ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

 

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмеша­тельства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59).

Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с од­ной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носа_т затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение дав­ления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез (рис. 60). Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частич­но или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом посту­пают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

 

 

 

живает (рис. 62). Бели же дефект не удается ликвидировать в по­рядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наруж­ного носа.

Боковая травма наружного носа

В зависимости от силы удара различают: 1) переломы костей наруж­ного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения; 2) односторонний перелом с характерным углуб­лением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей •без перелома (рис. 63); 3) раздельный перелом носового навеса (рис. 64), при этом смещается только носовой навес, а сама пира­мида наружного носа и кончик носа остаются на месте; 4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара.

Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже ^5ез него в свежих случаях вправление легко осуществляется давле-вием на нос в противоположную его сдвигу еторону (рис. 65); при .этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость (рис. 66). Иногда можно фик-•сировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря (рис. 67). Более прочная фиксация обеспечивается наложением гип­совой повязки.

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-•ет характерный вид (рис. 68). Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки.

Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остано­вить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать ге­матому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, ес­ли произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспа­лительных явлений при наличии искривления показана резекция .деформированной части носовой перегородки.

Смещение носа в переднезаднем направлении

(Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происхо­дит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая носовая •перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происхо­дит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной

58. Наружный нос поело ушиваниж рваной раны.

кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается вдоль швов.

При ударе в костную часть наружного носа у детей может насту­пить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий но­совые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизи­стой оболочки (рис. 71).

Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа вле­чет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перего­родки (рис. 72). При сильном ударе по наружному носу в передне-заднем направлении наступает раздавливание носа; при этом обра­зуется много костных и хрящевых фрагментов. Эта травма — как бь» совокупность всех предыдущих (рис. 73).

61. Почти полный  отрыв  части на­ружного носа.

62. Оторванная часть наружного но­са уложена на место и фиксиро­вана швами.

 

расстоянии 1—2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая пере­городку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подло­жив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром (рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают.

При раздавливании носа вследствие образования большого количе­ства фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей.

 

€3- Разъединение носовой кости без перелома (у детей).

64. Перелом костей носа со смеще­нием.

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

Прямой  удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения.

1.       Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и
перпендикулярную пластинку решетчатой кости.

2.       Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме­
щается в сторону, противоположную удару.

3.       Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает
перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас­
тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь­
ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки
лобных пазух.

 

Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправле­ние более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление кор­ня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса (рис. 74). При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удер­жат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, про­питанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружать­ся снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефло-новые пластинки размещают соответственно с каждой стороны на­ружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на

65. Выправление бокового смещения      66. Выправление бокового смещения на-
наружного носа.                                           ружного носа с помощью подъемни-

ка.

5      Атлас оперативной оториноларингологии

 

Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправ­ление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание че­репа, которое может быть повреждено.

Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа мож­но применить следующую операцию.

Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове по­лукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос (рис. 76).

Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома.

Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, от­толкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77).

Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом.

Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных кост­ных отломков с помощью швов (рис. 79).

Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на воло­сяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз.

€7. Фиксация наружного носа после выправления с помощью ленты липкого пластыря.

Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой кости (по Киллиану) (рис. 80).

Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и над­костницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верх­ней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следу­ет щадить слезно-носовой канал (рис. 81).

Третий этап.  Обнажение решетчатой кости в области носолоб-

но-челюстного шва (рис. 82).

 

Носовая ликворея травматической этиологии

Травматическая носовая ликворея является следствием перелома си­товидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называе­мых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жид­кости может наблюдаться и после некоторых ринологических и ней­рохирургических операций.

Лечение. Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор­
ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо­
чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого
можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или
ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при­
чины и места перелома.                                        '.

При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмо-идальный подход, который состоит из ряда довольно сложных этапов.

69. Переднезаднее смещение носа. Носовые кости вклинились меж-ДУ отростками верхней челюсти.

70. Седловидный нос после передне-заднего смещения.

 

 

 

71. Разъединение носовых костей и     72. Переднезаднее  смещение  наружно-
перелом носовой перегородки.                го носа с деформацией перегородки

и перелом наружного края носовых костей.

75. Вдавленный нос. После репози­ции вдавленных костей наружно­го носа их фиксируют с помощью прочной нити, проведенной че­рез основание наружного носа.

76. Полулунный    разрез    кожи   по фронтальному скальпу.

 

73. Переднезаднее смещение наруж­ного носа («расплющенный нос»).

74. Вправление перелома носовых костей с помощью элеватора, вве­денного в полость носа.

77. Репозиция запавших костей на­ружного носа с помощью распа­тора.

78. Отслойка сращений на орбиталь­ной стенке.

 

 

79. Фиксация вправленной спинки носа у переносицы с помощью нити или проволочки.

Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протя­жении.

Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта. Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Меж­клеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия ложкой слизистой оболочки.

Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью можно использовать широкую фасцию бедра.

Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины носа.

Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».

82. Вскрытие   передних   клеток   ре­шетчатого лабиринта.

Травмы придаточных пазух носа

Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями других частей лица. В мирное время травмы прида­точных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и на­носятся чаще тупыми предметами.

Лечение. Если травмы придаточных пазух сочетаются с поврежде­ниями кожи лица, то производят первичную обработку раны по та­кому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-

84. На рваную рану наложены швы, в слуховой проход введена труб­ка из мягкой резины для пред­отвращения рубцового сужения.

 

 

86. Вскрытие отгематомы и вы­скабливание секвестрированного хряща.

са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разни­цей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответству­ющем разделе.

 

 

ТРАВМЫ УХА

В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особен­но ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюда­ют травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого черепа.

Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный или даже полный отрыв ее.

Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лече­ние обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быст­рое заживление.

При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным пра­вилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей. При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы

 

87.

Наложение швов на резаную рану гортаноглотки. Введен но-сопищеводный зонд для пита­ния.

88.

Рана гортаноглотки ушита по­слойно.

ушной раковины. При одновременном повреждении наружного слу­хового прохода его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).

Частичный отрыв ушной раковины

Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это при­водит к желаемому результату и позволяет избежать трудных плас­тических операций впоследствии.

Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев соче­таются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пира­мидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся на этих травмах.

Отгематома

Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящни­цей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это

 

 

багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не нарушается.

Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола, отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскаб­ливают некротические ткани (рис. 86).

ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с ранением гортани, языка, щеки и т. д.

Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют, то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во вре­мя драки и т. д.

При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреж­дением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щи­товидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перст­невидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фраг­ментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в ре­зультате воспалительных явлений.

Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь долж­ны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани, фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, вве­денных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки (рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88). При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4— 5 дней носопищеводный зонд.

При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов (дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки, сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного уши­вания раны основной задачей является борьба с возможным воспа­лением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стено­зом.