувствия больного и выраженного ограничения функции плечевого сустава.

Одним из примеров полного несоответствия между клинической картиной плече-лопаточного периартрита и выраженностью пара-анритеи. кулярных обызвествлений может служить следующее наблюде


 

П-я, 39 лет, шлифовщица с 15-летним стажем, осмотрена нами впервые 30/1 1966 г. Около двух лет испытывает боли в правом плечевом суставе уси-

лившееся на протяжении последних 2 месяцев. Ночные боли, Трудно работать,

все более трудно отводить правое плечо. Отведение и ротация правого плеча затруднены и ограничены, болезненна пальпация большого бугорка головки плеча и межбугорковой борозды. Отчетливо выражен симптом Дауборна. На рентгенограмме (рис. 8, а) крупное интенсивное параоссальное уплотнение с четкими контурами, располагающееся вблизи большого бугорка. Склероз и не-резкая краевая деформация большого бугорка.

После лечения параартикулярными новокаиновыми блокадами и инъек-циями гидрокортизона, а также временного перевода на облегченную работу состояние больной значительно улучшилось, и на протяжении года она выпол-няла свою постоянную работу, лишь изредка испытывая нерезкие боли в правом плечевом суставе. В начале 1967 г. — неуклонно прогрессирующее ухудшение — усиление болей в плечевом суставе, значительное ограничение движений в нем. Повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу не приводят к сколько-нибудь заметному улучшению. На рентгенограмме, сделанной в апреле


 

image


 

Рис. 8. Рентгенологическая картина параартикулярных обызвествлений в ди-намике.

а — тень в зоне большого бугорка; б — увеличение тени через 16 месяцев; в — исчез-новение тени через 2 года и 9 месяцев.


 

1967 г., видно обызвествление у большого бугорка, более контрастное и увели-чившееся по сравнению с выявленным в 1966 г. (рис. 8, б). Больная получила инвалидность II группы и стала работать завхозом. По направлению ВТЭК осмотрена 13/Х 1969 г. Функция сустава остается резко ограниченной, боли при движениях в плечевом суставе и по ночам. Умеренная атрофия правой дельтовидной мышцы. На рентгенограмме от 14/X 1969 г. никаких признаков обызвествления у большого бугорка головки правой плечевой кости не опре-деляется (рис. 8, в).


 

Таким образом, хотя рентгенологическая картина обызвествлений при плече-лопаточном периартрите наблюдается довольно часто и производит большое впечатление своей «весомостью и зримостью», переоценивать ее не следует и относить к ранним диагностическим симптомам никак нельзя.

Внешне менее эффектным и на первый взгляд менее заметным, но зато более постоянным и, пожалуй, более значительным в отно-шении диагностической ценности является рентгенологически уста-навливаемый симптом изменения большого бугорка плечевой кости. По данным И. Л. Крупко, изменения большого бугорка при плече-

28

image

лопаточном периартрите устанавливаются рентгенологически у 81 % больных. Рентгенологически определяемые изменения большого бугорка могут быть представлены в виде склероза, резорбции или


 

Рис. 9. Рентгенологическая кар-тина изменений большого бу-горка.

а. — выраженный склероз; б — уча-сток резорбции; в — деформация латерального края.


 

деформации (рис. 9). Нередко наблюдается сочетание склероза большого бугорка с резорбцией его (А. В. Гринберг), причем полу-кольцо склероза достигает иногда толщины до 1 см, постепенно пе-реходя в нормальную костную структуру. Краевая резорбция имеет бухтообразную форму, контуры углубления неровные, но четкие. Из всех перечисленных видов изменения большого бугорка чаще

всего устанавливается склероз его. При длительных обострениях периартрита на фоне выраженного склероза краевых частей боль-шого бугорка удается отметить остеопороз остальных его отделов. Являясь более частым, чем калькулезные отложения, симптомом периартрита, склероз большого бугорка отличается и большей стой-костью. Даже продолжительное лечение с применением рассасываю-щих средств, инъекций новокаина и гидрокортизона и т. д., приво-дящих к уменьшению или исчезновению калькулезных отложений, не приводит к сколько-нибудь заметным изменениям интенсивности склероза большого бугорка. Более того, склероз большого бугорка, резорбция его и (реже) деформация имеют некоторую тенденцию к прогрессированию, и с течением времени их протяженность, интен-сивность и глубина несколько увеличиваются.

Г. А. Третьякова на основании рентгено-анатомических исследо-ваний пришла к выводу, что особенно важное значение для воз-никновения и развития плече-лопаточного периартрита имеют де-генеративные изменения в бугорках плечевой кости, в отдельных участках которых отмечаются отрывы сухожилий у мест их при-крепления. Клинически это находит подтверждение в виде локали-зованной болезненности большого и малого бугорков.

Ф. К. Ахтямов показал, что при плече-лопаточном периартрите часто наблюдаются дегенеративные изменения в акромио-ключичном сочленении, что подтверждается наблюдениями И. Л. Крупко, А. В. Гринберга и нашими.

В табл. 4 приведены данные о частоте признаков плече-лопаточно-го периартрита, выявленных нами при обследовании 648 больных.


 

Признаки плече-лопаточного периартрита


 

Название признака


 

Ограничение отведения плеча Симптом Дауборна

Безболезненность при пальпации в подмышечной впадине . . .

Выполнимость маятникообразных движений плеча Боли при пальпации бугорков плеча

Боли при пальпации межбугорковой борозды


 

Умеренная атрофия мышц плечевого пояса

Остеопороз головки плечевой кости (рентгенологически) ... .


 

Таблица 4


 

 

 


 

Профессиональному плече-лопаточному периартриту присущи определенные и, в общем, весьма однотипные симптомы.

Профессиональный плече-лопаточный периартрит начинается

постепенно и развивается чаще всего довольно медленно. У неко-

30

торых больных от появления начальных симптомов до отчетливо выраженной клинической картины проходит несколько лет и при этом нет периодов обострения, резкого ухудшения. Медленно прогрессирует ограничение функции плечевого сустава, постепенно усиливаются боли. Трудоспособность больных этой группы очень долго остается практически не нарушенной, и лишь по прошествии нескольких лет работать становится трудно. Соответственно такому весьма доброкачественному течению периартрита больные обраща-ются за медицинской помощью иногда через многие месяцы и даже годы после начала заболевания. Временный перевод на облегчен-ную работу и лечение довольно быстро приводят к улучшению и вос-становлению трудоспособности. Такие больные посещают поликли-нику реже больных других групп и составляют меньшинство среди переведенных на инвалидность.

В другой группе можно отметить возникновение периартрита уже через 2—3 года после начала работы в данной профессии, причем именно в эту группу входит наиболее молодая часть больных, начавших работать в 16—18—20-летнем возрасте. Хотя в этой груп-пе возрастные дегенеративные изменения периартикулярных тканей вряд ли имеют существенное значение в развитии периартрита, заболевание прогрессирует довольно быстро. В этой группе можно отметить отчетливую наклонность к частым обострениям заболе-вания, к продолжительным рецидивам. Иногда уже в возрасте 30—35 лет, имея значительный стаж работы в определенной специ-альности, эти больные вынуждены менять профессию, переквалифи-цироваться с учетом ограничения функции плечевого сустава (проходчики, садчики и съемщики кирпича, каменщики, доокор-щики, ткачихи и т. д.).

В третьей группе — самой многочисленной — заболевание раз-вивается после 40 лет и отличается склонностью к обострениям, рецидивам. Периоды относительного благополучия у таких боль-ных непродолжительны и с каждым годом становятся все более короткими. Больные этой группы являются самыми частыми посе-тителями поликлиник и медико-санитарных частей, труднее других поддаются лечению и чаще других вынуждены менять профессию.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


 

Дифференциальная диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает больших затруднений. Прежде всего следует решить вопрос о наличии или отсутствии артрита. Этот вопрос решается довольно быстро и уверенно на основании следующих кардиналь-ных признаков. Острый серозный или серозно-гнойный артрит плечевого сустава начинается с чрезвычайно сильных болей, и вы-полнение, даже попытка выполнения любого движения в плечевом суставе приводит к нестерпимому усилению болей. Будет ли это отведение плеча или ротация его, маятникообразное движение

•31

или приведение — боли неизменно и резко усилятся. При этом очень ярко выявится то, чего нет при профессиональном периарт-рите, — повышение общей и местной температуры, гиперемия кожных покровов в области плечевого сустава, повышение лейко-цитоза со сдвигом в формуле белой крови, ускорение РОЭ. Паль-пация со стороны подмышечной впадины будет столь же резко болезненна, как и дельтовидной зоны, где к тому же будет отчетли-вая припухлость.

Хронические артриты и прежде всего туберкулез плечевого сустава могут развиваться медленно и совсем не так бурно, как гнойный артрит, но при них будет выпот в плечевом суставе, кон-туры которого отчетливо изменяются, появляется флюктуация припухлости, одинаково страдают отведение и другие движения плеча. Между тем, болезненности бугорков и межбугорковой бо-розды при этом определяться не будет. Наконец, рентгенологиче-ская картина при специфическом периартрите ничем не напоминает картину профессионального периартрита.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диаг-ностике плече-лопаточного периартрита и последствий шейного остеохондроза, которые выражаются в невритических компонентах, выходящих за пределы типичной симптоматологии местного пора-жения, каковым является периартрит. Такого рода клиническая картина" возникает при сочетании периартрита и шейного остеохонд-роза, встречающемся совсем нередко. При рассмотрении вопросов дифференциальной диагностики следует упомянуть и о том, что существует совершенно неправильная, по нашему мнению, концеп-ция, согласно которой сам плече-лопаточный периартрит является ничем иным, как своеобразным отражением, одним из возможных проявлений шейного остеохондроза. Уже Franke считал, что при воспалении плечевого сплетения вторично вовлекаются в процесс периартикулярные ткани, вследствие чего образуется своеобразный симптомокомплекс плече-лопаточного периартрита. Schlesinger и Liss считают, что в развитии периартрита существенное значение имеет неврит подкрыльцового нерва. А. И. Арутюнов и М. К. Брот-ман считают, что, помимо плече-лопаточного периартрита, обуслов-ленногоместнойтравматизациейиинфекционно-воспалительнымиза-болеваниями, существует «подавляющее число случаев» идиопатиче-ских форм, которые не являются заболеванием sui generis, а являют-ся «только выражением трофических расстройств, вызванных ирри-тативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле». А. И. Арутюнов и М. К. Брот-ман усматривают подтверждение такой зависимости в том, что, во-первых, наблюдается сочетание плече-лопаточного периартрита с изменениями в шейном отделе позвоночника, точнее — в шейных межпозвонковых дисках, во-вторых, отмечается частота плече-лопа-точного периартрита з клинической картине шейных дискозов, в-третьих, плече-лопаточный периартрит сочетается с симптомами

32

раздражения звездчатого узла. Типичным для плече-лопаточных периартритов авторы считают острое начало плече-лопаточного болевого синдрома. Наиболее убедительным аргументом в пользу патогенетической роли раздражения звездчатого узла в происхожде-нии плече-лопаточного периартрита эти авторы видят в разитель-ном эффекте, наступающем после новокаиновой блокады, особенно в острых случаях. О связи шейного остеохондроза с плече-лопаточ-ньш периартритом писали Gutzeit (1951), Tonnis и Krenkel (1955), Bente, Kretschmern Schnick (1953), Morgenstern (1955), В. В. Ежев-ская (1957), находившие у больных с шейными остеохондрозами периартрит в 15—28%. Frikholm (1951) выявил картину плече-ло-паточного периартрита у 9 из 30 больных с шейно-корешковым синдромом. Я. Ю. Попелянский (1966) считает первым доказатель-ством патогенетической связи плече-лопаточного периартрита с ко-решковым синдромом на почве шейного остеохондроза развитие периартрита на фоне корешковых и других симптомов остеохондроза или спондилоартроза. Другим доказательством такой связи является развитие у больных шейным остеохондрозом других нарушений, близких по своей сущности к плече-лопаточному периартриту.

Во всех перечисленных и многих других, здесь не упомянутых, высказываниях по этому вопросу плече-лопаточный периартрит обычно рассматривается как некая абстракция, как нечто суще-ствующее вне конкретных условий труда и быта, возраста и стажа, т. е. именно тех обстоятельств, без которых не возникает и не раз-вивается ни остеохондроз, ни периартрит. Признавая возможность наличия у одного и того же больного плече-лопаточного периарт-рита и шейного остеохондроза, мы рассматриваем такое положение только лишь как сочетание двух форм патологии, нередко обуслов-ленной одним и тем же этиологическим фактором, например, осо-бенностями рабочей позы или напряжения плечевого пояса (М. А. Элькин, 1969). Приведем лишь некоторые примеры из собственных наблюдений и исследований по этому вопросу, которые могут вне-сти нечто новое в проблему взаимосвязей остеохондроза и плече-лопаточного периартрита.

Проведенное нами обследование четырех профессиональных групп (115 гранильщиков художественного стекла, 147 вырубщиков подошв, 104 оператора счетных машин и 116 картографов) показало, что чаще всего изменения шейного отдела позвоночника (остео-хондроз, спондилез) обнаруживается среди картографов и опе-раторов счетных машин, работа которых связана с длительным и напряженным сгибанием головы. Однако именно в этих профессио-нальных группах лишь в нескольких случаях обнаружен нерезко выраженный плече-лопаточный периартрит. В то же время среди вырубщиков подошв и гранильщиков стекла периартрит наблю-дался в три раза чаще, тогда как шейный остеохондроз у них был сравнительно очень редко. При обследовании 129 больных с отчет-ливо выраженным плече-лопаточным периартритом у 27 (21%)

33

установлены отчетливо выраженные рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилез), причем чаще всего у лиц старше 45 лет. Среди обследованных нами 300 шту-катуров и маляров в возрасте 16—18 лет у 14 установлен клинически и подтвержден рентгенологически плече-лопаточный периартрит, но ни у одного из них не было ни клинических, ни рентгенологиче-ских признаков шейного остеохондроза или спондилеза. Таким об-разом, мы не отметили никакого параллелизма между частотой пе-риартрита и остеохондроза, убедились в том, что при самых тяжелых проявлениях шейного остеохондроза чаще всего нет ничего похожего на периартрит, а в подавляющем большинстве случаев периартрита нет сколько-нибудь заметных признаков остеохондроза. Возможно только сочетание этих двух форм патологии, двух нозологических единиц, имеющих свою клиническую картину, свое течение и вслед-ствие топографической близости нуждающихся в дифференциаль-ной диагностике.

Интересно отметить, что первая отечественная работа о периар-трите плечевого сустава «Neuralgia brachialis и periarthrits humero-scapularis» (Г. Д. Аронович, 1928) была написана невропатологом и посвящена вопросу о неврологических компонентах плече-лопа-точного периартрита, который, по мнению автора, протекает с тако-выми очень часто. Очень скоро на эту работу откликнулся С. С. Вер-мель (1928); приведя историю своей многолетней болезни, он под-черкивал, что установление истинной природы его болезни «было куплено им ценой жестоких страданий в течение 10 месяцев, бессон-ных ночей, полного истощения и потери трудоспособности, страхом и опасениями окружающих и близких за мою жизнь». За 9 лет до этого С. С. Вермеля стали беспокоить боли по внутренней поверх-ности правой двуглавой мышцы плеча, иррадиировавшие в пальцы и распространявшиеся на плечевой сустав, движения в котором стали весьма болезненными и ограниченными. Боль неуклонно на-растала, расстроился сон. На рентгенограмме плечевого сустава не было обнаружено патологии. Невропатолог констатировал плексит, а хирург установил диагноз плече-лопаточного периартрита, кото-рый автор-больной считает правильным.

Мы уже отмечали, что если не считать плече-лопаточного пери-артрита, возникающего после тяжелой однократной травмы или вследствие острого инфекционного заболевания, то это заболевание начинается постепенно, проходит без иррадиации, столь типичных для радикулитов и радикуло-плекситов на почве шейного остеохонд-роза. Если прибавить к перечисленным симптомам еще возможные трофические нарушения на больной руке, изменения чувствитель-ности, подробно описанные в монографиях Я-Ю. Попелянского и А. Д. Динабург с соавт. (1967), то дифференциальная диагностика этих заболеваний станет еще более легко осуществимой.

Приводим наблюдение, весьма показательное в отношении возможности развития плече-лопаточного периартрита в молодом

возрасте, когда нельзя предположить сколько-нибудь заметных возрастных дегенеративных изменений в периартикулярных тканях и полностью отсутствуют указания на такие заболевания, как грипп, ангина, ревматизм, тифы, а также исключается травма в прошлом. В то же время характер профессиональной нагрузки на плечевой сустав дает достаточно оснований для того, чтобы признать заболе-вание профессиональным.


 

Л-с М., 29 лет, чистильщица фарфоровой фабрики с 7-летним стажем работы в этой профессии. На протяжении всей рабочей смены прижимает к груди фар-форовое изделие и удерживает его левой рукой, в то время как правая рука быстро и с большим нажимом производит зачистку изделия, для чего требуется большой объем движений в плечевом суставе. За смену производит не менее 7000 движений в правом плечевом суставе, в основном приведение и отведение плеча.

Направлена в институт с диагнозом «периартрит правого плечевого сустава» для решения вопроса о трудоспособности и профессиональной пригодности. Жалуется на стойкие грызущие боли в правом плечевом суставе, которые появи-лись около двух лет тому назад и, постепенно усиливаясь, стали беспокоить во время работы и после нее, причем за последние 2—3 месяца боли стали осо-бенно заметными и стойкими, тревожат по ночам. Работать стало трудно. Лечение теплом и ионофорезом новокаина не дает заметного улучшения. При обследо-вании определяется заметное ограничение движений правого плеча, болезненна и ограничена ротация плеча кнутри, выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину почти неосуществимо. Болезненность при пальпации большого бугорка плечевой кости и межбугорковой борозды. Пальпация трапециевидных мышц и в зоне Эрба безболезненна. Маятникообразные движения правого плеча сохранены полностью. На рентгенограмме правого плечевого сустава видны мелкие кистевидные участки просветления, краевой склероз большого бугорка плечевой кости и небольшое затенение в субакромиальной области. Каких-либо отклонений от нормы со стороны шейного отдела позвоночника и неврологи-ческих симптомов раздражения корешков и сплетений шейно-плечевон области не определяется.

После двух месяцев лечения по больничному листу (инъекции новокаина"и гидрокортизона, парафинотерапия) и перевода на облегченную работу по проф-больничному листу (выполняла обязанности регистратора, курьера, дежурного по проходной) боли стихли, отведение плеча стало свободным, сон спокойный. При обследовании определяется небольшая пальпаторная болезненность большого бугорка. Больная вернулась на свою работу и вновь была направлена в инсти-тут с аналогичными жалобами через 8 лет. Все эти годы чувствовата себя хорошо, с работой справлялась, и только месяца 2 тому назад вновь появичись такие же боли, как и 8 лет назад. При обследовании симптоматика та же, что за 8 лет до этого. На повторно сделанной рентгенограмме отмечается некоторое усиление деформации и склероза большого бугорка правой плечевой кости. После курса лечения инъекциями гидрокортизона с новокаином и временного перевода на облегченную работу наступило значительное улучшение, и больная вновь при-ступила к постоянной работе, которую выполняет без ограничений несколько лет.


 

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ И ПРОФЕССИЯ


 

Специальных исследований о значении профессионального факто-ра в возникновении и развитии плече-лопаточного периартрита нет. Во многих работах, посвященных различным аспектам этого заболе-

вания, о профессии больных либо не упоминается вовсе, либо от-мечается, что известная часть больных занимается физическим тру-дом, причем особенности его не уточняются. В отдельных работах перечисляются отдельные профессии больных периартритом, но не приводится более точных сведений о преобладании той или дру-гой профессиональной группы. Известны и такие работы, авторы которых высказываются о том, что в развитии плече-лопаточного периартрита профессия вообще не имеет никакого значения (Franke, Olsson), но сколько-нибудь убедительных доказательств такой точки зрения не приводится. Некоторые авторы пишут о том, что им не удалось заметить влияния профессиональных факторов на заболе-ваемость плече-лопаточным периартритом, но остается совершенно неизвестным, как они пытались установить значение этого фактора (Л. И. Мушина-Удговская). В ряде работ, хотя и вскользь, отмеча-ется явное влияние длительной травматизации плечевого сустава, обусловленной характером работы, на развитие периартрита. Так, например, Н. С. Косинская утверждает, что дегенеративно-дистро-фические изменения в суставах верхней конечности наиболее часто обусловлены суммацией микротравм, обычно связанных с профес-сиональной деятельностью. Рассматривая роль травмы в развитии периартрита, Anger совершенно справедливо отмечает, что, определяя значение травмы, нельзя рассматривать ее только как однократный несчастный случай, как грубое механическое повреждение, а сле-дует иметь в виду длительную, постоянную травматизацию плече-вого сустава в процессе выполнения профессиональной работы. Такого же мнения придерживается Schaer.

А. И. Шейкин, А. Я-Шнее, М. О. Фридлянд, М. И. Дусман, Werkgartner отмечают, что наблюдавшиеся ими больные периартри-том плечевого сустава были работниками физического труда и забо-левали обычно после длительной и тяжелой работы.

И. Л. Крупко отмечает, что значительная часть наблюдавшихся им больных периартритом плечевого сустава занималась професси-ями, для которых характерным был по крайней мере один общий для всех момент — работа в положении бокового отведения или ротации плеча кнутри. К таким профессиям И. Л. Крупко относит прежде всего столяров, портних, вязальщиц, машинисток.

В. И. Фарберман при обследовании 498 больных плече-лопаточ-ным периартритом установил, что 254 из них были рабочими,

111 служащими и 133 пенсионерами (из числа последних в прош-лом было немало рабочих). Чаще всего периартрит отмечался у плотников, кочегаров, шоферов, парикмахеров, гардеробщиков, рабочих овощного комбината.

Все перечисленные авторы единодушны в признании значения фактора нагрузки на плечевой сустав в развитии плече-лопаточного периартрита, но ни один из них не провел изучения профессиональ-ных групп с целью выявления распространенности среди них пе-риартрита.

Среди наблюдавшихся нами больных преобладали штукатуры (63), маляры (57), ткачихи (56), садчики и съемщики кирпича (45),

ровничницы (39), электросварщики (39), электролизники алюмини-евых заводов (37), мясообвалыдики (28) и другие рабочие, произ-водственная нагрузка которых характеризуется в первую очередь большим объемом движений в плечевом суставе.

При изучении заболеваемости опорно-двигательного аппарата у 59работниц кирпичных заводов, работниц хлебозаводов, работ-ниц электродного цеха судостроительного завода, работниц конфет-ных фабрик выявлена совершенно отчетливая зависимость частоты таких заболеваний, как периартрит, миозит, эпикондилит плеча и другие, от нагрузки, падавшей на руки. По характеру нагрузки, падающей на руки, по объему и частоте движений в плечевых суста-вах эти работницы могут быть разделены на 4 группы, причем эти группы весьма сходны между собой по возрасту и профессионально-му стажу. Контрольной группой служили продавщицы двух круп-ных универмагов. Из данных, приведенных в табл. 5, видно, что


 

Таблица 5


 

Заболевания рук от перенапряжения в зависимости от профессиональной нагрузки в процентах


 


 

Заболевание


 

Работницы кирпичных чаводов (146)


 

Работницы хлебозаводов (132)


 

Упаков-щицы (!70)


 

Продавщицы универмага (146)


 

Миозит предплечий ... . Плече-лопаточный пери-

артрит


 

36,3


 

24,0

6,9

11,5

6,0

5,8


 

4,8

1,0

1,3

_—™

Эпикондилит плеча ... .


 

чем больше профессиональная нагрузка на плечевые суставы и чем больше напряжение плечевого пояса, тем чаще встречаются профес-сиональные заболевания от перенапряжения и, в частности, плече-лопаточный периартрит. В табл. 5 работницы электродного цеха, упаковывающие электроды, и работницы конфетных фабрик объеди-нены в одну группу «упаковщицы».

Результаты группового обследования рабочих различных профес-сий убедительно свидетельствуют о том, что интенсивный ручной труд, вынужденная рабочая поза, напряжение верхних конечностей и мышц плечевого пояса, часто повторяющиеся однообразные и зна-чительные по объему движения в плечевых суставах могут привести к развитию плече-лопаточного периартрита.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА


 

Каждому врачу известно, насколько широко применяется при плече-лопаточном периартрите физиотерапия в самых разнообраз-ных вариантах, но дать сколько-нибудь объективную оценку эф-фективности этого метода лечения невозможно. Трудности, возни-кающие при попытке дать оценку физиотерапии периартрита, обусловлены несколькими причинами. Прежде всего, сообщая о том или ином методе лечения, автор обычно ссылается на весьма незначительное количество наблюдений, и остается неизвестным, насколько однородной была группа наблюдавшихся больных по возрасту, длительности и выраженности заболевания. Почти ни-когда не указывается профессия больных, леченных данным ме-тодом. Наконец, констатируя результат лечения, автор умалчи-вает о каком, непосредственном или отдаленном, результате идет речь, и, как правило, не касается такого принципиально важ-ного вопроса, как сохранение или утрата трудоспособности в своей профессии.

Опыт показал, что длительная и часто применяемая при после-травматических периартритах иммобилизация конечности неже-лательна при лечении профессиональных периартритов. Длитель-ная иммобилизация приводит к уменьшению болей, и в этом ее бесспорное достоинство, но огромным ее недостатком является быстрое развитие тугоподвижности в плечевом суставе, с которой потом приходится долго и не всегда успешно бороться. Даже при значительном обострении профессионального периартрита не сле-дует прибегать к длительной иммобилизации плечевого сустава, и если все же приходится прибегнуть к ней, то не более чем на 3—4 дня, ограничиваясь при этом косынкой. Тепловые процедуры в виде грелки или согревающего компресса очень часто применяются больными до обращения к врачу, но почти никогда не остаются един-ственным методом лечения, обеспечивающим ликвидацию болей и восстановление движений плеча в полном объеме. Грязелечение периартрита плечевого сустава допустимо вне обострения и приме-няется часто как в условиях поликлиники, так и в санаторно-курортных условиях. Однако грязелечение или лечение озокеритом, как правило, сочетается с какими-либо другими терапевтическими мерами, и судить о его достоинствах довольно трудно. По крайней мере, сведения по этому вопросу не отличаются полнотой и достовер-ностью. Так, например, В. С. Осюшин сообщает о хороших резуль-татах грязелечения 12 больных плече-лопаточным периартритом, но не приводит данных об отдаленных результатах лечения, о про-фессиональном составе больных. И. Л. Крупко сообщает, что в результате физиотерапии 687 больных (сюда включены такие ме-тоды, как электрофорез, массаж, ЛФК, грязелечение) получены хо-рошие результаты в 31%,.

Й&

Мы располагаем 2? наблюдениями над больными с хроническим профессиональным периартритом плечевого сустава, лечившимися грязями на курорте Старая Русса. У 9 из них грязелечение привело к временному обострению болей. Во всех других случаях грязеле-чение приводило к значительному и длительному улучшению. Эти больные вскоре после окончания грязелечения приступали к постоянной работе и на протяжении не менее одного года после окончания курса грязелечения работали без ограничения в своей профессии. Однако все эти больные до грязелечения подвергались инъекциям новокаина или гидрокортизона, и это не дает возможно-сти приписать успех лечения одним только грязевым аппликациям. В то же время у нас сложилось впечатление, что грязелечение в условиях поликлиники не приводит к заметному улучшению. Это же относится к аппликациям озокерита.

Мы рекомендуем очень осторожно назначать массаж больным с плече-лопаточным периартритом и особенно в периоды обострения. Это не дает заметного улучшения, а нередко только обостряет боли. Совсем другое впечатление производит ЛФК в сочетании с другими методами лечения; ЛФК ускоряет процесс восстановления движений, помогает преодолеть некий физиологический и, что немаловажно, психологический барьер у больных, теряющих веру в возможность восстановления движений.

Рентгенотерапия плече-лопаточного периартрита не нашла за-метного распространения в нашей стране, и сведения об эффектив-ности этого метода лечения довольно скудны.

А. С. Вишневский, Т. П. Евстигнеева, Л. И. Мушина-Удговская,

  1. А. Дудковская, С. А. Райгородский считают рентгенотерапию пле-че-лопаточного периартрита весьма эффективной. По данным И. Л. Крупко, хорошие результаты рентгенотерапии отмечены всего лишь у 28% больных.

    Мы располагаем всего лишь 27 наблюдениями над больными, у которых наряду с другими методами лечения применили и рентге-нотерапию. Это не дает нам достаточного материала для суждения о ценности этого метода лечения, но вряд ли он заслуживает широ-кого применения из-за необходимости применения больших доз облучения.

    На протяжении последних лет нередко упоминается о терапии плече-лопаточного периартрита ультразвуком, и некоторые авторы считают этот метод лечения весьма эффективным (Н. П. Крылов и

  2. И. Рокитянский, Musil и Rauser и др.). Ungeer применил лечение-ультразвуком у 59 больных, страдавших подострыми и хронически-ми бурситами околосуставных плечевых сумок, и получил полное выздоровление у И больных и значительное улучшение у 29. Pohl-mann сообщает, что из 177 больных плече-лопаточным периартритом 35% выздоровели после лечения ультразвуком. Berzi отметил хо-роший результат лечения ультразвуком у 37 из 50 больных. О хоро-ших результатах терапии ультразвуком сообщают также Е. И. Па-

сынков, Stulfauth и др. К сожалению, никаких сведений о профес-сиональном составе больных, лечившихся ультразвуком, и об отда-ленных результатах такого лечения нет. Методика ультразвуковой терапии подробно описана в монографиях В. Байера и Э. Дернера, Н. П. Крылова и В. И. Рокитянского.

А. Н. Сбросов и Л. А. Скурихина лечили больных плече-лопа-точным периартритом микроволнами и на основании 59 наблюдений считают, что по окончании лечения почти половина больных избав-ляются от болей и лишь десятая их часть не отмечает улучшения. К большим достоинствам микроволновой терапии авторы относят рассасывание калькулезных периартикулярных образований.

М. Н. Лившиц применил для лечения плече-лопаточного пери-артрита биллиарин (консервированная медицинская желчь) в виде компрессов, накладываемых на область плечевого сустава в течение 14—30 дней в зависимости от тяжести случая. Компрессы с биллиа-рином сняли боли уже через 2 дня, а через 10—20 дней восстанав-ливалась подвижность плеча. У 40 из 48 больных через 12—30 дней от начала лечения исчезали периартикулярные тени, отчетливо определявшиеся до этого, у 8 больных тени стали малозаметными. Хорошими оказались и отдаленные результаты лечения биллиарином. Отсутствие собственных наблюдений и других описаний резуль-татов лечения биллиарином не дает возможности высказаться о перспективности этого доступного метода. Можно только удивляться тому, что такое упорное заболевание, каким является плече-лопа-точный периартрит, так легко и относительно быстро поддается излечению. Можно пожелать, чтобы при ближайшем рассмотрении биллиаринотерапия периартрита не оказалась гораздо менее эф-фективной, чем в руках М. Н. Лившица. При этом невольно вспо-минается сенсационное сообщение П. И. Кокорева (1933) о блестящем эффекте лечения 400 больных хроническим плече-лопаточным пери-артритом внутримышечными инъекциями стерилизованного молока. Тогда автор утверждал, что «успех лечения был поразительным, быстрому излечению поддавались даже случаи с многолетней дав-ностью заболевания и только в 2—3 случаях не было никакого успеха». Искренне поверив в этот чудесный метод, мы испробовали его при лечении нескольких больных, но ничего, кроме довольно

сильных болей в местах инъекций, не заметили.

Общеизвестно, что в лечении периартрита широко применяются УВЧ, соллюкс, кварцевая лампа, но эти методы почти никогда не проводятся в чистом виде, а только в различной последовательности, в разных комбинациях между собой и с электрофорезом новокаина, диатермией, аппликацией парафина и диадинамотерапией. Вы-сказаться об их эффективности трудно. При относительно нерезких обострениях периартрига заметное, хотя и нестойкое, улучшение получается после нескольких сеансов электрофореза новокаина. Очень часто больным плече-лопаточным периартритом назначают ионофорез хлора, причем некоторые авторы (Е. В. Баранцевич

40

и др.) сообщают о хороших результатах такого лечения. Особенно охотно назначается ионофорез хлора в тех случаях, когда имеются параоссальные и периартикулярные отложения солей, трактуемые чаще всего как «калькулезные бурситы». Более 100 наблюдавшихся нами больных на различных этапах лечения подвергались и этому методу физиотерапии, но он всегда сочетался с другими, и сказать о полезности его просто невозможно. Мы уверены в том, что ионо-форез хлора не является существенным в комплексе мероприятий, предпринимаемых для лечения больного периартритом, а его способ-ность «рассасывать» калькулезные образования явно преувеличена.

Широкое применение находят инъекции различных растворов в периартикулярные ткани. В частности, в периартикулярные ткани вводили некоторые протеолитические ферменты. Рауг (1909, 1944) предложил для таких инъекций использовать стерильный пепсин, а позже Реге (1958) с этой же целью впрыскивал трипсин. Сведения об эффективности лечения периартрита ферментами очень скудны, хотя сама идея применения протеолитических ферментов с целью рассасывания патологических образований соединительной ткани заслуживает пристального внимания.

Г. М. Католик (1965) испробовал диадинамотерапию плече-лопа-точного периартрита у 27 больных и отмечал выраженное обезбо-ливающее действие токов Бернара. Уже после первой процедуры боли исчезали или значительно уменьшались. Для закрепления результатов лечения проводилось до 4 процедур. В результате ди-адинамотерапии выздоровели 8 больных, улучшение наступило у 11, безрезультатным оно оказалось у 8. Никаких сведений об отдаленных результатах лечения и трудоспособности больных не сообщается.

В практике врачей поликлиник и медико-санитарных частей преобладает млогоодбразие способов лечения плече-лопаточного периартрита. Так, например, Г. И. Гельман (1963) считает целесо-образным комплексное лечение, включающее ионофорез хлором, массаж, лечебную гимнастику, анальгетики, спирт-новокаиновые блокады, причем особенное внимание обращалось на лечебную гим-настику. Подчеркивая длительность течения периартрита, автор отмечает, что в некоторых случаях оно затягивается до 4 месяцев, но зато все больные после курса лечения были выписаны на работу. Лечение инъекциями новокаина. Поскольку боль является одним из наиболее постоянных и тяжелых признаков периартрита, применение раствора новокаина для лечения его оказалось весьма ценным и получило чрезвычайно широкое распространение. Значе-ние инъекций новокаина при периартрите выходит далеко за рамки одного только непосредственного анальгетического эффекта, так как новокаин способствует улучшению трофики периартикулярных тканей, стимулирует регенеративные процессы. Следует иметь в ви-ду и то, что раствор новокаина, как и всякая другая жидкость, при введении в ткани производит своеобразную гидравлическую

препаровку, способствующую ликвидации всякого рода спаек и сращений.

Инъекции раствора новокаина в поддельтовидное пространство для лечения плече-лопаточного периартрита впервые применил Schulhof (1926) после ознакомления с исследованиями, в которых доказывалась возможность широкого распространения введенных в него растворов в тканях области плечевого сустава. Вначале Schulhof рассматривал инъекцию новокаина в поддельтовидное пространство лишь как подготовительный этап к редрессации пле-чевого сустава и только впоследствии установил, что после таких инъекций не только наступает временное обезболивание, но значи-тельно увеличивается и объем движений в плечевом суставе, причем у многих больных вовсе отпадает надобность в редрессации, наме-чавшейся до этого.

Schulhof рекомендовал вводить 30—35 мл 0,5% теплого раствора новокаина под дельтовидную мышцу, вкалывая иглу между голов-кой плеча и акромионом. Считая инъекции новокаина весьма эф-фективным методом лечения, Fenz (1943), Werner (1949) настаивали на увеличении количества вводимого раствора до 60—100 мл. Среди отечественных авторов, применивших лечение периартрита инъекциями раствора новокаина, следует назвать А. Я-Шнее (1930), М. О. Фридлянд (1934), Н. Г. Свияженинову (1951), В. И. Фар-бермана (1958), Н. А. Чиликова (1960), А. М. Рыбина (1961),

М. В. Денисову (1965), М. А. Тихомирова (1967). По их данным, этот метод лечения следует признать весьма эффективным.

В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин (1963) отмечают, что в случаях плече-лопаточного периартрита, протекающего со сколько-нибудь значительным и стойким ограничением движений в плечевом суставе, новокаиновые блокады с их противоболевой направленностью имеют только подчиненное значение. Обязательным условием восстановле-ния функции плечевого сустава является умелое использование лечебной физической культуры. Инъекцию 35 мл 1 % раствора новокаина следует проводить несколько ниже места перехода лопа-точной кости в акромион. Лечение проводится 2—3 недели. Исчезно-вение болей, увеличение объема движений наступает уже после второй инъекции и только изредка после первой. Из 142 больных у 69 получен хороший результат, у 43 уменьшились боли и несколько увеличился объем движений плеча, у 22 больных улучшение было временным, у 8 больных улучшения не наступило.

М. А. Элькин (1959) применил новокаиновые блокады для лечения 117 больных плече-лопаточным периартритом. Исходя из необходи-мости инфильтрации периартикулярных тканей на большом протя-жении и опасности применения концентрированных растворов, при-менялся 0,25% раствор новокаина в количестве 75—100мл. Основ-ная масса раствора вводилась в поддельтовидное пространство. Вслед за ощущением распирания, которое отмечалось всеми больными, на-ступала анестезия, и больные уже на столе могли выполнять движе-

4?

нйя в fаком объеме, который был совершенно невыполним до начала новокаиновой блокады. Eh-от факт является убедительным доказатель-ством того, что больные нередко вынуждены ограничивать объем дви-жений в плечевом суставе не столько из-за глубоких изменений в кап-суле или в связочно-мышечпом аппарате сустава, сколько из-за болей. У 63 из 117 больных (53%) после одной или двух инъекций полностью исчезли боли и восстановились без ограничения дви-жения плеча. Однако даже в случаях хорошего непосредственного результата лечения наши больные выписывались на 4—б недель на облегченную работу и только после этого приступали к основ-ной работе. У 37 больных (31 %) отмечено значительное уменьшение болей в дневное время и полное исчезновение их по ночам, увели-чение угла отведения плеча почти до прямого. В этой группе боль-ных число инъекций доведено до 5—7, а само лечение с полным осво-бождением от работы продолжалось до 6 недель. У 17 больных многократные инъекции новокаина привели лишь к некоторому уменьшению болей, но сколько-нибудь заметного улучшения функ-ции плечевого сустава у них не отмечено, и на свою работу они не смогли вернуться даже после двухмесячного пребывания после лечения на облегченной работе. В ряде случаев мы наблюдали за-метное уменьшение интенсивности теней обызвествлений или пол-ное их исчезновение, но это имело место и в случаях полного выздоровления, и тогда, когда лечение оказывалось неэффектив-ным.

Результаты лечения инъекциями новокаина можно было бы признать удовлетворительными, если бы не изучались отдаленные результаты. Изучение отдаленных результатов лечения у 63 больных с хорошими непосредственными результатами показало, что у 37 из них на протяжении одного — полутора лет после лечения возник рецидив периартрита, и понадобился повторный курс лечения, ко-торый для 8 оказался неэффективным, и они сменили работу. Лечение инъекциями новокаина у большинства больных сочета-лось с лечебной физкультурой, значение которой в комплексе лечения высоко оценивают В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин. Ни од-ного раза мы не проводили иммобилизации конечности и настоя-тельно рекомендовали своим больным выполнять движения в пле-чевом суставе и прежде всего хотя бы небольшое отведение плеча, ротацию его и маятникообразные движения опущенной руки. Нам кажется, что только такая тактика исключает опасность за-крепления рефлекса щажения руки, который иногда становится немалой помехой на пути к восстановлению функции плечевого

сустава.

И. Л. Крупко отмечает, что блокады 10% спирт-новокаиновым раствором дают лучшие результаты, чем блокады одним только раствором новокаина (21% хороших результатов после лечения раствором новокаина и 39% хороших результатов после спирт-новокаиновых блокад).

Н. В. Шевлякова, Е. 3. Шавензова и А. А. Беляков (1963) лечили 39 больных плече-лопаточным периартритом инъекциями раствора новокаина со спиртом в зону клювовидного отростка и в место от-хождения дельтовидной мышцы. После инъекции проводилась иммо-билизация руки в повязке Дезо на 1—2 дня. На третий день после инъекции назначался ионофорез йодистого калия, УВЧ-терапия, массаж мышц плечевого пояса. На все время лечения (20—25 дней) больные освобождались от работы и после этого все больные, профес-

image

сия которых была связана «с вы-полнением физической работы», выздоровели. Отдаленные резуль-таты лечения не приводятся.

А. Ф. Кондратюк (1966) со-общает о результатах лечения 348 больных плече-лопаточным пери-артритом инъекциями смеси спир-та с новокаином в периартику-лярные ткани. Часть больных (163) лечилась только спирт-новокаино-выми блокадами, у 96 больных спирт-новокаиновые блокады соче-тались с одновременным введением 25 мг гидрокортизона, у 89 эти бло-кады сочетались с физиотерапией. Наиболее эффективными оказались спирт-новокаиновые блокады с

Рис. 10. Точки для инъекций ра-створов новокаина и гидрокорти-зона.

/ — в акромиально-ключичное сочле-нение; 2 — в субделътовндное про-странство; 3 — в межбугорковую бо-розду.

гидрокортизоном.

Согласно исследованиям Я. М. Брускина, А. Н. Максименкова, А. Ю. Созон-Ярошевича, Б. М. Хро-мова и других, поддельтовидное пространство находится в прямой связи с надостным и оетеофиброз-

ным ложами, сообщается с клеточной щелью, расположенной между трапециевидной и надостной мышцами, а также с влагалищами двуглавой и трехглавой мышц плеча (А. И. Емельяшенков). Исходя из этого, а также из рекомендаций Schulhof, мы вначале ограничивались введением раствора новокаина только в поддельто-видное пространство, учитывая при этом необходимость создания в нем достаточного давления, что достигается большим объемом раствора новокаина. Однако впоследствии, только на основании наблюдений над больными, мы перестали ограничиваться одной толь-ко поддельтовидной зоной и стали вводить раствор новокаина (а впоследствии раствор новокаина с гидрокортизоном) в акромио-ключичное сочленение, а также в междубугорковую борозду (рис, 10). Лечение инъекциями гидрокортизона. И. Л. Крупко счи-тает, что из всех известных методов консервативного лечения

плече-лопаточного периартрита наиболее эффективным следует при-знать инъекции гидрокортизона в связочно-сухожильный участок капсулы плечевого сустава. После обезболивания нужного участка вводится 15 мг гидрокортизона и 10 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 3—5 инъекций с промежутком между ними в 3—5 дней. На основании 83 наблюдений И. Л. Крупко отметил хороший результат у 80. Отдаленные результаты лечения не при-водятся .

О высокой эффективности лечения плече-лопа точного периарт-рита инъекциями гидрокоршзона сообщают А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов (1963), Р. А. Зулкарнеев (1963), К. В. Владимиров и Я-Н. Сему ков (1965), В. М. Ждан и И. И. Борейчик (1966), А. Л. Екимова (1966), А. Т. Тройников и др.

Мы располагаем 156 наблюдениями над больными плече-лопа-точным периартритом, лечившимися инъекциями гидрокортизона. Все эти больные страдали периартритом от одного года до несколь-ких лет и до применения гидрокортизона лечились самыми разно-образными способами, среди которых наиболее частыми были всякого рода физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, ионофорез новокаина и хлора, тепловые процедуры и т. д.); часть больных в прошлом лечилась периартикулярными новокаиновыми блокадами. У некоторых больных предшествующее лечение было неэффективным, в большинстве случаев приводило к временному улучшению. Сравнивать эффективность каждого из перечисленных методов лечения, как уже отмечалось выше, не представляется возможным, так как чаще всего различные методы лечения приме-нялись комбинированно или же один вслед за другим почти без перерыва. В этой группе было 97 женщин и 59 мужчин. В возрасте до 40 лет бы то 27 больных, остальные — от 41 до 65 лет. У всех чтих больных заболевание было признано профессиональным; в ос-новном это бьпи штукатуры, маляры, ткачихи, каменщики и т. д.

Методика инъекций гидрокортизона на протяжении нескольких лег несколько видоизменялась. Вначале 1 мг (25 мг) гидрокортизона вместе с 15—20 мл 0,5% раствора новокаина вводились в зону наи-большей пальпаторной болезненности, определявшейся непосред-ственно перед инъекцией. При этом мы исходили из возможности определения частной формы периаргрита (например, субдельтовид-ный бурсит, сгенозирующий тендовагинит сухожилия длинной го-ловки бицепса и т. д.) и желательности воздействия на воспалитель-но-дегенеративный процесс в избранном месте. Нам казалось, что не так уже трудно определить стенозирующий тендовагинит сухо-жилия длинной головки бицепса и соответственно этому вводить гидрокортизон в межбугорковую борозду. Таким же несложным казалось нам и установление субдельтовидного бурсита, что влекло за собой инъекцию гидрокортизона в субдельтовидное пространство. То же самое мы считали вполне реальным и в отношении субакро-миальных форм периартрита. В дальнейшем оказалось, что выявле-

ние той или иной формы периартрита в «чистом виде» — дело совсем непростое и возможно далеко не всегда, тем более, что у большинства больных имеет место, по-видимому, сочетание нескольких частных форм периартрита. Здесь уместно еще раз напомнить указания И. Л. Крупко о том, что при плече-лопаточном периартрите процесс локализуется в участках капсулы плечевого сустава, укрепленных сухожилиями коротких ротаторов плеча и связочным аппаратом, и, следовательно, имеет место поражение целого конгломерата, состоящего из связок, сухожилий и капсулы сустава. В соответствии с ьтим представляется наиболее целесообразным инфильтрировать смесью раствора новокаина с гидрокортизоном связочно-сухожнль-ные участки капсулы сустава на возможно большем протяжении. Это достигается при веерообразной инъекции новокаина с гидрокорти-зоном из одной наиболее подходящей для этого точки, и таковой представляется нам большой бугорок плечевой кости.

Однократная инъекция новокаина с гидрокортизоном произве-дена всего лишь двум больным; из-за сильных болей после инъекции они отказались от дальнейшего лечения по этому методу. Двукратная инъекция сделана только трем больным, которые также отказались от продолжения лечения, утверждая при этом, что боли полностью прошли и они могут работать, Трехкратная инъекция сделана 126 больным, четырехкратная — 23 и пятикратная — 2. При этом у подавляющего числа больных между инъекциями сохранялся ин-тервал в 3 дня и только в отдельных случаях доходил до 4 и 5 дней, что было обусловлено случайными обстоятельствами.

На протяжении всего курса лечения инъекциями гидрокорти-зона и после него никаких дополнительных назначений больным не проводилось. Таким образом, при оценке эффективности гидро-кортизонотерапии исключалась возможность каких-либо дополни-тельных влияний медикаментов или физиотерапевтических процедур. Непосредственный эффект лечения плече-лопаточного периарт-рита инъекциями гидрокортизона следует признать отличным. Исключая 2 больных, отказавшихся от продолжения лечения после первой инъекции, и 4 больных, которым повторные инъекции не принесли никакого улучшения, 150 других больных отметили явное улучшение, выразившееся субъективно в полном исчезновении или значительном уменьшении болей, а объективно — в полном восста-новлении или отчетливом увеличении объема движений в плечевом суставе и прежде всего отведения. Если наиболее объективным кри-терием успеха лечения может служить восстановление трудоспо-собности, то из 87 больных этой группы, которые были вынуждены из-за болей и ограничения движений в плечевом суставе прекратить работу, 84 вернулись на свою или несколько облегченную работу. Отдаленные результаты лечения инъекциями гидрокортизона, прослеженные у 84 больных на протяжении года, оказались несколь-ко хуже непосредственных. Без рецидива заболевания продолжали работать 57 обследованных, у остальных 27 на протяжении года

отмечались более или менее выраженные и длительные рецидивы пе-риартрита, и в связи с этим они либо временно утрачивали трудо-способность, либо временно переводились на облегченную работу. Полученные нами результаты лечения гидрокортизоном более скром-ны, чем у И. Л. Крупко, но и эти результаты оказались гораздо лучшими, чем при любом другом консервативном методе лечения. Наименее эффективным оказалось лечение больных, страдавших плече-лопаточным периартритом более двух лет, особенно если они были старше 50 лет. Совершенно очевидно, что возможно более ран-нее применение гидрокортизона в виде инъекций в периартикуляр-ные ткани будет способствовать получению лучших результатов. Следует отметить, что самой болезненной оказывалась первая инъекция гидрокортизона, и нередко после нее боли держались несколько часов, а у нескольких больных до суток. После исчезно-вения возникавших после инъекции болей отмечалось отчетливое и даже значительное увеличение объема движений в плечевом су-ставе. Вторая и последующие инъекции оказывались, как правило, безболезненными, а если они и ощущались больными, то несравнен-но меньше, чем в первый раз. А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов приме-няли в некоторых случаях инъекций гидрокортизона вместо раство-ра новокаина лидокаин, обладающий пролонгирующим анестети-ческим действием, и отметили при этом уменьшение послеинъекци-

онных болей.

В некоторых случаях инъекции новокаина и другие методы лечения оказывались безрезультатными, тогда как инъекции гидро-кортизона приводили к отличному и стойкому эффекту. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

К-в А., 26 лет, штукатур с девятилетним стажем в этой профессии. Около полутора лет беспокоят боли в правом плечевом суставе, особенно в начале работы и вскоре после окончания ее. Несколько месяцев плохо спит из-за ночных болей в плечевом суставе. На протяжении года два раза имел боль-ничный лист (15 и 20 дней), лечился ионофорезом новокаина, парафином, дважды проводились новокаиновые блокады. Улучшение было незначительным и кратко-временным, последние несколько месяцев работает с большим трудом.

При обследовании заметно щажение правой руки, контуры плечевых суставов не изменены. Активное отведение правого плеча осуществимо до 45°, отчетливо выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину неосуществимо. Пальпаторная болезненность зоны большого бугорка и верхнего края дельто-видной мышцы, немного болезненна межбугорковая борозда. Хруст при дви-жениях в плечевом суставе. Рентгенологически определяется отчетливый склероз большого бугорка. В шейном отделе позвоночника без отклонений от нормы. После трех инъекций гидрокортизона по описанной выше методике (с интервалами 3—4 дня) боли исчезли, движения в правом плечевом суставе полностью вос-становились. Пальпация большого бугорка немного болезненна, пальпация дру-гих ранее болезненных точек безболезненна. Выписан по профбольничному листу на 6 недель на облегченную работу (регулировка компрессорной установки, табельщик) и после этого на основную работу, которую продолжает с полной нагрузкой 18 месяцев.


 

Следует помнить о том, что длительное бездействие верхней конечности при плече-лопаточном периартрите крайне нежела-

4?

тельно, так как это угрожает привыканием к минимальному объему движений, к развитию тугоподвижности в плечевом суставе, с кото-рой бороться в дальнейшем очень трудно. В то же время даже при относительном улучшении самочувствия больного в результате лечения, даже при возрастании объема движений в плечевом суставе, нельзя сразу же выписывать выздоравливающего на работу, свя-занную с большим напряжением руки, с необходимостью значи-тельного и частого отведения и ротации плеча. Такая непродуман-ная, но, к сожалению, часто практикуемая, выписка на основную работу ставит больного в затруднительное положение, так как он не в состоянии выполнять ее с должной нагрузкой. Если он все же и пытается это сделать, то очень скоро наступает такое резкое ухудшение, что порой просто не верится, тот ли перед вами больной, которого вы совсем недавно признали «практически здоровым». Выходом из этого положения является временный перевод на облег-ченную работу с использованием справки В К. К или так называемого профбольничного листа, о котором более подробно сказано в при-ложении. При этом имеется в виду, конечно, не формальное предо-ставление права на облегченную работу, а рациональное использо-вание этого права и подбор такой работы, которая не угрожает срывом полученных результатов лечения. Рациональное использо-вание профбольничного листа является своеобразной трудотерапией, совершенно необходимой в комплексе лечебных мероприятий. Само собой разумеется, что при временном переводе на облегченную ра-боту в ряде случаев весьма желательно продолжать лечение ионо-форезом новокаина, парафином или озокеритом, использовать ЛФК. Следует подчеркнуть, что рациональное использование профболь-ничного листа позволило многим нашим больным предпенсионного возраста завершить свой трудовой путь в постоянной профессии, тогда как без этого они не смогли бы избегнуть профессиональной инвалидности без реальной надежды на переквалификацию.

П р о т и в о п о к а з а н и я к г и д р о к о р т и з о ноте -p a n и и и ее о с л о ж н е н и я . Для лечения плече-лопаточ-ного периартрита гидрокортизон вводится в очень небольших дозах, не превышающих 40 мг, т. е. в 8—10 раз меньше предельно допусти-мой разовой дозы. Однако даже при введении и таких незначитель-ных доз врач не должен забывать о противопоказаниях, одни из которых являются абсолютными, а другие — относительными. К аб-солютным противопоказаниям Дж. Глин относит активный тубер-кулез легких и других органов, случаи необратимых изменений в суставах и полное отсутствие реакции на препарат. Наличие пеп-тической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, эпилептических припадков, генерализованного остеопороза и выраженного ожирения также противопоказывает лечение гидро-кортизоном. Весьма нежелательны инъекции гидрокортизона боль-ным с сердечно-сосудистой недостаточностью, недостаточностью по-чек, выраженной гипертонией. Отмечено, что инъекции гидрокор-

48

тизона плохо переносят истерические субъекты и женщины в клима-ктерическом периоде. Следует помнить и о том, что инъекции гидро-кортизона противопоказаны при нагноительных процессах и гной-ничковых заболеваниях (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, фу-рункулы и карбункулы, лимфадениты и лимфангоиты, ангины). Обычным и неопасным осложнением инъекций гидрокортизона при плече-лопаточном периартрите является усиление болей после инъекции, о чем уже упоминалось. Такие боли возникают обычно после первой инъекции, длятся от нескольких часов до одних суток и после приема внутрь анальгина, люминала уменьшаются, а затем и проходят. Известны и отмечены нами такие сильные боли, что больные проводят бессонную ночь и под впечатлением перенесенных болей наотрез отказываются от повторных инъекций. Нередко боли сопровождаются некоторым повышением температуры — местной и общей. Правильнее сказать, местное повышение температуры отме-чено нами у всех больных вслед за инъекцией гидрокортизона, а общая температура иногда повышается на несколько часов до 38,5—39°. Сколько-нибудь заметных аллергических реакций в виде крапивницы и отеков мы не отметили. Повышенная температу-ра держится не более одних суток, но если она не снижается и после этого срока, нужно искать причину этого в начинающемся воспали-тельном процессе неасептического порядка. У одного кочегара после первой инъекции гидрокортизона по поводу стойкого правосторон-него плече-лопаточного периартрига около двух суток держались очень сильные боли, температура повысилась до 39°, лейкоцитоз достиг 12 000 со сдвигом в формуле белой крови влево, а местно определялась значительная припухлость в зоне дельтовидной мыш-цы, плотная и очень болезненная при пальпации. После несколь-ких внутримышечных инъекций пенициллина и приема внутрь димедрола температура снизилась до нормы, боли прошли, движе-ния в плечевом суставе достигли объема, установленного до на-чала лечения гидрокортизоном. Бывают осложнения и более грозные.

И-ва В., приборист, около двух лет страдает правосторонним плече-лопа-точным периартритом, лечение которого не дает улучшения. В поликлинике сделана инъекция гидрокортизона в периартикулярные ткани, после чего обра-зовалась обширная флегмона и гнойный артрит плечевого сустава. Обширные разрезы мягких тканей и артротомия поивели к ликвидации гнойного про-цесса, после которого наступило резкое ограничение подвижности плеча. Рент-генологически определяется мелкоячеистый остеопороз головки правой пле-чевой кости.


 

Еще более трагичным было осложнение гидрокортизонотерапии у больной, наблюдавшейся нами перед переводом ее на инвалидность, характер которой нам надлежало установить.

А-ва К., 47 лет, увлажнительница кож на кожевенном заводе. На протяже-нии рабочей смены поднимает обеими руками до 4000 больших и тяжелых кож и правой рукой забрасывает их в специальные камеры. При отбрасывании кожи приходится делать резкий рывок плечом, которое заносится выше уровня головы Правосторонний плече-лопаточный периартрит установлен около двух


 

49

лет тому назад. В одной из поликлиник Ленинграда, где предшествующее дли-тельное лечение парафином, инъекциями новокаина и ионофорезом хлора и новокаина оказалось неэффективным, в мае 1963 г. сделана инъекция 25 мг гидрокортизона с 20 мл 0,5% раствора новокаина в «область большого бугорка головки правого плеча и под акромиальный отросток лопатки». Уже к вечеру этого же дня повысилась до 39° температура, появился сильный озноб, распи-рающие боли в плечевом суставе, и после нескольких дней безуспешного ле-чения на дому больная была госпитализирована в клинику ВМОЛА им. С. М. Ки-рова, где был установлен панартрит плечевого сустава. Пункции плечевого суста-ва с последующим введением в него антибиотиков не дали улучшения, и в августе 1963 г. произведена резекция головки плеча. Выздоровление, трудоспособность утрачена. Инвалидность II группы признана профессиональной, так как основ-ное заболевание, по поводу которого больная лечилась и получила тяжелое осложнение (плече-лопаточный периартрит), квалифицировано как профессио-нальное.


 

Соблюдение условий антисептики не исключает возможности тя-желых осложнений после инъекций гидрокортизона. Многие ты-сячи периартикулярных новокаиновых блокад не дали ни одного такого грозного осложнения, как только что описанное. И наши наблюдения дополняются наблюдениями других авторов. Так, например, А. А. Аренберг (1969) описывает осложнения при лечении гидрокортизоном плече-лопаточного периартрита. В одном случае отмечена тяжелая периартикулярная флегмона, в другом — де-струкция плечевой кости. Асептический некроз кости при инъек-ции гидрокортизона возникает не вследствие травмы кости иглой, а в результате нарушения внутрикостного метаболизма под влия-нием глюкокортикоида, попадающего в кость (Albrecht, 1967). Одного соблюдения строжайшей асептики, по-видимому, явно не-достаточно для предотвращения нагноительных процессов, насту-пающих вслед за инъекцией гидрокортизона. Выходом из этого положения может служить обязательное применение пенициллина, добавляемого в количестве до 100 000 ЕД к раствору новокаина и гидрокортизона. После добавления пенициллина мы ни разу не видели ничего похожего на описанные осложнения.

Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита. Не-которые хирурги, много лет занимавшиеся вопросами лечения плече-лопаточного периартрита, даже не упоминают о существова-нии хирургического лечения этого заболевания {В. Г. Вайнштейн), другие (А. Я. Шнее) безоговорочно осуждают самую идею хирурги-ческого лечения периартрита на том основании, что операция при-ведет только к образованию дополнительных рубцов в тканях, и без того подвергшихся Рубцовым изменениям. В отечественной литературе нет ни одной работы, посвященной хирургическому лечению плече-лопаточного периартрита, и только в монографии И. Л. Крупко указывается, что, испробовав без заметного успеха различные методы лечения, он на основании собственных наблюде-ний убедился в исключительно высокой эффективности хирургиче-ского лечения. Последнее заключалось в удалении известковых отложений из плечевых сумок, а также в нанесении насечек на стен-

50

ке субакромиальной сумки и на свйзочно-сухожильном участке капсулы сустава. В отдельных случаях при выявленных во время операции дефектах по ходу сухожильных волокон надостной мыш-цы производилось ушивание дефекта. Хорошие результаты, отме-ченные во всех 16 случаях оперативного лечения, И. Л. Крупко объясняет раздражением, наносимым оперативным вмешательством и способствующим разрешению вяло текущего воспаления в пери-артикулярных тканях.

Сложность строения плечевого сустава, большие трудности в установлении частных форм плече-лопаточного периартрита, не-четкость обоснования подобных вмешательств вряд ли смогут способствовать широкому распространению хирургического лече-ния периартрита. Во всяком случае, отсутствие сообщений по этому вопросу свидетельствует скорее об обратном.

На западе хирургическое лечение плече-лопаточного периартри-та предпринимается прежде всего в виде акромионэктомии (Arm-strong, 1949; Mitcel, Shonick, 1953; Hammond, 1962), предпринима-емой обычно в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Hammond произвел акромионэктомию 25 больным в возрасте от 25 до 63 лет, страдавшим от длительных и жестоких болей с наруше-нием функции плечевого сустава. Рентгенологически у некоторых из них выявлены периартикулярные обызвествления различного раз-мера. Акромион удалялся понадкостнично из заднего разреза со сто-роны акромио-ключичного сочленения. Дельтовидная мышца плотно подшивалась к акромио-ключичной связке в положении отведения плеча. Операция приводила к исчезновению болей и восстановле-нию движений.

На основании своего опыта в хирургии стенозирующих лига-ментитов запястья и пальцев мы пришли к заключению, что стеноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть излечен пересечением связки, проходящей между бугорками плеча в межбугорковой борозде. Затруднение может быть только в уста-новлении диагноза и подборе случая изолированного стеноза. В трех случаях мы смогли наблюдать изолированный стеноз такого рода и произвели амбулаторно под местной анестезией лигаменто-томию в межбугорковой борозде. Операция оказалась в этих случаях чрезвычайно эффективной, и трудоспособность оперированных боль-ных полностью восстановилась.


 

Одна из оперированных нами больных на протяжении 11 лет занималась расстановкой книг на стеллажи большой библиотеки, отводя и высоко под-нимая при этом правую руку. Около одного года не может работать из-за болей в плечевом суставе, часто лечится по больничному листу. Консервативное лече-ние, включая инъекции гидрокортизона, не приводит к заметному улучшению. Ограничено и болезненно отведение и ротация правого плеча, боли усиливаются при напряженном сгибании и разгибании правого предплечья. Пальпаторная болезненность межбугорковой борозды. Под местной анестезией разрез по ходу межбугорковой борозды. Выделено плотное рубцово измененное сухожильное влагалище сухожилия длинной головки бицепса и рассечено по желобоватому

зонду. Рана зашита наглухо после обкалывания пенициллином. Иммобилизация плеча в мягкой повязке на 7 дней. Активные движения плеча начаты на 9-й день. Через 3 недели после операции полное восстановление движений плеча. Через

6 недель приступила к своей постоянной работе. Прослежена в течение 7 лет

и все эти годы работает, не испытывая болей.


 

Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита сможет стать распространенным методом только в том случае, если мы на-учимся распознавать достаточно точно частные формы этого заболе-вания и прежде всего стенозирующие лигаментиты сухожилия дву-главой мышцы плеча. Хирургия известковых отложений и такие операции, как акромионэктомия, вряд ли станут обычными мето-дами лечения плече-лопаточного периартрита.

Лечение плече-лопаточного периартрита, как уже отмечалось не раз, является задачей нелегкой, и исходы его оставляют желать пока лучшего. Об этом свидетельствуют, в частности, и результаты, полученные нами (табл. 6).

Таблица 6


 

Результаты лечения плече-лопаточного периартрита


 


 

Метод лгчеьяя

Результаты лечения

непосредственные

отдаленные

больных


 

хорошие

удовлет-воритель-ные

неудов-летвори-

тельные


 

больных


 

хорошие

удовлет-воритель-ные


 

неудов-летвори-тельные


 

Физиотерапия (УВЧ. парафинотерапия, грязе-лечение, ЛФК, ионофорез хлора и новокаина, сол-люкс) ,


 

306

2 /

24

117

156

3


 

52

16

15

63

130

3


 

116

4

7

37

20


 

138

7

7

13

G

•~~


 

167

27

16

63

84

3


 

38

6

4

26

57

3


 

43

0

3

23

20

~~


 

86

16

9

8

7

Рентгенотерапия . . . .

Ультразвук

Новокаиновые блоки . Гидрокортизон

Операция


 

Всег о

В процентах . , .


 

634

100


 

279

4!,0

181

29,0

1

171 300

27,0 100

134

37,2

100

27,8

126

35,0

 

1

1


 

Таким образом, если непосредственные результаты лечения ока-зываются неудовлетворительными у 28,1%, то отдаленные резуль-таты оказываются неудовлетворительными у 35, Но больных. Это означает, что перед каждым третьим больным хроническим профес-сиональным плече-лопаточным периартритом встает очень трудный вопрос о возможности продолжения работы в своей профессии. Со-вершенно очевидно, что такой вопрос не может быть решен самим

больным, и все, что касается трудоспособности и профессиональной пригодности больного, должен решать врач. Решение этих вопро-сов является актом чрезвычайно ответственным и требует знания основ экспертизы трудоспособности.


 

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ


 

Прежде чем перейти к рассмотрению экспертизы трудоспособ-ности при отдельных заболеваниях, следует остановиться на неко-торых общих вопросах. Во-первых, не следует забывать, что уста-новление профессионального заболевания очень часто совсем не означает, что оно привело к нарушению, а тем более к утрате трудо-способности. Во-вторых, вопросы трудоспособности решаются в зависимости от данного заболевания, от того, насколько далеко оно зашло и насколько ограничивается трудоспособность данного больного с учетом конкретных особенностей выполняемой им работы.

Решая вопрос о трудоспособности больного, необходимо отчет-ливо знать о проведенном в данном конкретном случае лечении и уметь критически оценить его. Опыт показывает, что в лечении больных с профессиональными заболеваниями рук далеко не всегда рационально использованы современные методы консервативного и хирургического лечения, вовсе не использован или нерациональ-но использован временный перевод на облегченную работу по справке ВКК или профболышчному листу. Можно отметить так-же и то, что нередко врачи ВКК поликлиник и медико-санитарных частей проявляют заметную тенденцию к преждевременному на-правлению больных на ВТЭК для перевода их па инвалидность. Такая тенденция была осуждена в приказе Министра здравоохра-нения СССР № 202-м от 3/IX 1956 г. В этом приказе отмечается, что

«ВКК в ряде случаев направляют на ВТЭК для переводов на инва-лидность лиц, которым требовалось по состоянию здоровья предо-ставить только некоторые ограничения в работе, при реализации которых эти больные полностью сохранили бы трудоспособность в своей профессии без снижения квалификации и объема производ-ственной деятельности. Лишь должным образом оценив лечение, убедившись в том, что в данном случае все средства и сроки лечения исчерпаны, а эффекта нет, врач ВКК может прийти к решению о необходимости направления больного на ВТЭК, где это решение будет подтверждено».

При решении вопроса о трудоспособности больных с профессио-нальными заболеваниями рук возникают следующие возможности: а) заболевший продолжает работу в своей профессии, но с не-

которыми ограничениями;

б) заболевший ограниченно трудоспособен.

Варианты определения степени трудоспособности могут служить основой для следующих трудовых рекомендаций:

а) временное освобождение от работы с организацией амбулатор-ного или стационарного лечения больного;

б) временный перевод на другую работу с целью устранения фактора перенапряжения или микротравматизации и для закрепле-ния результатов лечения (профбольничный лист до двух месяцев); в) предоставление облегченных условий труда, не влекущее

за собой утрату или значительное снижение квалификации;

г) определение больному группы инвалидности по профессио-нальному заболеванию вследствие ограничения трудоспособности с последующим рациональным трудоустройством.

Первые три рекомендации обычно выносятся врачами поликли-ник и медико-санитарных частей, четвертая рекомендация может быть вынесена только врачами ВТЭК. Любая из перечисленных рекомендаций имеет чрезвычайно большое значение для больного, для предприятия, на котором он работает, и, в конечном итоге, для нашего государства.

Вопросы экспертизы трудоспособности больного пери артритом возникают на всех этапах заболевания. В периоды обострения болей и ограничения функции плечевого сустава (ограничение отведения и ротации плеча) проводится лечение по больничному листу. После ликвидации острых болей и при некотором повышении объема движений в плечевом суставе больной может быть допущен к работе, но не к основной, а облегченной. Перевод на облегченную работу может быть осуществлен по справке ВКК, но при этом следует пом-нить, что только 2 недели работы по такой справке оплачиваются из расчета среднего заработка больного, после чего оплачивается фактически выполняемая им работа. Если двухнедельного пребы-вания на облегченной работе по справке ВКК явно недостаточно для закрепления результатов лечения, больной имеет право на полу-чение профбольничного листа сроком до двух месяцев. Только после продолжающегося лечения и выполнения облегченной работы, когда имеется достаточно оснований считать полученные результаты стойкими, больной допускается к своей постоянной работе.

Длительность лечения по больничному листу и последующего долечивания по профбольничному листу не должны смущать врачей, склонных нередко считать возможно более раннюю выписку больных на основную работу каким-то достижением. Опыт показывает, что

«скоростное» лечение плече-лопаточного периартрита (как, впрочем, и всех других профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата) имеет весьма ощутимую теневую сторону в виде очень скоро наступающего рецидива, лечение которого потребует еще больше времени. Учитывая длительность пребывания на облегчен-ной работе, не следует довольствоваться констатацией самого факта использования профбольничного листа. На практике известно сов-сем немало случаев, когда больной, получивший профбольничный лист, переводится на работу, мало чем отличающуюся от основной, и не получает, по существу, нужного ему режима. Длительность

временного перевода на облегченную работу обусловливается и сте-пенью ограничения функции плечевого сустава, и особенностями работы, выполняемой данным больным. В профессиях, связанных с особо выраженной нагрузкой на плечевой сустав (штукатуры, маляры, электросварщики, монтажники, проходчики, садчики и съемщики кирпича, ткачихи и т. д.), продолжительность таких переводов должна быть максимальной (2 месяца).

Экспертиза трудоспособности становится особенно ответственной в тех случаях, когда длительное лечение с использованием перевода на облегченную работу все же оказывается неэффективным или не-стойким, когда заболевание отличается наклонностью к рецидивам и приводит при медленном прогрессировании к возрастающему огра-ничению функции плечевого сустава. В этих случаях встает вопрос об ограничении трудоспособности, о непригодности больного к продолжению работы в данной профессии, о необходимости пере-квалификации.

В некоторых случаях постоянное трудоустройство на другой работе не связано с утратой квалификации (например, перевод кочегара, работавшего на подаче твердого топлива, на работу в механизированную кочегарку), но гораздо чаще такой перевод связан с утратой или же значительным снижением квалификации, и тогда больного следует направить на ВТЭК. для перевода на инва-лидность. Необходимость в такого рода направлении становится особенно ощутимой при двустороннем периартрите, а также при его сочетаниях с другими заболеваниями рук.


 

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА

Первые описания заболевания, известного в настоящее время под названием эпикондилита плеча, появились задолго до того, как стал известен самый термин «эпикондилит». Runge (1873) и Remack (1894) обратили внимание на своеобразное заболевание, протекаю-щее с длительными и упорно не поддающимися лечению болями в области надмыщелков плеча. Bernhardt (1896) описывает «мало-известную форму профессиональной невралгии» в зоне наружного надмыщелка плеча и связывает это заболевание с перенапряжением мышц, отходящих от него. В том же году Couderc опубликовал в Тулузе диссертацию о «Новой форме профессионального забо-левания работников ручного труда, по-видимому, обусловленной частичным разрывом сухожилий надмыщелка». Работы Bernhardt и Couderc не привлекли к себе внимания, остались незамеченными, и после их опубликования уже описанное заболевание несколько раз заново открывалось и описывалось под различными названиями. Fere (1897) предлагает называть стойкие боли в зоне надмыщелков плеча «эпикондиалгией». Bahr (1900), Marschall (1907), Preiser (1910) отмечают, что стойкие боли в зоне наружного надмыщелка плеча, сопровождающиеся слабостью в руке, часто наблюдаются у тенни-

§5

систов, и вводят в литературу название «теннисный локоть» (Tennis elbow), «теннисная болезнь». В 1910 г. независимо друг от друга Vulliet и Franke описывают уже известное и довольно подробно до них описанное заболевание под названием «эпикондилит плеча», и, как это нередко бывает, именно эти авторы признаются первоот-крывателями эпикондилита плеча, а предложенное ими название стало наиболее употребительным. Только в англо-американской литературе чаще всего употребляется название Tennis elbow. В оте-чественной литературе и в официальном списке профессиональных заболеваний фигурирует «эпикондилит плеча».

Только за последние 20 лет в зарубежной литературе опублико-вано около двухсот работ об эпикондилите плеча, и среди них, наря-ду с краткими сообщениями, имеются большие исследования, в ко-торых подытоживается опыт многих сотен наблюдений (Maurer, 1955; Pflug H Lunda, 1955; Goldie, 1964, и др.).

Первое упоминание об эпикондилите плеча сделал в отечествен-ной литературе Н. А. Богораз, который в своей книге «Поврежде-ния и заболевания локтевого сустава и предплечья» (1914) сообщил, что «причиной теннисного локтя является чрезмерное сокращение плечевой мышцы и супинатора и натяжение ладонной части боковой лучевой связки». В дальнейшем об эпикондилите плеча писали В. П. Недохлебов (1926), И. А. Голяницкий (1927), В. М. Перельман (1926), Д. И. Нагорный (1929), но после них об этом заболевании в нашей литературе не упоминается почти на протяжении 30 лет. Начиная с 1957 г. различные стороны клиники, и лечения эпикон-дилита плеча освещаются нами и нашими сотрудниками (М. А. Эль-кин, 1957—1969; А. В. Евсюкова, 1959; Я. Д. Шохман, 1959; И. С.

Брейдо, 1963; М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева, 1965; И. Н. Смирнов, 1965, 1969, и др.).


 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА

Клиническая картина наружного эпикондилита плеча весьма отчетлива, симптоматика одпоообразна и характерна, диагностика не представляет особых трудностей. Течение отличается длительно-стью, упорством, склонностью к рецидивам.

Наружный эпикондилит плеча может начинаться остро, и в этих случаях всегда имеется указание либо на непосредственную травму наружного надмыщелка плеча, либо на какое-нибудь очень значительное и сверхобычное напряжение руки, связанное с под-нятием большой тяжести, особенно сделанным рывком, крутым и тяжелым поворотом рычага или колеса, каким-либо другим движе-нием, при совершении которого имела место очень напряженная пронация или супинация предплечья с форсированным сгибанием или разгибанием его. Острое начало наружного эпикондилита встречается, по нашим данным, не чаще 5%, может считаться не-

типичным и относится к категории посттравматических. Что ка-сается профессионального наружного эпикондилита плеча, то для него как раз наиболее типичным и обязательным является постепенное и довольно медленное развитие, и больной не только не знает и не может назвать день начала заболевания, но, как правило, весьма неуверенно называет месяц, в котором оно началось. Наружный эпикондилит плеча всегда начинается с появления болей в области наружного надмыщелка, и эти боли описываются больными по-разному — как ноющие, тянущие, давящие, режущие и, очень редко, как жгучие. Боли в зоне наружного надмыщелка плеча в начале заболевания возникают только во время работы и не всякой работы, а связанной с необходимостью производить напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием его. Постепенно боли в области наруж-ного надмыщелка плеча усиливаются, начинают возникать и при относительно небольшом напряжении руки, и это вынуждает боль-ного все чаще делать паузы в работе и все больше удлинять эти паузы. В некоторых случаях уже через 2—3 недели, а иногда и через несколько недель периоды вынужденного покоя становятся все более продолжительными, а попытки сократить затянувшуюся паузу становятся все менее успешными. Проходит совсем немного време-ни, и боли в области наружного надмыщелка плеча заметно беспо-коят не только во время напряженной работы, но и при выполнении целого ряда ненапряженных движений в локтевом суставе, не свя-занных с работой. Больные все более отчетливо замечают, что не могут поднять и пронести на вытянутой руке даже совсем небольшую тяжесть, удержать на вытянутой руке тарелку седой, не могут по-вернуть ключ в замке, если это связано с небольшим усилием, не могут нарезать хлеб. Женщины отмечают, что очень рано и очень заметно утрачивается возможность выкрутить мокрое белье, прове-сти утюжку платья. Подавляющее большинство больных уже через 4—5 недель после появления болей отмечает, что становится трудно и больно полностью выпрямить руку в локте, даже если разгибание производится без всякого напряжения. В то же время все без исклю-чения больные отмечают, что, если рука находится в согнутом по-ложении, а предплечье в положении, среднем между пронацией и

супинацией, боли исчезают или становятся едва ощутимыми.

Уже в самом начале заболевания, когда больные еще справляют-ся с обычной работой, но отмечается значительное усиление болей от прикосновения к надмыщелку, они принимают меры предосторож-ности против такой травматизации надмыщелка — обертывают локтевой сустав платком или повязкой, надевают на руку импро-визированные муфты и т. п.

Проходит еще немного времени, и больные отмечают слабость в руке, усиление болей при самом небольшом напряжении руки. Становится не только трудно, но просто невозможно удержать в вытянутой или полусогнутой в локте руке деталь, инструмент

или дома стакан с чаем, тарелку супа — больной нередко роняет их. Именно в это время продолжение работы становится невозмож-ным, и чаще всего на этом этапе больные обращаются к врачу. До обращения к врачу многие больные самостоятельно лечатся компрессами, натираниями, теплом (грелками, горячим песком и т. д.).

Боли при наружном эпикондилите плеча носят обычно строго локальный характер, и только у 4% больных мы смогли отметить иррадиацию болей в дистальном направлении к шиловидному от-ростку лучевой кости. Различного рода парестезии на больной руке никогда не связаны с эпикондилитом плеча и наблюдаются только при сочетании этого заболевания с вегетативным полиневритом или различного рода невралгиями и радикуло-плекситами. Усиление болей в руке в ночное время также нетипично для больных, страдаю-щих наружным эпикондилитом плеча, и, хотя такого рода жалобы не исключают эпикондилита, чаще всего они свидетельствуют о наличии, помимо эпикондилита плеча, таких заболеваний, как ра-дикуло-плексит или полиневрит.

Исследование больного, страдающего эпикондилитом плеча, требует внимания и должно проводиться с определенной последова-тельностью. Еще до того, как начинается само обследование, нередко обращает на себя внимание манера больного держать больную руку. Можно без особого труда заметить, что он щадит больную руку и старается разгибать ее по возможности неполно. Это стано-вится особенно заметно, когда больной раздевается, стягивает ру-баху, снимает платье, а когда больной уже разделся и становится перед врачом, то его здоровая рука свободно вытянута вдоль туло-вища, тогда как больная невольно удерживается в несколько или подчеркнуто согнутом положении.

Тщательный осмотр плеча и предплечья в подавляющем боль-шинстве случаев не дает чего-либо существенного — нет ни припух-лости в области надмыщелка плеча, ни покраснения кожи, ни ка-кой-либо асимметрии. Лишь в редких случаях посттравматического эпикондилита удается увидеть ссадину или рассасывающуюся ге-матому в зоне надмыщелка плеча. Довольно часто наблюдаемая в зоне надмыщелка плеча гиперемия или даже пигментация кожи является результатом применения больным грелок, компрессов, натираний, смазывания йодом. Если к тому же больные повязывали руку или носили всякого рода муфты, можно отметить и некоторое местное повышение температуры, которое, конечно, нельзя рассмат-ривать как симптом эпикондилита.

У 92% обследованных нами больных отмечено некоторое огра-ничение объема движений в локтевом суставе. Прежде всего это от-носится к разгибанию предплечья. Активное разгибание предплечья осуществляется больным без особого труда и безболезненно до 160— 170°, а полное разгибание до 180° оказывается из-за возникающих болей невыполнимым или трудно выполнимым. Что касается пас-

58

сивного разгибания предплечья, то его медленно и последовательно удается осуществить полностью, хотя при этом и появляются боли в области наружного надмыщелка плеча. Пронация и супинация предплечья, находящегося в слегка согнутом положении, выполня-ются больным полностью и не вызывают болей, но при полностью разогнутом предплечье и пронация, и супинация несколько болез-ненны и немного ограниченны. Совсем другая картина возникает при напряженной пронации и супинации — эти движения вызы-вают отчетливую боль в области наружного надмыщелка плеча. Лучше всего этот симптом проверяется при поворачивании туго перемещающегося ключа

image

или фиксированной руки исследующего врача.

Исключительно боль-шое значение для диагно-стики наружного эпикон-дилита имеют симптомы Thomsen, Welsch и опреде-ление силы сжатия кисти руки при помощи динамо-метра Коллена (динамо-метрия). Эти симптомы можно отнести к постоян-ным; по крайней мере, при обследовании более 1000 больных мы отметили

их во всех без исключения случаях.

Симптом Thomsen (Том-сена), или симптом выпаде-

Рис. 11. Схема выявления симптома Томсена при переводе сжатой в кулак кисти из тыль-ного сгибания в ладонное.

ния напряженной тыльной флексии, заключается в том, что при по-пытке удержать сжатую в кулак кисть руки в положении тыльной флексии (экстензии) больной испытывает острую боль в области на-ружного надмыщелка плеча и одновременно "с ее возникновением вынужден прекратить сопротивление, после чего кисть сразу же пере-ходит в положение ладонной флексии (рис. 11). Особенно отчетливым и ярким становится этот симптом, если он испытывается одновременно на обеих руках. Показав больному, как следует сложить руки в ис-ходное положение, и разъяснив ему, что он должен сопротивляться попыткам врача изменить заданное положение рук, мы захватываем сложенные в кулак кисти больного и стараемся перевести их в по-ложение ладонной флексии. Следует иметь в виду, что перевести руку здорового человека из положения экстензии в положение ла-донной флексии не представляется возможным даже в том случае, когда врач гораздо сильнее обследуемого, и это совершенно понятно, поскольку приходится преодолевать большую силу разгибателей, приложенную к очень короткому рычагу, образованному пястными

костями. При эпикондилите сопротивление оказывается невозмож-ным вследствие напряжения разгибателей, отходящих от наружного надмыщелка, подвергающегося тракции.

Симптом Welsch, или «симптом выпада», заключается в том, что при выбрасывании руки вперед наподобие фехтовального выпада при одновременной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча появляется сильная боль, а полное выпрямление руки, как правило, не удается. И в этом случае появление болей связано с энергичной тракцией надмыщелка отходящими от него раз-гибателями. Инфильтрация зоны надмыщелка раствором новокаина приводит к исчезновению симптомов Томсена и Уэлша.

Большое значение показателей динамометрии для диагностики наружного эпикондилита плеча обусловлено их постоянством, а также тем, что они объективно подтверждают отмечаемую всеми больными слабость руки, невозможность выполнения достаточного для выполнения работы сжатия. Само собой разумеется, что эти же показатели в динамике имеют весьма существенное значение для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о трудоспособности и профессиональной пригодности. Значение динамометрии для диагностики наружного эпикондилита плеча давно отметили В. П. Недохлебов, Д. И. Нагорный, Jungmann и др. В. П. Недохлебов утверждал, что только на основании одних низких показателей динамометра и болей в области наружного надмыщелка плеча, возникающих при сжатии динамометра, можно с полной до-стоверностью ставить диагноз наружного эпикондилита плеча. Для получения возможно более объективных показателей динамометра, для исключения сознательного занижения больным данных динамо-метрии, ее нужно, во-первых, проводить одновременно на обеих руках и, во-вторых, повторять не менее трех раз. Мы рекомендуем проводить динамометрию следующим образом. Исследуемый больной сидит за столом, сжимаемые им динамометры Коллена располагаются перпендикулярно к плоскости стола, на котором лежат предплечья больного. Сжимание динамометров производится по сигналу врача одновременно. Полученный результат записывается. После корот-кого (около минуты) отдыха исследование повторяется еще два раза, причем динамометры укладываются в руки больного циферблатом, обращенным к ладоням. Интервал необходим для отдыха, для неко-торого успокоения от боли, причиненной больной руке проведенным сжатием. При исключении каких-либо элементов агравации каждое последующее сжатие динамометра даст всегда несколько меньшую цифру, чем предыдущее. Никогда второе, а тем более третье сжатие не даст первоначальной цифры, тем более никогда она не может оказаться больше предшествующей. Всегда каждое последующее исследование покажет снижение силы сжатия на 2—4 кг и более, и это будет наблюдаться и на больной, и на здоровой стороне. Сравнение показателей динамометров показывает, что на боль-ной стороне имеется отставание на 10—15 иг и более, т. е. сила

6Q

сжатия больной руки резко понижается. Эта разница в показаниях динамометров становится тем более значительной, что чаще всего больной оказывается правая рука, которая в норме способна сжать динамометр с большей силой, чем левая рука. Следовательно, если показатели правой (больной) и левой (здоровой) руки соответствен-но равны 12 и 34 кг, то истинная разница будет несколько выше, чем

22 кг. В этом удается убедиться, когда больной выздоравливает или когда повторное исследование производится после тщательной анестезии зоны надмыщелка больной руки.

Поверхностная пальпация надмыщелка плеча не дает каких-либо указаний на уплотнения или патологические образования в мягких тканях зоны наружного надмыщелка. В то же время более энергичная пальпация вызывает болезненность на небольшом участке наружного надмыщелка, а иногда и несколько дистальнее его по ходу отходящих от него разгибателей. Очень важно убедиться в том, что нет болезненности по ходу плече-лучевого сочленения, которое без труда определяется в момент легкой пронации — супинации предплечья. Никогда не следует начинать пальпацию с самой болезненной зоны, с надмыщелка плеча. Вначале следует ощупать отдаленные от надмыщелка места, определить консистенцию разги-бателей и, продолжая пальпацию, продвигаться постепенно и мето-дически, не изменяя силы давления, к надлыщелку. Не следует фиксироватьвниманиябольногопапальпации, ненужноспрашивать его об ощущениях, испытываемых им. Нужно лишь следить за пове-дением больного, за выражением его лица — оно красноречивее и достовернее всяких слов подскажет, когда и в каком месте возник-нут боли и какова их интенсивность. Слова больного только немного уточнят, что боли были сильными, очень сильными, нестерпимыми и т. д. — в зависимости от темперамента и выносливости больного. А степень давления, вызвавшего боль, определит сам врач— иногда это будет несильное прикосновение, иногда нажим.

Для диагностики и дифференциальной диагностики наружного эпикондилита плеча весьма существенное значение имеет рентгено-логическое исследование. Впервые рентгенологические исследова-ния при эпикондилите плеча выполнил Momburg (1910), который считал, что самым характерным признаком этого заболевания является периостит. Bergman (1924) утверждал, что рентгенологи-ческое исследование может выявить некоторые признаки эпиконди-лита плеча только в случаях, когда заболевание длится более полу-года, а в случаях более ранних обычно видимых на рентгенограмме изменений не выявляется. Д. С. Кузьмин (1940) на основании рент-генологического исследования 55 больных эпикондилитом плеча приходит к выводу, что имеется прямая зависимость между частотой видимых на рентгенограмме изменений, профессиональным стажем больных и давностью заболевания. У 24 больных рентгенологичес-ких изменений не найдено, у 18 больных найдены костные изменения в виде очаговой резорбции корки надмыщелка и мыщелка плечевой

кости, у 13 больных определялись уплотнения в мягких тканях вблизи надмыщелка плеча. Д. С. Кузьмин обращает внимание на то, что у каждого четвертого больного с эпикондилитом плеча паралле-льно с изменениями, присущими эпикондилиту, имелись изменения в самом локтевом суставе по типу деформирующего артроза, а также образование шпор локтевого отростка. Wiesner (1952) при рентгено-логическом обследовании 11G больных эпикондилитом плеча только у 13 выявил изменения в виде периостальных наслоений. Н. С. Тол-стопятова (1961) при обследовании 233 больных наружным эпикон-дилитом плеча различной давности нашла у 125 из них рентгеноло-гические изменения, причем отметила совершенно отчетливую за-висимость частоты и выраженности этих изменений от давности заболевания; реже всего они встречались у больных, страдавших эпикондилнтом плеча до 3 месяцев, чаще всего — у болевших более

3 лет.

Рентгенологическое исследование проведено у 507 наших боль-ных, и на основании этих наблюдений представляется возможным оценить значение этого исследования для диагностики, в особенно-сти ранней, наружного эпикондилита плеча. Прежде всего отмеча-ется отчетливо выраженная прямая зависимость частоты положи-тельных рентгенологических симптомов эпикондилита в зависимости от давности заболевания (табл. 7).

Таблица 7

Частота рентгенологических симптомов наружного эпикондилита плеча в зависимости от давности заболевания


 


 

Давность заболевания

Количество больных


 

всего

с рентгено-логическими симптомами

без рентгено-логических симптомов

До 3 месяцев 85

От 4 до 6 месяцев 91

От 7 до 12 » 121

От 1 года до 2 лет 109

Более 2 лет 101

19

39

74

77

74


 

66

52

47

32

27


 

Всег о


 

507

100


 

283

55.8


 

224

44,2

В процентах


 

 

Из таблицы видно и то, что в первые месяцы заболевания поло-жительные рентгенологические признаки наружного эпикондилита плеча выявляются только у 58 из 176 больных (32,9%) и, таким обра-зом, существенного значения для ранней диагностики не имеют.

А. В. Гринберг считает, что рентгенологические изменения при эпикондилитах плеча зависят от профессионального стажа. Подоб-ной зависимости мы не отметили. От стажа работы зависит частота

62

заболеваемости в определенных профессиональных группах, но это уже совсем другое дело.

Рентгенологические признаки наружного эпикондилита плеча бывают двух видов. Во-первых, они проявляются в виде ограничен-ной краевой резорбции кортикального слоя надмыщелка или на-ружного суставного края плеча, причем контур кортикального слоя шероховатый, неровный. Во-вторых, наряду с изменениями в корти-кальном слое или без них, определяются разнообразные параоссаль-


 

image


 

Рис. 12. Параоссальные контрастные тени у наружного надмыщелка плеча при наружном эпикондилите (рентгенограммы).

Объяснение в тексте.


 

ные обызвествления, занимающие типичное место рядом с надмы-щелком плеча и охватывающие его выпуклый контур. Эти обызвеств-ления имеют форму запятой, заостряющейся к периферии, или капли (рис. 12). Параоссальные тени весьма интенсивны, гомогенны, конту-ры их четкие. Тень обызвествления обычно накладывается на контур кости, но довольно часто удается видеть, что контур надмыщелка на-ходится на некотором расстоянии от тени параоссального обызвест-вления. Изредка в области надмыщелка образуется узура. На схе-матическом рис. 13 представлены варианты рентгенологических симптомов наружного эпикондилита плеча.

При повторных рентгенологических исследованиях, проведен-ных с большими интервалами, нередко удается отметить, что морфо-логические признаки эпикондилита прогрессируют в размерах и ин-тенсивности плотности, хотя клинические признаки эпикондилита

стали менее выраженными или вовсе исчезли. Рентгенологические признаки эпикондилита плеча (в отличие от таковых при плече-ло-паточном периартрите) отличаются стойкостью и остаются отчетли-во выраженными даже в случаях полного клинического выздоровле-ния. На основании наблюдений, проведенных у оперированных боль-ных, мы считаем, что параоссальные обызвествления при эпиконди-лите плеча локализуются в тканях, непосредственно прилегающих к надмыщелку плеча, — связках, сухожильных волокнах и мышцах— и образуются на месте бывших кровоизлияний, возникших в резуль-тате микротравматизации.

Н. С. Толстопятова отмечала в параоссальных отложениях при эпикондилите плеча метапластические образования костной ткани, что только подтверждает их связь с экстравазатом. П. В. Сиповский


 

image


 

Рис. 13. Схематическое изображение различных рентгенологических картин при эпикондилите плеча.

а — гомогенное уплотнение на широком основании; — параоссалъное обызвествле-ние; в — шнповидные уплотнения; г — краевая резорбция надмыщелка; д — плоские остеофиты.


 

отмечает способность фокусов кровоизлияний активизировать мест-ные тканевые процессы в сторону появления в них остеопластических потенций, причем наиболее благоприятные условия для оссифика-ции экстравазатов создаются в предварительно поврежденной мышечной ткани. Рассматривая начальные явления наружного эпикондилита плеча как следствие множественных надрывов мышц и связок в зоне надмыщелка плеча, нетрудно объяснить и появление параоссальных образований, состоящих из солевых отложений и способных частично к оссификации.

Среди 283 больных с отчетливыми рентгенологическими призна-ками наружного эпикондилита плеча у 32 (11,3%) обнаружены так-же рентгенологические признаки деформирующего артроза локте-вого сустава, а у 4 выявлена картина расслаивающего остеохондрита. Подавляющая часть этих больных, и среди них все с расслаивающим остеохондритом, длительно подвергалась действию вибрации (обруб-щики, электролизники алюминиевых заводов).

Представляется весьма желательным правильно оценить зна-чение рентгенологического исследования для диагностики эпиконди-лита плеча. На основании достаточно большого числа наблюдений

64

мы полагаем, что для ранней и своевременной диагностики эпи-кондилита плеча рентгенологическое исследование не имеет ника-кого значения, так как у подавляющего большинства больных види-мые на рентгенограмме признаки эпикондилита появляются лишь тогда, когда заболевание может считаться хроническим. Клиничес-кая картина эпикондилита плеча одинаково отчетливо выражена в случаях, протекающих с рентгенологическими признаками и без них, а, кроме того, при наличии рентгенологических признаков может не быть ни одного симптома эпикондилита, и трудоспособность облада-теля параоссальных теней нисколько не ограничена. Значение рент-генологического исследования становится весьма ощутимым при дифференциальной диагностике эпикондилита и артрозов, остеоарт-розов, расслаивающего остеохондрита локтевого сустава, которые иногда сопутствуют эпикондилиту, отягощая его течение и создавая особые условия для лечения, прогноза и принятия экспертных за-ключений. Важно помнить о том, что ненахождение ренгенологичес-ких признаков эпикондилита плеча на любом этапе заболевания не может служить основанием для отказа от диагноза «эпикондилит пле-ча», если для этого имеются достаточно убедительные данные клини-ческого обследования.

Пол. Отдельные сообщения о преимущественном или даже по-давляющем преобладании того или иного пола среди болеющих эпи-кондилитом плеча базируются на результатах обследования опреде-ленных профессиональных групп. Например. Д. И. Нагорный на основании обследования машинистов и помощников машиниста паро-возов и В. П. Недохлебов на основании обследования металлургов пришли к заключению, что наружный эпикондилит плеча встречает-ся только у мужчин. Иначе и быть не могло, поскольку в этих профес-сиональных группах не было ни одной женщины. В то же время из-вестно, что по мере большего участия женщин в промышленном производстве меняются и соотношения между болеющими эпиконди-литом плеча мужчинами и женщинами. При этом можно сослаться на данные Maurer (1955), который установил, что в Швейцарии в 1933 г., на 1 болевшую эпикондилитом женщину приходилось 12 мужчин, а через 20 лет, когда резко изменилось соотношение между мужчи-нами и женщинами, занятыми в промышленности, на 1 болевшую эпикондилитом женщину приходилось 7 мужчин. По нашим данным, опубликованным в 1963 г., среди больных эпикондилитом плеча было 56,2% женщин и 43,8% мужчин. На основании данных, которыми мы располагали к концу 1968 г., эти соотношения несколько из-менились — 51,7% женщин и 48,3% мужчин. При этом очень важно иметь в виду, что подавляющее большинство наблюдавшихся нами женщин с эпикондилитом плеча выполняло работу с большим на-пряжением рук почти в тех же профессиях, что и мужчины.

Возраст. Отмечено, что дети не болеют эпикондилитом пле-ча. Это можно, по-видимому, объяснить тем, что детские игры и гим-настические упражнения протекают без длительных, напряженных

и стереотипных движений руками, столь обычных в многочислен-ных профессиях взрослых людей. Немалое значение имеют, конечно, и возрастание с возрастом стажа работы, и такие факторы, как уве-личение ригидности мышечно-сухожилыюго аппарата, повышение склонности тканей к дистрофическим процессам и понижение их возможностей к репарации.

Мы не наблюдали больных наружным эпикондилитом плеча моло-же 23 лет. Наблюдавшиеся нами 1138 больных наружным эпикон-дилитом плеча распределяются по возрасту следующим образом:

image

image

image

image

image

image

image

image

image

21—30 лет 94 ( 8,2%)

image

image

image

image

image

image

image

image

image

31—40 » 314 (27,5%)

image

image

image

image

image

image

image

image

image

image

41—50 » 582 (51,1%)

image

image

image

image

image

image

image

image

image

image

51—60 » 148 (13,2%)


 

Локализация. Преобладание правостороннего наружного эпикон-дилита отмечается всеми авторами, которые усматривают в этом факте подверженность заболеванию наиболее нагружаемой руки. Наско-лько заметно преобладание правостороннего эпикондилита плеча, видно из данных, приведенных в табл. 8.

Таблица 8


 

Локализация наружного эпикондилита плеча


 


 

Авторы


 

Наблю-дений

Рука

правая

левая

обе


 

М. М. Бронштейн, В. Г. Терентьева


 

44

38

5


 

1

М. Я-Дьяченко, Н. И. Рогожин . .

28

21

7

 

Н. С. Морозов, В. Г. Аникеев ... . В. А. Поткин-Посадский

92

41

71

35

18

5

3

1

 

125

89

33

3

М. А. Элькин

1138

792

259

87

Beckmann

33

19

10

4

Maurer

512

340.

170

2

Pflug, Lunda

96

76

13

7

Zollinger

467

330

137

 


 

Всег о


 

2576


 

1811

657

108

В процентах .

1000

702

255

43

 


 

Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами 259 больных левосторонним наружным эпикондилитом плеча было 28 (10,4%) лев-шей. Этот штрих в какой-то мере лишний раз подтверждает особую подверженность к заболеванию эпикондилитом наиболее нагружа-емой руки. Что касается левостороннего эпикондилита у прав-

66

шей, то в большинстве случаев это удается объяснить особенностями работы, связанной с большей нагрузкой на левую руку. В некото-рых случаях левая рука оказывалась наиболее нагружаемой из-за неполноценности правой руки (контрактура Дюпюитрена, после-травматические деформации правой кисти и т. п.). Небезынтересно и то, что у 72 из 87 наших больных с двусторонним наружным эпи-кондилитом плеча первой заболевала правая рука и лишь спустя некоторое время, когда нагрузка переходила на левую руку, забо-левала и она. У левшей, как правило, вначале заболевала левая рука, а вслед за ней и правая.

Дифференциальная диагностика наружного эпикондилита пле-ча. Клиническая картина наружного эпикондилита плеча выраже-на настолько отчетливо и заболевание протекает настолько однотип-но, что диагностика его не представляет особых трудностей. Однако не следует забывать о возможном сочетании эпикондилита с некото-рыми топографически близкими ему заболеваниями или о самосто-ятельном существовании таких заболеваний, как артрозы и артри-ты локтевого сустава, расслаивающий остеохондрит (болезнь Кенига), бурситы в зоне наружного надмыщелка плеча.

При артрозах, артритах и артрозо-артритах локтевого сустава движения будут болезненными и ограниченными не только при мак-симальном разгибании предплечья, ко также и при выполнении сги-бания, пронации и супинации, проходящих без всякого напряжения. Пальпаторная болезненность окажется выраженной вне наружного надмыщелка плеча, а соответственно плече-лучевому сочленению, над локтевым отростком и в локтевой ямке. При наличии выражен-ного симптома Велша будет отсутствовать постоянный для эпикон-дилита симптом Томпсена. Чрезвычайно показательная для эпикон-дилита плеча разница в результатах динамометрии не отмечается при заболеваниях самого локтевого сустава.

Бурсит в области наружного надмыщелка плеча встречается чрезвычайно редко, и при этом отмечается видимая в этой области припухлость, прощупываемая даже в случаях очень небольших раз-меров бурсита. Смещение в сторону немного болезненной сумки позволяет установить безболезненность надмыщелка плеча. Кроме того, при бурсите надмыщелковой сумки никогда не отмечается симптомов Томсена и Велша, не бывает понижения силы сжатия кисти.

Расслаивающий остеохондрит протекает очень сходно с артрозом локтевого сустава, ко при нем могут быть еще и остро наступающие боли с одновременно возникающим резким ограничением объема дви-жений в локтевом суставе из-за внутрисуставного ущемления так называемой суставной мыши. Одновременно с внезапно наступив-шим резким ограничением движений в локтевом суставе при этом появляется припухлость сустава. Само собой разумеется, что в таких случаях исключительно большое значение для диагностики при-обретает рентгенологическое исследование.

 

 

 

 

 

 

 

ОЧЕРК АНАТОМИИ ОБЛАСТИ НАРУЖНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧА И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА


 

К наружному надмыщелку плеча кольцеобразно прикрепляются и берут свое начало локтевая мышца (m. anconeus), локтевой разги-батель кисти (m. ext. carpi ulnaris), общий разгибатель пальцев (m. ext. digitorum communis), длинный и корокий лучевые разгиба-тели кисти (mm. ext. radialis longus et brevis), плечелучевая мышца

image

(m. brachioradialis), су-пинатор (m. supinator) (рис. 14).

На верхней полу-окружности наружного надмыщелка в него впле-таются волокна медиаль-ной головки трехглавой (m. triceps) и плечевой (т. brachialis) мышц. На передней и нижней поверхности надмыщел-ка возникает боковая лучевая связка (lig. col-laterale radialis), с кото-рой достаточно интимно

Рис. 14. Мышцы, отходящие от наружного над-мыщелка плеча.

/ — m. brachio radialis; 2 — т. extensor carpi radiali s longus; — m. extensor carpi radialis breyis; 4 —

m. extensor digitorum; — m. extensor carpi ulnaris;

— m. anconeus.

связаны общий разгиба-тель пальцев (m. ext. digitorum communis), ко-роткий лучевой разги-батель кисти (m. ext. carpi radialis brevis), соб-

ственный разгибатель V пальца (m. ext. digiti quinti proprius) и супинатор.

Фасции плеча плотно прикрепляются к наружному надмыщелку и интимно связаны с надкостницей и сухожилиями мышц.

Зона прикрепления сухожилий, апоневрозов и связок к над-мыщелкам плеча представляет собой своеобразное анатомическое об-разование — энтез или инсерцию — где соприкасаются различные и иногда плохо дифференцированные ткани, имеющие общее мезен-химальное происхождение.

Кровоснабжение наружного надмыщелка плеча осуществляется четырьмя крупными артериями: a. collateralis media, a. collateralis radialis, a. interossea recurrens, a. recurrens radialis (рис. 15).

Иннервация наружного надмыщелка плеча осуществляется вет-вями лучевого нерва и крупным кожным нервом (п. cutaneus anti-brachii dorsalis lat), являющимся конечной ветвью п. musculo cu-

taneus и проходящим несколько латеральнее локтевого отростка. Наиболее существенными из этих нервных ветвей являются г, mus-cularis anconei.r. profundus radialis, r. superficialis n. radialis (рис 16).


 

image

Рис. 15. Кровоснабжение наружного надмыщелка плеча.

/ — a. collateralis media; — a. collateralis radialis; — a. recurrens radialis; — a. intero^sea recurrens.


 

image

Рис. 16. Иннервация наружного надмыщелка плеча.

/ — п. radialis; 2 — п. cutaneus lantebrachii posterior; 3 — г. muscuiaris anconei; 4 — r. profundus n. radialis; — r. superficiaiis n. radialis; 6, 7 —

r. collateralis; 8— epicondylus lateralis.


 

Слизистая сумка в области наружного надмыщелка плеча встре-чается чрезвычайно редко, и некоторые анатомы (например, Lanz и Wachsmuth) делают особое примечание о непостоянстве этого обра-

зования. Goldie, оперировавший 58 больных с наружным эпиконди-литом плеча, не встретил надмыщелковую сумку ни у одного из них. При тщательной ревизии надмыщелка у 127 оперированных боль-ных мы встретили надмыщелковую сумку только один раз.

Mordeya считает большой локтевой угол существенной анатоми-ческой предпосылкой для возникновения наружного эпикондилита плеча и утверждает, что среди больных эпикондилитом особенно много людей с такой аномалией развития. Мы не смогли установить среди больных наружным эпикондилитом плеча статистически до-стоверного преобладания людей с большими локтевыми углами.

Патологическая анатомия наружного эпикондилита плеча изу-чена недостаточно, причем особенно мало сведений имеется о пато-логической анатомии начальных стадий заболевания. Совсем недав-но приходилось основываться не столько на патологоанатомических исследованиях, сколько на различного рода умозаключениях об изме-нениях в тканях зоны наружного надмыщелка плеча при эпиконди-лите. Так, Wustmann (1954), отмечая недостаточность наших знаний об изменениях в тканях при эпикондилите плеча, полагал, что в ре-зультате перенапряжения мышц, отходящих от надмыщелка, в них нарушается обмен, происходит скопление недоокисленных продуктов и, вследствие этого, коллоидное набухание тканей, повышение в них онкотического давления. Возникает асептическое воспаление, кото-рое вызывает боли. Дальнейшее течение процесса приводит к хрони-ческим дегенеративным изменениям в мышцах, связках и в самом надмыщелке плеча. Между тем, хотя сведений о патологической анатомии эпикондилита было и немного, Wustmann имел возмож-ность сослаться хотя бы на исследования Goeldel (1920), Meherin u. Cooper (1950), Toledo и Schajewicz (1951).

Goeldel исследовал кусочки тканей, иссеченных у наружного надмыщелка плеча при операции по поводу эпикондилита, и нашел отчетливо выраженный фиброз мышечной ткани с очаговыми мета-пластическими новообразованиями в ней.

Meherin и Cooper при исследовании иссеченных у больных эпи-кондилитом плеча кусочков тканей, прилегающих к надыыщелку плеча, обнаружил во всех без исключения случаях дегенеративные изменения в местах перехода сухожилий в мышцы. В некоторых случаях обнаруживалось отложение солей кальция в мягких тка-нях и круглоклеточная инфильтрация в них. Контрольные иссле-дования кусочков тканей, иссеченных на здоровой руке у того же больного и у здоровых людей, подобных изменений не выявили. Toledo и Schajewitz выявили при аналогичных исследованиях фиброзные изменения в мышечной ткани, иссеченной у самого над-мыщелка плеча, и гиперплазию надкостницы, покрывающей надмы-

щелок.

Наиболее обстоятельные патологоанатомические исследования наружного эпикондилита плеча выполнил Goldie (1964). Гистологи-ческому исследованию подвергся материал, полученный при опера-

ции 58 больных; в 45 случаях в материал включалась часть наруж-ного надмыщелка плеча, апоневроз и подсухожильный участок. Автор подчеркивает, что ничего похожего на слизистые сумки в зоне надмыщелка он не встретил. В большинстве случаев надкостница надмыщелка была тусклой и отмечались явления периостита. Сухо-жилия в месте их перехода к надмыщелку оказывались во всех слу-чаях измененными, отмечалось расщепление волокон, участки над-рыва, фибробласты, круглоклеточная инфильтрация. В апоневрозе


 

image


 

Рис. 17. Периваскулярная круглоклеточная инфильтрация разгибателей у места их отхождения от наружного надмыщелка плеча.


 

обнаруживались гиалиновая дегенерация, сосудистые и круглокле-точные включения и отложения кальция. На основании своих иссле-дований Goldie категорически отрицает попытки идентифициро-вать эпикондилит с бурситом (Osgood), плече-лучевым синовитом (Hurley, Noore) и одним только периоститом (Zettel, Schneider).

На основании собственных исследований мы можем прибавить к сказанному выше, что явления дегенерации, соединительнотканного замещения, круглоклеточной инфильтрации распространяются так-же и на мышечную ткань, прилегающую к надмыщелку плеча (рис. 17). Таким образом, при эпикондилите плеча имеется асептиче-ский дегенеративно-воспалительный процесс, в который вовлечены, кроме самой кости, все ткани, прилегающие к надмыщелку плеча. Эпикондилит плеча является своеобразным тендо-мио-фасцио-

71

периоститом, и такое вовлечение в процесс Множества Неоднород-ных тканей делает его весьма упорным по своему течению.

Немногочисленные наблюдения (Meherin и Cooper, Goldie) дают основание предполагать, что в далеко зашедших случаях эпикон-дилита имеется и хронический, иногда фибропластический, миозит, намного утяжеляющий течение болезни и затрудняющий лечение.


 

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА И ПРОФЕССИЯ

 

Несмотря на то, что специальных исследований о значении про-фессиональных факторов в развитии эпикондилита плеча нет, об этом вскользь или более подробно упоминают многие авторы. Bern-hart, впервые давший развернутое описание клинической картины эпикондилита плеча, считал, что это заболевание является профес-сиональным и возникает вследствие перенапряжения. Couderc не только писал об этом заболевании как о «новой форме профессиональ-ного заболевания работников ручного труда», но и утверждал, что оно обусловлено частичным разрывом сухожилий мышц, прикреп-ляющихся к надмыщелку плеча.

Однако было немало высказываний о причинах эпикондилита плеча, в которых значение профессиональной нагрузки обходи-лось молчанием.

Некоторые авторы (Marschall, Jesen, Seegmuller, Fischer) скло-нялись к тому, что эпикондилит плеча не что иное, как своеобразная невралгия или неврит кожных веточек в зоне наружного или внут-реннего надмыщелка плеча, и возникают эти изменения в нервах по самым различным причинам — от случайной травмы до осложнений гриппа.

Высказывалось мнение, согласно которому наружный эпикон-дилит плеча является не чем иным, как бурситом надмыщелковой сумки (Osgood, 1922), и, хотя доказано, что надмыщелковая сумка встречается чрезвычайно редко, а бурсит надмыщелковой сумки почти никогда не встречается, до сих пор имеются авторы, рассма-тривающие эпикондилит как бурсит (Ф. Р. Богданов, 1960, и др.).

Momburg (1910) впервые высказался о том, что эпикондилит пле-ча прежде всего обусловлен периоститом, возникающим в месте пе-рехода мышц к надмыщелку плеча. Впоследствии эту точку зрения поддержали Eichler (1921), Bahls (1954) и другие, но при этом утвер-ждали, что, помимо периостита, имеют место изменения связок и мышц у места их прикрепления к надмыщелку, возникающие вслед-ствие микротравматизации от перенапряжения. Определяя эпикон-дилит плеча как тендомиофасцит в зоне надмыщелка плеча, Albee (1931) считает возникновение его следствием длительной тяги и травматизации.

Некоторые авторы утверждают, что, помимо перенапряжения мышц и их чрезмерной тракции, связанной с выполнением работы

и приводящей к надрывам в зоне надмыщелка, известное значение имеет и расстройство кровообращения. Так, Ettore, Erb, Tomsen, Baumbuch, Eichner, Scheller и другие считают, что в отличие от сги-бателей разгибатели предплечья получают кровь через маленькие артериальные веточки, а это создает условия для возникновения ишемии при выполнении работы, требующей повышенного крово-снабжения мышц.

Выше, при рассмотрении вопросов этиопатогенеза периартрита, мы отмечали наметившуюся за последние годы тенденцию к объяснению многих заболеваний первичным остеохондрозом шейного отдела. Та-кая же тенденция проявляется и в отношении эпикондилита плеча. Reischauer, Я. Ю. Попелянский, А. И. Арутюнов и М. К-Бротман не признают эпикондилит плеча «местным заболеванием» и считают его частным проявлением синдрома заболевания шейных дисков. Bartschi-Rochaix и Reischauer считают местное лечение эпикондилита плеча консервативными, ортопедическими и хирургическими метода-ми неоправданным, поскольку это заболевание, по их мнению, явля-ется вторичным острым проявлением патологии шейных дисков.

В такого рода утверждениях и рассуждениях увлеченности гораз-до больше, чем фактов. Теория дискогенного происхождения эпи-кондилита плеча не может дать ответа на целый ряд чрезвычайно существенных вопросов. Совершенно неясно, почему у подавляю-щего большинства больных, страдающих дискогенными радикуло-плекситами, нет ничего похожего на эпикондилит плеча; почему пре-обладает заболевание правой руки; почему среди больных эпикон-дилитом плеча свыше 90% занимающихся напряженным ручным тру-дом; почему у подавляющего большинства больных эпикондилитом нет никаких признаков спондилеза или остеохондроза шейного отдела.

Schroter исследовал рентгенологически шейный отдел позвоноч-ника у 500 больных эпикондилитом плеча, но только у 114 из них (22,8%) нашел изменения, присущие деформирующему спондиле-зу или остеохондрозу, причем только у меньшей части этих больных имелись неврологические симптомы шейного остеохондроза.

Нами (М. А. Элькин, 1969) обследован рентгенологически шейный отдел позвоночника у 200 больных эпикондилитом плеча, причем эти больные направлялись на рентгенографию без отбора, подряд. При этом лишь у 32 больных (16%) были обнаружены изме-нения в шейном отделе позвоночника, преимущественно в виде дефор-мирующего спондилеза, и лишь у 11 из них установлен отчетливый дискоз. Кроме того, при обследовании нескольких профессиональ-ных групп с целью установления частоты изменений шейного отдела позвоночника в зависимости от рабочей позы и напряжения плечево-го пояса нами было установлено, что такие изменения особенно часты в тех профессиях, где никогда не наблюдалось эпикондилита плеча.

Остро возникающий «корешковый конфликт» протекает совсем не так, как медленно развивающийся эпикондилит плеча.

Эпикондилит плеча может протекать в сочетании с остеохонд-розом шейного отдела и на фоне обусловленных им неврологических синдромов, но он не является следствием патологии шейного отдела и не является одним из симптомов остеохондроза.

Сочетание шейного остеохондроза с эпикондилитом плеча может ухудшить прогноз, затруднить лечение, осложнить течение эпикон-дилита плеча, но это уже совсем другой вопрос.

Наблюдения, накопленные на протяжении многих лет и дости-гающие более тысячи, позволяют утверждать, что это заболевание особенно часто возникает у людей, выполняющих работу, связанную со значительным напряжением рук, с пронацией и супинацией пред-плечья, сочетающимися со сгибанием и разгибанием его.

Еще в конце прошлого столетия Berngardt утверждал, что наруж-ный эпикондилит плеча возникает вследствие перенапряжения при-крепляющихся к нему мышц и является заболеванием профессио-нальным. Couderc не только называл эпикондилит плеча заболева-нием профессиональным, но также ясно и определенно указывал на то, что он возникает вследствие частичного разрыва сухожилий мышц, отходящих от наружного подмыщелка плеча. Следует отме-тить, что точка зрения Couderc оказалась наиболее современной из всех высказанных по вопросу о причинах возникновения наружного эпикондилита плеча. Интерес к вопросам этиопатогенеза эпиконди-лита плеча возрос после длительного перерыва в двадцатых годах, и с этого времени появляется все больше и больше высказываний в пользу преобладающего значения профессиональных факторов.

В. П. Недохлебов при обследовании 390 рабочих различных про-фессий нашел у 69 выраженную клиническую картину эпикондили-та плеча, причем особенно часто это заболевание отмечалось среди на-гревальщиков на рейдерах, слесарей, шлифовщиков, шишельников и глиномялов, т. е. среди рабочих, профессия которых связана с наибольшим напряжением рук. В. П. Недохлебов установил, что среди 50 стажированных утюжильщиков около половины страдали наружным эпикондилитом плеча.

И. П. Каллистов, изучавший профессиональные заболевания утюжильщиков, считает эпикондилит плеча наиболее типичным и часто встречающимся заболеванием в этой профессиональной груп-пе, и только стенозирующие лигаментиты встречаются в ней чаще эпикондилита плеча.

Д. И. Нагорный при обследовании 360 паровозных машинистов,

помощников машинистов и кочегаров нашел у 70 из них (19,4%) эпи-кондилит плеча. Столь частую заболеваемость эпикондилитом пле-ча у работников этих профессий Д. И. Нагорный объясняет тем, что их работа связана с большим напряжением рук, в частности час-тым и напряженным'сгибанием и разгибанием предплечья, сочетаю-щимися с его пронацией и супинацией.

Wiesner относит эпикондилит плеча к типичным и наиболее часто встречающимся заболеваниям слесарей, кузнецов, утюжилыци-

ков, пекарей, работа которых требует постоянного и значительного напряжения рук.

Schrotter считает эпикондилит плеча наиболее типичным профес-сиональным заболеванием столяров, каменщиков, монтажников, швей, машинисток.

Glomm считает, что эпикондилиту плеча чаще других подвер-жены слесари, токари, каменщики.

Имеются указания на то, что эпикондилитом плеча заболевают музыканты, особенно пианисты (С. Л. Тимофеев, Jungrnann), скри-пачи (Ba'hr), дирижеры (Blechner).

Эпикондилит плеча у теннисистов описан уже в конце прошлого века и считался настолько типичным заболеванием занимающихся этим видом спорта, что даже был назван «теннисным локтем». Однако в настоящее время известно, что эпикондилит плеча не является «при-вилегией» одних только теннисистов. В специальном исследовании

«О периостозах у спортсменов» Welsch отмечает, что наружный эпикондилит плеча часто встречается у теннисистов, фехтовальщи-ков, метателей диска и молота, гранаты и копья, игроков в гольф.

М. Я. Дьяченко и Н. И. Рогожина предпочитают называть эпи-кондилит плеча «эпикондилотенонитом от перенапряжения» и отме-чают, что это заболевание наблюдалось преимущественно среди лиц, работа которых характеризовалась однообразными движениями кисти и предплечья и повторяющейся пронацией и супинацией.

В. А. Поткин-Посадский, наблюдавший на протяжении двух лет 41 больного с эпикондилитом плеча, подчеркивает, что 36 из них были работниками физического труда, при выполнении которого требуют-ся однотипные движения рук, состоящие из постоянного напряжения с частыми сгибаниями и разгибаниями в локтевом суставе при одно-временной пронации и супинации; трое из них были спортсме-нами.

А. 3. Медведовский, склонный объяснять эпикондилит плеча забо-леванием кожных веточек лучевого нерва, усматривает причину это-го неврита в длительном вращении предплечья и резких разгибаниях в локтевом суставе и утверждает, что он возникает у лиц физического труда.

Д. И. Рубин наблюдал эпикондилит плеча у столяров, штампов-щиков, тестомесов и шоферов, работа которых требует многократного повторения движений в локтевом суставе.

М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева наблюдали эпикондилит плеча у 44 больных, из которых подавляющее большинство работа-ли токарями и слесарями.

Наши собственные представления о подверженности определен-ных профессиональных групп заболеваемости эпикондилитом плеча складывается из данных, взятых из двух источников: во-первых, из перечня профессий, которыми занимались наблюдавшиеся нами 1138 больных наружным эпикондилитом плеча; во-вторых, из

результатов обследования некоторых профессиональных групп, предпринятого с целью выявления у них различных профессио-нальных заболеваний рук.

Среди обследованных нами 1138 больных с эпикондилитом плеча чаще всего встречались токари (47), обрубщики (39), судосборщики (37), грузчики (34), слесари (32), прессовщики (31), рубщики, выруб-щики, штукатуры, плотники, каменщики, садчики и съемщики кирпича и т. д.

Как и всякие другие, построенные на экстенсивных показателях, приведенные нами данные не могут претендовать на полное и объек-тивное отражение подверженности той или иной профессиональной группы эпикондилиту плеча. Однако и эти данные с достаточной объ-ективностью подтверждают, что эпикондилит наблюдается у работни-ков, выполняющих работу, связанную со значительным напряжением рук. Токарь и утюжильщик, плотник и шлифовщик выполняют как будто бы весьма несхожие работы, но при ближайшем рассмотрении оказывается, что все они обязательно выполняют напряженную про-нацию и супинацию предплечья, и эти движения очень часто соче-таются с разгибанием и сгибанием его. Выполнение этих напря-женных движений возможно только при значительном сокращении отходящих от наружного надмыщелка плеча разгибателей. И чем тяжелее закрепить патрон или чем тяжелее утюг, тем больше шан-сов у токаря и утюжильщика заболеть эпикондилитом плеча. Под-тверждается положение, высказанное Bellin du Coteau, — для возникновения наружного эпикондилита плеча нужно большое на-пряжение самого надмыщелка и отходящих от него мышц.

Помимо 1138 больных, у которых наружный эпикондилит плеча был признан профессиональным заболеванием, мы наблюдали около 100 больных, профессия которых не давала никакого указания на возможность значительного напряжения, столь типичного для про-фессионального эпикондилита плеча. И в подавляющем большинстве случаев оказывалось, что эпикондилит возник у них или после травмы, или после не связанного с профессией большого напряже-ния руки (катание на лодке, игра в теннис, поднятие большой тя-жести и т. п.). У машинисток, чертежников, сортировщиков бу-маги и т. п. заболевание возникало, как правило, после выполнения сверхурочных, авральных работ.

Для выявления профессиональных заболеваний верхних конеч-ностей от перенапряжения нами обследовано 1029 рабочих (146 сад-чиц и съемщиц кирпича, 132 работницы хлебозаводов, 170 упаков-щиц электродов, 106 вырубщиков подошв, 98 закройщиков обуви, 90 фрезеровщиков обуви, 127 мясообвалыциков, 160 алмазчиков ху-дожественного стекла). Контрольной группой служили продавщицы

(146) универсальных магазинов. В исследуемые группы включались работники, имеющие стаж работы в данной профессии не менее 3 лет и одинакового возраста. Результаты, полученные при этих исследо-ваниях, позволяют сделать некоторые выводы.

Съемщицы снимают с транспортера одновременно по 2 кирпича и ставят их на металлические полки.Укладчица снимает со стола полку с 4 кирпичами и устанавливает на рейки вагонетки. Через каждые

2 часа съемщица и укладчица меняются местами.

Вес кирпича-сырца составляет 4,25 кг, подсушенного кирпича для садки — 3,8 кг, сухого при сортировке — 3 кг. Следовательно, перемещая одновременно по 2 кирпича, работницы имеют дело с весом 6—8,25 кг. При укладке кирпичей-сырцов, находящихся на полках (вес полки — 2,5 кг), на рейки вагонетки работница одновременно перемещает тяжесть весом 19,5 кг. Первая подавальщица у туннель-ных печей также, кроме кирпичей, переносит полки. Таким образом, при одновременной нагрузке величина груза достигает 20 кг, что не превышает допустимой для женщин величины, но, поскольку такая операция повторяется почти беспрерывно на протяжении смены, в итоге создается суммарная нагрузка, исчисляемая десятками тонн. Обследованные работницы работают в положении стоя, и при этом им приходится поворачиваться то в одну, то в другую сторону, вытягивать вверх руки, нагибаться. Взятие, перемещение и укладка кирпича, так же как и сортировка его, требуют стереотипного тыся-чекратного сгибания и разгибания предплечья при одновременной его пронации и супинации. Можно без преувеличения сказать, что работа укладчиц и сортировщиц кирпича представляет собой свое-образную модель для изучения последствий нагрузки на локтевой

сустав и наружный надмыщелок плеча.

При помощи динамометрии получены отчетливые показатели утомления мышц обеих рук работниц к концу смены: у 14 из 16 об-следованных при вычислении коэффициента статического усилия бы-ло установлено, что мышечная

выносливость падала примерно наполовину по сравнению с исходной.

У работниц кирпичных заво-дов выявлена высокая поражае-мость опорно-двигательного ап-парата, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 9.

Работа, выполняемая работ-ницами хлебозаводов, по харак-теру движений руками весьма сходна с работой садчиц, уклад-чиц и съемщиц кирпича. Однако

Таблица 9


 

Характер поражения

Коли-чество работниц

Про-

цент


 

Обследовано работниц

146


 

100

Всего больных . . . .

106

72,6

Миозит предплечий

54

36,3

Периартрит

35

24,0

Эпикондилит плеча

10

6,9

 

Заболевания верхних конечностей у работниц кирпичных заводов

суммарный вес передвигаемых за смену грузов и вес однократно передвигаемого груза у работниц хлебозаводов в пять раз меньше. По-видимому, это обстоятельство и сыграло существенную роль в том, что эпикондилит плеча у работниц хлебозаводов встречался значительно реже, чем у работниц кирпичных заводов: только у 3 из

132 обследованных. Значительно реже обнаружены у работниц

хлебозаводов и такие заболевания, как миозит предплечий и плече-лопаточный периартрит.

Работа упаковщиц электродов проходит в темпе, не меньшем, чем у работниц хлебозаводов и кирпичных заводов, но объем дви-жений в локтевых суставах и напряжение, связанное с перемеще-нием груза (однократным и суммарным), значительно меньше. Среди 170 упаковщиц только у 2 выявлен наружный эпикондилит плеча.

Весьма показательны результаты обследования трех профессио-нальных групп рабочих-обувщикоз, работа которых существенно отличается по нагрузке, падающей на руки.

При обследовании 106 вырубщиков у 14 из них установлен на-ружный эпикондилит плеча, тогда как среди 90 фрезеровщиков эпикондилит найден у 4, а среди 98 закройщиков — у 3.

Работа вырубщика подошв на обувных фабриках заключается в следующем. Подошвы вырубаются прессом при помощи металли-ческих форм (штанцев) высотой 7—8 см и весом от 3,5 до 5 кг. Вы-рубщик берет форму правой рукой, так называемым цилиндрическим движением, устанавливает ее на материале и нажимает ногой на пе-даль пресса. На протяжении 1 минуты производится в среднем 10 вы-рубов. Во время работы штанец постепенно заполняется вырублен-ными подошвами и вес его нарастает. Весь процесс взятия и уста-новки штанца ведется правой рукой, лишь при сравнительно неболь-шой помощи левой руки. Чем выше квалификация вырубщика, тем меньше после вырубки деталей остается неиспользованного мате-риала, непригодного для получения деталей. Это требует искусства менять штанцы и устанавливать их таким образом, чтобы после вы-рубки на заданной поверхности материала (кожи или ее заменителей) оставалась только ажурная сетка. Работа вырубщика сдельная и оплачивается в зависимости от количества обработанной поверхнос-ти (в дециметрах). В процессе работы очень часто приходится менять штанцы, набор которых установлен перед вырубщиком на специаль-ной подставке, расположенной на уровне груди рабочего. Нетруд-но представить себе, что работа вырубщика требует непрерывного сгибания и разгибания предплечья с одновременной пронацией и супинацией его при переносе штанца и укладке его в надлежащую позицию на вырубаемой поверхности.

Работа фрезеровщиков каблука и уреза, так же как работа зак-ройщиков верха, значительно отличается от работы вырубщика по-дошв прежде всего тем, что при ней нет такого напряжения от пере-мещения груза — однократного и суммарного; у этих профессио-нальных групп напряжение носит скорее характер статического, объем движений по тип}' сгибание-разгибание в локтевом суставе совсем невелик, а пронация-супинация производится относительно в небольшом объеме.

Работа мясообвалыциков требует большого напряжения правой руки, которая удерживает с большой силой нож и производит отде-

ление мяса от костей. Степень нагрузки зависит и от того, какие ту-ши (крупного или мелкого скота) приходится обрабатывать. Частые и напряженные сгибания-разгибания в локтевом суставе в сочета-нии с пронацией и супинацией совершаются непрерывно на протя-жении всей рабочей смены. Среди 127 обследованных нами мясооб-валыциков у 11 обнаружен эпикондилит правого плеча. Заболевания рук у мясообвалыциков характеризуются частым сочетанием с веге-тативным полиневритом, обусловленным воздействием низкой тем-пературы обрабатываемого мяса (А. Б. Маевский).

Обработка художественного стекла ведется на абразивных кругах алмазчиками, граверами и шайбочниками. Алмазчик — традицион-ное название гранильщиков и шлифовщиков художественного стек-ла, оставшееся от того времени, когда эти работы производились с помощью алмазов, — наносит глубокие грани на изделие, прижимая его с силой к вертикально расположенному вращающемуся кругу. Гравер наносит неглубокие грани на изделие, прижимая его снизу к абразивному кругу. Шайбочник снимает глубокие грани на плоских горизонтально вращающихся кругах. На обрабатываемую поверх-ность изделия постоянно подается вода, стекающая на руки рабо-чего. Таким образом, работа во всех перечисленных профессиях тре-бует значительного, преимущественно статического, напряжения рук, связана с охлаждением и увлажнением, своеобразной рабочей лозой и с нерезким воздействием вибрации вращающегося абразив-ного круга. В зависимости от степени напряжения рук, всю группу рабочих, обрабатывающих художественное стекло, можно разде-лить на наиболее нагружаемую подгруппу алмазчиков крупных из-делий и шайбочпиков (86) и менее нагружаемую подгруппу алмаз-чиков мелких изделий и граверов (74).

При обследовании всей группы рабочих, обрабатывающих ху-дожественное стекло, у 9 из 160 обнаружен наружный эпикондилит плеча, причем в наиболее нагружаемой подгруппе было 9, а в менее нагружаемой подгруппе 3 больных эпикондилитом плеча.

Н. М. Эсаиашвили показала, что у алмазчиков художественного стекла нередко наблюдаются вегетативные полиневриты, миозиты предплечий и довольно редко — неврит локтевого нерва.

При обследовании 146 продавщиц универсальных магазинов (эта группа служила контрольной) мы не выявили ни одного случая эпикондилита плеча.

Приведенные данные свидетельствуют о несомненной связи на-ружного эпикондилита плеча с характером работы и прежде всего с напряжением рук, с теми усилиями, которые необходимы по роду работы для выполнения сгибания и разгибания, а также пронации и супинации предплечья. В то же время становится совершенно ясным, что эпикондилит плеча — это не какое-то редкое заболева-ние, наблюдаемое у теннисистов, а очень часто встречающееся про-фессиональное заболевание. Социальная значимость наружного эпи-кондилита плеча определяется не только тем, что он часто встре-

чается, но и тем, что он трудно поддается лечению и лишает больных трудоспособности на длительное время, а некоторых из них вы-нуждает переменить профессию.


 

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА


 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


 

Медикаментозное лечение эпикондилита плеча применялось до-вольно широко до начала тридцатых годов, т. е. до того времени, когда это заболевание еще рассматривалось некоторыми авторами (Franke, Duckwort и др.) как своеобразное проявление ревматичес-кой инфекции. Применялись салицилаты, пирамидон, хинин. В нас-тоящее время в самом начале заболевания и при его обострениях нередко назначают пирамидон, анальгин, реопирин и бутадион. На основании очень многих наблюдений можно утверждать, что такое лечение почти никогда не проводится независимо от других назначе-ний и лишь иногда приводит к некоторому уменьшению болей в об-ласти надмыщелка плеча. Рассматривать медикаментозное лечение наружного эпикондилита плеча как самостоятельный метод и оце-нивать его эффективность не представляется возможным.

Иммобилизация. В подавляющем большинстве работ, посвя-щенных наружному эпикондилиту плеча, отмечается, что больной всегда стремится к созданию покойного положения для руки, что иммобилизация руки сразу же приводит к ликвидации или умень-шению боли.

Первостепенное значение для проведения правильной иммобили-зации имеет, конечно, не только сам лонгетт, но и то, как он нало-жен. Съемный гипсовый (или пластмассовый) лонгетт следует накла-дывать по методике, разработанной Spitzi (1930). При этом следует помнить, что иммобилизации подлежат не столько, и самое важное, не только локтевой сустав, сколько кисть. Повязка должна охваты-вать нижнюю треть плеча, предплечье и заканчиваться у кончиков пальцев. При этом предплечье должно быть согнутым под углом в 90° и находиться в положении легкой пронации, а кисть должна быть в положении легкой дорсальной флексии (экстензии), пальцы должны быть слегка согнутыми, а I палец должен находиться в оппозиции к II—III пальцам. Наложенный по сгибательной поверхности пле-ча, кисти и предплечья лонгетт создает при соблюдении перечислен-ных условий физиологический покой, исключающий напряжение разгибателей и следующую за этим тракцию наружного надмы-щелка плеча. Мы останавливаемся на этих общеизвестных деталях потому, что, к сожалению, убеждались, как часто о них забы-вают или ими пренебрегают, сводя на нет иммобилизацию и ее результаты.

Возникает вопрос — можно ли считать, что иммобилизация, пусть даже длительная, приводит к выздоровлению. Ответить на

этот вопрос, ссылаясь на литературные источники, затруднительно. Дело в том, что, оценивая результаты иммобилизации (впрочем, как и многих других методов лечения), авторы прибегают к таким фор-мулировкам, как «исчезновение болей», «значительное улучшение»,

«хороший результат» и т. д., но совершенно умалчивают о том, вос-становилась ли трудоспособность больного, насколько устойчивым оказался непосредственный результат лечения.

Так, например, Hanson и Harwic пишут, что в результате лечения иммобилизацией 12 из 16 больных вылечились через месяц. Wiesner лечил 23 больных эпикондилитом плеча иммобилизацией по Spitzi. У 20 из них после 40,3 дней лечения (в среднем) наступило выздо-ровление. Создается впечатление, что подавляющее большинство больных излечивается в относительно короткий срок чрезвычайно простым способом. Однако в сообщениях этих авторов нет ни одно-го слова о профессиях леченных иммобилизацией больных, об от-даленных результатах, о трудоспособности этих больных.

Из 40 наших больных наружным эпикондилитом плеча с давно-стью Заболевания до двух месяцев только 4 смогли вернуться к своей профессии и продолжать ее, у остальных 36 рецидив заболева-ния наступил не позже, чем через месяц после окончания лечения. Что касается больных с эпикондилитом большей давности, то иммо-билизация у них оказалась еще менее эффективной. Следовательно, лечение иммобилизацией не может применяться как самостоятель-ный способ лечения наружного эпикондилита. Иммобилизация на тот или иной срок может рассматриваться только как один из эле-ментов в комплексном лечении эпикондилита.

Физиотерапия эпикондилита плеча. Нет, пожалуй, такого метода физиотерапии, который бы не нашел применения в лечении наружного эпикондилита плеча. Опубликованы десятки работ, посвященных результатам физиотерапии эпикондилита, но при озна-комлении с ними невозможно ответить на вопрос об эффективно-сти описываемого лечения. Либо крайне невелико количество анализируемых наблюдений, либо все сводится к субъективным ощущениям больного до и после лечения, а вопросы трудоспособ-ности больного и длительности достигнутого результата обходятся молчанием.

Ванны влажные и суховоздушные (Chawannaz.Margo, Jungmann, Wiesner), обертывания (Jungmann, Wiesner), повязки с ихтиоловой мазью (Wiesner, Schrotter) применялись с «обнадеживающим резуль-татом». Сторонников и противников имеет диатермия (Bergmann, Jungmann, Wustmann и др.) но и в отношении этого метода ничего конкретного не приводится.

Некоторые авторы весьма положительно отзываются о рентгеноте-рапии эпикондилита плеча (Sandrock, Hanack, Schanz и др.). Rikarz и Wustmann утверждают, что рентгенотерапия является самым дей-ственным из всех консервативных методов лечения эпикондилита, и прибегнуть к хирургическому лечению дозволительно только

81

в случае, если она оказалась неэффективной. В то же время доста-точно убедительных доводов в пользу этого метода лечения не при-водится. На основании своих 19 наблюдений у нас не сложилось впечатления о сколько-нибудь заметной эффективности рентгеноте-рапии эпикондилита плеча даже в случаях небольшой давности заболевания. Ни длительного улучшения, ни, тем более, стойкого выздоровления в результате рентгенотерапии мы не отметили. Между тем, курс лечения складывается из 10 облучений, каждое из которых доходит до 300 г.

Сведения о терапевтическом эффекте фарадизации, терапии ультразвуком и ультрафиолетовыми лучами, а также УВЧ-полем настолько отрывочны, что высказаться более определенно по этому поводу мы не можем. Десятки наших больных подвергались одному или в различной последовательности нескольким из перечисленных физиотерапевтических воздействий, но между ними или сразу вслед за ними следовали другие методы лечения, и в такой сложной комби-нации значение каждого из них представить просто невозможно

Широкое распространение получила парафинотерапия наружно-го эпикондилита плеча, но и этот метод обычно применяется в ком-бинации с другими, что исключает возможность объективной оценки его. Мы можем только весьма определенно высказаться о том, что в случаях остро протекающих или обостряющихся эпикондилитов парафинотерапия приводит лишь к усилению болей. В случаях за-тяжного течения эпикондилита плеча и в особенности в тех случаях, когда ему сопутствует миозит разгибателей, парафинотерапия, безу-словно, показана. Не следует чередовать сеансы парафинотерапии с ионофорезом новокаина и с новокаиновыми блокадами. При такой лечебной чересполосице мы наблюдали в области надмыщелка плеча дерматиты и длительные десквамации эпидермиса.

Массаж. Как метод лечения эпикондилита плеча, массаж полу-чил почти единодушное осуждение (И. М. Перельман, Bergmann, Tavernier и др.). Мы неоднократно могли убедиться в том, что не-зависимо от давности заболевания массаж всегда приводил к уси-лению болей.

Нередко для лечения эпикондилита прибегают к опрыскиванию зоны наружного надмыщелка плеча хлорэтилом. Мы не можем при-вести ни одного довода в пользу такой терапии, но вместе с тем не раз видели после нее повреждения кожи.

Очень часто больным эпикондилитом плеча назначают ионофорез новокаина, но обычно как один из компонентов комплексного лече-ния. Мы не можем отметить, что эффективность иммобилизации ока-зывалась более выраженной, если за время иммобилизации проводи-лось несколько сеансов ионофореза новокаина. Можно также утверж-дать, что в тех случаях, когда после новокаиновых блокад или инъек-ций гидрокортизона остаются нерезкие боли в области надмыщел-ка плеча, несколько сеансов ионофореза новокаина сглаживают боли. На протяжении последних 10—12 лет много внимания уделяется

терапевтическому действию диадинамических токов Бернара. В Со-ветском Союзе диадинамотерапию эпикондилита плеча впервые стал применять с 1958 г. Г. Б. Кацнельсон. В основе обезболивающего действия диадинамического тока лежит непосредственное торможе-ние болевой чувствительности или повышение болевого порога, а также стимуляция трофических процессов, нарушенных при болевых синдромах (нормализация кровообращения и тканевого обмена, рас-сасывание периневральных отеков, поддерживающих болевые ощу-щения). Обезболивающее действие диадинамического тока сказы-вается уже после 2—3 сеансов продолжительностью от 3 до 5 минут. На основании 205 наблюдений Г. Б. Кацнельсон установил, что вы-здоровление больных эпикондилитом плеча, лечившихся диадинами-ческими токами, наступает в 15 Ч'о , длительное улучшение — в 32,7%, улучшение — в 41,2%, отсутствие эффекта — в 11,1%. Отчетливо выраженный и длительный эффект диадинамотерапии отмечен в слу-чаях недавнего заболевания. По нашим наблюдениям, стойкое вы-здоровление с полным восстановлением трудоспособности наступило у 18 из 137 больных эпикондилитом плеча (12%), причем у этой небольшой группы больных заболевание длилось не более одного месяца.

В. И. Козлова проводила лечение больных эпикондилитом одним только диадинамическим током и сочетаниями этого тока с ионофоре-зом новокаина и адреналина. Наиболее быстрый и стойкий терапев-тический эффект получен при полном курсе лечения (18 сеансов) диадинамическими токами в сочетании с ионофорезом новокаина и адреналина.

Обезболивание зоны наружного надмыщелка плеча. С целью обезболивания наружного надмыщелка плеча Vulliet еще в 1910 г. предложил вводить в прилегающие к нему ткани и в него спирт. В дальнейшем чрезвычайно широкое распространение получило лече-ние эпикондилита плеча инъекциями раствора новокаина различных концентраций. В зону наружного надмыщелка плеча вводился 0,5% раствор новокаина (Leriche и др.), 0,1% раствор (Massart), 2% раст-вор (Fenz, Roessler). Наряду с восторженными заметками об исклю-чительной эффективности инъекций новокаина (часто их называют новокаиновыми блокадами), появилось немало весьма скептических высказываний, авторы которых говорили не только о малой эффек-тивности, но даже о полной безуспешности этого метода лечения. Например, Tavernier, Welsch и другие утверждали, что лечение эпикондилита плеча инъекциями новокаина оказывается "эффектив-ным лишь до той поры, пока больной не приступает к работе. Сравнивая успехи, полученные Massart при лечении эпикондилита плеча инъекциями новокаина, со своими собственными наблюде-ниями и сообщениями других авторов, Tavernier не без иронии пишет, что «Massart был счастлив как никто».

Техника инъекций новокаина при наружном эпикондилите плеча освещена в литературе недостаточно, и проводятся эти инъекции,

в чем мы убеждались много раз, по-всякому. В частности, некоторые врачи довольствуются введением раствора новокаина в мягкие тка-ни у надмыщелка, другие стараются ввести раствор в самый надмы-щелок. Применяются и самые различные концентрации новокаина— от 0,25 до 2%, в разных количествах — от 3—5 до 20 мл.

Мы рекомендуем придерживаться следующей методики инъекций новокаина: концентрация — 0,5%; количество — 10—15мл. Инъек-ция производится при помощи тонкой инъекционной иглы, которая вкалывается несколько дистальнее наружного надмыщелка плеча с таким расчетом, чтобы раствор веерообразно распространялся под фасцией и внутримышечно в зоне плато разгибателей. Внутрикостно раствор новокаина вводить не следует из-за болезненности, немоти-вированности и некоторой опасности такого введения. При инъекции раствора новокаина следует избегать попадания его в плече-лучевой сустав из-за большой болезненности этой манипуляции и небезопас-ности ее. Опыт показал, что курс лечения можно ограничить че-тырьмя инъекциями и выполнять их следует с интервалом в два дня. Эффективность инъекций новокаина заметно возрастает, если на 8—10 дней проводить иммобилизацию кисти и предплечья, хотя нередко больные недовольны иммобилизацией (чаще всего выражают

недовольство иммобилизацией женщины).

Результаты лечения инъекциями новокаина в сочетании с иммо-билизацией прослежены нами у 127 больных в течение года. Только у 39 из них отмечено стойкое выздоровление. У 68 отмечен удовлетво-рительный результат (часть года они выполняли постоянную работу без ограничений, а часть года в несколько облегченных условиях). Лечение оказалось неэффективным у 28 больных (22%).

Имеются отдельные сообщения о лечении эпикондилита плеча инъекциями новокаина со спиртом (С. Л. Тимофеев, А.Ф.Кондра-тюк). По данным А. Ф. Кондратюка, 'такое лечение дает хороший результат почти в половине случаев.

Имеются отдельные сообщения о высокой эффективности лечения эпикондилита плеча новокаиновой блокадой звездчатого узла (Leriche и Fonten, Wustmann, Fenz и др.), но этот метод не нашел заметного распространения за рубежом и не применяется в Совет-ском Союзе.

Мы перечислили немало методов лечения эпикондилита плеча, но оценить эффективность их на основании авторских сообщений очень трудно, а порой и просто невозможно. Для подтверждения этого сошлемся на типичные работы.

В докладе на Межобластной конференции курортологов и физио-терапевтов в Куйбышеве (март 1960 г.) А. Д. Голендберг сообщил о результатах лечения 72 больных эпикондилитом плеча. Относя эпикондилит к «фасцикулярным миопатозам или миофасцикулитам», автор предлагает комплексную терапию. В самом начале заболева-ния и при обострении болей необходима иммобилизация предплечья и кисти на 7—14 дней. В этом периоде целесообразна блокада

в «области болевых точек» растворами новокаина и промедола, УВЧ, электрофорез дионина или новокаина. При затяжном течении эффективны аппликации грязей, парафина или озокерита, диатермия и особенно массаж Показаны также радоновые ванны. Продолжи-тельность лечения в таких случаях обычно 2—3 месяца с переры-вом на 10—14 дней. Заканчивая свое сообщение, А. Д. Голендберг пишет: «При такой комплексной терапии, даже при затяжном течении заболевания, обычно наступает благоприятный исход».

А. 3. Медведовский на основании 10 наблюдений утверждает, что эпикондилит плеча — это не что иное, как неврит кожных ветвей лучевого нерва, и лечить его нужно иммобилизацией руки, ионофо-резом новокаина, ручными ваннами и приемом внутрь пирамидона. Длительно болеющие нуждаются во временном трудоустройстве.

Совершенно очевидно, что из такого рода описаний нельзя сос-тавить представления об эффективности комплексного лечения, о значении отдельных его компонентов. Более определенно выска-зывается Bianchi: «Физиотерапия при лечении эпикондилита чаще бесполезна, иногда вредна...».

Гидрокортизонотерапия наружного эпикондилита плеча. Тех-ника инъекций гидрокортизона не отличается от вышеописанной техники новокаиновых блокад. Единственная дополнительная де-таль заключается в том, что до введения смеси раствора новокаина с гидрокортизоном следует обезболить нужную зону раствором ново-каина. Эта дополнительная деталь рекомендуется из соображений наименьшей болезненности последующей инъекции гидрокортизона. Так как пронация или супинация предплечья несколько меняют анатомические соотношения мягких тканей по отношению к надмы-щелку, нужно следить за тем, чтобы рука больного во время выпол-нения инъекции лежала на столе, касаясь его ульнарным краем пред-плечья, согнутой в локте под углом 90°, причем большой палец при этом направлен перпендикулярно кверху. Следует остерегаться от введения гидрокортизона в головку лучевой кости и в плече-луче-вой сустав. Для предотвращения такой возможности следует еще до прокола кожи точно определить ощупыванием головку лучевой кости и направить кончик инъекционной иглы немного проксималь-нее. Гидрокортизон следует всегда вводить вместе с раствором новокаина. После предварительной инъекции одного только раст-вора новокаина в шприц набирается 6—8 мл 0,5% раствора ново-каина и сюда же добавляется 25 мг (1 мл) хорошо взболтанной взвеси гидрокортизона. Инъекции (обычно не более 3) прово-дятся с интервалом в 2 дня. По вопросу о количестве инъекций, показанных на один курс лечения гидрокортизоном, единого мне-ния нет, так же как нет и мотивированного обоснования того или иного количества инъекций. Мы убедились в том, что если две— три инъекции гидрокортизона не приводят к ощутимому эффекту, то этого удастся достигнуть, доводя количество инъекций до 5 —7 и более.

Вслед за первой инъекцией гидрокортизона настоятельно реко-мендуется освободить больного от работы и до прекращения инъек-ций провести иммобилизацию руки.

Уже очень скоро после распространения гидрокортизонотера-пии эпикондилита плеча о ее эффективности стали высказываться в самых восторженных выражениях; создавалось впечатление, что нелегкая проблема лечения эпикондилита плеча решена вполне успешно. Так, например, А. Кендалл утверждал, что более 90% больных полностью излечиваются после первой же инъекции гидро-кортизона.

Bohler и Aichler.Grewe, Beckmann, Huth, Poretta, Jones, Wahl, Albou, Gualtieri отметили, что хороший непосредственный резуль-тат лечения эпикондилита плеча гидрокортизоном получен у 346 из 466 больных (78°о). Эти данные свидетельствовали, если и не об абсолютном спехе, то все же о весьма высокой эффективности инъекций гидрокортизона. Однако эти авторы, так же как и некото-рые отечественные (А. А. Коркус, Т. 3. Шапиро и др.), умалчивали об отдаленных результатах лечения, которые, как известно, очень часто и не в лучшею сторону отличаются от непосредственных. Правда, Grewe утверждал, что через 6 месяцев после инъекций гид-рокортизона результат оказывался гораздо лучшим, чем через 4 не-дели, но объяснения такому поразительно парадоксальному успеху не приводил.

Вслед за весьма положительными отзывами и об эффективности инъекций гидрокортизона начинают появляться и совсем другие. Grossberger отмечает, что из 8 больных эпикондилитом плеча, ле-чившихся инъекциями гидрокортизона, только 2 выздоровели, у 2 было незначительное улучшение, у 4 никакого улучшения не насту-пило. Jedrzejewski считает, что по своей эффективности гидрокорти-зон ничем не отличается от новокаина, a Salamon и N^akas назы-вают инъекции гидрокортизона самым неэффективным из всех из-вестных им методов лечения эпикондилита плеча.

И. С. Брейдо, проследивший в течение года 24 больных эпикон-дилитом плеча, лечившихся инъекциями гидрокортизона, отмечает, что 23 из них выздоровели. Н. С. Морозов и В. Г. Аникеев устано-вили стойкое выздоровление 61 из 69 больных эпикондилитом плеча, лечившихся этим методом, причем он оказался неэффективным толь-ко при заболевании большой давности. На основании 140 наблюде-ний И. Н. Смирнов считает этот метод эффективным в 85% случаев; результаты оказывались особенно хорошими при давности заболева-ния не более 2—3 недель, но таких больных было всего 24. О хороших результатах лечения наружного эпикондилита пле-ча инъекциями гидрокортизона сообщают М М Бронштейн и В. Г. Терентьева, К. В. Владимиров и Я-Н. Симуков, В М. Ждан и И. И. Берейшик, А. Т. Тройников, А. Н. Геллер, П Г. Швальб, Л. И. Таи-рова, А. Е. Кучеренко, Е. А. Екимова. Подавляющее большинство авторов, пишущих о лечении эпикондилита плеча инъекциями гид-

рокортизона, не касается вопроса о том, к какой работе и когда при-ступали их больные по окончании курса лечения, хотя этот вопрос имеет первостепенное значение и в зависимости от его решения находятся результаты лечения.

, Нами изучены результаты лечения эпикондилита плеча инъек-циями гидрокортизона у 468 больных (204 мужчины и 264 женщины), которые выполняли работу, связанную с большим напряжением рук. В зависимости от давности заболевания (до 3 месяцев и от 3 месяцев до 3 года) больные отнесены в I или II группу. При всей услов-ности такого деления на две группы, оно все же представляется же-лательным, Так как патологические изменения с течением времени становятся более выраженными, вероятность их обратимости умень-шается, а резистентность к гидрокортизону возрастает. Учитывать эффективность инъекций гидрокортизона независимо от давности за-болевания, как это делают многие авторы, нам представляется не-правильным.

В первой группе (342 больных) с давностью заболевания менее 3 месяцев 16 больных не отметили никакого улучшения после инъек-ций гидрокортизона. Некоторое улучшение (уменьшение болей в области надмыщелка плеча, сглаживание симптомов Томсена и Вел-ша, улучшение показателей динамометра) отмечено у 57 больных, но уже на протяжении трех месяцев после окончания лечения (через 4—6 недель после возвращения на постоянную работу) у них наступал рецидив болезни, и они были вынуждены снова приступить к лечению, прервав для этого постоянную работу. Таким образом, стойкий результат лечения установлен у 269 (78,8%) больных I груп-пы, которые продолжили работу в своей профессии, причем 224 из них работали без каких-либо ограничений, а 45 — в несколько об-легченных условиях.

Во II группе (126 больных) результаты лечения оказались неско-лько хуже — только 79 (62%) выздоровели полностью и остались на постоянной работе, у 47 больных (38%) инъекции гидрокортизона либо вовсе не дали эффекта, либо он оказался кратковременным, и более 3 месяцев после лечения они не могли работать в своей про-фессии.

Значительное количество тщательно проведенных наблюдений позволяет нам утверждать, что инъекции гидрокортизона дают ре-зультат лучший, чем другие консервативные методы лечения, но и этот метод далек от идеального и проблему лечения наружного эпи-кондилита плеча не решает. Следует отметить и то, что лечение инъекциями гидрокортизона оказывается эффективным в описанных пределах только при условии освобождения больного от работы на 8—12 дней и последующего перевода на облегченную работу по профбольничному листу на 4—6 и даже 8 недель (в зависимости от тяжести выполняемой больным постоянной работы). Выписка на постоянную работу сразу же после окончания лечения инъекция-ми гидрокортизона приводит к еще более скромным результатам —

рецидив эпикондилита в таких случаях наступает почти у половины больных.

После инъекций гидрокортизона больные отмечали резкое усиле-ние болей в области надмыщелка плеча, а нередко и далеко за преде-лами этой области. Такое обострение болей в некоторых случаях наступало вслед за инъекцией, но чаще всего возникало спустя полчаса-час. Иногда обострение болей достигало такой силы, что больные наотрез отказывались от повторных инъекций. У УЧО-гих больных боли после инъекции гидрокортизона длились от нескольких часов до суток. Очень важно отметить, что такого рода обострение болей наблюдалось почти всегда только после первой инъекции; вторая и последующие инъекции проходили несравненно менее болезненно. Предотвратить возникновение болей введением раствора новокаина большей концентрации практиче-ски не удается. Такие обострения нужно иметь в виду и назначать больным анальгин, люминал и т. п. Примерно у 10% больных после инъекции гидрокортизона повышается до 37—38° температура тела, изредка имеет место повышение температуры до 39°. Назавтра тем-пература, как правило, снижается до нормы. Иногда у больных отмечаются аллергические реакции в виде сыпи по всему телу и быстро проходящего зуда. В таких случаях димедрол и пирамидон с анальгином или промедол быстро приводили к ликвидации реакции. После инъекций гидрокортизона наблюдаются и более серьезные осложнения. В частности, описаны тяжелые флегмоны и абсцессы плеча, протекающие с септическими явлениями и не всегда ликви-дирующиеся после однократного разреза. Такие осложнения впер-вые описаны нами (М. А. Элькин, 1964). Впоследствии о них пи-сали уже не раз (М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева, И. Н. Смир-нов, М. А. Элькин и И. В. Шеремет). При этом нельзя не отметить, что такого рода осложнения почти не наблюдаются при всякого рода новокаиновых блокадах, выполняемых гораздо чаще, чем инъ-екции гидрокортизона. По-видимому, эти осложнения возникают не столько от погрешностей в асептике, сколько в результате резко-го понижения сопротивляемости тканей в очаге некробиоза, вызыва-емого гидрокортизоном. Это побудило нас ввести в практику обя-зательное применение антибиотиков (добавление к новокаину и гид-рокортизону 50 000 или 100000 ЕД пенициллина). После этого таких

осложнений мы не наблюдали.

Особое место в лечении наружного эпикондилита плеча занимают некоторые бескровные ортопедические манипуляции.

Исходя из того, что «теннисный локоть» возникает вследствие остеохондроза или спондилоартроза С5—С0, Р. Мэнь предлагает для лечения вытяжение шейного отдела позвоночника и очень высоко оценивает этот метод.

Mills считает эпикондилит плеча следствием изменений в плече-лучевом суставе, возникающих в результате травматизации и приво-дящих к образованию в нем спаек, затрудняющих нормальные двр-

жения. Для устранения этих спаек Mills предлагает производить резкое форсированное разгибание с одновременным энергичным вы-тяжением предплечья. Это предложение поддерживают Marl in, Ogil-vi и Trethowan. Описанные манипуляции проводились четыре меся-ца, после чего получался хороший результат. Авторы не пишут об от-ношении больных к такого рода манипуляциям и не уточняют, что означает в их понимании хороший результат.

Cyriax утверждает, что при наружном эпикондилите плеча вся па-тология развивается у места отхождения короткого лучевого разги-бателя кисти, и предлагает для лечения усиленную пронацию и супи-нацию предплечья сочетать с форсированным его разгибанием.

В Советском Союзе ортопедическое лечение эпикондилита плеча не получило распространения и, как нам кажется, оно не может пре-тендовать на роль патогенетической терапии, поскольку построено на неверных взглядах о сущности этого заболевания.


 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


 

Несовершенство консервативного лечения наружного эпиконди-лита плеча отмечалось со времени описания этого заболевания; отмечалось, что это лечение не только требует длительного времени, но далеко не всегда приводит к стойкому выздоровлению больного. В зависимости от того, каким представлялся им этиопатогенез, хирурги предлагали различные операции, рассматривая их как

«крайнее средство», допустимое только после безуспешного длитель-ного консервативного лечения.

Fischer рассматривал эпикондилит как своеобразный неврит кож-ных веточек лучевого нерва и в соответствии с этим предлагал иссе-кать в зоне наружного надмыщелка плеча овальный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой. Эта операция, как и следовало ожи-дать, оказалась безрезультатной и никем не повторялась.

Один из авторов термина «эпикондилит», Franke, предложил для полной ликвидации болей сдалбливать надмыщелок плеча. Эту опе-рацию дважды выполнил Goeldel и один раз Май, причем оба автора остались вполне довольными полученными результатами. Однако после сообщения Dubbs о значительном нарушении функции раз-гибателей предплечья эта операция никем больше не повторялась.

Выше отмечалось, что некоторые авторы склонны были рассматри-вать наружный эпикондилит плеча как бурсит надмыщелковой сумки либо бурсит плече-лучевого сочленения. Исходя из таких предпосы-лок, предлагалось производить раздавливание сумки, а в тех слу-чаях, когда она после раздавливания восстанавливалась или ока-зывалась неподатливой, иссекать ее (Osgood). О случаях иссечения слизистых сумок при наружном эпикондилите плеча сообщили И. А. Голяницкий, Carp, Schmidt и др. Эта операция не получила сколько-нибудь заметного распространения, что и не удивительно, поскольку надмыщелковые слизистые сумки встречаются чрезвы-

чайно редко, а бурсит этих сумок не имеет ничего общего с на-ружным эпикондилитом плеча.

В 1926 г, на ортопедическом конгрессе в Кельне Hohmann сооб-щил о предложенной им операции, которая была с успехом приме-нена для лечения 4 больных хроническим наружным эпикондили-том плеча, до этого длительно и безуспешно лечившихся различными консервативными методами. Впоследствии эта операция стала основ-ным методом хирургического лечения наружного эпикондилита пле-ча и, благодаря своей доступности, простоте и безопасности, получает все большее распространение. В 1930 г. Hohmann сообщил еще о 12 операциях по своему способу; у 11 больных с хроническим наруж-ным эпикондилитом плеча наступило стойкое выздоровление.

В сообщениях довоенного времени (Май, 1931; Boshamer, 1934) и особенно в послевоенные годы (Henkel, Bianchi, Spencer и Harndon, Thormer и Weber, Hainzl и др.) дается высокая оценка эффективности операции Hohmann даже в тех случаях, когда длительное консерва-тивное лечение оказалось безуспешным. Например, Glomm изучил отдаленные результаты операции Hohmann у 33 больных, занимав-шихся тяжелым физическим трудом (каменщики, сверловщики, стро-ительные рабочие). Трудоспособность после операции полностью восстановилась у 30, и только 3 вынуждены были сменить про-фессию. Glomm возражает против того, чтобы операция рассматри-валась как крайнее средство и применялась только после очень длительного консервативного лечения. Он считает, что результаты операции окажутся гораздо лучшими, если больной будет опери-рован возможно раньше.

Makowsky сообщает о том, что из 78 больных наружным эпикон-дилитом плеча, лечившихся в Тюбингенской университетской поли-клинике, 13 были оперированы после того, как консервативное лече-ние (гипсовый лонгетт на 14 дней, глубокая рентгенотерапия, ново-каиновые блокады) оказалось безуспешным, и они не могли про-должать работу монтера, швеи, продавца, зубного врача. Из 13 опе-рированных больных 11 вернулись на свою работу через 4—6 недель после операции, у 2 боли вскоре возобновились, и понадобилось длительное лечение, прежде чем они смогли работать.

Операция Hohmann описана самим автором очень скупо, и мы приводим описание этой операции более подробно, включив в нее ряд деталей, выработанных на основании собственного опыта. Больной лежит на спине. Рука, согнутая в локтевом суставе под прямым уг-лом и несколько отведенная, находится на подставке или на придви-нутом к операционному столу столике, касаясь его ульнарным краем предплечья и кисти. Первый палец на протяжении операции обра-щен кверху. После обработки операционного поля производится инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, в который добавляется 100 000 ЕД пенициллина, подкожной клетчатки и мышц в зоне наружного надмыщелка плеча и несколько дистальнее его. Дугообразный разрез длиной до 4 см обращен своей выпуклос-

image

тью кнаружи и, начинаясь несколько проксимальнее надмыщелка, окаймляет его и заканчивается дистальнее. Тщательный гемостаз. После разведения краев раны острыми крючками ощупыванием опре-деляется наружный надмыщелок, и несколько дистальнее его (на расстоянии 2—2,5 см) производится серпообразная насечка разги-бателей у места их перехода в мышцы (рис. 18). Иногда при этом немного надсекаются и сами мышцы. Для предотвращения вскрытия плече-лучевого сустава перед насечкой сухожилий находят головку лучевой кости и от нее отходят несколько кнутри. Проверка гемоста-за. Глубокие швы не накладываются. Кожа с клетчаткой зашивается несколькими швами, накладывается давящая повязка. Иммобилиза-ция руки до снятия швов. После снятия швов иммобилизация пре-кращается, и больному рекомендуют производить движения рукой в полном объеме, увеличивая

постепенно нагрузку.

Через 15—20 дней после операции больной выписы-вается на облегченную рабо-ту сроком на 4—6 недель и только после этого допускает-ся к постоянной работе. Объективным показателем эффективности хирургическо-го лечения служит заметное и все возрастающее повышение показателей динамометра, а

также сглаживание и полное исчезновение симптома Томсе-на. Несколько дольше сохра-

Рис. 18. Схема операции фасциомиотено-томии по Хоману.

няется симптом Велша, и поэтому более длительным должно быть пребывание на облегченной работе тех больных, которым по роду своей работы приходится выполнять форсированное и часто повто-ряющееся сгибание и разгибание в локтевом суставе. Следует отме-тить, что даже в случаях очень быстрого восстановления функции ру-ки и исчезновения ряда ведущих симптомов эпикондилита болезнен-ность надмыщелка при пальпации его остается надолго, и больные стараются оградить это место от возможной травматизации.

Существует несколько модификаций операции Hohmann. На-пример, Pirker, Hackel предложили производить фасциомиотомию подкожно из разреза-прокола. Michele и Kjueger, Poretta и Jonnes производят широкое и глубокое рассечение разгибателей, усматри-вая в этом залог большей радикальности. Из этих же соображений Spencer и Herndon, Stark и Kudr предложили сочетать фасциомиото-мию с субпериостальной отслойкой сухожилий у места их отхожде-ния от надмыщелка или отслойку надкостницы в этой зоне, a Garden считает нужным удлинять сухожилие короткого лучевого разгиба-теля. Boshamer предлагает иссечение круглой связки плече-лучево-

го сочленения вместе с хрящевой пластинкой головки лучевой кости, a Kaplan — денервацию наружного надмыщелка. Эти операции не нашли распространения.

Первая в Советском Союзе операция фасциомиотомии по Hohmann при^наружном эпикондилите плеча была сделана нами в 1956 г.

К-в А., 40 лет, стропаль и сортировщик деталей. Около 2 лет ощущает боли в области наружного надмыщелка правого плеча. Несколько месяцев тому назад боли усилились, не может захватывать детали специальными клещами и удер-живать их плотно зажатыми. На протяжении 6 месяцев лечился иммобилизацией, ионофорезом новокаина, новокаиновыми блокадами. Кратковременное улучше-ние сменяется возобновлением болей, которые беспокоят уже и при небольшом напряжении. Неоднократно переводится на облегченную работу, но не может справиться и с ней. Отмечается резко выраженная пальпаторная болезненность наружного надмыщелка правого плеча, показатели динамометра справа ниже на 18 кг, разгибание в правом локтевом суставе безболезненно только до 160°, а дальше осуществляется с болями Симптомы Томсена и Велша выражены отчетливо.

Операция фасциотеномиотомии сделана 10 декабря 1956 г. Швы сняты через

8 дней, а еще через 2 дня снят лонгетт, наложенный сразу после операции. Пальпация наружного надмыщелка болезненна, симптом Томсена не вызы-вается, симптом Велша выражен отчетливо. Показания динамометра на обеих руках одинаковы. Через 24 дня после операции выписан на облегченную ра-боту (освобожденный бригадир), а через 4 недели после этого — на постоянную работу. Наблюдение на протяжении дв>х лет показало, что из всех симптомов, наблюдавшихся до операции, осталась только болезненность наружного надмы-щелка, при энергичной пальпации. Постоянную работу продолжает без ограни-чений, жалоб не предъявляет.


 

В настоящее время мы располагаем 127 наблюдениями над боль-ными, оперированными по поводу наружного эпикондилита плеча. Среди них было 4 оперированных на обеих руках. У 93 (73,2%) больных наступило полное выздоровление, и они вернулись к по-стоянной работе, которую выполняют без каких-либо ограничений. У 18 больных (14,1%) наступило значительное улучшение, и они продолжали работать в своей профессии, но с некоторыми ограни-чениями (без большого напряжения — обработка меньших дета-лей, сборка малогабаритных изделий, м