ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ (ХИРУРГИЯ)

Наибольшее практическое значение имеют повреждения су­хожилий кисти, пальцев и ахиллова сухожилия.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Принято различать: 1) первичный шов, который произво­дится в первые часы после травмы при первичной обработке раны; 2) ранний вторичный шов или ранняя тендопластика в сроки от 1 до 8 недель после травмы; 3) поздний вторичный шов, или поздняя тендопластика в сроки от 2 месяцев и до не­скольких лет.

Первичный шов сухожилий

Общие замечания. Операция первичного шва сухожи­лий сгибателей должна производиться в условиях операцион­ной хирургического отделения. Первичный же шов сухожилий разгибателей в силу более простых анатомических соотноше­ний и меньшей способности к расхождению допустим и в усло­виях чистой, хорошо организованной операционной поликлини­ки и травматологического пункта.

88

О б е з бо л и в а н и е — местная инфильтрационная анесте­зия или внутрикожная 0,5%-ным раствором новокаина, по­следний вводится в эпифиз лучевой кости 60—70 мл; необхо­димо наложить резиновый бинт на предплечье в непосредствен­ной близости к локтевому суставу.

Техника обработки раны зависит от местоположения последней. Если рана располагается на предплечье, на тыле кисти и пальцев, где кожа достаточно подвижна, кожа и под­кожная клетчатка могут быть иссечены в пределах здоровых, тканей.

 

Рис. 43.   Расширение  раны при шве сухожилий.

На ладони же и ладонной поверхности пальцев, где кожа толста и малоподвижна, необходимо лишь частичное иссече­ние — иссечение рваных, измятых, нежизнеспособных краев, так как сильное натяжение швов может вредно отразиться на заживлении и, кроме того, образование больших рубцов мо­жет ограничить движение пальцев.

Техника шва сухожилий. После иссечения краев раны необходимо для отыскания разошедшихся концов сухожилий расширить рану посредством дополнительных разрезов от краев раны, чтобы получились два треугольных лоскута (рис. 43).

Для отыскивания центральных концов можно рекомендо­вать метод выдавливания сухожилий посредством резинового бинта, накладываемого постепенно на предплечье от локтевого сустава до дистальной трети предплечья. Для отыскания пери­ферических концов сгибателей производится полное сгибание пальцев и кисти, а у разгибателей — разгибание пальцев и кисти. Во избежание травмирования сухожильных концов не

89

следует захватывать их грубо пинцетами, а надо прошивать шелковыми нитями на круглой игле и за них подтягивать.

Для наложения шва сухожилий применяется тонкий шелк (№ 1) или лучше тонкая капроновая нить, смоченные в вазе­линовом масле.

Для сшивания сухожилий можно рекомендовать упрощен­ный шов Казакова—Розова (рис. 44) или шов Ланге (рис. 45). При наложении шва следует хорошо натягивать нити, иначе может образоваться диастаз между концами разорванного

 

 

Рис. 44. Шов Казакова—Розова.

Рис. 45. Шов Ланге.

сухожилия. Иногда наложение указанных швов вызывает за­труднение, особенно на тонких сухожилиях у детей. Шов мо­жет прорезаться, и концы сухожилия разойдутся. Для предот­вращения разрыва сухожилия Беннель предложил фиксиро­вать центральный конец к коже проволочным швом вдали от места повреждения и укреплять его с помощью пуговицы (рис. 46,а). А. Г. Пугачев и С. Я. Донецкий упростили мето­дику и предложили центральный конец сухожилия фиксиро­вать капроновой нитью № 1. Для этого центральный конец по­врежденного сухожилия выводится в рану на возможную длину и на расстоянии 1,5—2 см от края прошивается в поперечном направлении капроновой нитью № 1. Концы ее выводятся на кожу и фиксируются на пуговицах. Если рана находится на пальцах, необходимо сделать добавочный разрез на ладони, где и производится фиксация центрального конца сухожилия (см. рис. 46,6). После этого на центральный и периферический концы глубокого сгибателя накладывают 2—3 обычных узлова­тых шва тончайшими капроновыми нитями (№ 000) или

90

тончайшим шелком, чтобы концы сухожилий хорошо соприкаса­лись между собой. Вскрытое синовиальное влагалище заши­вают кетгутовыми швами. Область шва окутывается люмбрикальными мышцами (на ладони) или паратенональной клет­чаткой (на пальцах).

 

Рис. 46.   Фиксация центрального конца сухожилия. а — по Беннелю; б — по А. Г. Пугачеву и С. Я. Донецкому.

 

 

Рис.    47.     Иммобилизация      кисти и пальцев после шва сухожилий сги­бателей.

Рис.   48.    Иммобилизация   кисти   и пальцев  после   шва  сухожилий раз­гибателей.

После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсо­вый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при по­вреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели.

Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки.

91

В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разре­шается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличи­ваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами.

Необходимо больного обучить следующей методике актив­ных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной дол­жен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Допол­нительно следует назначить массаж, грязь, парафин.

Восстановление движений — процесс медленный, и оконча­тельный результат сказывается через 6—12 месяцев.

Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухо­жилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответ­ствующих сухожилий, нервов и сосудов.

Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного се­чения, реже наркоз.

При обработке раны неопытный хирург может спутать кон­цы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смо­ченными в теплом физиологическом растворе, снимается кро­вяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют перламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются перифериче­ские концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натя­гивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ног­тевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу).

Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сги­бателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или дру­гим периферическим концом, уже не имеет большого практи­ческого значения. Для большей уверенности в работе опери­рующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими.

После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его.

92

После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгиба­тели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони и пальцах.

Шов этот является довольно трудным вследствие тесных ана­томических соотношений. Сухожилия II—V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в об­ласти сухожильного шва с неподвижными фиброзными образо­ваниями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влага­лище, которое охватывается связками, образующими апоневротический туннель; на уровне основной фаланги и проксималь­ной фаланговой складки имеется сложное анатомическое со­отношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру сколь­зящего механизма сгибателей.

В результате повреждения и последующей операции не­редко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность.

При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Перифери­ческие концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва.

В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отдавливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапястном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После нало­жения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограни­читься швом только одного глубокого сгибателя, но лучше на­ложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому.

Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих слу­чаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для

93

того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный раз­рез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухожилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.

При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэто­му лучше в этом месте его не накладывать, а огра­ничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику.

Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухо­жилий в области пястнофаланговых и межфаланго-

 

Рис. 49.

Про­водник Розова.

Рис. 50. Шина Розова при отрыве сухожилия разгибателей в об ласти ногтевой фаланги.

вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, за­бота о последнем выступает на первый план. Необходимо про­мыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой.

При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гаранти­рует правильное сшивание концов сухожилий.

94

Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. При

ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия раз­гибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногте­вой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 не­дель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50).

Ранний вторичный шов сухожилий

Основным условием для раннего вторичного шва или ран­ней тендопластики является гладкое заживание раны. Опера­ция производится через 1,5—2 месяца после травмы. Иссе­кается кожный рубец, производится расширение раны, и дальше операция производится так же, как и при первичном шве.

Повреждения ахиллова сухожилия

Повреждения ахиллова сухожилия могут быть открытыми и закрытыми, последние встречаются реже.

Ранения сухожилия могут быть частичными и полными. При открытых ранениях необходим шов сухожилия.

Положение больного на столе — на животе, ноги вы­тянуты, под область голеностопного сустава положить валик, чтобы пальцы стопы слегка касались стола.

Обезболивание — местная, инфильтрационная анесте­зия.

Техника операции. Для наложения шва на сухожилие необходимо расширить рану кверху и книзу. При частичном ранении расхождения концов сухожилия не происходит, но наложить швы на разрыв сухожилия необходимо.

При полном рассечении сухожилия концы его могут разой­тись значительно, но в свежих случаях соединение концов про­извести нетрудно. Периферический конец обычно обнаружи­вается на месте, а центральный может отойти кверху на зна­чительное расстояние.

Чтобы сблизить концы сухожилия, необходимо стопе при­дать подошвенное сгибание и согнуть конечность в коленном суставе под тупым углом, т. е. подложить под голеностопный сустав валик больших размеров. Сшивать сухожилие можно простым матрасным швом.

Чтобы менее перетягивать ткань сухожилия и тем самым не ухудшить ее кровоснабжения, Г. Ф. Синяков рекомендует шел­ковой нитью № 1 при помощи тонкой круглой иглы прошивать сухожилие на 0,5 см от конца, захватывая его неглубоко, за­тем накладывать рядом другой стежок и нить затягивать; получается обвивной шов вокруг пучков сухожилия. На каждый конец перерезанного сухожилия таких швов накладывают по три: один на боковую поверхность справа, второй — слева и

95

третий — на      заднюю      поверхность      ахиллова      сухожилия

(рис. 51, а).

Одну нить центрального и другую периферического конца сухожилия берет хирург, две другие — его помощник, и нити завязываются, чтобы концы сухожилий плотно соприкасались

(рис. 51,6). Для того, чтобы в послеоперационном периоде

Рис. 51. Шов ахиллова сухожилия (по Г. Ф. Синякову).

а —наложение   швов   на   разошедшиеся   концы   сухожилия; б — завязывание швов.

концы сшитого сухожилия не разошлись, центральный его конец на 4—6 см выше наложенных швов фиксируется шелковой нитью к коже.

После сшивания сухожилия при вышеупомянутом положе­нии конечности на нее накладывается гипсовая повязка сроком на три недели. Когда гипсовая повязка "снимается, ногу осто­рожно выпрямляют в коленном суставе и стопе придается лег­кое подошвенное сгибание. Это положение фиксируется съем­ным гипсовым лангетом еще на три недели. В течение этого периода назначают ванны, массаж и умеренную гимнастику. Через шесть недель лечение считается законченным.

Закрытые повреждения ахиллова сухожилия встречаются редко, появляются обычно после травмы или после резкого, внезапного подошвенного сгибания стопы в результате

96

быстрого сокращения икроножных мышц. Больные жалуются на боль в икроножной мышце, их беспокоит слабость ноги и неопорность переднего отдела стопы. Местно наблюдается при­пухлость и впадина на месте разрыва сухожилия.

При наличии явных признаков разрыва следует предприни­мать оперативное вмешательство, т. е. накладывать также пер­вичный шов, как и при ранении ахиллова сухожилия.

Предупреждение ошибок и опасностей

1.  Основной  причиной  ошибок,   приводящих  к  грубым  на­
рушениям функции, является нечеткое знание топографической
анатомии сухожилий и нервных стволов.

2.         Неполное применение в послеоперационном периоде функционального лечения.