содержание   ..  1  2  3   ..

Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта - (Кочнев О.С.) - 1984 год

_{Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта - (Кочнев О.С.) - 1984 год}

_{От автора}

_{Последние два десятилетия были периодом удиви­тельных достижений в хирургии. Вопрос же о том, что из них возможно и целесообразно применить в практике неотложной хирургии в настоящее время, остается слож­ной, а часто и нерешенной проблемой. Особенно это касается неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта как наиболее универсальной области хирургиче­ской практики, где число заманчивых предложений рас­тет стремительней их реализации. Кроме того, никто из практических хирургов не скрывает, какие трудности и колебания они испытывают при постановке диагноза и выборе метода  лечения или операции у постели больно­го с неотложными состояниями.}

_{Задачей данной книги является желание помочь из­бежать хирургу многих сомнений и колебаний при по­становке диагноза и выборе метода лечения больного, находящегося в экстремальной ситуации. Поэтому, в книге излагаются современные принципы диагностики, тактики при острых заболеваниях желудочно-кишечно­го тракта, даются рекомендации с учетом личного опы­та работы автора в этой области и сотрудников клиники неотложной хирургии Казанского ГИДУВа, которую он возглавляет. Отсюда понятно то чувство благодарности,  которое  мне хочется выразить сотрудникам клиники, работы которых приводятся в книге, а также энтузиас­там, сделавшим возможным выход этого труда в свет и среди них канд. мед. наук Г. А. Измайлову, художни­ку А. Д. Куликову и научному сотруднику И. С. Малкову.}

_{Было бы иллюзией надеяться, что можно всегда до­биться yertexa в лечении с помощью стандартизирован­ной схемы. В то же время несправедливо не помнить о том, что многие из них, пройдя многолетнюю проверку, являются, безусловно эффективными. Пусть знание, этих путей и оптимальных вариантов хирургического лече­ния сократит время на обдумывание и принятие реше­ния до и во время неотложной операции. Если это слу­чится, автор сочтет свою задачу выполненной.}

_{Глава   I}

_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА}

_{1. Травмы и инородные тела пищевода}

_{Повреждение пищевода. Повреждения пищевода при колото-резаных ранениях груди представляют большую редкость, составляя лишь 0,3% всех ранений (Е. А. Ваг­нер, 1981). Несколько чаще повреждения пищевода на­блюдаются при закрытой травме груди, составляя 0,8%  от общего числа повреждений. Наиболее частой причи­ной повреждения пищевода являются лечебно-диагнос­тические манипуляции: эзофаго-, гастроскопия, бужиро-вание пищевода. Так, при эндоскопиях повреждение пи­щевода наблюдается в 0,22—0,31% случаев (Б. С. Ро­занов, 1961; Ю. Е, Березов и М. С. Григорьев, 1965).}

_{Факторами, способствующими повреждению пищево­да, являются:}

_{1. Пептические  язвы;}

_{2. Эзофагит после бужирования пищевода;}

_{3. Некротический эзофагит после химического ожога;}

_{4. Рак пищевода;}

_{5. Воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения;}

_{6. Дивертикулы пищевода;}

_{7. Аневризмы   аорты;}

_{8. Эмпиема   плевры;}

_{9. Переполнение желудка при алкогольном опьянении}

_{Как особую форму повреждения следует рассматри­вать так называемый спонтанный разрыв здорового ранее пищевода.}

_{Спонтанные разрывы пищевода (синдром Боэрхава) занимают особое место. Они часто возникают без ясных, видимых причин. Однако имеется ряд факторов, пред­располагающих к спонтанному разрыву пищевода в  виде переедания, алкогольного опьянения, обильной рвоты. При сильном алкогольном опьянении наступает нарушение координации акта рвоты. В результате силь­ных толчкообразных сокращений мыщц живота, диаф­рагмы и желудка пищевые массы через раскрытую кардию забрасываются в пищевод. Однако здесь они встречают препятствие в виде нераскрытого глоточно-пищеводного сфинктера. Это приводит к резкому по­вышению давления в пищеводе и разрыву наиболее слабого места пищевода над кардией слева. Известны случаи разрыва пищевода при резком физическом на­пряжении, внезапном повышении внутрибрюшинного давления во время эпилептического припадка и даже в покое во время сна. В большинстве случаев спонтан­ные разрывы встречаются у мужчин, у которых имелись сопутствующие заболевания желудочно-кишечного трак­та — язвенная болезнь, холецистит, пилоростеноз, нерас­познанные пептические язвы пищевода (В. X. Василенко, А. П. Гребнев, М. М. Сальман, 1971).}

_{Приводим наиболее удобную, с практической точки зрения, классификацию повреждений пищевода (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970).}

_{Классификация  повреждений  пищевода}

_{1. По этиологии:}  

_{1)   травматические;}

_{2)   вследствие заболеваний  пищевода  и средостения;}

_{3)   неясного происхождения.}

_{2. По течению:}     

_{1)   остро развивающаяся перфорация;}

_{2)   медленно развивающаяся перфорация.}

_{3. По локализации:}

_{1)   перфорация шейного отдела;}

_{2)   перфорация   грудного   отдела   (верхняя, средняя, нижняя треть);}

     _{а) с пов­реждением плевры; б) без повреждения плевры.}

_{4.  По   состоянию   стенки   пищевода:}

_{1)   стенка пищевода не изменена;}

_{2)   стенка   пищевода   патологически   из­мененная;} 

 _{а) эзофагит; б) рубцовое су­жение;  в)   опухоль   (доброкачественная, злокачественная).}

_{5. Осложнения: 1) медиастинит; 2) плеврит; 3) вос­палительные процессы в легких; 4)пищеводно-трахео-бронхиальный свищ; 5) пе­рикардит; 6) острая язва-желудка и двенадцатнперстной кишки; 7) флегмона забрюшинного пространства; 8) перито­нит; 9) сепсис; 10) истощение.}

_{Клиническая картина. В клинической картине по­вреждений различных отделов пищевода имеется ряд местных и общих клинических симптомов.}

_{1.  Боль является наиболее характерным и постоян­ным   признаком   перфорации,   причем боли бывают на­столько интенсивными,  что вызывают   даже   состояние шока. Иногда боли бывают интенсивными не сразу, а усиливаются после приема пищи или глотка воды. Ло­кализация болей бывает разной, но чаще всего они ло­кализуются в груди  и  реже  в  эпигастрии.  При  этом боли, начавшись в одном месте, могут широко иррадиировать. Помимо иррадиации боли из груди в эпигаст-ральную область и, наоборот, боли часто иррадиируют в спину, межлопаточное пространство, в шею, руку, плечо. Боли, как правило, носят постоянный характер и плохо поддаются влиянию наркотиков. Имеется определенная связь локализации болей от уровня перфорации. При перфорации среднегрудного отдела локализация болей более разнообразна. У половины больных боли бывают в глубине груди, сочетаясь с болями в межлопаточном пространстве, а у другой — в эпигастрии, перемещаясь затем за грудину. При перфорации нижнегрудного от­дела чаще боли локализуются а эпигастрии.}

_{2.  Подкожная эмфизема является одним из харак­терных и ранних признаков перфорации пищевода. Она  может   появиться   уже   через час   после   повреждения. Подкожная эмфизема определяется раньше всего в надключичных областях, шее и передней грудной стенке. Однако   этот признак   может   наблюдаться   поздно   и  редко при медленно развивающихся перфорациях и мест­ных  перфорациях   нижнегрудного   отдела   пищевода.}

_{3. Дисфагия является не постоянным, а скорее сиг­нальным симптомом перфорации. Этот симптом зависит чаще всего не от перфорации, а от присутствия в пище­воде инородного тела и может наблюдаться при непроникающем повреждении пищевода.}

_{4. Напряжение передней брюшной стенки, как и бо­лезненность передней брюшной стенки, является харак­терным для перфорации нижнегрудного отдела пищево­да. Причем напряжение может занимать как эпигаст-ральную область, так и всю брюшную стенку. Другим характерным обстоятельством является расхождение между интенсивностью напряжения и болезненности. Напряжение бывает выраженным всегда больше, чем болезненность. Со временем интенсивность напряжения и болезненность несколько ослабевают, но держатся затем длительное время.}                                                

_{Общие признаки.}

_{1. Положение больных. Чаще всего больные зани­мают вынужденное положение. Они сидят с приведен­ными к животу ногами или лежат на правом боку, подтянув ноги к животу.}

_{2. Общее состояние больных. Остро возникающие перфорации приводят к тяжелому общему состоянию больных. Появляется холодный пот, слабость, голово­кружение, выражение лица становится страдальческим. Наибольшей тяжестью общего состояния отличаются перфорации пищевода с повреждением плевры и перфо­рации пищевода у детей.}

_{3. Температура. Повышение   температуры   является одним из  наиболее  частых  и   характерных  симптомов перфорации.   Повышение   температуры   до   38—39°   в первые часы перфорации зависит не только от крайне быстрого распространения инфекции в клетчатке, но и от раздражения  мощного  нейрорецепторного  аппарата средостения и всасывания токсических продуктов клет­чаткой средостения. Одновременно с повышением темпе­ратуры наблюдается и появление жажды.}

_{4. Гемодинамические нарушения проявляются преж­де всего тахикардией, нередко сочетающейся с аритмией. АД снижается в момент перфорации, а затем поднимает­ся до уровня 100 мм рт. ст., редко достигая нормы. На ЭКГ появляются признаки коронарной недостаточности.}

_{5. Рвота является  редким  и  непостоянным симпто­мом.}                        

    _{Иногда наблюдается рвота с примесью крови.}

_{6.  Дыхательные   расстройства   проявляются   в   виде учащенного  поверхностного дыхания.  Многие   больные жалуются на появление удушья, невозможность сделать глубокий вдох из-за усиления болей. Повреждение плев­ры приводит к возникновению нарастания гидропневмо­торакса, ведущего к прогрессирующей дыхательной не­достаточности.}

_{По клиническому течению перфорацию пищевода делят на три фазы:}

_{1-я – начальная, или шока;}

_{2-я – кажущегося облегчения, или ложного затишья;}

_{3-я – медиастинита  или других гнойных осложнений.}

_{Фаза шока проявляется в первые 30 минут после перфорации и продолжается 4—5 часов. Она характеризует­ся резкими болями, иногда кратковременной потерей сознания, бледностью, акроцианозом, тахикардией, арит­мией, снижением артериального давления, учащенным и затрудненным дыханием, вынужденным положением.}

_{Фаза ложного затишья продолжается 18—36 часов. В этой фазе появляются первые клинические признаки медиастинита. Субъективно состояние больных заметно улучшается. Выравниваются, но не нормализуются пока­затели пульса и АД. Болезненность и напряжение брюшной стенки уменьшаются. Дыхание остается уча­щенным. Однако в этот период быстро и значительно поднимается температура, появляется сухость языка и слизистых, жажда, черты лица несколько заостряются.}

_{При перфорации пищевода под наркозом первая фаза отсутствует, что является причиной неверной оценки заболевания. У таких больных сразу появляются призна­ки второй фазы с учащением пульса, дисфагией, болями в грудной клетке и животе.}

_{Третья фаза — гнойных осложнений, чаще всего про­является медиастинитом. У детей она появляется рань­ше, поскольку фаза затишья у них короче. В этой фазе больные находятся в тяжелом, иногда септическом сос­тоянии. Они обезвожены, черты лица у них заострены. Бледность кожных покровов и акроцианоз сочетаются у них с}

_{гиперемией лица. Положение в постели вынужден­ное, полусидячее. Дыхание учащенное, затрудненное. Иногда появляются воспалительные изменения на шее. Температура высокая, сопровождается ознобами. На груди появляются болезненные точки.}

_{Следует помнить, что медиастинит проходит ряд стадий: инфильтративную, экспедирования, или флегмо­ны средостения. Инфильтративная стадия под влиянием консервативного лечения поддается обратному развитию. Клинически эта стадия проявляется медленным разви­тием воспалительного процесса, умеренным повышением (не выше 38°) температуры, небольшим сдвигом в фор­муле белой крови. Используя клинические данные, А. Я. Иванов (1959) предложил сравнительную характе­ристику передних и задних медиастинитов (табл. 1).}

_{В этой фазе могут появиться "и другие осложнения: плевро-легочные, перикардит, пищеводно-трахео-бронхиальные и пищеводно-плевральные свищи.}

_{Плевро-легочный синдром является одним из харак­терных проявлений перфорации пищевода. Плевро-легочные осложнения могут возникнуть на ранних сроках перфорации, утяжеляя течение медиастияита. Клинические проявления парамедиастинальных плевритов ничтожны, а иногда и совершенно отсутствуют. Такой парамедиастинальный плеврит при прогрессировании медиастинита быстро превращается в тотальный плеврит и может про­явиться на вторые сутки после перфорации. По характе­ру экссудата — это гнойно-гнилостный плеврит. Он развивается чаще справа, но может быть и двусторонним. Пневмония чаще всего развивается в прикорневых зонах, является очаговой и характеризуется минимальными физикальными проявлениями, иногда переходя в абсцесс.}

_{Перикардит у больных с перфорацией пищевода появляется в последней, терминальной стадии, когда состояние больных и без того бывает тяжелым. Это бывает обычно реактивный перикардит, существенно не влияющий на исход заболевания.}

_{Пищеводно-трахео-бронхиальные свищи. Основными признаками таких свищей являются: 1) раздражение дыхательных путей, проявляющееся кашлем, возникаю­щим при глотании; 2) развитие пневмонии; 3) наличие в мокроте пищевых частиц.}

_{Диагностическая программа. Диагностика перфораций пищевода представляет значительные трудности в связи с полиморфной картиной заболевания. Правиль­ный своевременный диагноз ставится лишь в 46,2% всех случаев, повреждений пищевода. Однако своевременный и точный  диагноз возможен при проведении комплекс­ной диагностической программы. Она включает:} 

_{I. Клинический симлтомокомплекс, который является основным (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970), «Сигнальный» клинический симптомокомплекс проявляется:}

_{1)  в фазе шока: а) острой и резкой болью в груди и эпигастрии;             б)сердечно-сосудистыми расстройствами; в)дыхательными нарушениями; г) повышением темпе­ратуры до высоких цифр;}

_{2)  в фазе ложного затишья: а) острым началом забо­левания;                б) дыхательными расстройствами; в) наличием высокой температуры;     г) обезвоживанием;}

_{3) в фазе медиастинита: а) наличием высокой температуры и септического состояния; б) некоторым нарастанием сердечно-сосудистых расстройств; в) резким обезвожнванием.}

_{II. Инструментальные методы исследования:}

_{1)  рентгеновское исследование. Несомненными рент­генологическими признаками перфораций пищевода яв­ляются:   а)   эмфизема  средостения   (симптом  Minnigerode);   б)    выход   контрастного  вещества   за   пределы пищевода  (жидкий сульфат бария, йодолипол); в)  гид­ропневмоторакс; г)  подкожная эмфизема;}

_{2)   лабораторные показатели. Целесообразно сделать общий анализ крови, определить гематокрит,  КЩС;}

_{3)   пункция плевральной полости при наличии гидро­пневмоторакса, в сомнительных случаях после приема метиленового синего;}

_{4)  диагностическая эзофагоскопия. Мнения о ее целе­сообразности при повреждениях пищевода  самые диа­метральные.   Видимо,   при  наличии   опытного  эндоско­писта и возможности проведения ее под эндотрахеаль-ным наркозом такая процедура может быть целесооб­разной,   если   предварительное   рентгенологическое   ис­следование оказалось безрезультатным,   (Б. Д. Комаров и  соавт., 1981).  При этом  эндоскопия должна  прово­диться жестким эзофагоскопом и под общим обезболи­ванием.}

_{Лечение. Лечение перфораций пищевода должно про­водиться дифференцированно. Рано начатое и активное консервативное лечение в инфильтративной стадии воспалительного процесса может дать хорошие результаты.}

_{Консервативное лечение проводится одновременно с диагностическими поисками предполагаемого повреж­дения пищевода. Консервативное лечение может быть проведено (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян и соавт., 1976) : 1) при поверхностных неполных разрывах пи­щевода; 2) при узких, неглубоких, заканчивающихся у наружной стенки пищевода и протекающих клинически благоприятно пищеводно-медиастинальных свищах; 3) в инфильтративной стадии медиастинита.}

_{Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) массивную антибиотикотерапию; 2) дезинтоксикацию; 3) туалет полости рта;         4) предоставление пищеводу пол­ного покоя путем выключения его из питания; 5) обез­боливание и кардиальную терапию; 6) парентеральное питание; 7) пункцию плевры по показаниям.}

_{Питание таких больных целесообразно осуществлять через тонкий полихлорвиниловый назогастральный зонд в течение 5—6 дней. При невозможности  зондового питания накладывается гастростома, которая решает не только проблему питания, но и декомпрессии системы пищевод—желудок, а также аэрацию желудочно-кишечного тракта, благоприятно влияющую на течение воспалительного процесса.}

_{Оперативное лечение. Абсолютными показаниями к операции являются (Б. Д. Комаров, Н. Н. Каншин, М. М. Абакумов, 1981):}

_{1.Закрытые и открытые   повреждения   пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений.}

_{2.Большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравличе­ские разрывы, разрывы при кардиодилатации и исполь­зовании  зонд-баллонов.}

_{3.Проникающие  повреждения  инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов.}

_{4.Проникающие инструментальные разрывы, сопро­вождающиеся образованием ложного хода более 2 см.}

_{5.Проникающие повреждения абдоминального отрез­ка  пищевода.}

_{6.Повреждения   любого   характера   в   сочетании   с повреждением плевры.}

_{7.Повреждения  любого характера,  осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.}

_{Хирургическое лечение повреждений пищевода мо­жет быть радикальным и паллиативным. Согласно на­значению все оперативные вмешательства при повреж­дениях пищевода делятся на три группы:}

_{1.Операции  с целью  выключения  пищевода   (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе);}

_{2.Операции по дренированию воспалительного очага '(шейная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиа-стинотомия, чресплевральная медиастинотомия, их раз­личные сочетания и дренирование плевральной полости, .чреспищеводная медиастинотомия);}

_{3. Операция на поврежденном пищеводе (ушивание повреждения, резекция перфорированного пищевода),}

_{Операции первых двух групп являются паллиатив­ными, а третьей — радикальными.}

_{Паллиативные операции показаны: а) при всех сквозных ранениях пищевода; б) когда упущено время для радикальной операции; в) как дополнение ради­кальной операции (Б. В. Петровский и соавт., 1976).}

_{Радикальные операции особенно эффективны в ран­ние сроки после ранения; При выраженных необратимых изменениях в пищеводе, его множественных ранениях и тяжелом гнойно-воспалительном процессе в средосте­нии показана экстирпация пищевода.}

_{Приводим краткое описание наиболее важных оперативных вмешательств при повреждениях пищевода.}

_{Шейная медиастинотомия позволяет дренировать гнойные очаги, расположенные не ниже II—Ш грудных позвонков. Наиболее целесообразной является шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Для этого разрез проводится по внутреннему краю левой кивательной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Кивательная мышца отводится кзади, левая доля щитовидной железы, трахея, средин­ные мышцы шеи — кнутри. Пересекается ключично-подъязычная мышца, разделяется внутреностная фасция шеи, после чего открывается доступ к околопищеводной клетчатке и пищеводу. Затем проводят тампонаду средо­стения с таким расчетом, чтобы тампоны были установ­лены ниже уровня перфорации пищевода.}

_{Чрезбрюшинная медиастинотомия по Б. С. Розанову (1942, 1961):}

_{1.Верхняя  срединная лапаротомия  с  пересечением левой венечной связки печени   и    мобилизацией левой доли печени.}                                                      

_{2.Обкладывается и  перевязывается с обеих сторон от пищеводного отверстия диафрагмы нижняя диафрагмальная вена, а брюшная полость тщательно отгоражи­вается несколькими большими салфетками.}

_{3.  Перед рассечением диафрагмы в средостение вво­дится 100 мл. 0,25%  раствора новокаина.}

_{4.Только после этого между ранее наложенными и натянутыми лигатурами  на  нижнюю  диафрагмальную вену   в   сагитальном   направлении   рассекается   сухо­жильная часть диафрагмы на протяжении 6—8 см по направлению к мечевидному отростку.}

_{5.После этого гнойник в  средостении   опорожняется, промывается антисептиком и протирается салфетками.}

_{6.В полость средостения вводится достаточно тол­стая и длинная полихлорвиниловая трубка, которая вы­водится через верхний угол операционной раны. Допол­нительно к отверстию в диафрагме подводится отгора­живающая марлевая салфетка, которая удаляется на 12—14 сутки.}

_{7. После этого формируется гастростома, причем гастростомическая трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье. Не следует забывать о дополнительной фиксации желудка вокруг гастростомической трубки к париетальной брюшине. Б. С. Розанов рекомендует для большей надежности гастростомическую трубку дополнительно проводить через откинутый кверху большой сальник.}

_{При повреждениях среднегрудного отдела пищевода используется задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову (1888) или чресплевральный доступ по В. Д. Добромыслову (1900).}

_{Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И. Насилову. Оптимальный доступ при этой опера­ции определяется рентгенологически, но чаще применяет­ся правосторонний доступ (при локализации гнойника до VI грудного позвонка) и слева (при локализации гнойника ниже VI грудного позвонка). По наружному краю длинных мышц спины производят вертикальный разрез кожи длиной в 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ребер на про­тяжении 8—10 см и перевязывают межреберные арте­рии. Затем тупо отслаивают плевру и подходят к около­пищеводному гнойнику. После вскрытия и санации гнойника его полость дренируют марлево-перчаточно-трубочным дренажом.}

_{Ввиду, значительной травматичности этот доступ уступает чресплевральному доступу по Добромыслову. При этом производится правосторонняя торакотомия в VII межреберье, вскрытие и дренирование средостения. Противопоказанием к выполнению этой операции служит пожилой и старческий возраст больных, а также общее тяжелое состояние больных или тяжелые сопутствую­щие заболевания.}

_{Чреспищеводная медиастинотомия. Эта операция, осуществленная Seifert в 1928 г., заключается в дрениро­вании медиастинального гнойника широким вскрытием пищевода. Видимо, такой метод целесообразен лишь при наличии хорошо отграниченного гнойного очага и при наличии опытного эндоскописта.Метод активного дренирования зоны повреждения пищевода (Н. Н. Каншин, 1971). Дренирование абсцес­сов и флегмон при повреждениях пищевода имеет и до сих пор широкое распространение. Однако тампонирова­ние не создает условий для беспрепятственной эвакуации гноя и требует ши­роких разрезов, не осу­ществимых при медиастините. Для устране­ния этих недостатков Н. Н. Каншин разрабо­тал и применил метод активного дренирова­ния медиастинального гнойника, в основе которого лежит влива­ние в зону разрушен­ной или воспаленной клетчатки средостения антисептического раст­вора и одновременной аспирации этого раст­вора и скапливающих­ся экссудата и слюны. Для эффективного осу­ществления этого мето­да автор рекомендует соблюдать несколько правил:}

_{1.Для активного дре­нирования использует­ся двухпросветная трубка, наружная из которых должна быть толстой (рис. 1).}                                         

_{2.Необходима герметизация мягких тканей в области проведения дренажа, что достигается послойным уши­ванием тканей в зоне доступа и выведением трубки в стороне от раны.}

_{3.Длина    и    направление   дренажной    трубки    не влияют на эффективность метода.}

_{4.Для предупреждения закупорки трубки гноем че­рез   микроирригатор  двухпросветной   трубки   вводится антисептик (фурациллин) со скоростью 2—3 мл/мин.}

_{Итак, должны соблюдаться три принципа: постоян­ное промывание, постоянная аспирация, герметизация области дренирования.}

_{Методика активного дренирования зоны повреждения в описании Б. Д. Комарова, Н. Н. Каншина, М. М. Аба­кумова (1981) состоит в следующем. Необходимо сразу подчеркнуть, что выбор разреза при чресшейном досту­пе зависит от места повреждения. Так, при повреждении передней, задней и левой стенок пищевода лучше поль­зоваться левосторонним доступом, при повреждении правой стенки — правосторонним. Кожный разрез дли­ной до 10 см делается параллельно переднему краю кивательной мышцы. После рассечения подкожной мыш­цы шеи и проведения местного гемостаза кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают с по­мощью зеркала кнаружи. При этом обнажается латерально идущая лента лопаточно-подъязычной мышцы, которая пересекается, а концы ее перевязываются. В глубине раны находится доля щитовидной железы с на­тянутыми сосудами. Если они ограничивают возможно­сти манипулирования, их лучше пересечь после предвари­тельной перевязки. Непосредственно под долей железы и более поверхностно лежит трахея, глубже и латеральнее — пищевод, а в бороздку между ними — ветви воз­вратного нерва. При тупом разделении инфильтрата об­ращают внимание на местные признаки, указывающие на локализацию повреждения. К ним относится скопление бариевой взвеси в области повреждения или жидкого гноя. Подход к месту перфорации за пределами прямой видимости сложен и опасен. Поэтому эту операцию лучше проводить под наркозом. При подходе к полости следует идти вдоль соответствующей стенки пищевода и не форсировать разрушение тканей при наличии пре­пятствия. При чресшейном доступе область разрыва пищевода и прилежащей околопищеводной клетчатки хорошо дренируется при установлении одного двухпросветного дренажа, имеющего на конце 2—3 широких отверстия. После подхода к месту перфорации околощи­товидную полость вскрывают и обследуют пальцем, но осторожно, чтобы не увеличить ее размеры. Трубку для дренирования доводят до дна полости. При этом перфо­рационные отверстия в ней должны быть направлены в сторону пищевода. Очень важен способ выведения труб­ки наружу. Она не должна перегибаться, лежать вбли­зи от сосудисто-нервного пучка и не выводиться через основную рану, а в стороне от нее. Перед ушиванием мягких тканей гнойную полость в околопищеводной клетчатке тщательно промывают раствором антисептика. Для эффективного осуществления активного дренирова­ния необходимо добиться герметизации раны. Для этого сшивают концы пересеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц с медиальным краем кивательной мышцы. Кроме того, накладывают}

_{Рис. 2. Этапы формирования клапанной еюностомы по Р. К. Хари-:                                                 тонову.}

_{отдельные кетгутовые швы на подкожную мышцу шеи и шелковые швы на кожу. После ушивания раны микроканал двухпросветной трубки с помощью иглы Дюфо подключают к системе для промывания, а внешнюю трубку—к системе разрежения.}

_{Гастростомия или еюностомия. Показанием к нало­жению гастростомы при повреждении пищевода являет­ся невозможность проведения зонда в желудок или пред­полагаемые длительные сроки заживления. Чаще ис­пользуются простые методы по Штамм-Кадеру или Витцелю. В тех же случаях, когда желудок резко из­менен, а также при перфорациях нижней трети пище­вода, когда возможно затекание желудочного содержи­мого, лучшие результаты дает еюностомия. Мы считаем более целесообразной клапанную еюностомию по Р. К. Харитонову, которая предотвращает потерю ки­шечного содержимого и мацерацию кожи. Техника ее показана на рис. 2.}

_{После лапаротомии производится пересечение тощей кишки на расстоянии 30—35 см от связки Трейца. Свободный конец дистального отдела кишки суживается до половины диаметра тремя серозно-мышечными шва­ми с обеих сторон на протяжении 4—5 см. Суженный участок погружают в просвет кишки в противополож­ном (наружной стоме) направлении тремя продольными серозно-мышечными швами. Вместе с инвагинатом погружают и участок питающей его брыжейки. Через отдельный разрез в левом мезогастрии инвагинат выводится   наружу   и   послойно   подшивается   к   брюшине, мышцам, а слизистая — к коже. Дистальнее инвагината накладывается     межкишечный     электрохирургический анастомоз  бок  в  бок.}

_{Операции на пищеводе. Наиболее часто при вмеша­тельствах на пищеводе применяется ушивание его раны, что возможно в первые 6 часов после повреждения. Ос­новные задачи, которые при этом решает хирург, заключаются: 1) в выборе доступа; 2) в обнаружении дефекта; 3) в наложении швов и дополнительного их укрытия; 4) в выборе метода дренирования. Эти задачи решаются следующим образом:}

_{I.  а. При перфорации на границе шейного  и груд­ного отделов  пищевода  ушивание  производится  через шейный доступ.}

    _{б.  При  перфорации   на  уровне  диафрагмы    или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией.}

    _{в.  При перфорациях среднегрудного отдела пищевода  применяется чресплевральный  доступ,  поскольку   задняя   внеплевральная   медиастинотомия  здесь   будет недостаточна.}

_{II.  Операцию удобнее производить под наркозом  с   применением миорелаксантов. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают трудности в уста­новлении места перфорации, в пищевод вводится кра­ситель   (метиленовый синий, индигокармин).}

_{III. Вопрос  об    иссечении  краев   перфорационного  отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столе изменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе,  размятых   краях   раны,   при   пролежне   пищевода  инородным  телом.}

_{IV. Швы должны накладываться  в продольном  направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Причем первый из узловых  швов   накладывается   кетгутом   узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петров­ский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).}

_{V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя вы­водится в IX межреберье, а верхняя — во II.}

_{Инородные тела пищевода. Инородные тела попа­дают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и неза­метно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспешность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В большинстве случаев инород­ные тела наблюдаются у взрослых. Инородными телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, затем про­тезы, монеты, пуговицы, фруктовые косточки и непере­жеванные куски мяса.}

_{В 96,5% случаев инородные тела задерживались в совершенно нормальных пищеводах. В значительном числе случаев наиболее частой локализацией инородных тел являются два верхних анатомических сужения, т. е. шейный отдел пищевода. Следовательно, большая часть инородных тел находится на уровне яремной вы­резки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в начальной части пи­щевода, в области крикофарингеального сужения.}

_{Общее число больных, обращающихся с жалобами на инородные тела в пищеводе, во много раз превос­ходит число больных, у которых наличие инородных тел подтвердилось. Последние составляют 21—25% от общего числа обращающихся по этому поводу больных. Поэтому не следует сразу прибегать к диагностической эзофагоскопии, а оценить клиническую картину и при­менить менее «агрессивные» методы диагностики.}

_{Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инструментальных методов об­следования пищевода.} 

_{1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, затрудненность и болезненность при гло­тании. Иногда имеются жалобы на иррадиирующие боли в спину, межлопаточное пространство. В случаях остановки инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение температуры;}

_{2.  При обращении больного с жалобами на болез­ненное или затрудненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, следует предваритель­но  убедиться   в   действительном   наличии   инородного тела в пищеводе.        .}

_{3.  При  жалобах  на   боли   при глотании  в шейном отделе необходимо  начинать обследование с  тщатель­ного осмотра с помощью гортанного зеркала зева, глот­ки  и  области   грушевидных  пазух,  где  нередко  оста­навливаются   инородные   тела.}

_{4.  Следует помнить, что зондирование при  инород­ных телах в пищеводе должно рассматриваться как гру­бая   тактическая   ошибка.}

_{5.  Совершенно  безопасным   и   простым диагностиче­ским методом является рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в глотке и шейном отделе пищевода  производят   бесконтрастную  рентгенографию по Г. М. Земцову   (1952). Для этого больного усажи­вают на стул с подголовником, на который он опирает­ся  затылком   и максимально  опускает  плечи.   В  этом положении  на   высоте   вдоха  делают  боковой  снимок. При этом рентгеновская трубка помещается на расстоя­нии не менее 150 см от кассеты, размером  13X18 см. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения слизистой   пищевода   и   прохождения инородного   тела является симптом  «воздушной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела пищевода.}

_{Чтобы сделать «невидимые» инородные тела види­мыми, применяется обволакивание их контрастными ве­ществами (бариевая паста). Рекомендуемая С. В. Ивановой-Подобед (1928) методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Барие­вая паста при этом оседает на поверхности инородного -тела и в течение длительного времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определению пятна бария в просвете пищевода.}

_{6.  При   подозрении на   повреждение  пищевода   ино­родным  телом  производится  диагностическая  эзофаго­скопия жестким эзофагоскопом. Она часто является ос­новным методом диагностики инородных тел пищевода.}

_{Леченые. Наличие инородного тела в пищеводе яв­ляется показанием к немедленному его удалению. Лечеб­ные мероприятия при инородных телах пищевода могут быть двух видов: эндоскопическое или хирургическое лечение.}                                                                              

_{Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является, наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода, У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов — под наркозом. Для эндоскопического уда­ления инородных тел применяют различные инструмен­ты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, кото­рые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводятся в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, необходимости избе­гать насилия, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного, тела в течение 3-4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисеп­тика.}

_{Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии яв­ляется показанием к их оперативному удалению. Боль­шинство инородных тел находится в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25—26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладываются швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится назогастральный зонд на 2—3 недели для питания. В более редких случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю  внеплевральную медиастинотомию по       И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8—10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корн­цангом под контролем пальца, введенного через желу­док в кардию.}                                                    

_{2. Дивертикулы пищевода}

_{Дивертикулы пищевода — ограниченные выпячива­ния стенки пищевода врожденного или приобретенного характера. Предполагается, что возникновение дивер­тикула связано со слабостью стенки пищевода, возни­кающей не столько в связи с врожденной неполноцен­ностью мышечной оболочки, сколько вследствие снижения мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса при старении организма. Доказательством тому служит возрастание дивертикулов в старших возрастных группах. Поэтому различают дивертикулы приобретенные и врожденные, встре­чающиеся сравнительно редко. Различают также ди­вертикулы истинные и ложные. Истинными дивертикула­ми считают такие, стенка которых содержит все элемен­ты стенки пищевода, а ложными — те, стенка которых лишена мышечного слоя. Ложные дивертикулы в прог­ностическом отношении хуже истинных, поскольку они могут легко растягиваться, ущемляться и перфорировать.}

_{Принято деление дивертикулов по механизму их возникновения на пульсионные, тракционные и пульсионно-тракционные. Предполагается, что пульсионные ди­вертикулы появляются в связи с повышением давления в пищеводе вследствие нарушения координации между актом проталкивания пищевого комка и открытием же­лудочного сфинктера. При тракционных дивертикулах пищевода наряду с повышением внутриполостного давления имеет значение растяжение его стенок снаружи периэзофагеальными рубцовыми тяжами. По своему происхождению, таким образом, тракционные дивер­тикулы бывают смешанного тракционно-пульсионного генеза.}

_{По расположению выделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, эпибронхеалные (бифур­кационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпи-диафрагмальные) и другие, более редкой локализации. Пограничные дивертикулы наблюдаются у 1,3 верхней трети грудного отдела пищевода — у 7,1, средней — у 71,1, нижней — у 9,8, наддиафрагмальные — у 8,5, поддиафрагмальные — у 2,2% больных (Л. Г. Розенфельд, 1965).}

_{Дивертикулы пищевода наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 40 — 60 лет. Нередко она сочетаются с грыжей пищеводного отверстия, диафрагмы, язвенной бо­лезнью, желчнокаменной болезнью (Э. Н. Ванцян, Н. Н. Каншин, 1964; Л. Ф. Лазаревич, 1965 и др.).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Следует подчеркнуть, что анамнез при дивертикулах пищевода длительный и нехарактерный. При не­больших дивертикулах в течение ряда лет клинические проявления этого заболевания выражены слабо. Они вы­ражаются в ощущении царапания в горле, периодически появляющегося сильного кашля, усиленном отделении густой и вязкой слюны. Лишь при увеличении размеров дивертикула появляется дисфагия, отрыжка, рвота, непереносимый запах изо рта. Через несколько часов после еды может возникнуть регургитация и попадание в рот непереваренной пищи. При фарингоэзофагеальных дивертикулах возникают симптомы, сходные с признака­ми опухоли средостения. Тогда они проявляются симп­томами резко выраженной компрессии в виде нарушения дыхания, дисфонии, невралгии, венозном застое и синд­роме Горнера.}

_{Таким образом, клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и зависит от их размеров и локализации.}

_{2.  Наиболее   ценную   диагностическую   информацию дает рентгенологическое исследование пищевода и осо­бенно рентгенокинематография.}

_{3.  Иногда возникает необходимость в дополнительной эзофагоскопии,   которая   показана    (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968): а) при необходимости определения слизистой оболочки пищевода (сопутствующий эзофагит при дивертикулите); б) для дифференциальной диагно­стики с кардиоспазмом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; в) при наличии полипоза или других доб­рокачественных заболеваний; г) при подозрении на рак. Следовательно, диагноз дивертикула пищевода является клинико-рентгенологическим   диагнозом.}

_{Осложнения:}

_{1.  Наиболее   частым   осложнением   является   дивертикулит.  Он связан  с застоем  пищи  в дивертикуле  и раздражением его стенки продуктами гниения. При этом усиливаются  боли,  нарастает дисфагия  и. повышается температура.}

_{2.  Перфорация дивертикула с развитием  медиастинита, эмпиемы плевры, эзофаготрахеального и эзофагобронхиального  свища.}

_{3. Кровотечение. Кровотечение из дивертикула встре­чается относительно редко.}

_{Консервативное лечение направлено на:}

_{1)   предупреждение или уменьшение застоя в дивер­тикуле,}

_{2)   профилактику и лечение эзофагита и дивертикулита.}

_{1.  Диета  щадящая как  в  отношении  консистенции, так и температуры принимаемой пищи. Прием пищи 4-5 раз в сутки, последний прием не позднее чем за 4 ча­са до сна.}

_{2.  Перед  приемом  пищи   рекомендуется  проглотить 1—2 чайные ложки растительного масла, после еды — 0,5-1  стакан   минеральной   воды.}

_{3.  При дивертикулите препараты, угнетающие желу­дочную секрецию: 0,1% атропин в каплях, пипольфен.}

_{4.  С целью очищения дивертикула 1% раствор пере­киси водорода с добавлением 1 капли ментола как об­волакивающее и 10% раствор азотнокислого серебра по 10 капель на 1 чайную ложку 3 раза в день как дубяшее   (Hacker).}

_{5.  При выраженных явлениях дисфагии в желудок вводится назогастральный зонд для кормления до   сти­хания воспалительных явлений и проводится антибиотикотерапия.}

_{6.  При    затрудненном опорожнении    дивертикула и эзофагоспазме бужирование пищевода и устья диверти­кула   под контролем   эзофагоскопа.}

_{Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано:}

_{1.При больших дивертикулах (более 2 см).}

_{2.При небольших дивертикулах  (менее 2 см), но с длительной задержкой в них контрольного вещества.}

_{3.При   наличии   дивертикулита.}

_{4.При  выраженной  тяжелой  клинической  картине независимо от величины дивертикула.}

_{5.При осложненных дивертикулах (свищи, изъязвле­ния, кровотечение, перфорации, полипоз, рак).}

_{Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от расположения и вида дивертикула.}

_{1.В зависимости от локализации дивертикула пи­щевода применяются различные хирургические доступы. Так, при фарингоэзофагальных дивертикулах разрез делается вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, при бифуркационных дивертикулах}

_{Рис. 3. Удаление шейного дивертикула пищевода:}

_{в)  отсечение дивертикула   после прошивания;    б)   наложение    второго   ряда швов  на  стенку  пищевода.}

_{используется правосторонний трансплевральный доступ в IV—V межреберье, при ээифренальных дивертику­лах — в VII межреберье справа или слева в зависимости от стенки, на которой расположен дивертикул.}

_{2. Для облегчения обнаружения пищевода в него вводят буж или зонд. Поиски дивертикула облегчает обнаружение феномена расширенных вен над его стен­кой (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) или метод раздувания пищевода (Ниссен, 1958).}

_{3. Выделение дивертикула проводят очень осторожно, без насилия, так как стенки дивертикула очень тонки я иногда состоят из одной слизистой.}

_{4. Шейка дивертикула прошивается аппаратом УКЛ-40 или НЖК. При отсутствии аппарата на шейку дивертикула накладывают два мягких зажима, между которыми шейку пересекают. В этих случаях слизистую пищевода ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами внутрь просвета.} 

_{5. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, инвагинируя ими первый ряд (рис.3), и ушивают медиастинальную плевру. Плевраль­ная полость дренируется трубкой, на шее в рану вво­дится резиновый выпускник.1}

  _{3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы}

_{Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и дру­гих органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение. Считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают по частоте третье место в гастроэнтерологической прак­тике после язвенной болезни и холециститов.}

_{Поскольку вопросы классификации имеют значение для выбора метода лечения, приводим те, которые имеют практическое, значение. Основой всех современных сис­тематизаций является классификация грыж пищеводного отверстия Akerlund (1926), согласно которой выделяет­ся три формы:}

_{1.Аксиальная или скользящая грыжа, встречающая­ся в 99,3% случаев. При ней через расширенное пище­водное отверстие в заднее средостение пролабирует абдо­минальный отрезок пищевода и кардиальный отдел же­лудка, заключенные в мешок из париетальной брюшины.}

_{2.Параэзофагеальные   грыжи,   составляющие   0,4% всех случаев, т. е. встречающиеся очень редко. Отличием ее от аксиальной является то, что при параэзофагеальной грыже анатомическая  кардия  располагается  под  диа­фрагмой, а часть желудка находится в грыже над диа­фрагмой. Эти грыжи часто ущемляются.}

_{3.Короткий пищевод, встречающийся наиболее ред­ко, в 0,3% случаев. Короткий пищевод является чаше всего аномолией развития или приобретенным вследствие пептического эзофагита. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диа­фрагмы, отсутствует брюшинный покров.}

_{Поскольку в этой классификации не учитываются этиологические и патогенетические особенности хиатальных грыж, приводим классификацию, разработанную В. X. Василенко и А. Л. Гребневым (1978), в которой эти особенности, имеющие практическое значение, учтены.}

_{I тип грыжи:}

_{1.Фиксированные   или   нефиксированные   (для   ак­сиальных   и параэзофагеальных грыж).}

_{2.Аксиальная — пищеводная,   кардиальная,   кардио-фундальная,   субтотально-   или   тотально-желудочная.}

_{3.Параэзофагеальная (фундальная или антральная).}

_{4.Врожденный  короткий пищевод с  «грудным  же­лудком»   (врожденная   аномалия развития).}

_{5.Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и  др.).}

_{II. Осложнения:                                                      ,IK}

_{1.Рефлюкс-эзофагит:   а)   катаральный,   эрозивный, язвенный,       б)пептическая язва пищевода; в)воспалительно-рубцовое стенозирование и укорочение пищевода.}

_{2.Острое или хроническое пищеводное кровотечение,}

_{3.Ретроградный пролапс слизистой  желудка  и  пи­щевода.}                                                                 

_{4.Инвагинация пищевода в грыжевую часть.}

_{5.Перфорация пищевода.}                                                        

_{6.Рефлекторная   стенокардия.}

_{7.Ущемление грыжи (только параэзофагеальной).}

_{III. Предполагаемая причина: дискинезии пищевари­тельного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.}                                                                                

_{По объему выхождения желудка в средостение раз­личают три степени скользящих грыж (И. Л. Тагер и А. А. Липко, 1965). При первой степени через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищевода. При гры­же второй степени над диафрагмой располагается абдо­минальный отрезок пищевода вместе с кардией. К грыжам третьей степени относятся случаи, когда через от­верстие в диафрагме пролабирует не только кардия, но и часть тела желудка.}                               

_{Этиологические факторы возникновения грыж пище­водного отверстия диафрагмы многообразны, что и обусловливает сложность   их   происхождения.   В   их   число  входят:}

_{1.Аномалии развития пищеварительного тракта, свя­занные с более поздним закладыванием в эмбриогенезе перитонеальных листков до опускания желудка и диа­фрагмы на свое обычное место.}

_{2.Инволюционные анатомические изменения в тка­нях, образующих пищеводное отверстие, атрофия левой доли  печени,    исчезновение жировой  ткани    под диа­фрагмой.}

_{3.Повышение внутрибрюшного давления, ожирение, поднятие тяжестей, травмы живота, беременность, силь­ный  и  длительный кашель.}

_{4.Рубцово-воспалительное укорочение пищевода при                                                                          рефлюкс-эзофагите, химическом ожоге пищевода и его пептической язве.}

_{5.Дискинезии пищевода, сопровождающиеся про­дольным спастическим укорочением пищевода вследст­вие рефлекторных воздействий со стороны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно­каменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся дискинезией пищеварительного тракта.}

_{Диагностическая программа. Диагностика грыж пи­щеводного отверстия диафрагмы основывается в зна­чительной степени на клинических данных, а подтверж­дается рентгенологическим и инструментальными мето­дами.}

_{Клиническая картина грыж пищеводного отверстия:}

_{I.Клиника аксиальных хиатальных грыж.}

_{1.Боль  является  ведущим   симптомом грыж  пище­водного отверстия диафрагмы. Она часто локализуется в эпигастральной области, но отличается разнообразием локализации и распространением в загрудинную область, грудь, руки, область сердца, спину. Эти боли усиливают­ся в горизонтальном    положении и наклоне   туловища вперед (симптом шнурка) и проходят после приема ще­лочей. Причиной  болей  является  пептический  фактор, мышечная дискинезия и растяжение стенок пищевода,}

_{2.Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он про­является болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца,   появлением   головокружений,   обмороков,   кол­лапса. Он    связан с натяжением  ветвей блуждающих нервов.}

_{3.Изжога является наиболее частым симптомом ак­сиальных   грыж и связана с   недостаточностью   кардии и  желудочно-пищеводным рефлюксом.  Изжога  обычно появляется после еды и при перемещениях тела.}

_{4. Отрыжка воздухом является одним из частых симптомов аксиальных грыж и часто может быть един­ственным симптомом заболевания и продолжаться по 5—6 часов.}

_{5.Срыгивание наблюдается у трети больных и про­является чаще в горизонтальном положении или после обильной еды. Вариантом отрыжки является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, бессознательно пережевываются и вновь загла­тываются,}                                    

_{6.Дисфагия  появляется  во время  приема  жидкой пищи, холодной или очень горячей воды при торопливой еде.}                                            

_{7.Рвота и тошнота наблюдаются редко и при сочетанном заболевании с язвенной болезнью.}              

_{8.Икота,    хотя .и встречается    редко,   но    бывает упорной, длительной и часто не поддается никакой те­рапии.}                            

_{9.Жжение языка и слюнотечение наблюдается при рефлюкс-эзофагите.}

_{10.Кровотечения и анемии встречаются у 15—20% больных с хиатальный  грыжей.  Интенсивность  крово­течения может быть выражена в различной степени: от случайно обнаруженной и нерезко выраженной анемии до развития острых профузных кровотечений. Основой кровотечений является  рефлюкс-эзофагит,   приводящий к развитию эрозий и язв на слизистой пищевода, а также варикозное    расширение и тромбоз    подслизистых вея кардии и нижней трети пищевода, сдавливаемых в пи­щеводном отверстии диафрагмы. Некоторые авторы свявывают анемию с дефицитом внутреннего анемического фактора — гастромукопротеина  вследствие хронической травматизации фундального отдела желудка (Н. Н. Каншин,   1966).}

_{II. Клиника параэзофагеальных грыж.}

_{Параэзофагеальные грыжи встречаются в клини­ческой практике редко, чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологиче­ском обследовании. При этом в грыжевый мешок рядом с пищеводом смещается дно желудка, большая кривизна, а иногда сальник, тонкий и толстый кишечник. Лишь при больших параэзофагеальных грыжах вследствие сдавления пищевода дисфагия «механического характе­ра». Подобные грыжи.склонны к ущемлению.}

_{Причиной развития клинической картины ущемления параэзофагеальных грыж является нарушение эвакуации из пролабированной части желудка. Ущемление околопищеводных грыж сопровождается появлением сильных болей в подложечной области. Боли могут локализовать­ся за грудиной, иррадиировать в грудную клетку, меж­лопаточную область и в сердце, напоминая стенокардию. Одновременно у больных появляются признаки затрудне­ния при приеме пищи, регургитация ее и признаки сдавления сердца и легких после еды в виде одышки и сердцебиениий.}

_{Клинические признаки такого состояния можно суммировать в виде триады Борри: одышки, непроходимости пищевода и  усиления  перкуторного  звука  над  одной половиной грудной клетки. Иногда они могут сопровож­даться профузными кровотечениями.}   

_{III. Клиника короткого пищевода.}

_{Короткий пищевод может быть врожденным (чаще, всего) и приобретенным (редко). Клинически он про­является симптомами аксиальной грыжи. Врожденное происхождение такой грыжи позволяет заподозрить анамнез заболевания. Окончательный диагноз ставится во  время  операции.}

_{IV. Сочетание   грыж пищеводного    отверстия    диа­фрагмы с другими заболеваниями.}

_{1.  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы  и  язвенная болезнь желудка  и двенадцатиперстной  кишки представляют наиболее частое сочетание и встречаются в 11—50% случаев (Н. Н. Каншин, 1967). Такое соче­тание наблюдается чаще у больных молодого и среднего возраста, когда язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом изжога более выра­жена, появляется срыгивание  при  горизонтальном   по­ложении и боль    во  время    еды    (М. X.  Василенко, А. А. Гребнев, 1978).}

_{2.  Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы и холецистита встречается в 12% случаев. Предпо­лагается, что заболевание желчного пузыря рефлекторно    вызывает    спастические    сокращения    продольной мускулатуры   пищевода   и   способствует  образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.}

_{3. Грыжи  пищеводного отверстия диафрагмы ц ди­вертикулы пищеварительного тракта выявляются в 5% случаев (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976). Такие дивер­тикулы, как правило, небольших размеров и протекают без клинических симптомов. При наличии больших меш ковидных дивертикулов появляются признаки застойных явлений   или   дивертикулита.}

_{4.  В 0,03—2,5% случаев наблюдаются грыжи пище­водного отверстия диафрагмы и рак эзофагокардиальной области (В. В. Уткин и Б. К. Апинис, 1976). В резуль­тате рефлюкс-эзофагита происходит развитие «грыжево­го гастрита», ведущего к образованию эрозий, язв сли­зистой, возникновению кровотечений и метаплазии элителия слизистой пищевода и кардиальной части желудка.}

_{По мере развития опухоли явления рефлюкс-эзофагита ослабевают и появляется дисфагия.}

_{Инструментальные методы диагностики.}

_{1.  Зондирование пищевода. Для этих целей  приме­няется   простая методика,   разработанная Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1964, 1966). Больному натощак вводится   в   желудок   тонкий   резиновый   зонд.   После этого, больной  укладывается  и через зонд  в желудок вводится 300—400 мл кипяченой воды, интенсивно под­крашенной метиленовой синькой. Затем зонд промывают и подтягивают до метки 30—35 см от передних резцов так, чтобы зонд находился в нижнегрудном отделе пище­вода. Появление жидкости синего цвета при отсасыва­нии через зонд является признаком затекания ее из желудка,    т.е. свидетельствует о наличии желудочио-пищеводного рефлюкса.}

_{2.  Внутрипищеводная РН-метрия. Исследование проводят с помощью специального РН-метрического зонда с одним или несколькими датчиками. Натощак больному вводят зонд в пищевод до места перехода его в желудок под рентгеновским контролем. Затем зонд подключают к РН-метру  и проводят регистрацию показателей  РН в пищеводе в течение 30 минут, из которых  10 минут больной  находится  в  положении  сидя,  а  20  минут  в положении лежа на правом боку. В норме РН пищевода равна 7,0—8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелоч­ную реакцию. Изменение РН пищевода в кислую сто­рону  свидетельствует  о  забросе  кислого  содержимого из  желудка   в  пищевод.}

_{3.  Эзофагоманометрия отражает, тонус кардиального сфинктера  (А. Л. Гребнев, 1976). Подтверждением на­личия грыжи пищеводного отверстия служит выявление и удлинение    наддиафрагмальной  зоны    повышенного давления.}

_{4.  Эзофагоскопия показана лишь при подозрении на наличие осложнений клинического течения заболевания (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1978). Она дает воз­можность:   а)   исключить наличие других  заболеваний слизистой оболочки пищевода и, в первую очередь, зло­качественных новообразований; б) подтвердить наличие рефлюкса  желудочного  содержимого  в  просвет  пище­вода; в) подтвердить наличие воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода; г) выявить наличие или отсутствие зияния кардии; д) определить степень}

_{Рис. 4. Рентгенограмма аксиальной грыжи пище»    . водного отверстия диафрагмы.}

_{стриктуры пищевода при ее  наличии; е)   взять биопсийный материал  со  слизистой.}

_{5. Рентгенологическое полипозиционное   исследование занимает основное место в диагностике грыж пищевод­ного отверстия диафрагмы. На первом этапе проводят обзорный осмотр пищевода, тщательно изучают состояние диафрагмы и обращают особое внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На вто­ром этапе изучают проходимость пищевода, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. На третьем этапе производят целенаправленное исследование на выявле­ние признаков грыжи и недостаточности кардии. Обя­зательным условием является исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. На четвертом этапе больного снова переводят в вертикальное положение и изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие за­держки бария в пищеводе. В конце исследования в за­висимости от показаний используют различные фарма­кологические пробы (с нитроглицерином, амилнитритом и др.) для изучения характера двигательных нарушений пищевода.}

_{Рентгеносемиотика грыж пищеводного отверстия диафрагмы складывается из прямых и косвенных при­знаков (В. X. Василенко и соавт., 1971,.1978).}

_{Прямой признак недостаточности кардии — рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод наблюдается у 80% больных, но в основном в горизонтальном поло­жении (рис. 4).}

_{К важнейшим косвенным признакам относится рефлюкс-эзофагит, проявляющийся снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищево­да, расширением, утолщением, ригидностью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в просвете пищевода, пептической язвой. Дру­гими, менее постоянными симптомами являются гипо­кинезия и эзофагоспазм. Однако у 6 % больных при на­личии отчетливой клинической картины грыжи пищевод­ного отверстия рентгенологические признаки заболева­ния не выявляются.}

_{Лечение. Большинство авторов (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, В. X. Василенко, А. Л. Гребнев и др.) считает, что лечение грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы следует начинать с консервативных мероприя­тий, проведение которых решает следующие задачи:}

_{1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса. Они достигаются запрещением ра­боты, связанной с тяжелой физической нагрузкой, с наклоном туловища, подъемом тяжестей более 5—6 кг. Не рекомендуется ношение тугих поясов, корсетов, бандaжeй, способствующих повышению внутрижелудочного давления. В этих целях рекомендуется спать с припод­нятым изголовьем постели. Проводится борьба с метео­ризмом и запорами.}

_{2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление желудочной секреции. Больному рекомендуется частое дробное питание (до 5—6 раз в сутки). После еды необходимо пребывание в вертикаль­ном положении. Наиболее важным является назначение диеты, механически, химически и термически щадящей, и антацидных препаратов (магния окись, натрия гидро­карбонат, алюминия гидрокись, фосфат аммония и др.). Антациды назначаются в дозе 0,5—1,0 г 5—6 раз в день во время болей или появления изжоги. Хороший эффект оказывают и антацидные препараты в виде геля: алмагель, фосфалюгель.}

_{3.Местное медикаментозное воздействие на воспа­лительный процесс в слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите и пептической язве. С этой целью назначают­ся обволакивающие и вяжущие средства: нитрат висмута (0,3—1 г 4—6 раз в день), слабые растворы нитрата се­ребра (0,6% по 20—30 мл 3-6  раз в день до еды), танин (0,25—0,5 г 3 раза в день), белая глина (по 10—30 г на прием). Хороший эффект оказывают и комбинированные препараты — викаир и викалин.}

_{4.Устранение сопутствующей дискинезии пищевода и желудка. Для этих целей используются спазмолитики (папаверин, галидор, но-шпа), холинолитики   (атропин, платифиллин и др.)  и ганглирблокаторы.}

_{5.Средства, улучшающие обмен веществ. Среди них применяется анаболические гормоны и неспецифические активаторы обмена (алоэ, ФИБС, оротат калия, метилурацил, пентоксил и др.), витамины группы В.}

_{6.Лечение    невротического   синдрома    достигается назначением транквилизаторов и физиотерапевтических процедур (гальванический воротник по Щербаку, элект­рофорез с новокаином на область шейных симпатических узлов и др.).}

_{Хирургическое лечение. В связи со значительными успехами при грыжах пищеводного отверстия консер­вативного лечения показания к хирургическим методам в последние годы все больше суживаются. Кроме того, что операция связана со значительным риском, наблю­дается и значительный процент рецидивов (до 10%). К тому же у молодых пациентов грыжа пищеводного отверстий диафрагмы, как правило, сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвен­ная болезнь, холецистит и др.). Без эффективного лече­ния этих заболеваний добиться хирургическим путем излечения больного с хиатальной грыжей невозможно.  Поэтому подавляющее число больных с неосложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должно ле­читься консервативными методами, с помощью которых можно добиться хороших результатов. Оперативному же лечению подлежат не более 5—20% больных с данной патологией (Н. Н. Каншин, Ю. Е. Березов и др.).}

_{Показаниями к хирургическому лечению являются (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976):}

_{1.Рефлюкс-эзофагит с характерными клиническими проявлениями, подтвержденный инструментальными ис­следованиями.}

_{2.Выраженная   клиническая  симптоматика   грыжи пищеводного отверстия и отсутствие эффекта от консер­вативной   терапии.}

_{3.Повторные кровотечения и развитие гипохромной анемии.}

_{4.Параэзофагеальный тип грыжи (опасения возмож­ности  ее  ущемления).}

_{5.Наличие пептической стриктуры пищевода.}

_{6.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения  (холелитиаз, язвенная болезнь, подозрение на рак).}

_{7.Рецидивы грыж пищеводного отверстия диафрагмы после  хирургического  лечения.}

_{Экстренная хирургическая операция показана при ущемленной параэзофагеальной грыже и профузном кровотечении.}

_{Противопоказания к операции. К ним следует отнес­ти преклонный возраст больных (старше 70 лет), изме­нения со стороны сердечно-сосудистой системы и нали­чие выраженной или скрытой легочной и почечной не­достаточности, чрезмерное ожирение.}

_{Оперативный доступ. Для подхода к пищеводному отверстию диафрагмы применяются различные опера­тивные доступы: трансторакальные и чрезбрюшинные различного типа (продольная, поперечная лапаротомия), комбинированный брюшинно-чрезгрудинный. Поскольку пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафраг­мы— люди пожилого возраста с нарушением функции внешнего дыхания, склонностью к ожирению и сопутствующими заболеваниями других органов брюшной полости, то в большинстве случаев трансторакальный до­ступ у них нецелесообразен. Более приемлемой являет­ся верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевид­ного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителями РСК-10 крепящихся к операционному столу.}

_{Методы устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Условно оперативные приемы, применяю­щиеся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, делятся на четыре группы (А. А. Шалимов и соавт., 1975):}

_{1.  Операции, направленные на сужение пищеводного отверстия   диафрагмы;}

_{2.  Гастрокардиопексия;}

_{3.  Восстановление острого угла Гиса;}

_{4.  Фундопликации.}

_{Наиболее простыми являются операции, направлен­ные на пластику грыжевых ворот путем сужения пище­водного отверстия диафрагмы — хиатопластика по Харринггону или диафрагмокрурорафия с гастропексией или «чистая» гастропексия по Бурема.}

_{Хиатопластика по Харрингтону выполняется лапаротомным доступом. После подхода к пищеводному отверстию диафрагмы производится иссечение грыжево­го мешка с сохранением на желудке небольшой полоски пищеводно-диафрагмальной мембраны с брюшиной. Желудок низводится в брюшную полость и грыжевые ворота (пищеводное отверстие) ушиваются П-образными капроновыми швами спереди и слева от пищевода. После сужения грыжевых ворот желудок лучше подшить за оставшуюся на нем полоску пищеводно-диафрагмальной мембраны к куполу диафрагмы.}

_{Диафрагмокрурорафия после низведения желудка в брюшную полость производится сшиванием ножек диа­фрагмы позади пищевода с последующим прикреплением к ним малой кривизны желудка. Однако эти операции дают значительное число рецидивов.}

_{Метод гастропексии заключается в фиксации же­лудка после его репозиции в брюшную полость. Эта операция применима в основном при параэзофагеальных, а не аксиальных грыжах. Операция выполняется лапаротомным доступом. Желудок репонируется в брюшную полость и фиксируется с определенным натяжением к передней брюшной стенке отдельными капроновыми швами на уровне левой реберной дуги и параллельно операционному разрезу. Обычно гастропексия сочетается с сужением расширенного отверстий диафрагмы.}

_{Наиболее распространенной" операцией при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дающей хорошие отдаленные результаты, является операция фундопликации по Ниссену (1955),}

_{Этапы операции фундопликации по Ниссеку:}

_{1.  Верхняя срединная лапаротомия с обходом мече­видного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителем РСК-10}

_{2.  Тщательная ревизия органов брюшной поласти и в первую очередь желудка, желчного пузыря и органов малого  таза.}

_{3.  Для более удобного подхода к пищеводному от­верстию диафрагмы необходимо дополнительно рассечь треугольную и венечную связки-печени и отвести левую долю печени вправо.}

_{4.  После этого проводится ревизия пищеводного от­верстия диафрагмы.  При наличии  грыжи   пищеводное отверстие диафрагмы расширено и 2—4 пальца хирурга свободно проникают в средостение вместе со складкой брюшины.}

_{5.  Затем поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищево­да   и   пальцами   хирурга  тупым   путем   мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. После выделения пи­щевода вокруг него проводится марлевая тесемка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода низводится   в   брюшную   полость.}

_{6.  После этого производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением иа зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной  связки.}

_{7.  На этом этапе происходит погружение и фикса­ция абдоминального отдела пищевода в муфту, образо­ванную дном желудка с помощью отдельных капроновых швов, захватывающих переднюю стенку желудка и пищевода   (рис.  5).   Всего накладывается 6—7  таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из   желудка   муфта   лежала   свободно,   не   сдавливая пищевод. Для предупреждения этого осложнения Ниссен рекомендует ввести в просвет пищевода толстый резиновый зонд, который после фундопликации извлекается.}

_{При коротком пищеводе фундопликация может быть выполнена из трансторакального доступа. Для этого производится торакотомия слева в VII межреберье. После}

_{Рис. 5. Этапы операции фундоплвкации по Ниссену:}

_{а)     мобилизация     абдоминального   отдела     пищевода;    б) проведение Желудка позади пищевода; в) наложение швов д1я создания фундопликации; г)  законченный вид фундоплвкации.}

_{этого рассекается медиастинальная плевра, мобилизуется нижний отрезок пищевода, вскрывается грыжевый мешок и освобождается задняя стенка желудка. Далее формирование манжетки вокруг пищевода идет как  при чрезбрюшном доступе. По окончании пластики края пищеводного отверстия диафрагмы подшиваются к стенке желудка для предотвращения эвентрации содер­жимого брюшной полости в грудную.}

_{Большинство хирургов отмечает высокую эффективность операции фундопликации по Ниссену при хиатальных грыжах, дающей в 95—98% случаев хорошие отда­ленные результаты.}

_{Хирургическое лечение врожденного или приобретен­ного короткого пищевода является более сложной за­дачей. Наибольшее практическое значение при этой па­тологии приобрели операция Коллиса (1968) и операция, разработанная Н. Н. Каншиным (1964). Предложение Коллиса заключается в удлинении пищевода путем фор­мирования трубки из желудка с одновременным созда­нием острого угла Гисса между рассеченными стенками желудка. Операция выполняется торакотомным досту­пом в VII межреберье слева. Менее травматичной для больного является операция Н. Н. Каншина. Эта опе­рация выполняется лапаротомным доступом. После мо­билизации кардии из желудка также образуется манжет­ка на предварительно введенном толстом желудочном зонде, которая укутывает не абдоминальный отрезок пищевода, а кардиальный отдел желудка. Для умень­шения кислотности желудочного сока и снижения желудочной секреции рекомендуется одновременно про­изводить ваготомию и пилоропластику.}

_{Еще более сложную задачу представляет хирургиче­ское лечение пептических стриктур пищевода. Пептическая стриктура пищевода является одним из тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита, возникающего на почве хиатальной грыжи. Из множества методов, применяю­щихся при этом осложнении, начиная с ваготомии до резекции желудка и пищевода, наиболее оптимальным считается бужирование пищевода с последующим выпол­нением фундопликации по Ниссену или же клапанной гастропликации по Н. Н. Каншину. При невозможности проведения бужа показана кардиопластика по Талю (1965). Она заключается в продольном рассечении стен­ки пищевода над стриктурой и растяжении стенки пище­вода в поперечном направлении. При этом образуется ромбовидное отверстие в пищеводе, которое прикрывает­ся дном желудка. Для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется дополнительно проводить фундопликацию по Ниссену.}

_{Мы не приводим описания других методов, применяе­мых при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку они подробно описаны в специальных работах Б. В. Петровскего и В. Н. Кавшина (1966), Ю Е. Березова, М. С. Григорьева (1965), А. Л. Гребнева (1969), М. П. Гвоздева (1972), А. А. Шалимова (1975), В. В. Уткина, Б. К. Апиниса (1976).}

_{Лечение при осложненных, хиатальных грыжах.}

_{Кровотечения. Имеется много сообщений о кровоте­чениях при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое лечение при таких кровотечениях применялось редко. Операция, как правило, предприни­мается лишь после проведения интенсивной консерва­тивной терапии и при отсутствии эффекта от ее прове­дения, нарастающей анемии, а также при профузных кровотечениях. Кровотечения при хиатальных грыжах прекращаются после ликвидации грыжи по одному из приведенных ранее способов. Наиболее эффективными методами остановки кровотечения являются антирефлюксные способы и, в частности, фундопликация по Ниссену (И. С. Будилин, 1970). Основанием для такой рекомендации являются данные о том, что источником кровотечения чаще всего бывают эрозии слизистой оболочки и пептические язвы пищевода, обусловлен­ные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом (Г. М. Смаков, М. Г. Мелентьев, 1977). При кровотече­ниях со значительным укорочением пищевода грыже­сечение рекомендуется сочетать с ваготомией и пилоропластикой.}

_{Ущемление относится к разряду наиболее грозных осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся высокой летальностью. Однако ущемляются, как правило, только параэзофагеальные грыжи, частота которых, как уже говорилось, невелика. Содержимым ущемленного грыжевого мешка могут быть сальник и полые органы: желудок, толстый и тон­кий кишечник. Нередки случаи ущемления нескольких органов. Клиническая картина ущемления характеризуется резкими болями в эпигастральной области и симптомами сдавления сердца и печени: сердцебиением, одышкой, сильными болями за грудиной, симулирующи­ми инфаркт миокарда. Затем появляются кровавая рвота, симптомы непроходимости и другие признаки ущемления. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживаются го­ризонтальные уровни жидкости в средостении и наруше­нии проходимости желудка. Для устранения ущемления используется как трансторакальный доступ (чаще), так и трансабдоминальный. Операция заключается в выде­лении грыжевого мешка, освобождении органов от ущемления с последующей их тщательной ревизией для выявления нежизнеспособных участков и вправления в брюшную полость. Операция завершается крурорафией позади пищевода и гастропексией с помощью фиксации малой кривизны желудка к передней брюшной стенке.}

содержание   ..  1  2  3   ..