Авторский коллектив: доц. В. Ф. АНТОНИВ, проф. А. А. ГОРЛИНА канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТРИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА

Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСОВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил.

Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ.

В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларинголо­гии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, при­ведены показания к применению общего и местного обезболивания, оп­ределено место нейролептанальгезии при оториноларингологических опе­рациях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретен­ных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел по­священ микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу вы­делена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещен­ные в атласе, оригинальны, просты и информативны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов.

Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов:

Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она харак­теризуется большим разнообразием вмешательств, предприни­маемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов. За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургиче­ского лечения больных и послеоперационного ухода за ними. Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезио­логов, производящих операции на ЛОР-органах.

Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоя­щего времени нет пособия по хирургической оториноларинголо­гии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии.

В создании атласа принимали участие ведущие оторинола­рингологи страны, обладающие большим опытом хирургическо­го лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского меди­цинского института им. И. М. Сеченова, Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского науч­но-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клини­ки Центрального института усовершенствования врачей, Иркут­ского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохране­ния СССР.

Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы вы­делены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неот­ложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при ото-генных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в ото­риноларингологии и пластические операции при приобретенных

Предисловие

 

дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего тре­бованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологиче­ского обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Обращено внимание на необходимость при устранении послед­ствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказа­нию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода.

При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень крат­ко — послеоперационное ведение больного.

При наличии множества вариантов одних и тех же хирурги­ческих вмешательств авторы приводят лишь наиболее распро­страненные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гор­тани и глотки, криохирургия в оториноларингологии.

Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и инфор­мативны, большинство из них оригинальны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анесте­зиологов и онкологов.

Лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР

профессор Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ.

 

ГЛАВА

Общее обезболивание в оториноларингологии

Общие принципы

Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма ши­рок — от микроопераций с применением хирургического микроскопа (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических операций.

В оториноларингологии возможно применение трех видов обезбо­ливания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обез­боливания. Ограниченные возможности местной анестезии общеиз­вестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» сле­дует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмеша­тельств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего дей­ствия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. п. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно, так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на ЛОР-органах.

Способ введения препаратов общего действия (внутримышечный или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургиче­ского вмешательства. При проведении комбинированного обезболи­вания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях не­обходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препа­ратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию. Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препа­раты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психиче­ский покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вести­булярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транкви­лизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают

 

свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабили­зации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эф­фект в случае возникновения массивного кровотечения или раздра­жения мощной рефлексогенной зоны.

При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транкви­лизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или ат­ропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии пре­паратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супра-стин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных боль­ных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дропери-долом или фентанил с пипольфеном.

Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как прави­ло, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредствен­ной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхатель­ных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. в большинстве случаев при необходимости выключить сознание боль­ного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, прида­ющая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной.

Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологиче­ских операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательст­вах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, при­меняемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения бо­левых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипореф-лексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексоген­ных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с исполь­зованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный ме­тод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в слож­ных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и ри-ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже не­большие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вме­шательства до операции. В связи со спецификой хирургических опе­раций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, распо­ложения интубационной трубки и т. п.).

При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интуба­ции трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в нар­коз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная ин­тубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для ма­сочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешатель­ствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае поло­жение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интуба­цию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно ис­пользование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки.

Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале опе­рации. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным ды­ханием.

Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает за­труднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сом-бревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время ин­дукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.

. Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-

 

 

 

пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обес­печивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией.

При выведении больного из наркоза после операций по поводу за­болеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных реф­лексов.

При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спон­танного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, что­бы не истощать компенсаторные возможности организма и не под­вергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее про­водить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию лег­ких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов.

После некоторых операций, производимых в подчелюстной облас­ти, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нер­вов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации на­блюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев под­держивать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах.

Обезболивание при операциях на ухе

С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удоб­но разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в свя­зи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным масто­идитом, и операции по поводу опухолей уха.

В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированно­му обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев доста­точное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состоя­ние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего воз­раста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра-хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выпол­нении радикальной операции.

Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутриче­репных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины), •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и ней­ролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до опера­ции распространенность и локализацию патологического очага. По­мимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния

больных.

При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умерен­ную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая сис­толическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением).

Обезболивание при операциях на гортани

Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вме­шательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и па­раличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гор­тани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологиче­ское обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Особенности премедикации при операциях по поводу рака горта­ни связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявля­ющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти наруше­ния могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транк­вилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипок­сии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение боль­ного после премедикации также способствует декомпенсации стено­за. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

 

 

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ра­нее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вме­шательство следует начинать с трахеостомии. План проведения ане­стезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выпол­ненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введе­ние деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия мо­жет быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результа­ты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кис­лородом.

Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор­тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становит­ся очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Обезболивание при операциях на глотке

Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что опе­рация удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, на­пряженных условиях и требует особого анестезиологического подхо­да, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введе­ния в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носо­глотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки долж­ны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсут­ствия носового дыхания.

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать воз­можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управ­ляемой гипотонии.

Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту уда­ления опухоли необходимо проверить на совместимость и подгото­вить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания нар­коза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную те­рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объ­емной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уров­не 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли вве­дение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза произ­водят так, как описано выше.

Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Не­смотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения нарко­за без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях нар­коз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным мето­дом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные пре­имущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у ма­леньких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального ро­торасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

 

 

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при нали­чии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.

Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением пер­вичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удов­летворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создавае­мые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции ти­па Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержа­ние наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добав­лением небольших концентраций фторотана. По окончании опера­ции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее поло­жение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применяв­шихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмеша­тельства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.

Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезбо­ливание при эндоскопиях». При операциях, которые производят пу­тем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релакса­ция. В связи с этим все операции, при которых показана фаринго­томия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с мио­релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного оте­ка, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее произво­дят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.

Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникаю­щих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндо­трахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная ре­лаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута рас­твором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.

Обезболивание при операциях на шее

Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.

Все указанные хирургические вмешательства желательно выпол­нять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Уда­ление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флег­мон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбиниро­ванном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннерва­цией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.

К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особен­ности заключаются в высокой травматичности, в необходимости про­изводить манипуляции на нервных стволах, в частности на блужда­ющем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.

При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагиче­ский шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.

Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, напри­мер ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пы­таться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреж­дению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необ­ходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому.

Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух

Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, кото­рую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под

2 Атлас оперативной оториноларингологии

 

местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций по­добного рода наиболее удачным является комбинированное обезбо­ливание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо-трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.

Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур-гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. По­скольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого чере­па, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбиниро­ванного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет­чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобно­го рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при со­храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточ­ных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза.

При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь-гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинирован­ное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рас­сматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.

Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики крово­течения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав на­ружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единствен­ным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи-тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особен­ностью указанных заболеваний является нарушение или полное от­сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.

Обезболивание при эндоскопии

В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспе­чения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-

ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проб­лемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При использовании фиброскопа, получающего все большее распростране­ние, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминаль­ной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабиль­ной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребо­ваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим из них является седуксен, действие которого можно усилить п до­полнить применением промедола.

При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необ­ходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксанта­ми и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить ане­стезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа боль­ному с выключенным сознанием никаким другим способом невозмож­но поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных пу­тей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь это­го можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной ман­жетой.

Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление круп­ных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно ис­пользовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его по­перечнополосатую мускулатуру.

Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют (гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо для получения хирургического доступа при выполнении эндоларин-геальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне раз­вития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим много­компонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубка­ми небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^ правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка, даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нару­шению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии.

Понятно, что проблема может быть решена путем применения способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхатель­ный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции: ^стРУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла (ип-жекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй

 

 

1. Безынтубационный  способ  инжекционной  искусственной  вентиляции  лег­ких (ИВЛ).

 

хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основ­ными способами.

1.   При    безынтубационном    способе   диффузором   служит
замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго­
скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к
одной из стенок (рис. 1).

2.   При   эндотрахеальном   способе инжекционную иглу вво­
дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя
способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом
с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас­
совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной
иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором
случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-

тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой •стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее металлическим диффузором, который представляет собой короткую а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжек­тора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-бия инжекционного устройства хирургическими инструментами; д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.

3. При транстрахеальном способе производят пункционную катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану. В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором — трахея (рис. 3).

При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, се­дуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и депо­ляризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбиниро­вать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.

В качестве источника кислорода, который подают под давлением в 2—4 кгс/см², используют кислородный баллон с регулируемым ре­дуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.

При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-

Глава  (

рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных осо­бенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через опе­рационное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффу­зора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа.

Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике. Исключение составляют дети моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита.

С успехом можно применять также безынтубационную инжекци­онную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий.

1.         Совмещение  продольных  осей  клинка  ларингоскопа и трахеи,
что должно  быть произведено быстро из-за  отсутствия у больного
самостоятельного дыхания.

2.         Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо­
вании   массивных    инструментов,   препятствующих   формированию
струи дыхательной смеси.

3.         Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по­
зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор­
тани мелких опухолей, инородных тел и крови.

4.    Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо­
собным служить диффузором.

Для безопасного и эффективного применения обеих методик ин­жекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправ­данием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолют­ные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного брон-хоскопа.

Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии

Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных пу­тей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне не­благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомотор­ное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-

ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции   остается неясной   причина   обструкции.  В  ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больно­го, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий мож­но было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на­рушения их  анатомической целости.  Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларин­госкопию проводят под наркозом или без него. Если больной в со­знании и время  позволяет,  лучше  провести  внутривенный  наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необ­ходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо­движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-

спазма.

Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубо­ких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных пу­тей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немед­ленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубу­сом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости ды­хательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее наклады­вают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспе­чивая максимум удобств для хирурга.

При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методи­кой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларин­госкопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела го­лосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усилен­ной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.

Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тя­желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-

Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыха­тельных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесооб­разно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оро­сить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миоре­лаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успе­хом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после вве­дения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с при­нудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая само­стоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвида­ции ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов.

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения

Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают после окончания операции на несколько часов и даже суток, являет­ся одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Па­раллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсив­ную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксика­цией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанима­ции или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовлен­ный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возмож­но использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислоро­дом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как пре­парата, повышающего внутричерепное давление, может быть только вынужденным.