Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті

 

  Главная       Учебники - Медицина      Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 гінекології

на медичному факультеті

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЇМ. АКАД. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №1


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ


для викладачів

щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті


За редакцією

д.м.н. Венцківського Б. М., д.м.н. Степанківської Г. К.

д.м.н. Ryjyk


КИЇВ ШТИРЬМЕД 2007

УДК 618(072) ББК 57.1я7

М54


Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті/За ред. Б. М. Венцків- ського, Г. К. Степанківської та ін.— К.: Інтермед, 2007.— 216 с.


ISBN 966-8905-00-8


Методичні вказівки підготовлено згідно з програмою вивчення гі-некології на медичному факультеті за спеціальністю "лікувальна спра-ва". Описано методику викладання основних розділів гінекології. На-вчальний матеріал містить сучасну інформацію про запальні захворю-вання жіночих статевих органів, порушення репродуктивної функції, онкогінекологічну патологію, методи їх діагностики і лікування.

Для викладачів медичних вищих навчальних закладів, інститутів удосконалення лікарів.

ББК57.ІЯ7


Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України для викладачів вищих медичних навчальних закладів IVрівня акредитації (протокол № 1 від 12.04.05р.)


За редакцією д.м.н. Венцківського Б. М, д.м.н. СтепанківськоїГ. К.

Відповідальна за випуск Гордєєва Г. Д.


Авторський колектив

Венцківський Б.М., Степанківська Г.К, Товстановська В.О., Авра- менко CO., Венцківська І.Б., Вітовський Я.М., Гордєєва Г.Д., Гужевська І.В., Даниленко Л.П., Жегулович В.Г., Костенко О.Ю., Лакатош В.П., Мельник А.П., Ходак А.О., Шевнюк Л.А., Шульженко Т.М., Яроцький М.Є, Бурка О.А., Дем'яиенко С.С., Дубчак В.Є, Ковальова Н.В., Кущ В.М., Леуш С.С., Осадчук С.В., Прилуцька А.Б., Сахарова 1.0., Семенюк Л.М., Слободяник О.Я., Ткалич В.О., Чернова Г.М.


ISBN 966-8905-00-8 © Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця, 2007

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ


  1. Науково-методичне обгрунтування теми

    Без знання сучасних методів дослідження, без вмінь застосувати їх на практиці неможливо поставити діагноз, провести диференціальну діагностику і відповідне лікування гінекологічної хворої.

  2. Навчально-виховні цілі

    Для формування вмінь студент повинен знати:

    1. схему збирання гінекологічного анамнезу;

    2. спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих;

    3. додаткові методи дослідження;

    4. види знеболювання гінекологічних маніпуляцій;

    5. основні симптоми, найхарактерніші для гінекологічних захворювань;

    6. деонтологію спілкування з гінекологічною хворою;

    7. систему дослідження гінекологічної хворої.

    У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:

    1. збирати спеціальний гінекологічний анамнез;

    2. провести основні методи гінекологічного обстеження;

    3. оцінити дані загальноклінічного, спеціального гінекологічного і додат-кового обстеження хворої;

    4. застосувати на практиці деонтологічні навики спілкування з гінеколо-гічною хворою.

  3. Базові знання

    1. Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів у різні вікові періоди.

    2. Менструальний цикл і основні функції жіночого організму.

    3. Правила асептики та антисептики.

    4. Збирання загального анамнезу.

    5. Загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами (па-льпація, перкусія, аускультація).

    6. Інтерпретація основних клінічних та біохімічних аналізів (сечі, крові).


  4. Зміст навчального матеріалу

    А. Спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструальну, ста-теву, дітородну, секреторну функції, застосування протизаплідних засобів).

    Б. Основні методи гінекологічного дослідження, які застосовують в обов'язковому порядку під час обстеження всіх жінок, як хворих, так і здоро-вих (під час профілактичних оглядів).


    З

    1. Огляд зовнішніх статевих органів: лобка (форма, стан підшкірної жи-рової клітковини, характер оволосіння), промежини, великих і матих статевих губ (розмір, наявність набряку, виразок, пухлин, кондиломатозних розрос-тань, ступінь змикання статевої щілини), огляд зовнішнього отвору сечовиві-дного каналу, клітора, внутрішньої поверхні великих і малих статевих губ (колір, стан слизової оболонки, пігментація, виразки), виявлення розміру бар-толінових залоз (розміщення їх вивідних протоків, характер секрету, наяв-ність припухлості і почервоніння навколо отвору), скеневих залоз, задньої спайки губ (розриви, рубці), виявлення опущення та випадіння стінок вагіни та матки.

      Паралельно визначають наявність ознак інфантилізму (вузька статева щі-лина, великі статеві губи не прикривають малі, висока або коритоподібна промежина), визначення стану м'язів тазового дна

    2. Дослідження за допомогою дзеркал (стан стінок вагіни, характер скла-дчастості та колір слизової оболонки, розростання, пухлини склепінь та ший-ки матки, розмір та форма — циліндрична або конічна, розриви, ерозії, дисп- лазія епітелію, характер виділень).

    3. Вагінальне внутрішнє дослідження (ширина отвору вагіни, великі зало-зи пристінку; стан промежини та м'язів тазового дна, сечовивідний канал за ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість слизо-вої оболонки, наявність рубців, стенозу, перегородки, інфільтрату, пухлини, глибина, симетрія, згладженість, випинання, затвердіння, форма шийки мат-ки, розмір, порушення цілісності, форма зовнішнього вічка, консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини).

    4. Дворучне комбіноване вагінально-абдомінальне дослідження (розмір матки, форма, положення — нахилення, перегин, зміщення за горизон-тальною та вертикальною віссю, болючість та рухливість матки, стан маточ-них труб, тонкі та м'які, звичайно не пропальповуються, їх ділянка не боліс-на, яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла мигдале-подібної форми, розміром 3x4 см, досить рухливі та чутливі, зв'язки навколо- маткової клітковини, серозна оболонка матки, перемети її в нормі не пальпу-ються).

    5. Кольпоскопія.

    6. Цитологічне дослідження.

    В. Додаткові спеціальні методи дослідження.

    Ректальне дослідження (ректоабдомінальне).

    Показане за неможливості піхвового дослідження (у дівчат, у разі стенозу та атрезії піхви), за необхідності детальнішого обстеження тазових органів (за наявності пухлин, щоб визначити ступінь їх поширення на тазову клітковину та стінки кишки), а також у разі запальних захворювань, щоб визначити стан крижово-маткових зв'язок і параректальної клітковини.

    Комбіноване прямокишково-піхвово-черевно-стінкове (ректовагінально- абдомінальне) дослідження застосовують у разі підозри на наявність патоло-гічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або прямокишково-піхвової пе-регородки.

    Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхід-ності визначення зв'язку пухлини черевної порожнини зі статевими органами. Зондування матки показане при потребі вивчити прохідність шийки мат­

    ки, її довжину та конфігурацію, наявність в ній пухлин, перед деякими опера-ціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків, підозра на вагі-тність, ракові виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча, перфорація, зане-сення інфекції.

    Біопсія: відокремлення та дослідження шматочка тканини з діагнос-тичною метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпоскопії та з найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біоптат беруть з ураженої діля-нки шийки, але можна з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем, рідше конхотомом, петлею-ножем для діатермокоагуляційного одержання шматоч-ка тканини).

    Діагностичне вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки, відокремлене діагностичне вишкрібання канапу шийки та стінок порожнини матки.

    Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, на поліпоз слизової оболонки матки, фіброміому, туберкульоз ендометрію, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні та ациклічні кровотечі нез'ясованої етіології).

    Протипоказання: гостре і підгостре запалення матки та придатків, гоно-рейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання — один а видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки.

    Пункція черевної порожнини через заднє склепіння.

    Показання: підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання, які перебігають з утворенням ексудату в ректально-матковому заглибленні, з наступним лабораторним дослідженням. Прицільна пункція пухлини при пі-дозрі на піосальпінкс та гідросальпінкс, піооварій.

    Продування та промивання маткових труб, пертубсщія та гідротубація. Гідротубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх про-світ речовини.

    Протипоказання: вагітність, гостре та підгостре захворювання, пухлини матки, придатків, патологічні кровотечі тощо. Лікарські засоби для гідро- тубації: новокаїн, антибіотики, лідаза, гідрокортизон. Рекомендується прово-дити на 10—13-й день менструального циклу. Гідротубація з введенням у маткові труби лікарських засобів називається лікувально-діагностичною.

    Продування чи промивання маткових труб за показаннями з боку абдоміналь-ного кінця в разі розтину передньої черевної стінки називається ретро-градною пер-, гідротубацією.

    Ультразвукове дослідження. Показання: пухлини матки та придатків, пі-дозра на маткову та позаматкову вагітність, виявлення стану труб при гідро- турбації та ін. Метод заснований на здатності органів і тканин по-різному відображати ультразвукові хвилі внаслідок їх різної акустичної протидії. Ві-дображені ультразвукові хвилі перетворються на електричні коливання за допомогою датчика (п'єзокристала) та виводяться на екран.

    Г. Рентгенологічні методи дослідження.

    ГІСТЕРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ (метросальпінгографія) — отримання ко-нтрастного зображення порожнини матки та маткових труб за допомогою рентгенографії. Показання: патологічні процеси, що викликають зміни форми та розмірів матки (аномалії розвитку матки, пухлини); виявлення прохідності маткових труб. Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та поза-маткову), кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та при-датків. Проводиться на 8—14-й день циклу. Контрастні речовини: йодоліпол, водний розчин діадону або сергозіну. Знімок роблять зразу після введення, через 15—20 хвилин та через 1 добу.

    ЛІМФОГРАФІЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тіла матки та яєчників. Пряма лімфографія базується на тому, що вражена метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контра-стну речовину (йодоліпол, міоділ), на рентгенограмі видно дефект наповнен-ня. Непряма радіоізотопна лімфографія — це підшкірне введення в перші міжпальцьові проміжки 198Аи. При специфічному ураженні лімфовузлів штриховка їх при скануванні не виражена.

    АНГЮМЕТРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ — метод, який базується на контра-стуванні тазових судин, порожнини матки, маткових труб. Об'єднання двох досліджень в одне дає можливість не тільки одночасно вивчити стан порож-нини матки, маткових труб, міометрія, придатків матки і судин, що їх забез-печують, але й різко зменшує дозу опромінення.

    ПАРІЄТОГРАФІЯ. В основі метода лежить одночасне роздування газом (02 чи С02 ) сечового міхура, піхви і прямої кишки, після чого роблять бокові томограми. Це дає можливість з'ясувати взаємовідношення між маткою, пря-мою кишкою і сечовим міхуром.

    Д. Радіонуклідна діагностика базується на тому, що злоякісні клітини мають здатність посилено поглинати радіоактивний фосфор (32Р), який вво-дять усередину. За допомогою радіометричного зонда можна виявити зони ураження яєчника.

    Е. Ендоскопічні методи дослідження.

    КОЛЬПОСКОПІЯ — огляд шийки матки та слизової оболонки вагіни за допомогою кольпоскопа. Розширена кольпоскопія — огляд після обробки шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою.

    ЦЕРВІКОСКОПІЯ — огляд шийки матки за допомогою спеціальних засо-бів — цервікоскопа через кольпоскоп.

    ПСТЕРОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки матки за допомогою гісте-роскопа.

    ЦИСТОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки сечового міхура за допо-могою цистоскопа.

    ЛАПАРОСКОПІЯ — огляд органів черевної порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньої черевної стінки.

    Є. Дослідження функціонального стану яєчників.

    Феномен зіниці, феномен папороті, циклічні зміни базальної температу-ри, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Патогістологічне досліджен-ня ендометрія. Біологічні, хімічні дослідження крові, визначення гормонів у крові та сечі (7, 14, 21 день). Цитологічне дослідження мазків на атипові клі-тини, визначення функції яєчників за характером скорочення маткових труб, фазово-контрасна мікроскопія.

    Ж. Інші спеціальні методи дослідження.

    Рентгенографія турецького сідла, комп'ютерна томографія, теплобачення, діагностична і пробна лапаротомія, метод хромодіагностики за Шіллером (забарвлення слизової оболонки шийки матки розчином Люголя для визна-чення розподілу глікогену в поверхневих шарах епітелію, що має значення для діагностики раку шийки матки), гістологічне дослідження.


  5. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  6. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань (ба-зових та основних), видача завдань для самостійної роботи.

    2. Основний — студенти, отримавши завдання для самостійної роботи, проводять курацію хворих у гінекологічному відділенні, працюють групами

      (по одному — двоє), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами. Далі самостійна робота про-водиться в оглядовій та маніпуляційній, де студенти відпрацьовують практи-чні навики, беруть мазки на чистоту вагінальної флори, посіви виділень із статевих шляхів, мазки на кольпоцитологію, мазки з трьох точок на гонорею, беруть участь у проведенні додаткових методів дослідження, знайомляться з кабінетом ультразвукової діагностики, а також з ендоскопічним кабінетом та ендоскопічними методами дослідження.

    3. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за-дач, читання рентгенівських знімків, усних виступів про виконану роботу. Загальна оцінка роботи кожного студента, зауваження за ходом заняття, за-вдання додому.

  7. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення: навчальна кімната, палата гінекологічного відділення, оглядова, маніпуляційна, ендоскопічний кабінет, кабінет функціональної діа-гностики.

Оснащення — таблиці, слайди, муляжі, музейні препарати, рентгенівські знімки, атлас ендоскопічних досліджень, набір інструментів — дзеркала Кус- ко, ложкоподібні — для огляду шийки, кульові щипці, матковий зонд, скаль- пель-конхотом, набір для діагностичного вишкрібання порожнини матки, пу-нкції шийки матки, шприц, апарат для гідротубації та пертубації.

Контрольні запитання та завдання

  1. Які спеціальні основні дослідження гінекологічних хворих ви знаєте?

  2. На які особливості звертають увагу при огляді зовнішніх статевих ор-ганів, огляді шийки в дзеркалах, одноручному, бімануальному до-слідженні?

  3. Які додаткові методи спеціального дослідження застосовують при обстеженні гінекологічних хворих?

  4. Методика проведення та діагностичне значення зондування.

  5. Методика проведення та діагностичне значення пункції через заднє склепіння, прицільної пункції.

  6. Методика проведення та діагностичне значення роздільного вишкрі-бання порожнини та шийки матки.

  7. Методика проведення та діагностичне значення метросальпінгогра- фії, пневмопельвіографії, лімфографії.

  8. Методика проведення та діагностичне значення ендоскопічних мето-дів дослідження.

  9. Які інструменти необхідні для проведення малих гінекологічних опе-рацій?

  10. Які методи знеболювання використовують при малих гінекологічних операціях?

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Зберіть загальний та спеціальний анамнез у гінекологічної хворої.

  2. Візьміть аналіз виділень на чистоту вагінальної флори.

  3. Проведіть огляд зовнішніх статевих органів.

  4. Проведіть огляд шийки в дзеркалах.

  5. Проведіть одноручне та бімануальне обстеження хворих.

  6. Візьміть аналіз виділень на посів з цервікального каналу.

  7. Візьміть аналіз виділень на гонорею.

  8. Візьміть мазок для кольпоцитологічного дослідження.

  9. Візьміть мазок з цервікального каналу для цитологічного дослідження.

  10. Доберіть інструменти для роздільного діагностичного дослідження, для біопсії, для пункції через заднє склепіння.

і 1. Інтерпретуйте дані рентгенограми.

Задачі для контролю засвоєння матеріалу

№ 1. У гінекологічне відділення поступила хвора 15 років з кровотечею, яка почалася у строк менструації. Яке обстеження необхідно провести?

Відповідь: зібрати анамнез, провести огляд, дослідження органів та сис-тем, ректальне та ректоабдомінальне дослідження, огляд зовнішніх статевих органів, виміряти базальну температуру, визначити гормони у крові, сечі, зробити клінічні аналізи крові, мазок на чистоту вагінальної флори.

№ 2. У жіночій консультації при огляді шийки в дзеркалах у хворої 25 ро-ків виявлена гіперемія розміром з п'ять копійок. Які обстеження необхідно провести хворій?

Відповідь: кров на РВ, мазок на чистоту вагінальної флори, на цитологію, кольпос копію, при необхідності — прицільну біопсію.

№ 3. У хворої 60 років почалася кровотеча. Менопауза 10 років. Які ін-струментальні та додаткові спеціальні методи дослідження необхідно вико-ристати для виключення пухлини матки?

Відповідь: роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки, УЗД.

№ 4. У хворої 30 років із запаленням матки та придатків зроблено мазок з заднього склепіння. У мазку виявлена невелика кількість паличок Додер- лейна, багато лейкоцитів та епітелію, значна кількість кокової флори. Реакція слабокисла. Зовнішній вигляд слизово-гнійний. Який ступінь чистоти?

Відповідь: 3.

№ 5. У мазку у хворої зі значними гнійними виділеннями виявлено лей-коцити у великій кількості та значна кількість епітелію; флори немає. Який ступінь чистоти?

Відповідь: 4.


9

Завдання для позааудиторноїроботи

  1. Скласти бібліографічну довідку про застосування лапароскопії в гіне-кологічній практиці.

  2. Оцінити діагностичну цінність УЗД при гідротубації.

  3. Провести порівняльну характеристику цитологічного методу дослі-дження з цервікального каналу та гістологічного дослідження церві- кального каналу при виявленні раку шийки матки.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— К.: Здоров'я, 1999.— с. 65— і 07.

2. Бодяжина В.Й.,Жмакин К.Н. Еинекология. — М: Медицина, 1977. — С.37 — 38.

3. Тимошенко Л.В. Практична гінекологія: Лекції з теми.— К.: Здоров'я, 1990.


ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ


I. Науково-методичне обгрунтований теми

Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) займають перше місце серед других нозологій в гінекології і складають 60—65% серед всіх гінекологічних хворих і більше 30%, які госпіталізуються. Серед хворих за-пальними процесами статевих органів — 75% жінки, молодші 25 років (від 16 до 25 років), а з них % тих, що мали пологи.

Запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального без-пліддя, ектопічних вагітностей, невиношування; відіграють певну роль в роз-витку фетоплацентарної недостатності, захворюваннях плода та новонаро-дженого. Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникнен-ня патології шийки матки (ектопії, дисплазії), матки (лейоміоми), усклад-нення ендометріозу.

Таким чином, запальні захворювання перекривають майже весь спектр негормональних захворювань органів репродуктивної системи жінок. Знання причин, методів діагностики та лікування запальних захворювань жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

  1. етіологію та патогенез гострих та хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів;

  2. клінічні симптоми запальних гінекологічних захворювань;

  3. особливості перебігу запальних гінекологічних захворювань у різні пе-ріоди життя жінки (дитячий вік, вагітність, похилий вік);

  4. методи діагностики запальних гінекологічних захворювань;

  5. диференційну діагностику запальних гінекологічних захворювань;

  6. методи лікування та реабілітації запальних гінекологічних захворювань;

  7. профілактику запальних захворювань жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

  1. вибрати із скарг та анамнезу дані, які відбивають наявність запального захворювання жіночих статевих органів;

  2. провести об'єктивне гінекологічне дослідження хворої із запальним захворюванням геніталій;

  3. скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

  4. провести диференційну діагностику між гострим та хронічним проце-сом, а також із захворюваннями суміжних органів;

  5. оцінити результати дослідження хворої та поставити діагноз;

  6. скласти та обгрунтувати план індивідуального лікування та реабілітації хворої;

  7. виписати рецепти лікарских речовин, які використовують для лікуван-ня запальних гінекологічних захворювань;

  8. провести експертизу непрацездатності при запаленні статевих органів жінки;

  9. визначити заходи профілактики рецидиву захворювання.


  1. Базові знання

    1. Збудники запального процесу.

    2. Патогенез розвитку запалення.

    3. Симптоми гострого та хронічного запалення.

    4. Правила асептики та антисептики.

    5. Збирання загального та гінекологічного анамнезу.

    6. Методи загального обстеження хворої за органами та системами.

    7. Методи дослідження в гінекології (основні та додаткові).

    8. Читання та обгрунтування результатів клінічних та біохімічних дослі-джень крові, сечі, бактеріальних досліджень, вагінальних виділень.

  2. Зміст навчального матеріалу

Запальний процес в статевих органах жінки являє собою перш за все ін-фекційний процес, у виникненні якого можуть відігравати роль різні мікро-організми. Спектр збудників, які викликають запалення внутрішніх жіночих

статевих органів, достатньо широкий і включає бактерії, які звичайно колоні-зують піхву, та нижній відділ цервікального каналу (індигенну флору), а та-кож збудників, що передаються статевим шляхом. Не втратили свого значен-ня такі збудники, як стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, протей, гоно-кок та інші. Роботами останніх років доведено роль анаеробної інфекції, і мо-нокультура досягає 20%, поліанаероби — 44%, облігатні та факультативні анаероби — 37,7%.

У більшості випадків запальні процеси носять полімікробний, змішаний характер. В результаті захворювання втрачає нозологічну специфічність.

Особливості сьогодення в тому, що спостерігається значне зниження іму-нної реактивності жіночого організму, що зумовлено погіршенням еколо-гічної обстановки, наявністю хронічного стресу, особливістю живлення та зміною фізіологічних періодів в житті жінки.

Слід пам'ятати про ятрогенні фактори (катетеризація судин, тривалість си- мультантних операцій, ендоскопічні методи обстеження). Супутні захворювання (цукровий діабет, хіміотерапія, глюкокортикоїдна терапія з імуносупресивним ефектом та інше) негативно впливають на розвиток та перебіг запалення.

Класифікація запальних захворювань геніталій За клінічним перебігом:

  1. Гострі процеси.

  2. Підгострі процеси. Ш. Хронічні процеси. За ступенем важкості:

  1. Легка.

  2. Середня.

  3. Важка.

За локалізацією':

  1. Запалення статевих органів нижнього відділу:

    1. вульви (вульвіт);

    2. бартолінової залози (бартолініт);

    3. піхви (кольпіт, вагініт);

    4. шийки матки:

    а) екзоцервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої бага-тошаровим плоским епітелієм);

    б) ендоцервіцит — запалення слизової оболонки, яка переходить в канал шийки матки і покрита циліндричним епітелієм.

  2. Запалення статевих органів верхнього відділу:

    1. Тіла матки:

      а) ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

      б) метроендометрит (запалення слизового і м'язового шару тіла матки);

      в) панметрит (запалення усіх шарів стінки матки);

      г) периметрит (запалення очеревини, що покриває тіло матки).

    2. Придатків матки:

      а) сальпінгіт (запалення маткових труб); б) оофорит (запалення яєчників);

      в) сальпінгоофорти (запалення маткових труб і яєчників), або аднексит; г) аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

      д) гідросальпінкс (запальна мішечкувата пухлина маткової труби з нако-пиченням серозної рідини у її просвіт);

      є) піосальпінкс (запальна мішотчата пухлина маткової труби з нако-пиченням гною у її просвіт);

      є) піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавленням його тканин);

      ж) перисальпінгіт (запалення очеревинного покрову маткової труби).

    3. Клітковини таза (параметрит (запалення клітковини, що оточує матку)

      — боковий, передній і задній).

    4. Очеревини таза (пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза). Правильно сформульований діагноз повинен мати вказівки на особли­

вості клінічного перебігу, локалізацію процесу, що дозволяє визначити тим самим принцип лікування, його тривалість, діагностичні особливості, наступ-ну тактику.

Клінічна картина запальних захворювань геніталій

В сучасних умовах запальні захворювання геніталій мають деякі особ- нивості, що суттєво відрізняє їх від клінічної картини захворювань 20-річної давнини. їх характеризує:

  • стерта клінічна симптоматика гострої стадії захворювання;

  • перевага хронічних процесів, а в останні роки — поява первинно хро-нічних захворювань;

  • стійкий рецидивуючий перебіг хронічних процесів;

  • найбільш часта локалізація запального процесу в придатках матки;

  • рідкісне ураження параметральної клітковини;

  • рідкісний розвиток гнійних процесів.

    Перебіг захворювання (гострий, підгострий, хронічний), ступінь тяжкості (легка, середня, тяжка), залучення багатьох тканин та органів (ендоцервікс, ендометрій, міометрій, ендосальпінкс, яєчники); розповсюдження процесу на оточуючі тканини (параметрій, очеревину) в більшій мірі залежить від реак-тивності організму жінки, але також і від патогенних властивостей мікробів.

    Виділяють два клінічно-патогенетичні варіанти запального процесу.

    Для першого є характерною перевага інфекційно-токсичних проявів як результату вкорінення або активації мікробів (поява болю, температурна реа-

    кція, ексудативні процеси, інтоксикація) — інфекційно-токсичний варіант. Другий варіант характеризується стійким больовим синдромом та ознаками порушення функцій судинної (переважно мікроциркуляції), нервової, імунної та ендокринної систем. Перший варіант спостерігається при гострому пере-бігу та загостренні хронічного. Другий варіант характерний для хронічного перебігу захворювання.

    Больовий синдром є провідним симптомом хронічного запалення неза-лежно від його локалізації. Його морфологічна основа — це фібротизація, склерозування тканин, втягнення в процес нервових гангліїв з розвитком та-зових гангліоневритів і таких же уражень у віддалених органах (солярит і ін.) Біль має різний характер: тупий, ниючий, тягнучий, такий, що посилюється, постійий або періодичний. Дія хронічних запальних процесів характерний рефлекторний біль (реперкусивний), що виникає за механізмом вісцеро- сенсорних і вісцеро-кутанних рефлексів. Біль внизу живота буває дифузний, нерідко локалізується в правому або лівому паху, ірадіює в ділянку поперека, у піхву, у пряму кишку, у крижі, у нижні кінцівки. Існують зони підвищеної шкіряної чутливості (зони Захар'їна—Геда) при запаленні геніталій. Вони поширюються від X грудного до IV крижового (поперекового) хребця (яєч-ник — X грудинний, маткові труби — XI грудинний, матка — IV попереко-вий). Інші симптоми залежать від ураження різних анатомічних структур. Так, ендоцервіцит може проявлятися скаргами на ненормальні вагінальні ви-ділення. Слід брати до уваги, що ендоцервіцит є початком висхідної інфекції, але він рідко супроводжується болем. При цьому можна спостерігати набряк, гіперемію в зоні зовнішнього зіву шийки матки. Більш загальні симптоми (гарячка, нудота, іноді блювання) є результатом гострого ураження маткових труб, яєчників або оточуючих тканин (параметрія, очеревини). Запальні за-хворювання статевих органів можуть включати в себе будь-яку комбінацію ендометриту, сальпингіту, оофориту, тубооваріальних утворень, тазового пе-ритоніту.

    Так, у порохшину матки інфекція може проникнути під час менструації, під час статевих зносин у дні менструації, під час деяких лікувальних проце-дур (вишкрібання слизової оболонки матки, продування маткових труб тощо), під час пологів та абортів, а також під час загальних інфекційних захворю-вань (грип тощо).

    Запальний процес, що локалізується тільки у поверхневому шарі ендоме- трія, називається ендометритом, у глибших тканинах (базальний шар ендоме- трія, міометрій) — ендоміометритом. Особливістю ендометриту є дуже час-тий перехід інфекції у маткові труби.

    Гострий ендометрит розвивається гостро. Підвищується температура тіла, погіршується загальний стан, з'являється біль, який віддає у крижі і пахові ділянки, надмірні серозно-гнійні або кров'янисто-гнійні виділення, іноді мет-

    рорагія. Під час піхвового дослідження матка збільшена, болісна. У разі гост-рого ендометриту руйнується і некротизується функціональний шар ендомет- рія, епітелій у деяких місцях десквамується, глибше утворюється підепітеліа- льний захистний вал у вигляді великого лейкоцитарного інфільтрату. У крові спостерігається лейкоцитоз, збільшується ШОЕ. Гостра фаза запалення у разі правильного лікування триває близько 5—7 днів. Слизова оболонка ендомет- рія відпадає і розпадається, разом з нею зникають і скупчення мікробів. Тому іноді можливе самовиліковування. Але у більшості випадків перебіг хвороби прогресує: процес поширюється лімфатичними і кровоносними судинами на м'яз матки. У процес можуть втягуватися також очеревина, що вкриває мат-ку, і оточуюча клітковина. В особливо несприятливих випадках розвивається флебіт і тромбофлебіт судин матки і навіть сепсис. Гострий ендометрит час-тіше закінчується видужуванням, рідше переходить у хронічний ендометрит (метроендометрит).

    Клінічні симптоми у разі хронічного ендометриту виражені значно мен-ше, ніж у разі гострого: температура тіла нормальна, виділення слизисто- гнійні, ненадмірні, біль у попереку незначний. Нерідко відзначаються розда-ли менструального циклу типу мено- або метрорагії, шо пов'язано з пору-шенням скоротливої функції матки.

    У разі сальпінгіту запальний процес захоплює маткові труби. Інфекція проникає у маткові труби висхідним шляхом із матки або низхідним — у разі проникнення збудників із очеревини через лійку маткової труби. Можливі також лімфогенний і гематогенний шляхи зараження. У початковій стадії за-пального захворювання у стінці маткової труби розвивається гіперемія, від-бувається набухання слизової оболонки і посилена секреція її епітелію. Роз-пивається катаральний сальпінгіт. Стінка труби при цьому рівномірно стов-щується, і труба легко пальпується під час піхвового дослідження. У разі про-гресування процесу в отворі маткової труби накопичується надмірний секрет. Складки слизової оболонки стають набряклими, стовщуються, маткова час-тина труби стає непрохідною, а у разі закриття лійки маткової труби надмір-ний секрет розтягує стінки труби, перетворюючи її на мішкувату довгасту пухлину, заповнену серозним вмістом — сактосальпінкс або гідросальпінкс, частіше двобічний. Якщо порожнина маткової труби заповнена гноєм, її на- іивають піосальпінксом. У разі сальпінгіту у процес швидко втягується чере-вний покрив маткової труби, унаслідок чого утворюються зрощення з суміж-ними органами, найчастійше з яєчником, і яєчник теж утягується в запальний процес. Розвивається сальпінгоофорит або аднексит. Якщо піосальпінкс зрос-тається з яєчником, у товщі якого теж є абсцес, перетинка між ними розсмок-тується і утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, — тубооваріа- льний абсцес. Клінічний перебіг залежить від характеру ураження. У разі роз-витку запального процесу у маткових трубах і яєчниках раптово підвищуєть-

    ся температура тіла до 40 градусів. Хворі скаржаться на слабкість, нездужан-ня, порушення сну і апетиту. Турбує спочатку різкий, а потім пульсуючий біль унизу живота. Відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, збільшенння кількості лейкоцитів.

    Запальні захворювання матки і маткових труб можуть поширитися на очеревинні покриви цих органів з розвитком периметриту і періаднекситу, а у разі прогресування запалення у процес втягується вся очеревина малого таза, тобто розвивається пельвіоперитоніт. Захворювання починається з появи ви-сокої температури тіла, ознобу, сильного болю унизу живота, нудоти і блю-вання. Пульс частий, слабкого наповнення і напруги. Нерідко відзначається виражений метеоризм, атонія кишок, затримка випорожнення або пронос, іноді часте болісне сечовипускання. Черевна стінка напружена, симптом Що- ткіна—Блюмберга різко позитивний. Під час дослідження крові визначаються лейкоцитоз, підвищена кількість нейтрофілів, лімфопенія, підвищена ШОЕ. низький гемоглобін.

    Діагностика

    Діагностика запальних захворювань статевих органів жінок в гострій ста-дії грунтується на даних анамнезу і об'єктивного дослідження (п'ять класич-них ознак запалння: calor, dolor, tumor, rubor, functia laesa; характерні зміни крові: прискорення швидкості зсідання еритроцитів, зрушення вліво формули білої крові), характерних неспецифічних біохімічних змін крові (СРБ, сбіль- шення серомукоїдів, сіалових кислот), швидкої регресії клінічних проявів при проведенні антибактеріальної терапії.

    Диференцііта діагностика в гострій стадії проводиться з позаматковою вагітністю, гострим захворюванням черевної порожнини (гострий апенди-цит), іноді онкопатологією.

    При діагностиці запальних захворювань статевих органів жінок в хроніч-ній стадії можуть виникнути значні труднощі. Відсутність патогномонічної маніфестації, характерних змін крові, біохімічних показників вимагають від лікаря проведення дуже ретельного опитування, диференційної діагностики і перекладають основну вагу діагностики на допоміжні методи — методи фун-кціональної діагностики, лапароскопію, методи вірусологічного та бактеріо-логічного дослідження). Стійкий тазовий больовий синдром може бути при-таманний колітам, проктосигмоїдитам, при варикозному розширенні вен яєч-никово-маткових сплетінь, що проявляє себе почуттям тяжкості, інтенсивним болем), при ендометріозі (стійкий біль посилюється з початком менструації), який може існувати самостійно, але дуже часто розвивається в осередку хро-нічного запалення.

    Хронічний адиексит слід диференціювати з хронічним циститом, хроніч-ним апендицитом, специфічним запальним процесом (туберкульоз геніталій).

    І Іаявність скарг на біль внизу живота ще не дає приводу для діагнозу "хроніч-ний аднексит".


    Основні методи лікування запальних захворювань геніталій при неспецифічному запаленні нижніх відділів жіночих статевих органів

    1. Вульвіт.

      Під час гострого вульвіту призначають ліжковий режим, до запалених ді-лянок прикладають примочки зі свинцевою водою або 1% розчином резорци-ну. Через 2—3 дні після припинення гострих явищ призначають теплі сидячі напни з розчином калію перманганату (1:10 000), настоєм ромашки або роз-чином фурациліну 1:5000. У підгострій і хронічній стадіях рекомендують си-дячі ванночки з розчином ромашки або калію перманганату 2—3 рази на добу по 10 хв., снодійні засоби тощо. Паралельно проводять лікування супутніх загальних захворювань (діабету, циститу) і усувають механічні чинники та піші шкідливі агенти, які обтяжують перебіг захворювання.

    2. Бартолініт.

      У разі проникнення мікробів у паренхіму залози виникає справжній абсцес. Лікування абсцесів зводиться до розтину і дренування вогнища. У разі кі­

      сти бартолінових залоз і рецидивуючих псевдоабсцесів роблять екстирпацію бартолінової залози.

    3. Кольпіт.

      Лікування проводять з урахуванням етіологічного чинника. У гострій стадії починають із застосування теплих сидячих ванн із слабкого розчину калію перманганату 1:10000 або ромашки, шавлії, дубової кори у поєднанні з антибактеріальною терапією (антибіотики з урахуванням чутливості збудника і сульфаніламідні препарати). Після затихання гострих запальних явищ при-значають спринцювання піхви 2% розчином борної кислоти або 0,02% розчи-ном фурациліну, а також піхвові таблетки кліон-Д100 або поліменакс з насту-пною нормалізацією мікрофлори піхви пробіотиками — біфідумбактрином, нагілаком та ін. При кандидозному кольпіті застосовують клотрімазол, міко- назол, еконазол, інтраконазол. Препарати вводять у піхву 1 раз на добу протя-гом 3 діб. Призначають пімафуцин протягом 6 діб, дифлюкан по 150 мг усе-редину та ін.

      При старечому кольпіті неспецифічної етіології слід застосовувати місце-ві етіотропні протизапальні засоби, лікувати обмінні порушення тощо.

    4. Ендоцервіцит.

      У разі неспецифічного гострого ендоцервіциту лікування має бути спря-моване на локалізацію процесу. Призначають повний спокій. Активні місцеві процедури протипоказані через можливе поширення інфекції на вищерозта-

      шовані відділи статевого апарату. Антибіотики та сульфаніламідні препарати вводять у поєднанні із загальнозміцнюючою терапією. Гнійні виділення ви-даляють із піхви за допомогою обережних спринцювань. Промивну рідину уводять у піхву під низьким тиском. Для спринцювання застосовують розчин фурациліну (1:5000), теплий розчин натрію гідрокарбонату (2 столові ложки на 1 л переварної води), відвар ромашки, шавлії, дубової кори.

      У разі хронічного ендоцервіциту проводять більш активне місцеве ліку-вання: спринцювання 5% розчином натрію гідрокарбонату, піхвові ванночки з неочищеним деревним оцтом або 2% розчином срібла нітрату, змазування каналу шийки матки 10% розчином натрію гідрокарбонату чи 5—10% розчи-ном протарголу. Припікання роблять через 3—4 дні, усього 5—6 процедур. Призначають також електрофорез цинку (ендоцервікально) і загальнозміцню- вальне лікування.


      Основні методи лікування запальних захворювань геніталій верхніх відділів жіночих статевих органів (ендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт)

      При гострому запальному npoijeci:

      1. Лікування проводиться обов'язково в стаціонарі.

      2. Антибактеріальна терапія.

        У лікувальному комплексі основне місце посідають антибіотики. З почат-ком захворювання, коли лабораторні дані про характер збудника та його чут-ливість відсутні, рекомендується призначати антибіотики широкого спектра дії або їх комбінації.

        1. Монотерапія. Орієнтуючись на передбачувану етіологію захворювання. Призначають бета-лактомні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни):

  • метицилін-натрій 1,0 (в/м, 4,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);

  • оксацилін-натрій 0,5 (в/м, 3,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);

  • ампіцилін-натрій 0,5 (в/м, 1,0—3,0 г на добу, на 4—6 введень);

  • ампіокс-натрій 0,5 (в/м, 2,0—4,0 г на добу, на 4—6 введень). Цефалоспорини:

  • цефазолін 0,5—1,0 (в/м, в/в, 2,0—6,0 г на добу, на 4 введення);

  • кефзол і ,0 (в/м, в/в, 4,0—6,0 г на добу, на 2 введення);

  • цефтріаксон 0.25—1,0 (в/м, в/в, 2,0—4,0 г на добу, на 1—2 введення). Аміноглікозиди:

  • канаміцин 0,5—1,0 (в/м, 2,0г на добу, на 2—3 введення);

    - гентаміцин 2,0 (в/м, в/в, 0,04, 0,08 — 1,6—2,4 г на добу, на 2—3 вве-дення);

    Карбапенеми:

  • меронем 0,5 (в/м, в/в, 3,0 г на добу, на 4 введення).

        1. Комбінації: цефалоспорини І генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

  • цефазолін + метрогіл + гентаміцин (цефазолін — 1,0, на добу 3,0 г, на курс 15,0 г; метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно; гентамецин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г).

      1. Цефалоспорини II генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:

        - цефуроксим + метрогіл + гентаміцин (цефуроксим — 0,75, на добу 2,25, на курс 11,25 г; метрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно; гентаміцин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г).

        "Золотим стандартом" при лікуванні сальпінгоофориту є призначення клафорану (це ф отаксиму) в дозі 1,0—2,0 г 2—4 раза на добу в/м або одну до-зу в 2,0 г в/в в сполученні з гентаміцином по 0,08 г 3 раза на добу. Курс ліку-вання антибіотиками потрібно проводити не менше 5—7 днів. Доцільно по-єднувати антибіотики з сульфаніламідами, особливо при призначенні пеніци-лінів: сульфаніламіди пригнічують пеніциліназу, посилюючи тим самим дію наступних антибіотиків.

        Для подавлення патогенного росту та розмноження грибів при антибюти-котерапії одночасно застосовують різні антигрибкові препарати: ністатин — по 500000 ОД 4 рази на добу всередину та вагінальні свічки 1—2 рази на день, натаміцин (пімафуцин) — по 0,1 г всередину 4 рази на день та вагінальна таб-летка 2 рази на день, флуканазол (діфлюкан) по 150 мг одноразово. Для профілактики та лікування вагінального дисбіозу (бактеріального вагінозу) піс-ля проведення антибютикотерапії показне застосування препаратів біфідо- та лактобактерій: ацилак (по 1 свічці 2 рази на день протягом 10 днів), біфідумба- ктерин (в тому ж режимі), вагілак (вводити до піхви по 1 капсулі на ніч 10 днів) та ін. Перорально доцільно приймати еубіотики: ацилак, біфідумбактерин, бі- фікол, біоспорин, лінекс та ін. Під час антибютикотерапії слід обов'язково при-значити вітаміни В, С, полівітаміни.

    1. Дезинтоксикаційна терапія здіснюється низькомолекулярними пла- змозамісниками (неогемодез, неокомпенсан, сольові розчини). Загальний об'єм рідин, що вводяться в організм, залежить від важкості стану і визна-чається по 40—45 мл на 1 кг маси хворої під контролем гематокриту та діурезу.

      Обов'язкове застосування препаратів, що покращують реологічні власти- вості крові (реополіглюкін, реоглюман, плазмастерил, волекам). Також засто-совується гепарин, аспірин, курантил.

    2. Для підвищення імунітету застосовують препарати плазми (суха, на- тивна, гіперімунізована антистафілококова, антиколі-плазма, антиешеріхії- плазма — по 100—150 мл в/в 3—5 раз, щоденно або через день, гамма- ідобулін по 3 дози через 3 дні 3 рази).

    3. Обезболюючий ефект досягається призначенням аналгетиків, спазмо-літиків, дозованою гіпотермією.

    4. При стабілізації запального процесу та відсутності ознак нагнивання через 10—12 днів можна призначити фізіотерапевтичні методи лікування: ультрафіолетову еритемотерапію, магнітотерапію, діадинамічні струми.

Курс лікування гострого запалення або загострення хронічного процесу в стаціонарі повинен бути не менше 3 тижнів. Потім хвора продовжує почате в стаціонарі фізіотерапевтичне лікування в жіночій консультації. Для .прове-дення реабілітації функції уражених систем через 4—6 місяців після гострої стадії захворювання показано санаторно-курортне лікування.

При хронічному запальному процесі:

В сучасних умовах більшість жінок з хронічними запальними захворю-ваннями геніталій лікується амбулаторно. Але при тяжких формах висхідної інфекції, формуванні тубооваріальних абсцесів, ознаках ураження очеревини, пацієнтки підлягають обов'язковій госпіталізації.

Лікування у хронічній стадії має бути комплексним і включати біологічні, фармакологічні і фізіотерапевтичні методи.

  1. З біологічних засобів рекомендують, незалежно від виду збудника, за-стосувати:

    1. гоновакцинотерапію (лікування починають з дози 0,2 мл — 200 000 000 мікробних тіл і повторюють через 2 дні зі збільшенням дози під час кож-ного повторного введення на 0,2 мл, усього на курс — 2 мл гоновакци- ни);

    2. аутогемотерапію (від 0,5 мл крові, поступово підвищуючи дозу до 10 мл);

    3. плазмол або екстракт плаценти (по 1 мл підшкірно у передню черевну стінку через день, усього 15 ін'єкцій);.

    4. алое або ФіБС (по 1 мл підшкірно щоденно, усього ЗО ін'єкцій);

    5. екстракт плаценти по 2 мл в/м 1 раз на тиждень, 8—10 ін'єкцій;

    6. полібіолін — препарат, який отримують з донорської сироватки крові людини, має значний розсмоктуючий ефект. Призначається по 0,5 г (розвести в 5 мл 0,25% розчину новокаїну), в/м, щоденно. На курс — 10 ін'єкцій.

  2. Десенсибілізуюча терапія: димедрол — 0,05, тавегил (клемастин) — 0,05, супрастин або піпольфен (діпразин) — 0,025 по 1 табл. 2 рази на день протягом 7—10 днів. Одночасно призначають нестероїдні протизапальні за-соби (індометацин, диклофенак-натрій та ін.).

  3. Ферментотерапія. Ферментативні препарати покращують мікроциркуля- цію, позитивно впливаючи на гемореологічні показники, підвищують імунітет:

    • вобензим призначають по 3 таблетки 3 рази на день за ЗО—40 хвилин перед їжею, запивати великою кількістю води (до 250 мл). Максималь-на доза — до 30 таблеток;

    • флогензим призначають по 2 таблетки 3 рази на день, за тими ж прави-лами;

    • мусал призначають по 3—4 таблетки 3 рази на день, дозу можна під-вищити в 3—4 рази.

  4. Фізіотерапія.

    Фізіотерапевтичне лікування повинно бути достатньо тривалим (20—25 процедур) та багатокурсовим (2—3 курси з інтервалом 2 місяці). Бажано ви-конувати переважно внутрішньовагінальні та ректальні методики викону-вання фізіотерапевтичних процедур.

    Для фізіотерапії ЗЗСО застосовують такі штучні (перфомовані) фізіотера-певтичні фактори:

    1. світлолікування — УФ-промені, лазерні промені;

    2. вібраційна терапія — масаж, ультразвукова терапія;

    3. електролікування — перемінні електромагнітні поля високої частоти (ВЧ), ультрависокої частоти (УВЧ) та надвисокої частоті (НВЧ); індук-тотермія; постійні магнітні поля (ПМП) та перемінні (ПеМП); діадина- мічні токи; мікрохвилі сантиметрового діапазону (СМХ) та дециметро-вого діапазону (ДМХ) та ін.;

    4. сполучення фізіотерапії — електрофорез, фонофорез лікарських засо-бів; парафін, озокерит або грязі у вигляді трусів і піхвових тампонів у дні, вільні від діатермії, через день, 15—20 процедур.

  5. Голкорефлексотерапія.

  6. При безплідності, пов'язаній з непрохідністю маткових труб, — фер-менти (лідаза 32—64 ОД, хімотрипсин 5—10 мг в ін'єкціях, ронідаза за допо-могою фонофорезу на низ живота). Зважуючи на те, що ферменти діють при безпосередньому контакті з тканинами, оптимальним шляхом введення цих препаратів є ін'єкції через заднє склепіння або введення їх у порожнину мат-ки за допомогою гідротубацій.

  7. Седативна терапія (аналгетики, спазмалітики).

  8. Санаторно-курортне лікування (Любен Великий, Одеса, Хаджибей, Євпаторія, Бердянськ, Слав'янськ, Миргород).

Крім перелічених методів лікування гострих та хронічних запальних про-цесів геніталій, що відносяться до консервативних, застосовуються також хірургічні методи.

Показанням до термінового хірургічного втручання при гострому запа-ленні геніталій є:

  1. дифузний перитоніт;

  2. розрив піосальпінксу;

  3. відсутність ефекту протягом 24 годин після дренування черевної по-рожнини за допомогою лапароскопії. В плановому порядку операція виконується при наявності гнійного запалення придатків, мішечкува- них запальних пухлин. Оптимальним терміном для операції є період ремісії процесу. Об'єм операції залежить від характеру та розповсю-

дження деструктивного процесу, віку хворої, анамнезу, потенційної онконебезпеки. В молодому віці операція обмежується видаленням ураженого органу (частіше за все, це маткова труба), а у віці після 45 років — об'єм операції розшируюється (видалення матки, можливо, яєчника).

Профілактика запальних процесів геніталій

Профілактика полягає перш за все в дотриманні особистої гігієни, гігієни статевого життя:

  1. виявленні та лікуванні осередків хронічного запалення екстрагеніталь- ного походження, перш за все захворювання кишківника;

  2. запобіганні небажаної вагітності, переривання якої наносить організ-мові жінки непоправної шкоди, бо веде до інфікування статевих шля-хів, порушення менструальної функції, безплідності;

  3. гігієні статевих зносин;

  4. раціональній організації праці та побуту з виключенням переохоло- ження, фізичного чи психічного перенапруження;

  5. раціональному харчуванні, що запобігає гіповітамінозу, гіпопротемії.


V. План організації заняття


Організаційний момент

2 % навчального часу

Мотивація теми

3 % " "

Контроль вихідного рівня знань

20 % " "

Самостійна робота студентів під контролем викладача


35 % " "

Контроль остаточного рівня знань

20 % " "

Оцінка знань студентів

15 % " "

Узагальнення викладача, завдання додому

5 % " "

Основні етапи заняття

А. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа-льність теми, сформулювати основні цілі та завдання заняття, провести конт-роль вихідного рівня знань (кожний студент відповідає на контрольне запи-тання), видати студентам завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Види самостійної роботи студентів:

  1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

  2. Збирання анамнезу в однієї хворої.

  3. Дослідження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки у дзеркалах, біману- альне вагінальне дослідження).

  4. Взяття мазків з уретри, цервікального каналу, вагіни для бактеріоско- пічних та бактеріологічних досліджень.

  5. Вивчення даних лабораторних досліджень.

  6. Складання плану додаткового дослідження.

  7. Експертиза непрацездатності хворої.

  8. Складання плану лікування хворої.

  9. Проведення диференційної діагностики.

  10. Складання плану реабілітації хворої.


Зазначені види самостійної роботі розподіляються між 4—5 студентами та виконуються у 2—3 хворих.

В. Заключний — контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів про виконану роботу. В кін-ці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, заува-ження викладача по ходу заняття з оцінкою знань питань деонтології студен-тами, видається завдання додому.

Методичне забезпечення заняття

Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, жіноча консультація.

Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, набір контроль-них запитань, ситуаційні задачі, завдання для самостійної роботи студентів,

2 -З хворі із запальними гінекологічними захворюваннями.

Контрольні запитання та завдання

і. Класифікація запальних захворювань жіночих статевих органів.

  1. Що розуміється під гострим, підгострим та хронічним перебігом за-пального процесу?

  2. Що таке бартолініт? Опишіть його клініку, діагностику та лікування.

  3. Що таке вульвовагініт? Опишіть його клініку, діагностику та лікування.

  4. Особливості вульвовагініту у дівчат.

  5. Що таке кольпіт? Яка його етіологія?

  6. Опишіть методи діагностики кольпіту.

  7. Методи діагностики та лікування запальних захворювань шийки мат-ки. На чому базується диференційна діагностика з епітеліальними ди- сплазіями шийки матки?

  8. Клініка та діагностика гострого ендометриту.

  9. Клініка та діагностика гострого аднекситу.

  10. Клініка та діагностика гострого параметриту.

і2. Клініка та діагностика гострого пельвіоперитоніту.

  1. Основні принципи лікування гострих запальних захворювань верхніх відділів жіночих статевих органів.

  2. Антибактеріальна терапія: показання, принципи добору антибіотиків, їх сумісність з іншими антибактеріальними засобами.

  3. У чому полягає дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія при гострому запаленні верхніх відділів жіночих статевих органів?

  4. В яких випадках при гострому запаленні геніталій показано хірур-гічне лікування?

  5. Особливості клініки хронічного запалення жіночих статевих органів.

  6. Методи діагностики хронічного запалення жіночих статевих органів.

  7. З якими захворюваннями слід диференціювати запалення жіночих статевих органів.

  8. Методи лікування запалення жіночих статевих органів у хронічній стадії.

  9. У чому полягає реабілітація хворих, які перенесли запалення жіночих статевих органів?

  10. Які фізіотерапевтичні процедури можна використовувати при запа-ленні жіночих статевих органів?

  11. На які курорти слід направляти жінок, які перенесли запалення жіно-чих статевих органів?

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Зберіть анамнез у хворої.

  2. Відокремте з анамнезу дані, характерні для запалення жіночих стате-вих органів.

  3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами (огляд зовнішніх статевих органів, вагіни та шийки матки у дзерка-лах, бімануальне дослідження).

  4. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої лабораторними та ін-шими методами.

  5. Поставте діагноз у обстежуваної.

  6. Проведіть диференційний діагноз у обстежуваної.

  7. Складіть план лікування обстежуваної.

  8. Проведіть експертизу непрацездатності в обстежуваної.

  9. Складіть план реабілітації обстежуваної.

  10. Випишіть рецепти лікарських речовин, які використовуються для лі-кування запалення жіночих статевих органів.

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

№ 1. Хвора А. звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на свер-біж та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів та у вагіні, біль при статевому акті, гноєподібні видшення. При огляді: шкіра та слизова оболонка в області зов-нішніх статевих органів гіперемована, стінка вагіни гіперемована, болюча, виді-лення гноєподібні, шийка матки гіперемована, ціліндричної форми, вічко закри-те. Тіло матки та придатки без особливостей, склепіння глибокі.

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження хворої, призна-чити лікування.

№ 2. Хвора Б. звернулася до лікаря з приводу різкого болю в області зов-нішніх статевих органів, набряку статевих труб, біль при ходінні, неможли-вість статевого життя. Температура 38,5 С, пульс — 100 уд. в 1 хв., задовіль-них властивостей. При огляді в ділянці великої статевої губи праворуч визна-чається пухлиноподібне утворення розміром 3x4 см, різко болюче, тверде. Шкіра в області зовнішніх статевих органів гіперемована. Вагінальне дослі-дження неможливе внаслідок різкої болючості.

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі-кування.

№ 3. Хвора В. скаржиться на біль внизу черева, сукровичні виділення, які і'явилися через 3 дні після проведення діагностичного вишкрібання матки. Температура 38,7 С, пульс — 100 уд. в 1 хв. задовільних властивостей. При огляді: живіт м'який, чутливий у нижніх відділах, симптомів подразнення очеревини немає. З боку зовнішніх статевих органів патології немає. Вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко закрите, виділення кров'янисті, з не-приємним запахом. Тіло матки трохи збільшене, м'якої консистенції, болюче. Додатки не пальпуються, параметрі!'вільні.

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі-кування.

№ 4. Хвора Г. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі скаргами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,7 С. Протягом остан-ніх 2 років хворіє хронічним запаленням придатків матки. 2 дні тому з метою поновлення прохідності труб проведена гідротубація. При огляді: живіт м'який, різко болючий у нижніх відділах. Симптоми подразнення очеревини слабо пози-тивні в нижніх відділах живота. З боку зовнішніх статевих органів патології не-має. Шийка матки циліндрична, чиста, вічко закрите. Тіло матки не збільшене, обмежено рухливе, неболюче. Праворуч від матки пальпується пухлиноподібне утворення розміром 3x7 см, різко болюче, обмежено рухливе. Ліві придатки ото-чені спайками, неболючі. Праве склепіння глибоке, болюче, ліве — без особли-востей. Параметрії вільні. Виділення гноєподібні,

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі-кування.

№ 5. Хвора Д. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі скар-гами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,8 С. Тиждень гому з метою переривання вагітності ввела в шийку матки катетер. При огля-ді: живіт напружений, різко болючий при пальпації. Симптом подразнення очеревини позитивний в нижніх відділах до рівня пупка. При вагінальному дослідженні: зовнішні статеві органи без особливостей, вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко пропускає кінчик пальця, виділення гнійні. Скле-

піння вкорочені, заднє випнуте, різко болюче. Тіло матки та додатки пальпу-вати неможливо внаслідок болючості та напруження живота.

Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити лі-кування.

Завдання для НДРС

Провести бібліографічний пошук за темою "Методи лікування гострих запальних процесів жіночих статевих органів".

Скласти огляд літератури з теми "Методи реабілітації хворих з хроніч-ними запальними процесами жіночих геніталій".

Проаналізувати ефективність лікування гострих запальних процесів жі-ночих статевих органів на базі вивчення архівних матеріалів.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. — Гінекологія.— Київ, Здоров'я, 1999.

  2. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики я акушерстве и гинекологии. — Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000.

  3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — Санкт-Петер-бург, 2001.

  4. Краснопольскіш В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — М сква, Медпресс, 2001.

  5. Венцковский Б.М., Гордеева Г.Д. Аназробная инфекция в акушерстве и гинеко-логии //Вестнник ассоциации акуш. гинекол. Украйни, 2000.

  6. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современньїе принципи тсрапии вос палительньїх заболеваний женских полових органов: Методическое пособие. — М. Московский государствєнньїй медико-стоматологический университет, 2000.

  7. Справочник по акушерству и гинекологии /Под редакцией чл. корр. НАН и АМН Украйни Степанковской Г.К. — Київ, Здоров'я, 1997.


ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Велика кількість запальних захворювань органів статевого тракт}' жінок первинно пов'язана з інфекціями, що передаються статевим шля-хом. Частота їх загрозливо зростає у зв'язку з підвищенням статевої ак-тивності у молодому віці, нестабільністю сексуальних контактів, легалі-зацією абортів та ін. Ризик цих захворювань є найвищим у незаміжніх жінок з численними сексуальними партнерами. Ці інфекції дуже негати-вно впливають на репродуктивне здоров'я жінок. Крім того, інфекції, що

передаються статевим шляхом, можуть вражати не тільки статеві органи. Значна розповсюдженість захворювань, що передаються статевим шля-хом, обумовлює необхідність вивчення цієї патології лікарями всіх спе-ціальностей.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

  1. етіологію захворювань, що передаються статевим шляхом;

  2. клініку захворювань, що передаються статевим шляхом;

  3. методи діагностики захворювань, що передаються статевим шляхом:

  4. методи лікування захворювань, що передаються статевим шляхом;

  5. методи профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

  1. оцінювати клінічні ознаки захворювань, що передаються статевим шляхом;

  2. скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

  3. оцінювати діагностичні критерії при захворюваннях, що передаються статевим шляхом;

  4. скласти план індивідуального лікування статевих партнерів;

  5. виписати рецепти лікарських речовин, які використовують для ліку-вання захворювань, що передаються статевим шляхом;

  6. визначити заходи профілактики та рецидиву захворювання, що пере-дається статевим шляхом.

НІ. Базові знання

  1. Збудники захворювань, що передаються статевим шляхом.

  2. Патогенез розвитку запалення.

  3. Симптоми гострого та хронічного запалення жіночих статевих органів.

  4. Збирання загального та гінекологічного анамнезу.

  5. Методи дослідження в гінекології (основні та додаткові).

  6. Аналіз результатів клінічних та біохімічних досліджень крові, сечі, ва- гінальних виділень.

IV. Зміст навчального матеріалу

Важливу роль в запаленні жіночих статевих органів відіграють інфекції, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).

На сьогодні нараховують більше 20 захворювань, що передаються стате-вим шляхом. За класифікацією ВООЗ, виділяють 3 групи ЗПСШ.

Перша група містить традиційні "класичні" венеричні хвороби: сифіліс, гонорею, шанкроїд (м'який шанкр), лімфогранульоматоз венеричний, грану-льому венеричну.

Друга група містить захворювання, що передаються статевим шляхом з пе-реважним ураженням статевих органів: хламідіоз, мікогашмоз, трихомоніаз, урогенітальний кандидоз, генітальний герпес, бактеріальний вагіноз. Збудників цих захворювань часто називають інфекцією другого (нового) покоління.

Деякі захворювання {третя група), можуть мати як статевий, так і неста-тевий шлях передачі (папіломавірусні інфекції статевих органів, гепатит В, лямбліоз та ін.).

Захворюваність інфекціями другої групи знаходиться на високому рівні, вони поступово витискають збудників класичних венеричних хвороб (сифілі-су,, гонореї) за частотою випадків. Для практики гінеколога ці захворювання є найважливішими.

Гонорея

Збудник гонореї — грам негатив ний диплокок, розташований внутрішньо-клітинно в сегментоядерних лейкоцитах та клітинах циліндричного епітелію. Мікроб здатний проникати в міжклітинні щілини з утворюванням мікроколо- ній. Під впливом хіміопрепаратів чи при хронічному перебігу утворюються L-форми гонококів.

Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, в Україні вводиться в практику наступна класифікація гонореї жінок:

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень; гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями; гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого таза.

Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бар-толініт, аднексит, пельвіоперитоніт).

Клінічно виділяють гонорею свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну, а також хронічну (давністю більше 2-х місяців).

Клініка. В більшості випадків захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, часто приймає підгостру, хронічну або переметуючу форми. Симп-томи залежать від місця ураження і вкладаються в клінічну картину ендоцер- віциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвюперитоніту. У жінок навіть при гострому перебігу не виникає помітних больових відчуттів. Характерним є вели-ка кількість вогнищ запалення в місцях локалізації циліндричного епітелію — уретра, цервікальний канал, бартолінієві залози. Зовнішні статеві органи та вагіна у жінок репродуктивного віку, як правило, не уражуються.

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). Діагноз гонореї встановлюється тільки при лабораторному виявленні гонококів.

Клініко-діагностичні дослідження: виявлення гонококів в досліджувано-му матеріалі, забарвленому метиленовим синім, або бриліантовим зеленим, або еозином і метиленовим синім, або за методом Грама.

Культуральні дослідження: виділення та ідентифікація гонококів у куль-турах (сухе живильне середовище виробництва "Біолік" або КДС-1, ГДС-2, СДС-199таін.)

Новими методами діагностики гонореї є молекулярно-біологічні: поліме- разна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР), які можуть пуги застосованими для діагностики.

Взяття матеріалу (обов'язково з цервікального каналу, уретри, піхви) бажано і іроводити відразу після менструації. З інших місць (прямої кишки, парауретраль- инх ходів, вестибулярних залоз, горла) матеріал беруть при необхідності.

У вагітних жінок забір матеріалу робиться з тих же осередків, але не уво- дячи пінцета до цервікального каналу. У дівчаток досліджуються виділення з уретри, піхви, прямої кишки.

Лікування. Препаратами вибору для лікування гонореї вважаються цефало- спорини, аміноглікозиди та фторхінолони. Іноді застосовують пеніцилін та його похідні, але все частіше зустрічаються пеніциліностійкі штами гонокока. Інсти-тут дерматології та венерології АМН України рекомендує наступні схеми:

Таблиця


Препарат

Свіжа, неускладнена

Хронічна, ускладнена (до антибіотиків зав-жди додається загаль-на неспецифічна тера-пія)

Бензилпеніциліну натріє-ва сіль

1 млн. ОД в/м кожні 4 год 1 добу

1 млн. ОД в/м кожні 3

год. 3 доби

Прокаїн-пеиіцилін G

6 млн. ОД в/м

3 млн. ОД в/м 1 раз на добу 3 доби

Ампіцилін

1 г в/м кожні 8 год. 1 добу

1 г в/м кожні 8 год. 3 доби

Амоксицилін

0,5 г усередину 3 рази на

день 2 дні

0,5 г усередину 3 рази на

день 5 днів

Цефтріаксон

1,0 г в/м одноразово

1,0 г в/м 1 раз на добу 5 днів

Спектіноміцин (тробіцин)

2 —4 г в/м одноразово

2 г 1 раз на добу 5 днів

Гентаміцин

0,04 г в/м кожні 8 год. 3

„Е а з и

0,04 г в/м кожні 8 год. 3

рази 5 днів

Ципрофлоксацин

0,5—1,0 г кожні 12 год. 1

день

0,5 г кожні 12 год. 5 днів

Офлоксацин

0,4—0,8 г усередину, через 12 год.— 0,4 г

0,4—0,5 г кожні і 2 год.

5 днів

Доксициклін (вібраміцин, юнідокс)

0,2 г усередину, через 12 год.—0,1г

0,1 г усередину 2 рази на

день 5 днів

Азитроміцин (сумамед)

1—2 г одноразово

0,5 г 1 раз на день 2 дні

Закінчення таблиг/і

Джосаміцин (вільпро- фен)

0,5 г усередину 3 рази на

добу, 2 дні

0,5 г усеред. 3 рази на

добу, 7—10 днів

Кларитроміцин (клацид)

0,5 і'усередину, через 12

годин 0,25 г

0,25 г 2 рази на добу,

3—5 днів

Спіраміцин (роваміцин)

6 млн. МО усередину, через 12 год — 3 мли. МО

3 млн. МО усередину 3

рази на день 5 днів

Бісептол, гросептол

4 табл. по 0,480 г, через 12 год. — 2 таб.

2 табл. по 0,480 г 3 рази на день,

7—10 днів


Вагітні жінки та діти, в яких виявлена гонорея, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за масою тіла.

Допоміжні методи лікування застосовують при ускладненій, хронічній формах гонореї: імунотерапія (специфічна та неспецифічна), біогенні стиму-лятори, ферменти, фізіотерапія.

Клініко-лабораторний контроль після лікування гонореї здійснюється че-рез 7—10 днів після закінчення лікування. Повторний контроль через 1 мі-сяць після першого, після чого хвора знімається з диспансерного обліку.

Хламідіоз

Збудник Chlamydia trachomatis — облігатні внутрішньоклітинні бактерії. Основними формами хламідій є елементарні та ретикулярні (ініціальні) тільця. Елементарні тільця — дозрілі форми бактерії, що проникають в клітини-мішені (циліндричний епітелій урогенітального тракту, фагоцити). Ретикулярні тільця

— внутрішньоклітинна форма, що має активний метаболізм, поділяється бінар-на та утворює в клітинах мікроколонії, відомі під назвою хламідійні включення. Після розвитку ретикулярні тільця знову перетворюються в форму інфекційній елементарних тілець. Тривалість повного циклу розвитку складає 48—72 годи-ни. Можлива внутрішньоклітинна персистенція протягом багатьох років у ви-гляді ретикулярних тілець.

Класифікація урогенітального хламідіозу згідно з МКХ -10 : хламідіоз нижніх відділів сечостатевих органів неускладнений; хламідіоз верхніх відділів сечостатевих органів і органів малого таза.

Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бар-толініт, аднексит, пельвіоперитоніт).

Клініка. Особливістю клінічного перебігу хламідіозу є відсутність специ-фічних клінічних проявів та патогномонічних симптомів.

В більшості випадків це захворювання перебігає торпідно, мало- або аси- мптомно, як правило, приймає хронічну або персистуючу форми. Харак-


:-ІО

терпим є наявність слизових або слизово-гнійних виділень з уретри та церві- кального каналу, а також фолікулярних утворень на шийці матки (фолікуляр-ний цервіцит). Висхідні форми хламідіозу перебігають мало- або асимптомно. За наявності симптомів вкладаються в клінічну картину ендометриту, аднек- ситу, пельвіоперитоніту.

Перелік уніфікованих методів дослідження в діагностиці хламідіозу (ре-комендованих інструкціями МООЗ).

  1. Клініко-діагностичні дослідження.

    1. Виявлення морфологічних структур хламідій у досліджуваному мате-ріалі, забарвленому за методом Романовського—Гімзи.

    2. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом флюоресціючих антитіл (МФА).

      1. Прямий імунофлюоресцентний метод (ПІФ).

      2. Непрямий імунофлюоресцентний метод (Н1Ф).

    3. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом імуноферментного аналізу (ІФА).

  2. Діагностичне виділення хламідій у культурах клітин.

  3. Виявлення хламідійних антитіл імунологічними методами.

    1. Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).

    2. Метод імуноферментного аналізу (ІФА).

  4. Молекулярно-біологічний метод.

    1. Полімерізна ланцюгова реакція (ПЛР).

  5. Експрес-методи (за допомогою імунохроматографічних тест-систем "Chlamidia Stat-Pac assay" (USA), "Chlamy-Check-1" (France)). Чутливість цих методів набагато нижча.

Взяття матеріалу — зскрібки (обов'язково з цервікального каналу, урет-ри) бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (носових хо-дів, кон'юнктиви, глотки) за необхідності. Для виявлення антитіл венепункці-єю забирають кров в чисту суху пробірку.

Лікування. Препаратами вибору для лікування хламідіозу вважаються ан-тибіотики групи тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів.

Наводяться приблизні схеми лікування, рекомендовані Інститутом дерма-тології та венерології АМН України:

Тетрацикліни

  • Тетрациклін — по 2—2,5 г на добу, 14—21 день. Необхідність прийма-ти препарат 4 рази на добу обмежує його застосування.

  • Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,2—0,3 г на добу.

    14—21 день. Внутрішньовенне уведення підвищує ефективність.

    Макроліди

  • Азитроміцин (сумамед) — в перший день 1,0 г, в наступні дні по 0,25—0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.

  • Джозаміцин (вільпрофен) — по 1,2—1,5 г на добу, 7 днів.

  • Кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5—1,0 г на добу, 10 днів.

  • Рокситроміцин (рулід) — 0,3—0,45 г на добу, 10 днів.

  • Спіраміцин (роваміцин) — 6—9 млн. МО на добу, 10 днів.

  • Мідекаміцин (макропен) — 1,2—1,6 г на добу, 10 днів. Фторхінолони

  • Офлоксацин (офлаксин, таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) — по 0.2—0,5 г усередину або внут-рішньовенно 2 рази на добу, 10—14 днів.

  • Норфлоксацин (ноліцин, уробацид) — 0,8 г на добу, 5—8 тижнів при хронічних аднекситах.

    Антибіотики інших груп

  • Кліндаміцин (далацин) — по 0,6 г 3 рази на добу усередину або внут- рішньом'язеві, внутрішньовенні ін'єкції, 10—14 днів.

  • Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне та місцеве лікування, боротьбу із супровідними захворюваннями, конге- стивними явищами. За наявності персистуючої інфекції може бути при-значена пульс-терапія (декілька циклів з перервою) з обов'язковою інди-відуальною (залежно від стану імунної системи) імунотерапією.

  • Контроль після лікування рекомендований не раніше ніж через 3 тижні після завершення лікування (після менструації) із застосуванням мето-дів виявлення антитіл та антигенів.

Мікоплазмоз, уреаплазмоз

Згідно з сучасною класифікацією, родина Mycoplasmataceae поділяється на два роди: рід Mycoplasma, який включає 100 видів, та рід Ureaplasma, який вклю-чає 3 види. Людина є природним хазяїном багатьох видів. До теперішнього часу встановлено 4 види патогенних мікроорганізмів цієї родини, з них 3 є збудниками урогенітальних інфекцій: М. hominis, M. genitalium, U. Urealiticum.

Широке розповсюдження урогенітальних мікоплазм та їх часте виявлення у практично здорових жінок затруднює вирішення питання про роль цих мікро-організмів в етіології запальних захворювань урогенітального тракту. На тепе-рішній час показана роль мікоплазм в розвитку запальних захворювань уроге-нітального тракту полімікробної етіології. Питання про значення мікоплазм як монозбудників подібних патологічних процесів до кінця не вирішено. Біль-шість дослідників вважають мікоплазми умовно-патогенними мікробами.

Клініка. Запальне захворювання урогенітального тракту, при якому вияв-лені мікоплазми, не має патогномонічних симптомів. Захворювання вклада-ється в клінічну картину вагініту, ендоцервіциту, уретриту, ендометриту. Мі-коплазми часто виявляються при спонтанних абортах, передчасних пологах, внутрішньоутробному інфікуванні плода.

Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями МООЗ:

  1. Культуральні дослідження.

    1. Виявлення мікоплазм в рідких живильних середовищах.

    2. Виявлення мікоплазм в твердих живильних середовищах.

В інших джерелах рекомендовані також методи імунофлуорисценції, іму- поферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція.

Лікування. Критеріями призначення етіологічної терапії при виявленні мікоплазм є: клінічні прояви запальних процесів урогенітального тракту; сту-пень ризику інвазивних втручань (перед абортами, введенням ВМС і т.ін.); обгяжений акушерський анамнез (звичний аборт, загроза аборту, післяполо-говий ендометрит); безпліддя, коли, крім мікоплазменої інфекції, інших при-чин не виявлено. Ефективними відносно мікоплазм, уреаплазм є антибіотики тих самих груп, що при хламідіозі: тетрацикліни, макроліди, фторхінолони. Курс лікування 7—10 днів. У вагітних застосовують еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу, 7—10 днів), вільпрофен (1,0 г на добу, 10 днів).

Контрольне обстеження виконується через 2—3 тижні після закінчення курсу протимікробної терапії.

Трихомоноз

Збудник — представник джгутикових найпростіших Trichomonas vaginalis. Вагінадьні трихомонади — аеротолерантні анаероби, здатні повторювати рельєф епітеліальної клітини, на якій вони паразитують. Завдяки наявності на поверхні і рихомонад великої кількості ферментів (гіалуронідази, амілази, каталази) вони можуть проходити в міжклітинні щілини, розповсюджуватися по урогеніталь- мому тракту. Здатність трихомонад фіксувати на своїй поверхні велику кількість антитрипсину забезпечує їм захист від руйнівної дії імунокомпетентних клітин. Все це треба враховувати при діагностиці та лікуванні трихомонозу.

Класифікація. Згідно з МКХ-10, виділяють:

  • урогенітальний трихомоноз;

  • урогенітальний трихомоноз неускладнений;

  • трихомоноз з ускладненнями.

Клінічно розрізняють наступні форми трихомонозу: свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну; хронічну (давністю більше 2-х місяців). Жінки і чоловіки можуть бути трихомонадоносіями.

Клініка. Місцем первинної інфекції при трихомонозі є піхва, хоча ці мік-роби можуть розповсюджуватися у верхні відділи жіночого статевого тракту та в органи сечовиділення. Клінічна картина гострого трихомонозу у жінок характеризується симптомами вагініту, до якого може приєднатися вестибу- літ, уретрит, ендометрит. При гострій формі жінки скаржаться на значні піни-сті піхвові виділення; свербіння, роздратування вульви; часто печіння, біль при сечовипусканні. При торпідній формі ці скарги відсутні.

Для хронічного трихомонозу характерні періодичні загострення, які мо-жуть бути зумовлені статевим збудженням, вживанням алкоголю, зниженням імунітету, порушенням функції яєчників та ін.

Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями МООЗ:

  1. Клініко-діагностичні дослідження.

    1. Виявлення піхвової трихомонади при вивченні нативного препарату.

    2. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар-вленому метиленовим синім.

    3. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар-вленому за модифікованим способом Грама.

    4. Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі, забар-вленому за методом Романовського—Гімзи.

  2. Культуральні дослідження.

    1. Виділення та ідентифікація піхвової трихомонади в культурах (в жи-вильному середовищі СКДС).

Для успішної діагностики трихомонозу доцільно використовувати різні ме-тоди діагностики, проводити неодноразові дослідження, матеріал брати з різ-них вогнищ (піхви, уретри, сечового міхура, протоків вестибулярних залоз).

Лікування. Лікуванню підлягають хворі на трихомоноз як із запальними явищами, так і за їх відсутності. Обов'язкове лікування носіїв збудника дик-тується тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними засо-бами лікування трихомонозу є препарати групи нітроімідазолів.

Методики лікування, рекомендовані Інститутом дерматології та венеро-логії АМН України:


Метронідазол (трихопол, флагіл):

  • по 0,25 г 2 рази на день, 10 днів;

  • перші 4 дні по 0,25 г 3 рази на день, інші 4 дні — по 0,25 г 2 рази на день;

  • 1-й день по 0,5 г 2 рази, 2-й — по 0,25 г 3 рази, у наступні 3-й, 4-й, 5-й

    — по 0,25 г 2 рази на день;

  • 1-й день по 0,75 г 4 рази, 2-й — по 0,5 г 4 рази, тривалість лікування — 2 дні (рекомендована при свіжому трихомонозі з невеликою триваліс-тю захворювання);

  • по 0,5 г 4 рази на день протягом 5—7 днів (рекомендована при хроніч-ному, ускладненому трихомонозі);

  • 100 мл розчину, що містять 500 мг метронідазолу (метрагілу), внутрі-шньовенно 3 рази на добу, 5—7 днів (при хронічному трихомонозі, що не піддається лікуванню).

    Тінідазол (фазижин):

  • по 2 г одноразово;

  • по 2 г усередину 1 раз на добу курсовою дозою 6 г (при хронічному, ускладненому трихомонозі).

    Орнідазол (тіберал):

  • по 0,5 г 2 рази на добу, 5 днів (при неускладненому трихомонозі);

  • по 0,5 г 2 рази на день, 10 днів (при хронічному, ускладненому трихо-монозі).

    Нові препарати для лікування трихомонозу.

  • атрикан 250 — по 1 капсулі усередину 2 рази на день, 4 дні;

  • наксоджин (ниморазол) — 4 таблетки усередину одноразово;

  • ефлоран — курсова доза 2,0 г (таблетки по 0,4 г), одноразово 5 табле-ток або 2 таблетки зранку і 3 таблетки ввечері;

  • макмірор — по І таблетці усередину 3 рази на день, протягом 7 днів. Місцева терапія при трихомонозі може бути додатковим, але не самостій­

ним методом лікування (зважаючи на значне розповсюдження трихомонад в різні відділи уростатевого тракту). Для місцевого лікування застосовують: клі-пи Д— вагінальні таблетки (до піхви і раз на день, 10 днів); флагіл (метроніда- юл) — вагінальні кульки по 0,5 г (до піхви 1 раз на день, 6—10 днів); макмірор

вагінальні свічки (до піхви І раз на день, 10 днів) та ін.

При хронічному трихомонозі рекомендована специфічна вакцина — сол- котриховак R, яку можна вводити одночасно з хіміотерапією; повторна вак-цинація через рік.

Лікування вагітних рекомендується проводити після закінчення першого триместру протитрихомонадними засобами (метронідазол 2 г усередину од-норазово, тиберал, атрикан 250 за вказаною вище схемою та ін.).

Контроль лікування у жінок проводять через 7—10 днів після закінчення курсу. В подальшому дослідження проводять 3 рази після кожної менструації І виконанням всіх вищенаведених вимог діагностики.

Генітальний кандидоз

Найбільш часто збудниками сечостатевих мікозів є дріжджеподібні гриби роду Candida (C. albicans, C. tropicalis), іноді гриби роду Torulopsis, Leptotrix. la відсутності патогенних чинників, що сприяють інфекції, при нормальному функціонуванні імунної, гормональної систем вони займають свою "екологіч-ну нішу" серед нормальної флори статевих органів і не спричиняють патоло-гічних змін. Пусковими моментами є порушення біоцинозу через застосуван-ня антибіотиків, кортикостероїдів, ендокринні захворювання та ін.

Класифікація. Виділяють три клінічні форми сечостатевого кандидозу:

- неускладнений кандидоз без патологічного фону (виникає під впливом екзогенних факторів);

- неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами;

  • ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного зни-ження захисних сил організму.

    Клініка. Неускладнений кандидоз без патологічного фону характе-ризується м'яким перебігом з низькою інтенсивністю клінічних проявів (ву- львовагініт), виникає у зв'язку з впливом екзогенних факторів. Може лікува-тись препаратами місцевої дії. Бажане лікування статевого партнера.

    Неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами, часто супроводжується сечостатевою інфекцією (хламідіоз, гонорея), ендокринною патологією (цукровий діабет), імунодефіцитом. Може мати стійкий, хроніч-ний перебіг з рецидивами, які супроводжуються вираженими клінічними про-явами (вульвовагініт, уретрит). Місцеве лікування викликає тимчасове по-ліпшення, лікування без усунення патологічного тла неможливе. Обов'язкове лікування статевого партнера.

    Ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного імуноде-фіциту характеризується персистенцією і хронічним перебігом з тимчасовим поліпшенням. Вимагає обов'язкового застосування системних антимікотичних засобів та імуномодуляторів. Обов'язкове лікування статевого партнера.

    Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).

    1. Клініко-діагностичні дослідження.

      1. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі при вивченні нативного препарату.

      2. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі, за-барвленому 1% водним розчином метиленового синього, фуксину, генціано- вого фіолетового.

    2. Культуральне дослідження.

      1. Виділення та індентифікація дріжджеподібних грибів у культурі.

      2. Виявлення у культурі колоній грибів з метою отримання спор.

    Лікування. При виборі методу лікування треба враховувати клінічну фор-му урогенітального кандидозу. Наводяться методики, рекомендовані Інститу-том дерматології та венерології АМН України.

    Препарати системної дії:

  • Кетоконазол (нізорал) — по 0,2 г 2 рази на добу під час їжі 2 тижні, потім 1 раз на добу до досягнення клінічного ефекту (не більше 6 місяців).

  • Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) — одноразово в дозі 150—300 мг. Потім для запобігання рецидивів застосовують по 150 мг один раз на тиждень протягом тривалого часу (4—12 місяців). При стійких формах генітального кандидозу приймають препарат усереди-ну по 150—300 мг на день протягом до 7 діб.

  • Ітраконазол (орунгал) — при гострому сечостатевому кандидозі в дозі 200 мг 2 рази на добу протягом дня, потім 200 мг один раз на добу про-тягом 3-х днів. При хронічному урогенітальному кандидозі — по 200 мг 1 раз на добу протягом 6 днів, потім протягом 3 менструальних ци-

    клів по 100 мг один раз на день у перший день циклу. При хронічному, ускладненому, рецндивуючому перебігу — по 0,1 г 2 рази на добу про-тягом 6 днів, потім протягом 3—6 менструальних циклів по 0,1 г у пе-рший день циклу.

  • Тербінафін (ламізил) — по 0,25—0,5 г 1 раз на добу, 7—21 день. Місцеве лікування

    Для місцевого лікування застосовують різні препарати у вигляді вагіналь- пих таблеток, кульок, супозиторіїв, іноді кремів, які вводять до піхви на ніч.

    Антибіотики: ністатин, пімафуцин.

    Похідні імідазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гінолотримін), мі- коназол (гіно-дактаріш, гінозол), еконазол (декалін, гіно-певарші), ізоконазол (гіно-травоген), тіоконазол (гіно-трозид), омоміказол (мікогал).

    Для місцевого лікування статевих партнерів (чоловіків) використовують препарати у вигляді кремів (екзодерил, ламізил, нізорал та ін.).

    Боротьба з мікотичною інфекцією включає дотримання правил особистої гігієни, ефективне лікування статевих партнерів, адекватну імунотерапію.

    Контроль виліковування проводиться шляхом триразового обстеження хворих протягом 3 місяців.

    При хронічному кандидозі показане обстеження з метою виявлення ін-ших місць ураження грибами.

    Бактеріальний вагіноз

    Бактеріальний вагіноз характеризується змінами екосистеми піхви, які полягають у заміщенні домінуючих в мікрофлорі вагіни мікроорганізмів роду Lactobacillus асоціацією різних бактерій, в тому числі Gardnerella vaginalis, анаеробів (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobilun- cus), Mycoplasma hominis та ін. Всі перераховані мікроби є представниками нормальної флори піхви, але при бактеріальному вагінозі різко підвищується їх кількість, порушується співвідношення аеробів та анаеробів (в нормі 1:5, при бактеріальному вагінозі 1:100). Наслідком різкого зменшення або відсут-ності лактобацил є підвищення рН вагінального середовища, що також сприяє розвитку різних умовно-патогенних мікробів.

    Клініка. Клінічні прояви бактеріального вагінозу не мають характер-них ознак, переважно жінки скаржаться на значні вагінальні виділення з неприємним запахом "гнилої риби". Ознаки запалення піхви відсутні, що дозволяє диференціювати бактеріальний вагіноз із вагінітом. Клінічне значення бактеріального вагінозу полягає в тому, що велика кількість умовно-патогенних мікробів в піхві є фактором ризику виникнення ви-східної інфекції, а також розвитку запалення у статевого партнера. Нас-лідком бактеріального вагінозу може бути хронічне запалення верхніх відділів статевого тракту жінки; інфекційні ускладнення після гінекологі-

    чних операцій, абортів; акушерські ускладнення (мимовільні аборти, пе-редчасні пологи, хоріонамніонит, післяпологовий ендометрит, внутріш- ньоутробне інфікування плода).

    Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).

    1. Клініко-діагностичні дослідження.

      1. Визначення рН у піхвовому секреті (> 4,5 ).

      2. Виявлення амінного запаху в піхвовому секреті (1 краплю 10% розчину гідроксиду калію додають до виділень з піхви, нанесених на предметне скло).

    2. Бактеріоскопічні методи.

      1. Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого метиленовим синім.

      2. Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого за модифікова-ним способом Грама (виявлення "ключових клітин", які є наслідком всідання на епітеліальні клітини стінки піхви великої кількості мікробів, кількість лей-коцитів не перевищує норму).

    3. Бактеріологічний метод дослідження.

    Лікування. Для досягнення успіху лікування бактеріального має відбува-тися в 2 етапи: на першому проводиться антибактеріальне лікування статевих партнерів, на другому — необхідно сприяти відновленню вагінального біоце-нозу у жінок.

    1. етап — застосовують препарати імідазолів або антибіотики групи лін- козамідів.

  • Метронідазол — по 0,5 г 2—3 рази на добу протягом 7 діб.

  • Метронідазол-гель (0,75%) —- інтравагінально по 5,0 г на добу, 7 днів.

  • Далацин Ц (кліидаміцина гідрохлорид) — по 300 мг 2 рази на добу протягом 7 днів.

  • Далацин, вагінальний крем (2%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, З

    — 6 днів

  • Далацин, піхвові супозиторії — до піхви 1 раз на добу, 3—6 днів.

    Статевим партнерам призначають метронідазол або далацин усередину за наведеною схемою.

    1. етап — застосовують препарати, які містять лактобацили; еубіотики, вакцини.

  • Вагілак (леофілізовані лактобацили) — по 1 капсулі до піхви на ніч, 10 днів.

  • Ацилак (піхвові свічки) — 1 — 2 рази на день, 10 днів.

  • Солкотриховак R — вакцина зі спеціальних штамів лактобацил, по 0,5 мл З рази з інтервалом 3 тижні; повторна вакцинація через рік — 0,5 мл.

Контроль лікування проводиться після закінчення другого етапу. Хвору можна вважати вилікуваною при відновленні вагінального біоценозу.

Генітальний герпес

Збудниками генітального герпесу є 2 типи вірусу простого герпесу Herpes Simplex І (ВПГ-1) та Herpes Simplex II( ВГІГ-2). В 90% випадків захворювання викликає ВПГ-2, в той час як ВГТГ-1 — лише 10%. Інфекція передається пере-важно при сексуальних контактах від хворого або носія ВПГ, який не має клі-нічних симптомів. Ризик неонатального інфікування залежить від форми за-хворювання у матері і складає від 0,01% до 75%, в 5% може виникати внут- рішньоутробне інфікування ВПГ-2.

Виділяють три форми герпетичної інфекції:

  • первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і у неї немає антитіл до нього;

  • непервинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ. При цьому найчастіше зустрічається варіант, коли людина вже має антитіла до ВПГ-1, а вперше інфікується ВПГ-2;

  • рецедивуюча інфекція діагностується у пацієнток, які мають антитіла до реактивованого ВПГ. Факторами, які сприяють рецидивам є: зни-ження імунологічної реактивності, переохолодження, інтеркурентні за-хворювання, іивазивні маніпуляції (аборт, введення ВМС, діагностичне вишкрібання) та ін.

    Класифікація згідно з МКХ-10:

    герпесвірусна інфекція генітальна та урогенітальна.

    Залежно від локалізації та ступеня ураження виділяють три стадії: 1 стадія — ураження зовнішніх статевих органів;

    1. стадія — ураження піхви, цервікального каналу, уретри;

    2. стадія — ураження ендометрія, маткових труб, сечового міхура.

      Клініка. Характерна локалізація генітального герпесу — малі та великі ста-теві губи, вульва, клітор, вагіна, шийка матки. При рецидивах інфекція може проникати висхідним шляхом в ендометрій, придатки матки, сечовий міхур і викликати їх специфічне ураження. Генітальний герпес характеризується пері-одичною появою на шкірі та слизових статевих органів вогнищ ураження з ак-тивним виділенням ВПГ. Розподіляють наступні клінічні форми:

  • маніфестна — характеризується болем в зоні вульви, подразненням, свербінням. Потім з'являються везикульозні елементи, які можуть су-проводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, ви-сокою або субфебрильною температурою. В подальшому на місці ве-зикул утворюються ерозії, які поступово епітелізуються, потім спосте-рігається безсимптомне злущення епітелію, яке продовжується 2 тижні. Загальна тривалість клінічних проявів складає до 5—6 тижнів;

  • атипова — характеризується тим, що вогнища ураження виглядають як тріщини слизової вульви, іноді як набряк вульви. Тріщини самостійно епітелізуються протягом 5—7 днів;

    • абортивна форма спостерігається у пацієнток, що раніше отримували противірусну терапію. Вогнище ураження минає стадії, характерні для маніфестної форми, а виглядає як пляма чи папула, що свербить;

    • субклінічна форма характеризується мікросимптоматикою: коротко-часні прояви на зовнішніх геніталіях, які швидко проходять.

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).

    1. Цитологічні методи.

    2. Виділення та ідентифікація вірусу герпесу.

    3. Виявлення вірусного антигену імуноферментним методом.

    4. Серологічні дослідження (виявлення антитіл).

    5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Лікування. Зважаючи на те, що герпетичні ураження мають тенденцію, до рецидивів та хронічного перебігу, передбачається комплексний підхід де/ лі-кування з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуностиму- ляторів, фізіотерапевтичних засобів.

Противірусні препарати, рекомендовані Інститутом дерматології і венеро-логії АМН України.

Ацикловір (зовіракс) — може бути призначений усередину, внутрішньо-венно, місцево.

Оральні препарати показані при ураженнях шкіри і слизових оболонок — таблетки по 200, 400, 800 мг і суспензії по 200-400 мг ацикловіру на кожні 5 мл. Призначають одну з цих доз 5 разів на день, через кожні 4 години, ви-ключаючи нічну дозу, протягом 5—7 —10 днів. Лікування потрібно починати якомога раніше після появи герпетичних уражень. У хворих з частими реци-дивами проводять тривале лікування ацикловіром у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 3—18 місяців.

Внутрішньовенні препарати показані при ускладнених формах гєрпе- свірусної інфекції, а також пацієнтам з імунодефіцитом — ампули по 250 мг ацикловіру. Доза 5 — 10 мг/кг уводиться крапельно протягом однієї години кожні 8 годин. Тривалість курсу — 5—10 днів. Таке ж лікування застосо-вують у вагітних.

Ацикловір для місцевого застосування у вигляді 5% крему наносять 5 ра-зів на добу на вогнища уражень відразу після перших симптомів протягом 5—10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки піхви, рота.

Валацикловір (вальтрекс) — призначається по 500 мг 2 рази на день або по 250 мг 3 рази на день протягом 5—10 днів. Для профілактики рецидивів — по 125 мг 2 рази на день тривалий час.

Інші противірусні препарати.

Фамцикловір — таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів. Алпізарин — таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15—20 днів.

Рібаміділ (віразол, рібавірин) — таблетки по 0,2 г 3 рази на день протя-гом 7—14 днів.

Мегосин — мазь 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів. Госипол — лінімент 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом

5—7 днів.

Оксолінова мазь 0,25 — 3% , місцеві аплікації 4—6 разів на день протя-гом 5—7 днів.

Для імунотерапії застосовують переважно інтерферони або індуктори ін-терферонів.

Гропринозин — по 500 мг 4 рази на день після їжі протягом 7 днів, після чого призначається ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою.

Циклофсрон — випускається в ампулах по 2 мл ( 250 мг 12,5% розчину), уводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на добу на 1,2, 4, 6,

8, 10 та 12 день лікування.

Неовір — призначають по 250 мг, внутрішньом'язово з інтервалом 18— 36 годин.

Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає стимуляцію неспецифічної реактивності організму (алое, вітаміни), антигіс- тамінні препарати (супрастин, тавегіл, ебастин, фексофенадин). У випадку тяжкого перебігу з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньо-венно дезінтоксикаційна терапія.

Змішані інфекції сечостатевих органів (мікст-інфекції)

Особливістю сучасного перебігу всіх урогенітальних інфекцій є часта асоціація збудників, що передаються статевим шляхом, між собою, а також включення бактерій, які звичайно колонізують піхву та нижній відділ церві- кального каналу (індигенну флору). Хламідії, віруси, уреаплазми, мікоплазми практично не зустрічаються як монозбудники інфекції геніталій.

Треба відзначити, що на сьогодні спостерігається неухильна тенденція до асоціації цих збудників, виникнення так званих мікстінфекцій. Це значно по-гіршує перебіг та прогноз захворювання. Згідно з даними різних авторів, асо-ціації хламідій з гонококами спостерігаються в 30—40 % випадків, з уреапла- змою — в 20—25 %; з трихомонадою — до ЗО %. Одночасно три різні інфек-ції зустрічаються у 10—12 %, 4—5 збудників — у 5—6 % хворих. Як прави-ло, в цих асоціаціях знаходяться і умовно-патогенні представники мікроцино- зу нижніх відділів статевих органів жінки, серед яких переважають факульта-тивні анаероби (стафілококи, ентеробактерії — кишкові палички) та облігатні анаероби, що не утворюють спор (бактероїди).

Велика кількість запальних захворювань статевих органів (ЗЗСО) своїм первинним виникненням зобов'язана проникненню екзогенних мікробів, що

передаються статевим шляхом. При достатній інфікуючий дозі або при зни-женні колонізаційної резистентності ці збудники, завдячуючи своїм біологіч-ним властивостям, здатні проникати через неуражені слизові оболонки. До патологічного процесу, який викликають сексуально трансмісійні інфекції, може приєднатися будь-який інший мікроорганізм з числа вагінальних меш-канців. Через низьку вірулентність вони відіграють певну роль лише при зниженні імунного статусу макроорганізму, порушенні тканинних бар'єрів (при інвазійних втручаннях), коли одержують здатність зшшшати нормальні біотопи на поверхні вагіни та вкорінюватися до внутрішнього стерильного середовища верхніх відділів цервікального каналу, матки, маткових труб. В цій вторинній інфекції має значення кількість вагінальних мікробів (напри-клад, при бактеріальному вагінозі), оскільки велика чисельність створює умо-ви для подолання природних захисних бар'єрів і просування індигенної фло-ри до верхніх відділів статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслі-док впливу сексуально трансмісійної інфекції чи механічного ушкодження (при штучному аборті, вишкрібанні матки, невдалому введенні внутрішньо- маткового контрацептиву і т. ін.) сприяє виникненню захворювання.

Для ЗЗСО жінок є характерним, що захворювання починається з уражен-ня епітелію та залоз шийки матки, звідки йде розповсюдження в порожнину матки та маткові труби. Більшість збудників міксг-інфекцій уражають пере-важно клітини циліндричного епітелію, за винятком трихомонад, гарднерел та грибів, які здатні розмножуватися у вагіні.

У результаті дії мікробів, що вражають тканини, настає відповідна реакція організму, як безпосередня — у вогнищі вкорінення, так і загальна — з втягнен- ням різних систем та органів. Розвивається запальний процес з деструкцією па-ренхіми та вивільненням біологічно активних речовин, судинними реакціями з ексудацією, фагоцитозом, підсилюванням проліферативних процесів.

Відновлення тканин у зоні запалення та завершення запального процесу може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованій рубце-вій тканині можуть залишатися осумковані чи депоновані життєздатні мікро-би. Особливо це стосується анаеробів, хламідій. При виникненні сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати нове загост-рення запального процесу.

Все це треба враховувати при лікуванні як гострих, так загострених хро-нічних запалень жіночих статевих органів.

СНІД

Збудник синдрому набутого імунодефіциту — вірус імунодефіциту люди-ни (ВІЛ), який належить до родини ретровірусів. При потраплянні в організм ВІЛ уражує клітини, які мають СД-рецептори — лімфоцити, моноцити, мак-рофаги, ендотеліальні клітини судин та ін. Всередині уражених клітин на ма-

гриці вірусної РНК синтезується ДНК, яка вбудовується в хромосоми кліти- ни-хазяїна. В міру того, як розвивається хвороба, відбувається зниження клі-тинного імунітету, що призводить до розвитку інфекційних ускладнень різної етіології (вірусної, мікотичної, бактеріальної), а також злоякісних новоутво-рень (саркоми Капоши, неходжкінської лімфоми та ін.).

Основні епідеміологічно загрозливі біологічні рідини, що містять ВІЛ: кров, сперма, вміст каналу шийки матки, грудне молоко. Вміст ВІЛ в слині низький, тому епідеміологічна загроза цієї рідини низька.

Клініка. В розвитку .хвороби виділяють інкубаційний період та 5 стадій. Інкубаційний період — 6—12 тижнів. Дуже рідко він може тривати до

2—9 років.

  1. — стадія гострих захворювань з підняттям температури впродовж до І—2 місяців.

  2. — стадія безсимптомного носійства, триває від місяца до декількох років.

  3. — стадія генералізованої лімаденопатії. Частіше збільшуються шийні, поперекові, пахвинні та пахвові лімфовузли.

  4. — стадія СНІД-асоційованого комплексу, коли розвиваються порушен-ня імунної системи.

  5. — стадія СНІД. Розвивається різна, важка вісцеральна патологія інфек-ційного і неопроліфераційного генезу.

Діагностика. Виявлення СНІД}' базується на епідеміологічному анамнезі, клініці, лабораторному підтвердженні діагнозу. Використовують наступні лабо-раторні методи — вірусологічні, серологічні (виявлення антитіл методом ІФА).

Лікування. Для лікування використовують комбінації різних груп проти-вірусних препаратів — зідувудин, зальцитабін, діданозин, ставудин, ламіву- дин. Використовують також інгібітори ВІЛ-протеаз (саквінавір, ритонавір та ін.) та інгібітори зворотної транскриптази (невіпамир, атевірдин).

V. План організації заняття


_Ооганізаційний момент

2 % навчального часу

Мотивація теми

3 % " "

Контроль вихідного рівня знань

20 % " "

Самостійна робота студентів під контролем викладача


35 % " "

Контроль остаточного рівня знань

20 % " "

Оцінка знань студентів

15 % " "

Узагальнення викладача, завдання додому

5 % " "

  1. Основні етапи заняття

    А. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа-льність теми, сформулювати основні цілі та завдання заняття, провести конт-

    роль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання, видати студентам завдання для самостійної роботи.

    Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти збирають анамнез у хворих із захворюваннями, що передаються ста-тевим шляхом. Проводять дослідження за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки в дзеркалах, бімануа- льне вагінальне дослідження). Навчаються правилам забору матеріалу із піхви, цервікального каналу, уретри. Студенти знайомляться з результатами лабора-торних досліджень і дають їх інтерпретацію, складають план додаткового об-стеження. Під керівництвом викладача проводять диференційну діагностику і ставлять діагноз. Складають план лікування хворої, виписують рецепти.

    В. Заключний — викладач проводить контроль остаточного рівня засво-єння матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів сту-дентів про виконану роботу. В кінці заняття оцінюється робота кожного сту-дента, робляться узагальнення. Викладач протягом заняття робить зауважен-ня, оцінює знання студентами питань деонтології. В кінці заняття видається завдання додому.

  2. Методичне забезпечення заняття

    Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніпуляційна, жіноча консультація.

    Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, слайди, схеми лікування, набір контрольних запитань, ситуаційні задачі, завдання для самостійної роботи студентів, 2—3 хворих із захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Яка класифікація ВООЗ захворювань, що передаються статевим шля-хом (ЗПСШ)?

    2. У чому особливість ЗПСШ нового покоління?

    3. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування гонореї?

    4. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування хламідіозу?

    5. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування мікоплаз- мозу (уреаплазмозу)?

    6. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування трихомонозу?

    7. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування урогеніталь- ного кандидозу?

    8. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування бактеріаль-ного вагінозу?

    9. Які класифікація, клініка, діагностика, методи лікування генітального герпесу?

    10. Які особливості клініки, діагностики та лікування мікст-інфекцій?

    11. Як проводиться лікування статевих партнерів, які методи конфронта-ції при ЗҐІСШ?

    12. Які особливості лікування вагітних, породіль, дівчаток на ЗПСШ?

    13. Який вплив ЗПСШ на репродуктивну функцію жінок, методи її реабі-літації?

    14. Які методи профілактики ЗПСШ?

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Зберіть анамнез у хворої.

  2. Відокремте з анамнезу відомості, характерні для ЗПСШ.

  3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами.

  4. Складіть план обстеження хворої додатковими методами.

  5. Оцініть дані, отримані бактеріоскопічними, бактеріологічними, імуно-логічними та іншими методами дослідження в конкретному випадку.

  6. На підставі аналізу всіх отриманих даних поставте діагноз.

  7. Складіть план лікування даної хворої.

  8. Складіть план реабілітації даної пацієнтки.

  9. Випишіть рецепти лікарських речовин, які використовують для ліку-вання ЗПСШ.

Тестові запитання для контролю вихідного рівня знань

  1. Який з перерахованих симптомів не характерний для бактеріального вагінозу?

    1. Відсутність болю.

      Б. Виділення з піхви із запахом "гнилої риби".

    2. Гіперемія слизової піхви.

      Г. Виявлення "ключових клітин". Д. РН вагінальних виділень 5,2.

  2. Який з перерахованих препаратів застосовують для лікування геніталь-ного кандидозу?

    1. Ампіцилін. Б. Ністатин.

    2. Еритроміцин. Г. Гідрокортизон. Д. Тетрациклін.

  3. Для герпесвірусної інфекції жіночих статевих органів є характерним все перераховане нижче, крім:

    1. Висока контагіозність. Б. Статевий шлях передачі.

    2. Перебіг з рецидивами.

    Г. Везикульозні утворення в зоні вульви. Д. Переважне ураження маткових труб.

  4. Які препарати з перерахованих застосовують для лікування геніталь-ного герпесу?

    1. Далацин.

      Б. Поліжинакс.

    2. Зовіракс. Г. Золадекс.

      Д. Всі перераховані препарати.

      Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

      Задача № 1. Хвора 32 років скаржиться на біль при сечовипусканні, підви-щення температури до 37,4° . Незаміжня, має декілька статевих партнерів. При гінекологічному дослідженні: зовнішні статеві органи без патології. Слизова зовнішнього отвору уретри гіперемована. Слизова піхви без патології. Шийка матки циліндрична, гіперемія зони зовнішнього отвору цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології. Виділення гноєподібні.

      Призначте план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз.

      Задача № 2. У хворої, яка описана в задачі № 1, при бактеріоскопії виділень з уретри та цервікального каналу виявлені грамнегативні, внутрішньоклітинні диплококи бобовидної форми, кількість лейкоцитів до 100 в полі зору.

      Встановіть кінцевий діагноз, призначте лікування.

      Задача № 3. Хвора 26 років скаржиться на значні виділення з піхви із непри-ємним запахом "гнилої риби". При гінекологічному дослідженні: зовнішні стате-ві органи та слизова піхви без ознак запалення. Виділення з піхви значні, водяни-сті, з неприємним запахом. Внутрішні статеві органи без патології.

      При бактеріоскопії виявлені "ключові клітини". Встановіть діагноз, при-значте лікування.

      Задача № 4. Хвора 24 років скаржиться на біль при сечовипусканні, пе-чіння в ділянці вульви, значні виділення з піхви. Захворіла через 3 дні після незахищеного статевого контакту. При гінекологічному дослідженні: гіпере-мія, набряк вульви, слизової піхви. Виділення з піхви у великій кількості, пі-нисті, зеленкуватого кольору. Внутрішні статеві органи без патології.

      Складіть план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз. Скла-діть план лікування на підставі попереднього діагнозу.

      Задача № 5. У хворої 24 років з вагітністю 20—22 тижні в процесі обсте-ження виявлений хламідіоз.

      Призначте лікування.

      Задача № 6. Хвора 27 років скаржиться на біль, печіння в зоні вульви, біль при сечовипусканні, підвищення температури до 37,7°. При гінекологіч-ному обстеженні: на шкірі та слизовій зовнішніх статевих органів виявлені везикули з прозорим вмістом, розміром від 2 мм до 5 мм, гіперемією навколо везикул. Набряк малих і великих статевих губ. Слизова піхви без патології.

      На шийці матки гіперемія в зоні зовнішнього отвору цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології.

      Складіть план обстеження. Встановіть попередній діагноз. Складіть план лікування за попереднім діагнозом.


      РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

      1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія.— Київ, Здоров'я, 1999.

2. Мавров 1.1. та співавт. Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагнос-тиці захворювань, що передаються статевим шляхом. — Харків, Факт, 2000.

  1. Мавров 1.1, та співавт. Методики лікування і профілактики інфекцій, які пере-даються статевим шляхом. — Харків, Факт, 2001.

  2. Скрипкин Ю.К. и соавт. Инфекции, передаваемьге половим путем.— Москва, Медпресс, 1999.


    ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ


    1. Науково-методичне обгрунтування теми

      Туберкульоз жіночих статевих органів складає 2—18% від загальної за-хворюваності на запальні процеси статевих органів і є причиною таких уск-ладнень, як безпліддя, перитоніт, утворення фістул з проривом в сечовий мі-хур, пряму кишку, черевну порожнину, кишечник та ін. Тому знання етіоло-гії, методів діагностики та лікування туберкульозу жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності.


    2. Навчально-виховні цілі

      Для формування вмінь студент повинен знати:

      1. етіологію та патогенез туберкульозу жіночих статевих органів;

      2. клінічні симптоми туберкульозу жіночих статевих органів;

      3. особливості клінічних симптомів туберкульозу жіночих статевих орга-нів залежно від локалізації процесу;

      4. методи діагностики туберкульозу жіночих статевих органів;

      5. методи лікування туберкульозу жіночих статевих органів;

      6. профілактику туберкульозу жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

      1. вибрати із скарг та анамнезу дані, які відбивають наявність туберку-льозу жіночих статевих органів;

      2. провести об'єктивне гінекологічне дослідження хворої з туберкульо-зом жіночих статевих органів;

      3. скласти план обстеження хворої для встановлення діагнозу;

      4. провести диференційну діагностику між різними формами туберку-льозного процесу ЖСО і захворювань суміжних органів;

      5. оцінити результати дослідження хворої та поставити діагноз;

      6. скласти та обгрунтувати план лікування та реабілітації хворої із тубер-кульозом жіночих статевих органів;

      7. виписати рецепти лікарських речовин, які використовуються для ліку- ! вання туберкульозу жіночих статевих органів;

      8. провести експертизу непрацездатності при туберкульозі жіночих ста-тевих органів;

      9. визначити заходи профілактики рецидиву захворювання.


    3. Базові знання

      1. Збудник туберкульозу.

      2. Патогенез розвитку туберкульозу.

      3. Класифікація клінічних форм туберкульозу.

      4. Симптоми туберкульозу.

      5. Збирання загального та гінекологічного анамнезу.

      6. Методи загального обстеження хворої— органів і систем.

      7. Методи дослідження в гінекології.

      8. Читання та обгрунтування результатів клінічних та біохімічних дослі-джень крові і сечі, бактеріологічних досліджень вагінальних виділень.

    4. Зміст навчального матеріалу

      Туберкульоз статевих органів в жінок є однією з форм загального захворю-вання на туберкульоз, викликаного мікобактеріями туберкульозу (людського, бичачого та пташиного типів), які проникають до статевих органів жінок з пер-винного вогнища (як правило, легень) гематогенним, лімфогенним шляхом або з враженої очеревини на суміжні органи. У більшості хворих дисемінація в ста-тевих органах тривалий час залишається латентною до виникнення умов, які сприяють активізації процесу (менархе, початок статевого життя, аборти, поло-ги, неспецифічні запальні захворювання та ін).

      Найчастіше (80—90%) процес локалізується у маткових трубах (звичайно двобічне ураження), у матці, яка вражається у разі процесу в маткових трубах у 25 % випадків, а ізольовано —у 5 %. Яєчники втягуються у процес звичайно за ураження маткових труб (періоофорит), первинне ураження (3 %), ураження шийки матки (3—5%), піхви і зовнішніх статевих органів (0,5—1%).

      Класифікація туберкульозу жіночих статевих органів та посттуберкульозних змін

      А. Туберкульоз з наявністю ознак активності

      1. Клінічна форма з незначними запальними змінами.

      2. Клінічна форма з вираженими запальними змінами (тубооваріальні утворення).

      3. Клінічна форма з наявністю туберкуломи. При кожній формі процес поділяють за:

      • характером перебігу (гострий, підгострий, хронічний);

      • розповсюдженістю (з ураженням маткових труб, яєчників, матки, ший-ки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, з ураженням очеревини та прилеглих органів, з асцитом);

      • фазами (інфільтрація, розсмоктування, вапнування, рубцювання);

      • бактеріовиділенням (БК+ та БК— у засівах менструальної крові та виді-леннях зі статевих шляхів в міжменструальний період).

      Б. Віддалені наслідки клінічно вилікуваного туберкульозу

      Рубцево-спаєчна форма (рубці та плоскі зрощення в ділянці внутрішніх статевих органів та поміж органами малого таза).

      При збиранні анамнезу слід звернути увагу на контакт із хворими на ту-беркульоз, розвиток у дитинстві, перенесені захворювання. Визначаються симптоми захворювання, схожі на ознаки туберкульозу (плеврит, лімфаденіт, порушення функції кишок тощо).

      У разі туберкульозу жіночих статевих органів скарги хворих різноманіт-ні: біль у низу живота, у попереку, надмірні білі, порушення менструальної функції, безпліддя при порівняно тривалому перебігу захворювання.

      Загальні зміни в організмі хворих на туберкульоз жіночих статевих органів проявляються симптомами туберкульозної інтоксикації— порушенням загаль-ного стану, слабкістю, швидкою втомлюваністю, фібрилітетом або субфібрилі- тетом, порушенням нейроендокринної системи, змінами морфологічного скла-ду крові, протеїнограми, появою С-реактивного білка, збільшенням сіалових кислот в крові, імунологічними зрушеннями, артеріальною гіпотонією.

      Об'єктивні дані гінекологічного дослідження визначаються локалізацією і ступенем розвитку процесу.

      Туберкульозний сальпінгіт.

      Ексудативна форма (підгострий перебіг, специфічний гідросальпінгс, наяв-ність двобічних позаматкових мішечкоподібних утворень, болісних при паль-пації, туберкульозні горбики сакатного перетоніту. Деструкція туберкульозного процесу з утворенням казеозних мас супроводжується септичним станом).

      Казеозна форма (зустрічається переважно в дитячому віці, в період статевого до-зрівання, після аборту і пологів. Важкий перебіг, значно виражена туберкульозна інтоксикація, конгломерат органів малого таза, розвиток важкого пельвіоперитоніту). Продуктивна форма (прихований перебіг, стерта клінічна картина, розви­

      ток у м'язовому шарі труби фіброзної тканини і склеротичних процесів, фле- боліти. У разі ексудативного перитоніту — осумковані порожнини в ділянці малого таза, наповнені рідиною).

      нанні з регіонарним уведенням стрептоміцину, потенціюючи його дію. Потім дозу збільшують до 50,75,100 мг залежно від стану хворої і важкості процесу.

      1. Ферментотерапія (лідаза по 32—64 УО у поєднанні зі стрептоміцином, гідрокортизоном через задню частину склепіння піхви або шляхом гідротуба- ції через день 10—15 p., хімотрипсин — електрофорез з 1% розчином) пока-зана в стадії стабілізації і розсмоктування.

      2. Хірургічне лікування у поєднанні з антибактеріальною терапією. Об'єм операції визначається віком хворої і поширеністю процесу.

      3. Вітамінотерапія (тіамін, піридоксин, пантотеат кальцію, аскорбінова кислота). Протианемічна терапія.

      4. Фізіотерапевтичні методи: УЗ (після тривалої антибактеріальної терапії).

      5. Санаторно-курортне лікування показане поза гострою стадією (Півден-ний берег Криму).

      Прогноз у більшості випадків сприятливий.

      Реабілітація полягає у відновленні працездатності знижених або втрачених функцій жіночого організму. Повна реабілітація можлива лише за умов ранньої діагностики, максимально раннього і адекватного консервативного лікування, своєчасного оперативного лікування за наявності відповідних показань, в ком-плексі з санаторно-курортним ліуванням, фізіотерапією, ЛФК.

      Хворі на туберкульоз непрацездатні в гострій і підгострій стадії захворю-вання. Після закінчення повного курсу лікування можливе повне відновлення працездатності (з урахуванням професії).

      Профілактика

      Своєчасне виявлення, взяття на облік і детальне обстеження хворої на ту-беркульоз ЖСО з метою виявлення (або виключення) ураження туберку-льозом інших органів. Жінки з екстрагенітальними формами туберкульозу повинні бути обстежені гінекологом.

      Заходи з охорони здоров'я дітей і попередження зараження дорослих: вакци-нація новонароджених, охорона праці підлітків та дорослих, санітарна просвіта.


    5. План організації заняття


      Організаційний момент

      2 % навчального часу

      Мотивація теми

      3 % " "

      Контроль вихідного рівня знань

      120 % " "

      Самостійна робота студентів під контролем викладача


      35 % " "

      Контроль остаточного рівня знань

      20 % " "

      Оцінка знань студентів

      15 % " "

      Узагальнення викладача, завдання додому

      5 % " "

    6. Основні етапи заняття

      1. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань (базо- ішх та основних), видача завдань для самостійної роботи,

      2. Основний — студенти, отримавши завдання для самостійної роботи, проводять курацію хворих у гінекологічному відділенні, працюють групами (по одному-двоє), збирають анамнез за схемою, проводять загальний огляд хворої та дослідження за органами та системами. Далі самостійна робота про- водиться в оглядовій та маніпуляційній, де студенти відпрацьовують практи-чні навички, беруть мазки на чистоту вагінальної флори, посіви виділень з статевих шляхів, мазки на кольпоцитологію, беруть участь у проведенні ло-паткових методів дослідження, знайомляться з кабінетом ультразвукової діа-гностики, а також з ендоскопічним кабінетом та ендоскопічними методами досліджень.

      3. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за-дач, читання рентгенівських знімків, усних виступів про виконану роботу, проведення диференційного діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів питань деон-тології, завдання додому.

    7. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення: навчальна кімната, жіноча консультація, фтизіатричне відділення.

Оснащення — таблиці, історії хвороби або виписки з них, рентгенограми, музейні препарати, слайди.

Контрольні запитання та завдання

  1. Частота туберкульозу жіночих статевих органів.

  2. Патогенез туберкульозу жіночих статевих органів.

  3. Клініка туберкульозного сальпінгіту.

  4. Клініка туберкульозного ендометриту.

  5. Клініка туберкульозу шийки матки.

  6. Клініка туберкульозу яєчників.

  7. Назвіть методи діагностики туберкульозу жіночих статевих органів.

  8. Лікування туберкульозу жіночих статевих органів.

  9. Реабілітація і профілактика туберкульозу жіночих статевих органів.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Зберіть анамез у хворої.

  2. Виділіть з анамезу дані, характерні для туберкульозу жіночих статевих органів.

  3. Проведіть дослідження хворої основними гінекологічними методами.

  4. Складіть план дослідження хворої додатковими методами.

  5. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої.

  6. Поставте діагноз.

  7. Проведіть диференційний діагноз у даної хворої.

  8. Складіть план лікування хворої.

  9. Випишіть рецепти ліків, які використовуються для лікування туберку-льозу жіночих статевих органів.

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

  1. Хвора Л. 35 років звернулась до лікаря із скаргами на біль пульсуючого характеру унизу живота, рідкі безбарвні білі, періодичне підвищення темпе-ратури до 38°С. Останні півроку менструації не регулярні, відмічаються ме- норагії. З анамнезу також встановлено, що хвора тривалий час знаходиться на обліку в туберкульозному диспансері з приводу туберкульозу легень.

    При дворучному гінекологічному дослідженні у ділянці придатків матки визначаються двобічні утворення розміром 5,5x4,5 см, болючі при пальпації, обмежені в русі. Змін з боку матки, параметріїв не виявлено.

    Попередній діагноз. Складіть план обстеження хворої.

  2. У хворої А. 52 років виявлено туберкульоз піхвової частини шийки ма-тки. .Який обсяг обстеження і лікування слід призначити даній хворій?

  3. Хвора В. 56 років лікувалась з приводу туберкульозного ендометриту протягом 7 місяців, але консервативне лікування бажаного ефекту не дало. Яка подальша тактика лікування даної хворої?

  4. Хвора С, 14 років лікується з приводу туберкульозу легень протягом 1 місяця. Оперативних втручань не було.

При ректальному дослідженні придатки збільшені, болючі при пальпації. Патологічних змін з боку матки, параметріїв не виявлено. Який ймовірний діагноз? Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.

Завдання з НДРС

  1. Підготуйте реферат за темою "Ускладнення туберкульозу жіночих ста-тевих органів".

  2. Підготуйте реферат за темою "Диференційна діагностика туберкульозу і онкологічних захворювань жіночих статевих органів".

  3. Проаналізуйте ефективність консервативного лікування туберкульозу жіночих статевих органів з використанням архівних матеріалів.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Мшайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— К.: Здоров'я, 1999 р. —

    С. 257—266.

  2. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половьіх органов. — М: Медицина, 1996.

  3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Медицина,

    2000.

  4. Тимошенко Л.В. Практична гінекологія. — К.: Здоров'я, 1990.


    РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ


    1. Науково-методичне обгрунтування теми

      Зміни в організмі жінки, що відбуваються протягом менструального циклу, а також його регуляція і порушення є однією з актуальних проблем медицини, оскільки з цією функцією жіночого організму пов'язано багато інших: дітородна, регуляція сім'ї, непліддя, запальні захворювання, питання контрацепції, канцеро-генезу та ін. З усіх гінекологічних захворювань на порушення менструального циклу припадає 20%. Це призводить до високої втрати працездатності, розвитку нейропсихічних ускладнень, інвалідизації жінок. Лікарю будь-якої спеціалізації і іеобхідні міцні знання з даної патології, бо дуже часто доводиться зустрічати її у мторих чи бачити наслідки цієї патології.


    2. Навчально-виховні цілі

      Для формування вмінь студент повинен знати:

      1. особливості регуляції менструального циклу на різних рівнях;

      2. тести функціональної діагностики;

      3. гормональні проби.

      У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

      1. оцінювати і інтерпретувати результати функціональних досліджень ре-продуктивної системи;

      2. проводити збір матеріалу для тестів функціональної діагностики.


    3. Базові знання

      1. Анатомія, фізіологічна функція і взаємозв'язок залоз внутрішньої секреції.

      2. Фізіологія репродуктивної системи.

      3. Мікроскопічна картина ендометрія матки у різні фази менструального циклу.

    4. Зміст навчального матеріалу

Репродуктивна система є функціональною, тобто інтегральним утворенням, яке включає центральні і периферійні ланцюги і працює по принципу зворот-

ного зв'язку, тобто зворотної аферентації про кінцевий зв'язок. Особливістю репродуктивної системи є забезпечення репродукції, тобто існування виду. Ре-продуктивна система жінки досягає оптимальної функціональної активності у віці 16—17 років, коли організм готовий до репродукції. В 45 років згасає ре-продуктивна, а в 55 років — гормональна функція.

Репродуктивна система організована за ієрархічним принципом: в ній ви-діляють 5 рівнів, кожен з яких регулюється вище розташованими структура-ми за механізмом зворотного зв'язку.

Першим рівнем є тканини-мішені — місця дії гормонів. До них нале-жать статеві органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова тканина. Клітини названих тканин і органів містять рецептори до статевих гормонів. Цитозол-рецептори — рецептори цитоплазми — мають специфічну вибірність до естродіолу, прогестерону, тестостерону.

Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним цитозол- рецептором білкової природи, і утворений комплекс транслоцюється в ядро клітини. В ядрі виникає новий комплекс з ядерним білковим рецептором, цей комплекс зв'язується з хроматином, який регулює транскрипцію мРНК, що бере участь у синтезі специфічного тканинного білка.

До першого рівня репродуктивної системи належить внутрішньо-клітинний медіатор — цАМФ (циклічна аденозинмонофосфорна кислота), яка регулює метаболізм в клітинах органа-мішені.

До першого рівня відносяться також міжклітинні регулятори — проста-гландини, які утворюються із ненасичених жирних кислот. Дія простагланди-нів реалізується через цАМФ.

Другий рівень репродуктивної системи — яєчники, в них відбувається синтез стероїдних гормонів та розвиток фолікулів.

Процес фолікулогенезу починається в антенатальному періоді, коли за-кладається близько 400—450 млн. примордіальних фолікулів, та закінчується в постменопаузальному.

Основна маса фолікулів (90%) піддається атретичним змінам і тільки 10% проходить повний цикл розвитку до преовуляторного фолікула, овулює і пе-ретворюється в жовте тіло.

Причини, через які відбувається відбір і подальший розвиток домінант-ного фолікула із величезної кількості примордіальних фолікулів, ще остаточ-но не з'ясовані. Домінантний фолікул вже в перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм і до 14 доби збільшується до 20 мм. За цей час об'єм фолі-кулярної рідини і кількість клітин гранульозного шару збільшується в 100 разів.

В організмі жінки синтезуються 3 групи стероїдних гормонів: естрогени (естрадіол, естрон, естріол), гестагени (прогестерон, 17-оксипрогестерон) і андрогени (андростендіон і дегідроепіандростерон).

Сам процес овуляції представляє собою розрив базальної мембрани домі-нантного фолікула і кровотечу із зруйнованих капілярів, які оточують текак- літини. Розрив фолікула відбувається під впливом ферменту колагенази, про-стагландинів F2 —і Е2, окситоцина і релаксину. Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула вростають капіляри; гранульозні клітини підлягають лютеїнізацїї; відбувається збільшення в них цитоплазми і утворення ліпідних включень. Цей процес призводить до утворення жовтого тіла, клітини якого екскретують прогестерон. Клітини гранульози і тека-клітини синергічно бе-руть участь в синтезі естрогенів, клітини текальної оболонки є головним дже-релом андрогенів, які в незначній кількості синтезуються і в стромі; прогесте-рон синтезується в тека-клітинах та клітинах гранульози.

Материнською субстанцією для усіх стероїдних гормонів є холестерин- лтопротеїн низької щільності.

Під впливом ЛГ із холестерину синтезуються андрогени, які з током крові потрапляють в гранульозні клітини фолікула і в них ароматизуються в естро-гени. Ці дані підтверджуються великим вмістом ароматаз в гранульозних клі-тинах зріючого фолікула, а також високим змістом простагландину Е2 в фолі-кулярній рідині. В яєчниках в ранню фолікулярну фазу менструального циклу секретизується 60—100 мкг естрадіолу, в лютеїнову фазу — 270 мкг, в мо-мент овуляції — 400—800 мкг на добу. Прогестерон синтезується в яєчниках в кількості 2 мг/добу в фолікулярну фазу та 25 мг/добу — в лютеїнову фазу.

В яєчниках синтезуються наступні андрогени: андростендіон, попередник тестостерону, в кількості 1,5 мг/добу і стільки ж андростендіону в наднирни- ках. 15% тестостерону лід впливом ензимів ароматизується в дегідро- тестостерон — найбільш активний андроген. Кількість його в жіночому орга-нізмі складає 75 мг/добу.

В яєчниках синтезуються також простагландини, які відносяться до фос- фоліпідів. Простагландини посилюють скорочувальну активність контракти- льних елементів внутрішньої оболонки фолікула.

Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, точніше його передня доля — аденогілофіз, який секретує гонадотропні гормони: лютеїнізуючий го-рмон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ).

Під впливом ФСГ відбувається ріст та розвиток фолікула, під час якого виникає проліферація клітин гранульози, синтез рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози, синтез ароматаз, сприяння овуляції.

Під впливом ЛГ відбувається синтез естрадіолу в клітинах гранульози до-мінантного фолікула, стимуляція овуляції, синтез прогестерону в лютеїнізо- ваних клітинах гранульози (жовтого тіла).

ПРЛ контролює лактацію, забезпечує різні метаболічні ефекти, сприяє розвитку ожиріння та гіпертензії.

Гіпогаламічний контроль в регуляції синтеза ПРЛ проявляється гальмую-чою дією дофаміну.

Четвертий рівень складають гіпоталамічні центри, які через рилізинг- гормони контролюють тропні функції аденогіпофізу (винайдений і синтезо-ваний тільки люліберин — ЛГ-РГ). У людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення і виділення ліберинів, що відпові-дають за гонадотропну функцію гіпофіза. Секреція ліберинів відбувається у пульсуючому ритмі з частотою приблизно 1 раз за годину, так званий годин-ний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер одержала назву аркуатного асцилятора.

Секреція ліберинів модулюється імпульсами екстрагіпоталамічних струк-тур ЦНС (п'ятий рівень) через синаптичні нейротрансмітери, біогенні аміни

  • дофамін, норадреналін, серотонін, опіоїдні пептиди. Дофамін та серотонін мають основне значення в контролі гіпоталамічного впливу на синтез пролак- тину (ПРЛ).

    Схематично менструальну функцію жінки можна розділити на чотири цикли.

    1. Гіпоталамічний цикл. Циклічно вироблювані релізинг-гормони (ФСГ- РГ, ЛГ-РГ) регулюють виділення ФСГ, ЛГ.

    2. Гіпофізарний цикл. Передня частка гіпофіза протягом менструального циклу послідовно виділяє три гормони: ФСГ, який забезпечує розвиток і до-зрівання фолікула та виділення останнім естрогенів; ЛГ, який сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла; пролактин (ПРЛ), що контролює функцію молочної залози, має значний метаболічний ефект.

    3. Яєчниковий цикл. Фолікулінова фаза (ріст і дозрівання фолікула) на 14—16-й день менструального циклу закінчується овуляцією. У цій фазі у фолікулі виробляються естрогени. Лютеїнова фаза характеризується розвит-ком жовтого тіла. Жовте тіло поза вагітністю проходить такі стадії розвитку: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним (corpus luteum menstruationis). Через 2—3 тижні воно перетворюється на біле тіло (рубець — corpus albicans). Під час вагітно-сті жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12—14 тижня (corpus luteum graviditas), доки його функцію не візьме на себе плацента. Жо-вте тіло виробляє прогестерон, або лютеогормон.

    4. Матковий цикл. У слизовій оболонці матки відповідно до гіпофізар- ного і яєчникового циклів спостерігаються чотири фази: десквамації (менст-руація) — від 1-го до 6-го дня; регенерації— від 6-го до 8-го дня; проліфера-ції— від 8-го до 16-го дня, секреції— від 16-го дня до початку чергової фази десквамації, а саме до 28— 30-го дня.

    У регуляції менструального циклу, крім гонадотропних гормонів, беруть участь окситоцин, серотонін і ПГ, а також ферментна система гіалуронідаза

  • гіалуронова кислота. Окситоцин, ПГ F2 a і серотонін впливають безпосере-дньо на оболонку фолікула. М'язові елементи оболонки при цьому скорочу-ються, у зв'язку з чим підвищується внутрішньофолікулярний тиск і оболонка фолікула розривається.

Окситоцин, ПГ F2 a і серотонін діють також на моторну функцію матки. Доведено їх вплив на процес овуляції, утворення ЛТГ і спорожнення молоч-ної залози у лактаційний період. Серотонін і ПГ впливають на деякі ланки метаболізму та тонус судин матки.

Методи оцінки функціонального стану репродуктивної системи

Циклічні зміни базальної (ректальної температури). Менструальний цикл супроводжується хвилеподібними коливаннями загальної температури, тобто внутрішньої температури тіла, виміряної у природних отворах (у роті, у прямій кишці, у піхві тощо) при визначених, неодмінно однакових умовах.

У гінекології для визначення базальної температури найширше викорис-товується вимірювання ранкової ректальної температури.

Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної діагностики і називається температурним тестом.

При порівнянні ректальної температури з підпахвовою з'ясовано, що рек-тальна температура на декілька десятих градуса вища за підпахвову, а після овуляції ця різниця складає 1—1,5°С.

У разі вивчення ранкової ректальної температури доведено, що нормаль-ний менструальний цикл має дві термічні фази, що добре розпізнаються: фаза відносної гіпотермії (нижче за 37 °С), яка відповідає першій половині менст-руального циклу, і фаза відносної гіпертермії (37,2—37,6 °С), яка відповідає другій половині циклу. Під час старанного вивчення кривих ректальної тем-ператури у здорових жінок з'ясувалась така закономірність. У першій поло-вині менструального циклу, до 11—12-го дня, ректальна температура нижче 37 °С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій фазі в яєчнику і харак-теризується насиченістю естрогенами. У середині циклу, на 12—14-й день, відзначається одноденне, ще більш помітне зниження температури — найни-жча внутрішня температура тіла, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції.

На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга тем-пературна фаза — гіпертермія, за якої ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4— 0,8 °С (37,2—37,6 °С). Така температура тримається від 14-го до 25—26-го дня циклу і відповідає фазі жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном.

Перший тип (нормальний двофазний менструальний цикл). Гіпотермі-чна фаза після овуляції (приблизно від 14-го дня циклу) закінчується гіперте- рмічною фазою, причому температура підвищується не менше ніж на 0,4—

0,8 °С. Двофазна температура вказує на правильне чергування фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл є овуляторним, а кровотеча— менструацією.

Другий тип (недостатність прогестерону). Температурна крива двофазна, але температура у гіпертермічній фазі підвищується незначно — на 0,2—0,3 °С.

Третій тип (недостатня насиченість естрогенами і недостатність прогестерону). Спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна фа-за починається лише за декілька днів до менструації, базальна температура підвищується на 0,2—0,5 °С.

Четвертий тип (ановуляторний). Характерною є однофазність темпе-ратурної кривої, коли протягом усього циклу температура не перевищує 37 °С, гіпертермічна фаза відсутня.

Дослідження слизових виділень із шийки матки

Слизові виділення із шийки матки якісно і кількісно змінюються. Ритм змін відповідає менструальному циклу. При 28-денному циклі у перші 8 днів циклу слизу у каналі шийки матки немає. Слиз починає виділятися на 8—9-й день, його кількість збільшується на 9—14-й день циклу. Експериментально доведено, що слизові виділення з'являються у шийці матки під дією естроге-нів. Потім кількість слизу різко зменшується, а з 18—19-го дня циклу виді-лення слизу припиняється, тобто слиз зникає під дією гормону жовтого тіла. Така закономірність виділення слизу із шийки матки може служити тестом якісної орієнтації під час гормонального дослідження жінки.

Візуальне спостереження за виділеннями із шийки матки

Протягом менструального циклу проводять систематичне спостереження за виділеннями із шийки матки. Під час гінекологічного дослідження за до-помогою піхвових дзеркал оглядають отвір матки. Шийку матки попередньо старанно просушують ватними тампонами, кінцями дзеркал із шийки видав-люють виділення. У нормі у перші 8 днів циклу слизу нема, з 8—9-го дня слиз з'являється, і кількість його збільшується до 12—14-го дня циклу. При цьому під час надавлювання дзеркалами через зовнішній отвір шийки матки видно блискучу слизову пробку. У наступні дні кількість слизу помітно зме-ншується, а з 18—19-го дня слиз зникає повністю. Таким чином, наявність слизу у каналі шийки матки вказує на естрогенну насиченість організму, і, навпаки, зникнення виділень із шийки матки є ознакою функціонування жов-того тіла.

Феномен зіниці засновується на збільшенні кількості слизу у каналі шийки матки у дні, що передують овуляції (естрогенна насиченість), що при 28-ден-ному циклі відповідає 12—14-му дню циклу. Доведено, що отвір матки з 8— 9-го дня циклу починає розширюватися і в ньому з'являється прозорий склопо-дібний слиз. До 10—14-го дня циклу отвір матки розширюється до 1/4—1/3 см

у діаметрі, округлюється, стає чорним, блискучим і при освітленні оголеної шийки матки за допомогою піхвових дзеркал нагадує зіницю (позитивний сим-птом зіниці). У наступні дні циклу кількість слизу в отворі матки знову змен-шується, а з 18—19-го дня отвір матки закривається, слиз зникає, шийка стає сухою (негативний симптом зіниці). У фолікуліновій фазі менструального цик-лу, особливо у дні, що передують овуляції, коли збільшується виділення естро-генів, симптом зіниці позитивний. У лютеїновій фазі менструального циклу і у перші місяці вагітності, коли в організмі міститься значна кількість прогесте-рон}', симптом зіниці негативний. У разі персистенції фолікула (однофазний ановуляторний цикл) симптом зіниці яскраво виражений протягом усього цик-лу, аж до менструації, що вказує на постійне виділення естрогенів і відсутність фази жовтого тіла. У разі аменореї симптом зіниці слабко виражений або відсу-тній, залежно від ступеня гіпофункції яєчників.

Симптом кристалізації виділень із шийки матки — феномен папороті. Феномен папороті заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки мат-ки, які проходять під впливом статевих гормонів у різні фази менструального циклу і підкоряються загальним законам кристалізації усіх елементів. Кристалі-зацію висушених на повітрі виділень із каналу шийки матки з характерним де-ревоподібним малюнком уперше описав G.N.Papanicolau у 1945 р. Феномен папороті є діагностичним тестом естрогенної активності.

Кристалізація слизу із шийки матки, яка виглядом нагадує малюнок лист-ків папороті, спостерігається у фолікуліновій фазі, особливо чітко вона вира-жена у дні, наближені до овуляції.

Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію хлориду, тоб-то залежить від щільності слизу і концентрації у ньому натрію хлориду.

Для фолікулінової фази характерне збільшення кількості слизу з парале-льним зниженням його в'язкості, що сприяє підвищенню проникності слизу для сперматозоїдів. Від 8-го до 12-го дня менструального циклу спостеріга-ється деяке зниження в'язкості секрету, на 12—14-й день циклу слиз стає тя-гучо-ниткоподібним. У наступні дні в'язкість слизу підвищується, кількість його зменшується, а з 18—20-го дня циклу секреція слизу припиняється.

Вміст хлоридів у виділеннях піхви до середини менструального циклу рі-зко підвищується (від 0,1 до 1,5%).

Результати

Цей простий за технікою і тому досить доступний тест дозволяє визначи-ти баланс естрогенів в організмі: при естрогенній насиченості феномен папо-роті позитивний, за відсутності естрогену — негативний.

Феномен папороті дозволяє визначити наявність овуляції (двофазність цик-лу) за поступовим наростанням явищ арборизації секрету приблизно до 14-го дня циклу, а після овуляції — за поступовим зникнення "листків папороті".

День овуляції встановити за допомогою цього тесту важко, оскільки по-зитивна реакція кристалізації утримується тривалий час (приблизно від 9-го до 22-го дня циклу).

Позитивний феномен папороті протягом усього циклу вказує на одно-фазний (ановуляторний) характер циклу. У жінок у менопаузі постійність позитивного феномену папороті може сприяти діагностиці гіперестрогенізму.

Гормональні проби

Проба з прогестероном проводиться при аменореях невиявленої етіоло-гії. Суть проби полягає у введенні 10—20 мг на добу 2% розчину прогестеро-ну протягом 3—5 діб. Менструальноподібна кровотеча після відміни препа-рату трактується як позитивна проба і свідчить про достатню естрогенну на-сиченість і, навпаки, про недостатність продукції прогестерону. Це пов'язано з тим, що прогестерон викликає секреторну трансформацію ендометрія з на-ступною кровотечею лише в тому випадку, коли ендометрій в достатній мірі підготовлений естрогенами.

Позитивна проба з прогестероном виключає маткову форму аменореї. Не-гативна проба (відсутність кровотечі після відміни прогестерону) може бути при естрогенній недостатності чи при матковій формі аменореї.

Проба з естрогенами застосовується також при аменореях. Вона полягає у введенні естрогенів (естроген по 20 тис. од. кожен день) чи синестролу по 2 таб. кожен день протягом 8—10 днів. Якщо через декілька днів після закін-чення прийому естрогенів настає кровотеча (позитивна проба), це свідчить про естрогенну недостатність.

Пробу з естрогенами та прогестероном використовують при дисфункцій- них маткових кровотечах та для виключення маткової аменореї. Протягом 10—14 днів вводять естрогени, після чого впродовж 3—5 діб вводиться по 10—20 мг на добу прогестерон. Поява кровотечі (позитивна проба) при аме-нореї виключає матковий генез захворювання і свідчить про гіпофункцію яє-чників.

Негативна проба (відсутність кровотеч) підтверджує маткову форму аме-нореї.

При дисфункціональних маткових кровотечах пробу з естрогеном і про-гестероном застосовують одночасно. Застосовується як внутрішньом'язове введення масляних розчинів стероїдних гормонів у відношенні 1:10 (естраді- олу бензоат 20 000 і прогестерон 20 мг), так і синтетичні аналоги per os — синестрол або будь-який інший естрогенний препарат з прегніном в тій ж пропорції. Гормони вводять 3—4 рази через день. Зупинка кровотечі (позити-вна проба) свідчить про прогестеронову недостатність, що є причиною крово-течі. Відсутність ефекту (негативна проба) вказує на неендокринну причину патології.

Проби з гонадотропними гормонами застосовуються при порушеннях функції яєчників, як при аменореї, так і при кровотечах, для вирішення пи- гання генезу захворювання. За їх допомогою визначають, чи є дана патологія наслідком первинного ураження яєчників, чи дисфункція яєчників є вторинна і пов'язана з порушенням фунції гіпофіза. Застосовуються проби як з фоліку- постимулюючим (ФСГ), так і з лютеїнізуючим гормоном (ЛГ),

Пробу з ФСГ виконують при різкій гіпофункції яєчників, що є підтвер-дженою лабораторними тестами (зниження екскреції естрогенів, зміни клі-тинного складу мазка). Для проведення проби використовують сиворотковий гонадотропін по 5 000 ОД щоденно протягом 5—6 днів або, що є кращим, пергонал 500 ОД протягом 3—4 днів. Підвищення естрогенного насичення організму після закінчення проби, що підтверджується тестами функціональ-ної діагностики або появою кровотечі (позитивна проба), свідчить за гіпофі- зарний генез захворювання та про функціонально активні яєчники. Негативна проба (відсутність реакцій після введення ФСГ) означає первинне враження яєчників.

Пробу з хоріонічним гонадотропіном (ХГ) проводять у разі високої чи помірної естрогенової насиченості як при аменореї, так і при кровотечах. Во-на грунтується на тому, що хронічний гонадотропін за своєю біологічною тією близький до ЛГ гіпофіза. Вводиться хоріогонін або хоріонічний гонадо-тропін внутрішньом'язово по 1500 ОД кожен день протягом 4—5 діб. При аменореї або опсомінореї ці препарати призначаються в будь-які дні, при збе-реженому менструальому циклі — після 14-го дня циклу. Позитивна реакція збільшення екскреції прогландіону і виникнення кровотечі — свідчать про ііпофізарний генез захворювання. Відсутність реакції на введення хоріоніч- пого гонадотропіну (негативна проба) говорить про первинне ураження яєч­

ників.

Проба з ХГ може застосовуватись для визначення етіології гіперан- дрогенії при вірільному синдромі, який часто супроводжує синдром Штей- на—Левенталя чи порушення функції наднирників. Для цього попередньо визначають екскрецію 17-кетостероїдів. Після цього кожен день вводять по 1500 ОД хоріогоніна протягомі 5 діб (Divilo 1973 p.). Збільшення екскреції свідчить про яєчниковий генез гіперандрогенії.

Проба з АКТГ базується на наявності прямого зв'язку між АКТГ та кор-тикостероїдами, тобто на збільшенні секреції кортикостероїдних гормонів під впливом АКТГ. Проба дозволяє виявити первинність чи вторинність наднир- никових порушень. Застосовується вона при низькій або нормальній кількості скскретованих кортикостероїдів (КС). Проба полягає у внутрішньом'язовому введенні протягом 2 діб по 40 ОД АКТГ. До І ін'єкції, після І доби, визнача-ється вміст 17 КС в сечі. Збільшення кількості 17 КС після І доби в 2 рази свідчить про гіпофізарний генез захворювання. Негативна проба (відсутність

змін секреції 17 КС після стимуляції АКТГ) свідчить про первинне ураження наднирників.

Проба з дексаметазоном та преднізолоном застосовується при гіперфу-нкції кори наднирників. Ці препарати чинять гальмуючу дію на АКТГ, що в нормі призводить до зниження екскреції 17 КС після ін'єкції АКТГ. Для про-ведення проби після визначення вихідного рівня екскреції 17 КС призначають по 0,5 мг дексаметозону 4 рази на добу протягом 2 діб чи преднізолону по 0,5 мг 4 рази в день протягом 5 днів. Зменшення екскреції 17 КС більше ніж на 50% (позитивна проба) виключає пухлину кори наднирників.

Проба з церукалом, котрий є антагоністом дофаміна (ДА). При внутріш-ньовенному введені 10 мг препарату у здорових жінок рівень пролактину під-вищується в 10 разів через одну годину. При функціональній пперпролакти-немії рівень збільшення пролактину незначний. При пухлинах гіпофіза рівень пролактину не змінюється.

Проба з бромкриптином (парлодел, є агоністом ДА), який гальмує сек-рецію пролактину. Препарат приймається вранці у дозі 5 мг з наступним ви-значенням пролактину через 2 години, В нормі рівень пролактину різко зни-жується, при функціональній гіперпролактинемії реакція сповільнена, а при аденомі відсутня.


  1. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  2. Основні етапи заняття

A. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа-льність теми, сформулювати всі основні цілі й завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожним студентом на конт-рольне запитання. Студентам видається завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти самостійно збирають анамнез, проводять дослідження хворої за допомогою основних методів дослідження, диференційну діагностику.

Оцінюють результати додаткових методів дослідження.

B. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального матері-алу шляхом розв'язування ситуаційних задач. Узагальнення знань студентів.

  1. Методичне забезпечення заняття

    Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет, кабінет функці-ональної діагностики гінекологічного відділення.

    Оснащення: схеми регуляції менструального циклу, таблиці, слайди, істо-рії хвороби або виписки, лабораторні аналізи, дзеркала, рукавички, предметне скло, пінцети, мікроскоп, набір скелець з різним ступенем естрогенної наси-ченості, симптомом папороті, різні варіанти кривої базальної температури.

    Контрольні запитання

    1. Дайте визначення репродуктивної системи.

    2. Що відноситься до першого рівня репродуктивної системи?

    3. Що відноситься до другого рівня репродуктивної системи?

    4. Що відноситься до третього рівня репродуктивної системи?

    5. Що відноситься до четвертого рівня репродуктивної системи?

    6. Що відноситься до п'ятого рівня репродуктивної системи?

    7. В чому полягає дослідження базальної температури?

    8. Які існують типи кривої базальної температури?

    9. Які існують методи дослідження слизових виділень із шийки матки?

    10. В чому полягає проба з прогестероном?

    11. В чому полягає проба з естрогенами?

    12. В чому полягає проба з гонадотропними гормонами?

    13. В чому полягають проби з АКТГ та гормонами кори наднирників?

    14. В чому полягає проба з церукалом та бромкриптином?

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою.

  2. Оцініть дані дослідження базальної температури.

  3. Оцініть дані дослідження слизу цервікального каналу.

  4. Оцініть дані проби з прогестероном.

  5. Оцініть дані проби з естрогенами.

  6. Оцініть дані проби з церукалом.

  7. Оцініть дані проби з бромкриптином.

Ситуаційні задачі

Задача № 1. Хвора К., 38 років, звернулася до лікаря жіночої консультації з приводу маткових кровотеч під час менструації. Лікарем призначене дослі-дження базальної температури. При дослідженні виявлено, що протягом 28 днів менструального циклу температура знаходилась в межах 36,5 —36,8°С і не піднімалася вище. Як оцінювати результати дослідження?

Задача № 2. Хвора М, 24 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на нерегулярні менструації, які бувають 4—5 разів на рік. Остан-

ня менструація була 2 місяці тому. Хворій призначена проба з прогестероном, після якої почалася менструація. Який висновок можна зробити з результатів цієї проби?

Задача № 3. Хвора О., 32 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на відсутність менструації протягом 9 місяців. В комплексі дослі-джень була призначена проба з бромкриптином. Через 2 години після прийн-яття 5 мг бромкриптину дослідження крові виявило гіперпролактинемію. Як оцінювати результати дослідження?


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Степанківська Г.К., Мшайленко О.Т. Гінекологія.— К.: Здоров'я, 1999.

2. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неоперативная гинекология М: Медицина, 1997.

  1. Вихляева Е.М. Руководство по зндокринной гинекологии.— М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

  2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Т., Теворкян М.А. Клинические лекции по гинеко- логической зидокринологии.— М.: Медицинское информационное агентство, 2001.


КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ І ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ.

АМЕНОРЕЯ. ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЯ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Порушення менструального циклу за типом аменореї є симптомом різних уражень репродуктивної системи. Частота її в популяції серед жінок репроду-ктивного віку складає приблизно 3,5 %, а в структурі порушень менструаль-ної та генеративної функції— 10—15%. Аменорея — це не самостійне захво-рювання, вона є симптомом не тільки патології різних рівней репродуктивної системи, але й інших нейроендокринних захворювань, доброякісних та зло-якісних новоутворень.

Повноцінність менструальної функції — один з основних показників стану здоров'я жінки. Відсутність менархе у юної дівчини або припи-нення менструацій у жінки репродуктивного віку можуть бути досить тривожними симптомами не тільки гінекологічної, але і екстрагеніталь- ної патології.

Тому вивчення даної теми є важливим для студентів медичного факуль-тету, тому що лікар будь-якої спеціальності може зустрітися з цією патоло-гією чи бачити її наслідки.

  1. Навчально-виховні цілі

    Для формування вмінь студент повинен знати:


    1. класифікацію аменореї;

    2. додаткові методи обстежень при аменореї;

    3. патогенез, діагностику та лікування первинної аменореї;

    4. патогенез, клініку, діагностику, лікування та профілактику різних форм вторинної аменореї;

    5. патогенез, клініку, діагностику та лікування гіперпролактинемії. У результаті проведення заняття студент повинен вміти;

    1. вибрати із скарг та анамнезу відомості, які відображують наявність по-рушень функції репродуктивної системи;

    2. скласти алгоритм клініко-лабораторного обстеження для визначення рівня ураження в системі "гіпаталамус—гіпофіз—яєчники—органи— мішені" при аменореї;

    3. оцінити результати обстеження і поставити діагноз аменореї;

    4. провести диференційну діагностику різних форм патологічної аменореї;

    5. обгрунтувати патогенетичне лікування первинної аменореї та різних форм вторинної аменореї;

    6. провести диференційну діагностику функціональної та органічної гі-перпролактинемії;

    7. призначити лікування при гіперпролактинемії;

    8. скласти схему лікування гормональними препаратами, змінити її зале-жно від ефективності, віку;

    9. виписати рецепти на гормональні препарати різного механізму дії.


  2. Базисні знання

  1. Анатомія, фізіологія і взаємозв'язок залоз внутрішньої секреції.

  2. Механізм регуляції функції репродуктивної системи на різних рівнях.

  3. Анатомо-фізіологічні особливості жіночих статевих органів у різні ві-кові періоди.

  4. Тести функціональної діагностики яєчників.

  5. Біологічна дія гонадотропних та статевих гормонів, гормонів кори над- нирників.

  6. Симптоми порушень репродуктивної функції.

  7. Збір загального та спеціального анамнезу.

  8. Основні та додаткові методи дослідження в гінекології.

  9. Запис історії хвороби гінекологічної хворої.

IV. Зміст навчального матеріалу


Класифікація порушень розвитку і функції репродуктивної системи (порушення менструальної функції)

  1. Аменорея.

    1. Первинна аменорея.

      1. Відсутність статевого розвитку.

        • вади розвитку гонад (найбільш поширені):

        • дисгенезія гонад (синдроми Шерешевського—Тернера, Свайєра);

        • тестикулярна фемінізація (синдром Мориса).

      2. Затримка статевого розвитку (інфатілізм):

        • гіпогонадотропний гіпогонадизм.

        • гіпергонадотропний гіпогонадизм.

      3. Без затримки статевого розвитку:

        • вади розвитку матки: аплазія піхви та матки (синдром Рокітянського- Кюстнера);

          1.2. Вторинна аменорея.

        • гіпогонадотропний гіпогонадизм;

        • гіпергонадотропний гіпогонадизм;

        • психогенна аменорея;

        • аменорея при втраті маси тіла.

        • анатомічні (травматичні) ураження матки, внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана).

  2. Гіперпролактинемія.

  3. Дисфункціональні кровотечі.

    1. Овуляторні кровотечі (менорагії).

    2. Ановуляторні кровотечі:

      • дисфункцюнальні кровотечі пубертатного періоду (ювенільні);

      • дисфункціональні кровотечі репродуктивного періоду;

      • дисфункціональні кровотечі періменопаузального періоду (клімактеричні).

  4. Нейроендокринні синдроми (найбільш поширені):

    • передменструальний синдром;

    • посткастраційний синдром;

    • клімактеричний синдром;

    • синдром післяпологового ожиріння;

    • синдром полікістозних (склерокистозних) яєчників;

    • андреногенітальний синдром;

    • синдром Шихана.

  5. Ендометріоз.

Аменорея

Аменорея— відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше у жінок у віці 16—45 років. Аномерея є найбільш важкою формою розладу регуляції репродуктивної системи, яка розвивається при надзвичайній силі дії пошко-джуючого чинника або при особливій схильності організму до ендокринних гінекологічних захворювань. Розвиток аменореї є наслідком дії тих же чинни-ків, які приводять до формування інших симптомів і синдромів порушень менструального циклу — кровотеч, гіпоменструального синдрому, ановуля- ції, гіполютеінізму.

Відрізняють фізіологічну та патологічну аменорею. При очікуваному обо-ротному припиненні менструацій внаслідок лікування говорять про фарма-кологічну аменорею.

Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до періоду статевого дозрівання, під час вагітності, лактації та у постменопаузі.

Патологічна аменорея, власне симптом гінекологічних або екстрагені- тальних захворювань, буває первинною та вторинною.

Первинна аменорея — відсутність менструацій у віці більш як 16 років. Вторинна аменорея — відсутність менструацій протягом 6 місяців і біль­

ше після періоду регулярних або нерегулярних менструацій. Аменорею вва-жають вторинною навіть при наявності в анамнезі однієї менструації. Якщо перерва між епізодами кров'янистих виділень складає менш як півроку, це вважається гіпоменструальним синдромом, одним із пограничних варіантів якого є так звана спаніоменорея, коли менструальні кровотечі настають з час-тотою 2—3 рази на рік.

Аменорея класифікується залежно від переважного рівня ураження тієї чи іншої ланки нейроендокринної системи. Відповідно до цього виділяють гіпо- таламо-гілофізарну, яєчникову та маткові форми аменореї, а також аменорею, яка зумовлена патологією наднирників, щитовидної залози, наявністю екстра- генітальних захворювань.

Залежно від рівня гонадотропінів виділяють 3 форми аменореї: гіперго- надотропну, гіпогонадотропну та нормогонадотропну.

Первинна аменорея зустрічається значно рідше, ніж вторинна, і складає 8—10% у структурі аменореї. Первинна аменорея часто поєднується з озна-ками затримки статевого розвитку, тобто з відсутністю або різким недо-розвитком вторинних статевих ознак. Рідше первинна аменорея поєднується з наявністю всіх інших ознак статевого дозрівання: нормальним розвитком мо-лочних залоз, статевим і пахвинним оволосінням. Ці клінічні відмінності до-зволяють виділити дві форми первинної аменореї:

  • із затримкою статевого розвитку, тобто з порушенням розвитку вто-ринних статевих ознак;

  • без затримки статевого розвитку.

Ці дві форми мають різний патогенез і гормональну характеристику.

Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку. Дисгенезія го-над (ДГ). ДГ (гіпергонадотропний гіпогонадизм) — найбільш поширена при-чина первинної аменореї на фоні відсутності вторинних статевих ознак (скла-дає 30% в структурі первинної аменореї). ДГ відноситься до вродженої пато-логії, при якій відсутня функціонально активна гормонопродукуюча тканина яєчників. У результаті дефіциту естрогенів за принципом зворотного зв'язку збільшується синтез та виділення гонадотропінів. Тому цю форму аменореї відносять до гіпергонадотропної.

Причина ДГ — хромосомні аномалії (кількісна чи структурна патологія ста-тевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45Х замість 45ХУ), мозаїцизм (ХО/ХХ, ХО/ХУ та ін.), дефект короткого плеча Х-хромосоми і так далі. При цьому внаслідок подавлення мейозу яєчники не розвиваються (на їх місці утворюються сполучнотканинні тяжі), а ооцити з них зникають ще під час внутрішньоутробного розвитку чи одразу після народження. Можливі різні кліні-чні форми ДГ.

Типова форма ДГ — синдром Шерешевського—Тернера. Для цієї форми є характерним каріотип 45Х. Клінічна картина характеризується специфічним зовнішнім виглядом, низьким зростом (не більш як 150 см), диспластичною статурою, є виражений генітальний інфантилізм.

Чиста форма ДГ. Для цієї форми є характерним каріотип 46ХХ чи 46ХУ (синдром Свайєра). Клінічна картина має особливості: зовнішній вигляд хво-рих характеризується нормальним зростом, соматичні дисплазії відсутні, морфотип може бути євнухоїдним чи інтерсексуальним з помірно вираженим гірсутизмом (при синдромі Свайєра), вторинні статеві ознаки недорозвинені на фоні вираженого генітального інфантилізму. Гонади мають вигляд сполу-чнотканинних тяжів, а при синдромі Свайєра — з елементами тестикул, які можуть стати злоякісними.

Змішана форма ДГ. Для цієї форми є характерним мозаїчний каріотип з обов'язковою присутністю У-хромосоми чи її ділянки. Найчастіше зустріча-ється каріотип 45ХХ/46ХХ. Клінічна картина характеризується варіабельні-стю. Морфотип, як правило, інтерсексуальнй, з помірно вираженим гірсути-змом. Вторинні статеві ознаки недорозвинені, матка різко гіпопластичиа. При біопсії гонад завжди виявляються елементи тестикулярної тканини. У пубертатному віці часто розвиваються пухлини гонад комбінованої струк-тури з елементами строми статевого тяжа за типом гонадобластоми, ембріо-нальної карциноми.

Стерта форма ДГ. Каріотип має мозаїчний характер — 45Х/46ХХ. Ця фо-рма характеризується варіабельністю клінічних проявів.

Діагностика ДГ засновується на даних клінічної картини, на ехоскопічних ознаках дисгенетичних гонад, високих рівнях гонадотропінів, на визначенні

каріотипу і відсутності статевого хроматину. Лапароскопія з біопсією гонад підтверджують діагноз.

Лікування. Терапія ДГ залежить від наявності у каріотипі У-хромо- соми. У зв'язку з високим ризиком малігнізації гонад при наявності У- хромосоми необхідне їх оперативне вилучення. За відсутності у каріоти-пі У-хромосоми чи після оперативного вилучення гонад при її наявності проводиться замісна гормонотерапія, спрямована на: фемінізацію фігу-ри, придушення рівня гонадотропінів, циклічні зміни в ендометрії з мен- струальноподібною реакцією, профілактику естрогендефіцитних станів, соціальну адаптацію.

Тестикулярна фемінізація (синдром Морриса, несправжній чоловічий гермафродитизм) — частота 1 на 15000 новонароджених. Моногенна мутація при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом У-хромо-соми. У результаті тестикули не спроможні до сперматогенезу та синтезу до-статньої кількості тестостерону. Практично відсутній фермент 5а -редуктаза, яка перетворює тестостерон у біологічно більш активний дигідротестостерон. Але збережена спроможність до утворення естрогенів з андрогенів.

Клініка. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим фенотипом, вну-трішні статеві органи відсутні. Гонади розташовані біля стінок таза або (час-тіше) у пахвинних каналах і товщі великих статевих губ.

Діагностика — генетична консультація, УЗД.

Лікування. Обов'язковим етапом лікування є вилучення неповноцінних тестикул, оскільки більш як у 30% випадках в них розвиваються злоякісні пухлини типу гонадобластоми. Кольпопоез. Після видалення гонад обов'язко-во проводиться тривала замісна гормонотерапія.

Інфантилізм гіпоталамо-гіпофізарного генезу (гіпогонадотропний гіпо- гонадизм) — ця форма характеризується низьким вмістом гонадотропінів і відсутністю циклічної їх секреції.

Зміни в гіпоталамо-гіпофізарній системі, які гальмують гонадотропну функцію гіпофізу, можуть бути функціонального або органічного характеру.

Функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Причини — пологові та постнатальні травми, недостатнє харчування, хронічні інфекції та інтоксикації, захворювання нирок, печінки, анемії та інша патологія в дитин-стві. Ця форма характеризується низьким вмістом гонадотропінів і відсутніс-тю циклічної їх секреції.

Біля 10% серед інших причин затримки статевого розвитку складає так звана конституційна форма затримки статевого розвитку, яка часто обумов-лена спадковістю. Ця форма первинної аменореї, при якій пубертатний період ніби зсунутий за часом на більш пізні строки: розвиток молочних залоз, ста-теве оволосіння і менархе починається у віці старше 16 років. Лікування не потребує.

Ізольована гонадотропна недостатність — особлива форма затримки ста-тевого розвитку, при якій виявляють тільки ізольовану гонадотропну недо-статність. Патогенез даної патології до кінця не вивчений, не виключена її генетична зумовленість. Клінічна картина характеризується євнухоїдною ста-турою, недорозвитком зовнішніх і внутрішніх статевих органів.

Лікування гіпогонадотропного гіпогонадизму — замісна гормонотерапія препаратами статевих стероідів. Відновлення репродуктивної функції можли-ве тільки з застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (екстрако- рпоральне запліднення).

Органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Краніофарінгіома

— пухлина, яка розвивається із тканини ніжки гіпофізу. Пухлина доброякіс-на. Клініка характеризується сильним головним болем, неврологічною симп-томатикою. Лікування оперативне.

Ольфактогенітальна дисплазія (синдром Каллмана) — рідка форма органічної патології гіпоталамо-гіпофізарної системи — це поєднання пер-винної аменореї з аносмією, тобто неспроможністю сприймати запахи.

Лікування — замісна гормонотерапія.

Аплазія матки (синдром Майєра—Рокитанського—Кюстнера) — моно- генна мутація при генотипі 46ХХ. Аплазія матки часто сполучається з аплазі-єю піхви. Точно встановлено, що в яєчниках відбувається нормальний фолі- кулогенез, овуляція та утворення жовтих тіл.

Клініка. Пацієнтку турбує тільки відсутність менструації. Важливо пам'я-тати, що у 40% пацієнток є вади системи сечовиділення. Діагностика — гіне-кологічне дослідження, УЗД, генетична консультація.

Лікування. Відновлення менструальної функції неможливе. Для сексуаль-ного життя — операція кольпопоезу.

Синдром резистентних яєчників є причиною первинної аменореї вна-слідок нечутливості рецепторів на клітинах яєчників до гонадотропних гор-монів в зв'язку з генетичними дефектами рецепторів до лютеїнезуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів. Вторинна аменорея може бути внаслідок синдрому резистентності яєчників, який буде пов'язаний з появою аутоантитіл, що блокують рецептори яєчників.

Вторинна аменорея. Вторинна аменорея не є самостійним захворю-ванням. Вона виникає внаслідок ураження на різних рівнях репродуктивної системи.

Вторинна аменорея виникає після періоду нормального чи порушеного менструального циклу. При цій формі аменореї порушення розвитку вторин-них статевих ознак не відмічається, оскільки пубертатний період протікає у відповідних нормі вікових межах — 12—16 років.

На відміну від первинної, вторинна аменорея складає до 75% у структурі аменореї. Вторинна аменорея є частим, якщо не постійним симптомом гор-

мональних порушень функції яєчників, наднирників, щитовидної залози, гі- і іерпролактинемії.

Психогенна аменорея (стресаменорея) серед інших форм вона складає біля 10%. Ця центральна форма аменореї пов'язана зі стресовим посиленням синтезу р-ендорфінів та пригніченням виділення дофаміну і гонадоліберинів, що, в свою чергу, приводить до зменшення секреції гонадотропінів. Психо-генна аменорея супроводжується розвитком астеноневротичного чи астено- депресивного синдрому.

В крові спостерігаються монотонні рівні фолі- та лютропіну, естрадіолу, кількість яких коливається у межах нижньої границі базального рівня. При гінекологічному та ультразвуковому дослідженні визначається нормальний розвиток внутрішніх статевих органів.

Лікування хворих проводить гінеколог спільно з психоневрологом. При-значають антидепресанти, нейролептики, вітамінотерапію з обов'язковим усуненням стресових чинників.

Аменорея при втраті маси тіла. В структурі вторинної аменореї серед підлітків ця патологія складає до 25%.

Патогенетичні механізми розвитку вторинної аменореї на тлі втрати маси тіла пов'язані з порушенням нейромедіаторного обміну ЦНС та зменшенням виділення ГНРГ (гонадотропного рілізінг-гормону).

Клінічна картина. Характерними ознаками є зниження маси тіла на 15— 25% від вікової норми, помірна гіпоплазія молочних залоз, зовнішніх та внут-рішніх статевих органів. При втраті маси тіла на 5—18% різко припиняються менструації, без періоду олігоменореї. На тлі втрати маси тіла, яка продовжу-ється, наростають симптоми голодування — брадикардія, гіпотонія, гіпоглі-кемія, гіпотермія, гастрит, закрепи. У подальшому розвивається кахексія з повною втратою апетиту та огидою до їжі.

Діагноз може бути встановлений на підставі наступних критеріїв:

  • дотримування косметичної дієти (з'ясовується при активному лікарсь-кому опитуванні);

  • хронологічний збіг втрати маси тіла і виникнення аменореї.

Лікування таких хворих доцільно проводити гінекологу разом з психо-терапевтом, призначають повноцінне, дрібними порціями харчування, вітамі-ни, седативні засоби. Ефективним є призначення малих нейролептиків протя-гом 2—4 тижнів.

Поновлення менструального циклу можливе лише після нормалізації ма-си тіла і припинення прийому психотропних препаратів. Слід пам'ятати, що останні пригнічують гонадотропну функцію гіпофізу. За відсутності ефекту призначають гормональну терапію комбінованими оральними контрацепти-вами протягом 2—3 циклів.

Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана) — наслідок частих, грубих вишкрібань або ендометритів. Запідозрити цю патологію можна на підставі анамнезу. На відміну від атрезії цервікального каналу, циклічного болю при внутрішньоматкових синехіях пацієнтки не відмічають.

Діагностика. Рівень статевих і гонадотропних гормонів — у межах нор-ми, тому цю форму аменореї називають нормогонадотропною.

Дані трансвагінальної ехографії дозволяють запідозрити внутрішньомат-кові синехії.

Важливе діагностичне значення має негативна проба з естрогенами та ге- стагенами. При гістероскопи та гістеросальпінгографії виявляється типова картина внутрішньоматкових синехій. Лікування хірургічне, полягає у розсі-канні зрощень при гістерорезектоскопії.

При підозрі на інфекційний генез синдрому Ашермана (за даними анам-незу) проводиться вишкрібання з наступним бактеріологічним та мікробіо-логічним дослідженням. Після розсікання синехій проводиться антибактеріа-льна терапія і протягом 3 місяців циклічна гормональна терапія: естрогени з 5-го по 15-й день циклу, гестагени з 16-го по 26-й день циклу. Комбіновані оральні контрацептиви застосовувати не слід, тому що вони перешкоджають проліферації ендометрія.

Гіперпролактинемія — збільшення продукції пролактину в передній до-лі гіпофізу та його рівня в крові. Гіперпролактинемія — одна з частих причин вторинної аменореї, яка складає 24—26% серед всіх порушень менструально-го циклу та безпліддя.

Патологічна гіперпролактинемія розвивається внаслідок анатомічних або функціональних порушень гіпоталамогіпофізарного комплексу.

Анатомічні причини:

  • пухлини гіпофізу (макро- і мікропролактиноми);

  • пошкодження ніжки гіпофізу внаслідок травми або хірургічного втру-чання, черепно-мозкові травми, вплив радіації.

    Функціональні причини:

  • стреси;

  • нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт);

  • різні ендокринні захворювання (гіпотиреоз, хвороба Кушинга, акроме-галія).

    Ятрогенні причини (після прийому лікарських препаратів):

  • естрогени, комбіновані оральні контрацептиви;

  • препарати, які впливають на секрецію та обмін дофаміну: фенотіазини, галоперидол, метоклопрамід, сульпірид, пімозид;

  • препарати, які виснажують запаси дофаміну в ЦНС: резерпін, а -метіл- дофа, інгібітори моноаміноксидаз, опіоїди;

  • стимулятори серотонінергічної системи: амфетаміни, галюциногени.

Підвищення рівня пролактину викликає пригнічення продукції естроге-нів, порушення секреції ГнРГ гіпоталамусом, при цьому зменшується утво-рення і видалення гонадотропінів, насамперед лютропіну, що приводить до порушення фолікулогенезу, ановуляції, недостатності лютеїнової фази, по-рушення менструального циклу, безпліддя.

Клінічна картина характеризується порушенням менструального циклу, частіше за типом олігоменореї або вторинної аменореї. В 5 % випадків може бути регулярний або нестійкий менструальний цикл. Галакторея спостеріга-ється не у всіх жінок (біля 67%) з гіперпролактинемією та не корелює з рів-нем пролактину. Галакторея може бути як на тлі ановуляції, так і на тлі ову- пяторних менструальних циклів.

Діагностика спрямована в першу чергу на виявлення пухлини гіпофізу Для цього тривалий час застосовувалась рентгенокраніографія, але вона є інформативною для виявлення лише макраденоми гіпофізу .У даний час, завдяки використанню КТ (комп'ютерної томографії) або ЯМР (ядерно- магнітного резонансу), можливою стала діагностика мікроаденоми гіпофізу. Велике діагностичне значення має рівень пролактину в крові. При функціональній гіперпролактинемії він не перевищує 2000—3000 мМО/л, складає у 95% жінок з непухлинним генезом гіперпролактинемії в середньому 2000 мМО/л. З метою диференційної діагностики функціональної гіперпролактинемії і пролактиноми гіпофізу використовують різні функціональні проби: з церукалом, з парлоделом, з гиреоліберином. Результати цих проб трактуються наступним чином: чим вище базальний рівень пролактину і нижче реакція на фармокологічні проби, тим більш ймовірна наявність пролактиноми гіпофізу.

Лікування залежить від причини захворювання. При макроаденомі гіпофі-зу проводиться нейрохірургічне або променеве лікування в умовах спеціалізо-ваного стаціонару.

Хворим з функціональною гіперпролактинемією, порушеннями менс- іруальної і репродуктивної функцій призначають інгібітори синтезу пролак- тину-парлодел (бромокриптин), карбеголин (достинекс), серокриптин, норп- ролак. Парлодел призначають в дозі 2,5—7,5 мг на день залежно від рівня пролактину в крові і показників функціональної діагностики. Відновлення овуляторних циклів при лікуванні хворих парлоделом, як правило, спостері-гається через 1—2 місяці безперервної терапії, настання вагітності — через 1—З місяці (у 70—80% хворих). Ефективність лікування залежить від трива-лості аменореї. При недостатній ефективності парлодела протягом 3—4 міся-ців додатково призначають стимуляцію овуляції кломіфеном (по 50—100 мг на день з 5-го по 9-й день менструального циклу).

При первинному гіпотиреозі лікування проводиться тиреоїдними препа-ратами під наглядом ендокринолога.

Алгоритм клініко-лабораторного обстеження для визначення рівня ураження в системі "гіпоталамусгіпофізяєчникиорганимішені" при вторинній аменореї:

Перший етап. Оскільки відомо, що однією з найбільш частих причин пору-шення менструального циклу є гшерпролактинемія, а також прихована первинна недостатність функції щитовидної залози, на першому етапі виконуються:

  • оглядова рентгенографія черепа і рентгенографія турецького сідла;

  • визначення рівня пролактину у сироватці крові;

  • визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові.

Виявлення гіперпролактинемії або прихованого гіпотиреозу означає, що діагностичний пошук закінчений вже на першому етапі, тобто причина аме-нореї виявлена.

Якщо перелічені дослідження першого етапу не призводять до виявлення причини порушень функціонування репродуктивної системи, необхідно про-водити пробу з гестагенами.

За результатами проби з гестагенами хворих можна розподілити на дві клінічні групи: з позитивним та негативним результатами проби.

Другий етап. При негативному результаті проби з гестагенами застосо-вують пробу з естрогенами і гестагенами.

У хворих з негативною пробою діагностичний пошук закінчений на другому етапі. Подальше обстеження повинно бути спрямоване на постановку нозологіч-ного діагнозу (синдром Ашермана?, туберкульозне ураження ендометрія?).

Для дообстеження хворих з позитивною пробою з естрогенами та геста-генами запланований третій етап діагностичного пошуку.

Для вирішення питання про те, яка із ланок ланцюга яєчники—гіпофіз неспроможна, аналізують вміст гонадотропінів у периферійній крові. Залежно від вмісту гонадотропінів аменорею можна класифікувати як гіпергонадо- тропну, нормогонадотропну та гіпогонадотропну.

Підвищений вміст гонадотропінів (ЛГ і ФСГ) є ознакою зниженої функції яєчників, тобто гонадної форми аменореї.

Нормальний рівень гонадотропінів у хворих з позитивною пробою з ест-рогенами та гестагенами відмічається рідко.

Гіпогонадотропна аменорея — центрального генезу. Надто низькі конце-нтрації гонадотропінів визначаються тільки у жінок з великими новоутворен-нями гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, тяжкою формою хвороби Симмондса, Шихана і нервовою анорексією, у решті спостережень не такий виражений дефіцит гонадотропінів.

Четвертий етап. Завданням четвертого етапу є диференційний діагноз гіпофізарної і гіпоталамічної аменореї. Ставиться проба з люліберином. Про-ба полягає в тому, що внутрішньовенно вводиться 100 мкг синтетичного ана-логу гонадоліберину і визначається вміст у сироватці венозної крові ЛГ через

15, ЗО, 60 і 120 хвилин. При позитивній пробі до 60 хвилин визначають під-вищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр (у 5 та більше разів), що вказує на збереження спроможності гонадотрофів відповідати на стимуляцію гонадолі- берином, тобто на гіпоталамічний генез аменореї.

  1. План організації заняття


    Організаційний момент

    2% навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів

    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  2. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — на початку заняття викладач розкриває актуальність теми, формулює основні цілі та завдання заняття, проводить контроль вихід-ного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитан-ня. Студентам видають завдання для самостійної роботи.

      Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти самостійно збирають анамнез, проводять об'єктивні методи дослі-дження, огляд на кріслі за допомогою дзеркал, вагінальне дослідження, зна-йомляться з результатами лабораторних обстежень, проводять диференційну діагностику, встановлюють заключний діагноз, складають план додаткових методів дослідження та лікування. Асистент контролює роботу студентів, обговорюючи результати обстежень, звертаючи увагу студентів на особливо-сті перебігу захворювання та лікарської тактики у кожної обстежуваної, спрямовуючи самостійні дії студентів.

    2. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язання ситу-аційних задач, усних повідомлень студентів про виконану роботу. Оцінюєть-ся робота кожного студента, викладач робить узагальнення, зауваження за ходом заняття з оцінкою знань студентами питань деонтології, дає завдання додому.

  3. Методичне забезпечення заняття

    Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, кабінет функціональної діагностики, маніпуляційна, ендоскопіч-ний кабінет, жіноча консультація.

    Оснащення: навчальні таблиці, слайди, історії хвороби або виписки з них, дзеркала, пінцети, предметні стекла, рентгенограми черепа, гістерог- рами, упаковки гормональних препаратів, мікроскоп, набір стекол з кліти-

    нами вагінального епітелію (чотири ступеня естрогенної насиченості). Набір контрольних запитань, ситуаційних задач, завдань для самостійної роботи студентів.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Класифікація порушень розвитку і функції репродуктивної системи.

    2. Принципи класифікації аменореї.

    3. Класифікація аменореї залежно від вмісту гонадотропінів.

    4. Критерії первинної аменореї.

    5. Класифікація первинної аменореї.

    6. Додаткові методи обстеження при первинній аменореї.

    7. Патогенез, кліні:ка, діагностика та лікування ппогонадотропної пер- винної аменореї

    8. Патогенез, кліні ка, діагностика та лікування гіпергонадотропної пер- винної аменореї.

    9. Причини вторинної аменореї.

    10. Класифікація вторинної аменореї.

    11. Які додаткові інструментальні та лабораторні методи обстеження та в якій послідовності застосовуються при вторинній аменореї?

    12. Патогенез, клініка, діагностика та лікування психогенної аменореї.

    13. Патогенез, клініка, діагностика та лікування аменореї при втраті маси тіла.

    14. Причини, клініка, діагностика та лікування синдрому Ашермана.

    15. Патогенез, клініка, діагностика та лікування гіперпролактинемії.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою (при низькому вихідному рівні знань).

  2. Зберіть анамнез у хворої в аменореєю, з'ясуйте можливі причини за-хворювання.

  3. Проведіть обстеження хворої основними гінекологічними методами.

  4. Складіть план обстеження хворої додатковими методами.

  5. Оцініть дані, отримані при дослідженні хворої (лабораторні, інстру-ментальні, УЗД).

  6. Поставте діагноз.

  7. Проведіть диференційний діагноз у даної хворої.

  8. Складіть план лікування хворої.

  9. Випишіть рецепти ліків, які використовуються для лікування хворих з аменореєю.

  10. Складіть рекомендації для лікаря жіночої консультації з метою пода-льшого ведення даної хворої.

Задачі для контролю початкового рівня знань

№ 1. До гінеколога вперше звернулася дівчина 18 років зі скаргами на відсутність менструацій.

При об'єктивному дослідженні звертає на себе увагу зріст— 142 см, кри-лоподібна шия, короткі плюсневі кістки, низько розташовані вуха, бочкоподі-бна грудна клітина, сколіоз. При гінекологічному дослідженні: зовнішні ста-теві органи сформовані за жіночим типом, але малі статеві губи розвинуті недостатньо, оволосіння лобку незначне. При ректально-брюшно-черевостін- иому дослідженні пальпується маленька матка. Придатки не визначаються.

а) який попередній діагноз?

б) які методи дослідження необхідні для підтвердження діагнозу?

в) до якої форми порушень репродуктивної функції відноситься така па-тологія?

№ 2. До лікаря жіночої консультації звернулася дівчина 16 років зі скар-гами на відсутність менструальної функції. Статура — жіночого типу, вто-ринні статеві ознаки розвинуті правильно. Статевим життям не живе.

а) чи є відсутність менструації у такому віці патологією?

б) чи треба обстежити таку дівчину з метою встановлення діагнозу?

№ 3. У жінки 26 років відсутня менструація. З анамнезу: 6 місяців тому

— фізіологічні пологи.

Дитина на грудному вигодовуванні. Гінекологічний анамнез: менструації з 12 років, регулярні, через 28 днів, по 5—6 днів, безболісні, помірні. Вагітно-сті — 1, закінчилася фізіологічними пологами. Операцій не було.

а) ваш попередній висновок?

б) чи є відсутність менструації у даному випадку патологією? в) поясніть механізм припинення менструації у даної хворої.

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

№ 1. Хвора К., 17 років, звернулася зі скаргами на відсутність менструації протягом 3 років. З анамнезу: менструації з 12,5 років. Послідовність розвитку вторинних статевих ознак не порушувалася. До 14 років менструації були регу-лярними, через 28 днів, по 4—5 днів, помірно болючими, не рясними. З 14,5 років хвора почала обмежувати себе в їжі, тому що вважала свою вагу надмір-ною. До 15 років втратила 12 кг ваги, менструації припинилися. Самопочуття залишалося задовільним: їла дуже мало, пояснюючи це огидою до їжі. Пері-одично приймала проносні засоби. Статевим життям не живе. Об'єктивно: зріст 167 см, вага 43 кг. Шкіра бліда, з сіруватим відтінком, лущиться на ліктях і до-лонях. Молочні залози в'ялі. При гінекологічному обстеженні зовнішні статеві органи гіпотрофічні, слизова оболонка вульви бліда, суха.

При ректально-черевостінному обстеженні матка гіпопластична, рухома, безболісна, придатки не пальпуються.

При УЗД (трансабдомінальним датчиком): матка 30x30x21 мм, ендомет- рій лінійний. Об'м яєчників: правого — 4, лівого — 3,3 см3 ( в нормі об'єм яєчників у репродуктивному віці — 5,7±0,4 см3). Фолікулярний апарат вира-жений слабко.

Діагноз. План лікування.

№ 2. Хвора М., 18 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на відсутність менструацій протягом одного року. З анамнезу: перша менст-руація з 14 років, встановилася через 8 місяців по 2—3 дні, через 30 днів, кі-лькість втраченої крові незначна.

Остання менструація була рік тому, перед іспитами у 10 класі. Два місяці тому хвора вийшла заміж. Сексуальне життя без особливостей. При огляді: хвора зниженої вгодованості, молочні залози розвинені слабо, волосистість на лобку, у підпахвових ділянках виражена слабо. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Аналіз крові: помірна гіпохромна анемія, інші показ-ники крові й сечі без змін. При вагінальному дослідженні: шийка матки коні-чна, чиста, вічко точкове. Тіло матки у нормальному положенні, не збільше-не, щільне, безболісне, рухоме. Придатки з обох боків не визначаються. Виді-лення світлі, скудні. Складіть план обстеження, встановіть діагноз і призначте лікування.

№ 3. Хвора П., 36 років, звернулася зі скаргами на відсутність менструації протягом 1,5 років. До лікаря звертається вперше. З анамнезу: менархе з 14 років, менструації встановилися у 18 років, по 3—5 днів, через 28 днів, помі-рні, безболісні. Статеве життя з 24 років. Завагітніла через 3 роки після замі-жжя, вагітність ускладнилася загрозою переривання у II половині. Пологи без ускладнень, термінові. Маса дитини 3100, зріст 50 см, лактація 6 місяців. Ме-нструації після пологів відновилися через 8 місяців. З 33 років відмічає скудні менструації і затримки до 45 днів. У 34 роки менструації припинилися. Гіне-кологічні захворювання заперечує. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. При гінекологічному дослідженні: сухі слизові оболонки вульви та піхви, симптом натягування цервікального слизу — 0 — 1 см. Шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки у нормальному положенні, гіпопластичне, безболісне, рухоме. Придатки з обох боків не визначаються. Діагноз. План обстеження і лікування.

№ 4. Хвора К., 22 років, звернулася зі скаргами на вторинну аменорею протягом 8 місяців. З анамнезу: менархе у 12,5 років. До 18 років менструації відносно регулярні, через 26—28 днів по 3—5 дні. 3 18 років інтервали між менструаціями збільшилися, з 20 років розвинулася аменорея. Статеве життя з 18 років без контрацепції. Вагітностей не було. Гінекологічні захворювання заперечує. Соматично не обтяжена. Спадковість: у старшої сестри та матері порушень менструальної і репродуктивної функцій не було. Об'єктивно: зріст

172 см, вага 60 кг. Статура, оволосіння — жіночого типу. Молочні залози

розвинені правильно, виділення із сосків — при надавлюванні краплі молока. При гінекологічному дослідженні відмічається помірна гіпоплазія матки. При гормональному дослідженні визначено: рівень пролактину у 2 рази переви-щує норму; ЛГ, ФСГ, ТТГ — у межах норми. При комп'ютерній томографії у ділянці турецького сідла — об'ємне утворення діаметром 4 мм. Діагноз. План лікування.

Завдання для НДРС

  1. Бібліографічний пошук за темою "Аменорея".

  2. Переклад іноземної літератури.

  3. Написання рефератів з проблеми.

  4. Написання огляду літератури.

  5. Аналіз результатів вивчення архівних матеріалів.

  6. Виготовлення таблиць, слайдів та іншого ілюстративного матеріалу за темою.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумшович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Медицина, 1990.

  2. Михашенко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999.

  3. Дуда И.В., Дуда В.И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. — Минск: Вьнгой- шая школа, 1999.

  4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. и др. — М, Медицина, 2000.

  5. Манухіт И.Б., Тумшович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинеко-

    логической зндокринологии. — М.: Медицинское информационное агенство, 2001.

  6. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология. — К.: Здо-ров'я, 2001.


ДИСФУНКЦІОНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) є наслідком порушення гормо-нальної функції яєчників, яка зустрічається у різні вікові періоди життя жінки: у пубертатний період — 12—18 років, у репродуктивний період — 18—45 років та У періменопаузальний період — 45—55 років. Такі широкі вікові межі ДМК до-зволяють вважати їх найчастішою гормональною патологією репродуктивної системи жінки. Частота ДМК дуже велика — 15—20% від усіх гінекологічних хворих. Це призводить до високої втрати працездатності, розвитку нейропсихіч-

них ускладнень, інвалідизації жінок. Лікарю будь-якої спеціальності необхідні міцні знання з даної патології, бо дуже часто доводиться зустрічати її у хворих чи бачити наслідки цієї патології.

  1. Навчальио-виховні цілі

    Для формування вмінь студент повинен знати:

    1. причини та патогенез ДМК;

    2. класифікацію ДМК за віком та за характером порушень менструально-го циклу;

    3. клінічну картину та діагностику різних видів ДМК;

    4. методи лікування ДМК;

    5. види гормонального гемостазу;

    6. показання та протипоказання до застосування естрогенів, гестагенів, синтетичних прогестинів, андрогенів;

    7. курортні методи лікування ДМК.

    У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

    1. провести диференційну діагностику маткових кровотеч, пов'язаних з порушенням гормональної функції яєчників, перериванням вагітності та злоякісними захворюваннями матки;

    2. обгрунтувати патогенетичне та симптоматичне лікування різних видів ДМК;

    3. призначити препарати для гормонального гемостазу залежно від віку хворої;

    4. скласти схему лікування гормональними та іншими засобами, змінити її залежно від ефективності, віку, ступеня важкості анемії та інших даних;

    5. обгрунтувати показання до хірургічного методу лікування (вишкрібання слизової оболонки матки, ампутація чи екстирпація матки);

    6. виписати рецепти на лікарські засоби (гормони різного механізму дії, тономоторні, гемостимулюючі засоби та ін.).

  2. Базисні знання

    Параметри нормального менструального циклу. Тести функціональної діагностики яєчників.

    Гістологічна структура еидометрія у різні фази менструального циклу. Жіночі статеві гормони, місця їх продукції, вплив на ендометрій за-лежно від фази менструального циклу.

    Значення термінів "проліферація", "секреція", "гіперплазія". Збирання загального і гінекологічного анамнезу.

    Основні методи обстеження в гінекології. Додаткові методи обстеження в гінекології. Симптоми порушень менструальної функції.

    10. Механізм дії утеротонічних та гемостатичних засобів.

  3. Зміст навчального матеріалу

ДМК — це ациклічні маткові кровотечі тривалістю більш як 7 днів після періоду затримки більш ніж 1,5 місяця.

Термін "дисфункційні" підкреслює відсутність анатомічної патології, яка може бути причиною кровотечі. ДМК є наслідком порушень гормональної функції яєчників, яка зустрічається у різні вікові періоди життя жінки.

Причини ДМК: нейропсихічні стреси; психічне чи фізичне перевтомлен-ня; аліментарні фактори (недоїдання, гіповітамінози, побутові труднощі); на-слідки соматичних захворювань (особливо печінки та нирок) та запальних процесів геніталій; гострі та хронічні інфекції; ендокринні захворювання.

Патогенез. В основі патогенетичного механізму ДМК у всі вікові періоди лежать порушення утворення та виділення гонадотропних гормонів, які регу-люють гормональну (та репродуктивну) функцію яєчників. У пубертатному періоді гонадотропна функція ще не сформувалася, виділення ФСГ та ЛГ ма-ють хаотичний характер. У клімактеричному віці гонадотропна функція по-рушується через інволютивні процеси, мають перевагу утворення та виділен-ня ФСГ, рівень ЛГ також підвищується, набуває монотонного характеру, по-рушується механізм зворотного зв'язку між яєчниками та гіпофізом. У репро-дуктивному віці причиною порушення циклічної функції можуть бути стреси, інфекції, гормональні зсуви, обумовлені перериванням вагітності, захворю-вання ендокринних залоз, деякі лікарські засоби.

Результатом порушення гонадотропної функції гіпофізу є гормональна дисфункція яєчників, яка протікає за типом ановуляцїї з атрезією чи персис- тенцією фолікулів. При цьому майже завжди має місце відносна чи абсолют-на гіперестрогенія, оскільки відсутність повноцінного жовтого тіла в яєчни-ках призводить до дефіциту прогестерону. Гіперестрогенія є причиною роз-витку гіперпластичних процесів ендометрія, у тому числі і атипічних форм.

Анатомічним субстрактом кровотечі при ДМК є ділянки некрозу та кро-вовиливу в гіперплазованому ендометрії. На інтенсивність кровотечі вплива-ють фактори місцевого гемостазу — підвищення фібринолітичної активності, зменшення агрегації тромбоцитів та скоротливої активності судин базального шару ендометрія. Внаслідок цього гальмуються тромбоз та спазм судин — процеси, які припиняють кровотечу при нормальних менструальних циклах. Такі загальні принципи патогенезу ДМК.

Проте є певні відмінності в механізмі ДМК залежно від циклу (овулятор- ний чи ановуляторний) та періоду життя жінки. Ці відмінності і є основною класифікації ДМК.

Класифікація ДМК за віком:

- ДМК у пубертатному віці (ювенільні кровотечі);

  • ДМК у репродуктивному віці;

  • ДМК у періменопаузальному періоді (клімактеричні кровотечі). Класифікація ДМК за характером порушень менструального циклу та фу­

нкціонально-морфологічним змінам: А. Ановуляторні ДМК.

  1. Короткочасна персистенція фолікула.

  2. Тривала персистенція фолікула.

  3. Атрезія фолікулів. Б. Овуляторні ДМК.

  1. Гіпофункція жовтого тіла.

  2. Гіперфункція жовтого тіла.

  3. Гіпофункція фолікула, який дозріває.

  4. Гіперфункція фолікула, який дозріває.

Хоч будь-яка форма ДМК може зустрічатися у різні періоди життя жінки, але є все ж таки певні закономірності: у юнацькому та передменопаузальному періодах, як правило, спостерігаються ановуляторні ДМК, у репродук-тивному — овуляторні:

Ювенільні кровотечі

Частота ювенільних кровотеч серед гінекологічних захворювань у підліт-ковому віці досягає 10%. В яєчниках частіше має місце процес атрезії фоліку-лів, які досягай преовуляторних розмірів.

Клінічна картина є характерною для ДМК у всі вікові періоди: затримка менструацій на 1,5 місяці та більше з наступною кровотечею. Симптоматика визначається тяжкістю анемізації. Порушення стероїдогенезу в яєчниках ха-рактеризується відсутністю його циклічності при різкому зниженні рівня про-гестерону та різних варіантах коливання концентрації естрогенів — частіше зниженою. Але тривалий стимулюючий вплив естрогенів також призводить до гіперплазії ендометрія.

ДМК у репродуктивному віці

Частота ДМК серед гінекологічних захворювань у цьому віці дорівнює 4—5%. Основним патогенетичним механізмом є ановуляторна дисфункція яєчників з короткочасною ритмічною персистенцією фолікулів, гіперестроге- нією та гіперпластичними процесами в ендометрії. Гіперплазія має більш ви-ражений характер, ніж при ювенільних кровотечах.

Суттєвих відмінностей у клінічній картині від ювенільних кровотеч немає.

ДМК у періменопаузальному періоді (клімактеричні кровотечі)

Частота клімактеричних кровотеч складає 15% в структурі гінекологічних захворювань. У переважної більшості жінок цього віку основним патогенети-

ч ним механізмом кровотеч є ановуляторна дисфункція яєчників з тривалою иерсистенцією фолікулів.

Вікові зміни гіпоталамічних структур, які регулюють гонадотропну функцію, зумовлюють порушення ритму та кількості гонадотропінів, що виділяються. Зменшення рецепторів гонадотропінів в яєчниках призво-дить до порушення механізму зворотного зв'язку. Викид гонадотропінів набуває хаотичного характеру, наростає виділення спочатку ФСГ, потім

- ЛГ. Це призводить до порушення фолікулогенезу та ановуляції. Зни-ження секреції прогестерону, неповноцінне жовте тіло чи його відсут-ність призводить до розвитку гіперестрогенії та гіперплазії ендометрія різного ступеня.

Клінічна картина характеризується рясними, тривалими матковими кро-вотечами, які повторюються через 6—8 тижнів і більше.

Диференційна діагностика ановуляторних ДМК повинна проводитися з захворюванням крові, первинними порушеннями системи згортання крові, тромбоцитопеніями, захворюваннями печінки та ендокринних органів, особ-ливо щитовидної залози, органічними захворюваннями (рак, міома, поліпи, гормонально активні пухлини) та запальними процесами геніталій.

Лікування ановуляторних ДМК

Здійснюється комплексно, диференційовано, з урахуванням форми захво-рювання, віку, вираженості аномалії. Воно проводиться у три етапи: гемостаз, регуляція менструального циклу та відновлення генеративної функції чи до-сягнення меностазу.

Загальними правилами терапії всіх хворих ДМК є: проведення загально- зміцнюючих заходів; лікування анемії; застосування симптоматичних гемос-татичних та утеротонічних засобів; консультація із суміжними спеціалістами та своєчасне лікування супутніх захворювань. Важливе місце посідає фізіоте-рапія. Широко застосовуються електрофорез та ендоназальний електрофорез тіаміну, новокаїну, хлориду кальцію, електростимуляція шийки та тіла матки, лазерне опромінювання, магнітотерапія, рефлексотерапія.

Проте патогенетичним методом лікування ДМК є застосування гормонів.

Вони призначаються на всіх трьох етапах лікування.

Для гемостазу може бути застосовано два методи: гормональний та хірур-гічний (вишкрібання слизової порожнини матки).

Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться індивідуально з ура-хуванням віку, інтенсивності кровотечі, ступеня анемізації та наявності супу-тніх захворювань. З метою гемостазу можна призначати естрогени, гестагени, їх комбінацію з андрогенами, синтетичні прогестини. В передменопаузально- му періоді гормональний гемостаз застосовують тільки при наявності гістоло-гічного або цитологічного обстеження ендометрія.

Частіше за все для гормонального гемостазу використовують монофазні комбіновані оральні контрацептиви. Схема для гемостазу: в першу добу призначають 4—6 таблеток, потім доза щоденно по 1 таблетці зменшується до однієї на добу, і продовжують прийом протягом 21 дня. Синтетичні про- гестини для гемостазу використовують у всі вікові періоди життя жінки до 50 років.

Естрогени мають швидкий і досить високий гемостатичний ефект. Для гормонального гемостазу можна використовувати препарати натуральних естрогенів (несинтетичних), наприклад прогінова (естрадіола валерат), естроферм (17р-естрадіол). Ці препарати призначають так само, як гормо-нальні контрацептиви, але після настання гемостазу і застосування вказа-них препаратів протягом ще 2 тижнів треба обов'язково призначати про- гестини (дюфастон, утрожестан, норколут, медроксипрогестерон) протя-гом 10 днів.

Естрогени з метою гемостазу можуть використовуватися у будь-якому ві-ці, однак у передменопаузальному перерізі їх застосування повинно бути об-меженим і проводитись тільки після гістологічного обстеження ендометрія.

Гестагени мають гемостатичний ефект за рахунок впливу на трансформа-цію ендометрія. Вони блокують проліферативні процеси та переводять ендо- метрій у секреторну фазу. Застосовується прогестерон чи його синтетичні аналоги (17а-оксіпрогестерону капронат — 17-ОПК). Прогестерон признача-ється по Імл 1% розчину на добу, 17-ОПК по 2 мл 12,5% розчину (250 мг) на одне введення з тривалістю дії 10—12 днів. На відміну від естрогенного ге-мостазу при введенні гестагенів швидкої зупинки кровотечі не спостерігаєть-ся. Але завжди після закінчення дії гестагенів через 1—2 дні відмічається ін-тенсивна кровотеча по типу менорагії, так званий "гормональний кюретаж". Враховуючи спроможність гестагенів викликати атрофію ендометрія та галь-мування центральних ефектів, у юнацькому віці їх не призначають. Гемостаз андрогенами на сьогодні використовується вкрай рідко через безліч протипо-казань до них, а також у зв'язку з вираженими ефектами вірилізації.

При ювенільних кровотечах тактика лікування визначається клінічною кар-тиною, ступенем крововтрати та анемізації. При нерізко вираженій анемізації використовується гормональний гемостаз. При анемії важкого ступеня (НВ нижче 75 г/л, гематокрит менше 20%) треба використати хірургічний гемостаз

— вишкрібання матки. Це найбільш швидкий шлях гемостазу.

При ДМК репродуктивного віку та клімактеричних кровотечах для гемо-стазу використовується тільки лікувально-діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки та цервікального каналу.

Гормональний чи будь-який інший консервативний гемостаз без обсте-ження ендометрія у періменопаузальному періоді є лікарською помилкою.

Другий етап лікування передбачає нормалізацію менструального циклу та профілактику рецидиву кровотечі. Особливе значення на даному етапі ма-ють загальнозміцнюючі заходи.

Гормональна терапія при ановуляторних ДМК може бути стимулюючою, замісною чи інгібуючою залежно від поставленої мети (планування вагітнос-ті, прискорення меностазу тощо). Гормональне лікування з метою регуляції циклу треба проводити з обов'язковим урахуванням вікових особливостей. На цьому етапі частіше використовуються естрогени, гестагени та синтетичні нрогестини.

Третій етап лікування ДМК спрямований на відновлення репродуктивної функції, він проводиться у жінок репродуктивного періоду. Заходи цього етапу проводяться при відновленні ритмічного менструального циклу. На сьогодні за-вдяки досягненням ендокринології можливості для відновлення репродуктивної функції у жінок значно розширилися. З цією метою широко використовують ан- і иестрогени, гонадотропіни та гонадотропінрілізінг гормон.

Лікування ДМК у передменопаузний період залежить від морфологічної структури ендометрія, яка встановлена при вишкрібанні, та наявності чи від-сутності поєднаних гінекологічних і соматичних захворювань.

Показаннями до хірургічного лікування (гістеректомії) є аденокарцинома ендометрія, поєднання ДМК з рецидивуючою аденоматозною або атипічною гіперплазією ендометрія, вузловатою формою аденоміозу, міомою матки.

Консервативна гормональна терапія спрямована на виключення функції яєчників. З цією метою застосовують переважно гестагени у безперервному режимі протягом 6 місяців:

  • 17-ОПК по 250 мг двічі на тиждень;

  • дюфастон по 10—20 мг з 11—16-го по 25 день циклу;

  • "Провера" по 30—50 мг з 14-го по 25-й день циклу;

  • "Депо-провера" (медроксипрогестерону ацетат) по 200—400 мг внут- рішньом'язово 1 раз на тиждень.

    Застосовують також антиестрогени: даназол в дозі 400 мг на день, немес- гран (гестринон) в дозі 2,5 мг двічі на тиждень 6 місяців. Препарати призна-чають у безперервному режимі. Можна застосовувати препарати агоністів гонадотропних рілізінг-гормонів (аГнРГ):

  • золадекс в дозі 3,6 мг для підшкірного введення;

  • декапептил в дозі 3,75 мг для підшкірного введення. Препарати вводяться 1 раз на 28 днів протягом 3—6 місяців.

До сучасних методів лікування хворих ДМК при гіперпластичних проце-сах в ендометрії відносяться так звані мінімальні інвазивні хірургічні проце-дури, які виконуються під ендоскопічним (гістероскопічним) контролем: кріодеструкція ендометрія, трансцервікальна резекція (абляція), лазерна аб-ляція ендометрія.

ДМК при овуляторних циклах

ДМК при овуляторних циклах зумовлені неповноцінністю фолікула, який дозріває (гіпо- чи гіперфункція) чи жовтого тіла (гіпо- чи гіперфункція), а також можуть бути пов'язаними з порушеннями простагландиногенезу чи продукції ФСГ чи ЛГ.

  1. Гіпофункція жовтого тіла пов'язана з коротким терміном його функціо-нування, характеризується скороченим менструальним циклом (менше 21 дня) чи його неповноцінністю. При цьому дозрівання фолікула відбувається норма-льно, а жовте тіло функціонує короткий час (при короткому циклі) чи в період його життя виділяється недостатня кількість прогестерону (при цьому з'являються мажучі кров'янисті виділення перед менструацією).

  2. Гіперфункція жовтого тіла також може відбуватися в декількох фор-мах. Можлива персистенція жовтого тіла, коли менструація затримується на кілька днів чи навіть тижнів і супроводжується рясною кровотечею. При гі-стологічному дослідженні ендометрія визначаються децидуальні зміни. Дру-гою формою ДМК при персистенції жовтого тіла є синдром неповного відто-ргнення ендометрія.

    В цій ситуації жовте тіло ще персистує, але вже почалося дозрівання но-вого фолікула. При гістологічному дослідженні ендометрія виявляють залози, які секретують, і залози, які знаходяться в стадії проліферації.

  3. Неповноцінність фолікула, який дозріває, характеризується низьким рів-нем естрогенів з перших днів циклу. Цей синдром характеризується затяжними менструаціями (рясні в перші 2—З дні та мажучі надалі — до 6—7 днів), що зу-мовлено сповільненням процесів регенерації та проліферації ендометрія.

    Можуть виникати кровотечі і в середині циклу, що імітує короткі менст-руальні цикли (кожні 2 тижні). Такі ДМК зумовлені значним зниженням рівня естрогенів в середині циклу.

  4. ДМК за типом менорагій можуть бути і при нормальному рівні всіх го-рмонів, коли має місце підвищення в матці концентрації простагландинів.

Маткові кровотечі при овуляторних циклах можуть бути зумовлені пору-шенням продукції гонадотропних гормонів (ФСГ і ЛГ) чи їх співвідношення. Частіше такі ДМК спостерігаються у передменопаузальний період.

Діагностика ДМК при овуляторних циклах передбачає насамперед ви-ключення органічної та іншої патології (пухлини, позаматкова вагітність, ен- дометріоз, запальні захворювання). Для постановки діагнозу використову-ються додаткові методи обстеження, особливо гормональні, тести функціона-льної діагностики, УЗД, ендоскопічні та інші.

Лікування також слід проводити поетапно (зупинка кровотечі, регуляція менструального циклу та попередження рецидивів). Гемостаз частіше за все досягається за допомогою гормонотерапії чи вишкрібання слизової оболонки матки. Гемостаз гормонами при ДМК з овуляторними циклами проводиться

за тими ж принципами, що і при ановуляторних циклах. До проведення гор-мональної регуляції циклу повинен бути диференційований підхід.

V. План організації заняття


Організаційний момент

2% навчального часу

Мотивація теми

3 % " "

Контроль вихідного рівня знань

20 % " "

Самостійна робота студентів

3,5 % " "

Контроль остаточного рівня знань

20 % " "

Оцінка знань студентів

15 % " "

Узагальнення викладача, завдання додому

5 % " "


  1. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових та основних знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання. Студентам видають завдання для самостійної роботи.

      Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Самостійна робота розподіляється між 4—5 студентами і виконується у 2—З хворих. Студенти самостійно обстежують хворих з ДМК (кожний отримує конкретне індивідуальне завдання) — збирають анамнез, проводять об'єктив-ні методи дослідження, огляд на кріслі за допомогою дзеркал, вагінальне до-слідження, знайомляться з результатами лабораторних обстежень. Асистент контролює роботу студентів, звертаючи увагу на особливості перебігу захво-рювання та лікарської тактики у кожної обстежуваної, спрямовуючи само-стійні дії студентів.

    2. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального мате-ріалу шляхом розв'язання ситуаційних задач, усних виступів студентів про виконану роботу. В кінці заняття проводиться оцінка роботи кожного студен-та, викладач робить узагальнення, зауваження за ходом заняття з оцінкою знань студентами питань деонтології, дає завдання додому.

  2. Методичне забезпечення заняття

    Місце проведення — навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологіч-ного відділення, маніпуляційна, ендоскопічний кабінет.

    Оснащення — таблиці, набір слайдів, історії хвороби або виписки з них, інструментарій для гінекологічного огляду та діагностичного вишкрібання, ехограми, гормональні препарати. Набір контрольних запитань, ситуаційних задач, завдань для самостійної роботи студентів, 2—3 хворих з ДМК.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Які кровотечі називаються дисфункціональними?

    2. Причини ДМК.

    3. Патогенез ДМК.

    4. Класифікація ДМК.

    5. Клініка та діагностика ювенільних кровотеч.

    6. Клініка та діагностика ДМК репродуктивного періоду.

    7. Клініка та діагностика клімактеричних кровотеч.

    8. Клініка та діагностика овуляторних кровотеч.

    9. З якими захворюваннями треба диференціювати ДМК?

    10. Етапи лікування ДМК.

    11. .Які гормональні та інші лікарські засоби використовують при ліку-ванні ДМК?

    12. Що таке гормональний гемостаз та його різновиди?

    13. Які види хірургічного гемостазу ви знаєте?

    14. Методи лікування ДМК у різні вікові періоди життя жінки.

    15. Який метод використовується для профілактики рецидивів кровотечі?

    16. Які фізіотерапевтичні методи застосовують для регуляції менструа-льного циклу?

    17. Які ускладнення можливі при ДМК?

    18. Яка роль жіночих консультацій у диспансерному нагляді за хворою з ДМК?

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою (при низькому вихідному рівні знань).

  2. Зберіть анамнез у хворої з ДМК, з'ясуйте можливі причини захворю-вання.

  3. Проведіть обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів.

  4. Оцініть дані лабораторних досліджень, які є в історії хвороби і поста-вте діагноз.

  5. Складіть план додаткового обстеження хворої з ДМК.

  6. Проведіть диференційний діагноз у даної хворої.

  7. Визначте показання до консервативного чи хірургічного методу ліку-вання даної хворої.

  8. Складіть схему лікування хворої ДМК з урахуванням віку.

  9. Випишіть лікарські засоби для лікування хворої ДМК і зазначте ре-жим прийому цих засобів.

  10. Складіть рекомендації для лікаря жіночої консультації з метою пода-льшого ведення даної хворої.

  11. Визначте обсяг фізіотерапевтичного і санаторно-курортного лікуван-ня для хворої ДМК.

    Задачі для контролю початкового рівня знань

    № 1 При проф. огляді лікарем-гінекологом встановлено: у жінки 37 років menses з 13 років, регулярні, через 19 днів, по 10 днів, рясні (приблизно 200 мл), безболісні. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндрич-ної форми, покрита незміненим епітелієм. Тіло матки в anteflexio, не збільше-не, безболісне при пальпації. Придатки з обох боків не визначаються. Вилі-чення слизові, незначні. З'явилися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які тривають 2 тижні.

    1. -Який попередній діагноз?

    2. Які методи дослідження необхідно провести у даній ситуації?

    3. Лікувальна тактика у даному випадку.

№ 2 У гінекологічне відділення каретою швидкої допомоги доставлена дівчинка 15 років зі скаргами на помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість, запаморочення. З анамнезу: menses з 13 років, нерегулярні, по 7—8 днів, через 16—45 днів, після тривалої затримки menses на 2 місяці. При об'єктивному дослідженні: загальний стан відносно задовільний. Г' =36,7°С, АД 110/70 мм рт. ст. d=S. PS 85 за хв., задовільних властивостей. Шкіряні покриви і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Язик вологий. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Симптоми подразнення очеревини негативні.

При огляді: зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку. Зі ста-тевих шляхів помірні кров'янисті виділення. При ректальному дослідженні матка не збільшена, придатки без особливостей.

  1. Які методи дослідження необхідно провести у даному випадку?

  2. Який попередній діагноз?

  3. Опишіть патогенез даної патології.

  4. Лікування.

№ 3. У гінекологічне відділення звернулась дівчинка 13 років за направ-ленням дитячого гінеколога зі скаргами на кров'янисті виділення із статевих шляхів протягом 15 днів.

Menses з 12,5 років, через 28 днів, по 10 днів, рясні.

З анамнезу: травм, операцій не було. При об'єктивному дослідженні: за-гальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного кольору, в ділянці правої гомілки — декілька невеликих екхімозів.

Per rectum: тіло матки звичайних розмірів, безболісне при пальпації. При-датки не пальпуються. Склепіння вільні.

Дані загального аналізу крові: НЬ — 106 г/л, еритроцити 4,0-10і2 /л, лей-коцити — 510/л, тромбоцити 32-109/л, швидкість зсідання еритроцитів — 10 мм/годину.

  1. Який попередній діагноз?

  2. Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердити діагноз?

  3. Консультація яких фахівців необхідна для вироблення тактики ліку-вання?

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

№ 1 Хвора М., 13 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість, запаморочення. Із перенесених захворювань зазначає кір, паротит, грип, часті ангіни.

Менструації з 12 років, ритм не встановлений. Захворіла 15 днів тому, коли зі статевих шляхів з'явились кров'янисті виділення після 2 міс. затримки. У насту-пні дні інтенсивність кровотечі збільшувалася, з'явились слабкість, запаморочен-ня. Загальний стан хворої середньої тяжкості. Пульс 96 уд. за 1 хвилину, AT — 90/60 мм рт. ст. Язик вологий, чистий. Хвора помірного вгадування, молочні за-лози розвинені слабо. Патології з боку серця і легенів немає. Аналіз крові: гемо-глобін — 70 г/л, еритроцити — 220.000. При ректально-черевостінному дослі-дженні шийка матки конічна, гладка. Тіло матки у нормальному положенні, ма-леньке, рухоме, безболісне. Придатки з обох боків не визначаються. Із статевої щілини рясні кров'янисті виділення зі згустками.

Діагноз. План лікування.

№ 2. Хвора Л., 36 років, поступила до гінекологічного відділення зі скар-гами на рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Менструації з 13 ро-ків, через 28 днів, по 4—5 днів, помірні, безболісні. Мала 2 пологів, гінеколо-гічних захворювань не було. Остання менструація почалася 3 тижні тому і не закінчується дотепер. Кров'янисті виділення періодично збільшуються або зменшуються. Загальний стан хворої задовільний. Патології з боку внутрі-шніх органів не виявлено. При гінекологічному дослідженні: слизова оболон-ка вагіни і шийки матки чиста. Виділення кров'янисті, в значній кількості. Шийка матки циліндрична, вічко закрите. Тіло матки у нормальному поло-женні, не збільшене, щільне, рухоме, безболісне. Придатки не пальпуються.

Діагноз. План лікування.

№ 3. Хвора І., 46 років, поступила до гінекологічного відділення зі скар-гами на кровотечу зі статевих шляхів. Із перенесених захворювань зазначає кір, скарлатину, епідемічний паротит, часті ангіни.

Менструації з 14 років, по 4—5 днів, через 28 днів, помірні, безболісні. Остання нормальна менструація була 2 роки тому. Пологів 2, абортів — 2, без ускладнень. Гінекологічні захворювання заперечує. Останні 2 роки менструа-льний цикл порушений: інтервал між менструаціями складає 2—3 місяці. П'ятнадцять днів тому у хворої після 2 міс. відсутності менструації почалася кровотеча, яка триває дотепер. Загальний стан хворої задовільний. Пульс — 78 уд. за 1 хвилину, AT — 110/70 мм рт. ст. Патології з боку внутрішніх орга-нів не виявлено. При огляді у дзеркалах слизова оболонка вагіни та шийки

матки чиста, із зовнішнього вічка — кров'янисті виділення. При вагінальному дослідженні шийка матки циліндрична, наружне вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні, не збільшене, щільне, безболісне при пальпації. І Іридатки з обох боків не визначаються. Склепіння піхви глибокі, параметри цільні. Виділення кров'янисті, рясні.

Діагноз. План лікування.

Завдання для УДРС, НДРС

  1. Бібліографічний пошук за темою: "Дисфункційні маткові кровотечі".

  2. Переклад іноземної літератури.

  3. Написання рефератів з проблеми.

  4. Складання огляду літератури за темою.

  5. Проведення експертної оцінки фрагментів історії хвороб.

  6. Розробка первинної документації.

  7. Виготовлення схем, таблиць, слайдів.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицина, 1990.

  2. Михайленко О.Т., СтепанківськаГ.К. Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999.

  3. Дуда И.В., Дуда Вл.И., Дуда В.И. Клиническая гинекология. — Минск.: Вьі- шзйшая школа, 1999.

  4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. и др. — М.: Медицина, 2000.

  5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинеко- логической зндокринологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

  6. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология. — К.: Здо-ров'я, 2001.


НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Гормональна і репродуктивна функція жіночого організму контролюється складною за організацією нейроендокринною системою, у складі якої гіпота-ламус, гіпофіз, периферійні залози внутрішньої секреції. Нейроендокринна система належить до категорії функціональних суперсистем і діє вона за принципами зворотної аферентації. В основу роботи закладений ієрархічний принцип організації: гіпоталамус через релізинг-гормони регулює секрецію і ропних гормонів гіпофіза, а через них — периферфійні ендокринні залози

(яєчники, щитовидну залозу, наднирникові залози). Порушення у цій системі при нейроендокринному синдромі призводить до складної патогенетичної патології, яка в свою чергу веде до суттєвих змін не лише в жіночій статевій сфері, а й у всьому організмі в цілому.

  1. Навчально-виховні цілі

    Для формування умінь студент повинен знати:

    1. класифікацію нейроендокринних синдромів;

    2. етіологію, патогенез нейроендокринних синдромів;

    3. клініку нейроендокринних синдромів;

    4. методи діагностики і диференційної діагностики, лікування та реабі-літації нейроендокринних синдромів.

    У результаті проведення практичного заняття студент повинен уміти:

    1. вибрати зі скарг та анамнезу дані, що відображають наявність нейро-ендокринних синдромів;

    2. провести об'єктивне гінекологічне дослідження хворої з нейроендо-кринним синдромом;

    3. скласти план обстеження хворої для постановки діагнозу нейроендо-кринного синдрому;

    4. оцінити та інтерпретувати результати обстеження хворої з нейроендо-кринним синдромом;

    5. провести диференційну діагностику;

    6. скласти і обґрунтувати план індивідуального лікування та реабілітації хворої;

    7. виписати рецепти лікарських середників, що застосовуються при ліку-ванні нейроендокринних синдромів;

    8. провести експертизу непрацездатності та визначитися з профілактич-ними заходами.

  2. Базові знання

    1. Анатомія залоз внутрішньої секреції, внутрішніх жіночих статевих органів.

    2. Фізіологічний перебіг та гормональна регуляція менструального циклу.

    3. Зміни в яєчнику та слизовій матки при менструальному циклі.

    4. Патогенез розвитку порушень менструального циклу.

    5. Симптоматика та клініка нейроендокринних синдромів.

    6. Збір загального та гінекологічного анамнезу.

    7. Методи загального обстеження хворої по органах та системах.

    8. Методи дослідження в гінекології.

    9. Читання та інтерпретація результатів клінічних та біохімічних дослі-джень крові, сечі.

    10. Процеси регуляції менструального циклу.

    11. Взаємозв'язок основних залоз внутрішньої секреції (гіпоталамус, гі-пофіз, щитовидна залоза, яєчники).

    12. Методи функціональної діагностики порушень менструальної функції.


  1. Зміст навчального матеріалу

    Діагностика та лікування хворих з ендокринною патологією досить склад-на через різноманітність причин, локалізації патологічного процесу, клініч-них проявів синдромів, що виявляються в порушенні менструальної, репро-дуктивної функцій, зміні функції вегетативної, судинної, ендокринної систем, обміну речовин та трофіки.

    Встановлено, що морфо-функціональні зміни в яєчниках та зв'язані з цим процесом продукція гормонів, а також морфологічна трансформація ендомет- рія регулюються гонадотропними гормонами, що виробляються і базофіль- нйми клітини аденогіпофізу. Нейроендокринні гінекологічні синдроми мають спільний патогенез — порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи як важли-вого ланцюга в регуляції специфічних функцій організму. Але кожний з них характеризується превалюванням симптомів, які визначають специфічні про-яви синдрому.

    Передменструапьний синдром

    Передменструальний синдром (ПНС) — складний патологічний симптомокомплекс, який проявляється у нервово-психічних, вегетосудинних та обмінно-ендокринних порушеннях. Симптоми даного синдрому з'являються за 2—14 днів до менструації та зникають одразу на початку або в перші її дні. Зустрічається у 25—30% здорових жінок в легкій формі та до 50% при наявності супутньої соматичної патології. Передменструальний синдром вперше описаний у 1931 році A. Frank. Існує декілька теорій виникнення синдрому: гормональна, водної інтоксикації, алергічна, теорія порушення функціонального стану вегетативної нервової системи. На теперішній час вважається, що передменструальний синдром виникає внаслідок порушення обміну нейропептидів у ЦНС (опіоїди, серотонін, дофамін, норадреналін та інші) та зв'язаних з ними периферійних нейроендокринних процесів.

    Прогестеронова недостатність, яка спостерігається при синдромі, є вто-ринною і призводить до гіперальдостеронізму гіпернатріємії, що в свою чергу сприяє затримці рідини у 2-гу фазу циклу. Внаслідок цього з'являються на-бряки на обличчі, збільшення маси на 1—2 кг, зменшення діурезу.

    Як показали проведені дослідження, ановуляція та недостатність жовтого тіла зустрічаються при вираженій клінічній симптоматиці дуже рідко. Крім того, терапія прогестероном є неефективною.

    Простагландини є універсальними гормонами, які синтезуються практич-но у всіх органах та тканинах. Тому порушенням синтезу і метаболізму прос-тагландинів пояснюють виникнення таких симптомів, як нудота, блювота, метеоризм, пронос та інші. Простагландини відповідають також за прояв різ-них вегетативно-судинних реакцій.

    В останні роки значну роль відводять пролактину в патогенезі перед-менструального синдрому. Відомо, що пролактин є модулятором дії бага-тьох гормонів, зокрема гормонів надниркових залоз. Цим пояснюється натрій-затримуючий ефект альдостерону та антидіуретичний ефект вазопресину.

    Безпосередньою причиною виникнення синдрому можуть бути гострі та хронічні інфекційні захворювання, психічні травми, патологічні пологи та аборти, запальні процеси геніталій. Клініка проявляється в трьох варіантах:

    1. Нервово-псйхічні розлади: головний біль, блювота, безсоння, дратівли-вість, депресія, порушення пам'яті, інколи агресивність (з'являється у 2-ій фазі циклу, зв'язують це з надмірним нагромадженням рідини в тканинах мозку).

    2. Вегетосудинні порушення у вигляді серцебиття, запаморочення, пітли-вість, відчуття оніміння в кінцівках, парестезії.

    3. Обмінно-ендокринні порушення — болі в суглобах, набряки, нагру- бання молочних залоз.

    И.Б. Манухін та співавтори (2001 р.) залежно від тих чи інших симптомів в клінічній картині виділяють чотири форми ПМС:

    • нейропсихічна;

    • набрякова;

    • цефалгічна;

    • кризова.

    Виділення таких форм ПМС обумовлено тактикою лікування, яке має симптоматичний характер.

    Залежно від кількості симптомів, тривалості та інтенсивності проявів роз-різняють легку та важку форму передменструального синдрому. До легкої форми належить прояв 3—4 симптомів за 2—10 днів до менструації, до важ-кої — 5—12 симптомів за 3—14 дні до менструації. При важкому перебігу синдрому можливі приступи характеру діенцефальних кризів з підвищенням температури, тахікардією, ознобом, задухою, тремтінням, болями в серці, поліурією.

    В діагностиці має значення циклічність клінічних проявів у 2-ій фазі цик-лу. Для лікування передменструального синдрому-застосовується поєднання психотерапії, транквілізаторів, вітамінів (С, Е, В), діуретиків та статевих гор-монів, електросон, голкорефлексотерапія. Лікування проводять курсами по З цикли через 3—6 місяців.

    Обов'язковим є нормалізація режиму роботи та відпочинку в другій фазі циклу, з харчування виключається кава, шоколад, гострі та солоні страви. їжа повинна бути багата на вітаміни. При нейропсихічній, цефалгічній та кризо-вій формах ПНС рекомендують препарати, які нормалізують нейромедіатор- ний обмін (перитол по 1 таб. 4 мг на день, дифенін по 1 таб. 100 мг два рази на день). Для покращання кровообігу в ЦНС ефективно — ноотропіл (1 кап-сула 3—4 рази на день, амінолон по 0,25 г протягом 2—3 тижнів). Для ліку-вання масталгії призначають місцево прожестожель. При недостатності дру-гої фази з 16 по 25 дні призначають дюфастон, утрожестан по 10—20 мг на день. У випадках тяжких форм призначають агоністи гонадотропних рилі- зинг-гормонів (диферелін, золадекс) строком до 6 місяців. Враховуючи знач-ну роль простагландинів в патогенезі ПМС, рекомендовано антипростаглан- динові препарати — напросин, індометацин. При алергічних реакціях при-значають димедрол, супрастин, тавегіл, кетотифен за 10—12 днів до менстру-ації. За наявності запальних захворювань соматичної патології показано їх лікування.

    Клімактеричний синдром

    Клімактеричний синдром. Клімактерій (в перекладі з грец. — драбинка)

    — адаптація організму до нових умов — проявляється інволюцією вищих нервових центрів і статевої системи з поступовим припиненням менструаль-ної та генеративної функцій.

    Клімакс настає в більшості випадків у 45—47 років та продовжується кілька років. Менопауза — стійка відсутність менструації протягом 2 ро-ків, з незворотними гіпотрофічними змінами в статевій системі. В період клімактерію відбуваються помірні функціональні зсуви в центральній нер-вовій системі, що характеризуються в основному недостатністю коркового гальмування та деяким послабленням рухомості нервових процесів, підви-щується збудливість гіпоталамічних центрів із збільшенням рилізинг- гормонів в сітчастій речовині стовбурової частини мозку — явища активі-зації. Ці зміни призводять до порушення гонадотропної функції гіпофізу з наступним порушенням репродуктивної та менструальної функцій. Гор-мони ТТГ і ЛГ не виділяються гіпофізом, переважають ФСГ, СМТР з ак- ромегалічною симптоматикою. В період менопаузи продовжується збіль-шення ФСГ і наднирникових гормонів (кортизол, альдостерон). Клінічний період, клімактерій, розподіляється на 2 фази. Перша фаза — період по-рушень менструальної функції (від появи змін циклу до настання менопа-узи). Друга фаза — менопауза. Протягом 3—5 років після настання мено-паузи продовжується гормональна функція яєчників, та в перші 2—3 роки можуть дозрівати фолікули. Розрізняють ще й патологічний клімакс: ран-ній — до 40 років і пізній — після 50 років.

    Клініка клімактерію. Перебіг клімаксу і менопаузи може бути простим і ускладненим, з проявом різних скарг, що об'єднані в поняття "клімактерич-ний синдром". Він проявляється у вигляді "припливів", пітливості, загально- соматичяих змін. Тривалість раптових "припливів" — від ЗО секунд до 1—2 хвилини, вони супроводжуються інтенсивною гіперемією шкіри обличчя, що змінюється масивним потовиділенням, внаслідок порушення функції верх-нього шийного симпатичного ганглія. Якщо "припливи" до 5 разів на добу — це легкий ступінь, до 15 разів — середньої важкості, більше 15 — важкий перебіг клімаксу. Тривалість клімактеричного періоду може бути 5—6 років, а іноді 10—15 років.

    До загальносоматичних змін відносять трофічні розлади (випадіння во-лосся і ламкість волосся, ламкість нігтів, поява пігментних плям), порушення жирового обміну, транзиторна гіпертензія, гормональна кардіопатія, безсон-ня, дратівливість, миготіння іскор перед очима, запаморочення, утруднення дихання, боязкість. Всі ці явища пояснюються ангіоневрозом внаслідок зник-нення статевих гормонів. Порушення жирового обміну нагадує ожиріння як при синдромі Іценко—Кушинга, рідше розвивається по адипозогенітальному типу або ліпоматозному. Розвиток ожиріння пов'язують з порушенням водно-го обміну на основі збільшеного виділення антидіуретичного гормону. Крім того, спостерігається ряд психічних захворювань, хвороби опорно-рухового апарату та остеопороз, пов'язані зі зниженням естрогенів, що регулюють кальцієвий обмін, порушення функції сечовивідних шляхів (цисталгія, цисто- патія, інколи никтурія).

    Гормональний дисбаланс в клімактеричному періоді призводить до алер-гічних реакцій на естрогенні гормони, рідше на прогестерон, проявляється нападами астматичного характеру, судинними порушеннями, шкірними реак-ціями, кон'юнктивітом.

    Лікування потребують від 10 до 50% жінок, і воно має бути суворо інди-відуальним.

    Загальноукріплююче лікування: 1) гігієнічний режим (дієта, водні проце-дури, хвойні ванни, повітря; 2) психотерапія.

    Фізичні методи лікування: 1) ранкова гімнастика по 15—20 хвилин, лі-кувальна гімнастика 3 рази на тиждень по 30—40 хвилин, масаж;

    1. анодична гальванізація головного мозку, шийно-лицьова або інтраназа- льна іоногальванізація, гальванічний комір з новокаїном, хлористим кальці-єм, бромом, сірчанокислим магнієм (15—20 сеансів по 15 хвилин при силі струму 4—15 МА); 3) імпульсні струми за методом електроанальгезії (апа-рат електросои-2, 3 і електрононаркон-1 — шкірні 1—2 дні від ЗО до 60 хвилин, всього 8—12—15 процедур; 4) голкорефлексотерапія; 5) бальнеоте-рапія (соляно-лужні, хвойні ванни).

      Вітамінотерапія. Вітамін А по ЗО—40 мг 3—4 рази на добу протягом З тижнів, вітамін В! по 10—20 мг щодня 2—3 тижні, аскорбінова кислота 600— 1000 мг протягом 2—3 тижнів, вітамін Е по 100—300 мг на добу 6—8 тижнів. Гормонотерапія. Замістна гормонотерапія (ЗГТ) в лікуванні клімактерич-ного синдрому є патогенетичною і має бути основою лікувально-профілактич-них комплексів, звичайно, за умови відсутності протипоказань до її застосуван-ня. Європейською погоджувальною конференцією з проблем менопаузи (Швейцарія, 1996) визначені показання та протипоказання до застосування ЗГТ.

      Абсолютні протипоказання до призначення естрогенів:

      • рак молочної залози в анамнезі;

      • тяжкі розлади функції печінки;

      • порфірія;

      • рак ендометрія в анамнезі.

    Абсолютним протипоказанням до призначення гестагенів є лише одне за-хворювання — менінгіома.

    Гестагенні препарати, які використовуються для лікування клімактери-чного синдрому, розподіляють на 3 групи: похідні 17-ОН — прогестерону (входять до складу: клімену, дівіни, дівітрена, фемостона та інших), похідні 19-нортестостерону (входять до складу: клімонорму, циклопрогінова, кліогес- іу та інших) та натуральний прогестерон (дюфастон, утрожестан). ЗГТ прово-диться у різних режимах залежно від віку пацієнток та форми клімактерію.

    Полікістозні яєчники

    Під терміном полікістозні яєчники розуміють патологію структури та фу-нкції яєчників на фоні нейрообмінних порушень. Відрізняють первинний по- лікістоз яєчників, або склерокістоз (синдром Штейна—Левенталя), та вто-ринний полікістоз яєчників, або синдром полікістозу яєчників.

    Синдром склерокістозних яєчників (ССЯ) — синдром Штейна— Левенталя. Історії вивчення даної патології більше 100 років. В 1935 році Штейн і Левенталь описали своєрідний симптомокомплекс, який характе-ризується тріадою: неплідність, гірсутизм, ожиріння при наявності кістозно- змінених яєчників. Синдром склерокістозних яєчників складає 1,4—2,8% від всіх гінекологічних захворювань, а серед неплідних жінок — 4,3%.

    На сьогодні на основі досліджень установлено, що у такої категорії хво-рих, крім виражених порушень у провідних ланцюгах репродуктивної систе-ми, виявляються довгочасні метаболічні наслідки хронічної ановуляції.

    Так, 40% жінок з ССЯ репродуктивного віку і ожирінням мають пору-шення толерантності до глюкози або цукровий діабет (в популяції — 5%), а при вагітності у них зростає ризик розвитку діабету вагітних. Ановуляція, гіперандрогенія та гіперінсулінемія, характеризуючи ССЯ, створюють чоло-вічий профіль факторів ризику розвитку ССЯ.

    Існують численні класифікації синдрому, але найбільш патогенетично об-грунтованою є класифікація В. М. Сєрова (1978), який виділяє 3 клінічні різно-види. Перша форма — первинний склерокістоз яєчників, який проявляється гіперменструальним ановуляторним циклом з помірною відносною гіпоестро- генемією, нормальною секрецією 17-КС і 17-ОКС, з помірним гірсутизмом, з проліферацією або дисплазією ендометрія. Друга форма — склерокістоз яєчни-ків супроводжується адреногенітальним синдромом, порушенням менструацій по типу опсоменореї або аменореї, без дисфункціональних кровотеч, з вираже-ним гірсутизмом і елементами вірілізму (збільшення клітора, гіпоплазія матки), гіпоплазією або атрофією ендометрія. Третя форма синдрому пов'язана з ней- рообмінними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарного генезу. Проявляється ожирінням, помірним гірсутизмом, артеріальною гіпертензією, підвищенням функції кори наднирникових залоз, порушенням менструальної функції по типу дисфункціональних маткових кровотеч. При цій формі спостерігається збіль-шення яєчників і матки, в ендометрії — гіперплазія, а в деяких випадках — атипова гіперплазія. Етіологія захворювання до сьогодні до кінця не з'ясована. Як причинні фактори розглядаються генетичні, перинатальні, психогенні, ен-докринні. Яєчниковий генез пов'язують з ферментативними дефектами — по-рушенням синтезу прогестерону з прегненалону, або ферментний дефект в яєч-никах викликає недостатність секреції естрогенів і прогестерону. Таким чином, створюються умови для постійного нагромадження андрогенів, що в свою чер-гу викликає стимуляцію ФСГ гіпофіза й призводить до розвитку в яєчниках склерокістозу. Можливо, пошкодження в гіпоталамусі, а також у яєчниках ви-кликає порушення по типу зворотного зв'язку. Існує й надниркова теорія.

    У зв'язку з тим, що у 40—70% пацієнток з ССЯ відмічається гіперінсулі- немія, провідну роль у генезі захворювання відводять резистентності до інсу-ліну.

    Більшість дослідників вважають, що резистентність до інсуліну обумов-лена генетичним дефектом, через те що не знайдено зниження кількості пе-риферійних рецепторів до інсуліну. Інсулінорезистентність особливо часто спостерігається у жінок з ССЯ та ожирінням (60—80%), через те що ожиріння саме по собі, особливо андроїдного типу (абдомінальне), може призвести до розвитку такого стану.

    Клініка: порушення менструальної функції, непліддя ановуляторного ха-рактеру, гірсутизм. Вік хворих — 20—ЗО років. Крім вказаних симптомів, у 1/3 хворих визначається ожиріння. В діагностиці допомагає ретельно зібра-ний анамнез, об'єктивний статус, ряд лабораторних та клінічних досліджень. При лапароскопії визначається побільшення яєчників, гладка білувата повер-хня, щільна консистенція, неболючість яєчників.

    При ультразвуковому дослідженні визначають величину яєчників, яка до-рівнює 4—3—2 см, потовщену капсулу, кістозні фолікули.

    До теперішнього часу немає золотого стандарту діагностичних критеріїв ССЯ. Загальний огляд пацієнтки дозволяє виявити наявність та ступінь гірсу-тизму. Akanthosis nigricans на шиї, в підпахових та пахових ділянках є харак-терною ознакою інсулінорезистентності.

    Порушення секреції гонадотропінів: підвищення рівня лютеїнезуючого гормону (ЛГ) при зниженому або нормальному рівні фолікулостимулюючого гормон}' (ФСГ) є ще одним характерним проявом ССЯ. Проте підвищення співвідношення ЛГ — ФСГ відмічається тільки у 50% пацієнток. Коли індекс ЛГ7ФСГ більше 3, тоді з більшим ступенем вірогідності можна допустити наявність ССЯ.

    У пацієнток з ССЯ, крім визначення чутливості до інсуліну, необхідно вивчити ліпідний профіль крові, через те що дисліпопротеїнемія є одним із факторів ризику розвитку ССЯ.

    Лікування обирається індивідуально, можливо гормональне і хірургічне. Першочергове завдання для пацієнтки з ССЯ та ожирінням є зниження маси тіла, що є природним методом підвищення чутливості до інсуліну. Вже при зниженні маси тіла на 5% в 60—80 % випадків у пацієнток з гіперандрогенією та ановуляцією відновлюється регулярний менструальний цикл за рахунок зниження концентрації інсуліну, ІПРФ-1, вільного Т за рахунок підвищення утворення ПССГ.

    Використовування оральних комбінованих контрацептивів останнього покоління, які не мають андрогенної дії (фемоден, логест), направлене на збі-льшення концентрації естрогенів, зниження рівня андрогенів за рахунок під-вищення вмісту ПССГ, а також захисту ендометрія, через те що в умовах ано- вуляції та гіперандрогенії велика вірогідність розвитку гіперплазії ендомет-рія. Періодично курси такої терапії можна чергувати з призначенням прогес- тогенів (крім похідних 19-норстероїдів, які мають андрогенні властивості) в другу фазу циклу.

    Враховуючи наявність гіперандрогенії, препаратом вибору у пацієнток з ССЯ є Діане-35 — контрацептив з антиандрогенними властивостями.

    Ципротерона-ацетат є прогестагеном (похідним 17а-гідрооксипрогес- тероном), який призводить до зменшення продукції тестостерону яєчника.

    При сильному гірсутизмі бажана комбінована терапія андрокуром-10 ("чи-стим" ЦА) в дозі 10—25 мг, залежно від ступеня гірсутизму, з 1 по 15 дні циклу і одночасно з 5 дня циклу призначається Діане-35 протягом 21 дня.

    При цьому такі явища, як себорея і акне, зникають, як правило, через 3—6 місяців. Для зменшення гірсутизму необхідний більш тривалий прийом пре-паратів (до 9—12 місяців), в подальшому лікування продовжується тільки Діане-35.

    Паралельно призначають препарат, який підвищує чутливість периферій-них тканин до інсуліну. Таким є метформін — з класу бігуанідів, він покра-

    щує утилізацію глюкози в печінці, м'язах та жирових тканинах. Препарат призначають по 1000—1500 мг на добу протягом 6—7 місяців під контролем глюкозо-толерантного тесту.

    Необхідно відмітити, що давно запропонований метод стимуляції овуля-ції з використанням естроген-гестагенних препаратів, заснований на ребаунд- ефекті після їх відміни, не втратив своєї популярності.

    За відсутності ефекту від консервативної терапії пропонують хірургічне лікування. З хірургічних методів лікування — клиновидна резекція яєчників, видаляється 2/3 або 3/4 частини яєчника. В останній час успішно засто-совують термо- та електрокаутеризацію яєчників, лазеропунктуру під час ла- пароскопії. Після оперативного лікування менструальний цикл відновлюється в 95% випадків, репродуктивна функція — у 85%. Під час вагітності можливі мимовільні викидні, передчасні пологи, а також ускладнення в пологах.

    Синдром Шихана

    Синдром Шихана. Даний синдром проявляється аменореєю, що зумовле-на недостатністю аденогіпофізу, він описаний в 1939 році Шиханом після масивної крововтрати в пологах. При масивній крововтраті відбуваються різ-ні сповільнення кровотоку (циркуляційний колапс) з глибоким розладом кро-вообігу діенцефально-гіпофізарної ділянки внаслідок ішемії, асептичного тромбозу судин гіпофіза, а далі його некрозу з загибеллю переважно перед-ньої долі з випадінням гонадотропних гормонів. Недостатність аденогіпофіза може бути внаслідок емболії та тромбозу судин гіпофіза, пухлини, травми, інфекційних процесів в гіпофізі, гіпоталамусі.

    Клініка проявляється недостатністю наднирникових залоз (слабкість, адинамія, анорексія, нудота, блювота, зниження тиску, приступи гіпогліке-мії), відсутністю лактації, атрофією молочних залоз, недостатністю щитовид-ної залози та яєчників, випадінням волосся. У важких випадках розвивається нецукровий діабет, порушення терморегуляції, вегетативні розлади, схуднен-ня до кахексії, психічні порушення.

    Лікування. Проводиться замісна терапія кортикостероїдами, тиреоїдними, статевими гормонами, анаболіти (неробол), кортизон-ацетат, преднізолон, і гідрокортизон, тиреоїдин, циклічно статеві гормони.

    Профілактика полягає в попередженні та своєчасному лікуванні кровотеч, септичних станів.

    Синдром ФорбсаОлбрайта

    Синдром Форбса—Олбрайта виникає при пухлинах або гіперфункції гі-пофіза. Проявляється аменореєю і галактореєю, яка не пов'язана з пологами на відміну від синдрому Кіарі—Фроммеля. Часто поєднується з ожирінням, гігантизмом, в основному за рахунок кінцівок, актомехалізмом та гірсутиз-мом. Лікування проводиться хірургічним шляхом або променевою терапією.

    Синдром ШаріФроммеля

    Синдром Кіарі—Фроммеля — синдром персистуючої лактації і аменореї. Синдром пов'язаний з повільним розвитком доброякісної пухлини гіпофіза або гіпоталамуса. Існує думка про підвищене продукування пролактину вна-слідок ураження центрів гіпоталамуса. Захворювання проявляється частіше після родів. Порушується менструальний цикл, розвивається аменорея, одно-часно виникає персистуюча лактація. В деяких випадках ці дві ознаки (аме-норея і галакторея) довгий час є єдиними проявами захворювання. В інших випадках швидко виникають такі порушення, як гірсутизм, ожиріння або ви-снаження, нецукровий діабет.

    Синдром слід відрізняти від інших форм патологічної лактації (при нєен- цефальних синдромах, запальних процесах в молочних залозах), а також від довготривалої лактації при годуванні дитини грудьми. Аналогічний симпто- мокомплекс спостерігається при синдромі Форбса—Олбрайта, що виникає у молодих жінок і дівчат, які не народжували.

    З лікувальною метою застосовують естрогени, агоністи дофаміну (бром- кріптин, парлодел, дестинекс). При прогресуючому перебігу захворювання показана променева терапія або оперативне втручання.

    А дреногенітальний синдром

    Адреногенітальний синдром (АГС) характеризується появою вірилізації надниркового генезу. Виділяють три клінічні форми: вроджений, постна- тальний і постлубертатний. Захворювання є спадковим і зумовлене недос-татністю ферментних систем, які контролюють синтез глюкокортикоїдів у кірковій речовині надниркових залоз. Вроджений АГС проявляється жіночим псевдогермафродитизмом. Внаслідок збільшення в розмірах клітора, недо-розвитку великих і малих статевих губ зовнішні статеві органи дівчинки на-гадують чоловічі. Виражений гірсутизм, огрубіння голосу, молочні залози недорозвинені, дівчатка невисокого зросту, непропорційної будови, широко-плечі, з вузьким тазом, короткими кінцівками, підшкірно-жирова клітковина зменшена, м'язи тіла гіпертрофовані.

    Важливе діагностичне значення мають гормональні дослідження, зокрема підвищений вміст у добовій сечі 17-кетостероїдів, 17-оксикортикостероїдів, гіпоестрогенів.

    Лікування проводять з урахуванням віку хворої, анатомічних змін надни-ркових залоз. Застосовують преднізолон або дексаметазон протягом одного року і більше.

    Посткастраційний синдром

    Посткастраційний синдром (ПКС) — комплекс вегетосу динних, психо-емоційних та обмінно-ендокринних розладів, виникаючих після тотальної або

    субтотальної оваріектомії в поєднанні з видаленням матки або без видалення. ПКС спостерігається у 60—80% прооперованих жінок у зв'язку з пухлинами матки, додатків матки та гнійними тубооваріальними утвореннями. В літера-турі останнім часом з'явився термін "хірургічна менопауза". "Хірургічна ме- нопауза" — це припинення менструальної функції у зв'язку з видаленням яєчників, яєчників і матки або тільки матки, тоді як ПКС виникає тільки після видалення яєчників — тотальна або субтотальна кастрація.

    Таким чином, на відміну від природної менопаузи, при якій згасання фу-нкції яєчників проходить повільно протягом декількох років, при ПКС вини-кає раптове, різке вимкнення стероїдогенної функції яєчників.

    Посткастраційний синдром виникає через 2—3 доби після оваріектомії і досягає повного розвитку через 2—З місяці та більше. Спочатку переважають нейроеегетативні та психоемоційні порушення (40—60%). На другому місці

    • урогенітадьні розлади та ураження шкіри (30—50%), пізні обмінні пору-шення (25—40%) — остеопороз та серцево-судині захворювання і дуже пізні порушення (5—12%) — хвороба Альцгеймера.

      Діагностика труднощів не має. Діагноз ставиться за даними анамнезу та клінічної картини. Лікування має проводитись поетапно, з урахуванням екст- рагенітальної патології, віку та обсягу оперативного втручання, бути компле-ксним і містити немедикаментозну, медикаментозну негормональну та замк-ну гормональну терапію (ЗГТ).

      ЗГТ в лікуванні ПКС є патогенетичною (замінює продукти секреції вида-лених органів) і має бути основною за умови відсутності протипоказань до її застосування.

      Мета лікування — досягти усунення вегетосудинних, психоемоційних та урогенітальних симптомів у післяопераційному періоді і, головне, забезпечи-ти профілактику віддалених наслідків втрати естрогенів (серцево-судинних захворювань, остеопорозу, хвороби Альцгеймера).

      Щодо тривалості ЗГТ можливі два варіанти:

      1. Спрямований лише на усунення ранніх симптомів ПКС. Він може три-вати 3—6 місяців, з повторенням таких курсів;

      2. Тривале лікування спрямоване на захист кісткової системи, судин моз-ку, при якому ЗГТ застосовують 5 і більше років.

      Шляхи введення гормональних препаратів з метою ЗГТ: пероральний, трансдермальний, вагінальний, імплантаційний, аерозоль.

      Гестагенні препарати, які використовують для лікування ПКС, розподі-ляють на три групи: похідні 170Н-прогестерону, похідні 19-нортестостерону та натуральний прогестерон.

      Монотерапія естрогенами рекомендується тільки після гістероваріектомії, якщо гістероваріектомія була виконана у зв'язку з ендометріозом, тоді призна-чають препарати, які не дають кровотечі відновлення (кліогест, лівіал). Естро-

      гени призначають курсами по 3—4 тижні з 5—7 денними перервами, раз на три місяці — 10 днів натуральний прогестерон (дюфастон, утрожестан).

      Необхідно проводити обов'язковий контроль за станом молочних залоз (УЗД, мамографію), ендометрія, артеріального тиску, дослідження факторів коагуляції усім жінкам, яким призначено ЗГТ. Перший контроль через 1 мі-сяць після операції, другий — через 3 місяці і далі кожні 6 місяців.


  2. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5% " " 1

  3. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа-льність теми, сформулювати основну мету та завдання заняття, провести кон-троль вихідного рівня знань (кожен студент відповідає на контрольне запи-тання). Студентам видають завдання для самостійної роботи.

      Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Види самостійної роботи студентів:

      1. робота з літературою при низькому вихідному рівні знань;

      2. збір анамнезу у однієї хворої;

      3. дослідження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, огляд шийки матки в дзеркалах, бі- мануальне піхвове дослідження);

      4. вивчення даних лабораторних показників;

      5. побудова плану додаткового обстеження;

      6. проведення диференційного діагнозу;

      7. побудова плану лікування хворої;

      8. експертиза непрацездатності хворої;

      9. побудова плану реабілітації хворої.

      Вказані види самостійної роботи розподіляються між 4—5 студентами і виконуються у 2—3 хворих (див. методичне забезпечення).

    2. Заключний — контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу здійс-нюється шляхом вирішення студентами ситуаційних завдань, усних до-повідей про проведену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка робо-ти кожного студента, узагальнення, зауваження викладача по ходу за-

    няття з оцінкою знань студентами питань деонтології. Оговорюється за-вдання додому.


  4. Методичне забезпечення

    Місце проведення: гінекологічне відділення, жіноча консультація, діагнос-тичний кабінет, лабораторія, навчальна кімната.

    Матеріальне забезпечення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, ситуаційні задачі, хворі з нейроендокринними синдромами, для проведення диференційної діагностики.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Методи і тактика обстеження хворих з нейроендокринними порушен-нями в гінекологічній практиці.

    2. Передменструальний синдром, етіологія, діагностика, клініка, методи лікування.

    3. Клімактеричний синдром, діагностика, клінічні прояви, принципи лі-кування.

    4. Синдром склерокістозних яєчників (синдром Штейна—Левенталя), етіологія, клінічні форми, лікувальна тактика.

    5. Синдром Кіарі—Фроммеля, клінічна характеристика, методи ліку-вання.

    6. Синдром Форбса—Олбрайта, етіологія, клініка, лікування.

    7. Синдром Шихана, етіологія, клінічні прояви, клінічна характе-ристика, лікування.

    8. Адреногенітальний синдром, етіологія, патогенез, клінічні форми, лі-кування.

    9. Посткастраційний синдром, етіологія, патогенез, клініка, лікування.

    10. Диференційна діагностика нейроендокринних синдромів.

    11. Принципи диспансерного спостереження хворих з нейроендо-кринними синдромами в жіночій консультації.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

  2. У результаті прочитаного зберіть анамнез у даної пацієнтки, виділіть із анамнезу дані, характерні для нейроендокринних синдромів, складіть план обстеження даної хворої; або оцініть отримані дані клініко-лабораторних досліджень, поставте діагноз, проведіть диференційний діагноз, складіть план лікування та реабілітації, оформіть лікування у вигляді рецептів.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

Задача № 1. Хвора 25 років скаржиться на порушення менструального циклу у вигляді аменореї, яке виникло після пологів 3 роки тому. З'явилося

виражене оволосіння по чоловічому типу та продовжується незначне виді-лення молока з молочних залоз. Попередній діагноз. Складіть план додатко-вого обстеження хворої. План лікування.

Задача №2. Хвора 18 років звернулася зі скаргами на відсутність менстру-ації (аменорея) та виділення молока з молочних залоз, оволосіння по чолові-чому типу та ожиріння. З анамнезу відомо, що менструації встановились в 14 років, були регулярними — по 3—4/28 днів, помірними. Наявність вагітнос-тей заперечує. Попередній діагноз. Який план обстеження? Метод лікування.

Задача № 3. Хвора 38 років скаржиться на "припливи", відчуття жару, го-ловний біль, серцебиття, запаморочення та непритомність. Головний біль по-стійний, більше в потиличній ділянці. З'явилася артеріальна гіпертензія. Тур-бують швидка втомлюваність, дратівливість, погіршення пам'яті. Рік тому проведено операцію екстирпації матки з додатками з приводу гнійного мет- роендометриту та піосальпінксу на грунті ВМК. Попередній діагноз. Додат-кові методи обстеження. З якими захворюваннями слід проводити диферен- ційну діагностику? Спосіб лікування.

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

Задача № 4. Хвора 27 років відмічає скарги на дратівливість, плаксивість, депресію, неадекватну реакцію та агресивність, головний біль, нудоту, блю-воту, артеріальну гіпертензію, напади серцебиття, набряки молочних залоз, свербіння шкіри. Виразність скарг зростає з наближенням менструації, після настання якої вказані скарги зникають.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю-ваннями слід проводити диференційну діагностику. Спосіб лікування.

Задача № 5. Хворій 48 років, звернулася до лікаря зі скаргами на "припли-ви" жару до голови, пітливість, серцебиття, головний біль, запаморочення, затерпання в кінцівках, артеріальну гіпертензію, дратівливість, безсоння, не- вмотивовані страхи. Менструації стали рідкими, мізерними, відмічає свербіж вульви.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю-ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

Задача № 6. До лікаря звернулася хвора 16 років, зі скаргами на оволосін-ня по чоловічому типу, гіпертрофію клітора. Менструації з'явилися в 12 ро-ків, рідкі, 1—2 рази на рік. При огляді звертає на себе увагу недорозвиненість молочних залоз, невеликий зріст хворої, грубий голос, непропорційність бу-дови тіла, гіпертрофовані м'язи тіла.

Додаткові методи обстеження. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

Задача № 7. Хвора 24 років скаржиться на відсутність протягом останньо-го року, головний біль, безсоння, апатію, зниження статевого почуття. З ана-

мнезу відомо, що менструації встановились в 15 років, були регулярними по З—4/28 днів, помірними. В шлюбі 4 роки. Не вагітніла. При огляді спостері-гається виражений гірсутизм. Проводилося УЗД, виявлено збільшення яєчни-ків із щільною капсулою.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю-ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

Завдання для позааудиторноїроботи

  1. Проведіть відбір літератури за темою "Нові препарати в лікуванні син-дрому Штейна—Левенталя".

  2. Нетрадиційні методи лікування нейроендокринних синдромів.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999.

2. Хміль С.В., Кучма С.В. Гінекологія. — Тернопіль, 1999.

  1. Руководство по климактерию: Руководство для врачей/Под ред. В.И. Кулакова, В.П.Сметпик — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 685 с.

  2. Гинекологические заболевания / Под. ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕД пре- сс-информ, 2002. — 304 с: перевод с англ.

  3. Йен С.С.К., Джаффе P.S. Репродуктивная зндокринология: В 2 томах. — М.: Медицина. — 1998. — 1136с.: пер. с англ.

  4. Вшляева Е.М. Руководство по зндокринной гинекологии. — М.: МИА, 1997.

    — 768 с.

  5. Зндокринньїе заболевания и синдроми. Вирилизм. — М.: Знання, 1999. — 198 с.

  6. Манужн И.Б., Тумшович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинеко- логической зндокринологии. — М.: МИА, 2001. — 247с.


ЕНДОМЕТРІОЗ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Ендометріоз — це доброякісне захворювання, яке пов'язане з наявністю ек-топічних ділянок ендометріальної тканини.

Частота ендометріозу у жінок репродуктивного віку, за даними різних авто-рів, коливається від 2 до 27% (в середньому 10—12%). У жінок перменопаузаль- ного віку частота ендометріозу складає 2—5%. Але справжня частота захворю-вання не з'ясована, що пов'язано з труднощами при діагностиці ендометріозу та безсимптомним його перебігом.

Відносна частота та тяжкий клінічний перебіг ендометріозу різних локаліза-цій зосереджує увагу на питаннях етіології та патогенезу даного захворювання, а також вибору оптимальної терапії.

  1. Навчально-виховні цілі

    У результаті проведення заняття студент повинний знати:

    1. теорії проходження ендометріозу;

    2. гістологічну картину ендометріоїдних гетеротопій;

    3. класифікацію ендометріозу;

    4. діагностику ендометріозу;

    5. клініку різних форм ендометріозу;

    6. методи лікування ендометріозу. Студент повинен ум іти:

    1. виявляти фактори розвитку виникнення ендометріозу;

    2. розробляти план обстеження хворого при підозрі на ендометріоз;

    3. складати план клінічного лікування ендометріозу.


  2. Вихідні і базові знання

    1. Анатомія жіночих статевих органів.

    2. Фізіологічний перебіг та гормональна регуляція менструального циклу.

    3. Патогенез розвитку порушень менструального циклу.

    4. Збір загального та гінекологічного анамнезу.

    5. Методи загального обстеження хворої по органах та системах.

    6. Методи дослідження в гінекології.

    7. Читання та інтерпретація результатів клінічних, біохімічних та інвази- вних досліджень.

  3. Зміст навчального процесу

    Ендометріоз — це патологічний доброякісний процес, при якому в міоме- трії або в інших органах статевої системи та за її межею виникають вогнища, структура яких характеризується наявністю епітеліальних та стромальних елементів, подібних до структури ендометрію.

    Етіологія ендометріозу невідома, хоча існує декілька поширених теорій його розвитку.

    Ембріональна теорія (дизонтогенетична) стверджує, що ендометріальні гете-ротопії розвиваються з парамезонефральних протоків або із зародкового матеріа-лу, з якого утворюються статеві органи, у тому числі й тканини ендометрію.

    Метапластична теорія — ендометріальні гетеротопії розвиваються за ра-хунок метаплазії ембріональної очеревини або целомічного епітелію.

    Трансплантаційна теорія стверджує, що ендометріальні гетеротопії мо-жуть попадати в черевну порожнину шляхом ретроградного заносу менструа-льної крові, а потім розповсюджуватись в організмі хворої лімфогенним та гематогенним шляхом.

    В патогенезі ендометріозу певну роль відіграють нейроендокринні пору-шення у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. При даному захворюванні no­

    являється додаткове виділення ФСГ та ЛГ на протязі менструального циклу, а також деяке зниження стероїдогенної функції яєчників, що проявляється у вигляді незначної неповноцінності жовтого тіла.

    Значну роль у розвитку ендометріозу відіграють перенесені інфекційні за-хворювання бактеріальної та вірусної етіології, розлади менструального циклу у пубертатному періоді, ускладнення родів та абортів, стресові ситуації.

    Останнім часом велике значення відводять змінам в імунній системі. Ви-значено при ендометріозі зниження активності Т-клітинного імунітету, під-вищення активності В-лімфоцитарної системи зі збільшенням кількості іму- ноглобулінів класів G і А, появлення аутоантитіл до тканин ендометріальних вогнищ.

    На виникнення ендометріозу також впливає мультіфакторіальна спадко-вість (сума генетичних та середових факторів).

    Гістологічна будова ендометріозу характеризується сполученням залози-стого і стромального компонентів, які, на відміну від нормального ендомет- рію, мають різне співвідношення. Умовно ендометріальні гетеротопії можна поділити на три типи: залозисті, стромальні, змішані.

    Під впливом функції яєчників і центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулюють їхню діяльність, у вогнищах ендометріозу відбуваються циклі-чні перетворення, подібні до змін у слизовій оболонці матки. Під час вагітно-сті у вогнищах ендометріозу розвивається децидуальна реакція.

    Ендометріоз відрізняється від пухлини відсутністю вираженої клітинної атипії, здатністю до автономного росту, залежністю клінічних проявів від менструальної функції. Однією з його особливостей є відсутність навколо нього сполучнотканинної капсули, що варто враховувати під час операції.

    В залежності від локалізації процесу виділяють:

    1. ендометріоз геніталій — внутрішній та зовнішній;

    2. екстрагенітальний ендометріоз

    Внутрішній ендометріоз (аденоміоз) — це ендометріоз тіла матки та капала шийки матки. Зовнішній ендометріоз розподіляється на перитонеальну та екст- раперитонеальну форми. До перитонеальної форми відносять ендометріоз яєчни-ків, тазової очеревини. Екстраперитонеальні форми — ендометріоз піхви, піхво-вої частини шийки матки, ректовагінальної перетинки, ретроцервікальний.

    Екстрагенітальний ендометріоз — ендометріоз прямої кишки, сечового міхура, сліпої кишки і хробакуватого відростку, сальника, печінки, легень, нирок, мозку, тонкої кишки, шкіри тощо.

    За глибиною проникнення у міометрій аденоміоз розподіляють на чотири стадії:

    1. — проростання ендометріозу на невелику глибину;

    2. — розповсюдженість процесу до середини товщи міометрію; III — ушкодження патологічним процесом всієї стінки матки;

    IV — перехід патологічного процесу на париєтальну очеревину та сусідні органи.

    Серед класифікацій зовнішнього ендометріозу за ступеню розповсюдженості найбільш застосованою є класифікація A.Acosta та спів. (1973). "Малі" форми:

      • одиночні гетеротопії на тазовій очеревині;

      • одиночні гетеротопії" на яєчниках без наявності спайкового та рубцьово- го процесів.

    Середня важкість:

    1. гетеротопії на поверхні одного або обох яєчників з утворенням кіст;

    2. наявність незначного періоваріального або перітубарного спайкового процесу;

    3. гетеротопії на очеревині прямокишково-маткового простору з рубцюванням та зміщенням матки, але без переходу процесу на товстий кишечник.

    Тяжка форма:

    1. ендометріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром до 2 см;

    2. враження яєчників з виразним періоваріальним або перітубарним процесом;

    3. враження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності,

    4. враження тазової очеревини з облітерацією прямокишково-маткового простору;

    5. враження крижово-маткових зв'язок з облітерацією прямокишково- маткового простору;

    6. розповсюдженість процесу на сечову систему та кишечник.

    Застосовується також класифікація Американської спілки фертильності (1979, модифікація 1985), яка оцінює розповсюдженість та інвазивність ендо-метріозу в балах.

    В значній мірі клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу, його тривалості, супутніх захворювань, психоемоціональної харак-теристики хворої. Але існують клінічні прояви, які є загальними для всіх ви-дів даного захворювання:

    1. Тривалий перебіг. Самовільний регрес можливий у постменопаузаль- ному періоді.

    2. Найбільш постійним симптомом є біль, яка з'являється та посилюєть-ся у предменструальні дні та під час менструації. При тривалому та тяжкому перебігу ендометріозу біль турбує й після закінчення менст-руації. Біль нетипова для ендометріозу вагінальної частини шийки ма-тки, інколи вона не проявляється при малих вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу.

    3. Диспареунія — біль та дискомфорт при статевому акті.

    4. Спостерігається деяке збільшення розмірив враженого органа (матки, яєчника) або екстрагенітального ендометріозу перед та під час менст-руації.

    5. Характерні порушення менструальної функції, які проявляються час-тіше у вигляді альгодисменореї. Спостерігаються також інші розлади

      — менорагії, перед- та пост менструальні кров'яністі виділення, по-рушення ритму менструації та ін.

    6. Безпліддя — частий супутник ендометріозу. Причини цієї патології рі-зні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес в малому тазу, зміни в ендометрії.

    Діагноз ендометріозу встановлюють на підставі характерного анамнезу (типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру унизу живота і у попереку, розлади менструального циклу за типом поліме- нореї), даних бімануального і додаткових методів дослідження (рентгенологі-чного (гістеросальпінгографія), ендоскопічного (лапароскопія, гістероскопія, ректороманоскопія), ультразвукового, кольпоскопічного, морфологічного тощо).

    Вибір тактики лікування при ендометріозі залежить від віку жінки, лока-лізації, розповсюдженості та проявів симптомів захворювання, наявності фер-тильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідді.

    Основні види лікування:

    • консервативне, основним компонентом якого є гормонотерапія;

    • хірургічне органозберігаюче, яке передбачає видалення вогнищ ендо-метріозу та збереження органів;

    • хірургічне радикальне з видаленням матки та яєчників;

    • комбіноване (медикаментозне та хірургічне). Принципи консервативної терапії:

    • застосування гормонотерапії на фоні ензимотерапії (вобензим);

    • застосування імуномодуляторів (лаферон, Т-активін, тималін, спленін та ін.);

    • вплив на оксидантну систему (унітіол, аскорбінова кислота, токоферо- ла ацетат);

    • пригнічення синтезу простагландинів (аспірин, індометацин, ібупро- фен та ін.);

    • активація функції печінки та підшлункової залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

    • нейротропний вплив (ноотропіл, мілдронат, пірацетам та ін.). Гормональна терапія включає:

    • комбіновані естроген-гестагенні препарати (марвелон, мерсілон, граві- стат та ін.);

    • прогестагени (дуфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медроксіпрогестерона ацетат та ін.);

    • антиестрогени (тамоксіфен, нолвадекс, тореміфен та ін.);

    • антипрогестагени (гестрінон, мефіпрістон);

    • інгібітори гонадотропінів (даназол, даноген, дановал та ін.);

    • агоністи гонадотропін-релізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел та ін.).

    Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні по-трапляння ендометрія із порожнини матки в інші ділянки організму.


  4. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  5. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — мотивація теми, контроль рівня базових знань.

    2. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача; збирання анамезу хворих, об'єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація результатів клінічних та лабораторних методів дослідження, вагінальне до-слідження.

      Самостіна оцінка ступеню тяжкості захворювання в конкретних обстеже-них хворих з рекомендаціями щодо лікування в кожному конкретному випадку.

    3. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом виступів студентів про встановлення діагнозу та визначення характеру перебігу захворювання в кожної конкретної хворої з урахуванням розповсюдженості процесу.

  6. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення гінекології, ка-бінет УЗД.

Обладнання: вагінальні дзеркала, таблиці, історії хвороби з результатами лабораторних досліджень, дані УЗД.

Контрольні запитання та завдання

  1. Дайте визначення поняттю "ендометріоз".

  2. Етіологія та патогенез ендометріозу.

  3. Класифікація ендометріозу.

  4. Основні методи діагностики ендометріозу.

  5. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми ендометріозу.

  6. Методи лікування і профілактики ендометріозу.

  7. Показання до хірургічного лікування ендометріозу.

  8. Ускладнення ендометріозу.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Дати оцінку ступеню тяжкості ендометріозу на підставі клінічних та лабораторних досліджень.

  2. Виписати рецепти препаратів для лікування ендометріозу.

  3. Скласти план лікування хворих на ендометріоз.

Ситуаційні задачі

Задача №1. Жінка 29 років скаржиться на темно-кров'яні мажучі виділен-ня зі статевих шляхів до і після менструації. Вагінально: шийка матки цилін-дрична, зів заритий, матка нормальних розмірів,рухома, неболюча. Придатки не визначаються. Дзеркально: на шийці матки — дрібно-кістозні багрово- синюшні утворення, з яких виділяється темна кров. Який діагноз?

Задача №2. На консультативний прийом направлена жінка 37 років зі ска-ргами на дисменорею, диспареунію, ректальний біль, предменструальну ма-занину, біль в спині. При пальпації крижово-маткові зв'язки є чутливими, відзначається їх індурація і вузлуватість. Матка фіксована, щільна. При лапа- роскопії спостерігаються синьо-чорні утворення на перитонеальніи поверхні. Яка тактика лікаря?


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.—1999 р.

  2. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение зндометриоза.—1999 р.

  3. Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза.

  4. Стрижаков А.Н., Давьідов AM. Зндометриоз. Клинические и теоретические аспектьі.— і 995 р.

  5. Коханевич Е.В. Актуальне вопросьі гинекологии.—1998 р.


    НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ


    І. Науково-методичне обгрунтування теми

    Непліддя в сім'ї — одна з найбільш важливих проблем сучасного аку- шерства-гінекології, тому що 10—20 % сімей в усіх країнах Європи скар-

     

жаться на затримку настання вагітності, а 3—5 % цих сімей взагалі залиша-ються стерильними.

Оскільки за останні роки ВООЗ визнало непліддя як хворобу жінки і чо-ловіка, то виникла потреба забезпечити цій категорії хворих лікування, на зразок тих хворих, які мають незворотні анатомічні вади чи фізіологічні від-хилення. У зв'язку з цими вимогами неплідні сім'ї мають право на лікування з використанням усіх методів, якими володіє сучасна репродуктивна медици-на.

Непліддя важливе і цікаве не тільки з медико-біологічної точки зору, але має велике державне, національне та соціальне значення.

  1. Навчально-виховні цілі

    Для формування умінь студент повинен знати:

    1. етіологію чоловічої та жіночої неплідності;

    2. класифікацію неплідності;

    3. об'єм обов'язкового та допоміжного обстеження чоловіка та жінки з неплідного шлюбу;

    4. профілактику виникнення неплідності;

    5. сучасні консервативні (медикаментозні), хірургічні та допоміжні мето-ди лікування репродуктивної системи жінки.

    Виховні цілі:

    1. Виховувати у студентів усвідомлення важливості проблеми, зацікавити в детальному вивченні проблеми;

    2. Дотримуватися деонтології у стосунках з хворими на непліддя та їх ро-дичами;

    3. Виховувати почуття особистої відповідальності лікаря будь-якого про-філю за допомогу цій категорії хворих.

    У результаті вивчення теми студент повинен уміти:

    1. вибрати з даних анамнезу скарги, характерні для діагнозу непліддя;

    2. скласти план обстеження неплідної пари;

    3. прочитати, оцінити одержаний факт лабораторного та інструменталь-ного обстеження неплідної пари;

    4. надати рекомендації про існуюче додаткове обстеження та існуючі ме-тоди відновлення репродуктивної функції.

  2. Базові знання

і. Анатомія та фізіологічні особливості статевих жіночих та чоловічих органів.

  1. Вплив оточуючого середовища та стану загального здоров'я сімейної пари на овуляцію та спермогенез.

  2. Нейрогуморальна регуляція менструального циклу та її порушення.

  3. Тести функціональної діагностики репродуктивної функції жінки.

  4. Основні причини чоловічого непліддя.

  5. Сучасні апаратні та лабораторні методи дослідження репродуктивної функції жінки.

  6. Вплив лікарських (гормональних) засобів на репродуктивну функцію жінки.

Зміст

Визначення непліддя: з сучасної точки зору непліддя в сім'ї — це мимо-вільне або патологічне непліддя. Таким чином, розглядається неплідний шлюб, а не жіноче непліддя, як було в минулому. За визначенням ВООЗ, не-пліддя — це непередбачене непліддя в сім'ї.

Частота непліддя становить 50% жіночого та 50 % чоловічого непліддя. За даними ВООЗ (1999 — 2000 p.), 20 % сімей в Європі відчувають затримку в настанні І вагітності, а 3 — 5 % від цієї кількості залишаються неплідними

на майбутнє. Довгий час дискутувалося питання: непліддя — це захворюва- j ність чи синдром. За визначенням ВООЗ — це захворювання чоловіка і жін-ки, а тому в X Міжнародному переліку захворювань непліддя шифрується як захворювання чоловіка і жінки під різними номерами.

Якщо це хвороба, то такі хворі мають право на лікування, як це надається хворим з вродженими вадами чи стійкими функціональними порушеннями, цебто такі пари мають право одержати всі види медичної допомоги, якими володіє сучасна репродуктивна медицина.

Переважна більшість клініцистів вважає, що шлюб слід оцінювати неплі-дним, якщо вагітність не настала протягом 2 — 3 років статевого життя без j застосування будь-яких протизаплідних засобів.

При цьому ВООЗ вважає основною перемінною в цьому визначенні вік жінки. Фертильним за оцінкою ВООЗ є вік від 18 до 49 років.

Класифікація непліддя:

I — фізіологічне (до настання менархе та менопаузи); II — патологічне.

Первинне — до 30 %, коли вагітності не було ніколи.

Вторинне — > 60 %, вагітність була, закінчилась пологами, абортом, по-заматковою вагітністю, а більше не настає.

Непліддя абсолютне (коли немає гонад, матки) і відносне (запальні про-цеси та інше).

Непліддя може бути вроджене, набуте, тимчасове і постійне. Основні причини чоловічого непліддя:

  1. Патологічний склад сперми або відсутність сперматозоїдів;

  2. Відсутність еякуляції (або її патологія);

  3. Облітерація вивідних канальців спермогенеруючих органів чоловіка;

  4. Хронічна інфекція;

  5. Аутоімунні захворювання;

  6. Непліддя неясного генезу, коли відхилень у здоров'ї не виявлено. Причини жіночого непліддя можуть бути спричинені патологією репро­

дуктивної системи жінки та рядом екстрагенітальних захворювань.

Згідно з даними ВООЗ, виділяють декілька причин непліддя. Понад 50 % становить ендокринне непліддя.

Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють 7 груп:

Ендокринні непліддя

  1. гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

  2. гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї гру-пи наявні ознаки полікістозу яєчників);

  3. гр. — первинна недостатність яєчників;

  4. гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення, порушен-ня еякуляції);

  5. гр. — гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза;

  6. гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не мо-жна виявити сучасними засобами;

  7. гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини гі-пофіза.

Наступна група причин — запальні захворювання статевих органів. Запа-льні процеси статевих органів різної локалізації по-різному впливають на виникнення непліддя. Найбільше значення має запалення матки, маткових труб, очеревини в гострому періоді.

Певну роль відіграють хронічні інфекції: tbc, L, хламідіоз.

Значну роль в виникненні неплідного шлюбу відіграє імунологічне не-пліддя.

Запліднення та імплантація, як вважають, є двома специфічними проце-сами, характерними тільки для статевого розмноження.

Взаємодію яйцеклітини та сперматозоїдів порівнюють з реакцією "анти-ген—антитіло". На поверхні яйцеклітини присутнім є фертилізин, а на повер-хні сперматозоїда — антифертилізин. Ці детермінанти і допомагають зустрічі гамет.

В сім'яній плазмі та сперматозоонах людини виявлено до 30 повних анти-генів, що сенсибілізують організм жінки і можуть призводити до створення лнтиспермальних антитіл. Це явище є позитивним, через те що антитіла елі-мінують дегенеративно ослаблені сперматозоїди, не дають їм брати участь в заплідненні. Але в 10 % це явище має патологічний характер, спричиняє не-пліддя. Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути в крові та в секретах статевих органів (зокрема, в слизі шийки матки), що і може обумов-лювати неплідність. В жіночих гаметах також існують спектранти генів, цим

особливо відзначається Zona pellucida. Ці обставини диктують необхідність обстеження слизу цервікального каналу при неплідному шлюбі.

Причиною неплідності може бути ендометріоз статевих органів будь-якої локалізації.

Хронічні інтоксикації (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професійні шкідливості (рентген-опромінення, робота з радіоізотопами), вібрації. Емо-ційні хронічні стреси та фізична перевтома (майстри великого спорту, напри-клад). Ряд захворювань обміну речовин — ожиріння, гіпо- та гіперфункція щитоподібної залози, цукровий діабет — також є причиною непліддя. Вро-джені вади розвитку статевих органів та неправильні положення статевих органів зустрічаються рідко, але можуть спричиняти непліддя.

До непліддя можуть призводити хірургічні втручання в черевній порож-нині, навіть якщо не оперували на статевих органах, а також генні та хромо-сомні аберації.

Досить значну групу складає непліддя невиясненого генезу, коли при всебічному обстеженні не виявлено будь-яких відхилень у здоров'ї партнерів, але вагітність відсутня протягом значного часу.

Ідеальним вважається можливість одномоментного обстеження партнерів неплідного шлюбу гінекологом, андрологом, а за необхідності — і сексопато-логом.

При обстеженні жінки також слід перш за все детально зібрати загальний та спеціальний анамнез (вік, професія, становлення менструальної функції, давність статевого життя без запобігання вагітності, перебіг статевих зносин, libido та наявність оргазму, частота зносин, перенесені захворювання, опера-тивні втручання будь-якої локалізації).

Об'єктивний огляд включає: зріст, масу тіла, конституцію, будову скеле-та, вторинні статеві ознаки. Слід звертати увагу на ступінь оволосіння — гір- сутне число Феррімана—Голлвея, розвиток молочних залоз — V ступенів по Таннеру. Огляд щитоподібної залози.

Далі проводиться обов'язкове гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх статевих органів (збільшення клітора, аномалії розвитку, пухлини тощо), огляд вагіни та вагінальної частини шийки матки в вагінальних дзеркалах. Дворучне обстеження матки, придатків, параметріїв, за необхідності — рек-тальне дослідження, кольпоскопія та цитологія.

З допоміжних методів обстеження жінок з неплідного шлюбу рекомендо-вано проводити наступні: кольпоскопія та кольпоцитологія.

  1. Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен "зіниці", краще "цервікальне число" — сума балів по 5 параметрах, що харак-теризують слиз шийки матки.

  2. Гормональні проби при аменореї з прогестероном.

  3. Рентгенограма гіпофіза.

  4. Гістеросальпінгографія.

  5. УЗД-дослідження.

  6. Посткоїтальний тест для підтвердження інтравагінальної еякуляції (проба Шуварова—Гунера).

  7. При 2 від'ємних пробах — імунологічний тест — проба Курцрок— Міллера.

  8. Гістероскопія.

  9. Лапароскопія.

  10. Діагностичне вишкрібання матки.

  11. Гормональна палітра (дослідження гормонів в крові): а) пролактин; б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону; в) естрогени і прогестерон; г) визначення дегідроепіандростерону в сечі і плазмі крові.

  12. Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз.

  13. Біопсія яєчників та тестикул.

  14. Генетичне дослідження хворих на непліддя.

Впровадження системного підходу до діагностики непліддя дозволило розро-бити диференційний підхід до лікування різних форм непліддя чи поєднаних форм.

  1. При виявленні перенесеного чи існуючого запального процесу реко-мендується комплексне протизапальне лікування, санаторно- курортне лікування;

  2. При ендокринному неплідді найперше слід відновити менструальну функцію.

  3. При наявності менструального циклу можна починати з призначення оральних комбінованих контрацептивів строком на 3 —4 місяці. Роз-раховують при такому методі на "ребаунд-синдром" — синдром від-міни препарату.

  4. При ановуляторному циклі приміняються індуктори овуляції: кломі- фен, кломід, клостильбегід — від 50 до 150 мг на прийом, з 5 по 10 день менструального циклу, протягом 4 — 6 циклів. Слід контролю-вати гіперстимуляцію яєчників УЗ методом дослідження.

  5. При синдромі галактореї-аменореї призначають парлодел (бромкрептин, норпролак) по 2,5 — 5 мг на добу під контролем базальної t° або УЗД.

  6. При настанні вагітності слід рекомендувати хоріонічний гонадотро-пні людини (ХГЛ) або прегніл по 5 — 10 тис. одиниць (профазі, при- малют) з 15 дня менструального циклу.

  7. На сучасному етапі при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності сти-муляцію овуляції проводять препаратами хумігон, який містить по 75 МО активного ФСГ і ЛГ. Препарат вводять з 1 по 7 день в дозі 75 МО, з 8 по 15 день — дозу подвоюють. При дисфункції ФСГ і но-рмальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють препарат метро- дін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів кон-

    тролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15 дня також призначають ХГК, профазі, прегніл.

  8. При склерозі чи полікістозних яєчниках використовується клостіль- бегід, кломіфен, а при необхідності — операції в об'ємі клиновидної резекції чи декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосу-ванням антиестрогенів (кломід, кломіфен).

  9. При неплідді, зумовленому наднирниковим генезом, за наявності гір-сутизму, лікують призначенням Уі — !4 таблетки дексаметазону що-доби протягом 6 місяців, в сполученні з кломіфеном.

  10. За наявності імунологічного генезу непліддя — рекомендують штуч-не запліднення, кондомтерапія 1—2 роки, кріодеструкція епітелію шийки матки.

Крім штучного запліднення, можна використовувати екстракорпоральне запліднення і пересадку в матку зиготи на стадії 3 бластомерів.

Допоміжні методи лікування репродукції.

Метод ШФГП — спільний переніс гамет в маткові труби, де відбувається запліднення.

Метод ЗНФТ — перенесенння зигот в маткові труби. Мікрометодики:

  1. Часткове руйнування прозорої оболонки яйцеклітини.

  2. Субзональне запліднення — сперматозоон вводять під прозору оболонку.

  3. ЩІС — інтроцитоплазматична ін'єкція 1 сперматозоону.

  4. Сурогатне материнство.

Хірургічне лікування

Ендоскопічні методи відновлення проходження труб, резекція чи декап- суляція яєчників; збереження труби при операціях з приводу позаматкової вагітності.

Сурогатне материнство — запліднення спермою донора або чоловіка (за бажанням неплідної пари). Дозволяється спеціальними комісіями з питань права і етики.


  1. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Клінічний розбір, обгрунтування діагнозу, ліку-вання


    55 % " "

    Підсумки заняття, розв'язування ситуаційних задач, виписування рецептів

    15 % " "

    Оцінка знань студентів, завдання для позаауди- торноїроботи

    5 % " "

  2. Основні етапи заняття

    A. Підготовчий — мотивація теми, виховна робота, контроль вихідного рівня базових знань шляхом опитування кожного студента, розподіл завдань для самостійної роботи.

    Б. Основний етап: самостійна робота студентів під контролем виклада-ча. Заняття проводяться в палаті, оглядовому кабінеті, операційній (якщо оперується хвора по темі заняття). Якщо всі студенти підготовлені задові-льно до проведення заняття, їх розподіляють на групи по 2 — З особи, і кожній групі надається хвора. За відсутності хворих, кожній групі можна надати історію хвороби або виписки із історії хвороби (амбулаторних карт), які студенти детально аналізують, вивчають показники лаборатор-них методів обов'язкового та допоміжного обстеження, ставлять діагноз, складають план лікування, виписують рецепти, розбирають механізм дії лікарських засобів.

    Згодом кожна група доповідає всім результати анамнезу, огляду хво-рої, результати додаткових методів обстеження, розглядаються засоби лі-кування.

    B. На заключному етапі проводиться контроль засвоєння матеріалу шля-хом розв'язування тематичних задач, оцінюються усні звіти студентів про проведену роботу.

    Викладач узагальнює роботу групи, оцінює роботу кожного студента, за-дає домашнє завдання.


    Контрольні запитання

    1. Дайте визначення неплідного шлюбу за даними ВООЗ.

    2. Яке значення для визначення непліддя має вік жінки? Який вік вва-жається сприятливим для вагітності?

    3. Які основні групи жіночої неплідності за даними ВООЗ?

    4. Які основні методи обстеження проводяться при обстеженні неплід-ного шлюбу?

    5. Які спеціальні методи обстеження проводяться при неплідному шлю-бі (гормональні, імунологічні та інше)?

    6. Як відновлюється репродуктивна функція жінки при порушеннях ме-нструальної функції?

    7. Як відновлюється репродукція у жінки при перенесених запальних процесах — гострих та хронічних?

    8. Які методи стимуляції овуляції застосовуються на практиці?

    9. Які допоміжні консервативні методи відновлення репродуктивної функції застосовуються на сьогодні?

    10. Які хірургічні методи відновлення репродукції застосовуються нині?

    Задачі для контролю засвоєння матеріалу

    Задача №1. 22-річна пацієнтка звернулась до лікаря за порадою, тому що пе-ребуває в шлюбі понад 5 років, але вагітність не настала. При цьому засобів запо-бігання вагітності не використовує біля 6 — 7 місяців. DS? Що робити?

    Задача №2. 29-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою, що 2 роки тому перенесла штучне переривання вагітності за власним бажанням, а останній рік вагітність не настає. Шлюб другий. DS? Яке обстеження слід провести для встановлення причини непліддя?

    Задача №3. 27-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою на відсут-ність вагітності протягом 6 років подружнього життя без запобігання. Чолові-кові 35 років. DS? Складіть план обстеження неплідного шлюбу.

    Задача №4. 35-річна пацієнтка прийшла порадитися, що можна зробити, щоб настала вагітність. В минулому вона перенесла дві операції з приводу позаматкової вагітності, обидві маткові труби видалені при операціях. DS? Які можливі методи слід застосувати в даної пацієнтки?

    Задача №5. Жінка в віці 47 років втратила єдину дочку від тяжкого інфе-кційного захворювання. Пацієнтка хоче порадитись, чи може ще настати в неї вагітність. Яку пораду повинен надати лікар? Які застереження слід зробити щодо пізньої вагітності?

  3. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення заняття: палата, оглядовий кабінет, операційна, УЗ-кабінет.

Оснащення: хвора по темі заняття, історії хвороби, виписки із історій хворо-би, графіки базальної температури, симптом "арборизаці'ґ", метросальшнгограми, УЗ-картини, муляжі жіночих статевих органів, таблиці, стенди, прозірки.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Михайленко О.М., Степанківська Т.К. Гінекологія.—Київ, 1999 р.

  2. Манухін І.Б., Тумилович Л.Т. Клінічні лекції по гінекологічній ендокринології, 2000 р.


АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

Аномалії розвитку та неправильні положення статевих органів посіда-ють важливе місце в патології геніталій, як причини незадовільної якості життя. В останні роки спостерігається ріст цієї патології. Дослідження гене-

зу вроджених вад розвитку урогенітальної системи зумовлене тим, що вони призводять до тяжких страждань жінок, та є причиною порушення репроду-ктивної функції та незадовільної якості життя. Аномалії розвитку матки, вагіни часто поєднуються з вадами сечовидільної системи. Це зумовлено тим, що ці органи розвиваються із загальних ембріональних закладок мюл- лерових, та Вольфових протоків. Досить часто вроджені вади розвитку жі-ночих статевих органів поєднуються з аномаліями розвитку кісткової сис-теми, а ряді випадків з аномаліями розвитку кишківника. Тому знання при-чин, методів діагностики і лікування неправильних положень жіночих ста-тевих органів необхідні лікарям різних спеціальностей у їхній практичній діяльності.


  1. Навчально-виховні цілі

    Для формування умінь студент повинен знати:

    1. основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів;

    2. причини неправильних положень жіночих статевих органів;

    3. класифікацію неправильних положень жіночих статевих органів;

    4. клініку неправильних положень жіночих статевих органів;

    5. методи діагностики та диференціації неправильних положень жіночих статевих органів;

    6. методи лікування неправильного положення жіночих статевих органів (консервативні та хірургічні);

    7. профілактику неправильних положень жіночих статевих органів. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

    1. зі скарг і анамнезу вибрати дані, які вказують на наявність неправильних положень або аномалій розвитку жіночих статевих органів;

    2. провести обстеження хворої з неправильним положенням або аномалі-єю розвитку жіночих статевих органів;

    3. оцінити результати обстеження для постановки діагнозу та можливих методів лікування, реабілітації, відновлення якості життя;

    4. визначити заходи індивідуальної профілактики рецидиву генітального пролапсу.

  2. Базові знання

  1. Будова таза.

  2. Підвішуючий, закріплюючий і підтримуючий апарат матки і вагіни.

  3. Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів.

  4. Нормальне положення внутрішніх статевих органів.

  5. Збирання анамнезу (загального і гінекологічного).

  6. Методи загального обстеження хворої за органами та системами.

  7. Методи обстеження в гінекологічній практиці.

  8. Читання та інтерпретація результатів клінічних і біохімічних аналізів крові, сечі, вагінальних виділень, бактеріальних досліджень, УЗД, да-них лапароскопічного обстеження.

IV. Зміст навчального матеріалу


Аномалії розвитку жіночих статевих органів

В наш час застосування малоінвазивних методів діагностики (УЗД, ГСГ, МРТ, СРКТП, гістероскопи, лапароскопії) виділяють наступні вади розвитку матки і (або) піхви:

І. Аплазія піхви;

  1. Повна аплазія піхви і матки;

  2. Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка;

  3. Аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

  1. Однорога матка;

  2. Удвоєння матки і піхви;

  3. Дворога матка;

  4. Внутрішньоматкова перегородка;

  5. Вади розвитку маткових труб і яєчників;

  6. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів.

Діагностика вад розвитку матки і вагіни повинна базуватись на даних анамнезу, клініки, детального гінекологічного дослідження, результатах до-даткових досліджень( рентгенографії органів малого тазу в умовах пневмопе- ритонеуму, екскреторної урографії, ехографії, гістеросальпінгографії, лапаро-скопії, МРТ, гістероскопи), що дозволяє виявити і уточнити форму аномалії розвитку не тільки статевих, але і органів сечовидільної системи.

Аномалії розвитку похідних мюллерових протоків мають декілька кла-сифікацій. Американська класифікація V.C. Buttram, Jr., W.E. Gibbons., 1979:

Клас І. Сегментарна агенезія

  • вагіни

  • шийки матки

  • тіла матки

  • маткових труб

  • комбінована.

    Клас И.Однорога матка З рудиментарним рогом

  • маючим порожнину, з'єднану з порожниною матки

  • маючим порожнину, не з'єднану з порожниною матки

  • не маючим своєї порожнини. Клас III. Роздвоєна матка.

    Клас IV. Дворога матка.

  • Роги розділені до внутрішнього маткового вічка.

  • Роги не досягають внутрішнього маткового вічка.

  • Сідловидна матка.

    Клас V. Матка, розділена перетинкою.

  • Розділена повністю.

  • Розділена частково.

Особливості клінічної картини вад розвитку матки і вагіни залежить від форми аномалії та можуть супроводжуватися : 1) відсутністю менструацій і неможливістю статевого життя (аплазія матки і піхви); 2) повною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематосальпінксу, гематометри (атрезія гімен, перетинка, аплазія частини чи всієї вагіни при функціонуючій матці); 3) однобічною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематокольпосу, гематометри (додаткова замкнена піхва, додатковий замкне-ний ріг матки); 4) звичним невиношуванням вагітності (внутрішньоматкова перетинка); складнощами при статевому житті (дві матки, повна чи неповна вагінальна перетинка).

Больовий синдром характерний для всіх видів вад розвитку, та його інтенсивність і характер мають особливості, зумовлені формою аномалії розвитку.

При атрезії гімена, аплазії частини вагіни і подвоєнні вагіни і матки з частко-вою аплазією однієї вагіни найбільш характерним є періодичний, наростаючий за інтенсивністю ниючий біль. При аплазії всієї вагіни при функціонуючій матці і у хворих з додатковим функціонуючим рогом матки больовий синдром має перей-моподібний характер, зростаючий за інтенсивністю.

Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) — вада розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки (мат-ка'звичайно має вид одного або двох рудиментарних м'язових валиків), нор-мальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, хх), часто зустрі-чаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелета, органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту та ін.). Основні скарги пацієнток

— відсутність менструацій і неможливість статевого життя.

При вадах розвитку статевих органів проводиться оперативне лікування в залежності від виду аномалії.

Проведений порівняльний аналіз ефективності результатів оперативних втручань абдомінальним і ендоскопічним доступами показав перевагу ос-танніх, яка проявлялася в скороченні часу операції, мінімальній інвазивності і крововтраті, та можливості одномоментного корегуючого лікування при уточненому діагнозі.

Неправильні положення статевих органів жінки

Із збільшенням кількості жінок похилого віку в популяції відновлення якості їх життя має велике значення.

Потрібно наголосити студентам, що основними факторами, які сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів є наступні:

  1. Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціо-нування усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів.

  2. Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна.

  3. Підвішуючий,-закріплюючий, підтримуючий механізм матки; підви-щуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючим апа-ратом є крижово-маткові, основні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв'язки, підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазо-вого дна.

Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів: а) підняття матки;

б) опущення матки;

в) неповне випадіння матки; г) повне випадіння матки; д) виворіт матки;

є) зміщення матки по горизонтальній осі; є) неправильний нахил матки;

ж) перегин матки.

Випадіння статевих органів - це зміщення їх вниз. Вирізняють: 1)цистоцеле - вибухання задньої стінки матки в просвіт вагіни;

2) цисто - уретроцеле - поєднання цистоцеле із зміщенням проксималь-ної частини сечевипускного каналу.

з) Ректоцеле - вибухання прямої кишки в просвіт вагіни.

4) Ентероцеле - вибухання петель тонкої кишки в просвіт вагіни.

Ступінь випадіння встановлюють по максимальному зміщенню органу відносно постійних анатомічних орієнтирів, наприклад площини входу у вагіну, чи площини, яка проходить через сідничні ості.

Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяють-ся на три головні групи:

  1. Вроджені — родинний анамнез геніального пролапсу. Це може бути наслідком дефекту властивостей сполучної тканини тазу, або дефектом іннервації тазових м'язів;

  2. Набуті — ушкодження тазового дна в результаті акушерської травми, або з обставин життєдіяльності;

  3. Старіння — як втрати гормональної підтримки в менопаузі та висна-ження репаративних властивостей організму.

При випадінні статевих органів хворі скаржаться на почуття тяжкості, ниючий біль в крижово — поперековій ділянці. Біль відсутній при вставанні, посилюється протягом дня, полегшується, коли хвора лягає. Під час обсте-

ження потрібно звернути увагу на обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням маси тіла, висоти, стоячи без взуття. Тре-ба звернути увагу на положення пацієнтки, присутність широких смужок розтягнення на передній черевній стінці (часті пологи, астенія). При огляді зовнішніх геніталій звертають увагу на:

  1. атрофію вульви будь-якого ступеня;

  2. опущення і випадіння стінок вагіни і матки;

  3. аномалії розвитку жіночих статевих органів;

  4. стан леваторів і шийки матки;

  5. топографію сечового міхура і прямої кишки.

Лікування неправильного положення статевих органів може бути консер-вативним, або хірургічним, що визначається індивідуально. Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загально-зміцнюючі, орто-педичні ( песарії Томаси, Ходжа, Шультце); хірургічні.

До загально-зміцнюючих належить зниження патологічно збільшеного інтрааб- домінального тиску регулюванням маси тіла пацієнтки, зміною умов життя, уник-ненням підіймання тягарів, зменшення ускладнюючих респіраторних факторів.

Покращити еластичність тканин статевого тракту та кровопостачання можна завдяки призначенню системної та місцевої замісної гормональної терапії. Для зміцнення м'язів тазової діафрагми і системи тазових сфінктерів розроблена спеціальна тривала програма ізометричного їх скорочення.

Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути корисним застосування відповідного маткового песарія. Маткові кільця є різних розмірів і форм, що потребує їх індивідуального підбору. У хворих із атрофічним вагінітом перед використанням песаріїв за 4—6 тижнів до їх вве-дення назначають місцеву естрогенну терапію.

Серед ускладнень цього методу лікування найчастіше зустрічаються вагініт, пролежні стінок вагіни з формуванням нориць. Для їх профілактики проводять медичні огляди, частота яких визначається індивідуально. Силіконові маткові круглі кільця змінюють 1 раз у 2 місяці. Інші песарії для запобігання ускладнень потрібно на ніч видаляти.

Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих стате-вих часто є оптимальним. Мета операції — на тривалий час видалити всі де-фекти опорних структур. Для досягнення найбільшої ефективності резуль-татів операції об'єм оперативного втручання повинен ліквідовувати причини, які спричинили зміщення, відповідати ступеню випадіння та зберігати топо-графічні співвідношення між органами.

Оперативні втручання з приводу неправильних положень статевих органів зазвичай виконують вагінальним доступом. При випадінні матки виконують вагінальну екстирпацію матки. Перевагою її є одномоментна передня та задня кольпорафія, корекція ентероцеле. Якщо жінка бажає зберегти дітородну

функцію, виконується операція гістеропексії. При цьому матка фіксується аб-домінальним доступом до крижово — остистих зв'язок, або крижово — маткові заявки до передньої повздовжньої зв'язки крижа. В останньому випадку операція називається сакрогістеропексія, а крижово-маткові зв'язки фіксуються до крижа не безпосередньо, а за допомогою синтетичної сітки чи частини фасції.

На малюнках, таблицях, слайдах потрібно продемонструвати, як виконують-ся окремі етапи хірургічних методів: кольпоперінеопластика, ампутація шийки матки, серединна кольпоперінеографія (операція Лефора-Нейгебайера), операція вкорочення круглих і маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентро суспензія матки за круглі зв'язки, вентро фіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини.


  1. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  2. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — на початку заняття викладач повинен розкрити актуа-льність теми, сформулювати всі основні цілі й завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожним студентом на конт-рольне запитання. Студентам видається завдання для самостійної роботи.

      Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти самостійно збирають анамнез, проводять дослідження хворої за допомогою основних методів дослідження, диференційну діагностику, вста-новлення заключного діагнозу, складають план додаткових методів дослі-дження та лікування, профілактичних заходів.

    2. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального матеріалу шляхом розв'язання ситуаційних задач, відповіді студентів про виконану роботу.

  3. Методичне забезпечення заняття

    Місце проведення: навчальна кімната, палата гінекологічного відділення, палата інтенсивної терапії гінекологічного відділення.

    Оснащення: теле- і відеосистема, проекційні апарати, слайди, навчальні таблиці, муляжі. Для проведення заняття бажано підготувати 1—2 хворих з неправильним положенням внутрішніх статевих органів.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Поняття "якість життя" як соціальне та гінекологічне.

    2. Нормальне положення внутрішніх статевих органів.

    3. Які фактори сприяють забезпеченню нормального положення внут-рішніх органів жінки?

    4. Що таке підвішуючий апарат матки?

    5. Що таке закріплюючий апарат матки?

    6. Що таке підтримуючий апарат матки і вагіни?

    7. Основні причини неправильних положень внутрішніх статевих орга-нів жінки?

    8. Наведіть клінічну класифікацію аномалій положення статевих орга-нів жінки.

    9. Які клінічні прояви неправильних положень жіночих статевих орга-нів, як залежить клініка від ступеня пролапсу?

    10. Назвіть методи діагностики неправильних положень жіночих стате-вих органів.

    11. Наведіть методи лікування неправильних положень жіночих статевих органів.

    12. Перелічіть показання до консервативного методу лікування непра-вильних положень жіночих статевих органів.

    13. Які обставини враховують, коли добирають хірургічний метод ліку-вання неправильних положень жіночих статевих органів?

    14. Профілактика неправильних положень статевих органів жінки.

    15. Які основні вади аномалій розвитку жіночих статевих органів.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

  2. Збирання анамнезу.

  3. Обстеження хворої за допомогою основних методів обстеження.

  4. Вивчення даних лабораторного обстеження.

  5. Проведення диференційної діагностики.

  6. Складання плану додаткового обстеження.

  7. Складання плану лікування хворої.

Названі види роботи розподіляють між 3—4 студентами.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

№1. Хвора С, 28 років, поступила зі скаргами на тупий біль у нижній ча-стині живота, посилення і біль при менструації, білі і безпліддя. Одружена 8 років. Після одруження з'явились різі при сечовипусканні, потім білі зеленого кольору. Лікувалась 7 років тому. Були пологи, в післяпологовому періоді — запалення очеревини. З того часу біль не припинявся, часом були загострен-

ня. Шийка піднесена догори, дно матки відхилене назад і утворює з шийкою гострий кут, спрямований до крижів. Придатки пальпуються з обох боків у вигляді тяжів товщиною до 2 см, обмежено рухомі. Шийка чиста, виділення слизові. Діагноз. Лікування.

№2. Хвора А., 64 роки, поступила зі скаргами на часте сечовипускання, ниючі болі внизу живота. В анамнезі 4 пологів, 2 останніх закінчились накла-данням акушерських щипців. Промежина рубцево змінена. При напруженні зі статевої щілини з'являється пухлиноподібне тіло блідо-рожевого кольору, еластичної консистенції, а шийка опускається до виходу із вагіни. Виділення слизові. Діагноз. Лікування.

Завдання для позааудиторної роботи студентів

  1. Бібліографічний пошук у періодиці з проблем неправильних положень та аномалій розвитку жіночих статевих органів (журнали "Педіатрія, акушерство та гінекологія", "Лікарська справа").

  2. Написання рефератів з проблеми.

  3. Складання плану огляду літератури.

  4. Виготовлення таблиць, слайдів, рисунків.

  5. Підготовка до виступів у СВС.



а) Основна:

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.— Київ: Здоров'я, 1999.

  2. Лекційний матеріал. б) Додаткова:

  1. Довідник по акушерству та гінекології/Під редакцією Степанківської Г.К.— Київ: Здоров'я, 1997.

  2. Грещишин М, Precis V. Найновіші досягнення в акушерстві та гінекології — Буфало — Львів, 2000.

  3. Гинекологические заболевания / Под ред. В.Н. Прилерской.: — М: Медпресс- информ, 2002.— 304 с: перевод. с англ.


ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МАТКИ


І. Науково-методичне обгрунтування теми

В теперішній час відзначається значний ріст доброякісних пухлин матки, який пов'язують із впливом на організм жінок несприятливих чинників на-вколишнього середовища, нервово-психічною перенапругою, що відби-вається на гормональній функції (гіпер- або гіпофункції статевих залоз). Ко-

жна 4—5 жінка звертається до гінеколога з приводу фіброміоми матки, або

-25% жінок, старших 35 років. Згідно з результатами патологоанатомічних досліджень, фіброміому матки діагностують у ЗО—50% жінок. За даними лі-тератури, на сьогодні збільшується частота розвитку фіброміоми у жінок мо-лодого віку.

  1. Навчально-виховні цілі

    Для формування умінь студент повинен знати:

    1. теорії виникнення доброякісних пухлин матки;

    2. морфо-функціональні види доброякісних утворень матки;

    3. клінічні симптоми фіброміоми матки;

    4. методи діагностики фіброміоми матки;

    5. диференнійну діагностику між злоякісними та доброякісними ново-утвореннями матки;

    6. методи лікування фіброміоми матки (консервативні і хірургічні);

    7. методи оперативних втручань;

    8. методи профілактики.

    У результаті проведення практичного заняття студент повинен уміти:

    1. вибрати зі скарг та анамнезу дані, що відображають наявність пухлини матки;

    2. скласти план обстеження хворої для постановки діагнозу фіброміоми матки;

    3. оцінити результати обстеження хворої з міомою матки;

    4. провести диференційну діагностику фіброміоми матки;

    5. скласти і обгрунтувати план індивідуального лікування та реабілітації хворої з міомою матки;

    6. провести експертизу непрацездатності хворої з міомою матки.

  2. Базові знання

  1. Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів.

  2. Гормональна регуляція менструального циклу.

  3. Етіологія та патогенез розвитку доброякісних утворень.

  4. Збір загального та гінекологічного анамнезу.

  5. Методи загального обстеження хворої органів та систем.

  6. Методи дослідження в гінекології.

  7. Читання та інтерпретація результатів клінічних, біохімічних та інвази- вних досліджень.

  1. Зміст навчального матеріалу

    Міома матки, або лейоміома, — це доброякісна, добре відокремлена, кап-сульована пухлина, що розвивається з міометрія тіла або шийки матки. В лі-

    тературі зустрічаються численні терміни, якими називали це захворювання: фіброміома, міофіброма, лейоміофіброма, фібролейоміома, фіброма, фіброїд й міома. За даними сучасних досліджень, міома матки є дисгормональною пухлиною з порушенням в системі гіпоталамус—гіпофіз—наднирники— яєчники. Дисгормональна природа обумовлена присутністю ряду метабо-лічних порушень, функціональної недостатності печінки, а також нерідко порушенням жирового обміну.

    У хворих на фіброміому матки високий інфекційний індекс, часто відмі-чається безпліддя, часто порушення менструальної функції.

    Фактори ризику міом матки наступні:

    1. спадковість;

    2. порушення менструальної функції, починаючи з менархе, гіперестро- генія;

    3. статевий інфантилізм;

    4. порушення репродуктивної функції, дезорганізація гіпоталамо- гіпофізарно-яєчникової системи;

    5. рецидивуючі запальні захворювання геніталій;

    6. багаторазові вишкрібання слизової оболонки тіла матки та штучні або-рти;

    7. екстрагенітальна патологія з порушенням вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну.

    Клінічна картина залежить від віку хворої, часу захворювання, локалізації міоматозних вузлів, преморбідного фону, супутньої патології. Основні скар-ги: маткові кровотечі, ознаки стиснення, порушення функцій сусідніх органів, біль в нижніх відділах живота, білі, рідше дизурічні розлади, неплідність, анемія і явища недостатньої серцево-судинної діяльності, закрепи. У 50% хворих менструації значні, зі згустками, довше 5 днів, кровотечі можуть мати ациклічний характер.

    Розрізняють вузлову та дифузну форми фіброміом матки. Найбільш час-тими є вузлові форми.

    Діагностика не утруднена, навіть при бімануальному дослідженні визна-чається збільшення матки щільної консистенції з вузлуватою поверхнею.

    Для проведення диференційної діагностики між міомою матки, кістами яєчників, пухлинами яєчників, сечового міхура та кишечнику. Виконують додаткові методи обстеження: УЗД, гістероскопія з прицільною біопсією, гістеросальпінгографія, зондування порожнини матки з роздільним вишкрі-банням цервікального каналу та порожнини матки, в складних випадках мож-лива лапароскопія та кульдоскопія.

    Залежно від локалізації міоматозного вузла розрізняють наступні види міом:

    1. субсерозні (підочеревинні) вузли, тобто ріст в напрямку до серозного шару матки;

    2. інтерстиціальні (інтрамуральні) в товщі стінки матки;

    3. субмукозні (підслизові) — ріст вузла в порожнину матки;

    4. атипові — retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonea- lae, perecervicalae, intraligamentaram.

    Тіло матки уражується в 95% випадків, шийка матки — в 5%. Ускладнення фіброміоми матки: "народження", некроз, нагноєння фібро-

    матозного вузла, перекручування ніжки вузла, розрив капсули і судин вузла, злоякісне переродження фіброміоми.

    Оскільки у більшості жінок, які мають фіброміому, фертильність збере-жена, а у тих, у кого вона порушена, в сучасних умовах успішно коригується, то абсолютне число жінок, які мають вагітність при фіброміомі матки, постій-но зростає. Причому, це дуже важливо, і медичні, і соціальні, і психологічні проблеми виникають у всіх жінок, які мають фіброміому, як і ті, хто хоче збе-регти вагітність, так і у тих, хто хоче її перервати. Вагітність розвивається у матці, як правило, у разі інтрамурального субсерозного розміщення вузлів. У разі підслизових вузлів вагітність не настає або закінчується мимовільним абортом.

    Протягом всієї вагітності можуть відзначатися: загроза її переривання, біль внизу живота і попереку, розлад функції сечового міхура і прямої кишки, некробіоз фіброматозного вузла, гестоз II половини вагітності. Найнебез- печнішим ускладненням фіброміом в післяпологовий період є гіпотонічна маткова кровотеча.

    Лікування фіброміоми матки можливе двома шляхами: консервативне з онконастороженістю, оперативне — радикальне. Показаннями до операції є:

    1. Сильні та подовжені менструації або ациклічні кровотечі, які призво-дять до анемізації хворої;

    2. Розміри пухлини 12 і більше тижнів, навіть за відсутності скарг;

    3. Розміри пухлини, при яких виникають симптоми порушення функції суміжних органів (порушення функції нирок, часте сечовиділення, порушення акту дефекації);

    4. Швидкий ріст пухлини (4—5 тижнів за рік). У таких випадках завжди підозрюють злоякісну пухлину;

    5. Субсерозні вузли на ніжці. Такий вузол може призвести до перекру-чення, що потребує термінового оперативного втручання;

    6. Некроз міоматозного вузла;

    7. Субмукозна міома матки. Такі фіброміоми призводять до сильних маткових кровотеч. Незалежно від розмірів фіброміоми, такі хворі потребують оперативного лікування;

    8. Інтралігаментарні вузли, які призводять до появи болю в результаті здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при здавлен- ні сечових шляхів;

    9. Вузли, які ростуть з піхвової частини шийки матки;

    10. Поєднання фіброміоми з іншими патологічними станами статевих ор-ганів: пухлини яєчників, випадіння матки, гіперпластичні стани ен- дометрія, які нечутливі до гормонального лікування;

    11. Поєднання фіброміоми матки та безпліддя.

    Хірургічне лікування може бути консервативним (у жінок репро-дуктивного віку перевага надається реконструктивно-пластичним операціям) та радикальним (показана надпіхвова ампутація чи екстирпація матки, питан-ня про видалення додатків матки і шийки вирішується залежно від віку хворої та їх стану).

    При хірургічному лікуванні виникає ряд питань. Раніше за все треба ви-рішити: повним чи частковим повинно бути видалення матки, яєчників, мат-кових труб, шийки матки, а крім того, яким доступом — абдомінальним, вагі- нальним чи ендоскопічним.

    Об'єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, супутніх за-хворювань, локалізації та величини вузлів, стану шийки матки та яєчників.

    Якщо під час операції у молодих жінок виявляться кістозні зміни яєч-ників, то буде виконано їх резекцію, якщо пухлина яєчника, то виконують видалення пухлини.

    Жінкам у віці до 50 років під час операції при незмінених яєчниках їх не видаляють.

    За відсутності змін на шийці матки (кольпоскопія, цитологічне дослідження) під час операції її залишають. Також питання про видалення маткових труб під час операції вирішується індивідуально. Якщо фіброміома матки супроводжуєть-ся загальним процесом, та маткові труби потрібно видалити. Це також стосується некробіозу фіброматозного вузла, гнійного розплавлення вузлів матки.

    У всіх інших випадках маткові труби необхідно залишати, через те що при їх видаленні порушується іннервація та кровообіг яєчників, що призво-дить до швидкого згасання їх функції.

    Який же повинен бути підхід до консервативного лікування фіброміоми матки? При виявленні фіброміоми вірогідність клінічного виліковування при використанні тільки одних, навіть найсучасніших, методів консервативної терапії невелика. В той же час використання сучасної лапароскопічної хірур-гії може дозволити провести повноцінне хірургічне втручання функці-онального характеру мінімум у 80% хворих. Використання функціонального оперативного втручання з використанням лапароскопічної (гістероскопічної) хірургії і додатково повноцінна комбінована гормональна терапія приведе до успіху в лікуванні таких хворих.

    Схема лікування повинна бути наступною: "функціональна операція + закрі-пляюча гормонотерапія" або "стабілізуюча гормонотерапія + функціональна опе-рація + закріпляюча гормонотерапія". За даними літератури, спроба зберегти ор-

    ган у юної жінки без раннього оперативного втручання призводить до 100% його втрати протягом найближчих 5—10 років після виявлення пухлини.

    Що стосується консервативної терапії фіброміоми матки, то її не можна розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню. .Якщо є показання до хірургічного лікування, то необхідно його проводити.

    Одним з перспективних методів лікування міоми матки являється емболі- зація маткових артерій, що є малоінвазивним методом без рецидивного ліку-вання. Відсутність необхідності в перед і після процедурному лікуванні хара-ктеризують цей метод як самостійний. Емболізація маткових артерій в біль-шості випадків вирішує проблему міоми матки за один день при мінімально-му дискомфорті для хворої.

    Основна мета гормонотерапії є в послабленні або знятті больових симп-томів фіброміоми матки, аби попередити її ріст.

    Застосовують такі гормональні препарати: гестагени (норколут, прима- лют-нор) з 16 по 25 день менструального циклу по 5 мг 3—6 циклів; 12,5% оксипрогестерона капронат, в другу фазу менструального циклу на 14—17— 21 день по 125—250 мг, 6 місяців. До препаратів, які впливають на механізми затримки росту пухлини, можна віднести аналоги — гонадотропін-рілізінг- гормони (ГнРГ). В наш час інтенсивно розробляють два напрямки викорис-тання ГнРГ лікування фіброміоми матки. Одне з них розглядають як ад'юван- тну терапію перед хірургічним лікуванням, друге — як самостійне лікування. До таких препаратів відносять: золадекс, деферелін, трипторелін. Методика лікування спрямована на 6-місячний курс прийому препарату. Перша ін'єкція виконується з 1 по 5 дні менструального циклу, а потім повторно вводять препарат кожний 28 день менструального циклу.

    Основним методом специфічної профілактики розвитку фіброміоми мат-ки є попередження формування умов гормонального гомеостазу, при якому виникає локальна гіперестрогенія.

    Серед особливих заходів необхідно зупинитись на наступних: а) профілактика небажаної вагітності;

    б) систематична боротьба з хронічними стресовими випадками, які сприя-ють корекції патологічних і психосоматичних факторів на геніталії;

    в) раннє виявлення і своєчасна корекція лютеїнової недостатності; г) повноцінна терапія загальних захворювань придатків матки;

    д) широке застосування оральних контрацептивів та гестагенів як "під-тримуючої" терапії при патологічних станах, які порушують локальний гормональний гомеостаз матки.

    З метою профілактики передракових захворювань та пухлин матки необ-хідно проводити профілактичні огляди жінок до ЗО років 1 раз на рік, після 30

    — двічі на рік з цитологічним дослідженням вмісту цервікального каналу, УЗД, своєчасним лікуванням виявлених захворювань.

  2. План організації заняття


    Організаційний момент

    2 % навчального часу

    Мотивація теми

    3 % " "

    Контроль вихідного рівня знань

    20 % " "

    Самостійна робота студентів під контролем викладача


    35 % " "

    Контроль остаточного рівня знань

    20 % " "

    Оцінка знань студентів

    15 % " "

    Узагальнення викладача, завдання додому

    5 % " "


  3. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий етап — на початку заняття викладач повинен розкрити актуальність теми, сформулювати основну мету та завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань (кожний студент відповідає на контрольне запитання). Студентам видають завдання для самостійної роботи.

      Б. Основний етап — самостійна робота студента під керівництвом викладача. Види самостійної роботи студентів:

      1. робота з літературою при низькому вихідному рівні знань;

      2. збір анамнезу у однієї хворої;

      3. дослідження хворої за допомогою основних гінекологічних методів (огляд зовнішніх статевих органів, огляд шийки матки в дзеркалах, бі- мануальне піхвове дослідження);

      4. складання плану додаткового обстеження;

      5. проведення диференційного діагнозу;

      6. складання плану лікування хворої;

      7. експертиза непрацездатності хворої;

      8. складання плану реабілітації хворої.

      Вказані види самостійної роботи розподіляються між 4—5 студентами і виконуються у 2—3 хворих.

    2. Заключний етап — контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу здійснюється шляхом вирішення студентами ситуаційних задач, усних доповідей про проведену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка ро-боти кожного студента, узагальнення, зауваження викладача по ходу за-няття з оцінкою знань студентами питань деонтології. Оговорюється за-вдання до-дому.

  4. Методичне забезпечення

    Місце проведення: гінекологічне відділення, жіноча консультація, ма- ніпуляційна, операційна, діагностичний кабінет, лабораторія, навчальна кімната.

    Матеріальне забезпечення: навчальні таблиці, муляжі, фотографії, схеми лікування, ситуаційні задачі, хворі з доброякісними пухлинами матки для проведення диференційної діагностики.

    Контрольні запитання та завдання

    1. Що таке фіброміома матки?

    2. Причини фіброміоми матки, морфологічні зміни при фіброміомі матки.

    3. Методи діагностики фіброміоми матки.

    4. Клінічні прояви фіброміоми матки.

    5. Диференційна діагностика фіброміоми матки.

    6. Ускладнення при фіброміомі матки.

    7. Показання до хірургічного лікування.

    8. Види консервативних операцій.

    9. Радикальні та напіврадикальні операції.

    10. Консервативна терапія фіброміоми матки.

    11. Профілактика фіброміоми матки.

Завдання для самостійної роботи студентів

  1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань. В результаті прочитаного зберіть анамнез у даної пацієнтки, виділіть із анамнезу дані, характерні для доброякісних пухлин матки, складіть план обстеження даної хворої; або оцініть отримані дані клініко- лабораторних досліджень, поставте діагноз, проведіть диференційний діагноз, складіть план лікування та реабілітації, оформіть лікування у вигляді рецептів.

  2. Самостійно складіть ситуаційну задачу.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

  1. Хвора 34 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на значні кров'янисті виділення з піхви під час менструації, які стали останній час нерегулярними, загальну слабкість, запаморочення.

    Шкіра та видимі слизові ціанотичні, пульс 100 уд. на хвилину, слабого напо-внення та напруження. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 56 г/л, еритроцити 2,5 х 1012, лейкоцити — 7,5 х 109, ШОЕ — 15 мм/год, кольоровий показник 0,8.

    Вагінальне дослідження: шийка матки циліндричної форми, слизова обо-лонка без патології; тіло матки збільшене до 5—6 тижнів вагітності, не болю-че при пальпації, щільне. Додатки без особливостей.

    Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворю-ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

  2. Хвора 38 років звернулася до гінеколога зі скаргами на часте сечовипу-скання, закрепи, важкість внизу живота, біль в крижах з іррадіацією в нижні кінцівки. Первинне непліддя.

При вагінальному огляді виявлено горбисту, щільну, малорухому пухли-ну, яка з'єднана з маткою величиною 14 тижнів вагітності.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю-ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

№1 Вагітна 38 років поступила в пологове відділення зі скаргами на переймоподібний біль, підтікання навколоплідних вод, строк вагітності 39 тижнів.

Пологова діяльність активна, перейми через 6—7 хв. по ЗО сек. Положен-ня плода повздовжнє, передлежить голівка високо над входом в малий таз. Серцебиття плода приглушене, ритмічне, ПО уд. в хв. Води підтікають, заба-рвлені меконієм. При огляді матка збільшена за рахунок вагітності терміном 39 тижнів. Дана вагітність перша. В анамнезі непліддя 10 років. По передній стінці матки та по правому ребру визначаються щільні, нерухомі, болючі, горбисті утворення розмірами 10 х 10 см.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюван-нями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

№2. Хвора 40 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на біль внизу живота, яка з'явилася раптово, підвищення температури, нудоту, загальну слабість. Хвора знаходиться на диспансерному обліку 2 роки з при-воду фіброміоми матки.

При огляді відмічається позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга, ери-троцити — 3,4 х 1012, лейкоцитоз — 17,5 х 109, ШОЕ — 35 мм/год, кольоро-вий показник 0,9, гемоглобін — 120 г/л.

При бімануальному досліджені матка збільшена до 15 тижнів вагітності, горбиста, по правому ребру матки пальпується різко болюче щільне утворен-ня розмірами 6x 6 см, рухоме. Виділення слизисті, помірні.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.

№3. В приймальне відділення поступила хвора 37 років зі скаргами на го-стрий, переймоподібний біль внизу живота, в попереку, підвищення темпера-тури тіла до 39,2 °С, лихоманку, блювоту.

При огляді: виражені явища подразнення очеревини, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. Вагінально: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, по лівому ребру матки пальпується щільне, болюче утворення розмірами 12x10 см, яке відходить від матки. Додатки без особливостей. Склепіння при пальпації болючі. В загальному аналізі крові: гемоглобін — 125 г/л; еритро-цити 3,5 х 1012, лейкоцити — 18 х 109; ШОЕ — 48 мм/год.

Які лабораторні та додаткові обстеження слід провести для встановлення діагнозу?

З якими захворюваннями проводити диференційну діагностику? План лі-кування.

Завдання для позаудиторноїроботи

  1. Проведіть відбір літератури за темою "Фармакотерапія передракових захворювань матки".

  2. Нетрадиційні методи лікування фіброміоми матки.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Степанпеська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія. —К.: Здоров'я, 1999.

  2. Хміль С.В., Кучма С.В. Гінекологія. — Тернопіль, 1999.

  3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольськая С.И. Гистержтомия и здоровье жен- щиньї. — М. .-Медицина, 1999. — 312 с.

  4. Практическая гинекология: Клинические лекции / Под редакцией акад. РАМИ В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. — М.: МедПресс-информ, 2001. — 720 с.

  5. Руководство по зндоскопической гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2000. — 768 с.

  6. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспектьі, кон- сервативное лечение и профилатика, 2000. — 220 с.

  7. Кулаков В. И., Адамян Л.В., Мьінпгаев О.А. Оперативная гинекология — хирург ческая знергия: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с.

  8. Савщкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблема патогенеза и патогене- тической теории). — СПб.: "ЗЛБН-СПб", 2000, — 236 с.

  9. Принципи и мегодьі коррекции гормональних нарушений в пери- и постмено- паузе: Методические рекомендации.— Киев, 2000.


    ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ


    1. Науково-методичне обгрунтування теми

Проблема діагностики і адекватного лікування хворих із пухлинами яєч-ників має не тільки медичне, а й соціальне значення, оскільки тісно пов'язана із питаннями запобігання новоутворень жіночих статевих органів, профілак-тики онкологічних ускладнень, зберігання повноцінної менструальної і ре-продуктивної функції у жінок молодого віку.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

  1. анатомо-фізіологічні і морфо-функціональні особливості складу яєчників;

  2. значення яєчників в регуляції ендокринних функцій і, зокрема, менст-руальної і генеративної функції жіночого організму;


    \'УІ

  3. вплив і взаємозв'язок яєчників і статевих стероїдів на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин;

  4. етіологію і патогенез пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників;

  5. методи діагностики пухлин яєчників;

  6. тактику лікування і особливості ведення хворих з пухлинами і пухли-ноподібними утвореннями яєчників.

У результаті проведеного заняття учень повинен вміти:

  1. провести гінекологічне дослідження з метою діагностики пухлини яєч-ників;

  2. оцінити дані проміжних методів дослідження (УЗД, клінічно-лабора-торних);

  3. визначити тактику ведення хворої із пухлиною яєчників;

  4. визначити показання для оперативного втручання у хворих із пухлина-ми яєчників та їх ускладненнями (перекрут ніжки пухлини, розрив та малігнізація).

ПІ. Базові знання

  1. Анатомо-фізіологічні взаємовідносини між органами малого таза (мат-ка, яєчники, маткові труби).

  2. Фактори ризику, які можуть призвести до утворення пухлин яєчників.

IV. Зміст навчального матералу

Частота пухлин яєчників — 6—12% від кількості усіх гінекологічних за-хворювань, вони займають друге місце серед новоутворень жіночих статевих органів.

Етіологія і патогенез. Чітко не вивчені. Можливі причини: порушення нейроендокринної регуляції в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі. До факторів ризику відносяться наявність запальних захворювань статевих орга-нів, порушення менструального циклу, аборти, ендокринопатії.

Пухлини яєчників можуть розвиватися із різних складових елементів і відрізняються поліморфізмом структури. Найчастіше зустрічаються епітеліа-льні, герміноченні і сполучнотканинні пухлини. Основна кількість (до 70— 75%) пухлин яєчників є епітеліальними. їх частіше іменують кістомами.

Існують такі гістологічні варіанти новоутворень яєчників: злоякісний, те-рмінальний і доброякісний. Крім того, в яєчнику можуть утворюватись пух-линоподібні (непроліферативні, ретенційні) утворення, які іменуються кіста-ми. Ці утворення не є істинними пухлинами, але їх можна диференціювати між собою тільки при гістологічному дослідженні.

Класифікація. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників об'єднує всі пухлини і пухлиноподібні утворення.

І. Епітеліальні пухлини.

  1. Пухлини строми статевого тяжа.

  2. Ліпіднокліткові пухлини.

  3. Герміногенні пухлини.

  4. Гонадоблистома.

  5. Пухлини м'яких тканин.

  6. Пухлини, що не піддаються класифікації.

  7. Метастатичні пухлини.

XI. Пухлиноподібні процеси.

Клініка. Специфічних симптомів пухлин яєчника не існує, тому важлива роль надається клініко-діагностичним методам, які дозволяють діагностувати пухлини і пухлиноподібні процеси для визначення адекватної тактики ліку-вання. Діагноз встановлюється шляхом збору анамнеза, даних об'єктивного і гінекологічного огляду, обов'язкове проведення ультразвукового досліджен-ня порожнини малого таза (90—95% достовірних результатів). Частіше мож-ливо провести диференційну діагностику між кістами і кістомами яєчників. Для кіст характерні наступні ознаки: невеликий розмір (5 см і менше), анехо- генна структура, чіткі контури. Кістоми мають більші розміри, в динаміці можливе їх збільшення. Динамічне спостереження за утвореннями яєчників можливе тільки у молодих жінок (до 25 років).

Високоінформативним діагностичним методом є лапароскопічний, який часто є лікувальною процедурою (ендоскопічне видалення пухлини яєчника). Також діагностичну цінність має рентгенологічна томографія. Інші методи внаслідок інформативності застосовуються рідко.

Гістологічне дослідження тканини пухлини дозволяє оцінити ступінь її потенційної малігнізації. Найчастіше малігнізуються серозні пухлини. Пух-лини строми статевого тяжа зустрічаються рідше, але ступінь їх малігнізації теж висока. Цілі епітеліальні, псевдомуцинозні, грану локлітич ні пухлини оцінюються як злоякісні.

Лікування. Внаслідок високого ризику малігнізації пухлин яєчника (в сере-дньому 45—50%) діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного втру-чання. Метод і обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини.

За наявності невеликої пухлини у молодих жінок може бути виконана ен-доскопічна операція чи лапоротомія. У випадку кісти яєчника можливо її ви-далення в обсязі здорових тканин (резекція). За наявності серозних пухлин, капілярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих жінок ви-даляється один яєчник, у жінок понад 45 років — обидва. Встановлено, ком-пенсаторна функція єдиного яєчника в перший рік після операції проявляєть-ся утворенням функціональних кіст (60% жінок). Більше того, при залишенні правого яєчника функціональні утворення його виникають в 2 рази, а міоми матки — в 2,5 раза частіше порівняно з залишенням лівого. Призначення го-рмональної замісної терапії (низько дозованих препаратів — марвелону, логі-

ста) дозволяє запобігти утворенню цих ускладнень і нормалізації менструаль-ного циклу.

Клінічний перебіг пухлин яєчників може супроводжуватись усклад-неннями: розривом пухлини і перекрутом її ніжки. Клінічна картина цих ста-нів характеризується наявністю симптомів "гострого живота" і потребує швидкої діагностики і негайного оперативного втручання. Слід зупинитися на виділенні поняття "анатомічна" і "хірургічна" ніжки пухлини яєчника.

Профілактика. Регулярні огляди (двічі на рік) у гінеколога із застосу-ванням ультразвукового дослідження малого таза. Динамічне спостережен-ня за хворими підвищеної групи ризику (хронічні запальні захворювання статевих органів, порушення менструальної функції, наявність ендокрино- патій в анамнезі).

V. План організації заняття


Організаційний момент

2 % навчального часу

Мотивація теми

3 % " "

Контроль вихідного рівня знань

20 % " "

Самостійна робота студентів під контролем викладача


35 % " "

Контроль остаточного рівня знань

20 % " "

Оцінка знань студентів

15% " "

Узагальнення викладача, завдання додому

5 % " "


  1. Основні етапи заняття

    1. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базисних та основних знань шляхом відповідей на контрольні запитання.

      Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача.

    2. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, усних виступів студентів про зроблену роботу, проведення диференційного діаг-нозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження протягом занят-тя з оцінкою знань студентами деонтології, завдання додому.


  2. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: гінекологічне відділення, оглядовий і кабінет функціональної діагностики.

Обладнання: таблиці, слайди, ультразвуковий сканер.

Контрольні запитання та завдання

  1. Що таке кістома чи істинна пухлина яєчників?

  2. Що таке кіста яєчника?

  3. Як класифікуються пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників?

  4. Які існують методи діагностики пухлини яєчників?

  5. Які клінічні прояви у хворих із пухлинами яєчників?

  6. Які ускладнення можуть бути у хворих із пухлинами яєчників?

  7. Що таке анатомічна і хірургічна ніжка пухлини яєчника?

  8. Які показання для хірургічного втручання при пухлинах яєчників?

  9. Які види оперативного втручання застосовуються при пухлинах яєчни-ків?

Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу

№ 1. Жінка 25 років, в анамнезі: 1 пологи, 1 аборт, менструальний цикл регулярний. Скарги: ниючий біль внизу живота протягом останніх 2 місяців. Вагінальне дослідження: з правого боку від матки — пухлиноподібне утво-рення розмірами 8x10 см. УЗД: пухлиноподібне утворення в межах правих придатків, з чіткими контурами.

Діагноз. Що робити?

№ 2. Жінка 46 років, доставлена каретою швидкої допомоги в гінеколо-гічне відділення зі скаргами на різкий біль внизу живота, більше зліва, слаб-кість, слизові виділення із статевих шляхів. В анамнезі: 2 пологів, 4 аборти, 2 місяця тому діагностовано пухлину яєчника, рекомендоване оперативне втру-чання, від якого жінка відмовилася.

УЗД: пухлина лівого яєчника розмірами 10x12 см, в порожнині малого та-за — вільна рідина.

Діагноз. Що робити?

Завдання для позааудиторної роботи

  1. Напишіть реферат про сучасні методи діагностики і лікування пухлин яєчників.

  2. Проведіть клініко-статистичний аналіз стану хворих після видалення пухлин яєчників.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Справочник по акушерству и гинекологии /Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украиньї Степанковской Г.К. — К.: Здоров'я, 1997. — 516 с.

  2. Неотложние состояния в акушерстве и гинекологии / Под. ред. гл. корр. НАН и АМН Украиньї Степанковской Г.К., проф. Венцковского Б.М. — К.: Здоров'я, 2000. — 668 с.

    ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ


    1. Науково-методичне обгрунтування теми

      Патологія шийки матки займає одне з перших місць в структурі гінеколо-гічних захворювань. Частота її виявлення за останні роки не має тенденції до зниження. Відомо, що рак шийки матки дуже рідко виникає на здоровому органі. Виникненню захворювання завжди передує патологічний процес шийки матки. Діагностика, лікування патологічних процесів шийки матки — це основні профілактичні заходи з попередження раку шийки матки.


    2. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

  1. доброякісні (фонові) патологічні стани шийки матки;

  2. передракові стани шийки матки (дисплазії);

  3. частота і ступінь ризику переродження передраку в рак шийки матки;

  4. кольпо-цитоморфологічну картину передраку шийки матки;

  5. клінічні симптоми передракових процесів шийки матки;

  6. обов'язкові і додаткові методи дослідження, які використовують для діагностики передраку шийки матки;

  7. послідовність клінічного обстеження при підозрі на передрак шийки матки;

  8. основні методи лікування передракових станів шийки матки;

  9. скрінінг-діагностика передраку шийки матки;

  10. профілактика передраку шийки матки.

У результаті проведеного заняття студент повинен вміти:

  1. вибрати зі скарг або анамнезу фактори ризику передраку шийки матки;

  2. провести об'єктивне гінекологічне обстеження хворої з передраковим станом шийки матки;

  3. скласти план обстеження хворої на передрак шийки матки;

  4. оцінити результати обстеження і поставити діагноз;

  5. провести диференційну діагностику між фоновими захворюваннями та передраком шийки матки;

  6. скласти і обрушувати план лікування хворих на передрак шийки матки;

  7. заходи профілактики передраку шийки матки.

III. Базисні знання

  1. Анатомія, фізіологія та гістоструктура шийки матки.

  2. Поняття про передрак.</