ОПЕРАЦИИ НА ГЛАВНЫХ БРОНХАХ ЧЕРЕЗ ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА (Л. К. БОГУШ) - 1972 год

 

  Главная       Учебники - Медицина      ОПЕРАЦИИ НА ГЛАВНЫХ БРОНХАХ ЧЕРЕЗ ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА (Л. К. БОГУШ) - 1972 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ГЛАВНЫХ БРОНХАХ ЧЕРЕЗ ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА (Л. К. БОГУШ) - 1972 год


 

Л. К. БОГУШ, А. А. ТРАВИН, Ю. Л. СЕМЕНЕНКОВ


 

 


 

МОСКВА

«МЕДИЦИНА» 1972

 


 

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ

ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР


 

 

В предлагаемой монографии освещены вопросы разработанной авторами и применяемой в клинике операции на главных бронхах, производящейся через полость перикарда.

Представляются результаты топографо-анатомических исследований на

150 трупах и опыт первых 60 операций у больных с тяжелыми патологическими состояниями, развившимися после резекций легкого, главным образом при ту-беркулезе. Столь обширный теоретический и клинический материал обобщается впервые.

В первой части дается анатомо-хирургическое обоснование операций на глав-ных бронхах через полость перикарда. Описываются различные топографо- анатомические условия, возникающие при искусственных положениях сердца и магистральных сосудов во время операций. Большое внимание уделено изучению топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и главных бронхов в норме и патологии, выяснению ориентирно-проекционных отношений их к сердцу, магистральным сосудам и скелету.

Во второй, основной части работы, представлены клинические аспекты опе-раций на главных бронхах и сосудах легкого, производящихся через полость перикарда. В монографии представлена клиника больных с развившимися после резекций легкого бронхо-плевральными и бронхо-плевро-торакальными фисту-лами. Подробно излагаются вопросы диагностики бронхиальных фистул с ис-пользованием современных диагностических методик. Показания и противопока-зания к операциям обосновываются большим числом клинических наблюдений. Уделено большое внимание предоперационной подготовке больных и особенно-стям наркоза.

Особое внимание уделено описанию техники операции на главных бронхах и сосудах легкого, производящихся через неинфицированную полость перикарда в клетчатке заднего средостения. Описаны дополнительные операции, произво-дящиеся для ликвидации остаточных плевральных полостей и ведение после-операционного периода. Приводятся меры профилактики и борьбы с осложне-ниями, а также результаты новой операции.

Монография рассчитана на торакальных хирургов, бронхологов, фтизиатров, онкологов, анестезиологов, рентгенологов и топографо-анатомов.


 

Примечание: Резюме на английском языке см. на последней странице книги (see the English summary on the last page of the book).


 

ВВЕДЕНИЕ


 

Пульмонэктомия, произведенная по поводу кавернозного туберкулеза и другой легочной патологии, в большинстве случаев приводит к излечению больного, но иногда осложняется развитием бронхиальной фистулы и эм-пиемы плевральной полости. Фистулы главного бронха являются по суще-ству новой болезнью, вызывающей развитие эмпиемы, аррозпонные крово-течения, диссеминацию туберкулеза, плевральный сепсис, амилоидоз вну-тренних органов, легочно-сердечную недостаточность и другие осложнения, которые приводят к смерти до 70% больных с этими осложнениями.

Глубокие патологические изменения, наступающие при возникновении бронхиальной фистулы, постоянное поступление инфекции из воздуха в полость плевры, активизация специфических туберкулезных изменений и прогрессирующее истощение больного вследствие присоединения сме-шанной инфекции, как правило, не дают надежды на излечение при по-мощи консервативных методов (Л. К. Богуш, Н. М. Амосов, И. С. Колес-ников, В. С. Северов, Н. И. Герасименко, Ю. М. Репин, Ю. А. Муром-ский, М. И. Перельман, Ю. Л. Семененков, А. А. Травин, В. Ф. Диденко, Э. П. Брикманис, V. Bjork, V. Kimel, M. Wenzl, R. Overholt, R. Radhy,

R. Linn).

Больные со свищом главного бронха могут быть излечены только хи-рургическим путем. Хирургические способы, применяемые для ликвида-ции фистулы главного бронха, довольно многочисленны: пункция пле-вральной полости, ее дренирование, торакопластика, торакотомия и тампо-нада плевральной полости, торакопластика в сочетании с мышечной пластикой лоскутом на ножке, реампутация бронха с миопластикой и др. Од-нако и эти довольно многочисленные операции не всегда приводят к закры-тию бронхиальной фистулы. Малую эффективность названных операций, по-видимому, следует объяснить тем, что все они производятся в инфици-рованных тканях, в гнойной плевральной полости.

Поэтому нам представляется оправданной дальнейшая разработка но-вых доступов к главным бронхам при наличии свищей через неинфициро- ванные ткани — через переднее средостение и полость перикарда.

В хирургической клинике Центрального института туберкулеза Мини-стерства здравоохранения СССР в течение многих лет уделяется большое внимание хирургическому лечению больных с бронхиальными свищами (Л. К. Богуш, В. С. Северов, А. А. Савон, Я. В. Какителашвили, В. П. Фи-липпов, Л. С. Громова, В. Ф. Диденко, Ю. Л. Семененков, В. П. Стрель-цов, Э. Л. Абрамов). С 1964 г. мы применяем для ликвидации свищей глав-ных бронхов, возникших после пульмонэктомии, новую операцию — транс- стернальную, трансперикардиальную окклюзию фистулы.

Первая же такая операция дала положительный эффект и побудила нас к дальнейшей разработке этого нового метода. Для обоснования транспери- кардиального доступа к главным бронхам и бифуркации трахеи мы прове-ли детальное топографо-анатомическое исследование.

По мере накопления клинического опыта мы расширили показания к трансперикардиальным операциям на главных бронхах и сосудах легко-го, производящимся в неинфицированных тканях.

В предлагаемой вниманию монографии излагается личный опыт авто-ров, включающий 60 трансперикардиальных операций на главных бронхах и сосудах легкого, и топографо-анатомическое обоснование нового метода. Для этого на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии I ММИ (заведующий — действительный член АМН СССР профессор В. В. Кованов) под руководством проф. А. А. Травина было проведено исследование 150 нефиксированных трупов. Главной целью исследования явилось изучение специфических топографо-анатомических условий в нор-ме (Ю. Л. Семененков, Г. А. Резник) и патологии (Ю. Л. Семенен- ков) при стерно-медиастино-перикардиотомии, которые хирург должен учитывать при операциях на бронхах. Большое значение мы придавали выяснению ориентирных и проекционных отношений трахеи и главных бронхов к отделам сердца, его крупным сосудам, перикарду, средостению, плевре и скелету. Объективная оценка оперативных доступов производи-лась по данным, разработанным школой А. Ю. Созон-Ярошевича.

Анализ литературы по хирургическому лечению больных с бронхиаль-ными фистулами, развившимися как осложнения после пульмонэктомий, позволил нам подразделить принятые в настоящее время многочисленные хирургические доступы к главным бронхам на трансплевральные , трансмедиастинальные , т р а н с п е р и к а р д и а л ь н ы е и ком -бинированные .

Существенный недостаток большинства этих повторных операций за-ключается в том, что доступ к пораженному бронху лежит через инфици-рованную плевральную полость. Поэтому даже при самой тщательной ее санации врегда сохраняется угроза возможной несостоятельности нало-женных па бронх швов и неприживления мышечных лоскутов, что неред-ко приводит к рецидиву бронхиальной фистулы. Сложность выполнения последующих костно-мышечпых операций увеличивается еще больше в связи с тем, что у больных оказываются уже использованными группы мышц и грудной скелет в предыдущих вмешательствах. Подход к культе главного бронха у больных с хроническим бронхо-плевроторакальным сви-щом после ряда торакопластических и миопластических операций сопря-жен с большими техническими трудностями, с возможным ранением куль-тей легочных сосудов, расположенных рядом с бронхом, и большой крово- потерей из обширной операционной раны. Длительный гнойный процесс в плевральной полости практически лишает хирурга возможности выде-лить сосудистые структуры в деформированном корне. Поэтому у боль-шинства больных культя бронха не может быть безопасно иссечена и на-дежно ушита.

Несмотря на большое количество вошедших в хирургическую практику операций, направленных на ликвидацию бронхиальной фистулы, лечение больных с этим осложнением до настоящего времени представляется весь-ма сложной, трудной и далеко не разрешенной проблемой. Мы полагаем, что дальнейшие поиски в этом направлении являются актуальной задачей современной хирургической пульмонологии.

Результаты теоретических исследований и личный опыт применения новой операции для закрытия фистул главных бронхов после резекции легкого в неинфицированных тканях трансстернальным, трансперикарди- альным доступом изложен в соответствующих главах. Авторы приносят благодарность коллективам сотрудников хирургической клиники Цент-рального института туберкулеза Министерства здравоохранения СССР и кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии I Москов-ского медицинского института за помощь при выполнении этой работы.

 

 

 

Часть первая

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСПЕРИКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

НА ГЛАВНЫХ БРОНХАХ


 

Глава первая

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОДОЛЬНОЙ СТЕРНОТОМИИ


 

Строение грудной клетки и органов, заключенных в ее полости, зависит от возраста, пола, типа телосложения и патологии. Костная грудная клетка отличается функциональной пластичностью, чаще изменяет свою форму при деформациях позвоночника, а также после удаления легкого. Измене-ние костной основы отражается на топографии органов. Таким образом, ме-жду внешними ориентирами грудной клетки (мышечными и костными) существует анатомическая и функциональная связь, которую хирургу сле-дует учитывать как при диагностике заболевания, так и при построении плана операции.

Форма груди и заключенных в ней внутренних органов связана с ха-рактером развития скелета, мускулатуры в онтогенезе и филогенезе. Дан-ные онтогенеза дают объяснение индивидуальным различиям, форме, строению, положению костей и мышц грудной клетки.

Данные филогенеза показывают, какие характеристики изменяются в форме грудной клетки при переходе тела человека в вертикальное поло-жение. Преобладание поперечного размера грудной клетки над передне- задним отличает ее от животных: изменяется форма, положение ребер, грудины и лопаток. Ребра имеют больший наклон книзу и сильнее искрив-лены, грудина более короткая и широкая, лопатки смещаются кзади. Верх-няя грудная апертура уплощается и уменьшается, а нижняя — сужается, грудная клетка укорачивается. Грудная клетка взрослого человека кону-сообразна, сплющена в передне-заднем направлении. Наиболее отчетливо выпуклость ее выражена в боковых участках. Правая ее половина больше развита, чем левая (у правшей). При наклонении тела набок межреберные промежутки на противоположной половине груди расширяются и грудь удлиняется, на стороне наклона возникают обратные отношения.

На форму грудного отдела туловища влияет степень работы мышц. Фи-зические упражнения увеличивают объем мускулатуры, расширяют раз-меры грудной клетки и размах ее дыхательных экскурсий и грудь приоб-ретает атлетическое сложение (рис. 1).

Различают две основные формы грудпой клетки: широкую короткую и узкую длинную грудь. Широкая грудная клетка чаще соответствует брахи-морфному типу (пикник) телосложения, а узкая — долихоморфному (астеник).


 

г>


 

image

Рис. 1. Внешние ориентиры пе-реднего отдела груди.

1 — fossa jugularis; 2 — cruris m. ster- nocleidomastoideus; 3 — clavicula; 4 — sulcus interpectoralis; 5 — m. pectora- lis major sinistra; 6 — interstitium intercostalis; 7 — processus xiphoideus et regio epigastrica; 8 — linea alba; 9 — m. rectus abdominis.


 

Широку ю грудну ю клетк у характеризуют большой надчревный угол, образованный реберными дугами (более 100°), более горизонтальное расположение ребер, широкая грудина, широкие межреберные промежут-ки, недостаточно четко выраженная ямка; индекс ширины грудной клет-ки более 130.

Для узко й грудно й клетк и характерны: малый надчревный угол (90—100°), более наклонное положение ребер, узкие межреберные проме-жутки, узкая грудина, надгрудинная ямка выражена хорошо, индекс ши-рины грудной клетки меньше 130.

Различная форма грудной клетки в известной мере влияет и на топо-графию органов (В. Н. Шевкуненко). Между двумя крайними формами грудной клетки встречается переходна я форма . Плоская форма грудной клетки отличается плоской передней стенкой, грудная клетка низ-кая, верхний и нижний отделы развиты равномерно. Нижние ребра значи-тельно наклонены, надчревный реберный угол сужен. Цилиндрическая форма грудной клетки также имеет близкое к вертикальному положение передней стенки и одинаковое развитие в верхнем и нижнем отделах, но отличается высоким стоянием груди. Нижние ребра имеют средний наклон, надчревный угол средней величины. Коническая форма грудной клетки в профиль характеризуется равпомерно наклоненным кверху контуром передней стенки, в нижнем отделе она диагонально выступает вперед. Нижние ребра имеют малый наклон и образуют большой надчревный угол (В. В. Бунак).

У женщин в связи с формированием молочных желез резко меняются внешние очертания грудной клетки. Большое отложение жирового слоя и

меньшее развитие мышц, чем у мужчин, придают женскому торсу более округлые очертания.

Наиболее интенсивное увеличение всех размеров грудной клетки на-блюдается в течение первых 3 лет жизни ребенка; с возрастом происходит интенсивное уплощение грудной клетки и уменьшение реберно-позвоноч- ных и надчревных углов. В период зрелого возраста (25—50 лет) форма и размеры грудной клетки мало изменяются. В более позднем возрасте вновь начинают проявляться возрастные различия. Атрофические явления в мышечной, костной системах, изменения межпозвоночных хрящей ведут к укорачиванию задней высоты грудной клетки. Передняя высота уве-личивается вследствие большого наклона ребер у стариков, грудной отдел туловища потенциально теряет очертания конуса и принимает более цилиндрическую форму, сплющенную в передне-заднем направ-лении.

Нередко патологические изменения формы грудной клетки наблюдают-ся при различных искривлениях позвоночника. При сколиозе грудной ча-сти позвоночника укороченная грудная клетка принимает косое положение и резко асимметричные очертания. На выпуклой стороне груди задние уча-стки ребер образуют задний реберный горб (на этом участке мышцы дряб-лые; межреберные промежутки расширенные). На вогнутой стороне гру-ди ребра образуют у грудины передний реберный горб (мышцы уплоще-ны, рубцово изменены, межреберные промежутки сужены, ребра налегают одно на другое). Грудная кость отклонена в вогнутую сторону. Внутрен-ние органы смещаются в выпуклую сторону. При кифозе передне- задний диаметр грудной клетки значительно увеличен. Спинной горб деформирует грудь (килевидная форма — pectus carinatum). Грудная кость выстоит кпереди, ребра соединяются с ней под острым углом. Груд-ная клетка сдавлена с боков, ключицы с рукояткой грудины также образуют острый угол. Иногда встречается воронкообразная грудь (pectus excavatum), которая чаще бывает врожденнойобласть грудины вдавлена.

Различные патологические формы могут возникать и при заболеваниях органов грудной полости. Эмфизема легких сопровождается расширением и сглаживанием межреберных промежутков, увеличением выпуклости гру-ди (бочкообразная форма груди). Ребра принимают более горизонтальное положение. Грудина отходит кпереди, верхнегрудная часть позвоночника в состоянии кифоза.'

Одностороннее изменение формы груди возникает при скоплении в пле-вральной полости большого количества жидкости (экссудативный пле-врит). Хронические заболевания плевры (сухой туберкулезный плеврит) с развитием спаек, Рубцовыми сморщиваниями пристеночной плевры ведут на больной стороне к сужению межреберных промежутков, сближению ребер.

На передней поверхности груди выделяют пять областей: передне-сре-динную (z. mediana thoracis anterior), расположенную в пределах груди-ны; передне-верхнюю парную (z. thoracis anterior superior dexter et sini-ster), ограниченную большими грудными мышцами,— от грудины до дель-товидно-грудных борозд; передне-нижнюю парную (z. thoracis anterior inferior dexter et sinister), ограниченную реберными дугами и нижними краями больших грудных мышц (А. Н. Максименков).

Проекционные отношения переднего отдела средостения связаны с гру- дино-ключичными, грудино-реберными сочленениями и реберными хряща-ми; поэтому здесь будет отражена топография не всех областей передней

7


 

 


 

 

поверхности груди, а только грудино-хрящевого отдела груди, который не-сколько больше передне-срединной области. Вверху он ограничен грудино- ключичными сочленениями и рукояткой грудины, внизу — мечевидным от-ростком и мечевидно-реберными углами, по бокам — грудпно-реберными суставами и хрящами ребер (рис. 2).


Топография грудино-хрящевого отдела грудной клетки


 

Большая грудная мышца — m. pectoralis major — представляет собой широкий мускул треугольной формы, вершина которого обращена к плечу, а основание — к грудине. Наружный отдел мышцы составляет переднюю стенку подмышечной ямки, а внутренний — прикрывает грудино-хрящевой отдел грудной клетки. Мышца состоит из трех частей: ключичной, груди- но-реберной и брюшной. Ключичная часть берет начало от внутренней по-ловины ключицы, грудино-реберная — от грудины и сочленяющихся с ней реберных хрящей, а брюшная — от передней стенки влагалищ прямых мышц живота. Между тремя частями мышц находятся тонкие прослойки клетчатки, особенно выраженной между грудинной и ключичными частя-ми мышц.

Грудина (sternum) представляет собой длинную плоскую кость, слег-ка выпуклую спереди и вогнутую сзади. Она занимает срединный отдел передней поверхности грудной клетки, состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. В молодом возрасте эти части соединены хрящевыми прослойками, которые с возрастом окостеневают.

Длина грудины зависит от роста человека, формы грудной клетки, пола, конституции, патологических процессов, деформирующих грудную клетку. У мужчин длина грудины в среднем равна 20—21 см, длина руко-ятки грудины 5—6 см, тела 10—11 см и мечевидного отростка 4—5 см. Ши-рина грудины также различна: от 1,5—2 до 4—4,5 см. В среднем ее ши-рина на уровне рукоятки (I ребро) равна 4—4,5 см, тела — 3—3,5 см, мече-видного отростка — 2,5—3 см. Толщина рукоятки 1 —1,5 см, тела 1 —1,2 см, мечевидного отростка 0,4—0,6 см.

Верхний край рукоятки грудины имеет седлообразную яремную вы-резку. На верхне-боковых краях рукоятки имеется углубление — ключич-ная вырезка для сочленения с внутренними концами ключиц. Тотчас ниже ключичной вырезки на боковой поверхности имеется вырезка для соеди-нения с хрящом I ребра, а при переходе рукоятки грудины в тело имеется овальной формы фасетка для соединения с хрящом II ребра.

На теле грудины с каждой стороны расположены четыре фасетки раз-личной формы (овальной, четырехугольной) площадью 1 X 1>2 см. Справа фасетки расположены на 0,5—0,7 см выше, чем слева. Фасетки II—VI ре-бер расположены одна от другой на расстоянии 1 —1,5 см. Фасетка для II ребра расположена тотчас над хрящом VII ребра, па уровне вершины надчревного угла. Фасетка VII ребра расположена на участке перехода тела грудины в мечевидный отросток. Ребра V, VI и VII у наружного края грудины соединяются между собой хрящевым мостиком шириной 2,5—3 см (см. рис. 2). Вследствие наличия хрящевых соединительных мостиков между V, VI и VII ребрами межреберные промежутки не удается

  • пальпировать у наружного края грудины.

Грудино-реберные суставы укрепляются связками, идущими в радиаль-ном направлении (ligg. sternocosta l radiatae). Яремная вырезка грудины соответствует III грудному позвонку, рукоятка — IV, VI, тело — VII—XI, мечевидный отросток грудины — XII.


 

9

Надкостница грудины развита хорошо и отличается большой прочно-стью, в нее вплетаются волокна надхрящницы семи ребер и сухожиль-ные волокна начинающихся от нее мышц. На задней поверхности грудины надкостница отличается такой же крепостью. Особенностью строения гру-дины является обильное развитие нежного губчатого слоя с богатой крове-носной системой, что делает возможным внутригрудинное переливание крови. Толщина спонгиозного слоя наиболее выражена по средней линии и равна в среднем 8 мм. На рукоятке грудины толщина этого слоя рав-на 4—5 мм.

Грудина кровоснабжается от передней грудной артерии (гг. perforantes et mediastinales). Отток крови происходит по многочисленным венам, вы-ходящим главным образом со стороны внутренней поверхности грудины, которые впадают в передние грудные вены.

Грудино-ключичный сустав (articulatio sternoclavicularis). Форма су-става седловидная. Суставная щель имеет косое направление сверху вниз и снутри кнаружи. Верхний край суставной щели расположен у внутрен-ней ножки грудино-ключично-сосковой мышцы, а нижний — у наружной ножки. Несоответствие суставных поверхностей ключиц и грудины сгла-живается волокнисто-хрящевым диском. Края диска слегка выступают за суставную поверхность и прирастают к суставной сумке. Сустав укреплен передне-задними грудино-ключичными связками (lig. sternoclavicularae anterius et posterius).

Межключичные связки (lig. interclavicularis) связывают внутренние концы ключицы над яремной вырезкой грудины. Снизу и снаружи каждый сустав соединен с I ребром реберно-ключичной связкой (lig. costoclavicula- ris). Эти связки почти полностью заполняют щель между I ребром и гру- динным углом ключицы.

Реберные хрящи (cartilagines costae) с I no VII. Ребро I имеет почти горизонтальное направление; передняя поверхность обращена вверх и впе-ред, а задняя — назад и вниз (см. рис. 2). Ребра II—VII имеют почти вер-тикальное направление, передняя поверхность их обращена кпереди и на-клонена сзади наперед. Направление всех ребер косое сверху вниз и сзади наперед.

Наличие хрящевых отделов ребер, их увеличивающийся изгиб к нижне-му отделу грудной клетки допускают при продольной стернотомии расши-рение раны до 11—13 см, что позволяет оперировать на всех сосудах в по-лости перикарда и вне его. В верхнем отделе грудной клетки расширение раны ограничено ключицами и первыми ребрами. Рукоятка грудины свя-зана суставами с ключицей, I ребром и отчасти II ребром. Поэтому расши-рение раны в верхней части разреза ограничено упором ключиц в акро- миальные отростки лопатки и первых ребер, коротких и горизонтальных,— в позвоночник.

Грудино-ключичный сустав спереди и сверху прикрыт внутренней нож-кой грудино-ключично-сосковой мышцы, спереди и снизу — ключичной порцией большой грудной мышцы. В передне-верхней части сустава ос-тается небольшой промежуток, свободный от мышц, у наружного края вну-тренней ножки m. sternocleidomastoideus, где капсула сустава прикрыта только клетчаткой. Здесь хорошо прощупывается углубление сустава и верхний край диска. Желтоватая полоска клетчатки, расположенной ниже наружного края внутренней ножки m. sternocleidomastoideus, указывает на положение суставной щели.

К наружной половине задней поверхности грудино-ключичного сустава прилежит confluens venarum (лакунообразное расширение у места образо-

10


 

image


 

Рис. 3. Топография грудино-перикардиально-плевралышх связок при хорошо вы-раженной мускулатуре и предперикардиапьнои клетчатке.

1 — trachea; 2 — m. sternothyreoideus "et m. sternohyoideus; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — lig. sternopericardiaca fsuperior; 5 — sternum (lamina interna, substantia spongiosa, lamina externa); 6 —• lig. sternopericardiaca inferior et m. transversus toracis; 7 — diaphragma — pars sternalis; 8 — m. rectus abdominis.

 

 

 

 

 

 

 

вания v. brachiocephalica путем слияния v. jugularis internae и v. subcla- via). По передне-наружному краю confluens venarum проходит a. et v. tho- racicae internae, глубже и сзади — n. frenicus, а кнаружи наискось к I ре-бру проходит сухожилие m. subclavius. Confluens venarum лежит на осно-вании купола плевры (см. рис. 2). Внутренняя половина задней поверхно-сти грудино-ключичного сустава покрыта грудино-щитовидной и грудино- подъязычной мышцами, отделяя лакунообразное расширение вен от кап-сулы сустава. Эти мышцы покрывают внутреннюю часть основания купола плевры (основание купола плевры лежит на горизонтали, проведенной че-рез грудино-ключичные сочленения). Таким образом, на этом участке гру- дино-ключичный сустав отделен от вен и плевры mm. sternohyoideus et sternothyreoideus.

К внутренней поверхности медиастинального листка плевры на этом участке прилежит правая плече-головная вена, а кнутри truncus brachio- cephalicus, по передней поверхности основания купола плевры проходят

a. et v. thoracicae internae.

Соотношения грудины, грудино-реберных сочленений, реберных хря- птей. Передняя поверхность рукоятки грудины прикрыта начальными от-делами больших грудных мышц. Последние сходятся на рукоятке под ост-рым углом, оставляя ниже яремной вырезки участок треугольной формы, не прикрытый мышцами. Основание участка обращено к яремной вырезке. Длина его равна 2 см. Верхняя треть задней (внутренней) поверхности рукоятки грудины покрыта прикрепляющимися здесь mm. sternohyoideus et sternothyreoideus. Ниже рукоятка грудины прилежит к клетчатке верх-него межплеврального поля (зобный треугольник).

Первое и второе грудино-реберные сочленения соприкасаются с медиа- стинальными листками, ограничивающими межплевральный зобный тре-угольник (рис. 3; рис. 4). За рукояткой грудины в клетчатке находится зобная железа или ее островки, а глубже — левая плече-головная вена. Нижняя часть внутренней поверхности рукоятки грудины (уровень вто-рых ребер) прикрыта плевральными мешками.

Верхняя половина передней поверхности тела грудины (2—5-е груди-но-реберные сочленения и соответствующие реберные хрящи) покрыта mm. pectorales majores, за исключением узкого промежутка на грудине. Первые грудино-реберные сочленения (правое и левое), кроме больших грудных мышц, покрыты ключично-реберными связками и сухожилиями подключичных мышц. Межреберные промежутки на уровне хрящей заня-ты наружными межреберными связками (lig. intercostaliae externae s. lig. coruscantiae) и внутренними межреберными мышцами (mm. intercostales interni). На грудине между большими грудными мышцами остается сво-бодный промежуток в виде белой полоски. Она занимает пространство от II до V ребра. Вверху и внизу полоска переходит в беловатое треугольное расширение. Верхнее межмышечное треугольное расширение располагает-ся у верхнего конца рукоятки грудины между начальными отделами mm. pectorales majores и сухожилиями внутренних ножек mm. sternoclei- domastoideus. Нижнее межмышечное расширение расположено в нижнем отделе тела грудины на уровне V—VI ребер, между конечными участками mm. pectorales majores и начальными отделами прямых мышц живота. Размеры его равны 5—6 см. Мечевидный отросток у V—VII реберных хря-щей спереди покрыт прямыми мышцами, между ними определяется узкая полоска, переходящая в белую линию живота. С внутренней стороны мече-видный отросток и хрящи седьмых ребер покрыты мышечными пучками диафрагмы, а мечевидно-реберный угол — поперечной мышцей живота


 

12


 

image


 

Рис. 4. Топография грудино-перикардиалыю-плевральных свяж при слабо выраженной мускулатуре и предперикардиальной кле'.атке.

1 — trachea; 2 — v. brachiocephalica sinistra; 3 — interstitium interpleuris thymica; 4 — sternum (lamina interna, substantia spongiosa, lamina externa); 5 — inters'ium interpleura- lis sterni; 6 — saccus pleuralis sinister; 7 — m, transversus abdominis; 8 —!• rectus abdomi-nis dexter; 9 — diaphragma— pars sternalis (crus anterior); 10 — lig.temopericardiaca inferior et m. transversus toracis; 11 — saccus pleuralis dexter; 12 — lig.temopericardiaca superior; 13 — m. sternothyreoideus et m. sternohyoideus; 14 — a. brhiocephalica.

 

 

 

 

 

(см. рис. 2, 3). Межгрудная беловатая полоска и межмышечные треуголь-ники могут служить ориентирами при продольной стернотомии, так как дают

 

 указание на средне-продольную треть грудины.

Внутренняя поверхность грудино-реберных суставов и хрящей III — VI ребер прикрыта поперечной мышцей груди (m. transversus thoraci- ci), а на участке грудино-реберных сочленений II—III ребер — только тонкими пластинчатыми сухожилиями этой мышцы груди. Между хря-щами ребер и поперечной мышцей груди проходят передние грудные сосуды.

Мечевидно-реберные углы спереди прикрыты сухожилиями попереч-ных иышц живота, прикрепляющимися к боковым поверхностям мечевид-ного отростка и хрящам седьмых ребер, а сзади — фасциально-мышечны- ми отделами диафрагмы. Сухожилия поперечных мышц живота составляют заднюю стенку прямых мышц живота. Между мышечными частями попе-речно! мышцы груди и реберными хрящами на 1—1,5 см кнаружи от гру-дины лроходят передние грудные сосуды (см. рис. 2, 3, 4, 7). Таким обра-зом, к внутренней поверхности рукоятки грудины прилежит клетчатка зобногс межплеврального промежутка, к телу грудины до V ребра — пле- вральнне мешки, грудино-межплевральный промежуток, а ниже — сердеч-ный межплевральный промежуток. Мечевидный отросток граничит с клет-чаткой грудино-реберно-диафрагмального промежутка.

Соотношения грудины и плевральных мешков. За телом грудины на уровне I! ребра плевральные мешки сходятся под углом, образуя участок треуголыой формы, занятый клетчаткой и остатками зобной железы (у взросгых). Этот межплевральный участок носит название верхнего межплеврального поля или зобного межплеврального треугольника (area interpleuria superior seu trigonum interpleurica thymicus). От IV ребра до основания мечевидного отростка плевральные мешки расходятся, образуя нижнее мокплевральное поле или сердечный межплевральный треуголь-ник (area hterpleurica inferior seu trigonum interpleurica cordis). От ниж- него края Г. до нижнего края IV ребра между передними краями плевраль-ных мешко1 в 2/з случаев имеется промежуток (так называемый грудин- ный межплевральный промежуток) шириной 0,5—0,7 см или эти края плевры сопршасаются между собой, образуя щель. В ряде случаев между мешками остается промежуток 1—1,5 см. В 40% случаев межплевральный промежуток располагается вдоль середины грудины, в 18% случаев он лежит у левою края грудины и в 2 % случаев — у правого края. В 9 % слу-чаев плевралшые мешки наслаиваются один на другой — чаще левый на правый (С. И.Елизаровский, Г. И. Кондратьев).

Сердечныймежплевральный треугольник большей частью располагает-ся влево от срдней линии грудины. Нижний конец сердечного треуголь-ника не часто ыходит за правый край грудины. Нижняя граница правого и левого плевряьных мешков у VII ребра и его хряща редко находится на равном расстщнии от боковых краев грудины. Таким образом, в 2/з слу-чаев межплевргльные промежутки располагаются вдоль средней трети грудины, в оста.ьных случаях на этом участке находится правый или, реже, левый плезральный мешок. При продольной стернотомии это отно-шение следует уитывать.

Передне-внут,енние отделы плевральных мешков и передняя часть пе-рикарда соединена с грудиной перикардиально-грудинными и плевральпо- грудинными связями (lig. sternopericardiacum superior et inferior) (см. рис. 3, 4, 5). Связзи представляют собой соединительные пучки, пронизан-ные клетчаткой. Ълько подсекая эти связки, можно избежать поврежде-

U

image

Рис. 5. Проекция на грудино-ребер- ный отдел грудной клетки межплев-ральных промежутков, перикарда, отделов сердца и его крупных со-судов.

1 — interstitium interpleural thymica; 2 — aorta (acrus); 3 — a. pulmonalis; 4 — pericardium; 5 — interstitium interpleu-r a l sterni;6 — ventriculus sinister; 7 — ventriculus dexter; 8 — interstitium in-terpleural cordis; 9 — atrium dexter;

10 — auricula cordis dextra; 11 — v. cava superior; 12 — tr. brachiocephalicus; 13 —

  1. carotis communis sinistra.


     

    ния плевральных мешков при разделении половин грудины во время стер- нотомии. Кнаружи от боковых краев грудины плевральные мешки пересе-каются передними грудными сосудами. Правые сосуды расположены даль-ше от переднего края плеврального мешка, левые — ближе к нему.

    Передние грудные сосуды (a. et v. thoracicae anteriores). Права я передня я грудна я артери я чаще берет начало от подключичной артерии на уровне средней трети грудино-ключичного сочленения. Она идет вниз между щитовидно-грудной мышцей и клетчаткой зобного межплев- ральпого треугольника. Ниже, до третьего реберного хряща, артерия про-ходит между грудной фасцией и плевральным мешком и далее до VII ре-бра — между реберными хрящами и поперечной мышцей груди. Артерия выходит в правый мечевидно-реберный угол, проходит сухожильную часть поперечной мышцы живота и вступает во влагалище прямой мышцы живота.

    Права я передня я грудна я вен а идет кнутри от артерии и чаще впадает в плече-головную вену или в подключичную вену кнаружи от грудино-ключичного сочленения.

    Лева я передня я грудна я артери я берет начало от подклю-чичной артерии также на уровне средней трети грудино-ключичного сочленения и ниже проходит так же, как и правая передняя грудная ар-терия.

    Лева я передня я грудна я вен а сопровождает артерию и впа-дает у верхнего края грудино-ключичного сочленения в левую плече-го-ловную или подключичную вену.

    Передние грудные сосуды проходят на разных расстояниях от наруж-ного края грудины. На участке первого межреберья артерия скрыта за грудиной или идет у наружного ее края, вена скрыта за ней, во втором межреберье расстояние артерии от наружного края грудины равно 1,4 см, вены — 0,6 см, в третьем — соответственно 1,5 и 1 см, в четвертом — 1,2 и 1 см, в пятом— 1,5 и 1,4 см (за хрящевым мостиком), в шестом и седь-мом межреберьях сосуды пересекают реберную дугу на 3—4 см кнаружи от мечевидного отростка (см. рис. 2).


     

    15

    Ориентирно-проекционные отношения органов переднего отдела средостения к грудино-хрящевому отделу груди


     

    Хирург, использующий чрезгрудинный доступ к органам средостения, должен иметь четкое представление о грудино-хрящевом отделе груди, знать ориентирно- проекционные отношения этого отдела с органами средостения. Ориентирами в об-ласти грудино-хрящевого отдела груди являются (см. рис. 1):

    1. Яремная вырезка грудины (incisura jugularis sterni) у худощавых людей хо-рошо определяется пальпацией в яремной ямке между внутренними ножками гру-дино-ключично-сосковых мышц над грудиной. Яремная ямка хорошо выявляется при напряжении грудино-ключично-сосковых мышц. При ощупывании в этой ямке яремная вырезка определяется в виде седловидного желобка на верхнем конце ру-коятки грудины.

  1. Рукоятка грудины (manubrium sterni) определяется пальпаторно в виде не-большой выпуклости между грудино-ключичными суставами и вторыми ребрами. Более выпуклая часть рукоятки (angulus sterni) находится на уровне II ребра. Иногда на этом уровне можно прощупать узкий желобок — место перехода рукоятки грудины в тело грудины.

  2. Грудина (sternum) у худощавых людей прощупывается в виде плоской пла-стинки. В третьем — пятом межреберных промежутках определяются ее боковые края. Лучше всего пальпируется средняя треть грудины между возвышениями больших грудных мышц. Узкая ложбинка хорошо определяется даже у тучных людей. Она служит ориентиром для разреза кожи при продольной стернотомии.

  3. Мечевидный отросток (processus xiphoideus) хорошо пальпируется у вершины надчревного угла в виде эластичной пластинки треугольной формы. Мечевидный отросток служит ориентиром, указывающим направление разреза через середину грудины.

  4. Мечевидно-реберные углы (angulus xiphoideo-costalis) расположены по бокам мечевидного отростка, определяются пальпацией между реберными дугами и мече-видным отростком. Промежутки прикрыты прямыми мышцами живота и ощущают-ся в виде подвижных под пальцами углублений треугольной формы. Мечевидно-ре-берные промежутки характеризуют края мечевидного отростка. Определение мече- видно-реберннх промежутков и боковых граней мечевидного отростка дает возмож-ность рассечь отросток в необходимом направлении.

  5. Ребернне хрящи (cartilagines costae) пальпируются кнаружи от грудины. Хрящ I ребра скрыт под ключицей. Ребро определяется под ключицей на уровне внутреннего края наружной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы. У грудины хорошо пальпируются II—V ребра, VI—VII ребра надо определять на 5—6 см ла- теральнее грудины, так как у грудины они соединяются хрящевым мостиком.

  6. Надчревный угол (angulus epigastrii) определяется пальпацией над основа-нием мечевидного отростка в виде углубления треугольной формы. Надчревный угол определяет уровень шестого грудино-реберного сочленения и V ребро на месте перехода его в хрящ.

  7. Большие грудные мышцы (mm. pectorales majores) у мускулистых людей вы-являются в верхней половине передней поверхности грудной клетки в виде выпук-лостей, суживающихся к плечевым суставам. Выпуклость грудных мышц умень-шается к ключице и грудине, увеличивается к соску. У женщин вследствие наличия молочных желез контур мышц не выявляется. У мускулистых людей хорошо видна борозда между боныними грудными мышцами.

  8. Межреберние промежутки (interstitium intercostales) хорошо определяются пальпацией кнаружи от грудины на 3—4 см. Первый промежуток из-за его узости не всегда удается прощупать, особенно у тучных людей (см. рис. 1).

  9. Передние грудные сосуды проецируются по линии, идущей от грудино-клю- чичпого сустава к точке, лежащей на реберной дуге в 4 см кнаружи от мечевид-ного отростка.

11. Концы реберных хрящей проецируются по линии, идущей от грудино-клю- чичного сустава к взрхушке X ребра.

  1. Перикард. Р.упол его проецируется на переднюю половину рукоятки гру-дины, на 3—4 см шоке яремной вырезки. Нижний край перикарда пересекает осно-вание мечевидного стростка. Правая граница имеет овальную форму, идет кнаружи на 1—2 см от грудгяы кверху и пересекает наружный край грудины снаружи и внутрь у VI ребра.

  2. Бифуркация общего ствола легочной артерии проецируется у левого края грудины на уровне края III ребра. На этом уровне правая легочная артерия попе-рек пересекает грудигу.

  3. Бифуркация тэахеи проецируется за грудиной на уровне III ребра.


 

16

Продольная стернотомия

(sternotomia longitudinales totalis)

Основными внешними ориентирами для кожного разреза при продоль-ной стернотомии служат яремная ямка, мечевидный отросток и грудинная межмышечная борозда (углубление между контурами больших грудных мышц) (см. рис. 1). Небольшое поперечное рассечение кожи над яремной ямкой и мечевидным отростком дает возможность увеличить ширину раны при разведении обеих половин грудины. Если в задачу хирурга входит рассечение грудины вдоль средней трети ее, то следует после разведения краев кожи руководствоваться беловатой полоской между большими груд-ными мышцами. Вверху и внизу беловатая полоска расширяется, образуя меньший и больший беловатые треугольные промежутки. Рассечение гру-дины, произведенное вдоль беловатой полоски, разделяет ее почти на рав-ные половины. Рассечение грудины происходит чаще всего на 0,4—0,5 см левее средней линии грудины, так как левая половина грудины несколько больше правой.

Продольная стернотомия требует от хирурга хорошего знания отноше-ний грудины к плевральным мешкам. Выяснению этих отношений был по-священ ряд работ (А. Р. Войнич-Саноженцкий, 1897; Г. С. Вавилов, 1939; Г. М. Цапова, 1951; С. И. Елизаровский, 1961; 3. М. Мурашова, 1965, и др.). При распиле грудины листовой пилой (некоторые хирурги употреб-ляют стернотом, реже — цепочечную пилу) следует учесть две особенно-сти в анатомическом строении грудины: на уровне вторых ребер, на участ-ке перехода рукоятки в тело, грудина имеет выпуклость, а на участке ме-чевидного отростка — хрящевую консистенцию. Поэтому распил грудины в верхней трети следует начинать под острым углом к грудине. После перениливания наружной компактной пластинки и спонгиозного слоя сле-дует перевести пилу в параллельное к грудине положение и продолжать перепиливание выпуклой части грудины, средней и нижней ее третей; по-степенно, слегка приподнимая пилу, передним ее концом перепиливают ме-чевидный отросток. Некоторые хирурги подсекают внутреннюю пластинку компактного слоя долотом. Иногда начинают перепиливать грудину в ее внутренней продольной трети, исходя из более частого расположения здесь межплеврального промежутка, хотя полной уверенности в том, что он ока-жется здесь в каждом отдельном случае нет.

Опасность повреждения плевры при продольной стернотомии имеется на уровне от II до IV ребра, где листки сближаются друг с другом. В зоб-ном и сердечном межплевральном промежутках плевральные мешки нахо-дятся вне зоны распила грудины. При разведении обеих половин грудины, чтобы избежать повреждения плевральных мешков и иметь возможность более широко развести края раны, следует обязательно рассечь г р у д и н о- перикардиально-плевральны е связки . Мы называем их так потому, что часть волокон этих связок сплетается с медиастинальными ли-стками, удерживая их в определенном положении (см. рис. 3, 4). Соедини-тельнотканные пучки лучше развиты и имеют более плотное строение в нижнем отделе средостения (lig. sternopericardii inferior), чем в верхнем (lig. sternopericardii superior). Кроме того, не следует забывать о рассече-нии межключичной связки над яремной ямкой. Эта связка удерживает верхнюю часть распиленной грудины. Хирург должен также учитывать положение mm. sternohyoideus et sternothyreoideus. Если рассечение гру-дины произведено не между щитовидно-грудными мышцами, а по мышце, то отделенная часть мышцы будет мешать разведению верхних концов

обеих половин грудины. Пересечение связки или рассечение мышц долж-но быть выполнено осторожно, так как у верхнего края manubrium sterni проходит v. bracliiocephalicus sinistra.

Грудино-порикардиальные связки хорошо выражены у мускулистых людей с развитой межплевральной клетчаткой (см. рис. 3). У худых лиц, со слабой мускулатурой и плохо развитой клетчаткой связки слабо выра-жены (см. рис. 4).

Оценка продольной стернотомии производилась нами по системе оценки доступов, разработанной школой проф. А. Ю. Созон-Ярошевича.

При этом выяснялись следующие параметры раны: измерялись длина, ширина, глубина раны после разведения ее краев, измерялся угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия. Углом операционного действия назы-вается угол, образованный стенками раны и органом, подвергающимся операцион-ному действию. Углом наклонения оси операционного действия называется угол, образованный линией, идущей от глаза хирурга, и плоскостью раны. Последнюю при положении человека на спине можно считать расположенной параллельно плоскости стола. Поэтому угол L, образованный линией, проходящей от глаза хирурга к орга-ну, и плоскостью раны, исчисляется по формуле L = 90е — р. Угол Р измеряется ли-нейкой с прикрепленным к ней транспортиром с отвесом, имеющим на конце гирьку.

По нашим данным, средняя длина раны при продольной стернотомии равна 19—21 см, ширина — 10—12 см, глубина до сосудистого отдела перикарда — 5—6 см, до сердечного — 7—8 см. Угол операционного дей-ствия до средней продольной трети перикарда равен 80—85°. Угол накло-нения оси операционного действия для среднего отдела перикарда состав-ляет 85—90°, для правого и левого отделов — 75—80°. Названные пара-метры позволяют хирургу свободно манипулировать в операционной ране.


 

Глава вторая

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕДИАСТИНОТОМИИ


 

Средостение представляет собой пространство между средостенными плевральными листками, грудиной и позвоночником, заполненное органа-ми, клетчаткой, сосудами, нервами, лимфатическими узлами (В. В. Ко- ванов, Т. И. Аникина, Pernkopf). Вверху оно граничит с органами шеи, а внизу отделено от органов живота диафрагмой. Органы средостения рас-положены в три слоя, из которых каждый, находясь в тесной топографо- анатомической связи с другими, имеет свои специфические особенности, которые необходимо учитывать при операциях на органах средостения. Поэтому мы условно выделяем в средостении три отдела: передний — со- судисто-перикардиальный, средний — трахео-бронхиальпый, задний — аор- тально-пищеводный.

Форма средостения определяется типом грудной клетки (узкая, широ-кая грудная клетка), размерами и положением органов, заключенных между плевральными мешками. Выделяют две крайние формы средосте-ния: широкую и узкую.

При широко м средостени и органы размещены широко, их боко-вые контуры значительно выступают за грудину, медиастинальные листки плевры меньше заходят в промежутки между органами, подвижность органов слабо выражена. Плевральные мешки раздвинуты органами, ку- полы плевры значительно удалены друг от друга. Чаще между органами средостения и межплевралъными листками расположен более или менее выраженный слой клетчатки. Перикард имеет большой поперечный раз-мер вследствие наличия в нем широкого сердца (так называемое лежачее сердце). Восходящий отрезок аорты выступает вправо или влево от кон-туров грудины. Дуга аорты расположена косо и направлена справа на-лево и спереди назад. Левый плевральный мешок прилежит только к задней трети дуги аорты. Левая париетальная плевра на значительном протяжении покрывает задне-боковую поверхность нисходящей аорты. Правая париентальная плевра прилежит к аорте лишь у диафрагмы. Пищевод отклоняется левее от средней линии тела. Правый плевральный мешок выстилает только боковые поверхности пищевода, а левый плев-ральный мешок отделен от него слоем клетчатки. Широкая форма средо-стения встречается в lвсех случаев.

При узко й форм е с р е д о с т е н и я органы невелики, сближены, плевральные листки заходят глубоко в щели между ними, органы под-вижны. Правый и левый медиастинальные листки плевры ниже корня легкого сближаются один с другим. Боковые границы средостения незна-чительно выступают из-за контура грудины, нижняя граница средосте-

 

ния заходит в зону мечевидного отростка. Органы средостения располо-жены компактно, окружены плевральными мешками. Куполы плевры рас-положены более высоко и сближены. Перикард вследствие небольших размеров средостения имеет небольшой поперечник, мало выступающий за контуры грудины. Восходящий отдел аорты имеет значительную дли-ну. Дуга аорты расположена почти в сагиттальной плоскости и левая поверхность ее покрыта плевральным листком. Ветви, отходящие от дуги аорты, сближены. Левая общая сонная и подключичная артерии на поло-вину своей окружности покрыты плеврой. Левая и частично передняя поверхность нисходящей аорты покрыты левым плевральным листком. Вблизи диафрагмы (VI—VII грудные позвонки) правый плевральный мешок подходит к аорте. Пищевод на большом протяжении расположен впереди нисходящей аорты, а выше дуги аорты к нему тесно прилежат правый и левый плевральные мешки. Правый плевральный мешок покры-вает боковую поверхность пищевода, а иногда и заднюю его поверхность. Узкая форма средостения встречается у 7ю всех людей. В 2/з случаев имеется п р о м е ж у т о ч н а я ф о р м а с р е д о с т е н и я (С. И . Елиза- ровский, Г. И. Кондратьев, 1961).

Независимо от формы средостения конфигурация его довольно слож-на и довольно специфична на различных уровнях и плоскостях, что под-тверждают поперечные, сагиттальные и фронтальные распилы грудной клетки.

Если рассматривать средостение по фронтальным плоскостям, т. е. спереди назад, то передний (сосудисто-перикардиальный) отдел средосте-ния имеет форму песочных часов с сужением на участке от II до IV реб-ра, некоторым расширением на уровне рукоятки грудины и еще более выраженным расширением на уровне сердечного межплеврального про-межутка. В перикардиальном отделе средостение приобретает кувшино- образную форму, узкой частью кверху и основанием к диафрагме.

Средний (трахео-бронхиальный) отдел средостения на участке корней легких можно подразделить на три части: надкорневую — треугольной формы с основанием, направленным к корням легких, расположенную продольно, корневую — продолговатой формы, расположенную поперек, и подкорневую — овальной формы, расположенную косо справа налево. Задний отдел средостения имеет лентообразную форму, располо-жен вдоль позвоночника, включает нисходящую аорту и пищевод.

На сагиттальных распилах средостение имеет треугольную форму, оно суживается у рукоятки грудины и расширяется к диафрагме. Со стороны плевральных полостей хорошо выделяются три отдела: сосудисто-пери-кардиальный (передний), трахео-бронхиальный (средний), пищеводно- аортальный (задний).

Изучение форм средостения на поперечных срезах также показывает зависимость его формы от уровня среза. На срезе через грудино-ключич- ное сочленение (III грудной позвонок) форма средостения имеет вид пе-сочных часов. Контур средостения суживается к позвоночному столбу, расширяется у поперечных отростков, включая пищевод, нисходящую аорту, вену, грудной лимфатический ствол, блуждающие нервы, симпати-ческие стволы. Впереди контур средостения расширяется, включает тра-хею, левую общую сонную артерию и подключичную артерию, плече-го- ловной ствол, головные вены, блуждающие нервы, симпатические стволы. Распил, проведенный через верхнюю часть тела грудины (уровень вторых ребер и V грудного позвонка), пересекает бифуркацию трахеи. На этом уровне форма средостения значительно изменена. У позвоноч-

20


 

image


 

image

Рис. 6. (Диоптрограмма). Формы средосте-ния па поперечных срезах, произведенных на различных уровнях.

а — на уровне первого грудино-реберного сочле-нения (IV грудной позвонок — дуга аорты): 1 — тело IV грудного позвонка; 2 — плевра; 3 — сим-патический ствол; 4 — лимфатический проток; 5 — пищевод; 6 — возвратный нерв; 7 — ре- берно-шейная артерия; 8 — подключичные со-суды; 9 — грудо-брюшный нерв; 10 — безымян-ная вена; 11 — внутренняя грудная артерия;

  1. — ключица; 13 — блуждающий нерв; 14 — левая общая сонная артерия; 15— плече-головная артерия; 16 — трахея, б — на уровне 2-го гру-дино-реберного сочленения (VI грудной позво-нок — начало восходящего отдела аорты и брон-хов): 1 — тело позвонка; 2 — плевральный ме-шок: 3 — симпатический ствол; 4 — нисходящая аорта; 5 — грудной лимфатический проток; 6 — пищевод; 7 — блуждающий нерв; 8 — легочная артерия; 9 — грудо-брюшный нерв; 10 — пери-кард; 11 — грудина; 12 — восходящая аорта;

  2. — верхняя полая вена; 14 — бифуркация трахеи, в — на уровне 6-го грудино-реберного сочленения (X грудной позвонок — желудочки сердца): 1 — тело позвонка; 2 — плевра; 3 — диафрагма; 4 — селезенка; 5 — грудной лимфа-тический проток; 6 — аорта; 7 — желудок; 8 — пищевод; 9 — легкое; 10 — левый желудочек; 11 — внутренняя грудная артерия; 12 — грудина; 13 — правый желудочек; 14 — печень; 15 — не-парная вена.


 

ного столба средостение имеет скобкообразную форму, направленную влево, до корней легких. Это задний отдел средостения, включающий тела грудных позвонков, нисходящую аорту, пищевод с блуждающим нервом, симпатические стволы, лимфатический и грудной протоки, непарную и полунепарную вену. Передний перикардиальный отдел средостения имеет форму вазы, которая охватывает перикардиальную клетчатку с перед-ними грудными сосудами и верхний отдел перикарда, пачальпый отдел восходящей аорты, верхнюю полую вену, диафрагмальный и блуждающий нервы.

Средний (трахео-бронхиальный) отдел средостения на уровне корней легких не включает плевральных листков. Они переходят в висцеральную плевру легких. Поэтому на данном уровне передний и задний отделы сре-достения отделены на поперечном срезе элементами корней легких.


 

21

Поперечный срез через хрящи третьих ребер проходит через верхнюю треть грудины, пересекает средостение у нижней границы корней легких, рассекает предсердия на уровне поперечного синуса сердца. На этом уровне существенно изменяется форма корневого отдела средостения. Сре-достение здесь имеет вид узкого перешейка, который отделяет передний отдел (вазообразный) средостения от заднего (скобкообразного). Срезы на уровнях нижней половины грудины (VIII—IX грудные позвонки, IV—V ребра) показывают, что передний отдел средостения отделен здесь от заднего перешейком из клетчатки. Клетчатка отделяет нисходящий отдел аорты и пищевода (задний отдел средостения) от задней стенки перикарда (передний отдел средостения). Передние медиастинальные листки средостения сливаются между собой на задне-боковой стенке пе-рикарда, а задние листки по боковым поверхностям аорты и пищевода сливаются с клетчаткой у задней стенки перикарда.

Срез, проведенный через нижний край грудины (X грудной позвонок, II ребро), проходит через сердечный межплевральный треугольник и пе-ресекает выпуклую часть диафрагмы, печень, желудок и часть селезенки (рис. 6). Форма средостения значительно изменяется. Передний и задний отделы его отделены один от другого куполом диафрагмы. Форма заднего отдела средостения скобкообразная, с изгибом влево. Медиастинальные листки, обогнув боковые стенки нисходящей аорты и пищевода, переходят на диафрагму. Передний отдел средостения овальной формы расположен поперек средостения и включает нижний отдел перикарда с желудочком сердца.

Поперечный распил через основание мечевидного отростка (XI груд-ной позвонок) проходит через самый нижний отдел средостения. В зад-нем отделе пересекаются ножки диафрагмы, охватывающие нисходящую аорту и пищевод, в переднем отделе располагается нижний (сердечно- диафрагмальный) карман перикарда. Передний отдел имеет вид узкой продолговатой щели.


 

Топография средостения, клетчаточных пространств и органов


 

Средостенное пространство ограничено 6 стенками: передней — груди- но-реберной, правой боковой — медиастинальной, левой боковой — медиа- стинальной, верхней — фасциальной, нижней — диафрагмальной и задней — позвоночной.

Передняя стенка — грудино-реберная — представлена грудиной, ребер-ными хрящами и связанными с ними передними краями средостенных листков. Отношение межплевральных промежутков к грудине и хрящам ребер обусловливает характер передней стенки средостения. Различают три межплевральных промежутка: верхний — зобный межплевральный промежуток (interstitium interpleuralis superior seu thymica), в ряде руко-водств называемый верхним межплевральным полем (area interpleuralis superior), средний — загрудинный межплевральный промежуток (intersti-tium interpleuralis media seu sterni) и нижний — сердечный межплевраль-ный промежуток (interstitium interpleuralis inferior seu cordis). Верхняя часть передней стенки средостения образована рукояткой грудины, сред-няя — телом грудины, нижняя часть стенки образована нижними отдела-ми тела грудины и часто — левыми реберными хрящами VI—VII ребер. Межплевральный зобный и сердечный межплевральный промежутки хо-рошо выражены в 75 % случаев. В ряде случаев межплевральные проме-

22

жутки не выражены, тогда передняя стенка средостения представлена на всем протяжении грудины одной полоской. В 40 % случаев плевральные листки за грудиной соприкасаются между собой. В этих случаях передняя стенка средостения на уровне II—I V ребер имеет вид узкой полоски. В Vs случаев на этом уровне переднюю стенку средостения представляет левый край грудины, редко (2%) —правый край; иногда (в Ую случаев) наблю-дается наслаивание правого и левого медиастинальных листков, при этом переднюю стенку средостения составляют средостенные листки. Нижняя граница передней стенки чаще идет над мечевидным отростком, реже — ниже него. Она имеет косое направление справа налево, сверху вниз. Спра-ва она на 1—2 см выше, чем слева. Сердечный межплевральный промежу-ток (треугольник) чаще расположен большей своей частью левее средней линии. Левая граница пересекает мечевидно-реберный промежуток и до-стигает VII хряща на 2—4 см кнаружи от грудины, правая чаще закан-чивается у правого края грудины и редко заходит на 1—2 см правее гру-дины. Длина передней стенки 18—20 см (рис. 7).

Боковые стенки средостения образованы правыми и левыми медиасти- нальными листками. Медиастинальные листки образуют внутренние стен-ки куполов плевры выше верхней грудной аппертуры. В грудной полости при переходах листков на ребра, диафрагму образуются костно-медиасти- нальные и диафрагмально-медиастинальные синусы.

Передний край левого медиастинального листка пересекает снаружи внутрь грудино-ключичное сочленение, I грудино-реберное сочленение и рукоятку грудины до левой ее трети на уровне II ребра, ограничивая слева зобный межплевральный промежуток (надкорневая зона). Этот уровень соответствует III— V грудным позвонкам. Левый медиастиналь- ный листок, направляясь кзади, покрывает на большем или меньшем про-тяжении левую поверхность дуги аорты и боковую поверхность позвоноч-ника и переходит кзади на симпатический ствол. На уровне верхней поло-вины тела грудины (V—VIII грудные позвонки) левый медиастинальный листок связан с грудиной. На границе левой и средней трети последней, направляясь кзади и кнаружи, он охватывает передне-боковую стенку перикарда на участке восходящей аорты, легочной артерии и левого пред-сердия и переходит на корень легкого, окутывая его, образует медиасти-нальный футляр корня легкого; далее, поднимаясь по легкому, он пере-ходит в висцеральную плевру.

Задний листок медиастинальной плевры покрывает симпатический ствол и боковую поверхность нисходящей аорты, постепенно истончаясь в заперикардиальной клетчатке на уровне корней легких (см. рис. 5). На уровне корней легких непрерывность боковой стенки нарушается, в ней образуется «дефект», занятый корнем левого легкого, размером в среднем

5 см в длину и 3 см в ширину (корневая зона). На уровне нижней поло-вины тела грудины (V—VII ребра, IX—XI грудные позвонки, подкорневая зона) передний медиастинальный листок прикрепляется к грудине, V— VII ребрам и хрящам; кзади он идет по перикарду, постепенно сливаясь с ним по задне-боковой стенке. Задний листок медиастинальной плевры, покрывая боковую поверхность нисходящей аорты, сливается у пищевода с клетчаткой и диафрагмально-легочной связкой.

Передний и задний листки медиастинальной плевры на уровне VIVII ребер (соответственно уровню IX—XI грудных позвонков) отделены купо-лом диафрагмы. На уровне ножек диафрагмы задние листки правой и ле-вой медиастинальной плевры между пищеводом и аортой прилежат один

2:?


 

image


 

Рис. 7. Топография межплевральных промежутков — зобного, грудинного, сердечного.

1 — facies articularis ossis claviculae; 2 — interstitium interpleuralis thymica; 3 — saccus pleuralis sinister; 4 — interstitium interpleuralis sternalis; 5 — interstitium interpleuralis cordis; 6— corpus sterni; 7 — a. et v. thoracica internae; 8 — saccus pleuralis dexter; 9 —mm. sternothyrcoideus et ster-

nohyoideus.

к другому и, связывая нижний край корня легкого с диафрагмой, обра-зуют диафрагмально-легочную связку.

Правая боковая стенка средостения. Правый медиастинальный листок пересекает правый грудино-ключичный сустав, прилегая к грудино-щито- видно-подъязычной мышце, пересекает наискось рукоятку грудины у I реб-ра и сближается с левым медиастинальным листком на уровне II ребра, на границе левой и средней трети рукоятки грудины. Передний край листка идет вдоль левой трети тела грудины до пятого грудино-реберного сочле-нения, пересекая его, и направляется кнаружи по поперечной мышце гру-ди соответственно начальным отделам VI—VII хрящей. На этом уровне листок переходит на диафрагму, образуя нижний угол переднего реберно- медиастинального синуса.

На уровне грудино-ключичного сочленения (III грудной позвонок) медиастинальный листок покрывает наружную поверхность правого соп- fluens venarum, ниже прилежит к правой плече-головной вене и отделен от артериального плече-головного ствола клетчаткой, в которой проходят диафрагмальный и блуждающий нервы.

В топографии правого медиастинального листка следует различать три зоны: надкорневую, корневую, подкорновую. Надкорневая зона располо-жена над корнем легкого на уровне рукоятки грудины (I— II ребра, соот-ветственно— III—V грудные позвонки). Корневая зона расположена на уровне II— IV ребер (верхняя половина тела грудины) и подкорневая зона — от IV до VII ребра (нижняя половина тела грудины).

В надкорневой зоне правый медиастинальный листок на уровне гру-дино-ключичного сочленения и ниже прилежит к внутренней поверхности правой пдече-головпой вены с диафрагмальным нервом; от блуждающего нерва и плече-головного ствола он отделен слоем паратрахеальной клет-чатки. Ниже и кзади листок, не прерываясь, переходит на трахеальную клетчатку и на клетчатку пищевода. На этом уровне медиастинальный листок имеет непрерывное протяжение спереди назад.

На уровне корневой зоны медиастинальный листок переходит на корень легкого. На этом участке возникает разрыв между передней и задней частями медиастинального листка (см. рис. 5). Возникает «дефект» боко-вой стенки средостения, пропускающий корень легкого длиной 6 см, шири-ной 3 см. Медиастинальный листок делится на передний и задний. Перед-ний листок медиастинальной плевры, спускаясь с грудины, выстилает пе-рикард на участке правого предсердия, доходит до корня легкого, образуя для него медиастинальный футляр, и выстилает в виде висцеральной плев-ры правое легкое. Задний листок покрывает боковую поверхность грудных позвонков с симпатическим стволом, полунепарную вену, пищевод и истон-чается в клетчатке задней стенки перикарда.

В подкорневой зоне передний медиастинальный листок ниже предсер-дий постепенно сливается с диафрагмальной легочной связкой и задней стенкой перикарда, отделяясь от левого листка только связкой.

Левая боковая стенка средостения образована левым медиастинальным листком. В топографии левого медиастинального листка также следует различать три зоны: выше корня легкого (I— II ребра), на уровне его (II—IV ребра) и ниже корня легкого (IV—VII ребра). Медиастинальный листок, образуя внутреннюю стенку левого плеврального купола, направ-ляется в грудную полость по внутренней поверхности грудино-щитовидно- нодъязычных мышц и внутренней поверхности грудинно-ключичного сустава. На этом участке к медиастинальному листку прилежит левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия и confluens venarum

25

sinistra. Ниже передний и задний листки левой медиастинальной плевры отделены куполом диафрагмы. В надкорневой зоне медиастинальные лист-ки непрерывны. Они охватывают купол перикарда и сосуды корня сердца. Сзади они включают трахею, пищевод. Дуга аорты связывает три слоя средостения: сосудисто-перикардиальный, трахео-бронхиальный и аорталь- но-пищеводный. В корневой (средней) зоне корнями легких боковые стен-ки средостения разделяются на передний и задний листки. Размеры дефек-тов в боковых стенках зависят от типа строения корней легких: концентри-рованного (компактного) или дисперсного (рассеянного). При первом типе дефект боковых стенок будет меньше, чем при втором типе. Он колеблется по высоте от 5 до 9 см справа и от 4 до 8 см слева, а по ширине — от 1,5 см справа до 3,5 см слева. Передние и задние листки образуют футляры корней легких. В подкорневой (нижней) зоне передние листки охватывают перикард, задние — аорту и пищевод. Листки отделены один от другого куполом диафрагмы (см. рис. 8, 14, 15, 16, 18).

Задняя позвоночная стенка средостения представлена грудными по-звонками (III—XI) , хрящевыми дисками, реберно-позвоночными сочле-нениями (см. рис. 6, 15, 16).

В верхней половине заднего отдела средостения находятся трахея и пищевод, а в нижней — пищевод и аорта, сопровождаемые блуждающими нервами. Справа вдоль реберно-позвоночных суставов проходит непарная вена, а слева — полунепарная; нижние края этих суставов пересекают межреберные сосуды и нервы.

Нижняя диафрагмальная стенка средостения представлена централь-ной частью диафрагмы. В ней можно различать три отдела: передний, средний, задний.

Задний отдел представляет собой ножки диафрагмы, которые пропу-скают у позвоночного столба аорту и пищевод. Правый плевральный ме-шок покрывает боковую поверхность пищевода, заходя на его переднюю и заднюю поверхность. Левый плевральный мешок у диафрагмы не дости-гает пищевода. Между плевральными мешками имеется слой клетчатки.

Средний отдел (более половины всей центральной части диафрагмы) занимает сердечная площадка диафрагмы; с ней плотно спаяна нижняя стенка перикарда.

Передний отдел составляет мечевидно-роберно-диафрагмальный проме-жуток. Он образован мечевидно-реберными частями диафрагмы (сзади), реберными хрящами VIVIII ребер и мечевидным отростком (спереди). Между мечевидным отростком и реберными дугами (мечевидно-реберные углы) мышечные пучки диафрагмы могут отсутствовать. В этом случае образуются так называемые щели Ларрея — Морганьи. Последние закры-ты фасциальными листками грудной и брюшной полостей (см. рис. 3, 4).

Верхняя стенка (фасциальная) средостения расположена на уровне верхнего грудного отверстия и грудино-ключичных сочленений. Плоскость стенки косо проходит спереди назад вверх. Верхняя стенка средостения представляет собой два фасциальных листка: шейный и грудной (endocer- vicalis, endothoracica). Внутренняя грудная фасция выстилает изнутри верхнее грудное отверстие; спереди она связана с фасциальным футляром грудино-щитовидно-подъязычных мышц, с I ребром и грудиной; сзади и снаружи — с фасциальными футлярами, покрывающими длинные мышцы шеи и головы и лестничные мышцы, а сзади — пищевод. Снутри справа и слева верхняя стенка средостения связана с фасциальными футлярами плечевого сплетения и подключичных сосудов.


 

 

Сосудисто-перикардиальный отдел средостения расположен за груди-ной и реберными хрящами. Он включает восходящую часть аорты, ее дугу с отходящими артериями, верхнюю полую вену с плече-головными венами, диафрагмальные и блуждающие нервы и перикард с сердцем. Длина перед-него отдела средостения в среднем равна 18—20 см, из которых 3Д зани-мает перикард с внутриперикардиальными отделами сосудов, а 'А — сосу-ды, расположенные вне перикарда. В верхней части средостения внепери- кардиально расположены: восходящая аорта, дуга аорты с отходящими артериями, верхняя полая вена с плече-головными венами, диафрагмаль-ные, блуждающие нервы, начальные отделы передних грудных сосудов, зобная железа.

В нижней части средостения внутриперикардиально расположены: сердце, нижняя часть верхней полой вены, восходящая аорта, легочная артерия с начальными отделами своих ветвей, начальная часть дуги аорты и левые легочные вены. Передние грудные сосуды проходят вне средосте-ния, около его боковых границ (см. рис. 8).


 

Аорта в 75% случаев берет начало на уровне третьего грудино-реберного сочле-нения, редко — второго сочленения, еще реже — третьего межреберного промежутка. Восходящий отдел аорты, как правило, находится в полости перикарда. Переходная складка перикарда с восходящей аорты переходит на дугу вблизи артериального плече-головного ствола. В редких случаях переходная складка перикарда переходит у нижнего края дуги аорты или заходит на плече-головной ствол на 0,2—0,3 см или на 1—1,5 см ниже него. В половине всех случаев восходящий отдел аорты нахо-дится за правым краем грудины или выступает из-за этого края вправо. Клетчатка зобного межплеврального промежутка и плевральные мешки покрывают купол пе-рикарда.

Дуга аорты (arcus aortae) — изогнутый отрезок аорты от наружного края плече- головного ствола до наружного края левой подключичной артерии. Как правило, дуга имеет левостороннее положение и огибает левый, бронх. Очень редко наблю-дается правостороннее положение дуги; в этих случаях дуга огибает правый бронх и переходит налево между пищеводом и позвоночником. Так же редко встречается двойная дуга: одна огибает правый бронх, другая — левый и обе, соединяясь, обра-зуют одну нисходящую аорту. Дуга аорты имеет косое направление: спереди назад и справа налево. Нижняя треть или половина передней стенки начального отдела дуги аорты находится в полости перикарда. Наружная половина или треть дуги аорты прикрыта левым медиастинальным листком. Редко правый плевральный ме-шок заходит за начало дуги. Дуга аорты расположена за рукояткой грудины. Верх-ний край ее находится на расстонии 1—2 см от яремной вырезки, длина дуги 5—7 см. По форме она приближается к овалу. При переходе дуги в нисходящий от-дел диаметр ее уменьшается (перешеек аорты — isthmus aortae). В области дуги аорты располагается мощное сердечное сплетение нервов. Начальный участок дуги аорты проецируется на второе правое грудино-реберное сочленение. Конечный отдел проецируется в центре рукоятки грудины. Изменение проекции дуги зависит от уровня положения сердца, от степени кривизны дуги. Наивысшая точки дуги прое-цируется слева на уровне тела IV грудного позвонка. Это связано с возрастом, фор-мой груди. У людей с широкой грудной клеткой отмечается более высокое поло-жение дуги, а с узкой — более низкое (см. рис. 8, 19).

Слева по дуге вдоль левой медиастинальной плевры проходит п. phrenicus в сопровождении а. и v. pericardiaca pbrenica. Справа прилежат верхняя полая вена, трахея, пищевод и грудной проток. Под дугой между пищеводом и трахеей проходит возвратный нерв, находятся бронхиальные и пищеводные артерии, лимфатические узлы. Вогнутая поверхность дуги прилежит к верхней части левого бронха, левой легочной артерии.

Под дугой расположены нервное сплетение сердца и боталлов проток (lig. arte-riosus). Боталлов проток берет начало от передне-боковой поверхности легочной артерии у места ее разделения на правую и левую ветви и впадает в дугу аорты на ее нижней стенке, на 1—3 мм ниже отхождения левой подключичной артерии. Проток покрыт медиастинальной плеврой. В 50% случаев проток находится на 1—Змм кзади от перикарда. В остальных случаях в стенке перикарда проток прилегает к передней поверхности левого главного бронха. На 2—2,5 см кпереди от протока про-ходит п. phrenicus, на 0,5 см кзади — п. recurrens n. vagi.


 

27


 

image


 

Рис. 8. Передний или перикардиальпо-сосудистый отдел средостения, клетчатка час-тично удалена: левый плевральный мешок в верхней части рассечен.

I — trachea; 2 — facies articularis ossis claviculae; 3 — n. phrenicus sinister; 4 — saccus pleuralis sinister; 5 — pericardium et a. pulmonalis; 6 — pericardium et ventriculus sinister; 7 — a. et v. thora- cica internae; 8— corpus sterni; 9 — pericardium et ventriculus dexter; 10 — saccus pleuralis dexter; II — pericardium et auricula cordis dextra; 12 — pericardium et aorta ascendens; 13 — n. phrenicus dexter; 14 — v. cava superior; 15 — v. brachiocephalica sinistra; 16 — tr. brachiocephalicus.

 

 

 

От дуги аорты берут начало чаще всего три ствола (78% — М. М. Павлова-По-лякова): плече-головной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. Реже встречается большее или меньшее количество ветвей от дуги аорты (2—5). Возможны различные сочетания в расположении ветвей. Плече-головной ствол пересекает передний край трахеи у правого грудино-реберного сочленения. Левая общая сонная артерия проходит глубже и пересекает левый задний край трахеи у левого грудино-ключичного сочленения.


 

Таким образом, в передней части сосудисто-перикардиального отдела средостения за рукояткой грудины находятся: верхняя полая вена (ча-стично в полости перикарда), плече-головные вены, дуга аорты (передний отдел ее частично в полости перикарда) с отходящими артериями, диа- фрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные сосуды, блуждаю-щие нервы. Восходящая аорта, легочные сосуды находятся в полости пери-карда. Дуга вследствие своего положения соединяет передний отдел средо-стения с задним.

Средний трахео-бронхиальный отдел средостения находится сзади пе-рикарда и крупных сосудов сердца. Он занимает верхнюю половину средо-стения. Длина его у взрослых равна в среднем 10—12 см. В этой зоне средостения проходят трахея и главные бронхи, блуждающие нервы, зад-ний отдел дуги аорты и дуга непарной вены.

Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется из слияния правой и левой плече-головных вен на 0,5—1,5 см ниже яремной вырезки грудины. Она впадает в правое предсердие чаще на уровне второго межреберья, реже — II—III ребер. При проекции на грудину она выходит за ее правый край и скрывается за правую треть рукоятки. Длина верхней полой вены составляет 5—6 см, при этом '/з или '/г ее длины (т. е. 2—3 см) находится в полости перикарда. Слева она прилежит к пери-карду, выстилающему восходящий отдел аорты. Иногда аорта в средней ее части наслаивается на край верхней полой вены и прикрывает последнюю. Сзади верхняя полая вена прилежит к медиастинальному листку, а за нижней частью ее проходит правая легочная артерия. По наружной поверхности вены проходит диафрагмаль- ный нерв с сосудами. Спереди вена прикрывается правым плевральным мешком и клетчаткой зобного межплеврального промежутка.

Правая плече-головная вена (v. brachiocephalica dextra) представляет короткий (2—3 см) ствол, расположенный косо или почти вертикально к средней линии. Чаще он идет сверху вниз, справа налево под острым углом к средней линии, а на уровне первого грудино-реберного сочленения (или ниже) за рукояткой грудины сливается с левой плече-головной веной и образует верхнюю полую вену. Правая плече-голов-ная вена сзади прилежит к правому плевральному мешку, спереди покрыта клет-чаткой. Кнутри от нее, отделяясь слоем клетчатки, проходит артериальный плече- головной ствол. По передне-наружному краю вены идет диафрагмальный нерв, а по внутренней поверхности в клетчатке — блуждающий нерв (см. рис. 8, 9, 20, 25).

Левая плече-головная вена — v. brachiocephalica sinistra — идет косо слева на-право и сверху вниз под углом 60—65° и у правой трети рукоятки грудины участ-вует в образовании верхней полой вены. Длина вены 5—6 см. Она идет ниже ярем-ной вырезки грудины на 0,5—1 см, а иногда на уровне верхнего края вырезки. Спереди вена прикрывается клетчаткой зобного межплеврального промежутка, сзади — небольшим слоем клетчатки от нее отделен плече-головной ствол и левая общая сонная артерия. У левого грудино-ключично-реберного сочленения к левой плече-головной вене прилежит левый плевральный мешок. По передне-наружному краю ее проходит п. phrenicus, а. и v. pericardiacaphrenica. Сзади и глубже, пере-секая вену, идет общая левая сонная артерия и блуждающий нерв (см. рис. 8, 20),


 

Трахе я (trachea) с бронхами относится к нижни м дыхательным путям. В верхние включают полость носа, носоглотку и ротовую полость глотки. Трахея у взрослых (25—3 5 лет) чаще начинается на уровне II шейного позвонка и заканчиваетс я на уровне IV— V грудных позвонков. Пр и сре-динном положении головы она проходит по средней линии позвоночника. В грудной полости трахея уклоняется вправо на 0,5— 1 см. Вверху она свя-зана с перстневидным хрящо м передне-трахеальной связкой, внизу про-


 

29


 

image


 

Рис. 9 . Трахео-бронхиальный отдел средостения. Перикардиально-плевральные про-межутки; надперикардиально-венозныи промежуток и лимфатические узлы.

1 — v. brachiocephalica sinistra: 2 — pericardium et arcus aortae; 3 — n. recurrens; 4 — n. phrenicus sinister; 5— nodi lymphatyci; 6 — a. pulmonalis sinistra; 7 — v. pulmonalis sinistra superior; 8 — pericardium et a. pulmonalis communis; 9 — vv. pulmonalis dextrae (superior, inferior); 10 — a. pul-monalis dextra; 11 — n. phrenicus dexter; 12 — v. cava superior; 13 — saccus pleuralis dexter; 14 — надперикардиально-венозныи промежуток (fissura Abruzzini).

должается в главные бронхи (первичные бронхи). Различают пять форм трахеи: воронкообразную, цилиндрическую, веретенообразную, коническую и в виде песочных часов (И. Г. Лагунова, 1946; Ю. Е. Выренков, 1964).

Длина трахеи, по данным литературы, составляет у мужчин 10—12 см, у жен-щин 9—10 см. По нашим данным, длина шейного отдела 4,5—5,5 см, грудного — 6—7 см, т. е. грудной отдел занимает около 2/з всей длины трахеи. Число хрящей трахеи в грудном отделе 8—10, в шейном — 7—8. Высота колец у взрослых 5—10 мм, толщина 1,5—2 мм. Верхнее и нижнее кольца — самые широкие. Нижнее расщеп-ляется и переходит частично на главные бронхи. Межхрящевые связки состоят из крепких соединительнотканных пучков, расположенных по продольной оси трахеи и бронхов. По ширине они в 2 раза уже хрящей. Отношение высоты трахеи к вы-соте всех межкольцевых промежутков 1 : 0,5—1 : 0,7 при нерастянутой трахее. У би-фуркации трахеи, в месте соединения нижних стенок главных бронхов, образуется небольшой выступ — шпора трахеи (рис. 10).

Форма бронхов у бифуркации воронкообразная, ниже — овальная. Пра-вый бронх шире и короче левого. Длина правого бронха 3—3,5 см, левого — 5,5—6 см; ширина правого бронха 1,5—2 см, левого — 1,2—2 см. Ширина и окружность концевой части главных бронхов меньше начальной. Для брахиморфного (у широкогрудых) типа телосложения характерны более широкие бронхи. Отклонение главных бронхов от средней линии вправо и влево образует тупой угол бифуркации трахеи. Правый главный бронх от-клоняется от средней линии трахеи меньше (12—40°), чем левый (18—54°).

По данным И. Г. Лагуновой, одинаковый угол отхождения обоих бронхов встре-чается в 70%. Угол бифуркации трахеи колеблется от 28 до 94°. По нашим данным, наружный правый трахео-бронхиальный угол равен в среднем 130—135° (внутрен-ний 50—45°), левый трахео-бронхиальный угол — 140—145° (внутренний 40—35°). У людей с узкой и длинной грудной клеткой (т. е. долихоморфного типа телосло-жения) угол бифуркации трахеи острый, при широкой и короткой грудной клетке угол бифуркации приближается к прямому (рис. И).


 

Грудной отдел трахеи находится на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует III грудному позвонку. Деление трахеи на бронхи (би-ф у р к а ц и я трахеи ) может происходить на уровне, соответствующем IV—VI грудным позвонкам. Уровень положения бифуркации трахеи за-висит от пола, возраста, индивидуальности. У детей до 1 года бифуркация находится на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет — на уровне IV—V, от 7 до 12 лет — на уровне V—VI. С возрастом бифуркация опу-скается (Ф. И. Валькер, 1938). У людей с узкой грудной клеткой бифур-кация трахеи соответствует VI грудному позвонку, у людей с широкой грудной клеткой — V грудному позвонку. У мужчин бифуркация чаще соответствует хрящам между V и VI позвонками, у женщдн — чаще V по-звонку (М. С. Дашкевич, 1950). У детей бифуркация трахеи проецируется на I ребро, у подростков — на И, у взрослых — на III ребро. Таким обра-зом, более высокое деление трахеи наблюдается у детей и у лиц с узкой грудной клеткой, низкое положение — в пожилом возрасте и у людей с ши-рокой грудной клеткой. На уровне яремной вырезки грудины трахея рас-положена на глубине 4—5 см от поверхности груди, а у бифуркации — на глубине от 6—7 до 9 —12 см% ( в зависимости от упитанности и формы груди).

Трахея и бронхи находятся в двойном футляре: фасциальном и клетча- точном. Поэтому мобилизация трахеи и бронхов может быть хорошо вы-полнена только после рассечения клетчатки и фасциального футляра. Между фасцией трахеи и бронхов находится тонкий рыхлый слой клет-чатки. На уровне яремной вырезки грудины располагаются три слоя клет-чатки: между второй и третьей, третьей и четвертой фасциями шеи (под


 

31


 

image

Рис. 10. Отношение передних отделов трахеи и бронхов к задней стенке перикарда, предсердиям и правой легочной артерии.

I — т. brachiocephalica sinistra; 2 — cupula pericardii; 3 — pulmo sinister; 4 — aorta ascendens; 5 — a. pulmonalis communis; 6 — bronchus sinister; 7 — tacies pericardii sinistra; 8 — valvulae se- milunares aortae; 9 — auricula cordis sinistra; 10 — vv. pulmonales sinistrae (superior et interior); II — atrium sinistrum; 12 — tacies posterior pericardii; 13 — tacies pericardii diaphragmatica interior; 14 — v. cava interior; 15 — atrium dextrum; 16 — septum atriorum; 17 — fossa ovale; 18 — tacies dextra pericardii; 19 — v. cava superior; 20 — a. pulmonalis dextra; 21 — bronchus dexter; 22 — bifur- catio tracheae; 23 — nodi lymphatyci et adiposum paratrachealis; 24 — pulmo dexter; 25 — trachea;

26 — a. bracheocephalica.


 

image


 

Рис. 11. Задние отделы трахеи и главных бронхов. Отношение главных бронхов к зад-ней стенке перикарда и впеперикардиальным отделам легочных сосудов.

1 trachea; 2 — aorta (arcus); 3 — п. recurrens sinister; 4 — bifurcatio tracheae; 5 — bronchus dexter; 6 — atrium sinistrum; 7 — v. pulmonalis dextra (inferior); 8 — pulmo dexter; 9 — oesophagus; 10 — aorta thoracalis; 11 — diaphragma; 12 — pulmo sinister; 13 — v. pulmonalis sinistra; 14 — bronchus sinister; 15 — a. pulmonalis (r. sinister); 16 — n. vagus sinister; 17 — v. cava superior.


 

 

грудино-щитовидно-подъязычными мышцами) и в фасциальном футляре трахеи. В первом слое клетчатки находится нижнее венозное сплетение щитовидной железы, нередко a. thyreoida ima.

Кровоснабжение главных бронхов и нижнего отдела трахеи осущест-вляется б р о н х и а л ь н ы м и а р т е р и я м и . Число и источники их про-исхождения непостоянны (Б. В. Огнев, Н. П. Бисенков). Чаще бронхи-альные артерии берут начало от начального отдела нисходящей аорты. Обычно наблюдается 4 бронхиальных артерии, которые направляются по две к каждому бронху. Возможны и другие сочетания. Бронхиальные ар-терии имеют диаметр 1—1,5 мм и отдают ветви к другим органам средо-стения. Ветви бронхиальных артерий проходят к клетчатке между лим-фатическими узлами; направляются в верхний, нижний, передний и зад-ний отделы главных бронхов (верхние, нижние, передние и задние бронхиальные артерии). Правые бронхиальные артерии чаще идут впе-реди бифуркации, левые находятся под дугой аорты.

Число б р о н х и а л ь н ы х ве н — 2—3 . Венозный отток осуществляет-ся в вены щитовидной железы, в непарную и полунепарную вены, в пра-вую переднюю грудную, левую плече-головную и верхнюю полую вены. И н н е р в а ц и я трахе и и бронхо в осуществляется ветвями блуждающих нервов и их возвратных ветвей. Ветви расположены в клет-чатке трахеального пространства, по бокам трахеи и на перепончатой стенке трахеи (в нижнем отделе). К ветвям блуждающего нерва присоеди-няются ветви, возникающие из шейных узлов пограничного симпатиче-ского ствола. Количество ветвей от блуждающих нервов преобладает над симпатическими. Все эти ветви переплетаются и обмениваются между со-бой, образуя два сплетения нервов на задней стенке трахеи: поверхностное и глубокое. Поверхностное расположено в клетчатке, глубокое — в подсли-

зистом слое.


 

Л и м ф а т и ч е с к и е сосуд ы выходят на поверхность трахеи из перепонча-той части ее и из межкольцевых промежутков. Они сливаются, направляются к глав-ным путям оттока лимфы, проходят через регионарные трахеалыше и трахео- бронхиальные лимфатические узлы.


 

В средостении топографо-анатомические отношения трахеи сложны. В прикладном значении следует различать топографию трахеи над пери-кардом и за перикардом (см. рис. 10, 11, 12).

Надперикардиальный отдел трахеи в средостении занимает отрезок от яремной вырезки грудины до купола перикарда (II ребро, IV грудной цо- звонок). Заперикардиальный отдел располагается от купола перикарда до основания восходящего отдела аорты (II — III ребра, IV—V грудные по-звонки).

За рукояткой грудины до II ребра трахея находится в клетчатке и пе-ресекается спереди дугой аорты; боковые края ее охватываются справа плече-головным стволом, слева — общей сонной артерией. Левая подклю-чичная артерия проходит глубже. По задне-боковой поверхности трахеи идут возвратные ветви блуждающих нервов. Левая плече-головная вена проходит над дугой аорты, покрывая спереди плече-головной ствол и ле-вую общую сонную артерию. Сзади трахеи проходит пищевод, справа и спереди лежит начальная часть верхней полой вены, отделенная от тра-хеи слоем клетчатки.

Заперикардиальный отдел трахеи находится в пределах II—II I ребер и чаще па этом уровне переходит в главные бронхи, которые находятся за верхней частью перикарда.


 

У,


 

image


 

Рис. 12. Отношение бифуркации трахеи к предсердиям и взаимоотпошение главных бронхов к внутри- и впеперикардиальным отделам легочных сосудов.

1 — trachea; 2 — aorta (arcus); 3 — п. recurrens sinister; 4 — v. cava superior; 5 — bronchus dexter;

6 — atrium sinistrum; 7 — vv. pulmonales dextrae (superior et inferior); 8 — atrium dextrum; 9 — v. cava inferior; 10 — pulmo dexter; 11 — diaphragma; 12 — aorta thoracalis; 13 — oesophagus; 14 — ventriculus sinister; 15 — pericardium; 16 — pulmo sinister; 17 — bronchus sinister; 18 — a. pulmo-

nalis (r. sinister); 19 — a. pulmonalis (r. dexter); 20 — n. vagus sinister; 21 — lig. arteriosum.


 

3*

Положение трахеи соответствует внутренним двум третям восходящего отдела аорты, иногда внутренней ее половине. Бифуркация трахеи соот-ветствует средней трети восходящего отдела аорты. У правого трахео- бронхиального угла проходит дуга непарной вены. Сзади трахео-бронхи- альных углов проходят блуждающие нервы и ветви к бронхам. Сзади про-ходит пищевод; слегка уклоняясь влево, он пересекает начальную часть левого главного бронха. У левого трахео-бронхиального угла, перегибаясь через него, дуга аорты переходит в нисходящий отдел аорты.

Правый главный бронх проецируется у нижнего края II ребра, деление его на долевые происходит на 1,5—2,5 см кнаружи от грудины. Сзади бронха находится ткань легкого на участке менаду средней и нижней долями, спереди перикард и пра-вая легочная артерия, внизу верхняя правая легочная вена. Число хрящевых колец в правом бронхе — 4—5.

Левый главный бронх проецируется во втором межреберье у верхнего края III ребра, деление на долевые — в 3—4 см кнаружи от грудины. Спереди находится перикард с левой легочной артерией и верхней левой легочной веной, сзади ткань легкого — соответственно промежутку между язычковой и нижней долями. Число хрящевых колец в левом бронхе — 7—9.

Пищеводно-аортальный отдел средостения расположен между позво-ночником, трахеей и главными бронхами в верхней части и между позво-ночником и перикардом в нижней части средостения.

Топографию пищевода следует рассматривать на трех уровнях: до би-фуркации трахеи (верхняя треть), за бифуркацией (средняя треть) и ниже бифуркации трахеи — за перикардом (нижняя треть).

В верхне й трет и средостени я от III до V грудного позвонка (ярем-ная вырезка — III ребро — бифуркация трахеи) пищевод проходит сзади трахеи и выступает на 1 см влево от нее. Спереди находятся: левый возвратный нерв, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия, лимфатический грудной про-ток. Иногда трахея может закрывать пищевод. Справа к пищеводу прилежит средо- стенная плевра и проходит правый возвратный нерв.

В средне й трет и средостени я (на уровне бифуркации трахеи) к пи-щеводу спереди и слева прилежит конечный отдел дуги аорты, левый возвратный нерв, группа бифуркационных лимфатических узлов, с которыми пищевод иногда спаян. Сзади к пищеводу прилежит лимфатический грудной проток, слева и не-сколько кзади к пищеводу примыкает нисходящий отдел аорты, справа — правый блуждающий нерв, а кзади — v. azygos. В клетчатке проходят бронхиальные арте-рии и вены. Средостенная плевра слева прикрывает нисходящую часть аорты и справа v. azygos. В литературе описаны связки, соединяющие пищевод с прилежа-щими органами (левая пищеводно-бронхиальная, пищеводно-аортальпая, левая плевро-пищеводная). Имеются пучки, соединяющие пищевод с лимфатическими уз-лами. Все эти связки могут затруднять выделение бронхов.

В нижне й трет и средостени я пищевод сзади пересекает нисходя-щую аорту, иногда это пересечение происходит у самой диафрагмы. Спереди рас-полагается перикард и сплетение нервов, анастомозы артерий, вен. Кзади распо-лагается аорта с нервным сплетением. Сплетения нервов на аорте и пищеводе свя-заны друг с другом. Правый блуждающий нерв идет по правой поверхности пище-вода, внизу он смещается на его заднюю поверхность, кзади проходит непарная вена. Правая плевра на всем протяжении покрывает правую стенку пищевода. Слева к нему прилеягат п. vagus и левая плевра.

Стенки пищевода довольно прочно фиксированы к краям диафрагмального от-верстия связкой Морозова — Савина. Связка представляет собой пластинку из фиб-розных волокон, идущих от ножек диафрагмы к пищеводу и к задним углам плев-ральных мешков. Под этой связкой в 25% случаев находится пищеводно-серозная сумка. При пересечении ножки диафрагмы возможно повреждение этой сумки, что моя;ет вызвать у хирурга впечатление вскрытия плеврального мешка. Вместе с тем из-за близости плевральных мешков к ножкам диафрагмы также возможно их вскрытие при рассечении ножек.


 

Топография грудной части аорты меняется с возрастом, полом, типом телосложения, при патологических состояниях аорты и грудной клетки.

36

Грудная аорта имеет косое направление от IV до XII грудного позвонка. В верхней половине она проецируется слева от позвоночника, а в ниж-ней — по передне-верхней поверхности позвоночника. В прикладных целях топографию нисходящей аорты следует рассматривать за левым корнем легкого и за перикардом. От IV до V грудного позвонка за корнем легкого аорта лежит кзади и влево от пищевода. К передней поверхности аорты прилежит корень левого легкого и левый блуждающий нерв, к задней — межреберные вены, иногда венозный ствол полунепарной вены. К наруж-ной поверхности аорты прилежат ветви пограничного ствола, принимаю-щие участие в образовании нервных сплетений органов средостения. Ле-вая поверхность грудной аорты покрыта средостенной плеврой. К передне- правой ее поверхности прилежит пищевод. На этом участке нисходящая аорта проходит вблизи правой средостенной плевры. Правая задняя по-верхность аорты граничит с грудным лимфатическим протоком (d. thora- cicus). С X по XII грудной позвонок к левой поверхности аорты прилежит пищевод, к правой — d. thoracicus (см. рис. 13, 19). Левый блуждающий нерв располагается между аортой и пищеводом; имеются многочисленные связи между блуждающими нервами и аортальным сплетением. Задняя по-верхность аорты прилежит к позвоночнику и к полунепарной вене. Левая поверхность покрыта левой средостенной плеврой; последняя вдается между аортой и пищеводом.

На уровне XII грудного и I поясничного позвонков аорта уходит через hiatus aorticus в брюшную полость совместно с венами (vv. azygos et hae- miazygos).

К правой поверхности аорты прилежит грудной лимфатический про-ток. В половине случаев через аортальное отверстие проходит п. splanch- nici major et minor.


 

Грудной лимфатический проток проецируется в нижних двух третях на перед-нюю поверхность позвоночника, правее его средней линии, постепенно уклоняясь вправо до V—VI грудных позвонков. От VI до VII грудного позвонка проток посте-пенно отклоняется влево и на уровне IV—V позвонков пересекает среднюю линию, поднимается косо вверх и влево в виде пологой дуги, огибающей позвоночник по спирали. Грудной проток располагается сначала на передней поверхности тел V— III грудных позвонков, а выше — на боковой поверхности тел III—I грудных по-звонков. При наличии d. hemithoracicus (у левого края позвоночника) место слияния основного протока с добавочным чаще находится ниже бифуркации трахеи на уровне VII—VIII грудных позвонков. Здесь добавочный проток поворачивает вправо и вливается в d. thoracicus. На уровне III—IV грудных позвонков располагаются анастомозы между грудным и правым лимфатическим протоками.

В нижней части средостения грудной проток располагается между аортой и

v. azygos. В средней части проток отклоняется от непарной вены и между дугой аорты и пищевода (спереди) и позвоночником (сзади или левее позвоночника) на-правляется в область шеи. Сзади грудного протока проходят межреберные артерии, венозные анастомозы между парной и полунепарной венами. Три межреберные артерии находятся впереди протока, так как он уходит за дугу аорты. Здесь грудной проток тесно прилежит к задней поверхности пищевода (см. рис. 13). Ниже дуги аорты справа от протока идет v. azygos, кнаружи от нее проходит правый погра-ничный ствол с отходящими nn. splanchnici. Выше дуги аорты снаружи и несколько сзади проходит левая подключичная артерия. Кнаружи от протока расположены межреберные лимфатические узлы, а кпереди — задние медиастиналыше. Они мно-гочисленны на уровне бифуркации и на участке VIII—XI грудных позвонков. Неко-торые узлы плотно спаяны с грудным протоком. При выделении левого бронха и лимфатических узлов грудной проток может быть поврежден. Кпереди от протока на всем протяжении лежит пищевод. В нижнем участке, где пищевод отклоняется влево, грудной проток идет по передней стенке аорты и прилежит к задней стенке перикарда.

К грудному протоку прилежат правый и левый средостенные плевральные листки.


 

37


 

image


 

Рис. 13. Задний или пищеводно-аортальный отдел средостения. Топография нисходя-щего отдела аорты и пищевода.

1 — oesophagus; 2— ductus thoraoicus; 3— truncus sympathicus; 4— a., v., n. intercostales- 5—aorta thoracalis; 6 — v. azygos; 7 — pulmo sinister.

Клетчаточные пространства формируются вокруг органов, расположен-ных в средостении. Грудная фасция, покрывая реберно-диафрагмальные стенки грудной полости на участках переднего и заднего средостений, рас-щепляется на листки, которые, охватывая клетчатку органов, образуют вокруг них фасциально-клетчаточные футляры. Трахея и бронхи окружены двумя футлярами: тонким фасциальным и фасциально-клетчаточным. При этом толщина второго слоя может достигать 0,5—1,5 см, в зависимости от упитанности.

Внеперикардиальные сосуды сердца, зобная железа или ее остатки охвачены тонкими фасциально-клетчаточными футлярами, отдающими от-роги к плевральным мешкам. Аорта и пищевод лежат в общем фасциаль- ном футляре, отделенные друг от друга слабо выраженной фасциально- клетчаточиой перегородкой.

Наши топографо-анатомические исследования фасциально-клетчаточ- ных пространств средостения методом срезов по Пирогову, острой препа-ровки, инъекциями 5% раствора желатины, а также кислорода показали, что в средостении можно различать три фасциально-клетчаточных про-странства: перикардиально-сосудистое, трахео-бронхиальное и аортально- пищеводное. Знание топографии этих пространств, связей их друг с дру-гом, а также их слабых участков дает возможность не только понимать за-кономерности распространения воспалительного процесса в средостении, правильно анализировать диагностическую картину при пневмомедиасти- носкопии, но и более объективно оценивать рациональность доступов к ор-ганам средостения и методику оперирования на них.

В клетчаточных пространствах средостения можно выделить три зоны, в пределах которых имеет место связь между отдельными участками клет-чатки средостения, а также связь последней с клетчаткой других областей. В е р х н я я зон а расположена у верхней стенки средостения (apertura thoracis superior); здесь клетчатка средостения контактирует с клетчаткой шеи. В верхнем отверстии грудной клетки находятся органы, которые на-правляются в средостение (трахея, пищевод, нервы, мышцы, вены) или выходят из него (артерии, лимфатические протоки). Таким образом, окру-жающая их клетчатка связывает клетчатку средостения с клетчаткой шеи. Фасции шеи и средостения, смыкаясь в верхнем отверстии грудной клет-ки, не отграничивают полностью эти области.

Второ й зоно й связи средостения с другой областью является ее нижняя диафрагмальная стенка. При описании стенок средостения было обращено внимание на то, что они имеют три участка, различных по своей топографии: передний (грудино-перикардиальный), средний (перикарди- альный) и задний (перикардиально-позвоночный). Средняя часть нижней стенки средостения вследствие плотного сухожильного строения диафраг-мы и сращения ее с перикардом полностью отграничивает средостение от предбрюшинной клетчатки. Задний участок, где между ножками диафраг-мы проникают в брюшной отдел пищевод и аорта с нервами и сосудами, может служить местом контакта клетчатки заднего отдела средостения с забрюшинной клетчаткой. Пищевод в диафрагмальном канале фикси-руется связкой к диафрагме (lig. interpleurale inferior). Две фасции (груд-ная и брюшная) связаны с футляром пищевода. Поэтому клетчатка заднего отдела средостения отграничена на этом участке от забрюшинной клет-чатки. Отверстие для нижней полой вены также не является участком со-прикосновения клетчатки этих областей. Участок средостения, соответ-ствующий нижней полой вене, представляет собой правый задне-нижний отдел перикарда, сращенный с диафрагмой, а последняя плотно связана


 

39

с задней поверхностью печени и проходящей нижней полой веной. Нисхо-дящий отдел аорты в диафрагмальном канале спереди и с боков довольно прочно фиксирован к ножкам диафрагмы, в то время как сзади, между аортой и телами позвоночника, имеется рыхлая клетчатка. Через эту щель вступают в средостение непарная и полунепарная вены. Таким образом, аортально-диафрагмальный канал является участком, где клетчатка сре-достения контактирует с забрюшинной клетчаткой.

Передний мечевидно-реберно-диафрагмальный отдел нижней стенки средостения представляет собой промежуток между мечевидным отрост-ком, мечевидно-реберными углами, начальными отделами хрящей 7 ребер (спереди) и диафрагмой (сзади). Промежуток имеет вид треугольной призмы, основание которой обращено кверху и представлено перикардом и внутренними частями плевральных мешков (нижняя часть перикарди- ально-сосудистого клетчаточного пространства). Угловая грань обращена вниз и ее составляют мышечно-фасциальные пучки диафрагмы, прикреп-ляющиеся к мечевидному отростку и 7-м реберным хрящам. Мечевидно- реберно-диафрагмальный угол открыт кверху и составляет 25—30° при высоком стоянии диафрагмы (на трупе). Величина угла меняется в зави-симости от акта дыхания и патологических изменений в легких, плевраль-ных полостях, средостении.

Наши исследования показали, что мечевидно-реберный отдел диафраг-мы составляют не только мышечные пучки, но и фасциальные листки. По-этому отделы диафрагмы можно разделять не только по местам прикреп-ления, но и по ее структуре, т. е. на мышечные задне-боковые, сухожиль-ную центральную и фасциальную переднюю части. Ниже мы опишем толь-ко переднюю фасциальную часть диафрагмы.

Фасциальная часть диафрагмы имеет треугольную форму. Основание ее расположено у мечевидного отростка и мечевидно-реберных углов, вер-шина уходит под перикард, к углу сухожильной части диафрагмы. Она состоит из двух фасций: грудной и брюшной (см. рис. 3, 4). Со стороны средостения здесь прилежит перикардиальная клетчатка, а с брюшиной — предбрюшинная. Этот треугольный промежуток ограничен по бокам мы-шечными пучками диафрагмы, выступающими из-под плевральных меш-ков (передние ножки диафрагмы). Высота фасциальной части 4—6 см, ширина 7—9 см. Левая мышечная часть диафрагмы, прикрепляющаяся к 7-му хрящу, расположена на 3—4 см кнаружи от мечевидного отростка, а правая — на 2—3 см. В Vs случаях вся передняя часть диафрагмы бы-вает мышечной или фасциально-мышечной. В последнем случае она мы-шечным пучком делится на две щели: правую и левую (щели Ларрея — Морганьи). Иногда фасциальная часть диафрагмы несколькими мышечны-ми пучками разделена на несколько фасциальных щелей. В некоторых случаях фасциальные пластинки, отграничивающие клетчатку средостения от предбрюшинной, являются рыхлыми. В этих случаях инъекционная масса легко проникает из средостения в предбрюшинную клетчатку.

Третье й зоно й связ и клетчаточны х пространст в яв-ляется внутрисредостенный: бифуркация трахеи, главные бронхи и тра- хео-бронхиальные углы; в этой зоне клетчатка, окружающая эти образо-вания, связывает переднее и заднее клетчаточные пространства средосте-ния друг с другом.

Перикардиально-сосудистое клетчаточное пространство расположено в переднем отделе средостения между грудино-реберными хрящами (спе-реди), передними боковыми стенками перикарда (сзади) и медиастиналь- ными листками (по бокам) (рис. 14).


 

/J0


 

image


 

Рис. 14. Перикардиально-сосудистое клетчаточное пространство средостения. Клет-чатка инъецирована 5% цветным раствором агара.

1 _ interstitium interpleuralis thymica; 2 — pulmo sinister; 3 — pleura mediastinalis sinistra; 4— in- terstitium interpleuralis sternalis; 5 — interstitium interpleuralis cordis; 6 — crus anterior et pars fascialis diaphragmatis; 7 — pulmo dexter; 8 — pleura mediastinalis dextra; 9 — clavicula.

Для изучения топографии этого пространства мы производили инъек-ции 5% раствора агара со стороны мечевидного отростка (ретроксифои- дально) и со стороны яремной вырезки (ретроманубриально) одновремен-но. Жидкость постепенно заполняла все пространства, раздвигая средо- стенные плевральные листки, распространяясь по ходу клетчатки на боко-вые стенки перикарда. В верхнем (сосудистом) участке средостения она проникала в щели между перикардом и верхней полой веной (щел ь Аб-руццини) , в пространств о Р у д н е в а (между легочными арте-риями и бронхами) до бронхов, а также за дугу аорты, за перикард до бронхов, где смешивалась с инъекционной жидкостью из трахео-бронхи- ального и аортально-пищеводного пространств. Форма инъецированной перикардиально-сосудистой клетчатки кувшинообразная, основанием обра-щенная к диафрагме, горлом — к шее. На рис. 14 видно, как жидкость про-никла в клетчатку, заполнила ее жировые разрастания на боковых поверх-ностях перикарда, отодвинула медиастинальную плевру, просвечивая сквозь нее. Вверху она проникала в клетчаточное межапоневротическое пространство шеи (spatium interaponevroticum suprasternale). Над груди- но-ключичными суставами жидкость распространилась в обе стороны (форма «бабочки») между третьим и четвертым фасциальными листками, т. е. между трахеей и грудино-щитовидно-подъязычными мышцами. Внизу на фасциальной части диафрагмы жидкость заполнила клетчатку, распо-ложенную в среднем межплевральном и мечевидно-реберно-диафрагмаль- ном промежутках (см. рис. 3, 12, 13, 14).

Со стороны правой плевральной полости перикардиальное клетчаточное пространство после инъекции имело клинообразную форму. Вершина кли-на входила в клетчатку корня легкого, т. е. в трахео-бронхиальное клетча-точное пространство. В промежутке между перикардом и дафрагмой по ходу клетчаточных выпячиваний инъекционная жидкость в виде полосы достигала аортально-пищеводного клетчаточного пространства. Вдоль зад- не-бокового края перикарда, прилежащего к пищеводу, видна полоса клет-чатки, пропитанной инъецированной жидкостью. Эта полоса соединяется с клетчаткой у диафрагмы, образуя клетчаточное кольцо вокруг боковой стенки перикарда.

Со стороны левой плевральной полости перикардиальная клетчатка имеет вид крупных гроздьевидных выпячиваний, пропитанных жидкостью. Последняя выпячивает средостенную плевру. Гроздьевидные выпячивания покрывают боковой отдел купола перикарда, частично боковую стенку пе-рикарда, достигают диафрагмы и проникают по клетчатке вдоль бокового края перикардиально-диафрагмального промежутка до аортальной клет-чатки. Жидкость достигла левого корня легкого под перикардом, под дугой аорты и через щель Абруццини проникла в промежуток Руднева до тра- хео-бронхиальных углов и далее по бронхам. Она смешалась с жидкостью, пропитывавшей клетчатку трахео-бронхиалыюго пространства (зеленый цвет) и аортально-пищеводного пространства (темно-фиолетовый цвет) (см. рис. 13, 15, 16).

Трахео-бронхиальное клетчаточное пространство. Инъекция этого про-странства производилась окрашенным в зеленый цвет 5 % раствором агара. Жидкость вводилась в фасциально-клетчаточный футляр трахеи на уровне грудино-ключичных суставов. Она проникала по клетчатке до ромбовид-ного промежутка Руднева и охватывала бронхи. Справа она достигала под непарной веной правого бронха, где смешивалась с жидкостью, проникав-шей по перикардиальной клетчатке через щель Абруццини, и охватывала восходящую часть аорты. Сзади клетчатка, пропитанная жидкостью, гра-


 


 

image


 

Рис. 15. Взаимоотношение фасциально-клетчаточных пространств средостения: пе- рикардиально-сосудистого и пищеводно-аортального (со стороны правой плевральной полости).

1 — v. cava superior; 2 — pleura mediastinalis; 3 — adiposum pericardii; 4 — pericardium; 5 — dia- phragma; 6 — a., v.,n. intercostales et n. splanchnicus major; 7 — vv. pulmonales dextrae (superior et inferior); 8 — a. pulmonalis dextra; 9 — n. splanchnicus minor; 10 — bronchus dexter; 11 — v. azy-

gos; 12 — truncus sympathicus; 13 — adiposum paratrachealis; 14 — adiposum paraoesophageus.


 

image


 

Рис. 16. Взаимоотношение фасциально-клетчаточных пространств средостения: пе- рикардиально-сосудистого, трахеобронхиального, пищеводно-аортального (со стороны левой плевральной полости).

1 — adiposum paratrachealis; 2 — adiposum paraoesophageus; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — bron-chus sinister; 5 — vv. pulmonales sinistrae (superior et inferior): 6 — n. phrenieus; 7 — diaphragma

8 — adiposum pericardii; 9 — pericardium; 10 — pleura mediastinalis.

ничит с клетчаткой пищевода (темно-фиолетовый цвет). Слева жидкость проникала под дугой аорты до левого корня легкого. На фотографиях вид-но треугольное выпячивание (зеленый цвет). На этом участке клетчатка трахеи и бронхов связывается с клетчаточным пространством перикарда, аорты и пищевода. Справа через медиастинальные листки видно, как жид-кость (зеленого цвета) проникла из-под верхней полой вены к левому корню легкого, где и распространилась в клетчатку других областей (см. рис. 15, 16).

Аортально-пищеводное фасциально-клетчаточное пространство инъеци-ровалось со стороны левой плевральной полости. Пунктировался фасци- ально-клетчаточный футляр нисходящего отдела аорты (раствор темно- фиолетового цвета). Жидкость распространялась вниз до диафрагмы, пере-ходила на пищевод и распространялась вверх. На участке корней легких инъекционные жидкости трех клетчаточных пространств смешивались. Таким образом, корни легких являются зоной, где трахео-бронхиальная клетчатка контактирует с перикардиальной клетчаткой (в промежутках между дугой аорты, верхней полой веной и перикардом — промежутки Абруццини, Руднева). Сзади пространство у левого бронха и бифуркации трахеи контактирует с клетчаткой нисходящего отдела аорты и пищевода (см. рис. 15, 16).


 

Топография лимфатических узлов средостения

Изучению лимфатической системы средостения посвящено большое количество работ (И. С. Белозор, В. А. Сукьенникова, 1903; Г. Ф. Иванов, 1947; М. Г. Иосифов с учениками, 1930; Д. А. Жданов с учениками, 1945; Н. Rouviere, 1930, и др.). Мы на 25 трупах изучили топографию крупных лимфатических узлов с целью их биопсии при раке легких (А. А. Травин, А. И. Пирогов, В. Д. Чхиквадзе, 1970—1971). По дан-ным литературы, лимфатические узлы грудной полости подразделяются на париеталь-ные и висцеральные. Париетальные лимфатические узлы связаны с грудной стенкой (nl. parasternals, intercostales), а висцеральные расположены в средостении и в лег-ких (nl. mediastinales, phrenices, tracheales, tracheobronchiales, bronchopulmonales, pulmonales). Парастернальные лимфатические узлы (nl. parasternales) в количестве 2—8 располагаются вдоль передних грудинных сосудов. Наиболее постоянными яв-ляются узлы первых трех межреберных промежутков. Они расположены внутри грудной фасции, за хрящами ребер, в 1—2 см от грудины. Эти узлы легко доступны после рассечения или резекции 2-го и 3-го реберных хрящей. Эти узлы связаны лимфатическими сосудами с d. thoracicus, с правым лимфатическим стволом, с шей-ными, подмышечными, медиастинальными и надчревными лимфатическими узлами. Межреберные лимфатические узлы (nl. intercostales) от 1 до 6 располагаются кна-ружи от симпатических стволов на межреберных мышцах. Лимфатические сосуды, проходящие вдоль межреберных артерий и вен, соединяют между собой межребер-ные лимфатические узлы с парастернальными.

Передние медиастинальные лимфатические узлы (nl. mediastinales anteriores) расположены в переднем отделе средостения, прикрыты плевральными мешками и связаны с бассейном верхней полой вены, дугой аорты, диафрагмальными нервами и сопровождающими их сосудами (a., v. pericardiacophrenicae). Правые передние медиастинальные лимфатические узлы локализуются вдоль верхней полой вены и правой плече-головной веной (4—5 узлов). Чаще 1—2 узла располагаются вдоль внутреннего края верхней полой вены, несколько реже — по наружному ее краю. Левые передпие медиастинальные узлы (2—4) связаны с нижним краем дуги аорты, чаще 1—2 узла расположены на участке артериальной связки, у наружного края перикарда. Вдоль левой плече-головной вены в половине всех случаев наблюдаются 2—3 лимфатических узла, чаще у места слияния плече-головных вен в верхнюю полую вену. Диафрагмальные лимфатические узлы (1—2) располагаются на пери-карде у места выхода диафрагмальных нервов, вблизи мечевидного отростка. Медиа-стинальные лимфатические узлы связаны сосудами с a. thoracicus и subclavius, a диафрагмальные — с лимфатическими узлами желудка. Задние медиастинальные узлы (nl. mediastinales posteriores) в числе 3—5 расположены между пищеводом и аортой на уровне легочных вен и у диафрагмы. Лимфатическими сосудами они свя-заны с узлами забрюшинного пространства.


 

45

Трахеальные узлы (nl. tracheales) в количестве 2—4 расположены по передним или боковым краям трахеи, редко сзади. Верхние трахео-бронхиальные лимфатиче-ские узлы (nl. tracheobroncheales superiores) в количестве 3—5 (с каждой стороны) локализуются у дистального конца трахеи и по верхнему краю главных бронхов. Лимфатические узлы часто спаяны между собой. Нижние трахео-бронхиалыше лим-фатические узлы (nl. tracheobroncheales inferiores) сосредоточены в числе 3—4 у бифуркации трахеи и нижних краев главных бронхов. У бифуркации трахеи они часто спаяны и связаны с концами бронхов. Бронхо-легочные лимфатические узлы (nl. bronchopulmonales) связаны с корнями легких, количество их у каждого корня варьирует от 6 до 9. Они локализуются впереди на долевых сосудахмежду ними и долевыми бронхами и сзади бронхов. Нередко они спаяны между собой. Лимфати-ческими сосудами трахеальные, трахео-бронхиальные и бронхо-пульмональные лим-фатические узлы связаны между медиастинальными и легочными узлами и для биоп-сии лимфатических узлов чаще используется медиастиноскопия, реже — торако-ме- диастинотомия. Медиастиноскопия дает возможность взятия трахеальных, верхних трахео-бронхиальных и нижних медиастинальных лимфатических узлов, хотя уда-ление последних сложнее. Торако-медиастинотомия дает возможность получения бронхо-легочных, медиастинальных и трахео-бронхиальных (верхних и нижних) лим-фатических узлов. Мы разработали правый торако-медиастинальный доступ через рассечение 2—3 реберных хрящей. Доступ позволяет использовать для подхода к лимфатическим узлам средостения три промежутка. Правый и левый перикардиаль- но-плевральные и средний — надперикардиально-венозный. Правый промежуток образован верхней полой веной, правой плече-головной и внизу корнем легкого. Левый промежуток ограничен перикардом, плеврой, вверху — дугой аорты, внизу — корнем легкого. Средний промежуток расположен между куполом перикарда, над- перикардиальным отделом верхней полой вены и левой плече-головной веной. Пра-вый перикардиально-плевральный промежуток позволяет взять передние медиасти- нальные узлы (правые и левые) и правые бронхо-легочные. Средний промежуток при отведении вправо верхней полой вены дает возможность получить трахеальные, трахео-бронхиальные верхние и нижние с обеих сторон. Эти условия удовлетворяют требованиям биопсии для определения пораженности обоих легких.


 

Ориентирно-проекционные отношения плевральных промежутков и органов средостения


 

Верхний, или зобный, межплевральный промежуток располагается за рукоят-кой грудины. Основание промежутка проецируется на линию, пересекающую ярем-ную вырезку груди и верхний отдел грудино-ключичных суставов. Вершина зоб-ного промежутка чаще проецируется в точке, лежащей на границе левой и средней трети грудины на уровне нижнего края рукоятки ее, соответственно нижнему краю II ребра. Боковые грани зобного промежутка проецируются от точки проекции его вершины к верхним краям грудино-ключичных суставов. Правая грань межплев-рального зобного промежутка может служить ориентиром для доступа к верхней полой вене, артериальному плече-головному стволу, правой плече-головной вене, блуждающему и диафрагмальному нервам, промежутку Абруццини (для доступа к правому бронху) (см. рис. 7, 8, 17).

Левая грань промежутка ориентирует на левую общую сонную и левую под-ключичную артерии, диафрагмальный и блуждающий нервы. Основание межплев-рального зобного треугольника может служить указателем на положение левой плече-головной вены. Зобный межплевральный промежуток ориентирует на зобную железу (или ее остатки), купол перикарда и дугу аорты и нижний отдел трахеи. Средний, или грудинный, межплевральный промежуток представляет собой уз-кую щель (0,5—1 см) между медиастинальными листками плевры. При акте вдоха плевральные мешки в этих отделах могут соприкасаться между собой. Грудинный межплевральный промежуток проходит за верхней половиной тела грудины (II— IV ребра), проецируется на границе левой и средней трети грудины. Он ориентирует на внутреннюю треть верхней половины перикарда. Правый плевральный мешок прикрывает перикард, включающий верхнюю полую вену, и частично восходящий отдел аорты, а левый — левую легочную артерию и частично восходящий отдел

аорты.

Нижний, или сердечный, межплевральный промежуток расположен позади ниж-ней трети тела грудины и начальных частей хрящей V—VII ребер слева. Проме-жуток имеет треугольную форму с основанием, обращенным книзу, чаще всего он смещен влево. Правый край его проецируется на границе правой и средней трети грудины. Нижний правый конец плеврального листка переходит на диафрагму у


 

40

image

Рис. 17. (Диоптрограмма.) Проекция дисталыюго отдела трахеи и бронхов на переднюю и заднюю стенки перикарда

и легочные сосуды.

1 — aorta ascendens; 2 — trachea; 3 — a. pul- monalis dextra; 4 — bifurcatio tracheae; 5 — bronchus sinister; 6 — vv. pulmonales sinistrae (superior et interior); 7 — diaphragma; 8 — v. cava interior; 9 — vv. pulmonales dextrae (superior et inferior); 10 — auricula cordis dextra; It — bronchus dexter; 12 — a. pulmo- nalis dextra; 13 — v. cava superior; 14 — peri-cardium (задняя стенка); 15 — pericardium

(передняя стенка).


 

7-го грудино-реберного сустава, а слева пересекает край грудины у VI реберного хряща и спускается до VII реберного хряща в 2—3 см от края грудипы. Изредка правая граница промежутка пересекает наружный край грудины у VI ребра и за-канчивается на VII реберном хряще. Независимо от формы сердечного межплев-рального промежутка и смещения его вправо левая нижняя часть его всегда распо-лагается над левым мечевидно-реберным углом. Из последнего можно проникнуть в сердечный межплевральный промежуток без повреждения плевры. Промежуток ориентирует на пункцию и вскрытие перикарда в нижнем его отделе — сердечно - диафрагмальном (нижний передний карман сердечной сорочки) — без повреждения плевры. Нижняя граница промежутка пересекает основание мечевидного отростка и мечевидно-реберного промежутка. Это ориентирует на доступ к сердечному меж-плевральному промежутку через мечевидный отросток и мечевидно-реберные про-межутки.

Проекционные отношения передней и задней стенок перикарда. Задняя стенка перикарда меньше передней. Верхний край ее ниже купола перикарда на 2—3 см. Нижняя граница задней стенки расположена выше нижней границы передней стен-ки и соответствует уровню V ребра или пятого межреберного промежутка (3,5— 4,5 см). Боковые края задней стенки проецируются кнутри от краев передней стенки.

Проекция отделов сердца. Правое предсердие проецируется на правую треть

нижних 3 /

стенок перикарда. Правый желудочек занимает среднюю треть нижних

4

4

 

3стенок перикарда. Левый желудочек занимает левую треть нижних 3 /

стенок

перикарда. Предсердия проецируются на верхнюю четверть перикарда. Бифуркация трахеи проецируется ниже купола перикарда на верхнюю 'Д стенок перикарда. Би-фуркация общей легочной артерии проецируется на центральную часть левого глав-ного бронха и соответствует внутренней и средней трети основания купола пери-карда или левому краю основания восходящего отдела аорты. Правая легочная арте­

3

 

рия соответствует правым 2 /

верхней трети стенок перикарда. Верхняя полая вена

проецируется на правую треть купола перикарда. Восходящий отдел аорты и тра-хея — на среднюю треть купола. Легочная артерия — на левый отдел купола пери-карда. Легочные вены проецируются на боковые отделы средней части стенок пери-карда, причем левые вены проецируются ниже правых. Конечный отдел нижней полой вены проецируется в области пересечения правой боковой стенки перикарда с диафрагмой (рис. 17).

П р о е к ц и я правог о г р у д и н о - м е д и а с т и н а л ь н о г о синус а н а уровне II—III ребер проходит вдоль правой части восходящей аорты и ниже пере-секает проекцию правого предсердия несколько кнаружи от верхушки правого ушка, линия проекции синуса соответствует начальному отделу правого главного бронха и пересекает бронх вблизи бифуркации трахеи. П р о е к ц и я левог о грудино - м е д и а с т и н а л ь н о г о синус а на уровне II—III ребер проходит вдоль левой части восходящей аорты и ниже пересекает верхушку правого ушка и нижний отдел правого желудочка. Линия проекции синуса соответствует левому трахео- бронхиальному углу и проходит вблизи бифуркации трахеи.


 

Левая плече-головная вена расположена в клетчатке зобного межплеврального промежутка и может ориентировать хирурга на купол перикарда, верхнюю часть дуги аорты и отходящих от нее артерий.

Венозно-перикардиальная щель Абруццини представляет собой узкую щель между внеперикардиальным отделом верхней полой вены, перикардом, покры-вающим восходящий отдел аорты, а сверху щель ограничена левой плече-головной веной. Щель Абруццини ориентирует хирурга на положение правого трахео-брон- хиалыгого угла (см. рис. 8, 9).

При доступах со стороны плевральных полостей к трахео-бронхиальному и аор- тально-пищеводному отделам средостения следует использовать доступные ориен-тиры со стороны этих полостей.

Ориентиры в правой плевральной полости. Дуга непарной вены ориентирует на положение правого бронха и верхней полой вены (см. рис. 20). Контур пищевода — цилиндрическая выпуклость красноватого цвета у позвоночника — указывает на положение пищевода и заднего средостения. Желтоватая полоска паратрахеальнои клетчатки, просвечивающая между пищеводом и верхней полой веной, ориентирует на средний отдел средостения и правый отдел трахеи.

Контур верхней полой вены имеет вид цилиндрической выпуклости синеватого цвета кнутри от желтоватой полоски паратрахеальнои клетчатки. Этот контур перехо-дит кверху (к грудино-ключичному суставу) в синеватую выпуклость правой плече- головной вены. Указывает на положение переднего отдела средостения.

Ориентиры в левой плевральной полости: контур нисходящего отдела аорты ориентирует на доступ к пищеводу, дуга аорты ориентирует на положение левого главного бронха (см. рис. 19). Контур левой подключичной артерии может дать ука-зание на положение пищевода и грудного лимфатического протока. Кзади от арте-рии после рассечения плевры и клетчатки можно выделить пищевод и грудной проток. Контур левой общей сонной артерии дает указание на положение трахеи.


 

Трансмедиастинальные доступы к главным бронхам

Padhy, Lynn, Abruzzini, M. И. Перельман и Т. Б. Богуславская в 1961— 1963 гг. предложили для ликвидации бронхиальных свищей, возникающих после пульмонэктомии, доступ к бронхиальной культе через клетчатку переднего средостения в обход инфицированных тканей. В 1963 г. Abruz-zini разработал доступ к главным бронхам, сущность которого заключается в следующем. После продольной стернотомии тупо разделяют клетчатку в верхнем отделе средостения над перикардом, отводят правый плевраль-ный мешок, обнажают щель между верхней полой веной и перикардом, включающим восходящий отдел аорты, а вверху эту щель ограничивает левая плече-головная вена. Крючками расширяют эту щель. Возникает прямоугольный промежуток размером 3,5—4 см, называемый четырех-угольником Абруццини. Входят над перикардом в глубину, рассекают перикардиальную клетчатку и обнажают правый трахео-бронхиальный угол, оттягивая книзу перикард и с ним правую легочную артерию, до-стигают правого бронха, реже левого. Берут бронх на резиновую держал-ку и подтягивают из-за перикарда в рану. При низком положении бифур-кации трахеи приходится надсекать артериальную переходную складку перикарда, проходящую вблизи правой легочной артерии. Затем в клет-чатке выделяют правый бронх и выводят его на держалке в описанный четырехугольник.

Для сопоставления трансперикардпального доступа с медиастинальным мы на 25 трупах провели специальное исследование топографии надпери- кардиально-венозного промежутка между восходящей аортой, верхней по-лой веной и левой плече-головной веной, т. е. участка средостения, для под-хода к главным бронхам, предложенного Abruzzini. Мы произвели также объективную оценку этого доступа, используя методы, разработанные шко-лой проф. Ю. А. Созон-Ярошевича. Особое внимание было обращено на отношение переднего и заднего листков перикарда к восходящему отделу аорты и верхней полой вене, к бифуркации трахеи и главным бронхам,


 

48

к легочным сосудам и задней стенке перикарда. Известно, что бифуркация трахеи проецируется чаще на 3—4 см ниже верхнего края передней стенки и на 2—3 см ниже верхнего края задней стенки перикарда. Правый плев-ральный мешок во всех случаях прикрывал промежутки между верхней полой веной и восходящим отделом аорты, заключенным в перикард. Та-ким образом, промежуток, описанный Абруццини, расположен в клетчатке переднего средостения на уровне зобного межплеврального промежутка, под правым плевральным мешком, между перикардом, верхней полой ве-ной и левой плече-головной веной; поэтому мы считаем, что правильнее его называть надперикардиально-венозным, а не аортально-кавальным, как его обозначили Abruzzini (1963) и др.

Если отодвинуть перикард с включенной в него восходящей аортой вле-во, а надперикардиальную часть верхней полой вены и левую плече-голов- ную вену вправо и вверх, то возникает промежуток в среднем длиной и шириной 3,5—4 см, редко 4—5 см. Промежуток заполнен клетчаткой тол-щиной 1,5—2,5 см, по отделении которой обнажается правый край трахеи, а после отведения книзу перикарда обнажается правый трахео-бронхиаль- ный угол, где расположен ряд лимфатических узлов. Над правым бронхом выявляется дуга непарной вены (см. рис. 8, 9, 10). Глубина промежутка от грудины до бифуркации при продольной стернотомии равна 10—12 см (по косой линии), угол операционного действия — 70—80°, угол наклоне-ния оси операционного действия — 45—50°. При рассечении фасциального футляра трахеи можно выделить диссектором правый главный бронх и подтянуть его на держалке в рану. Измерения параметров раны показали, что в этом случае создаются неблагоприятные условия для операции на бронхе. Кроме того, выделяя культю бронха из рубцово измененной клет-чатки и вытягивая ее в надперикардиально-венозный промежуток при на-личии гнойной остаточной плевральной полости, можно внести инфекцию в клетчатку средостения. Из созданного узкого прямоугольного промежут-ка фактически трудно обработать и пластически закрыть цросвет пересе-ченного бронха, особенно аппаратом. В последнее время (М. И. Перельман, 1968—1971) разработан доступ к культе бронха через противоположную, здоровую плевральную полость при положении больного на животе. В за-висимости от бронхиального свища обнажают правую или левую плевраль-ную полость разрезом через 5 межреберье. После торакотомии левой плев-ральной полости (или правой) оттягивают здоровое легкое и задний отдел средостения обнажают разрезом левого (или правого) медиастинального листка. При левостороннем доступе после перевязки и пересечения верх-них межреберных артерий отводится аорта, блуждающий нерв и при по-мощи держалок из противоположной половины средостения вытягивается правая культя бронха. При правостороннем доступе перевязывается и пе-ресекается v. azygos, отводится пищевод с блуждающим нервом и вытяги-вается в правую плевральную полость левая культя бронха. Предложен-ный доступ к культе бронха может быть назван задней контрлатеральной торакоплевромедиастинотомией. Доступ технически сложен и таит опас-ность инфицирования здоровой плевральной полости.


 

Трансмедиастинальный доступ к трахео-бронхиальным лимфатическим узлам

При разработке доступа к трахео-бронхиальным и бронхо-легочным лимфатическим узлам с целью биопсии при раке легкого мы в верхней части средостения выделили три промежутка: правый и левый перикар- диально-плевральные и надперикардиально-венозный.

4 № 2595 '.9

Правый промежуток расположен между правым медиастинальным лист-ком (снаружи) и перикардом, верхней полой и правой плече-головной ве-нами (снутри и сверху), внизу его ограничивает правый корень легкого и непарная вена. Бронхо-легочные лимфатические узлы (2—4) расположе-ны под дугой v. azygos, спереди корня легкого между правыми ветвями правой легочной артерии и вены. Под дистальным концом главного бронха располагаются 1—3 узла, которые часто между собой спаяны (см. рис. 9). Левый промежуток расположен между медиастинальной плеврой (сна-ружи), перикардом и дугой аорты (снутри и сверху), внизу его ограничи-вает левый корень легкого. Между дугой аорты и перикардом, у ductus arteriosus, находятся 1—2 узла; на корне легкого, между веной и левой легочной артерией — 2—3 узла и глубже под дистальным концом левого

главного бронха — 1—2 узла.

В надперикардиально-венозном промежутке (Абруццини) между купо-лом перикарда (внизу снутри), верхней полой веной (снаружи) и левой плече-головной веной поверхностно в клетчатке располагаются 1—2 узла, а глубже в клетчатке вдоль дистального конца трахеи находятся 2—4 тра- хеальных узла, 2—4 верхних трахео-бронхиальных и 2—3 нижних тра- хео-бронхиальных узла.

Правый трансмедиастинальный доступ к медиастинальным правым и левым трахео-бронхиальным и правым бронхо-легочным лимфатическим узлам через верхний межплевральный промежуток осуществляется в сле-дующей последовательности. Разрез параллельно правому краю грудины от I до IV ребра длиной 6—7 см. Пересекаются хрящи II и III ребер, плевра тупо отделяется и отводится кнаружи, верхняя полая вена — кнутри. Доступны узлы v. azygos, передние медиастинальные и на корне легкого. Если отвести вену кнаружи от перикарда, то обнажается проме-жуток Абруццини. При этом можно удалить поверхностно расположенные лимфатические узлы у верхней полой вены и глубже — трахео-бронхиаль- ные.

Идентичный доступ к левым прикорневым лимфатическим узлам про-изводится у левого края грудины. После отодвигания левой медиастиналь-ной плевры (кнаружи) возможно взятие подаортальных и корневых перед-них узлов, правые лимфатические узлы не доступны.

Косое пересечение грудины справа налево от I до III ребра позволяет обнажать все три промежутка.


 

Глава третья

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРИКАРДИОТОМИИ


 

Н. И. Пирогов (1843, 1850) показал в своем атласе отношение пери-карда к сердцу и к окружающим органам на распилах замороженного трупа. В дальнейшем изучением топографии перикарда занимались многие ученые.

Околосердечная сумка (pericardium) состоит из двух листков — висце-рального (эпикард), покрывающего сердце и внутриперикардиальные от-делы сосудов корня сердца, и париетального (перикард), отделяющего сердце от органов средостения. Эпикард тонок и прозрачен, перикард про-чен и не прозрачен. Перикард состоит из двух слоев: внутреннего — сероз-ного, переходящего в эпикард на крупных сосудах и на задней поверхности сердца, и наружного — фиброзного, вплетающегося в адвентиции сосудов. Перикард прикреплен к ряду соседних образований и вследствие этого имеет большое значение в фиксации сердца. Он препятствует чрезмерному растяжению сердца.

Перикард является также важной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции кровообращения.

Формы перикарда сравнивают с неправильным косо срезанным кону-сом, равносторонней треугольной пирамидой и т. д. Чаще форма перикарда напоминает неправильный усеченный конус, верхушкой обращенный квер-ху, а основанием книзу. Форма перикарда меняется в течение жизни; у де-тей он имеет шарообразную форму. Половые различия не влияют отчет-ливо на его форму. У брахиморфного типа людей с широкой и короткой грудной клеткой, высоким уровнем стояния диафрагмы и поперечным по-ложением сердца перикардиальная сумка имеет вид низкого конуса с ши-роким основанием. У долихоморфного типа людей с узкой и длинной груд-ной клеткой, низким стоянием диафрагмы и вертикальным положением сердца перикардиальная сумка имеет форму длинного вытянутого конуса с узким основанием. У брахиморфного типа людей при поперечном поло-жении сердца длина околосердечной сумки 11—13 см, ширина 12—14 см, у долихоморфного с вертикальным положением сердца длина околосер-дечной сумки 13—16 см, ширина 7—10 см (Г. Н. Топоров и др., 1960). Толщина париетального листка 1—1,5 мм. Длина сумки у мужчин от ниж-ней стенки средостения до верхушки 11 —16 см, ширина 8—14. Передне- задний размер 6—10 см (Г. И. Кондратьев, 1952).

Верхний край купола перикарда может служить ориентиром для опре-деления положения дуги аорты и отходящих от нее первых двух артерий: плече-головной и левой общей сонной.

4* 51


 

image


 

Рис. 18. Отношение передних отделов сердца и крупных сосудов к куполу и передней стенке перикарда,

i — trachea; 2 — v. thyreoidea ima; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — pericardium et a. ascendens;

5 — pericardium et a. pulmonalis; 6 — pulmo sinister; 7 — pericardium et ventriculus dexter; 8 — pe-ricardium et ventriculus sinister; 9 — diaphragma; 10 — pericardium et atrium dextrum; 11 — peri-cardium et auricula cordis dextra; 12 — pulmo dexter; 13 — v. cava superior; 14 — fissura Abruzzini;

15 — v. brachiocephalica dextra; 16 — truncus brachiocephalicus.

Топографическая анатомия перикарда


 

В прикладных целях в перикарде следует различать следующие стен-ки: верхнюю, или купол перикарда, переднюю, или реберно-грудинную, заднюю, или трахео-пищеводно-аортальную, правую медиастинальную, ле-вую медиастинальную, нижнюю диафрагмальную (см. рис. 18, 19, 20).

Куполом перикарда является верхний его отдел, включающий восхо-дящую аорту и часть верхней полой вены. Эта часть перикарда охватывает '/2 или 7з длины верхней полой вены, восходящую аорту и левую легочную артерию. Передняя часть купола покрыта клетчаткой, остатками зобной железы, плевральными мешками. Передний отдел купола перикарда фи-ксирован к грудной клетке грудино-перикардиальной связкой (lig. sterno- pericardiacum superior). Связка берет начало от задней поверхности руко-ятки грудины на уровне хрящей вторых ребер и вплетается в фиброзный слой перикарда. Часть волокон связки переходит в перикардиальную клет-чатку, некоторые из них связаны с верхними отделами плевральных меш-ков. Задняя часть купола перикарда граничит с трахеей, трахео-бронхиаль- ными углами и прикорневыми лимфатическими узлами.Эти образования отделены от перикарда слоем трахео-бронхиальной клетчатки толщиной 1—2 см. К левой половине задней поверхности основания купола пери-карда прилежит левый бронх, который перекрещивает спереди пищевод. В клетчатке проходят блуждающие нервы и их возвратные ветви. Левая боковая поверхность основания купола покрывает начальный отдел левой легочной артерии. Артериальная связка прилежит к перикарду или вклю-чена в его стенку. Тотчас кзади от связки проходит блуждающий нерв с возвратной ветвью. По переднему краю левой боковой поверхности ку-пола перикарда идут левый диафрагмальный нерв и диафрагмально-пери- кардиалъные сосуды. К правой боковой поверхности купола перикарда прилежит верхняя полая вена с диафрагмальным нервом и сопровождаю-щими его сосудами. В клетчатке над куполом перикарда проходит левая плече-головная вена. Справа значительная часть купола прикрыта пле-вральным мешком, за исключением небольшого участка над восходящей аортой, слева купол прикрывается левым плевральным мешком. Верхушка купола покрыта клетчаткой, в которой находятся островки зобной железы.

Передняя стенка перикарда (от основания восходящей аорты до ниж-него края перикарда) прикрыта от II до IV ребра плевральными мешками и клетчаткой; от IV до VI ребра на участке сердечного межплеврального промежутка перикард покрыт клетчаткой, а по бокам — плевральными мешками. Нижняя часть околосердечной сумки фиксирована связкой lig. sternopericardiacum superior. Связка берет начало от мечевидного отростка и конца тела грудины и вплетается в перикард (см. рис. 4, 7).

Нижняя диафрагмальная стенка перикарда может иметь различную форму. В 55 % случаев она имеет вид овала с большим передне-задним раз-мером. В других случаях эта стенка имеет форму круга (18%) или тре-угольника (27%). При овальной форме длинный диаметр стенки состав-ляет 8—12 см, короткий — 6—10 см. При круглой форме диаметр нижней стенки равен 10 см. У людей с широкой грудной клеткой диафрагмальная стенка перикарда чаще имеет вид круга, при узкой грудной клетке преоб-ладает овальная форма.

Поверхность диафрагмальной части гладкая, бледно-розоватого цвета. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду проходит диафраг- мально-перикардиальная связка (lig. phremcopericardium). Она хорошо выражена в окружности нижней полой вены. К нижней стенке перикарда

53


 

image


 

Рис. 19. Топография левого бокового отдела перикарда, нисходящей аорты и левого симпатического ствола. Вскрыта левая плевральная полость. Легкое удалено. Рассе-чена боковая стенка перикарда с медиастинальным листком плевры, париетальный листок рассечен над симпатическим стволом. Симпатический ствол пересечен на уровне

пятого межреберья.

1 — a. carotis communis sinistra; 2 —• ductus thoracicus; 3 — n. vagus; 4 — trachea; 5 — truncus sym- pathicus sinister; 6 — aorta thoracalis; 7 — a. pulmonalis sinistra; 8 — bronchus sinister; 9 — a., v. intercostales et pleura parietalis; 10—n . splanchnicus; 11 — diaphragma; 12 — pericardium et n. phrenicus; 13 — ventriculus sinister; 14 — vv. pulmonales sinistrae (superior et interior); 15 — n. re-

currens sinister; 16 — oesophagus.


 

54

прилежат левый и правый желудочки сердца; 2/з левой поверхности диа- фрагмальной стенки перикарда прикрыты левым желудочком, а правая треть — правым.

Средостенные стенки околосердечной сумки представляют собой боко-вые отделы перикарда, обращенные к внутренним поверхностям медиа- стинальных листков, покрывающих легкие. Наружные поверхности боко-вых стенок перикарда интимно связаны с медиастинальными листками плевры, а внутренние покрывают правый и левый отделы сердца.

Левая боковая поверхность перикарда охватывает боковую поверх-ность левого желудочка с левой легочной артерией и переходит с нее на передний отдел восходящей аорты на уровне перехода ее в дугу. Снаружи перикард тесно связан с медиастинальным листком (рис. 19). Последний легко отделяется от верхней половины бокового края перикарда вместе с диафрагмальным нервом и сопровождающими сосудами. В нижней поло-вине связь перикарда с медиастинальной плеврой значительно прочнее, так что отделить медиастинальный листок плевры от перикарда очень труд-но. В верхней части перикарда у перехода дуги в нисходящий отдел аорты проходит блуждающий нерв с возвратным нервом, у стенки перикарда — lig. arteriosus. Боковая стенка пронизывается легочными сосудами на про-тяжении 3—4 см. Вблизи задне-бокового края стенки перикарда лежат долевые легочные сосуды и долевые бронхи.

Правая боковая поверхность перикарда имеет отношение к правой средостенной плевре и правому корню легкого. Внутренняя часть этой поверхности охватывает правое предсердие; кверху переходит на верхнюю полую вену, а внизу — на нижнюю полую вену. Наружная часть боковой поверхности перикарда срастается с медиастинальной плеврой и только в верхней части может быть отделена без повреждений; в среднем и ниж-нем отделах стенка перикарда настолько прочно сращена с ней, что разде-лить их без разрыва не удается. Правая боковая стенка перикарда связана с легочными сосудами только у корней легких, при переходе боковой стен-ки в заднюю. По боковой стенке перикарда на расстоянии 1—1,5 см от корня легкого проходят диафрагмальный нерв и сопровождающие его со-суды.

Боковые стенки перикарда имеют отношение справа к правому пред-сердию, слева — к левому желудочку сердца (рис. 20).

Задняя стенка перикарда (трахео-аортально-пищеводная) отличается большей сложностью анатомического строения. Она представляет собой треугольную пластинку с закругленной вершиной, расположенную между сосудами корня сердца. Длина ее у взрослых в среднем 6—9 см, ширина у диафрагмы 5—7 см, на уровне легочных вен (между верхними и ниж-ними) 2,5—5 см (рис. 21). Задняя стенка фиксирована к трахее и позво-ночнику связками. Трахео-перикардиальная связка (lig. tracheopericardia- cum) представляет собой фиброзные пучки, которые идут от верхней части заднего отдела перикарда и перекидываются к фасциальному футляру тра-хеи. Позвоночно-перикардиальная связка (lig. vertebro-pericardiacum) бе-рет начало от задней стенки перикарда, огибает дугу аорты и направляется к III грудному позвонку. Связки поддерживают стенки перикарда в натя-нутом состоянии и препятствуют его опусканию. Задняя стенка перикарда не является единой пластинкой, она расщепляется на несколько частей складками, образующимися вследствие перехода париетального листка пе-рикарда в висцеральный. Эти переходные складки располагаются на круп-ных сосудах корня сердца. Детали отношений задней стенки перикарда к сердцу и крупным сосудам корня сердца представляют интерес при пе-


 

55


 

image


 

Рис. 20. Топография правого бокового отдела перикарда. Вскрыта правая плев-ральная полость. Легкое удалено. Рассечена боковая стенка перикарда с ме- диастинальным листком плевры, париетальный листок рассечен над симпати-ческим стволом.

1 — п. vagus; 2 — nodi lymphatyci et adiposum paratrachealis; 3 — trachea; 4 — n. phreni- cus; 5 — v. cava superior; 6 — aorta ascendens; 7— auricula cordis dextra; 8 — atrium dext- rum; 9 — pericardium; 10 — v. cava inferior; 11 — diaphragma; 12 — pleura parietalis; 13 — oesophagus; 14 — nn. splanchnici (major et minor); 15 — vv. pulmonales dextrae (su-perior et interior); 16 — a. pulmonalis dextra; 17 — bronchus dexter, nodi lymphatyci et adiposum parabronchealis; 18 — truncus sympathicus; 19 — a., v. intercostales; 20 — v. azy-

gos.


 

image


 

Рис. 21. Отношение отделов сердца и крупных сосудов к боковым стенкам и задней стенке перикарда.

1 — pulmo sinister; 2 — arcus aortae; 3 — a. pulmonalis; 4 — pericardium; 5 — a. coronaria cordis sinistra (устье); 6 — vv. pulmonales sinistrae (superior et inferior); 7— atrium sinistrum; 8 — ventri- culus sinister; 9 — m. papillaris; 10 — septum ventriculorum; 11 — m. papillaris; 12 — ventriculus dexter; 13 — diaphragma; 14 — chordae tendineae; 15 — v. cava inferior; 16 — sinus coronarius cor-dis (устье); 17 — septum atriorum; 18 — atrium dextrum; 19 — valvulae semilunares aortae; 20 — v. cava superior.

ревязке легочных сосудов внутри полости перикарда (рис. 22). О пери- кардиальпых отделах сосудов корня сердца писали Н. И. Пирогов (1843— 1845), В. Г. Руднев (1889), Л. К. Богуш (1937—1941), В. М. Сергеев (1951, 1956), Р. В. Зимина (1952), Г. Н. Топоров (1960), Л. К. Богуш,

А. А. Травин, Ю. Л. Семененков (1966, 1968).

Правая граница задней стенки перикарда проходит от правого края восходящей аорты к левому краю верхней полой вены; вниз — по переход-ной складке на правых легочных венах к нижней полой вене и к диафраг-ме. Левая граница переходной складки идет по задней поверхности вос-ходящей аорты, вниз — по венозной переходной складке левых легочных вен до диафрагмы. Нижняя граница задней стенки проходит по диафраг-ме, верхняя — над легочными артериями пересекает восходящую аорту. Венозной переходной зоной называют переходную складку париеталь-ного листка перикарда в висцеральный на венозных стволах. Артериаль-ной переходной зоной называют переход париетального листка перикарда в висцеральный на артериальных стволах. Она находится в верхнем от­

деле задней стенки, на аорте и легочных артериях.

По Г. Н. Топорову (1960) венозная переходная складка различно выра-жена. Иногда она далеко внедряется между венами и образует глубокие завороты, а иногда — менее извилиста, при последнем варианте завороты выражены слабо или даже могут отсутствовать. Количество складок веноз-ной переходной зоны колеблется от 3 до 6. Все они могут быть заключены в общую перикардиальную складку. Каждая вена может быть в отдельной перикардиальной складке. В 42% случаев встречаются 4 складки, в 24% — 5, в 18% - 3, в 16% - 6 складок.

При наличии 4 складок на задней стенке перикарда одна складка включает верхнюю полую вену, другая — является общей для правых ле-гочных вен и нижней полой вены; это так называемая правая венозная вертикальная складка. Третья складка служит для облитерированной ле-вой верхней полой вены (складка Маршалла); четвертая — общая складка для левых легочных вен; третья и четвертая складки образуют левую ве-нозную вертикальную складку.

При наличии 6 складок каждый сосуд, за исключением нижней полой вены, имеет обособленную складку. Между правыми и левыми венозными складками (правых и левых легочных вен) имеется поперечная соедини-тельная складка, которая располагается горизонтально по нижней поверх-ности правой легочной артерии. Наибольшая длина поперечной складки 5—6 см при неразделенных вертикальных складках, наименьшая — 3—

4 см при разделенных. Поперечная складка делит заднюю стенку пери-карда на верхнюю и нижнюю части.

В нижней части задней стенки перикарда вертикальные складки выде-ляют правый и левый латеральные отделы, расположенные между сосу-дами — полыми и легочными венами справа и легочными венами слева (Г. Н. Топоров, 1961). В верхнем отделе задней стенки — над предсердием и легочными венами — в большей или меньшей степени контурируется ствол правой легочной артерии. В некоторых случаях при слабо развитой клетчатке может контурироваться трахея. Трахею, трахео-бронхиальные углы и бифуркационный угол можно прощупать через заднюю стенку пе-рикарда. При трансиллюминации трахеи хорошо видны лимфатические узлы, сосуды трахеи. Трахея всегда прилежит к верхнему отделу задней стенки перикарда, главные бронхи — к среднему и наружным ее отделам (см. рис. 19, 20, 21). Бифуркация трахеи расположена за правой легочной артерией. В 28% бифуркация трахеи находится у верхнего края этой арте-


 

58


 

image


 

Рис. 22. Топография купола и стенок перикарда. Передняя стенка перикарда рас-сечена, края ее отведены. Крупные сосуды сердца пересечены. Сердце удалено.

1 — v. brachiocephalica sinistra; 2 — cupula pericardii; 3 — aorta ascendens; 4 — a. pulmonalis sinistra; 5 — тт. pulmonales sinistrae superior et inferior; 6 — facies sinistra pericardii; 7 — n. phrenicus sinister; 8 — facies posterior pericardii; 9 — facies pericardii diaphragmatica inferior; 10 — v. cava inferior; 11 — facies dextra pericardii; 12 — vv. pulmonales dextrae superior et inferior; 13 — a. pulmonalis dextra; 14 — bifurcatio tracheae et bifurcatio a. pulmonalis (spatium

Rudnevi); 15 — v. cava superior.

рии. В /з случаев левый главный бронх соприкасается с перикардом в верхнем отделе задней стенки. Конечный отдел правого главного бронха расположен выше того же отдела левого бронха. Правая легочная артерия всегда прилежит к верхнему отделу задней стенки перикарда. Легочные артерии, правая и левая, делятся на долевые чаще на участке перехода боковой стенки перикарда в заднюю.

В нижнем отделе задней стенки перикарда контурируется пищевод в виде выпуклости цилиндрической формы серовато-беловатого цвета. По ле-вому контуру его просвечивает узкая желтоватая полоска, указывающая на положение края нисходящей аорты. Кпереди от нее с синеватым оттен-ком просвечивает ткань легкого в плевральных мешках. Часть пищевода на участке левого бронха отделена от перикарда группой лимфатических трахео-бронхиальных узлов. На задней стенке перикарда пищевод проеци-руется между левыми легочными венами и нижней полой веной, на 1 см кнаружи от устья нижней полой вены, редко ближе.

Правый и левый плевральные мешки прилежат к задней поверхности перикарда и достигают аорты и пищевода. Отношение к ним плевральных мешков на разных уровнях различно. Чаще перикард прикрывают их бо-ковые поверхности. Аорта отделена от перикарда пищеводом и трахеей.

Правая треть задней стенки перикарда тесно связана с правым пред-сердием и полыми венами. Верхняя треть задней стенки занята правой и левой легочными артериями. Правая легочная артерия поперечно пересе-кает справа налево основание верхней трети задней стенки перикарда. Левая легочная артерия занимает левую треть этой стенки и имеет косое направление вверх и налево.

Межаортальное пространство (spatium interaorticus) располагается между правой легочной артерией внизу, восходящей аортой — спереди, нисходящей — сзади и верхней полой веной — справа. Между этими сосу-дами возникает пространство, в клетчатке которого расположены трахея, бифуркация трахеи, начальные отделы главных бронхов и пищевод. Это пространство является участком, куда можно проникнуть к трахее, глав-ным бронхам и пищеводу через заднюю стенку перикарда, используя для этого промежуток Абруццини. Левая наружная стенка перикарда и 2/з нижнего отдела его задней стенки заняты левым предсердием, левыми ле-гочными сосудами. Левый нижне-наружный угол задней стенки прикрыт левым желудочком. Участки правого предсердия локализуются около по-лых вен (см. рис. 19, 20, 21, 22).

В полости перикарда следует различать щелевидные карманы и уг-лубления. К щелевидным карманам относятся пазухи , или синусы , околосердечной сумки, находящиеся между разными отделами парие-тального листка перикарда или между перикардом и стенкой сердца и крупными сосудами. К углублениям относятся небольшие щелевидные пространства, завороты околосердечной сумки, образованные перикардом и эпикардом по линии переходных складок.

Передне-нижний синус перикарда (sinus pericardii anterior inferior) расположен между грудино-реберной частью перикарда и его диафраг- мальным отделом. Синус имеет вид дугообразной линии по фронтальной плоскости и форму клинообразного желоба; глубина его достигает 4—6 см. Задне-нижний синус перикарда (sinus pericardii posterior inferior) на-ходится на участке перехода задней стенки перикарда в нижнюю диа-

фрагмальную; он имеет форму небольшого продолговатого углубления.

Поперечный синус перикарда (sinus transversus pericardii) представ-ляет собой щель, ограниченную спереди восходящей аортой и легочной ар-


 

СО

терией, сзади вверху — правой легочной артерией, сзади — задней стенкой перикарда и внизу — верхними стенками предсердий (правого и левого) (см. рис. 21). Поперечный синус расположен несколько косо сверху вниз и справа налево, он имеет овальную форму с длинным продольным диа-метром и малым поперечным. В синусе два отверстия: правое и левое. Правое отверстие расположено за восходящей аортой по линии переходной складки перикарда (т. е. на границе левой и средней продольной трети задней стенки перикарда); оно ограничено спереди начальным отделом восходящей аорты, сзади — задней стенкой перикарда, покрывающей би-фуркацию трахеи и пищевод, снизу — углублением между правым и ле-вым предсердиями, сверху — париетальным листком перикарда, переходя-щим на правую легочную артерию. Продольный диаметр этого отверстия 2—2,5 см.

Левое отверстие расположено у левого края легочной артерии, у на-чала левого ушка, которые составляют передний край отверстия. Сзади расположена задняя стенка перикарда и облитерированная складка левой верхней полой вены, сверху — начальная часть левой легочной артерии, снизу — левое ушко и облитерированная складка левой верхней полой вены (складка Маршалла). Складка Маршалла идет от левой легочной артерии к левому предсердию — слева направо, сверху вниз. Диаметр левого отверстия 2,5—3 см.

Длина поперечного синуса 3—5 см, он проецируется по линии, прохо-дящей через нижний край рукоятки грудины (II ребро), реже — выше или ниже. На позвоночник синус проецируется на уровне V грудного позвонка.

Передний артериальный заворот (recessus arteriosus anterior) распо-лагается между перикардом и передней поверхностью восходящей аорты и легочной артерией; его вершиной является купол перикарда. Глубина заворота 3—8 см (продольный размер).

Г. Н. Топоров различает позади восходящей аорты два заворота. Пра-вый позадиаортальный заворот (recessus postaorticus dexter) располагается у задне-правого края аорты, у артериальной переходной зоны перикарда, может достигать купола перикарда, плече-головного ствола, левой плече- головной вены; глубина заворота 2 см. Левый позадиаортальный заворот (recessus postaorticus sinister) располагается сзади основания аорты, где складка перикарда переходит на общий ствол легочной артерии. Сверху и спереди заворот ограничен общим стволом легочной артерии, снизу — правой легочной артерией, сзади — задней стенкой перикарда; глубина заворота равна см.

Косой перикардиальный синус (sinus obliquus pericardii Halleri) или косой межвенозный заворот (recessus obliquus intervenosus pericardii) располагается в нижнем отделе задней стенки перикарда между правой и левой венозными перикардиальными складками. Справа складка вклю-чает легочные вены и нижнюю полую вену, слева — легочные вены. Г. Н. Топоров считает, что более правильно это выпячивание называть перикардиальным заворотом (recessus), а не пазухой (sinus), так как под пазухой подразумевается пространство между двумя стенками париеталь-ного листка серозной полости; здесь же выпячивание перикарда располо-жено между париетальными и висцеральными листками.

Переднюю стенку заворота, по нашим данным, составляет левое (большая часть) и правое предсердие (меньшая часть). Правую стенку образуют перикардиальные складки между правыми легочными венами и нижней полой веной. Левую стенку образует перикардиальная складка


 

01

между левыми легочными венами. Верхней стенкой является правая ле-гочная артерия, покрытая перикардом. Форма заворота конусовидная или овальная. Вход в заворот располагается между нижней полой веной и нижней левой легочной веной. Спереди вход ограничивает венозная бороз-да, отделяющая левое предсердие от левого желудочка. Выделяют узкую и широкую формы входа в межвенозный заворот. Узкий вход в заворот встречается при конусовидной форме заворота. Поперечный размер меж-венозного заворота 4,5 см, а передне-задний — 3 см. Широкий вход встре-чается при овальной форме: поперечный размер 6—9 см, передне-зад-ний 4,5—5 см. Измерения производились при поднятом за верхушку сердце.

Заворот верхней полой вены (recessus venae cavae superior) выражен различно; он расположен между верхней полой веной и перикардом, над правой легочной артерией, также покрытой перикардом. Глубина заворо-та 1—2 см (см. рис. 21, 28, 31).

Заворот между правыми легочными венами (recessus intervenosum pul- monalis dexter) выявляется в 37% случаев. Величина заворота связана с длиной внеперикардиальных отделов правых легочных вен. При длине их 1 см глубина заворота 0,5 см. Сзади к завороту прилежат правый плев-ральный мешок, лимфатические узлы и правый бронх.

Заворот нижней левой легочной вены (recessus venae pulmonalis infe-rior sinister) располагается у нижне-наружной ее поверхности, встречается в 87%. Глубина заворота равна 0,5—0,7 см.

Завороты между левыми легочными венами (recessus intervenosum pulmonalis sinister) встречаются при наличии двух вен в 37%. В свою очередь две легочные вены обнаружены в 80% случаев. Глубина заворота 1—4 см.

Заворот складки облитерированной верхней левой легочной вены (recessus plicae venae cavae superior sinister) образован висцеральным листком перикарда, облитерированной верхней левой полой веной и верх-ней левой легочной веной. Складка направлена к левой легочной артерии. Глубина заворота 1 см.

Отношение перикарда к восходящему отделу аорты. Переход парие-тального листка перикарда в висцеральный на восходящую аорту совер-шается по изогнутой линии. Переходная складка спереди расположена выше, чем сзади, справа — выше, чем слева. Сзади восходящая аорта на границе левой и средней трети связана с задней стенкой перикарда. Длина внутриперикардиальной части аорты в среднем равна 5—6 см и колеблется от 3 до 8 см. Левая поверхность восходящей аорты не покрыта эпикардом, так как связана рыхлой клетчаткой с легочной артерией. Диа-метр просвета аорты на уровне переходной складки равен 2—2,5 см, реже 3 см.

Отношение перикарда к легочным артериям. Общая легочная артерия полностью находится в полости перикарда, длина ствола 3—4 см. Эпикард покрывает ее со всех сторон, за исключением участка, прилежащего к аорте. Этот участок легочной артерии связан с аортой рыхлой клетчаткой. Диаметр общей легочной артерии на месте ее деления на правую и левую равен 2—4,5 см. Общий ствол легочной артерии располагается за грудиной на уровне левых II—III ребер. Правая легочная артерия покрыта эпикар-дом на небольшом протяжении (0,5 см), затем уходит направо, под восхо-дящую аорту. Она идет позади задней стенки перикарда, пересекая бифур-кацию трахеи. Отношение бифуркации к легочной артерии различно, чаще всего она находится за артерией. Диаметр правой легочной артерии 1,5—


 

62

2 см, длина заперикардиального отдела 3,5—4,5 см. Левая легочная арте-рия находится в полости перикарда. Она окружена эпикардом неравномер-но; спереди и сверху больше, чем сзади и снизу. Длина внутриперикарди-ального отдела артерии 1,5—2,5 см, диаметр у начала 2—2,5 см.

Отношение перикарда к венам. Длина отрезка верхней полой вены внутри полости перикарда от 1 до 4 см, чаще 2,5—3 см. Переходная складка располагается косо справа налево и сверху вниз; поэтому правый край вены меньше включен в полость перикарда, чем левый ее край. Сзади вены часто располагается заворот задней стенки перикарда. Диа-метр вены 1,5—2 см. Вена проецируется по правому краю грудины на уровне II ребра.

2

 

Нижняя полая вена (v. cava inferior) входит в полость околосердечной сорочки на границе перехода задней стенки перикарда в нижнюю. Длина внутриперикардиального отдела ее равна 0,5—1 см. Нижняя полая вена всегда прилежит к задней нижней стенке перикарда. Эпикардом не покры-та ее задняя поверхность. В пределах задней стенки перикарда находится До lU—7г ее окружности, а в пределах нижней стенки — до 13А

окружности.

Правые легочные вены располагаются в полости перикарда. В 2/з слу-чаев они находятся в одной перикардиальной складке, в остальных — в двух складках. Внутри перикарда может находиться от 2 до 4 вен. Длина внутриперикардиальных отделов вен различна в зависимости от выражен-ности заворотов задней стенки перикарда. При плохо выраженных заво-ротах длина внутриперикардиальных отделов значительно короче, чем при хорошо выраженныхДлина верхней правой легочной вены равна 0,8—1,2 см, диаметр — 1—1,5, а длина нижней — 0,5—1,2 см, диаметр — 1—1,5 см. Правые легочные вены проецируются на 1—2 см кнаружи от грудины, на уровне 3-го реберного хряща.

Левые легочные вены в 7Б случаев проходят одним стволом, в Vs — двумя (Г. Н. Топоров, 1961). В половине всех случаев обе вены объединя-ются в один ствол перед впадением в левое предсердие. Длина общего ствола в этих случаях составляет 1—1,5 см. Длина верхней легочной вены 1—2 см, нижней — 1—1,5 см. Протяженность покрытия верхней легочной вены эпикардом различна в зависимости от выраженности заворотов. При хорошей выраженности заворотов эпикард покрывает легочные вены почти со всех сторон, за исключением небольших левых участков. Левые легочные вены проецируются на 3—4 см кпаружи от грудины на уровне хрящей III—I V ребер (см. рис. 19, 20, 24, 28, 31).


 

Ориентирно-проекцнонные отношения стенок перикарда с органами средостения и позвоночником

Взаимоотношение задней стенки перикарда с отделами сердца, нижним отделом трахеи, бронхами и легочными сосудами.

Легочные артерии проецируются чаще в верхней четверти — в верхней пятой задней стенки перикарда. Проекция их соответствует чаще V грудному позвонку. Правая и левая легочные артерии пересекают поперечные отростки V грудного по-звонка (см. рис. 22).

Правые легочные вены пересекают левый боковой край задней стенки перикарда в нижней ее половине.

3

 

Левые легочные вены пересекают правый край задне-боковой стенки перикарда в нижних 2/ .

Конечный отдел нижней полой вены проецируется на нижний правый задний угол стенки перикарда вместе с участком правого предсердия.

Конечный отдел верхней полой вены проецируется на верхний правый угол задней стенки перикарда.

(13

image

Рис. 23. Проекция дистального 'отде-ла трахеи, главных бронхов и легоч-ных артерий "на позвоночник, заднюю стеш ^ перикарда и отделы сердца.

1 — vertebra II; 2 — trachea; 3 — saccus pleuralis dexter; 4 — bronchus dexter; 5— biturcatio tracheae; 6 — a. pulmonalis dex- tra; 7 — vv. pulmonales dextrae (superior et interior); 8 — atrium sinistrum; 9—atri-um dextrum; 10 — v. cava -inferior; 11 — diaphragma; 12 — vertebra IX; 13 — vent- riculus sinister; 14 — vv. pulmonales sinist- rae (superior et interior); 15 — a. pulmonalis sinistra; 16 — bronchus sinister; 17—saccus pleuralis sinister; 18 — pericardium (зад-няя стенка).


 


 

Проекция отделов сердца на заднюю стенку. Левому предсердию соответствуют 4/5 задней стенки перикарда. Правые нижний и верхний углы соответствуют пра-вому предсердию. Узкая полоска нижнего края задней стенки перикарда занята про-екцией левого желудочка.

Отношение бифуркации трахеи к позвоночнику. Бифуркация трахеи соответ-ствует V грудному позвонку или диску между IV и V грудными позвонками (рис. 23).

Отношение заднего межплеврального промежутка, грудной аорты и пищевода к позвоночнику. Правая и левая границы заднего межплеврального промежутка проецируются на наружные трети тел грудных позвонков. Правый и левый медиа- стинальные листки вверху пересекают боковые края 2-го межпозвоночного диска и вторые позвоночно-ребериые суставы. Внизу медиастинальные листки пересе-кают 9—10-е реберно-позвоночные суставы. На задний (позвоночный) межплевраль-ный промежуток проецируется пищевод, грудная аорта проецируется левее меж-плеврального промежутка на внутренний край левого плеврального мешка. Бифур-кация трахеи проецируется на уровне V грудного позвонка на внутренний край правого медиастипапьного мешка; бифуркация легочной артерии — на левый край левого плеврального мешка.

Отношение бифуркации трахеи к задней стенке перикарда. Бифуркация трахеи всегда находится ниже верхнего края передней стенки, т. е. купола перикарда. В отношении верхнего края задней стенки наши исследования показали, что би-фуркация трахеи чаще всего находится ниже ее верхнего края и реже — на уровне верхнего края. Бифуркация трахеи может проецироваться на уровне верхней чет-верти, верхней пятой, верхней шестой и верхней восьмой частей задней стенки пе-рикарда.

Линия, проведенная вдоль задней стенки перикарда через аорто-кавальный про-межуток книзу, пересекает центральную часть правого бронха и правую легочную артерию. Линия, проведенная через перикардиальное углубление между восходящей аортой и левой легочной артерией, пересекает центральную часть левого главного бронха и начало левой легочной артерии.

При высоком положении перикарда купол его проецируется на 1—1,5 см ниже яремной вырезки грудины. Основание перикарда проецируется по линии, соединяю-щей оба пятых межреберья. У людей с низким положением перикарда купол его проецируется по линии соединения хрящей вторых ребер, а нижняя граница дости-гает седьмых ребер.


 

М

При высоком положении перикарда верхняя граница впутриперикардиалыюго отдела аорты проецируется на уровне первого грудино-реберного сочленения, при низком уровне — на уровне третьего грудино-реберного сочленения. Выход аорты из левого желудочка проецируется на уровне третьего грудино-реберного сочленения, при высоком положении — на уровне второго, при низком — на уровне четвертого грудино-реберного сочленения.

Правая граница передней стенки перикарда проходит на 1—2 см кнаружи от правого края грудины на уровне второго межреберья и на 2,5—3,5 см кнаружи на уровне четвертого межреберья. Левая граница идет на 1—2 см кнаружи от грудины на уровне хрящей II ребра, а на уровне V—VI ребер — на 0,5—1 см кнаружи от среднеключичной линии.

На позвоночник перикард при высоком положении проецируется между IV— IX, при низком — между V—XI грудными позвонками (Г. Н. Топоров, 1960).

Проекция грудино-реберной части перикарда (не прикрытой плевральными мешками) соответствует нижней половине грудины и передним отделам хрящей V—VI левых ребер. Форма проекции чаще треугольная, реже четырехугольная (сердечный межплевральный промежуток). В 92% нижняя граница проекции пере-секает нижнюю треть VII хряща слева. В 100% нижняя граница перикарда проеци-руется на передний отдел VII хряща (Г. С. Вавилов, 1947). Околосердечная сумка лежит несимметрично: около 2/з ее находится влево от средней линии и 7з — впра-во. У людей с широкой и короткой грудной клеткой и поперечным положением сердца около 2/з перикарда находится левее средней линии, а у людей с узкой груд­

5

 

ной клеткой и вертикальным положением сердца — 3Д слева и 2/

справа.


 

Хирургические доступы через перикард


 

П е р е д н я я п е р и к а р д и о т о м и я не является сложной. После от-слоения тупым и частично острым путем плевральных мешков перикард приподнимается и надсекается кпереди от диафрагмальных нервов, вдоль среднего отдела передней стенки. Рассечение стенки продолжается по на-правлению к верхушке сердца и затем поперек вправо, параллельно диа-фрагме. Такое рассечение позволяет произвести обширное обнажение по-лости перикарда. Частично проведенное рассечение стенки вдоль восходя-щей аорты дает возможность открыть промежуток между верхней полой веной и восходящей аортой.

Продольная стернотомия и передняя перикардиотомия позволяют ос-мотреть боковые и средние отделы задней стенки перикарда — кнаружи от правого предсердия, левого желудочка, между восходящей аортой и верхней полой веной, а также за левым желудочком. С этой целью после вскрытия перикарда для осмотра нижнего отдела его задней стенки за левым желудочком сердце отводят кверху и вправо (путем прошивания верхушки), открываются нижний отдел задней стенки, вход в косой синус перикарда. Если рассечь заднюю стенку перикарда, обнажаются пищевод и аорта (см. рис. 28, 31). Правый и левый боковые отделы перикарда об-нажаются путем отведения сердца вправо или влево. Средний отдел зад-ней стенки перикарда выше предсердий открывается при отведении аорты от верхней полой вены.

Доступы через венозные перикардиальные завороты позволяют обна-жить главные и долевые бронхи. Рассечение боковых стенок позволяет произвести внутриперикардиальное обнажение легочных сосудов.

Описан досту п в полост ь п е р и к а р д а чере з р а с с е ч е н и е д и а ф р а г м а л ь н о й с т е н к и со стороны брюшной полости и подве-шивающей связки печени (lig. suspensorium hepatis seu lig. falciforme). Внутриперикардиальная перевязка легочных сосудов производится не-редко. Наличие дополнительных легочных вен (как правило, правых) может привести к осложнениям. Когда дополнительные вены находятся в общей перикардиальной складке с истинными легочными венами, то


 

5 № 2595 65

перевязка их не вызывает затруднений. Но когда они расположены в складке с какой-либо одной легочной веной, они могут быть не замечены. Дополнительные вены расположены глубже истинных, имеют короткие стволы. Выделение дополнительных вен затрудняется из-за малой длины их стволов и глубины расположения в перикардиальных складках. Длина внутриперикардиальных отделов легочных вен при внутриперикардиаль- ной перевязке имеет важное значение. При малоскладочной форме задней стенки перикарда с плохо выраженными заворотами внутриперикардиаль- ные отделы легочных вен плохо выражены, имеют малую длину, мало покрыты висцеральным листком — это усложняет их перевязку.

Левые легочные вены обычно хорошо видны и окружены с трех сто-рон висцеральным листком перикарда. Правые легочные вены покрыты висцеральным листком перикарда только спереди, причем нижняя правая легочная вена находится глубже верхней легочной вены. Эти более слож-ные отношения правых легочных вен с перикардом требуют особой тех-ники перевязки с предварительным рассечением задней стенки перикар-да над участком сосудов. При выделении верхней правой легочной вены следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить глубже ле-жащую нижнюю правую легочную вену.

Левая легочная артерия перевязывается после рассечения эпикарди- альпой складки, соединяющей ее с аортой и задней стенкой перикарда, ближе к его боковой стенке. Правая легочная артерия может быть пере-вязана после рассечения задней стенки перикарда в аорто-кавальном и кава-кавальном промежутках.


 


 

Глава четвертая

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДОСТУПОВ К ГЛАВНЫМ БРОНХАМ ЧЕРЕ З СЕРДЕЧНО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ


 

При возникновении бронхиальных свищей после ппевмонэктомий пред-ложены различные хирургические способы, начиная от дренирования плевральных полостей и кончая многочисленными торако-миопластиче- скими методами закрытия свища. Однако эти операции часто оказыва-ются неэффективными, свищ рецидивирует и больные подвергаются неоднократным повторным хирургическим вмешательствам. Для этой цели обычно используются трансплевральные доступы к культе бронха со стороны удаленного легкого. Однако эти доступы имеют ряд недостатков, среди которых основным является то обстоятельство, что хирургу прихо-дится манипулировать на культе бронха в измененных гнойным воспали-тельным процессом тканях при условии резко нарушенных топографо- анатомических соотношений. В этой связи вопрос о ликвидации таких по-слеоперационных бронхиальных свищей является весьма актуальным и не прекращаются поиски более эффективных путей их лечения. В частности, уделяется большое внимание изучению топографии трахео-бронхиального отдела средостения для разработки новых видов операций при свищах культи главного бронха.


 

Трахеалыго-сосудистые промежутки


 

В 1889 г. В. Г. Руднев описал клетчаточный промежуток ромбовидной формы между легочными артериями, бифуркацией трахеи и главными бронхами. Левая половина ромба образована левым главным бронхом и левой легочной артерией, а правая половина — правым бронхом и правой легочной артерией. Бифуркация трахеи и угол деления общей легочной артерии на ветви составляют передний и задний углы ромба.

По нашим данным, между четырехугольным промея?утками Абруц- цини и ромбовидным Руднева располагается пирамидальной формы клет- чаточное пространство. Оно ограничено сверху дугой аорты, снизу — главными бронхами и легочными артериями (ромбовидный промежуток Руднева). Спереди это пространство ограничено восходящей аортой и зад-ним листком перикарда, правее и несколько кпереди находится верхняя полая вена, между верхней полой веной и листками перикарда располо-жена щель Абруццини (см. рис. 9, 10, 24). Сзади слева направо проходит начальный отдел нисходящей аорты и правее — пищевод, сверху — дуга аорты. Содержимым пространства является конечный отдел трахеи, па-


 

5* G7


 

image


 

Рис. 24. Сердечно-перикардиальные щели: правая, левая, средняя, нижняя .

I — trimcus brachiocephalious; 2 — pulmo sinister; 3 — a. ascendens; 4 — a. pulmonalis; 5 — fissura pericardii sinistra; 6 — ventriculus sinister; 7 — a. coronaria cordis sinistra; 8 — ventriculus dexter; Я — interstitium diaphragmaticocordis; 10 — atrium dexter; 11 — fissura pericardii dextra; 12 — auri-cula cordis dextra; 13 — fissura pericardii media; 14 — cupula pericardii; 15 — fissura Abruzzini- 16 — v. cava superior; 17 — pulmo dexter; 18 — v. brachiocephalica dextra; 19 — v. brachiocephalica

sinistra.

чальные отделы главных бронхов, пищевод, лимфатические узлы, блуж-дающие нервы, возвратные ветви ы их связи с симпатическими нервами, бронхиальные сосуды и клетчатка. А. Халматов (1959) представляет тра- хео-броихиальное клетчаточное пространство не в виде единого комплек-са, а в виде ряда частей, окружающих бифуркационный отдел трахеи. Он различает следующие клетчаточные пространства: переднее, заднее, пра-вое и левое трахео-бронхиальные клетчаточные пространства, а также межбронхиальное клетчаточное пространство, локализующиеся на участке бифуркации трахеи.

С оперативной точки зрения такое условное разделение трахео-брон- хиальной клетчатки оправдано, так как фиксирует внимание хирурга на важных деталях, имеющих значение при операциях на главных бронхах. Переднее трахео-бронхиальное пространство образовано передней по-верхностью бифуркации трахеи и задней поверхностью восходящего от-дела аорты, бифуркацией легочной артерии, верхним краем заднего листка перикарда. Пространство богато грубоволокнистой соединительной тканью. В нем проходят ветви правого блуждающего нерва, ветви воз-вратных нервов, симпатические нервы, передние бронхиальные артерии,

лимфатические узлы.

Заднее трахео-бронхиальное клетчаточное пространство образовано задней поверхностью бифуркации трахеи и пищеводом, а иногда позво-ночником. Пищевод прилежит к левому главному бронху и может сме-щаться от срединной линии. В пространстве расположены ветви блуж-дающего нерва, которые направляются к задней поверхности пищевода и бифуркации трахеи; ветви задней правой бронхиальной артерии, иду-щей к бифуркации трахеи и пищеводу, и лимфатические узлы. Правый блуждающий нерв проходит между задней поверхностью главного бронха и непарной веной. На уровне трахео-бронхиального угла нерв прикрыт средостенной плеврой или пищеводом (при среднем его положении).

Правое трахео-бронхиальное клетчаточное пространство расположено между верхней стенкой правого главного бронха и правой поверхностью нижней трети трахеи. В этом пространстве расположена дуга непарной вены, правый блуждающий нерв, трахео-бронхиальные лимфатические узлы.

Левое трахео-бронхиальное клетчаточное пространство расположено слева от нижней трети трахеи, между ней и верхней стенкой левого глав-ного бронха. Сверху оно ограничено дугой аорты. В этом пространстве расположена начальная часть левого возвратного нерва и его ветви к би-фуркации трахеи и пищеводу, передняя правая бронхиальная артерия, реже левая бронхиальная артерия и левые трахео-бронхиальные узлы. По-зади левого главного бронха проходит левый блуждающий нерв, отдаю-щий ветви к задней поверхности бифуркации трахеи.

Межбронхиальное соединительнотканное клетчаточное пространство спереди ограничено задним листком перикарда, сзади — пищеводом, а по бокам — главными бронхами. В нем расположены бифуркационные ниж-ние трахео-бронхиальные лимфатические узлы, задняя правая бронхиаль-ная артерия, нервы переднего пищеводного сплетения.

Для увеличения параметров раны и создания лучших условий при операциях на трахее и главных бронхах мы на трупах разработали ком-бинированный т р а н с м е д и а с т и н а л ь н о - п е р и к а р д и а л ь н ы й доступ , проходящий через передний отдел средостения, переднюю и зад-нюю стенки купола перикарда. После продольной стернотомии из клетчат-ки в верхнем отделе переднего средостения выделяем четырехугольный


 

69

промежуток Абруццини, рассекаем переднюю и заднюю стенки купола перикарда вдоль аорто-кавального промежутка, левая плече-головная вена отводится кверху. Правую легочную артерию осторожно выделяем, рас-секаем, перевязываем (при удаленном правом легком). Создается хорошее операционное поле, в котором можно выделить трахею, правый бронх, а сзади пищевод. Пересечение левой плечеголовной вены (с последующим вшиванием) позволяет выделить весь грудной отдел трахеи, бифуркацию и соответствующий отдел пищевода. С целью разработки хирургического доступа к главным бронхам через полость перикарда и изучения возмож-ности выполнения на них ряда оперативных приемов мы произвели ана- томо-экспериментальпое исследование полости перикарда на 150 трупах.


 

Сердечно-перикардиальные щели и промежутки


 

В полости перикарда при естественном положении сердца можно раз-личать три щели и один промежуток: правую, левую и среднюю сердеч-но-перикардиальные щели и нижний сердечно-перикардиальный или сер- дечно-диафрагмальный промежуток (см. рис. 23).

Правая сердечно-перикардиальная щель расположена между правой боковой стенкой перикарда, краем верхней полой вены, правым ушком и правым предсердием. Линия соприкосновения перикарда с правым предсердием проходит по изогнутой линии сверху вниз, налево до сер- дечно-диафрагмального промежутка. Кривизна линии зависит от положе-ния сердца, а длина и глубина — от размеров правого предсердия (см. рис. 24, 25).

Левая сердечно-перикардиальная щель расположена между левой бо-ковой стенкой перикарда, левой легочной артерией, левым желудочком до верхушки сердца. Щель имеет косое направление сверху вниз, справа налево, повторяя положение левого желудочка. Глубина и длина щели зависит от размеров левого желудочка и переходной перикардиальной складки на левую легочную артерию.

Средняя сердечно-перикардиальная щель находится над правым пред-сердием между восходящей аортой, верхней полой веной, передней и зад-ней стенками перикарда. Глубина и длина щели зависят от диаметра во-сходящей аорты и верхней полой вены и высоты переходной складки на сосудах. Щель между передней стенкой перикарда и восходящей аортой носит название передне-верхнего кармана перикарда (recessus anterior superior pericardii).

Нижний сердечно-перикардиальный промежуток образован передне- нижним краем сердца (правое предсердие, правый желудочек, левый же-лудочек с верхушкой сердца), диафрагмальной поверхностью перикарда и нижней частью передней стенки перикарда. Между передней и нижней стенками перикарда остается промежуток, имеющий клинообразную форму, суживающуюся влево к верхушке сердца.

Вершина клина обращена вперед и вниз, а основание — к сердцу. Этот промежуток носит название передне-нижнего кармана перикарда. На уровне правого предсердия промежуток достигает наибольшей высоты (в среднем 2 см), на участке правого желудочка — 1,5 см, левого —

1 см. Нижний карман сердечной сорочки служит участком для пункции перикарда. Последнюю лучше производить из левого мечевидно-ребер-ного угла, направляя иглу вправо к 5-му грудино-реберному сочленению. Таким образом, сердечно-перикардиальные щели вследствие своей узо­

сти не позволяют подойти к главным бронхам через полость при естест-

70


 

image


 

Рис. 25. Правый (кава-кавальный) сердечно-перикардиалышй промежуток.

1 - cupula pericardii; 2 - aorta ascendens; 3 — auricula cordis dextra; 4 - v. cava inferior; 5 - atrium dexter- 6 — v. pulmonalis dextra superior et recessus mtervenosus pericardii, 7 — v. cava su

per'ior et recessus pericardii superior s. recessus v. cava superior; 8 — pericardium.

венном положении сердца. Для создания достаточного пространства при доступах к главным бронхам необходимо отводить сердце от боковых сте-нок перикарда вправо или влево, раздвигать крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена) и, наконец, пересекать легочные сосуды (артерии, вены) для увеличения параметров перикардиальной раны, т. е. увеличе-ния длины и ширины ее, увеличения углов операционного действия и на-клонения оси операционного действия.

Создавая искусственные сердечно-перикардиальные промежутки, мы производили объективную оценку доступов через них к главным бронхам. При этом изучались параметры не только грудной операционной (при про-дольной стернотомии), но и перикардиальной раны. Нас интересовали также возможные пределы отведения сердца от боковых стенок перикарда без образования перегибов сосудов, чтобы не возникали условия, влеку-щие угрозу функциональных нарушений деятельности сердца у больных. В результате проведенных исследований мы выяснили, что в полости перикарда возможно искусственно создать три таких промежутка, кото-рые облегчили бы хирургические доступы к главным бронхам. При отве-дении сердца вправо (угол между боковой стенкой перикарда и предсер-дием 70—80°) выявляется правый или кава-кавальный промежуток. При отведении сердца влево (сердечно-перикардиальный угол между левым предсердием и боковой стенкой перикарда 75—85°) образуется левый или аорто-вепозпый сердечно-перикардиальный промежуток. При отведении аорты от верхней полой вены (межсосудистый угол 80—85°) образуется средний или аорто-кавальный промежуток.

Правый или кава-кавальный сердечно-перикардиальный промежуток ограничен справа боковой стенкой перикарда, слева — правым предсер-дием, сверху — внутриперикардиальным отделом верхней полой вены, внизу — конечным отделом нижней полой вены, сзади — задней стенкой перикарда.

На рис. 25, 26, 27 спереди передняя стенка перикарда рассечена и ли-сток отведен кнаружи. Сердце отведено влево. При этом открывается передний отдел задней стенки перикарда. Он имеет вид желобоватого углубления, в котором выявляются углубления и выпуклости. Длина кава-кавального промежутка чаще колеблется в пределах 5—7 см, а ши-рина — 1 —1,5 см. С помощью острой препаровки и диоптрографических исследований мы выяснили ориентирпые и проекционные отношения кар-манов и контуров с правым главным бронхом. В верхней трети кава-ка-вального сердечно-перикардиального промежутка хорошо выявляется внутриперикардиальная часть верхней полой вены. Несколько ниже кон- турируется цилиндрическая выпуклость верхней правой легочной вены; она расположена в промежутке поперечно. Значительно реже (в Vs слу-чаев) контурируется нижняя правая легочная вена. Между наружным краем верхней полой вены и контуром верхней правой легочной вены рас-полагается углубление треугольной формы, основанием кнаружи,— так называемый верхний карман кава-кавального промежутка. Этот карман (recessus venae cavae superior) часто уходит за заднюю поверхность верх-ней полой вены, так что можно концом пальца войти в углубление за верхней полой веной и при наличии у больного легкого — ощутить пуль-сацию правой легочной артерии. Таким образом, верхний карман кава- кавального промежутка ориентирует на нижний участок заперикардиаль- ного отдела правой легочной артерии. Кроме того, карман ориентирует на дистальный конец правого главного бронха (рис. 27). В Vs всех случаев ниже контура верхней легочной вены возникает второй, менее выражен-


 

72


 

image


 

Рис 26 Правый' кава-кавальный) и кава-аорталышй промежуток. Отношение правой легочной артерии к верхней стенке правого предсердия, верхней полой вене и легоч­

ным венам. Пересечены верхняя полая и легочные вены,

pen-

 

aorta aseendens- 2 — auricula cordis dextra; 3 — atrium dextrum; 4 — v. cava inferior: 5 cardium; 6 —TV. pulmonales dextrae; 7 — v. cava superior; a. pulmonalis dextra.


 

image


 

Рис. 27. Правый (кава-кавальный) промежуток. Отношение правого главного бронха к задней стенке перикарда и правым сосудам легкого. Пересечены: верхняя полая вена, правая легочная артерия, правые легочные вены и задняя стенка перикарда.

1 — aorta ascendens; 2 — a. pulmonalis dextra; 3 — auricula cordis dextra; 4 — v. cava superior; 5 — v. cava inferior; 6 — pericardium; 7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — bronchus dexter; 9 — bi-

furcatio tracheae.

ный контур нижней правой легочной вены. Между контурами двух вен выявляется небольшое углубление — средний карман промежутка (reces- sus intervenosus pulmonales dexter). Контур верхней правой легочной вены ориентирует на начальную часть промежуточного бронха. Ниже контура верхней легочной вены (реже контура нижней легочной вены) в кава- кавальном промежутке выявляется нижнее углубление продолговатой формы, которое достигает контура нижней полой вены.

Нижняя полая вена не всегда хорошо выявляется вследствие незна-чительных размеров (0,3—0,5 см) ее внутриперикардиальной части. Ниж-нее углубление кава-кавального промежутка соответствует подкорневой зоне правого легкого.

Левый или аорто-венозный сердечно-перикардиальный промежуток образуется после отведения боковой стенки перикарда кнаружи, а сердца вправо (рис. 26). Для того чтобы не было перегибов сосудов при отведе-нии сердца, угол между перикардом и левым предсердием должен состав-лять не более 80—90°. Промежуток ограничен вверху нижним краем впут- риперикардиального отдела дуги аорты, внизу — нижним краем нижней левой легочной вены. Длина промежутка 7—8 см, ширина 2,5—3 см. Отчетливо видимые цилиндрические выпуклости сосудов и карманы (углубления) между ними являются хорошими ориентирами для опреде-ления положения главных бронхов. Между аортой и левой легочной арте-рией заметна разделяющая их эпикардиальная клетчаточная прослойка (рис. 28). Часто выявляется эпикардиальный тяж (перегородка), связан-ный с перикардом. Перегородка входит в промежуток между аортой и левой легочной артерией и теряется в эиикардиальном слое аорты. Тре-угольный промежуток, обращенный основапием кнаружи, между восхо-дящей аортой и легочными венами занят тремя артериями: общей легоч-ной, правой и левой легочными артериями. Деление легочной артерии происходит посередине между перикардиалыюй переходной складкой (от аорты на легочную артерию) и основанием наружного края (левого) вос-ходящего отдела аорты. При ориентировке на нижний край левой легоч-ной артерии указанием на уровень деления общей легочной артерии мо-жет служить облитерированная складка левой верхней полой вены. Деление легочной артерии на ветви происходит кнутри от этой складки, в верхней части аорто-венозного промежутка. Ниже левой легочной арте-рии в промежутке выявляется верхний карман перикарда. Он представ-ляет собой углубление околосердечной сорочки между левой легочной артерией и верхней левой легочной веной (recessus arteriosus sinister). Углубление имеет овальную форму и расположено косо слева направо. Складкой Маршалла карман делится на две части: внутреннюю и наруж-ную. Внутренняя часть является заворотом облитерированной левой верх-ней полой вены и ведет в левое отверстие поперечной пазухи; наружная часть верхнего кармана отделяет левую легочную артерию от верхней левой легочной вены. В 2/з всех случаев в нижней части промежутка встре-чается карман между двумя легочными венами (recessus intervenosum pulmonalis). Он представляет собой треугольной формы углубление раз-мером 1 см. У нижнего края нижней левой легочной вены встречается небольшое углубление размером 0,5—1 см, уходящее под вену (recessus venae pulmonalis inferior sinister). Выраженность заворотов облегчает выделение левых легочных сосудов и их перевязку (рис. 29).

Изучение проекционных отношений левых легочных сосудов с левым главным бронхом показало, что левая легочная артерия может служить ориентиром, указывающим на положение центральной части левого глав-


 

75


 


 

image


 

Рис. 28. Левый (аорто-венозный) промежуток. Сердце отведено вправо.

1 — pulmo sinister; 2 — aorta ascendens: 3 — pericardium; 4 — a. pulmonalis communis; 5— a. pul- monalis (ramus sinister); 6 — recessus plica venae cavae superior sinister, plica Marchallii et aditus sinus transversae pericardii; 7 — vv. pulmonales sinistrae (superior et interior) et recessus intervenosus;

8 — recessus inferior pericardii; 9 — sinus coronarii cordis; 10 — auricula cordis sinistra.


 

image


 

Рис. 29. Левый аорто-венозный промежуток. Отношение центрального отдела левого главного бронха к задней стенке перикарда, паратрахеальной клетчатке. Рассечена левая легочная артерия, левая верхняя легочная вена.

1 — pericardium; 2 — pulmo sinister; 3 — a. pulmonalis sinister; 4 — bronchus sinister et adiposum parabronchealis; 5 — v. pulmonalis sinistra superior; 6 — v. pulrronalis sinistra interior; 7 — auricula

cordis sinistra; 8 — aorta ascendens.


 

image

12-


 

Рис. 30. Левый (аорто-венозный) промежуток. Отношение левого главного бронха к ле­

гочным сосудам.

1 — pulmo sinister; 2 — a. pulmonalis sinistra; 3 — bifurcatio tracheae; 4 — adiposum et nodi lympha- tici parabroncheales; 5 — bronchus sinister; 6 — v. pulmonalis sinistra superior; 7 — v. pulmonalis sinistra inferior; 8 — auricula cordis sinistra; 9 — a. pulmonalis dextra; 10 — a. pulmonalis commu­

nis; 11 — a. bronchealis; 12 — aorta ascendens.


 

image


 

Рис. 32. Срединный (аорто-кавальный) промежуток. Отношение нижнего отдела тра-хеи к задней стенке перикарда и паратрахеальнои клетчатке.

1 — pericardium; 2 — trachea; 3 — adiposum et nodi lymphatici paratracheales; 4 — a. pulmonalis dextra; 5 — a. coronaria cordis dextra; 6 — auricula cordis dextra; 7 — v. cava superior; 8 — pulmo

dexter.


 

image


 

Рис. 33 . Срединный (аорто-кавальный) промежуток. Отношение главных бронхов к про-межутку.

1 _ v. brachiocephalica sinistra; 2 — aorta ascendens; 3 — bronchus sinister; 4 — adiposum et nodi lymphatici parabroncheales; 5 — a. pulmonalis dextra; 6 — a. coronaria cordis dextra; 7 — auricula cordis dextra; 8 — v. cava superior; 9 — bifurcatio tracheae; 10 — bronchus dexter; 11 — pericardium;

12 — pulmo dexter.


 

6 № 2595

ного бронха. Верхний перикардиальпый карман промежутка является ориентиром для определения положения средней части главного бронха, а легочная вена указывает на конечный отдел бронха, уровень его деле-ния на долевые бронхи (рис. 30).

Средний или аорто-кавальный сердечно-перикардиальный промежуток находится над правым предсердием и возникает после отведения восходя-щей аорты влево. Верхнюю стенку промежутка составляет перикардиаль- ная складка, переходящая с верхней полой вены на восходящую аорту (вершина купола перикарда). Нижнюю стенку представляют верхняя часть правого предсердия и углубление между правым и левым предсер-диями. Правая граница образована верхней полой веной, левая — восхо-дящим отделом аорты. Промежуток имеет ромбовидную форму. Длина промежутка от предсердия до верхушки купола составляет 6—7 см, ши-рина (от верхней полой вены до продольной перикардиальной складки на задней поверхности восходящей аорты) 2—2,5 см, глубина 2,5—3 см. Дли-на промежутка у правого края верхней полой вены на 2 см меньше вслед-ствие косого перехода перикардиальной складки с вены на аорту. Угол аорто-кавального промежутка равен 80—85°. В промежутке хорошо за-метны два углубления (карманы) и одно выпячивание (рис. 31). Верхний карман аорто-кавального промежутка расположен в верхней части по-следнего. Карман имеет треугольную форму с закругленной верхушкой. Длина кармана 2—2,5 см, ширина у основания 1,5—2 см. В глубине кар-мана пальпируется правый край трахеи. Нижний карман аорто-каваль-ного промежутка расположен над правым предсердием, ниже выпуклого контура легочной артерии, между основанием верхней полой вены п вос-ходящей аортой. Этот карман непосредственно переходит в правое отвер-стие поперечного синуса перикарда. В глубине кармана у правого отверстия поперечного синуса можно при пальпации выявить бифуркацию трахеи. В средней трети аорто-кавального промежутка выявляется контур правой легочной артерии в виде цилиндрической выпуклости, располо-женной поперек промежутка. Изучение проекционно-ориентирных отно-шений, взаимоотношений карманов и контура правой легочной артерии с трахеей и правым главным бронхом показало, что верхний карман ориентирует на правый край бронха, правый трахео-бронхиальный угол и лимфатические узлы. Контур правой легочной артерии дает указание на начальный отдел правого главного бронха (рис. 32). Нижний карман и вход в поперечный синус перикарда могут ориентировать хирурга на положение бифуркации трахеи.

Наши исследования позволили выделить ряд топографо-анатомических вариантов во взаимоотношении бифуркации трахеи с легочными артерия-ми, передней и задней стенками перикарда. Бифуркация трахеи была рас-положена выше правой легочной артерии в 14,5% случаев, у верхнего края артерии — в 18,5 %, за артерией — в 40 % и у нижнего края арте-рии — в 27 % случаев. Таким образом, бифуркация трахеи оказалась рас-положенной за правой легочной артерией более чем в 2/з всех случаев (см. рис. 33, 34).


 

Хирургические доступы к главным бронхам через сердечно-перикардиальные промежутки

Проведенные нами исследования показали, что доступ к центральному отделу правого главного бронха наиболее предпочтителен через аорто- кавальный промежуток; к периферическому отделу правого главного

82

бронха — через кава-кавальный, а для доступа к левому главному бронху лучше всего использовать аорто-венозный левый промежуток. В ряде слу-чаев для доступа к центральному отделу левого главного бронха можно использовать аорто-кавальный промежуток, особенно при высоком поло-жении бифуркации и отклонении трахеи вправо, к верхней полой вене. Доступ к нижнему отделу правого главного бронха через правый (кава-кавальный) сердечно-перикардиальный промежуток. После обнаже-ния кава-кавального промежутка необходимо выделить правую верхнюю легочную вену. С этой целью выше и ниже контура вены пересекают задний листок перикарда. Особенно осторожно надо производить надсече- ние заднего листка у нижнего края верхней легочной вены, так как под углом к ней сзади проходит в левое предсердие нижняя легочная вена, и при неосторожном проведении диссектора под верхнюю легочную вену можно неожиданно поранить нижнюю вену. Верхнюю легочную вену мо-билизуют диссектором, перевязывают и пересекают. Разрез задней стенки перикарда расширяют кверху, до обнажения на уровне верхнего перикар- диального кармана нижнего отдела правой легочной артерии (у основа-ния верхней полой вены). Артерию выделяют, перевязывают (либо про-шивают вручную или аппаратом) и пересекают. Крючком отодвигают влево и вверх верхнюю полую вену и в паратрахеальной клетчатке обна-жают нижний отдел правого главного бронха, место деления его на верх­

недолевой и промежуточный бронхи. Измерения параметров раны пока-зали, что длина и ширина такой перикардиальной раны равны 3,5—3 см, глубина всей раны от грудины до бронха 10—12 см, углы операционной раны и наклонения оси операционного действия приближаются к 55°


 

Таблица 1

ПАРАМЕТРЫ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ И ГРУДИННОЙ РАНЫ ПРИ ДОСТУПАХ К ГЛАВНЫМ БРОНХАМ ЧЕРЕЗ СЕРДЕЧНО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ (ПОСЛЕ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ЛЕВОЙ ИЛИ ПРАВОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ВЕНЫ)


 


 

Сердечно-пе- рикардиаль- ные проме-жутки


 

Длина, см


 

Ширина, см


 

Глубина, см

Угол опера-ционной ра-ны

Угол наклонения оси операционного действия


 

пери-кард.


 

гру-дин.


 

пери-кард.


 

гру-дин.


 

пери-кард.


 

гру-дин.


 

пери-кард.


 

ГРУ-

дин.


 

перикард.


 

грудин.


 

Правый


 

2,5— 3


 

18—20


 

2,5— 3


 

11—13


 

3—4


 

10—12


 

65—75


 

55—65


 

55—65


 

55—65

Левый

5—6

18—20

4—5

11—13

3,5— 4

11—13

70—80

80—90

80—90

80—90

Средний

5- 6

18-2 0

3—4

11—13

2,5— 3

8—10

70—80

85—90

80—90

80—90


 

(табл. 1). Небольшие размеры раны, острые углы операционного дейст-вия, трудность обнажения центрального отдела правого главного бронха ограничивают возможность использования описанного доступа. При пока-заниях этот доступ может быть применен для подхода к периферическому отделу главного бронха во время пневмонэктомии или лобэктомии (раке легкого с удалением легкого с боковой стенкой перикарда).

Доступ к центральному отделу правого главного бронха через аорто- кавальный промежуток. После продольного рассечения грудины и пери-карда отводят восходящую аорту и выявляют аорто-кавальный промежу-ток. Контур правой легочной артерии хорошо вырисовывается из-под зад-ней стенки перикарда на 2 см выше правого предсердия. Над правой легочной артерией пальпируется трахея, ниже — бифуркация трахеи

б83


 

image


 

Рис. 34 (Диоптрограмма). Топографо-анатомические варианты взаимо-отношений трахеи и легочных аптерий.

а — выше пэрхнего края правой легочной артерии (14,5%); б — на уровне верхнего края правой легочной артерии (18,5%); в — за правой легочной артерией (40%); г — у нижнего края правой легочной артерии (27%). 1 — trachea; 2 — aorta (arcus); 3 — bifurcatio tracheae; 4 — bronchus sinister; 5 — a. pulmonalis sinistra; 6 — a. pul- monalis dextra; 7 — bronchus dexter; 8 — v. cava superior; 9 — pericardium.


 

(рис. 34). Надсекают заднюю стенку перикарда выше и ниже правой легочной артерии. Особую осторожность надо соблюдать при рассечении стенки перикарда ниже правой легочной артерии, так как здесь нередко может прилежать задне-верхний крап правого предсердия. Осторожно ножницами и диссектором раздвигают края рассеченной задней стенки перикарда, выделяют правую легочную артерию (рис. 35; см. рис. 26, 27). Диссектором освобождают заднюю стенку артерии, подходят под артерию, прошивают ее и пересекают. Перикардиальную рану расширяют. Пара-метры перикардиальной раны после пересечения правой легочной арте-рии значительно увеличиваются. Измерения показали, что длина пери-кардиальной раны составляет 5—6 см, ширина — 3—4 см, глубина всей раны от грудины до бронха — 8—10 см; углы операционной раны и оси операционного действия равны 80—90° (см. табл. 1). Затем разделяют паратрахеальную клетчатку, подходят к правому трахео-бронхиальному углу и ниже — к правому бронху. Для более эффективного выделения правого главного бронха необходимо рассечь фасциальный футляр трахеи и бронха. После этого бронх выделяют, прошивают и пересекают; иссе-

84

image

Рис. 35 . (Трахео-бронхо-ангио- грамма.) Взаимоотношение брон-хов с легочными артериями. Инъ-екция трахеи и легочных артерий свинцовыми белилами.

1 — trachea; 2 — bronchus sinister; 3 —• a pulmonalis sinistra; 4 — a. pulmona- lis communis; 5 — bifurcatio a. pulmo-nalis communis; 6 — a. pulmonalis dex- tra; 7 — bronchus dexter; 8 — bifurcatio tracheae.


 


 

кают периферическую культю. В некоторых случаях из этого доступа удается подойти к центральному отделу левого главного бронха. Пара-метры раны при этом доступе весьма благоприятны для подхода к цен-тральному отделу правого главного бронха и нижнему отделу трахеи, а в ряде случаев — и к начальному отделу левого главного бронха.

Доступ к центральному отделу левого главного бронха через аорто-ве- нозный промежуток. После рассечения грудины и перикарда отводят сердце вправо, обнажая аорто-вепозный промежуток. Легочные сосуды хорошо видны. Для обнажения центрального отдела левого главного брон-ха достаточно пересечь левую легочную артерию (при удаленном левом легком). Однако при этом необходимо помнить о следующей опасности (см. рис. 29, 30): при пересечении левой легочной артерии неожиданно можно повредить (надсечь или даже пересечь) правую легочную арте-рию. Это может случиться, если пересечение левой легочной артерии производится вблизи конечного отдела общей легочной артерии. Чтобы этого не случилось, надо сначала выделить левую легочную артерию. Для этого следует разделить клетчаточную прослойку между аортой и левой легочной артерией, после чего у нижнего края левой легочной артерии надсекают заднюю стенку перикарда кнаружи от складки Маршалла. Если последняя не выражена, то рассечение задней стенки производят вблизи боковой стенки перикарда, между левой легочной артерией и верх-ней левой легочной веной. Еще раз следует убедиться в правильности определения положения левой легочной артерии, под нее проводят сосу- досшивающий аппарат, артерию прошивают и рассекают. Прошивание может быть выполнено также ручным способом. Расширяют перикар- диальную рану, ширина которой становится равной 4 X 5 см. Для еще большего увеличения параметров раны мобилизуют, прошивают и пере-секают верхнюю левую легочную вену. В этом случае длина перикар- диальной раны достигает 6—7 см, ширина — 5—6 см. Глубина раны от


 

85

грудины до главного бронха составляет 12—13 см (см. табл. 1). Углы операционной раны, наклонения оси операционного действия равны 80—90°. Проникают в глубину раны, разделяют парабронхиальную клет-чатку, рассекают фасциальный футляр трахеи левого бронха, выделяют главный бронх, подводят сшивающий аппарат, прошивают и пересекают левый бронх у трахеи. Производят обработку трахео-бронхиальной раны, иссечение периферической культи бронха. Параметры раны весьма благо-приятны для описанных манипуляций.

При трудностях подхода к начальному отделу левого главного бронха со стороны аорто-венозного сердечно-нерикардиального промежутка мож-но использовать аорто-кавальный промежуток. Такие трудности встре-чаются при спайках в задне-боковом отделе перикарда или при отклоне-нии трахеи вправо.

При необходимости выделение элементов корня легкого во время пнев- монэктомии либо лобэктомии можно производить не внутриплеврально, а внутриперикардиально, со стороны внутренней части задне-боковой стен-ки перикарда. После вскрытия перикардиальной полости прошивают и пересекают легочные сосуды, а со стороны задней стенки — главный бронх. При лобэктомии у боковой стенки полости перикарда можно пере-вязать и пересечь необходимый долевой бронх или сосуд. При централь-ных формах рака легкого обработка элементов его корня может быть про-изведена также со стороны полости перикарда. Легкое удаляют вместе с боковой стенкой перикарда.

Таким образом, в полости перикарда в результате отведения сердца вправо или влево или отведения восходящей части аорты можно создать три сердечно-перикардиальных промежутка: правый кава-кавальный, средний аорто-кавальный, левый аорто-венозный. Доступы к правому бронху через аорто-кавальный промежуток, а к левому главному брон-ху — через аорто-венозный являются прямыми для центральных отделов бронхов. Внутриперикардиалъное пересечение легочных сосудов (при уда-ленном легком) в сердечно-перикардиальных промежутках при доступах к главным бронхам увеличивает параметры перикардиальной раны. Это значительно облегчает манипуляции в ране инструментами и аппаратом и способствует выделению бронхов, пересечению и ушиванию бронха у би-фуркации и трахео-бронхиального угла, позволяет иссекать перифериче-скую культю бронха, пересекать легочные ветви блуждающего нерва, ис-секать лимфатические узлы и производить другие хирургические манипуляции в области бифуркации дистального отдела трахеи и главных бронхов. Аорто-кавальный промежуток дает возможность производить операции при трахео-бронхо-пищеводных свищах. При соответствующих показаниях обработка элементов корня легкого может быть произведена со стороны полости перикарда в сердечно-перикардиальных промежутках, через боковые стенки перикарда. Боковая стенка перикарда при необхо-димости (центральные формы рака легкого) может быть удалена с легким одним блоком.

 

 

 

 

 

 

 

Часть вторая

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСПЕРИКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ГЛАВНЫХ БРОНХАХ И СОСУДАХ ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ


 

Глава пятая

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО


 

Бронхиальные свищи, возникающие как осложнение после резекции легкого, представляют большую опасность для жизни больного, являясь по существу новым тяжелым заболеванием. Причины развития бронхиаль-ных свищей многообразны и связаны с рядом условий, предшествующих операции, возникающих в процессе ее выполнения или в послеоперацион-ном периоде.

На возникновение бронхиального свища после резекции легкого ока-зывают влияние общее состояние больного, характер и острота патологи-ческого процесса в легком, состояние стенки пересекаемого бронха, нали-чие и выраженность специфического процесса в нем и методика ушива-ния культи бронха.

Мы наблюдали 60 больных, у которых после пневмонэктомии и других различных по объему резекций легкого развились бронхиальные свищи. Всем этим больным нами была произведена операция транснерикардиаль- ного ушивания свища главного бронха после срединной продольной полной стернотомии. У 42 больных эта операция была произведена по поводу хро-нического бронхо-плевроторакалъного свища и эмпиемы плевральной по-лости после пневмонэктомии в связи с безуспешным применением ряда торакопластических, миопластических и других операций.

У 4 больных трансперикардиальная операция была впервые применена как неотложное хирургическое вмешательство при остро возникших после пневмонэктомии бронхиальных свищах.

У 14 больных показанием к такой операции явились бронхиальные сви-щи и эмпиема плевральной полости, образовавшиеся после частичных ре-зекций легкого (в том числе и лобэктомий), поскольку многочисленные пластические хирургические вмешательства, предпринятые для ликвида-ции этих осложнений, не принесли желаемого результата. Трансперикар- диальный хирургический доступ также успешно был применен у 3 боль-ных центральным раком левого легкого.

Среди наблюдавшихся больных было 11 женщин и 49 мужчин в возра-сте от 16 до 55 лет; из 60 больных 36 были цветущего возраста — от 16 до 35 лет; распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.


 

87

Таблица 2


 

РАСПРЕДЕЛЕНИ Е БОЛЬНЫ Х П О ПОЛ У И ВОЗРАСТ У


 


 

Пол

 

Возраст (в годах)

16—20

21—25

2 В—30

31 — 35

36—40

41-45

46—50

51-55


 

Мужчины

     


 

4


 

8


 

6


 

9


 

10


 

5


 

3


 

4

Женщины

     

2

2

2

3

 

9

   

Всег о

.

.

.

6

10

8

12

10

7

3

4


 

По профессиям больные распределялись следующим образом: 30 — ра-бочие, 8 — колхозники, 19 — служащие, 2 — учащиеся, 1 больная 35 лет никогда не работала, так как болела туберкулезом на протяжении послед-них 17 лет.

Из дальнейшего анализа исключены упомянутые выше 3 больных, ко-торым была произведена первичная трансперикардиальная перевязка со-судов и окклюзия главного бронха по поводу центрального рака левого легкого.

Все наблюдавшиеся нами больные к моменту операции являлись инва-лидами первой группы и длительное время не работали. Они представляли наиболее тяжелый контингент больных туберкулезом, так как в связи с длительно протекавшим процессом в легких и хронической интоксикацией интенсивное лечение специфическими антибактериальными препаратами и общая терапия оказались неэффективны. Процесс обусловил у них те не-обратимые разрушения и изменения, которые потребовали удаления пора-женного легкого или его части.

Длительность заболевания туберкулезом легких наблюдавшихся боль-ных от момента выявления заболевания до момента проведения транспери- кардиальной окклюзии бронха, которой они были подвергнуты в нашей клинике, приводится ниже.


 

image

Большая часть больных имела продолжительность заболевания 5— 10 лет, только у 1 больного с момента выявления заболевания до прове-дения трансперикардиальной окклюзии главного бронха прошло полгода.

Изучение выписок из истории болезни больных, а также их клиниче-ского состояния показало, что все они безуспешно лечились различными антибактериальными препаратами и различными видами хирургических операций с целью ликвидации туберкулеза, а затем (после резекции) — бронхиальных свищей и эмпиемы плевральной полости. Необходимо отме-тить также, что все эти больные после возникновения послеоперационных осложнений и до поступления в нашу клинику постоянно, а иногда на про-тяжении нескольких лет находились в условиях хирургических стациопа-


 

88

ров, так как нуждались в специальном уходе, перевязках, тампонаде оста-точной полости и т. д. Анализ этих данных лишний раз подчеркивает, к какому тяжелому контингенту относились оперированные нами больные.

По тяжести клинической картины этих больных можно распределить на следующие группы.

Перву ю групп у составили 12 больных, у которых первоначально производились коллапсохирургические вмешательства и частичные резек-ции легкого по поводу хронического туберкулезного процесса. Неэффектив-ность коллапса или осложнения после лобэктомий вызвали необходимость удаления у них всего легкого, которое осложнилось свищом главного брон-ха и эмпиемой плевры.

Двум больным из этой группы по поводу кавернозного туберкулеза лег-ких, осложненного частыми кровохарканьями и кровотечениями, первично была произведена торакопластика (одномоментная и этапная). У 8 боль-ных по поводу кавернозного процесса, ограниченного пределами доли, была произведена операция удаления доли легкого, но процесс продолжал прогрессировать и распространяться на нижележащие отделы легкого или осложнился развитием бронхиального свища и эмпиемы; в связи с этим больные были подвергнуты операции удаления оставшейся доли легкого или различным видам торакопластики. У 5 больных с целью санации по-лости эмпиемы была выполнена торакотомия, у 3 — эта операция повто-рялась дважды, у 4 — для ликвидации бронхиальной фистулы была произ-ведена мышечная пластика в сочетании с торакопластикой, у 2 — в связи с появлением полостей распада и прогрессированием туберкулезного про-цесса, сопровождавшегося частыми кровохарканьями и кровотечениями, легкое было удалено (после ранее выполненной торакопластики) по жиз-ненным показаниям. Таким образом, каждый из этих 12 больных подвер-гался в среднем четырем операциям, целью которых являлось закрытие бронхиального свища, возникшего после первой операции, однако без эффекта.

Во втору ю групп у объединены 30 больных с хроническими сви-щами главного бронха; у этих больных первичная операция удаления лег-кого осложнилась бронхиальным свищом, для закрытия которого они под-вергались ряду хирургических вмешательств, которые не дали эффекта. У 12 больных были произведены торакопластики, у — эта операция по-вторялась дважды, у 2 — была произведена четырехэтапная расширенная торакопластика. Одному больному торакопластика произведена в три эта-па с резекцией 10 ребер. У 9 больных была выполнена одномоментная то-ракопластика с резекцией от 2 до 9 ребер; у части из них эта операция сочеталась с одномоментной мышечной пластикой или резекцией угла лопатки.

При суммировании количества безуспешных хирургических вмеша-тельств, направленных на ликвидацию бронхиального свища и эмпиемы у больных этой группы, оказалось, что всего им было произведено 92 опе-рации. Девять больных до поступления в клинику были оперированы 3 раза, 2 больных — по 4 раза, 2 больных — по 6 раз, 1 больной — 7 раз.

В треть ю групп у мы выделили 4 больных, оперированных по по-воду острых фистул главных бронхов, возникших после пневмонэкто- мии. Этим больным для ликвидации свища была первично произведена трансперикардиалыгая окклюзия бронха (без торакопластики и торако- томии).

Ч е т в е р т у ю групп у составили 14 больных, у которых торакоброн- хиальные свищи и эмпиема сообщались с обширной раной грудной стенки


 

8!)

и образовались после частичных резекций легкого или после кавернотомии («решетчато е легкое») . Многочисленные хирургические вмешатель-ства, на легком и грудной клетке предпринятые с целью ликвидации этих осложнений, не принесли желаемого результата. Оставшиеся отделы ле-гочной ткани, длительное время находившиеся в условиях коллапса (под торакопластикой) и постоянной инфекции, стали ригидными и функцио-нально потерянными.


 

У одного из этих больных первично была произведена сегментарная резекция, которая осложнилась бронхиальным свищом и эмпиемой остаточной плевральной полости. Для ликвидации этого осложнения у него были произведены торакотомия (дважды), мышечная пластика, торакопластика (дважды) и введение резинового дренажа.

Второму больному был наложен искусственный пневмоторакс и 3 раза сделана этапная торакопластика. Один раз торакопластика сочеталась с мышечной пласти-кой бронхиального свища и в довершение была произведена операция перевязки долевого бронха.

Третий больной подвергался последовательным операциям — кавернотомии верх-ней доли и торакопластике, которые не ликвидировали бронхиального свища; затем была произведена кавернотомия нижней доли, дважды этапная торакопластика в сочетании с мышечной пластикой и повторно торакотомия.

Двум больным была произведена резекция верхней доли по поводу кавернозного туберкулеза, которая осложнилась бронхиальным свищом и эмпиемой плевральной полости. Для ликвидации этих осложнений были предприняты этапная торакопла-стика с резекцией от 7 до 10 ребер и торакотомия, которые не ликвидировали воз-никшего осложнения. У остальных 9 больных этой группы были произведены также неоднократные операции.

Таким образом, эти 14 больных перенесли в общей сложности 93 безус-пешные операции, причем оставшиеся отделы легкого на стороне вмеша-тельства оказались коллабированы и иммобилизированы плотными сраще-ниями. Все предшествующие операции мышечной пластики у этих боль-ных были предприняты со стороны инфицированной плевральной полости, что, по-видимому, явилось основной причиной их неэффективности. Удале-ние оставшихся частей легкого у таких истощенных длительной интокси-кацией больных, с большими открытыми ранами, ведущими в плевраль-ную полость, с резко деформированным реберным каркасом представля-лось технически трудным и малоперспективным вмешательством, тем бо-лее что у этих больных уже были использованы мышцы грудной стенки для костно-мышечных пластик.

Общее состояние больных также препятствовало выполнению травма-тичной операции удаления оставшихся частей легкого, а раневой дефект грудной стенки нечем было закрыть. На рис. 36 больной Т. после удаления тампонов из остаточной полости. Видна резкая деформация правой по-ловины грудной клетки, множественные послеоперационные рубцы и то-ракальная рана, ведущая в остаточную плевральную полость, на дне кото-рой видны остатки решетчатого легкого.

Для этой группы больных с «решетчатым легким» после обследования для уточнения степени участия в газообмене легкого, длительно находив-шегося в условиях коллапса, мы предложили метод хирургического лече-ния — трансперикардиальную перевязку главного бронха с одновременной интраперикардиальной перевязкой легочных сосудов. Целью такой опера-ции мы считаем создание благоприятных условий для развития пневмо- склероза и фиброзного перерождения «решетчатого легкого». В результате такого процесса оставшиеся, но функционально потерянные отделы легкого на стороне хронически существующего бронхиального свища и эмпиемы используются как биологическая пломба.

90


 

image

Рис. 36. Фотография больно-го Т.

Резкая деформация левой половины грудной клетки, множественные по-слеоперационные рубцы и тора-кальная рана, ведущая в остаточ-ную плевральную полость. Видно

«решетчатое легкое».


 

Таким образом, анализ анамнестических данных наблюдавшихся

56 больных с хроническими бронхо-плевроторакальными свищами позво-ляет заключить, что всем им для ликвидации бронхо-плеврального свища и остаточной полости эмпиемы в разные сроки были предприняты различ-ные виды хирургических операций, начиная от введения дренажа и кон-чая обширными торакопластическими вмешательствами в сочетании с мы-шечными пластиками и резекцией части лопатки. Однако бронхиальный свищ и полость эмпиемы у них не были ликвидированы и больные факти-чески представлялись инкурабельными. Хирургические вмешательства, ко-торые неоднократно применялись у них в борьбе с бронхиальными свища-ми, в конечном счете повлекли за собой резкую деформацию и западение грудной стенки на стороне операции, вызвали атрофию мышц от длитель-ных сдавливающих фиксирующих повязок. Значительная деформация и атрофия мышц плечевого пояса на стороне операции привели в конце кон-цов к ограничению движений в плечевом суставе, вплоть до фиброзного анкилоза (рис. 37).

При поступлении больные жаловались на общую слабость, изнуряющий кашель с мокротой, одышку, которая резко увеличивалась при физической нагрузке, боль в груди, на стороне резекции легкого и произведенных кост- но-миопластических и других операций, повышение температуры тела во второй половине дня, плохой аппетит и сон. Отмечалась неуравновешен-ность в поведении и истощение нервной системы в связи с постоянными


 

91

image

Рис. 37. Фотография больного К.

Видна резкая деформация левой половины грудной клетки, наступившая после пуль- монэктомии и ряда неэффективных тора- копластических и миопластических опе­

раций.


 

болезненными ощущениями в области раны и бронхиального свища и ожи-данием неизбежных ежедневных болезненных перевязок.

Количество ежесуточно отделяемой гнойной мокроты (от 40 до 450 мл) зависело от степени возможности ее эвакуации через торакальный свищ. При обследовании больных выяснилось, что кашель у них резко усиливает-ся в положении на здоровом боку; это служило явным признаком затека-ния мокроты в единственное легкое.

У всех больных на стороне удаленного легкого или под торакопласти-кой выявлялись множественные старые послеоперационные рубцы и раз-личной величины и формы наружные отверстия торакальной раны, веду-щей в остаточную гнойную плевральную полость с функционирующими бронхиальными свищами. Количество, форма, величина и местоположение наружных торакальных раневых поверхностей (торакальных ран) были различными, но, как правило, они локализовались по ходу операционного рубца и чаще соответствовали нижним отделам гнойной плевральной по-лости.

Общим для наружных раневых поверхностей у больных являлось то, что кожа и мягкие ткани, окружавшие свищ, были рубцово изменены и интимно спаяны с глубже расположенными деформированными регенера-тами ребер. Если наружные свищи открывались на грудной клетке не-большими отверстиями, то кожа вокруг них имела ярко выраженные вос-палительные изменения в связи с постоянной ее мацерацией гнойным от-деляемым. При наличии наружной раневой поверхности достаточно боль-ших размеров гнойное содержимое не задерживалось длительно в плев-

92

ральной полости и воспалительные изменения в мягких тканях вокруг на-ружного свищевого отверстия были выражены меньше. Чаще одну из сте-нок наружной раны составляла поверхность нижележащего ребра или ча-сти пересеченных ребер, которые постоянно подвергались воздействию се- цернировавшего гноя.

У 9 из 56 больных в области наружных свищевых отверстий мы отме-тили полное отсутствие раневых грануляций или они были вялыми, сухи-ми, что указывало на выраженное раневое истощение и ареактивность. У части больных наблюдалась обильная секреция из гнойной остаточной плевральной полости. У 28 больных удаление тампонов из остаточной пле-вральной полости вызывало полную афонию вследствие утечки вдыхаемого воздуха через свищ главного бронха в рану. У некоторых больных после удаления тампона из остаточной полости на расстоянии прослушивался характерный звук прохождения воздуха через бронхиальный свищ и воз-никал сильный неудержимый кашель. Все эти больные нуждались в еже-дневных перевязках, хотя удаление тампона, так же как и введение его, вызывало у них мучительный кашель. Даже попытка обработать наруж-ные кожные покровы вокруг торакальной раны вела к возникновению при-ступов кашля, что значительно затрудняло проведение мероприятий, на-правленных на санацию остаточной плевральной полости. Нередко пере-вязки были настолько болезненны для больных, что диктовали необходи-мость применять обезболивающие и сердечные средства, а также постоян-ные ингаляции увлажненного кислорода. Часть больных в течение дли-тельного времени наблюдения приходилось доставлять в перевязочную и обратно на каталке в связи с тяжелым общим состоянием и выраженной легочно-сердечной недостаточностью.

Из 60 больных с бронхиальными свищами 54 выделяли с мокротой ми- кобактерии туберкулеза. Неспецифическая микрофлора, выделявшаяся с мокротой и в гное из раны, как правило, была устойчива к основным анти-бактериальным препаратам.

По тяжести состояния больных с бронхо-плевроторакальными свищами мы распределили на три группы.

  1. Больные с хроническими бронхо-плевроторакальными свищами, на-ходившиеся в тяжело м состояни и и нуждавшиеся в интенсивной терапии и постоянном наблюдении. Этих больных беспокоили одышка (даже в постели), постоянный кашель, большое количество выделяемой с кашлем мокроты. У них отмечались высокая температура, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и ногтей, был плохой или полностью отсутст-вовал аппетит. Больные нуждались в постоянном применении кислорода и сердечных средств. У них ярко были выражены признаки раневого исто-щения, имелась отечность голеней и стоп. При обследовании выявлялись значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и других органов и систем. Примером может служить исто-рия болезни, приведенная на стр. 191.

  2. Больные, которые поступали в состояни и средне й тяже -сти, с менее выраженными клиническими симптомами и легочной и легоч-но-сердечной недостаточностью (см. выписку из истории болезни, приве-денную на стр. 161).

  3. Больные, поступавшие в клинику в сравнительно удовлетвори -тельно м состоянии , несмотря на наличие бронхиальных и бронхо- торакальных свищей. Эти больные условно адаптировались к своему стра-данию, которое еще не успело нарушить функции жизненно важных ор-ганов (см. выписку из истории болезни, приведенную на стр. 188).

93

У всех наблюдавшихся нами больных в противоположном пораженно-му легком, как правило, имелись выраженные в той или иной степени спе-цифические изменения. У 14 из них отмечалось значительное ограничение подвижности диафрагмы на стороне, противоположной эмпиеме и бронхи-альному свищу, по-видимому, за счет ранее перенесенного плеврита. У 8 больных перед операцией трансперикардиальной окклюзии бронха был кавернозный процесс в единственном легком.

Все больные с момента возникновения бронхиального свища и эмпие-мы до поступления в клинику потеряли в весе от 9 до 27 кг. У 23 больных при поступлении выявлены в различной степени выраженные нарушения функции печени, почек, желудкаУ всех 60 больных имелись значитель-ные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системе, выражав-шиеся в легочной и легочно-сердечной недостаточности.

Как уже отмечалось выше, все больные на протяжении своего, как пра-вило, длительного заболевания получали массивную антибактериальную терапию. Около 70% из них испытали все виды химиопрепаратов по мере появления их в медицинской практике. В связи с этим у всех больных была обнаружена различная степень лекарственной устойчивости микобакте- рий туберкулеза к основным туберкулостатическим препаратам. У 18 боль-ных наблюдалась непереносимость стрептомицина, тубазида, ПАСК, ци- клосерина, даже при попытке внутривенного введения этих препаратов. В связи с отсутствием точного и должного учета количества принятых ра-нее специфических антибактериальных препаратов мы смогли собрать лишь далеко не полные данные об этом. Эти данные свидетельствуют о том, что количество принятых некоторыми больными за время лечения специ-фических препаратов исчислялось килограммами.

При посеве гнойного содержимого плевральной полости на микобакте- рии туберкулеза, произведенном при поступлении больных в стационар, у 38 был выявлен рост микобактерий, устойчивых к основным специфиче-ским препаратам. Посев на неспецифическую флору из остаточных плев-ральных полостей обнаружил у них рост патогенного стафилококка, про-тея, палочки Фридлендера, пневмококка, гемолитического стрептококка и другой флоры, высокоустойчивой к пенициллину, стрептомицину, биоми-цину, левомицетину, тетрациклину, террамицину и другим антибиотикам широкого спектра действия.

У 9 больных в содержимом, взятом из остаточной плевральной полости, микобактерий не были обнаружены, однако в сопровождавших больных выписках из историй болезни отмечалось неоднократное бактериоскоппче- ское определение микобактерий в гное из остаточных полостей. 13 больных страдали кандидозом; 17 больным до трансперикардиальной операции в клинике наряду с назначением различных комбинаций специфической ан-тибактериальной терапии с учетом данных антибиограммы были выполне-ны операции торакотомии в сочетании с частичной торакопластикой или без нее для улучшения оттока гноя и уменьшения остаточной полости как подготовительное вмешательство.

Явления хронической гнойной интоксикации сказывались ыа измене-ниях в гемограмме. У всех больных мы наблюдали ускоренную РОЭ, лей-коцитоз свыше 9000, сдвиг формулы крови влево. Морфологический состав крови ярко отражал наличие воспалительного процесса в организме. Де-тальный анализ гемограмм у 60 больных позволил выделить некоторые особенности изменений в картине периферической крови, соответствовав-шие степени тяжести состояния больных. Такой характерной особенностью у больных с хроническими бронхо-плевроторакальными фистулами после


 

М

пульмонэктомий по поводу туберкулеза легких являлась анемия, как пра-вило, имеющая гиперхромный характер.

Картина изменений белой крови соответствовала характеру воспали-тельного процесса в остаточной гнойной полости и зависела от ее размеров и длительности существования, а также от степени выраженности защит-ных сил организма. Обычно отмечался умеренный сдвиг формулы бе-лой крови влево; у части больных наблюдалась лимфопения и анэозино- филия.

По мере улучшения общего состояния больных под влиянием общей и специфической антибактериальной терапии, а также местного лечения остаточной полости количество лимфоцитов в крови увеличивалось, появ-лялись эозинофилы.

Кровь больных была подвергнута также биохимическому исследованию для определения общего белка и его фракций в сыворотке крови.

У всех больных выявлялась диспротеинемия с выраженным преоблада-нием глобулиновых фракций и резким нарушением альбумино-глобулино- вого соотношения в сторону его уменьшения. Эти изменения были обус-ловлены наличием у них больших гнойных полостей и бронхиальных сви-щей на фоне хронической туберкулезной интоксикации.

У всех больных были произведены исследования антитоксической функции печени и почек (гиппуровая проба Квика — Пытеля и проба Зим- ницкого). У большинства из них в связи с хроническим гнойным процес-сом в плевральной полости антитоксическая функция печени была сниже-на; при этом, чем тяжелее было общее состояние больных и степень выра-женности интоксикации, тем более было выражено это снижение.

Исследование функции почек у данной группы больных имело для нас чрезвычайно важное значение, так как известно, что длительно сущест-вующий гнойный процесс очень часто ведет к амилоидному поражению почек. У части наблюдаемых нами больных был отмечен низкий удельный вес мочи, наличие в ней белка, изостенурия, гиалиновые цилиндры, незна-чительное количество лейкоцитов и единичные эритроциты.

Все больные имели ярко выраженные нарушения показателей внешне-го дыхания в связи с наличием бронхо-плевроторакального свища и утеч-кой через него значительной части вдыхаемого воздуха. Так, у 11 больных имелась выраженная одышка в покое; эти больные нуждались в постоян-ном применении кислорода.