ГЛАВА

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа (седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбини­рованные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации концевого отдела носа.

В области кончика носа встречается вдавление вследствие рас­хождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблю­даются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития наружного носа и его полости (рис. 4).

При операциях на наружном носе (устранение западения спинки носа и др.) наиболее часто применяют разрез «птичкой» на кончике носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой оболочки (рис. 6).

Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш (рис. 7).

Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноре­чивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перего­родка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и уко­рачивают нос за счет хрящевого отдела (рис. 8), нередко дополняют операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи.

При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают пилочкой горб вместе с надкостницей (рис. 9) и срезают скальпелем хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так. при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают

 

 

куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру, предварительно подняв лоскут кожи (рис. 11). Для уменьшения ши­рины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вей-ера (рис. 12) и другие (рис. 13).

Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица, носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую фиксирующую повязку (рис. 15).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем кото­рых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиоло­гических функций носа.

Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях развития полости носа являются: 1) нарушение одной или несколь­ких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха; 3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нару­шение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хрониче­ские воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Про­тивопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхатель­ных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные за­болевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза. Операции проводят преимущественно под местной анестезией.

Операции при гипергенезиях

Гипергенезия носовой раковины — это избыточное ее развитие, в ос­новном за счет костного остова. Операция показана при нарушении носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов (рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь из­быточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой раковины.

Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, за­полняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов (рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при ги­пергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация перед­него отдела средней носовой раковины.

При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мяг­ких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую галь­ванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое введение новокаина в значительной степени облегчает проведение

4. Аномалии развития носа.

а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа (микрофото).

Разрез «птичкой» по Рауэру.

€.

Внутриносовой разрез при горбатом носе.

7.

Операция по устранению западения спин­ки носа.

8.

Операция при длинном носе.

28

 

 

9. Операция при горбатом носе.

а — /разрез и отслойка мягких тканей; б — линия резекции носовых косточек.

10. Операция   по   укорочению-кончика носа.

13. Больной до (а) и после (б) операции по укорочению кончика носа.

11. Операция по Рауэру.

14. Полость носа и носоглотки.

а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.

12. Операция по Вейеру.

15.

Моделирующая, фиксирующая повязка.

 

каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения тока.

При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова прово­дят подслизистую конхотомию (рис. 19). Анестезию дикаином допол­няют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу ракови­ны. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем. Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю рако­вины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и ре­зецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют неболь­шим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперацион­ном периоде при правильно проведенной операции не образуется си-нехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «ре­жим».

Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только увеличение костного остова раковины, но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев уда­ляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа,

При аномалиях полости носа производят операции, направленные на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подсли-зистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов. Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от ринохирурга достаточно высокой квалификации.

Основная трудность при проведении операции возникает в момент отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких преде­лах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особен­но в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, мож­но в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней носовой раковины (рис. 20).

Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Ли­ния разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носо­вой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез про­водят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохра­нить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к сред­ней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако-

16- Операционное поле  при  вмешательстве по  поводу гипергенезий средней

носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото). 17. Удаление решетчатой буллы.

вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой обо­лочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на ос­тавшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после опе­рации. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой ракови­ны имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам.. Вместе с тем в техническом отношении он проще.

Операции при дисгенезиях

Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых морфологических элементов полости носа с изменением их формы и соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в пе­реднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой: перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции.

Смещение носовых раковин

Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа (рис. 22). После местной анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) от­тесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую ра­ковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей

 

 

18.

Подслизистая гальванокаустика при гипергенезии нижней носовой рако­вины, а—в — этапы операции.

.длине и надламывают ее у места прикрепления путем приподнима-лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально.

Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произ­вести по методике, предложенной Б. В. Шеврыгиным и М. К. Маню-ком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают но­жовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего ис­кривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При ис­кривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо до-лолнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что обеспечивает большую ее; мобильность.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа

При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализо­ваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бы­вают в области хоан.

Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия производят подслизистое иссечение кости по его краю. При прове­дении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы

 

19.

Подслизистая конхотомия при ги­пергенезии нижней носовой ракови­ны.

струя воздуха проходила по своему физиологическому руслу с мак­симальным подъемом вверх к обонятельной области, поскольку со­здание канала только по дну полости носа не достигает цели. Вместе с тем стремятся освободить естественные отверстия околоносовых па­зух от спаек с целью улучшения их физиологических функций.

Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скаль­пелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, выре­занную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввес­ти между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а ниж­ний — установить на дне полости носа.

При массивных сращениях для получения широкого просвета по­лости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят и подслизистую резекцию перегородки носа.

20. Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее анома­лии (гипергенезия).

а — резекция после отслойки слизистой оболочки;  б — вид боковой стенки носа после резекции.

3 Атлас оперативной оториноларингологии

 

 

Операции при атрезии хоан

Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хря­щевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца нахо­дится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которую-удаляют на 8-й день после операции.

При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком тол­стая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое время держат открытыми при посредстве введенных в них дренаж­ных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расши­рить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглот­ку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше.

У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, по­этому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расши­рением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи (трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэф­фективны. В этих случаях применяют операции с наружным досту­пом и с использованием приемов пластики.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА

Операции при свищах и кистах данной локализации не представля­ют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению* кисты или свища (рис. 24). В случае развития воспалительных из­менений в области свища или кисты наружного носа операцию про­водят после стихания воспалительных явлений (И. Л. Кручинина). Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перего­родки носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при на­давливании выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расши­рением. Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ

Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образо­ваний полости носа в необычном для них месте. Операции произво­дят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки носа и других аномалиях развития (рис. 25-).

 

21.

Операционное поле при устранении дисгенезии правой средней носовой ра­ковины, прилегающей к перегородке носа (микрофото).

4 А

22. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа при ее аномалии.

а — нижняя  носовая  раковина  до  операции;  б — перелом  основания  раковины  и смещение ее; в — вид после операции.

23. Смещение сегмента средней носовой раковины при искривленном переднем отделе ее.

а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.

36

Глава It

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

37

 

 

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины

Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы (наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизиро-ванной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку от­слаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагопри­ятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^-шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход опера­ции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фик­сируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом вос­станавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятель­ной щели.

Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине

После местной анестезии скальпелем производят вертикальный раз­рез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости, несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону, в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом сли­зистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и про­изводят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной стенке носа (рис. 27, 28).

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА

Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии «син­дром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят пора­жения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы глазницы.

25. Булла средней носовой раковины.

Локальные поражения наружного и среднего уха включают в се­бя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и сред­него уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, за­хватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и эле­менты среднего уха.

Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний, при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, по­рой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые дисплазии (синдром Францишетти — Клайна).

Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и косметических недостатков; 2) функциональная пластика при зву­копроводящей тугоухости.

При комбинации анатомических нарушений с функциональными наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, ко­торые дают одновременно оптимальный функциональный и космети­ческий эффект.

 

 

Хирургическое лечение придатков уха

Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас­полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или

 

 

 

 

 

26. Операция при булле небольшого размера (а — г).

28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а—в — этапы операции.

 

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопи-рованные, ушные раковины.

Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви­
дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради­
кальности удаления, так и получения косметического эффекта
(рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез­
боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при­
датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож­
ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно
крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ­
ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два
атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день.                       ^!

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопиро-ванные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимен­та и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в про­цессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

образуется довольно большой дефект, что требует специальных прие­мов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект под­кожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся по­лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на ко­жу (см. рис. 30,а, б).

Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую кор­рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].

 

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей

Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений раз­вития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отвер­стия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верх­ние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан­чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верх­незадней стенке слухового прохода.

Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперацион­ное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в тка­ни красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеле­ный.

 

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий :аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'ли-атуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил-:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный :азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх-[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыва-тся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2— i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной кон­фигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от ре­цидивов.

Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины

Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки ва­риантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сег­ментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, мето­дика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины.

Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной ано­малии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего проти-возавитка или только его ножек.

Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:

1)           фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;

2)           иссечение части хряща с формированием противозавитка и его
ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об­
ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры
направленными швами и повязками.

Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза­витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области.

По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе опе­рации на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссе­кают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавит­ка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а — придатки уха;  б — направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходи­мую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов (рис. 34,в, г).

Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или сужи­вая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреж­дению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что зна­чительно улучшает косметические результаты пластики.

Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины яв­ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого кли­новидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесо­образным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.

Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б).

Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых от­делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо­дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю¹ поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39, а —г).

Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной ра­ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

 

 

 

 

 

30.

Схема устранения комбинирован­ных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, уш­ные придатки) (а, б, в). 1 — макростома; 2 — добавочная уш­ная раковина; 3 — ушной придаток} 4 — жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характери-вуются большой полиморфностью как по форме патологических из­менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и ана­томии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических опера­ций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинст­ве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свище­вого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слухо­вой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе.

В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоя­щего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литера­туре ее почему-то называют отопластикой) преимущественно зани­маются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большин­стве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слу­хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика). В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в за­вершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.

Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количест­венную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микро-тия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогене-зия наружного и среднего уха).

 

 

32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.

34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965].

1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов; 3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

 

 

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка — его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко за­вернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохо­да имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наруж­ного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухо­вого прохода.

Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей вет­ви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некото­рых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный от­росток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя че­репная ямка опущена.

 

 

33. Коррекция оттопыренной ушной раковины   (а—г)   [Андреева Д. Н.,  1971].

1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование проти­возавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.

35. Коррекция оттопыренной ушной раковины по методу Лапченко (а, б, в). 1 — линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на, противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резек­ции хряща ушной раковины.

 

 

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка; 3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая по­верхность; 5 — завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значи­тельно деформирован, очень часто патологическая деформация рас­пространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмот­ря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует.

Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которого-заключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

 

38.

Пластика вросшей мочки по Про­скурякову.

а — раскрой лоскутов;   б  —  завер­шение пластики.

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки; г — заключительный этап пластики.

 

37. Коррекция гипертрофированной мочки по Иозефу.

а — схема сквозных ориентирующих разрезов; б — удаляемый фрагмент; в — за­ключительный этап коррекции.

Одноэтапная тотальная пластика мочки уха (а, б, в).

1 — формирование кожноп раны на дефекте мочки; 2 — формирование кожной раны в подушной области; 3 — формирование кожной дубликатуры внутренне» лыстилки мочки; 4 — заключительный этап пластики.

 

 

 

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

_а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 — не­доразвитые ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной ракови­ны с дислокацией ее основных элементов; б — схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 — заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 — схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 —^фраг­мент хряща формирования противозавитка; в — завершающий этап кожной пла­стики.

43. Пластика «согнутой» ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н., 1968]. а — основные анатомические элементы «складывающейся» ушной раковины; б — выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в — завершающий этап пластики: 1 — недоразвитые ножки противозавитка, 2 — де­формированный завиток ушной раковины, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — задний кошно-хрящевой лоскут, 5 — матрацные направляющие швы, 6 — фик­сация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

 

42.

Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а — основные анатомические элементы складывающейся уш­ной раковины: 1 — недоразвитие ножки противозавитка, 2 — деформированный завиток ушной раковины с дислока­цией ее основных элементов; б — рассечение края и взятие трансплантата: 1 — кожные лоскуты, 2 — фигурное рассе­чение хрящевого края, 3 — хрящевой трансплантат из про­тивозавитка; в — формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 — фиксация хрящевого края завитка, 2 — фор­мирование складки противозавитка; г — формирование на­ружных контуров ушной раковины: 1 — валики по контуру завитка, 2 — валики по контуру протпвозавитка, 3 — встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].

а — разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б — формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в — формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 — заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 — задний кожно-хрящевой лоскут, 3 — передний кожно-хрящевой лоскут, 4 — матрацные направляющие швы, 5 — фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,

4      Атлас оперативной оториноларингологии

 

 

 

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплени­ем основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту мето­дику (рис. 42, а — г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделирован­ным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии (дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из осно­вания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка (рис. 43, а, б, в).

При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, ко­торый идет на выстилку наружного слухового прохода (рис. 44, а, б, в).

Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями воз­можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия.

Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из слож-яейших восстановительных хирургических вмешательств и осущест­вляется в большинстве случаев в три этапа.

На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной ра­ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо •в околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплан­тат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.

В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируе­мой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластиче­ской хирургии оптимальными материалами для формирования опор­ного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ.

Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплан­тата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна-«о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взя­тие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основ­ные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины пред­ставлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из по­верхностных отделов реберной дуги.

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", _а — схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б — модели­рование всего трансплантата; в — моделирование края трансплантата: 1 — хряще­вая часть VII, VIII. IX ребер. 2 — контуры основного трансплантата, 3 — контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на­ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа¹ слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одно­временно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха — ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптималь­но использовать все ткани околоушной области и посредством одного-хирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

а

46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.

а — схема основных контуров элементов ушной раковины: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножками, 3 — ушная ямка; б — облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на '/₂ толщины ребра: 1 — завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ножкой, 3 — ушная ямка; в — облегченный каркас из хря­щевых фрагментов: 1 — составной завиток с ножкой, 2 — противозавиток с ушной ямкой.

 

Глава  II

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметиче­ском и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины (рис. 48, а, б).

Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два эта­па посредством ауто- или гомохрящевой подсадки и свободной кож­ной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в.

Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обна­жается поверхность височной кости (одновременно берут соедини­тельнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху — височная линия, спереди — височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади — вертикаль посе­редине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антру-ма все дальнейшие манипуляции проводят под операционным мик­роскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элемен­ты наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.

Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длин­ным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная фор­ма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдо­сустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямым про­тезированием стремени (рис. 52, а — д).

Несколько сложнее производить пластику наружного уха при тя­желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.

Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следую­щая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височ­ной области выкраивают кожный лоскут длиной 5—6 см и шириной 2—2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ-ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный раз­рез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраи­вают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с ос­нованием под нижним краем основания первого лоскута.

После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции бу­дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект, .образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции бу­дущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

 

53

47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.

а — планирование кожных разрезов; б — взаимное перемещение рудимента и за­ушного кожного лоскута на ножке; в — заключительный этап пластики; г — под­садка хрящевого трансплантата — хрящевого скелета ушной раковины; д — окон­чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом: 1 — рудимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз­витой мочкой, 2 — заушный кожный лоскут на ножке, 3 — отверстие вновь сфор­мированного наружного слухового прохода, 4 — подсаженный хрящевой трансплан­тат, 5 — край вновь сформированной ушной раковины, 6 — свободный кожный трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш­ной области.

волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-пластики; с другой — вновь создают бакенбарду, что делает лицо симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети­ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).