ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

 

Одним из наиболее частых оперативных вмешательств яв­ляется первичная хирургическая обработка различных ранений, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка ран должна произво­диться во всех показанных случаях, независимо от сроков, про­шедших после нанесения раны. В зависимости от срока первич­ную обработку условно делят на раннюю – в первые сутки, отсроченную – во вторые сутки и позднюю – позже 48 часов по­сле ранения. Разумеется, чем раньше и совершеннее обработа­на рана, тем меньше условий для последующего развития ин­фекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Из­вестно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка в первые 12 часов после ранения. В мирных условиях должна иметь место, как правило, ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов. Основные принципы хирургической обработки ран одинаковы во все сроки ее производства, в том числе и при начавшейся уже ин­фекции.

Показания. Первичной хирургической обработке подле­жат все случайные, т. е. инфицированные раны, за исключением:

1) небольших поверхностных ран; 2) сквозных ран с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии поврежде­ния по ходу раневого канала крупного кровеносного со­суда или внутренних органов; 3) множественных поверхност­ных слепых ран, нанесенных мелкими металлическими оскол­ками.

Временным противопоказанием к первичной хирургической обработке раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у больного, что вынуждает отложить на неко­торое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической об­работки раны должно приниматься лишь после самого тща­тельного осмотра больного, области ранения и самой раны

20

в перевязочной. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отка­за от хирургической обработки необходимо дальнейшее и самое тщательное наблюдение за больным и раной.

Перед хирургической обработкой раны необходимо, по воз­можности, уточнить диагноз ранения, т. е. определить его ха­рактер (проникающее или непроникающее), наличие поврежде­ния костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера ранения и проводится соответствующая подготовка к его обработке.

Положение больного, как правило, на спине, но оно может меняться в зависимости от локализации ранения. При обработке больших и глубоких ран конечностей на последние, выше раны, целесообразно накладывать резиновый жгут или бинт.

Обезболивание – чаще местное и реже общее. Выбор обезболивания зависит от тяжести ранения, состояния больно­го и объема предполагаемого вмешательства.

В случаях применения местной анестезии к обычным рас­творам новокаина целесообразно добавлять антибиотики (пени­циллин, бициллин и др.). Во избежание инфицирования окру­жающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность.

Техника операции состоит, как правило, из следующих основных элементов.

1.   Обработка окружности раны. Рану прикрывают стериль­ной марлей, после чего приступают к обработке ее окружности:
сбриванию волос  (не менее чем на 5–10 см в окружности ра­ны), удалению с поверхности кожи присохших сгустков крови
и т. п., обтиранию кожи влажными шариками, смоченными в
3 —5%-ном  растворе  мыла  или  бензина,  а  затем  сухими  шариками   и  заключительному  двукратному   смазыванию   йодной настойкой. Если рана загрязнена песком или другими вещества­ми, то ее следует при помощи шприца промыть струей стериль­ного  физиологического   раствора.   Последний   будет  вымывать из раны инородные тела и тем самым очищать рану.

Если обработка должна производиться под местной анесте­зией, то ее производят после подготовки операционного поля, которое отграничивают стерильным бельем.

2.  Осмотр раны достигается  осторожным   раздвиганием   ее
краев крючками с целью получить полное представление о ха­рактере ранения, его локализации, ходе раневого канала, сте­пени повреждения тканей  и др.  При  осмотре иногда  обнару­живаются   перемычки,   слепые   карманы   и   полузамкнутые  по­лоти, которые должны быть раскрыты. Поэтому в некоторых
случаях приходится прибегать к рассечению тканей   (особенно
кожи и  апоневроза),  препятствующих осмотру.  С этой  целью

прибегают   к   разрезам,   учитывающим   направление   раневого

21

канала и направленным по возможности по ходу сосудов, нер­вов или кожных складок. С помощью рассечения стремятся пре­вратить рану в воронкообразную и зияющую. Разумеется, что при ранах, открытых и доступных для осмотра и последующей обработки на всем протяжении, никакого дополнительного (или диагностического) рассечения тканей не требуется.

3.         Удаление жидкой  крови,   кровяных  сгустков,   различных
инородных   тел    (осколки   костей,   металла,   дерева,   обрывков
одежды и т. п.) и обрывков тканей.

4.         Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздав­
ленных и размозженных   тканей    (особенно   мышц),   а также
тканей,  обреченных  в  дальнейшем   на   омертвение   (например,
кусочков тканей, висящих на бессосудистой ножке). Иссечение
имеет целью отнюдь  не  превращение случайной, т.  е.  загряз­ненной  раны  в  незагрязненную,  а  лишь  удаление  всего  явно
нежизнеспособного,    могущего   в   дальнейшем    способствовать
развитию  инфекции  или  препятствовать заживлению  ран.  По­
этому перед хирургом ни в коей мере не ставится задача пол­
ного иссечения всей раны.

Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив края раны хирургическим пинцетом и производя иссечение ко­жи, подкожной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссекаемые ткани поддерживают пинцетом или зажимом Ко­хера на весу, не допуская их соприкосновения со свежей ране­вой поверхностью, во избежание ее вторичного инфицирования. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2–1 см от ее краев, в зависимости от степени повреждения кожи. Размеры иссече­ния апоневроза также варьируют в зависимости от степени его повреждения. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизнеспособные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокращаются при раздражении. При обработке перелома кости выстоящие в рану концы ее отлом­ков освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении – путем поднадкостничной резекции на несколько миллиметров. Следует удалять лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающи­ми мягкими тканями осколки кости. Незагрязненные и доста­точно связанные с надкостницей отломки кости оставляются на месте.

При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще все иссечение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими особенностями области ранения.

Все перемычки в ране должны быть рассечены, а слепые карманы ликвидированы, чтобы полость раны была

22

максимально упрощена и широко открыта. Если это по тем или иным при­чинам не удается, а есть основания предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях не­обходимо наложить одну или даже несколько контрапертур, которые обеспечили бы дренирование и отток из раны по силе тяжести.

После иссечения рана должна быть ограничена жизнеспо­собными тканями, что определяется их внешним видом и спо­собностью давать капиллярное кровотечение. Кровоточащие сосуды перевязываются. Капиллярное или паренхиматозное кро­вотечение останавливают путем прижатия шариками или сал­фетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40–41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептический тампон или другие мест­ные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз – одно из главных условий хорошей и эффективной хирургической обработки ран.

Если при обезболивании в рану не вводились антибиотики, то после иссечения и гемостаза края раны инфильтрируют рас­твором пенициллина или бициллина.

5. Закрытие раны с помощью швов, которые могут быть наложены одновременно с первичной обработкой раны (первич­ный шов раны) или в те или иные сроки после первичной об­работки (отсроченный первичный или вторичный шов). После иссечения раны, т. е. перед ее закрытием, производится пол­ная смена инструментов, обкладывание раны чистым бельем, обработка рук хирурга и его помощников.

Первичный шов раны должен накладываться с обязатель­ным учетом состояния больного, характера и локализации по­вреждения и особенно – полноты хирургической обработки ра­ны, после которой в ней не должны оставаться загрязненные и нежизнеспособные ткани, а также инородные тела. Закры­вать рану следует, начиная с ее глубоких слоев и не допуская образования свободных пространств, где могла бы скапливать­ся кровь и раневое отделяемое.

Первичные швы накладываются наглухо или с оставлением
в показанных случаях (при глубоких и обширных повреждениях) в углу раны в течение 2–3 дней 1–2 тонких дренажей (до дна раны) для последующего введения антибиотиков в полость раны.   

Если радикальность и надежность хирургической обработки

ран  вызывает сомнения  или  после нее  при  сближении  краев

раны возникают значительные натяжения, то первичный глухой

шов накладывать не следует,  а  необходимо ограничиться  наложением  лишь  редких  или   наводящих , швов,  уменьшающих размеры раны.  При  ранении  полостей  совершенно  обязательным является   наложение,   как   правило,   первичного   глухого

23

шва на поврежденные серозные оболочки (твердая мозговая оболочка, плевра, брюшина).

При наличии противопоказаний к наложению первичного шва (сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, опас­ность возникновения инфекционных осложнений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану оставляют открытой, припудривают порошком антибиотиков или сульфаниламидов, рыхло тампонируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности и сро­ках наложения отсроченных первичных или даже вторичных швов (ранних или поздних).

Первичный отсроченный шов применяется в первые 24– 48 часов после ранения при отсутствии инфекционных ослож­нений в ране и общих явлений у больного. В этих случаях рана зашивается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным ан­тибиотиком (пенициллином или др.), а перед наложением по­следнего шва ввести в угол раны тонкую дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде.

Ранний вторичный шов накладывают в сроки позже 48 ча­сов после ранений – в первые 3–7 суток, т. е. уже при наличии инфекционных осложнений в ране. Однако эти швы наклады­ваются лишь при условии стихания воспалительного процесса, обратном развитии инфекции (нормальная температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некроти­ческих явлений в ране и др.) и при развитии здоровых грану­ляций, выполняющих рану из глубины ее. Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходи­ло без особого натяжения.

Поздний вторичный шов накладывается в еще более позд­ние сроки заживления ран, когда имеется не только грануля­ционная, но уже и рубцовая ткань, а само заживление раны происходит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произвести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину.

Если при ранениях или после хирургической обработки ра­ны дефект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны наложением швов, то прибегают к пластике кожи: первичной или вторичной, в зависимости от ха­рактера ранения и полноценности обработки раны. Первичная кожная пластика дает желаемые результаты лишь при усло­вии тщательного иссечения поврежденных тканей и при при­менении антибиотиков (см. стр. 76).

6. Наложение иммобилизирующей повязки производится в зависимости от характера и локализации ранения (гипсовый лонгет, шина или др.).

24

После хирургической обработки за ранеными необходимо установить тщательное наблюдение, чтобы при появлении угро­жающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и раскрыть рану для оттока раневого со­держимого.

Выше были изложены общие принципы первичной хирурги­ческой обработки ран. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнооб­разной и даже атипичной в зависимости от характера и лока­лизации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки различных участков человеческого тела излагаются в соответствующих главах настоящей книги.

Ошибки и опасности

1. Неправильные   показания   к   первичной   обработке   ран,
т. е. производство ее в тех случаях ранений, когда она не по­
казана   (небольшие  поверхностные  раны  и  др.),  и,  наоборот,
отсутствие необходимой обработки в показанных случаях.

2.        Запаздывание с первичной обработкой  раны или необо­снованное направление больных в другое лечебное учреждение.
Следует помнить,  что  наилучшие  результаты дает  хирургиче­ская обработка раны в первые 12 часов после ранения.

3.        Недостаточный набор инструментов, которые должны ча­сто меняться в процессе хирургической обработки раны.

4.        Недостаточное обезболивание, что не позволяет произве­сти полноценный осмотр  раны  и  ее хирургическую обработку,

5.        Нарушение асептики при хирургической обработке раны:
использование уже инфицированных инструментов, соприкосно­вение инфицированной  части  раны   (например,  иссекаемых  ее
частей) с чистой раневой поверхностью и др.

6.        Недостаточный гемостаз, что влечет за собою нередко воз­никновение послеоперационных гематом  и осложняет заживле­ние раны.

 

7.        Применение первичного глухого шва при запоздалой или
неполноценной хирургической обработке раны.

8.        Недостаточное применение в показанных случаях первич­ного отсроченного и вторичного швов, а также различных мето­дов первичной или вторичной кожной пластики с целью уско­рения заживления раны.

9. Недостаточность или отсутствие иммобилизации, где она показана после хирургической обработки раны.

10. Отсутствие профилактического применения противостолб­нячной сыворотки и анатоксина.