Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 10

Рис. 28. Доступы к органам груди: 

/ — переднебоковой; 2 — боковой; 3 — заднебоковой; 4 -^ нижний боковой 

ных ребер, пересекая и перевязывая межреберные валики, в которых на­

ходятся межреберные сосуды. 

Такой разрез прежде всего удобен для доступа к бронхам. Но он 

травматичен, так как приходится разрезать толстый слой мышц и пересе­

кать ребра. Заднебоковой доступ неприемлем для проведения вмеша­

тельств у больных с хроническим нагноительным процессом, у которых 

сзади часто обнаруживаются массивные плевральные сращения. Из этого 

доступа трудно перевязывать сосуды. Не совсем удобно положение боль­

ного и для анестезиолога. 

Нижнебоковой доступ. Больной лежит на здоровом боку с подложен­

ным на уровне сосков валиком, рука поднята вверх и отведена. Разрез ко­

жи начинают на 3 см ниже мечевидного отростка и проводят несколько 

книзу. Затем на уровне седьмого межреберья пересекают реберную дугу и 

продолжают разрез по седьмому межреберью до угла лопатки. Разрезают 

кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Прямую мышцу живота у ребер­

ной дуги надсекают. Вскрывают плевральную полость в седьмом межре-

берье. После этого перерезают реберную дугу (рис. 28, 4). Расширив рану, 

можно хорошо осмотреть нижнюю половину плевральной полости. Для 

вмешательства на кардии и пищеводе дополнительно рассекают диа­

фрагму. 

После основного вмешательства плевральную полость освобождают от 

остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или 

электрическим отсасывающим аппаратом, промывают полость плевры 

раствором фурацилина (1:5000) или раствором фурагина (1:13 000). 

Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации 

(2 мл 96° спирта и 8 мл 0,25% раствора новокаина). 

Если вмешательство было небольшим и нет оснований опасаться скоп­

ления экссудата или проводились пульмонэктомии и нижнедолевые 

лобэктомии, вставляют толстую (D=l см) дренажную трубку в восьмое, 

реже — в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной 

линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности 

легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на 

трубке. После частичных резекций легких, вмешательств на верхних до­

лях вторую дренажную трубку меньшего диаметра вводят в первое-вто­

рое межреберье по сосковой линии. Затем операционную рану ушивают 

послойно. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик из-под 

больного, тогда межреберья сблизятся. Ребра сближают до соприкосно­

вения периостальными швами, которые накладывают толстым кетгутом, 

шелковыми или лавсановыми нитями (рис. 29). При их завязывании ребра 

сближают специальным инструментом или обычными острыми крючками. 

74 

Несколько швов накла­

дывают на межреберные 

промежутки в медиаль­

ном углу раны. 

Труднее закрывать 

операционную рану после 

того, как для расширения 

доступа были пересечены 

реберные хрящи. Сшить 

их не всегда удается, и 

тогда концы пересеченных 

хрящей начинают тереть­

ся друг о друга при глу­

боком вдохе, кашле, рез­

ких движениях. Вследст­

вие этого возникают боли 

и неприятное ощущение. 

Подобные ощущения от­

мечаются и после пересе-  ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 

чения реберной дуги. Что-

  Р и с 2

9. Ушивание межреберного промежутка 

бы предотвратить их, один после торакотомии 

из концов реберных хря­

щей укорачивают на 1—2 см. Если разрез велся по ложу резецированно­

го ребра, после наложения периостальных швов надкостницу ушивают 

непрерывными или узловыми швами. 

Закрывая переднебоковой доступ, нужно тщательно ушить большую 

грудную мышцу. Первый шов у медиального угла раны накладывают 

толстым кетгутом, остальные швы — средним, но достаточно прочным 

кетгутом. У тучных мужчин и у женщин швы, наложенные на клетчатку 

тонким кетгутом, полностью смыкают рану. 

После вмешательств из бокового и заднебокового доступов сшивают 

кетгутом переднюю зубчатую и большую грудную мышцы. Затем ушивают 

рассеченную широкую мышцу спины. Ушив мышцы, сначала накладывают 

ряд швов на собственную фасцию и мышцы, а затем ряд швов на кожу. 

Линию швов покрывают асептической повязкой и фиксируют ее клеолом. 

Круговая бинтовая повязка на грудную клетку противопоказана, так как 

она ограничивает движения грудной клетки и экскурсии легкого. 

После окончания операции, еще до отправки больного в палату, нужно 

попытаться максимально расправить легкое путем извлечения содержимо­

го из плевральной полости через дренажные трубки аспиратором или 

шприцем Жане. У оперированных под интубационным наркозом легкое 

расправляют, повышая давление в наркозном аппарате. Предварительно 

дренажную трубку нужно обязательно открыть. О расправлении легкого 

судят по рентгенограмме, сделанной на операционном столе. После того 

как легкое расправлено, дренажные трубки присоединяют к банке 

А. А. Боброва (подводный дренаж). В палате к оперированному подклю­

чают систему постоянной активной аспирации. 

Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы преду­

предить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего 

ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями 

прошивают и перевязывают. 

Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении передне-

бокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в перед-

75 

нем отделе не далее чем на 2—3 см кпереди от угла, образованного ре­

берным хрящом (в 2—2,5 см от края грудины). Важно миновать этот 

угол. Затем ткани разводят пальцем или тупфером. Рассекать передний 

угол раны следует по пальцу, подведенному изнутри. Если ранена арте­

рия, этим пальцем приостанавливают кровотечение. Сосуд захватывают 

зажимом и прошивными лигатурами, которые накладывают поперек оси 

грудины. 

Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения 

тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет 

наружных, а кзади от угла лопатки — внутренних межреберных мышц. 

Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, на­

давливая на них пальцем или тупфером. Таким бескровным расслоением 

межреберных мышц на всю длину, слегка опережая раздвигание ребер, 

предупреждают перелом ребер. Для лечения перелома ребер ничего не 

предпринимают. Только в случае косого перелома необходимо скусить ост­

рые концы отломков, чтобы они не ранили мягкие ткани и легкое. 

Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочлене­

нии между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекоменду­

ется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностя­

ми не грозит. 

Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны. 

Неправильно поставлена дренажная трубка. Трубка с недостаточным 

числом боковых отверстий, введенная высоко, не дренирует нижние отделы 

плевральной полости, в результате кровь и экссудат скапливаются в отло­

гих местах грудной полости, образуются массивные сгустки; трубка, 

вставленная слишком низко, покрывается высоко стоящей диафрагмой, 

поэтому плохо функционирует; длинная трубка упирается в сердце, вызы­

вая его функциональные расстройства; верхняя трубка перегибается и 

становится непроходимой; одно из боковых отверстий дренажной трубки 

находится в мягких тканях; если в плевральной полости есть воздух, в 

области дренажной трубки может развиться подкожная эмфизема, если 

же инфицированный экссудат — возникает угроза развития флегмоны 

мягких тканей; одна из трубок ушита не плотно в области кожной раны 

либо одно из боковых отверстий в трубке выходит наружу, этим создаются 

условия для проникновения воздуха в плевральную полость и развития 

открытого пневмоторакса. 

Особенности хирургической обработки 

ран грудной стенки 

Непроникающие ранения груди обрабатывают по общепринятым мето­

дам. Колото-резаную рану, проникающую в плевральную полость, уши­

вают, а плевральную полость дренируют в восьмом-девятом межреберье 

по заднеподмышечной линии. 

Если необходимо осмотреть органы грудной клетки, то выполняют 

стандартную торакотомию в пятом-шестом межреберье. Осматривают 

плевральную полость, удаляют сгустки крови, инородные тела. Обращают 

внимание на целость перикарда. Останавливают кровотечение. При обна­

ружении рану легкого ушивают или резецируют легкое. Тщательно обсле­

дуют органы средостения. Ушивают раны пищевода. Если раневой канал 

проникает в противоположную плевральную полость, то поврежденную 

плевру подшивают к легкому или сшивают оба легких в области дефекта 

76 

медиастинальной плевры, 

чтобы разграничить плев­

ральные полости. Тогда 

дренируют обе плевраль­

ные полости. В остальных, 

случаях в плевральную 

полость, в восьмое-девя-

тое межреберье, по зад­

ней подмышечной линии 

вводят дренажную трубку 

толщиной с палец и по­

слойно ушивают опера­

ционную рану грудной 

стенки. 

После этого приступа­

ют к хирургической обра­

ботке раны. Края обшир­

ных ран с нежизнеспособ­

ными, размозженными  р

и с

. 30. Плевромышечный шов 

тканями иссекают окай­

мляющим разрезом в пределах здоровых тканей (лучше вдоль ребер). 

Удаляют нежизнеспособные мышцы, свободно лежащие костные отломки. 

Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из 

надкостничного футляра. При обширном повреждении ребер последние 

•поднадкостнично резецируют. Затем приступают к ушиванию раны. 

Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фас­

цию, надкостницу и межреберные мышцы — плевромышечный шов 

(рис. 30), а второй ряд швов — на поверхностные мышцы и кожу. При 

большом дефекте тканей целесообразно не только наложить плевромы-

шечные швы, но и сблизить прилежащие к ране два ребра перикосталь-

ными (полиспастовыми) швами. Для этого длинную лигатуру на большой 

круто изогнутой режущей игле проводят по верхнему краю вышележаще­

го ребра в плевральную полость. Затем, вколов иглу изнутри, протягивают 

нить через нижележащее межреберье, огибают сосудисто-нервный пучок. 

Той же нитью делают второй виток в 2—3 мм от первого. Образуется 

8-образный шов. Концы нитей берут на зажимы. Накладывают 2—3 таких 

шва, которые затем, после сближения ребер ретрактором, туго затягивают 

и завязывают. 

Для закрытия небольших ран межреберья после иссечения поврежден­

ных мышц и плевры выкраивают лоскуты из надкостницы двух смежных 

ребер и накладывают плевромышечнонадкостничные швы. Кожу зашивают 

наглухо. 

Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом на ножке, кото­

рый выкраивают из соседней мышцы в зависимости от ее васкуляризации. 

Длина лоскута должна быть равна ширине дефекта, а ширина — превы­

шать длину последнего. Лоскут распластывают над раной или вводят в 

нее как пробку, а затем подшивают к краям раны частыми кетгутовыми 

швами. Если таким путем закрыть дефект грудной клетки невозможно, 

поднадкостнично резецируют прилежащие 2 ребра, чтобы сблизить края 

раны и ликвидировать открытый пневмоторакс. Если рана находится ниже 

VI ребра, к ней подшивают диафрагму (выполняют френикопексию). Для 

этого на диафрагму через рану накладывают две шелковые держалки, 

подтягивают за них диафрагму и герметично подшивают в области раны 

77 

прочными шелковыми швами. Только в крайнем случае допустима пневмо-

пексия — подшивание к краям раны легкого. Эту операцию раненые плохо 

переносят и в последующем у них часто образуется так называемое решет­

чатое легкое. Если же невозможно закрыть дефект грудной клетки такими 

способами, следует ограничиться наложением окклюзионной повязки или 

тампонадой полости плевры. 

Ошибки и осложнения: рана инфицируется, если были недостаточно 

тщательно иссечены ее края; в результате нагноения раны, натяжения и 

негерметичности — расхождение краев раны и развитие вторичного пнев­

моторакса; развивается подкожная эмфизема вследствие негерметичного 

закрытия раны; остеомиелит ребер и перихондрит после недостаточно 

тщательной первичной обработки раны; формируется эмпиема плевры как 

•следствие нагноения гемоторакса или возникновения вторичного пневмо­

торакса; образуются лигатурные свищи, чаще после ушивания раны шел­

ком; формируются кисты легкого, если сквозная рана легкого была ушита 

только поверхностно. 

Вскрытие абсцессов и флегмон 

Интрамаммарного абсцесса. На месте наибольшей болезненности и 

флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см 

вдоль выводных протоков железы, то есть в радиальном направлении, и 

заканчивают его в 2—3 см от соска (рис. 31, 1 и 2). После вскрытия аб­

сцесса полость обследуют пальцем, ликвидируют перегородки, чтобы со­

здать одну полость и обеспечить свободный отток гноя. Полость проти­

рают спиртом, осушают и заполняют масляно-бальзамическими тампона­

ми. Спустя 6—7 суток их удаляют. Следует щадить ткани железы и не 

ставить «сквозные» дренажи. 

Ретромаммарного абсцесса. Молочную железу отводят в сторону клю­

чицы. Под железой по кожной складке между железой и грудной клеткой 

проводят полукружный разрез длиной 10 см (рис. 31, 3). Тупым инстру­

ментом проникают в пространство между задней поверхностью молочной 

железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. Пальцем 

вскрывают гнойные очаги и разрушают между ними перегородки. Рану 

Рис. 31. Разрезы для вскрытия гнойников грудной стенки: 

1, 2 и 3 — для вскрытия гнойников молочной железы: 4 — для вскрытия и 

дренирования субпекторальной флегмоны 

78 

тампонируют салфетками с мазью А. В. Вишневского или вставляют рези­

новые дренажи. 

Субпекторальной флегмоны. После укладки больного на спину и от­

ведения руки по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней 

поверхности плеча до IV—V ребра делают разрез длиной 15 см и более в 

зависимости от величины флегмоны (рис. 31. 4). Рассекают кожу, подкож­

ную клетчатку и листок собственной фасции груди. При этом обычно изли­

вается гной. Тупым инструментом проникают в субпекторальное простран­

ство (под большой грудной мышцей). Обследуют также пространство под 

малой грудной мышцей, в котором также бывают скопления гноя. Гнойные 

полости дренируют через несколько разрезов и контрапертур. 

Пункция плевральной полости 

Необходима для лечения пио-, пневмо-, гемо- и хилоторакса. 

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции 

поднимают и кладут на голову. Тяжелых больных можно пунктировать в 

положении лежа на спине. 

Предварительно по результатам рентгенологического и физикального 

исследований определяют особенности содержимого плевральной полости 

(жидкость или воздух) и уровень жидкости. Для аспирации воздуха груд­

ную полость лучше пунктировать в^Г£гор_ом_межреберье по средней_юлю-

чиащй__£1шии. Жидкость легче  у д а ^ т Г ч е р е з птягктJя^^цgcJWO

;

cедьмoгo 

M§«rje^ej3bH_rK) 1заднёи~или средней подмышечной линии. Выбирают опти­

мальное место для гТункцийТТГа одно ребро 1Шк1Г~урОвтгя жидкости, опре­

деленного рентгенологическим и перкуторным исследованием. В мягкие 

ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполня­

ют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой ре­

зиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя 

канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), тол­

стой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка 

между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания 

воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку 

пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки 

кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала 

после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупы­

вают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалы­

вают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по ха­

рактерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьше­

нию противодействия игле. В плевральной полости допустимы только 

поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сто­

рону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже 

двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной 

полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом 

месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке. Выпот 

следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), 

чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае заку­

порки иглы через нее надо пропустить 1—2 мл раствора новокаина. Из 

плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости. 

Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов; ранения легких, 

диафрагмы и других органов — возникают при побочных движениях иг­

лой; коллаптоидное состояние вследствие быстрого удаления экссудата; 

79 

развитые флегмоны грудной стенки в результате заноса инфекции в мягкие 

ткани; рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии; 

развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из плевральной 

полости у больных с клапанным пневмотораксом. 

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный 

прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы. В случае 

рефлекторной остановки сердца необходимо приступить к реанимацион­

ным мероприятиям (наладить дыхание «рот в рот» или «рот в нос», закры­

тый массаж сердца). При появлении признаков воздушной эмболии сле­

дует немедленно перевести больного в горизонтальное положение, опустив 

голову, обеспечить ингаляции кислорода, ввести сердечные и симптомати­

ческие средства. Если возникла подкожная эмфизема, нужно срочно дре­

нировать плевральную полость. 

Дренирование плевральной полости 

Показано больным с пиотораксом, напряженным и клапанным пневмо­

тораксом, гемотораксом. 

Больного укладывают на здоровый бок, подложив на уровне сосков 

валик, при выраженной дыхательной недостаточности оперируют его в 

полусидячем положении. 

Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром, 

зажимом, стилетом через межреберный промежуток и через надкостницу 

резецированного ребра. Вначале делают пробную плевральную пункцию. 

Убедившись в том, что в плевральной полости есть воздух или экссудат, 

разрезают кожу в седьмом межреберье между средней и задней подмы­

шечной линией не более чем на 1 см. Указательным пальцем левой руки 

кожу смещают несколько краниально. Троакар со стилетом с некоторым 

усилием вводят в плевральную полость. Убирают палец, и троакар при­

нимает косое положение, острием стилета вверх. Удаляют стилет и через 

гильзу проводят заранее подобранную резиновую трубку (рис. 32, а) с 

боковыми отверстиями и концом, вырезанным по типу «зубчатой стены». 

Трубку соединяют с подводной системой. 

Через троакар можно ввести сравнительно узкую трубку. Ее ширина 

для удаления вязкого плеврального экссудата бывает недостаточна. Тогда 

дренажную трубку нужного диаметра вводят в грудную полость зажимом. 

Разрез кожи, подкожной клетчатки соответствует толщине дренажа. 

Затем сомкнутыми браншами изогнутого зажима Бильрота проникают 

через ткани межреберья в плевральную полость и, максимально повернув 

инструмент под острым углом к груди, чтобы конец зажима скользил по 

внутренней поверхности грудной стенки, продвигают его дальше. Так пре­

дупреждается повреждение фиксированного легкого. Бранши зажима раз­

водят для расширения канала в тканях межреберья. Зажим извлекают, 

захватывают им конец подготовленной трубки и вращательными движе­

ниями проталкивают ее через подготовленный канал в плевральную 

полость. Бранши зажима умеренно разводят и осторожно вытягивают ин­

струмент, чтобы не извлечь вместе с ним трубки. После этого трубку 

можно подвинуть еще глубже и фиксировать ее к коже шелковой лигату­

рой (рис. 32, б). Детям грудного возраста накладывать лигатуры не ре­

комендуется. У них трубку фиксируют лейкопластырем или соской. Сво­

бодный конец дренажа подсоединяют к подводной системе или системе 

активной аспирации. 

80 

Рис. 32. Дренирование плевральной полости: 

а — с использованием троакара; б — зажима; в — после резекции ребра. 

1, 2, 3 и 4 — этапы операций 

Дренировать плевральную полость можно острым стилетом с надетой 

на него трубкой через небольшой разрез кожи. Стилет извлекают, а трубку 

фиксируют к коже. Мягкие ткани плотно облегают дренажную трубку. 

Больным хроническими эмпиемами плевры с узкими межреберьями 

дренажную трубку можно ввести через ложе предварительно резециро­

ванного ребра (рис. 32, в). 

Функция дренажа во многом зависит от качества дренажной трубки. 

Слишком твердые трубки, особенно синтетические, травмируют легкое, а 

слишком мягкие легко спадаются. Хорошими считаются трубки из латекс-

ной резины или силикона с внутренним диаметром 0,5—0,7 см. Для дрена­

жа можно использовать трубки от дуоденального зонда, системы перели­

вания крови. Дренажная трубка должна быть длиной не менее 30—40 см. 

Можно временно дренировать плевральную полость толстой иглой, 

присоединив к ней затем клапан по Бюлау. Чтобы игла не смещалась и не 

травмировала легкое, ее предварительно проводят через пробку для фла­

кона пенициллина, которую фиксируют лейкопластырем к коже. 

Ошибки и осложнения. Флегмоны грудной стенки, периостит, остеомие­

лит близлежащих ребер, формирование плевроторакального свища 

вследствие длительного дренирования грудной полости. Дренажную 

трубку следует удалить, на рану через все ее слои наложить 2—3 шва. 

SJ