Хирургия грыж - часть 6

Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение
иглы через Пупартову связку при наложении швов

последнего шва семенной канатик отводится крючком

кверху.

Прошивание   Пупартовой   связки   требует   особого

внимания.   Связка   состоит   из   крупных   волокон,

проходящих параллельно ее свободному внутреннему

краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний

край Пупартовой связки, то при завязывании шва край

будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию

лежащих   под   связкой   грыжевых   ворот   бедренного

канала. Если же прошивать часть  Пупартовой связки

латеральнее ее свободного края, захватывая в каждый

последующий шов одни и те же волокна, то возникает

опасность  расслоения волокон  этой связки. Наряду с

этим,   передняя   поверхность   бедренной   вены   и

латеральнее   от   нее   бедренной   артерии   отделяется   от

нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой

фасцией.

На   основании   всего   вышесказанного,   Пупартову

связку следует прошивать так, чтобы:

а)  каждый шов начинался в 2—5  мм  от свободного

края и выкол делался на 3—4 мм латеральнее;

б)  каждый   шов   должен   проходить   на   2—3  мм

латеральнее или медиальное предыдущего;

в)  каждый   шов   должен   накладываться   так,   чтобы

острие иглы всегда было видно через Пупартову связку

(рис. 5-65).

Очень   немногие   хирурги   накладывают   швы   по

Bassini с такой тщательностью и точностью. Многие не

пересекают   поперечную   фасцию,   а   только

подкладывают под свободный край внутренней косой и

поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы

надев   на   пинцет.   Пинцет   предохраняет   брюшину   и

кишки   от   прокола   острием   иглы.   Этот   метод   дает

почти   такие   же   хорошие   результаты,   как   и

оригинальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случайно

будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше

всего   попытаться   сначала   остановить   кровотечение,

придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует

вслепую   накладывать   швы   на   поврежденный   сосуд.

Надавливание   пальца   обычно   останавливает

кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить.

Прежде   всего   следует   дать   больному   наркоз.

Продолжая   сдавливать   поврежденный   сосуд,

рассекают   поперек   Пупартову   связку   и

ретроперитонеально, на

участке   в   8-   10  см  обнажают   оба   сосуда.   Прокси-

мальнее   и   дистальнее   от   места   кровотечения   с

помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и

пережимают   специальным   сосудистым   зажимом.   Тем

самым   поврежденный   участок   исключается   из

кровообращения,   что   дает   возможность   спокойно

наложить   сосудистый   шов   или   заместить   участок

дефекта.

После   перевязки   бедренной   вены   конечность   нс

отмирает,   однако   кровообращение   резко   ухудшается,

становится   таким,   как   при   посттромботическом

синдроме.   Перевязка   же   бедренной   артерии,  что   уже

случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь

за   собой   гангрену   нижней   конечности.   Поэтому

повреждения крупных сосудов во время грыжесечения

— очень серьезное осложнение, которое Требует всех

мер   предосторожности   и   особого   внимания   при   его

устранении.   Такое   осложнение   не   является

профессиональной ошибкой, но если врач, получивший

это осложнение случайно, не прикладывает максимум

усилий   для   его   устранения,   то   это   уже   является

непростительной ошибкой.

Все швы по  Bassini  поочередно завязываются.  Если

реконструкция задней стенки проведена правильно, то

после завязывания последнего шва внутреннее паховое

кольцо, через которое проходят образования семенного

канатика,   должно   быть   таких   размеров,   чтобы   не

вызывать   сдавливание   семенного   канатика.   Если

данное отверстие уже, то последний шов нужно снять,

если же шире — то следует наложить еще один шов.

Для   определения   оптимальных   размеров   вновь

создаваемого   внутреннего   пахового   кольца   русскими

авторами   еще   давно   было   предложено   перед

завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить

в   него   мизинец,   на   котором   производится   пробное

затягивание   шва.   Эта   проба   позволяет   легко

определить необходимое наложение и затягивание шва

над внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по  Bassini

медиальный   край   внутреннего   пахового   кольца

оказывается   правильно   восстановленным,   но   его

латеральный   край   не   покрыт   внутренней   косой

мышцей   живота   и   этот   участок   во   время   кашля

выпячивается.   Причиной   этого   является   то,   что

внутренняя   косая   мышца   живота   отходит   от   более

короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.

В   таком   случае   и  латеральнее   от   семенного

канатика накладывается еще один шов по Bassini (рис.

5-66),  чтобы семенной канатик оказался между двумя

швами.

Если мышечный слой в паховой области истончен,

мышцы   легко   рвутся,   грыжевые   ворота   больших

размеров,   внутренняя   косая   мышца   отходит   от

короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов

по  Bassini  возможно   только   при   значительном

натяжении.  В таком случае швы прорезаются, ткани

атрофируются,   через   короткое   время   грыжа

возобновляется. Чтобы избежать

362

Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini

накладывается латерально от семенного канатика. Для

разгрузки швов по Bassini продольно рассекается глубокий

листок переднего влагалища прямой мышцы живота

этого,   необходимо   уменьшить   натяжение   сшиваемых

тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же

мышечно-апоневротико-фасциальная   пластинка   легко

мобилизуется.   Это   решение   было   предложено   еще

Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза

наружной   косой   мышцы   живота   оттягивается   в

сторону  средней   линии,  открывается  глубжележащий

слой   передней   пластинки   влагалища   прямой   мышцы

живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6—

8 см медиально  от латерального края прямой мышцы

живота.   Разрез   следует   провести   так,   чтобы   остался

внизу   участок   шириной   в   несколько   сантиметрах   с

ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).

Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища

прямой   мышцы   живота   значительно   облегчает

наложение   швов   по  Bassini.  Место   этого   разреза   на

более   позднем   этапе   операции   покрывается   листком

апоневроза   ненарушенной   наружной   косой   мышцы

живота.

После   наложения   глубоких   швов   по  BassUii

семенной канатик возвращается на свое место. После

этого накладываются  поверхностные  швы по  Bassini,

шов   апоневроза   наружной   косой   мышцы   живота,

производится реконструкция передней стенки пахового

канала   и   наружного   пахового   кольца.   Апоневроз

сшивается   тонкой   иглой   и   тонкими   нитками

узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно

точно

 

реконструировать,  

если

 

ассистент

анатомическим   пинцетом   оттягивает   книзу   семенной

канатик,   покрытый   кремастером,   словно   стремясь

втянуть его в мошонку.

Тонкой   иглой   с   тонкой   нитью   с   одной   стороны

глубоко   прошивается   подкожная   жировая   клетчатка,

при   этом   в   шов   захвативается   апоневроз   наружной

косой   мышцы   живота,   затем   глубоко   прошивается

подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело

в том, что если  мы завяжем  нити, то жировая ткань

двух   сторон   окажется   не   только   плотно

сопоставленной, но и

 

пришитой

к   апоневрозу   наружной   косой   мышцы,   чем   будет

предотвращено возникновение гематомы. Накладывать

более   трех   швов   не   рекомендуется.   Большинство

хирургов   накладывает   кожные   скрепки,   но   можно

накладывать также и швы.

Ниже мы приводим несколько вариантов операции

по  Bassini,  которые   в   принципе   не   отличаются   от

оригинального метода, а являются лишь конкретными

его дополнениями.

Внутристеночные ц двурогие грыжи. 

При этих

двух   видах   грыж   трудность   представляет   скорее   их

распознавание,   чем   проведение   оперативного

вмешательства.   Если   у   больного   достоверно

определено   наличие   паховой   грыжи,   но   во   время

операции найти грыжевой мешок на обычном месте не

удается,   то   следует   продолжать   поиски   его   между

слоями   брюшной   стенки.   Как   правило,   при   кашле

легко   обнаруживается   такое   внутристеночное

расположение грыжевого мешка.

Однако   и   в   случае   правильно   расположенного

грыжевого   мешка   рекомендуется   проникнуть   через

грыжевые   ворота   в   брюшную   полость   и   про-

пальпировать   брюшную   стенку   вокруг   грыжевых

ворот.   Так   легко   обнаружить   отверстие   возможно

существующего   второго   грыжевого   мешка   при

двурогой грыже. Грыжевой мешок (мешки) удаляется,

грыжевые ворота (если их двое, то оба) закрываются

обычными швами по Bassini.

Косая   паховая   грыжа   у   женщин  встречается

значительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее

врожденная,   а   не   приобретенная   форма.   На   месте

семенного канатика при такой грыже у женщин лежит

круглая   связка   матки,   заканчивающаяся   в'большой

губе.

При   врожденной   форме   грыжи   почти   невозможно

отделить   очень   тонкий   грыжевой   мешок   от   тесно

сросшейся   с   ним   круглой   связки   матки.   Поэтому

грыжевой   мешок   по   обеим   сторонам   круглой   связки

отсекается от нее продольным разрезом, параллельным

связке   так,   что   на   вентральной   поверхности   круглой

связки   матки   остается   слой   брюшины.   Грыжевой

мешок ушивается кисетным швом на уровне его шейки

(рис. 5-67), дистальная часть его удаляется.

Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок

косой паховой грыжи закрывается с прошиванием круглой

связки матки

363

При   очень   редко   встречающейся   приобретенной

форме   грыжи   у   женщин   грыжевой   мешок   таким   же

путем   отделяется   от   круглой   связки   матки,   как   у

мужчин от образований семенного канатика.

Как   в   случае   врожденной,   так   и   приобретенной

грыжи   после   погружения   культи   грыжевого   мешка

накладывается   обычной   шов   по  Bassini.  Некоторые

хирурги   при   этом   так   же   оттягивают   в   сторону

круглую связку, как у мужчин семенной канатик.

Другие   хирурги   после   мышечно-апоневрозо-

фасциальной  пластинки  сначала  прошивают  круглую

связку и только после нее Пупартову связку. Круглая

связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов по

Bassini.

Косая паховая грыжа больших размеров у пожилых

мужчин.  По   всем   правилам   провести   оперативное

вмешательство   при   паховой   грыже   очень   больших

размеров   у   мужчин   преклонного   возраста   с

чрезвычайно   непрочными   тканями,   и   особенно   при

рецидивирующей   грыже,   задача   весьма   сложная.   В

интересах   проведения   полноценной   герниопластики

допускается   (конечно,   с   предварительного   согласия

больного)   резекция   семенного   канатика   и   'удаление

яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или

геми-) кастрация.

После   погружения   культи   грыжевого   мешка

образования   семенного   канатика   на   уровне

внутреннего   пахового   кольца   захватываются

инструментом   и   отсекаются.   Центральная   культя

тщательно перевязывается. Яичко за дистальный конец

семенного   канатика   вытягивается   из   мошонки.

Перерезая   тяж   яичка   между   лигатурами,   от-

препаровывают яичко от окружающих тканей и вместе

с семенным канатиком удаляют.

Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким, а

наружное   —   поверхностным   швом   по  Bassini,

отверстия   на   брюшной   стенке   и   проходящий   в

брюшной стенке канал (паховый канал) устраняются.

Тем   самым   брюшная   стенка   будет   более   прочной,

значительно   снизится   возможность   возобновления

грыжи.

При операции по Bassini примерно в 2—4°/о случаев

отмечаются   рецидивы,   грыжа   в   течение   12   лет

появляется   снова.   Рецидивы   возникают   в   типичных

местах.

Чаще

 

всего

 

наблюдается

 медиальная

рецидивирующая   грыжа,  при   ней   грыжевые   ворота

возникают   в   медиальной   части   заново

сформированной   задней   стенки   пахового   канала.   В

случае

 латерального   рецидива 

растягивается

внутреннее   паховое   кольцо,   здесь   возникают

грыжевые ворота.

И наконец, особенно у пожилых полных людей со

слабыми тканями, может возникнуть рецидивирующая

грыжа в любом месте по линии швов по Bassini, причем

новая  грыжа  может  быть   даже  больше  по  размерам,

чем прежняя.

По   мнению   одних   хирургов,   после   операции   по

Bassini нагноение раны отмечается чаще (4—6"/о), чем

после   иных   методов   герниопластики.   Интересно

отметить,  что  около  1900-х  гг.,  когда  в   большинстве

хирургических   отделений   работали   без   перчаток,

масок, стерильного белья, оперируя голыми руками и

подвязываясь   резиновым   фартуком,   промытым

сулемой,   нагноение   операционной   раны   после

операции по Bassini также отмечалось только в 4—5°/о

случаев.

Наилучшим   способом   защиты   от   нагноения   раны

является щадящая, атравматическая техника операции,

оставление в организме как можно меньше инородных

тел   (шовного   материала)   и   создание   иных

благоприятных   условий   заживления   раны   (нельзя

оставлять свободное пространство, где скоплялась бы

жидкость).   В   хирургии   грыж   и   сейчас   не   утратило

своей   справедливости   старое   немецкое   правило

«Asepsis  ist  Technik» и русское «кто не травмирует —

тот хорошо оперирует».

Одним   из   самых   тяжелых   осложнений   после

грыжесечения   является  флегмона,  возникающая   в

результате   незамеченного   во   время   операции

повреждения мочевого пузыря. Основным принципом

лечения в таких случаях является широкое вскрытие и

дренирование затеков мочи в соединительной ткани по

обеим   сторонам   паховой   области,   а   если   это

необходимо,   то   и   создание   отверстий   в   поясничной

области   или   даже   на   внутренней   поверхности   бедра.

Рекомендуются   большие   разрезы   и   широкое

дренирование.   Мочевой   пузырь   вскрывается   путем

«sectio  alta»   и   дренируется,   одного   лишь   снижения

давления в мочеточниках недостаточно.

Из поздних осложнений, наряду с рецидивом грыжи,

наиболее часто отмечается ретенция и атрофия яичка

на оперированной стороне.

Статистические   данные,   полученные   в   результате

анализа обширного материала, показывают, что спустя

много лет после герниопластики рецидивы отмечаются

в 10°/о случаев, при рецидиве грыжи в 4,5°/о случаев

отмечается   ретенция   яичка,   а   в   2,2°/о   случаев   —

атрофия его (Рinter).

В целях снижения возможного числа осложнений и

рецидивов после операции по Bassini было разработано

множество

  иных  

способов

  оперативного

вмешательства,   важнейшие   из   которых   приводятся

ниже.

Другие   способы   операций   при   косой   паховой

грыже.  По   мере   роста   косой   паховой   грыжи

медиальный   край   внутреннего   пахового   кольца

(грыжевых ворот) все более оттесняется к середине, и

постепенно   задняя   стенка   пахового   канала   совсем

исчезает.   В   результате   проходивший   косо   паховый

канал длиной примерно в 4 см выпрямляется, а также и

укорачивается, внутреннее и наружное паховые кольца

сближаются.   При   операции   по

 Bassini

восстанавливается   как   направление   прохождения

пахового канала, так и его

364

Рис. 5-68. При операции по Bassini производится

реконструкция латерально — внутреннего, медиально —

наружного пахового кольца, а между ними и пахового

канала. Схема операции

длина и расстояние между двумя паховыми кольцами

(рис. 5-68).

Все прочие вмешательства в принципе представляют

собой   лишь   видоизменения   нескольких   основных

вариаций.

Одним из основных способов вмешательств является

операция   по  Oirard.  После   операции   по  Bassini  это

наиболее часто применяемый способ герниопластики.

Операция   эта   отличается   от   операции   по  Bassini  в

принципе лишь тем, что в результате ее паховый канал

настолько укорачивается, что  внутреннее и наружное

паховые кольца располагаются одно за другим.

При   этой   операции   после   рассечения   апоневроза

наружной   косой   мышцы   живота   семенной   канатик,

погруженный в трубку кремастера, не поднимается из

своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыскивают

грыжевой   мешок,   отпрепаровывают   его   от

окружающих   тканей,   а   затем   обычным   способом

прошивают и удаляют.

После   погружения   культи   грыжевого   мешка

накладывается   задний   ряд   швов.   В   отличие   от

операции по  Bassini,  мышечный апоневротичес-кий и

фасциальный слой подшивается к Пупартовой связке

перед семенным канатиком, вентральнее от него. Этот

слой   укрепляется   тем,   что   к   Пупартовой   связке

подшивается   и   медиальная   пластинка   апоневроза

наружной   косой   мышцы.   В   заключение   латеральная

пластинка   этого   апоневроза   накладывается   на

медиальную   и   прошивается   узловатыми   швами

(создается дупликация апоневроза) (рис. 5-69).

В   результате   операции   по

 Oirard 

вновь

сформированное   внутреннее   паховое   кольцо

оказывается   позади   наружного   пахового   кольца   (см.

рис.   5-69).  Такое   максимальное  укорочение   пахового

канала,   полное   его   распрямление   и   размещение

паховых колец друг за другом имеет гораздо больше

недостатков,   чем   преимуществ   (последние

ограничиваются   лишь   устранением   первоначального

внутреннего пахового кольца и созданием дупликации

апоневроза наружной косой мышцы живота).

Дальнейшим   вариантом   операции   по  Bassini

является   подшивание   за   семенным   канатиком  к

Пупартовой   складке   не   только   мышечного,   апо-

невротического   и   фасциального   слоев,   но   и

медиальной   пластинки   апоневроза   наружной   косой

мышцы   живота.   На   этот   ряд   швов   накладывается

семенной канатик, который затем покрывается еще и

латеральной   пластинкой   апоневроза   наружной   косой

мышцы  (рис.   5-70).  Трудно   сказать,   где   при   этой

операции располагается наружное паховое кольцо.

Операция   по  Kirschner  еще   значительнее   изменяет

расположение   паховых   колец   по   отношению   друг   к

другу:  внутреннее   паховое   кольцо   располагается

медиальнее,   а   наружное  —  латеральнее,  как   бы

меняется их очередность.

Задняя   стенка   пахового   канала   реконструируется,

как   и   при   операции   по  Bassini.  Семенной   канатик

оттягивается в верхний угол рапы апо-

Рис. 5-69. Закрытие ворот косой паховой грыжи при

операции по Oirard (а). Наружное и внутреннее

паховые кольца располагаются одно за другим (б)

365