Лучевая маммология

Сокращение в два раза дозы облучения
при сохранении высокого качества
изображений

Универсальное

решение

Высока$$1Црпускная способность — загрузка
8 маммограмм менее чем за одну секунду <

Гарантированный результат в полноформатной цифровой маммографии

Система MAMMOMAT Novation

^ охватывает весь спектр маммографических

исследований — от скрининга до стереотаксической биопсии в цифровом
режиме. В сочетании с рабочей станцией сбора данных (рабочее место
рентгенолаборанта) и специализированной рабочей станцией врача-маммолога
syngo MammoReport Plus, система предлагает идеально сбалансированное
решение для любых повседневных задач маммографии. Комплекс повышает
комфорт и безопасность пациентов, одновременно улучшая организацию

диагностического процесса и результативность лечения. Ваши пациенты

полагаются на вас. Вы можете положиться на систему MAMMOMAT Novation

Новый стандарт маммографии, разработанный компанией «Сименс».
Гарантия результатов.

SIEMENS

w w w . m e d . s i e m e n s . r u medical

Клиническая маммология.

Современное состояние проблемы

Год и з д а н и я : 2 0 0 6 .

Объём: 5 1 2 с.
обложка

Под редакцией
Е.Б. Камповой-Полевой,

С.С. Чистякова

Отличительные о с о б е н н о с т и

• В монографии рассмотрен широкий круг вопро-

сов, относящихся к прсдопухолсвым заболева-
ниям молочной железы: первичная и вторичная
профилактика рака молочной железы, в том числе
эффективность скрининга, диагностика и лечение

дисгормональных гиперилазий и доброкачествен-

ных опухолей.

• Отдельно освещены проблемы, связанные с до-

вольно редко встречающимися листовидными опу-
холями и саркомами молочной железы.

• Приведена подробная морфологическая характе-

ристика опухолей и опухолеподобных процессов
молочной железы, определена роль комплексного
маммографического и ультразвукового исследова-
ний в диагностике заболеваний молочной железы.
Особое внимание уделено наследственному раку и
раку молочной железы при беременности.

• Подробно рассмотрены механизмы формирования

метастазов рака молочной железы в кости, лёгкие
и печень, их диагностика, лечение, прогноз.

• Детально изложены современные данные о ком-

бинированном и комплексном лечении первично-
операбельного и распространённого рака молочной
железы.

• Подробно изложены методы реабилитации и вос-

становительного лечения больных, получивших
комбинированную и комплексную терапию рака
молочной железы.

• Издание предназначено онкологам, маммологам, а

также врачам других специальностей: хирургам, ги-

некологам, морфолог ам, терапевтам, радиологам.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Проведение отсроченной фазы нецелесообразно из-за отсутствия на этом
этапе контрастирования дополнительной диагностической информации.

Для выявления микрокальцинатов в МЖ необходимо выполне-

ние МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования с
применением тонких срезов не более 1 мм и анализом изображения
в костном электронном окне. Чувствительность и специфичность
МСКТ-маммографии в выявлении микрокальцинатов составляет 98,3
и 98,0% соответственно.

Благодаря получению послойного изображения при МСКТ-маммог-

рафии с внутривенным контрастированием имеется возможность его
реконструкции в нужной проекции, а также возможность выявления
злокачественных опухолей как участков усиленного контрастирования
в венозную фазу. К преимуществам метода относится и высокая способ-
ность к передаче низкоконтрастных объектов, гораздо большая, чем у

других методов построения рентгеновского изображения, что важно для

такого мягкотканного органа, как молочная железа.

При качественном анализе МСКТ-маммограмм определяют нали-

чие или отсутствие новообразований, их локализацию, размеры,

контуры, структуру, взаимоотношение с окружающими т к а н я м и ,

характер контрастирования.

ПОКАЗАНИЯ К МСКТ-МАММОГРАФИИ

С БОЛЮСНЫМ ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ

Исследование необходимо применять:

• при сомнительных результатах маммографии и УЗИ;
• для выявления множественных очагов поражения при мульти-

центрической форме РМЖ, для решения вопроса о тактике лече-
ния и возможности выполнения органосохраняющей операции;

• при наличии пальпируемого узлового образования в случаях

отрицательного или сомнительного результата биопсии;

• для исключения рецидива опухолевого процесса в зоне послеопе-

рационного рубца и в контрлатеральной МЖ как на фоне фиброз-
ных изменений, так и на фоне фиброзно-кистозной мастопатии;

• д л я определения точной локализации опухолевого образования

при инфильтративно-отечной форме РМЖ;

• при подозрении на наличие РМЖ, расположенного в ретромам-

марном пространстве с определением степени распространеннос-

ти инвазии опухоли на грудную стенку;

2 *

Лучевая маммология

• для диагностики скрытых форм Р М Ж при множественных мета-

стазах из неустановленного первичного очага;

• для определения наличия метастазов в регионарных лимфатичес-

ких узлах.

МСКТ-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ

МСКТ-маммографическое изображение нормальной МЖ необы-

чайно разнообразно. Найти две абсолютно одинаковые МЖ, имею-
щие идентичное расположение структурных элементов, размеры и
конфигурацию, сложно.

При изучении МСКТ-маммограмм изображение тканей МЖ раз-

личается по своей плотности. Соединительная ткань дает плотное

гомогенное изображение, фиброзные участки имеют вид плотных

л и н е й н ы х тяжей, подкожная жировая клетчатка представлена на

МСКТ-маммограммах в виде участков различной формы, с плотнос-

тью 80-100 ед. H.U.

МСКТ-изображение нормальных МЖ представлено следующими

структурами: сосок, ареола, кожа, сосуды, премаммарное пространс-
тво, соединительнотканные структуры, железистая ткань, ретромам-

марное пространство.

Вместе с тем на МСКТ-маммограммах определяется костно-

м ы ш е ч н ы й каркас грудной клетки, регионарные л и м ф а т и ч е с к и е

узлы, а также лимфатические узлы средостения, грудной отдел поз-

воночника и легочная ткань на уровне исследования. В норме боль-
шинство лимфатических узлов имеют округлую или овальную форму,

размер — до 10 мм.

Кожа молочных желез на МСКТ-маммограммах имеет вид ровной

полосы шириной 0,5—2,0 мм. Толщина кожи зависит от размеров

МЖ и возраста женщины. С увеличением возраста обычно наступает

истончение кожи. У большинства женщин кожа толще на н и ж н и х и
медиальных поверхностях МЖ и истончается на латеральных и верх-
них поверхностях.

Определение равномерности кожной полосы, плавности ее очер-

таний имеет существенное значение в диагностике патологических

процессов в МЖ.

Соски определяются в форме цилиндрических возвышений или

плоских образований в центрах наружных контуров МЖ. Нормальное
расположение и форма сосков имеют важное значение для определе-

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

ния распространенности злокачественного процесса МЖ. Не всегда
оба соска могут находиться на одном томографическом срезе, один из
них может выявляться на предыдущем или последующем уровнях.

Ареола в виде выпуклого кпереди диска является участком перехо-

да кожи в сосок и представляет более широкую неровную с наружной

стороны полосу. Толщина ареолы 2—4 мм, т.е. приблизительно в 2 раза
больше т о л щ и н ы кожи.

Под кожей молочной железы располагается слой жировой ткани,

образующий премаммарное пространство. Оно проходит от соска в обе
стороны до основания МЖ. Ширина премаммарного пространства в
зависимости от возраста ж е н щ и н ы и состояния железистой ткани МЖ
варьирует от 0,3 до 3 см. В более молодом возрасте оно представлено

узким слоем жировой ткани, в инволютивной стадии — широким.

На МСКТ-маммограммах на фоне широкого слоя жировой ткани пре-

маммарного пространства видны связки Купера, подкожные вены и круп-
ные млечные протоки в субареолярной области, сходящиеся к соску.

Связки Купера имеют вид узких или несколько расширяющихся

в форме треугольников л и н и й . В премаммарном пространстве они
проходят дугообразно от кожи к наружному краю железистой части

МЖ. В ретромаммарном пространстве они направляются от передней

грудной стенки к основанию железистой части. Ширина их колеблет-

ся от 0,1 до 0,8 см в зависимости от возраста женщины. С увеличением

возраста они истончаются.

Позади премаммарного пространства располагается собственно

железистая часть, или «тело» молочной железы, имеющее треугольную
форму. В зависимости от возраста, гормональных и функциональных
особенностей ж е н щ и н ы эта часть МЖ весьма вариабельна.

Между основанием железистой части МЖ и передней грудной

стенкой располагается ретромаммарное пространство. Оно состоит из
жировой ткани той же ширины, что и премаммарное пространство,

т.е. от 0,3 до 3 см и более в зависимости от возраста женщины и состо-
я н и я железистой ткани. Изучение ретромаммарного пространства
с помощью МСКТ-маммографии приобретает особое значение, так

как при рентгеновской маммографии не всегда удается получить его
изображение.

Несмотря на значительную вариабельность МСКТ-картины нор-

мальных МЖ, все же можно условно разделить ее на три типа стро-

ения неизмененной МЖ: железисто-фиброзный, жировой или инво-

лютивный и смешанный типы строения МЖ.

Лучевая маммология

1) железисто-фиброзный тип строения МЖ обычно отмечается у

молодых ж е н щ и н . На МСКТ-маммограммах определяется гомогенное
изображение железистой ткани, имеющее треугольную или неопреде-

ленную форму и занимающее значительную площадь (рис. 44).

Морфологическим субстратом такого изображения является ком-

плекс хорошо развитой железистой и соединительной тканей. При
этом типе хорошо видны связки, поддерживающие молочную железу

(рис. 45).

2) жировой или инволютивный тип строения МЖ характеризуется

обеднением структурного рисунка, поскольку железа представлена в
основном жировой тканью, пересеченной фиброзными тяжами, кото-
рые содержат протоки, сосуды. Связки, поддерживающие МЖ, при
этом типе строения не видны. Такой тип МЖ чаще всего наблюдается

у пожилых ж е н щ и н (рис. 46 а, б, в).

3) смешанный тип строения МЖ характеризуется самой разнооб-

разной МСКТ-картиной и определяется в любой возрастной группе.

Морфологическим субстратом являются различные сочетания

железистой, соединительной и жировой тканей с элементами атрофи-
ческих изменений в самих дольках (рис. 47, 48).

Рис. 44, 45. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы. Сагиттальная
проекция. Железисто-фиброзный тип строения:

I — железистая ткань; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — большая грудная

мышца; 4 — связки Купера; 5 — ребра; 6 — кожа.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Рис. 46. МСКТ-маммограммы неиз-
мененной молочной железы.

Аксиальная (а), сагиттальная (б) и
фронтальная (в) проекции, получен-

ные путем создания мультипланар-
ной реконструкции. Инволютивный

тип строения:

1 — кожа; 2 — сосок; 3 — жировая

ткань; 4 — железистая ткань; 5 — сосу-

ды; 6 — подкожная жировая клет-

чатка; 7 — связки, поддерживающие
молочную железу; 8 — ретромам-
марное пространство; 9 — большая
грудная мышца; 10 — подмышечная

область; 11 — ребра.

Рис. 47, 48. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы.

Сагиттальная проекция. Смешанный тип строения:

1 — сосок; 2 — жировая ткань; 3 — железистая ткань; 4 — связки Купера;

5 — ретромаммарное пространство; 6 — ребра.

Лучевая маммология

1.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ

Одним из методов исследования МЖ является МРМ. Многие авто-

ры отмечают важное значение МРМ для предоперационного обследо-
вания пациенток с целью уточнения диагноза и дифференциальной

диагностики при недостаточной информативности рентгеновской

маммографии и УЗИ [2, 10, 19, 57, 61, 64}.

Первые исследования показали, что получение высококачест-

венных м а г н и т н о - р е з о н а н с н ы х изображений МЖ возможно при
использовании специальных поверхностных катушек, где ткань желез
подвергается дозированной компрессии [51, 84]. Вместе с тем пробле-
мы возникают при большом объеме МЖ, когда они не соответствуют

отверстиям поверхностных катушек.

Несмотря на хорошее качество изображений, выявление злокачес-

твенных опухолевых образований без использования контрастных

препаратов оставалось трудной задачей. В 1989 году Kaiser и Zeitler,
и Heywang et al. независимо друг от друга опубликовали результаты

своих исследований с использованием контрастных препаратов для
выявления РМЖ.

В настоящее время не существует стандартного и общепринятого

протокола обследования пациентов при МРМ. Предлагаемые прото-
колы обследования в различных исследованиях значительно отлича-
ются друг от друга [61, 62].

Несмотря на то что основой МРМ является проведение обследова-

ния до и после введения контрастных препаратов с помощью Т1-взве-
шенных последовательностей, многие исследователи рекомендуют
начинать обследование с проведения Т2-взвешенных импульсных
последовательностей [57].

В большинстве случаев Т2-взвешенные изображения не несут

никакой дополнительной информации при обследовании раковых
новообразований, но могут быть полезны для характеристики кис-

тозных образований и фиброаденом. Рекомендовано использовать
Т2-взвешенные последовательности «быстрое спиновое эхо» с подав-

лением сигнала от жировой ткани и толщиной среза 3 мм |85|.

МРМ с контрастированием проводится с помощью Т1-взвешенных

импульсных последовательностей. Для обследования МЖ применяют-

ся следующие импульсные последовательности: «спиновое эхо» (spin
echo), «быстрое спиновое эхо» (fast spin echo), 2D и 3D «градиентное эхо»
(gradient echo) и эхо-планарная томография (echo-planar MR imaging).

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы

Невозможность одновременного сочетания высокого временного и

пространственного разрешения при проведении МРМ создает необ-
ходимость проведения дальнейших исследований и разработки новых
импульсных последовательностей, позволяющих сочетать в себе эти
параметры [46, 59, 60, 91J.

Существует две основные методики проведения МРМ: МРМ с кон-

трастированием и МРМ без использования контрастных препаратов.

МРМ без применения контрастных препаратов малоинформативна.

Многие авторы отмечают, что МРМ с контрастированием благо-

даря высокому мягкотканному контрасту (рис. 49), присущему МРТ,

использованию тонких срезов и возможности проведения обследова-
ния в любой проекции позволяет не только более точно характери-
зовать патологические образования по сравнению с рентгеновской
маммографией или УЗИ, но и выявлять опухолевые образования, не

диагностируемые с помощью традиционных методов исследования

[18, 19, 29, 64].

Но МРМ до сих пор не получила широкого применения в кли-

нической практике. Несмотря на большое число исследований и все
преимущества, присущие МРМ, многие вопросы до конца не раз-
решены. В настоящее время не существует стандартной методики
обследования пациентов (выбор импульсных последовательностей,
концентрации контрастного препарата, количества постконтрастных
изображений), точно не разработаны критерии интерпретации изоб-
ражений.

Одним из наиболее серьезных недостатков МРМ (исходя из физи-

ческих основ метода), затрудняющих диагностику и дифференциаль-
ную диагностику новообразований МЖ, следует считать невозмож-
ность выявления микрокальцинатов. Вследствие этого существует

Рис. 49. MP-маммография. Т1-взвешенное изображение нормальных молоч-

ных желез в аксиальной проекции

Лучевая маммология

низкая специфичность для определения карцином in situ и пролифе-
ративных заболеваний МЖ с наличием микрокальцинатов.

Вместе с тем лечение эстрогенами и гормональный статус в первой

части менструального цикла могут приводить к диффузному захвату
гадолиния нормальной тканью железы и маскировать рак или симу-

лировать мультифокальное поражение [30].

МРМ не используется в дифференциальной диагностике между

воспалительными и злокачественными изменениями. Также к недо-
статкам МРМ относят достаточно большое время, необходимое для
получения изображений, что приводит к артефактам от дыхательных

движений; невозможность обследования больных с клаустрофобией,

искусственными водителями ритма.

Таким образом, на основании многочисленных исследований

было показано, что МРМ обладает высокой чувствительностью при
выявлении инвазивных новообразований, но не является высоко спе-
ц и ф и ч н ы м методом.

Глава 2

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ

Ж Е Л Е З Ы

Необходимость обследования продиктована патолого-анатоми-

ческими особенностями распространения злокачественных новооб-
разований.

К л а с с и ф и к а ц и я Р М Ж по р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса спо-

собствует с о с т а в л е н и ю и н д и в и д у а л ь н о г о р а ц и о н а л ь н о г о плана

лечения, выбору комплекса методов лечения и о ц е н к и отдаленных

резул ьтатов.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли

и распространенность процесса (T-tumor), метастазы в регионарные

лимфатические узлы (N-nodus) и наличие отдаленных метастазов (М-

metastasis).

Классификация применима только для рака. Должно быть гисто-

логическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где разви-

вается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации.

В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной

железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно воз-
н и к ш и е билатеральные опухоли классифицируются отдельно.

Согласно международной к л а с с и ф и к а ц и и болезней, для опре-

д е л е н и я топографии опухоли МЖ выделены следующие анатоми-

ческие части:

ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ

• Сосок
• Центральная часть
• Верхне-внутренний квадрант
• Нижне-внутренний квадрант
• Верхне-наружный квадрант
• Нижне-наружный квадрант
• Аксиллярный отросток

(С 50,0)
(С 50,1)
(С 50,2)
(С 50,3)
(С 50,4)

(С 50,5)
(С 50,6)

Лучевая маммология

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные

(лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагаю-
щиеся вдоль аксиллярной вены и ее протоков. Подразделяются на
следующие уровни:

• уровень I (нижние подмышечные): лимфатические узлы, распо-

ложенные латерально по отношению к боковой границе малой

грудной м ы ш ц ы ;

• уровень II (средние подмышечные) лимфатические узлы, рас-

положенные между медиальным и латеральным краем малой
грудной м ы ш ц ы и интерпекторальные (лимфатические узлы
Роттера);

• уровень III (апикальные подмышечные): лимфатические узлы,

расположенные медиально по отношению к медиальному краю
малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.

Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются

как аксиллярные (подмышечные).

2. Внутренние лимфатические узлы МЖ (на стороне поражения),

располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных про-

странствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, вклю-

чая надключичные, шейные или контрлатеральные внутренние лимфа-
тические узлы МЖ, обозначаются как отдаленные метастазы Ml.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ ПО СИСТЕМЕ TNM

(6-е издание, пересмотренное в 2002 году).

Первичная опухоль (Т)

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома.
Tis (DCIS) — внутрипротоковая карцинома in situ.
Tis (LCIS) — внутридольковая карцинома in situ.
Tis (Paget) — болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел,

классифицируется по его размерам.

Т1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.
Т1 mic (микроинвазия) до 0,1 см в наибольшем измерении.

Глава 2. Классификация рака молочной железы

Микроинвазией считают распространение раковых клеток за пре-

делы базальной мембраны с очагами меньше 0,1 см. Если очаги м и к р о -

инвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру
очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множест-
венных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно.

Т1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении.
Tib — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении.
Tic — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на груд-

ную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные
м ы ш ц ы , переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц).

Т4а — распространение на грудную стенку.
Т4Ь — отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи

МЖ, или сателлиты в коже той же МЖ.

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.
T4d — воспалительная форма РМЖ.

Воспалительная форма РМЖ характеризуется диффузным утол-

щением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпи-
руемой массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие опухоли
и локализованной опухолевой массы, используется категория рТх
при патогистологической классификации и категория T4d при кли-
нической классификации. Втяжение кожи, втяжение соска и другие

кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут
оцениваться как T l , Т2 или ТЗ.

N — Регионарные лимфатические узлы
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах

(е) на стороне поражения.

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е) на сто-

роне поражения, фиксированные друг с другом или с другими струк-

турами, или клинически определяемые метастазы во внутригрудных
лимфатических узлах (е) на стороне поражения при отсутствии мета-
стазов в подмышечных лимфатических узлах (с).

N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), спаян-

ных друг с другом или с другими структурами.

Лучевая маммология

N2b — метастазы только в клинически доказанных внутренних

маммарных гомолатеральных лимфатических узлах (е) при отсутствии
клинически выявленных метастазов в подмышечных лимфоузлах.

N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах (е) на сто-

роне поражения с вовлечением (или без него) подмышечных лимфа-

тических узлов, или клинически определяемые метастазы во внутриг-

рудных лимфатических узлах (е) на стороне поражения при наличии
метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или метастазы
в надключичных лимфатических узлах (е) на стороне поражения с
вовлечением (или без него) подмышечных или внутригрудных лим-
фатических узлов.

N3a - метастазы в подключичных лимфатических узлах.
N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах МЖ на сто-

роне поражения.

N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленного метастазирования.
Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категории М1 и рМ 1 могут быть уточнены в соответствии со следу-

ющими условными дополнениями:

Легкие

PUL

Костный мозг

MAR

Кости

OSS

Плевра

PLE

Печень

H E P

Брюшина

PER

Головной мозг

BRA

Надпочечники

ADR

Лимфатические узлы

LYM

Кожа

SKI

Другие

ОТН

В России принята отечественная классификация, опубликованная

в 1956 году и переизданная в 1985 году. Отличие классификации изда-
ния 1985 года от издания 1956 года состоит в том, что в ней изъята Шв

стадия, включающая больных с метастазами рака в надключичные

лимфатические узлы, которые не подвергались мастэктомии из-за

плохого прогноза. Эти больные в классификации 1985 года отнесены
к Ш б стадии. В этой же классификации IV стадия разделена на 2 вари-

анта — I Va и IV6.

Глава 2. Классификация рака молочной железы

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую

жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

На стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в

окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера,

прорастающая в жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом

морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

Нб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распро-

странения с одиночными (не более двух) метастазами на стороне пора-

жения, смещаемыми подмышечными и (или) парастернальными.

Ша стадия - опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в

окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая
подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умби-

л и к а ц и и , «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязв-
ление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

III6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас-

пространения с одиночными (не более двух) ограниченно смещаемы-
ми или множественными метастазами в подмышечных; подлопаточ-
ных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения;

опухоль той же или меньшей степени распространения с метастаза-
ми в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими

метастазами.

IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием дис-

семинации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или

тотальным отеком молочной железы, или фиксироЕзанная к грудной

клетке. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, мас-

титоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения

с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль

меньшей степени местного распространения с одиночными ограни-

ченно смещаемыми или множественно смещаемыми надключичны-

ми (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой

степени местного распространения с клинически определяемыми
отдаленными метастазами, в том числе л и м ф о г е н н ы м и контрлате-
ральными.

Лучевая маммология

TNM - ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Патолого-анатомическая к л а с с и ф и к а ц и я требует исследования

первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно

быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется л и ш ь мик-
роскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может
классифицироваться как рТ.

рТ-категория соответствует Т-категориям.

Примечание. При оценке категории рТ определяется размер инвазивного

компонента. Если есть большой компонент in situ (например, 4 см) и незначи-

тельный инвазивный (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.

pN — Регионарные лимфатические узлы

Д л я определения патологической к л а с с и ф и к а ц и и необходимо

иссечение и исследование хотя бы н и ж н и х подмышечных лимфати-

ческих узлов (уровень I). В подобном эксцизионном материале долж-
но содержаться не менее 6 лимфатических узлов.

Если классификация основывается только на биопсии сторожево-

го лимфатического узла без последующей диссекции подмышечных

лимфатических узлов, то ее следует обозначать как (sn) (sentinel node-

сторожевой узел), например: pNl (sn).

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования).

pNO — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфа-

тических узлов.

pNlmi — микрометастазы (более 0,2 мм, но не более 2 мм в наиболь-

шем измерении).

pNl — метастазы в 1—3 гомолатеральных подмышечных лимфа-

тических узлах(е) и/или в гомолатеральных внутренних маммарных
узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результа-
те диссекции сторожевого лимфатического узла, но клинически не
определяемыми.

pNl., — метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах(е), среди

которых, по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении.

pNl,, — метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы,

определяемые микроскопически в удаленном сторожевом лимфати-
ческом узле, но клинически не определяемые.

pNl

— метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах и

внутренних маммарных лимфатических узлах

с м и к р о с к о п и ч е с к и м и

Лучевая маммология - часть 3