Хирургия гнойных заболеваний легких (А. Бакулев) - 1961 год

 

  Главная       Учебники - Медицина      Хирургия гнойных заболеваний легких (А. Бакулев) - 1961 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Хирургия гнойных заболеваний легких (А. Бакулев) - 1961 год


 

 


 

ВВЕДЕНИЕ


 

Современный этап легочной хирургии знаменуется большими успе-хами как в теоретическом изучении проблемы, так и в разработке и освоении радикальных легочных операций. В нашей стране радикаль-ная легочная хирургия уже перестала быть достоянием только крупных клиник и нашла широкое применение в большом количестве лечеб-ных учреждений. Несмотря на то что вопросу хирургического лечения песпецифпческих нагноений легких посвящено большое количество работ как советских, так и зарубежных авторов, в частности ряд монографий (Л. И. Бакулев и А. В. Герасимова, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов,

II . М. Амосов, В. И. Стручков, Д. Ф. Скрипниченко и др.), его нельзя считать достаточно разрешенным. Не решен еще вопрос о патогенезе нагноительных заболеваний легких, недостаточно четко выяснены пока-зания и противопоказания к различным видам операций при различных формах нагноительных процессов.

Клиника имени С. II. Спасокукоцкого располагает большим опытом в лечении гнойных заболеваний легких. За последние 40 лет в клинике лечилось 985 больных по поводу неспецифических нагноений легких,

509 из них были оперированы.

Как известно, С. II . Спасокукоцкий является основоположником легочной хирургии в нашей стране. Под его руководством в клинике начата разработка вопросов патологии легочных нагноений, а также методов хирургического лечения этих заболеваний. Путь, пройденный клиникой от коллапсотерапии до современных радикальных операций па легких, — это длинный и трудный путь исканий, порой мучитель-ных разочарований и в то же время путь больших успехов.

Современная легочная хирургия в пашен стране далеко ушла вперед от тех первых попыток радикального лечения легочных заболеваний, кото-рые делались в клинике около 40 лет назад. Однако именно эти попытки, может быть, не всегда удачные, сыграли большую историческую роль в развитии отечественной хирургии, послужили базой для дальнейших исследований в этой области. Именно поэтому изложение опыта кли-ники имени С. И. Спасокукоцкого и в настоящее время представляет большой научный интерес и может принести большую практическую пользу врачам, работающим в области легочной хирургии.


 

 


 

 


 


 

Глава первая

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ


 

История развития хирургии нагноителышх процессов легких' может быть разделена па четыре крупных этана.

11 е р к мп эта п включает весь доантиссптический период. Он характеризуется эпизодическими и потому малоэффективными попыт-ками большого числа хирургов добиться излечения гнойников легких оперативным путем. Эти попытки были в большинстве случаев обре-чены па неудачу, они носили эмпирический характер и не опирались на научение патологии заболевания. Оперативная техника того времени была далеко ие совершенна.

В т о р о й э т а п включает период с 50-х годов XIX столетия и до конца этого столетия, т.е . с, момента внедрения антисептики. Он знаменуется значительным распространением операции при гнойных заболеваниях .четких, по объем этих операции ограничивался в основ-ном пневмотомией. Теоретическая база, так же как и оперативная тех-ника того времени были еще недостаточны для внедрения в практику более радикальных операций. Экспериментальное их изучение только начиналось.

Т р е т и й эта п охватывает период с конца прошлого и до 40-х годов текущего столетия. Он знаменуется широким развертыванием экспериментальных работ по изучению физиологии и патологии легких и по разработке техники радикальных операций на легких. Одновре-менно происходит внедрение этих операции в клинику со все возрастаю-щим успехом. В нашей стране легочные операции стали широко приме-няться в практике главным образом после Великой Октябрьской социа-листической революции.

Ч е т в е р т ы й э т а и — современный этап, начинающийся с 40-х годов текущего столетия. Он характеризуется развитием радикально!! хирургии как is Советском Союзе, так и за рубежом. Наряду с теоре-тическим научением проблемы все более широкие круги хирургов овла-девают техникой радикальных операций на легких. Непрерывно улуч-шаются и результаты этих операций.


 

8

Разумеется, деление па этапы истории развития легочной хирургии носит несколько условный характер, так как переход от одного этапа к другому не может быть с точностью установлен. Он происходит не сразу н обычно один период как бы наслаивается на другой.


 

Первый этап в развитии хирургического лечения неспецифических нагноений легких


 

Еще Гиппократ в своих «Афоризмах» и is сочинении «I>e morbis» ука-зывал, что воспаление легких, не разрешившееся в течение 15—22 дней, непременно должно закончиться нагноением и образованием абсцесса. Последний может вскрыться через дыхательные пути; если этого не слу-чится, Гиппократ советовал вывести гной наружу, вскрыв грудную клетку разрезом пли прожиганием, и в отверстие вставить оловянную трубочкучтобы оно не закрывалось в ближайшее время. Честь произ-водства первой пневмотомии приписывается Гиппократу.

В течение последующих лет, до XVI столетия, в литературе пет указаний на хирургическое лечение легочных нагноений, но мысль о том, что опорожнение гнойника легкого наружу может дать излечение, возникала у многих врачей. Шенк (Sehenk) в 1584 г. способствовал выведению через грудную стенку наружу абсцесса .никого, применяя пластырь п припарки. В 1664 г. Виллис (Willis) сообщил о вскрытии гнойного скопления в легком. В 1070 г. Блайни (Bligni) описал изле-чение «чахотки легких» сабельным проколом грудной стенки. Баглпвп (Baglivi) впервые произвел вскрытие распознанного абсцесса .четкого в 1696 г.

В последующие годы в литературе не было указаний на хирурги-ческое лечение легочных нагноений, и только в 1763 г. Бэрри (Barry) описал случаи вскрытия ножом каверны, при которых он достигал хоро-ших результатов. Шарп (Sharpe) в те же годы рекомендовал вскрывать каверну, и если гной при этом будет выделяться в изобилии, вставлять в разрез корпию. В 1753 г. Путо (Pouteau) вскрыл абсцесс легкого. Результатом этой операции было выздоровление больного.

После этих работ операции по поводу гнойных заболеваний легких производились чрезвычайно редко. Отсутствие методов обезболивания, методов асептического проведения операций, антисептических средств при хирургических вмешательствах на легких значительно осложняло течение п исход операции и поэтому в хирургии легочных нагноений еще долгое время царил застой.


 

Второй этап в развитии хирургического лечения неспецифических нагноений легких


 

Разработка учения об антисептике и практическое освоение ее озна-меновали собой крупный переворот во всех областях хирургии. С этого периода легочная хирургия начала развиваться более активно. Большое число хирургов как в России, так и за границей сообщали о произве-денных ими операциях пневмотомии. Количество этих операции посте-пенно увеличивалось, одновременно стали улучшаться результаты опе-раций. По п на этом этапе хирурги пока шли ощупью, пытаясь лишь


 

'.I

технически совершенствовать операцию пневмотомии. Общепринятой являлась операция без вскрытия свободной плевральной полости, поэтому при ыеспаявшейся плевре был разработан двухэтапный метод операции. В 1873 г. Мозлер (Mosler) и Гютер (Hiiter), пользуясь антисепти-ческим методом, успешно вскрыли бронхоэктатическую каверну в ниж-ней доле правого легкого у больного 59 лет. В 1884 г. Белл (Bull) доло-жил на Международном конгрессе хирургов в Копенгагене о 32 случаях нарывов легких, излеченных операцией. В 1887 г. Р. Парк (R. Park) собрал 84 наблюдения хирургического вмешателг>ства при омертвении

и бугорчатке легкого.

В это же время освоение этих операций шло и в России. Первая операция пневмотомии была произведена М. П. Коробкиным в 1883 г. И. Л. Казанли (1885) описал операцию по поводу абсцесса легкого, произведенную в Одессе Духновским в 1883 г. Операция была произ-ведена под хлороформным наркозом. На месте пробного прокола под- надкостично резецировано ребро на протяжении 5 см. При разрезе уплот-ненной плевры установлено, что оба листка ее сращены между собой. Хирург проник ножом в ткань легкого и вскрыл гнойник величиной с куриное яйцо; гной оказался тождественным с откашливаемой мокро-той. Полость абсцесса была промыта 2% раствором хлористого цинка и дренированаВольной провел в больнице 4дня, кашель у него пре-кратился, температура не повышалась. Он выписан из больницы в хоро-шем состоянии.

Ф. М. Опеиховский в 1888 г. описал операцию пневмотомии, выпол-ненную Кохом в 1886 г. в Дерите по поводу абсцесса легкого. Через 79 дней больной был выписан в хорошем состоянии. В 1889 г. Н. Г. Фрей- берг описал операцию, произведенную доктором К. К. Рейером 4 августа 1889 г. по поводу поверхностного очага гангрены легкого. Операцию предполагалось выполнить в два этапа, так как не было уверенности в сращении плевральных листков. Но на 5-й день после первой операции абсцесс прорвался. Отверстие было расширено термокаутером, вскрытая полость дренирована. Вначале эффект был блестящий, состояние больного улучшилось, значительно уменьшилось количество мокроты, но через 6 дней появились признаки сепсиса и 20 августа, через 10 дней после первой операции, больной скончался.

В 1892 г. О. Гагенторн описал произведенную им 1 апреля 1891 г. пневмотомию при легочном нарыве. Результатом операции было улуч-шение общего состояния. Остались явления хронического бронхита. В 1894 г. И. Воскресенский в статье «К лечению легочного гной-ника. Два случая пневмотомии» описал 2 истории болезни больных, которым по поводу абсцесса легкого была произведена пневмотомия. В том же году Р. Р. Вреден сообщил об излечении абсцесса легкого оперативным путем. Больному была произведена операция по поводу эмпиемы, после которой оставался узкий бронхиальный свищ; по-види-мому, эмпиема была следствием абсцесса легкого. Состояние больного после первой операции не улучшилось и 28 марта 1894 г. иод хлороформ-ным наркозом была произведена вторая операция: рассечен свищ, плев-ральные листки оказались спаянными, свищ шел в легкое. В легком была вскрыта и затампоипровапа полость величиной с грецкий орех.

Через 2 месяца больной выздоровел.


 

10

В. Я. Северин 28 мая 1894 г. произвел операцию вскрытия гной-ника в легком на 17-й день от начала заболевания. Результатом опера-ции было выздоровление. В 1894 г. М. Б. Фабрикант собрал в русской и зарубежной литературе данные о 36 пневмотомиях, произведенных по поводу абсцессов легких, в результате которых умерло 7 больных (19,4%). 20 больных были оперированы по поводу гангрены легких, из них умерло 10 человек (38,5%). В русской литературе М. Б Фабри-кант собрал 5 пневмотомии, случай автора был шестой. При этой операции им была вскрыта полость очень небольших размеров, основная же полость абсцесса вскрылась самостоятельно.

К концу XIX столетия легочная хирургия достигла значительных успехов. Это было констатировано в докладе Тюфье (Tuffier) в 1897 г. па XII Международном съезде врачей в Москве. Докладчик собрал

305 наблюдений за больными, оперированными по поводу нагное-ния легкого с 29 % летальных исходов. В это же время большое количе-ство сообщений о производстве пневмотомии при гнойниках легких продолжало поступать и от русских авторов (И. В. Кудинцев, 1895; Г. Г. Сокольский, 189(1; II. М. Волкович, 1897; Н. II. Алексеев, 1898; В. Зеренин, 1899; И. В. Яблочков, 1899; А. А. Бобров, 1899; Д. С. Померанцев, 1899, и др.) .

Неудовлетворительные результаты пневмотомии при некоторых фор-мах гнойных процессов легких направляли мысль хирургов на поиски новых путей оперативного лечения этих заболеваний. Естественно, появлялись предложения производить более радикальные операции в виде иссечения части доли легкого или всего легкого, там, где но харак-теру патологического процесса нельзя было рассчитывать на излечение путем простого вскрытия гнойника. В первое время это были лишь робкие попытки, носящие случайный характер. В течение долгого вре-мени хирурги, даже самые смелые из них, боялись этих операций, сложных как по своей технике, так и по количеству осложнений как во время производства операций, так и в послеоперационном периоде.

Первое, что разрешали себе хирурги, — это резецировать легкое при легочных грыжах, опухолях, прорастающих грудную стенку. К таким вмешательствам относится операция Роландуса 1 (Rolandus), кото-рый в 1492 i\ резецировал часть легкого, выпавшего в рапу. В после-дующие годы операция удаления доли — резекция легкого — произво-дилась в большинстве случаев по поводу опухолей грудной стенки, перешедших на легкое, и иногда по поводу туберкулезного его пора-жения [Кронлейп (Kronloin, 1884) ; Блок (Block, 1881); Лоусон (Lowson, 1893) и др.] .

Впервые удаление доли легкого по поводу бронхоэктазии произвел в 1891 г. Бионди (Bioridi). Он удалил нижнюю долю легкого у 26-лет- пего больного. Во время операции была вскрыта бронхоэктатичоская каверна, содержимое которой излилось в плевральную полость. В даль-нейшем больной погиб от сепсиса.

Вторая операция резекции участка легкого по поводу хроничес-кого нагноения была произведена русским хирургом проф. П. И. Дья-коновым 8 января 1898 г. Больному в 1895 г. по поводу эмпиемы правой


 

Киенекий Ф.Р., 1950 г.


 

И

плевральной полости была произведена резекция VI ребра, некрыта плевральная полость. Оставался бронхиальный свищ. 26 июня 1897 г. произведена резекция ребра и выскабливание свищевого хода- Свищ не зажил и продолжал беспокоить больного. 8 января 1898 г. проф. Л. И. Дьяконов произвел больному под хлороформным наркозом резек-цию V, VJ и VII ребер на протяжении 10 см. По ходу свища была вскрыта бронхоэктатическая полость, иссечен свищ и бронхоэктати- ческая каверна вместе с подлежащей легочной паренхимой. Рана была тампонирована, наложены швы. Больной умер через 10 дней после операции (Д. С. Померанцев).

В 1899 г. Ф. Краузе (Krause) произвел резекцию легкого по поводу бронхиального свища. Исходом операции было полное выздоровление. Описанный период в развитии легочной хирургии закончился к концу XIX столетия. К этому времени операции пневмотомии получили довольно широкое распространение при неспецифических легочных нагноениях в виде одиночных абсцессов, несколько реже они при-менялись при множественных абсцессах, в особенности при бронхоэк- тазиях. В отдельных случаях ее применяли при гангрене, причем авторы отмечали летальность не менее чем в 50%. Результаты пневмотомии были чрезвычайно различны но данным различных хирургов. Процент летальных исходов оставался высоким (до 40). К этому же времени, как указано выше, начали делаться первые робкие попытки операции резекции легкого. Вольные переносили эту операцию также тяжело

и смертность при ней была также высока.

Мысль хирургов шла по линии выяснения причин такой высокой смертности. Среди этих причин отмечались трудности установления диагноза и локализации гнойника без рентгенографии, недостаточное освоение техники общего и местного обезболивания и неумение бороться с шоком. Несомненно, имело значение и позднее направление больных к хирургу. Все эти вопросы не могли быть решены без тщательного изучения физиологии органов дыхания и патологической физиологии при нарушении функции этих органов. Поэтому новый этап развития легочной хирургии начался на грани XIX и XX столетий, с ряда экспериментальных работ, которые поставили дальнейшую разработку этих вопросов на твердую научную почву.


 

Третий этап в развитии хирургического лечения неспецифических нагноений легких


 

Третий этап в развитии легочной хирургии, как было указано выше, знаменуется теоретической разработкой вопросов легочной хирур-гии, дальнейшим распространением операции пневмотомии и постепен-ным овладением техникой радикальных легочных операций.

В 1902 г. на съезде немецких естествоиспытателей и врачей в Гамбурге известный немецкий хирург Гарре (Carre) сообщил о 400 пневмотомиях, собранных им в литературе, с 25 % смертности. К 1903 г. А. Б. Голицин собрал 40 случаев хирургического лечения легочных заболеваний, опубликованных в русской литературе. В последующие годы в отечественной литературе появился ряд работ, в которых под-робно рассматривались показания к хирургическому лечению легочных


 

12

нагноений, методика и техника проведения этих операции (А. А. Кисель, 1902; Г. (I). Цейдлер, 1904 ; Г. Е. Темкпна, 1905 ; В. И. Ворон- кон, 1905 ; И. К. Спижарный, 1905). В 1907 г. вышла диссертации Л. Л. Опокина «Пневмотомия и России». Ее можно считать луч-шим для того времени трудом по этому вопросу. Автор приводит на-блюдения, охватывающие 142 операции пневмотомии, произведенные в России. Он тщательно анализирует эти операции, анестезию при них, показания, методику и технику операции.

Пневмотомии посвящены также работы А. }\. Каплана (1912), А. Д. Пронина (1924), доклады и выступления па XVI съезде хирургов в 1924 г. (М. П. Кончаловский, II . И. Греков, Г. Ф. Потрагаевский, А. А. Опокин, В. А. Шаак), на XVII съезде хирургов (В. А. Оппель), работы М. Н. Тавровского (1930), Л. Н. Бурденко" (1930), В. В. Лаврова (1930), нгколы С. И. Спасокукоцкого (С. И. Спасокукоцкий, 1926, 1938; С. И. Спасокукоцкий и И. II. Михалевский, 1932; С. И. Спасо-кукоцкий и С. Г. Гайкуип, 1934; В. А. Жмур, 1935) и многие другие. В этот период каждый автор уже имел опыт производства пневмотомии, охватывающий большое число случаев. Одновременно разрабатывались и уточнялись показания к этой операции. Пневмотомия в общем арсе-нале хирургических методов в это время занимала основное место и продолжала при определенных показаниях сохранят!» самостоятельное значение, несмотря на теоретическую разработку и практическое освое-ние радикальных легочных операций.

Постепенно трудами крупнейших хирургов теоретически и прак-тически была подготовлена победа радикальных операций на легких. Теоретические основы для этой победы были заключены в крупных экспериментальных трудах, вышедших в конце XIX и начале XX сто-летия, к ним относятся работы Глюка (Clock, 1881), Шмидта (Schmidt, 1881), Блока (1881), Бионди (Biondi, 1882—1884).

Экспериментальными работами Глюка в 1881 г. была доказана допустимость всевозможных операций на легком. Он успешно удалил все легкое у кролика. Рана зажила на 10-й день. Кролик прожил после операции около 1 года. На ряде животных автор произвел пере-вязку корня легкого. У 2 животных при этом наступила молниеносная смерть, которую Глюк объяснил тем, что лигатура была наложена слишком быстро и слишком близко к сердцу. В ряде случаев он наблю-дал явления отека оставшегося легкого, который трактовал как резуль-тат рефлекторной коллатеральной гиперемии. Он уже тогда подчеркивал возможность паралича сердца вследствие прямого раздражения. Среди других моментов Глюк останавливался на вопросе выбора метода ане-стезии, образовании тромбов, вторичных кровотечениях, на плеврити- ческих выпотах на здоровой стороне, перикардитах. Интересовал его и вопрос о замещении пустоты па стороне операции; он рекомендовал резекцию III— V ребер для ее ликвидации и ортопедическое лечение нападений грудной клетки.

В 1907 г. на XXXVI конгрессе немецких хирургов Глюк в своем докладе сообщил, что его работа доказала возможность удаления части и всего легкого после лигировапия легочного корня и что в экспери-менте па животных эти операции обеспечивают оперированным дли-тельное благополучие.


 

I.",

Ф. Киевский и 1908 г. опубликовал монографию «К учению о резекции легких». В этой работе автор после подробного исторического обзора развития операции резекции легкого как в эксперименте, так и с лечебной целью сообщил о собранных им в литературе 48 случаях частичной резекции легкого. Из этих больных 15 умерли, у 3 после-операционное течение осложнилось свищом, а в одном случае исход был неизвестен. Из 48 больных 4 были оперированы по поводу брон- хоэктазии, из них 2 умерли; один больной был оперирован по поводу бронхиального свища и выздоровел. Автором было произведено 120 опытов на 119 животных. Из 120 операций в 51 случае была произ-ведена полная пневмоэктомия, в 58 — удалена одна доля, в 11 — произведено удаление двух долей. Легче всего животные переносили операцию удаления одной доли, несколько тяжелее — двух долей, наибольшее число случаев смерти отмечалось после удаления всего легкого.

На основании своих исследований Ф. Киевский считал, что «полное удаление одного правого или левого легкого хотя и может иметь благо-приятный исход, однако в большинстве случаев оно вызывает в другом легком изменения, ограничивающие газообмен и уменьшающие окисление крови». В то же время, по его мнению, «удаление небольшой части легкого не обусловливает резких изменений в организме, потеря легоч-ной ткани невелика, уменьшение малого круга кровообращения незна-чительно и, если после операции не развивается острая легочная эмфи-зема, то изменения в оставшемся легком не влияют на укорочение жизни животного».

Работа Ф. Киевского чрезвычайно интересна в том отношении, что, оперируя на животных, он теоретически обосновал операцию резекции легких, дал ряд указаний по технике производства операции, которые приобрели большое практическое значение. Удаление всего легкого или его доли он производил, либо накладывая па корень шел-ковую лигатуру, либо путем разделения корня на пряди и раздельной перевязки их, либо вырезая из доли клин, а затем обшивая рану лег-кого шелком или кетгутом, или прижигая ее поверхность пакелепом. Перевязку корня легкого, по его мнению, следовало производить очень тщательно, так как через бронхи при плохо завязанной лигатуре воздух может проникать в полость плевры.

В этой работе широко затронут вопрос о радикальной легочной хирургии и уже наметились некоторые особенности не только в технике производства ппевмоэктомии, билобэктомии и лобэктомии, но и в реакции организма на эти операции. Ф. Киевским, так же как и Глюком, отмечена особая тяжесть реакции организма на полное удаление одного легкого: отмечался большой процент летальных исходов, раз-вивалась гипертрофия правого желудочка сердца и увеличение остаю-щегося легкого, что заставляло опасаться развития прогрессирующей эмфиземы.

Итоги экспериментальных работ обстоятельно подведены в моно-графии Крэффорда (Crafford, 1988), где анализируется 375 экспери-ментальных операций пневмоэктомии на крупных животных. Автор придает большое значение соблюдению правил асептики при операциях на животных и правильному закрытию бронхиальной культи. При


 

14

анализе он не останавливается на рефлекторных нарушениях крово-обращения, которые могут вести к летальным исходам.

Несмотря на такую, казалось бы, тщательную экспериментальную разработку операции удаления доли легкого и резекции легкого, эти операции в первую четверть XX столетия применялись с целью лечения больных чрезвычайно редко. Все попытки хирургов перенести их от эксперимента в клинику были безуспешны, так как больные часто умирали вследствие самых разнообразных причин: либо от шока, сердечной слабости, отека легкого, пневмонии, септического состояния, либо вследствие вторичного кровотечения из культи при се некрозе или при соскальзывании лигатуры. Сравнительно благоприятный исход был у тех хирургов, которые избегали при операции вскрывать свобод-ную плевральную полость.

Эти операции, которые были названы авторами резекцией доли легкого или удалением доли легкого, можно скорее назвать выжига-нием пораженной доли легкого, но никак не резекцией в нашем совре-менном понимании. Стараться сделать операцию так, чтобы избежать открытого пневмоторакса, предварительно создав спайки в плевральной полости, чтобы туда не попали воздух, инфекция, — вот в каком направлении шла мысль хирурга. Практический опыт подтверждал, что исход лучше после операций, произведенных при запаянной плев-ральной полости.

С каждым годом все больше нарастала необходимость в радикаль-ных операциях при хронических нагноителышх процессах в легких, так как паллиативные операции не давали прочного положительного эффекта. Они лишь временно облегчали состояние больных и только изредка приводили к полному выздоровлению.

Причины неудач, которые определялись на основании выводов из экспериментальных работ и выявились при попытках выполнения ради-кальных операций на легких в клинике, сводились к опасности следу-ющего: 1) открытого пневмоторакса; 2) плевро-пульмонального шока;

3) инфекции; 4) кровотечения при обработке корня легкого.

В последующие годы мысль хирургов настойчиво работала над преодолением этих грозных осложнений. Как было указано выше, прежде всего хирурги пытались избежать вскрытия плевральной полости. Смертельным казался пневмоторакс, вызывавший, по мнению хирургов, плевро-пульмональный шок. В связи с этим Делаженьер (Delageniere, 1901) рекомендует во время операции медленно вскрывать плевральную полость для постепенного введения воздуха, Доллингер (Bollinger, 1902) предлагает накладывать пневмоторакс за 24 часа до операции. В 1904 г. Зауэрбрух (Sauerbruch) предложил во избежание опас-ности, связанной с пневмотораксом, применять при операции камеру с пониженным давлением. Брауэр (Вгаиег) для этой же цели ввел камеру с повышенным давлением. Позднее французской школой во главе с Дювалем (Duval) было доказано, что опасность одностороннего пневмоторакса преувеличена. Эти выводы отстаивал И. И. Греков на

XVI съезде российских хирургов в 1924 г.

Так постепенно хирургическая мысль подошла к современным взглядам на открытый пневмоторакс, и хирурги начали смелее опери-ровать в открытой грудной полости.


 

16

Надо полагать, что не менее грозным осложнением являлась инфек-ция свободной плевральной полости, которая вынуждала хирургов изолировать ноле операции путем образования спаек плевры, искус-ственно вызываемых различными способами. Эта опасность в значи-тельной степени была преодолена только и последние годы в связи с усовершенствованием техники радикальных операций и успешным применением антибиотиков с профилактической и лечебной целью. Несмотря на то что Ф. Киевским уже была разработана наиболее совер-шенная методика раздельной обработки элементов корня легкого, что предупреждало как образования бронхиальных свищей с неизбежным инфицированием плевральной полости, так и опасность кровотечения из крупных сосудов, понадобилось много .мет поисков и различных попыток хирургов, пока эта методика восторжествовала, обеспечив в настоящее время наилучшие исходы при радикальных операциях.

Огромное значение в успешном развитии легочной хирургии имела разработка современных методов обезболивания. В частности в нашей стране широкое применение получили методы обезболивания по Л. В. Вишневскому в сочетании с предложенной им ваго-симпатпческой блокадой. В полной мере эти мероприятия осуществлены уже на совре-менном этапе, но постепенная разработка их проходила в продолжение всего третьего периода развития легочной хирургии.

В 1912 г. 11. А. Герцен удалил всю нижнюю долю правого легкого. Культя доли была обработана по Тигелю (Tiegel, 1905). Послеопера-ционное течение осложнилось бронхиальным свищом, который был излечен прижиганием пакеленом. Об этой операции II. И. Греков сообщил в 1924 г. Больная в это время была жива, хорошо себя чувствовала.

До 1917 г. радикальные операции при хронических пагноительпых процессах в легких были единичны. Их можно было расценивать как казуистические, редкие случаи удачи. И только с 1917 г. эти операции начинают занимать определенное место в хирургии легочных нагноений, производятся по определенным показаниям.

В 1914 г. Лилиенталь (Lilienthal, 1922) удалил долю легкого по поводу нагноите л ьно го процесса. В 1917 г. Робинзон (Robinson) сообщил о 7 лобэктомиях. Методика его операций была двухэтаипой. В первый этап производилась резекция ребер и тампонада раны для образования сращений. Во второй этап вскрывалась париетальная плевра, выделялась доля, которая отсекалась после наложения зажима на ее корень. Видимые сосуды перевязывались отдельно, а ча всю культю накладывалась лигатура. Рана заживала вторичным натяже-нием. Несмотря на двухэтаппую методику операции, смертность, по данным автора, была большой — из 7 больных умерло 3.

В 1922 г. Лилиенталь опубликовал результаты 24 сделанных им операций удаления доли легкого с 54 % летальности. Такой большой процент летальности заставлял хирургов задумываться над методикой оперирования и совершенствовать технику хирургического вмеша-тельства.

В 192.'? г. Грэхем (Graham) предложил при нагиоительных процессах в легком и при бронхоэктазиях операцию выжигания доли легкого, производимую в несколько моментов.


 

Hi

Метод, предложенный Грэхемом, заключается в следующем. 15 пер-вый момент производят подпадкостничную резекцию 2—3 ребер на протяжении 10—12 см над пораженной долен легкого. Вскрывают плевральную полость, пространство между пристеночной плеврой и легкими тампонируют для образования сращений. Через 10 дней там-поны удаляют и термокаутером выжигают пораженный участок легкого. Грэхем считает, что выжигание это может быть произведено в несколько этапов, причем протяженность выжигания определяется распростра-ненностью процесса. Рана зажинает путем выполнения грануляциями. Автор опубликовал в 1925 г. данные о 20 подобных операциях с 20 % летальности. Судя по этим данным, можно было действительно думать, что многомоментное выжигание доли дает меньшую смертность, чем одномоментное ее удаление. Правда, в 30 % случаен послеоперационное течение осложнилось бронхиальным свищом и полное выздоровление пасту пило только и 20 % случаев.

В 1924 г. Зауэрбрух сообщил о двухмоментном удалении доли легкого. В первый момент после выделения всей удаленной доли из сращений он рекомендовал тампонировать полость плевры вокруг нее. Ко второй этап доля отжигалась термокаутером. Рана заживала грану-ляционным путем. Иногда автор производил операцию в один этан. Из оперированных им .'58 больных 4 умерли и 27 выздоровели. По сравнению с данными других авторов цифры Зауэрбруха исключительно благоприятны.

До 1922 г., кроме указанной выше операции, произведенной

  1. А. Герценом, русские хирурги не делали попыток производить операции полного удаления доли легкого. Высокая смертность, тяжелые осложнения, малый процент выздоровлений, а главное тяжелое состоя-ние больных, которые обращались за хирургической помощью, — псе это заставило воздерживаться от радикальных операций.

    В 1923 г. А. М. Григорьев произвел операцию у 2 больных, которую он назвал пнснмоэктомией. После резекции ребер ножом послойно иссекали париетальную плевру с межреберными мышцами и приле-жащую к пей ткань легкого. Кожу заворачивали в зияющую рапу. У одного больного полость зажила через полгода, у другого она не закрылась и через год, как считает автор, вследствие недостаточной резекции ребер.

    С 192.3 г. появляются работы С. И. Спасокукоцкого, посвященные вопросам лечения нагноений легких и плевры. Тщательно изучая легочные нагноения, он пришел к выводу о необходимости удаления пораженного участка легочной ткани при этих страданиях. Он скло-нился к тому мнению, что многоэтапные операции удаления доли дают меньше осложнений, чем одноэтапиое ее удаление. В 1924 г. С. И. Спа-сокукоцкий произвел многоэтапным путем удаление доли легкого маль-чику 16 лет по поводу абсцсдирующей бронхоэктазии нижней доли правого .четкого. До 1941 г. в его клинике было произведено всего

    16 лобэктомий при нагпоительных процессах в легких.

    В 1928 г. Лилненталь сообщил, что при хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями легких всеми видами операций, кроме лобэктомий (изучены были исходы 105 оперированных больных), летальность составляла 44,7%. Эти операции иногда временно улучшают


     

    - Д. П. r.ai.v.H'u. [>. С. Колесников;! 1 '

    состояние больных, но не ведут к выздоровлению. Автор еще раз под-черкивал необходимость операции удаления доли легкого только по специальным показаниям.

    Многоэтапная методика оперирования не давала того положитель-ного эффекта, которого можно было ожидать при полном удалении пораженного участка легкого, т. е. полном удалении очага инфекции из организма. Попятно стремление хирургов в то время к оперированию в свободной плевральной полости и к полному удалению поражен-ной доли.

    В 1929—1930 гг. появились работы Вруна (Brunn, 1929), Шенстона и Джейнса (Shenstonc, Janes, 1932), посвященные изложению новой техники удаления долей легкого у человека при помощи турникета, накладываемого на ножку доли.

    Операция удаления доли с турникетом освоена в Советском Союзе Б. Э. Линбергом, который предложил турникет новой конструкции и подробно описал технику этой операции. 23 сентября 1935 г. В. Э. Линберг демонстрировал на заседании Московского хирургического общества 2 больных, которым были произведены лобэктомии этим методом.

    10 февраля 1936 г. Н. Н. Бурденко произвел двухмоментную лобэктомию больному, страдавшему бропхоэктазией нижней доли пра-вого легкого.

    В 193С г. Сержспт (Sergent), выступая на XLV съезде Фран-цузского хирургического общества, указал, что при абсцессе легкого, как правило, не приходится прибегать к лобэктомии, а тем более к тотальной пневмоэктомии, если не упущено время для сегментарной резекции легкого п даже простой пневмотомии. Он считал, что хрони-ческие гнилостные бронхоэктазии являются показанием для удаления доли, но предварительно другие доли следует проверить на наличие в них бронхоэктазов путем липоидального заполнения бронхиального дерева контрастным веществом. Киндеберг и Моиод (Kindeberg, Monod) на этом же съезде указали, что главным показанием к лобэктомии явля-ется расширение бронхов, а Эдварде (Edwards) сообщил о 113 лобэкто- миях по поводу бронхоэктазии с 16 смертельными исходами. Автор указывал, что он оперирует всегда одномоментно, независимо от состоя-ния плевральной полости.

    В 1937 г. в журнале «Хирургия» была помещена статья

    11. «'). Линберга «Лобэктомня при броихоэктазиях». Автор, подробно остановившись на подготовке больных к операции и технике операции, рекомендовал предварительную френикотомито и наложение пневмоторакса.

    К 40-м годам XX века во многих как зарубежных, так и советских клиниках производились операции удаления доли легкого и многие хирурги располагали большим числом операций, позво-ляющим делать определенные выводы в смысле уточнения показаний к ним.

    Таким образом, к 40-м годам текущего столетия операция лобэкто-мии стала применяться большим числом хирургов. Успех этих операций определился постепенным преодолением указанных выше трудностей и усовершенствованием оперативной техники. Это же наметило нарастаю-щий успех новой, еще более радикальной операции — пневмоэктомии.


     

    18

    Мак-Ивен (Mac-Even, 1897) в 1895 г. удалил секвестрированное лег-кое у больного туберкулезом после перевязки корня легкого. Такую же операцию произвел Зауэрбрух в 1923 г.

    Попытки ряда хирургов произвести пневмоэктомию с применением турникета кончались неудачей (Кюммель, 1911; Лилиенталь, 1919 и 1920). Ниссен (Nissen) в 1931 г. сообщил об успешном удалении лег-кого по поводу бронхоэктазии в два этапа с применением турникета, Мезон (Mason) в 1935 г.— о 2 случаях пневмоэктомии при бронхоэкта-зии в два этапа. Роберте (Roberts) в том же году удалил легкое по поводу бронхоэктазии в один этап.

    В последующие годы работы хирургов были направлены на усовер-шенствование оперативной методики, в частности разрабатывался метод раздельной перевязки элементов корня легкого.


     

    Четвертый этап в развитии хирургического лечения неспецифических нагноений легкого


     

    Четвертый, современный этап в развитии легочной хирургии, кото-рый начался в 40-х годах XX столетия, знаменует собой бурный рост радикальной легочной хирургии как в Советском Союзе, так и за рубежом.

    Улучшение результатов и большое распространение этих операций можно увязать с дальнейшим усовершенствованием техники операций. Этому способствовало появление большого количества анатомических работ, уточнявших анатомию корня легкого и ножки доли. Точные зна-ния внутрилегочной анатомии навели хирургов на мысль об изолиро-ванной обработке элементов ножки доли. Успешное развитие радикаль-ных операций как лобэктомий, так и пневмоэктомии было обусловлено, помимо тщательного изучения анатомии легкого и введения в практику изолированной обработки элементов корня легкого, также совершен-ствованием методов обезболивания и широким применением антибиоти-ков, которые значительно уменьшили грозную опасность плеврального и медиастинального нагноения.

    А. В. Герасимова к 1951 г. собрала из иностранной литературы 1185 случаев пневмоэктомии, в том числе 395 по поводу нагноений. Летальность в этой группе больных составляла 22,2%, кроме того, в 10,4 % была отмечена летальность в отдаленные сроки.

    По окончании Великой Отечественной войны в СССР появилось боль-шое количество работ, посвященных радикальным операциям на легких. Эти операции начали широко производиться в клиниках А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, П. А. Куприянова, Б. Э. Линберга, В. В. Франкен- берга, Н. Н. Петрова и др.

    1 июня 1945 г. А. Н. Бакулев произвел первую в СССР пневмо-эктомию по поводу бронхоэктазии. В июне 1946 г. В. Н. Шамов выпол-нил пневмоэктомию с хорошим исходом. 21 августа 194G г. А. В. Гера-симова произвела пневмоэктомию по тому же поводу с хорошим исхо-дом. Подобные же операции по поводу нагноительных процессов в лег-ких с благоприятным исходом произвели П. А. Куприянов 31 января 1947 г. ив том же году — Ф. Г. Углов, Б. Э. Линберг и А. А. Виш-невский.


     

    219

    После этих первых операций быстро последовали многочисленные операции, проводившиеся как этими хирургами, так и большим числом хирургов других клиник и хирургических отделений и различных горо-дах Советского Союза.

    В 1940 г. с целью облегчения техники операции пневмоэктомии и расширения технической возможности ее в запущенных случаях Элли- зон (Allison) предложил вскрывать перикард. Независимо от него мето-дика вскрытия перикарда для перевязки сосудов при пневмоэктомии была разработана А. В. Герасимовой и успешно применялась в клинике имени С. И. Спасокукоцкого, руководимой А. Н. Бакулевым с 1946 г. Особенно большой толчок к изучению радикальных операций на легком дала проходившая в 1947 г. 1-я Всесоюзная конференция по

    грудной хирургии. Эта конференция явилась итогом большой творче-ской работы ряда советских анатомов и хирургов. Большое количе-ство докладов было посвящено хирургической анатомии легких, столь необходимой для улучшения техники оперативного вмешательства (М. Ф. Иваницкий, А. В. Герасимова, Б. В. Огнев, Г. А. Рихтер, В. К. Цвирко, В. II. Бодулин, Д. П. Федорович). В докладе А. В. Гера-симовой, посвященном лечению хронических нетуберкулезных нагноений легкого, был приведен материал клиники имени С. И. Спасокукоцкого. На основании тщательного изучения лечения нетуберкулезных нагно-ений А. В. Герасимова пришла к выводу, что при первичных и вторичных хронических нагноениях легкого идеальным методом лечения следует считать резекцию легкого.

    Состоявшаяся в 1949 г. 2-я Всесоюзная конференция по грудной хирургии подытожила работу хирургов в области грудной хирургии за прошедшие 2 года. Все больше стало производиться радикальных операций на легких, все более четко устанавливались показания к ним. Таким образом, технически и анатомически вопрос удаления доли легкого и целого легкого был уже разрешен. На очередь встал вопрос об анестезии. Большое количество докладов на этой конференции было посвящено обезболиванию-наркозу и местной анестезии при внутри-

    грудных операциях.

    Большую роль в развитии радикальной легочной хирургии в Совет-ском Союзе и в распространении уже полученного значительного опыта в этом разделе хирургии сыграла вышедшая в 1949 г. книга А. Н. Баку-лева и А. В. Герасимовой «Пневмоэктомии и лобэктомия». Эта книга, снабженная демонстративными рисунками, ясно указывающая анатомо- хирургические особенности операций удаления доли легкого и всего легкого, явилась наглядным пособием для хирургов периферии, заин-тересованных в освоении радикальных операций при хронических на- гноительных процессах легкого.

    В последующие годы появился ряд работ советских хирургов, посвященных вопросам радикальной легочной хирургии при нагно-ите л ып>тх процессах (Ф. Г. Углов, Б. К. Осипов, Б. Э. Линберг, А. Т. Лидский," Б. С. Франкенберг, Р. С. Свидлер и др.).

    К 3-й Всесоюзной конференции по грудной хирургии (декабрь 1951 г.) хирурги пришли вооруженные большим опытом радикальных операций на легких. Наиболее отрадным на этой конференции явилось то, что о результатах этих операций сообщали не только руководители круп­


     

    но

    нейших клиник Москвы и Ленинграда, много лет занимавшиеся легоч-ной хирургией, но и отдельные хирурги, которым в недавнем прошлом радикальная легочная хирургия была совершенно недоступна. Это могло быть осуществлено только в нашей стране, где опыт радикального опе-рирования не может оставаться уделом отдельных высококвалифици-рованных клиник, где он передается всем хирургам, интересующимся легочной хирургией. С этой точки зрения очень интересны доклады А. Л. Шалимова «Резекция легочных нагноений по материалам Орлов-ской областной больницы», II. М. Кокорина «Опыт большой внутри- грудной хирургии во Владимирской области». Н. М. Амосов в 1952 г. сообщил о 4радикальных операциях по поводу гнойных заболеваний легких (умерло 4 больных). Хороший результат операций и небольшой процент смертности говорит о том, что хирурги периферии владеют техникой радикального оперирования на легких.

    Успешное развитие радикальной легочной хирургии не исключило пневмотомию из арсенала эффективных оперативных методов. До послед-них дней как в СССР, так и за рубежом продолжают выходить работы, показывающие, что эти операции применяются довольно широко. Продол-жается обсуждение вопроса о показаниях к пневмотомии. Этой опера-ции посвящен ряд диссертаций и работ советских авторов (Ф. Ю. Розе, 1940; В. Л. Чуканов, 1942; В. С. Скляиик, 1946ВП. Селиванов, 1947; Л. С. Беккерман, 1947; II. А. Куприянов и Л. С. Беккерман, 1947 и 1948; А. В. Вельский, 1948; А. Г. Кисель, 1948; Н. Д. Архан-гельский, 1952, и др.). Но если раньше пневмотомию при нагнои- тельных процессах в легких иногда называли радикальной операцией, то в настоящее время но сравнению с операциями, при которых очаг нагноения полностью удаляется в пределах здоровых тканей, пневмо-томия считается операцией паллиативной. Несмотря на то что показания к пневмотомии суживаются, значение ее в легочной хирургии остается большим. Она дает возможность в ряде случаев маленьким, осторожным вмешательством излечить тяжелобольного, которому трудно перенести всякую радикальную операцию. Кроме того, надо иметь в виду, что, несмотря на систематическое совершенствование техники производства радикальных легочных операций при тяжелом поражении легкого и плевры, они не всегда могут быть выполнены. Эти мысли оправдывают довольно большое количество вышедших за последние годы работ, посвя-щенных пневмотомии.

    Что же касается радикальных операций на легких, то, как можно судить по данным литературы последних лет, первоначальное предпоч-тение операции пневмоэктомии при нагноениях легких сменяется более сдержанным отношением к ней. Соответственно увеличивается роль лобэктомии и сегментэктомии. Это находит свое объяснение в том, что по мере освоения методов хирургического лечения нагноений лег-кого показания к ним начинают ставить раньше и потому потребность в удалении всего легкого уменьшается. Кроме того, операция пневмоэк-томии при далеко зашедших процессах в легком до сих пор дает довольно высокий процент смертности и является операцией, приводящей до некоторой степени к инвалидности.

    Новые крупные успехи в борьбе с легочными нагноениями были продемонстрированы на XXVI съезде хирургов СССР (1955). Съезд


     

    21

    заслушал ряд докладов, свидетельствующих о дальнейшем распростра-нении радикальных легочных операций в клиниках и больницах страны и усовершенствовании техники этих операций. Б. Э. Линберг на 246 радикальных операций при нагноениях легких отметил 10 % леталь-ности. Наряду с этим доклады и выступления на съезде показали, что теоретические исследования советских хирургов не ограничиваются только усовершенствованием техники. Поставлены на очередь и решаются вопросы изучения всей патологии заболевания, компенсации функций после операций (П. К. Анохин, Д. Ф. Скрипниченко и др.) , причин осложнений после радикальных операций (С. А. Колесников); разра-батываются вопросы предоперационной подготовки и послеоперацион-ного лечения (проф. М. С. Григорьев и доцент И. А. Трухалев), а также показания к хирургическому лечению легочных нагноений (В. А. Сар- дыко и Г. Э. Хаспеков).

    В последние годы появилось значительное количество монографий, широко освещающих вопросы хирургического лечения нагноительных заболеваний легких (П. А. Куприянов, Н. М. Амосов, В. И. Струч-ков). Улучшается оперативная техника, совершенствуется обезболива-ние. Все это ведет к значительному снижению послеоперационной летальности. Так, В. И. Стручков сообщает, что на 2G7 больных с хрони-ческими легочными нагноениями, которым были произведены радикаль-ные операции, за период с 1952 по 1957 г. умерло 9 больных, т.е. 3,4%.


     

     


     

     


     

    Глава вторая

    ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ С. И. СПАСОКУКОЦКОГО В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ


     

    С. И. Спасокукоцкий и его ученики много лет посвятили изучению методов хирургического лечения гнойных заболеваний легких и плевры. С 20-х годов текущего столетия С. И. Спасокукоцкий начал изучать и практически осваивать этот раздел хирургии. Несмотря на то что оте-чественными хирургами к этому времени был накоплен уже достаточный опыт и освоена операция пневмотомии и операции экономной резекции части доли или удаления целой доли показали в ряде случаев свою эффективность, все же результаты хирургического лечения нагноений легких нельзя было считать хорошими. Результаты пневмотомии в общем не радовали хирургов. В 1926 г. С. И. Спасокукоцкий писал по этому поводу: «Вскрытие и дренаж легкого — далеко не идеальная операция». В другом месте (1927) он указывал: «Пневмотомия сопряжена с опас-ностью смертельного кровотечения и даже невыполнима, когда очаг нагноения расположен вблизи средостения... Высокая смертность в связи с грозной опасностью пиопневмоторакса, кровотечения, длительно сохраняющиеся бронхиальные свищи — вот те обстоятельства, которые внушают недоверие к активному хирургическому вмешательству.

    В течение первого периода хирургического лечения плевро-легоч- ных нагноений в клинике С. И. Спасокукоцкого, в связи с неудовлет-воренностью результатами пневмотомии, пытались найти иное решение проблемы, идя по пути использования еще более осторожных операций. Эти попытки С. И. Спасокукоцкий обосновывал следующими соображе-ниями: «У всех больных обнаруживается большее или меньшее западе- ние больной половины грудной клетки, следовательно, и лечение дол-жно идти через дальнейшее спадение грудной клетки». Отсюда возникло его предложение использовать методы коллапсотерапии. В то же время С. И. Спасокукоцкий не отказывался полностью от пневмотомии. Он сохранял ее для случаев крупных, одиночных периферических абсцес-сов, где она давала наилучший эффект.

    Больным но поводу нагноительных процессов в легочной ткани производились операции — фреиикотомия, торакопластика, — накла-


     

    23

    дывался пневмоторакс. Наблюдения постепенно накапливались, и в 1927 г. в печати появилась работа С И . Спасокукоцкого и И. И. Миха- левского «Консервативная хирургия в терапии гнойных легочных забо-леваний», в которой авторы пришли к выводу, что пневмотомия пока-зана только в случаях солитарных гнойников. При множественных же гнойниках они считали, что целесообразнее производить консервативные хирургические операции — пневмоторакс, френикотомию, торако-пластику .

    К 1930 г. клиника приобрела большой опыт в лечении нагноений легкого и располагала 43 наблюдениями, результаты которых были опубликованы в виде статьи С И . Спасокукоцким и И. И. Михалевским в 1932 г. Пневмотомия была сделана 21 больному, из них умерло 8. Консервативными методами было лечено 22 больных, причем умерло 0. В этой первой серии наблюдений клиника подвела итог консерва-тивным методам хирургического лечения легочных нагноений. Авторы пришли к заключению, что надежды, возлагавшиеся на методы консер­

    вативной хирургии, не оправдались, хотя полностью от этих методов отказываться не следует.

    Вторая серия наблюдений клиники занимает период с августа 1930 г. по август 1932 г. и касается 99 больных с абсцессами легких. Пневмо-томия была произведена в 31 случае, умерло 5 оперированных боль-ных. Наблюдая больных этой серии, авторы (С. И. Спасокукоцкий и С. Г. Гайкуни) вновь пришли к выводу, что пневмотомия заслуживает большего внимания, чем все виды коллапсотерапии.

    Третья серия наблюдений (В. А. Жмур) касается 74 больных с абсцессами легкого, 4 больных — с бронхоэктазиями и 34 — с нагное-ниями легкого, осложнившимися плевритом. Эти больные наблюдались в клинике в течение КЗ месяцев — с сентября 1932 г. по декабрь 1933 г. Из них 34 больным была сделана пневмотомия. И в этой серии вновь была подтверждена мысль о преимуществе операции пневмотомии при лечении нагноений легкого.

    Следующая, четвертая серия наблюдений клиники (Д. Л. Цирлина) касалась 58 больных (январь—декабрь 1934 г.). Из этих больных было оперировано 30 человек. Пневмотомия произведена 22 больным, выжи-гание пораженной доли легкого — одному больному. При анализе этой серии наблюдений у автора сложилось впечатление, что методом выбора при хирургическом лечении нагноений легкого является пневмотомия.

    В 1935 г. С. И. Спасокукоцкий, выступая на XXIII Всесоюзном съезде хирургов, указал на пневмотомию как на основной метод вме-шательства при легочных нагноениях. Но наряду с этим он отмечал неэффективиость пневмотомии при ряде нагноений легких и считал более показанной для них лобэктомию.

    С 1935 по 1944 г. в факультетской хирургической клинике II Мос-ковского медицинского института, руководимой С И . Спасокукоцким, по поводу хронического нагноения легкого было сделано 115 пневмо-томии 100 больным. По годам оперированные больные распределялись следующим образом: в 1935 г. —1 9 больных, в 193G г. —15 , в 1937 г.— 12, в 1938 г. - И, в 1939 г. — 14, в 1940 г.—24 , в 1941 г. — 8 , в

    1943 г. — 2, в 1944 г. — 1 больной.


     

    24

    Из оперированных больных женщин было 18, мужчин — 88 . По поводу одиночных абсцессов легкого было оперировано 25 больных, гангрены легкого — 7, множественных абсцессов без бронхоэктазов — 03 , множественных абсцессов с бронхоэктазами — 11 больных. Правое легкое было поражено у 65 больных, левое — у 41 . Все операции про-изводились под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Одно-моментно пневмотомия была выполнена 80 больным, в два этапа — 20. Пневмотомия делалась повторно 9 больным.

    Из 106 оперированных больных умерло 35 (33%). Столь большое число смертельных исходов заставляет нас несколько подробнее оста-новиться на их анализе и, поскольку это возможно в настоящее время, попытаться объяснить причину смерти 35 больных.

    При изучении наблюдений тех лет мы убедились, что исход опера-ций в ряде случаев был тесно связан с формой заболевания. Из 25 больных, оперированных по поводу одиночных абсцессов легкого, после операции умер только один. Смерть эта, наступившая на операционном столе от остановки сердца, по-видимому, явилась результатом деге-неративных изменений сердца, обнаруженных затем на секции. Из

    11 оперированных больных, у которых было хроническое нагноение лег-кого с бронхоэктазами, умерло 7. Из них 4 погибли в первые сутки после операции — один от отека легких, 2 от эмболии и один вслед-ствие тяжелой интоксикации. Один больной умер от эмболии на 7-е сутки после операции, 2 больных умерли в течение первых месяцев при явлениях нарастающей интоксикации. Следует отметить, что диагноз бронхоэктазии чаще ставился на секции, так как бронхография перед операциями в большинстве случаев не делалась, а рентгенологически броихоэктазы часто не выявлялись. Из 63 оперированных больных с мно-жественными абсцессами легкого без бронхоэктазов умерло 24. Из них

    6 умерли в первые часы после операции; на секции у 3 была обнару-жена воздушная эмболия, у 2 — отек легких, у одного — тяжелые изменения всех органов в связи с интоксикацией. Остальные больные умерли в сроки от 1 до 3 месяцев. Из 7 оперированных по поводу ган-грены легкого умерли 4 (в сроки от 1 до 13 дней). На секции у всех больных оказалось тяжелое гангренозное расплавление легочной ткани с резко выраженной общей интоксикацией и дегенерацией внутренних органов.

    Изучение протоколов патологоанатомических вскрытий больных, погибших в течение первых суток и в первые дни после операции при различных формах заболевания, говорит о такой форме заболевания и тяжести поражения легкого, при которой операция пневмотомии не могла быть эффективной. Поражение чаще оказывалось множественным, резко был выражен ппевмосклероз, а во время операции в большинстве случаев вскрывалась только одна, и к тому же иногда не самая боль-шая полость.

    Малая эффективность операции пневмотомии при хронических на- гноительных процессах легкого, в особенности при наличии множествен-ных абсцессов, привела к необходимости производить более радикаль-ные операции — выжигание и удаление пораженной доли легкого.

    В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий произвел операцию удаления ниж-ней доли правого легкого по поводу хронического нагноения легкого с


     

    26

    бронхоэктазами 16-летнему мальчику. Операция складывалась из трех этапов: 1) 3/1II 1924 г. была произведена правосторонняя френикото- мия; состояние мальчика в первые дни несколько улучшилось, но затем наступило ухудшение, увеличилось количество мокроты; 2) 24/III 1924 г. произведена резекция IX ребра и торакотомия; обнаружено поражение нижней доли правого легкого; 3) 18/IV под общим обезболиванием удалена пижняя доля правого легкого. В 6 часов вечера 18 апреля боль-ной скончался при явлениях сердечной слабости.

    С 1927 но 1945 г. в факультетской хирургической клинике имени С И . Спасокукоцкого удаление доли по поводу нагноений легкого было произведено 16 больным. По годам эти операции распределялись сле-дующим образом: в 1927 г. — 1, в 1934 г. — 1 , в 1937 г. —2 , в 1938 г.—

    3, в 1939 г. - 4, в 1940 г. — 3 , в 1941 г. — 2.

    Мужчин было 13, женщин — 3. Шесть больных страдали хрони-ческими множественными абсцессами с бронхоэктазами, 6 — с множест-венными абсцессами без бронхоэктазов, 4 — с актиномикозом легкого. Удаление нижней правой доли произведено 10 больным, верхней правой доли — одному, нижней левой доли — 5 больным. У 10 боль-ных операция удаления доли легкого была произведена одномоментно, у 3 был сделан только первый этап операции, 3 больным производилось

    многоэтапное выжигание пораженной доли легкого.

    В 1927 г. операция эта была произведена под эфирным наркозом, в последующие годы применялась местная анестезия (паравертебраль- ная и инфильтрационная) 0,5 % раствором новокаина. Дважды местная анестезия комбинировалась с внутривенным введением эвипана.

    В первые годы операции делали по типу Грэхема — производили выжигания, иногда многократные, пораженного участка легкого. По этому методу оперированы больные в 1927 и 1934 гг. Остальным 14 боль-ным доля легкого удалялась либо путем наложения зажима С. И. Спасо-кукоцкого на ножку доли с последующим прошиванием культи кет- гутовым швом (8 больных), либо путем наложения на нее циркуляр-ной лигатуры (6 больных). В этой первой серии радикальных операций на легких из 16 оперированных больных с улучшением было выписано

    4, из них 2 полностью выздоровели. В 1-е сутки умерло 4 больных: 2 от кровотечения, один от отека легкого и один при явлениях резко выраженной интоксикации. В сроки до 1 месяца умерло 5 больных:

    2 от пневмонии второго легкого, 3 при явлениях интоксикации. В на-чале 2-го месяца 2 больных умерли при явлениях интоксикации (ихо- розный плеврит, гангрена культи), одна больная хорошо поправлялась, но умерла через 3 месяца от пневмонии второго легкого.

    Из 4 больных, которые были выписаны из клиники со значитель-ным улучшением состояния, 2 были оперированы в 1939 г., один — в 1940 г. и одна — в 1941 г. Приведем историю болезни последней больной.

    Больная С. страдала хроническими множественными абсцессами нижней доли левого легкого с бронхоэктазами. Предварительно ей был наложен левосторонний пневмоторакс и произведен френикоэкзероз.

    Операция 3III 1941 г. (В. И. Казанский и С. И. Спасокукоцкий). Пара- всртебральная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрезом в шестом межреберном промежутке от средней подмышечной до паравертебралыюй линии были рассечены кожа и подкожная клетчатка, широкая мышца спины и межреберные мышцы. Над-сечены у реберного угла V и VI ребра. Вскрыта плевральная полость. Верхняя


     

    26

    доля имела только несколько одиночных спаек, нижняя была плотно спаяна с верх-ней и диафрагмой. Произведена анестезия ворот легкого 2% раствором новокаина. Спайки разделены тупо. Кровотечение было умеренным. Верхняя доля и средостение тщательно отгорожены от места операции большими тампонами. Ножка нижней доли была пережата зажимом С. И. Спасокукоцкого и после тщательного отграни-чения от общей плевральной полости нижняя доля отсечена. Бронхи и крупные сосуды изолированно перевязаны шелковыми лигатурами, затем культя до снятия зажима обшита непрерывным шелковым швом, дважды обвивающим ее. Зажим снят. Рана тщательно осушена от крови, тампоны из плевральной полости удалены. Через небольшой дополнительный межреберный разрез в нижний отдел плевральной полости был введен вентильный дренаж, конец которого подведен к культе легкого. Рана грудной стенки послойно наглухо зашита.

    Больная перенесла операцию хорошо. Тотчас после операции на операционном столе ей была произведена трансфузия крови (400 мл). В дальнейшем состояние больной значительно улучшилось и 22/VI она была выписана из больницы в удовле-творительном состоянии.


     

    Пр и анализ е клинического и патологоанатомического материал а тех лет, касающегос я ка к паллиативных , так и радикальны х операций , становится ясно , что больша я смертность пр и этих операция х объясня -ется главным образом тем, что больные поступал и в хирургическу ю клиник у в тяжело м состоянии со значительной степенью интоксикации , ослаблением сердечной деятельности. Кроме того, в те годы еще недо-статочно была разработана техника местной анестезии, а эфирный нар -коз , проводившийся обычным способом, без обеспечения отсасывания гнойного содержимого бронхов и доставки кислорода , несомненно, ухуд-ша л состояние этих больных . Не было такж е достаточного опыта в борьбе с шоком в послеоперационном периоде. Требовалось глубокое теоре-тическое изучение этого вопроса и практическое освоение новых опера -тивных приемов , предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за больными .

    Велика я Отечественная война на некоторый период задержал а раз -витие легочной хирургии . Коллекти в клиник и имени С . И . Спасоку-коцкого вновь приступил к разработке ряда актуальнейши х вопросов легочной хирурги и лиш ь по окончании войны, с 1945 г. Пр и дальней -шем изложении мы в основном подводим итоги работы последних 15 лет клиник и имени С. И. Спасокукоцкого , посвященных освоению разно -образных легочных операци й пр и нагноительных процессах в легком .


     

     


     


     

    Глава третья

    АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


     

    Грудная клетка, освобожденная от мышц плечевого пояса, пред-ставляется в виде усеченного конуса с основанием книзу. Основой этого конуса является костный скелет грудной клетки, состоящий из позво-ночника и грудины, которые соединены между собой ребрами. Верхняя аппертура грудной клетки образуется I грудным позвонком, парой I ребер и верхним краем рукоятки грудины. Нижняя аппертура грудной клетки образуется телом XII грудного позвонка, нижним краем XII ребер, концами XI ребер, реберной дугой и мечевидным отростком грудины. Верхняя аппертура закрыта куполом легких, выходящих частично в шейное пространство, нижняя — диафрагмой.

    Скелет грудной клетки покрыт несколькими слоями мышц, которые вместе с мышцами плечевого пояса придают грудной клетке слегка кони-ческую форму, но уже с основанием вверху и несколько суживающуюся книзу.

    Для хирургических целей, связанных со вскрытием грудной поло-сти в различных частях, для производства операций на легких и плевре важно правильно ориентироваться во всех анатомических образованиях. Различные способы вскрытия грудной полости должны не только обес-печить наилучший доступ для производства операции, но и быть по возможности наименее травматичными, т.е . повреждать наименьшее количество мышц, фасций, сосудов и нервов грудной стенки. Помимо этого, хирург должен предусмотреть условия для наилучшего зажив-ления тканей и возможность использования кожных или мышечных лоскутов для последующей пластики. Поэтому он должен точно знать пути проникновения в мышцы кровеносных сосудов и нервов и сохра-нить эти части мышцы неповрежденными.

    Костный скелет грудной клетки образуется грудным отделом по-звоночника, грудиной и 12 парами ребер (рис. 1). Расположение ребер, а также особый характер их соединения с позвонками и грудиной дает возможность менять объем грудной полости при дыхательных движе-ниях .


     

    28

    Грудина состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 грудных позвон-ковсвязанных в одно целое системой соединений и связок. На боковых поверхностях тел грудных позвонков, от II до IX, располагаются по две суставных фасетки (сустав между телом позвонка и головкой ребра), X, XI , XII позвонки имеют по одной фасетке.


     

    image


     

    Рис. 1. Грудная клетка спереди (по В. П. Воробьеву).


     

    В каждом ребре различают тело, грудинный, или передний, и по-звоночный, или задний, край. Задний конец имеет головку с суставной площадкой, которой ребро соединяется с суставными фасетками тел позвонков. Между бугорком и головкой располагается шейка ребра. Задний конец и тело ребра образуют тупой угол. Ребро имеет выпуклую наружную и вогнутую внутреннюю поверхность и два края — верхний и нижний. С внутренней стороны ребра, у нижнего края, располагается реберный желобок, наиболее выраженный с III по X ребро. В задней части этих желобков располагаются межреберные сосуды и нерв. Каждое ребро сочленяется с соответствующими позвонками, образуя ограниченно подвижное сочленение. Спереди 7 пар верхних ребер соединяются с грудиной при помощи хрящей, обеспечивающих некоторую подвижность


     

    29

    ребер. Хрящи VIII—X ребер соединяются между собой и с хрящами VII ребер. Передние концы последних 2 ребер (XI и XII) остаются свободными. Ребра, направляясь кпереди, опускаются книзу, так что передние их концы расположены значительно ниже задних. Межре-берные промежутки неодинаковой ширины, сзади они несколько уже. В результате воспалительного процесса в легких, приводящего к скле-розу легочной ткани, а также после удаления легкого или его доли уменьшается одна или обе половины грудной клетки за счет сближения ребер и сужения межреберных промежутков.

    Самым поверхностным слоем грудной клетки являются кожа и подкожная клетчатка. Кожа в различных отделах грудной клетки имеет неодинаковую толщину, наиболее тонка она у грудины и в подмышеч-ной области, наибольшей толщины достигает в области спины, у лопа-ток, она обладает различной подвижностью, причем кожа наиболее подвижна в боковых отделах грудной клетки, наименее — спереди и сзади по средней линии. Подкожножировая клетчатка неодинаково выражена в различных отделах грудной стенки. Развитие ее зависит от пола, возраста и упитанности человека. У женщин она, как правило, более развита, чем у мужчин, у детей более рыхлая.

    Поверхностная фасция грудной стенки представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая наиболее выражена на спине и у лопаток. Она отчетливо видна при заднебоковом доступе к органам грудной клетки и ее почти не удается видеть при переднебоковом подходе.

    При рассечении кожи во время операций в грудной полости изби-раются по возможности наименее травмирующие разрезы с учетом и косметических соображений. Так, у женщин передние разрезы предпо-чтительнее делать, огибая молочную железу.


     

    Мышцы грудной клетки


     

    Грудная стенка покрыта несколькими слоями мышц, выполняющих функцию дыхания, а также участвующих в движении верхних конеч-ностей. Наиболее мощные мышечные пласты расположены на передней и задней поверхностях грудной стенки.

    Спереди (рис. 2) наиболее поверхностно расположена большая грудная мышца (m. peetoralis major), по форме напоминающая тре-угольник, волокна которого веерообразно расходятся от места прикреп-ления к плечевой кости по направлению к грудине, ключице и верхнему отделу живота. В соответствии с этим мышца имеет три части: ключич-ную, грудино-реберную и брюшную. Вследствие веерообразного располо-жения волокон мышца неодинаково повреждается при разрезах на раз-ном уровне грудной клетки. Так, при разрезах в верхней части груд-ной клетки, где волокна мышцы идут почти параллельно ребрам, возможно тупое расслоение мышцы по ходу ребра; в нижней же части, при раз-резах по ходу ребер, волокна мышцы должны пересекаться.

    Большая грудная мышца иннервируется передним грудным нервом, выходящим из плечевого сплетения. Нерв вступает в мышцу под ключи-цей, в углу между ключицей и I ребром. Основная артерия, питающая мышцу (a. thoracoacromialis), также проникает в нее сверху, проходя


     

    30

    между ключицей и I ребром. Таким образом, в верхнем отделе мышцы имеется как бы ее сосудисто-нервная ножка, обеспечивающая питание и иннервацию мышцы. Эти анатомические соотношения необходимо учитывать, используя большую грудную мышцу для пластических целей, в частности при пластике бронхиальных свищей.

    Малая грудная мышца (m. pecloralis minor) расположена позади большой грудной и отделяется от нее глубокой фасцией груди. Она


     

    image

    Рис. 2. Мышцы груди спереди (по В. П. Воробьеву).

    1—fascia pecloralis superfacialis ; 2 — m. pectoralis major; 3—rn. serratus anterior; — m. latissimus dorsi.


     

    имеет форму треугольника, основание которого прилежит ко II— V ребрам, а вершина — к клювовидному отростку лопатки. Эта мышца в нижней своей части попадает в разрез при переднебоковом подходе. Боковую поверхность грудной клетки занимает передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), которая начинается от наружной поверх-ности тел 8 верхних ребер и прикрепляется к позвоночному краю лопатки; мышца эта при переднебоковом подходе чаще расслаивается, реже пересекается. Подключичная мышца (m. subclavius), расположен-ная между I ребром и ключицей, как правило, при подходе к органам грудной полости не повреждается. Мышцы задней поверхности грудной

    клетки делятся на поверхностные и глубокие.

    Наиболее поверхностно (рис. 3) расположена трапециевидная мышца (m. trapezius). Она имеет форму треугольника, основание кото-рого расположено в области остистых отростков шейных и грудных позвонков, а вершина — у верхнего угла лопатки. При заднебоковом подходе к органам грудной клетки мышца повреждается на значитель-ном протяжении. Иннервируется трапециевидная мышца п. accessorius,


     

    31

    который разветвляется на глубокой, обращенной к грудной клетке, поверхности мышцы и входит в мышцу в верхнем ее отделе.

    Широкая мышца снины (m. latissimus dorsi) начинается от 3 пос-ледних ребер, остистых отростков нижних грудных и всех поясничных


     

    image


     

    Рис. 3. Поверхностные мышцы спины. Пер-вый и второй слои (по В. П. Воробьеву).

    1—m. trapezius; 2—т. latissimus dorsi; 3—т . rhomboideus major; 4—rhomboideus minor; 5—т . levator scapulae.


     

    позвонков, а также от crista iliaca и прикрепляется к гребешку мало-го бугорка плечевой кости. Эта мышца иннервируется п. subscapu- laris из плечевого сплетения и входит в мышцу в верхнем се отде-ле. Кровоснабжение этой мышцы осуществляется a. thoracodorsalis, которая также входит в мышцу в верхнелатеральном ее отделе. При заднебоковом подходе широкая мышца спины повреждается главным образом в верхнелатеральном отделе. Следует помнить о том, что повреж-


     

    32

    дение это должно быть, по возможности, минимальным, так как в этом отделе проходит ее сосудисто-нервный пучок, а мышца эта также часто используется для пластики бронхиальных свищей.

    Под этими мышцами располагается большая ромбовидная мышца (m. rhomboideus major), малая ромбовидная мышца (т . rhomboideus


     

    image

    Рис. 4. Поверхностные мышцы спины. Второй и третий слои (по В. П. Воробьеву).

    — m. latissimus dorsi; — тт . trapezius et rhom-boideus (оттянуты); 3—т. serratus posterior superior;

    —т . levator scapulae; 5—mm. rhomboideus minor et major; — m. serratus anterior; — mm. intercostales

    externi; 8—m. serratus posterior inferior.


     

    minor), мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), и верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы (mm. serratus posterior, superior et inferior) (рис.4). Большая ромбовидная мышца расположена в межло-паточной области. Начинается она от остистых отростков первых четырех грудных позвонков и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. Малая ромбовидная мышца расположена над верхним краем боль­

    шой ромбовидной мышцы. Мышца, поднимающая лопатку, начинается от

    3 —А. II. Бакулев, Р. С. Колесникова 33

    поперечных отростков 4 верхних шейных позвонков и прикрепляется к верхневнутреннему углу и верхнему краю лопатки. Верхняя задняя зубчатая мышца начинается от нижней части lig. nuche, остистого отро-стка VII шейного позвонка и 2 верхних грудных позвонков и закан-


     


     

    image

    Рис. 5. Глубокие мышцы спины

    (по В. П. Воробьеву).

    — ш. iliocostalis lumborum ; — m. Ion- gissirnus dorsi; — m. spinalis dorsi; — mm. intercostales externi.


     

    чивается 4 зубцами у углов II— V ребер. Нижняя задняя зубчатая мышца берет начало от остистых отростков 2—3 нижних грудных и

    2 верхних поясничных позвонков и 4 зубцами прикрепляется к нижним краям IX, X, XI и XII ребер.

    Вторая группа мышц — глубокие мышцы спины (рис. 5). Они располагаются в костно-фиброзном канале, образованном поверхно-


     

    U

    стным листком пояснично-спинной фасции, задней поверхностью ребер и глубоким листком пояснично-спинной фасции.

    Крестцово-остистая мышца (m. sacrospinalis) представляет собой длинный мышечный слой, который тянется от задней поверхности кре-стца и до основания черепа. Она начинается от задней поверхности крестца, spina iliaca posterior superior, заднего отдела crista iliaca и остистых отростков поясничных позвонков. Эта мышца, дойдя до верхних поясничных позвонков, делится на латеральную часть т.


     

    image


     

    Рис. 6. Наружные и внутренние межреберные мышцы.

    / — mm. intercostales externi; — mm. intercostales interni.


     

    ileocostalis и медиальную часть m. longissimus dorsi. Первая тянется вдоль всего позвоночного столба, вторая — от задней поверхности крестца до основания затылочной кости.

    Остистая мышца (m. spinalis) тянется от II поясничного до II шейного позвонка и располагается кнутри от m. longissimus dorsi. Начинается она от остистых отростков верхних поясничных и нижних грудных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам от VIII до II грудного позвонка.

    Поперечноостистая мышца- (m. transversospinal) объединяет 3 группы мышечных пучков — полуостистую (m. scmispinalis) и многораздельиую (т . multifidus) и вращающие мышцы (тт . rotatores). Мышечные пучки этих мышц направляются от поперечных отростков в нижележащих позвонках косо вверх и внутрь к остистым.

    Мышцы, поднимающие ребра, состоят из 3—4 более поверхностно лежащих длинных мышц (mm. levatores costarum longi), которые начи-наются от поперечных отростков VI 1- Х грудных позвонков и, спускаясь косо вниз и кнаружи, прикрепляются к 3 или 4 нижним ребрам, перебрасываясь при этом через одно ребро, и из 12 более коротких пучков (mm. levatores costarum breves), которые начинаются от ноие-

    з* 35

    речных отростков VII шейного позвонка и 11 грудных позвонков, идут косо вниз и кнаружи и прикрепляются к углам нижележащих ребер.

    Отдельно следует рассматривать собственные мышцы груди, к которым относятся наружные межреберные (m. intercostales externi) и внутренние межреберные мышцы (m. intercostales interni) (рис. 6), поперечная мышца грудной стенки (m. transversus thoracis) и под-реберные мышцы (тт . subcostales). Наружные межреберные мышцы начинаются от нижнего края вышележащего ребра, направляются косо вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Мышцы, расположенные на всем протяжении ребра — от его бугорка до наружного конца реберного хряща, — поднимают ребро, участвуя во вдохе.

    Внутренние межреберные мышцы начинаются от внутреннего края нижней поверхности вышележащего ребра и направляются косо сверху вниз и спереди назад, прикрепляясь к внутреннему краю нижележа-щего ребра. Они занимают участок от углов ребер до края грудины и на большем своем протяжении прикрыты наружными межреберными мышцами; они опускают ребра, участвуя во вдохе. Об этих двух груп-пах мышц следует помнить при выделении ребра перед его резекцией, так как верхний край ребра легче выделить, направляя распатор сзади наперед, а нижний — спереди назад.

    Поперечная мышца грудной клетки располагается на внутренней поверхности грудины и ребер. Начинается она от внутренней поверх-ности тела и мечевидного отростка грудины и прикрепляется к внутрен-ней поверхности II—VI ребер.

    Подреберные мышцы располагаются между углами и шейками ребер, начинаются от внутренней поверхности углов каждого ребра, идут косо вниз и кзади, проходя мимо нижележащего ребра и прикрепляясь к внутренней поверхности шейки следующего.

    Знание мышечных групп, располагающихся на передней и задней поверхности грудной стенки, а также группы так называемых собствен-ных мышц груди, их начала и места прикрепления, их функции необ-ходимо для правильного выбора оперативного доступа как при ради-кальных операциях, так и при операции пневмотомии и мышечной пластики бронхиальных свищей, которые до настоящего времени не потеряли своего значения.


     

    Артерии и вены грудной клетки


     

    Внутренняя грудная артерия отходит от подключичной артерии и располагается на реберных хрящах и внутренних межреберных мышцах в 1,5—2 см от края грудины. От внутренней грудной артерии идут ветви в подкожную клетчатку и кожу, к вилочковой железе, перикарду, диафрагме, переднему средостению и в каждом межреберном проме-жутке отходит по две межреберных артерии, анастомозирующих с $ад- ними межреберными артериями. На уровне VI—VII реберных хрящей внутренняя грудная артерия делится на диафрагмальную и верхнюю надчревную артерии.


     

    36

    Передние межреберные артерии отходят от внутренней грудной артерии в виде двух неточек, одна из которых идет по верхнему краю, а другая — по нижнему краю ребра. Задние межреберные артерии начи-наются от ствола подключичной артерии (для верхних двух — четырех межреберных промежутков), остальные межреберные артерии отходят от ствола аорты. В промежутке от поперечного отростка позвонка и до реберного угла межреберная артерия располагается под нижним краем соответствующего ребра, вена — выше, а нерв — несколько ниже и часто виден на этом участке межреберного промежутка. На уровне реберных углов межреберные артерии входят в реберную борозду и на уровне передней подмышечной линии делятся на две ветви, ана- стомозируя с передними межреберными артериями.

    О расположении межреберных артерий следует помнить не только при поднадкостничной резекции ребер, но и во время пункции плев-ральной полости, вводя иглу только по верхнему краю нижележащего ребра.

    В каждом межреберном промежутке проходит межреберная вена, которая располагается выше межреберной артерии. Межреберные вены имеют два пути оттока — через непарную и полунепарную вены и через внутреннюю грудную вену, которая проходит рядом с одноименной артерией.

    Иннервация межреберных мышц осуществляется межреберными нервами, которые являются передними ветвями смешанных грудных нервов. Как было указано выше, от головки ребра до реберного угла нервы располагаются по середине межреберного промежутка. Далее нерв подходит к нижнему краю вышележащего ребра, а иногда, в сере-дине длины межреберного промежутка, приближается к верхнему краю нижележащего ребра. Он иннервирует межреберные мышцы, поперечную мышцу груди и задние зубчатые мышцы.


     

    Диафрагма


     

    Нижняя аппертура грудной клетки закрыта диафрагмой. Это — широкая мышца, образующая нижнюю стенку грудной полости и отде-ляющая грудную полость от брюшной. Диафрагма представляет собой особую мышцу, которая находится все время в движении и является основной дыхательной мышцей. Начинается она спереди от грудины, с боков от грудной аппертуры (отверстия, образованного телом XII грудного позвонка, нижним краем XII ребер, концами XI ребер, ребер-ной дугой и мечевидным отростком грудины) и сзади от поясничных позвонков. Диафрагма имеет три отверстия, через которые проходит ряд важнейших образований: аорта и грудной лимфатический проток, пищевод и блуждающие нервы, нижняя полая вена. Двигательным нер-вом диафрагмы является правый и левый п. phrenicus, каждый из кото-рых снабжает соответствующую ее половину.

    Изучение функции диафрагмы и высоты ее стояния необходимо в каждом отдельном случае как при решении вопроса о характере и лока-лизации патологического процесса в легком, степени заинтересованно-сти диафрагмального нерва, так и для решения вопроса об уровне подхода к нижнему отделу легкого при различных видах операций.


     

    37

    Грудная полость


     

    Грудная стенка изнутри выстлана грудной фасцией. В грудной клетке находятся три не сообщающихся друг с другом полости: две полости плевры и одна полость перикарда. Кроме того, отдельно выде-ляют комплекс органов, расположенных между средостенными лист-ками париетальных плеврсредостение (А. Н. Максименков). Средосте-ние делится на переднее и заднее, причем переднее включает в себя зобную железу, верхнюю полую вену, восходящую часть и дугу аорты, легочную артерию, легочные вены, трахею и бронхи, грудобрюшный нерв, перикард, сердце. В заднем средостении находятся пищевод, грудной проток, часть дуги и нисходящий отдел аорты, непарная и иолунепарная вены, блуждающий нерв и пограничный симпатический ствол.

    Плевра представляет собой серозную оболочку, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, органы средостения (парие-тальная плевра) и легкие (висцеральная плевра). В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и медиастинальную части. Следует помнить, что париетальная плевра на различных участках в различной степени фиксирована к окружающим тканям. Так, проч-ность фиксации реберной плевры возрастает по направлению сверху вниз и сзади наперед. Листки медиастинальной плевры наиболее плотно связаны с перикардом как справа, так и слева, плотно прилегают к аорте и пищеводу и прочно сращены в области легочной связки. Диа- фрагмальная плевра на всем своем протяжении плотно сращена с вну- тригрудной фасцией.

    Все эти моменты необходимо учитывать, особенно при экстраплев-ральном удалении легкого, когда листки висцеральной и париетальной плевры сращены между собой и внутриплевральное вмешательство невоз-можно. Медиастинальная плевра в области ворот легких переходит в висцеральную. В этой области имеется выраженный слой клетчатки и плевра неплотно прилегает к окружающим тканям, легко отслаи-вается. Об этом следует помнить при выделении элементов корня легкого.

    Висцеральная плевра выстилает каждое легкое, его борозды и образует перегородки, разделяющие дольки легкого. Между париеталь-ными и висцеральными листками плевры находится замкнутое простран-ство — плевральная полость. Благодаря наличию двух противоположно действующих сил — инспираторного растяжения грудной клетки и эласти-ческой тяги легочной ткани — в плевральной полости создается отри-цательное давление.

    Плевральная полость имеет три синуса: реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный и диафоагмально-медиастинальный. Синусы служат добавочными пространствами плевральной полости, так как легкие, расправляясь во время вдоха, частично или полностью их за-полняют.

    Передние границы париетальной плевры неодинаковы справа и слева (рис. 7, 8, 9, 10). Справа передняя граница начинается в проме-жутке между головками грудино-ключично-сосковой мышцы, пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и медиально через


     

    38


     

    image

    Рис. 7. Границы легких и плевры спереди (по Г. К. Корнингу).

    — lobus superior pulmonis; — lobus medius pul-monis ; — lobus inferior pulmonis ; — lobus supe-rior pulmonis; 5 — lobus inferior pulmonis; —sinus phrenicocostalis.


     

    image

    Рис. 8. Границы легких и плевры сзади. 2 — lobus superior pulmonis; — lobus inferior pulmo-nis; 3— lobus superior pulmonis; 4—lobus inferior

    pulmonis; 5—sinus phrenicocostalis.

    рукоятку грудины, переходя на теле грудины несколько влево на уровне II ребра, спускается вертикально вниз до места прикрепления VI ребра к грудной кости, переходя в нижнюю границу плевры. Слева передняя граница плевры начинается так же, как и справа, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней хряща IV ребра. Затем граница опускается вниз и латерально (соответственно положе-


     

    image

    Рис. 9. Границы левого легкого и Рис. 10. Границы правого легкого плевры сбоку, и плевры сбоку.

    — lobus superior pulmonis; — lobus

    /—lobus superior pulmonis; 2— lobus in- mcdius pulmonis; 3— lobus inferior pulmo- ferior pulmonis j — sinus phrcnicocostalis. nis; — sinus phrenicocostalis.


     

    нию сердца), переходит наискось четвертый межреберный промежуток и доходит до середины хряща VI ребра, откуда переходит в нижнюю границу.

    Нижняя граница плевры представляется в следующем виде: справа по парастернальной линии нижний край хряща VI ребра, по сосковой линии — нижний край хряща VII ребра, по передней подмышечной линии — верхний край VIII ребра, по средней подмышечной линии — верхний край IX ребра, по задней подмышечной линии — верхний край X ребра, по лопаточной линии — нижний край XI ребра. Слева соот-ветственно: верхний край хряща V ребра, верхний край хряща VI ребра, верхний край VIII ребра, середина IX ребра, середина X ребра, середина XI ребра.

    А. В. Мельников указывает, что описанные выше границы пред-ставляют собой вариант высокого расположения нижней границы пле-вры. При низком ее расположении граница на всем протяжении спу­

    2

     

    скается на ширину 1 /

    — 1 ребра.

    По Л. Г. Виттельсу, легочная плевра состоит из 6 слоев.


     

    40

    1. Мезотелий, выстилающий плевру и создающий гладкость вну-тренней поверхности ее. В париетальной плевре под этим слоем распола-гаются лимфатические сосуды.

    2. Пограничная мембрана.

    3. Поверхностный слой волокнистого коллагена. 4. Поверхностная эластическая сеть.

    1. Глубокая эластическая сеть.

    2. Глубокий коллагеновый решетчатый слой — самый мощный слой плевры.

    Что касается кровеносных и лимфатических сосудов плевры, то в висцеральной плевре более выражены кровеносные сосуды, чем лимфа-тические, а в париетальной — лимфатические. Этим, по-видимому, и объясняется тот факт, что выведение, транссудация, осуществляется висцеральной плеврой, париетальная же плевра выполняет функцию всасывания.

    Краткие сведения по анатомии легкого

    Несмотря на то что вопросами строения легких начали заниматься чрезвычайно давно, до настоящего времени нет твердой схемы деления легкого. До конца XIX века существовала долевая анатомия, предло-женная еще Гиппократом в 400 г. до н. э. , который указывал, что легкие имеют пять выдающихся концов. Только к концу XI X века развитие медицины, и в частности хирургии, побудило ученых к более тщатель-ному изучению анатомии. Наиболее интересной в то время была работа Эби, появившаяся в 1880 г. При разработке своей схемы деления лег-кого на доли Эби исходил из строения бронхиального дерева и из деле-ния легкого выраженными междолевыми бороздами. Он считал, что легкие по своему строению асимметричны, что верхняя доля имеется только справа, а слева она не существует. Согласно его схеме, средняя правая доля соответствует верхней левой доле, нижние доли обоих легких соответствуют друг другу. Асимметрию легких Эби доказывал характером ветвления бронхиального дерева. Рассматривая легкие различных групп млекопитающих, он пришел к выводу, что из основного бронха первичные бронхи расходятся под различными углами — одни эпартериально, другие гипартериально. У человека он нашел наличие эпартериалыюго бронха только справа, слева он отсутствовал. Из того, что эпартериальный бронх соответствует верхней доле правого легкого, а слева его нет, автор сделал вывод, что верхняя доля развилась только справа. В последующие годы большинство авторов пришли к выводу о симметрии обоих легких.

    В 1933—1934 гг. Б. Э. Линберг и Нельсон предложили схему четырехдолевого строения легких, соответственно ветвлению вторичных бронхов. На основании бронхографических и клинических исследова-ний они доказали, что внутренние структурные соотношения бронхов с обеих сторон симметричны. Каждое легкое можно разделить на четыре доли: верхнюю, среднюю (вентральную), дорсальную и нижнюю. Дорсальной долей была названа верхняя часть нижней доли. Эта часть легкого снабжается дорсальным бронхом, причем слева он начинается от задней поверхности левого нижнего бронха в его начале. Правый дорсальный бронх выходит почти напротив среднедолевого бронха.


     

    41

    В 1947 г. Б. Э. Линберг уточнил свою схему деления легкого, разделив каждое легкое на две доли — верхнюю и нижнюю и каждую из этих долей на две зоны. Исходя из этого двухдолевого четырехзонального строения легких, он предлагает следующие места для пневмотомии при различной локализации нагноительного процесса: в случае расположе-


     


     

    image image


     

    image

    Рис. 11. Схема сегментарного деления брон-хиального дерева и легкого, принятая в клинике имени С. И. Спасокукоцкого.

    а — вид бронхиального дерева обоих легких спереди; ветвей задней доли не видно; б — вид бронхиального дерева правого легкого сбоку; в — вид бронхиального дерева левого легкого сбоку.


     


     

    Доля


     

    Сегмент


     

    Верхняя


     

    Средняя Задняя


     

    Нижняя


     

    1. — апикальный

    2. — переднелатеральный

    3. — заднелатеральный

    4. — переднемедиальный

    5. — переднелатеральный

    6. — верхний

    7. — нижнелатеральпый

    8. — нижнемедиальный

    9. — переднемедиальный 10—переднелатеральный 11—заднемедиальный 12—заднелатеральный


     

    ния абсцесса легких в нижней зоне место хирургического вмешатель-ства — VIII ребро по задней подмышечной линии, при локализации процесса в задней зоне — VI ребро по наружной лопаточной линии, при абсцессе верхней зоны — III —IV ребра в подмышечной впадине; при абсцессе передней зоны наилучшее место хирургического вмеша-тельства — IV ребро по среднеключичной линии.


     

    42

    В 1949 г. А. Н. Бакулевым и А. В. Герасимовой была предложена следующая схема деления правого и левого легких (рис. 11, а, б, в) В настоящее время общепринятой является схема деления, утвер-жденная на VI Интернациональном конгрессе анатомов в 1955 г. в Париже. Согласно этой схеме, правое легкое делится на 3 доли и 11

    сегментов, левое — на 2 доли и 10 сегментов.


     


     

    Топографо-анатомичсски е соотношени я сосудов и бронхов корн я легког о и ег о долей


     

    Место бифуркаци и трахе и соответствует уровн ю IV— V грудны х позвонков пр и широко й грудной клетке и IV грудного позвонк а пр и узко й (по А. С. Вишневскому) .

    Правы й и левый бронхи расходятс я под углом , который у взрос-лых колеблется от 56 до 90°, причем левы й бронх отходит под углом 36—76°, а правы й — под углом 15—35 ° (В . К. Цвирко) . Основной ствол легочной артерии имеет длину 3—5 см и расположен в полости перикарда. Тотчас по выходе из перикарда, под дугой аорты, легочная артерия делится на правую и левую ветви. Следует указать, что стволы

    правой и левой легочных артерий начинают делиться на долевые ветви еще до проникновения в легочную ткань. Каждая артериальная ветвь,


     

    43

    так же как и бронх, относится к определенному участку легочной ткани, но полного соответствия территориального распространения бронхов и артерий нет. Это необходимо учитывать при удалении доли или сегмента легкого.

    Правое легкое

    Правый бронх практически является продолжением трахеи, он короток, длина его равна 3—3,5 см. Правая ветвь легочной артерии проходит под дугой аорты, под верхней полой веной и ложится на перед-нюю поверхность правого главного бронха.

    Изучая на трупах анатомию корня легкого, В. М. Сергеев более чем в 100 случаях обнаружил полное соприкосновение и сращение зад-ней стенки конечного отдела верхней полой вены с передней стенкой правой легочной артерии. При тщательном исследовании этого сращения им выделена парусовидная фиброзная связка длиной около 2 мм, пред-ставляющая собой отроги фиброзного слоя сердечной сорочки, направ-ляющиеся веерообразно от заднемедиальной стенки верхней полой вены к передней полуокружности легочной артерии. Здесь она расщепляется на два листка, обволакивающих как верхнюю, так и нижнюю поверх-ность правой легочной артерии.

    У наружного края верхней полой вены правая легочная артерия делится на две ветви. Длина всего ствола правой легочной артерии (от разветвления общей легочной артерии на две ветви до разветвления правой легочной артерии на долевые ветви) колеблется от 4 до 5 см. Средняя длина ее в промежутке от наружного края верхней полой вены до разветвления артерии на долевые ветви, т.е . участка, наиболее подходящего для ее перевязки, равна, по Р. В. Резниковой, 1,1 см. Верхняя ветвь направляется кнаружи и кверху, располагаясь впереди и несколько медиальнее верхнедолевого бронха, выше и позади ветвей верхней легочной вены. Эта артерия наиболее доступна при передне- боковом подходе к корню легкого. Она очень скоро делится на 2—3 ветви, снабжая три сегмента верхней доли. Нижняя ветвь правой легочной артерии служит как бы продолжением основного ствола. Длина ее 2,5—3 см. От нисходящего отдела правой легочной артерии отходит веточка к заднему сегменту верхней доли, а затем две или три ветви к средней доле. Несколько ниже, а иногда и на этом же уровне отходит ветвь к верхнему отделу нижней доли (задней доли по классификации А. Н. Бакулева и А. В. Герасимовой). Это затрудняет удаление нижней доли при необходимости сохранить среднюю долю. Продолжение нижней ветви правой легочной артерии после отхождения сосудов к средней и верхнему отделу нижней доли снабжает базальный отдел нижней доли. Нижнедолевые артериальные сосуды наиболее доступны со сто-роны междолевой щели. Верхняя легочная вена представляет собой широкий ствол и сливается из 2—3 ветвей, идущих от верхней доли и соответствующих ветвям сегментарных артерий верхней доли и двух ветвей, идущих от средней доли. Верхняя легочная вена лежит на уровне III реберного хряща, справа несколько кзади и выше нее лежит верхняя ветвь легочной артерии. В среднем отделе корня легкого кпереди расположена верхняя легочная вена, затем нисходящий ствол легочной артерии и нисходящий ствол бронха.


     

    44

    Нижняя легочная вена более узка. Она образуется из сосудов нижней доли — сегментарных вен. Расположена нижняя легочная вена на уровне IV реберного хряща, медиально, несколько кзади и книзу от нижнедолевого бронха и является самым задним элементом ворот легкого в нижнем отделе. Нижнедолевой бронх на своем пути к нижней доле располагается в верхней части латеральнее и кзади от верхней легочной вены, медиальнее и кзади от нижнедолевой артерии и латераль-нее, несколько выше и кпереди от нижней легочной вены.


     

    Левое легкое


     

    Левый главный бронх отходит от трахеи под углом (36—76°), он почти вдвое длиннее правого главного бронха (около 5 см). Левая легочная артерия идет вдоль левой нижней стенки аорты и вместе с ней огибает сверху главный бронх левого легкого. Таким образом, выше всего в корне левого легкого расположена левая легочная артерия. Длина ствола левой легочной артерии от места деления общей легочной артерии до разветвления ее на долевые ветви равна 3—3,5 см; длина участка, наиболее доступного для выделения и наложения лигатуры, в среднем 1,7 см (Р . В. Резникова). Тут же от нее отходит верхняя ветвь, идущая к медиальной поверхности верхней доли, которая располагается в верхнем полюсе ворот легкого. Основной ствол легочной артерии спу-скается позади верхнедолевого бронха и кпереди от бронха, идущего к верхнему отделу нижней доли, и входит в главную косую междолевую щель, располагаясь на задненаружной поверхности нижнедолевого бронха. В междолевой щели отходят ветви от медиальной стенки арте-рии к верхней доле и язычку, причем некоторые из ветвей, идущих к язычку, отходят ниже верхних ветвей к нижней доле. Ветви левой легочной артерии часто еще до вступления в долю ветвятся на сегмен-тарные артерии, которые более или менее постоянны и аналогичны по расположению и наименованию сегментарным бронхам.

    Верхняя легочная вена собирает кровь из левой верхней доли и язычка. В нее иногда впадают веточки из верхнего отдела нижней доли. Нижняя легочная вена возникает из сосудов нижней доли — сегмен-тарных вен.

    Бронхиальные артерии


     

    Бронхиальные артерии чаще всего отходят от грудной аорты, правой стороны они иногда берут начало из 3-й и 4-й межреберных артерий. Они проходят по задней стенке главного бронха и, разветвляясь вдоль долевых его ветвей, образуют перибропхиальную артериальную сеть, от которой отходят ветви, образующие подслизистую сеть.


     

    Нервы легких

    В иннервации легкого участвуют блуждающие, симпатические, спинальные нервы и веточки диафрагмальных нервов.

    Блуждающий нерв дает передние легочные ветви, располагающиеся на передней поверхности корня легкого и главного бронха, и задние, располагающиеся на задней поверхности бронха и нижней легочной


     

    45

    вены. При местной анестезии следует учитывать, что ствол блуждаю-щего нерва справа в грудной полости виден у подключичной артерии и ниже, а слева — на передней поверхности грудной аорты.

    Пограничный симпатический ствол расположен паравертебрально, узлы его лежат на головках ребер и просвечивают сквозь париетальную плевру на всем протяжении. Симпатические нервы к легкому отходят от 1—6-го грудного узла и 2—3-го шейного узла пограничного симпати-


     

    image


     

    Рис. 12. Корень правого легкого спереди.

    / — верхняя полая вена: — непарная вена; — верхняя легочная вена; — правая легочная артерия.


     

    ческого ствола. Из 2—3-го шейного и 1-го грудного узла образуются передние симпатические нервы легких, из 4—6-го грудного узла — задние веточки.

    Веточки блуждающего нерва и симпатического ствола переплета-ются друг с другом и образуют переднее и заднее легочные сплетения. В иннервации легкого также участвует диафрагмальный нерв, который, проходя но передней поверхности перикарда, дает веточки к корню и передней поверхности легкого, и спинальные нервы от 2-го до 7-го грудного сегмента. Особенности иннервации легких следует учитывать при местной анестезии, при которой необходима как шейная ваго-сим- патическая блокада больной стороны, так и анестезия пограничного симпатического ствола в грудном отделе, периаортального сплетения, блуждающего и диафрагмальных нервов и спинальных нервов во вто-ром - седьмом межреберном промежутках.

    На основании всего изложенного топографию корня легкого и его долей мы можем себе представить следующим образом. Корни легких проецируются на уровне V—VII грудных позвонков и III— V ребер спереди. В латеральной своей части корни легких прикрыты плеврой,


     

    46

    в медиальной — перикардом. При вскрытии правой плевральной полости спереди (передний подход; рис. 12) мы видим, что к корню легкого прилежит верхняя полая вена. Выше корня на 1—2 см расположена непарная вена. Непосредственно у корня легкого располагается диа- фрагмальный нерв, который в сопровождении артерии и вены проходит в вертикальном направлении. Наиболее поверхностно под плеврой расположена верхняя легочная вена, которая направляется косо снизу


     


     

    image


     

    Рис. 13Корень правого и левого легкого сзади.

    / — главный бронх правого легкого; — нижняя легочная вена правого легкого; — правая легочная артерия; — главный бронх левого легкого;

    — левая легочная артерия; б — нижняя легочная вена левого легкого.


     

    вверх. Кзади от нее и несколько выше — легочная артерия, идущая почти горизонтально. Позади и несколько выше артерии — главный бронх с отходящим от него верхнедолевым бронхом. Наиболее низкое положение в корне легкого занимает нижняя легочная вена, которая лежит позади верхней легочной вены, под главным бронхом, чаще в одной с ним плоскости.

    При вскрытии правой плевральной полости сзади (задний подход; рис. 13) над корнем легкого видна непарная вена, которая идет снизу вверх и впадает на задней стенке в верхнюю полую вену. Под плевраль-ным листком находится бронх, на его задней поверхности, между ним и непарной веной определяются веточки правого блуждающего нерва. Книзу от бронха располагается нижняя легочная вена. За бронхом — артерия, а за ней — верхняя легочная вена.

    Что касается соотношения элементов в воротах правого легкого, то верхнюю полукружность занимает верхнедолевая ветвь легочной артерии, позади нее расположен верхнедолевой бронх, передний отдел занимает верхняя легочная вена, прикрывающая собой легочную арте-рию. В нижнем отделе ворот находится нижняя легочная вена, отделен-


     

    47

    ная от верхней переднедолевым бронхом. Центральная часть корня легкого занята основным стволом легочной артерии. Позади сосудов, сверху и до середины корня расположен бронх с бронхиальными сосу-дами.

    Слева в верхнем отделе ворот легкого лежит легочная артерия и ее верхняя ветвь. Под ней и несколько кзади расположен верхнедолевой


     

    image


     

    Рис. 14. Корень левого легкого спереди.

    / — верхняя легочная вена; — левая легочная артерия;

    3—бронх левого легкого; 4—нижняя легочная вена.


     

    бронх. Передний отдел занимает верхняя легочная вена, нижний отдел — нижняя легочная вена. Центральный отдел занимает бронх.

    При вскрытии левой плевральной полости спереди (рис. 14) лежит верхняя легочная вена, выше и кзади — легочная артерия, позади нее бронх и под ним нижняя легочная вена. При заднем подходе (см. рис. 13) следует учитывать, что к начальному отделу левого главного бронха прилежит пищевод, кзади и латеральнее расположена нисходящая аорта. Дуга ее сверху огибает корень легкого. После рассечения пле-вры виден ствол бронха, по задней поверхности которого проходит левый блуждающий нерв. Несколько выше бронха, кпереди, располо-жена легочная артерия. Ниже — нижняя легочная вена. Кпереди от этих элементов корня легкого расположена верхняя легочная вена.

    При производстве лобэктомии хирург встречается с определенными анатомическими особенностями, которые до некоторой степени опреде-ляют выбор разреза и место подхода к сосудистому пучку доли.


     

    48

    Правая верхняя доля


     

    Корень правой верхней доли (рис. 15) обычно состоит из одного бронха, двух артериальных и двух венозных сосудов, но довольно часто ножка доли составляется из двух бронхов (раннее разделение долевого бронха), 3 артериальных ветвей и до 5 венозных. Наиболее верхним и передним из элементов верхней правой доли является ствол


     

    image

    Рис. 15. Схема взаимоотношений артерий, вен и бронхов верхней, средней и нижней долей правого легкого.

    / — верхняя доля; — верхнедолевая артерия; — верхнедо-левые вены; — среднедолевые вены; — среднедолевой бронх; б — нижнедолевой бронх; 7 — среднедолевые артерии;

    — нижнедолевая артерия; — нижняя легочная вена.


     

    верхней легочной артерии. Он лежит кпереди и несколько книзу от верхнего края верхнедолевого бронха. Нижний край бронха прикрыт верхними ветвями верхней легочной вены. Следует учитывать, что, кроме этих сосудов, к верхней правой доле могут идти добавочные арте-риальные ветви от нисходящего отдела правой легочной артерии. Эти ветви имеют ретроградное направление. Имеются также добавочные короткие сосуды, которые при удалении этой доли должны быть пере-вязаны в междолевой щели.


     

    Правая средняя доля

    Корень правой средней доли (см. рис. 15) обычно состоит из одного бронха, одной артерии и одной вены. Но эти соотношения непостоянны, изредка здесь бывают два бронха, чаще три артерии и две вены. Соот-ношения элементов корня доли следующие. Передний отдел ножки доли

    4 — А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова 49

    занимают ветви верхней легочной вены. Артерии средней доли лежат в междолевой щели между средней и нижней долей и отходят от нисхо-дящего ствола правой легочной артерии, несколько выше ветвей к ниж-ней доле. Но бывают случаи, когда артерия к средней доле отходит ниже, чем сосуд к верхнему отделу нижней доли. Между артерией и веной располагается среднедолевой бронх.


     

    Нижня я доля правого легкого


     

    Наиболее поверхностно и латерально в области корня нижней правой доли располагается конечный ствол правой легочной артерии (см. рис. 15). Следует учитывать, что артерия нижней доли, а особенно ветвь, идущая к верхнему ее отделу, часто отходит от нисходящего ствола правой легочной артерии. Это необходимо знать для того, чтобы во время удаления нижней доли не перевязать и среднедолевой ствол, который часто отходит несколько ниже этого сосуда. Медиально и несколько кзади от артерии располагается нижнедолевой бронх, который представляет собой продолжение правого стволового бронха после отхождения от него ветвей к верхней и средней долям.

    Бронх верхнего отдела нижней доли иногда отходит несколько выше бронха к средней доле. Кзади и медиально от ствола бронха лежит нижняя легочная вена, которая располагается в верхнем отделе легочной связки.


     

    Верхняя доля левого легкого


     

    Эта доля объединяет собственно верхнюю долю и язычок. Наиболее поверхностно в корне верхней левой доли лежит верхняя легочная вена. Артерии к верхней доле левого легкого отходят от общего ствола левой легочной артерии в виде коротких стволов на всем пути ее следования по междолевой щели (рис. 16). Первая ветвь к верхней доле отходит от верхней легочной артерии при перегибе ее через левый бронх, бронх верхней доли — от верхнелатеральной поверхности стволового бронха. Он очень короток и тотчас разделяется на 3—4 ствола, которые идут к сегментам верхней доли и один ствол к сегментам язычка.


     

    Нижняя доля левого легкого


     

    Наиболее поверхностно и латерально в корне нижней доли левого легкого располагаются ветви легочной артерии для заднего и базального отделов нижней доли. Медиально и слегка кзади от артерии лежит бронх нижней доли, который является продолжением основного ствола левого бронха после отхождения ветвей к верхней доле и язычку. Нижняя легочная вена слева несколько длиннее, чем справа, и иногда от нее отходит ветвь к верхней легочной вене. Она располагается в верхнем отделе легочной связки, ниже и кзади от бронха (см. рис. 16).

    Таковы основные топографо-анатомические соотношения элементов корня легкого и корня каждой доли.


     

    50

    Физиология и патофизиология дыхания

    В физиологии различают внешнее и внутреннее дыхание и, кроме того, дыхательную и транспортную функцию крови. Внешнее дыхание включает в себя все процессы, обеспечивающие обмен газов между наружным воздухом и кровью легочных капилляров. Внутреннее дыхание обеспечивает обмен кислорода и углекислоты между кровью и клетками организма.


     

    image


     

    Рис. 16. Схема взаимоотношений легочной артерии, нижней легочной вены и бронха в междолевой щели левого легкого.

    ' — верхняя доля; — нисходящая ветвь легочной артерии; — главный бронх; — нижняя доля; 5—артерия, вена и бронх к дорсальному подразделению нижней доли; — артерия, вена и бронх к базальному подразделению нижней доли; 7 — ствол нижней ле-гочной вены.


     

    Функция внешнего дыхания обеспечивается строением грудной клетки, деятельностью дыхательных мышц, состоянием легочной ткани и деятельностью нервпорефлекторного аппарата.

    Легочное дыхание основано на изменениях объема легких, что обу-словливается дыхательными движениями грудной клетки. При вдохе объем легких увеличивается, давление заключенного в них воздуха становится ниже атмосферного и воздух засасывается в легкие. При выдохе объем легких уменьшается, давление воздуха в них становится выше атмосферного и воздух вытесняется в окружающую среду.

    Как известно, легкие состоят из множества легочных пузырьков— альвеол, пронизанных большим количеством капилляров легочной арте-рии. Обмен газов между кровью и воздухом происходит только в аль-веолах. Следует указать, что при обычном дыхании различные участки легкого вентилируются неодинаково; более всего растягиваются нижние

    /

     

    3

     

    легкого. При спокойном дыхании часть альвеол находится в спав-


     

    4* 51

    шемся состоянии. Они раскрываются только при усиленном дыхании. Этим и объясняются большие компенсаторные возможности легких, обеспечивающих нормальный газообмен в случае поражения их болез-ненным процессом или удаления при операции значительной части легочной ткани.

    Для оценки функционального состояния аппарата внешнего дыха-ния существует ряд показателей, которые в той или иной мере позво-ляют объективно судить о дыхательной функции легких.

    Ж и з н е н н а я емкост ь легки х — объем воздуха, который вдыхается и выдыхается человеком при максимальном вдохе и выдохе. В норме жизненная емкость легких составляет 2800—4200 см 3 . Эти колебания зависят от роста, развития мускулатуры и ряда других причин. Жизненная емкость составляется из дыхательного воздуха, т.е . того количества воздуха, которое вдыхается или выдыхается в условиях покоя (300—600 см 3 ), дополнительного воздуха, т. е. макси-мального количества воздуха, который может вдохнуть исследуемый после вдоха в состоянии покоя (1200—1600 см3 ), и резервного воздуха, т.е . максимального количества, которое исследуемый может выдохнуть после выдоха в состоянии покоя (730—1600 см3 ). Абсолютные цифры жизненной емкости не могут быть положены в основу оценки факторов внешнего дыхания, так как эти цифры колеблются у различных людей в широких пределах, находясь в зависимости от роста, веса и возраста больного. Для определения жизненной емкости пользуются показателем в виде процентного отношения найденной жизненной емкости к «дол-жной» жизненной емкости, т.е . жизненной емкости у исследуемого при условии полного здоровья. Разница между фактической и должной жиз-ненной емкостью в норме не должна превышать ± 15% .

    М и н у т н ы й объе м в е н т и л я ц и и определяется количеством воздуха, которое вентилируется легкими в течение минуты. В норме у взрослых минутный объем вентиляции колеблется от 4 до 8 л. Иссле-дование его дает представление о состоянии легочного газообмена, о потребности организма в кислороде, а также в известной мере о сте-пени нарушения условий диффузии кислорода из альвеол в кровь легоч-ных капилляров.

    Д ы х а т е л ь н ы й э к в и в а л е н т представляет собой отношение фактического объема вентиляции у данного лица к должному для него. Он позволяет сравнивать величины минутного объема вентиляции у людей разного роста, веса, пола и возраста.

    По данным Книшшнга (Knipping, 1932), дыхательный эквивалент колеблется от 1,8 до 3, а в среднем равен 2,4.

    К о э ф ф и ц и е н т и с п о л ь з о в а н и я к и с л о р о д а показывает, какое количество кислорода поглощается в легких из вентилируемого воздуха. Его величина зависит от эффективности процесса поглощения кислорода из альвеолярного воздуха кровью легочных капилляров. Вычисляется он по формуле:


     

    3

     

    т

     

    , v v Фактическое поглощение кислорода в см Коэффициент использования кислорода = - •

    Минутный объем вентиляции в л

    Нормальные цифры коэффициента использования кислорода равны 34—45.


     

    52

    Основно й обме н — величина обмена, который происходит в единицу времени в организме человека, не принимавшего пищи в течение 14—16 часов перед исследованием и находящегося в состоянии полного покоя при возможно расслабленной мускулатуре. Нормаль-ными считаются колебания основного обмена от + 13 до — 14.

    При гнойных заболеваниях легких патологический процесс часто значительно уменьшает их дыхательную поверхность. Это происходит в результате распада легочной ткани и воспаления ее, иногда охваты-вающих значительные участки легких, ателектаза, явлений фиброза, эмфиземы и т. д. Кроме того, уменьшается дыхательная экскурсии легких за счет плевральных сращений и атрофии дыхательной муску-латуры. Одновременно нарушается и регулирующая роль центральной нервной системы.

    Согласно данным ряда авторов (В. ИБураковский, 1952; Ю. М. Ре-пин, 1953, и др.), показатели функции внешнего дыхания не всегда соответствуют протяженности и характеру патологического процесса, так как организм обладает большими компенсаторными возможностями, которые, особенно з первый период заболевания, скрадывают имею-щиеся нарушения. То же показывают исследования, проведенные в кли-нике имени С. И. Спасокукоцкого Р. А. Мейтиной и С. В. Рынейским (1953). Но чем дольше тянется процесс и чем он тяжелее, тем в боль-шей степени исчерпываются компенсаторные возможности организма, тем ярче выявляются нарушения функции внешнего дыхания. Заболе-вание из стадии только легочной недостаточности переходит в стадию легочпо-сердечной недостаточности, т. е. возникают нарушения со сто-роны сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения являются резуль-татом ряда причин, в том числе длительной гипоксии, интоксикации и затруднения кровообращения в малом круге.

    А. И. Гефтер (1949) различает 4 стадии в развитии легочно-сер- дечной недостаточности при заболевании легких.

    1. Латентная функциональная патология легких.

    2. Стадия легочной недостаточности.

    3. Легочная недостаточность с латентной патологией кровообра-щения .

    4. Кардио-пульмональная недостаточность.

    Различные стадии этих нарушений автор подтверждает данными электрокардиографии и исследованием газов крови.

    Р. А. Шахназарян (1953) отмечает, что в тех случаях, когда при пневмосклерозах болезнь ограничивается только выраженной легочной недостаточностью, жизненная емкость легких уменьшалась до 2000 см 3 . Легочная вентиляция несколько превышала среднюю норму в связи с компенсаторным учащением числа дыханий. В стадии сердечно- легочной недостаточности жизненная емкость уменьшалась почти на половину, уменьшалась также легочная вентиляция. При этом повы-шалось венозное давление и замедлялась скорость кровотока.

    Д. С. Бурингольц (1947) указывает, что при наличии длительного легочного процесса, особенно пневмосклероза, развивается сердечная недостаточность. Она является следствием повышения давления в малом круге кровообращения и перегрузки правого желудочка сердца. Если одновременно расширяется и левый желудочек, то это связано с инток-


     

    53

    сикацией. Развивающаяся в связи с интоксикацией дистрофия мио-карда выражается в замедлении скорости кровотока. Соответственно с развитием сердечной недостаточности повышается и венорчое давление. Нарастание гипоксии отражается также довольно резко на центральной нервной системе.

    По данным А. 3. Колчинской (1952), при подъеме на высоту в первую очередь страдают процессы торможения — ослабляется актив-ное внутреннее торможение, растормаживаются более простые меха-низмы, а затем усиливается внешнее торможение. Таким образом, при гипоксии отмечается ослабление процессов внутреннего торможения, а затем наступает постепенное ослабление возбудительного процесса. Н. Н.Сиротинин (1949) отметил изменения в психике людей при подъеме на большие высоты, т. е. в результате развивающейся гипоксии.

    Наиболее важным и ценным методом исследования функции внеш-него дыхания является изучение газового состава артериальной крови, так как известно, что основная задача внешнего дыхания состоит в поддержании на должном уровне газового состава артериальной крови путем насыщения кислородом притекающей к легким крови и удалении из нее углекислоты.

    Как известно, газовый состав крови отражает функцию и состояние различных органов и систем. В норме газообмен сохраняет определен-ный и постоянный уровень, определяющийся потребностями организма. Так, содержание кислорода в артериальной крови здоровых людей колеблется от 15,8 до 21,3 об.% , в венозной — от 9,2 до 13,4 об.% . Артерио-венозное различие по кислороду — от 4,4 до 8,1 об.% .

    Содержание углекислоты в артериальной крови здоровых людей колеблется в пределах 36,2—43 об.% , в венозной — от 39,9 до 52,5 об.% . Венозно-артериальное различие по углекислоте — от 3,7 до 10, J об.% . Кислородная емкость —о т 17,5 до 21,6 об.% . Насыщение кислородом артериальной крови — 90—100%, венозной — 44—67%.

    Ряд патологических процессов как в легких, так и в других орга-нах и системах может приводить к нарушению газообмена. При этом в первую очередь отмечается наступающее кислородное голодание — гипоксия. Различают четыре типа кислородного голодания.

    1. Гипоксическая гигюксия, зависящая от нарушения внешнего дыхания, возникающего при различных патологических процессах в лег-ких и в других органах и системах, обеспечивающих функции внешнего дыхания. Гипоксическая гипоксия характеризуется низким содержанием кислорода как в артериальной, так нередко и в венозной крови.

    2. Гемическая гипоксия, зависящая от нарушения транспортной функции крови, в результате уменьшения количества гемоглобина или уменьшения его активности. При гемической гипоксии отмечается умень-шение количества кислорода в артериальной крови и низкое насыщение им венозной крови.

    3. Циркуляторная гипоксия, зависящая от гемодинамических нару-шений сосудистой системы, в частности от скорости кровотока и кровяного давления. При ней возрастает артерио-венозное различие по кислороду и венозно-артериальное различие по углекислоте. Эти изменения объясняются замедлением движения крови в капиллярах и вследствие этого большим использованием кислорода.


       

      54

    4. Тканевая гипоксия, возникающая при низком использовании кислорода тканями в результате понижения окислительных процессов, вызванного, в частности, интоксикацией организма. Она характери-зуется уменьшением артерио-венозного различия по кислороду и венозно- артериального различия по углекислоте.

    У больных с нагноительными процессами в легких возможно отме-тить одновременно наличие патологических нарушений в ряде систем и органов, отражающихся на газовой картине крови.

    Воспалительный и деструктивный процессы в легких, поражающие легочную ткань и бронхи, помимо уменьшения дыхательной поверхно-сти легких, нарушают диффузионную функцию альвеолярных мембран, ухудв!ают условия обмена газов между кровью и внешней ере ой. Ограничение подвижности грудной клетки и диафрагмы также умень-шает газообмен. Наконец, склероз легочной ткани, ограничение элас-тических свойств легкого значительно ухудшают условия вентиляции. Таким образом, налицо сумма причин, способных вызвать гипокси- ческую гипоксию.

    Длительное хроническое гнойное заболевание, вызывающее инток-сикацию всего организма, естественно, приводит к нарушению гемопо- этической функции организма, вызывая резкие дегенеративные изме-нения картины крови. Обычно при этом наблюдается гипохромная анемия. Таким образом, налицо условия, вызывающие гемическую гипоксию.

    При длительном нагноении легких, особенно при наличии явлений пневмосклероза, создаются условия для значительных нарушений, сер-дечно-сосудистой системы. Эти нарушения усугубляются наличием глубокой интоксикации, оказывающей серьезнейшее воздействие на мышцу и нервный аппарат сердца и тонус сосудов. Таким образом, налицо условия, способные вызвать циркуляторную гипоксию.

    Наконец, длительная интоксикация, которая сопровождает хрони-ческий нагноительный процесс в легком, не может не вызвать глубо-кие изменения во внутритканевом обмене, обусловливающие снижение окислительных процессов. Эти изменения подтверждаются также биохими-ческими исследованиями крови. Таким образом, и тканевая гипоксия является естественной для этой группы больных.


     

     


     

     


     

    Глава четвертая

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ


     

    Несмотря на большое число работ, посвященных нагноительным процессам в легких, вышедших в последние годы, до сих пор не достиг-нуто единство взглядов на этиологию и патогенез этого заболевания. Большая разноречивость взглядов отражается в большом количестве различных классификаций, часто существенно отличающихся одна от другой. В связи с этим указанная проблема продолжает оставаться актуальной и требует дальнейшего освещения на основе нового клини-ческого опыта.

    С. И. Спасокукоцкий на основании изучения течения заболевания у большого числа больных с гнойными процессами в легких, указав основные пути возникновения легочных нагноений, распределил нагноения легких по патогенезу на следующие группы:

    1. Эмболические.

    2. Обтурационные.

    3. . Аспирационные.

    4. Постпневмонические. 5 . Паразитарные.

    6. Травматические.

    Едва ли такое деление по этиологическому и патогенетическому признакам можно назвать классификацией, оно скорее является одним из элементов классификации. Да и сам С. И. Спасокукоцкий не рассма-тривал эту схему как классификацию. Он указывал, что это деление еще не предопределяет ни клинической картины, ни тяжести пора-жения. В клинике имени С. И. Спасокукоцкого и в настоящее время придерживаются изложенной выше патогенетической классификации, добавив еще седьмую группу нагноений, возникающих при врожденной бронхоэктазии и кистозно измененном легком.

    В течение 1945—1959 гг. в нашей клинике было оперировано 286 больных с нагноениями легких. Согласно изложенной выше и принятой в клинике схеме, они распределяются следующим образом: постпнев-монические нагноения были у 255 больных, травматические — у 14 у


     

    56

    обту рационные — у 4, эмболические — у 4, аспирационные — у 5, возникшие на фоне врожденной бронхоэктазии и кистозно измененном легком — у 4. Паразитарные нагноения не наблюдались.

    Как видно из этих данных, подавляющее большинство нагноений являются результатом острого воспалительного заболевания легких. К этому следует добавить, что развитие нагноения легкого, возникшего и другими путями, во всех случаях проходит через стадию острого или хронического воспалительного процесса.

    С. И. Спасокукоцкий внес объединяющий принцип в объяснение различных нагноительных заболеваний легких, которые в прошлом рассматривались как самостоятельные заболевания. Он доказал, что острый абсцесс легкого, множественные острые абсцессы легкого и гангрена легкого являются лишь различными формами одного и того же острого гнойного заболевания и зависят только от формы реакции организма. В соответствии с этим он предложил для всех этих процессов объединяющее название — гнойные заболевания легких. Наряду с этим хронический абсцесс легкого и бронхоэктазия являются, по его мнению, различными формами хронического гнойного процесса, возникающего при определенных условиях из острого заболевания, и также разли-чаются между собой по форме реакции организма.

    Таким образом, данное им определение легочного нагноения как определенной формы единого нагноительного процесса в легких является прогрессивным и открывает широкие перспективы при изучении пато-генеза этого заболевания.

    Современные взгляды на сущность воспалительного процесса пере-носят центр тяжести с микроорганизма на макроорганизм с учетом всех его особенностей, ставя в основу состояние нервных регуляций, что в конечном счете определяется как реактивность организма. В зависимости от общего состояния организма, от его реактивности воспа-лительный процесс в легких в одном случае заканчивается восстанов-лением функции и гистологической структуры, в другом — приводит к образованию ограниченного гнойника, в третьем — к гангрене.

    Причиной нагноений легких чаще всего является острая пневмония (в большинстве случаев гриппозная). И. В. Давыдовский указывает, что трудно себе представить возникновение абсцесса легкого без пред-шествующей пневмонии.

    На частоту предшествующей гриппозной пневмонии у больных с легочными нагноениями указывает Б. Э. Линберг (67,6%), М. П. Кон- чаловский (53,3%), В. А. Сардыко (91,2%). С. И. Спасокукоцкий указывал, что в 76 % случаев причиной абсцесса легкого является острая пневмония.

    Большинство авторов в настоящее время отрицает значение кон-кретной бактериальной флоры в развитии гангрены и абсцесса легкого. И при той, и при другой форме заболевания она бывает поливалентна и напоминает флору полости рта. Не являясь причиной возникновения гнойного заболевания легкого, она присоединяется вторично, но, при-соединившись к процессу, она утяжеляет состояние больного и в даль-нейшем течении заболевания играет очень большую роль.

    Ведущим в патогенезе нагноительного процесса являются общие нарушения организма — изменение его реактивности на почве нару-


     

    57

    шения нервных регуляций, что, в частности, выражается в местном нарушении нервной трофики. Нарушения такого характера в боль-шинстве случаев подготавливаются рядом ослабляющих факторов: предшествующим переохлаждениям, простудными заболеваниями, исто-щением и др.

    И. В. Давыдовский указывает, что нагноение — это процесс рас-плавления легочной ткани, который приводит к образованию абсцесса — полости, окруженной грануляционной тканью. По его мнению, нагноение — процесс образования абсцесса, а абсцесс — финал на-гноения.

    С. И. Спасокукоцкий указывает, что возникновению абсцесса предшествует некроз легочной ткани, который возникает в результате нарушения питания в центре имеющегося инфильтрата. Присоединяю-щаяся инфекция вызывает расплавление некротического участка тканей и одновременно воспалительную реакцию вокруг очага некроза. В ре-зультате образуется полость с грануляционной капсулой, содержащая гнойно расплавленную легочную ткань. Того же взгляда в возникно-вении острых абсцессов придерживается А.И.Абрикосов и В.Т.Тала - лаев. Однако не всегда процесс бывает ограниченным. В ряде случаев, в зависимости от реактивности организма, обычно у ослабленных больных, не происходит отграничения процесса, он распространяется на значительном протяжении, не имеет грануляционного вала, посте-пенно переходя на здоровую легочную ткань. В этом случае процесс протекает с гнилостным распадом омертвевшей ткани, с резко выра-женной интоксикацией. Так развивается гангрена.

    Как было указано выше, С. И. Спасокукоцкий считал абсцесс и гангрену различными формами острого нагноительного процесса. Раз-личие их определяется различной формой реактивности организма. К этому мнению присоединяются В. Т. Талалаев, Л. К. Богуш, В. Д. Вышегородцева и др.

    Мы считаем необоснованными попытки ряда авторов разделить эти процессы на качественно различные. В клинической практике часто невозможно провести границу между абсцессом и гангреной легких. Нередко наблюдается острый абсцесс, протекающий очень бурно и переходящий в гангрену, или гангрена, которая под влиянием лечения принимает характер ограниченного абсцесса. Иногда приходится наблюдать и хронический абсцесс, который при одном из очередных обострений переходит в гангрену.


     

    Больной П., 51 года, заболел 16/III 1946 г.: появилась боль в правой поло-вине грудной клетки, температура повысилась до 39°, начался кашель. С 22/III при кашле выделялось большое количество гнойной мокроты (по 500 мл в сутки). В клинике был установлен диагноз острого абсцесса верхней доли правого легкого.

    17/VI была произведена пневмотомия со вскрытием абсцесса размером 5x5x5 см.

    24/VI больной умер.

    При патологоанатомическом исследовании (24/VI 1945 г.) обнаружены множе-ственные абсцессы, гангрена и сливная бронхопневмония верхней доли правого легкого; паренхиматозная дегенерация внутренних органов.


     

    В этом случае гангрена развилась на фоне имевшихся ранее мно-жественных острых абсцессов легкого.


     

    58

    Больной Ю., 34 лет, поступил в клинику 16/XI 1947 г. В декабре 1944 г. было ранение правого легкого. 20/Х 1947 г. повысилась температура, начался кашель с отделением гнойной мокроты (до 500 мл в сутки). В клинике был диагно-стирован острый абсцесс верхней доли правого легкого.

    18/XI произведена пневмотомия со вскрытием полости абсцесса размером 15x 8 см. 30/XI больной умер.

    При патологоанатомическом исследовании (ХП 1947 г.) обнаружен абсцесс верхней доли правого легкого с исходом в гангрену.

    Тако в путь развития острого нагноения легких . Значительно более сложным представляется путь развития хронического нагноения легких. С И . Спасокукоцкий описал этот путь как постепенный переход острого нагноения в хроническое, обосновав одновременно патогенез позднейших осложнений, как пневмосклероз, бронхоэктазы и образо-вание множественных гнойников. Опыт клиники в позднейший период работы (С. А. Колесников) показал, что это описание соответствует лишь одному пути возникновения хронических нагноений легких, но оно не объясняет образования большого количества хронических на-гноений, которые развиваются по другому, более сложному пути.

    Проследим схематически основные пути развития хронического нагноительного процесса легких. В ряде случаев острый абсцесс легкого не заканчивается выздоровлением, не наступает своевременного дрени-рования, его течение затягивается, возникают деструктивные изменения легочной ткани. Капсула абсцесса утолщается и в ней образуется плотная соединительная ткань. Она делается ригидной, неподатливой, уплотняется также легочная ткань вокруг очага. Абсцесс переходит в хроническую форму. Воспалительный процесс поддерживается нали-чием неспадающеися полости и склеротическими изменениями легочной ткани вокруг гнойника. Вокруг первичного очага происходит гнойная инфильтрация легочной ткани. В окружности часто возникают вторич-ные гнойники. Гнойный процесс распространяется, захватывая все новые участки пораженного легкого. В процесс втягиваются все эле-менты легкого. Вскрываясь в бронх, гнойник вызывает значительные изменения его стенок. Поражаются все слои стенок бронха. Развивается бронхит, возникает перибронхит и дальнейшее распространение процесса продолжается уже по бронхам. В процесс втягиваются все перифе-рические разветвления бронха, в который вскрылся абсцесс. Перерож-даются стенки бронхов, они теряют свою эластичность, развивается язвенный воспалительный процесс на их стенках. Все это приводит к закупорке бронхов, образованию очаговых ателектазов и бронхо- эктазов.

    При патологоанатомическом исследовании наряду с первичной поло-стью, сообщающейся с бронхом, обнаруживаются вторичные бронхо-эктазы, расположенные более периферично. В целом же в этой стадии развития могут быть обнаружены самые разнообразные изменения легочной ткани: наряду с наличием гнойных полостей имеются явления резко выраженного склероза, деформация бронхов и нередко брон-хоэктазы. При этой форме поражение обычно занимает ограниченный участок легочной ткани, изменения группируются вокруг основного очага, каковым является первичный хронический абсцесс.

    В результате длительного течения процесса создается комплекс условий, когда абсцесс не заживает и с каждым днем возможность


     

    59

    дл я его заживлени я уменьшается . Основными и з этих условий являютс я нарушение нервных регуляци й и расстройство трофики , извращающи е правильны е реакци и организма . Усиливаетс я склеро з ткан и вокру г очага, нарушаетс я кровоснабжение вследствие местного развити я обли - терирующего эндартериита, нарушаетс я иннерваци я вследствие повреж -дения нервных окончаний и проводников . К этому добавляется непрекращающийс я воспалительный процесс, развитию которого спо-собствуют все перечисленные нарушени я и который в свою очередь являетс я причиной дальнейшего развития и распространения этих нарушений . Создается своего рода порочный круг .

    Ка к указан о выше, при этой форме заболевания длительное суще-ствование абсцесса приводит к образованию пневмосклероза, ателектазов и бронхоэктазов . Но пр и наличи и всех этих осложнений основным процессом являетс я нагноение . Оно полностью определяет клиническу ю картину , выражающуюс я в высокой температуре, интоксикации , пора -жени и паренхиматозных органов , выделении большего ил и меньшего количества гнойной мокроты и т.д . Поэтому независимо от наличи я пневмосклероза и бронхоэктазо в процесс может быть определен тольк о ка к хроническое нагноение в виде одиночного ил и множественных абсцессов легкого .

    Различны е виды хронического нагноени я иллюстрируютс я следу -ющими примерами .

    Больной Б., 2года, болен с июня 1946 г. Перенес пневмонию, осложнив-шуюся абсцессом правого легкого. После выписки из больницы продолжался кашель с выделением мокроты, периодически повышалась температура. 30/VII 1947 г. поступил в клинику. Клинический диагноз: хроническое нагноение нижней доли правого легкого с множественными абсцессами.

    15/VIII произведена операция: удаление нижней доли правого легкого. В удаленной доле обнаружены 3 абсцесса величиной с грецкий орех с крошковидным гнойным содержимым, а также множество мелких абсцессов.

    При гистологическом исследовании установлена картина резкого пневмоскле-роза со склерозом сосудов вплоть до полной облитерации просвета. На фоне пневмо-склероза обнаружены участки, состоящие, по-видимому, из разросшихся гладких мышечных волокон (мускульный цирроз) и обильное развитие лимфоидной ткани. В альвеолах, кое-где сохранивших просвет, имеется белая жидкость. В различных участках препарата обнаруживаются редкие очаги гнойного расплавления и крово-излияния различной давности (проф. Я. Л. Рапопорт).


     

    У этого больного имело место хроническое нагноение легкого , которое развилось после острого абсцесса и привел о к образованию множественных абсцессов.

    Больной Ш., 23 лет. Заболел 2/1 1949 г. В первые же дни был диагностирован абсцесс правого легкого. После выписки из больницы периодически наступали обострения заболевания. Поступил в клинику 15/IX. Клинический диагноз: хрони-ческое нагноение левого легкого с множественными абсцессами.

    14/X произведена операция — удаление левого легкого.

    Патологоанатомическое исследование удаленного легкого: ярко выраженная картина пневмосклероза. Мелкие абсцессы, местами явления ателектаза.

    В отличие от ранее приведенного примера , здесь обращае т на себя внимание наличие , помимо явлени й пневмосклероза , и явлени й ателектаза . У следующего больного мы видим дальнейшу ю стадию развити я процесса — возникновение новых осложнений в виде брон-хоэктазов .


     

    60

    У больного Ц., 32 лет, после перенесенного гриппа был обнаружен абсцесс левого легкого. Он отхаркивал более 1 л гнойной зловонной мокроты. Дважды лежал в больницах по поводу обострений заболевания. Отмечалось повторное крово-харканье. В клинику поступил 1XI 1945 г. Клинический диагноз: хроническое нагноение левого легкого с абсцессом верхней доли.

    27/XI —пневмотомия, вскрыт абсцесс верхней доли левого легкого. 7/XII наступила смерть после профузного легочного кровотечения.

    Патологоанатомическое исследование: резкий склероз ткани легкого и пле-вральных листков с образованием бронхоэктазов главным образом в нижней доле; очаги гнойного расплавления и ксантоматоза левого легкого; острая эмфизема правого легкого; дегенерация внутренних органов; гиперплазия селезенки; анемия органов.

    Закономерным в этих примерах является различная длительность процесса. Чем она больше, тем большее количество осложнений при-соединяется к процессу и в случаях наибольшей длительности мы нахо-дим наряду с гнойниками резко выраженный пневмосклероз и брон- хоэктазы. Это является доказательством того, что при этой форме развития нагноения броыхоэктазы не предшествуют абсцессу, а явля-ются его позднейшим осложнением.

    Таким образом, наш клинический опыт показывает, что при дли-тельном существовании хронического нагноения легкого возникно-вение пневмосклероза и бронхоэктазов является естественным след-ствием основного процесса.

    П. А. Куприянов и Л. С. Беккерман (1947) сообщают, что ими обследованы больные, лечившиеся по поводу острого абсцесса легких через 3—4 года после клинического выздоровления. У ряда этих больных при бронхографии были найдены обширные изменения в легких в виде мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазов. Это сообщение не только признает возможность образования бронхоэктазов при абс-цессах легких, но и подтверждает высказанный выше взгляд о том, что бронхоэктазия присоединяется к хроническому нагноению как позднейшее осложнение.

    При анализе нашего клинического материала описанный путь развития нагноения легких в результате перехода острого абсцесса в хронический наблюдался в 156 случаях из 286, т.е . в 54,5%.

    Второй путь развития легочных нагноений, по данным С. А. Колес-никова, сложнее и значительно длительнее. Начало его часто относится к детскому возрасту и связывается с перенесенной крупозной, грип-позной или коклюшной пневмонией. В дальнейшем остается кашель, периодически бывают обострения заболевания, которые диагностиру-ются как бронхопневмонии. С течением времени обострения наступают все чаще, все короче становятся светлые промежутки, увеличивается количество мокроты, усиливается кашель, появляются признаки легочно- сердечной недостаточности, интоксикации.

    По данным И. В. Давыдовского, А. Я. Цигельника, А. Т. Хазанова, затянувшаяся острая пневмония приводит к склерозированию легочной ткани, что является основным фактором, способствующим частым реци-дивам воспалительного процесса. Развивающийся воспалительный про-цесс захватывает все элементы легочной ткани — и альвеолы, и интер- стициальную ткань, и бронхи. С момента перехода процесса на бронхи хроническое воспаление их является ведущим в дальнейшем развитии заболевания. Поражение бронхов вызывает сложные анатомические и


     

    61

    физиологические нарушения. Воспаление не ограничивается слизистой бронхов, захватывает вскоре всю стенку их и переходит на периброн- хиальную ткань. Отсюда процесс может распространиться по лимфа-тическим щелям и интерстиционной ткани. Стенки бронхов склерози- руются, теряют эластическую ткань, бронхи теряют способность само-очищения, т.е . нарушается их дренажная функция. Это содействует дальнейшему развитию процесса. Бронхи заполняются слизью, которая теперь плохо удаляется или совсем не удаляется. В связи с этим посту-пает и уже не удаляется микробная флора верхних воздухоносных путей. Это также усложняет процесс, усиливая воспаление бронхов. В результате воспаления возникает пролиферация эпителия бронхов и сужение их просвета, что при наличии скопившейся слизи вызывает непроходимость бронхов. Процесс осложняется возникновением ателек-тазов, часто в виде мелких, а иногда и более распространенных очагов. В условиях ателектазов облегчается развитие воспаления и обычно в районах ателектазов происходит усиленное склерозирование легочной ткани. Описанные изменения стенок бронхов создают все условия для их расширения. Под влиянием повышенного давления в бронхах, особенно в связи с кашлем, сопутствующим длительному бронхиту, происходит расширение стенок бронхов — образуются бронхоэктазы.

    Б. Э. Линберг выделяет как одну из главных причин в развитии бронхоэктазов нарушение регулирующей функции центральной нервной системы с одновременным нарушением местной трофики. Он отметил также грубые анатомические нарушения нервных стволов, вызванные длительным воспалительным процессом.

    Нервные нарушения являются важнейшим фактором в патогенезе всего описанного выше патологического процесса с момента его возник-новения и в период, предшествовавший возникновению бронхоэктазов, и в дальнейшем развитии при возникновении новых осложнений.

    Как видно из изложенного, развитие бронхоэктазов является лишь этапом в развитии хронического воспалительного процесса в легких. Не с этого этапа начинается заболевание и не им оно заканчивается. Развитие процесса продолжается дальше, а возникновение бронхоэк-тазов, естественно, существенным образом отражается на дальнейшем развитии процесса, усложняя его и ускоряя темпы. В легочной ткани постепенно возникают более грубые изменения, нарушающие дыха-тельную функцию легкого. Нарастает склероз, увеличивается коли-чество бронхоэктазов, иногда давая картину сплошного «сотового» легкого. Продолжает нарастать и воспалительный процесс.

    Инфекция распространяется по лимфатическим щелям и приводит к образованию воспалительных инфильтратов, иногда захватывающих значительные участки легочной ткани. Некротические изменения в центре этих инфильтрат >в приводят к образованию множественных гнойников, при этом на разрезе легочной ткани видна картина гнойной инфильтрации с отдельными очагами некроза.

    «Лимфангоиты, бронхогенное метастазирование инфекции, возникая время от времени, создают в конечном счете целую серию рецидивов, неизменно заканчивающуюся новым склерозом, абсцессами, бронхо- эктазами, нередко новыми эксудативными процессами в плевральных полостях. Эмфизема, метапластические (обширные) процессы в эпи-


     

    62

    телии бронхов, гипертрофия правого сердца дополняет картину» (И. В. Давыдовский).

    Таким образом, воспалительный процесс переходит в дальнейшую стадию, более тяжелую и клинически, и патологоанатомически — стадию нагноения. С момента возникновения нагноения картина резко меняется. В ной преобладают явления интоксикации. Состояние больного тяжелое, температура повышена. Количество мокроты доходит до 1—1,5 л в сутки; она гнойная, неприятного запаха. Иногда в мокроте отмечается примесь крови, нередки значительные кровотечения.

    При исследованиях сердечно-сосудистой системы наряду с изме-нениями, вызванными интоксикацией, выявляются изменения, свиде-тельствующие о легочно-сердечной недостаточности: гипертрофия пра-вого желудочка сердца, изменения электрокардиограммы по правому типу, замедление скорости кровотока в малом круге кровообращения, повышение венозного давления. Исследования жизненной емкости легких и внешнего дыхания говорят о значительной потере дыхательной поверхности легких, исследование газов крови — о наличии гипоксии, развивающейся преимущественно по типу гипоксической и цирку- ляториой.

    Как же может быть охарактеризован этот процесс? Он возникает и развивается как воспалительный процесс, причем очень скоро при-нимает характер хронического воспалительного процесса, длящегося годами. Финалом его является либо резко выраженный склероз, сопро-вождающийся эмфиземой и бронхоэктазами, приводящий к смерти больного от легочно-сердечной недостаточности, либо нагноение, исходом которого является смерть больного от интоксикации.

    Наиболее правильной характеристикой всего процесса нам пред-ставляется характеристика, предложенная А. Т. Хазановым, опре-деляющим заболевание как хроническую неспецифическую пневмонию. Это — исчерпывающее определение, выражающее все описанные изме-нения во всех стадиях.

    Мы включили в описание не все формы хронического воспаления, а лишь те из них, которые осложнились нагноением. Таким образом, мы описываем только одну форму хронических воспалительных заболе-ваний, при которой нагноение является фактором, определяющим клиническую картину, болезни. При нагноениях легких, развившихся по этому пути, в пораженном легком можно найти и склероз, и ателек-тазы, и бронхоэктазы, но все это лишь раскрывает путь патогенеза нагноения, а не меняет определение самого характера процесса как нагноительного.

    Таков второй путь развития неспецифического нагноения легких. Этот путь хорошо обоснован патологоанатомическими исследованиями И. К. Есиповой. Иллюстрацией развития заболевания по второму пути могут служить следующие истории болезни.


     

    Больной Д., болен 6 лет. С 1942 г. начался небольшой кашель. В 1944 г. присоединилось выделение мокроты, одышка. Периодически возникали обострения заболевания с повышением температуры, усилением кашля, увеличением количества мокроты. Поступил в клинику 13/Х 1948 г. Клинический диагноз: хроническое нагноение верхней доли правого легкого с множественными абсцессами и бронхо-эктазами.


     

    63

    23/X произведена операция пневмотомии со вскрытием одной крупной гнойной полости и нескольких мелких полостей. 15/XII наступила смерть.

    Патологоанатомическос исследование: множественные абсцессы правого легкого с пневмосклерозом и броихоэктазами; гипертрофия правого желудочка сердца; паренхиматозное перерождение внутренних органовгиперплазия селезенки.

    Больная С, 38 лет, больна 18 лет. Заболевание началось после пневмонии, перенесенной в 1930 г. С тех пор осталась одышка, кашель. Периодически насту-пали обострения заболевания с повышением температуры и выделением мокроты до 300 мл в сутки. В клинику поступила 28/IV 1948 г. Клинический диагноз: хроническое нагноение левого легкого с броихоэктазами.

    22/V произведена пневмотомия, вскрыта ветвистая гнойная полость. 24/VI больная умерла.

    Патологоанатомичсское исследование: хроническое нагноение левого легкого множественные абсцессы, пневмосклероз, бронхоэктазы; правосторонняя эмпиема; абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого.


     

    Таким образом, для первого пути развития легочных нагноений характерным является острое развитие процесса, сравнительно короткий срок заболевания (1—2 года), тяжесть течения, преобладание в клини-ческой картине явлений тяжелой интоксикации. Характерным пато- логоанатомическим признаком является ограниченность поражения, часто охватывающего один бронхолегочный сегмент или одну долю. При этом отмечаются грубые склеротические изменения в пораненной части легкого, наличие одного или нескольких гнойников, обычно сообщающихся с бронхом (бронхоэктатические каверны по И. К. Еси- повой), нередки вторичные бронхоэктазы.

    Для второго пути развития легочных нагноений характерно дли-тельное развитие процесса, наличие в отдаленном анамнезе воспаления легких, повторных вспышек «пневмоний» или бронхитов, возникно-вение бронхоэктазий и как заключительный этап возникновение хрони-ческого нагноения легких, часто протекающего на фоне легочно-сер- дечной недостаточности. Патологоанатомически эта форма характери-зуется распространенностью процесса, охватывающего все легкое, иногда двусторонним распространением, частым наличием бронхоэктазов, гипер-трофией правого желудочка сердца.

    При анализе каждого случая заболевания весьма целесообразно учитывать основные пути развития неспецифических легочных нагноений. Такой анализ имеет большое практическое значение, определяя тактику хирурга при выработке показаний к операции и установлении объема предполагаемого вмешательства.

    При первой форме показания к операции ставятся шире, а операция может быть ограничена либо резекцией части доли, либо удалением одной доли. При второй форме показания к операции более ограничены, противопоказанием является двустороннее распространение процесса и явления легочно-сердечной недостаточности. В то же время объем операции при этой форме должен быть шире, она редко ограничивается удалением одной доли, чаще требуется удаление всего легкого.

    Следует отметить, что далеко не во всех случаях возможно опре-делить, по какому пути развивался нагноительный процесс. При нагное-нии, развивающемся по второму пути, после хронической неспеци-фической пневмонии, имеется более длительный анамнез. В дальнейшем отмечаются неоднократные вспышки легочного процесса. Однако и при хроническом нагноении, развившемся по первому пути, после острых


     

    64

    абсцессов, такж е нередко отмечается длительное течение с периодами продолжительны х ремиссий. К тому же не всегда возможно с опре -деленностью выяснит ь начало хронического заболевания ; больные обычно фиксирую т внимание лиш ь н а обострении . А . Я . Цигельни к тольк о в 1 3 % мог отметить момент начал а заболевания .

    Клиническа я картин а в период выявившегося нагноени я не всегда дает достаточно данных дл я разграничени я этих двух форм процесса . Явлени я легочного нагноени я характеризуютс я в основном интокси-кацией . Легочно-сердечная недостаточность чаще сопровождает хрони -ческую пневмонию, хотя она может наблюдаться и пр и длительном течении хронического нагноения , развившегос я из острого нагноения . Наконец , и патологоанатомическое исследование не всегда дает воз-можность уточнить генез процесса . Стереотипность реакци й легочно й ткан и в далек о зашедших случая х приводит к стирани ю указанны х выше различи й и тогда анали з развити я процесса крайн е затрудняется , а часто становится вообще невозможным .

    Независимо от того, по каком у пути шло развитие нагноительного процесса в легких , пр и длительно существующем нагноении одновре-менно наблюдается картина , отражающа я ря д звеньев в развитии вос-палительного процесса. Пр и этом можно отметить и явлени я пневмо- склероза , и хронического бронхита , и ателектаза , и бронхоэктазы , и гнойники . Подобная картина иллюстрируетс я гистологическим иссле-дованием препарат а удаленного легкого у описанного ниж е больного .


     

    Сольной Д., 38 лет, заболел в марте 1946 г., появилось общее недомогание, кашель, повысилась температура, к маю 1946 г. состояние ухудшилось, увеличи-лось количество мокроты, температура повысилась до 39°. В клинику поступил 10/IX 1946 г. Клинический диагноз: хроническое нагноение верхней доли правого легкого.

    4/Х произведена операция — удаление верхней доли правого легкого. Исследование удаленной доли: легкое на разрезе серого цвета, с большим коли­

    чеством антракотических пятен и белесоватыми тяжами соединительной ткани. При гистологическом исследовании обнаружена общая картина хронической пневмонии с карнификацией, пневмосклерозом, участками мелкого абсцедирования и ателекта-зами легочной ткани. В отдельных участках легкого микроскопическая картина имеет следующие вариации: стенки крупных бронхов обильно и резко инфильтри-рованы круглыми клетками, слизистая оболочка бронхов резко набухшая, образует полипозпые выпячивания в просвет с обильной инфильтрацией подслизистого слоя. Слизистые железы расширены с обильной гиперсекрецией. В просвете бронхов гнойно-некротические массы. Кровеносные сосуды в стенках бронхов с явлениями облитерирующего эндартериита. Перибронхиальная легочная ткань в состоянии ателектаза — альвеолы спавшиеся, выстланные кубическим эпителием, содержат в просвете много десквамировапных клеток. В верхней части доли, макроскопически наиболее уплотненной, особенно резко выражена картина карнификации и нневмо- склероза с зарастанием просвета альвеол фиброзной тканью, в которой включены многочисленные разнообразные клеточиые элементы. Кое-где имеются подвергшиеся организации участки эксудата.

    Межуточная ткань образует широкие прослойки, состоящие из фиброзной, местами гиалинизированной и местами богатой ядрами ткани. Кровеносные сосуды с резко утолщенными, местами гиалинизированными стенками, с явлениями выра-женного эндо- и панартериита, с обильным пронизыванием сосудистой стенки гистио-лейкоцитарными инфильтратами. В отдельных участках обнаруживается развитие небольших абсцессов, содержащих гнойно-некротические и кровянистые массы с обильным и мощным развитием фиброзно-волокнистой ткани по периферии. Среди фиброзной ткани как внутри альвеол, так и в прослойках отмечается гнездное обильное отложение угольного пигмента и скопление пылевых клеток.

    5—A. H. Бакулев, Р. С. Колесникова 65

    В данном случае имеет место типичная картина неспецифической хронической пневмонии с выраженным пневмосклерозом, карнифика- цией, эндартериитом и ателектазами. Поражение бронхов и наличие ателектазов говорят о стадии, предшествовавшей образованию бронхо- эктазов. Однако нагноение в виде образования множественных мелких абсцессов наступило раньше, чем образовались бронхоэктазы.

    Какое же из этих проявлений воспалительного процесса является определяющим, дающим окраску и название всему процессу ? Существует большое число названий этого процесса. Среди них известны такие определения, как хроническая пневмония, пневмонит, пневмосклероз, карнификация легкого, облитерирующая пневмония, бронхоэктазия и ряд других. Как видно из этих названий, автор каждого из них брал за основу всего процесса лишь отдельные его проявления, считая именно их ведущими. Расхождения в мнениях патологоанатомов вызывают значительные расхождения и во взглядах клиницистов. При этом если расхождения патологоанатомов выражаются только в различных на-именованиях по существу одного и того же процесса, то среди клини-цистов это привело к выделению ряда самостоятельных нозологических форм из одного заболевания. Так, В. А. Чуканов определяет весь процесс термином «пневмосклероз», объединяя под этим названием весь комплекс описанных изменений. А. Я. Цигельник в основе патологии видит бронхоэктазию, имея в виду позднейшую стадию процесса, уже осложненного нагноеписм. А. Т. Хазанов объединяет этот же комплекс патологических нарушений под термином «хроническая неспецифическая пневмония». И. В. Давыдовский назвал это заболевание неспецифи-ческой легочной чахоткой, считая определяющим в этом процессе нагноительный процесс.

    С. И. Спасокукоцкий объединяет все неспецифические гнойные заболевания общей патогенетической связью по схеме: пневмония, острый абсцесс, хронический абсцесс, считая пневмосклероз и бронхо-эктазы позднейшими осложнениями хронического абсцесса. Б. Э. Лин- берг сохраняет эту схему лишь для небольшой части гнойных заболе-ваний легких, большую же часть он описывает как бронхоэктатическую болезнь.

    П. А. Куприянов и А. П. Колесов описывают как отдельные нозо-логические формы абсцессы, пневмосклероз и бронхоэктазы, деля последние на две группы: ателектатические и без ателектазов.

    Такое деление патогенетически единого процесса не всегда содей-ствует выявлению патогенеза заболевания и затрудняет выработку хирургической тактики при лечении этих больных. Трудно правильно оценить генез описанной выше патологоанатомической картины, если рассматривать ее изолированно, как законченный процесс. Ввиду стерео-типности реакции легочной ткани, отвечающей одинаковыми изменениями на различные по характеру воздействия, различные процессы могут приводить к одинаковым патологоанатомическим нарушениям и это может служить причиной различного понимания всего процесса при рассмотрении только конечного результата.

    На различных этапах развития воспалительного процесса мы можем видеть последовательное нарастание описанных изменений. Каждое из них, возникнув, само уже начинает оказывать влияние на дальнейшее


     

    66

    развитие процесса в том или ином виде, определяя дальнейшие изме-нения. В определенной стадии развития процесса к нему присоединяется нагноение, и с этого момента именно нагноение является основным фактором, определяющим весь процесс.

    Нагноение резко меняет дальнейшее течение процесса. Прежде всего изменяется клиническая картина заболевания, которая в основном уже представляется как нагноительный процесс со всеми его призна-ками, характеризующими общее тяжелое состояние больного и утяже-ление местного процесса. Вместе с тем резко меняются темпы и характер дальнейших патологоанатомических изменений.

    Таким образом, именно «нагноение» должно стать тем термином, который определяет описываемое заболевание. Это — объединяющий термин, включающий в процесс расплавление и возможное наличие уже сформировавшихся абсцессов. В одном случае при этом могут иметь место сформировавшиеся одиночный или множественные абсцессы, в другом — распространенная гнойная инфильтрация ткани с мелкими очагами распада и образованием абсцессов, а иногда сочетание старого абсцесса с картиной образования новых.

    Пневмосклероз является обычной реакцией легочной ткани на воспалительный процесс. Он всегда сопутствует хроническому нагноению легких, но не он определяет характер процесса и поэтому, естественно, он не может быть признан за основу процесса.

    Бронхоэктазы, как было изложено выше, также являются одним из осложнений воспалительного процесса. Они могут либо предшество-вать нагноению, либо быть его позднейшим осложнением. Но ни в том, ни в другом случае они не являются основой процесса, который все же характеризуется как нагноение. В этом отношении прав Брауэр, который говорит, что если нагноение легкого называть «бронхоэк- тазией», это равносильно тому, что кавернозный туберкулезный процесс считать «кавернией».

    Став на путь выделения отдельной нозологической формы — брон- хоэктатической болезни, Б. Э. Линберг практически почти полностью свел в эту группу все легочные нагноения. По его данным (1949), из

    86 умерших больных только у 8 установлен абсцесс легкого, а у всех остальных он расценивает процесс как нагноившуюся бронхоэктазию. А. П. Антипова также при анализе 62 случаев нагноений установила, что у 58 больных имела место бронхоэктазия и только у 4 больных был абсцесс легкого. С другой стороны, по данным П. А. Куприя-нова, бронхоэктатическая болезнь отмечена лишь в 170 случаях, а абсцесс легкого — в 315. По данным А. Т. Хазанова, бронхо-эктатическая болезнь отмечена в 61,9%, а абсцессы легкого — в 38,1% .

    По нашим материалам, хронические нагноения, осложненные бронхоэктазами, встретились в 199 случаях хронического нагноения легких, а без бронхоэктазов — в 65 случаях. При этом следует учиты-вать, что значительное число бронхоэктазов не предшествовало нагное-нию, а явилось его позднейшим осложнением.

    Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о том, что наличие бронхоэктазов связано с наибольшей длительностью забо-левания .


     

    5* 67

    Таблица 1

    Длительность нагноения легких при различных формах заболевания


     


     

    Длительность заболевания


     

    Общее число больных


     

    Число больных

    с острым нагноением

    Число больных с хроническим нагноением


     

    одиночный абсцесс


     

    множеств. абсцессы без бронхоэктаз.


     

    множеств, абс-цессы с брон- хоэктазами


     

    До 3 месяцев ... .


     

    22


     

    22


     

    11


     

    10


     

    39

    52

    58

    50

    3—6 месяцев ... .

    21

    6 месяцев — 1 год


     

    2—10 лет

    Более 10 лет ... .

    71

    61

    61

    50

    2

    30

    9

    3

    Всег о

    286

    22

    13

    52

    199


     

    Как видно из табл. 1, длительность заболевания при острых нагное-ниях не превышала 3 месяцев, при одиночном хроническом абсцессе основная масса больных имела длительность заболевания от 3 до

    6 месяцев, при множественных абсцессах без бронхоэктазов — от

    6 месяцев до 2 лет и при множественных абсцессах с бронхоэктазами — от 1 года до 10 лет.

    Таким образом, патогенез развития нагноений легких, возникших после пневмоний, может быть представлен в виде следующей схемы (С. А. Колесников):


     

    image


     

    Изложенное выше понимание патогенеза нагноительных заболе-ваний легких легло в основу применяемой нами классификации этих заболеваний. К настоящему времени предложено большое количество классификаций неспецифических легочных нагноений (Б . Э. Линберг, П. А. Куприянов, А. Я. Губергриц, Л. С. Беккерман, А. И. Миронов, В. И. Стручков и др.)-

    Наша классификация существенно отличается от классификаций ряда других авторов тем, что она основывается на признании патогене-тического единства нагноительных заболеваний легких независимо от различных форм их клинических проявлений, а также особенностей патологоанатомических нарушений. Эти нарушения часто имеют свое-образную картину, влияя на течение самого нагноительного процесса,


     

    68

    однако они не меняют сущности процесса как нагноительного и в боль-шинстве случаев являются лишь его осложнениями на отдельных фазах его развития.

    В классификациях некоторых авторов отдельные фазы развития процесса, а также патологоанатомические особенности его часто пред-ставляются как самостоятельные нозологические формы. Так, в клас-сификации, предложенной Б. Э. Линбергом, обособленно рассматрива-ются бронхоэктазии. Л. С. Беккерман также выделяет бронхоэктазию в отдельную группу заболеваний. В. И. Стручков выделяет первичные бронхоэктазы (врожденные и приобретенные), хронические неспецифи-ческие интерстициальные пневмонии, хронические абсцессы легких, нагноившиеся кисты легких (врожденные и паразитарные) и микоти- ческие нагноения.

    С нашей точки зрения, классификация должна не только отражать этиологию и патогенез нагноительного процесса легких, но и определять форму и степень распространения самого нагноительного процесса и тяжесть общего состояния больного. Естественно, таким образом, ожи-дать, что наиболее рациональная классификация должна не только объяснить сущность патологического процесса, но и облегчить практи-ческому хирургу выбор наилучшей тактики в лечении этих заболеваний.

    Мы придерживаемся изложенной выше классификации С И . Спасо-кукоцкого, дополнив ее данными, отражающими тяжесть течения заболевания и его воздействия на организм в целом. По патогенетиче-скому признаку гнойные заболевания легких мы делим на следующие

    , формы:

    1. Эмболические.

    2. Обтурационные.

    3. Аспирационные

    4. Постпневмонические.

    5. . Паразитарные.

    6. Травматические.

    7. Возникающие на фоне врожденной бронхоэктазии и кистозно измененного легкого.

      По клинике и патологоанатомическим признакам нагноения легких различаются следующим образом:


       

      1. Острые нагноения легких


     

    1. Одиночный абсцесс легкого.

    2. Множественные абсцессы легкого. 3. Гангрена легкого.


     

    II. Хронические нагноения легких


     

    1. Одиночный абсцесс легкого.

    2. Множественные абсцессы легкого: а) без бронхоэктазов; б) с брон- хоэктазами.

Острые нагноения легкого включают заболевания, имеющие дли-тельность течения не более 10—12 недель, после чего процесс переходит


 

69

в хроническую форму. Если тяжесть течения острого нагноения легких полностью определяется указанным выше делением на одиночный абсцесс, множественные абсцессы и гангрену легкого, то для определения тяжести течения и общего состояния организма при хронических нагное-ниях необходимо учитывать как распространенность процесса, так и степень интоксикации (обострение заболевания) и поражение сердечно-сосудистой системы.

По распространенности процесса мы выделяем три группы заболе-ваний:

  1. с поражением не более одной доли;

  2. с поражением более одной доли и до целого легкого;

  3. с поражением более одного легкого.

Распространенность процесса необходимо учитывать, так как с про-тяженностью поражения связаны тяжесть заболевания, недостаточность внешнего дыхания и легочно-сердечная недостаточность. Кроме того, протяженность процесса диктует объем операции.

По тяжести течения заболевания в нашей клинике принято деление на три степени.

П е р в а я степен ь характеризуется общим хорошим состоянием и почти полным отсутствием жалоб при наличии нерезко выраженных патологоанатомических изменений. Со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов патологических изменений не отмечается.

В т о р а я степен ь характеризуется выраженными клиническими проявлениями болезни. Общее состояние больного остается удовлетво-рительным. При этом отмечается нормальная или субфебрильная темпе-ратура, умеренное отделение гнойной мокроты, часто наличие измене-ний пальцев в виде «барабанных палочек», незначительные нарушения функции печени, не всегда и нерезко выраженные нарушения функции почек. В то же время сохраняются нормальные гемодинамические показатели и нормальные показатели внешнего дыхания. Электрокар-диографически значительных нарушений не определяется.

Т р е т ь я степен ь соответствует общему тяжелому состоянию боль-ного при резко выраженных изменениях в легком. При этом отмеча-ются явления выраженной интоксикации, высокая температура, часто гектического типа, отделение большого количества зловонной мокроты, нарушения функции печени, нарушения функции почек, значительные гемодинамические сдвиги, нарушения газообмена и выраженные патоло-гические изменения электрокардиографических данных.

Необходимо подчеркнуть, что изложенная клиническая характери-стика тяжести процесса далеко не всегда соответствует его патолого- анатомической характеристике. Как известно, хроническое нагноение легких протекает с периодами обострений и ремиссий. При наличии обострения тяжесть состояния может быть отнесена к третьей степени, в дальнейшем же при улучшении состояния больного оценка эта может измениться и тяжесть его состояния будет определяться по второй степени.

Разумеется, в случаях тяжелых патологоанатомических нарушений, резко отражающихся па функции органов и носящих необратимый характер, клиническая оценка будет полностью соответствовать патоло- гоанатомической характеристике.


 

70

В целом наша классификация может быть представлена в следую-щем виде (с указанием числа оперированных больных за последние

15 лет):

П о п а т о г е н е з у :

  1. Постпневмонические (255 больных).

  2. Травматические (14 больных).

  3. Аспирационные (5 больных).

  4. Обтурационные (4 больных).

  5. Эмболические (4 больных). 6. Паразитарные.

7. Возникшие при врожденной бронхоэктазии и кистозно изменен­

ном легком (4 больных).


 

П о к л и н и к о - а н а т о м и ч е с к о й х а'р а к т е р и с т и к е п р о ц е с с а :

/. Острые нагноения легких

  1. Одиночный абсцесс легкого (11 больных).

  2. Множественные абсцессы легкого (1 больной). 3. Гангрена легкого (10 больных).


 

//. Хронические нагноения легких

  1. Одиночный абсцесс легкого (13 больных).

  2. Множественные абсцессы легкого: , а) без бронхоэктазов (52 больных);

б) с бронхоэктазами (199 больных).


 

П о р а с п р о с т р а н е н н о с т и п р о ц е с с а :

  1. С поражением не более одной доли (79 больных).

  2. С поражением более одной доли и до целого легкого (204 больных).

  3. С поражением более одного легкого (3 больных).


 

П о т я ж е с т и п р о ц е с с а

  1. Первая степень.

  2. Вторая степень (75 больных). 3. Третья степень (189 больных).


 

 


 

 


 


 

Глава пятая

КЛИНИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАГНОЕНИЙ ЛЕГКИХ


 

После работ С. И. Спасокукоцкого считается установленным, что деление острых воспалительных процессов легких на абсцессы и ган-грены уже устарело. Еще в 1932 г. С. И. Спасокукоцкий писал:

«Формы гнойника и гангрены надо объединить в одну, которая на двух своих полюсах представляет две картины: 1) первичной объемистой гангрены, ведущей к смерти, и 2) вторичного объемистого гнойника; между ними размещаются переходные формы. В начальном периоде процесс нужно рассматривать как наиболее резкую степень воспаления с исходом в омертвение ткани, во втором же периоде — как расплав-ление ткани, протекающее при разнообразной и смешанной инфекции и при различной степени сопротивления окружающих очаг тканей».

Таким образом, по мнению С. И. Спасокукоцкого, один и тот же воспалительный процесс может вылиться в ту или иную форму в зави-симости от реактивности организма. При гангрене не обнаруживается демаркационной зоны вокруг очага и соответственно с этим резко выра-жена септическая интоксикация, а при абсцессе демаркационная зона имеется и интоксикация носит менее выраженный характер. Каковы же признаки, позволяющие дифференцировать эти две формы нагноений?

С. И. Спасокукоцкий говорит, что наиболее ценной для диагностики является клиническая картина, но и он отмечает, что в клинической практике далеко не всегда по яркости клинических проявлений можно отличить эти процессы.

Заболевание в большинстве случаев развивается как осложнение затянувшейся пневмонии. При возникновении абсцесса другой этиоло-гии — обтурационного, аспирационного или травматического характера — заболеванию предшествует один из перечисленных факторов. Абсцесс или гангрена легкого характеризуется острым началом. Резко повы-шается температура, возникает недомогание, боли в соответствующей половине грудной клетки и кашель. При гангрене обычно сразу же отмечается тяжелое септическое состояние больного. Через несколько дней при кашле начинает выделяться мокрота, вначале обычно со слад-


 

72

коватым запахом, с примесью крови и гноя, а затем с большим коли-чеством гноя часто со зловонным запахом, особенно при гангрене, когда резкий нхорозный запах становится непереносимым для окру-жающих. Начало выделения мокроты свидетельствует о прорыве абсцесса в бронх. С этого момента диагноз абсцесса легкого становится несом-ненным .

Количество мокроты бывает особенно велико в момент прорыва, но и в дальнейшем, при затянувшемся заболевании оно достигает 200—

500 мл в сутки. С момента вскрытия абсцесса в бронх температура несколько снижается и дальнейшие колебания зависят как от опорожняе- мости абсцесса, так и от общей реакции организма. Общая реакция организма характеризуется наличием острого воспалительного процесса. Анализ крови выявляет значительный лейкоцитоз, доходящий до 20 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение РОЭ. При затянувшемся течении заболевания начинается анемизация боль-ного — гемоглобин снижается до 50 % и ниже, в крови появляются деге-неративные элементы. Мокрота больных абсцессами легких довольно характерна. Она состоит из двух слоев: нижний слой более густой, гомогенный, серовато-желтого или коричневатого цвета, верхний — более прозрачный, желтоватого цвета. Обычно мокрота имеет неприят-ный, гнилостный запах. При исследовании в ней обнаруживаются эла-стические волокна, большое количество лейкоцитов.

Общее состояние больного при затянувшемся заболевании остается тяжелым. Перкуторные и аускультативные данные зависят от глубины расположения абсцесса и степени дренирования его. При глубоком расположении абсцесса выявляется чрезвычайно мало физикальных данных — лишь некоторое приглушение перкуторного звука и несколько ослабленное дыхание. При периферическом расположении абсцесса определяется участок притупления перкуторного звука, соответству-ющий размерам абсцесса с небольшой зоной тимпанита. Аускультативно дыхание чаще ослабленное, иногда жесткое или бронхиальное, иногда с амфорическим оттенком.

Прослушиваются сухие и влажные хрипы. Гемодинамические пока-затели характерны для больных с острым воспалительным процессом. Пульс частый, до 110 ударов в минуту, число дыханий 20 — 30 в минуту. Артериальное давление, как правило, снижено, венозное давление нор-мальное. Проба с задержкой дыхания как на вдохе, так и на выдохе снижена. Электрокардиограмма обычно не изменена.

У большинства больных выражены явления токсического нефрита — в моче белок, эритроциты и лейкоциты.

Рентгеновская картина зависит от стадии, в которой находится нагноительный процесс в легком. Если еще не наступил прорыв и опо-рожнение гнойника, то при рентгеновском просвечивании виден участок затемнения легочной ткани неправильно округлой формы, обычно рас-цениваемый как пневмонический очаг. После опорожнения гнойника через бронх и выделения значительного количества гнойной мокроты рентгенологически определяется округлая полость с небольшой зоной перифокальной инфильтрации, как правило, с уровнем жидкости.

Многоосевое рентгенологическое исследование позволяет локали-зовать процесс. Оно дает возможность не только выяснить отношение


 

73

полости абсцесса к определенной доле легкого, но и установить, к какой части грудной стенки абсцесс наиболее близко прилежит.

Бронхографическое исследование при остром абсцессе далеко не всегда может оказать помощь в диагностике заболевания. Оно само по себе является довольно тяжелым обследованием, часто непереносимым для тяжелобольных. К тому же на эффективность бронхографии можно рассчитывать только после прорыва и опорожнения абсцесса, т. е. в случаях, когда достаточно одной рентгенографии. В связи с этим брон-хографический метод обследования у больных острым абсцессом и осо-бенно гангреной легкого может иметь весьма ограниченное применение.

Общее состояние больного острым абсцессом после прорыва абсцесса в бронх зависит от характера течения заболевания. В случаях благо-приятного разрешения процесса температура постепенно снижается, отделение мокроты уменьшается, а затем и прекращается, картина крови нормализуется. В случаях затянувшегося течения, когда продол-жается воспалительный процесс в легком или возникают новые очаги воспаления и абсцедирования, температура продолжает оставаться высокой, ухудшается картина крови, нарастают септические явления, анемизация и возникают также признаки сердечной недостаточности, свойственные длительному септическому процессу.

За последние 15 лет мы наблюдали 12 больных, страдающих острыми абсцессами легких. У 10 из них были одиночные острые абсцессы и у 2 — множественные. Среди них было 10 мужчин и 2 женщины. В большинстве случаев этой формой заболевания страдали люди молодого возраста: в возрасте до 20 лет было 4 больных, от 21 года до 30 лет — 2, от 31 года до 40 лет — 4 и старше 50 лет — 2 больных. У всех больных абсцессы возникали после пневмонии. Поражение чаще лока-лизовалось в нижних долях легких (у 8 из 12 больных). Приведенная ниже история болезни наиболее типична для больных острым абсцессом легкого.


 

Больная С-ва, 53 лет, поступила в факультетскую хирургическую клинику II Московского медицинского института 30/1949 г. с жалобами на общую слабость, боли в левой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 600 мл в сутки. Заболела 19/V 1949 г., когда внезапно повысилась температура до 39°, появился озноб, сухой кашель. На 4-й депь заболевания сразу откашляла большое количество мокроты гнойного характера, которая вначале имела ржавый цвет, а затем стала зеленого цвета. Температура в последующие дни продолжала оставаться высокой и больная была госпитализирована.

Общее состояние ее при поступлении средней тяжести. Отмечается деформация грудной клетки вследствие кифосколиоза от перенесенного в 10-летнем возрасте туберкулеза позвоночника. Частота дыхания 20 в минуту. В области грудной клетки справа перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное. Слева, по лопа-точной и задней подмышечной линии, ниже угла лопатки перкуторный звук укоро-чен. Дыхание в этой области ослаблено, прослушиваются влажные хрипы.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны слегка приглушены. Пульс90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичен. Артериальное давление 100/80 мм ртутного столба, венозное —125 мм водяного столба. Проба с задержкой дыхания на вдохе — 30 секунд. Скорость кровотока в большом круге кровообра-щения — 9 секунд.

Со стороны органов пищеварения и нервной системы патологии обнаружено не было.

Рентгеноскопия (2/VI): слева сзади в нижней доле легкого располагается большая полость с горизонтальным уровнем жидкости, занимающая почти всю долю; правое легочное поле прозрачно; сердце расположено неправильно из-за кифосколиоза.


 

71

Анализ крови (3V): НЬ50%, эр. 4210000, цветной показатель 0,7, л. 13000, п. 10%, с. 72%, лимф. 16%, мои. 2%; РОЭ 61 мм в час; токсическая зернистость нейтрофилов. Анализ мочи (3V): обнаружены следы белка; удельный вес 1010; лейкоцитов до 10 в иоле зрения, эритроциты свежие 0—3 в поле зрения; много слизи. Мокрота зеленоватого цвета, гнойная, тягучая, лейкоциты покрывают все поле зрения, имеются эластические волокна.

4/VI больная переведена в хирургическую клинику с диагнозом абсцесса легкого для операции. С целью предоперационной подготовки ей было перелито

150 мл эритроцитарной массы.

7/VI произведена пневмотомия. Состояние больной после операции улучшилось, кашель перестал ее беспокоить, отделялись единичные плевки мокроты.

5/VIII больная была выписана в хорошем состоянии.

Ярким примером того, как абсцесс легкого может развиться на фоне бронхопневмонии, служит следующая история болезни:

Больной Г-в, 14 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику 27/IV 1950 г. по поводу внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря. Экстренно был оперирован: произведено ушивание мочевого пузыря.

На 3-й день после операции температура повысилась до 39°. Появилось при-тупление перкуторного звука под левой лопаткой и справа в верхних отделах. Дыхание и слева, и справа несколько ослаблепо.

Рентгеноскопия (4/V): справа соответственно верхней доле и в прикорневой зоне определяется средней интенсивности затемнение с неравномерной структурой, состоящее как бы из сливных очаговых теней, характерное для воспалительной инфильтрации. Аналогичные изменения определяются слева в прикорневой зоне и над диафрагмой. Расширенные, нечеткие корни легких. Купол диафрагмы справа отстает при дыхании. Сердце и сосуды без особенностей.

На основании клииико-рентгенологического исследования установлен диагноз двусторонней бронхопневмонии в верхней и средней долях справа и в нижней левой доле.

Больной получал лечение пенициллином и сульфаниламидами, состояние его несколько улучшилось, но к 10/V оно вновь ухудшилось, усилились боли в правой половине грудной клетки, температура поднялась до 39,4°, усилился кашель.

При рентгеноскопии 10/V справа в прикорневой зоне было отмечено кольцо- видное просветление размером 3x 3 см; 17/V рентгенологически определялось однородное интенсивное затемнение верхней доли правого легкого, на фоне которого видна была полость в диаметре 7 см, с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 17). Установлен диагноз: острый одиночный абсцесс верхней доли правого легкого. 20/V произведен первый этап пневмотомии, так как не было спаяния плевраль­

ных листков. Через 6 дней абсцесс вскрылся самостоятельно в рану. Через 3 недели наступило выздоровление.


 

При множественных абсцессах общее состояние больных обычно тяяселее, чем при одиночных. Значительно выражены явления инток-сикации. Имеются симптомы, указывающие на легочно-сердечную недо-статочность — одышка, тахикардия. В области пораженного отдела легкого отмечается приглушение перкуторного звука различной интен-сивности в зависимости от степени инфильтрации легочной ткани. Дыхание ослаблено. Прослушиваются сухие и единичные влажные хрипы. Рентгенологически определяется диффузное затемнение легоч-ной ткани, на фоне которого видны полости различных размеров с уровнем или без уровня жидкости. Мокрота имеет тот же характер, что и при одиночных абсцессах легких, только количество ее обычно меньше.

Примером подобной формы заболевания может служить следую-щее наблюдение:

Больной Л-ч, 52 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику 19/IV 1949 г. с жалобами на общее недомогание, кашель с гнойной мокротой до


 

75

100 мл в сутки, с температурой 38°. Болен с 4/III 1949 г., когда повысилась темпе-ратура, появился кашель с небольшим количеством мокроты. Был установлен диагноз правосторонней пневмонии. Через несколько дней кашель усилился, появи-лась гнойная мокрота до 150 мл в сутки.

Общее состояние больного при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные. В области правой половины грудной клетки, спереди, определялось при-тупление перкуторного звука с участками тимпанита, прослушивалось амфориче-ское дыхание. Частота дыхания 18—20 в минуту. Границы сердца не изменены, тоны приглушены. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 120/100 ммЖизненная емкость легких — 2400 см8 .

При рентгенологическом исследовании легких справа, от I до IV ребра опре-делялось негомогепное, средней плотности затемнение диффузного характера, на фоне которого были видны несколько мелких полостей.

Анализ крови (3/V): НЬ 50%, эр. 3480000 , л. 15400; РОЭ 40 мм в час. Анализ мокроты: мокрота серая, гнойно-слизистая, тягучая; при микроскопическом исследовании ее обнаружен в небольшом количестве плоский эпителий, эластические волокна; лейкоциты почти сплошь покрывают ноле зрения, эритроцитов 5—10 в поле зрения. Анализ мочи: удельный вес 1020, белка 0,033°/оо> лейкоцитов 1—5 в поле зрения, эпителий полиморфный в небольшом количестве, оксалаты в неболь-шом количестве.

С диагнозом острых множественных абсцессов верхней доли правого легкого больной был назначен на операцию. В качестве предоперационной подготовки ему было перелито 225 мл одноименной группы крови, в бронхи правого легкого одно-кратно был введен пенициллин.

13/V произведена операция — расширенная пневмотомия. Состояние больного после операции значительно улучшилось и 5/VI он был выписан из клиники.

Возникновение и течение заболевания при гангрене легкого в общем напоминают изложенную выше клиническую картину острого абсцесса. Особенности при этой форме воспаления определяются свое-образием патологоанатомических нарушений и патогенеза заболевания. Как правило, гангрена развивается у ослабленных, истощенных боль-ных, чаще в пожилом возрасте. Так, из 12 больных, оперированных в клинике по поводу гангрены легкого за последние 15 лет, в возрасте до 40 лет было только 3 человека. У пожилых больных вследствие сниженной реактивности организма заболевание характеризуется воз-никновением обширной зоны омертвения легочной ткани без защитной демаркационной полосы. При этом преобладают явления гнилостного распада. В соответствии с местными нарушениями заболевание сразу же принимает тяжелый септический характер с явлениями резкой инток-сикации .

Чаще гангрена легкого возникает как осложнение пневмонии (у 11 наших больных), иногда вследствие других причин. Так, у одной из наблюдавшихся нами больных гангрена легкого развилась как след-ствие травмы пищевода при бужировании. Заболевание обычно начи-нается остро: повышается температура, появляются боли в соответствую-щей половине грудной клетки, кашель вначале с небольшим, а затем со все нарастающим количеством зловонной мокроты. Больной худеет, слабеет, очень быстро нарастает интоксикация. Общее состояние таких больных тяжелое. При обследовании органов дыхания в области пора-жения определяется приглушение перкуторного звука, интенсивность которого зависит от степени инфильтрации легочной ткани. Дыхание жесткое, иногда бронхиальное. Прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов. Голосовое дрожание усилено. Рентгеноло-гически определяется негомогенная инфильтрация легочной ткани боль-


 

76

шей или меньшей интенсивности, в большинстве случаев сливающаяся с корнем легкого. На фоне затемнения часто видны мелкие участки просветлений. Количество мокроты обычно колеблется от 200 до 600 мл, она зловонная, с большим количеством лейкоцитов, с наличием эрит роцитов, в ней часто находят эластические волокна и кусочки легоч-ной ткани.


 

image


 

Рис. 17. Рентгенограмма больного Г-ва. Верхняя доля правого легкого однородно интенсивно затемнена. На фоне затемнения видна полость диаметром 7 см с горизонталь-ным уровнем жидкости.


 

У этой группы больных значительно выражены явления легочно- сердечной недостаточности: резкая одышка, частый пульс. Кровь изме-нена: снижено содержание гемоглобина и эритроцитов, ускорена РОЭ, значительный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Выра-жены явления токсического нефрита. Примером может служить сле-дующее наблюдение:


 

Больной Р-й, 49 лет, поступил в терапевтическую клинику 30/IV 1948 г. с жалобами на кашель с мокротой до 300 мл в сутки, общую слабость, поты, ознобы, одышку, температуру до 39°. Заболел 7/IV 1948 г., когда появились боли в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, температура повысилась до 38,5°. Было предположено наличие бронхопневмонии и проведена сульфидинотерапия, но состояние больного не улучшалось, температура по вечерам повышалась до 39°, беспокоили сильные ознобы, поты, общая слабость. Кашель усилился, и к 15/IV количество мокроты дошло до 500 мл в сутки, она стала зловонной.

Общее состояние больного при поступлении было тяжелое, питание пони-женное. Кожные покровы бледные, с желтоватым оттенком. Значительно выражен цианоз губ. Грудная клетка деформирована— кифоз. В области правой половины


 

77

грудной клетки, спереди в верхнем отделе, до III ребра определялось притупление перкуторного звука. В области притупления дыхание было жесткое, с большим количеством влажных хрипов. Частота дыхания 22 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, удовлетвори-тельного наполненияритмичный. Артериальное давление ИО/tO мм ртутного столба, венозное — 70 мм водяного столба. При обследовании органов бркшной полости обнаружено увеличение печени, она выступала на 4 см ниже реберной дуги, была несколько болезнена при пальпации.

Рентгенологически (3/V) в верхней трети правого легочного поля отмечено негомогенное, достаточной плотности затемнение с намечающимся просветлением в центре. Корни легких уплотнены, диафрагма с обеих сторон удовлетворительно подвижна. Сердце обычной формы и величины, пульсация спокойная.

Так как терапевтическое лечение — пенициллинотерапия и введение новарсе- нола — не давало положительного эффекта, больной 21 /V был переведен в хирур-гическую клинику.

Анализ крови (22/V): ЫЬ 59%, эр. 3 530 000, цветной показатель 0,84, л. 13 2С0,

п. 12%, с. 77%, лимф. 6%, мон. 5%; РОЭ 60 мм в час. Анализ мокроты (24/V): консистенция полужидкая, характер гнойно-слизистый, запах гнилостный. Лейко-циты в большом количестве, эпителий плоский в незначительном количестве. Анализ мочи (22/V): удельный вес 1020, следы белка, 1—3 лейкоцита в пре-парате, измененные эритроциты 0—1 в препарате, большое количество слизи. Диагноз: гангрена верхней доли правого легкого.

Операция 25/V — пневмотомия. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина разрезом в правой подмышечной впадине по ходу IV ребра рассечена кожа, подкожная клетчатка. Обнажены III и IV ребра. Они поднадкостнично резецированы на протяжении 10 см. На уровне III ребра плевра утолщена, на уровне IV ребра рубцовые изменения в заднем отделе раны; II ребро резецировано также па протяжении 10 см, под ним плевра резко утолщена. Произведена пункция в место наиболее выраженных изменений плевры — на глубине 3 см получен гной. Электроножом по ходу иглы произведено прожигание плевры и легочиой ткани. Обнаружена полость в легочной ткани 3x5x 5 см с неровными стенками, напол-ненная гноем и легочными секвестрами. В нее открываются несколько отверстий бронхов. В полость введен тампон с мазью Вишневского, рана по краям сужена швами.

В послеоперационном периоде общее состояние больного продолжало оста-ваться тяжелым. Нарастали явления общей интоксикации, прогрессировала сердеч-ная слабость, и на 8-й день после операции при явлениях падения сердечной дея-тельности больной скончался.

На секции была обнаружена гангрена верхней доли правого легкого, спайки правой плевральной полости, правосторонний серозпо-фибринозный плеврит, гипер-плазия красной пульпы селезенки, паренхиматозная дегенерация мышцы сердца, печени и почек; общее истощение и малокровие.


 

Консервативное лечение острых гнойных заболевани й легки х идет по двум путям . Первы й путь — это воздействие на очаг пр и помощи различных лекарственных средств, второй — воздействие на весь орга-низм с целью улучшения его общего состояния и повышения сопро-тивляемости .

Было предложено множество методов лечения острых нагноений легких. Одни из этих методов применяются и в настоящее время, дру-гие имеют историческое значение. До сих пор придается большое значе-ние дренажу положением, так называемому постуральному дренажу. Больной под руководством врача выбирает наилучшее положение, при котором легче откашливается скопившаяся гнойная мокрота; в после-дующем он принимает это положение несколько раз в течение дня, добиваясь наибольшего отхаркивания мокроты. Этот прием часто зна-чительно улучшает состояние больного, приводит к уменьшению кашля, улучшает сон и благотворно отражается на его самочувствии.


 

78

Большое значение придается и переливанию крови, которое про­

2

 

водится повторно по 150—225 мл с интервалом 1 —1 х /

недели, вли­

ванию в вену 40 % раствора глюкозы ежедневно в течение 10—12 дней, введению в организм витаминов. Внутривенное введение 33 % раствора спирта, широко применявшееся ранее в качестве стимулирующей тера-пиив настоящее время почти оставлено.

В случаях с тяжелым течением заболевания и дурным запахом мокроты часто применяется новарсенол или миарсенол. Больному про-водят 6—8 внутривенных вливаний с 4—5-дневным интервалом. В первый раз вводят 0,3 мл новарсенола с тем, чтобы в случае хорошей переносимости при последующих вливаниях увеличить дозу до 0,45— 0,6 мл.

Действительный переворот в лечении острых гнойных заболеваний легких произошел с момента применения сульфаниламидных препара-тов и антибиотиков. Сульфаниламидные препараты уже при сущест-вующем нагноительном процессе в легких существенного влияния на течение заболевания не оказывают, но, будучи назначены в ранние сроки заболевания пневмонией, они в какой-то степени предотвращают раз-витие постпневмонических абсцессов и гангрены.

Антибиотики при заболевании пневмонией обычно назначаются внутримышечно, но при развитии нагноительного процесса в легком ряд авторов отмечают, что внутримышечное введение антибиотиков не дает такого эффекта, который может быть достигнут непосредственным воздействием на очаг. В этом случае пенициллин дольше задерживается в организме и дает более длительный эффект, сохраняя высокую кон-центрацию в самом воспалительном очаге. В связи с этим предложен ряд способов интратрахеального введения пенициллина либо при помощи катетера, вводимого в трахею, либо бронхоскопическим методом с пред-варительным отсасыванием гноя, либо, как это делается в клинике Б. Э. Линберга, путем пункции трахеи. Ф. Г. Углов вводит пеницил-лин со стрептомицином непосредственно в гнойный очаг путем пункции длинной иглой через грудную стенку.

В клинике имени С. И. Спасокукоцкого с 1949 г. начал приме-няться способ введения пенициллина путем ингаляции его аэрозоля в водном растворе или в растворе 0,25 % новокаина. Аэрозоль пени-циллина представляет собой мелкодисперсную взвесь, получающу-юся при помощи установки, сконструированной И. И. Елкиным и С И . Эдельштейном. При вдыхании этой взвеси она проникает в глубокие отделы легких до терминальных бронхов и альвеол. Одновременно мы подключали к аппарату кислород из баллона в количестве 2—3 л в минуту. Вдыхание этой смеси не только не было тягостным для боль-ных, но и уменьшало имеющиеся у них явления гипоксии. В резуль-тате этого лечения улучшалось самочувствие больных, появлялся аппетит, снижалась температура. Уменьшалось также количество мокроты и менялся ее характер — из гнойной она становилась слизи-стой. Больные прибавляли в весе, улучшалась картина перифери-ческой крови.

Острые нагноения легкого при неблагоприятном течении, а также при неправильном лечении могут давать ряд тяжелых осложнений. Наиболее серьезными из них являются легочные кровотечения, прорыв


 

79

абсцесса в плевральную полость и образование пиопневмоторакса, переход острого нагноения в хронический процесс.

И при абсцессе легкого, и при гангрене очень часто в мокроте больных определяются прожилки крови, так как некротический про-цесс, разрушая легочную ткань, разрушает стенки мелких, а иногда и крупных кровеносных сосудов. В последнем случае может быть обиль-ное кровотечение, чаще оно возникает при гангрене. При появлении легочного кровотечения показан полный покой, что создается постель-ным режимом. Больному тотчас же вводят морфин, чтобы успокоить кашель. Показано переливание малых доз крови (100—150 мл) капель-ным методом, которые действуют как кровоостанавливающее средство, введение в вену 100 мл 10 % раствора хлористого кальция. В послед-ние годы при легочных кровотечениях проводятся радикальные опера-ции — перевязка сосудов корня легкого и даже пневмоэктомия. Сле-дует указать, что перевязка сосудов корня легкого при легочном кровотечении на нашем опыте не дала положительного результата: не-смотря на то что были перевязаны и артерии, и обе вены, больной все же погиб от кровотечения, по-видимому, из системы бронхиальной артерии.

Следующее осложнение — пиопневмоторакс — возникает при про-рыве абсцесса легкого в полость плевры. В этом случае в полость изли-вается гной и попадает воздух. Обычно прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается картиной шока: у больного возникает резкая боль в соответствующей половине грудной клетки, он становится циано- тичным, покрывается холодным липким потом. Появляется резкая оды-шка, тахикардия. Прекращается выделение мокроты. Рентгенологически определяется характерная картина пиопневмоторакса — уровень жид-кости в плевральной полости с газовым пузырем над ним. Причиной тяжелого состояния больного при осложнении нагноения легкого пио- пневмотораксом, кроме плеврального шока, служит острая дополни-тельная интоксикация, так как резко возрастает всасывающая поверх-ность при излиянии гноя в плевральную полость. К этому присоеди-няется смещение средостения и диафрагмы, возникающие при быстром попадании воздуха в плевральную полость.

Учитывая изложенное, лечение пиопневмоторакса должно быть направлено на борьбу с шоком, что достигается введением обезболи-вающих и сердечных средств, а также отсасывания гноя из плевраль-ной полости. Оно проводится либо путем пункций с введением антибио-тиков, либо наложением вентильного дренажа с последующим промы-ванием плевральной полости растворами антибиотиков.

Принимая во внимание то, что больные острым нагноением легкого, как правило, получали лечение антибиотиками, необходимо установить, насколько устойчива флора из плевральной полости к различным видам антибиотиков. Это необходимо выяснить для того, чтобы введение антибиотиков в плевральную полость было действительно эффе-ктивным .

Одним из наиболее частых осложнений острого нагноения легких является переход острого воспалительного процесса в хронический — возникновение хронического нагноения легких. Это осложнение воз-никает при длительном неэффективном консервативном лечении острого


 

80

воспаления легких и приводит не только к значительному поражению легочной ткани, но и к общим нарушениям в организме, требующим уже более радикальных и травматических методов хирургического лечения.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что с каждым годом число больных, поступающих в клинику но поводу острых абсцессов и гангрены легких, уменьшается. В последние годы эти больные пред-ставляют значительную редкость. В то же время не только не умень-шается, но даже увеличивается число больных с хроническими нагное-ниями легких. По данным С. И. Спасокукоцкого, за период с 1926 по 1936 г. больные с острыми нагноительными процессами в легких составляли 59 % общего числа больных с нагноениями легких, а в последующие 9 лет, с 1936 по 1944 г. — уже 25% . За последние же

15 лет больных с острыми нагноениями легких было всего 8% из общего числа больных, поступивших в клинику по поводу нагноений легких.

Эта закономерность, несомненно, отражает большие изменения, происшедшие в лечении больных с воспалительными заболеваниями легких и легочными нагноениями, в связи с широким применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Антибиотики являются мощным средством при консервативном лечении воспалительных забо-леваний легких, но нельзя не учитывать отрицательную сторону их применения (образование устойчивых к антибиотикам форм микроор-ганизмов, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, разви-тие кандидамикозов), которая все более выявляется по мере того, как накапливаются соответствующие наблюдения.

Под воздействием антибиотиков быстро уменьшается интоксикация, стихают видимые признаки воспаления, но это не говорит еще об изле-чении заболевания. Процесс часто только меняет свою форму, он про-текает более вяло, дает более смазанную клиническую картину и пере-ходит в хроническую форму. Этим только и можно объяснить резко возросший удельный вес хронических легочных нагноений по отноше-нию к острым.

В настоящее время между терапевтами и хирургами достигнуто полное согласие по вопросам оптимальных сроков хирургического лечения нагноений легких. Считается установленным, что острые абсцес-сы подлежат терапевтическому лечению, и только отсутствие успеха консервативного лечения в течение 6—12 недель или резкое ухудшение состояния больного дает основание к передаче его в руки хирурга. Этот срок с небольшими колебаниями признан всеми хирургами и терапевтами. Так, Зауэрбрух определяет срок выжидания в 5 не-дель, Барде — в 6—8 недель, С. И. Спасокукоцкий — в 6—8 недель, В. А. Шаак — в 5—6 недель, Б. Э. Линберг — в 6—8 недель, Хедблом (Hedblom) — в 8—12 недель. Такая твердо установившаяся практика выжидания в хирургическом лечении острых абсцессов основывается на том общепризнанном мнении, что большая часть острых нагноений легких после самостоятельного вскрытия гнойников в бронх благопо-лучно заканчивается при консервативном лечении или даже совсем без лечения. По мнению большинства авторов, консервативное лечение дает успех в 50—75%. Некоторые авторы (Хедблом, Лилиенталь, Грэ-хем и др.) считают, что около 40—50 % больных с острыми абсцессами

6—А. Н. Бакулев, Р.С. Колесникова 81

легких выздоравливают без всякого лечения. Длительные клинические наблюдения заставляют, однако, сомневаться в правильности такого утверждения.

Трудно обосновать выжидательную тактику при остром нагноении легких. Она в корне противоречит общепринятым принципам совре-менной гнойной хирургии и практически ничего, кроме вреда, больным не приносит. Если при гнойниках любой другой локализации обяза-тельным требованием является раннее вскрытие, то почему при гной-никах легкого можно отложить операцию? Если гнойники любой дру-гой локализации таят в себе опасность общей интоксикации и даже сепсиса, если местно гнойник всегда угрожает дальнейшим распро-странением, прорывом в окружающие ткали и нарушением функции органа, то тем более опасны эти осложнения при гнойниках легких вследствие особенностей анатомического строения и физиологии легоч-ной ткани. При гнойниках легкого общая реакция организма бывает рано и резко выражена, у больных отмечается тяжелая интоксикация, быстро истощающая их и часто ведущая к смерти. Длительное сущест-вование и особенно распространение гнойного процесса приводит к гибели значительные участки легочной ткани и нарушает функцию легкого. Даже вскрывшийся и излечившийся гнойник оставляет после себя более или менее грубый рубец и склероз легочной ткани. Этот рубец тем грубее, чем дольше существовал гнойник. Склероз легочной ткани сам по себе не остается безразличным и часто является очагом для дальнейших патологических нарушений в виде длительного вялого воспалительного процесса, который в свою очередь приводит к образо-ванию новых очагов склероза, деформации бронхов и рецидивам нагнои- тельного процесса.

В ряде случаев благоприятно расположенный гнойник может само-стоятельно вскрыться в бронх в ранние сроки, после чего возможно наступление выздоровления. Однако весьма сомнительно, что это имеет место так часто, как об этом говорят приведенные выше цифры. Ско-рее можно думать о том, что под влиянием лечения, особенно антибио-тиками, наступает лишь кажущееся выздоровление, снижается темпе-ратура, уменьшаются интоксикация и количество выделяемой мокроты, но продолжается и часто распространяется воспалительный процесс, который не проявляется более или менее длительное время. Больной выписывается из больницы, приступает к работе и чувствует себя здо-ровым. Временами наступающие обострения процесса рассматриваются врачом и больным как случайные простудные заболевания, они быстро купируются пенициллинотерапией и может пройти продолжительное время, прежде чем выявится грозное для больного заболевание с тяже-лой клинической картиной и грубыми патологоанатомическими нару-шениями в легких. Большинство больных, поступающих в клинику с хроническими нагноениями легких, имеют именно такой весьма поучи-тельный анамнез.

Можно ли поэтому доверять приведенным выше цифрам самостоя-тельного заживления легочных гнойников?

Переход острого абсцесса в хронический резко меняет прогноз заболевания. Запущенный хронический процесс с частыми тяжелыми обострениями истощает больного, длительная тяжелая интоксикация


 

82

приводит к поражени ю сердечно-сосудистой системы и перерождени ю паренхиматозны х органов . Таки е больные часто оказываютс я неопе- рабильными п о тяжест и заболевани я из-за поражени я други х органо в ил и из-за большой распространенности процесса . Но и в тех случаях , когда операци я еще возможна , она уж е не может ограничитьс я про -стой пневмотомией: ка к правило , пр и хроническом нагноени и необ-ходима уж е радикальна я операци я — лобэктоми я ил и даж е пневмо- эктомия .

К этому следует добавить, что и, помимо возможности перехода острого процесса в хронический, консервативная тактик а несет с собой ряд других , не менее грозных осложнений . К таким осложнениям , ка к было указан о выше , относится распространение процесса с обра-зованием множественных гнойников , переход абсцесса в гангрену , про -рыв его в плевральну ю полость с образованием эмпиемы, кровотечения , гнойные метастазы в другие органы , чащ е всего в головной мозг .

Пр и рассмотрении нашего материала , касающегос я острых легоч-ных нагноений , обращает на себя внимание тот факт , что возникно -вение осложнений , ка к и исход лечени я этого заболевания , непосред-ственно связан о с длительностью консервативного дооперационного лечения .

В нашей клинике за последние 15 лет оперировано всего 22 боль -ных с острыми нагноениями легких . Пр и этом все они оперированы далеко не в оптимальные сроки , которые признан ы и хирургами , и терапевтами. Так , в срок до 1 месяца от начала заболевани я опери-ровано всего 5 больных , до 2 месяцев — 4, до 3 месяцев — 13 . В соот-ветствии с длительностью сроков предоперационного консервативного лечени я из 22 больных тольк о у 11 были простые одиночные абсцессы, у 1 были множественные абсцессы и у 10 — гангрена . Образовани е множественных абсцессов легкого являетс я частым осложнение м свое-временно не оперированног о одиночного абсцесса. Так , у наши х боль -ных с множественными абсцессами срок заболевани я до операци и был 52—7 6 дней . Приведем выписк у и з типичной дл я таки х больных исто-рии болезни .


 

Больная Ч-ва С. П., 33 лет, жалуется на слабость, похудание, отсутствие аппетита, кашель с большим количеством гнойной зловонной мокроты. 29/VIII 1947 г. у нее после охлаждения повысилась температура до 39°, появились боли в правом боку, сильный кашель. Через несколько дней началось отделение мокроты с неприятным запахом во все возрастающем количестве. 1IX, т.е. через 13 дней после начала заболевания, больная была госпитализирована в терапевтическое отделение больницы, где был диагностирован острый абсцесс легкого и до конца октября проводилось консервативное лечение. Применялась пенициллинотерапия, внутривенные вливания спирта и переливание крови. В связи с ухудшением состоя-ния 3X, т.е. через 2 месяца после начала заболевания, больную перевели в нашу клинику в тяжелом состояпии.

В клинике диагностированы множественные абсцессы верхней доли правого легкого и 15/XI произведена пневмотомия. Через 7 дней после пневмотомии боль-ная умерла.

Патологоанатомическое исследование установило множественные абсцессы правого легкого, общее истощение, паренхиматозное перерождение внутренних органов.


 

Чт о касается[ больных с гангреной легкого , то у меньшей части из них с коротким сроком заболевания гангрена развилас ь несомненно

в* 83

с самого начала заболевания. Такое течение отмечалось в 3 случаях. У остальных 9 больныхдлительность заболевания была от 2 до 3 месяцев, т.е . можно предположить, что гангрена являлась лишь позднейшим осложнением абсцесса легкого.

Больной П-в Ф. А., 51 года, заболел 16/III 1946 г.: возникли боли в правом боку, температура повысилась до 39°, начался кашель. С 22/III появилась зло-вонная мокрота. 25/1V больной поступил в терапевтическую клинику в тяжелом состоянии с высокой температурой, сильным кашлем, выделением зловонной мок-роты до 500 мл. Рентгенологически 26/IV обнаружена большая полость с уровнем жидкости в верхней доле правого легкого. В терапевтической клинике больному проводилось консервативное лечение (сульфаниламиды, внутривенное введение спирта) и только 4/VI (!) в связи с ухудшением состояния он был переведен в нашу клинику.

17/VI больному была произведена пневмотомия, но через 7 дней он умер при явлениях нарастающей интоксикации.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены множественные абсцессы, гангрена, сливная бронхопневмония верхней доли правого легкого, паренхима-тозная дегенерация внутренних органов, общее истощение.

Из 10 больных с гангреной легкого вследствие крайней тяжести состояния умерло 9.

При острых абсцессах исходы лечения находятся в прямой зави-симости от сроков операции. Все 3 больных, оперированных в нашей клинике в срок до 1 месяца от момента заболевания, выздоровели. Из 3 больных, оперированных в срок от 1 до 2 месяцев после начала заболевания, выздоровели 2 и один был выписан с улучшением. У всех больных, оперированных в срок от 2 до 3 месяцев от начала забо-левания, наступило улучшение.

Литературные данные об исходах при пневмотомии по поводу нагноительных процессов говорят о довольно высокой летальности. По данным сборных статистик отечественных и иностранных авторов, она колеблется от 12 до 34 % [Тюфье, Гарре (Garre), Хедблом (Hedblom), Санти, Берард и Сурниа (Santy, Berard et Sournia), И. И. Греков, В. А. Шаак, Б. Э. Линберг, П. А. Куприянов и др.] .

Данные большого числа авторов с очевидностью убеждают, что чем раньше произведена операция, чем правильнее установлены пока-зания к ней, тем лучше исходы. Так, Грэхем снизил летальность при пневмотомии с 24 до 8% после того, как начал рано оперировать. Б. Э. Линберг при операциях по поводу так называемых простых абсцессов, т. е. в ранние сроки, на 24 операции не имел ни одной смерти, при осложненных же абсцессах и гангрене летальность у него достигала 33,9%. Значение этих данных особенно важно, если учесть, что, по сообщению Б. Э. Линберга, только 15 % больных с легочными нагное-ниями поступили в клинику в срок до 2 месяцев, остальные же посту-пили в сроки от 2 до 6 месяцев.

П. А. Куприянов и Л. С. Беккерман сообщают, что на 82 случая пневмотомии летальность достигала 32,9%. В то же время летальность среди оперированных в срок до 2 месяцев от начала заболевания состав-ляла всего 7,1% . Эти же авторы приводят интересные данные, касаю-щиеся отдаленных результатов после консервативного лечения легочных нагноений. Если непосредственное выздоровление при выписке из кли-ники было отмечено в 64,4%, то при проверке через 3—4 года процент этот снизился до 29. Это сообщение является лишним доказательством


 

84

сомнительности чрезмерно оптимистической оценки результатов кон -сервативного лечения .

Приведенные выше данные , с нашей точки зрения , дают основание утверждать, что общепринята я тактик а лечения острых абсцессов лег-ких и признанные оптимальные сроки дл я хирургического вмешатель-ства при этом заболевании теоретически не обоснованы, практически часто приводят к тяжелы м осложнениям и нередко служа т причиной смерти ил и инвалидности больного. Наступил о время дл я коренного пересмотра этой тактики . Мы считаем, что некотора я сдержанность хирургов , предпочитающих откладывать операцию пневмотомии у боль- пых с острыми абсцессами до того времени , когда эта операци я производится уже фактически по жизненным показаниям , объясняется тем, что они опасаются развити я тяжелы х осложнений пр и операция х в грудной полости и на легком . Эти опасения долгое время сдерживал и активность хирурго в в области грудной хирургии , но , ка к показывает современная практик а радикально й легочной хирургии , они оказалис ь в значительной мере преувеличенными и пр и соответствующей опера-тивной технике , правильно м обезболивании , применении антибиотиков , почти полностью преодолены .

Пр и остром абсцессе легког о операци я должн а быть произведен а тотчас, ка к диагностирова н острый абсцесс. Вскрытие и дренировани е абсцесса в этот период приводя т к тому, что полость спадается бук -вально в несколько дней , дефект легочной ткан и заполняетс я за счет расширения окружающе й еще эластичной легочной ткан и и скоро заживает нежным рубцом. Показательн а в этом отношении приводимая ниже история болезни .


 

Больному А-в, 50 лет, с 20/ХП 1955 г. была произведена резекция желудка по поводу язвы пилорического отдела. 4/1 1956 г. произведена повторная опера-ция — наложение переднего гастроэнтероанастомоза в связи с непроходимостью анастомоза, наложенного при первой операции. В послеоперационном периоде больной перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложнившуюся обра-зованием абсцесса нижней доли правого легкого. Абсцесс был установлен клини-чески и рентгенологически 25/1 (рис. 18). Больной находился в тяжелом состоянии, был резко истощен и ослаблен, температура доходила до 38,5°, ежедневно выделя-лось до 250 мл гнойной мокроты.

16/II, т.е. через 3 недели после начала заболевания, произведена одномомент-ная пневмотомия (плевральные листки были спаяны). Вскрыта полость размером 6x6x 4 см, в нее введен вентильный дренаж, закрепленный кисетным швом, нало-женным на плевру и межреберные мышцы. Состояние больного после операции начало быстро улучшаться. Через 8 дней после операции бронхиальный свищ закрылся и дренаж был удален. Через месяц после операции наступило выздо-ровление, больной был выписан.

На рентгенограмме при выписке никаких признаков полости не определяется, нет также очаговых и инфильтративных изменений (рис. 19).

В случаях начинающейся гангрены с наличием инфильтрата в легком мы считаем целесообразным произвести вскрытие и дрениро -вание распадающегося участка легочной ткан и еще до образовани я полости.

Больной К-в, 20 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, боли в пра-вой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством гнойной зловонной мокроты, высокую температуру (38,4°). Заболел остро 10/XII 1956 г.: появились боли в груди, сразу же повысилась температура. К врачу не обращался до 2/1 1957 г. Госпитализирован в хирургическую клинику 5/1 1957 г.


 

85


 

image

Рис. 18. Рентгенограмма больного А-ва (до операции). Справа от IV до VII ребра (но передним отделам) видна тень инфильтрации легочной ткани. На фоне этой тени определяется овальная полость больших размеров, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем на V ребре и просветлением над ним.


 

image

Рис. 19. Рентгенограмма больного А-ва (после операции). Очаговых и инфпльтративных изменений в правом легком не выявляется. Полости распада не видно.

При поступлении состояние больного тяжелое, он резко истощен, ослаблен, адянамичен. При перкуссии справа у нижнего угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука с неясными границами. Там же несколько ослаб-лено дыхание и усилено голосовое дрожание.

Рентгенологически: справа от II до IV ребра (счет спереди) по всей ширине легочного поля, медиально примыкая к корнюопределяется затемнение средней интенсивности с выпуклым четким нижним контуром. Верхний контур нечеткий.


 

image


 

Рис. 20. Рентгенограмма больного К-ва (до операции). Справа от II до IV ребра (счет спередипо всей ширине легочного поля определяется затемнение средней интенсивности с выпу-клым, четким нижним контуром, медиально примыкающее к корню. Верхний контур нечеткий. На фоне описанной тени видно множество мелких просветлений различной формы без уровней жидкости.


 

На фоне этой тени видно множество мелких просветлений различной формы, без уровней жидкости (рис. 20).

Анализ крови от 10/1: НЬ 78%, эр. 4 450 000, цветной показатель 0,88,

л. 18 600, ю. 2%, п. 10%, с. 73%, мон. 4%, токсическая зернистость нейтрофилов; РОЭ 66 мм в час.

В связи с тяжелым состоянием больного решено срочно оперировать его с диагнозом острого нагноения легкого (гангрена).

10/1 операция — пневмотомия с резекцией V, VI, VII ребер и нижнего угла лопатки. При рассечении надкостницы VII ребра вскрылась свободная плевральная полость. При исследовании пальцем обнаружено, что выше и кзади имеется участок спаяния легкого с париетальной плеврой. Плевральная полость зашита наглухо. Резецирован угол лопатки. По ходу V ребра надсечена надкостница и освобожден участок париетальной плевры, спаянный с легким. Пункцией на глубине 3—4 см получен зловонный газ, гной не обнаружен. Начато прожигание легкого по ходу иглы. При этом легкое отошло от париетальной плевры и вскрылась свободная плевральная полость. Произведено подшивание легкого к париетальной плевре с захватыванием межреберных мышц на участке диаметром в 5 см. При прожигании


 

87

легкого на глубине 3 см получено незначительное количество зловонного гноя (1—2 мл). Полости не обнаружено, но при исследовании пальцем легочная ткань расползается (гангрена). К распадающейся ткани подведен толстый резиновый вентильный дренаж. Рана ушита. Посредством пункции из плевральной полости удален воздух.

В послеоперационном периоде через дренаж ежедневно вводилось по 300000 ЕД пенициллина, вкус которого больной сразу же ощущал во рту. Через 2 дня после


 

image


 

Рис, 21. Рентгенограмма больного К-ва (после операции). Правая половина грудной клетки деформирована за счет резекции V—VII ребер. Легочное поле справа малоинтенсивно затемнено, в основном за счет плевральных наложений и цирротических изменений в легочной ткани. Полостей рас-пада нет.


 

операции состояние больного улучшилось, кашель уменьшился, исчез злевоиный запах, а спустя несколько дней прекратилось отделение мокроты. Через дренаж ежедневно отходило до 10—20 мл гноя. К концу педели температура снизилась до субфебрильных цифр. С 5-го дня больной начал ходить. Состояние его быстро улучшилось. К концу месяца наступило выздоровление. Рана зажила. Выпи-сан 7/II.

На рентгенограмме при выписке отмечено: правая половина грудной клетки деформирована за счет резекции V—VII ребер, в легочном поле справа малоинтен-сивное затемнение в основном за счет плевральных наложений и цирротических изменений в легочной ткани; полостей распада нет (рис. 21).


 

Возникае т вопрос : наскольк о уместен подобный радикализ м в тех случаях , когда абсцесс легкого рано вскрывается и опорожняетс я через бронх? Приведенные выше данные показывают , что вскрытие абсцесса и длительное отхождение гно я через бронх не являютс я гарантие й заживлени я абсцесса. Таки е абсцессы все же , по-видимому, недоста-


 

88

точно дренируются, существуют длительное время и рано или поздно приводят к описанным осложнениям. При хорошем дренировании абс-цесса, как видно из приведенных историй болезни, его полость спа-дается в течение нескольких дней. Только в случае прикорневого рас-положения абсцесса, рано вскрывшегося в крупный бронх, возможно консервативное лечение с периодическим отсасыванием содержимого абсцесса при помощи бронхоскопа.

В тех же случаях, когда абсцесс еще не вскрылся в бронх, его рентгенологическая диагностика значительно затруднена. Поэтому воз-никает необходимость при наличии соответствующей клинической кар-тины шире применять диагностическую пункцию, за которой при обна-ружении гнойника должна следовать операция.

Все сказанное выдвигает необходимость коренного пересмотра вра-чебной тактики при лечении абсцессов легких. Нужно отказаться от деления их на «терапевтические» и «хирургические». Всех больных с того момента, как у них диагностирован абсцесс легких, нужно пере-давать хирургам и оперировать в соответствии с изложенными выше установками.

В этой же связи необходимо решить вопросы оперативной техники. Боязнь открытого пневмоторакса и инфекции плевральной полости издавна вынуждала хирургов разрабатывать такие способы пневмотомиипри которых было бы возможно избежать вскрытия свободной плев-ральной полости. В настоящее время эта боязнь как будто уже оста-вила хирургов, однако методы операции не изменились.

При запаянных плевральных листках операция пневмотомии про-изводится одномоментно, при свободных — в два момента с промежут-ками в 7—10 дней, причем в этот промежуток тем или иным способом добиваются сращения плевральных листков в зоне предстоящего вскры-тия гнойника.

Предложено много способов для того, чтобы искусственно вызвать спаяние плевральных листков. Кениг и Квинке (Konig и Quincke) в конце первого этапа операции накладывали на обнаженную плевру пасту из хлористого цинка. Нейберг и Краузе (Neuberg и Krause) пред-ложили тампонировать рану тампонами с йодоформной марлей. Ряд авторов предложили вызывать спаяние плевральных листков, вспры-скивая в плевральную полость различные раздражающие средства, в частности К.М.Сапежк о предложил вспрыскивать раствор формалина. Чаще всего в настоящее время применяется тампонада раны при нер-вом этапе операции йодоформной или просто асептической марлей. Следует отметить, что все эти способы далеко не всегда приводят к сращению плевральных листков.

Еще в прошлом столетии многих хирургов не удовлетворяла такая задержка операции. Как справедливо отмечал А. А. Опокин, при таком искусственном затягивании сроков операции хирург часто забывает, что больной истощается, теряет силы и операция нередко оказывается уже запоздалой. В связи с этими соображениями были предложены методы одномоментной пневмотомии, которые должны были устранить опасность открытого пневмоторакса или уменьшить ее. Пеан (Реап), а затем Ру (Roux) при отсутствии спаяния плевральных листков предложили сшивать оба плевральных листка в зопе предстоящей пнев-


 

89

иотомии. Кеню (Quenu) и Лонгэ (Longuet) подшивали легкое к межре-берным мышцам. В России горячим сторонником операции пневмо- пексии был Г. Ф. Цейдлер. За пневмопексию высказывался также И. И. Греков.

К сожалению, все эти способы одномоментных операций, несмотря на их обоснованность, до настоящего времени не получили широкого применения.

В нашей клинике до последнего времени при несросшихся плевраль-ных листках также применялись двухэтапные операции с промежутком в 7 —1дней. В конце первого этапа операции после обнажения парие-тальной плевры рану тампонировали асептической марлей. Через 7 — 10 дней вскрывали гнойник. Нужно отметить, что в связи с поздним поступ-лением больных мы применили двухмоментную операцию только в

4 случаях; в остальных 20 случаях операция была произведена в один момент, в том числе 2 больным при отсутствии спаяния плевральных листков.

Ставя вопрос о более ранних операциях, мы полагаем, что при этом в большинстве случаев хирург встретится со свободной плевраль-ной полостью без сращения плевральных листков. В этих условиях нецелесообразно растягивать операцию на два этапа, т.е . фактически откладывать ее на 7 —10 дней. В последнее время мы перешли на одно-моментную операцию и при свободной плевральной полости.

Техника этой операции проста. Выполняется она под местной анестезией по методу А. В. Вишневского. Над гнойным очагом после определения места его нахождения перкуссией и рентгенологическим исследованием производят кожный разрез длиной 10—15 см. Поднад- костнично резецируют 2—3 ребра на протяжении 10—12 см. Разре-зают заднюю надкостницу ребра, расположенного над гнойником. При этом на глаз и ощупыванием устанавливают, имеется ли спаяние пле-вральных листков. При наличии их спаяния обнажают париетальную плевру на участке 5—7 см в пределах спаявшихся плевральных лист-ков с отодвиганием или иссечением участков межреберных мышц. В центре участка производят пункцию толстой иглой и, обнаружив абсцесс, вскрывают его электрокаутером по ходу иглы, затем пальцем осторожно обследуют полость.

В дальнейшем можно применить два различных метода: либо истон-ченную переднюю стенку абсцесса полностью удаляют при помощи термокаутера, так, что полость абсцесса остается открытой в виде чаши с пологими краями, либо в передней стенке абсцесса прожигают отверстие, достаточное только для ревизии полости абсцесса пальцем и удаления свободных секвестров. В первом случае заживление полости гнойника происходит под тампоном с мазью Вишневского, во втором — в полость абсцесса вводят резиновый дренаж, к которому присоеди-няют вентильный клапан.

В последнее время мы отказались от тампонады вскрытой полости гнойника и перешли на дренирование полости одиночных абсцессов при помощи вентильного резинового дренажа по способу, широко при-меняемому Б. Э. Линбергом. Наши наблюдения полностью подтвер-ждают мнение Б. Э. Линберга о преимуществе этого способа дрениро-вания полости. При дренаже ускоряется спадение полости и зажив-


 

90

ление происходит более нежным рубцом. Бронхиальный свищ закры-вается в более короткий срок и пребывание больного в больнице в послеоперационном периоде значительно сокращается. По нашим дан-ным, если средний срок пребывания больных после операции в клинике в прошлом составлял 72 дня, то в последнее время он снизился до

36 дней.

При отсутствии спаяния плевральных листков париетальную плевру вскрывают вместе с задней надкостницей ребра над местом предпола-


 

image


 

Рис. 22. Подшивание легкого к париетальной плевре и межреберным мышцам.


 

гаемого нахождения гнойника. Осмотром и ощупыванием легкого опре-деляют место нахождения инфильтрата и затем кетгутовыми швами легкое по краю инфильтрата подшивают к межреберным мышцам с захватыванием париетальной плевры и надкостницы ребер (рис. 22). Применение этой техники операции показало безопасность вскрытия плевральной полости при абсцессе легкого и вместе с тем дало возмож-ность обследовать легкие глазом и выбрать для вскрытия участок легкого, наиболее близкий к гнойнику. Наряду с этим мы убедились, что пневмопексия, при которой легкое подшивается не только к парие-тальной плевре, но одновременно к надкостнице ребра и соседним меж-реберным мыщцам, технически проста и надежно изолирует участок легкого, подлежащий вскрытию, от свободной плевральной полости. По сравнению с предложенным Ру способом сшивания только листков плевры этот способ имеет то преимущество, что при нем не происходит


 

91

разрыва плевры в месте натяжени я швов , и легкое с герметичной плотностью прижимается к грудной стенке.

Ниж е м ы приводим выписку и з истории болезни , иллюстрирующу ю методику пневмотомии, приняту ю в клиник е имени С. И. Спасокукоц -кого в настоящее время .

Больной Б-в, 31 года, переведен из урологической клиники, где 10/XI 1957 г. ему была произведена операция пластики мочеиспускательного канала. На 10-й депь после операции у больного повысилась температура и выявились признаки


 

image


 

Рис. 23. Рентгенограмма больного Б-ва. Справа от третьего межреберья и до диафрагмы определяется полость диаметром

12 см с горизонтальным уровнем жидкости.


 

правосторонней нижнедолевой пневмонии. Лечение антибиотиками и сульфанила-мидами эффекта не дало и через 10 дней было заподозрено образование абсцесса легкого. Через 3 дня 1XII было подтверждено рентгенологически, что справа от третьего межреберья (счет спереди) до диафрагмы определяется полость с гори-зонтальным уровнем жидкости размером 12 см в диаметре. Диафрагма справа не определяется. Заключение: острый абсцесс правого легкого (рис. 23).

12/XII больной был переведен в хирургическую клинику. Состояние его тяжелое. Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, боль в правой половине груд-ной клетки, непрерывный мучительный кашель с отделением большого количества (350—400 мл) гнойной мокроты с гнилостным запахом. Объективно больной исто-щен, резкое ослабление, не может сидеть, положение вынужденное на правом боку. Кожа и видимые слизистые бледные, температура до 39,2°.

Анализ крови (12/ХИ): НЬ 58%, эр. 3340000, л. 10 500 , э. 2%, п. 8%,

с. 72%, лимф. 14%, мои. 4%; РОЭ 62 мм в час.

Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии отме-чается обширная зона притупления сзади от VI ребра до диафрагмы и от позво-ночника до средней подмышечной линии, в этой зоне дыхание ослаблено, прослу-шиваются также крупно- и мелкопузырчатые хрипы.


 

92

14/XII, через 2 дня после поступления в клинику и через 0 дней после обра-зования абсцесса, произведена пневмотомия. Разрез по ходу VIII ребра справа от паравертобралыюй до средней подмышечной линии с поднадкостпичной резекцией VII и VIII ребер. Разрез надкостницы по ходу VII ребра в месте предполагаемого спаяния плевральных листков. При отслойке надкостницы вскрылась свободная плевральная полость. Предлежит инфильтрированный участок нижней доли легкого. Произведено подшивание кетгутовыми швами легкого к париетальной плевре и межреберным мышцам таким образом, что образовалась площадка на поверхности легкого, полностью изолированная от свободной плевральной полости диаметром до 5 см. Пункцией легкого на глубине 2—3 см обнаружена полость. Электрокау- тером по игле выжжено отверстие диаметром 2 см. При исследовании пальцем определяется полость неправильно округлой формы размером 10x12 см. В полость открывается крупный бронх, в нее введен резиновый вентильный дренаж, вокруг которого стянуты края раны, 8-образныс швы на мышцы и кожу.

Послеоперационное течение гладкое. На 9-й день температура снизилась до нормы. На следующий же день после операции резко уменьшился кашель, быстро стали проходить явления интоксикации, улучшился аппетит. Полость стала сокра-щаться. Она хорошо дренировалась, уровень жидкости в ней ни разу не опреде-лялся. К 30/1 1957 г. состояние больного вполне удовлетворительное, кашля и мокроты нет, температура нормальная, картина крови без патологических изме-нений. 8/II он выписан в хорошем состоянии.

Помимо описанной техники пневмотомии, которую мы с успехом применяем при одиночных острых абсцессах, а также при одиночных хронических абсцессах, когда они расположены в периферических отделах легкого, при наличии особых показаний может применяться так называемая расширенная пневмотомия. Эта модификация операции заключается в том, что одновременно вскрывают несколько рядом рас-положенных гнойников. При этом термокаутером разрушают не только переднюю стенку этих гнойников, но и перегородки между ними. Широко открытую полость тампонируют тампонами с мазью Вишневского. Расширенная пневмотомия является более серьезной операцией, чем простая пневмотомия, выполнение ее связано с большими техническими трудностями, а также несет дополнительные опасности: кровотечение, воздушную эмболию и др. К тому же эта операция не может считаться радикальной и оставляет после себя длительно существующие бронхиаль-ные свищи. В связи с этим у больных с множественными абсцессами легких, так же как и при гангрене легкого, следует считать более пока-занной радикальную операцию с удалением всей пораженной части легкого или всего легкого. Правда, и при этой операции в связи с тяжелым состоянием больных летальность остается весьма высокой, однако попытку произвести такую операцию, дающую единственную надежду спасти больного, следует предпринять во всех случаях, за исключением тех, когда состояние больного особенно тяжелое.


 

 


 

 


 

Глава шестая

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОЕНИЙ ЛЕГКИХ


 

Наиболее тяжелым осложнением гнойного процесса в легком явля-ется переход острого нагноения в хроническое состояние. Выше было описано своеобразие иатологоанатомических изменений при развитии хронического нагноения легкого по двум путям. В первом случае, как это было показано еще С И . Спасокукоцким, одиночный или мно-жественный острый абсцесс легкого вследствие длительного течения и возникновения склероза легочной ткани переходит в хроническое на-гноение в виде одиночных или множественных абсцессов, к которым затем, при переходе воспаления на бронхиальное дерево, присоединя-ются бронхоэктазы. При возникновении хронического нагноения легких по второму пути оно является результатом длительного хронического воспаления легких с поражением бропхиального дерева и заканчива-ется также образованием полостей распада и бронхоэктазов.

Патологоанатомическая картина, так же как и клиника заболева-ния, в начальной стадии заболевания при различных путях имеет боль-шие различия. По мере дальнейшего развития заболевания и ухудше-ния состояния больного эти различия в значительной степени сглажива-ются и в картине заболевания начинает преобладать распространенное гнойное поражение легких с явлениями резкой интоксикации. Харак- терным для хронического нагноения легких является цикличность заболевания с периодическими обострениями и ремиссиями, которые длительно истощают больного и приводят в конце концов к гибели его в период одного из обострений. Анамнез больных с хроническим нагное-нием легких довольно характерен, но он всегда бывает более ярким и отчетливым при развитии заболевания по первому пути. В этом случае почти всегда удается выявить этиологию заболевания, будь то воспали-тельный процесс, травма, обтурация бронха, паразитарные заболевания или какая-либо другая причина. В подавляющем большинстве случаев больные точно определяют начало заболевания. Они отмечают, что болезнь начинается остро. Врачи диагностируют воспаление легких, которое затягивается и при этом отмечаются повторные вспышки температуры. Состояние больных резко ухудшается, многие отмечают внезапное отде-


 

94

ление большого количества гнойной мокроты, после чего у них диагно-стируется абсцесс легкого. Как правило, под воздействием настойчивой терапии антибиотиками, заболевание довольно быстро заканчивается и больные выписываются в удовлетворительном состоянии. В более редких случаях консервативная терапия длительное время не дает эффекта. У больных несколько стихают острые явления, но остается субфебриль- ная температура, продолжается кашель с выделением гнойной мокроты, нарастает истощение и в конце концов их переводят для лечения в хирургическое отделение.

Из числа тех больных, которые выписываются из терапевтических отделений с выздоровлением, у некоторых в ближайшем периоде (через 3—6 месяцев после выписки) вновь возникает воспалительный процесс в легких, приводящий к повышению температуры и отделению большого количества гнойной мокроты. Это свидетельствует о том, что кажу-щееся выздоровление на самом деле было лишь временным стиханием процесса. Под прикрытием кажущегося благополучия воспалительный процесс в легких продолжался, переходя в хроническое нагноение. Примером может служить следующий анамнез:


 

Больная А., 34 лет, поступила в факультетскую хирургическую клинику 11 Московского медицинского института 3/IV 1950 г. с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 300 мл в сутки, общую слабость. Заболела в начале января 1949 г., когда появились боли в правой поло-вине грудной клетки, температура повысилась до 40°, через несколько дней появился кашель с мокротой. Количество мокроты доходило до 200 мл, она была гнойной, зловонной. Был установлен диагноз абсцедирующей пневмонии. Больная получила лечение пенициллином (было введено 2000 000 ЕД), после чего состояние .ее улучшилось, температура пришла к нормальным цифрам, умепынился кашель, количество мокроты дошло до 20 мл. Больная была выписана из больницы, в течение 5 месяцев чувствовала себя удовлетворительно, а в октябре 1949 г. у нее вновь появились боли в правой половине грудной клетки, усилился кашель, коли-чество мокроты увеличилось до 300 мл. Она была госпитализирована в терапевти-ческое отделение. Повторно был проведен курс пенициллинотерапии (введено

12 000 000 ЕД пенициллина). Состояние больной не улучшилось, оставались боли в правом боку, кашель с гнойной мокротой, появились боли в суставах и с диагно-зом хронического нагноения нижней доли правого легкого она была переведена в хирургическое отделение.


 

Анамнез больных, у которых заболевание развивается по второму пути, менее четко выражен. Эти больные отмечают в отдаленном прошлом, иногда даже в детском возрасте частые легочные заболевания в виде пневмонии или бронхита. Перенесенное когда-то в прошлом воспаление легких приводит к тому, что легкие этих больных становятся более ранимым органом. Такие больные часто обращаются к врачу по поводу гриппа, острого или хронического бронхита, бронхопневмонии и т. д. Заболевание у них протекает циклически, временами нерезко повышается температура, возникает кашель с отделением слизистой или гнойной мокроты.

В дальнейшем, по мере развития заболевания, обострения уча-щаются и носят более острый характер. Резко повышается темпера-тура, наступают явления интоксикации, больной истощается, усили-вается кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Если до этого патологоанатомически процесс можно было характеризовать как хроническую пневмонию и хрониче-


 

95

ский бронхит, то с этого момента возникает уже нагноение легких, как правило, с образованием бронхоэктазов. Ниже приводится пример раз-вития заболевания по второму пути.


 

Вольная П-и В. С, 22 лет, поступила в факультетскую хирургическую кли-нику II Московского медицинского института 19/III 1952 г. с жалобами на общее недомогание, кашель с мокротой до 150 мл в сутки, одышку при быстрой ходьбе. В 3-летнем возрасте перенесла воспаление легких. С этого времени больную беспокоил сухой кашель. Иногда повышалась температура, при этом кашель уси-ливался. В 15-летнем возрасте было обострение заболевания с повышением темпе-ратуры до 38°, усилением кашля и появлением слизисто-гнойной мокроты до 150 мл в сутки. В течение последующих лет постепенно увеличивалось количество мокроты, изменился ее характер, она стала гнойной. Состояние больной ухудшалось, появи-лась общая слабость, одышка, количество мокроты доходило до 300 мл в сутки. В 1950 г. больная была госпитализирована в терапевтическое отделение, где ей проводилось консервативное лечение. Состояние ее несколько улучшилось, но в 1952 г. вновь наступило обострение заболевания, и с указанными выше жалобами она поступила в хирургическую клинику, где после клинического обследования был установлен диагноз хронического нагноения правого легкого с бронхоэктазамн.


 

В дальнейшем у больных с развитием заболевания по различным путям сглаживаются различия в клиническом течении болезни и при обследовании разницу в состоянии этих больных удается выявить далеко не всегда. Эти различия обычно не обнаруживаются при простом клини-ческом обследовании, на них указывают только особенности данных внешнего дыхания и газов крови, электрокардиографического исследо-вания, рентгенологического исследования, свидетельствующие о большой распространенности процесса в легких при втором пути заболевания, хотя и с меньшей деструкцией легочной ткани, чем это бывает при раз-витии заболевания по первому пути. В то же время признаки перегру-зки правого сердца и соответственные циркуляторные нарушения сер-дечно-сосудистой системы также говорят о развитии заболевания по второму пути.

Общее состояние больного с хроническим нагноением легких зави-сит как от длительности заболевания, так и от стадии, в которой он поступает в клинику, т. е. поступил ли этот больной в состоянии ремис-сии или обострения процесса. Как правило, больные истощены, ослаб-лены, с бледной окраской кожи и слизистых. У многих больных при длительном течении заболевания характерным признаком является утол-щение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и измене-ние ногтей в виде «часовых стекол». Этот признак является показателем сердечной недостаточности и обычно выявляется при значительном пора-жении легких с бронхоэктазамн, когда уже возникают нарушения сердечно-сосудистой системы.

При внешнем осмотре больных почти всегда отмечается некоторая деформация грудной клетки с уменьшением объема ее на стороне пора-женного легкого. Межреберные промежутки на этой стороне суживаются, ребра сближаются. Придыхании отмечается отставание движения грудной стенки, а иногда и полное отсутствие его на стороне, соответствующей больному легкому.

При обследовании наиболее резкие нарушения выявляются со стороны органов дыхания, но всегда также выявляются более или менее резкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы и других органов.


 

РН

У больных отмечается почти постоянный мучительный кашель с отделением большого количества гнойной мокроты с неприятным запа-хом. Иногда количество мокроты очень велико — до 1 л в сутки. Мокрота трехслойная, желтовато-серого цвета, часто с примесью крови, верх-ний слой ее пенистый, с тяжами, которые свешиваются в средний слой. Средний слой представляет собой серозную мутную жидкость, иод ним располагается нижний слой, состоящий из гноя, иногда с дитри- ховскимп пробками. Эластические волокна в мокроте больных с хрони-ческим нагноением легких встречаются редко, если встречаются, то это всегда говорит о деструктивном характере процесса в легких. При микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество лейкоцитов, иногда кристаллы жирных кислот и гематоидина. Бакте-риальная флора разнообразна, часто определяются друзы и мицелий грибка типа Actynomyces.

Характер мокроты и ее количество соответствуют общему состоянию больных. У тех больных, заболевание которых мы по тяжести относили к первой степени, было 30—50 мл мокроты слизисто-гнойного характера с незначительным количеством лейкоцитов. При нарастании тяжести про-цесса она становилась гнойной, зловонной, количество ее увеличи-валось.

При обследовании больных удается выяснить, что кашель резко усиливается в положении на боку. Это служит признаком затекания мокроты в здоровое легкое и соответственно указывает на сторону поражения. Больные часто выбирают то положение в постели, в кото-ром легче и лучше отходит мокрота — создают себе так называемый посту рал ьный дренаж.

Перкуссия и аускультация дают очень много для суждения о нали-чии нагноительного процесса в легком и его локализации. С. И. Спа-сокукоцкий, придавая большое значение рентгенологическому методу обследования этих больных, в ряде случаев отводил перкуссии первен-ствующее значение. Одинаково тщательно обследуют как предполагае-мое больное, так и здоровое легкое. При перкуссии на стороне пора-жения обычно определяют более или менее интенсивное притупление перкуторного звука. Более интенсивно оно при развитии заболевания по первому пути, менее интенсивно — при втором пути развития про-цесса. Следует указать, что при обострении процесса и нарастании тяжести состояния больного независимо от пути развития интенсив-ность притупления возрастает.

Аускультативно в области притупления дыхание обычно ослаблен-ное, RO время обострения иногда бронхиальное. Прослушиваются сухие и влажные хрипы. Голосовое дрожание чаще усилено.


 

Рентгенологическое исследование


 

Рентгенологическому методу обследования при нагноительных забо-леваниях легких принадлежит исключительно большая роль. Этот метод исследования всегда представляет возможность судить о наличии поражения легочной ткани и его распространенности, а такл?е о харак-тере патологического процесса.

7—А. Н. Бакулев, Р.С. Колесникова 97

Рентгенологически классическа я картин а одиночного хронического абсцесса легкого представляется в виде более или менее крупног о очага затемнения легочной ткани , свидетельствующего о наличи и инфильтрата . На фоне этого затемнения определяется округлы й очаг просветления , окруженны й обычно кольцевидной , более интенсивной, чем окружаю -щий фон, тенью . В полости виден уровен ь жидкости .


 

image

Рис. 24. Рентгенограмма больной 3. Слева от III до VII ребра (по передним отделам) видна топь инфильтрации легочной ткани без ясных очертаний. На фоне этой тени от IV до VI ребра определяется овальная полость больших размеров, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем на V ребре и просветлением над ним. Тень корня левого лег-кого увеличена, неясно очерчена.


 

Подобную рентгеновскую картину мы наблюдали у больной 3. , 23 лет, посту-пившей в факультетскую хирургическую клинику 15/III 1050 г. с жалобами па боли в левой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 250 мл в сутки. В октябре 1949 г. у нее повысилась температура, появились сильные боли в левой половине грудной клетки. Через несколько дней появился кашель с мокро-той без запаха. Была проведена пенициллинотерапия (1200 000 ЕД), самочувствие несколько улучшилось, но кашель продолжал беспокоить, количество мокроты дошло до 300 мл, в ней была примесь крови.

Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. При обсле-довании органов грудной клетки слева, сзади, иод левой лопаткой определяется укорочение перкуторного звука. Дыхание жесткое, единичные сухие и влажные хрипы. Частота дмхания 18 в минуту. Жизненная емкость легкость 2800 см3 . Границы сердца нормальные, тоны ясные.

Рентгенологическое исследование (10/IV): слева от III до VII ребра (по передним отделам) видна тень инфильтрации легочной ткани без ясных очертаний тканей, на фоне этой тени от IV до VI ребра определяется овальная полость больших размеров, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем па V ребре и просвет-лением над ним; тень корня левого легкого увеличена, неясно очерчена (см. рис 24). При латерографии видна полость легочной ткани с горизонтальным уровнем жидко-сти (см. рис. 25).


 

98

Установлен диагноз хронического одиночного абсцесса — нижней доли левого легкого. 28/IV операция — удаление нижней доли лезого легкого. В результате наступило выздоровление.

Пр и хроническом нагноении легкого в начальны х стадиях развитии процесса, главным образом пр и развити и заболевани я по первому пути , определяется участок затемнения легочной ткани , на фоне которого видны множественные полости распада с горизонтальными уровням и жидкости .


 

image


 

Рис. 25. Латерография больной 3. Слева определяется полость в легочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости.


 

Такая рентгенологическая картина наблюдалась у больного Х-ва, 45 лет. Он поступил в факультетскую хирургическую клинику II Московского медицин-ского института 2/V 1954 г. с жалобами на общую слабость, повышенную темпе-ратуру, кашель с мокротой до 250 мл в сутки. Заболел 17/XI 1953 г.: почувствовал ноющие боли в правой половине грудной клетки, на следующий день температура повысилась до 38°, появился кашель, насморк, начала отделяться гнойная мокрота. Клинически и рентгенологически было установлено воспаление верхней доли пра-вого легкого, проведена сульфидино- и пенициллинотерапия. Состояние больного несколько улучшилось, а затем вновь наступило обострение.

Общее состояние больною при поступлении тяжелое. Он бледен, истощен. При обследовании органон дыхания справа, спереди, сверху и до III ребра опре-деляется притупление перкуторного звука. Книзу от III ребра перкуторно звук легочный с коробочным оттенком. Дыхание в месте притупления жесткое, с сухими и влажными хрипами. Сзади справа притупление перкуторного звука определяется по всей поверхности грудной стенки, дыхание жесткое. Прослушиваются сухие и влажные хрипы. Слева перкуторно звук ясный легочный, дыхание везикулярное. Жизненная емкость легких 2800 см3 . Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны слегка приглушены.

Рентгенологическое исследование (9/IV): справа, соответственно верхней доле правого легкого, определяется затемнение средней интенсивности с множеством полостей распада, с горизонтальными уровнями жидкости (рис. 20); диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны; сердце в поперечнике не увеличено, полости его не изменены; пульсация возбужденная, средней глубины.


 

7* 99

Диагноз: хроническое нагноение верхней доли правого легкого с множе-ственными абсцессами.

7/V 1954 г. произведена операция пневмотомии, которая подтвердила рентге-нологические данные — было вскрыто 5 абсцессов, сообщающихся между собой. В результате наступило выздоровление.

Пр и далек о зашедшем хроническом иагноптельном процессе в лег -ком с явлениям и ннеимосклероза, при длительном течении заболевани я наблюдается характерна я рентгеновская картина . Легочное поле па


 

image

Рис. 2(>. Рентгенограмма больного Х-ва. Справа, соот-ветственно верхней доле правого легкого, определяется затемнение средней интенсивности с множеством полостей распада, с горизонтальными уровнями жидкости.


 

стороне поражени я интенсивно затемнено, сужено . Сердечно-сосудистая тень и трахея перетянуты в сторону поражения. На фоне затемнения часто определяется неровная, крупноячеистая структура.

Подобную рентгеновскую картину мы наблюдали у больного С-ва, 27 лет, поступившего в клинику 2.' > / V111 1950 г. Болен в течение 4 лет. Заболевание нача-лось с воспаления легких, осложнившегося нагноением левого легкого.

Общее состояние больного тяжелое, он бледен, истощен. Резкая общая сла-бость — самостоятельно передвигаться не может. Ногтевые фаланги в виде «бара-банных палочек». Грудная клетка слева несколько западает. Определяется значи-тельное притупление перкуторного звука по всей левой половине грудной клетки. В области притупления дыхание ослабленное, прослушиваются в значительном количестве сухие и влажные хрипы. Справа при перкуссии звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Частота дыхания 24 в минуту. Жизненная емкость легких 2800 см3 . Левая граница сердца сливается с притуплением в легком, правая — расположена но правому краю грудины. Топы сердца приглушены.

Рентгенологическое исследование (24/VIII): левое легочное поле сужено; сердечно-сосудистая тень и трахея перетянуты в левую сторону; по всему легочному полю определяется интенсивное затемнение с неровной крупноячеистой структурой; справа отмечается усиленный сосудисто-бронхиальный рисунок, очаговых и воспа-лительных изменений справа не найдено, левый купол диафрагмы подтянут вверх


 

100