Техника выполнения хирургических операций (Л.Е. Котович) - часть 8

зует футляры для трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. 

В толщу мышц проникают фасциальные межпучковые перемычки. Вверху 

эта фасция срастается с надкостницей верхней челюсти и продолжается 

на лицо. Внизу она сращена с надкостницей грудины и ключиц. От фас­

ции во фронтальной плоскости отделяются пластинки к поперечным 

отросткам шейных позвонков и футлярам лестничных мышц (в нижнем 

отделе шеи). Одна из пластинок связывает фасцию с футляром сосудисто-

нервного пучка и фиксирует его. Эта фасция также сращена с надкост­

ницей подъязычной кости, выше которой расщепляется и образует влага­

лище для подчелюстной железы. 

3. Лопаточно-ключичная фасция. По форме напоминает трапецию. 

Начинается сверху от подъязычной кости и прикрепляется внизу к задней 

поверхности ключицы и грудины. С боков ограничена лопаточно-подъязыч-

ными мышцами. Образует влагалище для грудиноподъязычной, грудино-

щитовидной, щитоподъязычной и лопаточно-подъязычной мышц и фиброз­

ными пучками соединяется с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. 

По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя белую 

линию шеи, примерно на

 2

/з расстояния от подъязычной кости до яремной 

вырезки на рукоятке грудины. Ниже эти фасции разделены клетчаткой 

надгрудинного пространства. С боков вторая и третья фасции срастаются 

вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 

4. Внутришейная фасция. В ней выделяют две пластинки — присте­

ночную и висцеральную. Пристеночная пластинка, находясь впереди и с 

боков внутренностей шеи, прилегает к задней поверхности влагалища 

передних мышц. Эта пластинка образует футляр сосудисто-нервного пуч­

ка, разделенный перегородками на вместилища для отдельных элементов 

пучка. Висцеральная пластинка, окружая внутренности шеи, образует 

капсулы для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки и пищевода. 

Соединяя перешеек щитовидной железы с гортанью и трахеей, она фикси­

рует перешеек. 

5. Предпозвоночная фасция. Начинаясь от основания черепа позади 

глотки, но впереди позвоночника, она покрывает длинные мышцы головы 

и шеи, опускается вниз и в области груди становится внутригрудной 

фасцией. В латеральном треугольнике шеи фасция образует влагалище 

для лестничных мышц и подключичного сосудисто-нервного пучка. Пла­

стинкой от лестничных мышц к подключичной мышце и ключице она 

отграничивает надключичную ямку от подключичной. В расщеплении пя­

той фасции находится пограничный симпатический ствол. 

Фасции шеи, срастаясь с поперечными отростками позвонков, разде­

ляют область шеи на передний и задний отделы. 

Фасциальные листки шеи расслаивают клетчатку и образуют клетча-

точные пространства. 

Особенности хирургической обработки ран 

При повреждении шеи вследствие большой смешаемости ее тканей 

раневой канал становится извилистым и отток раневого содержимого 

затрудняется. Часто одновременно повреждаются крупные сосуды и 

органы шеи. Раны гортани, трахеи и пищевода сильно инфицируются. 

Хирургическую обработку ран мягких тканей ведут по общим принци­

пам первичной хирургической обработки: раскрывают раневой канал, 

останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные 

ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного 

58 

оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в резуль­

тате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. 

Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной 

области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в 

области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствую­

щие ее направлению, в латеральном отделе шеи —• поперечные или косо-

поперечные разрезы. Рассекая раневой канал, удаляют нежизнеспособные 

ткани и межфасциальные гематомы. Неповрежденные фасции не вскры­

вают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повре­

ждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересече­

нием перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы уда­

ляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный 

сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. 

Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщатель­

ном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязатель­

ном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают 

разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По­

сле удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки. 

Дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но 

и заднее средостение. Для питания оперированного через нос вводят тон­

кий желудочный зонд или накладывают гастростому. 

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ 

Пункция внутренней яремной вены 

Больного кладут на спину, голову поворачивают в противоположную 

сторону, под шею подкладывают небольшой валик. Пальпаторно опреде­

ляют угол между медиальной и латеральной ножками грудино-ключич­

но-сосцевидной мышцы. В этой точке под углом 45° к коже вкалывают 

длинную иглу на шприце. Иглу проводят в направлении грудино-ключич-

ного сочленения. Попадание иглы в просвет вены определяется по появле­

нию крови в шприце. 

Вскрытие наружной яремной вены 

Проекция наружной яремной вены, если голова повернута в противо­

положную сторону, определяется по линии, проведенной от угла 

нижней челюсти к середине ключицы. Вскрывать вену следует над гру­

дино-ключично-сосцевидной мышцей, то есть в том сегменте, где вена 

лежит наиболее поверхностно, до проникновения под вторую шейную 

фасцию. Если вена не контурируется, разрез проводят по проекционной 

линии. 

Ошибки и осложнения: см. раздел «Катетеризация вен». 

Доступы к артериям 

К общей сонной. Обнажать общую сонную артерию можно на всем 

протяжении шеи до бифуркации артерии на уровне верхнего края щито­

видного хряща. Наиболее удобно обнажать артерию в пределах сонного 

треугольника. Для этого больного укладывают на спину, под лопатки под­

кладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и 

отклоняют назад. 

Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключич­

но-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают 

59 

кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и по­

верхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 

Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Вы­

делив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оття­

гивают ее крючком латерально. Через тонкую заднюю стенку влагалища 

грудино-ключично-сосцевидной мышцы просвечивают лопаточно-подъязыч-

ная мышца и темная полоса внутренней яремной вены. До выделения 

элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % 

раствора новокаина. Этим достигается блокада периартериального сим­

патического сплетения и гидравлическая препаровка элементов пучка. 

Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом очень 

осторожно, чтобы не ранить лежащую латеральнее артерии тонкостенную 

внутреннюю яремную вену и верхнюю ветвь шейной нервной петли впере­

ди артерии. Блуждающий нерв находится между сосудами и позади них. 

Можно расширить рану вниз, разрезав лопаточно-подъязычную мышцу и 

третью шейную фасцию. Для перевязки общей сонной артерии наклады­

вают три лигатуры и пересекают сосуд так, чтобы на его центральном 

конце осталось две лигатуры. 

К внутренней сонной. Положение больного, как в предыдущей опе­

рации. 

Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челю­

сти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят 

в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Вскрывая влагалище 

грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной 

железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа пере­

вязывают и перерезают лицевую вену. Оттянув кзади грудино-ключично-

сосцевидную мышцу, обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, ши-

лоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Внут­

ренняя сонная артерия продолжает направление общей сонной и не ветвит­

ся. К ней прилежат: латерально — шилоподъязычная мышца и заднее 

брюшко двубрюшной мышцы, медиально — шилоглоточная мышца и 

языкоглоточный нерв, сзади — блуждающий нерв и симпатический ствол. 

Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % 

раствора новокаина. Для расширения доступа к краниальному отделу ар­

терии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюш­

ной мышцы, а околоушную железу оттесняют вверх. Доступ можно еще 

больше расширить, если сделать дополнительный поперечный разрез и 

резецировать сосцевидный отросток. 

К наружной сонной. Положение больного, как при обнажении общей 

сонной артерии. 

Разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино-

ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, 

клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную ярем­

ную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вскрывают по ее нередйему краю и отводят мышцу 

латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища 

и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. 

Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После 

этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии. 

Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, ветвится и обычно 

находится впереди и медиальнее внутренней. В сомнительных случаях 

следует прижать артерию к позвоночнику и прощупать лицевую артерию 

60 

у переднего края жевательной мышцы. Исчезновение пульса этой артерии 

свидетельствует о том, что прижата наружная сонная артерия. Для пе­

ревязки наружной сонной артерии лигатуру следует накладывать ди-

стальнее начала ее первой ветви — верхней щитовидной артерии, которая 

хорошо видна. Если наложить лигатуру ближе к бифуркации общей 

сонной артерии, может наступить ее тромбоз. 

К позвоночной. Уложив больного на спину с валиком под лопатками, 

голову откидывают назад и поворачивают в сторону. 

Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхност­

ных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную 

вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают 

вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом раз­

деляют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим 

сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. 

Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, 

рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Так как начальный 

сегмент позвоночной артерии прикрыт ветвями щитовидно-шейного ство­

ла, для ее обнажения отводят или перерезают между лигатурами нижнюю 

щитовидную и восходящую шейную артерии. Разделяя клетчатку вдоль 

края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены. Для 

расширения доступа распатором отделяют надкостницу, покрывающую 

поперечный отросток VI шейного позвонка, и резецируют передний отдел 

этого отростка. 

ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕЕ 

Коникотомия 

Ее выполняют в случаях обтурации гортани на уровне голосовой щели, 

уложив больного на спину с валиком под лопатками и запрокинутой 

назад головой. 

При крайней срочности операции, особенно вне стационара, гортань 

вскрывают одномоментно. Голову больного откидывают назад. В легко 

прощупываемом через кожу углублении между щитовидным и перстне­

видным хрящами остроконечным скальпелем, направленным перпендику­

лярно к коже, прокалывают поверхностные ткани и коническую связку до 

подскладочного пространства, а затем расширяют рану до 1 —1,5 см. По­

сле рассечения конической связки хрящи гортани расходятся, рана зияет 

и больной дышит в рану. Кровотечение останавливают путем прижатия, 

а затем перевязки кровоточащих сосудов. 

Трахеостомия 

Эту операцию проводят при нарушениях проходимости дыхательных 

путей после травм, крупе, стенозах гортани вследствие воспалительных 

процессов и новообразований, попадании в трахею инородных тел. 

Иногда выполняют с целью лечения расстройств дыхания и профилакти­

ки дыхательной недостаточности. 

По уровню разреза трахеи (над перешейком щитовидной железы, на 

его уровне или ниже перешейка) различают соответственно верхнюю, 

среднюю и нижнюю трахеостомии. 

61 

Выполнять верхнюю трахеостомию у взрослых технически проще, чем 

нижнюю. Детям ее, как правило, не делают, так как перешеек щитовид­

ной железы находится высоко, а расстояние от него до вырезки грудины 

сравнительно большое. Операцией выбора следует считать нижнюю тра­

хеостомию. 

Вскрывают трахею продольным, поперечным или лоскутным разреза­

ми, а также иссекают ее переднюю стенку. У каждого из этих способов 

есть свои достоинства и недостатки. 

Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову за­

прокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии, чтобы 

предупредить смещение органов. Перед операцией больного лучше инту-

бировать для уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения 

ориентировки в ране по интубационной трубке. 

Верхняя трахеостомия. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины 

щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, 

подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкож­

ные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи 

и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудиноподъязыч-

ных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в пред-

висцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек 

щитовидной железы. Ориентиром служат перстнещитовидные мышцы, от 

перстневидного хряща направляющиеся косо вверх и латерально. 

Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок 

четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хря­

щом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдви­

гают крючками вниз. На широкий перешеек, а также при других анато­

мических вариантах, когда возникают препятствия к низведению пере­

шейка, накладывают два зажима и пересекают между ними (средняя 

трахеостомия). Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. 

Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верх­

ние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Обычно доста­

точно одного крючка, которым прокалывают дугу перстневидного хряща 

и подтягивают гортань с трахеей кверху. Чтобы предотвратить боковое 

смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по 

бокам. 

Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, лезвие остроконечного 

скальпеля ограничивают до 1 см. С этой целью лезвие обвертывают пла­

стырем или фиксируют пальцем. Продольным разрезом рассекают II и 

III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или 

III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одно­

временно подтягивают эндотрахеальную трубку (если операция ведется 

под наркозом). Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагит­

тальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачи­

вают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают 

ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды, если не успели 

перевязать их раньше, и накладывают 1—2 шва на кожу. Под канюлю 

подкладывают марлевую салфетку и на шее больного сзади завязывают 

тесемки, продетые через ушки щитка канюли. 

Нижняя трахеостомия. Разрез длиной 5—6 см от вырезки грудины 

ведут вверх по средней линии. После рассечения поверхностных слоев 

вскрывают вторую шейную фасцию и проникают в надгрудинное межапо-

невротическое пространство. Встречающиеся венозные ветви рассекают 

между лигатурами. Яремная венозная дуга у взрослых обычно лежит 

62 

ниже вырезки грудины и не попадает в операционное поле. У детей она 

находится выше грудины. Ее также пересекают между лигатурами. Рас­

ширив рану крючками, отыскивают промежуток между обеими грудино-

подъязычными мышцами, тупым инструментом разделяют третью фасцию 

вдоль межмышечного промежутка и раздвигают мышцы. В клетчатке 

предвисцерального пространства впереди трахеи находятся вены щито­

видной железы и иногда (до 10 % случаев) — низшая щитовидная арте­

рия. В нижнем отделе к трахее справа прилежит плечеголовной ствол. 

У детей и у короткошеих взрослых, если запрокинута голова, из-за гру­

дины выступает левая плечеголовная вена. Кроме того, у некоторых детей 

перед трахеей определяется верхний полюс вилочковой железы. По пути 

к трахее клетчатку тупым инструментом с большой осторожностью раз­

деляют. Лежащие впереди трахеи сосуды перевязывают и рассекают, что­

бы не возникли пролежни сосудистой стенки после введения трахеотоми­

ческой канюли. Выделив трахею, ее фиксируют однозубыми крючками и 

подтягивают вперед. У маленьких детей трахею фиксируют двумя лига­

турами, проведенными через надхрящницу. Трахею вскрывают попереч­

ным разрезом между кольцами. Растягивая лигатуры, расширяют рану 

трахеи и вводят трахеостомическую канюлю. Нижнюю лигатуру подши­

вают к коже. У взрослых вскрывают трахею, вводят канюлю и ее фикси­

руют, как и при верхней трахеостомии. 

Фенестрация трахеи (иссечение ее передней стенки), как правило, 

предназначена для наложения постоянной трахеостомы. Окно в передней 

стенке трахеи образуют путем резекции хрящей и выкраивания лоскута 

слизистой оболочки, который подшивается к коже. Больной дышит через 

сформированный свищ без трубки. 

Ошибки и осложнения. Неправильно сделан разрез (не по средней 

линии). Повреждаются крупные сосуды, пищевод. Если кольца трахеи 

рассечены не по средней линии, а сбоку, часто выпадает трахеостомиче-

ская трубка. 

Кровотечение из поврежденных вен надгрудинного и претрахеального 

пространства. Оно предупреждается тем, что встретившиеся в операци­

онной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают. 

Повреждение ткани щитовидной железы. 
Перешеек щитовидной железы чрезмерно отпрепарован от колец тра­

хеи. В результате у детей бывает некроз колец трахеи, так как у них коль­

ца трахеи и перешеек щитовидной железы имеют общее кровоснабжение. 

Маленький по сравнению с диаметром канюли разрез колец трахеи. 

Вследствие давления канюли деформируются или подвергаются некрозу 

кольца трахеи. В последующем для закрытия образовавшегося в трахее 

дефекта необходимы дополнительные операции. 

Слишком большой разрез трахеи по сравнению с диаметром канюли. 

Создаются условия для развития подкожной эмфиземы или эмфиземы 

средостения. 

Поверхностный разрез колец трахеи. Просвет трахеи не вскрыт, и ка­

нюлю вводят под слизистую оболочку. 

Ранение задней стенки трахеи, если скальпель введен в трахею на глу­

бину более 1 см. 

Ранение купола плевры и развитие пневмо- или гематоракса. 

Кровотечение вследствие пролежня крупного сосуда канюлей. Поэто­

му использовать металлические канюли не рекомендуется. 

Трахеиты и трахеобронхиты. 

63 

Стеноз трахеи. 

Выпадение канюли. 

Формирование свища после удаления канюли. 

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ 

Эзофаготомия 

Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в 

нем, новообразованиях пищевода. 

Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, 

голову отводят вправо и назад. 

Разрез проводят слева, по переднему краю грудино-ключично-сосце-

видной мышцы, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. 

Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхност­

ной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Если 

повреждена правая стенка пищевода, то пищевод обнажают справа. 

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и 

сдвигают латерально. Медиально от просвечивающего сосудисто-нервно­

го пучка рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей 

шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху (у 

длинношеих) или пересекают (у короткошеих). В медиальную сторону 

крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и 

покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-сосце­

видную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким 

образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. 

В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рас­

секают между ними нижнюю щитовидную артерию. 

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, сонный бугорок 

которого прощупывается в ране и служит ориентиром (выше него — 

глотка). Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи 

и обнажают пищевод (он красноватый с продольной исчерченностью). 

При выделении пищевода опасно повредить левый возвратный нерв, ле­

жащий в трахеопищеводной борозде. Вместе с клетчаткой этот нерв сме­

щают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон паль­

цем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку. 

Если найти пищевод трудно, в него через рот вводят толстый резиновый 

зонд. 

Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки накла­

дывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез. 

Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее 

содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инстру­

ментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками 

растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда 

узловых швов. Первый ряд кетгутом — через слизистую и подслизистую 

оболочки, второй ряд шелком — через мышечную оболочку и адвентицию. 

Для питания больного через нос вводят желудочный зонд. 

Свежие раны пищевода ушивают двухрядным швом (рис. 25). Если 

после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если 

раны рваные и ушибленные, швы не накладывают. В таких случаях края 

раны пищевода подшивают к краям кожной раны. Для питания постра­

давшего накладывают гастростому. 

64 

Рис. 25. вшивание повреждения пищевода: 

/ — разрез кожи; 2 — обнажение места повреждения; 3 — наложение шва на 

слизистую оболочку пищевода 

Последний этап операции на шейном отделе пищевода — дренирование 

околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения. 

Ошибки и осложнения: ранение вен; повреждение сосудисто-нервного 

пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного 

гортанного нерва; инфицирование околопищеводной клетчатки и распро­

странение гнойной инфекции в клетчатку заднего средостения. 

РАЗРЕЗЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ ГНОЙНИКОВ 

Возникновение, развитие и распространение воспалительного процес­

са, а также образование гнойников в области шеи во многом обусловлено 

анатомическими особенностями клетчаточных пространств. Поэтому, пре­

жде чем описывать технику вскрытия гнойников в области шеи, необходи­

мо остановиться на локализации и топографических особенностях этих 

пространств. 

Мешок поднижнечелюстной железы формируется листками второй 

фасции шеи, которая разделяется на уровне подъязычной кости. Поверх­

ностный листок срастается с надкостницей нижней челюсти по ее краю и 

продолжается на лице как околоушно-жевательная фасция. Глубокий, 

более тонкий листок фасции прикрепляется на внутренней поверхности 

нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Третьей стенкой мешка 

становится внутренняя поверхность нижней челюсти. Фасциальные листки 

рыхло связаны с телом подчелюстной железы. Кроме железы здесь нахо­

дятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. Плотной 

фасциальной перегородкой от угла нижней челюсти к шиловидному от­

ростку пространство подчелюстной железы отделяется от ложа около­

ушной железы. Клетчатка подчелюстного пространства вдоль выводного 

протока железы соединяется с клетчаткой дна полости рта. По этому пути 

гнойный процесс иногда распространяется из одной области в другую. 

Пространство грудино-ключично-сосцсвидной мышцы, образовано плот­

ными листками второй фасции шеи. Оно хорошо изолировано от окружаю­

щих пространств и сообщается с ними лишь по сосудам, проникающим в 

мышцу. 

Надгрудинное межапоневротическое пространство спереди ограничено 

второй фасцией шеи, а сзади — третьей фасцией. Центр пространства вы­

сотой 2—3 см находится над грудиной. По сторонам это пространство 

продолжается в латеральные карманы Грубера позади грудино-ключично-

3 Зак. 580 

65