Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - 1971 год

П Е Р Е Р А Б О Т А Н Н О Е И Д О П О Л Н Е Н Н О Е И З Д А Н И Е

Б. БОЙЧЕВ ВЛ. БОЖКОВ ИВ.МАТЕВ Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ

Д.РАНЕВ Я. ХОЛЕВИЧ

П О Д Р Е Д А К Ц И Е Й Ч Л Е Н -К О Р . Б О Л Г А Р С К О Й А К А Д Е М И И Н А У К П Р О Ф . Б . Б О Й Ч Е В А И П Р О Ф . Я . Х О Л Е В И Ч А

СОФИЯ #1971

МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА

Оглавление

Хирургическая анатомия кисти — Ив. Матев 4

Подготовка к операции и оперативная техника — Ив. Матев 17

Травматические повреждения — Я. Холевич 21

Виды травматизма 21

Раны

П

Повреждения сухожилий кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич 58

Повреждения сухожилий сгибателей 59

Повреждения сухожилий разгибателей 83

Повреждения нервов кисти и пальцев —Ив. Матев 91

Виды повреждений нервов 94

Повреждения срединного нерва 108

Повреждения локтевого нерва 112

Повреждения лучевого нерва 121

Ампутации при ранениях пальцев и кисти — Я. Холевич 126

Реплантация руки или части руки 130

Восстановительные операции после ампутации — Я. Холевич 131

Повреждения костей и суставов кисти и пальцев — Ив. Матев 151

Повреждения пястных костей и фаланг 156

Повреждения запястных костей 175

Повреждения в области лучезапястного сустава 183

Открытые повреждения 185

Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькман а) — Я. Холевич 186

Ишемическая контрактура собственных мышц кисти 194

Синдром Зудека — Вл. Божков 197

Каузальгия — Вл. Божков 201

Ожоги кисти Термические ожоги Электроожоги Лучевые ожоги Химические ожоги

Заболевания кисти и пальцев 231

Нагноительные заболевания — Ив. Матев 231

Ограниченные подкожные нагноительные заболевания 243

Тендовагиниты — Е. Панева-Холевич 245

Неспецифические тендовагиниты 246

Специфический тендовагинит 249

Хронический эволютивный полиартрит — Е. Панева-Холевич 252

Вялый паралич кисти — Ив. Матев 261

Контрактура Дюпюитрена — Е. Панева-Холевич 263

Асептический некроз полулунной кости — Е. Панева-Холевич 269

Синдром плечо-рука — Вл. Божков 272

Спастический паралич кисти — Ив. Матев 275

Врожденные пороки развития кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич . . . 281

Опухоли кисти и пальцев — Б. Бойчее 295

Доброкачественные опухоли 295

Доброкачественные опухоли мягких тканей и пальцев кисти 295

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев 303

Злокачественные опухоли пальцев и кисти 304

Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев 304

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев 306

Метастатические опухоли 306

Реабилитация — Вл. Божков 307

Предоперационная реабилитация кисти и пальцев 310

Восстановление после операции 310

Хирургическая анатомия кисти

Кожа. Кожа кисти значительно отличается от остальной, покрывающей тело человека кожи. На тыльно й сторон е кист и кожа мягкая, эластичная и подвижная; клетчатка состоит преимущественно из рыхлой соединительной ткани. Благодаря подвижности кожи тыльной поверх-ности кисти при сращении сухожилия разгибателей не блокируются полностью, а сохраняют известную свободу движений.

Кожа ладонно й сторон ы кист и имеет еще более вырженную специфику:

1 . Она богат а нервным и окончаниям и и осязательным и тельцам и — Мейснера, Фатер Паччини и др., концентрированными, густо расположенными в определенных местах — в мякоти пальцев, ладонной стороне межпальцевых складок, в тенаре и гипотенаре. Бо-гатство нервных окончаний и чувствительных телец обусловливает воз-можность кожи ладонной поверхности быть превосходным осязательным органом, который может „видеть" захваченные предметы без контроля

зрения.

Важным показателем функциональной годности кисти и пальцев яв-ляется познавательная чувствительность.

2 . Кож а ладонно й сторон ы кист и обильн о орошаетс я кровью. Кровоснабжение осуществляется расположенными в горизон-тальном и вертикальном направлении сосудистых сетей. Горизонтальное сплетение дает возможность при кожной пластике использовать рота-ционные лоскуты на проксимальной, боковой или даже дистальной пи-тающей ножке. Вертикальная сеть сосудов в подкожной клетчатке на-столько хорошо развита, что в кожных участках ладони, отрезанных co всех сторон, но не отсепарованных от подлежащей ткани, не на-блюдается нарушения в орошени» кровью. Обильное снабжение кровью подкожной клетчатки создает условия для гладкого приращения тол-стых свободных кожных трансплантатоа

1. В коже ладонной стороны кисти нет пигментообразую -щег о аппарата , сальных желез и волосяного покрова. Поэтому на ней и не образуются фурункулы и карбункулы. Кожа ладонной сто-роны кисти отличается большим изобилием потовых желез. Они рас-положены гуще всего в тех участках, где нервные окончания и осяза-тельные тельца сконцентрированы в большом количестве, а именно —

   в мякоти пальцев, на ладонной стороне межпальцевых складок, тенара и гипотенара. Параллельность концентрации потовых желез и рецеп-

   торных элементов явно связана с тем фактом, что влажная кожа вос-принимает изменения температуры и давления лучше, чем сухая.

2. Жирова я клетчатк а ладонной стороны кисти строго специ-фична и встречается в двух местах тела человека — на vola manus и на planti pedis. Подкожная ткань содержит густую сеть вертикальных

и спиральных эластических волокон, прочно фиксирующих кожу к апонев-розу ладони и делающих зажимающий захват более устойчивым и надежным. Кожны е складки . На коже ки-сти руки имеется множество складок, расположенных преимущественно в по-перечном направлении. Складки нахо-дятся на суставах и соответствуют каждому из движений пальцев и кисти. Складки представляют собой менее всего подвижные участки кожи, прочно прикрепляющиеся непосредственно к подлежащей фасции. Поперечные складки ладонной поверхности паль-цев делят жировую клетчатку на 3 самостоятельных подушечки — на кон-цевой, средней и основной фалангах. Такое разделение подкожной клет-чатки замедляет распространение гной-ных процессов от одной жировой подушечки к другой. Для кожи ладон-ной поверхности кисти характерна

Рис. 1. Пунктиром обозначены ней-тральные линии — граница между ладонной и тыльной поверхностью кожи кисти и пальцев.

также и мелкая изборожденность, обу-словленная наличием rugae и sulci cutis. На ладони и пальцах rugae cutis имеют продольное или поперечное на-правление, а на мякоти пальцев они

расположены концентрически. Тонкая изборожденность кожи мякоти пальцев настолько специфична, что служит для идентификации инди-видуума.

Нейтральны е линии. Поперечные кожные складки ладонной и тыльной стороны кисти заканчиваются в так называемых нейтральных линиях, которые при сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев „ведут себя" сравнительно „нейтрально", то есть не подвергаются действию растягивающих сил, тогда как остальная кожа движется, сокращается или растягивается (рис. 1). При разрезах по нейтральным линиям или поперечным складкам не образуются гипертрофические рубцы; опера-тивные рубцы мягкие и еле видимы.

Межпальцевы е кожны е складк и ( к о м и с с у р а л ь н ы е складки). У оснований пальцы связаны кожными дубликатурами, обра-зованными из волярной и дорсальной кожи. Первая комиссуральная складка между большим пальцем и указательным — мягкая и дряблая, а

остальные более плотные. В них расположены связки — ligg. metacarpea transverse superficialia. Комиссуральные складки увеличивают хвататель-ную поверхность кисти и ограничивают самостоятельные движения пальцев. Касательная, проходящая по линии дубликатур, пересекает середину проксимальных фаланг II, III, IV и V пальца. Этот признак является наиболее надежным сред-

ством для диагноза синдактилии и наиболее точным показателем уровня коррекции при оперативном лечении (рис. 2).

Размер ы кож и руки. Об-щий размер кожи кисти у взрослого человека приблизительно 470 кв. см. Это значит, что для покрытия всей кисти необходимо приблизительно 2,5 дерматома кожи, если исполь-зовать обыкновенный дерматом Пей-джета или Колокольцева. На ладон-ную сторону кисти приходится в среднем 240 кв. см—110 кв. см на ладонь и 130 кв. см на все паль-цы. Общая площадь кожи тыль-ной стороны кисти приблизительно 230 кв. см—120 кв. см на пальцы

и ПО кв. см для остальной части тыла кисти. У женщин цифры не-много ниже. Окружность большого пальца у основания в среднем равна

Рис. 2. Касательная, проходящая по линии межпальцевых складок, пересе-кает середину основных фаланг.

8 см, а мизинца — 6 см. При восстановлении большого пальца, когда готовят филатовский стебель, ширина последнего должна быть не менее

8 см. При сжатии руки в кулак кожа ладонной стороны пальцев со-кращается приблизительно на 0,25 своей длины. Это происходит в основном за счет увеличения глубины кожних складок. Изменения размеров кожи тыльной стсроны кисти осуществляется преимущест-венно за счет ее растяжения.

Фасции, фасциальные пространства и каналы

На ладонной стороне кисти имеется две фасции: поверхностная и глубокая. Поверхностна я фасция , расположенная непосредст-венно под жировой клетчаткой, состоит из 3 частей: радиальной, средней и ульнарной. Радиальный и ульнарный отдел являются про-должением fascia antebrachii и покрывают тенар и гипотенар, откуда и Происходят их наименования тенарная и гипотенарная фасция. А р о-neurosi s palmari s представляет собой среднюю часть поверх-ностной фасции. Он начинается от retinaculum flexorum и заканчи-вается в области пястно-фаланговых суставов. Он является про-"Должением сухожилия m. palmaris longus. Ладонная фасция состоит из

двух основных групп волокон — продольных и поперечных. Продольные волокна образуют 4 пучка, расположенных по ходу сгибателей паль-цев, срастаясь с их влагалищами. От продольных пучков отходят мно-жество вертикальных и косых волокон, прикрепляющих апоневроз к коже, к lig. metacarpeum transv. profundum, к фалангам и пястным ко-стям. Больше всего поперечных волокон апоневроза имеется в его

Рис. 3. Схематическое изображение карпального и ульнарного каналов.

дистальной части, где формируются fasciculi transversi. Основная функ-ция апоневроза заключается в фиксации кожи и остальных ладонных структур к костному скелету кисти. Он служит также и защитным барьером для подлежащих тканей. Глубока я ладонна я фасци я располагается на m. adductor pollicis и двух конечных mm. interossei palmares, то есть выстилает дно кисти. Над ней проходят сухожилия сгибателей пальцев, отделенные слоем жировой ткани,

Фасции шильной стороны кисти. Этих фасций также две — поверх-ностная и глубокая. Поверхностна я фасци я является продолже-нием фасции предплечья и располагается между подкожно-жировым слоем и сухожилиями разгибателей. По боковым поверхностям кисти она переходит в тенарную, соотв. в гипотенарную фасцию. Глубо -кая тыльна я фасци я покрывает mm. interossei dorsales и кости пясти.

Фасциальные пространства. Наиболее обширным ладонным про-странством является срединное ладонное пространство, между сухо-жилиями сгибателей и глубокой фасцией (среднее пальмарное про-странство по Kanavel). Через лумбрикальные каналы оно сообщается с межпальцевыми кожными складками, а в проксимальном направлении связывается с карпальным каналом. Между m. interosseu, dorsalis и m. adductor pollicis расположено подтенарное пространство, находящееся в связи с первой комиссуральной складкой. В дистальной части предплечья между m. pronator quadratus и сгибателями пальцев находится про-странство Пирогова-Парона. Оно сообщается с карпальным каналом, а

посредством него и со срединным ладонным пространством. На тыль-ной стороне кисти над и под сухожилиями разгибателей имеются два фасциальных пространства. Более глубокое из них непосредственно свя-зано с костно-фиброзными каналами.

Карпальны й канал . Он связывает предплечье с кистью (рис. 3). С локтевой стороны он ограничивается os pisiforme и hamulus ossis.

Рис. 4. Сухожилия разгибателей с влагалищами всех шести остеофиброзных каналов (по Синельникову).

Рис. 5. Способ исследования поверхностного сгибателя. Исстедующий фиксирует осталь-ные пальцы в положении экстензии. Когда поверхносгный сгибатель не поражен, ис-следуемый палец сгибается активно в проксимальном межфаланговом суставе.

hamati, а с лучевой — tuberculum ossis scaphoidei и tub. ossis trapezii. Ладонная стенка канала образована из retinaculum flexorum. Через карпальный канал проходят сухожилия сгибателей пальцев и средин-ный нерв.

Ульнарны й кана л (канал Гийона). Он расположен ульнарнее и волярнее карпального канала и ограничивается retinaculum flexorum и lig. carpi volare. Через ульнарный канал проходят а. и n. ulnaris (см. рис. 3).

Канал ы mm. lumbricales . Их четыре и они расположены между дигитальными влагалищами. Через них проходят mm. lumbricales. Лум-брикальные каналы связывают срединное ладонное пространство с ко-миссуральными складками.

Костно-фиброзны е канал ы разгибателей . Их всего 6. Пол и стенки их образованы костями, дистальных концов лучевой и локтевой костей, а свод формируется из поперечного пучка волокон retinaculum extensorum. Каналы играют важную роль в патогенезе дор-сальных тендовагинитов (рис. 4).

Мышцы и сухожилия кисти

В движении кисти и пальцев участвуют 39 мышц — 20 по предпле-чью и 19 собственных, коротких мышц кисти Шесть длинных мышц приводят в движение кисть, причем только одна из них — m. flexor carpi ulnaris, прикрепляется к запястной косточке — os pisiforme. Все остальные мышцы прикрепляются непосредственно к пястным костям. Сила сгибателей выше силы разгибателей, вследствие чего в состоянии покоя пальцы кисти согнуты. Несмотря на то что лучевых мышц кисти больше локтевых, физиологическое положение лучезапястного сустава— небольшое отклонение в локтевом направлении, так как сгибатели и разгибатели пальцев являются локтевыми флексорами кисти. В области лучезапястного сустава поверхностные сгибатели пальцев расположены двумя ярусами. Сухожилия III и IV пальцев лежат над сухожилиями II и V. В карпальном канале глубокие сгибатели III, IV и V пальцев связаны друг с другом, вследствие чего самостоятельнее разгибание этих пальцев ограничено. Сухожилия поверхностных сгибателей не связаны меж;, собой и поэтому обладают значительной свободой самостоятельнь движений (рис. 5). Каждая фаланга имеет собственный сгибатель. Дор-сальный разгибатель пальцев также имеет прикрепляющие пучки для каждой из трех фаланг. Это значит, что при ампутации пальцев на раз-личном уровне культи сохраняют активные движения и не нуждаются в дополнительной тяге. Более того, если центральные концы перерезан-ных сгибателей пришить к сохраненным фалангам, то мышечный ба-ланс нарушается и наступают флексионные контрактуры.

Тыльно е сухожильно-апоневротическо е растяжени е пальцев . Исследованиями Ландсмера (Landsmeer), Стяка (Stack) и Тюбиана (Tubiana) доказано, что тыльный апоневроз следует считать скорее всего сплетением сухожилий (рис. 6), чем сухожильным по-кровом. В этом сплетении сухожилия обладают значительной свободой самостоятельных движений. Функция mm. interossei и mm. lumbricales зависит от положения суставов. Червеобразные мышцы могут выпря-влять межфаланговые суставы как при раскрытом, так и при согнутом пястнофаланговом суставе, в то время как mm. interossei выполняют

это только тогда, когда пястно-фаланговый сустав находится в поло-жении экстензии. В тесной связи с тыльным апоневрозом находятся оба lig. retinacularia (Landsmeer) (рис. 7). Они начинаются от его боковых частей в области средней фаланги и заканчиваются во влагалище сги-

Рис. 6. Схематическое изображение дорсального растяжения пальцев по Н. G. Stack. Звездочками обозначены места прикрепления апоневроза к фалангам.

1 — lig. retinacularia ; 2—librae spiralae ; 3— места прикрепления mm. lumbricales et interossei palma-res, которые стабилизируют межфаланговые суставы , 4 — места прикрепления mm. interossei dorsales стабилизирующие пястно-фаланговые суставы.

Рис. 7.

1 — vagina mm. flexorum ; 2 — aponeurosis dorsalis , 3 — lig. retinaculare.

Рис. 8. Схематическое изображение влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и остальных пальцев.

бателя, то есть расположены по тыльной поверхности дистального сустава, а затем переходят на ладонную сторону проксимального меж-фалангового сустава.

Lig. retinacularia синхронизируют движения в межфаланговых сус-тавах— сгибание или разгибание в одном из суставов сопровождается таким же движением другого сустава. При сгибании проксимального межфалангового сустава ретинакулярные связки расслабляются и дают Возможность дистальному суставу также сгибаться. При экстензии прок-

симального сустава связки натягиваются и это приводит к синхрон-ному выпрямлению дистального сустава. Ретинакулярные связки выпря-мляют дистальный сустав, переводя его из положения 90° флексии к 45° флексии (Stack).

Сухожильны е влагалищ а (рис. 8). В тех участках, где сухо-жилия сгибаются, то есть в области суставов, они обвернуты влага-лищами. Последние характерны для сухожилий сгибателей и состоят из внешного фиброзного и внутреннего синовиального слоя. Синови-альный слой переходит на сухожилия в виде эпитенона , образуя дуб-ликатуру — мезотенон , таким же образом, как париетальный пери-тоний переходит в висцеральный. По мезотеночу сосуды проникают в сухожилия. В сухожильных влагалищах пальцев мезотенон обособля-ется в отдельные vincul a tendinum , распэложенные на тыльной стороне сухожилий. Vinculumtriangulare n vinculu m quad-rangular e питают концевые части глубокого, соответственно поверх-ностного сгибателя и являются постоянными образованиями мезотенона в сухожильных влагалищах пальцев (Тихонов, Гонков, Николаев).

Паратенон . Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной про-зрачной оболочкой — паратеноном. Последний состоит из двух слоев: внутренний, прочно связанный с сухожилием, и внешний, состоящий из рыхлой соединительной и жировой ткани. Внутренний слой растя-гивается и движется вместе с сухожилием. Посредством паратенона осуществляется основное питание сухожилий мужеством сосудов, иду-щих из окружающих тканей.

Кости и суставы

Скелет кисти состоит из 29 костей, включая локтевую и лучевую. Кости связываются 19 суставами, к которым следует прибавить оба лучево-локтевых сустава. Art. radiocarpea и art mediocarpea функцио-нируют как один общий сустав, имеющий две степени свободы дви-жений— сгибание и разгибание, радиальное и ульнарное отведение. В этом общем суставе не осуществляется врадения (ротации), а име-ется circumductio. Большой палец имеет отдельный пястно-запястный сустав, позволяющий ему противопоставляться детальным пальцам. Ос-тальные пястно-запястные суставы полуподвижные, причем пятый из них имеет самый большой объем движений.

Пястные кости и фаланги изогнуты дуговидно в ладонном направ-лении, благодаря чему оформляется продольный свод кисти. Дуго-видное расположение пястных и запястних костей в поперечном направ-лении создает поперечные своды. Таких сводов два: дистальный — по ходу головок пястных костей, и проксимальный — по запястным кос-точкам (рис. 9). Боковые движения пальцев возможны при выпрямлен-ных основных фалангах. Причиной этого являются боковые связки пястно-фаланговых суставов и суставных поверхностей. Коллатераль-ные связи начинаются на тыльно-боковых участках головок пястных костей и прикрепляются к ладонно-боковым поверхностям основных фаланг. Поэтому они расслабляются при экстензии и натягиваются при

флексии пястно-фаланговых суставов (рис. 10). Второй причиной бло-кирования боковых движений пальцев при сгибании является форма передней части головок пястных костей. Этот участок плоский, более широкий и не дает возможности основной фаланге смещаться в сто-роны. Коллатеральные связки межфаланговых суставов располагаются также, как и в пястно-фаланговых суставах. Когда пальцы иммобили-

Рис. 9. Продольный и поперечный своды кисти обусловливаются формой и расположе-нием костей.

зуются в состоянии экстензии, коллатеральные связки расслабляются, склерозируются и наступает затвердевание суставов. Иммобилизация в положении сгибания предохраняет от возникновения тугоподвиж-ности суставов.

При выпрямлении пальцы расходятся друг от друга, а при сгибании при-ближаются, причем кончики их указывают на tuberculum ossis scapho-idei (рис. 11). Эти соотношения следует иметь в виду при вправлении переломов этих костей и при иммобилизации пальцев.

Кинезиологические замечания

Палец представляет собой систему костных рычагов, соединенных суставами, контролируемую двумя длинными мышцами — сгибателем и разгибателем, и одной короткой — межкостной. В таком положении система костных рычагов уравновешивается и пальцы могут выполнять целую гамму нормальных движений. При параличе короткой мышцы —

1. interosseus — равновесие сил нарушается и палец принимает вы-нужденное положение „когтеобразную форму" (griffе) — экстензия в пястно-фаланговом суставе и флексия в межфаланговых суставах. От-сутствие короткой мышцы не позволяет здоровым длинным мышцам функционировать нормально.

   Изолированные движения отдельных мышц кисти не существуют. Движения пальцев и кисти представляют собой результантную соче-танных и дозированных сокращений и расслаблений множества мышц. Каждое движение совершается своими основными мышцами — двига-телями и другими мышцами, моделирующими движение. Так например, при сгибании пальцев в кулак основными двигателями являются глу-

   
    

   
    

   

   
    

   Рис, 10. Коллатеральные связки расслаблены при экстензии и натянуты при флексии. Рис. 11. Кончики пальцев указывают на tuberculum ossis scaphoidei.

   
    

   бокий сгибатель пальцев и короткий лучевой разгибатель кисти, тогда как разгибатель пальцев представляет собой основную силу, которая дозирует и определяет степень движения.

   Электромиографические исследования показывают (Long), что поверх-ностный сгибатель активен при наличии противопоставления, тогда как при свободном сгибании пальцев он почти не действует. Межкост-ные мышцы доминируют при захвате в кулак и при тонком захвате как сгибатели и ротаторы пястно-фаланговых суставов; червеобразные мышцы не принимают активного участия при захватывании в кулак и при свободном сгибании пальцев. Они особенно активны при захвате кончиками пальцев.

   Большой палец представляет собой также трехсуставную, трехсег-ментную систему костных рычагов, приводимую в движение самым большим числом мышц — 8 (4 длинных и 4 коротких мышц). Основ-ное движение, характеризующее функцию большого пальца, это оппо-зиция. Она представляет собой комбинированное движение сгибания, отведения и ротации в запястно-пястном суставе, сгибания, отведения в лучевом направлении и ротацию в пястно-фаланговом суставе и сги-бание в межфаланговом суставе. Артродез пястно-фалангового сустава большого пальца не мешает оппозиции. Противопоставление всем паль-цам сохраняется и при артродезе запястно-пястного сустава (см. рис. 106).

   Нервыи артерии

   
    

   Нервы, расположенные на тыльной поверхности кисти, — чувстви-тельные, а на ладонной стороне кисти — смешанные, чувствительные или двигательные. Кожа тыльных поверхностей средних и конечных фаланг иннервируется ладонными нервами пальцев. Из двигательного отдела n. medianus отходят веточки к большей части тенарных мышц, а из п. ulnaris — ко всем мышцам гипотенара и к межкостным мыш-цам. На рис. 62 показано расположение чувствительных зон средин-ного и локтевого нервов.

   Кровоснабжение кисти и пальцев осуществляется a. radialis и а. ulnaris, образующими два свода — поверхностный и глубокий. Тыль-ная сторона кисти и пальцев орошается кровью из ладонных сосудов посредством rami perforantes, связывающих аа. metacarpeae palmares с аа. metacarpeae dorsales. Дигитальные артерии широко анастомозируют между собой в области комиссуральных складок, благодаря чему иногда тяжело пораненные пальцы остаются жизненными. Венозная кровь с ладонной стороны кисти и пальцев оттекает через тыльную венозную сеть. Нередко ладонные дигитальные артерии не сопровож-даются ладонными венами.

   
    

   Положение кисти и пальцев в состоянии покоя

   В спокойном состоянии, под наркозом или во время сна кисть и пальцы занимают характерное положение (рис. 12). Пальцы согнуты, а большой палец направлен к указательному. Флексия пальцев обуслов-лена состоянием кисти — сгибание последних вызывает выпрямление пальцев и, наоборот, — выпрямление ее приводит к сгибанию пальцев. Положение покоя является выражением нормального тонуса мускула-туры кисти и представляет собой основное физиологическое состояние кисти и пальцев.

   Функциональное положение кисти и пальцев. Это активное состоя-ние кисти. Мускулатура напряжена. Пальцы полураскрыты, а большой палец вынесен в положении оппозиции. Рука готова к захвату (рис. 13). Это положение является исходным для иммобилизации кисти.

   
    

   Основные виды захвата кистью

   Кисть выполняет разнообразные по виду, объему, частоте и силе движения. Благодаря им она захватывает, задерживает и переносит пред-меты на определенные места, одновременно узнавая их без контроля зрения.

   Существует три основных захвата кисти:

   1. Схватывающи й захват . Кисть и пальцы охватывают весь предмет. Этот вид захвата представляет собой проявление силы кисти.

   2. . Захва т кончикам и пальце в (тонки й захват). Он осу-ществляется кончиками большого пальца и остальных пальцев. Исполь-

      зуется при некоторых более тонких манипуляциях в производстве и пргжде всего при интеллектуальном труде.

   3. Боково й или ножничны й захват . Предметы задержи-ваются боковыми поверхностями пальцев. Захват и поворот ключа является классическим примером этого вида захвата.

Рис. 12. Рука в положении покоя.

Рис. 13. Функциональное положение кисти и пальцев.

Силовая характеристика кисти и пальцев

Объем движений, чувствительность и сила являются основными па-раметрами, характеризующими функциональную годность кисти и паль-цев. В клинике на силу кисти и пальцев обычно обращают меньше всего внимания, хотя хорошо известно насколько беспомощна бессильная кисть, независимо от того, что имеет xopoшyю чувствительность и подвижность.

Приведем несколько нормальных величин для силы всех трех видов захвата, полученных при обследовании 100 здоровых индивидуумов (200 кистей) — работников физического и умственного труда и адми-нистративных служащих. Схватывающий захват измеряли гидравличе-ским динамометром „Jamar", а захват кончиками пальцев и боковой захват — электронным динамометром Kashiwagi.

Схватывающи й захват . Нормальные величины для мужчин варьируют между 70,4 и 30,4 кг. Для женщин эти величины — 40 и

14 кг. У мужчин величины для силы приблизительно постоянны в возрасте от 20 до 50 лет, а у женщин — в возрасте между 30 и 40 годами.

Захва т кончикам и пальце в и боково й захват . Самые высокие величины, как у мужчин, так и у женщин имеет захват кон-чиками большого пальца и среднего — в среднем для мужчин 5, 6, (5,5) кг, а самые ниские — захват кончиками большого пальца и ми-зинца — в среднем 2,3 (2,2) кг. У женщин эти величины соответ-ственно равны — 3,8 (3,4) кг и 1,7 (1,6) кг.

Средние величины бокового захвата между большим и указательным пальцами — 7,5 (7,1) кг для мужчин и 4,9 (4,7) кг для женщин.

Цифры, приведенные в скобках, относятся к неактивной руке.

Приведенные величины показывают незначительные различия в силе между правой и левой кистью, за исключением работников тяжелого физического труда, у которых сила активной кисти резко повышена.

Подготовка к операции и оперативная техника

Предоперационна я подготовк а больного состоит в при-нятии ванны и мытье кисти и предплечья щеткой с мылом два раза в день—утром и вечером в течение двух дней перед операцией. Ногти под-стригают низко. Конечность до локтя покрывают стерильным компрес-сом. Брить кисть и предплечье лучше всего утром перед операцией. Больной ложится на операционный стол на спину. Руку отводят под углом 90° в плечевом суставе и кладут на столик. Предпочтительнее оперировать на поднятой руке, то есть на столике, поднятом выше уровня операционного стола. При таком положении условия для веноз-ного и лимфного оттока наиболее благоприятны.

Временны й гемостаз . На предплечье накладывают пневмати-ческую манжету или аппарат для измерения кровяного давления. Кисть и предплечье обескровливают предварительно при помощи каучуковой манжеты, после чего в нее нагнетают воздух до 250—260 мм рт. ст. У детей давление в манжете должно превышать на 50—60 мм опре-деленное на операционном столе давление крови. При более длитель-ном сдавливании, в особенности если величины превысят 280 мм рт. ст., может развиться паралич лучевого нерва, который чаще всего про-ходит за несколько месяцев. Сильное и длительное сдавливание плеча приводит к увеличению послеоперационного отека кисти.

Кисть и предплечье очищают спиртом и йодом. Конечность покры-вают стерильными салфетками до лучезапястного сустава. Работа опе-ратора будет значительно легче, если поместить кисть на свинцовую шину и пальцы фиксировать каждый в отдельности в желаемом поло-жении. Для этого можно использовать и алюминиевую шину, а пальцы придерживать, используя резиновые наперстки из операционных пер-чаток (рис. 14).

Операционна я техника . Тушью или 1%-ым раствором три-пафлавина намечают кожные разрезы. Наносят ляписом несколько по-перечных в отношении разреза черточек, которые облегчают точную адаптацию кожи в конце операции. Скалпель держут как карандаш. Кожу разрезают медленно и постепенно, слегка надавливая на нее. Края раны подхватывают острыми крючками или нитками-держалками. Эко-номно отсепаровывают кожу, используя при внедрении вглубь ло-патку. Проникают осторожно и атравматично. Кохеры не следует по-треблять, за исключением тех случаев, когда нужно захватить тка-ни, которые будут иссечены. Сухожилие захватывают иглой для шва.

Когда предстоит подрезать их концы, то можно захватить их специаль-ной держалкой для сухожилий. Нервы и сухожилия перерезают тон-ким, новым лезвием для бритвы. Перерезать следует плавно, одним взмахом, а не пилить. Осушать раны следует иногда небольшими, смо-ченными физиологическим раствором марлевыми салфетками, слегка до-

Рис. 14. Рука расположена на алюминиевой шине. Пальцы придерживаются резиновыми наперстками из операционных перчаток.

Рис. 15. Правильное обезболивание пальцев. Таким образом блокируются дигитальные нервы тыльной поверхности руки.

трагиваясь до ткани, или аспиратором с умеренной тягой. Манжету рас-слабляют и приступают к окончательному гемостазу. Лигатуру накла-дывают только на более крупные сосуды. Выжидают, чтобы прекрати-лось кровотечение, слегка придавливая ткани влажными марлевыми сал-

фетками. Кетгут используют редко, так как чаще подкожную ткань шьют вместе с кожей. Употребляют тонкие шелковые, перлоновые нитки или конский волос. Узлы не затягивают. В этом отношении конский волос очень удобен, так как при более сильном стягивании он рвется.

Дренировани е операционны х ра н кист и производят редко. При больших операциях и вырезании более обширных кожных лоскутов, при которых возможно возникновение значительной гема-томы, можно применить вакуумный дренаж длительного действия. Его устройство совершенно просто. Он состоит из закрытого стерильного сосуда и стерильной, длинной, тонкой резиновой или пластмассовой трубки. Один конец трубки вставляется в рану, а другой вводят в сосуд, где создают отрицательное давление. Когда для этого исполь-зуют склянку от кровяной банки, воздух отсасывают операционным аспиратором. Если употребляют сосуды из мягкой пластмассы, то ва-куум создают, сдавливая руками стенки сосуда, чтобы вышел воздух, после чего сосуд закупоривают. Когда вакуум исчерпается, заменяют сосуд другим. Преимущество этого дренажа в том, что больной мо-жет ходить с системой.

Инструментари й при этих операциях подобен инструментарию при глазных операциях. Употребляют следующие режущие инструмен-ты : небольшие ножи, скальпели со сменяющимися остриями, лезвия для бритвы, небольшие кривые и прямые ножницы, острые, прямые и с же-лобками небольшие долота. Для гемостаза чаще всего используется зажим-москито. Края раны раскрывают острыми крючками или неболь-шими зубчатыми расширителями. Ткани зашивают тонкими от 000 до 000000 шелковыми или перлоновыми нитками, атрамватическими игла-ми или тончайшей танталовой или стальной нержавеющей проволокой. Последняя является наиболее индифферентным материалом для швов.

Анестезия. Большая часть операций на кисти и пальцах выполня-ется под общи м наркозом . Она обеспечивает хирургу лучшие условия для тонкой и спокойной работы. Продолжительность опера-ции на кисти и пальцах в среднем от 1 до 2 часов. Местный наркоз может обезпечить обезболивание операционной области на этот промежу-ток времени ,но не обезболивает плечо, стянутое кровоостанавливающей манжетой. Больные очень трудно переносят сдавливание дольше полу-часа. Общий наркоз обеспечивает расслабление мускулатуры, что необ-ходимо при операциях на мышечно-сухожильном аппарате и на ске-лете кисти и пальцев. У детей общий наркоз — единственное сред-ство обезболивания. Проводникова я анестези я занимает вто-рое место. Используют 1—2%-ый раствор новокаина, хостакаина и др. Нервы можно блокировать на уровне сплетения — плексусная анестезия, на уровне локтя или кисти (n. medianus и n. ulnaris) Buck-Gramcko, Geldmacher, а нервы пальцев — на уровне пястно-фаланго-вых суставов. Плексусная анестезия имеет то преимущество, что сни-мает боль, вызванную стягивающей манжетой, тогда как блокада нер-вов в более дистальных участках дает возможность выборочного обез-боливания — отдельных нервов и кожных участков. Анестези я по

О б е р с т у вызывает сдавливание сосудисто-нервных пучков, а иногда, хотя и редко, вызывает гангрены (Rank a. Wakefield). Проводниковая анестезия общих нервов пальцев безопасна. Иглу вводят через меж-пальцевые кожные складки и раствор впрыскивают в 3 етапа: прежде всего на уровне пястно-фаланговых суставов, после чего иглу повора-чивают на 45° в лучевом и локтевом направлениях. Таким образом блокируют общий дигатальный нерв и оба собственных дигитальных нерва (рис. 15).

Местну ю анестези ю 0,5—1 %-ым раствором без адреналина применяют как дополнительное средство для обезболивания или само-стоятельно при непродолжительных малых операциях.

В последнее время все больше утверждается невролептаналге -зия , которая в сочетании с малыми дозами местного анестетика соз-дает прекрасные условия для спокойной работы при минимальном риске для больного.

Травматические повреждения

Согласно статистическим данным около трети всех травм приходится на кисть и пальцы (М. В. Волков и А. В. Каплан, В. Rank a. A. Wake-field). Ранения в этой области также занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации. Согласно Р. Суке (R. Souquet) и Шаншол (Chincholle), средний про-цент инвалидизации после травматических повреждений кисти и паль-цев в случаях, регистрированных в пенсионных кассах, составляет 28 (при ранениях нижних конечностей этот процен-— 22,8, а при ране-ниях головы и туловища — 25,2).

Виды травматизма

1. Промышленный травматизм. Во всех индустриальных странах промышленный травматизм кисти и пальцев является одной из актуаль-ных проблем здравоохранения. В штате Калифорния (США) из 420 726 промышленных ранений 41 % составляли ранения кисти и пальцев (Bunnell). Согласно Гориневской у работников машиностроения ранения подобной локализации составляют 51,1%. Такой же процент (51%) приводит и Носок для рабочих текстильной промышленности. В неко-торых профессиях, как например среди работников мясо-колбасной промышленности, эта цифра достигает 90%. По статистическим дан-ным департамента труда США, там выплачивают пенсии за стойкое нарушение трудоспособности вследствие несчастных случаев двум мил-лионам промышленных рабочих. Среди них 75% имеют повреждения кисти и пальцев.

   В нашей стране за период с 1953 по 1958 г. среди рабочих про-мышленных предприятий г. Софии ранения в области верхних коне-чностей составляли 48,6% всех травматических повреждений (Стойчев и соавт.). Из проведенных нами обследований двух крупных промы-шленных предприятий установлено, что 46,5% все с зарегистрированных несчастных случаев касаются травм пальцев и кисти. В течение одного года у 6% рабочих зарегистрированы малые, средние и тяжелые ране-ния в этой области. К счастью, тяжелые ранения, требующие специали-зированной медицинской помощи и приводящие к длительной времен-

   иой нетрудоспособности или к стойкой инвалидизации, составили только 5,3% всех зарегистрированных случаев (0,32% в отношении общего числа рабочих). Этот процент все же говорит о том, что и в нашей стране промышленные ранения кисти и пальцев являются большой проблемой.

   Характер промышленных повреждений кисти и пальцев зависит от вида машин и характера материалов, используемых в работе. Наиболее типичными и в то же время самыми тяжелыми оказываются поврежде-ния, непосредственно вызванные машинами. По нашей статистике, на

   250 тяжелых промышленных ранений кисти и пальцев приходится 42,5% вызванных непосредственно машинами (попадение между вра-щающимися механизмами — 13,5%), под прессы — 11%, ранения ре-жущими машинами — 11%, ранения колющими машинами — 6,5%. В остальных случаях ранение вызывалось ручными инструментами, обра-батываемым материалом и др.

   Для промышленного травматизма кисти и пальцев характерны от-крытые множественные ранения, охватывающие прежде всего пальцы, реже пястную часть кисти и реже всего лучезапястный сустав. С тера-певтической точки зрения главную проблему составляют дефекты кожи, открытые переломы и ампутации.

2. Сельскохозяйственный травматизм. Согласно Усольцевой про-цент повреждений кисти и пальцев, по сравнению с общим числом травматических повреждений у работников сельского хозяйства, варьи-рует между 39,4 и 41,91. Причины и вид повреждений весьма разно-образны. В прошлом преобладали ранения, вызываемые ручными ин-струментами. Характерными были, например, порезы серпом с разрывом разгибателей большого пальца. В настоящее время чаще отмечаются тяжелые ранения, вызываемые сельскохозяйственными машинами — косилками, жнейками, молотилками и др. Типичны приводящие к тяже-лой инвалидизации негладкие, глубокие резаные раны и ампутации

   вследствие попадания кисти и пальцев в зубчатые, режущие острия.

3. Бытовой травматизм. Бытовые ранения кисти и пальцев встре-чаются как среди рабочих вне производственного процесса, так и среди детей, домашних хозяек и др. По данным П. Кларксона (Clarkson) они составляют около 25—30% общего травматизма в области кисти и пальцев. По сравнению с травматическими повреждениями, вызванными несчастнымислучаями в промышленности или в сельском хозяйстве, бытовые ранения более легкие. Проблему представляют главным обра-зом глубокие резаные раны с поражением сухожилий и нервов и ожоги, эти повреждения являются частой причиной тяжелой инвалидизации.

4. Транспортный травматизм. Не более 5% всех несчастных слу-чаев при транспорте сочетаются с повреждениями кисти и пальцев. Изолированные ранения такой локализации при транспортном травма-тизме сравнительно редкие. Характерное повреждение при несчастных случаях у мотоциклистов это дорсальный вывих запястно-пястных су-ставов кисти (Shephard и Solomon). К тяжелым повреждениям (размоз-жение, отслаивание или отрывание кожи) приводит попадение кисти

   руки под шины моторных транспортных средств.

5. Травматизм военного времена. По данным Винокрова, процент ранений кисти и пальцев во время Второй мировой войны составлял менее 5% общего числа огнестрельных ран. При некото)ых отдельных военных операциях это число достигло 36%. Травмы левой руки на-блюдались вдвое чаще правой. Большая часть (около 60%) огнестрель-ных ран была вызвана пулями. Тяжесть повреждений варьировала от гладких колотых или тангенциальных ран мягких тканей до тяжелых повреждений всей кисти. Е. Усольцева делит огнестрельные раны кисти и пальцев в зависимости от их тяжести на 3 группы: а) огра -ниченны е — 74,6%, б) обширны е — 21,5%, в) юлно е раз -рушение — 3,9%.

Опыт войны в Корее показал следующие особенности в отношении характера травматизма военного времени кисти и пальцев:

а) процентное соотношение между проэктильными ранениями и ра-нениями осколками бомб и гранат изменено в пользу последних;

б) увеличено число тяжелых ранений от взрывов;

в) ожоги кисти и пальцев напальмом, охватывающие чаще всего тыльную поверхность, превратились в важную проблему

Огнестрельны е ранени я кист и и пальцев в мирно е врем я составляют незначительный процент общего травматизма. Только небольшая часть их связана с военным обучением. Остальные случаи — профессиональные (среди рабочих, работающих с взрывча-тыми веществами), спортивные (несчастные случаи, вызванные охотни-чьими ружьями), детские (игры с капсулами) и др.

Раны кисти и пальцев

Не существует общепринятого способа классификации ран кистей и пальцев. Распределение их на резаные, разрывно-ушибленные и колотые очень общее и недостаточно характеризует разнообразие повреждений кисти и пальцев. Разделение ран в зависимости от пораженной ткани (кожа, сухожилия, нервы, открытые переломы, ампутации) недостаточно ориентирует молодого хирурга относительно комплекссных проблем, вызываемых тяжелыми повреждениями. Усольцева рассматривает от-дельно множественные ранения кистей и пальцев. По ее мнению, они составляют небольшой процент (1,2%). Опыт последних лет показывает, что множественные ранения все больше превращаются в важный раз-дел хирургии кистей и пальцев мирного времени.

Некоторые авторы (P. Clarkson) придерживаются тогографо-анатоми-ческого распределения. Они различают ранения кончиков пальцев, ра-нения на уровне двух проксимальных фаланг, ранения пястной части и запястья.

С точки зрения практики, выделение ранений кончиков пальцев как самостоятельной группы важно ввиду их большой частоты и возника-ющих в связи с их обработкой специфических вопросов.

Ранг и Уэкфильд (В. Rank a. A. Wakefield) делят раны кистей и пальцев на две группы: гладки е и негладкие . К первым эти авторы относят такие раны, которые в большей или меньшей степени напоминают хирургический разрез, а ко второй группе — все раны, при которых разрыв и контузия тканей являются ведущим моментом. Причинители, характер повреждений и задачи, которые ставят перед оператором обе группы, отражены в следующей таблице:

Мы сохраняем общепринятое этиологическое разделение ран кистей и пальцев на резаные, разрывно-ушибленные и колотые, разделяя их на подвиды в зависимости от характера повреждения и от прогноза.

Резаные раны

Гладкие резаные раны. Наиболее существенным моментом, опреде-ляющим серьезность повреждений, является глубина раны. Гладкие ре-заные раны, непроникающие глубже подкожной клетчатки, относятся

к легким ранениям, лечение которых не является прблемой. Глубокие порезы в тех местах, где нет важных для функции кисти тканей (на-пример, порез кончика пальца до кости), также неопасны. Глубокие резаные раны, охватывающие сухожилия и нервы, в противовес повер-хностным разрезам являются одними из наиболее серьезных поврежде-ний кистей и пальцев. Вот почему при каждой рваной ране нужно прежде всего выяснить, повреждены ли сухожилия и нервы. При двух на первый взгляд совсем одинаковых ранениях кожи ладонной сто-роны кисти одно может быть совершенно невинным, а другое может оказаться роковым для функции кисти и пальцев. Пропуски в диагно-стике и ошибки при обработке глубоких резаньых ран на кисти и пальцах являются одной из частых причин стойкой инвалидизации.

Тангенциальные отсечения и гильотинные ампупации. Острия ма-шин (реже ручных инструментов), движущиеся косо к поверхности кисти и пальцев, иногда полностью отрезают часъ мягких тканей. Обычно поражаются выпуклые части (мякоть пальцев, тенар, гипотенар и другие). Глубина раны бывает различной. В одной части случаев по-ражается только кожа. В других затронуты и глубкие ткани. Таким же образом, когда острие расположено перпендикулярно кости, может наступить полная ампутация частей кисти и пальцев. Обычно поража-ются дистальные фаланги одного или большего числа пальцев.

Негладкие резаные раны. Это глубокие разрезы, охватывающие кожу, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды, а иногда и кости, вы-зываемые зубчатыми остриями машин (циркуляр, косилки и др.) и реже негладкими остриями режущих предметов, движущихся с боль-шой силой (отрезки жести при транспортных несчастных случаях и др.). Края разрезаных тканей в большей или меньшей степени размозженные и разорванные. Эти множественные ранения тканей ставят перед вра-чом очень сложные проблемы. На первом плане нередко стоит про-блема сосудов. Клиническое исследование в первые часы не может дать достаточной ориентации, так как к разрыву главных сосудов присоединяется спазм остальных сосудов. В области кисти и пальцев существуют большие возможности восстановления орошения кровью дистальных частей путем коллатерального кровообращения (рис. 16, а, б, в, г).

Когда становится ясным, что орошение кровью находится под угро-зой, возникает вопрос о шве сосудов. Современные успехи в хирургии малых кровеносных сосудов выдвигают на первый план вопрос о ре-плантации даже совсем отрезанной кисти или важных с функциональ-ной точки зрения частей кисти и пальцев.

Разрывно-ушибленныераны

Они составляют наиболее частые травматические повреждения кисти и пальцев на практике. В зависимости от преобладания одного или обоих компонентов они могут носить характер преимущественно раз-рыва или преимущественно ушиба (тяжелое подкожное размозжение

Рис. 16. Негладкая резаная рана — разрез циркуляром.

а -вид раны : б -артериография ; видно, что кровоснабжение руки осуществляется только a. inter-ossea volaris, оставшейся неповрежденной; в, г — результат после первичной кожной пластики и на-ложения шва на сухожилия и вторичной пластики нервов.

Рис. 17 Тяжелое размозжение кисти и пальцев.

а — состояние при поступлении , б, в — результаты лечения

PHc. 18. Pa.Ha OT B3phrna.

a -Ha'laJILHOe COCTOllHHe ; 6, 8 -pe3yJILTaT (rrposepeea rrepBH'!Hall XHpypm'IeCKall o6pa6oTKa H HaJIOXeH paHHHH BTOpH'IH!lii IIIOB Ha HepBil).

Рис. 19. Ранение струей масла под давлением.

Рис. 20. Правильное наложение обыкновенного шва и шва по Donati — Blair.

Рис. 21. Метод местной кожной пластики для покрытия дефекта при ампутациях кон-чиков пальцев.

а — по Ehler ; й — по Biesse ; в — по Klapp.

Рис. 22 а, б, в. Дефект на кончике пальца, покрытый свободным трансплантатом.

Pnc. 23 a, 6, e, 2. .IJ:e<l>eKThl na MSIKOTH II n III nannu:eB, noKphlThle rrocKyraMH, B351ThlMH c coce)l;HHX narrnu:eB.

,-

Pll:c. 24. JlocicyT, B3filb!il: c coce,IUiero ruJJibQa (no XoneBII1IY).

a -cxeMa ; 6 -cnyqall.

Рис 25. Схема ладоного лоскута.

Рис. 26. Перемещение ножа ногтя (герминативной матрицы) в проксимальном направ-лении на питающей ножке.

Рис. 27 а, б. Покрытие глубокого дефекта на тыльной поверхности большого пальца

лоскутом, взятым по соседству.

при небольшой кожной ране). Разрывно-ушибленные раны гораздо бо-лее неблагоприятны, чем резаные раны, так как существует большая опасность инфицирования, отека, фиброзирования тканей и тугопод-вижности кисти. Вот почему при разрывно-ушибленных ранах с повре-ждением глубокой ткани (сухожилия, нервы и др) следует очень строго оценить, какие из них следует восстанавливать по спешности и какие. на втором этапе.

Особенно сложные проблемы возникают при следующих очень тя-желых разрывно-ушибленных ранах кистей и пальцев:

Размозжение прессом или тяжелым предметом. В зависимости от попавшей под травмирующий агент часть кисти и пальцев эти раны могут иметь различные размеры — от размозжения кончика от-дельного пальца до раздавливания всей кисти и пальцев.

а.. Обширны е размозжения . Под влиянием сильного надавли-вания в тканях наступают различные изменения от интерстициальных кровоизлиянии, за которыми наступают тромбозы мелких сосудов и микроинфаркты, до полного некроза. Больше всего страдает мышечная ткань. В тяжелых случаях кожа тоже бывает размозженной и питание ее нарушается. Судьба отдельных тканей выясняется лишь через не-сколько дней, когда наступает демаркация Если надавливание пре-высило эластичность данной ткани, она разрывается. Характерны про-дольные трещины ладонной поверхности пальцев и в межпальцевых пространствах, как и неправильное растрескивание кожи в области ла-дони (В. Rank a. A. Wakefield). Сухожилия обычно обнажены, волок-нисты и девитализированы, но не прерваны полностью.

Разумный консерватизм (удаление только явно нежизнеспособных частей) должен быть руководящим началом при обработке размозжен-ной кисти. Предотвращение инфекции и своевременное закрытие раны кожной пластикой (обычно отложенной первичной или ранней вторич-ной) составляют главные задачи спешной хирургии в таких случаях (рис. 17 а, б, в)

б. Размозжени е кончико в пальцев . Они заслуживают осо-бого внимания, с одной стороны, ввиду их большой частоты, а с дру-гой, вследствие наличия некоторых специфических проблем при их обработке. Речь идет о размозжении, комбинированном с разрывом мягких тканей, со сложным переломом конечной фаланги и поврежде-нием ложа ногтя. Иногда кожа так разорвана, что кажется разжеван-ной. Несмотря на это, она не всегда осуждена на некроз Максималь-ный консерватизм должен быть ведущим началом при обработке раз-мозжении кончиков пальцев, в особенности когда имеет место ранение одного из первых трех пальцев или множественные повреждения В случае надобности можно применить различные пластические приемы.

Раны от взрывов. Хотя этиологический момент совершенно иной, повреждения при взрывных ранах сходны с повреждениями при тя-желых размозжениях. Они представляют собой одно из наиболее дра-матических состоянии в хирургии кисти и пальцев. Нередко встреча-ются двусторонние и комбинированные ранения с ранениями глаз. К контузиям ткани присоединяются множественные переломы и тяжелые

разрывы всех слоев. Отдельные части оказываются совершенно отор-ванными, а другие висят на узких кожных мостиках или только на сухожилиях. Характерен разрыв межпальцевых пространств. Иногда к этим повреждениям присоединяется ожог поверхности кисти или про-низывание ее частицами взорванного материала, песчинками и др. Про-блемы, возникающие при взрывных ранах, близки к проблемам, которые приходится решать при размозжениях (рис. 18 а, б, в).

Раненая вращающимися механизмами. Ранения кисти и пальцев в результате попадения их между валиками, приводными ремнями и дру-гими вращающимися механизмами разных машин в последнее время стали особенно актуальной проблемой (McCollum, Allen, Bell, Mason, Холевич, Матев и др.). Размозжение мягких тканей и отторжение кожи — два характерных поражения, наступающих при ранениях та-кого характера. Нередко к этому присоединяется вырывание некоторых сухожилий почти до середины предплечья, отрыв концевых фаланг или частей кисти, множественные фрактуры, а иногда и ожоги. В зави-симости от вида ранящих поверхностей (гладкие или зубчатые валики, чесальные машины, трансмиссии и др.) и степени вовлечения конечно-сти в них наступают повреждения различной степени, отличающиеся по локализации, глубине и преобладании размозжения ткани или от-торжения кожи. В тех случаях, когда в машину вовлекается и пред-плечье, размозжение гораздо более тяжелое. При экспериментах на животных, конечности которых подвергали искусственному размозже-нию между валиками гладильной машины, Адамс и Фоулер (Adams a. Fowler) обнаружили развитие через несколько часов тяжелого интер-стициального отека и лимфный и венозный стаз, вслед за чем обра-зуются тромбы, микроинфаркты и наступает диффузный некроз тканей.

В одной части случаев кожа оказывается только размозженной и отслоенной от подкожной клетчатки, причем питание ее нарушается. Через несколько дней обычно наступает демаркация. В других случаях кожа так разорвана, что образуются неправильной формы лоскуты, преимущественно на дистальном основании, которые, как правило осуждены на некроз. В-третьих случаях кожа совершенно отторгнута, так что образуются дефекты различной локализации и размеров., В одной части случаев обнажается только ладонная или только тыль-ная сторона кисти и пальцев, в другой части обнажаются циркум-ферентно целые пальцы или вся кисть и пальцы („снятие перчатки"). Дефекты на тыльной поверхности встречаются чаще вследствие того, что на этом месте кожа более подвижно располагается на фасции. Число случаев с обширными кожными дефектами при ранениях вра-щающимися механизмами варьируют, согласно сообщениям разных авторов, между 9,24 (Iritini a. Sil, Sillerer) и 25% (Hausmann a. Everit).

Главной проблемой, имеющей решающее значение для исхода при обработке ран, обусловленных действием вращающихся механизмов, с обширными кожными дефектами, является своевременное покрытие кожей. Опыт показал, что при использовании всех возможностей со-временной пластической хирургии во многих, на первый взгляд безна-дежных, случаях пораженную часть можно спасти и хватательную

функцию — сохранить. В случаях, когда преобладает размозжение, на первом плане в первые дни лечения стоит борьба с нарушениями ве-нозного и лимфного оттока -конечности необходимо придать высо-кое положение и наложить эластическую, сдавливающую повязку. При угрожающих признаках некоторые авторы (Hausmann a. Everit) реко-мендуют провести инцизию кожи и фасции с последующим дренажем или аспирацией гематомы. Пластическое покрытие раны в таком слу-чае откладывают на несколько дней (отложенная спешность) или даже на 2—3 недели (ранняя вторичная пластика).

Колотые раны

Небольшие, сравнительно чистые колотые раны, в которых нет ино-родных тел, при современной антибиотической профилактике редко нуждаются в хирургической обработке. Проектильные раны, без об-ширных зон контузий также редко вызывают необходимость в прове-дении широкой ревизии.

Колотые раны, содержащие острия игл, осколки металла и др. от-носятся к банальным, небольшим травматическим повреждениям кисти и пальцев, редко приводящим к серьезным осложнениям. Однако, не-обходимо помнить, что удаление этих инородных тел серьезная задача, требующая рентгенологического контроля. Нередко отмечаются тяжелые повреждения, которые возникли во время операции, проводимой с целью удалить небольшое инородное тело.

Больше опасности инфекционных осложнений кроют в себе колотые раны, содержащие кусочки деревянного материала или сильно раздра-жающие и загрязненные материалы. В таких случаях появление быстрого отека руки является показанием для спешной ревизии с широким рас-крытием. Кусочки алюминия и меди, ртуть и другие могут быть при-чиной токсического раздражения. Воспалительная реакция, некроз окру-жающих тканей, медленное заживление раны, тугоподвижность пальца наблюдаются при ранах, содержащих анилиновые краски — при уколе химическим карандашом (Polle и Jerusalem — цит. по S. Bunnell; M. Iselin), или попадение их в процессе работы у работников химической промышленности. Необходимо спешно удалить раздражающее вещество (отломанный кончик карандаша и пр.), промыть рану и иссечь окра-шенные ткани.

Ранения, вызванные струей масла. Такие ранения характерны для рабочих, испытывающих дизелевые сопла или использующих аппараты для смазывания тавотом под высоким давлением (Bunell). Тонкая струя масла под давлением выше 200 атм. прорывает кожу и в зави-симости от места разрыва инфильтрирует подкожную клетчатку, сухо-жильные влагалища и глубокие клеточные пространства кисти и паль-цев. Пораженный участок припухает, бледнеет и немеет. В следующие дни наступает медленный некроз тканей, а иногда и целых пальцев, сопровождаемый сильной болезненностью. Неизбежно развивающаяся вторичная инфекция еще больше отягощает это состояние (рис. 19).

Конечным исходом является постепенное отторжение некротизиро-ванных тканей, затем цикатризация и тяжелые затвердевания руки. Редко масло инкапсулируется в тканях. Тогда соответствующая часть кисти и пальцев остается опухшей и твердой.

Основная проблема при этом виде ран удаление по спешности раздражающего материала. Для этого необходимо широкое раскрытие и максимальная механическая очистка. Никогда нельзя обеспечить абсолютного радикализма. Поэтому глухой шов без дренажа раны в этих случаях противопоказан.

В застарелых случаях необходимо широко иссечь некротизированные ткани и покрыть дефект несвободным трансплантатом. Когда поражен только один из четырех ульнарных пальцев, можно предпочесть ампу-тацию до здоровой ткани, чтобы избежать длительного лечения.

Первичная хирургическая обработка

Первая помощь. Асептическая сухая повязка, дополненная при зна-чительном кровотечении эластической, умеренной компрессией, и высо-кое положение конечности (при тяжелых костно-суставных поврежде-ниях наложение шины в функциональном положении) — составляет все, что необходимо сделать оказывающему первую помощь постра-давшему. Внесение антисептических средств в рану, зажим сосудов инструментами и перевязка повязкой Эсмарха (как исключение можно провести временный гемостаз плоской лентой не более, чем на полча-са) противопоказаны.

Предварительное исследование:

а) Анамнестические сведения -механизм ранения, загрязненность и др.;

б) осмотр раны (без растягивания краев раны или зондирования); в) исследование функций кисти и пальцев — положение, которое она занимает в состоянии покоя, при движениях, чувствительность, тесты для выявления повреждений отдельных суставов, нервов и др.; г) общее исследование больного — сопутствующие повреждения, предшествующие заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы

и др.

Операционная ревизия:

а) тщательная очистка операционного поля;

б) подходящая анестезия — общий наркоз показан во всех слу-чаях, когда необходимы более сложные восстановительные вмешатель-ства;

в) временный гемостаз; при тяжелых ранениях с нарушенным кро-воснабжением тканей временный гемостаз следует избегать (Rank a. Wakefield);

г) иссечение только разорванных тяжей тканей и явно безжизненных частей; удаление инородных тел и аспирация гематом; системное иссечение всей раневой поверхности в области кисти и пальцев не рекомендуется

проводить; при надобности рану расширяют по правилам хирургии кисти и пальцев;

д) системная проверка во время операции степени и характера пов-реждений (жизненность разорванной кожи, наличие кожного дефекта, состояние сухожилий и нервов, переломы и вывихи, степень загряз-нения и контузии тканей);

е) составление окончательного плана лечения; после смены перчаток и инструментов проводятся предусмотренные для осуществления по спешности восстановительные вмешательства.

Спешность или „отсроченная" спешность. По принципу раны паль-цев и кисти следует обрабатывать по спешности. Преимущества ран-ней обработки в первые часы после ранения, до того как патоген-ные микроорганизмы смогли глубоко внедриться в ткани, подчерки-вались неоднократно. Отсрочка первичной хирургической обработки при тяжелых ранениях кисти и пальцев была предложена еще в 1938 году (Жак и Калмановски). В последнее десятилетие принцип отложенной спешности был подробно разработан и распространен на все раны кисти и пальцев Изленом (Iselin). Согласно этому автору, отсрочка операции на несколько дней при соответствующей местной и общей подготовке уменьшает опасности осложнений, облегчает постановку диагноза пов-реждений и раскрывает больше возможностей для первичных восста-новительных вмешательств на различных тканях. Местна я подго -товк а состоит в местном введении высоких доз антибиотиков и тщательной многократной дезинфекции операционного поля, а общая

в назначении антибиотиков, в проведении мер по улучшению общего состояния, в подготовке к наркозу и пр. Операцию обычно производят на 2 4-ый день при условии, что нет никаких признаков инфекцион-ного осложнения. Согласно многим авторам (Cathbert, Димитриева) и по собственному опыту, считаем, что отложенная спешность оправдана при некоторых очень тяжелых ранениях кисти и пальцев (обшивные размозжения, раны от взрывов и др.). Во всех остальных случаях спешная хирургическая обработка в первые часы после ранения имеет свои преимущества. При отсутствии подходящих условий или при не-достаточном опыте показания к отсроченной спешности в некоторых случаях могут быть расширены.

Первичныйшов

Уже после Первой мировой войны наложение первичного шва на мирновременные раны кисти и пальцев начали широко применять в хирургической практике (Гориневская, L. Bohler и др.). Первичный шов обеспечивает лучшие условия заживления-раны без осложнений при минимальном фиброзировании тканей и лучших перспективах восста-новления функции. Он показан не только при гладких резаных ранах, но и при разрывно-ушибленных ранах, при условии, что сохранено орошение краев кожи и в глубоких слоях нет раздражающих и за-грязняющих инородных тел, а также и при отсутствии обширных по-

лостей и гематом. Дренирование раны (нитевидный дрен от перчатки, аспирационный дренаж) обязателен при малейшем подозрении на на-личие гематомы. Такой способ дренирования не следует считать нару-шением принципа первичного закрытия раны. Наоборот, во многих случаях аспирационный дренаж — необходимое дополнение первичного шва. Первичный шов абсолютно противопоказан при начальной мол-ниеносной инфекции.

Введение антибиотической профилактики, не умаляя значения ранней хирургической обработки, позволяет продлить срок наложения первич-ного шва до 24 и более часов. Отложенная спешность позволяет на-ложить первичный шов в тех случаях, когда на первый взгляд он кажется противопоказанным вследствие сомнительной жизненности тканей.

Применение общих принципов хирургии кисти и пальцев (атравма-тическое оперирование — захват крючочками, использование тонких ниток для шва и тонких иголок, идеальное сопоставление подкожного слоя и дермо-эпидермального слоя) обязательно при выполнении пер-вичного шва. Многие авторы (R. Souquet et Chancholle) не рекомендуют зашивать подкожную клетчатку кетгутом, в особенности на ладонной стороне пальцев и кисти. Симметрично расположенный, проникающий через кожу и подкожную клетчатку шов является достаточным. Осо-бенно подходящим в таком случае будет шов Донати-Блера (рис. 20).

При гладких резаных ранах нет надобности в иссечении. При разрывно-ушибленных ранах иногда необходимо произвести очень эко-номное иссечение размозженного, негладкого края раны до появления кровоточивости. При размозжении кончиков пальцев достаточно на-ложить только несколько совершенно нежных небольших дермо-эпи-дермальных швов, без иссечения и без стягивания. Спорным является вопрос о первичном шве ран при обширном разрыве с образованием множества лоскутов, питание которых сомнительно. Некоторые авторы (Bethmann, London a. Clarke) рекомендуют в подобных случаях при-шивать лоскуты обратно на свое место, чтобы они стали биологи-ческим покровом. Спустя несколько дней некротизированные участки иссекать и полученный дефект закрывать свободным трансплантатом. Другие авторы (Innis, Neuman a. Shulman) считают, что более целесо-образно иссекать по спешности лоскуты с сомнительным питанием и дефект закрывать пластическим способом. Третьи авторы (Красовитов) превращают лоскуты с сомнительным питанием в свободные трансплан-таты. Мы придерживаемся последней тактики.

При тяжелых размозжениях глубоких тканей следует избегать герме-тического закрытия раны по спешности. Необходимо наложить отдель-ные совсем нижние дермо-эпидермальные швы только для ориентации разорванных лоскутов. Через несколько дней можно наложить более густо расположенные адаптационные швы.

Если отек мягких тканей препятствует смыканию краев кожи, не-смотря на отсутствие кожного дефекта, целесообразно нитками только направить края один к другому, но не соединять нитки. Спустя не-сколько дней, когда отек спадет, швы нужно подтянуть и завязать.

Нередкая ошибка, допускаемая при обработке свежих ран кисти и пальцев, обусловлена упорством наложить шов во что бы то ни стало, несмотря на наличие кожного дефекта. В таких случаях наблюдается натяжение и стягивание. В результате наблюдается негладкое зара-стание раны, расслабление швов, некроз краев, грануляция и инфекция раны, затвердевание кисти и пальцев. Особенно трагические подслед-ствия (тугоподвижность, некроз дистальных частей) мы наблюдали при круговом сдавливании пальцев. Если раны брюшной стенки, ширина которых 10 и более см, можно покрыть придергиванием краев разре-занной кожи, то на пальцах и кисти вследствие недостаточности и малой подвижности окружающей кожи даже такой дефект, размеры которого не превышают нескольких милиметров, приводит к недопус-тимому натяжению. В нашей практике воспринят принцип не накла-дывать первичного шва, если конский волос окажется недостаточно крепким, чтобы приблизить и удержать адаптированными края раны. Побледнение кожи около шва также является указанием, что ее на-тяжение большее, чем допустимо.

Первичная кожная пластика

В последние десятилетия, в особенности после Втсрой мировой войны, благодаря развитию пластической и восстановительной хирургии, первичное закрытие кожных дефектов утвердилось как один из наи-более важных принципов в хирургии кисти и пальцев (Е. Усольцева, McIndoe, Morel-Fatio).

Противопоказания к пластическому покрытию очень редки. Они ана-логичны противопоказаниям при первичном шве. К сожалению, если первичный шов воспринимают большинство хирургов, то по отношению первичной кожной пластики все еще существует значительная дис-пропорция между числом случаев, когда она показана, и случаями, когда она действительно выполнена (Литкин).

При гранулировании раны, даже без наличия тяжелой инфекции, наблюдаются дегенеративные изменения в окружающих тканях (Ascot, Waugt), что приводит и к опорочению в осстановительных процессов (Элишев). В результате этого образуется не только порочный рубец на месте дефекта, но наступает фиброзирование и блокада глубоких нежных структур (скользящего аппарата сухожилий и пр.). Особенно пагубно отражается незакрытие раны, когда имеются обнаженные, ли-шенные паратенона сухожилия, кости без надкостницы, обнаженные суставы и пр. Вследствие нарушенного орошения кровью эти ткани, оставленные без кожного покрова, некротизируются, инфицируются и отторгаются. В разультате этого продолжительность лечения увеличи-вается во много раз и наступает непоправимая инвалидизация руки. Спешное покрытие раны предотвращает развитие некроза, инфекцию и отторжение глубоких тканей. В подобных случаях важно, чтобы покры-вающая кожа орошалась кровью. Это способствует реваскуляризации глубоких тканей. Вот почему, наряду со свободной кожной пластикой,

как универсальным методом покрытия ран при хорошо орошаемой основе, при тяжелых ранениях кисти и пальцев все больше утверж-даются способы несвободной пластики.

Дефекты кончиков пальцев

Большая частота таких повреждений и исключительное значение кончиков пальцев в хватательной и осязательной функции кисти объясняет особый интерес, который этот вопрос вызывает в послед-ние 15 лет. Общепринято мнение, что дефекты мягких тканей кончиков пальцев (мякоть, тыльная поверхность пальцев) следует покрывать по спешности, используя при этом в зависимости от случая различные способы кожной пластики. Это относится и к пластическому покрытию при ампутациях кончика большого пальца. Важен принцип: ни одним милиметром конечной фаланги не жертвовать из-за отсутствия кожи. Подобное консервативное поведение рекомендуют соблюдать и при множественных дефектах кончиков пальцев. В известной степени спорен вопрос о кожнопластическом покрытии при ампутациях кончиков пальцев, затрагивающих и кость одного из ульнарных четырех пальцев. Bohler допускает в таких случаях небольшое, дополнительное укорочение скелета, чтобы можно было закрыть дефект местной кожей, тогда как Излен рекомендует пластическое покрытие. Существует также и ком-промиссное мнение, согласно которому первые три пальца следует покрывать пластическим способом, а в отношении IV и V пальцев --допустимо укорочение.

В зависимости от глубины, локализации и размеров дефекта, а также и от возраста больного, его работы и пр. применяются следующие способы:

Местна я кожна я пластика . Ввиду малой подвижности и не-достаточной кожи этот способ можно применять только при очень ограниченных по размерам дефектах кончиков пальцев. Ehler предла-гает перемещать небольшой кожный треугольный участок по сосед-ству на подкожй питающей ножке. Подобный способ, но с оформле-нием Двух небольших боковых подкожных лоскутов, использует Kutner. Bennel рекомендует использовать двуосновный мостовидный лоскут по соседству, а Vilain — трансверзальный одноосновный лоскут или лоскут в виде флажка (рис. 21 а, б, в).

Свободна я кожна я п л а с т и к а. Для большинства авторов сво-бодная кожная пластика является методом выбора при поверхностных дефектах мякоти пальцев с сохранением по меньшей мере части под-кожной клетчатки и при дефектах тыла пальцев, не затрагивающих кость. В отношении ампутаций кончиков пальцев и глубоких дефектов мякоти мнения расходятся. Некоторые авторы (Brody) считают, что свободная кожная пластика наиболее подходящий способ и при ампу-тации кончиков пальцев, по меньшей мере, что касается четырех уль-нарных пальцев.

Техника операции несложная. Используют небольшой трансплантат

2

(в 1/

3

или 2/

толщины кожи или вся толща кожи), взятый с соответ-

ствующего предплечья или плечевой области. McCash рекомендует использовать в качестве трансплантата мякоть пальца стопы. Транс-плантат пришивают и умеренно придавливают, завязывая нитки на ватном шарике. Палец обездвиживают в функциональном положении на 7—8 дней.

Преимуществами свободной пластики являются короткий срок лечения и избежание повторной операции. При поверхностных дефектах хороший разультат наблюдается как с косметической, так и с функциональной точки зрения. Тот факт, что трансплантат сокращается и придергивает окружающую кожу, благоприятно отражается на исходе операции. Неудовлетворительные результаты, болезненность, неустойчивость на-блюдались при очень обширных дефектах кончиков пальцев и при наложении трансплантата на обнаженный кончик фаланги. Мы избегаем появления последнего недостатка, предварительно покрывая кончик кости фаланги небольшим мягкотканевым лоскутом, взятым по сосед-ству (рис. 22 а, б, в).

Пластик а с соседнег о пальц а на временно й питаю -щей ножке . Этот способ предложен Хорном (Horn, 1951 г.) для покрытия глубоких дефектов кончиков первых трех пальцев. Согласно Броди (Brody) это метод выбора главным образом при глубоких де-фектах большого пальца. Операция состоит в оформлении прямоуголь-ного лоскута над второй фалангой соседнего пальца, питающая ножка которого доходит до нейтральной линии. Донорная поверхность покрывается свободным трансплантатом. При ранении большого пальца обычно используют лоскут, взятый из третьего пальца, а в остальных случаях — с соседнего в ульнарном направлении пальца. Окончательное отсечение лоскута производят через 18—20 дней. Темпест (Tempest) доказал возможность использования лоскутов с соседних пальцев на проксимальной или дистальной основе.

Результаты пластики при помощи лоскута с соседнего пальца до-вольно хорошие. Пересаженная кожа полностью напоминает кожу кончика пальца. Чувствительность на практике восстанавливается также почти полностью. Однако существуют известные опасности; главной из них является тугоподвижность донорского пальца (Smith а. Вот). Поэтому некоторые авторы избегают применять этот способ у пожилых больных (рис. 23 а, б, в, г).

Из нашего опыта питающая ножка лоскута с соседнего пальца может быть сужена вдвое, при условии, что она направлена косо по ходу соответствующих веточек ладонной пальцевой артерии. Это соз-дает известные преимущества в послеоперационном периоде и при отсечении лоскута (рис. 24 а, б).

Ладонны й лоскут . Этот способ предложен Гейтудом (Gatewood, 1926). Можно использовать лоскуты на проксимальной или боковой питающей ножке. Местоположение лоскута определяется пораженным пальцем. При дефекте мякоти указательного пальца он расположен на тенаре, а при дефектах одного из остальных пальцев — соответственно более ульнарно. Донорная поверхность покрывается свободным транс-плантатом. Лоскут отсекают на 18—20-ый день, как при всех несво-

бодных пластиках. Недостатков этого способа является длительная задержка проксимального межфалангового сустава в состоянии гипер-флексии, что создает опасность возникновения контрактуры. Поэтому мы избегаем использовать тенарный лоскут у пожилых больных (рис. 25). Лоскут ы с отдаленны х мест. Многие авторы рекомендуют перенесение кожи с отдаленных мест (с противоположного предплечья, плечевой области и пр.) как метод выбора при глубоких дефектах кончиков пальцев и их ампутациях вследствие того, что не существует опасность нарушения функции другого пальца. Другие авторы изполь-зуют отдаленные лоскуты только при более обширных дефектах, при глубоких дефектах на тыльной стороне кисти и пальцев и при множе-

ственных дефектах.

В зависимости от случая применяют лоскуты на одной основе, пи-тающая ножка которых повторно покрыта пластикой по соседству, или же небольшие филатовские стебли.

С функциональной точки зрешя отдаленные лоскуты при дефектах кончиков пальцев, поражающие их хватательную поверхность, дают менее удовлетворительные результаты. Кожа подвижна и по виду от-личается от окружающей. Согласно некоторым авторам (Brody), и чувствительность в таких случ;ях восстанавливается менее удовлетво-рительно.

В последнее время некоторые авторы (Zrubecky) приводят случаи, когда дефекты на кончике большого или указательного пальца по спешности были покрыты островковым лоскутом на сосудисто-нервной питающей ножке по способу Литлера. Таким образом обеспечивается несомненно наиболее полное восстановление, однако этот способ сложен и связан с известным нарушением функций донорского пальца. Идеальным показанием для покрытия островковым лоскутом по спеш-ности является использование кожи ампутированного пальца. Однако такое сочетание встречается очень редко.

Пластически е вмешательств а на лож е ногтя . Излен, Яничек (Janicek) и другие авторы обращают внимание на функциональное единство ногтя и мякоти палыа. Они устанавливают, что при экстир-пации ногтя затрудняется не только захват мелких предметов (ногтевой захват), но поражается и тонкая осязательность. Сохранение ногтя и предотвращение деформации ею важно также и с эстетической точки зрения.

При разрыве стерильной матрицы показан нежный шов, после чего оторванный ноготь (или консервированный ноготь) накладывают на ложе, придерживая двумя швами, чтобы он послужил шиной (Flatt). При дефектах стерильной матрицы показано покрытие очень тонким свободным трансплантатом. Труднее обстоит дело при ампутациях кончиков пальцев, поражающих ложе ногтя. Хорн и другие авторы рекомендуют, в случаях, когда повреждена половина ложа, экстирпи-ровать весь ноготь вместе с образующей матрицей, чтобы избежать неправильного роста ногтя (ноготь хищной птицы). В подобных слу-чаях мы делаем ретропозицию (перемещение в более проксимальном направлении) герминативной матрицы на тыльной питающей ножке.

Таким образом ноготь сохраняется и растет нормально. Палец стано-вится немного более коротким, но кончик его не изменяет внешнего вида (рис. 26). При тяжелом разрушении герминативной матрицы обя-зательно экстирпировать ее остатки. Некоторые авторы (McCash) про-водят в подобных случаях по спешности или на следующем этапе свободную пластику ногтя с пальца стопы. Трансплантат содержит все элементы ногтя вместе с герминативной матрицей.

Небольшие кожные дефекты проксимальных частей пальцев, на тыльной стороне кисти

и на ладони

При поверхностных дефектах подобной локализации свободные кож-ные трансплантаты (три четверти или на всю толщину) дают отличные результаты. Во избежание развития порочных рубцов между трансплан-татом и окружающей кожей иногда необходимо продольный край раны сделать зигзагообразно или переместить путем небольшой допол-нительной эксцизии до нейтральной линии пальца.

Глубокие ограниченные дефекты пальцев, достигающие сухожилий сгибателей или обнажающие суставы на тыльной стороне кисти и паль-цев, следует покрывать полноценной кожей. В таких случаях чаще всего применяют местную пластику трансплантата по соседству. Чтобы избежать рисков в питании при выкраивании лоскута, вертушка его должна достигать немного дистальнее дефекта и поворот его не дол-жен превышать 60°. Донорное место (обычно боковая поверхность пальца) покрывают свободным трансплантатом (рис. 27 а, б). В неко-торых случаях можно использовать лоскут с соседнего пальца или с отдаленного места.

При ограниченных глубоких дефектах на тыльной стороне кисти и и пальцев имеет преимущество местная пластика путем транспозиции лоскута по соседству и покрытие донорной поверхности свободным трансплантатом.

Местные пластики, при которых используется только эластичность кожи (придергивание, ротация), рекомендуемые некоторыми авторами, по нашему мнению, и здесь применять не следует.

Ограниченные глубокие дефекты на ладонной поверхности трудно закрывают методами местной пластики вследствие слабой подвижно-сти кожи. В таких случаях лучше использовать небольшой лоскут на ножке с противоположной плечевой области.

При дефектах в межпальцевых пространствах особенно важно сох-ранить подвижность и эластичность кожи. Это тем более важно для первого межпальцевого пространства. Даже хорошо приросший свобод-ный трансплантат на этом месте вследствие его сокращения нарушает абдукцию и оппозицию большого пальца. Поэтому при дефектах в межпальцевых пространствах независимо от их глубины показано пок-рытие полноценной кожей (Souquet и Chancholle). Методом выбора является местная пластика — выкраивание лоскута с дорзальной по-верхности.

Обширные кожные дефекты

В таких случаях спешное восстановление целости кожного покрова имеет решающее значение для спасения пораженной части кисти и сохранения хватательной способности.

Поверхностны е обширны е дефекты . При поверхностных дефектах ладони или тыльной поверхности кисти и при некруговых поверхностных обнажениях пальцев свободная пластика является мето-дом выбора (Karfik, Posch, Weller). Сравнительно короткий срок лече-ния и возможность придать кисти высокое положение и шинировать в функциональном положении, также, как и возможность применения раннего функционального лечения, представляют несомненные преиму-щества этого способа. Однако свободный трансплантат всегда следует накладывать на хорошо орошаемые кровью жизнеспособные ткани. Обнаженные сухожилия, кости без периоста, широко раскрытые суста-вы, тяжело смятые мыщцы и циркумферентно оголенные пальцы с выдергиванием сосудисто-нервных пучков их являются неблагоприятной почвой для свободных трансплантатов.

2

Трансплантат (кожа — 1/

4

— 3/

толщины) берут, как правило,

дорматомом. Прежде чем пришить его к месту дефекта, густо накалы-вают толстой иглой. Накладывают эластическую сдавливающую повяз-ку и обездвиживают кисть на 10 дней.

В некоторых случаях свободную пластику можно успешно комби-нировать с использованием местных или отдаленных лоскутов для тех мест, где обнажены важные глубокие ткани (суставы, сухожилия и др.). Тяжелой проблемой является циркумферентное перчаточное обна-жение кисти и пальцев. Мы считаем, что в подобных случаях все же свободная кожная пластика наиболее целесообразный способ покрытия раны, позволяющий сохранить по крайней мере пястную часть и основ-ные фаланги. Трансплантаты прирастают сравнительно хорошо до уровня проксимальных межфаланговых суставов, особенно когда сосу-дисто-нервые пучки, по крайней мере у основания пальцев, сохранены (рис. 28 а, б, в, г, д). Если нужно спасти более дистально расположен-ные части кисти, следует комбинировать свободную пластику на пястной части с лоскутами на ножках для пальцев. Нам однажды пришлось провести подобную операцию. Однако вообще ввиду тяже-

сти повреждений такой способ вряд ли целесообразен.

Некоторые авторы (Negri) считают, что при перчаточном обнажении кисти показана карманная пластика — погружение кисти руки под кожу живота. По нашему мнению, этот способ вряд ли имеет право применения, так как при нем наступает мацерация, тугоподвижность в нефизиологическом положении и трудности при отделении.

При обширных деколманах, если отторженная кожа неполностью снята, некоторыми авторами (Farmer, Красовитов) рекомендуется ис-пользование разорванных лоскутов в качестве трансплантатов во всей толщине после иссечения их подкожной клетчатки. Литкин изучил этот вопрос экспериментально. Оказалось, что полностью оторванные лоскуты можно сохранять при температуре 16—18°С в нестерильных условиях и

реплантировать до 18-го часа после несчастного случая, а при темпера-туре 4—6°С и стерильных условиях—до 72-го часа. Несомненно все же, что в связи с толщиной этих трансплантатов, наличие травматических изменений, наступающих в зависимости от срока отторжения кожи, увеличивается опасность неприрастания кожи.

Обширны е глубоки е дефект ы н а ладонно й или тыль-ной поверхност и кист и и пальцев . В таких случаях показана несвободная пластика — лоскут на ножке, взятый с соответствующей грудобрюшной области (итальянский способ). Однако оригинальный итальянский способ имеет некоторые недостатки, заставляющие многих авторов воздерживаться от применения его при обширных свежих ра-невых дефектах. У основания (шарнира) лоскута остается непокрытая раневая поверхность, которая гранулируется, мацерируется и инфици-руется. Инфекция легко проникает под лоскут, в особенности когда имеются обнаженные сухожилия или кости и открытые суставы. Засы-хание непокрытого основания лоскута может привести к тромбозу венозных сосудов, что влечет за собой неблагоприятные последствия для орошения кровью. Ко всему этому присоединяется недостаточная фиксация лоскута, пришитого к краям раны только с трех сторон. Не-смотря на иммобилизацию в гипсовой шине, швы натягиваются и у основания между краями раны и лоскутом образуется трехугольная полость. Чтобы избежать некоторые из перечисленных опасностей, Ты-чинкина и другие авторы рекомендуют покрывать донорную поверх-ность и даже шарнир лоскута свободным трансплантатом.

Во избежание вышеупомянутых рисков мы применяем следующую модификацию итальянского способа:

На брюшной стенке с одноименной стороны выкраивают два про-тивоположных лоскута, один — четырехугольный, а другой — шести-угольный. Первый лоскут предназначен для покрытия раны кисти, а второй -для покрытия донорной поверхности и основания (шарнира) четырехугольного лоскута. Оба лоскута отсепаровывают от брюшной фасции. Боковые трехугольные участки брюшной раны закрывают под-тягивающими швами, после чего шестиугольный лоскут перемещают без особого натяжения на донорую поверхность. Уменьшению напря-жения способствует также выпрямление боковых углов этого лоскута. Накладывают подкожные швы между основанием четырехугольного лоскута и дистальным краем шестиугольного. Затем при помощи швов по Донати-Блеру соответствующий край раны на кисти сшивают с кра-ем шестиугольного лоскута. Таким образом кисть фиксируют на животе. И только тогда четырехугольный лоскут истончают до необходимой толщины и сшивают с остальными тремя сторонами раны на кисти. Через 20 дней лоскут отделяют от брюшной стенки (рис. 29, а, б, в).

В зависимости от расположения и формы раны оставляют питающую ножку четырехугольного лоскута в проксимальном или дистальном положении. Если дефект охватывает и пальцы, проводят временную искусственную синдактилию.

Когда дефекты имеют особую форму, или же занимают более по-ловины окружности кисти, а также при очень обширных дефектах,

охватывающих одновременно кисть и предплечье, прибавляют еще не-которые особенности в деталях оперативной техники, на которых, одна-ко, нет возможности остановиться. Дополнением к описанной кожной пластике, показанным в некоторых случаях, является интерпонирование трансплантата на ножке из эпифасциальной соединительной ткани между депериостированными костями и сухожилиями.

Преимущества нашей модификации итальянского метода кожной пла-стики следующие:

а) у основания лоскута не остается никакой раневой поверхности; таким образом создаются условия заживления первичным натяжением; б) можно избежать вообще подтягивания покрывающего лоскута и связанных с ним опасностей; напряжение переносится на шов между покрывающим донорную поверхность лоскутом и кистью, а также и на швы закрытых боковых треугольных участков брюшной стенки; в) донорная поверхность покрывается полноценной кожей, и не при-

меняется свободная трансплантация.

У оперированных таким способом больных достигнуты весьма обна-деживающие результаты (рис. 30 а, б, в, г, д).

Некоторые авторы при нециркумферентных деколманах используют лоскуты на двух основаниях по Зонтагу. Мы не рекомендуем приме-нение такого способа по причинам, подобным причинам при карманной пластике.

Полно е обнажени е (скальпирование ) большог о паль-ц а. При этом повреждении абсолютно показано пластическое покрытие. Общепринятым методом является острый филатовский стебель (Iselin, Karfik, Блохин). Лоскуты, вырезанные из непокрытой волосами части соот-ветствующей брюшно-паховой области с включением a. epigastrica superfi-cialis, являются сравнительно наиболее надежными в отношении их крово-снабжения (Souquet et Chancholle). Окружность стебля, предназначенная для покрытия большого пальца, должна быть приблизительно 7—8 см. Подкожную жировую клетчатку иссекают настолько, чтобы не было напряжения. Современные методы восстановления чувстительности, при-меняемые при отделении лоскута или на следующем этапе, дают воз-можность осуществить очень хорошее функциональное восстановление.

Острым филатовским стеблем также можно покрыть любой из че-тырех ульнарных пальцев (рис. 31 а, б, в). Многие авторы (Waston-Jones, Davalli и Zarotti) считают, что в таком случае (особенно когда идет речь о IV пальце) лучше провести ампутацию. Наш опыт пока-зывает, что покрытие основной и средней фаланги одного из ульнар-ны четырех пальцев дает удовлетворительный функциональный и кос-метический результат.

Джилис (Gillies) рекомендует при ампутации любого пальца после отторжения кожи костно-суставно-сухожильный аппарат зашить обратно и покрыть кожей (на первом этапе палец погружают в подкожную клетчатку, а затем вокруг него оформляют круглый стебель).

Кругово е обнажени е нескольки х ульнарны х пальцев . В таком случае общепринято сохранять один или два пальца, покрывая их острыми филатовскими стеблями. Остальные пальцы ампутируют.

Наш опыт показывает, что лучшего с функциональной и эстетической точки зрения результата можно достичь, если дистальные части всех пальцев ампутировать, а проксимальные и средние фаланги покрыть кожей. Для этой цели мы применяем особую модификацию карманной пластики. Выкраиваются два противоположных лоскута, а затем сшивают их вместе в виде кошелька. Ими покрывают основные фаланги. Сре-дние фаланги остаются в подкожной клетчатке. Через 20 дней прово-дят биологическую тренировку, а 10 дней спустя отделяют лоскуты и закрывают ими средние фаланги. На следующем этапе проводят раз-деление искусственной синдактилии (рис. 32 а, б, в; рис. 33 а, б, в, г, д, е, ж, з, и).

Кожная пластика при гранулирующих и некротических ранах

2

Принцип раннего кожно-пластического покрытия безусловно важен в отношении всех гранулирующих ран кисти и пальцев без признаков инфекции. Абсолютное противопоказание для кожной пластики при непокрытых по спешности ранах представляет наличие гнойной инфек-ции (общие и местные признаки). Относительным противопоказанием является хроническое нагноение (без общих признаков). После ради-кального удаления причины, поддерживающей нагноение (секвестра, ино-родного тела и пр.), возможно частичное или даже полное покрытие раны пластическим способом. Предварительная подготовка (гипертониче:кие растворы, антибиотики, протеолитические ферменты и др.) показаны при невполне аттенюированной инфекции, сильно загрязненной поверхнссти, патологических грануляциях и пр. Наличие гноеродных микроорганизмов на поверхности грануляций не является противопоказанием для плас-тического покрытия. Чаще всего при гранулирующих ранах применя-ется метод свободной кожной пластики — расщепление кожи на 1/

4

до 3/

толщи на грануляциях, с эксцизией их поверхностного слоя или

всего фиброзного барьера (рис. 33 г, д, е). В некоторых случаях в связи с особыми функциональными требованиями, предстоящими зос-становительными вмешательствами на глубоких тканях и пр., необходимо на следующем этапе заменить свободный трансплантат полноценной кожей. Некоторые авторы (R. Souquet et Chancholle) рекомендуют всегда, когда свободный трансплантат не обеспечивает полноценного покрытия, после соответствующего иссечения соединительнотканного барьера непосредственно применять некоторые из методов несвободной пластики.

В последнее время все чаще, в связи с тяжелым травматизмом кисти и пальцев, встречаются раны с некрозом кожи, а иногда и глубоких тканей. В таких случаях выжидание спонтанного отторжения их неце-лесообразно. Как только наступит ясная демаркация, при отсутствии признаков инфекции, показано иссечение некротических тканей и шас-тическое покрытие раны свободным кожным трансплантатом в 1/

2

толщины. В связи с глубиной и локализацией дефекта (например, кру-говой некроз кожи большого пальца) необходимо для покрытия испсль-зовать несвободный кожный трансплантат (рис. 33 ж, з, и).

Кожная пластика при порочных рубцах и рубцовых контрактурах после ранения

Порочные рубцы и рубцовые контрактуры после ранений кисти сос-тавляют частый объект пластической восстановительной хирургии. В редких случаях рубцовые изменения ограничиваются только кожей и подкожной клетчаткой. Обычно поражаются и глубокие ткани (сухо-жилия, нервы и др.), которые могут быть полностью разрушены или только охвачены рубцами. В зависимости от случая задачи пластиче-ских вмешательств могут быть различными удаление деформаций и контрактур, деблокировка сухожилий, подготовка к восстановительному вмешательству на глубоких тканях и пр. Сравнительно чаще приме-няют местную кожную пластику (смена противоположных треугольных лоскутсв, лоскуты по соседству и пр.) и перемещение кожи с отда-ленных мест (филатовский стебель, итальянский способ). При более тяжелых рубцовых изменениях на ладонной поверхности большого пальца уместно для закрытия образованного после иссечения рубцов дефекта использовать лоскут на сосудисто-нервной питающей ножке.

При рубцовых язвах радикальное иссечение фиброзного барьера и замещение полноценной кожей без выжидания спонтанного рубцевания является методом выбора.

PHc. 28. I epqaTffC[Hoe o6HeHHe KHCTH H IlaJibU:eB c oTphlBOM Jl:HCTaJibHhIX qacTeH narri,,­

u.es.

a, 6 -COCT051HHe rrpH IIOCTYIIJieHHH ; fJ -COCT051HHe eerrocpe.n:cTBeHHO IIOCJie IIOKpllTH51 paHll coo6o,n:Hh1MH KQ)KHllMH TpaHCIIJiaHTaTaMtt; r -pe3yJILTaT.

Рис. 29 а, б, в. Схема несвободной пластики по Холевичу.

Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покры-того несвободной кожной пластикой по модификации Холевича.

а -начальное состояние; б — фотоснимок после операции ;

Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покрытого несвободной кожной пластикой по модификации" Холевича.

а -фотоснимок после операции ; г, д—конечный результат.

Рис. 31. Полное обнажение указательного пальца, леченное покрытием острым фила-товским стеблем и дополнительным перемещением островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке.

а — видны отсепарованный островковый лоскут и сосудисто-нервный пучок ; б — перемещение остров-кового лоскута на кончик II пальца ; в — результат.

Рис. 32 а, б, в. Схема пластики в виде „кошелька" по Холевичу.

Рис. 33. Перчаточное обнажении нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.

а — начальное состояние ; б -состояние после отделения лоскутов ; в — состояние после рассечения искусственной синдактилии ;

Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.

г -гранулирующая рана ; д, е — результаты после свободной кожной пластики

Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.

ж — некротическая рана, з, а — результаты после двухэтапного покрытия — прежде всего свободным трансплантатом, а затем несвободной пластикой.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Процент случаев разрыва сухожилий при ранах кисти и пальцев ва-рьирует между 0,96 (Усольцева) и 6% (Вайнштейн). Среди причин стой-кой инвалидности, однако, ранения сухожилий составляют значительно большой процент. Опасность поражений сухожилий существует глав-ным образом при резаных ранах на кисти и пальцах. Нередко, однако,

при обширных рвано-ушибленных ранах сухожилия также бывают пор-ванными или выдернутыми.

Очень часто одновременно с сухожилиями бывают повреждены и нервы соответствующего пальца. Нечувствительный палец даже при успешно восстановленных сухожилиях остается неполноценным. Поэтому еще при первом осмотре больного следует проверять состояние нервов.

Для точной диагностики нами применяются следующие клинические тесты:

1. . Положени е кист и и пальце в в состояни и покоя . Любой разрыв какого-нибудь сухожилия нарушает равновесие между сгибателями и разгибателями. Соответствующий палец отклоняется от типичного положения покоя. Этот тест особенно показателен у детей младшего возраста, исследование активной флексии у которых трудно осуществимо. '

2. . Проверк а физиологическог о тонус а соответствующей мышцы путем легкого надавливания со стороны кончика пальца (Rank

   a. Wakefied).

3. Проверк а активно й функци и соответствующего сухо-жилия.

По месту ранения и анамнестическим данным о положении кисти и пальцев в момент несчастного случая судят об уровне разрыва су-хожилия.

Показания к спешному или вторичному восстановлению сухожилий за-висят от вида раны и уровня повреждения. Восстановление по спешно-сти, по крайней мере сухожилий сгибателей, допустимо главным обра-зом при наличии гладких резаных ран (Дегтярева, Розов).

Показания к первичному восстановлению поврежденных сухожилий разгибателей более обширны.

Ввиду существенного различия проблем, возникающий при повреж-дении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, принято рассма-тривать их каждый в отдельности.

Повреждения сухожилий сгибателей

Сухожилия сгибателей пальцев по их протяжению от мышечных брюшков до места прикрепления к дистальным фалангам проходят че-рез области, имеющие различное анатомическое устройство. Условия, при которых проходят процессы выздоровления после наложения шва или пластики при поражениях на различном уровне, не одинаковы. Повреждения в области костно-фиброзных каналов вызывают гораздо более сложные проблемы, чем повреждения, локализованные вне этих каналов. Самые большие трудности возникают при разрыве обоих сгибателей на уровне между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой, то есть, в области костно-фиброзных каналов пальцев. Беннель назвал это место „ничьей" землей, а Бойс (Boyes) — „критической зоной". Огромная литература за последние

несколько десятилетий-отражает поиски авторов именно в отношении этой зоны. Она является объектом многочисленных экспериментальных исследований.

Распределение по зонам

В литературе и сейчас еще нет единого мнения относительно числа зон и границ между ними. Одни авторы (Розов, Furlong, Iselin) разлит чают три зоны, другие (Lorthioir) —

1. зоны, третьи (Razemon, J. Michon et Vilain) — 7 зон и т. д. Это вно-сит чзвестную путаницу при распределе-нии случаев и сопоставлении результа-тов.

   Основываясь на собственных клини-ческих наблюдениях и изучениях на трупах, мы восприняли распределение на 6 зон, причем первые пять из них включают повреждения сухожилий трех-фаланговых пальцев на различных уро-внях, а шестая зона — повреждения длинного сгибателя большого пальца. Эти зоны нельзя строго разграничить линиями на коже. Существуют межу-точные поля, ранения которых принад-лежат то к одной, то к другой из двух соседних зон в зависимости от поло-жения пальца в момент несчастного случая и механизма ранения. В связи с этим мы разграничиваем в каждой зо-не один автономный и один или два

   смешанных сектора (рис. 34). Рис. 34. Распределение повреждений

   сухожилий сгибателей по зонам.

   
    

   Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона

   
    

   Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под нар-козом палец находится в значительно более разогнутом состоянии, чем соответствующий палец здоровой руки. Активная флексия в прок-симальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. При лег-ком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нор-мального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А. Wakefield). Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ра-нения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флек-соров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреж-дения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком

   случае сохраняется активная флексия в проксимальном межфаланговом суставе, но она не полная и имеет небольшую силу. Во время иссле-дования возможность активного сгибания пальца иногда внезапно ис-чезает (разрыв мезотенона). Никогда нельзя забывать проверить состоя-

   

   ние соответствующих дигитальных нер-вов как при клиническом исследовании, так и во время операции.

   Показания . В основном восстана-вливается только глубокий сгибатель. Как исключение в особых случаях или при возможности осуществить реинсер-цию, некоторые авторы рекомендуют восстанавливать поверхностный сгиба-тель. По мнению Gosset, вопрос о том, обеспечивает ли восстановление только глубокого сгибателя более высокую трудоспособность, чем восстановление поверхностного сгибателя, является спорным.

   Очень широко обсуждался в литера-туре вопрос о показаниях наложения первичного шва при разрыве обоих су-хожилий в критической зоне. На неко-торый период времени (тридцатые и со-роковые годы XX века) первичный шов в критической зоне под влиянием Бен-неля был вообще отброшен в пользу

   Рис. 35. Способы расширения ра-ны при наложении первичного шва на сухожилия сгибателей

   ранней вторичной пластики. В настоящее время по мнению большинства авто-ров (Verdan, Дубров, Дегтярева, Furlong, Freilinger и др.), шов по спешности в

   этой области допустим при идеальных условиях. Согласно Пульвертавт (Pulvertaft) и Джанелидзе этими условиями являются: 1) гладкая, не-загрязненная резаная рана, без кожного дефекта и костно-суставных повреждений; 2) срок после ранения — не более 6 часов; 3) наличие опытного хирурга, подходящего инструментария и материалов для швов. Техник а первичног о шва. Рану расширяют при помощи раз-резов по нейтральным линиям, согласно принципам проникания в хирур-гию кисти и пальцев (рис. 351. Большинство современных авторов реко-мендуют проводить иссечение влагалища на протяжении 2—3 см. Смысл иссечения влагалища, с одной стороны, ускорить реваскуляризацию сухожильных краев, а, с другой стороны, уменьшить опасность обра-зования плотных рубцов около места шва. Выбор подходящего шва для сухожилий сгибателей в „ничьей зоне" был предметом многих ис-каний в течение нескольких десятилетий. Крепкость и индифферентность шовного материала, избежание повторного разрыва вследствие расщеп-ления краев сухожилий и максимальная атравматическая техника яв-ляются основными требованиями, предъявляемыми ко шву. До сих пор

   наиболее часто применяемые в практике швы можно разделить на две группы: 1) внутренние неснимаемые швы (рис. 36 а, б, в, г) — в ка-честве шовного материала используют очень тонкую нейлоновую или шелковую нитку; 2) снимаемые облегчающие швы (рис. 37 а, б в, г)—

   
    

   
    

   

   
    

   Рис. 36. Внутренние неснимаемые швы

   а — по Кунео ; б — по Беннелю, в — по Казакову , г — по Корону.

   Рис. 37. Снимаемые облегчающие швы

   а — по Беннелю , б — по Вердану , в — по Bsteh , г — по Пугачеву.

   
    

   шовным материалом в таких случаях является очень тонкий шелк для адаптации и проволоки или иглы для облегчающего снимаемого шва. В последнее время снимаемые облегчающие швы в значительной степени вытеснили внутренние швы.

   В послеоперативном периоде иммобилизуют кисть и пальцы в облег-ченном положении на 21 день (рис. 38). Затем снимаемые швы удаляют и приступают к функциональному лечению. Окончательный результат можно учитывать не ранее 6 месяцев после операции.

   Сухожильна я пластика . Показанными для ранней сухожиль-ной пластики (лучше всего около месяца спустя после гладкого зажив-

   ления раны) считают прежде всего случаи, когда по той или иной при-чине первичный шов не был наложен или же он оказался неудачным. Как было сказано выше, некоторые авторы (Tubiana, Foss Hauge и др.) и сейчас еще поддерживают концепцию Беннеля о восстановлении по-

   
    

   
    

   

   
    

   

   
    

   Рис. 38. Способ иммобилизации руки после наложения шва на сухожилия сгибателей Рис. 39. Способ проникания к сухожилиям сгибателей при сухожильной пластике.

   
    

   вреждений сухожилий сгибателей в области костно-фиброзного канала пальцев только вторичной сухожильной пластикой. Принято считать, что по истечении многих месяцев и лет после повреждения сухожиль-ная пластика все още возможна, однако результаты будут хуже вслед-ствие наступившей ретракции мышцы.

   Бойс разделяет застарелые повреждения сухожилий сгибателей в крити-ческой зоне на благоприятные (хороший кожный покров без Рубцовых контрактур, отсутствие сопровождающих повреждений нервов или ко-стей и суставов, отсутствие тугоподвижности) и на неблагоприятные, при

   которых нет перечисленных выше условий. Во втором случае пластика возможна, но результаты ее будут хуже. Согласну У. Перри (Parry) противопоказаниями к сухожильной пластике являются тяжелые руб-цовые изменения, трофические и нервные нарушения, контрактуры и ту-гоподвижность суставов. При повреждении сухожилий нескольких паль-цев Беннель не рекомендует проводить пластику более двух сухожи-лий одновременно. В настоящее время не все авторы придерживаются этого ограничения. В последнее десятилетие отдельные авторы (Toro-kova, Harrison, Lorthioir, Flynn) рекомендуют при перечисленных идеаль-ных условиях выполнять сухожильную пластику по спешности.

   Техника сухожильной пластики глубокого сгибателя описана впер-вые Беннелем (1927). За последние три десятилетия многие авторы внесли свой вклад в усовершенствование этой операции.

   Кожны й разрез . Вместо отдельных небольших разрезов кожи предложенных Беннелем, теперь проводят широкие разрезы по ней-тральным линиям пальцев, продолжаемые косыми и лоскутовидными разрезами в области ладони, обеспечивающие более широкий доступ к сухожилиям (рис. 39).

   Вскрыти е канал а влагалища . Канал влагалища вскрывают широко и переднюю стенку его иссекают, оставляя только три анулярных связки. В случае, если рубцовые изменения обширны, ексци-зируют всю переднюю стенку канала', создавая анулярные связки пла-стическим способом в конце операции или на втором этапе. По мнению некоторых авторов, в тяжелых случаях допустимо оставлять транс-плантат без анулярных связок, рекомендуя больному носить кольцо. Остатки поверхностного и глубокого сгибателя удаляют до уровня червеобразных мышц. Из дистальных отрезков глубокого сгибателя оставляют только 0,5 см. Некоторые авторы рекомендуют оставлять около 1 см дистальных ножек поверхностного сгибателя, чтобы достичь тенодезирующего эффекта на проксимальном межфаланговом суставе и предотвратить таким образом опасность возникновения гиперэкстен-зионной контрактуры.

   Взяти е трансплантата . Чаще всего в качестве аутотранс-плантата используют сухожилия m. palmaris longus, m. plantaris longus, некоторые сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы или поверх-ностного сгибателя пальцев руки. По мнению Бойса, наиболее подхо-дящим является трансплантат из m. palmaris longus, так как ввиду его тонкости опасность блокировки в канале и некротизирования централь-ной части сухожилия будет меньше. Трансплантат берут покрытым собственным паратеноном, проводя при этом, как правило, широкий разрез (Robertson,. Littler, Pulvertaft). Некоторые авторы (White, Moberg, Strandell) считают, что паратенон не имеет существенного значения для результата, и рекомендуют брать трансплантат через отдельные небольшие разрезы, при помощи особого инструмента.

   Использование гомотрансплантата при этом виде пластики рекомен-дуется отдельными авторами (Iselin, Андреев, Коваленко, Демичев и др.). Общепринято считать, что аутотрансплантат имеет свои преимущества

   Наложени е трансплантата . Еще недавно общепринятым ме-тодом пришивания проксимального края трансплантата к глубокому сгибателю был снимаемый облегченный шов по Беннелю. Сейчас мно-гие авторы предпочитают некоторые неснимаемые атравматические швы (Pulevrtaft, Brand и др.) (рис. 40 а, б, в). В качестве двигателя исполь-

   
    

   

   Рис. 40. Пришивание проксимального края сухожильного трансплантата

   а — способ Пульвертата ; б, в — способ Бренда.

   Рис. 41. Фиксация дитального конца сухожильного трансплантата

   а — способ Пульвсртата ; б — техника Беннеля.

   
    

   зуют только глубокий сгибатель. Согласно Беннелю, его следует пред-почитать, так как благодаря соответствующей червеобразной мышце он не придергивается и в значительной степени сохраняет способность сокращаться. Некоторые авторы (Koch, Allen, Iselin, Palazzi) используют в качестве двигателей оба сгибателя.

   Спорным является вопрос о покрытии места шва брюшком соответ-ствующей червеобразной мышцы, как это рекомендуют делать Мазон и Аллен. При этой технике червеобразная мышца укорачивается и часть действия глубокого сгибателя переносится на тыльное сухожильно-апо-невротическое растяжение. Это отражается неблагоприятно на актив-ной флексии.

   Трансплантат проводят под соответствующими сохраненными ану-лярными связками и фиксируют к дистальной фаланге при умеренном физиологическом натяжении, так, чтобы, палец занял положение, соот-ветствующее толу же пальцу на другой руке, когда она находится в состоянии покоя (Littler, Boyes). Некоторые авторы рекомендуют укла-дывать трансплантат при немного большем натяжении, чем при фи-зиологическом состоянии (Pulvertaft, Watson).

   Дистальное место прикрепления трансплантата должно быть доста-точно прочным в, вместе с тем, не угрожать фистулизацией вследствие скопления шовного материала. Большинство авторов применяет сни-

   маемый шов, проводимый под надкостницей или через кости (рис. 41 а, б). Мы предпочитаем первую технику Беннеля (см. рис. 41 а), так как она сравнительно менее травматична и не кроет в себе опасность перелома фаланги или повреждения ложа ногти.

   В послеоперационном периоде кисть укладывают в положении уме-ренного сгибания, как после шва глубокого сгибателя.

   Принято разрешать умеренные движения кистью по истечении 21 дня, а более усиленные — через 30 дней. Некоторые авторы (Pulvertaft, Дубров, Джанелидзе) пытались разрешать ранние движения, но не было установлено особо различия в результатах. Другие авторы (Joung и Harmon) рекомендуют поддерживать пальцы в полусогнутом состоянии при помощи эластической тяги, позволяющей выполнять небольшие движения.

   В технике операции, главным образом что касается доступа, сущест-вуют некоторые разницы в предложенной за последнее десятилетие спешной пластики глубокого сгибателя. В таком случае используют отдельные небольшие разрезы, как при первоначальной технике Бенне-ля, так как нет сращений и канал влагалища не сужен.

   
    

   Критерии для учета результатов

   Предложено несколько способов для учета результатов шва и пла-стики глубокого сгибателя, но до сих пор еще нет общепринятых критериев. Зеевальд (Zeewald, 1932 г.) распределяет случаи на 3 груп-пы — отличные, хорошие и плохие результаты. В. И. Розов (1936) предлагает так называемую пятибальную систему, при которой баллом

2. оценивают полное восстановление, а баллом 1 — отсутствие какого-либо эффекта операции. Бойс (1950) вводит учет активной флексии по расстоянию между дистальной ладонной складкой и мякотью пальца. В зависимости от этого расстояния случаи распределяются на 4 груп-пы. Уайт (White 1956), наряду с распределением результатов по способу Бойса, учитывает также недостаток в экстензии по расстоя-нию между кончиком ногтя и плоскостью тыльной стороны кисти. Другие авторы (W. Lindsay a. McDougal, 1960; J. Razemon, 1962) делят результаты также на 4 группы в зависимости от общего объема дви-жений в суставах соответствующего пальца.

   Мы используем критерии Бойса со следующими дополнениями:

   1. Чтобы быстро ориентироваться, к какой группе принадлежит исследуемый палец, используем пластмассовые цилиндры различных диаметров. Когда мякоть пальца достигает цилиндра диаметром 1,27 см или меньше, результат считается отличным. В этой группе разли-чаем подгруппу, в которой восстановление практически полное, так как мякоть пальца достигает дистальной ладонной складки и нет ограни-чений в разгибании. Когда мякоть пальца охватывает цилиндр диаметром между 1,27 и 2,52 см, результат считается хорошим. Когда мякоть пальца охватывает цилиндр диаметром между 2,54 и 3,81 см, результат считается посредственным, если же это расстояние боль-ше, результат плохой (рис. 42 а, б, в).

   2. При ограничении разгибания на 20—40° понижаем оценку на одну степень, а при ограничении от 40 до 80° — на две степени. При на-личии флексиопной контрактура более 80° результат считается пло-хим, независимо от размера акгивной флексии.

Наряду с учетом результатсв по упомянутым критериям, с целью более точно отразить степень восстановления, мы проводили измере-ния активных движений в обеих межфаланговых суставах в градусах. Процент восстановления вычисляли по формуле:

где число 160 обозначает минимальный физиологический объем в обоих межфаланговых суставах вместе взятых.

Результаты. Согласно существующим данным в литературе, резуль-таты как сухожильного шва, так и сухожильной пластики глубокого сгибателя при повреждениях в критической зоне не очень обнадежи-вающие. Все же при благоприятных по предварительному состоянию случаях (поражения только одного пальца, полная пассивная подвиж-ность, сохранение чувствительности по меньшей мере в зоне одного дигитального нерва) и при соблюдении всех требований специалиста в области сухожильной хирурга хорошие и отличные результаты дости-гаются в 80%. При неблагоприятных по предварительному состоянию случаях (рубцовые изменения, сниженная пассивная подвижность неко-торых суставов, поражение более одного пальца, повреждения обоих дигитальных нервов), исход гораздо хуже (33,69% отличных и хоро-ших результатов по Thompson.

К значительному ухудшении: результатов приводит каждая попытка широко применять эти способа. При оперировании без подбора боль-ных хирургами, не имеющими достаточного опыта, результаты оказа-лись печальными (Foss-Hauge).

Ряд других факторов (возраст, время, истекшее после ранения, со-действие со стороны больного послеоперационное лечение, конститу-циональные особенности, месте взятия трансплантата и пр.) также ока-зывают влияние на исход лечения.

Сборные статистические данные не дают категорического ответа на продолжающуюся дискуссию относительно преимуществ первичного шва или ранней вторичной пластики при гладких разрезах сгибателей в костно-фиброзных каналах пальцев. Несомненны преимущества пер-вичного шва, применяемого а детском возрасте (Пугачев, Rank a. Wakefield).

Причины, неуспеха сухожигьного шва. Множество клинических и экспериментальных исследовашй показали, что главными причинами неуспеха сухожильного шва в критической зоне являются:

1. . Плотны е сращения е окружающим и тканями , бло-кирующи е движени я сухожилий . Экспериментальные иссле-дования ряда авторов (Никсшев, Iselin, Lafaury, Mason, Skoog и Persson, Peacock) показали, что реваскуляризация концов сухожилий, которые вследствие разрыва мезотенот всегда в большей или меньшей степе-

   
    

   

   
    

   

   
    

   

   
    

   Рис. 42. Определение результата при помощи пластмассовых цилиндров

   а — отличный ; б — хороший ; в — посредственный.

   ни обескровлены, осуществляется благодаря прорастанию соединитель-ной ткани по соседству. Это неизбежно приводит к сращениям. По-пытки изолировать место шва при помощи трубочек из инертных или органических материалов (Thatcher, Mayer) не привели к желанному результату. Наступало даже земедление сращения или разрыв шва (Iselin и Lafaury). Наблюдаемые хорошие результаты после шва сухожилий в известном проценте случаев объясняотся ролью функции, благо-даря которой не особенно плотные рубцевые тяжи постепенно ра-стягиваются.

2. Разры в и расхождени е шва Это осложнение наблюда-лось особенно часто при попытке произвести ранние движения. Иссле-дования Mason, Allen, Karon показали, что место шва на 5-9-ый день после операции значительно болег слабое, чем в начале. К 21-му дню крепость постепенно повышаегся и лишь к 30-му дню мес-то шва по крепости приближается к нормальному сухожилию. Опыты Линдсея (Lindsay) показали, что облегчающие швы не исключают опасности разрыва, так как при придергивании проксимального отрезка значительно повышается тонус мышц.

При сухожильно й пластике , как уже было упомянуто в связи со швом сухожилий, прирастание трансплантата к сухожилию-принимателю невозможно без сращения с окружающими тканями. Более того, в этом случае неизбежны бочьшие или меньшие плотные сращения по всей длине трансплантата, так как он реваскулиризуется не по длине, а с периферии. Опасность разрыва шва при сухожильных трансплантатах теоретически немалая, так как один из отрезков (транс-плантат) полностью обезкровлен.

Особы е техники . При поражении обоих сгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава некоторые авторы (Osborn) предпочитают вместо наложения шва реинсерцию проксимального от-резка глубокого сгибателя к средней фаланге. Дистальная фаланга приводится в состояние тенодеза, причем используют дисталный отре-зок глубокого сгибателя.

В том случае, если мезотенон поверхностного сгибателя не разорван и концы перерезанных ножек только слегка разъединены, можно пред-почесть наложить шов только на поверхностный сгибатель, не ста-раясь найти проксимальный отрезок глубокого сгибателя, который ре-трагируется в костно-фиброзном канале.

Зрубецкий (ZrubecKy) предлагает вместо пластики проводить транс-позиции расщепленного по длине сгибагеля соседнего пальца. Этот метод, по нашему мнению, подлежит критике, так как имеется опас-ность нарушения функции и соседнего здорового пальца.

Двухэтажная сухожильная пластика по Паневой. Исходя из кли-нического опыта, доказывающего, что сухожильная транспозиция об-ладает несомненными преимуществами по сравнению с сухожильной пластикой, нами был предложен новый способ восстановления глубо-кого сгибателя при разрыве обоих сгибателей в области костно-фиб-розных каналов пальцев. Этот способ показан при всех повреждениях сухожилий, когда нет идеальных условий наложения первичного шва,

или же первичный шов оказался неудачным. По нашему мнению, двух-этапная сухожильная пластика дает и в случаях гладких свежих ра-нений у взрослых людей лучшие результаты, по сравнению с первич-ным швом. Мы считаем все же, что в этом случае выбор метода во-прос оценки в зависимости от опыта и понимания оператора.

Рис. 43, 44, а. б. Техника наложения шва между поверхностным и глубоким сгибателе и на первом этапе двухэтапной сухожильной пластики по Паневой.

Операцию выполняют в два етапа. Первый этап совпадает с первич-ной хирургической обработкой раны, когда речь идет о свежем ране-нии.

Первы й этап . Доступ к сухожилиям сгибателей ладони на уров-не червеобразных мышц осуществляют небольшим лоскутовидным раз-резом Обнажают поверхностный и глубокий сгибатели поврежденного пальца. Перерезают их на одном уровне лезвием бритвы, как при шве нерва. Паратенон поверхностного сгибателя отсепаровывают продольно на расстоянии 0,5 см и обнаженную часть сухожилия удаляют. Концы обоих отрезков идеально адаптируют друг к другу, причем сухожилие глубокого сгибателя укладывают в раскрытый паратенон поверхностного сгибателя. Накладывают три нежных шва (000 000), достигающих 2—3 мм от конца отрезка, а проникающих в глубину только через паратенон и самые поверхностные волокна. Оба сухожилия адаптируют хорошо друг к другу. Паратеноном поверхностного флексора покрывают место узелков. Паратенон прикрепляют к глубокому сгибателю одним нежным швом (рис. 43 и 44 а, б). Лишь после этого, если идет речь о свежем ранении, приступают к первичной хирургической обработке раны. При обширных ранах, охватывающих всю ладонь, волей-неволей, прежде всего обрабатывают рану. Затем обнажают и сшивают вместе оба су-хожилия по описанному выше способу.

Второ й этап. К проведению второго этапа приступают через ме-сяц после первой операции. Кожные разрезы на ладони производят по способам Ранка и Уейкфильда или по способам, рекомендуемым Тю-бианом. Ладонный разрез продолжают в проксимальном направлении по тенарной складке до поперечной лучезапястной складки и, затем заворачивая по ней на 1—2 см ульнарно делают слегка дуговидный разраз на расстоянии 6—7 см по поверхности предплечья. Рассекают поперечную карпальную связку. Таким образом обнажается сухожилие

Результаты двухзтапной пластики глубокого сгибателя

(Собственный опыт)

поверхностного сгибателя, который используют в качестве трансплан-тата. Находят место шва, выполненного на первом этапе операции. Сухожилие разрезают на границе с мышечным брюшком и отсепа-ровывают ретроградно до места петли (место, где был наложен шов на первом этапе операции) вместе с паратеноном и мезотеноном. Мы-шечное брюшко пришивают к глубокому разгибателю. Затем транс-плантат поворачивают дистально и слегка поддергивают по его про-дольной оси, для проверки прочности срастания и сократительность глубокого сгибателя.

Костно-фиброзный канал пальца вскрывают по его протяжению и переднюю стенку вырезают, сохраняя только две анулярных связки (на уровне основной и средней фаланги). Если на ладони нет рубцов, остав-ляют и третью связку на уровне головки пястной кости. Отрезают

2

остатки обоих сгибателей, сохраняя только 1/

см дистальной части

глубокого сгибателя. Небольшое долото подводят под этот отрезок и приподнимают небольшую костную пластинку. Конец повернутого трансплантата проводят под анулярными связками и выводят в дисталь-ном конце разреза. Там трансплантат фиксируют при помощи снимае-мого проволочного шва, выведенного через мякоть пальца (рис. 45 а, б, в, г). Трансплантат должен быть такой длины, чтобы палец оста-вался после операции в физиологическом положении. Lig. carpi volare

Рис. 45. Второй этап двухэтапной сухожильной пластики по Паневой

а, б — способ проникания ; в — отсепаровывание сухожилия поверхностного сгибателя ; г — фиксации дистального конца трансплантата.

transversum восстанавливают 2—3 нежными небольшими швами. Кожу шьют тонкими нитками, осуществляя максимально хорошую адапта-цию. Палец иммобилизуют в функциональном положении небольшой флексии в лучезапястном суставе. Ни 5-ый день разрешают легкие движения пальца. Проволочные швы снимают на 25-ый день и начи-нают усиленное функциональное лечение. Достигнутое результаты очень обнадеживающие (рис. 46 а, б, в г, д, е). Исход лечения все же в очень большой степени зависит от предварительного состояния (см. табл.).

Этот способ имеет следующие преимущества: нет опасности раз-рыва шва и значительно уменьшается вероятность блокирования дви-жения образованием плотных сращений. Практически второй этап операции превращается в сухожильно-мышечную транспозицию. Экспе-риментальным путем нам удалось доказать, что трансплантат в непо-средственной близости со швом сохраняет свое кровоснабжение.

Двухэтапная пластика позволяет раширить показания сухожильной пластики. Ее можно применять и при тяжелых повреждениях с дефек-том тканей, при которых первичный шсв и первичная пластика проти-вопоказаны.

Тенолиз после шва и пластика глубокого сгибателя. Это повтор-ное оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда актив-ные движения остаются значительно ограниченными по истечении сро-ка восстановительного периода — не менее трех месяцев после шва или шесть месяцев после свободной шастики. Предварительным тре-бованием и условием является наличие полных или почти полных пассивных движений (G. Pulvertaft, J Michon et R. Vilain). Другим предварительным условием, по Ранку и Уейкфильду, является следую-щее : сращения не должны быть очень грубыми. По мнению этих авторов, при наличии плотных сращений лучше произвести эксцизию рубцовоизмененного участка и сделать говторную свободную пластику.

Оперативна я техника . Как правило, необходимо сделать широкий разрез по нейтральной линии пальца и ладони. Сухожилие освобождают от сращений, начиная с гооксимальной части к дисталь-ной, до тех пор, пока при его натяжеми соответствующий палец не согнется полностью. Обычно необходимо произвести вырезание перед-ней стенки костно-фиброзного канала на большом расстоянии по дли-не сухожилия. Желательно сохранить хэтя бы одну анулярную связку.

J. Kyll и Е. Brook рекомендуют прежде всего сухожилия деблокировать на уровне ладони. Только тогда, когда после значительного натягивания сращения в каналах не разрываются и палец не сгибается, продол-жают разрез в дистальном направления. При наличии значительных Рубцовых изменений некоторые авторы (Colson, Розов) рекомендуют заворачивать сухожилие после его освобождения свободным трансплан-татом паратенона.

Другие авторы (Michon et Vilain) советуют вставлять паратенон между сухожилием и подлежащими плотными тканями, не заворачивая сухожилия. Самым важным условием для достижения успеха тено-лиза является усиленное функциональное лечение еще в первые дни

Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательного пальца на уровне основной фа-ланги.

г, д, е — результаты.

Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательною пальца на уровне основной фа-ланги

а — первый этап сухожильной пластики , б, в — второй этан сухожильной пластики ,

после операции. Некоторые авторы (Weckesser) прибавляют с этому местное и общее лечение кортизоном.

Эффект тенолиза, судя по опыту большинства авторов, не очень обнадеживающий. Кенет, однако, сообщает о положительном эффекте более чем в 50 % случаев. По данным Госсе, более хорошие резуль-таты можно ожидать после наложения шва, когда сращения более ограничены, чем после пластики.

Поражения сгибателей пальцев в области карпального канала — IV зона

В этой зоне сухожилия расположены в общем влагалищном мешке плотно друг к другу в два яруса. Непосредственно под карпальной связкой лежат поверхностные сгибатели трех ульнарных пальцев и срединный нерв, а в глубоком слое глубокие сгибатели всех пальцев и поверхностный сгибатель II пальца. Локтевой нерв расположен в от-дельном канале непосредственно около гороховидной кости.

Благодаря этим анатомическим особенностям зона карпального ка-нала находится на втором месте после критической зоны в отношении трудностей в связи с восстановлением. Поражения сухожилий всегда бывают множественными и почти всегда сопровождаются пересечением срединного, а иногда и локтевого нерва. Опасность сращения со стен-кой канала и сращения сухожилий поверхностного и глубокого сгиба-телей очень велика.

Для постановки диагноза необходимо провести те же исследования, как при повреждениях на уровне пальцев. Ввиду существующих ана-томических связей между некоторыми сухожилиями (в частности сухо-жилиями V и IV пальцев) у основания ладони, при повреждении толь-ко некоторых из них постановка точного диагноза может оказаться трудной. Он выясняется лишь в ходе операции.

При гладких резаных ранах в области карпального канала показан первичный шов. Большинство авторов (Маьоп, Fowler) рекомендуют зашивать только глубокий сгибатель. Таким образом можно избежать опасности блокирования функции глубокого сгибания вследствие сра-щений с поверхностным, а также уменьшается вероятность образова-ния плотных сращений со стенкой фиброзного канала.

Рану расширяют дополнительными разрезами при строгом соблюде-нии принципов проникания в хирургии кисти и пальцев (см. рис. 36). Вскрывают фиброзный канал. Концы сухожилий и нервов захваты-ваются. Мы предпочитаем в таком месте использовать шов Пугачева (см. рис. 38), который позволяет быстро сшивать все четыре сухожи-лия без особой дополнительной травмы.

Неприятной ошибкой, которая приводит к очень неблагоприятным последствиям для функции руки, допускаемой врачами, не знающих хирургии сухожилий, является перекрестное сшивание отрезков сре-динного нерва и некоторых сухожилий. Послеоперационный уход при повреждениях в этой области такой же, как и при разрыве сухожилий в костно-фиброзном канале пальцев.

Результаты первичного шва глубокого сгибателя в области карпаль-ного канала обычно удовлетворительные. Стойкие нарушения функции обусловливаются в большей степени неполным восстановлением повреж-денных нервов.

Когда вследствие тяжести повреждений, наличия сухожильного де-фекта или иных причин, первичный шов не наложен, тогда показана

Рис. 47. Переплетенный шов Беннеля.

ранняя вторичная мостовидная пластика карпального канала. Даже когда нет дефекта сухожилий, вследствие ретракции мышц и дегене-ративных изменений концов отрезков вторичный шов „конец в конец"

' трудно осуществить.

Можно использовать ауто-или гомотрансплантат. Для восстановления всех четырех сухожилий достаточно двух трансплантатов.

В проксимальном участке шов накладывают вне карпального канала, отступя на 1—2 см от lig. carpi volare transversum, а в дистальном участке — на уровне червеобразных мышц. Мы предпочитаем приме-нять на этом месте переплетенный шов Беннеля (рис. 47). Результаты обычно менее удовлетворительны, чем при первичном шве.

В застарелых случаях с повреждением сгибателей только некоторых пальцев показана ретроградная транспозиция — сшивание дистального отрезка с сохраненным сухожилием соседнего пальца в области чер-веобразных мышц. Проксимальные отрезки вырезают на 1—2 см выше кисти и пришивают также к соответствующему сохранившемуся су-хожилию соседнего пальца, чтобы увеличить силу мышцы. Как палец с прерванным сухожилием, так и палец, к сухожилию которого про-водят транспозицию, должны в конце вмешательства занять строго физиологическое положение. В результате обычно наступает полное восстановление сгибания.

Свежие и застарелые повреждения в области карпального канала с дефектом сухожилия можно восстановить по принципу описанной на-ми двуэтапной сухожильной пластики. В таком случае, на втором этапе мостовидной пластики сухожилие поверхностного сгибателя сшивают с дистальными отрезками глубокого сгибателя на уровне червеобразных мышц.

Нередко после первичного шва сухожилий в области карпального канала, особенно в случаях, когда сшиты все сухожилия, образуются сращения, блокирующие движения. В таких случаях показан тенолиа

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне предплечья — V зона

На этом уровне типичны также множественные повреждения сухо-жилий и нервов. Тот факт, что повреждения локализуются вне кар-пального канала, делает их на этом уровне более благоприятными с точки зрения возможностей заживления сухожилий без блокады дви-жений. В свежих случаях большинство авторов (Розов, Панева и Андреев, Posch, Siller) считают, что необходимо накладывать шов на оба разги-бателя.

В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по опи-санному выше способу. Результаты и в этой, пятой зоне, в большой степени зависят от судьбы поврежденных нервов.

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне червеобразных мышц — III зона

На этом месте на протяжении неболее 1,5—2 см сухожилия распо-ложены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому эту зону считают относительно благоприятной с точки зрения восста-новления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недоста-точно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сги-бании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костно-фиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дисталь-ная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала). Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреж-дениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан пер-вичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели, изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобраз-ной мышцей.

Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно при-менять как снимаемые, так и внутренние неснимаемые швы. При мно-жественных повреждениях и в этом случае мы предпочитаем исполь-зовать шов Пугачева.

В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вто-ричный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ре-тракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект, затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гипер-флексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использо-вать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя (рис. 48). Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями, перерезая только сухожилие, но не затрагивая его мышечные волокна.

Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются, хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном ис-следовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном со-

Рис. 48. Мостовидный тран:плантат.

стоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начи-нается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового сус-тавов. Наложение шва не считают абсолютным.

Разрыв глубокого сгибателя дистальнее

места инсерции поверхностного сгибателя — I зона

Это повреждение узнают по выпадению возможности сгибания в дистальном межфаланговом суставе. В двух проксимальных суставах сгибание полное и мякоть почти достигает ладони но не может сог-нуться до дистальной межфаланговой складки (рис. 49). Уровень кож-ной раны не всегда соответствует уровню повреждения сухожилия. В зависимости от положения пальца в момент ранения сухожилие может оказаться прерванным проксимальнее или дистальнее уровня раны боко-ведение в таком случае зависит от находки. Рану расширяют боко-выми разрезами, но не достигают проксимальнее первого межфаланго-вого сустава. Влагалище сухожилия вырезают до того же уровня. Затем поступают в зависимости от находки.

При перерезке сусожилия на расстоянии не более 1 см от его дуального места прикрепления, если проксимальный отрезок будет обнаружен в ране, гоказана реинсерция (Bunnell). Небольшая флек-сионная контрактура, охватывающая в таком случае Детальную фа-лангу, постепенно преодолевается. В связи с укорочением сухожилия

иногда наступает небольшая гиперэкстензионная контрактура и сосед-него пальца. Она вызвана относительным ослаблением действия поверх-ностного сгибателя этого пальца. Такая контрактура также постепенно исчезает (рис. 50 а).

При расположенном более проксимально разрыве, если в ране обна-руживаются оба отрезка показан первичный шов (снимаемый шов по

Рис. 49. Клиническая диагностика разрыва глубокого сгибателя указательного пальца.

Беннелю или Вердану). В случае, если проксимальный отрезок зайдет за ножки поверхностного сгибателя, можно попытаться вывести его в рану путем сильного сгибания кисти и прижатия мышц предплечья. Мы не рекомендуем искать проксимальный отрезок вслепую, инструментом или же путем расширения разреза (рис. 50 б).

Если невозможно вывести проксимальный отрезок сухожилия. В рану, показан тенолиз дистального межфалангового сустава при флексии 25—30° (Spaak Furlone, Littler). Некоторые авторы (Graham, Posch) предпочитают 'вместо тенодеза производить артродез дистального меж-фалангового сустава при сгибани 20° (рис. 50 в, г).

В застарелых случаях проксимальный отрезок, как правило, подтянут. Вследствие этого наложения шва невозможно. Показан тенодез или артродез дистального межфалангового сустава.

Г Пульвертафт считает, что избранных случаях, когда сохранение сгибания в дистальном межфаланговом суставе особенно необходимо с учетом профессии больного показана свободная пластика глубокого сгибателя мостовидным трансплантатом через костно-фиброзный канал.

В большинстве случаев автор получал хорошие результаты. Однако подобная операция не лишена рисков ухудшения состояния (рис. 51 а, б,в,г).

Рис 50. Схемы различных операций при разрыве глубокого сгибателя, дистальнее ин-серции поверхностного сгибателя

а — реинсерция , б — наложение шва в — тенодез г — артрэдез

Разрыв длинного сгибателя большого пальца — VI зона

Повреждения длинного сгибателя большого пальца, как и осталь-ных пальцев, можно разделить в зависимости от их локализации на пять зон: фаланговая зона, пястно-фаланговая зона, тенарная зона, зона карпального канала и зона предплечья. Наличие только одного сухожилия в костно-фиброзном канале и только одного межфаланго-вого сустава являются предпоставками, на основании которых повреж-дения длинного сгибателя большого пальца отделяют от повреждений остальных пальцев, и считают эту проблему относительно менее сложной.

При повреждениях на уровне фаланг показан первичный шов (сни-маемый шов по Verdan, Bstech или Bunnell) или реинсерция с удли-нением сухожилия проксимальнее лучезапястного сустава. На уровне сесамовидных косточек, где канал узок и стенки его более плотные, следует избегать первичного шва. Некоторые авторы считают, что все еще возможна реинсерция с удлинением в области предплечья. Другие же допускают наложение первичного шва при широком вскрытии влагалища и удалении наружной сесамовидной косточки.

Рис. 51. Изолированное повреждение глубокого сгибателя, леченного методом свобод-ной пластики

а — состояние до операции — отсутствует сгибачие в дистальной фаланге , б — момент операции:ви-ден трансплантат, проведенный между ножками поверхностного сгибателя , в, г — результат

К длинному сгибателю большого пальца на уровне фаланг проникают через наружный разрез по нейтральной линии. Только если поврежден срединный дигитальный нерв, делают внутренний разрез (см. рис. 36). В области тенара сухожилие расположено глубоко под мышечными брюшками. Проникание связано с травмированием мышц и опасностью повредить соответствующие двигательные нервные веточки. Согласно Holm u Embick, в таких случаях следует предпочитать вторичное вос-становление с применением трансплантата. Однако, когда вследствие сопровождающих повреждений нервов необходимо широко раскрыть рану, сухожилие может быть сшито первично при помощи одного из неснимаемых внутренних швов и можно произвести вырезание фиброз-

ного канала на известном протяжении.

В области карпального канала и выше лучезапястного сустава по-казан первичный шов (снимаемый или внутренний неснимаемый шов). При застарелых повреждениях длинного сгибателя большого пальца на уровне фаланг показан вторичный шов, только в том случае, если оба отрезка его будут открыты без лишнего расширения разреза. Во всех остальных случаях (ретракция проксимального отрезка, дефект, повреждение в области тенара) показана сухожильная пластика.

Мы предпочитаем всегда, когда необходимо выполнить свободную сухожильную пластику длинного сгибателя большого пальца, произво-дить ее в два этапа. Необходимым условием является наличие т. palmans longus. На первом этапе дистальный конец этой мышцы сши-вают с разрезанным над карпалным каналом сухожилием m. flexor pollicis longus. На втором етапе сухожилие m. palmans longus рассекают по-середине предплечья, отсепаровывают дистально, проводят через ди-гитальный канал и при помощи небольшого дополнительного разреза прикрепляют к дистальной фаланге.

Повреждения сухожилий разгибателей

Имеются значительные анатомические и функциональные различия в сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгиба-тели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия раз-гибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших ре-зультатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсро-ченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы отрезков находят без затруднений.

Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от лока-лизации на следующие четыре зоны:

1. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава

   Наблюдаются как закрытые, так и открытые разрывы сухожилия разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду не-

   которых различий в отношении патологоанатомических изменений и способов лечения рассмотрим их поотдельности.

   Закрытые повреждения. Причиной является косвенная травма —-встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы счи-тают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя спо-

   
    

   

   
    

   Рис. 52. Способы иммобилизации пальца при разрыве сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава

   а — по Беннелю ; б — по Розову.

   
    

   собствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве раз-гибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости из места прикрепления.

   Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дисталь-ного межфалангового сустава является согнутое положение дистальной фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разры-ве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной "фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифферен-циальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь в виду эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении. Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильно-апоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусоч-ком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие на-рушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе.

   Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень труд-ное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное

   лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дис-тальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе (Bunnell) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas) (рис. 52 а, б). Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение 45—60

   
    

   

   
    

   Рис. 53. Техника Паневой для восстановления сухожильно-апоневротического растяже-ния при его разрыве на уровне дистального межфалангового сустава

   а — при полном разрыве ; б — при разрыве только в центральной части.

   
    

   дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фик-сацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания в проксимальном межфаланговом суставе (Bоhler) вследствие склеро-зирования боковых связок суставов.

   
    

   

   Рис. 54. Снимаемый шов в виде восьмерки.

   
    

   Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основ-

   ном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дор-сального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области трудно осуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Боль-шинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику. Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растя-жения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении (рис. 53, а). При неполных разрывах накладываем шов на растяжение, благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии (рис. 53, б).

   Открытые повреждения. Предметом спешной сухожильной хирургии являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю (рис. 54). В после-операционном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и при бескровном лечении.

   
    

2. Повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава

   Ранения дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне проксимального межфалангового сустава в большинстве слу-чаев бывают открытыми. Иногда, однако, наблюдаются и подкожные разрывы, в результате встречного удара по оси пальца. В обоих слу-чаях может быть прервана только центральная часть растяжения (про-должение сухожилия длинного разгибателя) или центральная часть вместе с обеими боковыми лентами (продолжение межкостных мышц). Клиническая картина и лечение в обоих случаях различны, вследствие чего будут рассмотрены отдельно.

   1. Разрыв средней части растяжения. Непосредственно после ра-нения частично выпадает экстензия в проксимальном межфаланговом суставе. Позднее флексионная контрактура вследствие дизбаланса между длинными и короткими мышцами пальцев увеличивается. Боковые по-лоски постепенно отдергиваются к ладони и превращаются в сгибатели проксимального сустава. Дистальный межфаланговый сустав находится в состоянии гиперэкстензии вследствие того, что экстензорное дей-ствие межкостных мышц всецело падает на него. Наступает так на-зываемая двойная контрактура В. Г. Вайнштейна. Сначала возможно выполнить пассивную коррекцию контрактуры. Позднее, однако, вслед-ствие ретракции мышц пассивное разгибание проксимального межфа-лангового сустава затрудняется. К этому иногда присоединяется боль вследствие артрозных изменений.

      В свежих случаях показан первичный шов сухожилия вместе с кап-сулой сустава (снимаемый шов в виде восьмерки, типичный снимаемый шов по Беннелю,-шов по Кюнео, Карону и др.). В застарелых случаях экстензию в проксимальном межфаланговом суставе можно восстановить, сближая обе боковых ленты друг к другу по тыльной стороне сустава по способу Вайнштейна (рис. 55 а, б, в). В случаях значительной дав-ности трудно соединить боковые полоски, и существует опасность раз-вития стойкой экстензорной контрактуры после операции. В таком

      случае показано пластическое восстановление с размещением боковых полосок по Матеву (рис. 56 а, б).

   2. Полный разрыв сухожильного растяжения. Обычно имеет место открытое ранение. Палец сильно согнут в проксимальном межфалан-

Рис. 55. Техника Вейнштейна для восстановления сухожильно-аноневротического растя жения при разрыве его центральной части на уровне проксимального межфалангового сустава (по Розову).

говом суставе. Активная экстензия невозможна. Сустав "всегда открыт. Гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе не наступает.

В свежих случаях на кладывают шов (по Кюнео, Карону и пр.) на растяжение. Отдельно следует накладывать швы на среднюю часть вместе с капсулой сустава и на каждую боковую полоску. В заста-релых случаях показана сухожильная пластика по технике Фаулера (рис. 57). В случаях, когда наблюдается болезненная контрактура, иногда необходимо прибегнуть к артродезу сустава.

III. Повреждение на уровне пястно-фалагового сустава

Разрыв сухожилий на этом уровне при резаных ранах наблюдается часто, ввиду того что сухожилия расположены над выступающими го-ловками пястных косточек. Сустав также, как правило, бывает обна-женным. Главным признаком является выпадение разгибания в пястно-фаланговом суставе. Если оставить кисть в состоянии покоя на плос-ком столе и заставить больного разогнуть соответствующий палец, он разгибает обе дистальные фаланги, но мякоть пальца не отделяется от опорной поверхности. Иногда одновременно с разрезом центральной части сухожилий прерываются и некоторые из боковых связок (vincu-lum tendinum). Если они не будут восстановлены, сухожилие после

шва смещается всторону. По принципу в таких случаях показан пер-вичный шов сухожилия вместе с суставной капсулой (по Кюнео, Ка-рону), снимаемый шов в виде восьмерки (по Беннелю и др.). Для вос-становления боковой связки используют различные приемы — сво-

Рис. 56 а, б. Способ Матева для восстановления сухожильно-апоневротического растя-жения при разрыве центральной части его на уровне проксимального межфалангового сустава.

Рис. 57. Сухожильная пластика по технике Фаулера при полном разрыве дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на уровне I межфалангового сустава.

бодный трансплантат (Wheeldon) или поворот одной из соседних junc-turae tendinum (Michon et Vichard).

В застарелых случаях показан вторичный шов.

После операции основную фалангу соответствующего пальца иммо-билизуют в разогнутом положении.

1. Повреждения на уровне пястной области и запястья

   Эти повреждения характеризуются некоторыми особенностями в за-висимости от точного уровня разрыва. При перерезании разгибателей дистальнее juncturae tendinum ретракция менее значительна. При разрыве проксимальнее juncturae tendinum наблюдается значительная ретракция, которая в застарелых случаях делает очень трудным или даже невоз-можным приближение концов. Особенно характерна значительная ре-тракция проксимального отрезка при пересечении длинного разгибателя

   
    

   

   
    

   

   
    

   
    

   Рис 58.

   
    

   Гомопластика при дефектах общего разгибателя пальцев.

   большого пальца на уровне запястья. На уровне лучезапястного сус-тава часто наблюдается одновременное рассечение всех четырех сухо-жилии общего разгибателя пальцев.

   Во всех свежих случаях, если кожный покрсв обеспечен, показан первичный шов (неснимаемые наружные швы — см. рис. 36). При по-

   
    

   

   
    

   Рис.59. Способ иммобилизации кисти руки после наложения шва или пластики сухо-жилий разгибателей.

   
    

   вреждениях на уровне запястья соответствующие пястные каналы необ-ходимо разрезать, оставляя небольшую кольцевидную связку, по воз-можности расположенную дальше от шва.

   В застарелых случаях со значительным придергиванием сухожилий необходимо использовать небольшие мостовидные сухожильные транс-плантаты (ауто-или гомотрансплантаты) (рис. 58 а,б,в,г), фиксиро-ванные к отрезкам путем переплетания (Pulvertaft, Bunnell), или же сопоставлять конец в конец и фиксировать их снимаемым проволочным швом. При разрыве длинного разгибателя большого пальца с дефектом в области запястья вместо пластики целесообразнее произвести транс-позицию m. extensor carpi radialis longus

   В послеоперационном периоде при восстановлении разгибателей в области пясти и запястья необходимо иммобилизовать на более долгий срок (25—30 дней) в состоянии гиперэкстензии запястья и легкой (5—10°) флексии основных фаланг (рис. 59). После прекращения иммо-билизации в некоторых случаях необходимо проводить длительное функ-циональное лечение. Результаты обычно хорошие.

   
    

   Повреждения нервов кисти и пальцев

   
    

   Кисть и пальцы иннервируются тремя нервами: n. medianus, n. ulnaris и n. radialis. N. medianus и n. ulnaris смешанные нервы. В области кисти n. radialis представлен ramus superficialis, являющийся чувствитель-ной ветвью и расположенной на тыльной, нефункциональной стороне кисти. Двигательная часть n. radialis, описываемая в настоящей книге, несмотря на то, что она расположена высоко в предплечье и плече, представляет собой конечную ветвь нерва, органически связанную с движениями кисти и пальцев.

   Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной бли-зости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нер-вов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обы-чно сопровождаются повреждениями и соседних с ними нервов и, нао-борот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений и в рас-положенных поблизости с ними сухожилий. Из всех поражений трех нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают поврежде-ния n. medianus, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных хватательных участков. Кисть остаеться „слепой" для предметов, ко-торые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимуществен-но нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреж-дения n. medianus, и n. ulnaris.

   Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдель-ных пучочков.

   
    

   Анатомия нервов кисти и пальцев

   Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и» которых покрыт плотной оболочкой — периневрием . Общие диги-тальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales palmares— по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон— аксонов , связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соедини-тельной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шваннов-скую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Пе-риневрий и эпиневрий , покрывающие снаружи нервный ствол, бога-ты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того, что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и за-кручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях концы срезанного нерва легко соединяются, но с течением времени это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокра-щается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то, что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь при сокращении соседних суставов.

   В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна рас-положены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение по ходу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыль-ной поверхности общего ствола, но в проксимальном направлении сме-щается ульнарно, и в области кисти занимает локтевой участок нерва. Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре, отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверх-ности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важ-ную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удо-влетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отре-зка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь в виду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оста-ваться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, уст-ройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только местоположение, но так же число и характер пучков в одном и том же нерве могут быть различными (рис. 60 а, б, в). Это тем более зат-рудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным

   наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном стволе.

   

   Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные спле-тения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек.

   
    

   — Конечная чув ствительная ветвь для тенара

   
    

   _ ramus muscularis

   
    

   _ n. dilgtalis palmaris pollicis radialis

   
    

   _ n. digitalis palmaris pollicis ulnaris

   
    

   _ n. digitalis palmaris Indicls radialis

   
    

   n. digitalis palmaris communis II

   
    

   _ n. digitalis palmaris communis III

   
    

   ramus palmaris

   
    

   Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех сосед-них уровнях в области кисти и пальцев

   а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ; б — лучезапястная щель ; в — на 4 с» проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой)

   
    

   Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовы-ми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды про-никают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осущест-вляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружаю-щих тканей, при восстановлении целости их концов не следует произ-водить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемичес-ким явлениям и деструкции нервных пучков.

   Виды повреждений нервов

   
    

   1. Закрыты е повреждения . Они наступают после удара ту-пым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др или после растяжения нерва при искривлении костей. Некоторые из повреждений проходят быстро, продолжительность других дольше в

      

      зависимости от характера травмы и длительности действия поражающего фактора. Восстановление функции осу-ществляется спонтанно (без операции), так как обычно целость нерва не нару-шается, а поражаются внутренние структуры — аксоны и миели новые оболочки. В застарелых случаях очень часто не наступает полного восстано-вления. Типичными для кисти являются закрытые компрессионные повреждения срединного нерва в карпальном кана-ле, в области лучезапястного сустава вследствие вывиха полулунной кости или вызванные действием костных от-ломков при переломе дистального конца лучевой кости, параличом двигательной ветви п. ulnaris при переломе hamulus ossis hamati, надавливанием ганглиона, аневризмы a. ulnaris или др., а также и повреждением n. radialis при переломе плечевой кости в области canalis hume-romuscularis.

   2. . Открыты е повреждения .

Рис. 61. Схематическое изображение пяти юн срединного и локтевого нервов.

Они чаще всего вызываются при поре-зах ножом или стеклом. Нерв может быть прерван частично или полностью. В последнем случае восстановление на-

ступает только после наложения шва. Типичны для кисти резаные ра-нения n. medianus и n. ulnaris в области лучезапястного сустава, а также и двигательных нервов ладони и пальцев.

Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов на следующие три группы :

l)neurotmesi s — полный анатомический перерыв нерва;

2) axonotmesi s — повреждение охватывает аксоны, не нарушая це-лости оболочек; к этой группе относятся закрытые поражения нервов вызванные сильным ударом или длительным надавливанием; восстанов-ление наступает в течение нескольких месяцев; 3) neurapraxia — це-лость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки; кли-нически невропраксия выражается в виде быстропреходящего „функ-ционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя-

гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько недель.

Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти на следующие 5 зон (рис. 61):

1. зон а — охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в области дистальных фаланг.

2. зон а — также чувствительная. Включает в себя средние и основ-ные фаланги, т. е. nn. digitales palmares proprii.

I11 з о н а — занимает середину ладони — от пястно-фаланговых суставов до дистального края карпального канала, где расположены общие дигитальные нервы, глубокая двигательная ветвь n. ulnaris, как и двигательные веточки о. medianus к мыщцам тенара.

1. зон а — охватывает смешанные стволы п. medianus и n. ulnaris в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зо-ны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий.

2. зон а — занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные ство-лы лежат между брюшками мышц сгибателей.

   
    

   Повреждения чувствительных нервов

   Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке ко-жи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной диф-ференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота, так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетатив-ные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой, а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения — ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появ-ляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувствен-ность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только пере-резанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва нали-цо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.

   Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим измене-ниям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление пов-реждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные по-вреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пя-тнистым остеопорозом.

   Исследования чувствительности. Такие исследования следует про-водить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках здоровой руки.

   Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии, как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не имеют здесь особого практического значения. Полную и точную кар-тину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспо-собности можно получить на основании данных следующих исследо-ваний :

   1. Исследовани е чувств а тактильности . Берут волосок (v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздра-жаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду, что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на мякоть пальцев.

   2. Исследовани е чувств а укола . Это проводится также при легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что-

      
       

      
       

      

      
       

      Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозна-чены автономные зоны обоих нервов.

      
       

      бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздраже-ния суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориен-тироваться о состоянии чувствительности.

   3. Дискриминационны й тес т Вебера. Определяют наимень-шее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти паль-цев — 2—4 мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интел-лекта, усталости и др.

4 . Распознавани е захваченны х предмето в бе з кон -трол я зрени я („тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследова-ние играет важную роль при определении трудоспособности постра-давшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола сре-динного нерва.

5. Нингидринова я проб а (Moberg, 1958). Это единственное объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основы-вается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи. Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпа-тическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке

кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кож-ные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридри-ном доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда, косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом: на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру-

Рис. 63. Нингидриновая проба:

наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев, в середине — вид отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва , половая се-креция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нер-ва, внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка следующая неврома связывает оба края срединного нерва , из ствола лучевого нерва сохранены только отдельные волокна , повреждение на уровне лучезапястного сустава

жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бу-маге появляются темные точечки, расположенные в правильном поряд-ке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидри-ном аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO3 )2 в ацетоне. В автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. 63), так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чув-ствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках. Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нор-мализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.

Ка к восстанавливаетс я чувствительност ь посл е на-ложени я шв а н а нервы ? Анестези я переходи т в прими -

тивну ю чувствительност ь — состояние, при котором укол вы-зывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать. Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. За-тем появляется защитна я чувствительност ь — тактильное чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается гру-бое чувство температурных различий; потовые железы начинают функ-ционировать и нингидриновая проба становится положительной; одна-ко дискриминационное ощущение отсутствует; кисть способна оборо-няться от поражающих агентов и способна выполнять физическую ра-боту, но не может „узнавать" предметы, без участия зрения. Затем наступает состояние рабоче й чувствительности ; тактильное чувство, чувство укола и различия температуры практически восстанов-лены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на сим-метричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется. Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого, однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна нормальной. Полное выравнивание наступает три нормостезии .

Симпто м Тиннеля . Он заключается в постукивании по коже по ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, ког-да появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощуще-ние связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иног-да, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях сим-птом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наб-людается, например, при болезненных повреждениях нервов.

Повреждения двигательных нервов

Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко. Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. 64, иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и III пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью прерван.

Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейро-мышечной связи и электрическое раздражение периферического окон-чания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу пер-вой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает

частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреж-дения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непос-редственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное вырождение малых мышц кисти.

Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро-

Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена.

Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орро-nens pollicis.

дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом ре-гистрируется мышечная активность после наложения шва на двигатель-ный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Элек-тромиографическое исследование следует производить перед каждой реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц. Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное опера-тивное вмешательство.

Поведение во время паралитического периода. Основной и наибо-лее важной задачей этого периода является предотвращение появле-ния контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:

а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, тру-долечением и электростимуляциями; последние производят два раза в день в течение нескольких минут для каждой мышцы;

б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положе-ние. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют су-ставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давле-

ние по направлению действия парализованных мышц. Активным элемен-том шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию.

Восстановление двигательных нервов. Это проходит через две фа-зы: предклиническую и клиническую. П р е д к л и н и ч е с к у ю фаз у

Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в об-ласти лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, по-лученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным.

доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах. Клиническа я фаз а начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движе-ния мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учи-тывают по двум показателям: а) по объему активных движений и б) по силе мышц.

Когда следует оперировать перерезанный нерв? По этому вопросу мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций на периферических нервах во время Второй мировой войны, который, по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при пер-вичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической

ишемии нервных окончаний. Ишемические участки обычно не иссе-каются полностью, что приводит к обширному фиброзу области и ухуд-шает функциональные результаты. Наиболее подходящим моментом для наложения шва на нервы они считают период с 20-по 30-ый день после травмы. В это время фиброзные изменения в нерве уже оконча-тельно оформлены и хорошо видимы. Преимуществом считается и на-личие уплотненной эпиневральной оболочки, что

облегчает техническое выполнение шва на нервах.

Что касается результатов восстановительных операций на нервах во время Второй мировой войны, то следует подчеркнуть, что различия между ранениями во время войны и в мирное время очень велики и, следовательно, выводы, относящиеся к одним, нельзя отнести за счет других. С другой стороны, клиника показывает, что иногда после немедленного наложения шва на гладко перерезанные дигитальные нервы чувствительность восстанавливается через 7—8 дней. Это явление можно объяснить, только согласившись, что настоящая валеровская деге-нерация аксонов не наступает, и что ишемия концов нерва минимальна. Экспериментальные исследования Грабба (Grabb) недвусмысленно говорят в пользу первичного шва. Первичный шов нервов при резаных поражениях оправдан еще и тем, что в самом плохом случае он смо-жет предотвратить скручивание и отдергивание концов нерва и таким образом будет способст-вовать вторичному восстановлению. Имея в

виду эти соображения, следует предпочитать первичный шов и накладывать его при соот-ветствующих показаниях.

При разрывно-контузионных и размозженных ранениях или при ранах с кожным дефектом, как и при секреции или отеке раневого участка,

Рис. 66. Освежение кон-цов нервов по Кларку. Используют обыкновен-ную бумагу, которую мож-но захватить обыкновен-ным москито зажимом.

наложение шва на нерв противопоказано. Наиболее подходящим момен-том для вторичного шва является период между 25-и 30-ым днем по-сле травмы. Позднее виды на функциональное восстановление умень-шаются по мере отдаления дня операции со дня ранения. Опыт по-казывает, что поздний шов нервов оправдан и в отдаленные сроки — через 5—6 лет после травмы. Двигательная функция обычно не вос-станавливается, однако чувствительность и трофика кисти улучшаются почти во всех случаях.

От чего зависит результат при наложении шва на нервы? Неу-довлетворительные результаты первичного шва нервов при резаных ра-нах, то есть шва при наиболее благоприятных условиях, обусловливают-ся следующими двумя главными причинами:

1 . Скручивание м отдельны х пучочко в в обои х концах , вследствие чего двигательные и чувствительные пучки одного конца не совпадают с одноименными пучками другого. Ротация не имеет практи-ческого значения при однородных нервах, и поэтому результаты шва

Рис. 67. Наложение шва на срединный нерв в области кисти под диссекционным ми-кроскопом при увеличении в 8 раз.

дигитальных нервов, поверхностной ветки лучевого нерва или глубокой ветви локтевого нерва лучше, чем результаты швов смешанных нервов. 2. Плохо е освежени е концо в нервов . Под увеличительным стеклом видно, что многие из рассеченных лезвием бритвы нервных волокон разволокнены и закручены, а это значит, что большая часть их не совпадет с соответствующими пучками дистального конца. Вклю-чение концов в парафиновые кубики или замораживание их (McKenzie и Woods) с целью получить более гладкий срез, приводит к возникно-вению ишемических явлений и фиброзу нервных волокон (Edshage и Niebauer). Улучшенный способ освежения отрезков показан на рис. 66. Результаты вторичного шва зависят также и от размера дефекта между концами, отдаленности операции от дня травмы и от состояния кожи и соседних тканей. Чем больше дефект между концами, тем меньше надежды на восстановление проводимости нервов. Рубцы вли-яют неблагоприятно на шов нерва. Имеется, кроме того, определенная зависимость между уровнем повреждения и результатом. В противовес сухожилиям дистальные повреждения нервов более благоприятны, чем

проксимальные. Это объясняется, с одной стороны, тем фактом, что при дистальных повреждениях регенерация аксонов более короткая и, следовательно, наступает быстрее, а, с другой, что аксоны, располо-женные в периферических сегментах руки, являются однородными, чувствительными или двигательными. Результаты у детей значительно лучше, чем у взрослых.

В последние годы в хирургию нервов кисти и пальцев был введен диссекционный микроскоп (Smith) (рис. 67). Нервные структуры много-кратно увеличиваются, причем создаются условия для более точного ориентирования однородных волокон и шва отдельных пучков внутри в нервном стволе. Сообщение о результатах микрохирургии нервных пучков противоречивы. По Брауну (Braun) они не лучше результа-тов, получаемых после шва нервов обыкновенной техникой. С дру-гой стороны, экспериментальными исследованиями Bora установлена более полная и более быстрая реиннервация мышц после интраневраль-ного шва. Используемые в последнее время оболочки для изолирования шва от окружающих тканей, такие, как: пуповина (Н. Кючуков), ами-нопластин (Chao Yi-ch'eng и сотр.), миллипормембрана, силиконовая пла-стинка (Campbell), коллагеновая мембрана (Braun), также не привели к улучшению результатов.

Техника шва нервов

Оператор работает в очках с увеличительными стеклами. Для шва используют атравматические иглы и самые тонкие шелковые нитки — 00000,000000, или еще тоньше. Концы нерва подхватывают нитками

„держалками", проведенными через утолщенные окончания. Необхо-димо свести до минимума отсепарирование отрезков, чтобы не нару-шать излишне кровоснабжение нерва. При вторичном шве в рубцовой ткани трудно найти концы нерва и поэтому ищут их выше и ниже места повреждения. В технике шва основным моментом является ос-вежение концов. Для этой цели используют самое тонкое лезвие брит-вы и единственным плавным размахом, а не пиловидными движениями освежают концы нервов. Освежение происходит более гладко, если конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через нее (см. рис. 66).

Оставив узкую полоску эпиневрия и перерезав пучки глуб-же, можно достичь нежного соприкосновения аксонов при крепком шве эпиневрия. Достаточно освежать концы на 3—4 мм каждый, а в за-старелых случаях — пока не появится здоровая нервная ткань, наблю-даемая под увеличительным стеклом. Поверхности срезов осматривают внимательно под увеличительными стеклами или под операционным микроскопом. Находят одинаковые по размеру и виду нервные пучки и сопоставляют их друг против друга. Ориентации помогают также ви-димые сосуды в оболочке нерва. Прежде всего накладывают два про-тивоположных шва на эпиневрий, а затем и остальные. Аксоны не дол-жны выступать из оболочек. Нужно провести очень точную адаптацию зпиневрия и, несмотря на это, пучки внутри нерва могут быть недоста-

точно хорошо ориентированными. Более точная адаптация наблюдается, если несколькими швами, выполненными шелковыми нитками 0 000 000 или еще более тонкими, фиксировать отдельные пучки внутри толщи нерва. Натяжение нерва после наложения шва должно быть нормаль-ным или слегка увеличенным.

Рис. 68 а, б. Смешение локтевого нерва перед epicondylus medialis humeri — один из способов устранения дефекта нерва в области предплечья.

Преодоление дефекта между концами нерва. Этого можно достичь несколькими способами:

1. Сгибани е соседни х суставов . Это самый легкий и чаще всего используемый в практике способ приближения концов нерва. При-нудительное сгибание имеет определенные границы для каждого су-става — для локтевого — 70—80°, для лучезапястного — 30—40°, а для пальцев — сгибание до функционального положения. При сгиба-нии большего объема результаты резко ухудшаются, так как при раз-гибании суставов шов натягивается и аксоны разрываются. Очень ча-сто забывают, что облегченным положением для n. ulnans является разгибание, а не сгибание локтевого сустава.

2. . Широко е отсепаровывани е концо в и их подтягива -ние. Следует учитывать, что широкое отсепаровывание на расстоянии более 4—5 см нарушает кровоснабжение и приводит к фиброзным из-менениям нервных пучков. Сильное подтягивание вызывает также на-рушения в кровообращении нерва.

3. . Смещени е нерв а дл я укорочени я ег о пути. Таким об-разом преодолевают дефекты локтевого нерва на кисти и предплечье. Нерв смещают волярнее epicondylus, medialis humeri (рис. 68 а, б), что позволяет при согнутом локте сместить проксимальный отрезок в дис-тальном направлении на 3—4 см.

   
    

   

   
    

   Рис. 69. Обширный дефект срединного нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва пе-ремешена и пришита к чувствительной части срединного нерва.

   Рис. 70. Перемещение дорсального дигитального нерва на волярный при повреждении волярного нерва в области основной фланги.

   
    

4. Укоречени е косте й предплечья . Этот способ принимают во внимание при более обширных дефектах обоих нервов (срединного и локтевого). Укорочение более 5—6 см трудно компенсируется мыш-цами. Они остаются вялыми, а сила и объем движения пальцев умень-шается.

5. Сшивани е дорсальны х к волярны м нервам . При об-ширном дефекте срединного нерва поверхностную ветвь лучевого нер-ва можно сместить и связать с чувствительным отделом срединного нерва (рис. 69). Таким же образом тыльные дигитальные нервы сме-щают к ладонной поверхности пальцев и сшивают с дистальными кон-цами n.n. digitales palmares proprii(рис. 70).

6. Использовани е свободно й пластик и нерв а или пла-стики трансплантатом на ножке.

   Пластика нервов

   
    

   Обширные дефекты нервов можно успешно преодолевать, используя свободные трансплантаты. В отличие от сухожильной пластики, сво-бодные аутотрансплантаты для пластики нервов найти значительно труднее. Трансплантат должен иметь известную толщину, а, с другой стороны, взятие его не должно вызывать функциональных нарушений. Наиболее подходящими для этой цели донорами являются п. cutaneus antebrachii ulnaris и п. suralis. Трансплантат выполняет роль многока-нального проводника, через который аксоны из центрального конца прорастают в дистальный. Из этого следует, что максимальное число аксонов может проникнуть в периферический отрезок, если диаметр трансплантата (или трансплантатов, когда их несколько) равен попе-речнику центрального отрезка. Не имеет значения, каким будет донор — чувствительным или двигательным нервом, и каким концом будет на-правлен трансплантат в дистальном направлении. Длина его должна пре-вышать на 5—6 длину дефекта, так как трансплантат значительно сокращается. Питается трансплантат преимущественно за счет сосед-них тканей (Hiller, 1951), поэтому ложе его должно хорошо орошаться кровью.

   Для восстановления срединного и локтевого нерва используют бо-лее толстые одиночные или несколько более тонких трансплантатов. Одиночный трансплантат лучше прилегает к концам нерва и легче при-шивается. Реваскуляризация его происходит, однако, труднее и обыч-но осевой участок претерпевает фиброзные изменения. Проблему пред-оставляет также нахождение такого трансплантата, за исключением слу-чаев, когда имеется обширный дефект не только срединного нерва, но и локтевого нерва. Тогда часть локтевого нерва можно использовать для восстановления функционально более важного срединного нерва. По мнению Седдона (Seddon), восстановление будет лучше, если транс-плантат взять из дистального конца нерва. Такой трансплантат био-логически подготовлен, шванновские каналы свободные, он имеет мень-ше жизненных требований и, следовательно, реваскулизируется быстрее и легче. Когда поражены несколько дигитальных нервов, радиальные нервы можно восстановить трансплантатами, взятыми из поврежденных ульнарных нервов.

   После пластики при повреждении ствола нерва наступает чаще всего частичное восстановление двигательной функции и защитной чувстви-тельности. Такие же или сходные с ними результаты после шва нер-вов можно ожидать при пластике малокалиберных, однородых нер-вов, как например, дигитальных нервов, глубокой ветви локтевого нерва и др.

   Транспланта т на ножке . В 1947 году была описана (Clair Strange) двухэтапная восстановительная операция срединного нерва при обширном дефекте в стволах обоих нервов — срединного и локте-вого. При этой технике локтевой нерв используется для восстановле-ния более важного с функциональной точки зрения срединного нерва. На первом этапе сшивают вместе центральные концы нервов. Высоко

   над локтевым суставом пучки локтевого нерва перевязывают или пе-ререзают, не нарушая целости эпиневрия и кровоснабжения нерва. Этим стремятся вызвать валеровскую дегенерацию будущего трансплантата (так называемый трансплантат, подверженный предварительной дегене-рации) и открыть дорогу для прорастания аксонов из срединного нер-ва через анастомоз в локтевой нерв.

   

   Через 45 дней локтевой нерв пере-секают непосредственно ниже места перевязки, поворачивают на 180° и подшивают к дистальному концу срединного нерва (рис. 71).

   Результаты двухэтапной пластики срединного нерва при помощи биоло-гически тренированного транспланта-та не 'лучше результатов, наблю-даемых после одноэтапной пластики нерва.

   Гомопластик а нервов . Экс-периментальные исследования пока-зывают, что, независимо от значитель-ной клеточной реакции, аксоны из центрального отрезка прорастают че-рез гомотрансплантат и внедряются в дистальный конец нерва (Sanders, Holmes). В разрез с эксперимен-тальными исследованиями вступают данные клинического применения го-мопластики (Barnes и сотр., Seddon).

   Противоречивые результаты можно объяснить различной длиной гомо-трансплантатов: при эксперименталь-ных исследованиях используют ко-роткие трансплантаты — до 2—3 см, а

   Рис. 71. Двухэтапное восстановление срединного нерва по Strange при по-мощи трансплантата на ножке, взятого из локтевого нерва.

   в клинике—длинные, 10—20 и более см. Тканевая реакция организма против чужеродного антигена наступает не сразу, а несколько недель спустя после использования гомотрансплантата. Это время оказывается достаточным, чтобы аксоны прошли через короткие трансплантаты, но недостаточным для прохождения через более длинные. Реакция непере-носимости ткани вызывает разрушение большей части трансплантата и перегораживает путь аксонам.

   В последние годы появились сообщения об успешной гомопластике нервов при помощи длинных трансплантатов, заранее обработанных, чтобы уменьшить их антигенные свойства. В. Голованов использует замороженные трансплантаты, а Кямпбел и Белер (Campbell и Boehler) — замороженные и облученные несколькими миллионами рентгенов го-мотрансплантаты. Экспериментальными исследованиями на животных доказано, что трансплантаты, подверженные комбинированной обработ-

   ке—медленному замораживанию, облучению и консервированию до 6 мес, вызывают минимальную антигенную реакцию.

   Протезировани е нервов . Этот вопрос еще находится в сфере экспериментальных исследований, но на нем следует остановиться, так как он представляет собой значительное достижение и сулит большие перспективы как для нижней, так и для верхней конечности. В 1960 году бригада врачей и инженеров (Б. Огнев, В. Гудов, Н. Метальнико-ва и Б. Жиров) сообщили результаты своих экспериментальных иссле-дований, проведенных на собаках. Сегменты различной длины седалищ-ного нерва были резецированы и оба конца нерва связаны с электро-дами с микроскопическим сечением. Число электродов было сообра-жено с толщиной нерва. Через 7—8 дней после операции животные двигались и свободно ступали на оперированную лапу. В ходе наблю-дений до 4,5 мес. не было установлено различий между здоровой и оперированной конечностью.

   
    

   Повреждениясрединногонерва

   В области кисти и пальцев срединный нерв иннервирует m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную часть m. flexor pol-licis brevis и обе радиальные червеобразные мышцы. Чувствительная часть срединного нерва дает ветви для большей части ладони, для I, II и III и для радиальной половины IV пальцев. Почти в 5% слу-чаев m. opponens m. abd. pol. brevis получают волокна и от локте-вого нерва. Поэтому в некоторых случаях при полном разрыве средин-ного нерва большой палец сохраняет активную оппозицию (см. рис. 64). Вариации в чувствительной части нерва касаются обычно только IV пальца. Его ладонно-радиальная сторона, хотя и в редких случаях, мо-жет также иннервироваться и локтевым нервом.

   Наиболее частым открытым повреждением срединного нерва являет-ся резаная рана в области лучезапястного сустава. Вместе с нервом повреждаются и сухожилия сгибателей кисти и пальцев. Рана обычно бывает поперечной. Ее следует расширить проксимально при помощи разреза по ладонно-радиальной стороне предплечья, а в дистальном направлении — по кожной складке между тенаром и гипотенаром. Retinaculum mm. flexorum (lig. carpi) пересекают и не восстанавливают. Вместе с нервом сшивают и сухожилия. Если повреждение в карпаль-ном канале, лучше сшивать только глубокие сгибатели. У детей вос-станавливают все сухожилия.

   Восстановительный период после шва срединного нерва в лучезапя-стном суставе длится несколько лет. Темпы восстановления быстрее всего в течение первого года. У большинства детей восстанавливается нормальная чувствительность и моторика на протяжении 1 —2 лет после операции. У взрослых исход не столь благоприятен. Восстановительный период длиннее, причем полезную функцию можно ожидать у 50-70 % оперированных (Розов, Bunnel, McKenzie, Woods, Матев). Больные с повреждением срединного нерва нетрудоспособны. Они могут выполнять

   физическую работу при наличии защитной чувствительности. Когда шов наложен на срединный нерв в лучезапястной области, то присту-пать к физической работе можно не ранее 3—4 месяцев после операции, когда начинает восстанавливаться и двигательная функция. Если же

   
    

   
    

   

   
    

   
    

   

   Рис. 72.

   а — карпальныи синдром ; утолщенный retinaculum flexorum надавливает на срединный нерв , б — re-tinaculum flexorum рассечен ; виден сплющенный нерв с поперечной бороздкой от надавливающей утол-щенной связки.

   
    

   по истечении 6 месяцев после операции нет данных на восстановление двигательной функции, нерв следует реоперировать.

   Карпальныи синдром. Это наиболее частое закрытое повреждение срединного нерва, представляющее собой компрессионное повреждение нерва, вызванное сужением карпального канала. Сужение может быть обусловлено воспалительными изменениями с утолщением стенок или тканей в канале, размещенными переломами, вывихами, опухолями и др. Синдром начинается онемением II и III пальцев. Характерны ночные боли в бласти канала I, II и III пальцев. Эти боли ишемического про-

   исхождения, являющиеся результатом спазма сосудов срединного нерва. С течением времени парастезии переходят в гипестезию по всей тер-ритории нерва. Сила кисти постепенно уменьшается. Наступает гипо-трофия мышц тенара.

   Диагноз в первоначальном периоде ставится на основании харак-терных жалоб. При надавливании на нерв у входа и выхода канала появляется иррадиирующая к пальцам боль. Болевые ощущения имеюгся также и при крайних положениях кисти, особенно при дорзифлексионном положении, так как давление в канале повышается.

   В начале заболевания проводится консервативное лечение — иммоби-лизуется на шине кисть в нейтральном положении на 20—30 дней, проводится лечение ультразвуком с гидрокортизоном и др. Если жалобы не отзвучат в течение 2-3-х месяцев, во что бы то ни стало следует приступать к операции, прежде чем наступят гипестезия и гипотрофия мышц тенара. Операция состоит в пересечении retinaculum flexomm, благодаря чему повышенное давление в канале устраняется. Обычно обнаруживают сплющенный нерв, с поперечной бороздкой от надавли-вающей части связки (рис. 72). При наличии анестезии ладони и пальцев и гипотрофии мышц полного функционального восстановления обычно не наступает.

   
    

   Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях срединного нерва

   1. Хирургическое лечение двигательной недостаточности. Оно сво-дится к восстановлению оппозиции большого пальца. Многочисленные оперативные техники можно разделить на две группы:

      а. Мышечно-сухожильны е операции , при которых сохра-няются движения в запястно-пястном суставе большого пальца (Rcyle, Goldner a. Irwin, Steindler, Huber, Nicolaysen и др.).

      б. Костны е операции , стабилизующие большой палец в опреде-ленной оппозиции. При этом жертвуют подвижностью запястно-пястного сустава (Thompson, Bunnell и др.).

      Среди операций, при которых перемещаются мышцы, самый хороший результат можно ожидать от техники, разработанной Гольднером и Ирвином. В качестве двигателя используют поверхностный сгибатель IV пальца. Сухожилие пересекают у места прикрепления к средней фаланге и вытягивают в область лучезапястного сустава. Затем его перебрасывают через m. flexor carpi ulnaris, проводят по ладонной стороне через косой, подкожный канал и пришивают к ульнарной сто-роне основной фаланги большого пальца (рис. 73). Успех транспозиции зависит от нескольких условий: отсутствия выраженной экстензорной контрактуры в запястно-пястном суставе большого пальца, хорошей функции поверхностного сгибателя и m. flexor carpi ulnaris, от состояния чувствительности. Результаты лечения кисти больного полиомиелитом, когда чувствительность сохранена, гораздо лучше, чем при травмати-ческих случаях. Необходимо соблюдать важную техническую подроб-ность: мышца-двигатель должна находиться под известным повышенным

      напряжением. Операция будет результатной, если под общим наркозом и в нейтральном положении лучезапястного сустава пересаженная мышца задерживает большой палец в положении оппозиции, а кончик его направлен к V пальцу. По методу Штейндлера используют длинный сгибатель большого пальца. Сухожилие расщепляют в длину на две

      
       

      

      
       

      Рис. 73. Восстановление активной оппозиции большого пальца перемещением поверхно-стного сгибателя IV пальца (по Goldner и Irwin).

      Рис. 74. Схема операции Штейндлера для восстановления оппозиции большого пальца.

      
       

      части. Ульнарную часть оставляют на месте, а радиальную перемещают по тыльно-ульнарной стороне большого пальца (рис. 74, 75). Для вос-становления оппозиции можно использовать также и m. abd. digiti V (Е. Huber, J. Nicolaysen).

      Проксимальный конец мышцы отделяют от места прикрепления и пришивают к дистальной половине I пястной кости.

      Костно-стабилизующие операции обычно применяют при более об-ширных параличах, когда имеющимися мышцами нельзя достичь дина-мического восстановления оппозиции (17). Чаще всего применяют мосто-видный синостоз I и II пястных костей (см. рис. 84,в) (Thompson). При разболтанном запястно-пястном суставе операцию следует сочетать с артродезом сустава, так как большой палец склонен смещаться к уровню ладони.

   2. Хирургическое лечение недостаточности чувствительности.

Используют ротационные лоскуты или лоскуты на нервно-сосудистой

ножке (островковые лоскуты), взятые из соседних, нормально иннерви-рованных участков кожи. Лоскуты перемещают в денервированную зону на функционально важные места — мякоть большого пальца, указательного и др. Если сохранен локтевой нерв, мякоть большого пальца можно сделать чувствительной при помощи островкового лоскута,

Рис. 75. Результат операции Штейндлера у больного с повреждением срединного и лок-тевого нервов.

взятого с ульнарной половины дистальной фаланги IV пальца (J. Littler

1. Tubiana), или ракетовидного лоскута из тыльно-радиальной стороны указательного пальца (Холевич), в случае если поверхностная ветвь лучевого нерва сохранена. При стойком повреждении срединного и локтевого нервов, благодаря перемещению нормально иннервированных участков кожи тыла кисти на ладонную сторону кисти и пальцев, состояние значительно улучшается (Buck-Gramcko). Кожа ладони при-обретает вид географической карты.

   
    

   Повреждения локтевого нерва

   
    

   В области кисти и пальцев локтевой нерв иннервирует большинство малых мышц, включая все межкостные мышцы, червеобразные мышцы III, IV и группу мышц гипотенара. От чувствительной части нерва отходят ветви к ульнарной части ладони, ко всему V пальцу и к участкам IV, а иногда III пальца. В 20 % случаев m. adductor pollicis и глубокое брюшко т. flexor pollicis brevis имеют двойную иннервацию, исходящую от локтевого нерва и от срединного нерва.

   Низкое повреждение локтевого нерва нарушает преимущественно силу кисти и пальцев и некоторые из движений пальцев. Динамометрические исследования (динамометр больной берет основными фалангами) пока-зывают, что сила захвата больной руки уменьшается до 10 раз по

   сравнению со здоровой. Паралич межкостных мышц приводит к исчез-новению боковых движений пальцев и начальной флексии' основных фаланг. В нормальной руке пальцы начинаются сгибаться в пястно-фаланговых суставах, после чего включаются и межфаланговые суставы. При повреждении локтевого нерва наблюдаются обратные соотношения. Это изменение нарушает захват. Возникшее неравновесие между меж-костными мышцами и длинными мышцами (сгибателями и разгибателями) вызывает типичную контрактуру — „когтеподобные" IV и V пальцы. Объем „когтеподобного" пальца зависит главным образом от состояния глубоких сгибателей. Когда они подвержены Рубцовым изменениям,

   „коготь" выражен сильнее, но если они прерваны или парализованы вследствие, например, высокого повреждения нерва, выраженность

   „когтя" слабая. Выраженность „когтя" зависит и от состояния сгиба-телей кисти. Когда сила этих мышц ослаблена, выраженность увели-чивается. При повреждении локтевого нерва II и III пальцы сохраняют начальную флексию в пястно-фаланговых суставах и не приобретают вид „когтя" благодаря червеобразным мышцам I и II, иннервируемых срединным нервом. Паралич m. adductor pollicis и глубок ой части m.flexor pol. brevis понижает силу основной фаланги большого пальца. При захвате пястно-фаланговый сустав приходит в состоянии гиперэкстензии, что вызывает функциональную немощь кисти. Нарушения чувствитель-ности обычно охватывают V палец и не имеют особого значения для трудоспособности кисти и пальцев.

   Локтевой нерв чаще всего поражается при резаных ранениях в области лучезапястного сустава. Обычно вместе с нервом оказываются прерван-ными локтевая артерия и сухожилие m. flexor carpi ulnaris. Артерию перевязывают, а на сухожилиях накладывают шов. Результаты шва локтевого нерва хуже, чем при шве срединного нерва. Трудно восста-навливается двигательная функция, особенно функция m. interosseus dorsalis I. В отличие от стволовых повреждений изолированные повреж-дения глубокой двигательной ветви восстанавливаются очень быстро.

   Больные с низким повреждением локтевого нерва могут выполнять тяжелую физическую работу, если основная фаланга большого пальца устойчива при захвате и выраженность „когтя" — умеренной степени. О реоперации думают в тех случаях, когда спустя год после наложения шва не восстановлена двигательная функция, а чувствительность незна-чительна.

   
    

   Закрытые повреждения локтевого нерва

   Характерны повреждения на следующих трех местах:

   1. В проксимально м канал е локтевог о нер в а, располо-женном по дорсо-ульнарной стороне локтя. Чаще всего канал сужи-вается после переломов epicondylus med. humeri или олекранона. Нерв придавливается отломком кости или утолщенным соединительнотканным сводом канала (рис. 76 а, б, в). При травматической вальгусной дефор-мации локтя повреждение нерва возникает вследствие перерастяжения и воспалительных изменений.

Рис. 76. Синдром проксимального ульнарного канала

а — два года назад, г. е. в возрасте 9 лет больной упал и получил перелом в области левого локтя; на снимке виден низкий, размещенный надмыщелковый перелом плечевой кости ; в таком положении конеч-ность была иммобилизована , б — через 2 года , в области sulcus локтевого нерва имеется несколько неправильных костных образований, сужающнх проксимальный ульнарный канал ; в —видна гипотрофия дорсальной межкостной мышцы I; онемение V пальца ; жалобы давностью 6 месяцев, когда родители заметили появление углубления в I пястном пространстве , при операции установлено, что нерв сжат и сплющен в проксимальном ульнарном канале.

Это повреждение, названное „синдромом проксимального канала лу-чевого нерва", лечат оперативным способом. Канал вскрывают и выступ кости удаляют. При обширных фиброзных изменениях и деформациях канала нерв следует переместить перед epicondylus medialis humeri. При вальгусной деформации локтя проводят для лечения надмыщелковую корригирующую остеотомию плечевой кости или транспозицию нерва. 2. В дистально м канал е локтевог о нерва, расположенном

в запястной области (канал Guyon). Нерв придавливают запястная связка и грушевидная кость вследствие наличия воспалительных изменений в соседних мягких тканях, опухолей и пр. Наступают нарушения чувст-вительности ладонной стороны кисти и пальцев и двигательные пара-личи. Чувствительность тыла кисти не нарушается, так как тыльная ветвь локтевого нерва отходит выше этого места и не затрагивается повреждением. Этот признак очень важен для определения уровня повреждения и уточнения диагноза. Лечение синдрома запястного канала локтевого нерва (канала Guyon) также оперативное. Вскрывают канал и удаляют причину придавливания нерва.

3 . В участке , расположенно м непосредственн о ниж е мест а отход а двигательно й ветв и локтевог о нерва. Это повреждение проявляется нарушением двигательной функции. Глу-бокая ветвь сдавливается осколком кости вследствие перелома hamulus ossis hamati или тела оs hamatum, ганглионами, исходящими из соседних суставов, или аневризмой локтевой артерии. При любом изолировднном параличе двигательной ветви локтевого нерва, невыясненной этиологии или наступившего после падения с упором на кисть, необходимо про-извести ревизию нерва.

Восстановительные операции при дистальных, стойких повреждениях локтевого нерва

Цель операций восстановить двигательную и силовую недостаточность кисти и пальцев.

1. Восстановление сгибательной силы основной фаланги большого пальца. Этим предотвращается гиперэкстензия пястно-фалангового сустава и стабилизуется большой палец при захвате. Функциональное восстановление следует предпочитать перед артродезом пястно-фаланго-вого сустава большого пальца.

   Перемещени е поверхностног о сгибател я IV или V пальц а н а основну ю фаланг у большог о пальца . Техник а М а т е в а. Кожные разрезы показаны на схемах (рис. 77). Поверхностный сгибатель IV пальца перерезают вблизи от проксимального межфаланго-вого сустава и выводят в область лучезапястного сустава. Это действие облегчается, если сделать дополнительный кожный разрез по дистальной ладонной складке. При помощи зонда — бужа сухожилие проводят через карпальный канал параллельно и над m. flexor pollicis longus и вытягивают к основанию большого пальца. Расщепляют его на две половины и радиальную проводят через поперечный канал основной фаланги, пришивают затем к ульнарной полоске. Перемещенная мышца

   
    

   

   
    

   

   
    

   
    

   

   
    

   Рис. 77. Схематическое изображение операции по технике Матева для восстановления сгибания основной фаланги большого пальца при низком, стойком повреждении локте-вого нерва

   Рис. 78.

   а — низкое стойкое повреждение локтевого нерва , сила захвата значительно снижена вследствие гипер-экстензии, в которой находится пястно-фаланговый сустав большого пальца , б — после перемещения поверхностного сгибателя IV пальца к основной фаланге, флексия пястно-фалангового сустава нормали-зуется

   
    

   

   
    

   

   
    

   

   
    

   Рис. 79. Операция Беннеля для восстановления межкостных и червеобразных мышц при низком стойком повреждении локтевого нерва. Поверхностные сгибатели проводят по ходу червеобразных мышц и пришивают к боковым частям дорсального апоневроза. Рис. 80. Восстановление межкостных и червеобразных мышц по Бранду. М extensor carpi radialis brevis удлиняют сухожильным транстантатом, который расщепляют на

   4 полоски. Каждую полоску пришивают к радиальной стороне дорсального апоневроза пальцев.

   Рис. 81. Поверхностный сгибатель пальцев может выпрямить межфаланговые суставы, если надавить на основные фаланги в тыльном направлении. У больного низкое стой-кое повреждение радиального нерва с выраженным когтеподобным изменением IV и V пальцев.

   
    

   

   
    

   
    

   

   
    

   

   
    

   Рис. 82. На этом принципе основана операция Матева, применяемая при параличе меж-костных и червеобразных мышц. Поверхностные сгибатели перемещают со средних на основные фаланги.

   Рис. 83 а, б. Состояние до и после перемещения поверхностных сгибателей на основ-ные фаланги.

   должна находиться под слегка повышенным напряжением. Руку иммо-билизуют на 21 день на гипсовой шине в состоянии небольшого сги-бания лучезапястного сустава и сгибания основной фаланги в 45° (рис. 78 а, б).

2. Восстановление начальной флексии основных фаланг IV и V пальцев с корригированием "когтя". Это осуществляют двумя спо-собами, а именно: а. Замещение м парализованны х межко -стны х и червеобразны х мышц с помощь ю здоровы х мышц . Чаще всего используют поерхностные сгибатели IV и V пальцев (Bunnell). Сухожилия проводят через каналы червеобразных мышц и фиксируют к боковым частям дорсального апоневроза. Бранд (Brand) перемещает m. extensor carpi radialis brevis на апоневроз, удли-ненный свободными сухожильными трансплантатами (рис. 79, 80).

   б . Создание м самостоятельны х сгибателе й основны х фаланг . Это упрощенный способ нормализации флексии пальцев и коррекции „когтя". Он основывается на принципе стабилизации основных фаланг в волярном направлении, при котором разгибатель пальцев са-мостоятельно выпрямляет межфаланговые суставы.

   в. Перемещени е поверхностны х сгибателе й IV и V пальце в на основны е фаланги . Техник а Матев а (рис. 81, 82,83 а, 6).

   Делают два продольных разреза на боковых поверхностях основных фаланг. Проникают внутрь дорсальнее сосудисто-нервных пучков. Дезинсерируют обе полоски поверхностного сгибателя и освобождают их вплоть до основания пальца. Одну полоску проводят через канал по середине основной фаланги и пришивают к другой. Мышцу оста-вляют под слегка повышенным напряжением. Чтобы усилить действие обоих сгибателей в отношении сгибания пястно-фалангового сустава (улучшение момента мышечного действия), фиброзное влагалище в проксимальной половине основной фаланги рассекают. Руку иммобили-зуют на дорсальной гипсовой шине на 21 день в состоянии легкого сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов и разгибания межфа-ланговых.

   Стабилизации основных фаланг в состоянии сгибания можно достичь и пассивным путем — созданием ладонных связок пястно-фаланговых суставов или укорочением ладонной капсулы этих суставов (Zancolli).

3. Восстановление абдукции указательного пальца. Эта операция повышает силу захвата большого и указательного пальцев. Чаще всего используют m. extensor indicis, перемещая ее на радиальную сторону основной фаланги (Bunnell). Показания для восстановления абдукции указательного пальца весьма относительны.

Повреждения срединного и локтевого нервов в области лучезапястного сустава

Комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов встре-чается очень часто и представляет собой одну из самых тяжелых травм в области кисти. Тяжесть повреждения вызывается обширностью по-

Рис. 84

а, б — результаты восстановительною лечения при обширном дефекте кожи всех флексорных сухожи-лий, средннною и лучевого нервов в области кисти после ожога электрическим током ; последовательно были проведены: кожная пластика, сухожильная пластика сгибателей пальцев, чостовидный артродез большого пальца в положении оппозиции по Томпсону ; восстановлен один из сгибателей кисти : ввиду обширных изменений дистальною конца срединною нерва пластика его не проводилась ; восстановлена чувствительность ладонной стороны большого пальца при помощи пересадки лучевого сосудисто-нервного пучка с указательного пальца по Холевичу ; о — мостовидный артродез большого пальца в положения оппозиции через 3 года после операции.

ражения — обоих нервов, сухожилий мышц сгибателей, а нередко и обеих артерий руки — радиальной и ульнарной. Чаще повреждение обусловливается поезами и, реже, размозжением или ожогом электри-ческим током. Когда повреждение вызвано порезом, необходимо сшивать не только нервы, но и сухожилия, и одну из артерий, если повреждены обе артерии. Тяжелую проблему представляют электрические ожоги в этой области, так как они вызывают обширные дефекты кожи, сухо-жилий и нервов. Лечение проводится в несколько этапов — некрэктомия, кожная пластика, чаще всего лоскутом с брюшной стенки, и, наконец, восстановление нервов и сухожилий. Обычно локтевой нерв не восста-навливают, а используют в качестве трансплантата для срединного нерва. Очень часто приходится прибегать к артродезу большого пальца в положении оппозиции, так как восстановление двигательной функции срединного нерва оказывается недостаточным. Глубокие сгибатели вос-станавливают общим блоком при помощи сухожильного трансплантата или же к их дистальным концам перемещают m. extensor carpi radialis longus (Parkes). M. flexor pollicis longus пересекают, если он стянут рубцами, чтобы исправить флексионную контрактуру конечного сустава. Нет надобности восстанавливать активную деятельность мышцы. Стойкая экстензия дистальной фаланги I пальца в таком случае будет более полезной, так как она обеспечивает более обширную хватательную по-верхность и более надежный захват. Один из сгибателей кисти сле-дует восстановить, чтобы повысить силу захвата (рис. 84 а, б, в).

Повреждениялучевогонерва

Лучевой нерв состоит из толстого двигательного и тонкого чувст-вительного отделов. Чувствительный отдел отходит от ствола нерва в области canalis humeromuscularis, так что по протяжению нижней по-ловины плечевой части руки и предплечья оба отдела имеют само-стоятельный ход. Этим обусловливается основная причина высокого процента успешного восстановления после шва лучевого нерва. Двига-тельная часть нерва иннервирует все разгибатели кисти и пальцев.

Повреждения чувствительной ветви. В области кисти чувствительная ветвь лучевого нерва расположена на радиальной стороне кисти и ра-диальной половине тыла кисти. Типичны открытые повреждения ветви на радиальной стороне кисти и дистальной части предплечья. Повреж-дение чаще всего вызывается порезом — ножом, осколком стекла или изредка скальпелем во время операции по другому поводу. В таких случаях необходимо немедленно наложить шов на нерв. Второе место занимает закрытое болезненное повреждение ramus superficialis после переломов в нижнем конце лучевой кости, известное под названием

„синдром Турнера".

Больного беспокоит не бесчувственность, а состояние боли. Жгучая боль стреляющего характера по ходе нерва заставляет больного легко согласиться на предложенную операцию: фиброзированные ткани иссекают, а концы нервов освежают до здоровых тканей. Лучше не

восстанавливать целость нерва, так как вероятность появления болей снова очень велика. Синдром Турнера лечат консервативно. Обычно боли исчезают постепенно. Благоприятное воздействие оказывают ин-фильтрации новокаина в болезненные участки.

Двигательные повреждения лучевого нерва встречаются как повреж-дения ствола или глубокой двигательной ветви нерва — n. interosseus posterior.

1. . Повреждени я ствол а лучевог о нерва. Клиническая картина характерна — кисть в состоянии сгибания и пальцы висят книзу. Отсутствуют активная экстензия и абдукция большого пальца, экстензия основных пальцев и экстензия кисти. Чаще всего ствол повреждается в области canalis humeromuscularis при переломе плечевой кости в средней трети. Нерв придавливается осколком кости, может быть поврежден при манипулятивном или оперативном вправлении или же охватывается костной мозолью. Закрытое повреждение ствола в этой области плеча нередко восстанавливается спонтанно. Поэтому прежде чем проводить ревизию нерва, необходимо выждать 3—4 месяца.

2. Повреждени я n. interosseu s posterior . Двигательная недостаточность большого и остальных пальцев такая же, как и при повреждении ствола, но кисть сохраняет активную дорсифлексию, благодаря нормальной функции радиальных разгибателей. Веточки нерва к mm. extensores carpi radiales не нарушаются, так как они отходят проксимальнее отделения заднего межкостного нерва. Повреждение нерва чаще всего наблюдается в верхней трети предплечья вследствие порезов. В большинстве случаев повреждение нерва остается незаме-ченным, и состояние диагностируют как разрезание разгибателей боль-шого и остальных пальцев. Подобных ошибок можно избежать, если уровень и размеры раны сопоставить с обширностью двигательных повреждений. Разрезанные концы нерва находят в глубине мышц раз-гибателей недалеко от membrana interossea. Восстанавливают целость нерва и пересеченных мышц. В застарелых случаях всегда необходимо попытаться наложить шов на нерв.

3. Синдро м п. interosseu s anterior . Сравнительно редко встречается изолированный паралич волярного межкостного нерва, ветви срединного нерва. Это повреждение было описано Кило и Невином (Kiloh и Nevin) в 1952 году как неврит срединного нерва. Клинически оно выражается отсутствием активного сгибания конечных фаланг большого и указательного пальцев вследствие выпадения функции длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указатель-ного. Паралич охватывает также частично глубокий сгибатель III пальца, как и m. pronator quadratus. Повреждение может наступить спонтанно или после травмы в верхней части предплечья — перелом лучевой кости и сдавление нерва или разрыв окружающих мягких тканей и охват нерва рубцами и др. (Spinner). Первоначальное лечение спонтан-ных параличей консервативное. Если в срок до 2—3 месяцев не на-ступит восстановление, область следует вскрыть и провести ревизию нерва. При стойких повреждениях прибегают к размещению мышц:

1. brachioradialis или m. palmaris longus пришивают к длинному сгиба-

   телю большого пальца, сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца фиксируют к той же мышце IV или III пальца в области пред-плечья.

   
    

   Восстановительные операции при стойких повреждениях лучевого нерва

   
    

   Необходимо восстановить: экстензию кисти, экстензию основных фаланг пальцев, экстензию концевой фаланги и абдукцию большого

   
    

   

   
    

   Рис. 85. Схематическое изображение одного из наиболее часто применяемых сочетаний мышечно-сухожильных перемещений при стойком повреждении лучевого нерва.

   М. flexor carpi radlalis остается на месте. Необходимо наличие по меньшей мере одного сгибателя ки-сти, чтобы пальцы могли полностью разгибаться.

   Рис. 86. Когда отсутствует длинная ладонная мышца, в качестве двигателя длинного абдуктора большого пальца и короткого разгибателя его можно использовать радиаль-ную половину сухожилия.

   Ульнарная половина этой мышци служит в качестве стабилизатора кисти в волярном направлении.

   
    

   пальца. Операциями выбора являются мышечно-сухожильные переме-щения. Успешное восстановление зависит от соблюдения следующих четырех главных условий:

   1. Проводить мышцы через подкожные каналы, ход которых должен быть как можно короче и расположен ближе всего к ходу парализо-ванных мышц.

   2. Использовать здоровые мышцы, синергисты парализованных.