содержание   ..  1  2  3  4  ..

_{Глава  III}

_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК}

_{1. Опухоли тонкой  кишки    как  причина    неотложных}

_{состояний}

_{Первичные новообразования тонкой кишки встреча­ются редко и составляют 1—2% всех опухолей желу­дочно-кишечного тракта (Ю. А. Ратнер, 1962). Причем доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злокачественных. Так, доброкачественные опухо­ли тонкой кишки составляют 30%, а злокачественные около 70%. Среднее соотношение между этими видами опухолей в клинической практике 1 : 4. Чаще встре­чаются лейомиомы (более 30%) и липомы, реже геман-гиомы и невриномы. Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы, составляющие 45% всех опухо­лей кишечника и почти 65%. от всех ее злокачественных новообразований (Л. М. Савиных, 1971; М. И. Якушин, 1972). Карциномы встречаются значительно реже и составляют от 3 до 15% всех новообразований этой локализации. И еще реже наблюдаются карциноиды тонкой кишки (3,5%). Нужно обратить внимание и на характерную локализацию злокачественных и доброка­чественных новообразований кишки. Анализ локализации опухолей кишечника показывает, что в подавляющем большинстве случаев опухоли поражают проксималь­ный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной ки­шок, реже — средний отдел или всю тонкую кишку (Н. А. Яицкий, Ю, Б. Жвиташвили, 1979). Раковые опухоли тонкого кишечника встречаются в виде двух разновидностей: кольцевидного рака и инфильтрирую­щего. Кольцевидные раки (чаще скирры) быстро при­водят к сужению кишки. Скиррозные опухоли бывают незначительными по величине, а метастазы в брыжеечных железах часто превосходят ее по размерам.}

_{Клинико-диагностическая программа. Диагностика опухолей тонкого кишечника очень сложна, что объ­ясняется: 1) длительным бессимптомным течением; 2) не­удовлетворительной клинической и лабораторной диа­гностикой из-за отсутствия патогномоничных признаков; 3) поздней госпитализацией большинства больных; 4) час­тыми случаями осложнения опухолей в виде кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации опухоли, пе­ритонита.}                                                      

_{В клиническом течении рака тонкого кишечника раз­личают три периода: период малых и неясных симптомов (боли и нарушение функции кишечника), период отно­сительной непроходимости и, наконец, период тяжелых осложнений (Ю. А. Ратнер, 1962).}

_{1.  Наиболее ранним симптомом заболевания являются боли. Чаще они локализуются в мезогастральной об­ласти ниже пупка и носят ноющий характер. Временами боли сопровождаются усилением  кишечной перистальтики, урчанием и вздутием живота. При осмотре больного в этот момент определяется шум плеска, который постепенно исчезает. Это связано с тем, что в результате усиленной  перистальтики  опухоль  временно  инвагинируется в дистальный отдел кишки. Под влиянием анти­перистальтических волн опухоль легко дезинвагинируется   и   проходимость  восстанавливается.  Считается,  что симптом быстро проходящей кишечной непроходимости является  наиболее  характерным  для опухолей тонкой кишки (Ю. П. Мамаев и соавт., 1978).}

_{2.  До периода  наступления осложнений отмечается ряд общих симптомов заболевания: беспричинная сла­бость,  чувство тяжести  в животе после приема пищи, тошнота, эпизодическая рвота, наличие кишечного дис­комфорта, неустойчивый стул, задержка газов, неинтен­сивные кишечные кровотечения, периодическое появле­ние необъяснимой субфебрильной температуры, сниже­ние   аппетита   и   похудание.}

_{3.  У трети  больных при  пальпации  в брюшной по­лости  определяется опухолевидное  образование.  Опре­деление в брюшной полости подвижной опухоли, не свя­занной с желудком и толстой кишкой,    при    наличии клинической   картины      хронической   перемежающейся кишечной непроходимости является наиболее характер­ным,  но  часто поздним  проявлением  новообразований тонкой   кишки.}

_{4.  Ренгенологическое   исследование   является   ведущим методом диагностики новообразований тонкой кишки, которое позволяет поставить диагноз до опера­ции в 40—50% случаев. Наибольшей информативностью обладает исследование тонкой кишки с введением барие­вой взвеси в просвет кишки через зонд (энтероклизма) и применением искусственной гипотонии тонкой кишки — гипотонической энтерографии (Т. А. Третьякова и соавт., 1970; О. С. Шкроб и соавт., 1975).}

_{5. Большая часть больных опухолями тонкой кишки поступает в период осложнений, среди которых наиболее частыми являются кишечная непроходимость, перфора­ция опухоли и кровотечение.}

_{Хирургическое лечение. 1. Единственным радикаль­ным методом лечения опухолей тонкой кишки является резекция участка кишки с опухолью, широким клиновид­ным иссечением брыжейки и удалением увеличенных регионарных лимфатических узлов. Это показано при всех новообразованиях тонкой кишки, так как на опе­рационном столе часто трудно отличить злокачествен­ную опухоль от доброкачественной или от воспалитель­ного процесса.                                               .}

_{2.  При наличии отдаленных метастазов все же це­лесообразно выполнить паллиативную резекцию кишки для предупреждения развития кишечной непроходимости и перфорации опухоли.}

_{3.  Некоторые опухоли тонкой кишки    (меланобластомы) могут давать имплантационный рост по ходу пери­стальтических волн кишечника, поэтому во время опе­рации необходимо провести   тщательную ревизию   дистального отдела тонкой кишки  (Ю. П. Мамаев, 1978).}

_{4. Критерием   допустимой   максимальной     резекции тонкой кишки  является не столько длина    удаляемой части (не более 3,5 м), сколько длина оставляемой части (не менее 1 м), необходимая для усвоения пищи и ком­пенсированного пищеварения.}

_{5. При несоответствии диаметров приводящей и от­водящей кишки нельзя после резекции опухоли накла­дывать анастомоз конец в конец, а надежнее бок в бок. При резком растяжении приводящей петли и выпоте в брюшной полости оперировать лучше двухмоментно и наложить вначале временный свищ выше опухоли. Пос­ле ликвидации непроходимости делается резекция опу­холи вместе со свищом, помня о том, что «лучше сде­лать две операции и оставить больных в живых, чем потерять  их после первой операции» (Б. А. Петров)}

_{2. Болезнь Крона (регионарный илеит)}

_{Болезнь Крона относится к неспецифическим воспа­лительным заболеваниям из группы кишечных гранулематозов. Заболевание поражает любой отдел желудоч­но-кишечного тракта, начиная с пищевода, включая пря­мую кишку и анус, но преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки, чаще в возрасте от 20 до 40 лет (С. М. Рысс, 1975).}

_{Этиология заболевания неизвестна, что проявляется существованием иногда более, а зачастую менее убеди­тельных взглядов на происхождение болезни Крона (связь с туберкулезной или вирусной инфекцией, пора­жением лимфатической системы, сегментарным нару­шением кровообращения, иммунологическими сдви­гами и т. д.).}

_{Патанатомические изменения при болезни Крона имеются во всех слоях кишечной стенки в виде отека и плазмокистозной инфильтрации и особенно подслизистого слоя. По мере прогрессирования болезни в субмукозном слое кишки, ее брыжейке и лимфатических узлах образуются из эпителиальных клеток гранулемы (узел­ки), которые позднее подвергаются гиалиновому пере­рождению (Blackburn, 1939; Morson, 1965). При этом стенка кишки отечна и утолщена, под ее серозным пок­ровом видны белесоватые бугорки, напоминающие туберкулемы (С М. Рысс, 1975). Слизистая кишки изъяз­вляется, а местами рубцуется, что ведет к стенозированию пораженного участка кишки. Брыжейка кишки утолщена за счет избыточного отложения жира в соче­тании с пролиферацией соединительной ткани. Лимфатические узлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Тотальное поражение всех слоев кишечной стенки объ­ясняет возникновение при болезни Крона внутренних и реже наружных кишечных свищей, абсцессов.}

_{Клинико-диагностическая программа. В клинической картине болезни Крона различают три фазы: начальные проявления, фазу выраженных клинических симптомов и фазу осложнений (А. С. Белоусов, 1978).}

_{1. Одним из постоянных симптомов болезни являются боли и понос. Причем стул бывает до 5—6 раз в день пенистыми водянистыми, содержащими слизь, а иногда и кровь, испражнениями. Боли локализуются в основном в правой подвздошной области и усиливаются перед дефекацией. Нередко наблюдается метеоризм. При объективном исследовании живота иногда удается про­щупать конгломерат («опухоль») в области воспаленной кишки. Обострение болей сочетается с напряжением мышц брюшной стенки.}

_{2.  К общим симптомам    относятся лихорадка, для­щаяся несколько недель, боли псевдоревматоидного характера   (Bartoletti,  1974), потеря  аппетита, снижение   веса.}

_{3.  Лабораторные, исследования.   При   исследовании крови выявляют гипохромную анемию, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, гипопротеинемию. В кале определяется большое коли­чество   жира.}

_{4.  Рентгенодиагностика.   Установлению, правильного диагноза до операции помогает рентгенологическое ис­следование кишечника. При поражении кишки бариевая масса в просвете ее располагается-неравномерно в виде хлопьев   различной   величины   при   наличии   перегибов Лейна, ее петли за счет плоскостных спаек не расправ­ляются. Просвет кишки сужен («симптом шнура»), стен­ка кишки имеет неравномерно суженный контур с бухтообразными  выпячиваниями  и своеобразными    шипа­ми— «спикулами». При тщательном обследовании мож­но отметить «симптом  пчелиных сот»    как  результат затекания бария в глубокие язвы и трещины в слизистом и подслизистом слоях кишки  (П. М. Рольщиков и со­авт.,   1980;   Kantor,. 1934).}

_{5.  Значительную помощь в постановке диагноза ока­зывает и лапароскопия, проведенная квалифицирован­ным   эндоскопистом.}

_{6.  При хроническом течении  болезни  Крона возни­кает ряд осложнений, свойственных поражению терми­нального отдела подвздошной кишки: перфорация язв с образованием внутренних свищей между подвздошной и слепой кишкой, сигмовидной, соседней    петлей тонкой кишки    (И—17,5%) и   наружных   свищей,   открываю­щихся  в поясничную или  паховую область    (8—37%) (А..Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975).}

_{Лечение. Считается общепризнанным, что лечение бо­лезни Крона до периода осложнений должно быть кон­сервативным при условии правильно поставленного диаг­ноза. Но именно поставить правильный диагноз без опе­рации, к сожалению, бывает очень трудно. Лишь у 19 больных из 99 диагноз был поставлен правильно без операции (П. М. Рольщиков и соавт., 1980). Консервативное лечение включает   (А. Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975):}

_{1)  диету с исключением грубой и плохо обработанной пищи,   а  также  продуктов,  возбуждающих    моторную активность кишечника   (холодная или    очень    горячая пища, алкоголь, кофе). Пища должна быть высококало­рийной с добавлением отварного мяса, сыра,    яичного белка;}

_{2)   антибактериальную терапию: сульфасалазин 6—8 г в сутки в период обострения, 2 г в сутки поддерживаю­щую дозу в течение 3—6 месяцев; антибиотики  (левомицетин)   по   показаниям;}

_{3)  холинолитики и кодеин (30—60 мг на прием) при наличии   упорных   поносов;}

_{4)   витамин В!2 и препараты железа    (феррум-лек, феррокаль)   при   гипохромной   анемии;}

_{5)   гормональную терапию: гидрокортизон, преднизолон   25—30   мг   в   сутки;}

_{6)   тканевую  терапию:   алоэ,   фибс;}

_{7) физиотерапевтическое лечение: УВЧ,   диатермию, озокерит, грязевые аппликации.}

_{Хирургическое лечение. Хирургическое вмешатель­ство при болезни Крона проводится чаще больным с острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит. Оно показано также при отсутствии эффек­та от консервативного лечения или при возникновении осложнений — непроходимость, свищи и др.}

_{1.  При установлении диагноза болезни Крона во вре­мя операции, предпринятой по поводу острого    аппен­дицита, аппендэктомию производить нежелательно.}

_{2.  Не производится в таких случаях и резекция пора­женного участка кишки. Лишь в брыжейку пораженного отдела кишки вводится 1 млн. ЕД пенициллина и столь­ко же стрептомицина, разведенных в 100 мл 0,25% рас­твора новокаина.}            

_{3.  В хронической стадии производится резекция пора­женного отдела кишки в пределах здоровых тканей, от­ступя в дистальном направлении 5 см, в проксималь­ном — до 10 см от патологического очага.}

_{4.  Метод «выключения» при болезни Крона толстой кишки в виде колостомии не ведет к прекращению па­тологического процесса в «дефункционированном» участ­ке кишки.}

_{5.  При  выполнении   резекции   подвздошной   кишки одновременно  производят  и  правостороннюю гемиколэктомию.}

_{6. При поражении прямой кишки и ануса выполняет­ся их экстирпация и накладывается колостома.}

_{3. Острые нарушения мезентериального кровообращения}

_{Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний: 1) син­дрома «брюшной жабы»; 2) инфаркта кишечника; 3) ишемическая энтероколита ((Friedman,Sloan, 1972).}

_{Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне­брыжеечной артерии. Она может быть связана с аномалией развития чревного ствола и высоким его отхождением от аорты, иногда в грудной полости, сдавлением гипертрофированной ножкой диафрагмы, инфильтратом в результате хронического воспалительного процесса или опухолью, облитерацией сосуда вследствие неспеци­фического артериита (А. В. Покровский, 1979). «Брюшная жаба» редко приводит к возникновению инфаркта кишечника. Основные клинические проявления «брюшной жабы» — тетрада симптомов: 1) боль на высоте пи­щеварения, т. е. 20—30 минут спустя после приема пи­щи; 2) упорные изнурительные поносы; 3) прогрессивное похудание; 4) систолический шум в эпигастральной области.}

_{Инфаркт кишечника относится к числу наиболее тяжелых экстренных заболеваний брюшной полости, что определяется как тяжестью патологического процесса в кишечнике, так и тяжестью основного страдания, приведшего к абдоминальной катастрофе. Наиболее час­тыми причинами инфаркта кишечника являются: атеро­склероз, ревмокардит и пороки сердца, тромбофлебит во­ротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокар­да, опухоли брюшной полости (В. С. Савельев и соавт., 1979). Опасность эмболии увеличивается с возрастом, особенно при нарастании явлений легочной и сердечной недостаточности. Другой важной причиной эмболии бры­жеечных сосудов являются операции на крупных сосудах, легких и сердце, а также обширные и продолжительные хирургические вмешательства по поводу опухолевого процесса.}

_{Механизм отторжения эмбола от источника его обра­зования остается не совсем ясным. Предполагается, что причиной мобилизации эмбола являются лекарственная кардиальная терапия и следующее за ней усиление сер­дечной деятельности, мерцательная аритмия, примене­ние антикоагулянтов, дифибрилляция, перепады ат­мосферного давления и др. После отрыва тромба от места возникновения его дальнейшая миграция может произойти в любую магистральную артерию.}

_{Однако причиной нарушения мезентериального кро­вообращения, кроме эмболии и местно развившегося тромботического процесса, может быть и фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной гипоперфузии является нарушение центральной гемодина­мики (травматический, кардиогенный и геморрагический шок) и стойкий сосудистый спазм. Нарушение кровооб­ращения в брыжеечных сосудах, приведшие к инфарк­ту, относится к разделу неокклюзионных инфарктов. На операции в подобных случаях при ревизии сосуды сохра­няют проходимость. Таким образом, наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровотока яв­ляется артериальная эмболия — 44,2, затем тромбоз ар­терии— 32,9, тромбоз вен — 10,1 и неокклюзионные инфаркты — 12,8% (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1979).}

_{Локализация тромбоэмболии. Для более быстрого определения тромба весь ствол верхнебрыжеечной арте­рии делят на три части: 1) начальную (pars suprapancreatica)—0,2—0,5 см; 2) parsretropancreatica, распо­ложенный позади поджелудочной железы, длиной 2,5— 3 см, от которого отходит a.hepatica propria; a.pancreatoduoden inf; 3) pars infrapancreatiсa, длиной 12— 18 см — от нижнего края поджелудочной железы до деле-ния на подвздошные артерии (Ю. Е. Выренков, М. П. Бе­ляев, 1979). Третий сегмент артерии эти авторы делят на два отрезка: верхний — от нижнего края поджелу­дочной железы до уровня отхождения подвздошно-ободочной и нижний — от подвздошно-ободочной артерии до истинного окончания основного ствола верхней бры­жеечной артерии. Тромбы и эмболы в основном стволе верхней брыжеечной артерии располагаются выше отхождения средней ободочной артерий — 3,57, на уровне этой артерии — в 32,85, на уровне подвздошно-ободочной арте­рии — в 58,57 и ниже этой артерии — только в 5% (рис. 13). Следовательно, в 91,42%}

_{Рис. 13. Схема локализации тромбов и эмболов в верх­ней брыжеечной артерии (Ю. Е. Выренков с соавтС, 1980).}

_{Случаев окклюзия основного ствола верхней брыжеечной артерии наступа­ет на уровне средней ободочной и подвздошно-ободоч­ной артерии (Ю. Е. Выренков, М. П. Беляев, 1979). Это объясняется резким уменьшением диаметра сосуда после отхождения подвздошно-ободочной артерии и наи­более выраженным атеросклеротическим процессом в этой зоне.}            

_{Основными причинами местного тромбообразования являются три фактора: 1.) повреждение эндотелия сосу­дистой стенки; 2) замедление скорости кровотока; 3) изменение химического состава крови (триада Вирхова).}

_{Поражение эндотелия сосудистой стенки является следствием прямого воздействия некоторых физических (случайная или хирургическая травма, механическое сдавление, наличие катетера и др.), химических (внутрисосудистое введение лекарственных веществ) и био­логических факторов (инфекционные аллергены, про­дукты тканевого расщепления, протеинового рассасыва­ния). Эндотелиальное поражение может наступить в результате острой системной гипоксии при шоке различ­ного характера, так как питание сосудистой интимы                                                                                      осуществляется путем пропитывания.  Поражение эндоте­лия может быть представлено изъязвлением на почве атероматозной бляшки, узелкового периартериита, крас­ной волчанки и т. д.}

_{Снижение скорости кровотока приводит к нарушению структуры кровотока. Известно, что кровоток имеет сло­истое строение: а) центральная колонка состоит из лейко­цитов; б) снаружи располагаются эритроциты; в) на пе­риферии находятся красные кровяные пластинки; г) бли­же всего к эндотелию располагается плазматический слой.}

_{Снижение скорости кровотока приводит к наруше­нию слоистого тока крови, появлению завихрений, что создает для тромбоцитов возможность прямого контак­та с эндотелием сосудистых стенок. В условиях изменен­ного состояния эндотелий утрачивает способность от­талкивать тромбоциты, что ведет к осаждению на пора­жённом участке сначала тромбоцитов, которые затем покрываются фибринозным слоем. Нормальный крово­ток смывает с поверхности этих агломератов тромбин и предупреждает оседание новых фибринозных слоев. При наличии же застоя появляется чрезмерное накопление факторов коагуляции, что стимулирует образование тромба.}

_{Изменения в крови при тромбоэмболиях представ­лены тремя факторами: а) физико-химическим измене­нием в плазме (повышенная вязкость, ацидоз, увеличе­ние глобулинов, гиперлипемия); б) качественными и количественными изменениями некоторых форменных элементов крови (повышенная адгезия тромбоцитов, внутрисосудистое склеивание эритроцитов и т. д.); в) из­менениями коагуляционной и фибринолитической систем крови.}

_{Динамика брыжеечной окклюзии. Острая артериальная окклюзия верхней брыжеечной артерии протекает в три стадии (В. С. Волкоедов, О. М. Смирнова, 1977):}

_{1.  Стадия ишемии (первые 6—12 часов)    характери­зуется обратимостью изменений в стенке кишки при вос­становлении брыжеечного кровообращения.    Кишечник выглядит бледным, стенка его утолщена, на слизистой имеются кровоизлияния, местами изъязвления. При ве­нозном тромбозе наблюдается геморрагическое пропиты­вание стенки кишки.}

_{2.  Стадия инфаркта (от 6—12 до 24 часов) характе­ризуется развитием деструктивных, необратимых изменений в стенке кишки даже после восстановления бры­жеечного кровотока. Стенка кишки синюшная, отечная, с кровоизлияниями, распространяющимися до серозной оболочки. В просвете кишечника геморрагическая жид­кость.}

_{3. Стадия  перитонита (спустя 24 часа) характеризу­ется некрозом всех слоев кишки, развитием воспалитель­ного процесса в брюшине, наличием геморрагической жидкости не только в просвете кишки, но и в брюшной полости.}

_{Клинико-диагностическая программа}

_{1.  Сбор анамнеза, осмотр    и выявление   эмбологенного заболевания.}

_{2. Стадия ишемии клинически проявляется интенсив­ными болями, иногда схваткообразного характера,   ко­торые часто локализуются  в эпигастральной    области. Другим постоянным симптомом является тошнота и рво­та, сравнительно редко с примесью крови. Важным диа­гностическим симптомом является возникновение    пос­ле болей одно-двукратного    жидкого    стула—симптом «ишемического опорожнения кишечника» (В. С. Савель­ев, И. В. Спиридонов): Иногда у больного в этой   ста­дии   появляется   длительный   понос с примесью крови. Болезненность при пальпации живота отсутствует. Пульс до 100 уд/мин, АД повышено (симптом   Н. И. Блинова, 1950).}

_{3.  В стадию инфаркта интенсивность болей   ослабе­вает, но они становятся   постоянными   и локализуются над областью пораженной кишки. Рвота становится пос­тоянной, рвотные массы приобретают гнилостный запах. После опорожнения кишечника    появляется    задержка стула и газов.    В испражнениях    появляется    примесь крови в виде «малинового желе».    Болезненность  при пальпации живота.}

_{: 4. В стадии перитонита постоянные боли приобрета­ют разлитой характер, наблюдается увеличение живота при сохранении частой дефекации. В испражнениях, как правило, примесь крови. Болезненность брюшной стенки комбинируется с другими признаками перитонита. Пульс 120—140 ударов/мин, артериальное давление снижено.  Экстренная лапароскопия при подозрении на ост­рую ишемическую болезнь кишечника с дифференциаль­но-диагностической целью и для исключения другой па­тологии (острый панкреатит, кишечная непроходимость, почечная недостаточность и др.)}

_{6. Наибольшую диагностическую информацию на ранних сроках дает ангиографическое обследование мезентериальных сосудов (мезентерикография, аортография). В зависимости от вида обнаруженной патологии после ангиографии непосредственно в верхнебрыжееч­ную артерию или аорту вводят медикаментозные ве­щества: спазмолитики, гепарин, реополиглюкин (В. С. Са­вельев, И. В. Спиридонов, 1979);}

_{7. Лабораторная диагностика включает общий ана­лиз крови (при этом обращает внимание ранний гипер­лейкоцитоз) и мочи, диастазу мочи, гематокрит и спе­циальные исследования свертывающей и антисвертывающей систем крови:}

_{а)   общие коагулирующие свойства    крови,   опреде­ляемые на основании времени свертывания    крови    по Ли-Уайту (норма 8—10 мин), времени кровотечения по Дуке (норма 2—3 мин), количества тромбоцитов (норма 50—60 тромбоцитов на каждые    1000   эритроцитов)    и тромботеста;}

_{б)  нарушения в первой фазе свертывания крови оце­ниваются по времени рекальцификации и толерантнос­ти плазмы к гепарину. Время рекальцификации   в нор­ме равно ПО—180 сек, и его увеличение свидетельству­ет  о склонности  к кровотечениям,    а укорочение — об изменении    коагуляции в сторону    тромбообразования. Толерантность плазмы к гепарину составляет в норме 7-11 мин, увеличение   времени   указывает на склон­ность к тромбообразованию, а уменьшение — на крово­точивость;}

_{в)   нарушения во второй фазе могут выявляться   на основании исследования протромбинового индекса, тромбинового времени и свободного гепарина. Средняя вели­чина протромбиновогй индекса равна 85%. Этот показа­тель может быть использован для контроля за   эффек­тивностью антикоагулянтной терапии, когда его целесо­образно довести до 30—40%. Тромбиновое время в нор­ме равно 17—24 сек и его увел-ичение   свидетельствует о гипокоагуляции;}

_{г)   для характеристики нарушений в третьей фазе свертывания крови используются показатели фибрино­гена и фибринолитической активности. В норме   содер­жание фибриногена по методу Куллена    составляет 325 мг%, а фибринолитическая активность по методу Бидвелла равна 20%.}

_{8. Электрокардиограмма, обзорный снимок брюшной полости.}

_{Лечение. У большинства больных единственной ме­рой спасения жизни является ранняя операция, осуще­ствляемая после короткой по времени (не более 1—2 ча­сов), но активной подготовки. Она направлена на эк­стренную коррекцию сердечно-сосудистых нарушений, ацидоза и шока,}

_{Важнейшие этапы операции}

_{Общая операционная программа.}

_{Лапаротомия.}

_{1.  Ревизия кишечника и анализ полученных данных для установления стадии нарушения    мезентериального кровообращения.}

_{2.  Определение   пульсации    крупных   артериальных стволов брюшной полости и вида инфаркта. Обследование чревного ствола, ствола воротной вены и брыжеечных сосудов. Для артериального инфаркта характерны изме­нения в брыжейке по типу треугольника, обращенного основанием к кишке, а при венозном тромбозе пораже­ние брыжейки носит лентовидный характер.}

_{3. Обследование брюшной полости для   исключения гнойного очага или опухолевого процесса.}

_{4.  При отсутствии инфаркта осмотр кишечника   для выявления ненормальной бледности кишечных петель и потери блеска брюшины. Для определения   состоятель­ности кровотока в подобных случаях может   быть   ис­пользована окклюзионная  методика  с трансиллюмина­цией или без нее (М. 3. Сигал}.}

_{5.  В диагностически неясных случаях целесообразно произвести  операционную   артериографию.    Для этого обнажается ствол верхней брыжеечной артерии выше ок­клюзии.  Пункцию  артерии  производят иглой  среднего диаметра с изогнутым под углом 60° кончиком иглы  (изо­гнутый   конец иглы   равен 1—1,5 см), поэтому игла за­нимает в артерии косое положение и не может ранить противоположную стенку. Вводят 10—15 мл контраст­ного вещества. Время экспозиции 0,1—1 сек.}

_{6.  Для оценки эффективности кровотока может быть применено введение красителя в артерию. Этот    метод мы назвали «цветной ангиоскопией»    (О. С. Кочнев   и соавт., 1967). По той же методике, что описана   выше, вводится 10 мл 0, 5% раствора синьки Эванса.   Краси­тель не проникает в зону некроза и помогает    опреде­лить границы жизнеспособных тканей.}

_{Местная операционная программа.}

_{1.   Операция реваскуляризации на сосудах в чистом виде может быть выполнена лишь в стадии ишемии, В стадии инфаркта или перитонита    операция   на сосуде должна дополняться резекцией кишечника  (И. В. Спи­ридонов,1977)}

_{2.   Перед    реваскуляризацией  проводят   обнажение верхней брыжеечной артерии передним доступом  (В. С., Савельев и соавт., 1975). Для этого справа по отношению корня брыжейки тонкой кишки рассекают  брюшину от трейцевой связки по линии, соединяющей ее с илеоцекальным углом. Потягивая за брыжейку    поперечной ободочной кишки определяют положение средней обо­дочной артерии и обнажают ствол верхней брыжеечной. артерии   выше и ниже   места   впадения a.colica media на протяжении 6—8 см.}

_{3.   На ствол верхней брыжеечной артерии наклады­вают турникеты из тесьмы,    а  на    ветви — сосудистые  клеммы.        .       .   .}

_{4. После перекрытия кровотока турникетами производят артериотомию лучше в поперечном направлении на расстоянии 1,5—2 см от средней ободочной артерии.}

_{5.  Эмболэктомию производят с помощью баллонно­го катетера Фогарти сначала в проксимальном, а затем дистальном отделе артерии. Обязательна ревизия    ветвей верхнего брыжеечного ствола, для чего иногда произ­водят дополнительную артериотомию. Эмболэктомию можно произвести методом «выдаивания», который зак­лючается в последовательном сдавлении пальцами или инструментом стенки артерии. В ряде случаев эмбол по. частям можно удалить с помощью вакуум-отсоса.}

_{6. Перед зашиванием сосуда в дистальную часть артериального ствола вводят катетер и через него вливают 5000 ЕД гепарина в 40—50 мл 0,25% раствора   но­вокаина.}                                                                                 

_{7. Артериотомическое отверстие ушивают непрерывным швом по Доррансу (1966) или П-образными швами.}

_{8. Дезоблитерация сосуда заканчивается введением-1% раствора новокаина периартериально для снижения спазма или периартериальной симпатэктомией.}

_{При артериальном тромбозе операция несколько ви­доизменяется, поскольку необходимо удалить не только тромб, но и измененную интиму.}

_{1. Как правило, артериотомию делают в I сегменте, и продольно. Ножницами или сосудистым    распатором отслаивают интиму вместе с тромбом и иссекают.}

_{2.  Дистальный конец интимы П-образными швами подтягивается к мышечной стенке сосуда.}

_{3.   Артериотомическое отверстие зашивается с помощью заплаты из аутовены.}

_{4.  При отсутствии обструкции в сосуде и при явле­ниях неокклюзивного инфаркта показана десимпатизация верхней брыжеечной артерии.}

_{5.  После эмболэктомии и реваскуляризации кишеч­ника границы резекции значительно уменьшаются. В случае необходимости в таких ситуациях возможно и ос­тавление участков кишечника «сомнительной жизнеспо­собности» с повторной контрольной операцией «второ­го осмотра» (Second look) в случае необходимости (Shaw, 1957).}

_{6.  Операция «второго осмотра», т. е. релапаротомия и повторная ревизия кишечника, делается через 12 — 36 часов после эмболэктомии,    когда имеются сомнения в жизнеспособности  реваскуляризованного    кишечника или явления ретромбоза.}

_{Резекция кишечника.}

_{1.  Резекция кишечника производится при окклюзии ветвей   брыжеечных сосудов или тромбоэмболии II и III сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.}

_{2.   Видимая граница некроза кишки не соответствует истинной границе поражения слизистой и потому резек­ция кишечника должна выполняться на 30—35 см проксимальнее и дистальнее области инфаркта  (Ю. Е. Выренков, 1979).}

_{3.  Резекция пораженной кишки производится вместе с измененной брыжейкой, содержащей тромбированные сосуды.}

_{4.  Для оценки жизнеспособности кишечника исполь­зуются осмотр, пальпация сосудов, трансиллюминацион­ная окклюзионная методика, термометрия с целью определения индекса жизнеспособности. Индекс жизне­способности — это соотношение температуры сомнитель­ного и интактного участков кишки. Он определяется формулой:}

    _{lv=(Tи - Tж)/(Ти - Тп)}

_{где lv — индекс жизнеспособности; ТИ — локальная температура в момент эвентерации кишки (исходная); Тж —}

_{Рис. 14. Электрохирургяческая резекция тонкой кишки:}

_{а) наложение   заднего   непрерывного   двухрядного   серозно-мышечаого   шва:}

_{0) электрокоагуляцня   слизистой    оболочки;   в) соедияение   краев   рассечен»}

_{ной  серозно-мышечной оболочки  отдельными  провизорными  швами.}

_{температура жизнеспособной кишки; Тп — температура пораженной кишечной петли спустя 5—6 минут после эвентерации. Индекс, равный 1, соответствует полно­ценному кровотоку в кишке, ниже 1 — нарушенному (М. Ю. Розенгартен).}

_{5. Перед принятием окончательного решения о гра­ницах резекции кишечника необходимо осмотреть сли­зистую кишки и произвести мобилизацию в пределах нормальной визуально слизистой.}

_{6.  Наложение анастомозов при ишемической болезни кишечника должно проводиться без зажимов и с пред­варительной инстилляцией антибиотиков в просвет киш­ки (рис. 14).}

_{7.  При поражении дистального отдела подвздошной кишки после    резекции этого участка накладывается анастомоз не с оставшимся отрезком тонкой кишки, а со слепой кишкой (М. Э. Элькин, 1967; М. М  Величко 1967).}

_{8.  При окклюзии в I и II сигментах верхней брыже­ечной артерии, когда поражаются тонкая, слепая и вос­ходящая кишки, наряду с резекцией тонкой кишки вы­полняется и правосторонняя гемиколэктомия.}

_{4.    Острая кишечная непроходимость}

_{Острая кишечная непроходимость составляет, по на­шим данным, 3,8% всех неотложных заболеваний брюш­ной полости. Однако, несмотря на сравнительно неболь­шой удельный вес среди других заболеваний, проблема лечения кишечной непроходимости остается острой и актуальной и в настоящее время. Нерешенность ряда вопросов патогенеза, диагностики и лечения этого синд­рома находит отражение и в высокой послеоперацион­ной летальности, достигающей в последние 20 лет 14—25% (Б. Д. Комаров, 1974; И. А. Ерюхин и соавт., 1980). Причинами столь высокой летальности являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста, увеличение заболеваемости спаечной кишечной непро­ходимостью, поздняя обращаемость и запоздалые оперативные вмешательства.}

_{Наши клинические данные подтверждают выводы других авторов (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972; А. А. Шалимов и В, Ф. Саенко, 1977; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1981, и др.) о причинах, развития кишечной непроходимости: тонкокишечная непроходимость состав­ляла 60,6, а толстокишечная — 39,4%. При этом тонкокишечная непроходимость является результатом спаечной болезни в 78% наблюдений, результатом за­ворота и узлообразования — в 11,4, обтурации опухолью в сочетании с инвагинацией — в 4 и обтурации инород­ными телами и желчными камнями — в 3,3% случаев. Причиной толстокишечной непроходимости в 96% на­блюдений является опухолевый процесс.}

_{Трудности коррекции гомеостаза при острой кишеч­ной непроходимости определяются особенностями па­тогенеза илеуса:}

_{1.  Расстройством белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния вследствие пре­кращения всасывания излившихся в просвет кишечника пищеварительных соков и потери их с   рвотой. Причем характер этих нарушений зависит в большей степени от уровня непроходимости, чем от ее вида.}

_{2.  Развитием гиповолемии и шока на почве секве­страции кишечного сока и транссудации плазмы в стен­ку кишки и ее просвет (до 2 литров).}

_{3.  Интоксикацией, связаннрй с некротическими из­менениями в кишечной стенке, образованием токсиче­ских факторов под влиянием застоя и бактериальной трансформации.}

_{4.  Нарушением портального кровообращения вслед­ствие прекращения притока жидкости из кишечника в воротную вену в результате блокады ветвей воротной вены.}

_{При оценке клинического течения кишечной непроходимости следует помнить о фазном течении заболева­ния, делающим клинические проявления непроходимо­сти полиморфными и расплывчатыми, зависящими от времени возникновения заболевания и от вида непроходимости.}

_{С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома непроходимости кишечника выделяется три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита.}

_{Фаза «илеусного крика» продолжается 12—16 часов. Она характеризуется острыми, приступообразными, пе­риодически повторяющимися болями. Эти боли иногда бывают настолько сильными и значительными, что вызы­вают явления шока. В «светлые» промежутки при от­сутствии болей состояние больных значительно не стра­дает. Эти «светлые» промежутки и могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в этот период.}

_{Фаза интоксикации находится в интервале от 12 до 36 часов. В этот период боли теряют приступообразный характер :и становятся постоянными. Появляются вздутие и асимметрия живота. Ранее оживленная перисталь­тика исчезает. Появляется частая рвота или срыгивание. Пульс учащается, АД нормальное или несколько сниженное. Задержка стула и газов полная, появляется шум плеска. Именно в этот период и появляются четкие рентгенологические признаки непроходимости.}

_{Терминальная фаза непроходимости развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерно выраженное нарушение общего состояния и функций целого ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Периодически появляется каловая рвота. АД низкое, пульс частый и малый. Ввиду глубокого нару­шения обменных процессов, бурного развития инфек­ции в брюшной полости и тяжелой интоксикации этот период непроходимости называют еще терминальным.}

_{Клинико-диагностическая программа. Диагноз ост­рой кишечной непроходимости и в настоящее время представляет значительные трудности. Так, число диаг­ностических и тактических ошибок достигает 30% (В. Г. Зайцев и соавт., 1977). В то время как при дру­гих видах острой патологии брюшной полости арсенал диагностических приемов значительно расширился, реальный объем диагностических методов при острой кишечной непроходимости остается по-прежнему огра­ниченным. Наличие послеоперационных рубцов, вздутие живота резко ограничивают возможности совершенной эндоскопической диагностики. Проблематичным остается применение в диагностических целях фоноэнтерографии (С. И. Чистяков), ангиографии и др. Поэтому в диагно­стике острой кишечной непроходимости большое значе­ние имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление признаков болезни, критический анализ рент­геновских и лабораторных данных.}

_{1. Для поставновки диагноза большое значение имеет анализ болевого синдрома. Боли в животе по своему происхождению разделяются на висцеральные и сома­тические (Hegglin О., 1980; М. М. Богер, 1982). Висце­ральные боли возникают при растяжении полых органов, растяжении капсулы, покрывающей паренхиматозные органы, а также в результате резкого сокращения мышц сфииктерного аппарата различных органов брюшной полости.}

_{Возникновению висцерального типа болей способ­ствуют также спазмы кровеносных сосудов с очагов ишемий. Висцеральная боль ощущается как схваткооб­разная, сверлящая или тупая. Этот вид боли связан с приемом и видом пищи. При этом боли не имеют чет­кой локализации, иногда они концентрируются в области пупка. Больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение.}

_{Соматические боли появляются в связи с перерас­тяжением нервных проводников, проходящих в брюшной стенке, сальнике, париетальной брюшине. Сомати­ческие боли не зависят от приема и вида пищи, возникают при резком движении тела, кашле, чиханьи, фи­зической работе. В покое эти боли уменьшаются или совсем исчезают. Соматические боли, как правило, лока­лизованы. Пальпаторно соматические боли при напря­жении брюшной стенки усиливаются, а висцеральные уменьшаются. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симптомом, и говорит о пере­ходе патологического процесса с органа на париеталь­ную брюшину.}

_{Илеусные боли относятся к висцеральному типу и связаны с растяжением гладкой мускулатуры. По мере угасания кишечной моторики и развития некроза стенки кишки висцеральные боли переходят в соматические и становятся постоянными и различной выраженности.}

_{2. При осмотре живота особое внимание следует обращать на конфигурацию живота, состояние грыже­вых ворот, наличие видимой перистальтики, послеопера­ционных рубцов. Таким образом, большое значение в ранней диагностике кишечной непроходимости зани­мает выявление синдрома Э. Валя (В. Ф. Матохин, 1973). Он включает четыре местных признака: 1) види­мую асимметрию живота; 2) видимую перистальтику кишечника; 3) прощупываемую кишечную выпуклость; 4) слышимый при перкуссии высокий тимпанит. Причем симптом высокого тимпанита наблюдается наиболее постоянно у 71% больных с непроходимостью (В. Ф. Ма­тохин, 1973). При сотрясении брюшной стенки в рас­тянутой, переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска (симптом Склярова). Перкуссия живота обнаруживает приглушение перкуторного звука соот­ветственно расположению опухоли, инфильтрата или переполненной петли и скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. При аускультации в начале кишечной непроходимости выслушиваются многочислен­ные, различные по высоте и звуку кишечные шумы. При развитии пареза, а затем и паралича кишечника в тер­минальной стадии кишечные шумы исчезают, и наступает «мертвая тишина». Осмотр живота заканчивается обязательным ректальным исследованием, позволяющим выявить обтурирующую просвет толстой кишки опухоль, каловый завал или баллонообразное вздутие прямой кишки (симптом Обуховской больницы).}

_{3. У лиц пожилого и старческого возраста клини­ческие проявления характеризуются ослабленными от­ветными реакциями организма и протекают по типу «стертых» форм. При этом нелокализованные боли в животе умеренные и сопровождаются нерезким метео­ризмом. Задержка отхождения кала и газов, появление рвоты расцениваются как обострение хронического забо­левания. Адинамия, апатия и эйфория в результате на­растающей интоксикации затрудняют диагностику. Появление признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности рассматривается как самостоятельное заболевание и ведет к поздней госпитализации больных.}

_{4. Рентгенологическое исследование. При кишечной непроходимости оно нередко является основным и ре­шающим методом постановки диагноза и потому явля­ется обязательным. Оно должно проводиться строго по­следовательно. На первом этапе проводится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, а затем делаются рентгенограммы и латерограммы брюшной полости. Если при повторном рентгенологическом обсле­довании больного в течение 1—2 часов не выявляются характерные признаки заболевания, то переходят к контрастным методам исследования (М. К. Щербатенко, Э. А. Береснева, 1977). К ним относятся полстаканная пероральная бариевая проба Шварца при тонкокишечной непроходимости и экстренная ирригоскопия при подозре­нии на непроходимость толстого кишечника (В. И. Пет­ров, 1964; А. П. Юрихин, 1970, и др.).}

_{Рентгенологическая картина тонкокишечной непро­ходимости имеет прямые и косвенные симптомы (В. И. Петров, 1964). К прямым симптомам относятся чаши и арки, поперечная исчерченность кишки, отсут­ствие газа в тонкой кишке. Косвенные признаки явля­ются следствием давления переполненных жидкостью петель, на соседние органы. Сюда относятся деформации желудка, мочевого пузыря, затемнения в тазу и боко­вых отделах живота. Одиничвые «чаши Клойбера» появляются уже через 2 часа после начала непроходимости и их количество возрастает через 3—4 часа. Располагаются они во всех отделах живота, но пре­имущественно ближе к центральным отделам живота. Ширина уровня жидкости при этом обычно больше высоты газового пузыря. Арки возникают в случае, когда петли кишки содержат больше газа, чем жидкости. Рас­положение жидкости в арке на разных уровнях говорит в пользу механической непроходимости.}

_{Обзорная рентгенография брюшной полости выяв­ляет и другой ценный симптом — поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси). Этот симптом возникает в результате отека керкринговых складок, которые выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затенения, закругляющихся у края кишки, что создает иллюзию «селедочного скелета». В подвздошной кишке эти поперечные складки более ред­кие, прямые и толстые.}

_{Рентгенологическая картина непроходимости тол­стой кишки более бедная. Она характеризуется просвет­лением периферии брюшной полости за счет раздутой газом толстой кишки и небольшим содержанием «чаш Клойбера». Они располагаются в периферических отделах живота и характеризуются высоким газовым пузырем над узким уровнем жидкости. Резкое вздутие сигмовидной кишки делает «светлым» весь живот. Рельеф слизистой весьма своеобразен. Своеобразие заключается в том, что полулунные складки, выявляющиеся в виде толстых полос затенения, прерываются.}

_{При неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости целесообразно применить для исследо­вания рентгеноконтрастную пробу. Для этого пациенту дается 100 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный сни­мок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов, У здорового человека контрастное вещество проходит в тонкий кишечник и попадает в слепую кишку за 4 часа. Задержка контрастной массы в тонкой кишке бо­лее 4 часов говорит о наличии механической непрохо­димости. Следует подчеркнуть, что контрастная масса помогает выявить неопределяемый до этого рельеф отеч­ных складок, т. е. помогает «проявить» симптом попе­речной исчерченности (рис. 15).}

_{Диагностические возможности энтерографии могут быть увеличены при проведении зонда за привратник и введения жидкой бариевой взвеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку (И. А. Ерюхин, П. Н, Зуба рев, 1980).}

_{Рис. 15. Рентгенография брюшной полости через 6 часов после приема бария (проба Шварца). Контрастная масса полностью остается в тонком кишечнике. Видны отечные растянутые складки слизистой, скопление бария в перегибах и на дне растянутых кншечных петель.}

_{Скорость пассажа бариеврй взвеси возраста­ет, и диагноз может быть установлен через 20—45 ми­нут. Подобный вид энтерографии выполняется с по­мощью не обычного резинового, а эластического зонда с металлической оливой на конце, позволяющей осуще­ствлять рентгенологический контроль. Помимо диагно­стических целей введение зонда в двенадцатиперстную кишку позволяет осуществить и декомпрессию кишеч­ника.}

_{Для диагностики механической кишечной непрохо­димости применяется и так называемая «водяная проба» (Е. А. Пчелина, 1960; А. П. Хомутова, 1969). Способ заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.}

_{При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить исследование толстой кишки контрастной клизмой.  При завороте    сигмы  бариевая смесь туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмовидной до места  перекрута, где обра­зуется сужение в виде «клюва» или тени «сидящей птицы».}

_{6.  Эндоскопическое обследование в  последние годы стало использоваться    при кишечной    непроходимости неясного генеза (Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, 1977). Поскольку при динамическом наблюдении можно упу­стить благоприятное для операции время, то для разре­шения возникших диагностических трудностей при симптомокомплексе  кишечной  непроходимости  применяется лапароскопия. Ее рекомендуется выполнять под местной анестезией при  небольшом  газовом пузыре (не  более 1,5—2 литра закиси азота).}

_{7.  Лабораторная диагностика предполагает прове­дение общих анализов крови и мочи, мочи на амилазу, определение общего белка и белковых фракций,  электро­литов (калия, натрия, кальция),  показателей кислотно-щелочного состояния, хлоридов крови, мочевины и гематокрита. Имеются  сведения, что увеличение относитель­ной   активности кишечной фракции (изофермента-К) сывороточной щелочной фосфатазы достаточно достоверно указывает на наличие очага деструкции в кишечной стенке (И. А. Ерюхин и соавт., 1981). Следует обратить внимание, что у подобных больных на состояние гемокоагуляции и предрасположенности их к гиперкоагуляционному синдрому, связанному с понижением антикоагулятной активности    крови и торможением фибринолитической системы.  (Д. П. Павловский,    1973). Поэтому целесообразно определение фибриногена, свертываемости крови, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности крови.}

_{Отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 2—4 часов является показанием к опе­рации. Однако у 36% больных, по нашим данным, удается ликвидировать кишечную непроходимость кон­сервативными мероприятиями.}

_{Этапы операций}

_{Ревизия брюшной полости.}

_{1.  Под наркозом производится средне-срединная ла­паротомия. Разрез далее удлиняется вверх или вниз в зависимости от места   непроходимости. При наличии послеоперационного рубца лапаротомия    производится после иссечения кожного рубца выше или ниже оконча­ния рубца,  что позволяет довольно  свободно  войти  в брюшную полость и расширить операционную рану под визуальным контролем. Перед    ревизией кишечника необходимо удалить транссудат из брюшной полости, обладающий токсическими свойствами. После этого производится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки лучше всего ближе и по направлению к связке Трейца для блокады верхнебрыжеечного и сол­нечного сплетений.}

_{2.  При тонкокишечной непроходимости ревизия тон­кого кишечника начинается последовательно от связки Трейца, постепенно приближаясь к  месту  препятствия и области илеоцекальнога угла, где чаще всего локали­зуется препятствие или спаечный процесс. Этот прием позволяет выявить нередко наличие не одного, а ряда препятствий, вызывающих  нарушение пассажа кишеч­ного содержимого, в виде спаек, стриктур,   желчных камней, воспалительных инфильтратов.}

_{3.  При вздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в тол­стом кишечнике. Следует внимательно осмотреть и пропальпировалъ особенно печеночный, селезеночный и ректосигмоидный отделы, труднодоступные для   осмотра. Необходимо исключить не только наличие опухоли, но и воспалительного инфильтрата, обтурирующих просвет кишечника полипов и каловых камней.}

_{4.  При отсутствии в этих «типичных» для возникно­вения непроходимости местах патологических процес­сов нужно внимательно осмотреть возможные места образования и ущемления внутренних грыж: внутрен­ние паховые и бедренные кольца, область запирательных  отверстий, связки Трейца и Винслова отверстия, поверхность диафрагмы  и околопищеводное отверстие.}

_{5.  На ранних сроках непроходимости для осмотра кишечник не выводится наружу. При сильном вздутии и переполнении его после новокаиновой блокады петли кишечника эвентерируются и покрываются   влажной салфеткой, пропитанной горячим физиологическим раствором.}

_{Устранение непроходимости. После установления причины острой кишечной непроходимости приступают к устранению непроходимости. Причем единого метода устранения непроходимости не существует, так как причины обструктивного кишечного синдрома различны. Поэтому и методы дезобструкции варьируют в зависи­мости от этиологии синдрома непроходимости.}

_{1.  При странгуляционной непроходимости причиной обструкции  может быть тяж сальника, дивертикул Меккеля, маточная труба, рубцовый тяж. Поэтому нуж­но проявлять большую осторожность при их пересече­нии, поскольку это может привести к вскрытию просвета полого органа и инфицировать брюшину. При деструк­ции этих органов показано их удаление.}

_{2.  При завороте тонкого кишечника при отсутствии спаек и сращений кишечник разворачивается без осо­бого труда в направлении, обратном завороту. Особое внимание нужно обратить на места пересечения спаек и тяжей, где легко возникает десерозирование. Эти места должны быть тщательно ушиты.}

_{3.  При завороте слепой кишки и установлении ее гангрены показана   резекция слепой кишки с наложе­нием илеотрансверзоанастомоза. При наличии жизне­способной слепой кишки, имеющей общую с тонкой кишкой брыжейку  или  собственную брыжейку, показана цекопексия. Для этого рассекается брюшина по лате­ральному каналу живота. Слепая    кишка помещается забрюшинно, а латеральный отслоенный листок   брю­шины фиксируется к линии тении слепой кишки.}

_{4.  Заворот  поперечной ободочной  кишки  наступает вследствие ненормально длинной брыжейки. В случае сохранения жизнеспособности кишки после устранения заворота необходимо произвести укорочение ее брыжей­ки и желудочно-ободочной связки. При нежизнеспособ­ной кишке производится ее резекция с выведением обоих концов кишки наружу, т. е. создание двуствольно­го ануса. Первичное наложение анастомоза, как прави­ло, не показано, так как часто ведет к несостоятельности анастомоза.}

_{5.  Заворот сигмовидной кишки возникает при нали­чии длинной  сигмовидной кишки, широкой брыжейки и узкого корня брыжейки. Самый простой вид лечения — это раскручивание заворота сигмовидной кишки и опорожнение ее с помощью трансанально проведенного зонда. Часто этого бывает недостаточно, потому что на­рушение кровообращения ведет к некрозу сначала сли­зистой, а затем и остальных слоев толстой кишки. Укорочение и пликация брыжейки сигмовидной кишки, как правило, не дают результатов и сопровождаются рецидивами. Поэтому в ряде случаев даже при жизне­способной кишке показана первичная резекция удлинен­ной и сверхподвижной сигмы с наложением анастомоза конец в конец или конец в бок. При нежизнеспособной сигмовидной кишке ее резекция обязательна, причем не следует прибегать к простому выведению омертвевшей кишки на кожу, так как это ведет к большой леталь­ности. После резекции кишки лучше периферический и центральный концы кишки вшить в операционную рану. В ряде случаев дистальный конец толстой кишки можно после пересечения ушить и перитонизировать (операция Гартмана). Однако это создает дополнитель­ные трудности для восстановления непрерывности сиг­мовидной кишки в послеоперационном периоде.}

_{6. В узлообразовании обычно участвуют два отдела кишечника и чаще всего сигмовидная и тонкая кишки. Причем ущемляющее кольцо образуется тонкой киш­кой, а ущемляется сигмовидная кишка. Кровообраще­ние в тонкой кишке нарушается раньше и значитель­нее, чем в толстой. Установив вид узлообразования при ревизии, следует поступить следующим образом. Вна­чале произвести новокаиновую блокаду корня брыжей­ки кишки, участвующей в узлообразованйи. Если в уз­лообразованйи участвует тонкий кишечник и кишки жизнеспособны, нужно прибегнуть к развязыванию уз­ла. Если кишечник нежизнеспособен, развязывать узел нельзя и следует сразу прибегнуть к резекции кишечни­ка, составляющего узел. Если узел состоит из сигмовидной и тонкой кишок, перед развязыванием узла вначале необходимо опорожнить сигмовидную кишку, что облегчает в дальнейшем развязывание узла. Опорожне­ние кишки проводят с помощью трансанально проведен­ного зонда или пункции кишки. В ряде случаев можно попытаться опорожнить сигмовидную кишку, растянув ущемляющее кольцо указательным пальцем правой ру­ки и медленно выдавливая содержимое кишки в выше­лежащие отделы. Если установлена нежизнеспособность тонкой и толстой кишок, производится их первичная резекция. Причем целость тонкого кишечника восстанавливается сразу, а проксимальный и дистальный концы толстой кишки выводятся наружу.}

_{7.  Обтурационная непроходимость вызывается ино­родным телом, желчным или каловым камнем, а также расположенной вне кишки кистой или   опухолью. При обтурации тонкой кишки желчным камнем следует   пе­редвинуть камень в кишку несколько ниже, чтобы   рас­сечь ее стенку на нормальном участке и через это отвер­стие   удалить   камень.   Это   же отверстие должно быть использовано   для   удаления   содержимого    из тонко­го кишечника. Еще лучше переместить желчный ка­мень из подвздошной кишки в слепую и тем са­мым избежать энтеротомии    (Kapel, 1947). Если поз­воляет состояние больного и опыт хирурга,   целесооб­разно устранить и основное заболевание, т. е. произвес­ти холецистэктомию и разъединение свища.}

_{8.  В случаях ранней инвагинации следует попытать­ся произвести дезинвагинацию. Для этого после анес­тезии брыжейки весь инвагинат берут в левую руку, а правой, осторожно надавливая на головку,    пытаются расправить инвагинат. Недопустимо потягивание кишки за ее внутренний конец. После дезинвагинации опреде­ляется жизнеспособность кишки и показания к резек­ции. В поздних случаях инвагинации при наличии не­жизнеспособной кишки показана резекция    всего инвагината, поскольку его расправление может привести к перфорации кишки и перитониту.}

_{Определение жизнеспособности кишки. Для оценки жизнеспособности кишечника применяются методы кли­нической и функциональной оценки сохранения адекват­ного кровотока.}

_{Безусловными признаками нежизнеспособности киш­ки являются темная окраска, тусклость серозного пок­рова кишки, отсутствие перистальтики и пульсации со­судов брыжейки, явления некроза в области странгуляционной борозды.}

_{1. Эффективным методом определения жизнеспособ­ности кишки и границ адекватной перфузии кишечной стенки является трансиллюминационная вазоскопия (М. 3. Сигал, 1974). Определение жизнеспособности кишки проводится с помощью «трансиллюминационной окклюзионндй методики». Она заключается в сле­дующем. Над лампочкой зонда-трансиллюминатора распластывается исследуемый участок кишечной стенки. Причем лампочку прижимают к стенке так, чтобы полностью исчезло теневое изображение артерии и вены. При постепенном ослаблении давления на лампочку на­блюдают пульсирующую струю при сохраненном в арте­рии кровотоке. При нарушении кровотока после ослаб­ления давления на трансиллюминатор наблюдается мед­ленное заполнение артерии и вены с проксимального и дистального концов (пассивный кровоток). При снижен­ном, но сохраненном кровотоке пульсация артерии не видна, но артерия заполняется быстрее вены, что гово­рит о наличии редуцированного кровотока (Б. К. Друж­ков).}

_{Определение кровотока по указанным параметрам может проводиться и без подсветки с помощью сдавления исследуемого сосуда пальцами и наблюдения пуль­сирующего активного кровотока в проходящем свете. Проводя последовательное исследование интрамурального кровотока сомнительного участка кишечника с по­мощью окклюзионной методики, можно ориентировочно высказаться о жизнеспособности ущемленного участка кишки и в пределах распространения внутристеночной ишемии, т. е. выбрать границы резекции не схематиче­ски, а исходя из реальных условий кровообращения. Од­нако отек, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейки зачастую не дают возможности эффективно применить указанную методику и снижают ее достоверность.}

_{2.  Более надежную информацию о состоянии внутристеночного кровотока можно получить с помощью транс­иллюминационной окклюзионной ангиотензометрии спе­циальным аппаратом   М. 3. Сигала.   В основу оценки адекватности артериального кишечного кровотока    при его нарушениях были положены исследования М. 3. Сигала и 3. М. Сигала (1975), согласно которым критиче­ский уровень артериального давления в сосудах кишки, допускающий ее жизнеспособность, должен быть выше 40 мм рт.ст. при наличии пульсирующего кровотока.}

_{3.  При невозможности проведения ангиотензометрии в сомнительных случаях для определения жизнеспособ­ности можно применить «цветную ангиоскопию» с вве­дением в артериальный сосуд синьки Эванса или метиленового синего.}

_{5. При малейших сомнениях в жизнеспособности ущемленной кишки следует прибегнуть к резекции киш­ки особенно у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у них затруднена объективная оценка доста­точности кровообращения в измененном участке кйшечника (Г. Л. Феофилов и соавт., 1978). Кроме нежизне­способного участка, резецируется участок приводящего отдела кишки согласно данным вазоскопии (около 30 см) и отводящего отдела кишки (примерно около 15—20 см).}

_{Декомпрессия кишечника во время и после операции имеет решающее значение для сохранения целости анас­томоза, жизнеспособности кишки, устранения интокси­кации и исхода всей операции.}

_{Абсолютным показанием к декомпрессии, желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости явля­ются наличие перитонита и признаки нарушения внутристенного кровообращения из-за перерастяжения ки­шечной стенки (И. А. Ерюхин, 1980).}

_{Способы декомпрессии можно условно разделить на закрытые и открытые. Закрытая декомпрессия с по­мощью проведения    назогастроеюнального зонда или трансректальной интубации более    благоприятна для больного, поскольку она не сопровождается вскрытием кишечника и потенциально не опасна последующим развитием недостаточности   швов. Существенными недо­статками   трансназальной интубации являются длитель­ность и травматичность интубации, а также неудобство, связанное с длительным пребыванием зонда в носоглотке, Открытая декомпрессия осуществляется с помощью энтеротомии и различного вида энтеростомий. Отрица­тельной стороной этих методов является реальная возможность развития недостаточности швов в послеоперационном периоде и развитие перитонита. К тому же они показаны при выраженном вздутии кишечника или запущенном заболевании.}

_{Таким образом, вид декомпрессии зависит от характера непроходимости, степени растяжения кишечника и наличия воспалительного процесса в брюшной полости.}

_{При высокой тонкокишечной непроходимости можно опорожнить    кишечные петли через назогастральный зонд, поскольку привратник зияет. Поэтому, осторожно перебирая кишечные петли, можно эвакуировать кишечное содержимое в желудок, а затем отсосать его через зонд. При выраженной низкой тонкокишечной непроходимости опорожнение кишечника производится с помощью энтеротомии (И. М. Перельман, 1937; Е. Н. Никонова, 1953; В. М. Пронин, 1955, и др.). Это наименее благоприятный вид декомпрессии, так как он опасен в связи с возможностью возникновения  недостаточности.}

_{При значительном растяжении кишечных петель в прок­симальных отделах кишечника, особенно у лиц пожило­го и старческого возраста, более целесообразно восполь­зоваться предложением Ю. М. Дедерера (1971) прово­дить дренирование многодырчатым зондом через микрогастростому желудка. Для декомпрессии дистальных отделов кишечника более подходяща энтеростомия по И. Д. Житнюку (1965), при которой через терминальный отдел кишки в проксимальном направлении вводят на протяжении 1—1,5 м многодырчатый зонд. Имеются дан­ные, что дренирование дистальных отделов кишки луч­ше выполнять через аппендикостому (П. Е. Нечитайло, 1978). Место введения трубки на желудке или кишке обязательно фиксируется к париетальной брюшине,}

_{При толстокишечной непроходимости опорожнение кишечника производится путем трансанально проведен­ного зонда после растяжения сфинктера. Зонд проводит­ся и после резекции толстой кишки выше анастомоза. Через него в послеоперационном периоде вводится небольшими порциями вазелиновое масло (30,0) или фурацилин (50 мл) и производится откачивание газа и каловых масс.}

_{При невозможности проведения зонда необходимо воспользоваться простой и часто эффективной процеду­рой — растянуть в конце операции анальный сфинктер.}

_{Метод окончания операции. При выраженном взду­тии кишечных петель или после резекции кишечника не­обходима длительная послеоперационная декомпрессия кишечника по одному из приведенных методов. Нередко кишечная непроходимость осложняется перитонитом на почве перфорации или некроза кишки. Поэтому после удаления воспалительного экссудата или устранения каловой загрязненности брюшины показано проведение метода перитонеального диализа.}

_{При сомнении в жизнеспособности кишки и тяжелом состоянии больного не следует торопиться с резекцией. Для ее изоляции в стороне от лапаротомной раны нуж­но сделать дополнительный разрез и кишку подшить до уровня брыжейки к брюшине и сшить над кишкой кожу. Через 3—4 суток в случае жизнеспособности киш­ки ее погружают в брюшную полость.}

_{Особенности операций при спаечной кишечной непроходимости. Спаечная непроходимость занимает осо­бое место в хирургии илеуса в связи со своеобразием и не до конца выясненным патогенезом этого заболевания.}

_{Причины образования спаек в брюшной полости много­образны. Среди них определенное значение имеют: 1) предшествующие операции, сопровождающиеся травматизацией тканей; 2) длительный послеоперационный парез кишечника; 3) кровоизлияния в брюшную полость; 4) инородные тела в брюшной полости; 5) физи­ческое повреждение брюшины (охлаждение, перегрева­ние, высушивание); 6) хронические воспалительные за­болевания органов брюшной полости; 7) ишемические изменения в тканях и т. д. Не следует забывать, что 25% больных, оперированных по поводу спаечной непро­ходимости, в прошлом не перенесли никаких хирурги­ческих вмешательств (В. М. Удод и соавт., 1978).}

_{Среди этиологических факторов, вызывающих спаеч­ную болезнь, наибольшее значение имеют перенесенные в прошлом операции по поводу недеструктнвного аппен­дицита и заболеваний половой сферы (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972). Основной причиной развития спаеч­ного процесса у больных после аппендэктомии являет­ся значительная травматизация мезотелия брюшины при длительной ревизии органов брюшной полости, которая проводится в связи с несоответствием клинической кар­тины заболевания и операционной находкой. Однако указанные этиологические факторы, являясь причинамн образования спаек, еще не могут рассматриваться как основная причина возникновения самой спаечной болез­ни. Необоснованность взгляда на спайки брюшной по­лости как на причину спаечной болезни доказывается и тем, что спайки после операций наблюдаются у 90% оперированных больных, а истинная спаечная болезнь встречается у них во много раз реже (К. С. Симонян, 1966).}

_{За последние годы высказывается все чаще точка зрения на спаечную болезнь как на гиперергическую реакцию соединительной ткани, в результате гетеро- или аутосенсибилизации, близкой по своей природе к коллагеновым заболеваниям (Р. А. Женчевский, 1971, 1975; А. Н. Дубяга, 1978).}

_{Показания к операции. Наличие очевидной полной спаечной кишечной непроходимости, проявляющейся схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и нарушением пассажа бария по тонкому кишечнику, является показанием к экстренной операции после интенсивной предоперационной подготовки. Срочному оперативному вмешательству подлежат также больные, не имеющие явных признаков непроходимости, у которых комплексное консервативное лечение в течение 5—6 часов не устраняет приступа острой непроходимости кишечника (Н. Г. Гатауллин, 1978). Комплексное консервативное лечение традиционно и состоит в производстве паранефральной новокаиновой блокады, введении спазмолитиков, производстве очистительных и сифонных клизм, промывании желудка.}

_{Этапы операции.}

_{1.  Поскольку основной причиной спаечной   непроходи­мости являются ранее произведенные операции по поводу аппендицита, непроходимости кишечника, а также вмеша­тельства на матке и придатках, то наиболее оптимальным является нижнесрединный разрез, который при необходи­мости продлевается кверху (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972).}

_{2.   Новокаиновая блокада с добавлением гидрокор­тизона корня брыжейки тонкого кишечника и попереч­ной ободочной кишки и ревизия кишечника, начиная с илеоцекального угла.}

_{3.   Рассечение спаек преимущественно острым путем. При этом висцеролизу подлежат все спайки и сращения, которые вызывали не только полную, но и частичную деформацию кишечника и его стенозирование. Оставле­ние деформированных участков кишечника в   условиях его пареза может явиться причиной развития послеоперационной спаечной кишечной  непроходимости.}

_{4.  При повреждении серозной оболочки кишки, ко­торое, может произойти при самом осторожном разъ­единении брюшных спаек, небольшие и единичные десерозированные участки ушиваются в поперечном на­правлении. Если наступает после этого деформация киш­ки или десерозирование произошло на значительном протяжении, лучше произвести резекцию кишки.}

_{5.   Травмированный и десерозированный после осво­бождения от спаек сальник, лучше резецировать. Перед зашиванием операционной раны сальник нужно распо­ложить так, чтобы в ближайшие часы после операции он не мог войти в контакт с травмированными участ­ками кишечника.}

_{6.  Тяжнстые спайки нередко хорошо васкуляризированы а в послеоперационном периоде могут быть источником кровотечений. Поэтому после рассечения эти спайки нужно лигировать и произвести их перитонизацию. В случае массивных сращений, спаивающих петли кишечника в единый конгломерат, и при отсутствии нек­роза участвующих в конгломерате петель кишки иногда целесообразно пойти на выключение ряда петель кишеч­ника из пассажа путем наложения обходного анасто­моза. К операции энтеропликации (операция Нобля) в остром периоде прибегать не следует.}

_{7.   Растянутые петли кишечника  необходимо обяза­тельно освободить от застойного токсического содержи­мого. Лучше вначале освободить кишечник от спаек, а затем приступить к эвакуации кишечного содержимого. Показания к подвесной энтеростомии при спаечной болезни ограничены.}

_{8.  Должны быть предельно сужены показания к дре­нированию брюшной полости. Резиновые трубки после подобных операций в брюшную полость вводить не следует, лучше силиконовые трубки. Вводить их нужно в нижний этаж брюшной полости для   соприкосновения с наиболее подвижными отделами кишечника, что   пре­дупреждает развитие грануляционного вала вокруг труб­ки (Н. Г. Гатауллин, 1978).}

_{5. Острый аппендицит}

_{Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболе­вания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппеадэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяже­лых послеоперационных осложнений и стойкой ле­тальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2-0,3%.}

_{Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патанатомических изменений в отростке, которые принято де­лить на три периода (А. А. Русанов, 1979). В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связан­ных в основном с нарушениями кровообращения в от­ростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют; Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными мест­ными симптомами и нерезко выраженными проявления­ми интоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. По­этому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспа­лительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.}

_{Диагностическая программа включает:}

_{1.  Тщательный сбор анамнестических данных.}

_{2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения   положения   больного   симптомов,   характер­ных   для   острого   аппендицита.}

_{3.  Исключение   соматических   заболеваний,   симули­рующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность,   плевропневмония.}

_{4.  При подозрении на урологическое заболевание не­обходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.}

_{5. Ректальное обследование, а у женщин и вагиналь­ное.}

_{Лабораторные исследования включают общий ана­лиз мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоциты (Н/л) и лейкоцитарного индекса интоксикации (Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюда­ется увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:}

_{ЛИИ=((С+2П+3Ю+4Ми)*(Пл+1))/((Мо+Л)*(Э+1))=1(норма),}

_{где С — сегментоядерные нейтрофилы; Я — палочко-ядерные; Ю — юные; Ми — миелоцитьциты, Пл — плазмати­ческие клетки; Мо — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. Повышение ЛИИ до 2 — 3 говорит о ста­билизации воспалительного процесса, до 4 — 9 — о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).}

_{При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзор­ный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.}

_{А. Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт., 1973, и др.).}

_{В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследо­ваниями и операционными находками. При обследова­нии применялась следующая методика. После адапта­ции кожных покровов больного к температуре окружаю­щей среды в течение 10-15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработки кожи. После высыхания туши мягкой кисточкой нано­сился слой жидких кристаллов, предварительно рас­плавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распре­деления температуры в исследуемой области. По дан­ным С. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появ­лении пятен и полос зелено-голубого цвета как в правой, так и левой подвздошных областях. Однако в пра­вой подвздошной области интенсивность окраски быва­ет более значительной, чем в симметричном участке слева.}

_{У больных с деструктивным аппендицитом темпера­тура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозном аппендиците появлялась общая зеленая окраска правой подвздошной области с уча­стками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Тер­мографически  это проявлялось в виде участка черного цвета на общем фиолетовом фоне. При диффузных ап­пендикулярных перитонитах термографическая картина была полиморфной. Обычно область повышенной, тем­пературы соответствовала скоплению выпота в правом боковом канале живота или над лоном. Термографи­чески появлялись зоны сине-голубого или сине-фиолето­вого цвета, причем фиолетовый цвет над очагом деструкции был наиболее насыщенным. При почечных и аппен­дикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появле­нии пятен и полос красного, цвета. Проведенная клини­ческая оценка жидкокристаллической термографии да­ет возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получе­ния информации и возможностью использования для экстренной диагностики.}

_{Б. Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диаг­ностики различных хирургических заболеваний и, в ча­стности, аппендицита. При остром аппендиците отмеча­ется максимальное уменьшение электрокождого сопро­тивления в правой подвздошной области (М. Б. Дуна­евский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Я. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Во­рошилов, 1978).}

_{Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочной оценки морфологических изменений в отростке при остром аппендиците. Так, при гиперемии червеобразного отростка наблюдается снижение электро­кожного сопротивления, а при развитии деструктивных изменений в отростке показатели ЭКС, наоборот, возра­стают (С. С. Федотов, 1977; Б, М. Ворошилов, 1978).}

_{В. Электромиография брюшной стенки. Сотрудник нашей кафедры Р. Ш. Шаймарданов провел систем­ное изучение электромиографической картины перед­ней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электро­физиологическая   активность   мышц  при   функциональ­ных нагрузках (подъем ног или головы) более выраже­ны на стороне и в зоне воспалительного очага. У боль­ных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины фо­новая электрическая активность отсутствует. При функ­циональных нагрузках электрическая активность преобладает   над   воспалительным   очагом.}

_{Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление париетальной брюшины этой зоны вследст­вие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (фено­мен электрофизиологической асимметрии).}

_{Г. Лапароскопия. В последние годы с целью уточ­нения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буя­нов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорин, 1977). Сотруд­ник нашей клиники И. А. Ким, проведя 30 лапароско­пии при подозрении на острый аппендицит, лишь у 4 подтвердил диагноз. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические приз­наки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буя­нов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим приз­накам острого аппендицита относятся изменения, обнару­живаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки за­ключаются в различных проявлениях местного перито­нита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т, д.).}

_{Особенности клинической картины острого аппенди­цита. Острый аппендицит в детском возрасте. Когда го­ворят об особенностях клинического течения острого ап­пендицита в детском возрасте, то имеют в виду детей первых трех лет жизни. Именно в этой возрастной груп­пе клиническая картина заболевания отличается поли­морфизмом и потому бывает нередко сложной и запу­танной. Ведущей особенностью клинической картины этой патологии является превалирование общих симп­томов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих бо­лях в животе без определенной локализации, ча­стой рвоте и тошноте, повышении температуры 38,5—39° С, тахикардии, появлении жидкого стула (В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980). При этом боли локализуются не в правой подвздошной области, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспо­койном поведении ребенка без проведения дополнитель­ных мер невозможно. Поэтому лучше начинать пальпа­цию живота со здорового места, проводить одновремен­ную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное — обследовать ребенка во время сна.}

_{Пальпация во время сна позволяет выявить «симп­том отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра рекомендуется применение у детей меди­каментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). С этой целью после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время прово­дится обследование живота дли выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стен­ки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчаю­щим диагностику аппендицита у детей раннего возраста, относится и очистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и со­авт., 1980).}

_{Острый аппендицит в пожилом,и старческом возра­сте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и со­авт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженность таких основ­ных симптомов острого аппендицита, как боль, болез­ненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале ост­рого аппендицита отличаются неопределенной локали­зацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процесса в отростке боли концентрируются в правой подвздошной области. Температура остается в значительный промежуток времени нормальной или слегка повышенной а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом, большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опоз­данием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же сле­дует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.}

_{Острый аппендицит у беременных в первые 3 меся­ца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднее с увеличением сроков беремен­ности возникают и трудности диагностики аппендицита. Для острого аппендицита беременных наиболее харак­терным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализующиеся в нижних отде­лах правой половины живота (Г. Д. Шушков, 1968; В. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определя­ется не в типичном месте, а выше матки и справа. Не­редко наибольшая болезненность определяется в пояс­ничной области. Для выявления локализации болезнен­ности целесообразна пальпация больной на левом боку. Напряжение брюшной стенки выражено слабо или совсем отсутствует. Таким образом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.}

_{Хирургическая тактика.}

_{1.  Острый  аппендицит является  абсолютным, пока­занием к срочному хирургическому вмешательству.}

_{2.  Продленное динамическое  клиническое  наблюде­ние (до 24 часов) возможно у молодых женщин и де­вушек при не совсем ясной клинической картине забо­левания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностической целью внутритазовую новоканяовую блокаду по Л. Г. Школьникову — В. П. Се­ливанову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследова­нии сохраняются, то речь идет об аппендиците. При вос­палительных заболеваниях гениталий боли после блокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).}

_{3.  Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.}

_{4.    При неясном диагнозе ближайшие  12—24 часа должны  быть использованы для его уточнения и проведения дополнительных   методов диагностики. К ним относятся: применение для установления диаг­ноза   жидких кристаллов, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии  в  зависимости от мето­да, наиболее разработанного в данном медицинском уч­реждении.}

_{5.   Если по каким-то причинам эти методы невоз­можно применить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита   исключить невозможно, показана операция с диагностической целью.}

_{6.   Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимо, помнить о компенсации не только водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердечно-сосудистой систе­мы и почек.}

_{7.  Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, насто­ятельной необходимостью, особенно во второй полови­не беременности, когда клиническая картина заболева­ния является стертой.}

_{8.  Частой причиной ошибок при остром аппендиците является  не  излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсю­да запоздалая диагностика  (Г. Д. Шушков,  1968).}

_{Обезболивание. У большинства (75—80%) больных при наличии неосложненного острого аппендицита опе­рация может быть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к нарко­зу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых муж­чин, у лиц с обильной нодкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переход от местной анестезии к наркозу всегда хуже, чем наркоз, приме­ненный с самого начала операции.}

_{Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объем должны определяться в зависимости от ха­рактера воспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большей части больных аппендэктомия может быть произведена из косого раз­реза Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна составлять не менее 6—8 см т. е. достаточной с само­го начала операции. Применение маленьких операцион­ных разрезов является грубейшей ошибкой оператив­ной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).}

_{В ряде случаев этот разрез не дает полноценного до­ступа, сопровождается сильной травматизацией и за­грязнением тканей, что ведет к нагноению раны.}

_{В подобных случаях необходимо до попыток удале­ния отростка расширить операционную рану. В нашей клинике анатомически обоснованным и более «физио­логичным» считается расширение раны по Н. С. Бого­явленскому медиально с пересечением передней и зад­ней стенок влагалища прямой мышцы и последующим отведением ее кнутри. При крайней необходимости пря­мую мышцу после предварительного прошивания можно пересечь.}

_{Удаление   червеобразного  отростка.}

_{1.  Перед перевязкой брыжейки отростка в нее вво­дят 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Брыжейку от­ростка при остром аппендиците следует пересечь по ча­стям путем парциального прошивания и перевязывания.}

_{2. Основание червеобразного отростка пережимает­ся и перевязывается обязательно только кетгутом при отсутствии инфильтрации у основания. При наличии ин­фильтрата у основания для избежания прорезывания лигатуры целесообразно продольно рассечь серозу, изо­лированно перевязать слизистую кетгутом и затем при­крыть это место за счет оставшегося участка серозы по типу «двубортного пиджака» (И. П. Шатилов,  1982).}

_{3. Культя червеобразного отростка после смазыва­ния йодной настойкой погружается в кисет при помощи серо-серозного кисетного шва. Кисет не должен быть большим и обязательно прикрыт сверху z-образным швом. При тонкостенной или раздутой слепой кишке лучше наложить атравматичной иглой. При инфильтри­рованной слепой кишке отросток лучше погрузить за счет отдельных серо-серозных швов и это место подшить к париетальной брюшине.}

_{4. При наличии значительных сращений в дистальной части червеобразного отростка не следует прибегать к стандартной методике, а удалять отросток ретроградно.}

_{5. Обязательным этапом операции является полное удаление экссудата и промывание области операции ра­створом антисептика.}

_{6. У больных с аппендицитом, сочетающимся с под­вижной слепой кишкой, ориентация ведется по большо­му сальнику и поперечноободочной кишке. У подобных больных после аппендэктомии необходимо фиксировать подвижную слепую кишку, подшивая ее к париетальной брюшине и мышцам правой подвздошной ямки (А. И, Чалганов,   1978).}

_{Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Суще­ствует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившем­ся диагнозе острого аппендицита. Анализ ближайших и отдаленных результатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппенди­цита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желч­ного пузыря и гениталий не обнаружено патологиче­ских изменений (А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуаль­ная, макроскопическая диагностика часто оказывается обманчивой. Даже при наличии флегмонозных измене­ний в отростке хирург может расценить его как неизме­ненный. Не следует при этом забывать о возможности сочетанных воспалительных заболеваний в двух орга­нах.}                                           

_{Показания к дренированию. Дренирование брюш­ной полости после аппендэктомии производится по осо­бым показаниям:}

_{1. При невозможности полного удаления источника инфекции.}

_{2. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.}

_{3. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.}

_{4.  При  возможности  несостоятельности  швов, погру­жающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой   кишки.}

_{5. При наличии ретроцекального аппендицита, ос­ложненного   нагноением забрюшинной клетчатки.}

_{Местное лечение аппендицита, осложненного перито­нитом:}

_{1.   При деструктивном аппендиците и местном пери­тоните показано   подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.}

_{2.   При аппендиците, осложненном диффузным пе­ритонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного введения антибиотиков.}

_{3.  При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда локазано введение через отдельный разрез в малый таз полихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.}

_{4. Наличие разлитого перитонита является показа­нием для проведения перитонеального диализа.}

_{Ушивание послеоперационной раны}

_{1. Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.}

_{2.  Дренирование брюшной полости для лучшего за­живления  раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.}

_{3.  При значительном загрязнении операционной ра­ны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон,    смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны произво­дится на 4—5 день при отсутствии признаков воспале­ния в ране.}

_{4.  При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушивается до дренажа так, чтобы не сдавить его и не нарушить кровообращение в тканях.}

_{Послеоперационный  период.}

_{1.  Сроки окончания дренирования и тампонады; а) гемостатические тампоны должны подтягиваться, на­чиная с 4—5 дня, и удаляться не ранее 8—9 дня в за­висимости от состояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишнев­ского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствий болей в области операционной раны;  г)  удалять микроирри­гаторы из брюшной полости лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ра­нее   4—5   дня.}

_{2. Выбор антибиотика. У подавляющего числа боль­ных воспалительный процесс при остром осложненном аппендиците  вызывается  в основном   кишечной  палоч­кой  (44% случаев), кишечной палочкой в ассоциации (14,3) или стафилококком (32). Кишечная палочка ока­залась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину   (43). Стафилококк же — наиболее к ампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину (63), тетрациклину (61%). При этом    95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувстви­тельно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиоти­ка в брюшную полость при осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при ост­ром аппендиците рациональная антибиотикотерапия.}

_{Аппендикулярный инфильтрат}

_{Одним из частых осложнений острого аппендицита является инфильтрат и абсцесс. Частота этого осложнения колеблется от 0,3 до 3,4% (Н. И. Блинов, 1970; В, И. Колесов, 1972; Н. И. Хачатрян, 1977; М. В. Порт­ной, 1978, и др.). Клиническими признаками инфильт­рата является обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли и наличие в анамнезе предше­ствующего приступа болей в правой подвздошной об­ласти. Следует помнить, что примерно у половины боль­ных инфильтрат спускается в полость таза и четко определяется при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот симптом является достоверным признаком инфиль­трата, позволяющим проследить и стадии его развития (абсцедирование и рассасывание). При обнаружении инфильтрата в правой подвздошной области у больных пожилого и старческого возраста нужно помнить и о воз­можности опухолевого процесса. Известно, что 30% боль­ных раком толстой кишки госпитализируется экстренное подозрением на острый аппендицит и инфильтрат ап­пендикулярного происхождения (Н. М. Хачатрян, 1977).}

_{Тактика хирурга при аттпеняикулярном инфильтрате.}

_{Больные с инфильтратами аппендикулярного проис­хождения подлежат консервативному лечению, если нет признаков абсцедирования. Лечение заключается в сле­дующем: а) местное применение холода до нормализации температуры; б) через 1,5—2 недели назначается УВЧ, теплые клизмы, солюкс, алоэ, лидаза; в) производ­ство внутритазовой новокаиновой блокады 100—150 мл 0,25% раствором новокаина с добавлением 10 мг трип­сина; г) внутримышечное введение антибиотиков аминогликозидов (мономицина, канамицина, гентамицина), а в тяжелых случаях в сочетании с пенициллином или полусинтетическими пенициллинами внутривенно; д) строгий постельный режим; е) диета, не вызываю­щая усиления перистальтики и процессов брожения.}

_{Оперативное лечение. Сохранение высокой темпера­туры тела, возрастание лейкоцитоза, появление симп­томов раздражения брюшины, напряжения мышц брюш­ной стенки, инфильтрация стенок прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствуют об абсцедировании аппендикулярного инфильтрата. Это является по­казанием к немедленной операции, так как отсрочка с операцией может привести к такому тяжелому осложне­нию, как порыв гнойника в свободную брюшную полость, забрюшинной флегмоне и т. д.}

_{При абсцедирующем инфильтрате разрез проводит­ся ближе к гребешку подвздошной кости с таким рас­четом, чтобы проникнуть в полость гнойника кнаружи от слепой кишки, т. е. гнойник опоражнивается без вскрытия брюшной полости. После вскрытия абсцесса производится, если возможно, аппендэктомия, а затем дренирование полости абсцесса тампоном и резиновой трубкой для введения антибиотиков. При наличии плот­ного, малоподвижного инфильтрата без признаков абсцедирования не следует пытаться разъединить ткани инфильтрата, а ограничиться тампонадой этой области. Лишь при рыхлом свежем инфильтрате можно осторож­но попытаться разъединить его и удалить отросток. Та­ким образом, при абсцедирующем аппендикулярном ин­фильтрате одной тампонады и дренирования брюшной полости недостаточно, а показано вскрытие абсцесса; при сформировавшемся же плотном инфильтрате, наоборот, всеманипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.}

_{6. Неотложные заболевания толстой кишки}

_{Среди неотложных заболеваний толстой кишки наи­большее значение имеет обтурационная непроходимость раковой этиологии, воспалительный процесс, связан­ный с опухолью, перфорация опухоли и кровотечения (Н. Н. Блохин, 1981). По нашим данным, из 110 больных с неотложными заболеваниями толстой кишки об­турационная непроходимость наблюдалась у 89 боль­ных, кишечные кровотечения — у 21. Причиной толсто­кишечной непроходимости были: злокачественные опухоли ободочной кишки на различных ее уровнях — 67, заворот сигмовидной кишки—16, дивертикулит с выра­женным воспалительным процессом — 2, неспецифиче­ский язвенный колит —4 (О. С. Кочнев, И. А. Ким, В. Р. Хузиев, 1982). Локализацией опухолевого процес­са в ободочной кишке были: илеоцекальный угол—16, восходящий отдел — 2,    поперечно-ободочная  кишка — 9,  селезеночный угол — 3, нисходящий отдел — 2; ректо-сигмоидный отдел — 28, прямая кишка — 6.}

_{Таблица  5}

_{Виды и объем оперативных вмешательств и исходы при заболеваниях  толстой кишки}

_{Острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекает чаще как обтурационная и реже как инвагинационная. Вид и объем оперативных вме­шательств при неотложных заболеваниях толстой киш­ки представлены в табл. 5.}

_{Клинико-диагностическая  программа.}

_{1. Характерными особенностями опухолевой обтурационной непроходимости, по нашим данным, являются: а) наличие продромального синдрома в виде диспептических расстройств, проявляющихся сменяющимися запорами и поносами и стулом со слизью и кровью; б) не­резко выраженные схваткообразные боли с урчанием кишечника; в) вздутие живота и затрудненное отхождение стула и газов; г) асимметрия живота; д) прощупы­ваемая опухоль после купирования непроходимости; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаш Клойберa и «светлый живот» при рентгенографии брюшной полости.}

_{2. Инвагинационная непроходимость бывает преиму­щественно при экзофитных формах роста опухоли и при ее локализации  преимущественно  в илеоцекальном  уг­лу. Клиническая картина такой опухоли ничем не отли­чается от обычной непроходимости другой этиологии.}

_{3. Воспалительный процесс у больных раком тол­стой кишки наблюдается у каждого третьего больного, но лишь у 12,5% больных встречается острое воспале­ние (Н. Н. Блохин, 1981). Наиболее часто воспалитель­ный процесс правой половины толстой кишки проявлял­ся     в виде аппендикулярного симтомокомплекса (Ю. А. Башков и соавт., 1978). Он объясняется вовле­чением в патологический процесс серозной оболочки от­ростка.  Кроме того,  перерасгяжение кишки также вы­зывает   боль в правой подвздошной области.}

_{4. Грозным осложнением рака ободочной кишки яв­ляется перфорация. Причиной ее может быть повышен­ное внутрикишечное давление в результате непроходи­мости. Подобный вид перфорации возникает    чаще в слепой кишке. Однако перфорация может наступить и из-за нарушения пассажа кишечного содержимого в ре­зультате распада и изъязвления опухоли.}

_{5. Хотя кровотечения при неотложных заболевани­ях толстой кишки встречаются часто, но, как правило, они не бывают обильными и хорошо поддаются консер­вативному лечению.}

_{6. При подозрении на толстокишечную непроходи­мость значительную информацию можно получить при использовании экстренной   ирригоскопий. Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протя­женность обтурации, выявить «дефект» наполнения и супрастенотическое расширение. Следует помнить, что в не­ясных случаях, протекающих с невыраженной клиниче­ской картиной, можно воспользоваться пробой с предва­рительной дачей внутрь бария, которая через 8—10 часов должна дополниться «встречной» контрастной клизмой.}

_{7.  Ценную информацию при непроходимости толстой кишки дает экстренная колоноскопия (Э. В. Луцевич и соавт.,  1973; П. К. Воскресенский,  1975; В. С. Савельев и соавт., 1977). При этом во время эндоскопии на поч­ве заворота сигмы обращает внимание изменение    ок­раски слизистой оболочки вблизи препятствия, обуслов­ленное циркуляторными расстройствами. Окраска сли­зистой оболочки багрово-синюшнай, иногда черного цве­та. Кишка атонична, просвет ее сужен за счет резкого отека. Нетрудно при колоноскопии поставить и диагноз копростаза. В петле удлиненной сигмовидной кишки, ко­торую с трудом удается выпрямить, обнаруживаются оформленные каловые массы плотной консистенции, не позволяющие провести эндоскоп дальше.}

_{Принципы хирургического лечения. В настоя­щее время нет унифицированной хирургической тактики при опухолевой обтурации толстого кишечника. Однако мы в своей практике придерживаемся правила: не только спасти больного от острого ос­ложнения, но, если возможно, сразу радикально уда­лить опухоль, не накладывая внутрибрюшинного анастомоза. Однако это не означает отказа от многоэтапных операций, направленных вначале на устранение осложнений. Отсюда правильнее будет говорить об индивидуализацни тактики, определяющей вид и объем оперативного вмешательства в зависимости от состоя­ния больного, степени задержки пассажа кишечного содержимого, распространенности опухолевого процес­са. В конечном виде принципы хирургического лечения этой патологии могут быть сформулированы следующнм образом:}

_{1.  При острой обтурационной  непроходимости  пра­вой  половины   толстой   кишки  раковой  этиологии   одноэтапная   радикальная   операция часто невозможна, хотя и дает лучшие результаты. Поэтому приходится чаще всего прибегать к двухмоментной операции. Вна­чале  на высоте непроходимости накладывается илео-трансверзоанастомоз. Через 2—3 недели после, ликви­дации непроходимости больной   подлежит повторной радикальной операции.}

_{2.  При острой левосторонней непроходимости тол­стой кишки показана операция Цейдлер — Шлоффера. Вначале после ревизии  брюшной  полости  накладыва­ется  цекостома,  через  которую  производится разгруз­ка кишечника в послеоперационном периоде. Через 2—3 недели делается радикальная операция — левосторон­няя  гемиколэктомия, а спустя некоторое время — за­крытие цекостомы.}

_{3.  При хронической обтурационной непроходимости правой  половины толстой кишки опухолевой природы следует выполнить   одномоментную радикальную опе­рацию — гемиколэктомию, при   левостороннем пораже­нии показана «обструктивная резекция» или операция Гартмана. При этом производится резекция опухоли, отступя  5—8 см от опухоли, после чего проксималь­ный  конец сигмы  выводится, наружу, а дистальный ушивается наглухо. Одномоментная операция  должна применяться только при полном очищении кишечника.}

_{4.  При раке прямой кишки, осложненном  непрохо­димостью, наиболее  рациональным  является  формиро­вание противоестественного ануса с обязательным вы­ведением обоих концов кишки наружу,}

_{5.  При перфорации опухоли, разрыве кишки выше места опухолевого стеноза при удалимой опухоли по­казана первичная резекция с наложением двуствольно­го ануса. При тяжелом состоянии больного и неудалимой опухоли целесообразно наложение колостомии с ушиванием перфорации и тампонадой брюшной поло­сти (Б. Н. Эсперов, Е. Б. Березовский, 1979).}

_{Особенности  хирургического  лечения  осложненного дивертикулеза толстой кишки.Известно, что дивертику­лы толстой кишки по  локализации занимают первое место (А. Г. Земляной, 1970), причем чаще встречают­ся множественные дивертикулы толстой кишки — дивертикулез. Большая часть дивертикулов (85—90%) располагается  в  сигмовидной кишке. Одной из глав­ных причин образования дивертикулов в толстой киш­ке (дивертикулезной болезни) считаются хронические запоры, при которых в результате застоя каловых масс повышается давление в просвете кишки. Определенная роль в этиологии дивертикулов толстой кишки отводит­ся кишечной сегментации, т. е. задержке содержимого кишечника в определенных сегментах, стенка которых теряет физиологическую упругость (А.   Г.   Земляной, 1970). Дивертикулы толстой кишки подразделяются по клиническому течению на 3 формы   (Ellis, 1973; Berardi, 1978; М. X. Левитан и соавт., 1979): 1)  асимптоматический дивертикулез, наиболее часто встречающая­ся форма; 2) дивертикулярная болезнь, характеризую­щаяся  симптомокомплексом,  который  включает схваткообразные  боли  в животе, нарушением  функции ки­шечника вплоть до развития     кишечной непроходи­мости. Причем боли и другие симптомы возникают при этой форме не из-за воспалительного процесса, а в ре­зультате  усиленной сегментации мышечных слоев ки­шечной стенки; 3)   дивертикулит, характеризующийся воспалением и нагноением в   области дивертикула и развитием периколита. Клинически эта форма напоми­нает «левосторонний аппендицит». Основными клйническими проявлениями дивертикулов толстой кишки являются боли в животе, запоры, реже поносы, метео­ризм, урчание, тенезмы и выделение слизи.}

_{Имеется определенная связь между дивертикулезом толстой кишки, грыжей пищеводного отверстия диафраг­мы и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта).}

_{Среди осложнений дивертикулов встречаются крово­течения (4,8%), перфорация и перитонит (2,2%), абсцес­сы и инфильтраты (2%), свищи (1,6%).}

_{В диагностике дивертикулеза толстой .кишки большое значение имеют ирригоскопия и ирригография, колоно-фиброскопия. При ирригоскопии заподозрить дивертику­лез позволяют следующие признаки: зазубренность гаустр, явления спазма, поперечная перестройка рельефа слизистой, нарушение смещаемости. Эти симптомы рас­сматриваются как признаки-сигналы. При наличии их рекомендуется проведение отсроченной рентгенографии (через 24—48 часов), фармакорентгенологического ис­следования, а также повторной ирригоскопии после кур­са спазмолитической и противовоспалительной терапии (С. И. Авдонин, 1979).}

_{Принципы хирургического лечения. Вопрос о показа­ниях к консервативному и оперативному лечению, о ха­рактере консервативной терапии и объеме хирургического вмешательства при осложненных дивертикулах толстой кишки окончательно не решен. Не вызывает сомнений, что осложненный дивертикулез подлежит хирургическому лечению. Однако наибольшие трудности встречаются в вы­боре тактики лечения при кровотечениях. Известно, что кровоточащий участок найти очень сложно, а производить гемиколэктомию у ослабленных больных опасно. Поэтому большинство хирургов (В. Д. Федоров и соавт., 1979; О. К. Скобелкин и соавт., 1979; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1979, и др.) рекомендует сначала использовать все имеющиеся консервативные меры, включая заполне­ние дивертикулов бариевой взвесью, прямое переливание крови, введение обтурирующих баллонов, и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии — операцию.}

_{1. При дивертикулезе, осложненном кровотечением, должна быть произведена левосторонняя гемиколэктомия, так как дивертикулы чаще локализуются именно в этом отделе кишки.}

_{2. При перфорациях дивертикула ушивание перфори­рованного дивертикула должно применяться исключитель­но редко, когда с момента перфорации прошло не более двух часов и нет признаков воспаления в зоне прорыва. Лучшей по безопасности методикой является резекция участка перфорации с наложением проксимальной колостомы.}

_{3.  При кишечной непроходимости вследствие дивертикулита лучшие результаты дают многоэтапные операции с резекцией пораженного участка и формированием колостомы. В связи с разницей диаметров проксимального и дистального отделов накладывать первичные внутрибрюшные анастомозы не рекомендуется.}

_{4.  При абсцедировании перифокалыюго инфильтрата показано дренирование полости абсцесса с обязательным отключением пораженного отдела кишки в виде прокси­мальной колостомы.}

содержание   ..  1  2  3  4  ..