ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В НЕМ

РУКОВОДСТВО ПО ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ДЛЯ ХИРУРГОВ СЕЛЬСКИХ УЧАСТКОВЫХ И РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ (Н.И. БЛИНОВ) - 1691 год

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

После первого издания настоящей книги, вышедшей в 1959 г., получено много писем с просьбой о переиздании этого руководства. Одновременно в печати появились рецензии, в которых справедливо отмечался ряд ее недочетов и высказывались некоторые пожелания. В частности, указывалось на отсутствие описания некоторых операций, которые нередко производятся в районных больницах (струмэктомия, операции на почках), на элементарное изложение раздела об операционном блоке, несогласованность в описании некоторых идентичных оперативных вмешательств различными авторами, встречающуюся иногда неточность и неясность в описании некоторых операций, неточность некоторых анатомических рисунков.

В настоящей книге ряд глав переделан, некоторые главы заново написаны другими авторами.

В литературном указателе приводятся монографии и работы, по которым можно более углубленно ознакомиться с тем или иным вопросом или техникой того или иного оперативного вмешательства.

Редакционная коллегия надеется, что книга принесет определенную пользу многочисленной армии хирургов сельских участковых и районных больниц.

Все критические замечания и пожелания будут приняты с благодарностью.

Редакционная коллегия

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Для выяснения объема оперативных вмешательств сельских районных и участковых больниц нами были разосланы анкеты врачам-хирургам Ленинградской, Псковской, Новгородской областей и, кроме того, запрашивались врачи-курсанты, прибывшие на циклы по хирургии из районных больниц.

На основании полученных данных был составлен перечень хирургических вмешательств, которые обычно применяются в

районных больницах; в настоящем руководстве и изложены эти оперативные вмешательства.

Руководство рассчитано в основном на начинающих хирургов, проходящих специализацию на местных базах, и на хирургов районных больниц. Поэтому в нем изложены только те типичные операции, которые обычно производятся в районных больницах, т. е. операции, техникой которых должен владеть каждый сельский районный и участковый хирург, так как они применяются в повседневной практике.

Операции более крупного масштаба, требующие какого-либо особого инструментария, и операции, редко встречающиеся в практике районных хирургов, здесь не описаны.

Рисунки в основном взяты из общеизвестных источников – руководств, монографий и пр.

Aвторы.

Современные хирургические операции, особенно сложные, осуществляются большими коллективами медицинских работников. Исходы оперативных вмешательств в огромной степени зависят от организации работы в хирургическом отделении, особенно в операционном блоке, от четкости и слаженности работы медицинского персонала, его дисциплины во время работы в операционной.

Центром оперативной деятельности хирургического отделения является операционный блок. Поэтому хирург участковой и районной сельской больницы должен быть хорошо знаком с устройством и оборудованием операционного блока и с организацией работы в нем.

Операционный блок, его устройство и оснащение

В операционном блоке должны быть созданы максимально благоприятные условия для производства операций. Поэтому расположение операционного блока, его устройство и оснащение должны обеспечить содержание его в такой чистоте, чтобы предупреждать возможность загрязнения, а также создать спокойную обстановку для производства операций.

Операционный блок должен располагаться подальше и изолированно от палат и других помещений хирургического отделения, особенно от санитарных узлов.

Операционный блок находится под наблюдением старшей операционной сестры, которая должна повседневно следить за состоянием операционного блока, своевременной уборкой его и соблюдением асептики.

Размер и количество помещений операционного блока зависят от объема хирургической деятельности. Поэтому типовые проекты больниц предусматривают следующую систему помещений операционного блока для больниц: на 25 коек – операционная и стерилизационная, на 50 коек – операционная, предоперационная и стерилизационная, на 75 коек – опера-

ционная, предоперационная, стерилизационная, кабинет хирурга и т. д. Желательно иметь три операционных: для чистых, экстренных и гнойных операций. Если нет такой возможности, то чистые экстренные операции производят в чистой операционной, а гнойные – в перевязочной хирургического отделения. Крайне необходимы также: автоклавная, инструментальная и материальная комнаты.

На рис. 1 представлена примерная планировка операционного блока участковой или районной больницы. Перевязочные

должны размещаться вне операционного блока.

Рис. 1. Схема расположения помещений операционного блока.

1 — стерилизационная; 2 — автоклавная; 3 —операционная; 4 — предоперационная; 5 — материальная; 6 — кабинет хирурга.

Под операционную должна отводиться большая (не менее 20–30 м²) светлая комната, высотою в 4–4,5 м, с гладкими стенами, выкрашенными эмалевой масляной краской или обложенными кафельными плитками, и обеспеченная хорошей вентиляцией. Для обеспечения рассеянного света окна операционной желательно (а на юге – обязательно) располагать

на северной или северо-западной стороне. С помощью специального закрывающегося окна в стене операционная должна сообщаться

со стерилизационной, что весьма облегчает подачу инструментария. На стенках операционной устанавливаются несколько розеток для электроприборов, передвижных ламп и др., причем электропровод должен быть скрыт в стенах операционной (закрытая проводка). Пол операционной также покрывается плитками или линолеумом.

Мебель операционной должна иметь гладкие, легко моющиеся поверхности, лучше всего окрашенные светлой эмалевой краской. Температура в операционной не должна превышать 20–22°.

Оснащение операционной: операционный стол универсальный, операционные бестеневые лампы, переносная лампа-рефлектор, круглые винтовые табуреты, стол для стерильных инструментов (стол операционной сестры), подвижной подъемный столик для инструментов, столик для медикаментов, биксы и подставки к ним, наркозный столик и аппарат, эмалированные тазы и подставки для них, баллоны (или подушки) с кис-

лородом и углекислотой, аппарат для отсасывания жидкостей (аспиратор), аппарат для искусственного дыхания (например, ДП-1 или др.). аварийное освещение (аккумуляторная установка, керосиновые лампы, свечи), стенной термометр, полукруглые клеенчатые валики (для подкладывания под спину или бок больного), клеенка, ремни для привязывания больного, ногодержатель, ножные скамеечки. Желательно иметь также бактерицидные лампы для стерилизации воздуха операционной, аппарат хирургической диатермии, (электронож) и др., в зависимости от объема и характера работы.

Кроме того, в операционной должно быть все для общего и местного обезболивания, переливания крови (см. стр. 50), а также медикаменты: спирт, йодная настойка, антибиотики и растворы антисептиков, сердечные средства, лобелин и др.

Текущая уборка операционной производится немедленно по окончании операции и заключается в мытье пола и обтирании всей мебели. Накануне операции мебель, столы, лампы вытирают влажным полотенцем, смоченным в любом дезинфицирующем растворе. Один раз в 7–10 дней производят генеральную уборку: тщательное мытье всех предметов, стен, пола и потолка дезинфицирующим раствором и горячей водой с мылом.

Не реже одного раза в месяц воздух операционной должен подвергаться бактериологическому исследованию.

В предоперационной комнате (размером 8— 12 м²), расположенной перед входом в операционную, устанавливают умывальники, к которым подводят холодную и горячую воду. В предоперационной должны быть стол или шкаф с антисептическими растворами, биксы со стерильными салфетками и все необходимое для мытья рук (щетки, тазы и др.), а также пустые банки (для препаратов, получаемых при операциях и биопсиях) и стерильные пробирки для различных жидкостей и выделений, подлежащих бактериологическому исследованию.

При отсутствии специальной инструментальной комнаты в предоперационной (в специальных шкафах) обычно хранится запас инструментов для текущей работы (о наборах инструментов см. приложение).

Стерилизационную (размером 6–10 м²) желательно располагать рядом с операционной, с которой она должна сообщаться закрывающимся окном. При наличии двух операционных, стерилизационную целесообразно размещать между ними. В этой комнате производится стерилизация инструментов. Для этого в ней должно быть несколько больших электрических стерилизаторов, электроплиток (или примусов) и подводка с горячей и холодной водой для мытья инструментов. Еще лучше иметь специальные стерилизационные установки,

бол ПодР°бностн см. в «Табеле типового оборудования операционных

в которых производится не только стерилизация инструментов, но и стерилизация воды, растворов и пр. Помимо этого, в стерилизационной должен быть стол, 1–2 табурета и др.

В некоторых случаях в стерилизационной располагается и автоклав для стерилизации белья и перевязочного материала, но целесообразнее его размещать в отдельной комнате – автоклавной (размером не менее 6–10 м²), имеющей естественное освещение и вытяжную вентиляцию. В ней устанавливается 1–2 и более горизонтальных или вертикальных электрических автоклава, а еще лучше – современные большие шкафные автоклавы (паровые или электрические). Кроме того, в автоклавной должны быть шкафы или полки для хранения биксов.

Инструментальная (размером 6–10 м²) предназначается лишь для хранения (а не для стерилизации!) инструментов. Для инструментов лучше иметь стенные шкафы, которые не загромождают помещения и облегчают его уборку. Шкафы должны быть стеклянными, что приучает к тщательному размещению в них предметов и к чистоте. В инструментальном шкафу нельзя хранить никаких растворов. От паров йода, сулемы, спирта и т. п. инструменты темнеют и портятся.

В инструментальной должны быть наборы для операций на голове, в грудной и брюшной полости, на конечностях, костях и др. (см. приложение). Удобно иметь специальные наборы инструментов: большой и малый операционный или перевязочный наборы и др. Оснащение операционного блока зависит от объема оперативной деятельности.

В каждом операционном блоке должны быть постоянно готовыми к немедленному употреблению стерильные наборы для переливания крови и срочной трахеостомии.

Инструментарий требует бережного отношения к нему и тщательного ухода. После операции инструменты промывают сначала теплым (не горячим) содовым раствором и одновременно очищают мягкой щеткой. Разборные инструменты разбирают, очищают и затем вновь собирают. Острые, а также хрупкие инструменты очищают куском марли. После этого инструменты хорошо прополаскивают в текучей воде (под водопроводом), кипятят 10–15 мин, раскладывают на сухой простыне на большом инструментальном столе, насухо вытирают мягким полотенцем, марлей и хранят до следующего употребления. Если некоторые инструменты употребляются не каждый день, их смазывают вазелином или вазелиновым маслом (особенно в замках, винтах и т. п.) и хранят на полках шкафов. Шприцы хранятся в разобранном виде.

В материальной комнате (6–8 м²) хранятся запасы инструментов и медикаментов, белье, перчатки, шовный и перевязочный материалы (марля, вата и др.) и производится его

заготовка. В материальной должны быть: шкафы для хранения инструментов, медикаментов, белья и перевязочных материалов, стол для его заготовки, большие ножницы и скальпель для разрезывания марли, машинка для скатывания бинтов, 1–2 табурета.

Стерилизация белья, перевязочного, шовного материала и инструментария

Белье и перевязочный материал (марля, вата, бинты и др.) стерилизуют паром под давлением в автоклавах. Лишь в очень редких случаях вынужденно применяется стерилизация текучим паром.

Автоклавы находятся под контролем представителей Гостехнадзора, которые не реже 1 раза в год должны производить санитарно-технический осмотр автоклава и опломбировывать его манометр. На каждый автоклав должен быть форменный паспорт, который хранится в автоклавной или у лица, ответственного за эксплуатацию автоклава. Приказом по больнице назначается работник, ответственный за правильную и безопасную эксплуатацию автоклавов, за их ремонт и периодический осмотр.

Стерилизация должна производиться в специально отведенной для этой цели комнате (автоклавная или стерилизационная). В этой комнате должна постоянно соблюдаться максимальная чистота, использование ее для каких-либо других целей запрещается. В автоклавной (стерилизационной) должен находиться специальный журнал для записи стерилизации перевязочного материала, белья и др., а также вывешена на стене инструкция по эксплуатации автоклава.

Стерилизация перчаток производится в автоклаве в отдельном барабане. Их тщательно пересыпают тальком изнутри и снаружи и обертывают марлевой салфеткой, чтобы отделить друг от друга и избежать склеивания. Кипятить перчатки не рекомендуется – кипячение портит резину. После соприкосновения перчаток с гноем их моют и опускают на ночь в дезинфицирующий раствор. Следует иметь раздельные комплекты перчаток для чистых и для гнойных операций. Для стерилизации перчаток можно пользоваться также методами «холодной стерилизации», т. е. погружением их в различные антисептические растворы. С этой целью особенно-часто применяют так называемый «тройной раствор»: карболовая кислота – 3,0, формалин – 20,0 и сода – 15,0 на 1 л воды. Когда перчатки пролежат в этом растворе 3 часа, сестра стерильными руками вынимает их из раствора, раскладывает на стерильном столе, осушает, пересыпает стерильным тальком и хранит в стерильном барабане обернутыми марлей готовыми к употреблению. Этот метод особенно удобен в амбулаторной практике.

Стерилизация шовного материала. Перед стерилизацией шелковые нити подвергаются предварительной обработке. Мотки шелка разматывают, моют в мыльной воде до скрипа, прополаскивают, сушат на стерильной простыне, а затем шелк наматывают на стеклянную пластинку или на стеклянные катушки с отверстиями не более чем в 2–3 слоя, намотанный шелк укладывают в стерильную банку с притертой пробкой и заливают эфиром на 24 часа, затем его вынимают и высушивают на

стерильной простыне до испарения эфира. Высушив, его опять переносят в стерильную банку и заливают на 24 часа 70°-ным спиртом. После этого шелк вынимают и кипятят в эмалированной посуде в течение 10–20 мин (в зависимости от толщины нитей) в растворе сулемы (1 : 1000). Затем сулему сливают, берут кусочки шелковых нитей для посева на стерильность в 1–2 пробирки с бульоном, а приготовленный шелк перекладывают для хранения в банки с притертыми пробками, куда налит чистый спирт. Шелк можно употреблять лишь при получении ответа из бактериологической лаборатории о том, что при посевах шелка микрофлоры не обнаружены. Спирт в банке меняют каждые 10 дней и при этом берут посев шелка на стерильность. Перед каждой операцией шелк кипятят снова в растворе сулемы (1 : 1000) в течение 2 мин. На банках с шовным материалом должны быть этикетки с четкой отметкой даты приготовления, даты и номера бактериологического анализа.

Стерилизация кетгута. Чрезвычайно сильная загрязненность сырья, из которого изготовляют кетгут (кишечник овец), не дает гарантии от инфицированности сухого кетгута даже спороносными бактериями (сибирская язва, столбняк и др.). Поэтому и требуется особая тщательность приготовления его для операции. Чаще всего применяется стерилизация кетгута в люголевском растворе. Стерилизация кетгута и его хранение производятся в широких стеклянных банках с притертыми пробками.

1) Сухие нити кетгута, не длиннее 1 м, свертывают в кольца и заливают эфиром на 12–24 часа; 2) слив эфир, заливают кетгут на 8–10 суток люголевским раствором: чистый йод–10,0, йодистый калий – 20,0 и дистиллированная вода – 1000,0; 3) через 8–10 суток водный люголевский раствор заменяется таким же раствором снова на 8–10 суток; 4) через 16–20 суток от начала стерилизации водный раствор сливается и кетгут заливается чистым спиртом 96° на 4–6 суток; 5) через 4–6 суток после пребывания кетгута в 96°-ном спирте берут посев на стерильность; 6) хранят кетгут в 96°-ном спирте в отдельном темном запертом шкафу; 7) при употреблении кетгута раствор спирта меняют через 7–10 суток.

Стерилизация других шовных материалов. Льняные, бумажные и капроновые нити стерилизуются как шелк или в автоклаве.

Металлические нити и скобки стерилизуются как инструментарий, т. е. кипячением.

Стерилизация хирургического инструментария чаще всего производится кипячением в стерилизаторах.

Перед стерилизацией инструменты подвергаются механической очистке (мытье теплой водой с мылом). Подготовленные наборы инструментов кладут на сетку стерилизатора. Когда вода в стерилизаторе дойдет до кипения, инструменты опускают в кипящую воду, которая должна покрывать инструменты полностью. Стерилизовать следует в 1–2%-ном растворе соды, который предупреждает образование ржавчины на инструментах. Одновременно с инструментами должен стерилизоваться и корнцанг для вынимания инструментов. Полная стерилизация достигается после 15—20 мин непрерывного кипения. Инструменты, загрязненные гноеродными или анаэробными микробами (гноем), должны полежать не менее 1/2–1 часа в антисептическом растворе, а затем кипятиться в течение 45–60 мин.

Режущие инструменты (скальпель, ножницы, долота и др.) стерилизуются путем погружения их в спирт на срок не менее 2—3 часов.

Шприцы стерилизуются в разобранном виде. Все иглы, шприцы и стеклянные стаканчики укладываются на сетку стерилизатора, но опускают их не в кипящую воду, как это делается с инструментами, а в холодную или чуть подогретую воду, иначе стекло шприцев легко лопается. Шприцы и иглы кипятятся отдельно от остального инструментария в дистиллированной воде без добавления соды или в физиологическом растворе в течение 15—20 мин. Иглы надо кипятить с мандренами во избежание засорения их.

Стерилизация резиновых катетеров, трубок и дренажей достигается их кипячением в течение 10–15 мин. Полужесткие (шелковые, лакированные)

катетеры стерилизуют в особых стеклянных цилиндрах с притертой крышкой, где они подвешиваются на специальной подставке и подвергаются действию паров формалина или формалиновых лепешек в течение 2 суток. На дно цилиндра помещают 2–3 таблетки из пароформа, а если их нет, то на дно цилиндра наливают 25–30 мл чистого формалина.

Приборы с оптической системой (цистоскопы, уретроскопы и т. п.) подвергать кипячению или автоклавированию нельзя. Наилучший и наиболее безопасный способ обеззараживания состоит в том, что их обмывают раствором оксицианистой ртути (1: 1000). После вынимания из раствора инструмент обтирают спиртом и физиологическим раствором, не касаясь оптической части.

В операционном блоке должен проводиться строгий и систематический контроль за состоянием асептики. Необходим периодический (раз в месяц) бактериологический контроль не только за стерильностью перевязочного и шовного материала, но также за бактериологической загрязненностью воздуха в операционной, инструментов и рук хирургов и всего медицинского персонала, работающего в операционном блоке.

В поддержании особой чистоты в операционном блоке большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены хирургом и всем персоналом, как на работе, так и в быту (чистота тела, белья, одежды, обуви и пр.). Особое значение имеет гигиена рук персонала, которые должны тщательно оберегаться от загрязнений и особенно от соприкосновения с инфицированными предметами, бельем, перевязочным материалом и т. п. Необходим тщательный и постоянный уход за руками, на которых не должно быть трещин, царапин, заусениц и мозолей. Поэтому персоналу операционного блока необходимо избегать работ, связанных с возможным повреждением или порчей рук, а при невозможности избегнуть подобной работы на руки необходимо надевать резиновые перчатки. Ногти должны быть всегда коротко обрезаны и чисты, покрытие ногтей лаком запрещается.

Хирурги и старшая операционная сестра должны проводить большую и постоянную работу среди персонала операционного блока по «асептическому воспитанию», т. е. по привитию навыков «хирургической» чистоты и правил поведения в операционном блоке.

Весь персонал операционного блока должен быть тщательно инструктирован об обязанностях его, и с ним необходимо систематически проводить соответствующие занятия и внимательно анализировать ошибки, допущенные в работе.

Подготовка к операции

Подготовка больного к операции. Накануне операции больного нужно вымыть в ванне и сменить ему белье. От гигиенической ванны приходится отказываться лишь при некоторых заболеваниях и ранениях. Если общую ванну

больному делать нельзя, то ограничиваются частичным обмыванием.

Беспокойным больным на ночь, накануне дня операции, дают успокаивающие (бромиды) и снотворные (барбамил и др.).

Подготовка операционного поля состоит в стрижке и бритье волос, что лучше делать утром в день операции. Бритье волос производится на значительном участке. Так, например, при операциях на голове стригутся и сбриваются все волосы, при операциях в брюшной полости сбриваются волосы от уровня сосков до нижних отделов живота и волосы на лобке. При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников и т. п. операция откладывается.

Следует считать ошибочным введение морфина за 5–10 мин до операции (период морфийного возбуждения!) – это следует делать за полчаса. Непосредственно перед операцией больному предлагают снять зубные протезы и помочиться.

Подготовка всего необходимого к операции заключается в приготовлении белья, перевязочного и шовного материала, инструментария, приборов, обезболивания и, наконец, самой операционной.

Обычно накануне дня операций операционной сестре передается список больных с указанием диагноза заболеваний, характера операций, очередности подачи больных на операции, участников и вида обезболивания. При необходимости хирург сообщает сестре дополнительные сведения об операции. В соответствии с этим и ведется вся подготовительная работа.

Белье и перевязочный материал стерилизуются накануне дня операции в количестве, не только необходимом для намеченных операций, но и с известным запасом. Инструментарий, необходимый для операции, лучше всего отобрать также накануне и положить его в сетки стерилизаторов. Накануне же проверяется и исправность наркозного аппарата и наличие необходимых наркотических веществ или обезболивающих растворов.

Подготовка участников операции. В каждой операции участвуют: хирург, 1–2 ассистента, операционная сестра и санитарки. В зависимости от особенностей операции состав участвующих может дополняться наркотизатором (врач, подготовленная медицинская сестра или фельдшер), врачами, медицинскими сестрами и санитарками.

Надев стерильную маску и придя в операционную, хирург должен проверить наличие всего необходимого для операции или спросить об этом операционную сестру и лишь после этого приступить к личной подготовке к операции.

Подготовка рук хирурга и всех участников операции чаще всего производится по способу Спасокукоцкого – Кочергина: свежеприготовленный теплый 1/2%-ный раствор нашатырного

спирта наливают в 2 стерильных таза. В этом растворе хирург с помощью стерильной салфетки тщательно моет руки (до локтей) сначала в течение 3 мин в одном, а затем 3 мин во втором тазу, наиболее тщательно обтирая концы пальцев, подногтевые пространства и межпальцевые складки. Руки вытирают стерильным полотенцем или салфеткой. Сухие руки в течение 3–5 мин обрабатывают салфетками, смоченными в 70–96°-ном спирте. Первой салфеткой протирают сначала кисти рук, затем предплечья, а второй – только кисти. В заключение кончики пальцев и ногти смазывают йодной настойкой.

Можно пользоваться и другим способом мытья рук перед операцией, а именно: мытьем их до локтей мылом и стерильной щеткой под струей теплой воды в течение 5 мин, затем второй щеткой моют еще 5 мин только кисти и запястья рук. Мыло смывают струей воды, руки вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают спиртом, как и при предыдущем способе.

Для полной асептичности рук после их обработки на них надевают стерильные резиновые перчатки.

Обработав руки, хирург надевает халат, что требует известного навыка. Вынув халат из бикса, хирург развертывает его перед собой, вводит обе руки в рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург в это время завязывает рукава на халате, в этом ему может помочь операционная сестра, после этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его подает сестра, хирург держит пояс посредине обеими руками так, что свешиваются концы, и подает их санитарке, которая, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает их сзади.

Операционная, предназначенная для экстренных операций, должна быть постоянно (круглосуточно) готова к предстоящей работе. Всю подготовительную работу в ней проводит дежурный персонал операционного блока.

Работа в операционной

В целях предупреждения инфицирования операционных ран и создания максимально благоприятных условий для их заживления необходимо установить правильную очередность операций на данный день. Первоначально должны производиться наиболее асептические операции (например, операции по поводу грыжи, на костях, суставах и т. п.), а затем уже те операции, при которых возможно инфицирование инструментов, персонала и самой операционной (операции, связанные со вскрытием инфицированных органов или полостей и т. п.).

Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции и хирург и его помощники вымыли руки. Больной не должен видеть окровавленного белья,

слышать стоны оперированного больного и т. п. Ходячие больные с вполне удовлетворительным общим состоянием сами входят в операционную и ложатся на операционный стол, лежачие больные доставляются в операционную на каталке и осторожно перекладываются на операционный стол. Последний должен быть утеплен. С этой целью на нем лежит матрасик, покрытый клеенкой и простыней. Под простыню кладут маленькие (не горячие, иначе могут получиться ожоги!) грелки. При укладывании больного на операционный стол необходимо придать ему положение, которое не вызывало бы переутомления и не вело к каким-либо осложнениям (например, паралич лучевого нерва от прижатия плеча к краю стола и др.) и в то же время создавало максимальные удобства для хирурга при производстве операции. Больной на операционном столе не должен лежать обнаженным, пока нет надобности в подготовке операционного поля, он должен находиться в белье и быть покрыт простыней. Слабых больных полезно закрывать специально сшитым для операционной ватным одеялом. Чаще всего больной лежит горизонтально на спине. Под голову больного подкладывается небольшая подушка. Ноги, как правило, во избежание непроизвольных движений привязываются. Для привязывания ног служат широкие, плотные, лучше всего брезентовые полосы с ремнями. Если таковых нет, можно использовать два связанных полотенца и простыню. Как правило, ремни должны лежать на нижней трети бедер и на коленных суставах, проводиться и завязываться под операционным столом. Руки привязываются петлей за кисть и укладываются вдоль стола.

Для предохранения операционного поля и оперирующих от возможного загрязнения (при кашле или рвоте больного) лицо больного отгораживают от операционного поля салфеткой или полотенцем, подвешенным на поперечную раму, прикрепленную к операционному столу.

Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.

Известно, что во время работы в операционной значительно увеличивается количество микробов в воздухе. Поэтому проведение дезинфекции операционной является весьма важным. С этой целью весьма целесообразно применение бактерицидных ультрафиолетовых ламп (БУВ-15 и БУВ-30), которые следует периодически (через каждые 30–60 мин) включать на 1—2 часа во время операции и на 1 час после нее. Каждая бактерицидная лампа обеспечивает «стерильную зону» в радиусе 1–1'/2 м. При употреблении бактерицидных ламп бактериальная загрязненность воздуха операционных не увеличивается или даже уменьшается на 50–80%,

При отсутствии бактерицидных ламп дезинфекцию воздуха операционной можно обеспечить и более простым способом, а именно парами молочной кислоты. Для этого в операционной устанавливают электрическую плитку, а на высоте 20 см над ней — кольцо от бунзеновского штатива, на которое кладут кружок фильтровальной бумаги. На фильтровальную бумагу наносят пипеткой молочную кислоту (пищевую концентрированную) из расчета 0,01–0,015 мл на 1 ж³ воздуха помещения. Электрическую плитку включают на 20–30 мин. При значительных размерах помещения испарение молочной кислоты следует производить одновременно в нескольких точках. Обработка операционной парами молочной кислоты производится за 8—10 часов до начала работы и непосредственно перед ней.

Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург помещается, как правило, справа от больного, если только характер операции не требует иного расположения. Ассистент находится на противоположной стороне. Если ассистентов два, то они располагаются различно, в зависимости от характера операции и указаний хирурга. Инструментальный стол удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра. Никто не имеет права проходить в этом пространстве. Хирург и ассистент должны предупредить сестру при своем передвижении. Приближение к инструментальному столу никому не разрешается.

Как правило, обезболивание должен осуществлять врач и лучше всего врач-анестезиолог. Однако в условиях сельской участковой и районной больницы к проведению наркоза часто привлекаются лица из среднего медицинского персонала. В связи с этим необходимо указать, что согласно существующим официальным положениям наркотизаторами могут быть лишь фельдшера, медицинские сестры и акушерки со стажем не менее 2 лет (операционные сестры – не менее 1 года) и прошедшие специальную подготовку по обезболиванию, о чем у них должно иметься соответствующее удостоверение.

Подготовка операционного поля состоит в обтирании кожи соответствующего участка тела ватным или марлевым шариком (рис. 2), смоченным бензином (при отсутствии бензина достаточно двукратное обтирание спиртом), а затем шариком, смоченным спиртом, с последующим двукратным смазыванием участка 5%-ной йодной настойкой. У детей и больных с нежной кожей применяют более слабые растворы йодной настойки. Если кожа операционного поля сильно загрязнена, то ее предварительно тщательно очищают путем обмывания ватно-марлевыми шариками, смоченными в растворе мыла, нашатырного спирта или в физиологическом растворе.

После очищения (обмывания) операционного поля его высушивают путем протирания сухими ватно-марлевыми шариками, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. После подготовки операционного поля его отграничивают стерильными простынями и полотенцами, которые закрепляют по углам специальными зажимами (типа Бакгауза).

Вся работа в операционной должна протекать спокойно, без ненужной торопливости или, наоборот, неоправданной медлительности. Нормальный ход операции и ее продолжительность

Рис. 2. Приготовление марлевых шариков.

в значительной мере зависят от опытности и умения хирурга, его ассистентов, операционной сестры и всего персонала операционной. Весь персонал во время операции работает молча, все распоряжения отдаются вполголоса или шепотом. Движения персонала должны быть лишь самыми необходимыми. Приказания хирурга выполняются немедленно и беспрекословно. Для этого необходимо не только хорошо владеть техникой своевременной, быстрой и правильной подачи инструментов и др., но и иметь достаточно полное представление о всех этапах производимой операции.

Опытные помощники и операционная сестра хорошо знают, что и в какой момент операции потребуется хирургу, и уже заранее подготавливают все необходимое. Очень важно умело, т. е. в определенном порядке, расположить инструментарий, шовный и перевязочный материал и пр., чтобы не тратить времени на его поиски.

Подавать инструменты хирургу лучше всего корнцангом или рукой, соблюдая основное правило: к той части инструмента,

которая касается раны, не должна прикасаться рука ни сестры, ни хирурга (рис. 3). Если операция длится долго, рекомендуется уже использованные инструменты вновь кипятить, чтобы

всегда иметь свежестерилизованные. Перевязочный материал лучше подавать инструментами (пинцетом, корнцангом). После разреза хирург обычно обкладывает рану компрессами, которые нужно иметь наготове. При операциях на полостях не следует употреблять шарики, а пользоваться только компрессами (шарик легко может затеряться в брюшной полости). Чтобы

Рис. 3. Подача инструментов:

а — неправильная, б — правильная.

при операции на брюшной полости перевязочный материал и белье не забыть случайно в ране, необходимо вести точный счет компрессам и салфеткам, а при введении их в брюшную полость прикреплять зажимами наружные концы к белью. Этот счет не может заменить исключительного внимания хирурга, его ассистентов к тому, чтобы не оставлять в операционной ране кусков марли, марлевых шариков и т. п. Все виды лигатур нужно всегда иметь под рукой. Подавать хирургу следует нити достаточной длины (20 – 25 см), особенно кетгут, который скользит при завязывании. При лигировании сосудов в глубине нити должны быть еще длиннее.

Для наложения швов на кожу, мышцы и апоневроз употребляют изогнутые режущие иглы, а для швов на желудок и кишечник–круглую (кишечную иглу). Для наложения узловатого шва берут нить длиной в 20 см, для непрерывного – 40– 50 см. Сестра должна возможно меньше касаться руками нити,

вдевать ее в иглу с помощью пинцета. В последнее время не редко употребляют атравматические иглы.

Перед зашиванием операционной раны операционная сестра с помощью санитарки должна произвести контрольный подсчет инструментов, тампонов и салфеток, во избежание оставления их в ране, особенно при полостных операциях.

Операция заканчивается наложением соответствующей повязки на операционную рану, после чего больного осторожно перекладывают на тележку-каталку, тепло укутывают его и в сопровождении медицинской сестры отделения медленно везут в палату, где обеспечивают за ним тщательное наблюдение.

Снимаемые по окончании операции халаты, колпаки, маски и перчатки следует не бросать в беспорядке куда попало, а класть в определенное место: халаты и передники — на вешалку, маски и колпаки — в особый бикс или корзину, а перчатки— в таз с дезинфицирующим раствором.

По окончании операции хирург должен записать протокол операции в историю болезни и в операционный журнал.

Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани должны направляться для гистологического исследования в соответствующую лабораторию. С этой целью эти органы и ткани (или их части) погружаются в банку с 10%-ным раствором формалина. На банку наклеивается соответствующая этикетка и к ней прикладывается направление в лабораторию.

В конце операционного дня выясняется количество израсходованных материалов и определяются размеры необходимого пополнения материалов, растворов, обезболивающих средств и др.

В случае возникновения пожара в операционной (например, от взрыва эфира или от других причин) первая и основная задача хирурга и всего персонала операционного блока заключается в спасении больных. Лишь после этого необходимо заняться спасением имущества операционного блока. Для тушения пожара в операционном блоке необходимо иметь огнетушители. При возникновении и ликвидации пожара особое значение имеет руководящая роль хирурга и высокая дисциплинированность персонала, который должен действовать в строгом соответствии со специальной инструкцией на случай возникновения пожара в больнице.

Ошибки и упущения в организации работы операционного блока

1. Недостаточная специальная подготовка медицинского персонала для работы в операционном блоке: недостаточное знание правил хирургической асептики, техники стерилизации