Хирургия грыж - часть 8

слабая   при   данной   болезни   точка   задней   стенки

пахового канала — его медиальный угол.

Лучше   герниопластика   по  Kirschner  (см.   стр.   365),

которая перемещает  наружное паховое кольцо с этой

слабой   точки   и   одним   (вторым)   слоем   вместе   с

апоневрозом   наружной   косой   мышцы   живота

закрывает и медиальный угол.

В   случае   больших   грыжевых   ворот   наиболее

надежна операция по Lotheissen (см. стр. 372), которая,

однако,   труднее   и   сложнее,   чем   простая

герниопластика. При комбинациях медиальной грыжи

с бедренной или медиальной, латеральной и бедренной

грыж   закрытие   грыжевых   ворот   возможно   только

путем выполнения этой операции.

Бедренная грыжа

Операция   при   бедренной   грыже   может   быть

выполнена   как   при   бедренном,   так   и   при   паховом

доступе. Суть бедренного доступа состоит в том, что

препаровка грыжевого мешка выполняется снаружи, со

стороны   бедра,  как   и  вправление  его   содержимого  и

закрытие   грыжевых   ворот.   При   паховом   доступе   все

эти   манипуляции   проводятся   изнутри,   со   стороны

брюшной   полости.   Иногда   препаровка   грыжевого

мешка   производится   со   стороны   бедра,   а   закрытие

грыжевых   ворот   —   со   стороны   брюшной   полости.

Такой   комбинированный   метод   получил   название

пахово-бедренного.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи

Кожный   разрез   проводится,   как   при   операции   110

Bassini.  Обнажается,   но   не   рассекается   апоневроз

наружной   косой   мышцы   живота.   Край   кожи   и

подкожной   клетчатки   до   пахового   изгиба

отпрепаровываются   от   апоневроза   наружной   косой

мышцы   живота.   После   этого   в   медиальном   углу

становится   видимой   или   прощупывается   грыжевой

мешок бедренной грыжи, расположенный в подкожной

жировой клетчатке (рис. 5-77).

Грыжевой мешок значительно меньше, чем кажется

из-за   многослойных   оболочек.   Различные   слои

покрывают грыжевой мешок, словно отдельные листья

кочана капусты. Весь конгломерат осторожно пальцем

отпрепаровывается   тупым   путем   от   окружающих

тканей, вплоть до места его выпячивания, до овального

отверстия.

Разрезав   все   оболочки   и   раздвинув   их   по   обе

стороны,   в  центре   этих   тканей   отыскивают

грыжевой   мешок.  Часто   кажется,   что   перед   нами

грыжевой   мешок,   но   оказывается,   что   препаровка

ведется еще в различных слоях жировой клетчатки.

Как правило, в грыжевом мешке находится сальник,

но   он   может   содержать   и   петлю   тонкой   кишки,   в

медиальный   же   отдел   может   соскользнуть   мочевой

пузырь.   При   ущемленной   грыже   также   чаще   всего

ущемляется   сальник;   нередки   и   ущемления   тонкой

кишки, именно в этих случаях и отмечается наиболее

опасное ущемление  Littre  (см. стр. 344). Ущемленная

петля кишки

Рис. 5-77. Операция по Fabricias при бедренной грыже, 1.

Грыжевой мешок сверху граничит с Пупартовой связкой,

медиально — с лакунной связкой, внизу — со связкой

Купера, а латерально — с бедренной веной

может   спонтанно   соскользнуть   в   брюшную   полость,

прежде чем мы проведем тщательное обследование. В

таких случаях хирург, по словам  Brucke,  сидит перед

отверстием бедренного канала, как кот перед мышиной

норой, с той  лишь разницей, что кишечная петля уж

точно не появится вновь из отверстия. Именно потому

и рекомендуется вмешательство по Lotheissen.

При   рассечении   оболочек   грыжевого   мешка   нужно

следить за тем, чтобы не повредить кишечную петлю

или   мочевой   пузырь.   Часто   о   вскрытии   грыжевого

мешка   свидетельствует   лишь   то,   что   перед   хирургом

оказывается   отличающийся   по   своей   структуре   от

других   жировых   слоев   жировик   —   приросший   ко

внутренней   поверхности   грыжевого   мешка   сальник.

Вводя   по   ходу   отверстия   грыжевого   мешка

анатомический пинцет и продвигая его вверх, попадают

в   брюшную   полость.   Сальник   вытягивается   из

брюшной полости и резецируется в пределах здоровых

тканей.

Если  в грыжевом  мешке  обнаруживается  кишечная

петля, то ее  помещают  обратно в брюшную  полость.

При   необходимости   в   медиальном   направлении

расширяют   грыжевые   ворота  таким   путем,   что

рассекают   лакунную   связку   (Гимбернати).  Благодаря

этому   грыжевое   кольцо,   даже   в   случае   ущемленной

грыжи, настолько расслабляется, что ущемленная петля

кишки   может   быть   вытянута   из   брюшной   полости,

сжимающее   кольцо   осмотрено   и   при   надобности

проведена резекция кишки.

После вправления содержимого грыжевого мешка в

брюшную   полость   шейка   мешка   циркулярно

освобождается   от   внутренней   поверхности   грыжевых

ворот. Дистальная часть грыжевого мешка удаляется,

шейка   его   ушивается   кисетным   швом.  Культя

грыжевого мешка с помощью анатомического пинцета

может быть легко сдвинута выше грыжевных ворот в

брюшную полость. Культя

370

уже сама по себе рыхло закрывает грыжевые ворота;

если   ворота   небольших   размеров,   то   некоторые

хирурги даже не считают необходимым закрывать их с

помощью швов.

После   погружения   культи   грыжевого   мешка

иссекается   жировой   конгломерат   грыжевых   оболочек

размером   с   грецкий   орех.   Эти   оболочки   попадают

обычно   между   двумя   пластинками   широкой   фасции

бедра   в   подпаховом   треугольнике.   Поверхностная

пластинка фасции служит листком влагалища для всей

мускулатуры   бедра,   глубокая   же   ее   пластинка

покрывает   переднюю   поверхность   гребневидной   и

подвздошно-поясничной   мышц.   Обычно   эти   две

пластинки фасции лежат друг на друге, только в случае

наличия грыжи они разделены грыжевыми оболочками.

Грыжевые   оболочки   пальцем   тупо   отделяются   от

широкой фасции бедра. Нужно следить за тем, чтобы в

латеральном отделе не повредить бедренную вену, от

которой   к   оболочкам   грыжевого   мешка   отходят

небольшие веточки.

Конгломерат   грыжевых   оболочек,   состоящий   из

жировой клетчатки, выделяется из окружающих тканей

до грыжевых ворот и циркулярно отсекается  (рис. 5-

78).  Таким образом открывается доступ к Пупартовой

связке,   грыжевым   воротам,   а   также   утолщенной

надкостнице   верхней   ветви   лонной   кости.   Также

становятся   доступны   Купе-рова   связка   и   ее

продолжение   —   гребешковая   фасция,   под   ней   —

гребневидная мышца и сбоку от нее — бедренная вена.

Затем следует  закрытие грыжевых  ворот,  которое

чаще всего проводится по методу Fabricius. Пупартова

связка прошивается в нескольких миллиметрах от края,

затем прошивается и близлежащая часть гребешковой

фасции  (рис.   5-79).  Если   гребешковая   фасция

недостаточно толста и прочна, то вкол иглы делается

несколько   глубже   и   захватываются   поверхностные

волокна   гребневидной   мышцы.   Однако   делать   вкол

очень   глубоко   не   рекомендуется,   так   как   под

гребневидной мышцей проходят ветви запирательного

нерва. Латеральнее первого шва следует наложить еще

1—2   подобных   шва;   одновременно   с   этим   ассистент

тупым крючком оттягивает в латеральном направлении

бедренную вену, чтобы ее случайно не повредить.

После   завязывания   наложенных   швов   Пупартова

связка и гребешковая фасция хорошо прилегают друг к

другу.

Прочность   закрытия   грыжевых   ворот   проверяется

при   натуживании   больного,   которого   просят

покашлять. Осматривается также и бедренная вена (не

возник   ли   в   ней   застой).   Если   все   в   порядке,   то

несколькими   швами   соединяется   подкожная   жировая

клетчатка,  которая прикрепляется к  основанию  раны.

Кожная   рана   закрывается   швами   или   наложением

скрепок.

В случае больших грыжевых ворот сильно затянутые

швы могут легко перерезать гребешко-вую фасцию и

даже   гребневидную   мышцу.   В   таких   случаях

Пупартову связку рекомендуется

Рис.  5-78. Операция  по  Fabricius  при бедренной грыже,  II.
Экстирпация жирового конгломерата грыжевой оболочки

Рис. 5-79. Операция по Fabricius при бедренной грыже, 1 II.

Грыжевые ворота закрываются сшиванием Пупартовой

связки с гребешковой фасцией

пришивать   к   Куперовой   связке,   которая   становится

хорошо обозримой, если тупым крючком отодвинуть

Пупартову складку кверху.

При   операции   по   способу  Fabricius  Пупартова

связка оттягивается швами в дорзальном направлении,

в   результате   чего   расширяется   наружное   паховое

кольцо, это же способствует возникновению паховой

грыжи. Это большой недостаток данного способа, его

можно

 

предупредить,

 

применив

 

способ,

разработанный венгерским хирургом Р61уа.

Согласно  его способу, сначала  отпрепаровы-вается

портняжная  мышца,  наиболее  поверхностная  из  всех

бедренных мышц, после чего эта мышца рассекается

на границе верхней и средней трети ее. Проксимальная

культя   перерезанной   мышцы   отпрепаровывается   от

основания и конец ее подводится к грыжевым воротам,

где   несколькими   узловатыми   швами   подшивается   к

Пупартовой связке и, с другой стороны, к гребеш-

371

Рис.   5-80.  Закрытие   ворот   бедренной   грыжи   по  Рд1уа
проксимальной культей пересеченной портняжной мышцы

ковой фасции или Куперовой связке (рис. 5-80). Таким

образом   грыжевые   ворота   закрываются   эластичным

мышечным пелотом.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи

Lotheissen  в   1898   году   предложил   новый   способ

вмешательства,   при   котором   закрывались   не   только

бедренные грыжевые ворота, но и паховые. Позже этот

способ   был   модифицирован   многими   авторами,

проследить   хронологию   этих   модификаций   сейчас

очень   трудно.   В   настоящее   время   эту   операцию

называют   операцией  Lotheissen  -Reich  или  Foderl-

Frank—  Tuffier.  Вмешательство   это   имеет   свои

особенности   и   дает   хорошие   результаты   как   при

бедренной грыже, так и при ее комбинации с паховой

грыжей.

Кожный   разрез   при   этом   способе   оперативного

вмешательства   выполняется   так   же.   как   и   при

операции по поводу паховой грыжи. Латеральный край

кожного   разреза   отпрепаровывается   от   апоневроза

наружной косой мышцы живота, обнажается грыжевой

мешок,   который   вместе   с   его   оболочками

отпрепаровывается   от   окружающих   тканей.   Если

грыжевой мешок маленький, то операция может быть

продолжена   без   его   вскрытая   при   паховом   доступе,

если   же   грыжевой   мешок   больших   размеров,   то   его

вскрывают   и   репонируют   содержимое   в   брюшную

полость.

Апоневроз   наружной   косой   мышцы   живота

отделяют   кнаружи   и   кверху   от   наружного   пахового

кольца.   Семенной   канатик   вместе   с   его   оболочками

также отделяют от окружающих тканей и оттягивают

резиновой держалкой в латеральном направлении.

Как уже было описано при изложении операции по

способу  Bassini  (см.   стр.   361),   поперечная   фасция

рассекается непосредственно над Пупартовой связкой,

параллельно   ей,   от   медиального   края   внутреннего

пахового кольца до лонного бугорка. Тем самым  мы

попадаем в предбрюшинное пространство, перед нами

открывается по-

крытый   жиром   мешок   брюшины,   который   с   по-

помощью   салфетки,   зажатой   инструментом,   тупо

отделяется   кверху   —   от   передней   брюшной   стенки,

книзу — от наружной подвздошной вены и внутренней

поверхности лонной кости-

Грыжевой   мешок   изнутри,   со   стороны   брюшной

полости, также отпрепаровывается, затем отодвигается

через   грыжевые   ворота   кверху,   в   брюшную   полость.

Грыжевой   мешок   теперь   по   своему   расположению

напоминает   то   положение,   которое   мы   видим   при

прямой паховой грыже (рис. 5-81).

Если   при   бедренном   доступе   грыжевой   мешок   не

вскрывался,   то   теперь   его   вскрывают.   Грыжевое

содержимое   вправляют   в   брюшную   полость,   шейка

мешка   прошивается,   его   дистальная   часть   удаляется.

После этого остается лишь закрыть грыжевые ворота.

Способ   их   закрытия   при   операции   по  Lotheissen

отличается от всех других.

Суть   герниопластики   по  Lotheissen  состоит   п

следующем:

а)  мышечно-апоневротико-фасциальная   пластина,

образующая   заднюю   стенку   пахового   канала,

пришивается   к   Пупартовой   связке,   тем   самым

закрываются грыжевые ворота паховой грыжи:

б)  образованная   после   сшивания   общая   пластина

пришивается   к   Куперовой   связке,   при   этом

закрываются и ворота бедренной грыжи.

Пластика   по  Lotheissen  проводится   следующим

образом.

Мышечно-апоневротико-фасциальная

 

пластина

прошивается   медиально,   брюшина   салфеткой

отодвигается в сторону, изнутри, со стороны брюшной

полости   прошивается   Куперова   связка,   и   наконец

прошивается   нижний   свободный   край   Пупартовой

связки.   Латеральнее   первого   шва   накладывается   еще

один или два. Рекомендуется постоянно следить за тем,

чтобы не повредить

Рис. 5-81. Операция при бедренной грыже через паховый

доступ, 1. Грыжевой мешок, надавливая и потягивая,

вытаскивают через грыжевые ворота в живот

372

Рис. 5-82. Операция при бедренной грыже через паховый

доступ, II. Сшивание внутренней косой мышцы живота,

поперечной мышцы живота, поперечной фасции и

Пупартовой связки с Куперовой связкой

наружной   подвздошной   вены   и   не   сузить   отверстие,

через которое она выходит (рис. 5-82).

После завязывания швов к неподатливому крепкому

периосту   лонной   кости,   к   Куперовой   связке

подтягивается,   с   одной   стороны,   мышечно-апо-

невротико-фасциальная   пластина   передней   брюшной

стенки,   а   с   другой   стороны,   —   Пупартова   связка.

Двойная   пластина,   прикрепленная   в   виде   шатра   к

кости,   представляет   надежную   защиту   в   случае

повышения внутрибрюшного давления. Если операция

произведена   при   максимальном   щажении   здоровых

тканей,   то   вероятность   рецидива   как   паховой,   так   и

бедренной грыжи будет весьма невелика.

После   закрытия   грыжевых   ворот   сшиваются

апоневроз   наружной   косой   мышцы,   жировая

подкожная клетчатка и кожа.

Приобретенная пупочная грыжа

По частоте встречаемости приобретенные пупочные

грыжи следует за паховыми грыжами. Особенно часто

они   возникают   у   быстро   располневших   женщин   в

преклимактсрический период.

При   грыжах   больших   размеров   в   ходе   операции

удаляется также и пупок. Как правило, кожный разреа

имеет форму лаврового листа и окаймляет пупок. Чем

полнее больной и больше грыжа, тем длиннее должен

быть этот разрез.

По   линии   кожного   разреза   рассекается   подкожная

жировая  клетчатка, имеющая иногда  толщину в 8-12

см.  При   этом   необходимо   следить   за   тем,   чтобы

скальпель был направлен перпен-

дикулярно к поверхности разреза. Это необходимо для

того,   чтобы   в   самой   глубокой   точке   разреза,   у

переднего   листка   влагалища   прямой   мышцы   'живота,

уровень   разреза   оказался   на   том   же   расстоянии   от

пупка,   как   и   на   месте   кожного   разреза,   т.   е.,   чтобы

разрез   в   глубину   был   строго   вертикальным.

Необходимо   следить   за   тем,   чтобы   толстый   жировой

слой   рассекался   не   ступенчато,   не   прерывистыми

движениями (рис. 5-83), а одним широким движением,

что   помогает   избежать   излишнего   травмирования

тканей.

Нужно   максимально   щадить   легко   рвущуюся,

кровоточивую жировую ткань, ни в коем случае нельзя

оттягивать   ее   крючками,   ни   острыми,   ни   тупыми.

Осторожной   коагуляцией   или   тщательной   перевязкой

кровоточащих сосудов необходимо проводить гемостаз,

устраняя даже самые незначительные кровотечения.

Достигнув   переднего   листка   влагалища   прямой

мышцы   живота,   две   наружные   поверхности   разреза

(верхняя и нижняя) покрываются большой салфеткой,

что   предохраняет   их   от   возможного   повреждения.

Кожно-жировой   конгломерат,   включающий   в   себя   и

пупок,   скальпелем   отпре-паровывается   от   переднего

листка   влагалища   прямой   мышцы   живота,   при   этом

продвигаются   от   периферии   к   пупку.   Этот   листок

влагалища   прямой   мышцы   перфорируют   небольшие

сосуды,   которые   в   ходе   препаровки   перерезаются   и,

сокращаясь, через щели во влагалище легко уходят в

глубину.   Поскольку   они   могут   дать   значительное

кровоизлияние в мышцу, такие участки рекомендуется

обшивать.

Циркулярно   отпрепаровав   жировую   клетчатку   от

основания,   достигают   грыжевых   ворот.   На   уровне

переднего   листка   влагалища   прямой   мышцы   живота

скальпелем   вокруг   грыжевого   мешка   вскрывают

апоневротический   слой,   переходящий   на   стенку

грыжевого мешка и все более истон-

Рис. 5-83. Операция по Мауо при приобретенной пупочной

грыже, 1. Окаймляющий разрез вокруг пупка

373